Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

РГб од

2 9 ЯНВ 2002

На правах рукописи

АЗАРОВ Анатолий Васильевич

Научные основы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в системе эбязательного медицинского страхования

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2001

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научные консультанты:

А.М. Таранов доктор медицинских наук,

И.А. Захаров доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

В.З. Кучеренко доктор медицинских наук, профессор, И.В. Поляков доктор медицинских наук, профессор, Р.В. Коро.тких доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится'7*^'«^¿¿^Л/ 2.00С-г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д.001,047.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН (103064, Москва, ул. Воронцово Поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им.Н.А.Семашко РАМН (Москва, ул. Воронцово Поле, 12).

Автореферат разослан "_"_2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, '

кандидат медицинских наук С.С.Рытвинский

Л/ о / а/¿у,*

Актуальность исследования. На современном этапе реформирования цравоохранения особое значение приобретает обоснование конкретных ффективных механизмов обеспечения прав граждан при оказании [едицинской помощи (Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1994, [ис'ицын Ю.П., Стародубов В.И., 1995, Захаров И.А., 1997, Филатов В.Б., Гетрова И. А., 1999, Таранов A.M., 1999 и др.).

Законодательной основой для постановки вопроса о защите прав раждан при оказании медицинской помощи являются нормы и принципы 'онституции Российской Федерации, Гражданского и других кодексов 'оссийской Федерации, Федерального закона "О медицинском страховании раждан в Российской Федерации", «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и др.

Очевидно, что структурные и организационные изменения в дравоохранении, перераспределение форм собственности, пересмотр юточников финансирования и многое другое настоятельно требует ¡сестороннего анализа правовой защищенности и ответственности за ;онечный результат каждой из сторон, участвующих в оказании и получении медицинской помощи. Существенной недоработкой в правовом обеспечении механизмов реализации и защиты прав пациентов на получение медицинской юмощи является отсутствие специального правового акта, который регулировал бы отношения между участниками правоотношений при жазании медицинской помощи (Малеина М.Н., 1995, Линденбратен A.JL, 1997, Сергеев Ю.Д., 1999 и др.).

В этих условиях возникает объективная необходимость создания территориальной системы защиты прав застрахованных на досудебном этапе. Территориальная система должна обеспечивать взаимодействие различных государственных, общественных и иных организаций, в компетенцию которых входят вопросы обеспечения прав граждан и их защита. Важна разработка адекватных потребностям граждан социально-

правовых, организационных, экономических и других механизмов, направленных как на профилактику, так и разрешение возникающих коллизий.

Перечисленные обстоятельства обосновывают необходимость проведения комплексного исследования различных аспектов обеспечения и защиты прав граждан, разработки оптимальных механизмов их реализации в системе обязательного медицинского страхования.

Сказанное выше определило цель и задачи нашего исследования.

Целью исследования явилось научное обоснование оптимизации деятельности территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС.

Задачи исследования предусматривали:

1. Анализ и оценку нормативных правовых актов по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи на федеральном и территориальном уровнях.

2. Комплексное исследование динамики и структуры обращений граждан в связи с нарушением их прав при оказании медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

3. Изучение механизмов защиты прав граждан и их применения на территориальном уровне при оказании медицинской помощи в условиях ОМС.

4. Выявление связей между развитием системы ОМС в различных субъектах Российской Федерации и становлением территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

5. Научное обоснование основных направлений дальнейшего развития территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

В работе использованы методы: исторический, социологический, статистический, сравнительного правоведения, «мягких» систем, экспертных оценок.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- изучена динамика обращений граждан и их структура в связи с нарушением прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС,

проанализированы и обобщены правовые, экономические, организационных и другие механизмы деятельности по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи,

- выявлена зависимость деятельности по обеспечению и защите прав граждан от развитости системы ОМС в различных регионах,

- разработаны подходы к развитию и оптимизации деятельности территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в условиях ОМС, основанные на интеграции различных государственных, общественных и других структур, связанных с обеспечением и защитой прав граждан,

- разработаны квалификационные требования и программы подготовки специалистов по защите прав застрахованных,

- предложены показатели для оценки деятельности территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в условиях ОМС.

Научно- практическая значимость диссертации состоит в том, что на основе проведенных исследований разработаны научно обоснованные предложения по оптимизации деятельности системы по защите прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС.

Результаты исследования явились основой для составления информационных писем ФОМС «О деятельности территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных в системе ОМС» (1997 - 1999 годы.); «Перечень прав граждан Российской Федерации в области здравоохранения и законодательные и нормативные акты, регулирующие права граждан в области здравоохранения» (1997 г.).

Материалы, разработанные в ходе настоящего исследования, использованы при создании «Учебной программы подготовки органязаторов вневедомственного контроля качества медицинской помощ*» (1999), подготовке 5 приказов ФФОМС и 7 методических пособии (перечень приводится в списке публикаций). Материалы диссертации используются в учебном процессе.

Апробация результатов исследования.

Результаты доложены и обсуждены на 9 международных, республиканских и региональных конференциях и совещаниях по проблемам охраны здоровья населения, развития здравоохранения, системы ОМС, защиты прав пациентов, на научной конференции НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (июль 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 51 печатные работы.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Тенденции развития правового обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи на федеральном уровне и уровне субъектов Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования.

2. Характеристика процессов, раскрывающих динамику и структуру обращений граждан по вопросам обеспечения и защиты их прав при оказании медицинской помощи в исследуемых регионах.

3. Механизмы обеспечения и зашиты прав граждан при оказании медицинской помощи на территориальном уровне.

4 Закономерности, отражающие связь развития системы обязательного медицинского страхования в регионах и процессов становления территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

5. Методические подходы к развитию системы обеспечения и защиты прав граждан с учетом финансовых, организационно-правовых, кадровых и

других показателей деятельности субъектов обязательного медицинского страхования по изучаемой проблеме.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 70 таблицами, 16 рисунками и 3 схемами.

Содержание работы.

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение цели и задач исследования, раскрывает его научную новизну и практическую значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава представляет собой анализ правовых основ обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. Показано состояние этих вопросов на федеральном уровне и уровне субъектов Федерации. Как свидетельствует имеющаяся нормативная правовая база, правовое регулирование вопросов в области здравоохранения основывается на широком круге нормативных правовых документов. В их числе -Конституция Российской Федерации, Гражданский, Уголовный, Семейный и другие действующие кодексы Российской Федерации, Приказы Президента Российской Федерации, Постановления Правительства, федеральные и региональные законы и другие нормативные правовые акты. Согласно Конституции Российской Федерации, "каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" (статья 41).

В развитие норм Конституции Российской Федерации, в стране проведена большая работа по подготовке и принятию ряда законов в области здравоохранения. В их числе: "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", федеральные законы: "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"; "О трансплантации органов и (или) тканей человека"; "О донорстве крови и ее компонентов"; "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"; "О лекарственных средствах»; «О наркотических средствах и психотропных веществах»; «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», «О противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» и др. Все принятые на федеральном уровне законы, так или иначе, имеют отношение к правам граждан при получении медицинской помощи.

В "Основах законодательства" правам граждан и отдельных групп населения посвящены специальные разделы. Впервые широко представлены права пациентов, включая право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, право выбора врача, лечебно-профилактического учреждения, право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на допуск к нему священнослужителя для отправления культовых обрядов в стационаре и др.

1 В Федеральном Законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" права и обязанности граждан устанавливаются в специальной статье "Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования". В соответствии с этой статьей, граждане Российской Федерации имеют право на обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами

обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Согласно данному закону, выделяются четыре субъекта медицинского страхования: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Спепиальные статьи закона определяют права и обязанности каждого из них.

Следует отметить и такой правовой подход к организации деятельности, вводимый данным1 законом, как регулирование отношений между субъектами обязательного медицинского страхования на основе договоров, предписывающих права и обязанности каждой из сторон. При этом важно то обстоятельство, что пациент получил возможность иметь независимого эксперта.

В федеральном законодательстве происходили неоднократные дополнения и изменения в законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», которые рассмотрены в данной главе диссертации. Показано также, что на уровне субъектов Федерации законодательное регулирование правоотношений в области обеспечения и защиты прав пациентов осуществляется посредством включения соответствующих разделов и статей в региональные законы об охране здоровья населения, либо принятием отдельного закона о правах пациента. При этом, гак и на

/

федеральном уровне, здесь не всегда разграничиваются права пациента и права граждан в области охраны здоровья.

В законе "Об охране здоровья население Краснодарского края" (№ 90-КР, 1997 г.) права пациента представлена в ст. 6 "Права и обязанности жителей края в области охраны здоровья". Они включают права на получение бесплатной качественной медицинской помощи, финансируемой за счет добровольного медицинского страхования и иных источников; на объективную и полную информацию в доступной для понимания пациента форме; на участие в принятии решений относительно лечения; на консультирование у специалистов и независимую экспертизу качества оказываемой медицинской и лекарственной помощи; на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью. В этсй же статье указано, что привлечение пациентов к участию в учебных программах и в научных исследованиях в качестве объекта исследования осуществляется только на добровольной основе.

В отдельных статьях закона Краснодарского края определены права пациентов, страдающих туберкулезом, психическими расстройствами, онкологическими болезнями, наркологическими заболеваниями. В ст. 48

"Защита прав пациентов при получении медицинской и лекарственной

■ , ч . >

помощи" представлены органы и организации, осуществляющие защиту прав пациентов.

В отдельных законах субъектов Федерации права пациентов сосредоточены не в одной статье законов об охране здоровья населения, а часто представлены в статьях о порядке оказания того или иного вида медицинской помощи. Например, 4 субъекта Федерации понимают

■ * , ■ I

получение экстренной медицинской помощи как право пациента, а два -Чувашская Республика и Республика Саха (Якутия) трактуют его как порядок оказания определенного вида помощи (статья 40 закона Чувашской Республики и ст. 34 закона Республики Саха (Якутия).

Есть и другие подходы к правам гражданам. Так, в законе Воронежской области (ст. 22) обеспечению качества медицинской помощи посвящена отдельная статья. В Республике Карелия действует закон "О правах и обязанностях пациентов" (№ 158-ЗРК, 1996 г.). В нем в ст.. 3 права пациентов определяются как "специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека, реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан".

В этом законе закреплены права пациентов на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, на платную помощь в соответствии с утвержденным Правительством перечнем платных услуг, на реабилитационную и медико-санитарную помощь, на соблюдение по отношению к пациенту норм медицинской этики, на облегчение боли и индивидуальный подход при оказании медицинской помощи (ст. 8).

При определении прав отдельных групп населения в области охраны здоровья субъекты Федерации нередко включают в их число права пациентов. Примером может служить ст. 23 "Права несовершеннолетних" в законе «Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике», где также определены следующие права представителей этой возрастной группы.

Наиболее наглядно региональные особенности обеспечения прав пациента представлены в законах субъектов Федерации с ярко выраженной территориальной и этнологической спецификой. В частности, это нашло отражение в законе "Об охране здоровья населения в Республике Саха (Якутия)", принятом в 1993 г.

В диссертации рассматривается ряд региональных законов в области охраны здоровья граждан и отражение в них норм обеспечения и защиты прав граждан. Материалы данной главы показывают, что правовое регулирование отношений в области обеспечения прав граждан достаточно

полно представлено в действующем законодательстве Российской Федерации.

В этой же главе рассмотрены международные документы по правам граждан при оказании медицинской помощи и основные проблемы развития деятельности по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования. Работа проводилась в 1997 - 2000 годах и включала несколько этапов (схема 1). На первом этапе проведено изучение имеющихся публикаций по данной проблеме. Был проведен анализ и оценка нормативных правовых актов по реформированию здравоохранения и развитию системы обязательного медицинского страхования (ОМС). На втором этапе в целях выявления основных направлений развития региональных системы обеспечения и защиты прав граждан изучались отчеты ФОМС, формы статистической ведомственной отчетности по правам граждан на выборочных территориях в период 1996-1999 гг. Производился расчет интенсивных (количество обращений в расчете на 10000 жителей, сумма выплат в судебном и досудебном порядке в расчете на одну обоснованную жалобу) и экстенсивных (структура причин обращений) показателей. Анализировались тенденции урегулирования споров по поводу некачественного оказания медицинской помощи в досудебном и судебном порядке.

Рис. 1.

Программа исследования

Этап Содержание работы Методы и объекты исследования

I Исследование литературных источников и нормативных правовых актов. Исторический, сравнительного правоведения. 395 публикаций, в том числе 109 зарубежных, более 200 законов федерального и регионального уровней.

II Анализ параметров развития региональных систем защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. Информационно-аналитический. Отчеты ФОМС и формы статистической ведомственной отчетности ПГ «Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования» за 1996-1999 годы. Анкеты «Обеспечение и защита прав граждан при обращении за медицинской помощью в системе ОМС» по 12 территориям России за 1996-1999 годы.

ш Обоснование методологии и методики разработки социально-экономических, правовых, организационных и других критериев обеспечения и защиты прав застрахованных. Исторический, статистический (учет обращений граждан и причин обращений, экономических и других санкций), метод поискового прогнозирования.

IV Выявление механизмов деятельности территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по обеспечению и защите прав граждан. Информационно-аналитический, экспертных оценок. Анализ 36 годовых отчетов о деятельности субъектов ОМС, заключений экспертов, 269 нормативных распорядительных документов.

V Обоснование принципов функционирования и направлений деятельности территориальной системы обеспечения и защиты прав застрахованных. Социологический, статистический. 132 респондента - Анкета «Подготовка и деятельность специалистов по защите прав застрахованных» 6 учебных центров - Анкета «Деятельность учебных центров по подготовке специалистов по защите прав застрахованных. 39 респондентов - Анкета «Системы защиты прав граждан на медицинскую помощь». Использование методологии «мягких» систем. Анализ- синтез изучаемого материала.

Предметом исследования стали формирующиеся или уже сложившиеся системы обеспечения и защиты прав граждан в 12 российских регионах: Вологодской, Липецкой, Мурманской, Оренбургской, Пермской, Ростовской, Рязанской, Саратовской, Тамбовской и Ульяновской областях, Ставропольском крае, республиках Карачаево-Черкессия и Коми. Выбор

территорий был осуществлен на основе рекомендаций экспертов координационного совета по защите прав застрахованных ФОМС, обусловленных сведениями об активности данных регионов по изучаемой проблеме в предыдущие периоды.

Исследуемые регионы являются типичными территориями Европейской части Российской Федерации и представляют все расположенные здесь Федеральные округа. Количество проживаемого населения колеблется от 0,4 до 4,3 млн. человек, показатели рождаемости -от 8,0 до 9,6 на 1000 населения, смертности - от 12,8 до 16,8 на 1000 населения, младенческой смертности - около 17,0 на 1000 родившихся, средней продолжительности предстоящей жизни - от 64,3 до 66,1 лет. Показатели обеспеченности населения больничными койками варьируют от 118,9 до 128,6 на 10000 населения. Количество населения, застрахованного по ОМС, составляет от 67,5 до 98,2 процентов (в среднем по России - 82,1%).

На третьем этапе обосновывались методология и методики разработки социально-экономических и других показателей обеспечения и защиты прав застрахованных. В главе показано, что методология построения региональных систем обеспечения прав застрахованных на перспективный период представляет собой достаточно сложную процедуру социального прогнозирования с разработкой базовой модели, которая подлежит многокритериальной оптимизации различными способами. В нашем исследовании такими способами явились опрос экспертов и анализ обращений населения.

На следующем этапе выявлялись механизмы деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных.

Одним из принципиальных для решения цели и задач нашего исследования явился этап работы, связанный с обоснованием основных направлений совершенствования системы обеспечения и развития прав

граждан. Фактически, для подобных заключений был использован весь материал исследования. Большое внимание нами было уделено исследованию мнения специалистов по защите прав застрахованных об основных направлениях их деятельности, должностных обязанностях и квалификационных требованиях, путях и методах подготовки и переподготовки экспертов и других специалистов.

Для проведения опроса экспертов была разработана анкета по проблемам подготовки и деятельности специалистов по защите прав застрахованных. Социологический опрос проводился в ряде территорий России (Пензенская, Саратовская, Ульяновская, Вологодская, Челябинская области, Ставропольский край, Республики Кабардино-Балкария и Карачаево-Черкессия и др.). Всего было опрошено 132 специалиста.

Параллельно изучалась деятельность учебных центров, занимающихся подготовкой специалистов по защите прав застрахованных. В качестве объектов исследования нами были выбраны учебные центры, осуществляющие подготовку специалистов в системе ФОМС и повышение квалификации врачей-экспертов. Для исследования их деятельности была также разработана анкета.

Проводилось исследование действующего законодательства с целью выявления имеющихся процессуальных механизмов по защите нарушенного права. На основе анализа 269 правовых актов различного уровня, содержащих нормы, регулирующие деятельность по обеспечению прав граждан на медицинскую помощь, была составлена классификация способов защиты нарушенного права, осуществлена адаптация процессуальных механизмов к практической деятельности.

Для подтверждения вытекающих из работы предложений нами был проведен социологический опрос 39 экспертов в системе ОМС. Дополнительно, с учетом всей сложности рассматриваемых нами процессов, была использована методология так называемых "мягких" систем (СЬсс1апс1

Р., 1990, 1996). В нашем исследовании предпосылками применения данного метода было наличие большого количества субъектов формируемой системы, разнообразных, и нередко несовпадающих интересов, необходимость найти компромиссы в поиске путей развития изучаемой проблемы и т.д.

Анализ- синтез изучаемой проблемы, проведенный с учетом всех результатов работы, позволил выработать изложенную в диссертации позицию по существу поставленных в работе цели и задач исследования.

В третьей главе проанализирована динамика и структура обращений граждан в связи с нарушениями их прав при оказании медицинской помощи в системе ОМС. В главе показано, что в исследуемый период отмечается интенсивный рост обращений граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации (рис. 2).

""•"Количество обращений

Рис.2. Динамика количества обращений граждан в ТФОМС и СМО

В структуре обращений граждан основными причинами явились консультации по различным вопросам, нарушение права на выбор ЛПУ, недостатки в лекарственном обеспечении, обеспечении граждан страховыми медицинскими полисами, взимание средств за оказанную медицинскую помощь (рисЗ).

Основные причины обращений

6,90%

60,30%

18,5%

6,9%

6,1%

1,3%

я Недостатки в лекарственном обеспечении - 6,9% ■ Выбор ЛПУ -6,1%

□ Обеспечение страховыми полисами ОМС -18,5% И Взимание денежных средств за оказание медпомощи -1,3% 0 Консультации - 60,3% в Другие - 6,9%

Рис.3. Структура причин обращений граждан.

В ходе анализа установлено, что количество территорий, в которых проводилась защита прав граждан, увеличилось с 34 до 85. В 1999 году не проводились мероприятия по защите прав граждан в системе ОМС в Смоленской и Нижегородской областях, Чеченской Республике, Корякском и Чукотском АО.

В этой же главе дается характеристика деятельности экспертов по защите прав граждан.

В интенсивных показателях (в расчете на 1000 населения) наибольшее количество экспертиз качества медицинской помощи выполнено на следующих территориях: Республика Хакасия - 143,0; Республика Дагестан -120,1, Амурская область - 86,7; Чувашская Республика - 71,5, Воронежская область - 70,0; Оренбургская область - 68,6, Владимирская область - 65,9; Республика Карелия - 61,8; Мурманская область - 59,8; Омская область -57,3; Ленинградская область - 42,4. (Российская Федерация - 7,86).

Основными видами нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества, являются:

- медицинская помощь ненадлежащего качества;

- завышение объема оказанной медицинской помощи;

- действия, препятствующие проведению экспертизы (рис.4).

В случае появления проблем при попытке пациента получить медицинскую помощь или при ее оказании гражданин обращается в ТФОМС, СМО. Во всех территориях в течение 3-х лет имела место тенденция роста числа обращений. Самым высоким этот показатель в 1999 году был в Рязанской области - 807,2 обращений на 10000 населения. Далее следуют Пермская область — 102 обращения, Ставропольский край и Ульяновская область -35 и 30 обращений, Ростовская область - 15,75 обращений. В остальных территориях этот показатель меньше б. В некоторых территориях велика доля необоснованных обращений. Так в Тамбовской области обоснованные обращения составили лишь 25%, а в Республике Коми — 35 %. При такой си1 туации специалистам по защите прав граждан следует усилить информационную работу среди граждан по поводу причин обращений.

35,9

29,9

□ Медицинская помощь ненадлежащего качества - 29,9%

□ Завышение объема оказанной медпомощи - 35,9% □Действия, препятствующие оценке КМП -17,6%

□ Другие -16,6%

Рис. 4. Структура нарушений, выявленных в ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи

В Рязанской области, где самое большое число обращений пациентов, в 95,9% случаев поводом для обращений явились проблемы обеспечения страховыми полисами и выбора лечебного учреждения, то есть проблемы, возникшие при попытке пациента получить медицинскую помощь. Аналогичная ситуация в Пермской области. По данным стабильности в структуре ранговых мест по видам обращений изменений не наблюдается, за исключением обращений по поводу нарушения обеспечения страховыми полисами (7 первых мест и 2 вторых).

Случаев, разрешенных в досудебном порядке, - небольшое количество, с возмещением материального ущерба - еще меньше. Суммы возмещения по 1 обращению составляют от 97,5 руб. (Ставропольский край) до 4260 руб. (Ульяновская область).

Наиболее активно проводилась работа по возмещению материального ущерба застрахованным по решениям, принятым при досудебном разбирательстве в Мурманской области. По 10 из 17 обоснованным обращениям пациентов принималось решение о возмещении материального ущерба. Сумма возмещения на 1 обращение в течение 3 лет довольно стабильна - от 410,7 руб. в 1997 г. до 348,5 руб. в 1999 г., что свидетельствует об отлаженном механизме досудебного разбирательства. Эти выплаты осуществлялись за счет финансовых средств, полученных от оказания платных медицинских услуг. Далее следует Вологодская область, где каждое 12 обращение при досудебном разбирательстве завершалось возмещением материального ущерба. Но сумма денежного возмещения, приходящегося на 1 обращение ниже, чем в Мурманской области. В период 1997-1999гг. она сократилась от 34 руб. до 12,8 руб. Количество дел, выигранных в суде, - менее 5 в каждой территории. Сумма возмещения на 1 случай составили в 1999 г. от 3000 (Рязанская область) до 25000 руб. (Тамбовская область).

С учетом оценки работы экспертов как одного из важнейших аспектов

защиты и в определенной степени обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи, в диссертации отмечено, что в рассматриваемый период эта работа не проводилась в Смоленской и Нижегородской областях, Карачаево-Черкесской и Чеченской Республиках.

В четвертой главе «Механизмы и способы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС» выделено два раздела.

В первом разделе главы анализируются финансовые и организационные механизмы обеспечения и защиты прав граждан. Большое значение в этой работе имеет финансовая обеспеченность территориальной программы ОМС. В среднем в субъектах Российской Федерации на реализацию территориальной программы государственных гарантий при нормативе 1176 рублей на 1 человека запланировано 878,56 рублей, т.е. 74,7% от потребности. При этом финансовое обеспечение территориальной программы ОМС запланировано всего на 57,5% и колеблется по различным видам медицинской помощи от 48,8% на оказание медицинской помощи в дневных стационарах до 63,8% на оказание стационарной помощи.

При проведении анализа деятельности по защите прав граждан при оказании медицинской помощи установлено, что в 4-х территориях из 12 более 99% населения застраховано в Ставропольском крае, Вологодской, Пермской, Липецкой областях, более 98% застрахованных в Тамбовской и Рязанской областях. Минимальным этот показатель оказался'в Ростовской области (83,5%) и Саратовской области (89,7%).

Среди этих территорий можно выделить группу территорий, в которых организационная система ОМС стабильна. К ним относятся Тамбовская, Рязанская, Мурманская области. В 5-и территориях, где действуют СМО,

наблюдается их сокращения. К ним относятся Вологодская, Ульяновская

- . 1' л

области, Ставропольский край, Ростовская область, где сократились 1-2 СМО. В Пермской области число СМО уменьшилбсь с 14 до 9, что косвенно

свидетельствует о процессе оптимизации структуры системы ОМС. Только в Липецкой области появились новые филиалы ТФОМС и СМО.

Показатель чисда ЛПУ, приходящихся на 1 страховщика, ежегодно растет, что объясняется увеличением количества лечебных учреждений в системе ОМС. Это показатель в 1999 году находился в диапазоне 5,4 (Ростовская область) - 18,2 (Пермская область). Показатель количества застрахованных, приходящихся на 1 СМО в 1999 году был минимальным в Ульяновской обтасти 180704,5 человек, максимальным в Волгоградской области 332025человек.

Основную часть поступления денежных средств ОМС в ТФОМС составили страховые взносы предприятий. Можно выделить группу

территорий, в которых регулярно осуществляются взносы за работающих и

)

платежи за неработающее население (Ставропольский край - 53,5%, Республика Коми - 50,5%, Пермская область - 57,5%, Мурманская область - 58,5%). В тоже время, можно сформировать другую группу территорий, в которых поступления платежей за неработающее население в 1999 году были незначительными (Саратовская область - 0,99 %; Рязанская область - 8,3 %; Липецкая область - 12,7 % и др.).

В целом, во всех исследуемых территориях наблюдается тенденция роста поступлений по ОМС. В 50% исследуемых территорий наименьшими в период с 1997 по 1999 годы оказались объемы поступлений средств ОМС в 1998 году. Во всех исследуемых территориях наблюдается рост показателя финансового обеспечения населения в реальном денежном выражении. Однако лишь в 2-х территориях из 12 показатели обеспечения населения средствами ОМС в 1998 году превысили средние показатели по России по всем категориям. Это Республика Коми и Мурманская область. В Пермской области выше российских оказались 2 показателя за исключением показателя взносов на 1 работающего.

В лечебные учреждения средства ОМС поступают либо только из

ТФОМС (Республика Коми, Мурманская и Саратовская области, Карачаево-Черкесская Республика), либо в знavитeльныx долях из ТФОМС и небольшая часть из СМО (Тамбовская, Рязаяская, Пермская, Ростовская, Ульяновская области), либо основная часть из СМО и небольшая часть из ТФОМС (Ставропольский край, Вологодская и Липецкая области). В 1998 году показатель соотношения поступления финансовых средств . в ЛПУ к поступлениям финансовых средств в ТФОМС составил в среднем по России 85,7%. В 1999 году этот показатель превысил 90% в Ставропольском крае, Тамбовской, Рязанской, Мурманской, Ульяновской, Ростовской, Саратовской областях.

Особого внимания заслуживает ситуация в Республике Коми. При высоких показателях финансовой обеспеченности населения этой республики доля средств ОМС, выделяемых ЛПУ из общих поступлений, составляет лишь 47%. Дополнительно к этим средствам в ЛПУ поступают медикаменты, оборудование, санитарный транспорт и организационная техника. Очевидно, что значительную роль играет в этой ситуации система лекарственного страхования, организованная в республике. В 1999 г. эти суммы денежных средств составили 84% от средств ОМС, поступивших в ЛПУ. Аналогичная ситуация имела место в Тамбовской, Пермской области и в Карачаево-Черкесской Республике.

Более 50% поступивших в лечебные учреждения средств ОМС в 9 территориях направляются на оплату труда. Только в Ульяновской и Тамбовской области более 50% средств ОМС расходуются на приобретение медикаментов.

В 5 территориях из 12 в ТФОМС, СМО созданы специализированные подразделения по защите прав застрахованных; в остальных территориях, где нет специализированных подразделений, проблемами ЗПЗ занимаются отдельные специалисты. Для оценки численности специалистов по ЗПЗ в территории рассмотрен показатель числа обращений на 1 специалиста по

ЗПЗ в год. Этот показатель в 1999 г. находился в пределах от 15,3 в Липецкой области до 2796,3 в Рязанской области, то есть отличие максимального значения от минимального почти в 200 раз. Следует выделить Пермскую область, где на одного специалиста по ЗПЗ пришлось 715,7 обращений. Далее следует Ростовская, Ульяновская и Саратовская области, где этот показатель изменяется от 220,4 до 99,1 обращений. В 5 территориях он оказался довольно стабильным, но незначительным по величине, - от 33 до 57,8 обращений на 1 специалиста.

В исследуемых территориях максимальные значения показателя обеспеченности внештатными врачами-экспертами составляли 1,04 (Липецкая область) и 0,98 (Мурманская область). Далее с солидными отрывом от максимальных значений следует Ульяновская и Вологодская область, где значения этого показателя оказались равными соответственно 0,48, 0,47, Карачаево-Черкессия - 0,49, Республика Коми - 0,4. В остальных территориях этот показатель оказался меньше 0,4, а в Рязанской области -0,08.

При анализе показателя числа экспертиз, приходящихся на 1 внештатного врача-эксперта, ситуация меняется (таблица 1).

Исследование показало, что доля экспертиз по этому поводу, проводимых внештатными врачами-экспертами, оказалась максимальной в Ростовской области (90,9 %) и в Липецкой области (56 %), в остальных территориях она оказалась мене 45%. В некоторых территориях, например, в Ставропольском крае внештатные врачи-эксперты привлекались к проведению даже медико-экономических экспертиз.

Для оценки объемов экспертной деятельности был проанализирован показатель числа экспертиз, приходящихся на 1 ЛПУ и на 10000 застрахованных (габл. 1).

Таблица 1

Активность внештатных врачей-экспертов в 1999 г.

Число Число экспертиз Удельный вес числа

Территория экспертов на 1 внештатного ЭКМП,

на 10000 врача-эксперта проведенных

населения внештатными врачами-экспертами, в общем числе экспертиз, (%)

Мурманская область 0,98 61,6 16,0

Липецкая область 1,04 150,4 56,0

Ульяновская область 0,048 4,7 9,5

Пермская область 0,38 405,6 38,8

Вологодская область 0,47 50,9 26,8

Ставропольский край 0,26 212,0 40,3

Тамбовская область 0,19 679,6 30,4

Рязанская область 0,08 17,6 1,46

Республика Коми 0,4 6,6 34,2

Карачаево-Черкессия 0,46 0 0

Саратовская область 0,14 33,2 2.4

Ростовская область 0,25 269,3 90,9

Показатель числа экспертиз, приходящихся на 1 ЛПУ расположился в интервале 2,1 (Республика Коми); 4,2 (Ульяновская область) - 675,2 (Пермская область). Показатель числа экспертиз на 10000 застрахованных ^изменяется от 0,3 (Республика Коми) до 39,5 (Пермская область), то есть отличие минимального показателя от максимального в 131,7 раза. По этим 2 рассмотренным показателям можно сформировать 4 группы территорий, в каждой из которых минимальные и максимальные значения отличаются не более чем в 1,5 раза, за исключением 4-ой группы.

В диссертации показано, что в территориях отмечается невысокая активная экспертная деятельность по обращениям пациентов. Максимальное число экспертиз по обращениям пациентов было проведено в Вологодской области - 223. На этой территории оказался самым высоким показатель числа экспертиз, приходящихся на 1 обоснованное обращение: 86 из 100 обращений были подвергнуты экспертизе. Далее следует г. Мурманск, где число экспертиз по обращениям невелико, всего проведено 101 экспертиза,

но 53 обращения из 100 были подвергнуты экспертизе. Минимальным этот показатель оказался в Рязанской области, где экспертиза проводилась по 2 обращениям из 10000. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии единых подходов в работе экспертов, оценке их деятельности, так же как в целом к выявлению и профилактике конфликтных ситуаций в работе с населением.

Затраты на оплату труда внештатных врачей-экспертов можно оценить, рассчитав показатель затрат на 1 экспертизу, проведенную внештатным врачом-экспертом. Самым высоким он оказался в Республике Коми - 1518,9 руб. на одну экспертизу, что подтверждает нашу позицию по вопросу о том, что под одной экспертизой надо иметь ввиду комплексные проверки. Далее следует Саратовская область, где затраты по заработной плате на одну экспертизу составили в 1999 г. -500 руб. В Тамбовской, Рязанской, Пермской, Мурманской, Липецкой области он получился меньше 10 руб., что не согласуется со' стоимостью единиц оплаты труда врачей-экспертов.

Для оценки эффективности деятельности специалистов по ЗПЗ использовались 3 показателя: число обращений на 10000 застрахованных; числа обращений на 1 специалиста по ЗПЗ в год; затраты на заработную плату специалистов на одно обращение. По этим 3 показателям лидируют Рязанская область, Пермская область, Ростовская область, Ульяновская область.

Наряду с финансовыми и организационными механизмами, в работе были проанализированы процессуальные механизмы защиты прав граждан. Второй раздел четвертой главы посвящен способам защиты прав граждан. Показано, что материальным основанием права застрахованного на возмещение вреда, причиненного его здоровью при оказании медицинской помощи в системе ОМС, являются нормы действующего гражданского законодательства. Согласно ст. 1064 ГК РФ «вред, причиненный личности

или имуществу гражданина ... подлежит возмещению в полном объеме лицом причинившим вред».

Возмещение вреда, причиненного пациенту при оказании ненадлежащей медицинской помощи, производится в следующем порядке.

1. Возмещение вреда, причиненного имущественным интересам застрахованного (материального вреда).

2. Возмещение вреда, причиненного личным неимущественным интересам застрахованного (жизни и здоровью).

3. Компенсация морального вреда.

Действующим законодательством предусмотрены различные способы защиты пациентом своих нарушенных прав. Пациент может выбирать любую форму защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Все существующие способы защиты прав граждан мы классифицируем следующим образом:

- Досудебный порядок рассмотрения споров, возникающих в связи с нарушением прав застрахованных,

- Судебный порядок рассмотрения споров, возникающих в езязи с нарушением прав застрахованных,

- Альтернативные (внесудебные) способы защиты прав пациентов.

Рассматриваемый период характеризуется появлением совершенно

нового аспекта в защите прав граждан при получении медицинской помощи -возмещением ущерба пациентам. Возрастает количество случаев досудебной и судебной защиты. Сумма возмещенного ущерба возросла суммарно с 0,93 млн. рублей до 16,5 млн. рублей.

При этом наиболее массовым является досудебный способ разрешения, так как судебная система еще не готова к массовым обращениям граждан.

Пятая глава диссертации посв«цена основным направлениям разбития территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. В первом разделе главы раскрыты

методические подходы к обоснованию экономических и других показателей деятельности по обеспечению и защите прав граждан в зависимости от развитости системы ОМС. Показано, что формирование и деятельность территориальных систем защиты прав граждан испытывает зависимость от выбора территориальной модели функционирования ОМС. В связи со значительными особенностями сформированных систем ОМС в различных регионах необходимо использовать 3 качестве объектов исследования фактические данные территорий. Среди них: показатели развития сети учреждений здравоохранения, показатели объема потребления медицинской помощи, охват населения ОМС, обеспеченность финансовыми средствами ОМС и основные направления их использования, интенсивность деятельности по ЭКМП в системе ОМС.

При этом в качестве ориентировочных показателей деятельности системы обеспечения прав застрахованных, которые определяются с учетом сложившихся в регионах систем -оказания медицинской помощи, используемых моделей финансирования здравоохранения в рамках ОМС, финансовых возможностей региона, интенсивности деятельности территориальной системы защиты прав застрахованных и других факторов, можно использовать предлагаемые нами показатели, представленные в табл.2.

Таблица 2

Показатели деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных

Деятельность по обеспечению прав Деятельность по защите прав

1. Правовые показатели - 1.1. наличие нормативных правовых документов федерального и регионального уровней 1.2. перечень субъектов, проводящих данную деятельность и др. 3. Структурные (технологические показатели) 3 Л. кадровая оснащенность 3.2. структура ОМС региона 3.3. сеть ЛПУ и др.

2. Экономические показатели -

2.1. ресурсного обеспечения здравоохранения (типология развития здравоохранения региона -оцениваемая по принятым нормативам сеть ЛПУ, объемы медицинской помощи различного вида и т.д.)

2.2. финансового обеспечения ОМС и здравоохранения

2.3. финансирования деятельности по обеспечению прав пациентов

4. Функциональные (показатели эффективности службы)

4.1. объемов деятельности

4.2. использования штрафных санкций

4.3. динамики и структуры обращений

4.4. повторных обращений и т.д.

Предлагаемые ориентировочные' показатели находятся в прямой зависимости от развития самой системы ОМС. По развитию территориальной системы обеспечения и'защите прав граждан регионы можно отнести к различным типам развития: высоким, средним и только формирующимся. Названная типология достаточно условна, но, как показано в диссертации, она отражает, в первую очередь, уровень развития самой системы ОМС. Изученные нами регионы являются представителями всех стрех типов' развития. При этом Ставропольский край, Мурманскую и Ростовскую области можно отнести к первой ' группе, Тамбовскую, Рязанскую, Липецкую и Ульяновскую области - представители экстенсивно развивающихся систем здравоохранения - ко второй. Большинство регионов характеризуются противоречивыми тенденциями, что позволяет отнести их к третьей группе. В России имеются регионы с особыми условиями, не поддающимися типологической классификации, в их числе Карачаево-Черкесская Республика. Определенные связи между различными показателями можно проследить по данным табл. 3.

Таблица 3

Деятельность по обеспечению качества медицинской помощи и _ защите прав застрахованных (1999 г.)_ -

Территория Число обращений на 10000 Доля обоснован ных жалоб (в%) Число обращ. На 1 специалис та по ЗПЗ Доля . обращен ий ЭКМП (в %) Обеспечснн ость нормат. базой и субъектами ЗПЗ (в баллах) Число специалис тов по ЗПЗ на 10000

Ставропольский край 34,86 65,60 62,90 2,0 6/32 0,048

Тамбовская область 6,01 24,87 36,80 1,2 18/34 0,108

Рязанская область 807,20 72,10 2796,30 0,1 16/32 0,285

Республика Коми 6,26 34,60 37,00 2,3 13/33 0,160

Вологодская область 4,53 43,02 54,70 37,0 13/32 0,128

Пермская область 102,¡0 52,01 715,70 3,7 18/62 0,142

Мурманская область 4,28 44,10 33,00 23,5 12/20 0,130

Липецкая область 2,35 53,42 20,70 16,4 12/71 0,110

Ульяновская область 30,33 95,00 850,40 0,5 12/38 0.030

Карачаево-Черкесская Республика 0,73 40,64 8,00 0,1 3/24 0,092

Саратовская область 3,66 82,00 89,20 10,5 12/44 0,136

Ростовская область 15,75 39,67 207,00 0,45 14/41 0,45

Как видно из табл. 3, по нескольким признакам (нормативному

обеспечению, активности граждан и обеспеченности специалистами ЗПЗ на 10000 населения) лидируют Рязанская или Пермская области. Таким образом, можно говорить о наличии действующей системы защиты прав застрахованных в данных регионах. Другой крайней ситуацией является отсутствие деятельности или крайне незначительная работа. Такая ситуация в Карачаево-Черкесской Республике, Липецкой и Саратовской области. Она отражает фактическую ситуацию, сложившуюся в данных регионах. Большинство регионов, с учетом условий деятельности систем здравоохранения и ОМС, находятся еще на этапе развития рассматриваемых форм и методов обеспечения и защиты прав граждан.

В исследованных территориях средства на ведение дел ТФОМС составляют от 2,0 до 4,5%, на ведение дел МСО - 0,7-3,2% от общего объема средств ОМС. Причем обнаружено отсутствие прямой существенной зависимости между активностью деятельности по ЗПЗ и объемом финансирования ведения дел.

По результатам исследования деятельности по обеспечению и защите прав граждан можно в качестве ориентировочных норм деятельности экспертов назвать следующие (табл. 4).

Таблица 4

Показатели деятельности экспертов в зависимости от стадии становления системы обеспечения и защиты прав граждан

Стадии системы Кол-во экспертиз Кол-во Охват

ОЗПГ на 1 специалиста экспертиз на 10000 застрахованных. застрахованных опросами

Стадия 251-350 20-40 5,0-10,0%

становления

Стадия развития 201-250 40-60 2,5-5,0%

Функционирующая 150-200 60-80 1,5-2,0%

С учетом данных, приведенных в табл. 4, производится расчет эффективности для оценки деятельности по фактическим результатам в каждом регионе, который позволяет видеть своего рода рейтинг регионов по уровню эффективности функционирования. К таким показателям в работе отнесены, прежде всего, показатели экономической и социальной эффективности. При этом в рассматриваемой нами проблемы особенно важна социальная эффективность работы, которую мы оцениваем следующими параметрами: уровень удовлетворенности населения (по данным опросов); уровень информированности населения (по данным опросов); уровень повторности обращений (1 пациента или в то же ЛПУ). Данные о связи этих критериев с этапами формирования системы обеспечения и защиты прав граждан представлены в табл. 5.

Таблица 5

Данные о связи социальных показателен с этапами формирования системы обеспечения и защиты прав граждан

№№п Критерий Этап формирования системы ОЗПГ

/п Становления Развития Функциониро ванне

1. Уровень удовлетворенности населения > 30% > 50% > 70%

2. Уровень информированности населения > 50% > 70% > 90%

3. Уровень повторности обращений < 10% <2% 0

Мы полагаем, что, при всем относительном характере предлагаемых показателей, число критериев в которых может быть значительно расширено, они могут быть использованы в регионах для характеристики и деятельности по обеспечению и защите прав граждан. Это поможет вывести состояние этой работы на некоторый объективно оцениваемый уровень. Естественно, это не универсальный «рецепт» развития проблемы, а лишь один из подходов, связанных с обеспечением и защитой прав граждан.

Второй раздел пятой главы посвящен вопросам подготовки кадров для системы обеспечения и защиты прав граждан. Для более разностороннего обоснования путей развития системы обеспечения и защиты прав граждан нами был проведен опрос специалистов по защите прав застрахованных, проанализирована деятельность учебных центров по их подготовке.

Как показывают результаты исследования, 98,5% из числа опрошенных знакомы с правовыми основами обеспечения и защиты прав граждан. Достаточно высокий процент положительных ответов мы объясняем спецификой опрашиваемого контингента, деятельность которого связана с защитой прав. В 88,6% случаев респондентам известен механизм урегулирования споров, возникающих по различным причинам при оказании медицинской помощи. По мнению принявших в опросе специалистов, в рамках существующей судебно-правовой системы невозможно обеспечить и

защитить права пациентов (61,4%) и медицинских работников (67,4%). Только 13,6% из числа опрошенных указали на способность пациентов самостоятельно защитить свои права. 84,8% из числа опрошенных считают необходимым создание центра (отдела, подразделения) по защите прав пациентов. По мнению большинства опрошенных отдел по защите прав граждан следует создавать в ТФОМС и СМО.

По мнению опрошенных, в структуре отдела по защите прав пациентов должны быть представлены следующие службы: информационно-аналитическая (66,7%), юридическая (90,2%), экспертная (91,7%), экономическая (5,3%), психологическая (1,5%) и социологических исследований (6,1%). Основными задачами подразделения по защите прав граждан названы такие, как защита прав застрахованных в части предоставления гарантированного объема и качества медицинской помощи (93,9%), представление интересов застрахованных по поводу обеспечения возмещения ущерба и вреда, в том числе и морального, причиненного жизни и здоровью застрахованного по вине ЛПУ (88,6%).

Мнение респондентов об использовании показателей эффективности системы защиты прав застрахованных, представлено в табл. 6. Наибольший интерес, по мнению специалистов, представляет показатель "количество споров, разрешенных в досудебном порядке, в расчете на 100 обращений " (87,9% опрошенных).

Таблица 6

Показатели, используемые для оценки эффективности деятельности

системы по защите прав застрахованных

№ пп Показатели Чел. %

Количество споров, разрешенных в досудебном порядке на 100 обращений. 116 87,9

Количество зарегистрированных жалоб и обращений пациентов по поводу защиты их прав и интересов в расчете на 10000 тысяч населения. 102, 77,3

Количество претензий и исков по поводу защиты прав и интересов пациентов в расчете на 10000 тысяч населения. 102

Количество повторных обращений в расчете на 100 обращений. 79 59,8

Количество субъектов, принимающих участие в работе но защите прав застрахованных. 39 29,5

97,7% из числа опрошенных лиц приходилось сталкиваться с различными видами нарушений прав застрахованных. Согласно их ответам, причины нарушения прав застрахованных связаны с оказанием медицинской помощи низкого качества (9],7%), взиманием платы за лечение (84,8%). Отмечается также нарушение принципов этики и деонтологии, отказ в лекарственном обеспечении льготным категориям больных, оплата медикаментов при лечении в стационаре, принуждение к заключению договоров добровольного медицинского страхования, невозможность выбора медицинского учреждения и врача.

Мнение респондентов о том, куда следует обратиться в случае нарушения прав пациента, представлено на рисунке 5. Следует отметить, что 65,9% из числа опрошенных предложили двух и более субъектов, в которые следует обратиться в случае нарушения прав застрахованных. При этом основным субъектам ведомственной (ЛПУ и органы ' управления здравоохранения) и вневедомственной экспертизы КМП (СМО и ТФОМС) отдано почти одинаковое предпочтение.

Рассматривая мнение опрошенных относительно требований, предъявляемых к специалистам по ЗПЗ, необходимо отметить, что наибольшее число респондентов (86,4%) основным требованием выделили специальную подготовку по обеспечению и защите прав граждан. 77,3% считают необходимым наличие высшего медицинского образования, 40,2% ~ высшего юридического образования. ■„

Рис .5. Представление респондентов о том, куда следует обратиться в случае

нарушения прав пациента Наиболее важной функциональной обязанностью специалиста по

защите прав застрахованных опрошенные признали "организацию проведения

экспертизы по жалобам пациентов и их родственников". Третье место по

данным опроса занимает такое направление деятельности, как "составление

претензий и исков к ЛПУ по фактам нарушений прав застрахованных" (79,5%).

Мнение специалистов по защите прав застрахованных о наиболее важных

элементах программы подготовки представлено в табл. 7.

Таблица 7

Наиболее важные элементы программы подготовки специалистов по защите прав застрахованных

Элементы чел. %

Теоретические основы организации здравоохранения и медицинского страхования в современных условиях 46 34,8

Организационно-методические и правовые основы обеспечения КМП 102 77,3

Правовые основы обеспечения и защиты прав застрахованных 119 90,2

Социально-психологические проблемы обеспечения КМП и защиты прав застрахованных 62 47,0

Опыт организации и функционирования систем контроля КМП и защиты прав граждан в отечественном и зарубежном здравоохранении 81 61,4

Экономические основы обеспечения КМП и защиты прав застрахованных 86 65,2

Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля КМП по защите прав пациентов 76 57,8

Большинство опрошенных специалистов (84,8%) считают необходимым создание центра по защите прав застрахованных в ТФОМС и СМО, т.е. в организациях, которые в соответствие с законодательством должны обеспечивать защиту интересов пациентов. Однако мнения по поводу субъекта, в который следует обратиться в случае нарушения прав пациента, почти поровну распределись между субъектами ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Анкетирование учебных центров показало, что в каждом из них имеются учебные планы и программы для повышения квалификации специалистов, занимающихся формированием в территориях эффективной системы защиты прав пациентов. В диссертации подробно освещена деятельность центров, учебных программ, формы и методы работы со слушателями.

Один из фрагментов главы посвящен изучению мнения субъектов системы защиты прав застрахованных о деятельности по защите прав застрахованных. В ходе исследования выявлена проблема слабого взаимодействия субъектов медицинского страхования. Так, взаимодействие между субъектами системы защиты прав застрахованных на регулярной основе отметили только 5,1% опрошенных представителей страховых медицинских организаций. 92,3 % опрошенных не смогли оценить эффективность деятельности различных органов и организаций по обеспечению и защите прав застрахованных в системе ОМС.

По данным нашего исследования подтверждено, что официально форма отчетности, предусматривающая статистическую информацию по данной проблеме, установлена только для двух субъектов исследуемой системы.

Данные, полученные в результате социологических опросов, позволили дополнить материалы проведенного исследования мнением непосредственных участников деятельности по защите прав граждан, что явилось важной информацией для выявления сложившейся ситуации с обеспечением прав граждан и существующими в практической деятельности проблемами.

В третьем разделе главы показаны пути оптимизации деятельности территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан. Отмечено, что целью формирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан является создание гибкой, последовательной, доступной для гражданина системы, обеспечивающей его права в условиях ОМС. В соответствие с действующим законодательством, часть организаций и учреждений осуществляет обеспечение и защиту прав граждан в системе ОМС, другая часть - контроль за реализацией прав.

В диссертации показано, что по участию в обеспечении и защите прав граждан субъекты можно разделить на несколько групп: субъекты обеспечения прав, органы государственного контроля, органы общественного контроля и субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

К первой группе относятся органы обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи: органы законодательной и исполнительной власти субъекта РФ, органы местного самоуправления, страхователи, ТФОМС, СМО и их ассоциации, орган управления здравоохранением, ЛПУ, органы государственной налоговой инспекции, органы государственной налоговой полиции и др. Вторая группа субъектов представлена органами

государственного контроля субъекта РФ: антимонопольным комитетом; лицензионно-аккредитацнонной комиссией, органами государственного контроля за страховой деятельностью, уполномоченным по правам человека, представителями Президента РФ в федеральных округах и др.

В третью группу субъектов входят субъекты общественного контроля субъекта РФ: профсоюзные организации, профессиональные "медицинские ассоциации, этические комитеты, общества пациентов и др. Четвертую группу субъектов составляют субъекты досудебного и судебногбфазрешения споров: определенные законодательством субъекты медицинского страхования; третейские суды; арбитражные суды; суды общей юрисдикции.

Связи образуют взаимоотношения между субъектами системы и влияние субъектов на объект системы. В диссертации раскрыты основные аспекты формирования и функционирования системы обеспечения и защиты прав граждан на основе социально-экономических, организационно-правозых и других направлений деятельности.

Большое количество субъектов системы, обеспечивающих право и осуществляющих защиту при его нарушении, определяет необходимость в координации деятельности этих субъектов. Возможным путем может быть создание Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан, в состав которого должны войти представители всех субъектов системы (рис.6).

Создание в территории единой системы защиты прав пациентов можно рассматривать как средство исполнения федерального законодательства и реализации общегосударственной политики в области защиты прав и интересов граждан.

Заключение обобщает результаты исследования. Список литературы включает отечественные и зарубежные источники.

.>о

Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС

'Субъекты" I

ВЕСКИЙ'

Органы обеспечения и защиты прав граждан

Орган законодательной власти субъектов РФ Орган исполнительной власти субъектов РФ Страхователи

Территориальный фонд ОМС СМО и их ассоциации Орган управления здравоохранением Профессиональные медицинские ассоциации Лечебно-профилактические учреждения

Орган налоговой инспекции Орган налоговой полиции

Право на медицинскую ■помощь. .

Объективное право......

Субъективное право

' ;''Ъб^ём ".г;-'-'-и качество медицинской помощи одному житеяюхубъекта ¡;;

'' Тер. • " программа

ОМС субъекта ;; рф

Объем и качество медицинской помощи конкретному пациенту

' кбордукационный повет

ю ц защите аждан. :

1

Органы государственного контроля

' Прокуратура ■ Антимонопольный комитет

• Уполномоченный по правам человека

• Представитель Президента РФ

• ЛАК

Субъекты общественного контроля

Профсоюзные органы Общество защиты прав потребителей Средство массовой информации Гражданин

Субъекты досудебного и судебного разрешения споров

' Субъекты

претензионного разрешения споров

• Третейские суды

• Арбитражные суды

• Суды общей юрисдикции

а

Стандарт Ц

—► мед. и

помощи е

н

Выводы и предложения

I. Законодательство по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи представлено нормами различных отраслей права и соответствует нормам международного права. Оно развивается на федеральном и региональном уровнях. Происходит все большая конкретизация социальных и индивидуальных прав граждан. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основан, и в свою очередь, развивает принцип социальной солидарности граждан при получении медицинской помощи. Однако этот принцип полностью не реализован для всего населения страны. В законодательстве введены правовые нормы, определяющие способы и механизмы защиты прав граждан. В то же время, эти тенденции еще только набирают силу и нуждаются в дальнейшем развитии.

2. В условиях переживаемого страной сложного переходного этапа выявляется увеличение количества жалоб и обращений пациентов при возрастании числа обоснованных. В структурном плане характер обращений связан с такими причинами, как нарушение прав застрахованных на выбор ЛПУ, отсутствие необходимых консультаций, причинение ущерба здоровью ненадлежащим врачеванием, взимание платы за оказанную медицинскую помощь и др.

3. Нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи носят как объективный, так и субъективный характер. К объективным причинам следует отнести такие, как недостаточное финансирование здравоохранения, отсутствие экономической мотивации у медицинских работников к увеличению объема и улучшению качества медицинской помощи; незавершенность процесса реструктуризации сети ЛПУ, отсутствие нормативной базы по развитию ресурсосберегающих технологий, незавершенность структуры, регулирующей взаимодействие всех субъектов системы ОМС и т.д. К субъективным причинам можно отнести такие, как недостаточное знание медицинскими работниками правовых основ своей

деятельности, недостаточная информированность пациентов о своих правах и обязанностях, о структурных компонентах системы ОМС и т.д.

4. Деятельность по защите прав застрахованных характеризуется ростом числа территорий, осуществляющих защиту прав застрахованных и экспертизу качества медицинской помощи; расширением практики по возмещению ущерба застрахованным при некачественном оказании медицинской помощи; расширением практики применения регрессных исков виновникам загрязнения окружающей среды и др. В исследуемый период выявлено увеличение числа проведенных медико-экономических экспертиз реестров счетов при росте размеров денежных средств, недоплаченных лечебно-профилактическим учреждениям за некачественное оказание медицинской помощи (237,9 млн. руб. в 1997 г. и 580,0 млн. руб. в 1999 г.).

5. Наиболее массовым и эффективным способом разрешения споров в системе защиты прав граждан является досудебный способ. Досудебный способ разрешения конфликтных ситуаций предоставляет участникам спора ряд преимуществ: отсутствие публичности, экономичность, быстрота, концентрация внимания на разрешении ситуации, а не на соблюдении судебной процедуры. Об эффективности использования досудебного порядка разрешения споров свидетельствует и суммы компенсационных выплат застрахованным в 1996-1999 гг. в порядке досудебной защиты - 24,4 млн. руб. при сравнении с выплатами по искам в эти же годы -3,5 млн. руб. По данным исследования, обосновано применение и альтернативного (арбитражного и третейского) механизма защиты прав граждан.

6. Повышение действенности использования досудебного порядка урегулирования конфликтов, возникающих между субъектами ОМС, может быть достигнуто на основе дальнейшего формирования нормативной правовой базы, регламентирующей досудебный порядок рассмотрения споров; разработки единой для всех территорий методики по возмещению в добровольном порядке ущерба, причиненного здоровью застрахованного

шновными ЛПУ, страховыми медицинскими организациями при оказании медицинской помощи.

7. В ходе опроса специалистов, занимающихся защитой прав ¡астрахованных, установлено, что в этой работе необходимо участие двух категорий специалистов - врачей-организаторов здравоохранения (77,3%) и юристов (40,2%). Отмечена необходимость проведения экспертиз по жалобам пациентов и их родственников (86,4%) и составления претензий и исков к ЛПУ по фактам нарушений прав застрахованных (79,5%). По данным опроса, в рамках существующей судебно-правовой системы невозможно в полной мере обеспечить и защитить права пациентов (61,4%), так же как и медицинских работников (67,4%).

Данные, полученные в результате опроса экспертов, выявили следующие проблемы становления системы обеспечения и защиты прав граждан-, объем предоставляемых застрахованным лицам прав и штрафных санкций за их нарушение четко не прописан, субъекты используют разную терминологию, смысл отдельных правовых норм не одинаково понимается специалистами разных профессиональных групп, отсутствует эффективное взаимодействие между субъектами системы, их заинтересованность друг в друге и т.д. Данные социологического исследования свидетельствуют о необходимости дальнейшей разработки законодательства по обеспечению и защите прав граждан, усилении внимания к организационным, экономическим, этическим, психологическим аспектам реализации прав.

9. Деятельность по обеспечению и защите прав граждан можно оценивать с помощью следующих показателей: правовые (наличие нормативных правовых документов регионального уровня, перечень субъектов, имеющих право на проведение той или иной деятельности и др.), экономические (финансовое обеспечение ОМС, ресурсы здравоохранения, финансирование деятельности по обеспечению прав пациентов, штрафные санкции и др.), структурные (наличие страховых медицинских организаций, сеть ЛПУ, кадры и др.), функциональные (динамика и структура обращений,

обоснованность жалоб, структура врачебных ошибок, повторность обращений и др.).

10. Применение названных показателей деятельности по обеспечеяию и защите прав застрахованных необходимо проводить с учетом типодогии этой деятельности в разных условиях развития ОМС, Целесообразно огнести принадлежность того или иного региона к одной из трех групп в зависимости от стадии формирования системы обеспечения и защиты прав граждан. Первая группа регионов находятся на этапе становления, и характеризуется отсутствием или крайне незначительной деятельностью по обеспечению и защите прав граждан. Вторая - проходит этап развития, и третья группа регионов имеет развитую систему обеспечения и защиты прав граждан.

11. Анализ нормативной правовой базы дает основание для объединения потенциальных субъектов территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в четыре группы: субъекты обеспечения прав граждан; органы государственного контроля; органы общественного контроля; субъекты досудебного и судебного разрешения споров. Для каждого из них характерны свои структура и функции. Их комплексное взаимодействие является необходимым условием для успешного функционирования территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан. Это предполагает такие направления деятельности, как: проведение экономической политики, направленной на увеличение доходной части бюджета территориального фонда ОМС и рациональное использование финансовых средств системы, распространение системы страхования на все население, создание условий для информационного обеспечения населения о его правах и обязанностях, введение в практику работы досудебного, судебного и альтернативного способов з'ащиты прав граждан, подготовка кадров по вопросам обеспечения и защиты'прав граждан в системе ОМС, внедрение экономических стимулов для повышения качества работы в системе здравоохранения.

12. Для развития территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан целесообразно уделить внимание следующим предложениям, вытекающим из результатов исследования:

На федеральном уровне: при подготовке законопроектов «О правах пациентов», «О правах медицинских работников», «О медико-социальном страховании» уделить особое внимание отработке правовых, финансовых, организационных, этических, психологических и других механизмов обеспечения и защиты прав граждан и медицинских работников. Целесообразно внести дополнения в действующий Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в части, касающейся правовых механизмов защиты прав граждан при оказании медицинской помощи на досудебном этапе.

На региональном уровне: ввести систему арбитражных и третейских судов, создать центры по защите прав застрахованных в территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях, создать фонд при этих организациях для возмещения в добровольном порядке ущерба, причиненного здоровью гражданина, вести подготовку экспертов по различным аспектам защиты прав застрахованных, создавать при центрах банк данных о врачебных ошибках и обоснованных жалобах граждан, обеспечивать информацию граждан об их правах и обязанностях, активизировать сотрудничество субъектов ОМС с профессиональными медицинскими ассоциациями, обществами пациентов, этическими комитетами, профессиональными союзами и другими общественными организациями.

На уровне ЛПУ: в соответствии с действующими нормативными правовыми актами проводить ведомственный контроль качества оказываемой медицинской помощи, обобщать заключения экспертов, знакомить с ними медицинских работников, информировать пациентов об их правах и обязанностях, проводить опросы населения и медицинских работников. Особое внимание к профилактике правонарушений является

одной из важнейших задач по обеспечению и защите прав граждан. Решение этих задач будет способствовать повышению действенности законов в охране здоровья населения.

, Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.-Азаров А.В, Тэгай Н.Д. Обязательное медицинское страхование. М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1997. - 208 с.

2. Азаров A.B. Внутрибольничные инфекции как один из критериев оценки качества медицинской помощи населению. // В сб.: «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». - М.: Рарогь, 1997. - С. 11-15.

■>3. Азаров A.B. Защита прав застрахованных. // Медицинский вестник, № 19, 1-15 октября 1997г.-С.9-10.

:. 4. Азаров A.B. Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. В сб.; Материалы Всероссийского совещания исполнительных директоров фондов обязательного медицинского страхования. - Москва, 1997г.-С. 11-15.

5. Азаров A.B., Юмашева И.Е. Деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных в системе ОМС. // В сб.: «Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской пауки в Российской Федерации». - М., 1997.-С. 208-210.

6. Азаров A.B., Кудрин К.А., Юмашева И.Е. Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации. - М.: ФФОМС 1998. - С. 25-36.

7. Азаров A.B., Чащин В.П. Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. Методические рекомендации. -М.: ФФОМС, 1998. - С. 12-17

8. Азаров A.B., Захаров И.А. и др. Права застрахованных и юридические основы их обеспечения. Учебно-методические рекомендации. Саратов, - 1998. - 116 с.

9. Азаров A.B., Захаров И.А. и др. Территориальная модель защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. Учебно-методические рекомендации. Саратов, - 1998. - 100 с.

10. Азаров A.B. Проблемы организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. // В сб. «Нормативно-правовое и методическое обеспечение реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации»..Кемерово, - 1998. -С.35-46.

11. Азаров A.B., Захаров И.А. и др. Концептуальные подходы к созданию территориальной модели защиты прав у застрахованных. // «Здравоохранение». - 1998. -№ 6. - С.15-25.

12. Азаров A.B. Перспективы развития обязательного медицинского страхования в условиях реформирования здравоохранения. // В сб. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития здравоохранения в регионах России». Самара. - 1998.-С. 17-25.

13. Азаров A.B., Новикова Р.И., Юмашева И.Е. Состояние защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС Поволжского региона России. // В сб. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития здравоохранения в регионах России». Самара, - 1998. - С. 26-35.

14. Азаров A.B. Организация защиты прав граждан в период реформирования здравоохранения в Российской Федерации. // В сб. Тезисы Российско-Германской научной конференции «Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России», М., -1998. - С.12-16.

15. Азаров A.B., Тэгай Н.Д., Лобова О.Б. и др. Организация и функционирование системы ОМС. // «Вестник обязательного медицинского страхования». - 1998. - № 1. - С. 19-28.

16. Азаров A.B. Анализ состояния защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. // В сб. научно-практических работ «Пятилетие обязательного медицинского страхования: итоги и перспективы». Ростов на Дону. - 1998. - С. 10-14.

17. Азаров A.B. Некоторые аспекты организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. // «Экономика здравоохранения». 1998. - № 8/9. - С. 28-32.

18. Азаров A.B., Тэгай Н.Д., Кудрин К.А. Организация вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Центрально-Черноземного района Российской Федерации. // В сб. докладов межрегионального рабочего совещания. - Белгород. - 1998. - С.22-33.

19. Азаров A.B., Тэгай Н.Д., Кудрин К.А. Защита прав застрахованных. // «Страховое ревю». 1998. - №7. - С. 19-23.

20. Азаров A.B., Семенов В.Ю. Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. // В сб. Материалы Российско-Австрийской конференции «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования». СПб. - 1998. - С. 34-45.

21. Азаров A.B. Проблемы организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Центрально-Черноземного региона.// В сб. «Актуальные вопросы медицинского страхования в реформировании здравоохранения». - Воронеж .- 1998. - С. 9-14.

22. Азаров A.B., Косолапова Н.В., Никульникова О.В. Процессуальные средства защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, 1998.-Вып. 4.-С. 23-27.

23. Азаров A.B. Установление связи заболеваний населения с воздействием вредных и опасных факторов с целью возмещения затрат в системе обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации. - М.: ФФОМС - 1998. - С. 14-18.

24. Азаров A.B., Таранов A.M., Тэгай Н.Д. Некоторые аспекты обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. // В сб.: «Тезисы докладов IV научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». - М., 1999. - С.5-7.

25. Азаров A.B., Захаренко В.И., Чебола T.B. Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Методические рекомендации. - М.: ФФОМС -1999. - С. 25-42.

26. Азаров A.B., Кудрин К.А., Новолодский В.М. Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. Методические рекомендации. - М.: ФФОМС. - 1999.- С.48-59.

27. Азаров A.B. Некоторые аспекты экономической эффективности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений. // «Экономика здравоохранения». - 1999. - № 2/3. - С.29-30.

28. Азаров A.B., Парашина М.А. Некоторые аспекты регулирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.// Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, - 1999.-Вып. 1.-С.49-51.

29. Азаров A.B., Новикова Р.И., Юмашева И.Е. Защита прав граждан при оказании медицинской помощи в системе ОМС Центрального региона России. // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. - 1999. - Вып.1. - С.70-75.

30. Азаров A.B., Рогов С.Н., Палько JI.JI. Возмещение ущерба здоровью населения, вызванного техногенным загрязнением окружающей среды. М.: Научно-практический центр «Экология и здоровье». - М., - 1999. - 216 с.

31. Азаров A.B. Современное состояние и проблемы обеспечения и защиты прав' застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. // В сб.: Материалы международной научно-практической конференции «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования». М., - 1999. - С.66-79.

32. Азаров A.B., Захаров И.А., Косолапова Н.В. и др. Актуальные вопросы применения третейской процедуры при рассмотрении споров в системе ОМС.// В сб. Тезисы докладов первой международной конференции «Общество-медицина-закон». М.: Гранть. - 1999г. - С. 15-18.

33. Азаров A.B., Тэгай Н.Д., Турицын В.И. О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. // «Вестник обязательного медицинского страхования». - 1999. -№2.-С. 23-25.

34. Азаров A.B., Онищенко Г.Г., Шапошников A.A. и др. Санитарно-гигиеническое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях. / Руководство. Утверждено Минздравом РФ 24.08.98г. - М.: ВЦМК «Защита» . - 1999.-226 с.

35. Азаров A.B., Васильева Н.В., Семенов В.Ю. и др. Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты. Учебно-методическое пособие. М.: ФФОМС. - 1999г. - 171 с.

36. Азаров A.B., Таранов A.M., Абоймов В.В. и др. Некоторые аспекты деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС Российской Федерации. // Вестник обязательного медицинского страхования. М.,- 1999. - №5.-С. 15-24.

37. Азаров A.B., Таранов A.M. Современное состояние обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. // Вестник обязательного медицинского страхования. М., 1999. - №5. - С.11-14.

38. Азаров A.B., Кулагина Е.А. О некоторых аспектах организации персонифицированного учета населения. // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 1999. - Вып. 4. - С. 77-79.

39. Азаров A.B., Кулагина Е.А. Преимущества нового вида страхового медицинского полиса. // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 1999. -Вып. 4.-С. 99-101.

40. Азаров A.B., Медицинская сестра и пациент: правовые аспекты. П Главная медицинская сестра. М., - 2000. - №1. - С. 5-7.

41. Азаров A.B. Гражданин (застрахованный) как равноправный субъект системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации. //В сб.: Материалы международной конференции «Управление в системе медицинского страхования в России - региональные аспекты». Ярославль. - 1999. - С.7-16.

42. Азаров A.B. Некоторые аспекты страхования профессиональной ответственности медицинского работника. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., - 2000. - №3. - С. 32-33.

43. Азаров A.B. Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования. // Здравоохранение, - 2000. - №7. - С.41-49.

44. Азаров A.B. Обеспечение и защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования: современное состояние и проблемы.// В сб.: «Правовые вопросы охраны здоровья». Под ред. ВШИамшурина. - М.: 2000. - С. 57-76.

45. Азаров A.B., Каленов С.Е., Межтерриториальные взаиморасчеты за медицинскую помощь в 1993 — 1999гг. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, - 2000. - №4 - С.34-35.

46. Азаров A.B., Капитоненко H.A., Свистунов В.А. и др. Оценка деятельности лечебного учреждения. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2000. - №3. -С.6-12.

47. Азаров A.B. Деятельность лечебно-профилактических учреждений, территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по обеспечению информированности населения о правах в области охраны здоровья. //Главная медицинская сестра. - 2000. - №6. - С. 11-16.

48. Азаров A.B., Абоймов В.В. и др. Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Методическое пособие. Под ред. Чавпецова В.Ф., Таранова A.M., - М.: ФФОМС, ММА им. И.М.Сеченова, Межрегиональный Координационный Совет по организации защиты прав граждан, 2000. - 71 с.

49. Азаров A.B., Абоймов В.В., Тэгай Н.Д. и др. Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Под ред. Таранова А.Й. - М.: ФФОМС, - 2000. - 71 с.

50. Азаров A.B., Каленов С.Е. Межтерриториальные взаиморасчеты как система защиты прав граждан на получение медицинской помощи. // Здравоохранение, - 2001. - №4. - С. 7-10.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации " по печати от 5 марта 1999 г.

I

Подписано к печати

Тираж ■ 100 Зак. № 'Р Цена договорная

Издание Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН 103064, Москва, уя. Воронцово поле, 12