Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научные, методические и организационныепринципы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на территориях с низким уровнем инфицированности населения



На правах рукописи

Боровский Игорь Владимирович

"Научные, методические и организационные принципы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на территориях с низким уровнем инфицированности

населения"

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 1997

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии, Омском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

- действительный член РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.В. Далматов

Официальные оппоненты:

- действительный член РАЕН, доктор медицинских наук, профессор М.Л. Лившиц

- член-корресповдент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Зуева

- доктор медицинских наук Н.В. Рудаков

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно- исследовательски институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера.

диссертационного совета м uot.ju.uj и^и Омской государственно; медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Защита состоится

1997 г. на заседали

Автореферат разослан <Т марта 1997

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пандемия ВИЧ-инфекции поставила перед народами и международными сообществами глобальные проблемы в области политики, экономики, здравоохранения и в других социальных сферах.

Эксперты объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (1ЖАЮ8) указывают, что на конец 1996 г. 22,6 миллиона жителей планеты были заражены вирусом иммунодефицита человека. Основная часть из них умрет от СПИДа - последней стадии ВИЧ-инфекции, в течение ближайших десяти лет. К 2000 году ожидается 30-40 миллионов зараженных ВИЧ.

До середины 90-х годов в Российской Федерации складывалась сравнительно благополучная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции.

Однако, в 1996 г. на ряде административных территорий, в первую очередь европейского региона, было отмечено резкое повышение интенсивности эпидемического процесса с формированием массивных очагов ВИЧ-инфекции в среде наркоманов. На большей части территорий страны регистрировались единичные случаи заболевания. В условиях современных социальных процессов, происходящих в России, имеются предпосылки для эпидемического распространения инфекции на всей территории страны. Масштабы и последствия эпидемии могут принять неуправляемый характер. К 2000 г. уровень пораженности ВИЧ-инфекцией населения России может приблизиться к эпидемиологической ситуации США периода 1995-1996 гг. (В.В.Покровский, 1997). Проблема ВИЧ-инфекции актуальна и для территорий Сибирского региона, на которых зарегистрировано на конец 1996 г. более 90 случаев инфицирования ВИЧ.

Основой современных программ профилактики инфекционных заболеваний является эпидемиологический надзор. К настоящему времени разработаны теоретические концепции эпидемиологического надзора,

повсеместно внедряются программы их реализации по различным нозологическим формам (В.Д.Беляков, 1985; В.И.Покровский и соавт., 1985; Б.Л.Черкасский, 1986; В.В.Далматов и соавт., 1989; К.ЯаБка, 1964). В последние годы уделяется много внимания повышению "чувствительности" программ эпидемиологического надзора. Традиционное направление

эпидемиологического исследования "от следствия - к причине" меняется на обратное "от причины - к следствию". Требуют адаптации к отдельным нозоформам и практической реализации принципы концепции предэпидемической (доэпидемической) диагностики, позволяющие обеспечить заблаговременное выявление факторов риска (предпосылок) и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации (Б.Л.Черкасский, 1990; В.И.Покровский, 1997).

Созданная в Российской Федерации оригинальная система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, не имевшая зарубежных аналогов, зарекомендовала себя в первые годы реализации как достаточно эффективный комплекс мероприятий (В.В.Покровский и соавг., ¡992). Однако существующая система надзора не адаптирована для реализации на территориях с низким уровнем инфицированное™ населения ВИЧ. Не отработана основная специфическая функция эпидемиологического надзора - диагностическая, направленная на изучение факторов (предпосылок), определяющих развитие эпидемического процесса. Отсутствие объективной информации на местах о предпосылках эпидемического процесса ВИЧ-инфекции затрудняет разработку научнообоснованных профилактических программ.

Цель исследования: научное обоснование и разработка концептуальной модели эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией для территорий с низким уровнем инфицированное™ населения, обеспечивающей региональное ориентирование, повышение качества и эффективности реализации профилактических программ.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на административных территориях Сибирского региона.

2. Установить предпосылки, определяющие возможность эпидемического распространения ВИЧ среди населения Сибирского региона.

3. Составить прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе. ,1,

4. Изучить эпидемиологические зщсономерности вирусного гепатита В и сифилиса в период социокультурных изменений в России (на примере Омской области).

5. Провести анализ существующей в Российской Федерация системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

6. Обосновать и разработать основные принципы построения и реализации программы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, адаптированной к территориям с низким уровнем инфицированное™ населения.

7. Апробировать разработанную концептуальную модель эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на территории Сибирского региона.

Научная новизна работы:

1. Впервые создана концептуальная модель и разработана адекватная программа эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией для территорий с низким уровнем инфицированное™ населения;

2. Впервые разработаны и реализованы методические принципы предэпидемической диагностики ВИЧ-инфекции, установлены предпосылки определяющие возможность эпидемического распространения ВИЧ среди населения Сибирского региона.

3. Впервые разработан научно обоснованный прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе.

4. Получены новые знания по эпидемиологии инфекций, возбудители которых передаются при сексуальных контактах и парентеральными (искусственными) путями, в период социокультурных изменений происходящих в России.

5. Впервые в отечественной практике разработаны и реализованы принципы многоцелевого серологического мониторинга за ВИЧ-инфекцией.

6. Получены новые данные о распространенности СПИД-индикаторных болезней - цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза, на территории Омской области.

Практическая значимость работы.

Полученные материалы явились основой для разработки научно обоснованной региональной программы профилактики ВИЧ-инфекции в Сибири, а также местных программ на административных территориях Сибирского региона. Реализация программ, адаптированных к сложившейся эпидемиологической ситуации на территориях региона, позволила более эффективно использовать силы и средства, направленные на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции.

Внедренная ' на региональном уровне система информационного обеспечения о состоянии эпидемиологической ситуации и деятельности учреждений здравоохранения способствовала принятию адекватных управленческих решений, направленных на оптимизацию структуры и принципов деятельности службы профилактики ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе.

Материалы работы использованы Министерством здравоохранения России при подготовке инструктивно-методических указаний "Организация мероприятий по профилактике и борьбе со СПИД в РСФСР", утвержденных 22.08.90 г., а также при разработке "Федеральной целевой программы по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания,

вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 1996-1997 гг. и на период до 2000 г. "Анти - ВИЧ/СПИД"", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 01.05.96 г. № 540.

По заказу Госкомсанэпиднадзора России, на основе материалов диссертации, подготовлен проект методических указаний "Организация эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации", представленный в вышеуказанный Госкомитет.

Материалы работы неоднократно представлялись в Госкомсанэпиднадзора России для подготовки к коллегиям по проблеме ВИЧ-инфекции, а также к заседанию Санитарно-противоэпидемической комиссии Правительства Российской Федерации по вопросу о реализации "Федеральной целевой программы на 1993-1995 гг. по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации "Анти-СПИД"".

Результаты исследований использовались при подготовке ежеквартальных информационных бюллетеней "Об эпидемиологической ситуации и состоянии профилактической работы по ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе" для административных территорий Сибири, выпускаемых Омским региональным центром по профилактике и борьбе со СПИД в течение 1990-1995 гг.

Материалы, полученные в ходе выполнения работы были использованы при подготовке более 10 информационно-инструктивных писем Омского регионального центра по профилактике и борьбе со СПИД для административных территорий Сибири.

Разработанные принципы и методические подходы организации эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией внедрены в практическую деятельность территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД Омской, Томской, Иркутской, Новосибирской, Тюменской областей, Красноярского края, Республик Бурятия и Хакасия.

Полученные в процессе работы новые теоретические данные используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и инфекционных болезней Омской медицинской академии, при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов и слушателей факультета усовершенствования врачей.

Разработанные в процессе выполнения исследования компьютерные программы используются в работе центров по профилактике и борьбе со СПИД на многих административных территориях России. В частности, ПО "Выезд" -на 8 территориях, ПО "Диспансеризация" - на 23 территориях, "Лаборатория" -11 территориях субъектов Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. На административных территориях Сибирского региона к началу 1997 г. не сформировался внутренний (индигенный) резервуар ВИЧ, определяющий возможность эпидемического распространения инфекции. В то же время, сложились предпосылки для интенсивной передачи ВИЧ среди местного населения, что может проявиться резкой активизацией эпидемического процесса, в случае становления внутреннего резервуара возбудителя.

2. Сформулирована и научно обоснована концепция эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией для территорий с низким уровнем инфицированности населения, позволяющая формировать регионально ориентированные профилактические программы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии и : инфекционных болезней Омской государственной медицинской академии и Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (12 марта 1997 г.).

Положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции по проблеме ВИЧ-инфекции (Калуга, 1991 г.), VI Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов

(Нижний Новгород, 1991 г.), заседании совместной коллегии Минздрава и Госкомитета санэпиднадзора РФ (Москва, 1992 г.), региональном совещании специалистов Дальнего Востока по профилактике ВИЧ-инфекции (Якутск, 1992 г.), рабочем совещании руководителей центров по профилактике и борьбе со СПИД Сибири, Урала и Дальнего Востока (Омск, 1993 г.), международной конференции по ВИЧ-инфекции (Санкт-Петербург, 1994 г.), рабочем совещании руководителей центров по профилактике и борьбе со СПИД России (Москва, 1995 г.).

Фрагменты диссертации по ходу выполнения исследований были доложены на 12 региональных научно-практических конференциях и рабочих совещаниях специалистов службы профилактики ВИЧ-инфекции Сибири (Омск, 1990, 1991, 1992 г.г.; Барнаул, 1990, 1994 г.г.; Красноярск, 1991, 1994 г.г.; Иркутск, 1991 г.; Новосибирск, 1993, 1995 г.г.; Тюмень, 1993 г.; Улан-Удэ, 1995 г.), а также на многих семинарах, совещаниях и конференциях областного, городского и районного значения.

Публикации.

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 37 работах, опубликованных в-центральной и местной печати.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов и списка литературы. Работа представлена на 290 страницах текста, включает 66 таблиц и 44 рисунка. Указатель литературы содержит 192 отечественных и 120 иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

Поставленные задачи решались с помощью эпидемиологических, серологических, социологических и статистических методов исследования.

Исследования проводились на территории Сибирского региона, включающего в себя следующие субъекты Российской Федерации: Республики

Алтай, Бурятия, Тыва, Хакасия, Алтайский и Красноярский края, Иркутская, Кемеровская, Новосибирская, Омская, Томская и Тюменская области. Эти административные территории закреплены за Омским региональным центром по профилактике и борьбе со СПИД, для обеспечения

организационно-методической работы по проблеме ВИЧ-инфекции. Основной объём научных изысканий проведен на материалах Омской области.

Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на административных территориях Сибирского региона проведено за период 1987 - 1996 гг. и основано на материалах официальной регистрации, а также данных обследования эпидемических очагов инфекции и результатов диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными лицами, представленных территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД (ТЦПБС) в Омский региональный центр (Омский РЦПБС).

Для изучения предпосылок, способствующих развитию эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территориях с низким уровнем инфицированное™ населения ВИЧ, были использованы эпидемиологические модели - вирусный гепатит В (ВГВ) и сифилис. Дано научное обоснование выбора "модельных" инфекций и проведен углубленный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости данными нозоформами, направленный на выявление территорий и времени риска по материалам административных территорий Сибирского региона (1986 - 1995 гг.), групп и факторов риска по Омской области (1981 - 1995 гг.).

В работе, применительно к ВИЧ-инфекции и ВГВ, используется понятие "гемоконтактный механизм передачи возбудителей", впервые предложенное Шляхтенко Л.И. с соавторами (1990 г.).

Для осуществления серологического мониторинга по проблеме ВИЧ-инфекции проведены многоцелевые лабораторные исследования

населения на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и сифилиса (исследованы пробы крови методом ИФА от 1167 человек).

Для изучения социальных предпосылок, способных обеспечить развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, на территории Омской области в течение 1991 - 1996 гг. проводились социологические исследования. Всего было охвачено опросом с помощью оригинальных социологических анкет 3584 человека в молодежной среде, среди наркоманов и работников здравоохранения.

Оценка реализуемой в Российской Федерации системы серологического скрининга на ВИЧ-серопозитивность и анализ проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в нашей стране проводились на материалах информационных бюллетеней Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД.

Обобщены материалы о деятельности ТЦПБС Сибирского региона на основе данных годовых отчетов, которые представлялись территориальными Петрами в Омский РЦПБС по итогам отчетного года.

Оценка серологического скрининга на ВИЧ-серопозитивность на административных территориях Сибири осуществлялась по данным годовых и месячных форм госстатотчетности №4 (до 1992 г. - ф.№88) "Срочный отчет о результатах исследования крови в ИФА на СПИД" за период 1989 - 1995 гг.

Для изучения распространенности СПИД-индикаторных заболеваний, проведены скрининговые серологические обследования населения Омской области на цитомегаловирусную инфекцию и токсоплазмоз. Методом ИФА исследованы пробы сывороток крови на наличие специфических иммуноглобулинов соответственно от 6486 и 9119 человек.

Теоретическая разработка основных аспектов программы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией основана на методологических принципах построения программ надзора за инфекционными

заболеваниями, созданных коллективом кафедры эпидемиологии Омской медицинской академии под руководством академика РАЕН, профессора В.В.Далматова и изложенных в монографии: "Принципы построения программ и организация эпид.надзора за инфекционными болезнями."-Омск, 1989. - 153с. (Деп. в ВНИИМИ 5 апреля 1989 г.,ЫД-17468).

Формирование баз данных в ЭВМ, первичная обработка и статистический анализ материалов исследований проводились с помощью компьютерных программ "Лаборатория-ВИЧ", "Выезд", "Диспансеризация-ВИЧ", эксплуатируемых в Омском РЦПБС и разработанных под руководством автора.

В сборе и первичной обработке материала участвовали сотрудники Омского научно-исследовательского института природноочаговых инфекций, Омского регионального центра по профилактике и борьбе со СПИД, территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД Сибирского региона, учреждений здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы Омской области.

Автор выражает глубокую признательность всем специалистам оказывавшим содействие и помощь при выполнении исследования.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции

Пандемия ВИЧ-инфекции/ СПИД, проявления которой были установлены в 1981 г., начала распространяться на Африканском и Американском континентах еще до 60-х годов (R.Gallo, L. Montagnier, 1988; J.M. Mann, J.Chin, 1988). Особенностью распространения ВИЧ-инфекции является различная интенсивность эпидемии по континентам и отдельным регионам мира.

Основными причинами этого явления служат различные сроки появления инфекции на территории и своеобразие местных факторов, определяющих передачу возбудителя среди населения.

На фоне эпидемического распространения ВИЧ-инфекции в мире в Российской Федерации первые случаи этого заболевания среди отечественных граждан были выявлены только в 1987 г. Позднее начало эпидемии определило специфическую эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, сложившуюся на административных территориях России. Характерной ее особенностью являлось относительно высокая пораженность населения западных регионов страны, имеющих наиболее интенсивные международные связи со странами дальнего и ближнего зарубежья, что определяло большую возможность заноса инфекции из-за рубежа на эти территории. На большинстве административных территорий России до 1996 г. регистрировалась сравнительно благополучная эпидемиологическая ситуация. В 1996 г. отмечалась резкая активизация эпидемического процесса, за счет интенсивного распространения ВИЧ-инфекции в среде наркоманов, на территориях, преимущественно, европейской части страны. Число случаев ВИЧ-инфекции, зарегистрированных в течение года, по сравнению с 1995 г., возросло в 7,6 раза.

Административные территории Сибири относятся к регионам России с низким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией. Первые 2 случая заболевания в Сибирском регионе были установлены только в 1989 г. В дальнейшем, с 1990 по 1995 гг., ежегодно в Сибири регистрировалось 5-7 случаев ВИЧ-инфекции (табл. 1).

В 1996 г. отмечалась резкое повышение интенсивности эпидемического процесса, в первую очередь за счет завозных случаев из Украины на территорию Тюменской области.

Таблица 1.

Регистрация случаев ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе в 1989 - 1996 гг.

Администрашв-ная территория Годы регистрации Кумулятивная забол - ть

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 абс.ч Р*

Респ. Алтай - - - - - - - - - 0

Респ. Бурятия - 2 - - - 1 ' 3 2,9

Респ. Тыва - - - - - 1 • г - 1 3,3

Респ. Хакасия - - - - - - - - - 0

Алтайский кр. 1 - 2 - 1 I - 3 8 2,9

Красноярский кр. 1 - - - - I 1 1 4 1,3

Иркутская обл. - - 1 . - - - 1 4 6 2,1

Кемеровская обл. - - 1 4 1 - - 3 9 2,9

Новосибирская обл. - 4 3 - - - - 4 И 3,9

Омская обл. - - - - - - - 1 . 0,5

Томская обл. - - - - 1 - - 1 2 1,9

Тюменская обл. - - 1 1 2 5 37 46 14,2

По региону 2 6 7 5 4 .5 7 55 91 3,9

|Кумул. число ВИЧ-поражен- ных [адм.территорий 2 4 6 7 8 9 9 10

* Р - показатель кумулятивной заболеваемости на 1 миллион населения

административной территории.

На 31 декабря 1996 г. кумулятивное число, случаев ВИЧ-инфекции в регионе составило 91 человек. Из них, 28 человек - иностранные граждане (26 человек - из стран СНГ). Из числа зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц на диспансерном учете в территориальных центрах по профилактике и борьбе со СПИД состояло 72 человека, 7 больных умерли от СПИДа, 6 пациентов выбыли за пределы Сибирского региона и 6 человек обследовались анонимно и отказались от медицинского наблюдения. Учитывая естественное движение выявленных ВИЧ-инфицированных лиц критерием

эпидемиологического состояния территории являются показатели пораженное™ (рис.1).

На конец 1996 г. наиболее крупный эпидемический очаг сформировался на территории Тюменской области. На диспансерном учете в Тюменском ТЦПБС состояло 42 ВИЧ-инфицированных человека. Отсутствовали ВИЧ-инфицированные лица на территориях республик Алтай, Тывы и Хакасии, Омской области.

В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных зарегистрированных в Сибирском регионе в 1989-1995 гг. превалировали лица возрастной группы 30-39 лет (43,9%). Наибольшее число случаев ВИЧ-инфекции, именно в этой группе населения по сравнению с другими сексуальноактивными возрастами, было определено наиболее высокой миграционной активностью этой общности людей, в том числе и более частым выездом за границу. Это значительно повышало их риск встречи с источником возбудителя ВИЧ-инфекции. Среди населения Омской области, выезжавшего за рубеж в период 1992-1995 гг., возрастная группа 30-39 лет составляла 42,9%.

Тюменская обл. " р. Бурятия

Новосибирская обл.

Алтайский кр.

Иркутская обл.

Кемеровская обл.

Красноярский кр.

Томская обл.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13

Пораженность на 1 млн. населения

Рис. 1. Пораженность ВИЧ-инфекцией населения административных территорий Сибирского региона на 31.12.96 г. (в скобках указано абсол. число ВИЧ-инфицированных лиц).

В 1996 г. в структуре выявленных ВИЧ-инфицированных лиц 69,1% составили молодые люди в возрасте 20-29 лет. Это обусловлено появлением на административных территориях России и в странах СНГ массивных эпидемических очагов ВИЧ-инфекции, что создало прецеденты контактов молодых людей с источниками ВИЧ. Достаточно высокая интенсивность факторов риска в молодежной среде определила активное вовлечение этой возрастной группы в эпидемический процесс.

В регионе было зарегистрировано 3 случая ВИЧ-инфекции среди детей, что составило 3,3% от общего числа заразившихся.

Среди зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц соотношение мужчин и женщин равно 3,3 : 1 и определяется структурой путей передачи ВИЧ в регионе. В частности, до 1996 г. важную роль в передачи ВИЧ играли гомосексуальные контакты среди мужчин. С 1996 г. лидирующие позиции стала занимать передача ВИЧ через нестерильные шприцы в среде наркоманов, где превалируют лица мужского пола.

По результатам серологического скрининга на ВИЧ-серопозитивность на территориях Сибирского региона наиболее высокие показатели инфицированное™ ВИЧ регистрировались среди иностранных граждан и лиц выезжавших за рубеж (соответственно: 41,0 и 13,1 на 100 тысяч обследованных данного контингента). Показатели в этих группах населения были ниже чем у контактных из очагов ВИЧ-инфекции и достоверно выше чем в традиционных группах риска - среди лиц с беспорядочными половыми связями и больных заболеваниями передающихся половым путем (показатели соответственно: 620,4; 0,8 и 0,7 на 100 тысяч обследованных данного контингента; р<0,01). Для сравнения, данный показатель в группах беременных женщин и доноров составил: 0,04 и 0,01 на 100 тысяч обследованных данного контингента.

В структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе до 1996 г. основным являлся половой, который составлял 74,2%. В структуре полового

пути передачи возбудителя доминирующую роль играли гетеросексуальные связи (78,3%). Заражение детей было связано с вертикальным путем передачи (1 случай) и с нозокомиальными очагами на западных территориях страны (2 случая). Особенностью 1996 г. явилось превалирование в структуре способов передачи ВИЧ случаев заражения связанных с внутривенным приемом наркотических средств (64,5%).

Из числа выявленных в Сибирском регионе ВИЧ-инфицированных лиц только 22,7% заразились на административной территории своего проживания. Основная масса носителей ВИЧ были инфицированы на других территориях России, в странах СНГ или за рубежом (соответственно: 20,5%, 48,9% и 7,9%). В структуре установленных мест заражения ВИЧ-инфекцией в первые годы эпидемии (1989-1992 гг.) лидирующую роль играли страны зарубежья (31,6%). В последние 4 года (1993-1996 гг.) возросло значение других субъектов Российской Федерации и стран СНГ, при снижении удельного веса стран "дальнего" зарубежья (показатели соответственно: 20,3%, 56,5% и 1,4%). Это обстоятельство позволяет заключить, что в последние годы на ряде западных территорий нашей страны и в странах СНГ, где эпидемия ВИЧ-инфекции началась в более ранние сроки, уже сформировался свой внутренний резервуар ВИЧ, обеспечивающий активизацию эпидемического процесса ' на эпидемиологически благополучных административных территориях.

Эпидемиологические проявления ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе позволили заключить, что к 1997 г. на административных территориях не сформировался внутренний (индигенный) резервуар возбудителя, достаточный для поддержания непрерывного эпидемического процесса. Наблюдаемый в 1996 г. резкий прирост числа ВИЧ-инфицированных лиц в Тюменской области, за счет заноса инфекции из вне, может обусловить в ближайшее время формирование внутреннего резервуара в первую очередь на этой территории.

Основными признаками ^сформированного внутреннего резервуара возбудителя ВИЧ-инфекции на территории являются:

низкий уровень пораженное™ населения ВИЧ;

превалирование в возрастной структуре инфицированных лиц возрастов, характеризующихся наиболее высокой миграционной активностью;

сравнительно высокие уровни выявляемое™ ВИЧ-серопозитивности среди лиц выезжавших за рубеж и иностранных граждан, превышающие аналогичные показатели в традиционных по ВИЧ-инфекции группах риска;

доминирующая роль , в структуре инфицированных, лиц заразившихся за пределами административной территории постоянного проживания.

Предпосылки, определяющие возможность распространения ВИЧ среди населения Сибирского региона

Анализ заболеваемости ВГВ населения Сибирского рег иона показал, что на всех административных территориях сложились предпосылки для активного распространения возбудителей инфекций с гемоконтактным механизмом передачи. Однако своеобразие местных факторов активизирующих развитие эпидемического процесса, определили различную его интенсивность (рис. 2). Высокие показатели заболеваемости ВГВ, при сравнении со среднерегиональным уровнем (41,0 на 100 тысяч населения), отмечались на территориях республики Тывы, Томской, Тюменской и Омской областей (показатели соответственно: 79,4; 54,0; 51,2 и 43,7 на 100 тысяч населения; р<0,01).

Прогнозируя эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции надо ожидать, что после формирования индигенного резервуара возбудителя, наиболее неблагоприятная обстановка сложится на вышеуказанных территориях риска. Процесс становления внутреннего резервуара также на этих территориях будет проходить в более короткий период времени.

р. Тыва Томская обл. Тюменская обл. Омская обл. Красноярский кр. р. Хакасия Новосибирская обл. Иркутская обл. Алтайский кр. р. Бурятия

1

--054,0

051,2

•.•"•■43,7

---033,5

-"033,3

---030,8

■029,5

'-024,6

10

20 30 40 50 60 70 80 Заболеваемость на 100 тыс. населения

Рис. 2. Манифестные проявления интенсивности реализации гемоконтактных путей передачи инфекций на административных территориях Сибирского региона в 1993-1995 гг. (на примере вирусного гепатита В).

Сравнение, по отдельным административным территориям Сибири, показателей кумулятивной заболеваемости ВИЧ-инфекцией и интенсивности гемоконтактных пу тей передачи возбудителей, оцениваемой по среднегодовым цифрам регистрации ВГВ в годы эпидемического подъема (1993-1995 гг.), показало достаточно высокое соответствие между их уровнями. Расчет корреляционной зависимости вариационных рядов этих показателей также подтвердил сильную прямую связь между регистрируемыми проявлениями эпидемических процессов этих инфекций (г = + 0,86). Интенсивность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территориях с несформированным внутренним резервуаром возбудителей зависит не только от предпосылок, определяющих возможность реализации гемоконтактных путей передачи, но и от активности заноса инфекции на территорию из внешнего резервуара. Поэтому отсутствует полная корреляционная зависимость между изучаемыми явлениями.

Предвестником будущей эпидемии ВИЧ-инфекции в регионе является мощный подъем заболеваемости "модельными" инфекциями - ВГВ и сифилисом в 1991-1995 гг., на всех без исключения административных территориях Сибири.

В Омской области резкая активизация полового и парентеральных (искусственных) путей передачи возбудителей была зарегистрирована в первой половине 90-х годов, что проявилось интенсивным ростом уровней заболеваемости сифилисом и ВГВ.

В годы эпидемического подъема сифилиса (1992-1995 гг.) уровень заболеваемости этой инфекцией увеличился в 17,5 раза (с 8,8 до 153,7 на 100 тысяч жителей).

Эпидемический подъем ВГВ начался в 1993 г. и к 1995 г. интенсивность эпидемического процесса возросла в 3,1 раза (показатели: 22,6 и 71,1 на 100 тысяч жителей, р<0,01). За этот период уровень заболеваемости возрос на селе в 2.1 раза, а в г.Омске - в 3.3 раза. В городских условиях, по сравнению с сельской местностью, имеются более мощные предпосылки эпидемического процесса инфекций с гемоконтактным механизмом передачи. Среднегодовой уровень заболеваемости ВГВ в 1981-1995 гг. в г.Омске в 3,4 раза превышал аналогичный показатель, зарегистрированный на селе (показатели соответственно: 48,5 и 14,1 на 100 тысяч жителей, р<0,01).

В г.Омске в период подъема заболеваемосш ВГВ, в 1993-1995 гг., рост интенсивности эпидемического процесса связанного с активизацией отдельных путей передачи возбудителей составил: через сексуальные контакты - в 3,9 раза (показатели: 7,5 и 29,4 на 100 тысяч жителей; р<0,01), бытовым путем - в 5,3 раза (показатели: 1,4 и 7,4 на 100 тыся^ жителей; р<0,01), парентеральным путем при немедицинском приеме наркотиков -12,6 раза (показатели: 3,8 и 47,8 на 100 тысяч жителей; р<0,01). При этом уровень заболеваемости ВГВ, связанной с парентеральным заражением при проведении медицинских

манипуляций, в 1991-1995 гг. не имел достоверных различий (соответственно: 12,0 и 10,2 на 100 тысяч жителей; р>0,05). В 1995 г. наиболее интенсивно эпидемический процесс развивался посредством парентерального в среде наркоманов и полового путей передачи возбудителя. Эти пути передачи были превалирующими среди зарегистрированных больных ВГВ (по данным в 1995 г.: 50,4% и 31,0% соответственно).

Таким образом, активизация механизма передачи возбудителей ВГВ в начале 90-х годов была обусловлена в первую очередь за счет парентерального (среди наркоманов) и полового путей заражения. Их соотношение в общей структуре путей передачи, с преобладанием парентерального (среди наркоманов) над половым, будет характерно и для эпидемического процесса ВИЧ-инфекции, в случае формирования на территориях индигенного резервуара ВИЧ.

Внутригодовая динамика общей заболеваемости ВГВ в г.Омске в 1991-1995 гг. характеризовалась невысоким сезонным подъемом с сентября по январь. Индекс сезонности был равен 1,9. Помесячная динамика регистрации случаев ВГВ, связанных с заражением при сексуальных контактах, совпадала с сезонностью при сифилисе и характеризовалась ростом показателей с сентября по декабрь. Аналогичный процесс, связанный с парентеральным заражением ВГВ в среде наркоманов, наблюдался с июля по декабрь. Учитывая длительный инкубационный период при ВГВ (1-6 месяцев) можно заключить, что в современных условиях наиболее мощные предпосылки определяющие повышенную интенсивность полового пути передачи, действуют в летне-осенний период и вероятно связаны с периодом летних отпусков и осенним формированием коллективов. Весенне-летняя активизация парентеральной передачи инфекции в среде наркоманов обеспечивается весенним поступлением в Омскую область мака-сырца нового урожая с территорий России и зарубежных стран, расположенных в Средней Азии.

Поступление на "черный" рынок больших партий наркотика повышает доступность для населения наркотических средств, что приводит к вовлечению в число их потребителей новых лиц. Повышается интенсивность инъекционных манипуляций связанных с приёмом наркотиков.

На протяжении 1991 - 1995 гг. происходили значительные изменения в активности факторов риска, определявших реализацию гемоконтактных путей передачи возбудителей, по отдельным возрастным группам населения. В г.Омске это проявлялось в уменьшении роли в эпидемическом процессе ВГВ детского населения (с 13,4% до 5,9%; р<0,01), возрастной группы 20-29 лет (с 44,1% до 37,3%; р<0,01) и взрослых лиц 30 лет и старше (с 26,1% до 12,1%; р<0,01). При этом наблюдался постоянный рост удельного веса среди заболевших молодых людей в возрасте 15-19 лет (с 16,3% до 44,7%; р<0,01). Одновременно менялась и половая структура заболевших, имевшая особенности по отдельным возрастным группам. Это выражалось в неуклонном росте среди зарегистрированных больных ВГВ удельного веса лиц мужского пола в возрастных группах 15-19 лет (с 38,1% до 74,5%; р<0,05), 20-24 года (с 39,3% до 61,4%; р<0,05), 25-29 лет (с 47,2% до 70,0%; р<0,05) и 30-39 лет (с 54,2% до 60,0%; р>0,05).

В течение 1991-1995 гг. наиболее интенсивно реализация эпидемического процесса инфекции с гемоконтактным механизмом передачи происходила в молодежных возрастных группах 18-19 лет, 15-17 лет и 20-24 года (показатели соответственно: 32,8; 24,8 и 18,7 на 10 тысяч жителей данной возрастной группы). При этом, при сравнении 1991 и 1995 гг., кратность увеличения показателей заболеваемости в возрастных группах 15-17 лет, 18-19 лет и 20-24 года составила соответственно: 10,3 раза, 5,9 раза и 3,0 раза (р<0,01; рис. 3). В остальных возрастных группах населения достоверного роста заболеваемости не зарегистрировано.

[] 1995 г.

1991 г.

до 14 18-19 25-29 40-49 60 и >

15-17 20-24

30-39 50-59

Возраст, группы (в годах)

Рис.3. Манифестные проявления интенсивности реализации

гемоконтактных путей передачи инфекций в различных возрастных группах населения 2-х районов г.Омска в 1991 и 1995 гг. (на примере вирусного гепатита В).

Анализ повозрастной заболеваемости с учетом полового признака заболевших показал, что достоверные различия в показателях заболеваемости мужчин и женщин отмечались только в возрастных группах с 18 до 24 лет. При этом, лица мужского пола, по сравнению с женщинами, были подвержены более высокому риску заражения: в группе 15-17 лет - 2,2 раза (показатели соответственно: 29,1 и 13,2 на 10 тысяч жителей; р<0,01), 18-19 лет - 1,9 раза (показатели соответственно: 43,2 и 23,1 на 10 тысяч жителей; р<0,01) и 20 - 24 года - в 2,0 раза (показатели соответственно: 24,6 и 12,4 на 10 тысяч жителей; р<0,01). Все это позволяет заключить, что наиболее интенсивная реализация гемоконтактных механизма и путей передачи возбудителей в последние годы имела место в молодежных возрастных группах от 15 до 24 лет и в первую очередь среди лиц мужского пола. Эти же группы населения будут наиболее активно участвовать в эпидемическом процессе ВИЧ-инфекции на территориях Сибири, в случае формирования внутреннего резервуара вируса.

Установлена различная интенсивность факторов риска, обеспечивающих реализацию полового и парентерального при приеме наркотических средств способов передачи возбудителей, по отдельным половым и возрастным группам населения.

В период 1991-1995 гг. наиболее активная передача инфекции при сексуальных контактах происходила в возрастных группах 20-24 года, 25-29 лет и 18-19 лет, в которых показатели заболеваемости сифилисом не имели между собой достоверных различий (соответственно: 24,2; 20,0 и 19,6 на 10 тысяч населения; р>0,05). Уровень заболеваемости сифилисом в подростковой группе 15-17 лет был несколько выше, чем среди лиц 30-39 лет (р>0,05) и достоверно выше, чем в группе 40-49 лет (показатели соответственно: 9,6; 9,0 и 3,7 на 10 тысяч жителей). В молодежных группах до 20 лет, у лиц женского пола риск заражения сифилисом был достоверно выше чем у мужчин (р<0,05). Уровень заболеваемости женщин превышал показатель мужчин в возрастной группе 15-17 лет - в 3,3 раза, а в группе 18-19 лет - в 2,1 раза. Достоверные различия в заболеваемости женщин и мужчин отсутствовали в возрастных группах 20-24 года и 25-29 лет, характеризующихся наиболее интенсивной половой передачей возбудителя (р>0,05). В группах населения 30-39 лет и более старших возрастах мужчины имели более высокий риск заражения половым путем, чем женщины. Так, в возрастной группе населения 30-39 лет уровень заболеваемости сифилисом у мужчин превышал аналогичный показатель женщин в 1,7 раза (р<0,05).

Возрастные и половые особенности проявлений полового пуги передачи возбудителей, выявленные на примере заболеваемости сифилисом, подтверждались аналогичными закономерностями эпидемического процесса ВГВ, связанного с заражением при сексуальных контактах.

Учитывая активную реализацию полового пути передачи в молодежной среде проведены социологические исследования предпосылок, определяющих

это явление. Ич числа опрошенных молодых людей в возрасте 15-24 года, уже вступали в сексуальные сношения 52,0% респондентов. С возрастом доля сексуальноактивных лиц возрастала от 39,2% в группе 15-16 лет до 72,9% среди лиц 19-24 года. Подростки мужского пола в более раннем возрасте вступают в первые сексуальные отношения, по сравнению с девушками. По материалам опроса, в возрастной группе 15-16 лет имели сексуальный опыт 47,6% юношей и только 23,4% девушек.

В последние годы отмечалась выраженная тенденция омоложения возраста начала половой жизни. Когортный анализ показал, что в середине 80-х годов имели сексуальный опыт 2,8% подростков возрастной группы 13-14 лет. В первой половине 90-х годов, вступали в интимные отношения в этом возрасте уже 19,4% молодых людей.

Из числа сексуальноактивных респондентов, имели в течение последнего года 2-х и более половых партнеров 33,5% опрошенных. При этом, 5,9% молодых людей подтвердили сексуальные связи с 6 и более партнерами. Частая сменяемость сексуальных партнеров наиболее характерна для подростков возрастной группы 15-16 лет, в которой 47,5% респондентов имели в течение последнего года 2-х и более сексуальных партнеров. Условия проживания в общежитии способствуют частой смене половых партнеров. Из числа сексуальноактивных лиц, проживавших в общежитии, имели более 1-го партнера 41,9% респондентов, а среди проживавших с родителями - 32,4%.

Подростки 15-16 лет часто игнорируют правила "безопасного" секса. Только 20,5% респондентов этой группы пользовались презервативом при интимной связи с незнакомым партнером. С возрастом возрастал удельный вес респондентов использовавших презерватив, как средство защиты при половом сношении.

Среди респондентов женского пола, по сравнению с мужчинами, было сравнительно меньше лиц использовавших презерватив при сексуальных

контактах с малознакомым партнером (соответственно: 16,3% и 27,4%). При этом, женщины значительно реже мужчин выступали инициаторами использования презерватива (соответственно: 19,4% и 32,8%). Одной из причин сексуального раскрепощения молодые люди называли "давнее знакомство и старая дружба" - 26,8% респондентов. При этом, среди женщин на этот вариант ответа указывали 30,6% анкетируемых. В современной молодежной среде девушками практикуется удовлетворение сексуальных потребностей юношей, с которыми они находятся в одной компании.

Все это позволяет заключить, что основными предпосылками для активного распространения ВИЧ-инфекции половым путем являются: широкая распространенность сексуальных отношений в молодежной среде, омоложение возраста начала половой жизни, распространенность в подростковых возрастных группах эпидемиологически опасных стереотипов сексуального поведения и концентрация факторов риска в группе сексуальноактивных девушек.

Факторы, определяющие реализацию эпидемического процесса инфекций с гемоконтакткьш механизмом передачи возбудителей наиболее сконцентрированы в среде наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотических средств. Это подтверждается наиболее высоким удельным весом этой группы населения среди заболевших ВГВ в 1991-1995 гг. (32,5%). При этом, на протяжении данного периода их роль в эпидемическом процессе возрастала с 2,1% до 50,4% (р<0,01).

Результаты многоцелевых серологических исследований методом ИФА, проведенных в г.Омске среди наркоманов, также подтвердили сравнительно высокую активность гемоконтактных путей передачи возбудителей в их среде. Среди обследованных наркоманов ВИЧ-серопозитивные лица установлены не были. Однако, среди лиц принимавших наркотики, в сравнении с группой доноров, регистрировались достоверно более высокие показатели выявляемости

антител к сифилису и HBSAg (показатели соответственно: 3,2% и 0,7%; 6,3% и 2,0%; р<0,05).

Среди наркоманов заболевших ВГВ наибольшую долю составляли возрастные группы: 15-17 лет, 18-19 лет и 20-24 года (показатели соответственно: 25,7%, 29,2% и 31,9%). В этих же группах населения регистрировались и наиболее высокие интенсивные показатели заболеваемости ВГВ, по сравнению с другими возрастами (8,7, 12,9 и 5,8 на 10 тысяч жителей данной группы, р<0,01). Среди наркоманов, заболевших ВГВ, основную долю составляли мужчины (92,0%). Превалирующая роль лиц мужского пола отмечалась во всех возрастных группах заболевших. Интенсивные показатели заболеваемости ВГВ у мужчин были в 15,0 раз выше, чем у женщин (р<0,01).

Социологические исследования позволили изучить предпосылки способствующие парентеральной передаче инфекции в среде наркоманов. Установлена широкая распространенность применения наркотических средств среди молодежи. В частности, 20,0% опрошенных употребляли наркотики хотя бы один раз в жизни, а 1,9% респондентов использовали их часто и постоянно. Удельный вес лиц допускавших немедицинское потребление наркотических средств был наиболее высок в возрастной группе 15-16 лет (28,6%) и снижался в более старших возрастах. Лица женского пола, по сравнению с мужчинами, менее подвержены наркотизации. Так, потребителями наркотиков среди опрошенных женщин были 12,1%, а среди опрошенных мужчин - 34,0% респондентов.

Инъекционный прием наркотиков применяли 2,7% респондентов от общего числа опрошенных. В группе респондентов 15-16 лет этот опасный вид приема наркотика использовали 6,9% опрошенных. Среди юношей этой возрастной группы инъекционное введение наркотиков практиковали 9,6% подростков.

Из числа респондентов, практиковавших внутривенный способ введения наркотиков, 87,0% опрошенных предпочитали их прием в компании товарищей, а 42,5% указали, что численность таких групп чаще всего была в пределах 4-6 человек. Факты коллективного приема наркотиков в группах более 10 человек подтвердили 6,6% опрошенных наркоманов. Их числа опрошенных, 45,2% наркоманов указывали на постоянную смену состава групп по совместному приему наркотиков. Подтвердили факты периодического присутствия в составе компаний наркоманов иногородних жителей 52,7% опрошенных. При этом, 19,4% указали, что прибывшие были из стран СНГ. Указанные обстоятельства способствуют заносу инфекции в популяцию наркоманов, что особенно актуально для территорий, где еще не сформировался внутренний резервуар ВИЧ.

Из числа опрошенных наркоманов, 20,8% респондентов признали, что при групповом приеме наркотиков чаще всего использовался общий шприц. При этом, 25,1% опрошенных указали, что шприц дезинфекции и стерилизации не подвергался. В случаях обработки шприца после очередной инъекции чаще всего использовались низкоэффективные методы. Только 7,7% респондентов регулярно применяли кипячение для стерилизации шприцев.

Сравнительная оценка ответов респондентов из общей среды молодежи и из числа лиц с наркотической зависимостью, показала что в прошлом перенесли заболевания передающиеся половым путем соответственно 5,6% и 20,1% респондентов (р<0,01). Это позволяет заключить, что лица употребляющие наркотики являются группой повышенного риска инфицирования не только парентеральным при немедицинских манипуляциях нестерильными шприцами, но и половым путем. Это еще более усугубляет прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в среде наркоманов.

На протяжении 1991-1995 гг. в структуре лиц заболевших ВГВ, с учетом их профессиональной деятельности, превалирующими были группы неработающих

лиц и учащихся школ, ПТУ, техникумов, ВУЗов (соответственно: 45,8% и 19,3%). Мри этом, среди заболевших ВГВ, заразившихся при сексуальных контактахт неработающие лица и учащиеся составили соответственно 56,9% и 8,9%. Среди наркоманов заболевших ВГВ доля этих групп составила: 65,5% и •5,9%.

По данным службы Госсанэпиднадзора г.Омска в структуре заболеваний ВГВ в 1995 г. случаи заражения, связанные с медицинскими манипуляциями составили ] 0,7%. Результаты углубленного ретроспективного анализа заболеваемости ВГВ позволили заключить, что эта цифра значительно завышена за счет гипердиагностики внутрибольничного инфицирования, при эпидемиологическом расследовании в очагах инфекции. Однако возможность заражения пациентов при медицинских манипуляциях, в том числе и ВИЧ-инфекцией, не исключена. Это подтвердают результаты серологического скрининга на носительство HBSAg населения Омской области. Установлено, что уровень выявляемости HBSAg был выше, чем у беременных, среди реципиентов крови и ее препаратов - в 3,1 раза, а у пациентов имевших в анамнезе большую парентеральную нагрузку - в 1,9 раза (удельный вес носителей HBSAg соответственно: 2,3%; 7,1% и 4,4%; р<0,05).

При социологическом опросе, Fia высокую вероятность нозокомиальной ВИЧ-инфекции на своем рабочем месте указали 12,7% медицинских работников, а в условиях всего учрежден™ - уже 23,8% и в целом по городу -65,1 % респондентов. Медицинские работники не исключают возможность и профессионального заражения ВИЧ-инфекцией. Из числа опрошенных, на высокий риск инфицирования при выполнении своих служебных обязанностей указали 12,8% хирургов и 1,2% специалистов, профессиональная деятельность которых не связанна с инвазивными манипуляциями. Эти заключения подтверждаются сравнительно частыми случаями аварийных ситуаций возникающих при оказании медицинской помощи пациентам. В частности, из

числа опрошенных хирургов 67,7% респондентов указывали на факты повреждения своих рук острым манипуляционным инструментарием. При этом, 15,8% анкетируемых отмечали появление таких случаев практически еженедельно. В течение последнего года случаи попадания крови или других биологических жидкостей пациента на незащищенные участки тела специалиста имели место у 83,5% хирургов. При этом, на их еженедельную регистрацию указали 45,9% респондентов.

Учитывая роль оппортунистических иммунозависимых инфекций в патологическом процессе СПИДа и значение в лечебно-диагностическом процессе при ВИЧ-инфекции, а также их самостоятельную медикосоциальную значимость, изучена распространенность токсоплазмоза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции) на территории Омской области.

Результаты серологических исследований с помощью метода ИФА показали, что носительство возбудителя токсоплазмоза и ЦМВ среди населения составляло соответственно 9,0% и 50,7%. Основным проявлением эпидемического процесса этих нозологических форм является латентная инфекция (инвазия), в виде носительства возбудителя. Из числа взрослых лиц с иммунодефицитными состояниями различного генеза у 34,2% обследованных наблюдалась активизация персистирующего ЦМВ и у 22,0% людей активизация возбудителя токсоплазмоза, что проявлялось в виде инаппарантных и манифестных форм болезни. ЦМВ-инфекция и токсоплазмоз могут стать наиболее частыми вторичными заболеваниями, которые будут сопутствовать СПИДу на территории Омской области.

Прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции на административных территориях Сибирского региона может развиваться по следующему сценарию.

В условиях ^сформированного внутреннего резервуара возбудителя, эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции будет характеризоваться единичными или отдельными групповыми случаями инфицирования, связанными, чаще всего, с внешним резервуаром возбудителя. На современном этапе на административных территориях Сибири имеются необходимые предпосылки для интенсивного формирования индигенного резервуара инфекции, которые, как мы предполагаем, к началу следующего века позволят повсеместно завершить его становление. Широкая распространенность наркомании среди молодежи и высокая интенсивность реализации гемоконтактных путей передачи возбудителей среди лиц, допускающих употребление наркотических средств, могут обеспечить формирование внутреннего резервуара ВИЧ, в первую очередь, в среде наркоманов. Это создаст мощные предпосылки для эпидемического распространения ВИЧ-инфекции, первоначально среди лиц злоупотребляющих наркотиками и быстрого перемещения инфекции на другие группы населения.

Наиболее неблагополучная эпидемиологическая ситуация может сложиться на территориях риска по отношению к инфекциям с гемоконтактным механизмом передачи. Более интенсивная передача ВИЧ-инфекции будет происходить при сексуальных контактах в летне-осенний период года, при инъекциях наркотических средств - в весенне-летний период.

Возрастная и половая структура заболевших будет определяться превалирующим на территории путем передачи возбудителя. В условиях доминирующей роли парентеральной передачи инфекции в среде наркоманов группами наиболее высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией могут стать молодые люди 15 - 24 лет, преимущественно мужского пола. Из групп риска наиболее интенсивно инфекция будет поражать наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотических средств. На территориях, где эпидемический процесс будет реализовываться, в основном, посредством

полового пути передачи возбудителя, наиболее поражаемыми группами могут стать лица в возрасте 18-29 лет. В возрастных группах до 20 лет будут преобладать лица женского пола.

В структуре заболевших ВИЧ-инфекцией превалирующими группами могут стать неработающие лица и учащаяся молодежь.

Не исключена возможность в условиях медицинских учреждений парентерального инфицирования ВИЧ пациентов при медицинских манипуляциях и персонала при выполнении профессиональных обязанностей.

В группе вторичных заболеваний, которые будут сопутствовать СПИДу на территории Омской области, существенное место могут занять токсоплазмозная инвазия и цитомегаловирусная инфекция.

Прогнозируемая ситуация может быть изменена комплексной системой адекватных профилактических мероприятий, проводимых в национальном масштабе и при ведущей роли государства.

Принципы организации и функционирования системы профилактики ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе

Для снижения интенсивности надвигающейся эпидемии ВИЧ-инфекции, с учетом установленных предпосылок, обеспечивающих реализацию гемоконтактных механизма и путей передачи возбудителей, а также составленного прогноза, в Сибирском регионе разработан и внедрен комплекс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение случаев массового заноса инфекции на эпидемиологически благополучные территории и предотвращение формирования индигенного резервуара возбудителя. В регионально ориентированных программах профилактики ВИЧ-инфекции определены приоритетные стратегии: 1) предупреждение передачи инфекции половым путем (на основе целенаправленного медицинского просвещения и полового воспитания населения, в первую очередь подростковых и молодежных

возрастных групп); 2) предупреждение передачи инфекции парентеральным путем в среде наркоманов (на основе реализации межведомственных программ, направленных на снижение распространенности наркомании, в первую очередь среди молодежи); 3) эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, ориентированный на выявление предпосылок эпидемического процесса (в т.ч. своевременное выявление заноса инфекции на территорию).

Оптимизация программ профилактики ВИЧ-инфекции в регионе достигается за счет создания межведомственных и специализированных медицинских органов управления различного уровня.

Координирующую роль в реализации Сибирской региональной программы "АнтиСПИД" выполняет межрегиональная ассоциация "Сибирское соглашение". На административных территориях созданы межведомственные комитеты по борьбе со СПИД при территориальной администрации, которые координируют реализацию местных программ профилактики ВИЧ-инфекции. С 1992 г. в Сибирском регионе работают региональные профильные советы специалистов службы профилактики ВИЧ-инфекции,-

Функции специализированного организационно-методического органа на уровне региона выполняет Омский региональный центр по профилактике и борьбе со СПИД (Омский РЦПБС), объединяющий на функциональной основе региональный (на базе Омского научно-исследовательского института природно-очаговых инфекций) и областной центры по профилактике и борьбе со СПИД.

Организационно - методическая работа Омским РЦПБС на уровне региона осуществляется путём разработки для административных территорий инструктивно-методических материалов, выезда специалистов центра на места, организации и проведения региональных конференций, семинаров, совещаний, заседаний Советов специалистов службы профилактики ВИЧ-инфекции.

Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией на территории Сибирского региона реализуется в соответствии с разработанной концепцией системы надзора для территорий с низким уровнем инфицированности населения ВИЧ. Информационное обеспечение осуществляется на основе внедренных документопотоков между территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД и Омским РЦПБС, а также за счет данных полученных специалистами центра при выездах на территории региона и при проведении эпидемиологических исследований в Омской области.

Результаты анализа эпидемиологической ситуации и состояния профилактической работы по ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе, а также рекомендации для принятия управленческих решений, доводятся до сведения административных территорий региона в форме информационных бюллетеней.

Территориальная служба профилактики ВИЧ-инфекции представлена в Сибирском регионе 14 центрами по профилактике и борьбе со СПИД: Омским региональным с правами территориального; 10 территориальными; 1 окружным и 2 городскими. Все центры, несмотря на местные особенности, имеют единые направления деятельности по проблеме ВИЧ-инфекции: клиническая и лабораторная диагностика, оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам, организационно-методическая работа на административной территории, медицинское просвещение населения, организация эпидемиологического надзора.

Серологический скрининг на ВИЧ-серопозитивность на административных территориях Сибири был внедрен в 1987 г. С 1991 г. ежегодным лабораторным тестированием в регионе охватывалось 18% населения и более. Однако группы риска были представлены наименьшей долей среди обследованных лиц. Удельный вес наркоманов, гомо- и бисексуалистов, больных венерическими заболеваниями, лиц с беспорядочными половыми

связями и граждан России, выезжавших за рубеж составлял в 1988-1995 гг. соответственно: 0,3%, 0,03%, 3,1 %, 0,7% и 0,1 %.

Для оптимизации скрининга, был внедрен мониторинг за качеством организации и проведением серологических обследований на

ВИЧ-серопозитивность населения отдельных административных территорий региона, с использованием компьютерной программы "Лаборатория - ВИЧ". Для оценки качества скрининга используется ряд показателей. Основные из них: охват обследованием на антитела к ВИЧ по отдельным контингентам населения (число обследованных на 1000 населения); подтверждаемость первичных ВИЧ-серопозитивных результатов ИФА, полученных в лабораториях административных территорий, исследованиями в аналогичной реакции в референс- лаборатории Омского РЦПБС. Управленческие решения принятые по результатам мониторинга за скринингом позволили получить позитивные результаты. В частности за период 1988-1995 гг., по региону показатели охвата серологическим обседованием возросли в 7,3 раза в группе лиц, имевших эпидемиологические факторы риска и в 75,0 раз в группе лиц, обследованных анонимно. Удельный вес совпадений первичных и арбитражных исследований ИФА в 1990-1995 гг. увеличился в среднем по региону в 2,5 раза (с 5,5% до 13,8%; р<0,01).

Обоснование принципов построения программы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией

Система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией функционирующая в Российской Федерации направлена на раннее выявление ВИЧ-инфицированных лиц, как потенциальных источников распространения, инфекции и проведение соответствующих противоэпидемических мероприятий, Основными элементами отечественной системы надзора являются массовый скрининг населения на ВИЧ-серопозитивность, эпидемиологическое

расследование в очагах инфекции и централизованный учет выявленных случаев заболевания вне зависимости от стадии клинического течения.

Реализуемый в России массовый скрининг на ВИЧ-серопозитивность показал себя в последние годы как нерациональное, высокозатратное и недостаточно эффективное мероприятие.

Сравнительный анализ распределения среднегодовых показателей охвата скринингом и выявляемое™ ВИЧ-серопозитивности по отдельным контингентам населения России за 1987-1995 г.г. свидетельствует, что в группах с наиболее высоким охватом обследованием - доноры, беременные, "прочие контингенты" и лица, обследованные по клиническим показаниям (показатели соответственно: 312,0; 298,9; 251,4 и 236,0 обследованных на 10 тысяч жителей), регистрировались наиболее низкие уровни диагностики ВИЧ-инфекции; (показатели соответственно: 0,04; 0,1; 0,3 и 0,8 ВИЧ-серопозитивных лиц на 100 тысяч обследованных данного контингента). При этом, если эпидемиологическая важность обследования на ВИЧ-серопозитивность доноров вызывает сомнения, то тестирование остальных контингентов указанной группы в таких объемах не представляется рациональным. Опыт накопленный по Сибирскому региону свидетельствует, что так называемая группа "лица, обследованные по клиническим показаниям" в большей части состояла из пациентов лечебно-профилактических учреждений, обследованных в плановом порядке, без учета клинических и эпидемиологических показаний.

Показатели инфицированное™ ВИЧ в группах населения с различной интенсивностью факторов риска, расчитанные по результатам серологического скрининга, не отражают истинную эпидемиологическую ситуацию. Это связано с тем, что лица, имеющие в анамнезе факторы риска, отказываются от медицинской консультации с заполнением необходимой документации и предпочитают анонимное обследование. Подтверждением этому является

сравнительно высокая выявляемость ВИЧ-серопозитивных лиц в группе людей обследованных анонимно, уровень которой при ранжировании показателей за 1987-1995 гг. занимает третье место после контактных из эпидемических очагов ВИЧ-инфекции и гомо/бисексуалистов (показатели соответственно: 907,5; 13,7 и 7,0 ВИЧ-серопозитивных лиц на 100 тысяч обследованных). В группе лиц обследованных анонимно уровень выявляемости ВИЧ-серопозитивности значительно выше чем в группах риска - среди российских граждан вернувшихся из-за рубежа, больных венерическими заболеваниями и лиц с беспорядочными половыми связями (показатели: 4,7; 2,3 и 0,6 на 100 тысяч обследованных соответствующей группы; р<0,01).

Международный опыт свидетельствует, что достоверные данные о состоянии и динамике ВИЧ-инфицированности среди различных групп населения можно получить только на основе несвязанного анонимного обследования на ВИЧ-серопозитивиость, с использованием принципов серологического мониторинга (O.N.Gill, 1991; A.Stroobant, 1991). Данный методический подход серологичекого надзора требует адаптации для территорий с низким уровнем инфицированности населения и неотложного внедрения в России.

На ряде административных территорий Российской Федерации, в том числе и в Сибирском регионе, зарегистрированы единичные случаи ВИЧ-инфекции или это заболевание не выявлено. Отечественная система эпидемиологического надзора не адаптирована для территорий с низким уровнем пораженности населения ВИЧ, не ориентирована на изучение предпосылок, определяющих развитие эпидемического процесса. Все это диктует необходимость разработки и повсеместного внедрения принципов предэпидемической (доэпидемической) диагностики ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция относится к социопатиям, что определяет необходимость изучения социальных предпосылок, обеспечивающих развитие эпидемического

процесса. Однако социологические исследования, проводимые по данной проблеме в нашей стране, чаще всего носят узконаправленный и разрозненный характер. Это определяет необходимость совершенствования и внедрения методических принципов социального мониторинга, как подсистемы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

В Российской Федерации до настоящего времени не разработана система оценки качества выполнения и эффективности реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции. Это затрудняет подготовку адекватных управленческих решений, направленных на оптимизацию реализуемых профилактических мероприятий.

Критическая оценка регламентируемой системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, реализуемой в Российской Федерации, побудила нас разработать вариант программы надзора, адаптированный к территориям с низким уровнем инфицированносги населения.

Разработанная программа эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией имеет следующую структуру:

1. Состояние проблемы и управленческая цель.

2. Организационная структура надзора, функции исполнителей и принципы их взаимодействия.

3. Система информационного обеспечения, включающая 5 потоков информации: о состоянии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции; о состоянии эпидемического процесса "модельных" инфекций; об особенностях эпидемического процесса СПИД-индикаторных болезней; о социальных предпосылках эпидемического процесса ВИЧ-инфекции (по материалам социального мониторинга); о состоянии профилактической работы по проблеме ВИЧ-инфекции.

4. Эпидемиологический анализ, оценка эпидемиологической обстановки.

Цель надзора для территорий с низким уровнем инфицированности населения ВИЧ: предотвращение формирования внутреннего (индигенного) резервуара ВИЧ-инфекции, прежде всего в группах риска.

Основные направления достижения цели:

предотвращение заноса инфекции из внешнего резервуара ВИЧ;

предотвращение укоренения ВИЧ-инфекции в группах риска, путем снижения интенсивности гемоконтактной передачи возбудителей среди населения.

Выделяется три основных уровня реализации надзора: федеральный, региональный и местный. Местный уровень подразделяется - на областной (краевой, республиканский в составе РФ), городской и районный.

Учитывая, что в системе эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией задействованы учреждения различных министерств и ведомств, принципы взаимодействия учреждений-исполнителей на местном уровне утверждаются постановлением главы администрации территории, а их работа координируется межведомственным комитетом по борьбе со СПИДом при администрации области (края, республики - в составе РФ).

Основные элементы информационного обеспечения о проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции: 1) своевременная диагностика случаев ВИЧ-инфекции, диспансерное наблюдение за подлежащими

контингентами; 2) серологический надзор за ВИЧ-инфекцией; 3) эпидемиологическое расследование в очагах ВИЧ-инфекции; 4) учет и регистрация вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции.

Реализация принципов предэпидемической (доэпидемической)

диагностики ВИЧ-инфекции осуществляется на основе информационного обеспечения о "модельных" инфекциях. Для характеристики предпосылок развития эпидемического процесса используются эпидемиологические данные по вирусным гепатитам с гемоконтактным механизмом передачи (вируснь(е

гепатиты В, С и Д). Углубленное изучение особенностей реализации полового пути передачи возбудителей проводится на материалах о проявлениях эпидемического процесса сифилиса.

Информационное обеспечение о СПИД-индикаторных заболеваниях основано, в первую очередь, на эпидемиологических данных об оппортунистических инфекциях, развивающихся на фоне Т-клеточного иммунодефицита и часто являющихся вторичными заболеваниями у больных СПИД. В соответствии с Постановлением Госкомстата России обязательной регистрации и учету подлежат следующие СПИД-индикаторные заболевания: цитомегаловирусная инфекция, легионеллез, пневмоцистоз, токсоплазмоз. Информационные потоки об оппортунистических инфекциях включают материалы о заболеваемости, носительстве возбудителя и иммуноструктуре населения.

Серологический мониторинг в системе эпидемнологичекого надзора за ВИЧ-инфекцией основан на следующих положениях: 1) ориентация на лабораторные исследования анонимных проб сывороток, на которые отсутствует информация, позволяющая установить личность пациента; 2) формирование и обследование индикаторных групп населения, с высоким и низким риском заражения; 3) многоцелевые серологические исследования, с тестированием полученных проб сыворотки на лабораторные маркеры ВИЧ-инфекции, "модельных" и СПИД-индикаторных инфекций; 4) адаптация системы серологического мониторинга к конкретной эпидемиологической ситуации и территории.

Социальный мониторинг направлен на получение следующей информации: особенности поведения людей связанные с риском заражения ВИЧ, а также причины и условия их определяющие; информированность населения по вопросам эпидемиологии и профилактики ВИЧ-инфекции; социальное воздействие ВИЧ-инфекции на отдельных индивидов, различные группы

населения и общество в целом, в том числе - взаимоотношение с обществом ВИЧ-инфицированных лик и людей из групп риска; адекватность медицинского обеспечения населения по различным аспектам проблемы ВИЧ-инфекции. ; ^

По каждому из указанных направлений используется перечень диагностически важных признаков, закладываемых в социологичекие анкеты.

По основным направлениям медицинской деятельности, направленной на профилактику ВИЧ-инфекции разработаны критерии качества и эффективности.

Разработанная программа эпидемиологического надзора за

ВИЧ-инфекцией прошла апробацию на территории Омской области и ее фрагменты реализуются на других административных территориях Сибирского региона.

ВЫВОДЫ

1. К началу 1997 года на административных территориях Сибирского региона еще не сформировался достаточный внутренний (индигенный) резервуар возбудителей, позволяющий ВИЧ-инфекции принять эпидемический характер распространения. На большинстве территорий регистрировалась спорадическая заболеваемость, в 77,3% случаев связанная с заражением ВИЧ из внешнего резервуара. ■ • , ;

2. В процессе реализации разработанной программы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией установлено, что на административных территориях Сибирского региона сложились условия для формирования внутреннего резервуара ВИЧ и последующего эпидемического распространения инфекции. Основными предпосылками возможного осложнения эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в регионе являются: высокая миграционная активность населения, способствующая заносам ВИЧ, повышение

интенсивности передачи возбудителей инфекций половым и парентеральными (искусственными) путями.

3. В первой половине 90-х годов на административных территориях Сибирского региона наблюдалось повсеместное повышение заболеваемости вирусным гепатитом В и сифилисом (кратность увеличения показателей по Омской области соответственно: в 3,1 и 17,5 раза). Это было обусловлено резкой активизацией передачи возбудителей половым и парентеральными (искусственными) путями в молодежных группах населения, за счет распространенности в их среде эпидемиологически опасных стереотипов образа жизни, связанных с сексуальным поведением и немедицинским использованием наркотических средств.

4. На основе использования эпидемиологических моделей разработан прогноз развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на административных территориях Сибирского региона. Определены территории, время, группы и факторы риска.

5. В Сибирском регионе создана многоуровневая служба профилактики ВИЧ-инфекции, оптимизация деятельности которой достигнута на основе внедрения системы информационного обеспечения и использования возможностей межведомственных и специализированных органов управления на региональном уровне.

6. Регламентируемая в Российской Федерации система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией нуждается в совершенствовании. Разработаны предложения по ее коррекции, учитывающие особенности эпидемиологической ситуации на территориях с низким уровнем инфицированное™ населения. Они направлены на изучение предпосылок развития эпидемического процесса, на основе "модельных" инфекций, многоцелевого серологического надзора и социального мониторинга. Эти

исследования могут стать основой для формирования адекватных, регионально ориентированных программ профилактики ВИЧ-инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы построения программ эпидемиологического надзора за инфекциями// Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями: сборник научных трудов. - М., 1987. - С.33-39 (в соавторстве с В.В.Далматовым, С.З.Тумориной, Р.Н.Готвальдом, Т.М.Обуховой).

2. Разработка и совершенствование программ эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями// Здравоохранение Омской области в XI-XII пятилетках. - Омск, 1988 - С. 198-200 (в соавторстве Л.С.Басовой, Р.Н.Готвальдом, В.В.Далматовым и др.).

3. Принципы построения программ эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями (монография). Депонировано во ВНИИМИ МЗ СССР за N Д-17468 от 05.04.89. - 153с. (в соавторстве с В.В.Далматовым, Р.Н.Готвальдом, Т.М.Обуховой, С.З.Тумориной).

4. Социологический мониторинг за образом жизни населения в системе профилактики ВИЧ-инфекции// Здоровый образ жизни. Тезисы докладов международной конференции. - Новгород, 1990, Т.2. - С.201 (в соавторстве с Ю.Н.Колбеневым, С.М.Бараицевым).

5. Санитарно-просветительная работа в системе профилактики ВИЧ-инфекции// Там же. - Т. 1. - С. 148 (в соавторстве с Ю.Н.Колбеневым, В.А.Береговым).

6. Методические подходы к построению и реализации программ эпидемиологического надзора за инфекциями// Тезисы докладов VI

Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов: —М, 1991. - Т. 1. - С.4 (в соавторстве Л.С.Басовой, Р.Н.Готвальдом, В.В.Далматовым и др.).

7. Эпидемиологический надзор в системе профилактики ВИЧ-инфекции// Там же. - Т.2.- С. 144-145 (в соавторстве с А.А.Матущенко,Ю.В.Гнатко).

8. Принципы организации многоцелевого серологического надзор^ за инфекционными болезнями// Иммунологические реакции в диагностике, профилактике и эпидемиологическом надзоре за инфекционными болезнями. -Пермь, 1991: - С.50-54 (в соавторстве с В.В.Далматовым, Р.Н.Готвальдом, С.З.Тумориной).

9. Социологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией// Здравоохранение Российской Федерации. - 1992. - N 5. - С. 19-20 (в соавторстве с Ю.Н.Колбеневым, А.А.Резаевым).

10. ВИЧ-инфекция: практическое пособие для медицинских работников и студентов. - Омск, 1992. - 103 с. (в соавторстве с Э.Ф.Зайковой, А.Д.Сафоновым, Ф.В.Носковой и др.).

11. Результаты опроса медицинских работников по проблеме ВИЧ-инфекции// Актуальные проблемы инфекционной патологии. Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 1993. - Т.2. - С. 135 (в соавторстве с П.П.Тарусовым).

12. Организация профилактики ВИЧ-инфекции в Сибирском регионе// Там же. - С. 140 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко).

13. Проблема СПИД-маркерных заболеваний в системе эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией// Там же. - С. 134 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко, Т.И.Долгих, Н.В.Каныгиной и др.).

14. К вопросу о распространенности цитомегаловируса на территории Омской области. Сборник научных трудов ОГМИ// Патогенез, клиника к

;рапия экстремальных и терминальных состояний. - Омск, 1994. - С. 135-139 (в эавторстве с Т.И.Долгих, Н.В.Каныгиной).

15. Элементы серологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Сибири// оциальные и медицинские проблемы СПИДа. Тезисы докладов еждународной конференции. - Санкт-Петербург, 1994. - С.7 (в соавторстве с З.В.Гнатко, Р.С.Циркиным).

16. ВИЧ-инфекция у детей (монография). - Омск, 1994. - 128 с. (в эавторстве с Р.И.Рудаковой, Ф.В.Носковой, Т.И.Долгих и др.).

17. Принципы организации серологическоого надзора за ВИЧ-инфекцией на грриториях с низким уровнем инфицированности населения// ВИЧ-инфекция/ .'ПИД. Региональный сборник научно-практических статей. - Барнаул, 1994. -

81-82 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко).

18. Организация лабораторного обследования населения Сибирского региона а ВИЧ-инфекцию// Там же. - С. 83-86 (в соавторстве с Т.И.Долгих, ).Ю.Шитовой).

19. Носительство возбудителя токсоплазмоза среди населения Омской бласти // Там же. - С.91-95 (в соавторстве с Т.И.Долгих, Н.В.Каныгиной, Ш.Назаровой и др.).

20. Случай летального исхода СПИДа в республике Тыва// Там же. М 24-126 (в соавторстве с А.М.Ламажаа, З.К.Бандырги, О.В.Добыш и др.).

21. Инфицированность возбудителем токсоплазмоза населения Омской бласти// Актуальные вопросы социальной медицины, эпидемиологии и оциального страхования в Омской области. - Омск, 1995. - С. 83-84 (в оавторстве с Т.И.Долгих, Л.Х.Стафиевской, Н.Н.Калныш).

22. Организация диагностики СПИД-маркерных заболеваний в Омской бласти// Актуальные вопросы социальной медицины, эпидемиологии и оциального страхования в Омской области.. - .Омск, 1995. - С.77-78 (в оавторстве с Ю.В.Гнатко, В.В.Горчаковым, Т.И.Долгих и др.).

23. Принципы организации серологического надзора за ВИЧ-инфекцией// Та! же. - С.75-77 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко).

24. Автоматизированные системы в деятельности службы профилактик ВИЧ-инфекции// Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусны гепатитов. Региональный сборник научно-практических статей. Хабаровск, 1995. - Вып.З. - С.32-35 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко, Е.А.Шеерман)

25. Разработка программ эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией Там же. - С.28-32 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко, Т.И.Долгих, Л.А.Сумской).

26. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в условия: Сибирского региона// Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции в Сибири Региональный сборник научно-практических работ. - Барнаул, 1995. - Вып.2. С.28-37 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко, С.А.Байтугаевой, В.М.Даниловым и др.).

27. Основные тенденции и эффективность серологического скрининга н, ВИЧ-серопозитивность в Сибирском регионе// Там же. - С.38-45 (в соавторств с Ю.В.Гнатко, С.А.Байтугаевой, Т.И.Долгих и др.).

28. Серологический надзор за ВИЧ-инфекцией в среде лип злоупотребляющих внутривенным введением наркотиков// Там же. - С.46-51 (1 соавторстве с Ю.В.Гнатко, С.А.Байтугаевой, В.Г.Власовой и др.).

29. Контроль качества в системе ' серологического мониторинга з; ВИЧ-инфекцией// Там же. - С.54-56 (в соавторстве с Т.И.Долгих Н.В.Каныгиной).

30. Оценка серологических методов исследований при токсоплазмозе// Таи же. - С. 115-120 (в соавторстве с Т.И.Долгих, Ф.В.Носковой, Э.Ф.Зайковой >

др.).

"3.1, Проблема токсоплазмоза// Там же. - С. 128-131 (в соавторстве < Э.Ф.Зайковой, В.Н.Дроздовым, Т.И.Долгих и др.).

32. Иммунологические аспекты токсоплазмоза// Там же. - С.139-141 (I соавторстве с О.И:Назаровой, Л.Г.Шиян,Т.И.Долгих и др.).

33. Результаты социологических исследований по проблеме ВИЧ-инфекции среди лиц, злоупотребляющих наркотиками// Там же. - С. 181-184 (в соавторстве с А.Б.Грольман, В.В.Науменко, Л.А.Сумской).

34. Социальные аспекты, определяющие риск распространения ВИЧ-инфекции в молодежной среде// Антропогенные воздействия и здоровье человека. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. -Калуга, 1996. - С.32-34 (в соавторстве с Ю.В.Гнатко, А.Б.Грольман, В.В.Науменко).

35. ВИЧ-инфекция: эпидемиология и профилактика. - Омск, 1996. - 222с. (монография).

36. Проблемы и пути совершенствования эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1996. - N4. - С.42-45. (в соавторстве с Ю.В.Гнатко, А.Т.Голиусовым, Т.И.Долгих).

37. Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями с парентеральным и половым путями передачи возбудителя в среде наркоманов// Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- М.,1997.- С.268-269 (в соавторстве с Л.С.Басовой, М.А.Власовой, И.Н.Пуртовой, С.В.Шаповаловым).