Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научные основы государственной политики в области охраны здоровья детей

На правах рукописи

ии^432183 ^ /

ЛАПИН Юрий Ерминингельдович

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2010 год

1 1 ФЕВ 2010

003492183

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН БАРАНОВ Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН ЛИСИЦЫН Юрий Павлович

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН КУЧЕРЕНКО Владимир Захарович

доктор медицинских наук,

профессор ЧИЧЕРИН Леонид Петрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет.

Защита состоится « 2010 г. в 13-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023^01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62.

Автореферат разослан « 22

» 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность. За последние два десятилетия в Российской Федерации одним из последствий неблагоприятных изменений в различных сферах жизнедеятельности общества стало ухудшение здоровья детей, в том числе рост хронических форм соматической патологии и психических расстройств, повышение частоты врождённых пороков развития, «возрождение» старых инфекций (туберкулёз, болезни, передаваемые половым путем) и актуализация новых (ВИЧ, гепатит С), распространение алкоголизма, наркомании, снижение показателей физического развития и т.д. Указанные процессы явились предметом медико-социальных, медико-организационных и других научных исследований, направленных на решение современных проблем детства (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2003; Ильин А.Г., 2005; Яковлева Т.В., 2005; Абольян Л.В.; 2006; Чичерин Л.П., 2006; Кучма В.Р., 2006; Баранов A.A., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007; Баранов A.A., Вали-уллина С.А., Ваганов H.H., Карпухин Е.В., 2007; и др.). Разработанные меры позволили решить многие научные и практические вопросы совершенствования охраны здоровья детей, однако, как отмечают Т.В .Яковлева и А.А.Баранов (2009), в течение последних лет динамика рада важных показателей состояния здоровья детского населения не имеет тенденции к улучшению.

По данным, представленным на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.), 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорождён-ности, почт каждый десятый младенец появляется на свет недоношенным или с низкой массой тела, более чем у 50% подростков диагностированы заболевания, которые в дальнейшем могут отрицательно повлиять на репродуктивную функцию, ежегодно 30% юношей в возрасте 17 лет освобождается от военной службы по состоянию здоровья.

Указанные процессы подтверждают известный, но ещё недостаточно учитываемый в стратегии национального развития факт того, что здравоохранение является не единственным сектором, ответственным за сохранение и укрепление здоровья, поскольку основные причины, определяющие неблагополучие детей, относятся к социальной и экономической сферам. Так, в документах ВОЗ отмеча-

ется роль сектора финансовой политики, который оказывает нередко значительно большее воздействие на состояние здоровья, чем политика сектора здравоохранения1. В Российской Федерации отрицательные последствия такого превосходства наиболее существенны в связи с отсутствием законодательно закреплённой политики сектора здравоохранения, способной устранить это противоречие. В результате «недостаточное финансирование службы охраны материнства и детства, ...особенно профилактических мероприятий, привело к тому, что доля здоровых детей в ряде регионов составляет не более 10%»2.

Анализ указанных и подобных фактов и закономерностей позволяет сделать вывод о том, что поскольку социально-экономические детерминанты здоровья (финансовая политика, уровень жизни и жилищные условия семей с детьми, конфликтные ситуации в обществе и др.) оказывают определяющее влияние на здоровье детей, постольку предметное поле детского здравоохранения необходимо расширить в направлении исследования и формирования правовых механизмов воздействия на эти детерминанты, в том числе средствами государственной политики в области охраны здоровья детей (Лапин Ю.Е., 1993,2001; Баранов A.A., Лапин Ю.Е., 2003,2009). Такой подход к изучению сложного объекта предусматривает интегральное взаимодействие комплекса научных дисциплин - педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения, права и др. - и отражает справедливое замечание В.И. Вернадского о том, что исследователи всё больше специализируются «не по наукам, ano проблемам».

В настоящем исследовании государственная политика в области охраны здоровья детей определяется нами как самостоятельное, законодательно закреплённое приоритетное направление во внутренней политике, обеспечивающее целенаправленное регулирование общественных отношений для полного осуществления права каждого ребёнка на охрану здоровья. В данном контексте понятие правового регулирования означает такое упорядочивающее воздействие на систе-

1 R.Saltman, J.Figueras. Реформы здравоохранения в Европе. Резюме. - Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1996.-42 с.

2 Шарапова О.В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей (Доклад на VII Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее», Москва, 12 февраля 2002 г.) // Вопросы современной педиатрии. - 2Ó02. -№ 2. - С. 13.

му общественных отношений, которое необходимо для реализации государством своих обязанностей в отношении детства, включая устранение, как отмечается в документах ООН3, не только непосредственных, но и «более широких и глубоких причин» сохраняющейся неадекватной защиты прав детей на охрану здоровья.

Формирование исследуемого направления государственной политики относится к компетенции сектора здравоохранения4. В 2003 г. совместным приказом Министерства здравоохранения России и Российской академии медицинских наук разработка научно обоснованной концепции долговременной государственной политики в области охраны здоровья детей была включена в программу мер, принятую по итогам Всероссийской диспансеризации детей (2002 г.). Необходимость реализации такой разработки поддержана участниками XIV (ЬХХУН) сессии Общего собрания Российской академии медицинских наук «Научные основы охраны здоровья детей» (9-11 декабря 2004 г.), а также отражена в материалах Научной сессии академий наук, имеющих государственный статус, «Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития российского общества и государства» (5-6 октября 2006 г.).

В данном исследовании в качестве его объекта определена сфера государственной деятельности в области охраны здоровья детей, функционирование и развитие которой подчиняется закономерностям, обусловленным не только уровнем развития здравоохранения, но и действующей в обществе правовой и моральной практикой в отношении ребёнка. Предмет исследования охватывает отношения между различными секторами жизнедеятельности общества, целенаправленное регулирование взаимодействия которых средствами государственной политики позволяет получить необходимый результат - улучшение здоровья детей.

Целью данной работы явилось изучение условий и факторов формирования государственной политики в области охраны здоровья детей, обоснование кон-

3 Декларация «Мир, пригодный для жизни детей» принята Резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 10 мая 2002 г.

4 В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2008 X» 423, выработка государственной политики в сфере здравоохранения относится к функциям Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

цептуальной модели её структуры и функционирования и выработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию системы детского здравоохранения. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эволюцию стратегии охраны здоровья детей в современной России.

2. Обосновать методологические подходы к исследованию государственной политики в области охраны здоровья детей.

3. Разработать предложения по совершенствованию понятийно-категориального аппарата исследований данного направления государственной политики.

4. Выявить и исследовать объективные предпосылки дифференциации государственной политики в области охраны здоровья детей в качестве самостоятельного направления деятельности для обеспечения прав детей.

5. Изучить и систематизировать правовые основы формирования государственной политики в области охраны здоровья детей.

6. Обосновать рекомендации по совершенствованию законодательного обеспечения детского здравоохранения.

7. Разработать концепцию государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации.

Таким образом, в данной работе исследование научных основ государственной политики в области охраны здоровья детей включает получение новых знаний о закономерностях формирования, а также структуре и функционировании системы «здоровье ребёнка - общество» и механизмах её правового регулирования в интересах детства.

Исследование выполнено в соответствии с планом НИР Научного центра здоровья детей РАМН.

Научная новизна. На основе анализа федеральных нормативных правовых актов и официальных документов федеральных органов власти, отражающих государственные меры по охране здоровья детей в России за последнее десятилетие XX в. и в начале XXI в., изучена эволюция стратегии развития детского здравоохранения, исследованы и классифицированы причины актуализации, а также

предпосылки выработки государственной политики в области охраны здоровья детей.

В диссертации обоснованы теоретическая и структурно-функциональная модели исследуемого направления государственной политики. По результатам анализа причинно-следственных отношений в системе «здоровье ребёнка - общество» представлена типологическая группировка неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей, а также их социально-экономических детерминантов, что необходимо для определения сфер общественных отношений, являющихся объектом правового регулирования в интересах детей методами государственной политики.

Исследованы вопросы совершенствования понятийно-категориального аппарата, необходимого для изучения процессов в указанной системе. Дано определение понятий «государственная политика в области здравоохранения», «государственная политика в области охраны здоровья детей». Обоснованы непосредственно связанные с этими дефинициями понятия «здоровье ребёнка», «охрана здоровья детей». Сформулировано определение ряда понятий, фиксирующих знание о структуре и функции разрабатываемого направления государственной политики (идеология, принципы, цель государственной политики).

Изучены системные отношения сферы государственной деятельности по охране здоровья детей и государственной социальной политики, что позволило конкретизировать специфические отличия их предмета. Обоснована необходимость выделения государственной политики в области охраны здоровья детей в качестве самостоятельного раздела научных исследований и практической деятельности.

Определены и систематизированы международные и федеральные нормативно-правовые акты, являющиеся основой для выработки и законодательного закрепления исследуемого направления государственной политики.

Проанализирован феномен формирования правовых механизмов, частично компенсирующих отсутствие в настоящее время государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснована структура и содержание концепции данного направления государственной политики, выработаны конкретные реко-

мендации по совершенствованию законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации, включая внесение изменений в действующие федеральные законы и разработку федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».

В настоящем исследовании государственная политика в области охраны здоровья детей впервые рассмотрена как научная проблема.

Практическая значимость. По результатам исследования разработана Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснована необходимость и разработаны рекомендации по законодательному закреплению государственной политики в области охраны здоровья детей в статусе целевого ориентира социально-экономического развития Российской Федерации. Разработана рабочая классификация контикгентов детей, являющихся объектами государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснованы предложения по совершенствованию законодательного обеспечения охраны здоровья детей (принятие федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», внесение изменений и дополнений в федеральные законодательные акты, в т.ч в Федеральный конституционный закон от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации», Федеральный закон от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации»).

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования направлены в федеральные органы законодательной и исполнительной власти, компетентные в решении задач детского здравоохранения, а также опубликованы в научных изданиях, что способствовало их практическому использованию, в том числе в педагогическом процессе в медицинских вузах. Внедрение результатов исследования подтверждено соответствующими документами.

Результаты диссертационной работы использованы Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации при подготовке Концепции охраны здоровья детей и плана ее реализации на период до 2010 года. В письме Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению

и экологии от 21 ноября 2005 г. № 3.14-34/1624, адресованным в НЦЗД РАМН в связи с представленными материалами исследования, отмечено, что Комитет одобряет Концепцию охраны здоровья детей на период до 2010 года, основные положения которой станут базовыми для внесения соответствующих изменений в действующее законодательство в сфере охраны здоровья детей.

По информации Комитета по охране здоровья Государственной думы материалы исследования использованы в законотворческой работе, в частности «Концепция проекта Федерального закона "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» решением Комитета от 20 апреля 2004 г. (протокол №12) принята за основу для разработки соответствующего законопроекта. Указанная Концепция, а также «Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей» использованы при подготовке заключений Комитета и поправок Комитета к проекту Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122. Комитет сообщает, что результаты исследования использованы также при подготовке рекомендаций «круглого стола» на тему «Законодательные аспекты охраны здоровья детей» (24 мая 2005 г.), направленных в Правительство Российской Федерации, органы законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации для использования в работе.

Результаты исследования отражены в Пособии для врачей «Анализ региональных особенностей состояния здоровья детей» (2005 г.)5, а также используются в педагогическом процессе в медицинских вузах, в т.ч. на Кафедре управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета, на Кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. Ф.Ф.Войно-Ясенецкого, на Кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Астраханской медицинской академии.

Апробация диссертации до защиты. Материалы исследования представлены в научных докладах, сделанных на IX, X, XVI съездах педиатров России,

5 Пособие подготовлено в составе авторского коллектива сотрудников НЦЗД РАМН и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ.

VIII, IX, X, XII конгрессах педиатров России, научно-практических конференциях «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2006 гг.), Первом международном форуме «Дети в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 14 октября 2003 г.), Втором Международном семинаре по правам пациента «Роль общественных объединений в реализации прав пациента» (9 декабря 2003 г., Москва), Конференции ЮНЕСКО «Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека» (7 декабря 2005 г., Москва, Московский гуманитарный университет), на заседании «круглого стола» на тему: «Законодательные аспекты охраны здоровья детей» (24 мая 2005 г., Москва, Комитет Государственной Думы по охране здоровья), на заседании «круглого стола», посвященного проблемам семьи, материнства и детства (23 марта 2006 г., Москва, Малый зал Государственной Думы), на заседании Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, экологии (12 ноября 2003 г., Москва, Совет Федерации), на заседаниях рабочей группы по подготовке Концепции проекта Федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» (18 сентября и 7 октября 2003 г., Москва, Минздрав России), на заседании Комитета Государственной Думы по охране здоровья (20 апреля 2004 г., Москва), на заседании рабочей группы Комитета Государственной Думы по охране здоровья по вопросу разработки проекта федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» (7 апреля 2009 г., Москва).

Личное участие диссертанта. Автором лично обоснована идея исследования и актуальность проблемы, изучена нормативно-правовая база охраны здоровья детей за 1990 - 2009 гг., разработана программа и методика исследования, обоснованы его цель и задачи, собран и обработан первичный материал, обобщены полученные данные, обоснованы выводы и рекомендации по итогам работы, написана и представлена рукопись диссертационной работы.

Основные результаты исследования отражены в 31 научной публикации, в том числе в 9 статьях в ведущих рецензируемых научных журналах и в двух монографиях.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения и 7 глав, включая главу, содержащую обзор литературы по теме исследования, главу с изложением программы и методики исследования, а также 5 глав с

изложением и анализом полученных данных. Диссертация включает заключение, выводы и рекомендации, список использованной литературы, приложения. Диссертация изложена на ... страницах, содержит21 таблицу и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, программа и методика исследования.

Учитывая, что область исследования относится к макроуровню общественной системы (государство, здравоохранение, межсекторальное взаимодействие, прогнозы и стратегии социально-экономического развития, федеральные целевые программы, демографические, экономические процессы и т.п.), а также тот факт, что государственное управление входит в сферу относительно закрытых объектов для научного изучения (А.В.Сморгунов, 2006), особое внимание было уделено обеспечению адекватности эмпирической базы. С этой целью в разработку были включены источники информации (опубликованные и доступные в электронных информационных ресурсах), раскрывающие деятельность высших институтов государственной власти, ответственных за охрану здоровья детей. К таким источникам отнесены: федеральные нормативные правовые акты (Конституция Российской Федерации, федеральные законы, указы и распоряжения Президента Российской Федерации, постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации, постановления Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти в области здравоохранения, научные документы Российской академии медицинских наук), официальные документы федерального уровня (государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации, государственные доклады о положении детей в Российской Федерации, статистические данные и др.), нормативные правовые акты и официальные документы ряда субъектов Российской Федерации. В исследование включены также международные документы (доклады и нормативные акты международных организаций системы ООН, Конвенция о правах ребёнка, Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей, документы Комитета по правам ребёнка и др.), научные публикации.

Для формирования эмпирической базы исследования было изучено около 900 источников информации, из которых 359 включено в основную разработку (главы 3 - 7). Общий список источников информации, с учётом использованных для подготовки обзора литературы и программы исследования (главы 1 и 2) составляет 497, в т.ч 402 отечественных и 95 зарубежных.

Существенной особенностью изученных федеральных нормативных правовых актов, в значительной степени обусловившей возможность проведения данной работы, является то, что многие из них содержат не только нормативные предписания, но и важную аналитико-синтетическую информацию, отвечающую в силу своего высокого статуса государственных документов требованиям актуальности и обоснованности принимаемых мер, надежности и достоверности включенных в систему аргументации фактов, статистических и других данных, объективности выводов и оценок, в том числе относительно причинно-следственных связей между изучаемыми явлениями.

Методы исследования: логический анализ, контент-анализ, метод научной идеализации, метод моделирования, метод классификации, метод экстраполяции, метод типологической группировки, структурно-функциональный анализ, метод сопоставления, исторический метод.

Программа исследования включает семь разделов (табл. 1) и реализована в три этапа.

Результаты первого этапа изложены в 1-й главе «Состояние здоровья детей и его социально-экономические детерминанты (обзор литературы)», где

обобщены основные направления исследований современных тенденций динамики показателей детского здоровья, определены недостаточно изученные вопросы функционирования системы «здоровье ребёнка - общество». Сделан вывод об отсутствии в отечественных научных источниках материалов исследований по проблемам государственной политики в области охраны здоровья детей. На втором этапе обоснованы программно-методические решения (глава 2 «Программа к методика исследования»), отражающие цель и задачи исследования. Третий этап включает проведение собственно исследования, результаты которого изложены в главах 3-7.

и

Таблица 1

Программа работы, источники информации и методы исследования

Наименование разделов исследования Эгагы, источники и объем изученной информации Методы исследования

Первый этан (138).

1. Аналитический обзор публикаций по проблемам охраны здоровья детей. Научные публикации, официальные и нормативные документы. Логический аналнз, метод сопоставления данных, исторический метод.

Второй этап (21)

2. Разработка программы и методики исследования. Научные публикации. Логически анализ.

Третий этап (359)

3. Исследование эволюции стратегии охраны здоровья детей в современной России. Нормативные правовые акты, официальные документы, научные публикации. Логический анализ, метод сопоставления данных, исторический метод.

4. Исследование методологических подходов к разработке государственной политики в области охраны здоровья детей. Нормативные правовые акты, официальные документы, научные публикации. Метод научной идеализации, метод моделирования, логический анализ, контснг-анализ, метод классификации, метод экстраполяции, метод типологической группировки, структурно-функциональный анализ.

5. Охрана здоровья детей в системе государственной политики. Нормативные правовые акты, официальные документы, научные публикации. Логический анализ, метод сопоставления данных, исторический метод.

6. Правовые основы государственной политики в области охраны здоровья детей. Нормативные правовые акты, официальные до-куме!ггы, научные публикации. Логический аналнз, метод сопоставления данных, метод классификации.

7. Научное обоснование структуры и содержания государственной политики в облает» охраны здоровья детей. Нормативные правовые акты, официальные документы, научные публикации. Логический анализ, контент-анализ, метод сопоставления данных, метод классификации.

В главе 3 «Эволюция стратегии охраны здоровья детей в современной России» рассмотрены законодательные, административные и другие государственные меры по обеспечению прав детей в 1990-2003 гг. Указанный период отражает стратегию детского здравоохранения, описываемую в интервале «проблема - решение», начало которого относится к 1990 - 1991 гг., периоду резкого ухудшения показателей состояния здоровья детей («проблема»), связанному с началом радикальных социально-экономических реформ, а окончание - к 2003 г., когда

Министерством здравоохранения России и РАМН была поставлена задача6 разработать научно обоснованную концепцию долговременной государственной политики в области охраны здоровья детей («решение»).

Результаты исследования показывают, что актуализация постановки указанной задачи является результатом взаимодействия сложного комплекса факторов (предпосылок), которые можно классифицировать следующим образом.

1) Недостаточная эффективность действующей стратегии охраны здоровья детей: нарастание неблагоприятной динамики показателей состояния здоровья детей в кризисных условиях развития общества; устойчивая тенденция решения проблем охраны здоровья детей преимущественно в рамках сектора здравоохранения и недостаточная результативность межсекторального взаимодействия; недостаточное финансирование детского здравоохранения; невыполнение в полном объёме программных мер по охране здоровья детей; усиление процессов коммерциализации педиатрической помощи. Неудовлетворительная эффективность стратегии охраны здоровья детей объясняется также тем, что в течение исследуемого периода принимаемые меры представляли собой преимущественно ответную реакцию на неблагоприятные изменения экономической ситуации, что характерно также для других секторов обеспечения жизнедеятельности общества.

2) Недостаточное законодательное обеспечение прав детей на охрану здоровья: необходимость приведения национального законодательства в соответствие с нормами Конвенции о правах ребёнка; недостаточное отражение в нормативных правовых актах вопросов первичной профилактики болезней в детском возрасте; научно обоснованная постановка вопроса о необходимости законодательно закреплённой экспертизы общественно значимых социальных, экономических и других проектов для прогнозирования и предупреждения неблагоприятных последствий их реализации на состояние здоровья детей (Ю.ЕЛапин, 1993).

3) Наличие в Российской Федерации необходимого объёма правовых оснований для разработки и законодательного закрепления государственной политики в

6 Приказ Минздрава России и РАМН от 24 октября 2003 г. № 506/92 «Об утверждении программы "О мерах по улучшению состояния здоровья детей Российской Федерации на 2004-2010 гг." (по итогам Всероссийской диспансеризации детей 2002 г.)»: пункт 5.12. раздела «Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы» указанной программы.

области охраны здоровья детей как самостоятельного правового института. Результаты анализа федеральных нормативных правовых актов, регулирующих вопросы защиты нрав детей в России, свидетельствуют, что уже в начале 90-х годов проблемы детства начали приобретать признаки предмета государственной политики. В утверждённом распоряжением Президента Российской Федерации №41-Рн от 29 января 1992 г. «Положении о координационном комитете по вопросам семьи, материнства и детства при Президенте Российской Федерации» в качестве цели деятельности этого органа было указано формирование и реализация политики улучшения положения женщин, охраны материнства и детства. Вместе с тем в данном документе проблемы детства ещё не рассматривались в качестве самостоятельного предмета государственной политики.

В дальнейшем преодолению этого противоречия способствовали меры, направленные на выполнение обязательств Российской Федерации по приведению национального законодательства в соответствие с положениями Конвенции о правах ребёнка. Указанные меры были усилены принятием Конституции Российской Федерации (1993 г.), а также Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1, Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации» от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ и ряда других нормативных правовых актов, в которых охрана здоровья получила статус предмета государственной политики.

4) Закрепление в законах т.н. сегментарных направлений государственной политики в сфере здравоохранения, непосредственно связанных с решением проблем детства (речь идёт о «государственной политике в области иммунопрофилактики»7, «государственной политике в области предупреждения распространения туберкулёза»8, «государственной политике в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения»9 и др.).

7 Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

8 Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации».

'Федеральный закон от30 марта 1999 г. Ха 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

5) Формирование правовых механизмов, частично (фрагментарно) компенсирующих отсутствие в настоящее время законодательно закрепленной государственной политики в области охраны здоровья детей и заключающихся в вовлечении проблем детского здравоохранения в предметное поле ряда действующих закреплённых нормативными правовыми актами направлений государственной политики (семейная политика, политика в области образования и др.), представляющих собой самостоятельные сектора жизнедеятельности общества.

В главе 4 «Методологические вопросы исследования государственной политики в области охраны здоровья детей» рассмотрены: 1) теоретические подходы к изучению формирования, структуры и функции исследуемого направления государственной политики, 2) причинно-следственные связи в системе «здоровье ребёнка - общество», 3) понятийные средства исследования.

В основу теоретического изучения государственной политики в области охраны здоровья детей было положено идеализированное допущение об абсолютной зависимости развития ребёнка от условий и факторов внешней среды. Использование метода научной идеализации, широко представленного в методологическом инструментарии различных научных дисциплин, потребовалось для элиминирования некоторых свойств и отношений (в том числе особенностей физиологических адаптационных механизмов в различные периоды детства, выходящих за рамки настоящего исследования) и позволило отвлечься от анализа их качественных и количественных характеристик, являющихся предметом медико-биологических и клинических научных дисциплин. Такой методологический подход даёт возможность зафиксировать выделенность детского организма из среды, что необходимо для построения сложной системы «здоровье ребёнка - общество», в которой подсистема «общество» есть активное начало, адекватно реагирующее на изменение состояния объекта «ребёнок» с целью сохранения его нормальной жизнедеятельности.

Анализ отношений в системе «здоровье ребёнка - общество» с привлечением философской категории «особенное» позволяет исследовать специфику здоровья ребёнка как особенного и определить отражение этой специфики в подсистеме «общество» в форме особенного внешнего, институциональным воплощением ко-

торого является государственная политика в области охраны здоровья детей. На рис. 1 приведена теоретическая модель формирования данного правового института, из которой следует, что государственная политика в области охраны здоровья детей (ГПОЗД) есть часть подсистемы «общество», представляющая в ней интересы подсистемы «здоровье ребёнка».

Система «здоровье ребёнка - общество»

Подсистема Подсистема

«здоровье «общество»

Рис. 1. Теоретическая модель формирования государственной политики в области охраны здоровья детей.

Необходимо подчеркнуть, что методологический подход, акцентирующий внимание на активной роли подсистемы «общество», вовсе не игнорирует значение генетически детерминированных физиологических адаптационных механизмов развивающегося детского организма, но учитывает, что на разных этапах онтогенеза ребёнок способен адекватно взаимодействовать лишь с теми внешними факторами, которые выступают для него как «свои внешние», т.е. в норме не входят в противоречие с направленностью процесса его развития.

Таким образом, сущность государственной политики заключается в создании и сохранении для ребёнка в подсистеме «общество» его «своих внешних» условий и факторов путём адекватного изменения этой подсистемы.

Направленность процесса указанного изменения соответствует требованиям Конвенции о правах ребёнка (статья 3), согласно которым государства-участники обязуются обеспечить ребёнку такую защиту и заботу, которые необходимы для его благополучия. С учётом этой нормы Конвенции о правах ребёнка государственная политика в области охраны здоровья детей фиксирует верховное положение детства в мире человеческих ценностей и не допускает участия детской части населения в общественных процессах в качестве «конкурирующей цели» (Г.С.Беккер, 1993) социального развития. Это означает, что в практике государственной политики интересы детей учитываются не с целью поиска путей уменьшения отрицательного воздействия на состояние их здоровья факторов, обусловленных текущими, вынужденными или планируемыми социально-экономическими и иными переменами в обществе, а с целью исключения отрицательного воздействия. Для достижения этой цели, в данном исследовании государственная политика как способ регулирования общественных отношений в интересах детей рассматривается в качестве правового механизма, который унифицирует поведение субъектов общества и сводит его к одному обязательному законодательно закреплённому варианту (Г.В.Мальцев, 2006), а именно: только тому, который соответствует наилучшему обеспечению интересов детей.

Приведённая концептуальная схема формирования государственной политики в области охраны здоровья детей адекватно отражает реальные противоречия общественного развития, не учитывающие интересы ребёнка. В 1992 г. в государственном докладе о реализации в Российской Федерации Конвенции о правах ребёнка было признано, что при проведении экономических реформ, сопровождающихся снижением уровня жизни населения, не приняты во внимание последствия их влияния на положение детей, не проведены в необходимом объёме

компенсационные и защитные меры10. Объём таких мер оставался недостаточным и в последующий период. В 1994 году в Указе Президента Российской Федерации «О президентской программе "Дети России"» констатировано, что проблемы детства достигли предельной остроты, крайне высокой остаётся младенческая смертность, растут детская заболеваемость и инвалидность. Через восемь лет в той же программе на 2003 - 2006 гг. вновь было признано, что «состояние здоровья детей оценивается как катастрофическое» ".

Логический анализ приведённых и подобных фактов и их оценок позволяет выделить следующие три направления в системе практических действий правовыми средствами государственной политики в области охраны здоровья детей.

1) Адекватная коррекция целей общественно значимых перемен и средств их достижения, если по заключению специальной экспертизы, осуществляемой в рамках государственной политики в области охраны здоровья детей, эти перемены могут представлять угрозу здоровью детей.

2) Осуществление упреждающих социально-экономических, правовых, ме-дико-оргацизационных и других мер защиты детей в ситуациях общественно значимых перемен (масштабные реформы в экономике, экологически значимые проекты и т.п.), представляющих потенциальную угрозу их здоровью.

3) Отказ от осуществления любых социально значимых перемен, в процессе или в результате реализации которых прогнозируемый ущерб здоровью детей не может быть исключён.

Указанные направления действий учтены при построении концептуальной модели структуры и функционирования государственной политики в области охраны здоровья детей как нормативно-регулятивной системы (рис 2). Механизм функционирования такой системы состоит из трёх основных блоков. Блок А включает исходные количественные и качественные значения различных целей общественных перемен (а, Ь, с, d), прогноз влияния которых на состояние здоро-

10 Ермаков В.Д., Крылова A.C., Лапин Ю.Е., Рыбинский Е.М. Конвенция о правах ребенка и реальности детства в России. (Материалы первоначального доклада Российской Федерации Комитету по правам ребенка). - М.: Информпечать, 1993. - С.18.

" Постановление Правительства Российской Федерации от 3 октября 2002 г. № 732 «О федеральной целевой программе "Дети России" па 2003 - 2006 годы».

вья детей осуществляется специальными экспертными структурами в рамках государственной политики в области охраны здоровья детей (блок В). В зависимости от результатов экспертизы указанные цели могут быть допущены (блок А¡) или не допущены к реализации.

В

Рис. 2. Концептуальная модель структуры и функционирования государственной политики в области охраны здоровья детей как нормативно-регулятивной системы.

Так, цель а, ориентированная на достижение определённого общественно значимого результата но изначально не учитывающая интересы детства, допускается к реализации лишь после адекватной переработки в соответствии с законодательно закреплёнными требованиями государственной политики в области охраны здоровья детей. Функцию такой переработки выполняет подсистема аа¡.

K.Deutsch (1977) применительно к этому процессу использует предложенное им понятие «каналы прохождения и переработки».

В отношении цели b подобная коррекция не требуется, поскольку по результатам экспертной оценки в рамках государственной политики в области охраны здоровья детей установлено, что реализация указанной цели (переход в состояние b¡) не несёт угрозы детскому здоровью. Соответственно, в отношении вектора с достижение цели c¡ становится возможным лишь после проведения адекватных упреждающих мер в подсистеме cc¡, исключающих риск ущерба здоровью детского населения.

Цель вектора общественных преобразований d не может быть допущена к осуществлению в связи с выявленной невозможностью её переработки в подсистеме dd¡ или проведения упреждающих мер и, соответственно, невозможностью исключения неблагоприятных последствий в отношении детей.

Таким образом, в основу функционирования государственной политики в области охраны здоровья детей положено перемещение центра тяжести решения проблем детства с секторального здравоохраненческого уровня, на общегосударственный уровень, что позволяет наиболее полно мобилизовать в интересах детей властные ресурсы государства.

Представленная модель функционирования государственной политики в области охраны здоровья детей согласуется с рекомендациями, изложенными в Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2008 г.), в соответствии с которыми сектор здравоохранения должен обеспечить признание здоровья в качестве социального итога деятельности любого другого сектора11.

Результаты логического анализа включённых в разработку федеральных нормативных правовых актов позволяют рассматривать институционализацию государственной политики в области охраны здоровья детей как процесс интеграции трех сфер деятельности, закреплённых в Конституции Российской Федерации и в федеральных законах. К таким сферам деятельности относятся: здравоохране-

12 The World Health Report 2008: Primary Health Care Nom More Then Ever. - Geneva: WHO, 2008. -148 P.

ние13, обеспечение прав ребёнка'4 и политика как функция власти15 (рис. 3). Взаимодействие первых двух элементов указанной триады формирует корпус прав ребёнка на охрану здоровья. Соответственно, государственная политика выполняет системообразующую функцию.

Рис. 3. Схема, иллюстрирующая формирование системы государственной политики в области охраны здоровья как результата взаимодействия секторов здравоохранения, политики и прав ребёнка.

На основе контент-анализа включённых в разработку источников информации исследованы те причинно-следственные отношения в системе «здоровье ребёнка - общество», которые следует отнести к объектам регулирования методами государственной политики в области охраны здоровья детей.

Содержание проведённой работы включало, во-первых, обоснование возможности использования эмпирической базы данного исследования (нормативные правовые акты, официальные документы) в качестве источника информации

Статьи 41, 72, 114 Конституции РФ; Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.

14 Статья 72 Конституции РФ; Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации».

15 Статья 71 Конституции РФ; Постановление Правительства РФ от 6 апреля 2004 г. № 153.

для анализа исследуемых отношений, и, во-вторых, обоснование методологических подходов к их систематизации.

Результаты анализа указанных причинно-следственных отношений показывают, что противоречия современного этапа общественною развития обусловливают конкретные изменения в состоянии здоровья детей и в функционировании системы охраны детского здоровья. Типология указанных изменений включает следующие группы признаков: 1) нарушение функционирования системы охраны здоровья детей; 2) ухудшение состояния здоровья детей; 3) снижение доступности лечения; 4) снижение доступности летнего отдыха; 5) неблагоприятные демографические изменения; 6) рост численности детей, оказавшихся в особенно трудной жизненной ситуации. Представленная группировка не исчерпывает всего объёма изменений в состоянии здоровья детей и в состоянии инфраструктуры детского здравоохранения и может быть существенно дополнена при проведении специального исследования. В данном виде приведённая типология имеет определённое методологическое значение, т.к. позволяет объективизировать исследуемые признаки, рассматриваемые в качестве следствия реализации социально-экономических причин.

Типологическая группировка причин неблагоприятных изменений детского здоровья в кризисном обществе позволила выделить шесть групп таких признаков: 1) причины, относящиеся к макроуровню общественных отношений; 2) экономические причины; 3) причины, связанные с изменениями в положении семей с детьми и т.д. (табл. 2).

Такое деление может быть дополнено при постановке задачи проведения специального исследования. Основное назначение данной типологии — обоснование необходимости формирования наиболее полного свода социальных, экономических и других условий и факторов, отражающих причинно-следственные отношения в системе «здоровье детей - общество».

Представленные результаты анализа этих отношений показывают, что биосоциальные особенности детства являются той матрицей, на основе которой выстраивается логика регулирования социальных, экономических, здравоохранительных и других связей в исследуемой системе с целью формирования благопри-

ятных условий для нормального роста и развития каждого ребёнка. Иначе говоря, физиологические процессы регуляции функционирования развивающегося детского организма должны иметь адекватную внешнюю поддержку методами регулирования общественных отношений в интересах ребёнка.

Таблица 2

Типология социально обусловленных причин неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей и в сфере охраны здоровья детей

1. Социально-политические причины, относящиеся к макроуровню общественных отношений;_

1.1. Радикальные экономические реформы, переход к рыночным отношениям.

1.2. Социально-экономический кризис (быстрое нарастание негативных явлений в обществе, политическая и экономическая нестабильность, недостаток ресурсов, спад производства и т.п.).

1.3. Вооруженные конфликты.

1.4. Приоритеты в социальной политике, неадекватные потребностям детей._

2. Экономические причины._

2.1. Реформа цен.

2.2. Ухудшение снабжения продовольственными и промышленными товарами.

2.3. Значительное увеличение транспортных тарифов.

2.4. Недостаточное финансирование детского здравоохранения.

2.5. Инфляция._

3. Причины, связанные с изменениями в положении семей с детьми._

3.1. Массовая вынужденная миграция.

3.2. Рост численности социально неустроенных семей.

3.3. Безработица.

3.4. Низкий уровень жизни семей.

3.5. Социальная дезадаптация семей.

3.6. Распространение социальных болезней (туберкулез и др.) среди взрослого окружения детей.

3.7. Недоступность полноценного питания.

3.8. Резкая дифференциация уровня доходов населения.

3.9. Изменение социального статуса семей.

3.10. Вынужденная смена профессии родителями.

3.11. Недоступность для детей платных высококвалифицированных медицинских и оздоровительных услуг.

3.12. Не обеспечение права беременных женщин на безопасные условия труда.

3.13. Безнадзорность и беспризорность.

3.14. Эксплуатация детского труда._

4. Медико-организационные причины._

4.1. Снижение уровня первичной медико-санитарной помощи.

4.2. Снижение доступности стационарной медицинской помощи.

4.3. Сокращение числа детских оздоровительных учреждений. __

5. Моральные причины (кризис моральных ценностей).__

6. Другие причины нездоровья детей._

6.1. Противодействие со стороны СМИ мерам борьбы с наркоманией.

6.2. Пропаганда в СМИ сексуальной «свободы» и «раскрепощенности»._

Постановка любой научной задачи и выбор методов её решения не могут быть осуществлены без привлечения понятийно-категориального аппарата науки, предметом которой данная задача является. В интегральной области знания, охватывающей педиатрию, общественное здоровье и здравоохранение и другие научные дисциплины, формирующие проблемное поле государственной политики в области охраны здоровья детей, особое значение имеет определение понятий «здоровье ребёнка» и «охрана здоровья детей».

Понятие здоровья ребёнка, несмотря на широкое использование в повседневном педиатрическом обиходе, а также в официальных документах и нормативных правовых актах, до настоящего времени не имеет общепринятого научно обоснованного определения. В нашей работе данному факту придаётся особое значение, поскольку, как отмечает Л.В. Решетников (2002), обоснование подходов к пониманию здоровья является исходным пунктом политики здравоохранения.

Результаты проведённого анализа показывают, что в изученном объёме официальных документов по проблемам детства и в нормативных правовых актах, регулирующих вопросы детского здравоохранения, содержание понятия здоровья ребёнка не раскрыто. Данный факт свидетельствует о недостаточном научном освоении этой центральной категории в структуре педиатрического знания.

В качестве рабочего (операционального) определения можно принять, что в современных условиях здоровье ребёнка есть его индивидуальное физическое, психическое, умственное, культурное, духовное, нравственное и социальное развитие, не ограниченное экзогенными или/и эндогенными (генетическими) условиями и факторами. В рамках задач настоящего исследования научными критериями обоснованности предложенной дефиниции приняты следующие. Во-первых, эта дефиниция соответствует положениям теории определений, согласно которым исследуемое понятие идентифицировано как относящееся к конкретному классу определений (определение через род и видовые отличия), где род (определяемое здоровье ребёнка) раскрывается через его видовое отличие (формы развития). Во-вторых, в приведённом определении выполнены такие требования формальной логики, как использование в новой дефиниции уже сложившейся в науке

терминологии, использование только существенных признаков при формулировании определения. В связи с этим отметим, что приведенные в дефиниции здоровья ребёнка понятия физического, психического, умственного, культурного, духовного, нравственного, социального развития обозначены в статьях 17,23,27,32 Конвенции о правах ребёнка. В-третьих, в приведённом определении отличительные особенности сущности детского здоровья рассматриваются в его взаимодействии с понятием «развитие», фиксирующим единство изменчивости и устойчивости. При этом речь идет не об изменчивости вообще, присущей всякому движению, а об изменении, связанном с возникновением новых структур, их усложнением (онтогенез).

В диссертации на основе структурно-функционального анализа закреплённой в законодательстве16 дефиниции охраны здоровья граждан показано её ограниченное значение в системе детского здравоохранения. В связи с этим для целей настоящего исследования дано обоснование понятия охраны здоровья детей, которая рассматривается как функция государства, реализуемая методами государственной политики и представляющая собой научно обоснованную систему мер, направленных на социально-правовую (первичную) и медицинскую (вторичную и третичную) профилактику болезней, обеспечение беспрепятственного доступа каждого ребёнка к пользованию наиболее совершенными услугами системы здравоохранения, включая современные эффективные, высокотехнологичные средства и виды лечения болезней и восстановления здоровья в условиях, способствующих достижению максимального результата'7. Данное определение соответствует положениям Конвенции о правах ребёнка (статьи 2,3,6,24).

В 5-й главе «Охрана здоровья детей в системе государственной политики» рассмотрен вопрос об отношении «государственной политики в области охраны здоровья детей» и «государственной политики в области здравоохранения». Логично считать, что последняя должна охватывать и сферу охраны здоровья де-

16 Статья 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.

17 Мы разделяем точку зрения, в соответствии с которой при переходе на более высокий уровень теоретического освоения изучаемых сущностей, отражающие их научные термины должны уточняться.

тей, однако этот потенциал пока не реализован. В настоящее время в Российской Федерации нет научно обоснованной законодательно закреплённой государственной политики в области здравоохранения, отсутствует определение этого понятия. Проведённый нами анализ законодательства в сфере охраны здоровья позволил в качестве одной из причин этого факта указать на несоответствие статьи 16 Федерального конституционного закона от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации» статье 114 Конституции Российской Федерации, устанавливающей, что Правительство Российской Федерации обеспечивает проведение в стране единой государственной политики в области здравоохранения. Однако Федеральный конституционный закон не содержит нормы, развивающей это положение Конституции Российской Федерации, и сужает полномочия Правительства Российской Федерации в сфере здравоохранения до принятия мер «по реализации прав граждан на охрану здоровья». В диссертации приведено обоснование и форма внесения дополнения в указанный Федеральный конституционный закон для приведения его в соответствие с Конституцией Российской Федерации.

С целью унификации методологических подходов исследования взаимодействия различных направлений политики, содержащих здравоохранительный компонент, нами предложено операциональное определение государственной политики в области здравоохранения, которая рассматривается как законодательно закреплённая составная часть внутренней политики, осуществляемая средствами правового регулирования социально-экономических и любых иных отношений в обществе для достижения цели полного обеспечения прав граждан на профилактику болезней, высококвалифицированную медицинскую помощь и восстановительное лечение.

В диссертации сделан вывод о том, что вопрос о «государственной политике в области здравоохранения» не снимет правомочности и актуальности постановки задачи выработки и реализации «государственной политики в области охраны здоровья детей» как самостоятельного правового института.

В данной главе показано, что особенностью действующей в России стратегии по обеспечению прав ребёнка на охрану здоровья является её осуществление

в рамках социальной политики'8. Анализ соотношения задач детского здравоохранения и задач социальной политихи позволяет сделать вывод о необоснованности совмещения их предметных полей, учитывая, что назначение социальной политики заключается в регулировании социально-экономических процессов для устранения противоречий между отдельными сог^альными группами людей в условиях их конкуренции за жизненные ресурсы.

С целью исследования отношений сфер охраны здоровья детей и социальной политики было изучено содержание двух реализованных в последние годы программ социально-экономического развития Российской Федерации. Анализ «Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002 - 2004 годы)»19 показал, что в разделе «Социальная политика» вопросы детства, охраны здоровья детей не рассматриваются в качестве «главных проблем», в отношении которых планируется принять «конкретные действия». В данном разделе программы среди сформулированных «основных направлений», на которых, как указано, «Правительство РФ сконцентрирует основные усилия», конкретные вопросы детства, охраны здоровья детей также не представлены. Некоторые проблемы детства, лишённые в рамках данной программы статуса объекта специального направления государственной политики, рассеяны по различным её разделам. Ряд задач по «улучшению качества медицинской помощи, развитию профилактики, диагностики» включен в раздел «Стабилизация демографической ситуации», что объяснимо с точки зрения экономической составляющей этой программы, но не отражает главную, моральную и правовую сторону улучшения медицинской помощи ребёнку, зафиксированную в Конвенции о правах ребёнка (статьи 6, 24) и требующую отношения к его здоровью как самостоятельной ценности.

Результаты исследования свидетельствуют о недостаточной научной поддержке разработки нормативных правовых актов, касающихся вопросов охраны

18 См: Основные направления государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2000 года, утверждённые Указом Президента РФ от 14 сентября 1995 г. №942.

19 Программа утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 июля 2001 г. №910-р.

здоровья детей. Правомочность этого вывода подтверждается результатами изучения «Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы)»20, где отмечается, что «планируемый комплекс мер по созданию эффективной системы охраны материнства и детства будет способствовать обеспечению единой государственной политики в этой области». Логический анализ данного утверждения показывает, что направленность причинно-следственных отношений здесь необходимо изменить на противоположную, поскольку эффективность системы охраны материнства и детства должна обеспечиваться государственной политикой в области охраны здоровья детей.

В работе обоснован вывод о том, что неопределённость подведомственности сферы охраны здоровья детей обусловлена пробелами в законодательстве. Так, Федеральным законом от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развитая Российской Федерации» установлено, что прогнозы социально-экономического развития должны включать, среди прочих, «количественные показатели и качественные характеристики» системы здравоохранения (пункт 5 статьи 2). Однако из содержания пункта 2 той же статьи следует, что закон не требует, чтобы указанные показатели и характеристики системы здравоохранения основывались на оценке состояния здоровья граждан, в том числе детей. Приведённые данные показывают, что проблемы обеспечения прав детей на охрану здоровья, будучи включены в предметное поле социальной политики, реально не отражены в необходимом объёме в программах социально-экономического развития, разрабатываемых в соответствии с указанным законом.

Предметом государственной социальной политики является социальное неравенство людей в их доступе к социальным благам, в том числе к средствам сохранения здоровья, в то время как отношения между детской и остальной частью населения - есть естественное неравенство, которое, соответственно, не может быть предметом социальной политики. Обоснованное перемещение проблем ох-

20 Программа утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 19 января 2006 г. № 38-р.

раны здоровья детей из предметного поля социальной политики в сферу предлагаемого самостоятельного направления государственной политики актуализирует дальнейшее углубленное меяадисциплинарное изучение эволюции и функционирования сложной системы «здоровье ребёнка - общество» и определение детской части населения не как «социальной группы», являющейся объектом социальной политики, а как «ростковой зоны» общества, являющейся объектом государственной политики в области охраны здоровья детей.

В главе 6 «Исследование правовых основ государственной политики в области охраны здоровья детей» представлены результаты анализа международных документов, а также федеральных нормативных правовых актов, в которых охрана здоровья детей зафиксирована как предмет государственной политики. Группировка указанных документов и актов по способу отражения в них проблем детского здравоохранения позволила представить следующую классификацию, состоящую из пяти блоков (табл. 3): международные документы; акты, в которых охрана здоровья детей представлена в качестве самостоятельного направления государственной политики; федеральные и региональные акты, регулирующие вопросы государственной политики в области здравоохранения (включая детское здравоохранение); акты, регулирующие решение вопросов охраны здоровья детей в рамках общего предметного поля государственной политики в интересах детей; акты, в которых закреплены различные направления государственной политики, включающие отдельные вопросы обеспечения права детей па охрану здоровья.

Таким образом, в национальном законодательстве имеется значительный объём нормативных правовых актов и документов (по нашим данным, не менее 23-х), непосредственно или опосредованно отражающих вопросы государственной политики в области охраны здоровья детей и являющихся правовой основой её разработки.

Как видно из представленных данных, вопросы охраны здоровья детей отражены не только в нормативных правовых актах, регулирующих отношения в области прав детей и здравоохранения (блоки 2 - 4), но и в актах, регулирующих такие сферы, как семейные отношения, образование, трудовые отношения и др.

(5-й блок), в той или иной мере охватывающих также вопросы охраны здоровья детей. Логический анализ этой группы актов показал, что включение аспектов охраны здоровья детей в предметное поле указанных направлений государственной политики характеризуется двумя разнонаправленными тенденциями.

Таблица 3

Классификация международных документов и отечественных нормативных правовых актов, в которых охрана здоровья детей зафиксирована в качестве предмета государственной политики в области

_ 1. Международные документы_

1.1. Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей;

1.2. Конвенция о правах ребёнка._

2. Акты, в которых охрана здоровья детей представлена в качестве _предмета самостоятельного направления государственной политики_

2.1. Приказ Минздрава РФ и РАМН от 24.10.2003 г. № 506/92 «Об утверждении программы «О мерах по улучшению состояния здоровья детей Российской Федерации на 2004-2010 гг.» (по итогам Всерос. диспансеризации детей 2002 г.)»;

2.2. Решение Коллегии Минздравсоцразвития РФ от 16 февраля 2005 года, протокол №1, «О проекте Концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации до 2010 года и Плане мероприятий по ее реализации»;

2.3. Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы), утвержденная распоряжением Правительства РФ от 19 января 2006 г. № 38-р._

3. Федеральные и региональные акты, регулирующие вопросы _государственной политики в области здравоохранения._

3.1. Конституция Российской Федерации;

3.2. Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

3.3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от22 июля 1993 г. №5487-1.

и др._

4. Акты, регулирующие решение вопросов охраны здоровья детей в рамках _общего предметного поля государственной политики в интересах детей._

4.1. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребёнка в Российской Федерации»;

4.2. Федеральная целевая программа «Дети России» на 2007 - 2010 годы, утвержденная постановлением Правительства РФ от 21 марта 2007 г. № 172 «О федеральной целевой программе "Дети России" на 2007 - 2010 годы»._

5. Акты, в которых закреплены различные направления государственной политики, _включающие отдельные вопросы обеспечения права детей на охрану здоровья._

5.1. Указ Президента РФ от 14 мая 1996 г. № 712 «Об Основных направлениях государственной семейной политики»;

5.2. Федеральный закон от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

5.3.Федеральный закон от 10 апреля 2000 г. № 51-ФЗ «Об утверждении Федеральной программы развития образования»;

5.4. Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ.__

Первая, положительная, заключается в том, что указанный синтез частично компенсирует отсутствие специально сформированной научно обоснованной государственной политики, призванной обеспечивать права детей на охрану здоровья. Процессы вовлечения отдельных вопросов сохранения детского здоровья в сферы реально существующих (не здравоохранснческих) направлений государственной политики можно рассматривать как проявление действия механизма «саморегуляции» общественных отношений для решения неотложных проблем, угрожающих стабильности общества.

Регулирование общественных отношений в сфере охраны здоровья детей средствами указанных действующих направлений государственной политики свидетельствует о правовом закреплении ряда проблем детского здравоохранения в качестве реального предмета политики. Данный факт имеет принципиальное значение, поскольку является методологической и практической основой для разработки и законодательного закрепления государственной политики в области охраны здоровья детей, способной не только интегрировать и обеспечить координацию уже «узаконенного» комплекса медицинских компонентов указанных выше направлений политики, но и существенно дополнить его путём вовлечения в сферу правового регулирования в интересах детей наиболее полного объёма общественных отношений.

Пока этого не произошло, в России проявляется другая тенденция, заключающаяся в фрагментарном воздействии нескольких регулирующих правовых субъектов на один регулируемый объект. В результате, статус системы охраны здоровья детей поддерживается на уровне не активного регулирующего фактора, а на уровне пассивного управляемого объекта. В данной ситуации большинство условий и причин нездоровья детей оказывается вне непосредственного контроля со стороны здравоохранения.

Общим итогом данного раздела исследования является вывод о том, что наличие и пополнение корпуса нормативных правовых актов по правам ребёнка в России, а также выявленный феномен компенсации неудовлетворённой потребно-

сти в государственной политике в области охраны здоровья детей, создают правовую среду, благоприятную для её формирования.

Глава 7 «Научное обоснование структуры и содержания концепции государственной политики в области охраны здоровья детей». При решении методологических вопросов разработки структуры и содержания концепции государственной политики в области охраны здоровья детей было принято во внимание, что: во-первых, каких-либо стандартов подобных разработок не существует; во-вторых, основные структурные элементы различных действующих направлений государственной политики относительно однородны; в-третьих, наиболее полные данные, характеризующие структуру, объём и другие параметры указанных элементов, могут быть получены на основе изучения определённого числа нормативных правовых актов, регулирующих отдельные направления государственной политики (государственная семейная политика, государственная научно-техническая политика, государственная политика развития курортного дела и др.).

На основании результатов контент-анализа 126 источников информации по вопросам государственной политики в различных областях жизнедеятельности общества (отечественные нормативные правовые акты 1992 - 2005 гг., международные документы) было определено 58 признаков, идентифицированных в качестве структурных элементов концепции государственной политики в области охраны здоровья детей.

Предложена следующая классификация и характеристика этих элементов:

1) базовые (идеология, принципы, субъекты государственной политики), отражающие специфические особенности данного направления государственной политики и не изменяющиеся в период её реализации;

2) функциональные (цель, задачи государственной политики), также отражающие специфику исследуемого направления политики и предназначенные в силу своей способности к изменению для адаптации политики к существующим реальностям в интересах достижения требуемого результата;

3) динамичные (основные направления государственной политики, механизмы осуществления и др.), универсальные, не обладающие специфическими признаками конкретного направления государственной политики, способные к

оперативному реагированию на изменение ситуации, в условиях которой политика реализуется.

Полученные и систематизированные таким образом данные использованы для обоснования структуры и содержания концепции государственной политики в области охраны здоровья детей.

Базовые элементы государственной политики. Понятие «идеология государственной политики» зафиксировано в различных нормативных правовых актах21, однако в указанных документах нет его дефиниции.

При обосновании содержания этого понятия мы исходили из того, что идеология первична по отношению ко всем другим исследуемым элементам политики и содержит мощный аксиологический потенциал, необходимый для любого вида деятельности в интересах детей. В данном случае идеология есть выражение отношения общества к детям как «единственной абсолютной ценности»22.

Результаты логического анализа и контент-анализа Конвенции о правах ребёнка позволили выделить в качестве ключевого признака идеологии государственной политики в области охраны здоровья детей - максимальные требования (максимы) в отношении осуществления государством прав ребёнка. Так, в контексте Конвенции о правах ребёнка идеология государственной политики в области охраны здоровья детей фиксирует максимальное ценностное отношение общества к детям, что обеспечивается постановкой «задачи развития способностей ребёнка в их самом полном объёме» (статья 29), приложением для этого «всех возможных усилий» (статья 18), принятием «любых эффективных мер» (статья 24) и использованием «всех необходимых средств» (статья 28). Меры по обеспечению прав детей должны быть: «безотлагательными» (статьи 37 и 40), «незамедлительными» (статьи 37 и 40), «первоочередными» (статьи 3 и 24) и «первостепенными» (статья 21). Государство обязано: осуществлять «наилучшее обеспечение интере-

21 См.: Основные направлениях государственной семейной политики, утверждённых Указом Президента РФ от 14 мая 1996 г. № 712; Приказ Минздрава РФ и РЛМН от 26 января 2000 г. № 31/8 «О проведении совещания по подготовке предложений к проекту Основных направлений государственной политики в развитии здравоохранения Российской Федерации в 2000 - 2010 годах».

22 Постановление Государственной Думы от 16 декабря 1998 года N 3384-И ГД «О неотложных

мерах ПО предупреждению распространения в России наркомании и токсикомании среди детей и молодежи».

сов ребёнка» (статья 3), учитывать «наилучшие интересы ребёнка» (статьи 9; 18; 20; 21 и др.) и защищать «любой аспект благосостояния ребёнка» (статья 36) и т.д. (табл. 4).

Таблица 4

Типология положений Конвенции о правах ребёнка, отражающих максимальные требования (максимы) к осуществлению установленных в ней _норм по обеспечению прав ребёнка_

Содержание исследуемых признаков. Статьи Конвенции.

1. Максимы времени принятия мер в интересах детей.

Незамедлительное («незамедлительный доступ ребенка к ... помощи», «незамедлительное информирование»). 37; 40

Безотлагательное («безотлагательное принятие решения»). 37; 40

Первоочередное («...первоочередное внимание наилучшему обеспечению интересов ребёнка», «...первоочередное внимание развитию ПМСП») 3,24

«Скорейшее восстановление индивидуальности ребёнка». 8

2. Максимы объема принимаемых мер в интересах детей.

«Все возможные усилия». 18

«Все вопросы, затрагивающие ребёнка». 12

«Все действия в отношении детей». 3

«Все дети». 24; 28

«Все меры». 2; 3; 4; 18; 19; 21; 27; 28; 33; 34; 35; 38; 39

«Все необходимые средства». 28

«Все права и свободы» преамбула; 2

«Все члены и слои общества». преамбула; 24

«Все условия». 25

Любое («любые меры», «любые соображения» и т.п.). 9; 10; 12; 13; 19; 22; 24; 26; 32; 35; 36; 37; 38; 39; 40; 41

«Наиболее полное», «наиболее совершенное» и т.п. 23; 24

Полное («полное соблюдение прав», «полное осуществление» и т.д.). преамбула, 23; 24; 26; 29; 40; 44

Максимальное («...меры в максимальных рамках имеющихся ресурсов»). 4; 6

3. Максимы, относящиеся к устранению условий и факторов, ущемляющих права детей.

«Все формы дискриминации». 2

«Все формы насилия, оскорбления и злоупотребления». 19

«Все формы эксплуатации». 34; 36

4. Максимы, отражающие отношение к конкретному ребёнку.

«Все элементы индивидуальности ребёнка». 8

«Каждый ребёнок». 1; 2; 6; 26; 27; 28; 37; 40

«Наилучшее обеспечение интересов ребёнка». 3

«Наилучшие интересы ребёнка». 9; 18; 20; 21; 37; 40

Ни один ребенок («...чтобы ни один ребёнок не был лишен своего права») 16; 24; 37; 40

5. Максимы значения мер, осуществляемых в интересах детей.

Особое («особая защита», «особая забота»). 20; 23

Первостепенное («...чтобы наилучшие интересы ребёнка учитывались в первостепенном порядке») 21

Рассматривая понятие идеологии в системе категорий, отражающих ценностное отношение к детству, в настоящем исследовании в качестве операционального определения можно принять, что идеология государственной политики в области охраны здоровья детей есть синтез максимальных значений моральной и правовой практики общества в интересах охраны здоровья детей.

Все остальные компоненты государственной политики в области охраны здоровья детей методологически правильно рассматривать как производные её идеологии.

Принципы закрепляют общую направленность Конвенции о правах ребёнка, заключающуюся в том, что ребёнок не только обладает фундаментальными правами и свободами человека, но и является «реципиентом специальной защиты» (М.З.Ра^в, 1992). В нашем исследовании принципы государственной политики в области охраны здоровья детей определяются как исходная норма, фиксирующая непрерывность и устойчивость общественных отношений, требуемых для обеспечения прав детей на охрану здоровья.

Припцип - тот критерий, который отличает государственную политику как деятельность в сфере охраны здоровья детей от управленческого процесса в этой сфере. Последний предполагает наличие у субъекта управления разных вариантов «достижения цели с тем, чтобы найти среди них самый эффективный и малозатратный» (Г.В.Мальцев, 2006). Государственная политика осуществляет регулятивный процесс в рамках одного закреплённого законодательно варианта достижения цели, исключающего отход от требования максимального обеспечения прав каждого ребёнка на жизнь и охрану здоровья.

Анализ нормативных правовых актов, включённых в разработку, показал, что в различных направлениях государственной политики число принципов варьирует, но их структура относительно однородна и отражает содержание регулируемых отношений в обществе.

Представленные в предыдущих разделах исследования результаты анализа противоречий в системе «здоровье ребёнка - общество» позволили нам выделить и обосновать десять принципов государственной политики в области охраны здоровья детей (табл.5).

Таблица 5

Принципы государственной политики в области охраны здоровья детей

Содержание исследуемых принципов. Документы международного права и федеральные нормативные правовые акты, являющиеся правовой основой данных принципов.

Первый принцип. Государство гарантирует обеспечение права каждого ребёнка на жизнь, выживание и здоровое развитие, на профилактику болезней, беспрепятственное пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения, а также пользовшше современными, эффективными, высокотехнологичными средствами и видами лечения болезней и восстановления здоровья в условиях, максимально способствующих осуществлению этих прав. Статьи 2,4,6,24,44,46 Конвенции о правах ребёнка. Статьи 38,72 Конституции Российской Федерации.

Второй принцип. Государство реализует научно обоснованную политику в области охраны здоровья детей. Требует специального законодательного закрепления.

Третий принцип. Обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи детям является приоритетным в деятельности органов государственной власти и местного самоуправления. Требует специального законодательного закрепления.

Четвёртый принцип. Наилучшее обеспечение прав детей на охрану здоровья является важнейшим целевым ориентиром при выработке и осуществлении социально-экономической политики государства. Статья 3 Конвенции о правах ребёнка. Пункт 3 Плана действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы.

Пятый принцип. В Российской Федерации не принимаются нормативные правовые акты, ущемляющие права детей на охрану здоровья, и не осуществляется политика, игнорирующая права детей на охрану здоровья; выявленные или прогнозируемые неблагоприятные изменения в состоянии здоровья детей в соответствующих случаях являются основанием для принятия адекватных решений в интересах детства. Статья 3 Конвенции о правах ребёнка.

Шестой принцип. Государство обеспечивает развитие первичной педиатрической помощи. Требует специального законодательного закрепления.

Седьмой принцип. Государство гарантирует каждому ребёнку бесплатное предоставление услуг по охране здоровья. Статья 24 Конвенции о правах ребёнка. Статья 41 Конституции Российской Федерации. Статьи 5,6,20,20.1., 37.1., 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1.

Восьмой принцип. Не допускается дискриминация ребёнка по любому обстоятельству в обеспечении его права на жизнь, выживание и здоровое развитие. Статьи 2,6,24 Конвенции о правах ребёнка.

Девятый принцип. Государство обеспечивает ребёнку-пациету, способному сформулировать свои собственные взгляды, право свободно выражать эти взгляды по всем вопросам, затрагивающим ребенка, причем взглядам ребёнка уделяется должное внимание в соответствии с его возрастом и зрелостью. Статья 12 Конвенции о правах ребенка.

Десятый принцип. Государство гарантирует максимальное осуществление права каждого ребёнка на охрану здоровья в соответствии с настоящими принципами, как в благоприятных условиях общественного развития, так и в условиях нестабильности (колебания экономики, обострение экологических проблем, социальные, военные и иные конфликты и т.п.). План действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы.

Предлагаемая форма фиксированной нумерации принципов отражает их фундаментальное значение в системе охраны здоровья детей. Последовательность изложения принципов не является формой закрепления их иерархии.

В диссертации дано обоснование полномочий субъектов государственной политики в области охраны здоровья детей, какими являются органы государственной власти, обеспечивающие права ребёнка на охрану здоровья.

К функциональным элементам изучаемого направления государственной политики отнесены её цель и задачи, которые могут подвергаться определённой коррекции, например, в связи с улучшением социально-экономической ситуации в обществе или научными достижениями в совершенствовании организационных, лечебно-профилактических технологий и т.п.

В содержании понятия цели представлены две основные его составляющие: ожидаемый результат и способы его достижения. При определении цели государственной политики в области охраны здоровья детей было учтено, что цель должна быть ориентирована на устранение основных известных причин неблагополучия детей в обществе (результат). Цель имеет временные параметры и отражает конкретные социально-экономические условия, в которых она осуществляется.

Соответственно, целью государственной политики в области охраны здоровья детей является обеспечение права каждого ребёнка на жизнь и охрану здоровья на основе правового регулирования общественных отношений в интересах детей в современных социально-экономических условиях.

Определение цели государственной политики в области охраны здоровья детей имеет методологическое и практическое значение. Этим определением данное направление государственной политики закрепляется как самостоятельная, институционально конкретная сфера жизнедеятельности общества.

Содержание задач государственной политики, как и обоснованной выше цели, отражает существующую или прогнозируемую проблемную ситуацию, решение которой всегда зависит от наличия соответствующих правовых механизмов. В соответствии с программой исследования, проведён анализ отечественных нормативных правовых актов, по итогам которого определён и логически сгруппирован комплекс первоочередных задач государственной политики в области охраны здоровья детей, отражающий текущую проблемную ситуацию, обусловливающую неблагоприятные изменения в состоянии здоровья детей. Представленная структура отражает концептуальный уровень разработки.

В качестве первой задачи определено включение вопросов охраны здоровья детей в систему целевых ориентиров социально-экономического развития государства, что требует адекватных законодательных мер. Правовые основы постановки данной задачи заключаются в необходимости выполнения в Российской Федерации положений, изложенных в пункте 3 Плана действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы, где установлено, что «прогресс в области улучшения положения детей должен быть ключевой целью национального развития в целом». Для реализации этого положения Декларации необходимо дополнить статью 8 Федерального закона от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации» и расширить установленный в ней перечень параметров, который должен быть отражён в программах социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (макроэкономическая политика, инвестиционная и структурная политика, социальная политика, экологическая политика и др.), за счёт дополнения этого перечня параметром «государственная политика б области охраны здоровья детей».

В диссертации в качестве задач государственной политики также обоснованы: законодательное установление приоритетного ресурсного обеспечения государственной политики в области охраны здоровья детей; разработка методов экспертной оценки действующего законодательства и законопроектов (на основе предложенных нами и представленных в работе базовых критериев) с точки зрения их соответствия интересам охраны здоровья детей; приведение законодательства в области охраны здоровья детей в соответствие с нормами международного права и рекомендациями международных организаций; разработка проекта Федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».

Таким образом, функциональный характер указанных задач государственной политики заключается в том, что продолжительность их реализации ограничена конкретным периодом, определяемым сроком получения необходимого результата. Поэтому, рассматривая государственную политику в области охраны здоровья детей как развернутый во времени процесс, уместно говорить об эволюции решаемых ею задач.

Анализ динамичных элементов государственной политики в области охраны здоровья детей показывает, что большая часть их объёма приходится на «основные направления государственной политики в области охраны здоровья детей» и «механизмы реализации». Содержание указанных элементов взаимосвязано, что определяет условность такой дифференциации на уровне выработки концепции.

По результатам проведённого исследования предложена следующая классификация основных направлений государственной политики в области охраны здоровья детей: 1. Законодательные меры в соответствии с целью и задачами государственной политики. 2. Институциональные меры (создание постоянно действующих механизмов управления государственной политикой; принятие комплексной национальной стратегии в интересах детей в рамках обязательств по осуществлению Конвенции о правах ребёнка; организация взаимодействия с другими направлениями государственной политики, ориентированными на охрану здоровья детей; определение и приоритетное развитие тех сфер общественных отношений, которые оказывают влияние на повышение эффективности государст-

венной политики в области охраны здоровья детей). 3. Финансовое и иное ресурсное обеспечение государственной политики (формирование федерального и региональных бюджетов с учётом приоритетного ресурсного обеспечения программ, нацеленных на достижение задач в области выживания, защиты и развития детей). 4. Организационные меры (мониторинг государственной политики; определение первоочередных мер государственной политики; разработка плана действий и этапов реализации государственной политики; обеспечение преемственности государственной политики; разработка федеральных и региональных программ осуществления конкретных направлений государственной политики; организационное, кадровое, информационное обеспечение государственной политики; совершенствование статистики). 5. Международное сотрудничество в области прав ребёнка. 6. Научное обеспечение политики (прогноз и оценка эффективности государственной политики; анализ результатов, полученных в ходе экспериментов и ранее проведённых мероприятий по плану реализации государственной политики; учёт прогнозов социально-экономических процессов и стратегических ориентиров государственного развития). 7. Участие общественности в наблюдении за осуществлением государственной политики (поддержка общественных объединений, деятельность которых соответствует целям государственной политики; правовое просвещение гравдан по вопросам государственной политики; сотрудничество со средствами массовой информации). 8. Подготовка государственных докладов о политике в области охраны здоровья детей.

Проект Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей разработан на основании результатов исследования, представленных в данной главе, и приведён в приложении к основному тексту диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Федеральные нормативные правовые акты и официальные документы, раскрывающие деятельность высших институтов государственной власти, ответственных за охрану здоровья детей, а также международные документы по правам ребёнка являются адекватной эмпирической базой исследования государственной политики в области охраны здоровья детей.

2. В 90-х годах XX и в начале XXI в. стратегия детского здравоохранения в России эволюционировала от принятия преимущественно подзаконных актов (указов и распоряжений Президента Российской Федерации, постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации и т.п.), предусматривавших решение проблем детства в основном в рамках сектора здравоохранения, в направлении придания сфере охраны здоровья детей статуса предмета государственной политики как механизма регулирования общественных отношений в интересах охраны здоровья детей и признания необходимости её законодательного закрепления в качестве самостоятельного правового института.

3. Предпосылками актуализации разработки государственной политики в области охраны здоровья детей являются: а) недостаточная эффективность действующей стратегии охраны здоровья детей; Ь) недостаточное законодательное обеспечение прав детей на охрану здоровья; с) наличие в Российской Федерации необходимого объёма правовых оснований для разработки и законодательного закрепления государственной политики в области охраны здоровья детей как самостоятельного правового института; с!) закрепление в законах т.н. сегментарных направлений государственной политики в сфере здравоохранения, непосредственно связанных с решением проблем детства, в т.ч. государственной политики в области иммунопрофилактики, государственной политики в области предупреждения распространения туберкулёза, государственной политики в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и др.; е) формирование правовых механизмов, частично (фрагментарно) компенсирующих отсутствие в настоящее время законодательно закрепленной государственной политики в области охраны здоровья детей и заключающихся в вовлечении проблем детского здравоохранения в предметное поле ряда действующих направлений государственной политики, регулирующих отношения в различных секторах жизнедеятельности общества.

4. Государственная политика в области охраны здоровья детей определяется как самостоятельное, законодательно закреплённое приоритетное направление во внутренней политике, обеспечивающее целенаправленное регулирование общественных отношений для полного осуществления права каждого ребёнка на охрану

здоровья. В системном плане государственная политика в области охраны здоровья детей есть часть подсистемы «общество», представляющая в ней интересы объекта «ребёнок».

5. Методологические подходы к исследованию государственной политики в области охраны здоровья детей включают:

- моделирование изучаемых явлений и процессов: построение а) теоретической модели формирования государственной политики в области охраны здоровья, Ь) модели структуры и функционирования государственной политики в области охраны здоровья детей как нормативно-регулятивной системы;

- анализ причинно-следственных отношений в системе «здоровье ребёнка -общество», являющихся объектом правового регулирования в интересах детства;

- совершенствование понятийно-категориального аппарата интегральной области знания, охватывающей педиатрию, общественное здоровье и здравоохранение, право и другие научные дисциплины, привлекаемые с целью разработки научно обоснованных мер для обеспечения прав детей на охрану здоровья.

6. Охрана здоровья детей является сферой государственной деятельности, выходящей за рамки предметного поля социальной политики. Предметом последней является социальное неравенство людей в их доступе к социальным благам, в том числе к средствам сохранения здоровья, в то время как отношения между детской и остальной частью населения - есть естественное неравенство, которое, соответственно, не может быть предметом социальной политики. Действующие нормативные правовые акты, регулирующие социальную политику, не обеспечивают прав детей на охрану здоровья. Обоснованное перемещение проблем охраны здоровья детей из предметного поля социальной политики в сферу предлагаемого самостоятельного направления государственной политики в области охраны здоровья детей актуализирует дальнейшее углубленное междисциплинарное изучение эволюции и функционирования сложной системы «здоровье ребёнка - общество». Методологически правильно установить статус детской части населения в обществе в качестве не «социальной группы», а «ростковой зоны» всего общества.

7. Выявлен феномен формирования правового механизма частичной компенсации отсутствия в настоящее время государственной политики в области охраны здоровья детей. Функцию такого механизма выполняют действующие законодательно закреплённые направления государственной политики, в т.ч. в сферах семейных отношений, образования, трудовых отношений и др.

Факт регулирования общественных отношений в интересах охраны здоровья детей средствами различных действующих направлений государственной политики свидетельствует о правовом закреплении отдельных аспектов детского здравоохранения в качестве реального предмета политики. Вместе с тем, указанный феномен заслуживает отдельного научного рассмотрения, поскольку сложившееся фрагментарное регулирование отношений в области охраны здоровья детей является причиной, поддерживающей статус системы охраны здоровья детей в качестве ке активного регулирующего фактора, а пассивного управляемого объекта.

8. Исследованные международные документы и отечественные нормативные правовые акты являются правовой основой для разработки и реализации государственной политики в области охраны здоровья детей. Указанные документы и акты можно классифицировать на пять групп: международные договоры, регу-

, лирующие отношения в области охраны здоровья детей в общем контексте обеспечения нрав ребёнка; акты, в которых охрана здоровья детей представлена в качестве самостоятельного направления государственной политики; федеральные и региональные акты, регулирующие вопросы государственной политики в области здравоохранения (включая детское здравоохранение); акты, регулирующие решение вопросов охраны здоровья детей в рамках общего предметного поля государственной политики в интересах детей; акты, в которых закреплены различные направления государственной политики, включающие отдельные вопросы обеспечения права детей на охрану здоровья.

9. Результаты исследования позволили определить следующие принципы государственной политики в области охраны здоровья детей:

- государство гарантирует обеспечение права каждого ребёнка на охрану здоровья, включая социально-правовые и медицинские меры профилактики, и

принимает с этой целью все необходимые законодательные и административные меры;

- государство гарантирует каждому ребёнку бесплатное предоставление услуг по охране здоровья;

- не допускается дискриминация ребёнка по любому обстоятельству в обеспечении его права на охрану здоровья;

- в Российской Федерации не принимаются нормативные правовые акты, ущемляющие права детей на охрану здоровья, и не осуществляется политика, игнорирующая права детей на охрану здоровья; выявленные или прогнозируемые неблагоприятные изменения в состоянии здоровья детей в соответствующих случаях являются основанием для принятия адекватных законодательных и административных мер в интересах детства;

- наилучшее обеспечение прав детей на охрану здоровья является важнейшим целевым ориентиром при выработке и осуществлении социально-экономической политики государства;

- обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи детям является приоритетным в деятельности органов государственной власти и местного самоуправления;

- государство обеспечивает развитие первичной педиатрической медико-санитарной помощи;

- государство обеспечивает ребёнку-пациенту, способному сформулировать свои собственные взгляды, право свободно выражать эти взгляды по всем затрагивающим его вопросам, причём взглядам ребёнка уделяется должное внимание в соответствии с его возрастом и зрелостью;

- государство реализует научно обоснованную политику в области охраны здоровья детей;

- государство гарантирует полное осуществление права каждого ребёнка на охрану здоровья в соответствии с настоящими принципами, как в благоприятных условиях общественного развития, так и в условиях нестабильности (колебания экономики, обострение экологических проблем, социальные, военные и иные конфликты и т.п.).

10. В действующем законодательстве имеется противоречие, препятствующее выработке и законодательному закреплению государственной политики в области охраны здоровья детей. Таким противоречием является несоответствие статьи 16 Федерального конституционного закона от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации» статье 114 Конституции Российской Федерации, устанавливающей, что Правительство Российской Федерации обеспечивает проведение в стране единой государственной политики в области здравоохранения. В конституционном законе данная норма Конституции Российской Федерации не получила необходимого развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью законодательного закрепления государственной политики в области охраны здоровья детей необходимо разработать научно обоснованный проект Федерального закона «Об охране здоровья детей», для чего использовать предложенную нами и опубликованную Концепцию государственной политики в области охраны здоровья детей.

2. С целью дальнейшего научно обоснованного совершенствования системы детского здравоохранения использовать разработанную нами методологию исследования государственной .политики в области охраны здоровья детей, включающую построение теоретической модели её формирования и структурно-функциональной модели, которые позволяют анализировать и прогнозировать отношения в системе «здоровье ребёнка - общество» и разрабатывать механизмы правового регулирования этих отношений в интересах охраны здоровья детей с учетом изменяющейся социально-экономической ситуации.

3. С целью унификации понятийно-категориального аппарата сферы правового обеспечения охраны здоровья детей законодательно закрепить предложенные научно обоснованные определения понятий «здоровье ребёнка», «охрана здоровья детей», «государственная политика в области охраны здоровья детей», «идеология государственной политики в области охраны здоровья детей», «принципы государственной политики в области охраны здоровья детей». Это предаю-

жение необходимо реализовать при разработке проекта федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».

4. С целью формирования института государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации необходимо осуществить следующие первоочередные меры.

- Восполнить пробел в Федеральном конституционном законе от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации», в котором не получила необходимого развития норма статьи 114 Конституции Российской Федерации, устанавливающая, что Правительство Российской Федерации обеспечивает проведение в стране единой государственной политики в области здравоохранения. Соответственно, предлагаем изложить статью 16 указанного закона, регулирующую полномочия Правительства Российской Федерации в социальной сфере, в следующей редакции: «Правительство Российской Федерации:... обеспечивает проведение единой государственной политики в области здравоохранения (предлагаемое дополнение), принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия».

- Внести изменение в пункт 8 статьи 4 Федерального закона от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации», дополнив предусмотренную в данной статье комплексную систему целевых ориентиров социально-экономического развития Российской Федерации за счёт включения в неё целевого ориентира, отражающего интересы детей. Соответственно, изложить пункт 8 статьи 4 указанного закона в следующей редакции: «В программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу должны быть отражены: оценка итогов социально-экономического развития Российской Федерации за предыдущий период и характеристика состояния экономики Российской Федерации; концепция программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу; макроэкономическая политика; институциональные преобразования; инвестиционная и структурная политика; аграрная политика; экологическая политика; социальная политика;

политика в области охраны здоровья детей (предлагаемое дополнение), региональная экономическая политика; внешнеэкономическая политика».

- Внести изменение в пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации», расширив установленный в данной статье перечень объектов комплексного анализа, используемого при разработке прогнозов социально-экономического развития, за счёт включения в него дополнительного объекта анализа, а именно объекта: «состояние здоровья граждан, в том числе детей». Соответственно, изложить пункт 2 статьи 2 указанного закона в следующей редакции: «Прогнозы социально-экономического развития разрабатываются исходя из комплексного анализа демографической ситуации, состояния здоровья граждан, в том числе детей (предлагаемое дополнение), научно-технического потенциала, накопленного национального богатства, социальной структуры, внешнего положения Российской Федерации, состояния природных ресурсов и перспектив изменения указанных факторов». Предлагаемое изменение позволит привести данную норму статьи 2 закона в соответствие с пунктом 5 той же статьи, где установлено, что прогнозы социально-экономического развития должны включать, среди прочих, «количественные показатели и качественные характеристики... системы здравоохранения».

5. В структуре государственной политики в области охраны здоровья детей закрепить в качестве её постоянных элементов следующую иерархию:

- базовые элементы (идеология, принципы, субъекты государственной политики), являющиеся высшими, исходными, неизменяемыми руководящими началами деятельности в интересах охраны здоровья детей, отражающими специфические особенности данного направления государственной политики, в первую очередь ориентацию на приоритетное, максимальное обеспечение прав детей на охрану здоровья;

- функциональные элементы (цель, задачи государственной политики), также отражающие её ценностную специфику, обладающие способностью к изменению в направлении повышения уровня правового обеспечения охраны здоровья детей, адекватного реальной социально-экономической ситуации;

- динамичные (служебные) элементы, не обладающие специфическими признаками конкретного направления государственной политики, способные к оперативному реагированию на изменение ситуации, в условиях которой эта политика реализуется (основные направления, программы и др.);

6. С целью обеспечения регулятивной функции государственной политики в области охраны здоровья детей необходимо законодательно закрепить определение и основные характеристики её базовых элементов (идеологию, принципы, субъекты государственной политики). Содержание функциональных и динамичных элементов государственной политики в области охраны здоровья детей целесообразно фиксировать в соответствующих целевых программах на определённый период по охране здоровья детей.

7. С целью предупреждения неблагоприятных последствий принятия законопроектов и других нормативных правовых актов, а также проектов управленческих решений, в том числе не имеющих целевого отношения к сфере обеспечения прав детей на охрану здоровья, необходимо проведение экспертной оценки указанных проектов с использованием предложенных нами «Базисных критериев оценки проектов федеральных законов в части их соответствия государственной политике в области охраны здоровья детей».

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапин, IO.E. Понятийно-категориальный аппарат Конвенции о правах ребенка / Ю.Е. Лапин // Права ребенка. -1998. - №1-2. - С.25-36.

2. Лапин, Ю.Е. Охрана здоровья детей в России / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин // Аналитический вестник Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации / Серия: Основные проблемы социального развития России. - № 45. -М.: Информационно-аналитическое управление Аппарата Совета Федерации, 2002.-С. 112-125.

3. Лапин, Ю.Е. Нужны политические решения / Ю.Е. Лапин // Права ребенка. - 2001.-№2. -С.5-6.

4. Лапин, Ю.Е. Концепция законопроекта «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин // Права ребенка. - 2003. - №2. -С.5-12.

5. Лапин, Ю.Е. В регионы разослана Концепция законопроекта «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» / A.A. Баранов, Ю.ЕЛапин // Медицинское право и этика. - 2003. - №3. -С.2-20.

6. Лапин, Ю.Е. Концепция законопроекта «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» (обсуждение) / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин, Н.Д. Антипова, С.Р. Конова // Права ребенка. - 2004. - №1. - С.8-11.

7. Лапин, Ю.Е. Принципы государственной политики в области охраны здоровья детей / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. 2003, том 2, приложение №1 (Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии»Москва, 18-21 февраля 2003 т.).-СЛ.

8. Лапин, IO.E. Права ребенка-пациента / А .Я. Иванюшкин, Ю.ЕЛапин // Научные труды I Всерос. съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Том. I. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. проф. Ю.Д.Сергеева. - М.: НАМП, 2003. - С.38-42.

9. Лапин, Ю.Е. Совершенствование законодательства по охране здоровья детей в чрезвычайных ситуациях / A.A. Баранов, Л.М. Рошаль, Ю.Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. - 2004, Т.З, приложение №1 (Материалы IX Конгр. педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 10-И февраля 2004 г.). - С.43-44.

10. Лапин, Ю.Е. Актуальные вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин, Т.В. Яковлева. - М.: ООО «4ТЕ А рта, 2005. - 62с.

11. Лапин, Ю.Е. Анализ региональных особенностей состояния здоровья детей / Ю.Е. Лапин и соавт. -М.: ООО «4'ГЕ Арт», 2005. - 20с.

12. Лапин, Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей как научная проблема / Ю.Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - №2. - С. 69-73.

13. Лапин, Ю.Е. О соблюдении прав детей и законных интересов детей в системе здравоохранения / Ю.Е. Лапин, С.Р. Конова, А.Г. Ильин // Справочник педиатра. - 2006. - №4. - С.16-19.

14. Лапин, Ю.Е.Усилить третий элемент: стране нужна научно обоснованная государственная политика в области здравоохранения / А.А.Баранов, Ю.Е. Лапин // Медицинская газета.- 2007,17 января.

15. Лапин, Ю.Е. Формирование государственной политики в области здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и решения / А.А.Баранов, Ю.Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - №6. -С. 5-7.

16. Лапин, Ю.Е. Логико-методологический анализ проблемы разработки государственной политики в области охраны здоровья детей / Ю.Е. Лапин // Права ребёнка. - 2006. - №1С.26-31.

17. Лапин, Ю.Е. Правовые основы разработки государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации / Ю.ЕЛапин // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - №1. - С. 9-11.

18. Лапин, Ю.Е. Теоретические основы законодательного обеспечения охраны здоровья детей / Ю.Е. Лапнн // Российский педиатрический журнал. -2007.-№2.-С. 56-59.

19. Лапин, Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: правовое обеспечение, структура и содержание / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - №6. - С. 5-9.

20. Лапин, Ю.Е. Нормативно-правовое обеспечение охраны здоровья детей в период российских реформ / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин // Права ребёнка. - 2007. - №1. - С.3-22.

21. Лапин, Ю.Е. Правовые основы государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации / Ю.Е. Лапин // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 5-8 февраля 2007 г.). - М.: ГЭОТАР-Медиа» - С.383.

22. Лапин, Ю.Е. Совершенствование правового обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации / А.А.Баранов, Ю.Е. Лапин, С.В. Баранова // Сборник материалов XII Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 19-22 февраля 2008 г.).-С.31.

23. Лапин, Ю.Е. Охрана здоровья детей в системе межсекторальных отношений / Ю.Е. Лапнн И Вопросы современной педиатрии. - 2008. - №4. -С.19-23.

24. Лапин, Ю.Е. О государственной политике в области охраны здоровья детей в нормативных правовых актах Российской Федерации / Ю.Е. Лапин // Медицинское право. - 2008. -№1(21). - С. 48-54.

25. Лапин, Ю.Е. Первичная профилактика заболеваний в детском возрасте как междисциплинарная проблема / Ю.Е. Лапин // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №4. - С.44-47.

26. Лапин, Ю.Е. Структурно-функциональный анализ понятия «Охрана здоровья детей» / Ю.Е. Лапин // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - №5. -С. 66-68.

27. Лапин, Ю.Е. Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей / A.A. Баранов, Ю.Е. Лапин. - М.: Союз педиатров России, 2009. -20 с.

28. Лапин, Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: методологические вопросы / Ю.Е. Лапин // Управление здравоохранением. -2009. -№1.~ С. 18-2.6.

29. Лапин, Ю.Е. Методологические подходы к разработке государственной политики в области охраны здоровья детей / Ю.Е. Лапин // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 4. - С. 12-17.

30. Лапин, Ю.Е. Исследование правовых основ государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации / Ю.Е. Лапин

// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2009. - №5. - С.7-10.

31. Лапин, Ю.Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: вопросы теории и практика / АЛ. Баранов, Ю.Е.Лапин // Серия «Социальная педиатрия». -М.: Союз педиатров России, 2009.-188 с.

Подписано в печать 18.1.2010 г. Исполнено 19.1.2010 г.

Печать трафаретная Усл. пл. - 2,5 Заказ №3250 Тираж: 120 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56

www.autoreferat.ru

Актуальность. За последние два десятилетия в Российской Федерации одним из последствий неблагоприятных изменений в различных сферах жизнедеятельности общества стало ухудшение здоровья детей, в том числе рост хронических форм соматической патологии и психических расстройств, повышение частоты врождённых пороков развития, «возрождение» старых инфекций (туберкулёз, болезни, передаваемые половым путём) и актуализация новых (ВИЧ, гепатит С), распространение алкоголизма, наркомании, снижение показателей физического развития и т.д. [82]. Указанные процессы явились предметом широкого спектра научных исследований, направленных на решение лечебно-профилактических, медико-социальных и медико-организационных проблем детства [1, 12, 15, 16, 118, 381, 399 и др.]. Разработанные педиатрами меры позволили решить многие практические вопросы совершенствования медицинской помощи детям, снизить остроту неблагоприятных тенденций, однако, как отмечают Т.В.Яковлева и А.А.Баранов (2009), в течение последних лет динамика ряда важных показателей состояния здоровья детского населения не имеет тенденции к улучшению [400].

По данным, представленным на XVI съезде педиатров России (февраль 2009 г.), 40% детей рождаются больными или заболевают в период новорождённое™, почти каждый десятый младенец появляется на свет недоношенным или с низкой массой тела, ежегодно на 5-6% растёт заболеваемость, более чем у 50% подростков диагностированы заболевания, которые в дальнейшем могут отрицательно повлиять на репродуктивную функцию, ежегодно 30% юношей в возрасте 17 лет освобождается от военной службы по состоянию здоровья [279].

Указанные процессы подтверждают известный, но ещё недостаточно учитываемый в стратегии национального развития факт того, что здравоохранение является не единственным сектором, ответственным за сохранение и укрепление здоровья. Основные причины, определяющие неблагополучие детей, относятся к социальной и экономической сферам, в связи с чем в документах ВОЗ обращается особое внимание на роль сектора финансовой политики, который способен оказывать значительно большее воздействие на состояние здоровья граждан, чем политика сектора здравоохранения [281, с.13]. В Российской Федерации отрицательные последствия такого превосходства наиболее значительны в связи с отсутствием законодательно закреплённой политики здравоохранения. В результате, отмечает заместитель министра здравоохранения Российской Федерации О.В. Шарапова (2002), «недостаточное финансирование службы охраны материнства и детства, .особенно профилактических мероприятий, привело к тому, что доля здоровых детей в ряде регионов составляет не более 10%» [384, с. 13]. Этот вывод наглядно иллюстрирует заявление Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации В.П.Лукина (2005 г.) о том, что проблемы детства в России еще не относятся к «главнейшим» [150].

Согласно заключению Комиссии по социальным детерминантам здоровья ВОЗ (2008 г.), уже сам факт признания официальными представителями существования проблемы неудовлетворительного обеспечения прав на охрану здоровья и понимание масштаба этой проблемы является важной платформой для принятия на государственном уровне адекватных мер, включая организацию научных исследований по вопросам улучшения общественного здоровья [413].

В 2001-2003 гг. в качестве такой меры нами была предложена выработка и практическое осуществление научно обоснованной государственной политики в области охраны здоровья детей как способа регулирования системы общественных отношений, направленного на усиление позиций детства в данной системе (А.А.Баранов, Ю.Е.Лапин) [17, 18, 146]. Логика этого предложения заключается в том, что поскольку социально-экономические детерминанты здоровья (социальная и экономическая стратегии, состояние базисной инфраструктуры, уровень и условия жизни семей с детьми, конфликтные ситуации в обществе и др.) оказывают определяющее влияние на благосостояние детей, постольку предметное поле детского здравоохранения должно быть расширено в направлении взаимодействия со сферами государственной политики и права и создания на этой основе правового инструмента воздействия на указанные детерминанты в интересах детства. В научном плане такой комплексный подход отражает справедливое замечание В.И. Вернадского о том, что «мы всё больше специализируемся не по наукам, а по проблемам» [42, с.54].

Предлагаемое направление государственной политики позволяет придать задачам охраны здоровья детей статус объекта наиболее высокого уровня внимания общества. Установление такого статуса согласуется с положениями принятой в 2002 г. Декларации ООН «Мир, пригодный для жизни детей» [278], в соответствии с которой государствам необходимо осуществлять меры для устранения не только непосредственных, но и «более широких и глубоких причин» сохраняющейся недостаточной защиты детей в обществе.

Научное обоснование государственной политики в области охраны здоровья детей относится к компетенции здравоохранения1. В 2003 г. совместным приказом Министерства здравоохранения России и Российской академии медицинских наук выработка научно обоснованной концепции государственной политики в области охраны здоровья детей была включена в программу мер, принятую по итогам Всероссийской диспансеризации детей (2002 г.) . Необходимость решения указанной задачи поддержана участниками XIV (LXXVII) сессии Общего собрания Российской академии медицин

1 В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2008 № 423 [247], выработка государственной политики в сфере здравоохранения относится к функциям Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2 Пункт 5.12. раздела «Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы» указанной программы [268]. ских наук «Научные основы охраны здоровья детей» (9-11 декабря 2004 г.), в итоговом документе которой подчёркнуто ключевое значение государственной политики для комплексного решения наиболее актуальных вопросов детского здравоохранения [254]. Аналогичная точка зрения изложена в материалах Научной сессии академий наук, имеющих государственный статус, «Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития российского общества и государства» (5-6 октября 2006 г.) [111].

В представленном исследовании в качестве его объекта определена сфера государственной деятельности в области охраны здоровья детей, функционирование и развитие которой подчиняется закономерностям, обусловленным уровнем развития здравоохранения, а также господствующей в обществе моральной и правовой практикой в отношении ребёнка.

Предмет исследования охватывает общественные отношения, воздействие на которые средствами государственной политики позволяет получить необходимый результат - улучшение здоровья детей.

Исходя из вышеизложенного, целью данной работы явилось изучение условий и факторов формирования государственной политики в области охраны здоровья детей, обоснование концептуальной модели её структуры и функционирования и выработка на этой основе рекомендаций по совершенствованию системы детского здравоохранения.

В ходе исследования решены следующие задачи:

1. Изучена эволюция стратегии охраны здоровья детей в современной России.

2. Обоснованы методологические подходы к исследованию государственной политики в области охраны здоровья детей.

3. Разработаны предложения по совершенствованию понятийно-категориального аппарата исследований данного направления государственной политики.

4. Выявлены и исследованы объективные предпосылки дифференциации государственной политики в области охраны здоровья детей в качестве самостоятельного направления деятельности для обеспечения прав детей.

5. Изучены и систематизированы правовые основы формирования государственной политики в области охраны здоровья детей.

6. Обоснованы рекомендации по совершенствованию законодательного обеспечения детского здравоохранения.

7. Разработана концепция государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации.

Таким образом, в данной работе исследование научных основ государственной политики в области охраны здоровья детей включает получение новых знаний о закономерностях формирования, а также структуре и функционировании системы «здоровье ребёнка - общество» и механизмах её правового регулирования в интересах детства. В контексте настоящего исследования понятие регулирования, адаптируя определение Г.В.Мальцева (2006) [153, с.193], означает такое правовое воздействие на эти отношения, которое придаёт им свойства, необходимые для реализации государством обязательств по обеспечению прав детей на охрану здоровья. Подобное воздействие не только фиксирует социально-экономическую обусловленность неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей в современной России, но и соответствует положениям международных документов по правам ребёнка, в которых уязвимость и зависимость от условий и факторов внешней среды определяется в качестве важнейшей биосоциальной особенности детства [192].

Исследование выполнено в соответствии с планом НИР Научного центра здоровья детей РАМН.

Научная новизна. На основе анализа федеральных нормативных правовых актов и официальных документов федеральных органов власти, отражающих государственные меры по охране здоровья детей в России за последнее десятилетие XX в. и в начале XXI в., изучена эволюция стратегии развития детского здравоохранения, исследованы и классифицированы причины актуализации, а также предпосылки выработки государственной политики в области охраны здоровья детей.

В диссертации обоснованы теоретическая и структурно-функциональная модели исследуемого направления государственной политики. По результатам анализа причинно-следственных отношений в системе «здоровье ребёнка - общество» представлена типологическая группировка неблагоприятных изменений в состоянии здоровья детей, а также их социально-экономических детерминантов, что необходимо для определения сфер общественных отношений, являющихся объектом правового регулирования в интересах детей методами государственной политики.

Исследованы вопросы совершенствования понятийно-категориального аппарата, необходимого для изучения процессов в указанной системе. Дано определение понятий «государственная политика в области здравоохранения», «государственная политика в области охраны здоровья детей». Обоснованы непосредственно связанные с этими дефинициями понятия «здоровье ребёнка», «охрана здоровья детей». Сформулировано определение ряда понятий, фиксирующих знание о структуре и функции разрабатываемого направления государственной политики (идеология, принципы, цель, задачи государственной политики).

Изучены системные отношения сферы государственной деятельности по охране здоровья детей и государственной социальной политики, что позволило конкретизировать специфические отличия их предмета. Обоснована необходимость выделения государственной политики в области охраны здоровья детей в качестве самостоятельного раздела научных исследований и практической деятельности.

Определены и систематизированы международные и федеральные нормативно-правовые акты, являющиеся основой для выработки и законодательного закрепления исследуемого направления государственной политики.

Проанализирован феномен формирования правовых механизмов, частично компенсирующих отсутствие в настоящее время государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснована структура и содержание концепции данного направления государственной политики, выработаны конкретные рекомендации по совершенствованию законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации, включая внесение изменений в действующие федеральные законы и разработку федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».

В настоящем исследовании государственная политика в области охраны здоровья детей впервые рассмотрена как научная проблема.

Практическая значимость. По результатам исследования разработана Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснована необходимость и разработаны рекомендации по законодательному закреплению государственной политики в области охраны здоровья детей в статусе целевого ориентира социально-экономического развития Российской Федерации. Разработана рабочая классификация контингентов детей, являющихся объектами государственной политики в области охраны здоровья детей. Обоснованы предложения по совершенствованию законодательного обеспечения охраны здоровья детей (принятие федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», внесение изменений и дополнений в федеральные законодательные акты, в т.ч в Федеральный конституционный закон от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации», Федеральный закон от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации» и др.).

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования направлены в федеральные органы законодательной и исполнительной власти, компетентные в решении задач детского здравоохранения, а также опубликованы в научных изданиях, что способствовало их практическому использованию, в том числе в педагогическом процессе в медицинских вузах. Внедрение результатов исследования подтверждено соответствующими документами.

Результаты диссертационной работы использованы Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации при подготовке Концепции охраны здоровья детей и плана ее реализации на период до 2010 года. В письме Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии от 21 ноября 2005 г. № 3.14-34/1624, адресованным в НЦЗД РАМН в связи с представленными материалами исследования, отмечено, что Комитет одобряет Концепцию охраны здоровья детей на период до 2010 года, основные положения которой станут базовыми для внесения соответствующих изменений в действующее законодательство в сфере охраны здоровья детей.

По информации Комитета по охране здоровья Государственной думы материалы исследования использованы в законотворческой работе, в частности «Концепция проекта Федерального закона "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» решением Комитета от 20 апреля 2004 г. (протокол №12) принята за основу для разработки соответствующего законопроекта. Указанная Концепция, а также «Концепция государственной политики в области охраны здоровья детей» использованы при подготовке заключений Комитета и поправок Комитета к проекту Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122. Комитет сообщает, что результаты исследования использованы также при подготовке рекомендаций «круглого стола» на тему «Законодательные аспекты охраны здоровья детей» (24 мая 2005 г.), направленных в

Правительство Российской Федерации, органы законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации для использования в работе.

Результаты исследования отражены в Пособии для врачей «Анализ региональных особенностей состояния здоровья детей» (2005 г.) , а также используются в педагогическом процессе в медицинских вузах, в т.ч. на Кафедре управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», на Кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. Ф.Ф.Войно-Ясенецкого», на Кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Астраханская медицинская академия».

Апробация диссертации до защиты. Материалы исследования представлены в докладах, сделанных автором:

- «Отражение проблем детей в чрезвычайных ситуациях в российском законодательстве» (14 октября 2003 г., Первый международный форум «Дети в чрезвычайных ситуациях», 14-16 октября 2003 г., г. Москва),

- «О проекте Концепции Федерального закона "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» (12 ноября 2003 г., заседание Комитета Совета Федерации по науке, культуре, образованию, экологии; Совет Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, г. Москва),

- «Некоторые нерешенные проблемы правового обеспечения охраны здоровья детей» (9 декабря 2003 г., Второй Международный семинар по правам пациента «Роль общественных объединений в реализации прав пациента», Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН, 8-9 декабря 2003 г., г. Москва),

Пособие подготовлено в составе авторского коллектива сотрудников Научного центра охраны здоровья детей РАМН и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

- «Концепция законопроекта "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» - совместно с А.А.Барановым (12 февраля 2004 г, симпозиум «Этические и правовые основы охраны здоровья детей в Российской Федерации» в рамках IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 10-12 февраля 2004 г., г. Москва),

- «Права плода-пациента: постановка проблемы» — совместно с А.Я.Иванюшкиным и Н.Д.Антиповой (12 февраля 2004 г, симпозиум «Этические и правовые основы охраны здоровья детей в Российской Федерации» в рамках IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 10-12 февраля 2004 г.),

- «О Концепции законопроекта "Об охране здоровья детей в Российской Федерации"» (20 апреля 2004 г., на заседании Комитета Государственной Думы по охране здоровья, г. Москва),

- «Государственная политика в области охраны здоровья детей в Российской Федерации» (8 февраля 2005 г., симпозиум «Этические и правовые проблемы охраны здоровья детей» в рамках X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», 7-10 февраля 2005 г, г. Москва),

- «О совершенствовании законодательного обеспечения охраны здоровья детей» (24 мая 2005 г., на заседании «круглого стола» на тему: «Законодательные аспекты охраны здоровья детей», Комитет Государственной Думы по охране здоровья, г. Москва),

- «Права ребёнка в педиатрии» (4 октября 2005 г., симпозиум «Этические и правовые проблемы проведения клинических испытаний в педиатрии» в рамках Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Форум «Дети и лекарства», 3-4 октября 2005 г., г. Москва.),

- «Некоторые методологические аспекты научных исследований в области правового обеспечения охраны здоровья детей» (7 декабря 2005 г., Конференция ЮНЕСКО «Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека», 7-8 декабря 2005 г., Московский гуманитарный университет, г. Москва),

- «О законе "Охрана здоровья детей в Российской Федерации"» (7 февраля 2006 г., на заседании «круглого стола» на тему: «Здоровье детей России - под защиту государства» в рамках X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 6-9 февраля 2006 г, г. Москва),

- «История становления правового обеспечения охраны здоровья детей в России» (9 февраля 2006 г., Симпозиум «История отечественной педиатрии» в рамках X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 6-9 февраля 2006 г, г. Москва),

- «О государственной политике по обеспечению прав детей в современной России» (23 марта 2006 г., на заседании «круглого стола», посвященного проблемам семьи, материнства и детства, Малый зал Государственной Думы, г. Москва).

- «Обсуждение проекта по "Своду правил маркетинга заменителей грудного молока"» - совместно с К.С.Лододо, И.Я.Конь, Т.Э.Боровик, С.Р.Коновой - 19 сентября 2006 г. по Программе «круглого стола» на тему «Национальная программа по питанию детей первого года жизни» в рамках Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии», IV Форум «Дети и лекарства»: 18-19 сентября 2006 г., г. Москва),

- «Взаимодействие этики и права в решении проблемы диагностики смерти мозга у ребёнка» - совместно с А.Я.Иванюшкиным (21 февраля 2008 г., симпозиум «Этико-правовые аспекты проблемы диагностики смерти мозга у ребёнка» в рамках XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 19-22 февраля 2008 г, г. Москва),

- «Соотношение норм Конвенции о правах ребёнка и национального законодательства в обеспечении прав детей на охрану здоровья» - совместно с С.В.Барановой (17 февраля 2009 г., симпозиум «Этико-правовые проблемы в педиатрии (к 20-летию принятия Конвенции о правах ребёнка)» в рамках

XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 16-19 февраля 2009 г, г. Москва),

- «Некоторые вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации» (7 апреля 2009 г. на заседании рабочей группы Комитета Государственной Думы по охране здоровья по вопросу разработки проекта федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации», г. Москва).

Личное участие диссертанта. Автором лично обоснована идея исследования и актуальность проблемы, изучена нормативно-правовая база охраны здоровья детей за 1990 — 2009 гг., разработана программа и методика исследования, обоснованы его цель и задачи, собран и обработан первичный материал, обобщены полученные данные, обоснованы выводы и рекомендации по итогам работы, написана и представлена рукопись диссертационной работы.

Основные научные результаты представлены в 31 публикации, в том числе в 9 статьях в ведущих рецензируемых научных журналах и двух монографиях.

Диссертация изложена на 316 машинописных страницах, содержит 21 таблицу, 18 рисунков и 4 приложения. Список литературы включает 497 источников информации.

9. Результаты исследования позволили определить следующие принципы государственной политики в области охраны здоровья детей:

- государство гарантирует обеспечение права каждого ребёнка на охрану здоровья, включая социально-правовые и медицинские меры профилактики, и принимает с этой целью все необходимые законодательные и административные меры;

- государство гарантирует каждому ребёнку бесплатное предоставление услуг по охране здоровья;

- не допускается дискриминация ребёнка по любому обстоятельству в обеспечении его права на охрану здоровья;

- в Российской Федерации не принимаются нормативные правовые акты, ущемляющие права детей на охрану здоровья, и не осуществляется политика, игнорирующая права детей на охрану здоровья; выявленные или прогнозируемые неблагоприятные изменения в состоянии здоровья детей в соответствующих случаях являются основанием для принятия адекватных законодательных и административных мер в интересах детства;

- наилучшее обеспечение прав детей на охрану здоровья является важнейшим целевым ориентиром при выработке и осуществлении социально-экономической политики государства;

- обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи детям является приоритетным в деятельности органов государственной власти и местного самоуправления;

- государство обеспечивает развитие первичной педиатрической медико-санитарной помощи;

- государство обеспечивает ребёнку-пациенту, способному сформулировать свои собственные взгляды, право свободно выражать эти взгляды по всем затрагивающим его вопросам, причём взглядам ребёнка уделяется должное внимание в соответствии с его возрастом и зрелостью;

- государство реализует научно обоснованную политику в области охраны здоровья детей;

- государство гарантирует полное осуществление права каждого ребёнка на охрану здоровья в соответствии с настоящими принципами, как в благоприятных условиях общественного развития, так и в условиях нестабильности (колебания экономики, обострение экологических проблем, социальные, военные и иные конфликты и т.п.).

10. В действующем законодательстве имеется противоречие, препятствующее выработке и законодательному закреплению государственной политики в области охраны здоровья детей. Таким противоречием является несоответствие статьи 16 Федерального конституционного закона от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации» статье 114 Конституции Российской Федерации, устанавливающей, что Правительство Российской Федерации обеспечивает проведение в стране единой государственной политики в области здравоохранения. В конституционном законе данная норма Конституции Российской Федерации не получила необходимого развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью законодательного закрепления государственной политики в области охраны здоровья детей необходимо разработать научно обоснованный проект Федерального закона «Об охране здоровья детей», для чего использовать предложенную нами и опубликованную Концепцию государственной политики в области охраны здоровья детей.

2. С целью дальнейшего научно обоснованного совершенствования системы детского здравоохранения использовать разработанную нами методологию исследования государственной политики в области охраны здоровья детей, включающую построение теоретической модели её формирования и структурно-функциональной модели, которые позволяют анализировать и прогнозировать отношения в системе «здоровье ребёнка - общество» и разрабатывать механизмы правового регулирования этих отношений в интересах охраны здоровья детей с учетом изменяющейся социально-экономической ситуации.

3. С целью унификации понятийно-категориального аппарата сферы правового обеспечения охраны здоровья детей законодательно закрепить предложенные научно обоснованные определения понятий «здоровье ребёнка», «охрана здоровья детей», «государственная политика в области охраны здоровья детей», «идеология государственной политики в области охраны здоровья детей», «принципы государственной политики в области охраны здоровья детей». Это предложение необходимо реализовать при разработке проекта федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации».

4. С целью формирования института государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации необходимо осуществить следующие первоочередные меры.

- Восполнить пробел в Федеральном конституционном законе от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации», в котором не получила необходимого развития норма статьи 114 Конституции Российской Федерации, устанавливающая, что Правительство Российской Федерации обеспечивает проведение в стране единой государственной политики в области здравоохранения. Соответственно, предлагаем изложить статью 16 указанного закона, регулирующую полномочия Правительства Российской Федерации в социальной сфере, в следующей редакции: «Правительство Российской Федерации: . обеспечивает проведение единой государственной политики в области здравоохранения (предлагаемое дополнение), принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия».

- Внести изменение в пункт 8 статьи 4 Федерального закона от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации», дополнив предусмотренную в данной статье комплексную систему целевых ориентиров социально-экономического развития Российской Федерации за счёт включения в неё целевого ориентира, отражающего интересы детей. Соответственно, изложить пункт 8 статьи 4 указанного закона в следующей редакции: «В программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу должны быть отражены: оценка итогов социально-экономического развития Российской Федерации за предыдущий период и характеристика состояния экономики Российской Федерации; концепция программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу; макроэкономическая политика; институциональные преобразования; инвестиционная и структурная политика; аграрная политика; экологическая политика; социальная политика; политика в области охраны здоровья детей (предлагаемое дополнение), региональная экономическая политика; внешнеэкономическая политика».

- Внести изменение в пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 20 июля 1995 г. № 115-ФЗ «О государственном прогнозировании и программах социально-экономического развития Российской Федерации», расширив установленный в данной статье перечень объектов комплексного анализа, используемого при разработке прогнозов социально-экономического развития, за счёт включения в него дополнительного объекта анализа, а именно объекта: «состояние здоровья граждан, в том числе детей». Соответственно, изложить пункт 2 статьи 2 указанного закона в следующей редакции: «Прогнозы социально-экономического развития разрабатываются исходя из комплексного анализа демографической ситуации, состояния здоровья граждан, в том числе детей (предлагаемое дополнение), научно-технического потенциала, накопленного национального богатства, социальной структуры, внешнего положения Российской Федерации, состояния природных ресурсов и перспектив изменения указанных факторов». Предлагаемое изменение позволит привести данную норму статьи 2 закона в соответствие с пунктом 5 той же статьи, где установлено, что прогнозы социально-экономического развития должны включать, среди прочих, «количественные показатели и качественные характеристики. системы здравоохранения».

5. В структуре государственной политики в области охраны здоровья детей закрепить в качестве её постоянных элементов следующую иерархию:

- базовые элементы (идеология, принципы, субъекты государственной политики), являющиеся высшими, исходными, неизменяемыми руководящими началами деятельности в интересах охраны здоровья детей, отражающими специфические особенности данного направления государственной политики, в первую очередь ориентацию на приоритетное, максимальное обеспечение прав детей на охрану здоровья;

- функциональные элементы (цель, задачи государственной политики), также отражающие её ценностную специфику, обладающие способностью к изменению в направлении повышения уровня правового обеспечения охраны здоровья детей, адекватного реальной социально-экономической ситуации;

- динамичные (служебные) элементы, не обладающие специфическими признаками конкретного направления государственной политики, способные к оперативному реагированию на изменение ситуации, в условиях которой эта политика реализуется (основные направления, программы и др.);

6. С целью обеспечения регулятивной функции государственной политики в области охраны здоровья детей необходимо законодательно закрепить определение и основные характеристики её базовых элементов (идеологию, принципы, субъекты государственной политики). Содержание функциональных и динамичных элементов государственной политики в области охраны здоровья детей целесообразно фиксировать в соответствующих целевых программах на определённый период по охране здоровья детей.

7. С целью предупреждения неблагоприятных последствий принятия законопроектов и других нормативных правовых актов, а также проектов управленческих решений, в том числе не имеющих целевого отношения к сфере обеспечения прав детей на охрану здоровья, необходимо проведение экспертной оценки указанных проектов с использованием предложенных нами «Базисных критериев оценки проектов федеральных законов в части их соответствия государственной политике в области охраны здоровья детей».