Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности антропонозных инфекций различной степени управляемости и научное обоснование оптимизации надзора на современном этапе

На правах рукописи

Миндлина Алла Яковлевна

Эпидемиологические особенности антропонозных инфекций различной степени управляемости и научное обоснование оптимизации надзора на

современном этапе

14.02.02 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Москва - 2014

005552137

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный консультант:

академик РАН, доктор медицинских наук,

профессор Брико Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Шкарин Вячеслав Васильевич - член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России»

Зуева Людмила Павловна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующая кафедрой эпидемиологии, дезинфектологии и паразитологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава России»

Стасенко Владимир Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздрава России»

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России»

Защита диссертации состоится 14 г. в час. мин. на

заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «£5~■> г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.В. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инфекционные болезни в начале XXI века все еще остаются одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире (Покровский В.И., Брико Н.И., 2010). По данным ВОЗ ежегодно более 2 млрд. людей переносят инфекционные заболевания, из которых 17 млн. умирают. Ежедневно в мире 50 тыс. смертей обусловлены инфекционными болезнями, которые по-прежнему остаются ведущей причиной смертности и первой причиной преждевременной смертности.

Каждый год появляется 1-2 новые болезни, что привело к формированию нового пласта инфекционной патологии (Шкарин В.В., Ковалишена О.В. 2012). Меняются клинико-эпидемиологические свойства хорошо известных инфекций. За последние десятилетия клинические и эпидемиологические проявления многих болезней изменились больше, чем за всю предыдущую историю (Покровский В.И. с соавт., 2003).

Изменению клинико-эпидемиологических проявлений хорошо известных инфекций и возникновению новых болезней способствует множество факторов биологического, природного и социально-экономического характера. В результате хозяйственной деятельности человека, урбанизации, развития новых технологий в медицине и пищевой промышленности, сельском хозяйстве произошло расширение ареала многих природных очагов, формирование техногенных очагов сапронозов и инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями. Изменилось соотношение активности путей передачи гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, заражение которыми в настоящее время осуществляется в основном вне медицинских организаций (АНго1 Е., 2010, Покровский В.В., 2012, Шкарин В.В., Ковалишена О.В., 2012).

Направленную эволюцию инфекционных болезней вызывают широкое применение антибиотиков и массовая иммунопрофилактика (Покровский В.И., Брико Н.И., 2012, Сергиев В.П. 2012). Современная система иммунопрофилактики является решающим фактором снижения детской смертности, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни всех возрастных групп населения и инструментом демографической политики (Онищенко Г.Г., 2004, Фельдблюм И.В., 2011). В то же время иммунопрофилактика оказала существенное влияние на клинические и эпидемиологические проявления инфекций, управляемых средствами специфической профилактики. Наряду с этим изменились также эпидемиологические черты многих инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, степень управляемости которыми значительно ниже.

Имеются данные о «повзрослении» многих детских инфекций с аэрозольным и фекально-оральным механизмом передачи, как управляемых средствами иммунопрофилактики, так и инфекций (вирусный гепатит А, ветряная оспа), в отношении которых программы массовой вакцинации не проводятся (Михайлов М.И. и др., 2007, 2012, Ермоленко М.В., Михеева И.В. и др., 2012, Сергевнин В.И. и др. 2012).

Созданная в Советском Союзе и функционирующая ныне в РФ система эпидемиологического надзора и профилактики оригинальна и эффективна, поскольку была адекватна социально-экономическим условиям страны. Разработанные отечественными учеными-эпидемиологами принципы и технология сбора, анализа и передачи эпидемиологической информации дают возможность объективно и оперативно оценивать эпидемическую ситуацию и своевременно проводить

противоэпидемические мероприятия. Большой вклад в разработку методологии эпидемиологического надзора внесли В.Д. Беляков, Б.Л. Черкасский с учениками, В.В. Далматов, В.Л. Стасенко, И.В. Фельдблюм и др.

Однако система эпидемиологического надзора должна пересматриваться в зависимости от новых научных данных, а также меняющихся со временем эпидемиологических характеристик различных инфекционных болезней. В государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и в Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года подчеркнута необходимость создания эффективной модели управления деятельностью в сфере охраны здоровья. Решить поставленную задачу планируется за счет широкого внедрения в практику здравоохранения современных информационных технологий для создания единого информационного пространства, необходимого для принятия своевременных управленческих решений.

В последние годы проводились интенсивные исследования по разработке методов математического моделирования эпидемического процесса, созданию электронных баз и атласов ряда инфекций (Боев Б.В. и др., 2011, Кутырев В.В., 2012 и др.). Вместе с тем информационная и аналитическая подсистемы эпидемиологического надзора сегодня нуждаются в серьезной модернизации и унификации. Методы сбора, хранения и обработки, обмена информацией зачастую не соответствуют потребностям нынешнего дня. Требуется расширение информационных потоков для полноценного эпидемиологического анализа, направленного на объективную эпидемиологическую диагностику и прогноз эпидемической ситуации. Необходимы разработка и внедрение современных программных продуктов методологии оценки, мониторинга и прогнозирования эпидемиологических рисков, методов эпидемиологического анализа и диагностики, направленных на выявление причин и условий развития заболеваемости.

Реализация модернизации эпидемиологического надзора возможна при наличии квалифицированных кадров, подготовленных к работе в новых условиях, что, в свою очередь, требует совершенствования подготовки специалистов (Симонова Е.Г., 2010).

Цель исследования:

Выявить основные закономерности антропонозных инфекций с разной степенью управляемости и факторы, определяющие их, в современных социально-демографических условиях для научного обоснования основных направлений оптимизации эпидемиологического надзора.

Задачи исследования

1. Описать основные современные проявления эпидемического процесса антропонозных инфекций с разной степенью управляемости в различных субъектах Российской Федерации и странах мира.

2. Выявить факторы и определить степень их влияния на проявления эпидемического процесса антропонозов с различной степенью управляемости на современном этапе развития общества.

3. Разработать математическую модель, позволяющую усовершенствовать оценку эпидемической ситуации в отношении антропонозных инфекций.

4. Обосновать направления модернизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями и управления рисками их возникновения и

распространения на современном этапе.

5. Усовершенствовать подсистему сбора, хранения и анализа информации путем разработки модели организационно-коммуникативной подсистемы эпидемиологического надзора на федеральном и региональном уровнях.

6. Оценить мотивационную готовность и способность к аналитической деятельности выпускников медико-профилактического факультета и определить направления модернизации подготовки специалистов по эпидемиологии на этапе вузовского образования.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная оценка степени эпидемического благополучия России среди европейских стран в отношении некоторых антропонозных инфекций.

Впервые установлено, что для антропонозных инфекций в различных европейских странах и на территориях России, независимо от степени их управляемости, характерны общие эпидемиологические закономерности, проявляющиеся в наличии в многолетней динамике заболеваемости больших и малых циклов, изменении возрастной структуры заболеваемости и ее выраженной территориальной неравномерности.

При сравнительном эпидемиологическом анализе установлено наличие тенденции к снижению заболеваемости как инфекциями управляемыми средствами иммунопрофилактики (краснухой, коклюшем, дифтерией), так и вирусным гепатитом А, и шигеллезами. Отмечается наличие в последние годы в России и во многих странах тенденции к росту заболеваемости ротавирусной инфекцией и ветряной оспой.

Выявлено преобладание доли взрослого населения среди заболевших вирусным гепатитом А, дизентерией Флекснера, краснухой, дифтерией, пневмококковой инфекцией и преобладание доли детей, заболевших дизентерией Зонне, ротавирусной инфекцией, ветряной оспой, коклюшем. Соотношение удельного веса заболеваний детей и взрослых по территориям различалось.

На основе выявленных закономерностей сформулирована концепция универсальности глобальных изменений эпидемического процесса антропонозных инфекций с разной степенью управляемости:

• Наряду с социально-экономическими факторами, демографическая ситуация имеет определяющее значение в формировании проявлений заболеваемости антропонозными инфекциями.

• Возрастная структура населения территории является одной из основных детерминант эпидемической ситуации по антропонозным инфекциям, независимо от степени управляемости.

• Уменьшение в возрастной структуре населения детей при увеличении числа людей пожилого возраста приводит к снижению заболеваемости многими «детскими» антропонозными инфекциями, увеличению промежутков между циклическими подъемами заболеваемости, их сглаживанию, сокращению разницы в уровнях заболеваемости детей и взрослых.

• «Постарение» населения приводит к формированию большой группы восприимчивых людей и увеличению уровней заболеваемости и летальности среди лиц пожилого возраста.

• Увеличение доли детей в возрастной структуре населения способствует росту заболеваемости «детскими» инфекциями за счет увеличения «прослойки

5

восприимчивых», и, соответственно, росту заболеваемости среди них, что наиболее выражено для инфекций с большей восприимчивостью и контагиозностью.

• Интенсивность эпидемического процесса антропонозных инфекций во многом определяется демографической ситуацией, численностью детского населения, в том числе посещающего детские дошкольные учреждения, числом детских дошкольных учреждений и их переполненностью.

Определены возможные эпидемиологические последствия влияния различных социально-экономических и демографических факторов на проявления антропонозных инфекций на современном этапе и возможности управления ими.

Обоснованы направления модернизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями и управления рисками их возникновения и распространения на современном этапе. Предложена модель организационно-коммуникативной подсистемы с активным внедрением информационных технологий, усилением аналитического компонента и модернизации подготовки кадров.

Разработана математическая модель, позволяющая усовершенствовать оценку эпидемической ситуации в отношении антропонозных инфекций.

Обоснована необходимость усовершенствования подготовки специалистов по эпидемиологии. Показано, что активное внедрение в учебный процесс компьютерных технологий и интерактивных форм обучения способствует формированию мотивационной готовности и способности к аналитической деятельности выпускников.

Практическая значимость

Выявленные современные эпидемиологические особенности антропонозных инфекций с разной степенью управляемости (неравномерность территориального распределения заболеваемости; наличие в многолетней динамике заболеваемости больших и малых циклов, имевших место примерно в одно и то же время; изменение соотношения уровней заболеваемости детей и взрослых) являются базой для прогнозирования интенсивности эпидемического процесса и разработки целенаправленных программ надзора и профилактики инфекций.

Разработанная модель функционирования организационно-коммуникативной подсистемы эпидемиологического надзора, включающая в себя создание федерального и региональных аналитических центров на базе учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора позволит существенно усилить аналитический компонент в эпидемиологическом надзоре по выявлению эпидемиологических особенностей заболеваемости и факторов их определяющих.

Система электронного документооборота, информационных потоков, а также баз данных заболеваемости и возможных факторов их риска будут способствовать повышению эффективности проведения эпидемиологического анализа, прогнозированию и принятию адекватных управленческих решений по профилактике инфекционных болезней.

Разработан пакет электронных учетных форм и содержание информационных потоков на региональных уровнях с целью интегрирования в единую федеральную базу данных, что позволит осуществлять оценку и долгосрочное прогнозирование эффективности программ профилактики инфекционных болезней в стране.

Модернизация подготовки специалистов на основе активного внедрения в учебный процесс компьютерных технологий и интерактивных форм обучения

позволит сформировать способность и готовность к осуществлению аналитической деятельности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования нашли отражение в:

• Санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2.3149-13 «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции», М., 2013 .-8с.

• Федеральных клинических рекомендациях «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции, М., 2013. - 56 с.

• Методических рекомендациях «Современные методы профилактики инфекционной заболеваемости в образовательных учреждениях». - М.: Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Москве, 2012. - 19 с.

• Порядке формирования и ведения электронной медицинской карты. М., Минздрав России, 2013.

• Приказе Минздрава России от 18.07.2013 г. № 475 «О предоставлении информации об инфекционной и паразитарной заболеваемости».

• Образовательных программах для студентов медицинских вузов («Общая эпидемиология» для студентов медико-профилактических факультетов. М., 2007, Программе элективного курса «Эпидемиологические исследования с основами доказательной медицины» М., 2006.)

• В практике работы учреждений первичной медико-санитарной помощи Алтайского края и центра медицинской профилактики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Алтайского края.

• В учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и доказательной медицины, медицинской информатики и статистики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научных конференциях: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней» (Самара, 2004 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии и эпидемиологии в медицинской отрасли» (Казань 2005 г.), VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2009 г.), Региональной конференции с международным участием «Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина» (Барнаул, 2010), III, V, VI Ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011, 2013, 2014 гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2011 г.), X Съезде эпидемиологов, микробиологов паразитологов (Москва, 2012 г.), Юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии

в диагностике и профилактике болезней человека», посвященной 75-летию кафедры общей и военной эпидемиологии и 90-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова (Санкт-Петербург, 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная эпидемиология: достижения и перспективы», посвященная 80-летию кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (Нижний Новгород, 2012), Всероссийской конференции с международным участием «Эпидемиологи в XXI веке: новые горизонты профилактики» (Кемерово, 2013), Межкафедральной конференции кафедр эпидемиологии и доказательной медицины МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры эпидемиологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры медицинской информатики и статистики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, лаборатории по разработке новых технологий эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского (2013).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 63 печатные работы, 17 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 410 страницах печатного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Проиллюстрирована 77 таблицами и 79 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа проводилась на базе кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в соответствии с планом научных исследований кафедры и университета по теме: «Соверщенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования». Номер гос. регистрации 01201168237.

Исследование носило комплексный многоэтапный характер с использованием описательных и аналитических эпидемиологических приемов, ретроспективного эпидемиологического анализа, корреляционного исследования, математического моделирования, анкетирования, а также системного и процессного подходов теории систем.

Этапы исследования и их содержание представлены в таблице 1.

Задачи исследования решались на модели вирусных и бактериальных инфекций с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи, с разной степенью восприимчивости и длительностью постинфекционного иммунитета, с разной степенью управляемости.

Для выявления эпидемиологических особенностей был проведен сравнительный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости населения вирусным гепатитом А, шигеллезами Зонне и Флекснера, ротавирусной инфекцией, коклюшем, дифтерией, ветряной оспой, краснухой, пневмококковой инфекцией и возможных факторов риска по 47 европейским странам и территориям РФ. Использовались приемы сопоставления сходства и различий, сопутствующих изменений.

Этапы исследования Содержание и объем проведенных исследований

Анализ данных литературы Проанализировано 432 отечественных и зарубежных источников (монографий, диссертационных исследований, научных статей, материалов научных конференций и т.д.), посвященных эпидемиологическим особенностям вирусного гепатита Л, шигеллезов Зонпе и Флекспера, ротавирусной инфекции, коклюша, дифтерии, ветряной оспы, краснухи, пневмококковой инфекции; активности различных демографических и социально-экономических факторов, и методологии и технологии реализации эпидемиологического надзора, а также основным направлениям профилактики в отношении аптропонозных инфекций с разной степени управляемости.

Описание основных современных проявлений эпидемического процесса инфекций с разной стспыо управляемости Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гепатитом Л, шигеллезами Зоннс и Флскснсра, ротавирусной инфекцией, коклюшем, дифтерией, ветряной оспой, краснухой в 47 странах мира в период с 1980 по 2011 гг. и 87 различных субъектах Российской Федерации в период 1926-2011 гг.. Проведено изучение особенностей территориального распространения перечисленных выше инфекций в европейских странах и на территориях России с определением срсднемноголетних, минимальных и максимальных уровней заболеваемости, ранжированием стран и территорий России по уровням заболеваемости, расчетом темпов прироста (расчет темпов прироста проводился с использованием метода наименьших квадратов), а также с определением вклада различных федеральных округов России в суммарное число случаев заболеваний перечисленными выше инфекциями. Выявлялись особенности многолетней динамики заболеваемости антропонозными инфекциями различной степени управляемости населения России и ее федеральных округов в период 1926-2011 гг. Проведена оценка особенностей многолетней динамики заболеваемости детского и взрослого населения России и федеральных округов в период 1998-2011 гг., оценка доли детей и взрослых в общем числе случаев заболеваний в России и сс федеральных округах в период с 1998 по 2011 гг.

Выявление факторов, способствующих формированию проявлений заболеваемости антропонозами разной степени управляемости па современном лапе Изучено состояние санитарно-коммунального благоустройства территорий 47 европейских стран (обеспеченность доброкачественной питьевой водой и канализацией). Проанализирована динамика охвата прививками против краснухи, коклюша и дифтерии в различных странах мира в период 1980-2010 гг. За максимально доступный период времени, начиная с 1926 по 2011 гг. проанализирована динамика удельного веса детей до 14 лет в общей структуре населения в различных странах мира и территориях РФ. Изучена динамика рождаемости в различных странах мира и в России. Изучена динамика численности и соотношения различных возрастных групп населения, числа дошкольных образовательных учреждений и численности детей в них в России и в федеральных округах. Проанализированы коэффициенты миграционного прироста в отдельных странах мира (на 1000 человек населения) и динамика числа мигрантов, прибывающих в Россию и федеральные округа. Изучена динамика туристов (граждан других стран) в прибывающих России и граждан России выезжавших в другие страны. Проанализирован удельный вес населения, находящегося за чертой бедности но отдельным странам. Проведена оценка государственных расходов на здравоохранение (в процентах к ВВП) в различных странах. Проанализированы среднедушевые доходы в тыс. руб. в России и отдельно в федеральных округах. Проведена оценка численности населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума в % от общей численности населения в России и на отдельных территориях.

Определение степени влияния особенностей возрастной структуры населения, санитар! ю-коммуиального благоустройства территорий, Проведена оценка степени взаимосвязи различных демографических и социально-экономических факторов на уровни заболеваемости антропонозными инфекциями на основе корреляционного анализа. Рассчитаны и проанализированы коэффициенты корреляции между различными социально-экономическими факторами и уровнями заболеваемости различными инфекциями в европейских странах по среднемноголетним данным и в отдельные годы (начало изучаемого периода и конец изучаемого периода). Рассчитаны и проанализированы коэффициенты корреляции между различными

иммунопрофилактики, миграционных процессов, туризма, социально-экономических показателей на проявления эпидемического процесса инфекций с различным механизмом передачи социально-экономическими факторами и уровнями заболеваемости различными инфекциями в России по среднемноголетним данным и в динимике. Для оценки степени влияния различных демографических и социально-экономических факторов был проведен корреляционный анализ с использованием метода корреляции Пирсона.

Разработка математической модели, позволяющей усовершенствовать оценку эпидемической ситуации в отношении антропонозных инфекций Для изучения влияния возрастной структуры населения на уровни заболеваемости была использована модель системы паразит-хозяин с изменяющейся с течением времени возрастной структурой популяцией хозяина (принципы построениямодели изложены в конкретной главе).

Обоснование направлений модернизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями и управления рисками их возникновения и распространения на современном этапе Выполнено на основе выявленных эпидемиологических особенностей антропонозов с разной степенью управляемости и факторов, оказывающих влияние на проявления заболеваемости ими, теории систем и современных представлений об эффективности профилактических мероприятий в отношении антропонозов с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи.

Создание функциональной модели организационно-коммуникативной подсистемы эпидемиологического надзора на федеральном и региональном уровнях Для решения этой задачи использованы принципы системного подхода и современной теории управления, а также основные требования государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» и Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года в области создания эффективной модели управления деятельностью в сфере охраны здоровья населения.

Оценка мотивационной готовности и способности к аналитической деятельности у выпускников, определение ь направлений модернизации подготовки специалистов по эпидемиологии Проведено анкетирование 305 студентов 6 курса медико-профилактического факультета (выпуск 2009, 2010, 2011 годов). Направления модернизации подготовки специалистов по эпидемиологии были определены на основании требований. На основании анкетирования и требований современной психолого-педагогичсской науки сформулированы предложения по повышению эффективности преподавания эпидемиологии и мотивированности студентов к выполнению профессиональной деятельности.

Для оценки степени взаимосвязи эпидемиологических особенностей с возможными факторами риска применены корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции и математическое моделирование.

Выборка данных о заболеваемости и различных демографических и социально-экономических факторах проводилась из баз данных: European Health for All Database (HFA-DB), A Co-operation Project for Communicable Disease Control in Northern Europe (Epi-North), Центральной базы статистических данных Федеральной службы государственной статистики, а также из формы учета сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма № 2).

Глубина поиска определялась доступностью информации за максимальный период времени с 1926 по 2011 гг.

Для статистической обработки материала использовалась программа MS Excel, STATISTICA 6.0.

Результаты собственных исследований

1. Современные проявления эпидемического процесса инфекций с разной степенью управляемости в европейских странах и Российской Федерации

Особенности территориального распределения заболеваемости.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости антропонозными инфекциями с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи, проведенный нами по странам Европы, показал, что для всех изучаемых инфекций, независимо от степени управляемости, характерна выраженная территориальная неравномерность распределения заболеваемости. Большой разброс в уровнях заболеваемости, как показало исследование, зависит от начала вакцинации, программы которой реализовывались в европейских странах в разное время. Так, показатели заболеваемости краснухой колебались от 0,003 случаев на 100 тыс. нас. в Германии до 336,7 - в Сан-Марино.

Наиболее высокими были уровни заболеваемости ветряной оспой, в отношении которой программы массовой иммунизации в настоящее время в большинстве стран не реализуются. Заболеваемость ветряной оспой колебалась от 161,4 (Исландия) до 524,1 (Белоруссия) случаев на 100 тыс. нас.

Из антропонозов с фекально-оральным механизмом передачи наиболее высокие уровни заболеваемости были характерны для вирусного гепатита А, при этом разброс в них был крайне выраженным - от 0,6 (Кипр) до 168,5 на 100 тыс. нас. (Украина). Заболеваемость ротавирусной инфекцией различалась примерно в 8 раз (10,1 на 100 тыс. нас. - Украина и 81,6 на 100 тыс. нас. - Латвия). Заболеваемость шигеллезами варьировала от 0,8 (Исландия) до 40 (Белоруссия) сл. на 100 тыс. нас.

Заболеваемость коклюшем и дифтерией, в отношении которых программы иммунопрофилактики реализуются с конца 50-х годов прошлого века, находилась на более низких цифрах по сравнению с другими инфекциями. При этом уровни заболеваемости коклюшем варьировали от 0,2 (Венгрия) до 150 (Швейцария) сл. на 100 тыс. нас.

Самыми низкими были уровни заболеваемости дифтерией, тем не менее, они также различались по территориям примерно в 8 раз (от 0 - Австрия, Бельгия, Болгария, Чехия, Финляндия, Греция, Венгрия, Румыния до 2,2 сл. на 100 тыс. нас. -Россия).

Исследование показало, что по большинству изучаемых инфекций Россия занимает срединное положение. Так, среднемноголетняя заболеваемость вирусным гепатитом А в России составляла 62,5 на 100 тыс. нас. При этом к концу изучаемого периода она существенно снизилась до 4,26 на 100 тыс. нас., что, тем не менее, выше, чем во многих европейских странах. Выше, по сравнению с другими европейскими странами, в России и заболеваемость шигеллезами. Так, заболеваемость дизентерией Зонне в среднем составляла 19,5 на 100 тыс. населения. Уровни заболеваемости дизентерией Флекснера за изучаемый период практически не отличались от уровней заболеваемости дизентерией Зонне и по среднемноголетним данным составляли 19,2 на 100 тыс. нас. Ротавирусная инфекция в России регистрируется с 1991 года, до последнего времени ей не уделялось достаточно внимания, и регистрация случаев была далеко не полной. По среднемноголетним данным уровень заболеваемости ротавирусной инфекцией составлял 30,9 случаев на 100 тыс. населения.

В России отмечался высокий уровень заболеваемости ветряной оспой (461,4 на 100 тыс. населения) - по средним данным. Неблагополучной территорией по сравнению с другими странами Россия являлась по краснухе, по среднемноголетним уровням заболеваемости она занимала среди европейских стран 3-е место (185,1 на 100 тыс. нас.), однако к концу изучаемого периода при увеличении охвата прививками она снизалась до 0,6 на 100 тыс. нас. Уровни заболеваемости коклюшем не опускались ниже 2,5 на 100 тыс. нас, что выше, чем во многих европейских странах. По среднемноголетним данным Россия была одной их наиболее неблагополучных территорий по дифтерии. Благодаря значительному охвату вакцинаций населения, в стране в последние годы регистрируются единичные случаи дифтерии. Так, в 2009 году было зарегистрировано 14 случаев дифтерии, в 2010 - 9, а в 2011 — 5 случаев заболеваний.

При наличии различий в уровнях заболеваемости по территориям в России, наибольший вклад в число зарегистрированных случаев антропонозов с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи, независимо от степени управляемости, вносили Центральный, Приволжский и Сибирский федеральные округа.

В России, также как и в других европейских странах, наблюдается снижение заболеваемости многими инфекционными болезнями. В частности снижается заболеваемость как инфекциями с аэрозольным механизмом передачи, в отношении которых проводится иммунопрофилактика, такими как коклюш, краснуха и дифтерия, так и вирусным гепатитом А, дизентерией Флекснера, дизентерией Зонне, для которых характерен фекально-оральный механизм передачи и степень их управляемости значительно ниже. При этом, как в России, так и во многих странах наблюдается рост заболеваемости ветряной оспой и ротавирусной инфекцией. При этом в Латвии, осуществляющей программу вакцинопрофилактики ветряной оспы, заболеваемость снижается.

Особенности многолетней динамики заболеваемости ашпропонозными инфекциями в России в период с 1926 по 2011 гг.

Начиная с 1975 года, на фоне снижения заболеваемости вирусным гепатитом А, наблюдается три больших цикла: 1977 -1987 гг. с максимальной заболеваемостью в 1983 году; 1988- 1998 гг. с максимальной заболеваемостью в 1990 году и с 1999 года по настоящее время с максимальной заболеваемостью в 2001 году. В динамике заболеваемости также присутствуют малые циклы продолжительностью 2-5 лет, выраженность которых с течением времени уменьшается.

Определяются большие циклы и в многолетней динамике заболеваемости шигеллезами (рис. 1): всего пять таких циклов - 1932-1946 гг., 1941-1965 гг., 19661977 гг., 1978-1992 гг., и с 1979 года по настоящее время. Продолжительность малых циклов составляла 2-4 года.

Рис. 1. Заболеваемость шигеллезами в России в период 1926-2011 гг. (в показателях иа 100 тыс. населения)

Дифтерия

Рис.2. Заболеваемость дифтерией в России в период с 1926 по 2011 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)

В многолетней динамике заболеваемости ветряной оспой в период с 1954 по 2011 гг. выделяются три больших цикла длительностью около 20 лет. Так, в период с 1954 по 1978 гг. уровни заболеваемости ветряной оспой принципиальных отличий не имели, с 1978 года по 1986 гг. заболеваемость увеличивалась, с 1987 по 1999 -снижалась, затем начался очередной циклический подъем заболеваемости,

продолжающийся по настоящее время.. Продолжительность малых циклов 2-3 года, однако, разница в уровнях заболеваемости ветряной оспой в годы спада и годы подъема незначительная.

В период до начала массовой вакцинации такие же закономерности выявлены и для краснухи. Установлено, что время начала и окончания больших циклов в динамике заболеваемости ветряной оспой и краснухой практически совпадало. Между тем, в годы спада и подъема для краснухи были характерны более выраженные различия в уровнях заболеваемости. С введением массовой вакцинации уровень заболеваемости краснухой снизился более чем в 100 раз, что привело к сглаживанию циклических подъемов, продолжительность которых в малых циклах составила 3-4 года.

В динамике заболеваемости коклюшем и дифтерией до начала массовой вакцинации также отмечались большие циклы, при этом циклические подъемы заболеваемости наблюдались примерно в одно и то же время (рис. 2). С введением вакцинации заболеваемость коклюшем снизилась до уровня 2,5 на 100 тыс. нас. в отдельные годы и до единичных случаев заболеваний дифтерией, а циклические подъемы стали менее выраженными.

Таким образом, в многолетней динамике заболеваемости антропонозными инфекциями с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи различной степени управляемости характерна цикличность, проявляющаяся в наличие больших и малых циклов. Показано, что несмотря на наличие индивидуальных особенностей, время циклических подъемов заболеваемости вирусным гепатитом А, шигеллезами, ветряной оспой, а также краснухой, коклюшем и дифтерией до начала массовой вакцинации в основном совпадает. На фоне снижения заболеваемости вирусным гепатитом А, шигеллезами, краснухой, коклюшем и дифтерией наблюдается удлинение промежутков между циклами и уменьшение выраженности циклических подъемов. На территориях риска, а именно, в Южном, Приволжском и Уральском федеральных округах, для большинства инфекций характерно большее число выраженных циклических подъемов.

Безусловно, на изменение проявлений эпидемического процесса краснухи, коклюша и дифтерии, оказала влияние, прежде всего, иммунопрофилактика. Исследование показало, что снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, было более выраженным по сравнению с динамикой заболеваемости другими изучаемыми инфекциями. Между тем, установлено, что заболеваемость краснухой, коклюшем и дифтерией начала снижаться раньше достижения полноценного охвата прививками. При этом время начала снижения заболеваемости этими инфекциями практически совпало со временем начала снижения заболеваемости антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи. Это свидетельствует о наличии общих факторов, влияющих на проявления заболеваемости антропонозными инфекциями, независимо от степени управляемости.

Рост заболеваемости, наблюдаемый особенно в последние годы, а также наличие выраженных циклических подъемов характерны только для двух изученных инфекций - ротавирусной инфекции и ветряной оспы, эпидемический процесс которых связан с высокой восприимчивостью населения и активностью путей передачи возбудителей..

Динамика заболеваемости антропоиозами детского и взрослого населения Российской Федерации в период 1998-2011 гг.

Заболеваемость вирусным гепатитом А детей была выше, чем у взрослых в течение всего изучаемого периода. В начале изучаемого периода заболеваемость детей вирусным гепатитом А превышала заболеваемость взрослых в 2-3 раза, но в последующем разница в уровнях заболеваемости постоянно сокращалась (рис. 3). Установлено, что при схожести динамики заболеваемости детей и взрослых вирусным гепатитом А в целом по стране, она имела характерные особенности на отдельных территориях. Так, в Южном и Сибирском федеральных округах разница в уровнях заболеваемости детей и взрослых в последние годы была более выраженной.

На фоне снижения заболеваемости дизентерией Зонне разница в уровнях заболеваемости детей и взрослых сократилась в 5 раз (рис. 3). При этом в годы циклических подъемов в возрастной структуре преобладала заболеваемость детей. Более выраженная разница в уровнях заболеваемости детей и взрослых наблюдалась в Южном федеральном округе.

В последние годы дизентерия Флекснера считалась инфекцией, характерной для взрослого населения, однако, как показало исследование, за весь изучаемый период заболеваемость детей была существенно выше заболеваемости взрослых, и в отдельные годы достигала 100 случаев на 100 тыс. населения (рис. 3). Наиболее выраженная разница в уровнях заболеваемости детей и взрослых дизентерией Флекснера отмечалась в Южном и Приволжском федеральных округах. В отличие от вирусного гепатита А и шигеллезов, для ротавирусной инфекции характерен рост заболеваемости, прежде всего за счет детей, которая в 3-6 раз превышала заболеваемость взрослых на всех территориях России. В динамике наблюдалось постоянное увеличение разницы в соотношении уровней заболеваемости детей и взрослых, и к 2011 году заболеваемость ротавирусной инфекцией детей стала превышать заболеваемость взрослых в 6 раз.

Эпидемическому процессу ветряной оспы присуща такая же закономерность:, заболеваемость детей существенно превалировала на протяжении всего периода наблюдения и на всех территориях страны.

В многолетней динамике заболеваемости краснухой определяется два периода. Первый период с 1998 по 2002 гг. характеризовался высокими уровнями регистрируемой заболеваемости за счет детского населения, когда заболеваемость краснухой детей более чем в тридцать раз превышала заболеваемость взрослых. , Второй период связан со снижением уровней заболеваемости и сокращением разницы в показателях заболеваемости детей и взрослых на всех территориях.

Несмотря на широко проводимую вакцинацию против коклюша, заболеваемость детей превышала заболеваемость взрослых на протяжении всего изучаемого периода. На фоне снижения заболеваемости до 2008 года, происходило сокращение в разнице уровней заболеваемости коклюшем детей и взрослых при существенном превалировании заболеваемости детей в годы циклических подъемов. Начиная с 2008 года, выявлена тенденция к росту заболеваемости коклюшем за счет увеличения частоты заболеваемости детей, прежде всего в Южном, Уральском и Приволжском округах.

Дифтерия в течение многих лет управляется средствами иммунопрофилактики, и уровни заболеваемости дифтерией находились на низких цифрах.

8 I__ 1: 1 8

—о«™™™ —.»и,. 1»М И» 30» ММ КО» 2 ОМ ММ МЯ КМ 20Э7 ЮМ КИЯ 2410 2011

Вирусный гепатит А Дизентерия Зонне

1 1 { . 4 ^ 8 1 __ 5

■ т ИИ 2ГС0 Д»1 ХМ 2053 ХМ 20» К06 2ВЭТ 2001 20Я 2010 МП

Дизентерия Флекснера Ротавирусная инфекция

! | * 8 'ном

■—"

Ветряная оспа Краснуха

8 5 ] 8

Коклюш Дифтерия

Рис. 3. Заболеваемость антропонозными инфекциями всего населения, детей и взрослых в России в 1998-2011 гг. (в пок. на 100 тыс. нас.)

Заболеваемость детей до 2007 года существенно превышала заболеваемость взрослых, но к 2007 году эти уровни сравнялись. С 2009 года в России регистрируются единичные случаи заболеваний дифтерией (14 случаев в 2009 году, 9 — в 2010 и всего 5 случаев в 2011) среди взрослого населения.

Уровни заболеваемости пневмококковой инфекцией на сегодняшний день в большей степени зависят от уровней регистрации, чем от активности факторов риска. Эпидемиологический надзор за пневмококковой инфекцией внедрен в практику работу Роспотребнадзора недавно, регистрация случаев осуществляется с 2011 года. В связи с недостаточным периодом наблюдения проследить динамику заболеваемости пневмококковой инфекцией не представляется возможным, тем не менее, даже при явно неполной регистрации случаев, для пневмококковой инфекции определяются другие эпидемиологические особенности. Уровни заболеваемости взрослого населения пневмококковой инфекцией регистрировались в различных округах России в пределах 15-37 случаев на 100 тыс. населения и в большинстве округов в 2-3 раза превышали заболеваемость детей, уровни заболеваемости которых, не превышали 7 случаев на 100 тыс. населения.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить характерные для большинства изучаемых инфекций общие закономерности в проявлениях эпидемического процесса. В последние 20 лет произошли изменения в соотношении заболеваемости детей и взрослых. Если в начале изучаемого периода заболеваемость детей вирусным гепатитом А, шигеллезами, краснухой, коклюшем и дифтерией значительно превышала заболеваемость взрослых, то с течением времени разница в уровнях заболеваемости детей и взрослых существенно сократилась. При инфекциях, управляемыми средствами иммунопрофилактики, эта разница была более выраженной. Снижение уровней заболеваемости взрослых этими инфекциями шло параллельно со снижением заболеваемости детей.

Особенности возрастной структуры заболевших антропонозными

инфекциями в Российской Федерации

В России в период с 1998 по 2006 гг. происходило снижение удельного веса случаев заболеваний вирусным гепатитом А у детей (с 40% до 30% и менее) и увеличение удельного веса взрослых (рис. 4). Однако в 2007-2009 гг. он стал увеличиваться и приблизился в 2008 году к 60%, но с 2010 снова увеличился удельный вес случаев заболеваний вирусным гепатитом А взрослого населения. В годы циклических подъемов заболеваемости удельный вес случаев заболеваний вирусным гепатитом А детей был выше, чем в годы спада. Соотношение доли случаев детей и взрослых на различных территориях было неодинаковым.

Самая большая доля случаев заболеваний детей вирусным гепатитом А отмечалась в Южном федеральной округе.

Дизентерия Зонне традиционно считается «детской инфекцией». При дизентерии Зонне не произошло такого резкого «повзросления», как при вирусном гепатите А. Удельный вес случаев заболеваний детей дизентерией Зонне в России превышает удельный вес случаев заболеваний взрослых (рис. 4). Тем не менее, увеличение бремени взрослого населения, хотя и менее выраженное, чем при вирусном гепатите А, при дизентерии Зонне также наблюдается. В начале изучаемого периода в России удельный вес случаев заболеваний дизентерией Зонне детей был выше 70%.

Вирусный гепатит А

Дизентерия Зонне

II и и

Дизентерия Флекснера

Ротавирусная инфекция

И И И II II ц

■ Уд«ль«ый дстг* иУделънчА •« ыросльп

Ветряная оспа

Краснуха

Коклюш

Днфтери

Рис.4. Удельный вес случаев заболеваний детей и взрослых антропонозными инфекциями в России в 1998-2011гг.

Далее к 2005 году он снизился до 60% при увеличении доли заболевших взрослых, а к 2007 году опять достиг 70% (рис. 4). Также как и при вирусном гепатите А соотношение доли зарегистрированных случаев детей и взрослых при дизентерии Зонне по федеральным округам различалось, хотя и не столь существенно. Наибольшая доля случаев заболеваний дизентерией Зонне детей отмечалась в Южном федеральном округе.

Пораженность детского и взрослого населения дизентерией Флекснера примерно одинаковая. Наблюдается колебание доли случаев заболеваний детей и взрослых, хотя и менее выраженное, чем при вирусном гепатите А и дизентерии Зонне. Удельный вес случаев заболеваний детей дизентерией Флекснера в России в начале изучаемого периода был около 50% (рис. 4).

К 2003 году он снизился, в отличие от вирусного гепатита А и дизентерии Зонне, незначительно, примерно на 5%, а с 2004 г наблюдается постепенное увеличение удельного веса случаев заболеваний детей, и к 2008 году он уже превысил 50%. Также как и при вирусном гепатите А, наибольшая доля случаев заболеваний детей дизентерией Флекснера отмечалась Южном федеральном округе. При очень высокой восприимчивости детского населения к ротавирусной инфекции на фоне роста заболеваемости вклад детей в общее число случаев во всех федеральных округах был определяющим.

Удельный вес случаев заболеваний детей ротавирусной инфекцией в России был в пределах 90% на протяжении всего изучаемого периода (рис. 4). Тем не менее, в 2000-2001 гг. наблюдалось небольшое увеличение удельного веса случаев заболеваний ротавирусной инфекцией взрослого населения, с 2003 года доля случаев заболеваний детей стала снова увеличиваться, и к концу изучаемого периода снова достигла 90%.

Ветряная оспа относится к инфекциям с аэрозольным механизмом передачи и очень высокой восприимчивостью. Однако, несмотря на различия в механизмах передачи для ветряной оспы характерны такие же закономерности, что и для ротавирусной инфекции. На протяжении всего времени наблюдения удельный вес случаев заболеваний ветряной оспой детей было преобладающим. В начале изучаемого периода в России удельный вес случаев заболеваний ветряной оспой детей превышал 95% (рис. 4). Однако до 2006 года он постепенно снижался и стал ниже 90% при увеличении вклада взрослого населения, но к 2008 году удельный вес случаев заболеваний ветряной оспой детей вернулся к изначальным значениям. При высокой восприимчивости детского населения к ветряной оспе и определяющем значении детей, некоторое «повзросление», хотя и не столь выраженное как при других инфекциях, наблюдалось. Различия в соотношении вклада детей и взрослых в общее число случаев заболеваний ветряной оспой по федеральным округам были менее значительные, чем при других инфекциях.

При краснухе, также как и при других инфекциях, наблюдались колебания доли случаев заболеваний детей и взрослых. В 1998 году удельный вес случаев заболеваний краснухой детей был около 87% (рис. 4), далее к 2006 году он снизилась почти на 20%. Однако, к 2007 году доля заболеваний детей снова приблизилась к 90%, но в 2010 и 2011 гг. существенно увеличилась доля случаев взрослого населения до 80-90%.

Несмотря на то, что коклюш является инфекцией управляемой средствами иммунопрофилактики, в течение всего изучаемого периода удельный вес случаев заболеваний детей был превалирующим и приближался к 100%. Тем не менее, при

коклюше наблюдается та же закономерность, что и при других инфекциях. Увеличение доли взрослого населения, хотя и незначительное, при снижении удельного веса детей. В 1998 году удельный вес случаев заболеваний коклюшем детей в России был в пределах 100% (рис. 4), далее к 2004 году он снизился примерно на 10%, но к концу изучаемого периода снова вернулся к первоначальным значениям.

Дифтерия в течение многих лет управляется средствами иммунопрофилактики, и удельный вес случаев заболеваний дифтерией взрослых превышает удельный вес случаев детей. Однако, в течение изучаемого периода, колебания удельного веса случаев заболеваний детей, тем не менее, также как и при других инфекциях наблюдались. В 1998 году удельный вес случаев заболеваний дифтерией детей в России составлял порядка 30% (рис. 4), что для дифтерии достаточно много. Далее к 2001 году он снизился примерно до 20%, но с 2001 года наблюдается постепенное повышение удельного веса случаев заболеваний детей, и к 2006 году он уже приблизился к 40%. Однако в 2011 году все случаи заболеваний дифтерией в России были зарегистрированы у взрослых.

В 2011 году в России и во всех ее округах вклад взрослого населения в случаи заболеваний пневмококковой инфекцией было значительно выше. В России удельный вес детей заболевших пневмококковой инфекцией составлял 23%, при этом по округам наблюдались различия в соотношении удельного веса случаев заболеваний детей и взрослых.

Таким образом, при разной величине доли случаев заболеваний детей и взрослых при всех изучаемых инфекциях, независимо от механизма передачи и степени управляемости, наблюдалась общая закономерность. Определяется изменение соотношения доли случаев заболеваний среди детей и взрослых с увеличением бремени взрослого населения, происходившего при всех инфекциях примерно в одно и то же время. В годы циклических подъемов удельный вес случаев заболеваний детей был выше.

2. Факторы, определяющие проявления заболеваемости антропонозами с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи на современном этапе

Сапитарно-коммунальное благоустройство территорий. Одним из факторов, определяющих благополучие по инфекциям с фекально-оральным механизмом передачи, является обеспеченность населения доброкачественной водой. В большинстве случаев заболеваемость антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи была выше в странах, хуже обеспеченных доброкачественной водой.

Среди европейских стран по обеспеченности доброкачественной водой Россия занимала только 37 место. В период с 1990 по 2010 гг. в России улучшения ситуации по обеспеченности доброкачественной водой практически не наблюдалось (Онищенко Г.Г. и др., 2010). Так, в 1990 году в России доброкачественной водой было обеспечено всего 76% населения страны, в 2010 году - 78%. В связи с этим снижение заболеваемости антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи вряд ли можно связать с улучшением обеспеченностью населения России доброкачественной водой. Как показало исследование, снижение заболеваемости антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи происходило также в странах с низким процентом обеспеченности доброкачественной водой и наблюдающимися ухудшением или отсутствием изменений в ситуации по водоснабжению. В частности,

в Молдавии, где обеспечено доброкачественной водой всего 40% населения и улучшения не происходит, заболеваемость вирусным гепатитом А, тем не менее, снижается. На Украине ситуация с обеспеченностью доброкачественной водой за последние 20 лет ухудшилась, процент обеспеченности доброкачественной водой снизился с 78% до 67% (р<0,05), вместе с тем заболеваемость вирусным гепатитом А и шигеллезами снижается. Между тем, уровни заболеваемости вирусным гепатитом А и шигеллезами на неблагополучных по водоснабжению территориях выше. Корреляционная зависимость между обеспеченностью водоснабжением и уровнями заболеваемостью вирусным гепатитом А и шигеллезами оказалась сильной (г=0,8, р<0,05). Однако при ротавирусной инфекции эта связь была слабой (г=0,2, р<0,05).

Другим показателем санитарно-коммунального благоустройства территорий является обеспеченность канализацией. Как показало исследование, европейские страны по санитарно-коммунальному благоустройству территорий существенно различались. Обеспеченность канализацией также оказывала влияние на уровни заболеваемости антропонозами с фекально-оральньгм механизмом передачи. Однако не всегда неблагополучие по этим инфекциям было связано напрямую с изучаемым фактором.

Среди европейских стран Россия относилась к наиболее неблагополучным по обеспеченности канализацией, , находясь на 46 месте. Ситуация не меняется с 1990 года - в России канализовано всего 87% территорий. Между тем, уровни заболеваемости вирусным гепатитом А и шигеллезами слабо коррелировали с обеспеченностью канализацией (г=0,1-0,3, р<0,05) и различалась в разные периоды (г=0,1-0,7, р<0,05) при ротавирусной инфекции.

Охват прививками. В течение изучаемого периода времени охват прививками против краснухи в разных странах существенно различался. Однако различия наблюдались, прежде всего, в охвате прививками в начале изучаемого периода, так как в последние годы в большинстве стран охват прививками был в пределах 90100%. Россия, которая в массовом порядке начала прививать против краснухи позднее многих европейских стран, по среднему охвату прививок занимала 45 место. В связи с этим, в России отмечался высокий средний показатель заболеваемости краснухой, по сравнению со многими другими странами. Однако в конце изучаемого периода охват прививками против краснухи в России достиг 99%, что способствовало снижению заболеваемости.

Охват прививками против коклюша практически во всех странах в течение изучаемого периода был выше 95%. Россия по величине среднего охвата прививками среди европейских стран занимала 38 место. В конце изучаемого периода он стал почти 90%. При охвате прививками 90% против дифтерии вакцинация во всех странах мира проводится много десятилетий. Вместе с тем в течение изучаемого периода охват прививками в различных странах различался. Россия при величине среднего охвата прививками против дифтерии 92,5% из 53 стран занимала 26 место. При этом в начале изучаемого периода он был всего лишь 69%, что определяло высокие уровни заболеваемости дифтерией в начале изучаемого периода, однако в последующем он приблизился к 99%, и заболеваемость дифтерией снизилась до единичных цифр.

Таким образом, иммунопрофилактика является наиболее эффективным мероприятием. В странах, где охват прививками выше, заболеваемость управляемыми инфекциями ниже.

Особенности возрастной структуры населения. Последние десятилетия характеризуются существенным изменением возрастной структуры населения (Вишневский А.Г., 2011). В период с 1970 по 2011 гг. в европейских странах отмечалась разница в величине удельного веса детей до 14 лет в возрастной структуре населения (от 15,1% до 42,6%). В России удельный вес детей до 14 лет в этот период времени составлял 20,3% при наличии колебаний от 23,1% до 14,8%. При этом, как показало исследование, территории России различаются по возрастной структуре населении.

Изменение величины удельного веса детей определялось изменением рождаемости. Так, в период с 1950 до 2000 гг. число родившихся детей в России уменьшилось почти на 50%, но в последующем оно постепенно увеличивалось, и к 2012 году практически достигло уровня 1990 года (рис. 5). В течение последних десятилетий в России значительно изменилось соотношение различных возрастных групп в общей структуре населения (рис. 6). В 1926 году удельный вес детей в возрасте до 9 лет в общей структуре населения составлял более 25%, и преобладало молодое население. В последующем соотношение различных возрастных групп изменилось коренным образом. Произошло уменьшение удельного веса детей при увеличении пожилых людей, что привело к примерно одинаковому соотношению людей до 20 лет и старше 60 лет.

Соответственно, меняется и численность различных групп населения. Так, если численность возрастных групп 10-14 лет и 15-19 лет продолжает снижаться, то число детей от 0 до 4 лет и 5-9 лет увеличивается, начиная с 2002 года, что свидетельствует об увеличении численности наиболее восприимчивой к антропонозным инфекциям группы. В России в период с 1970 по 1990 гг. число детских дошкольных учреждений увеличилось с 65 тыс. до 87,9 тыс., но в период с 1990 по 2009 год оно снизилось почти в два раза - до 45,3 тыс. При этом существенно менялось и число детей в них. Однако с 2002 года на фоне роста рождаемости началось постепенное увеличение численности детей, посещающих детские дошкольные учреждения, и к 2009 году она практически достигла уровня 1995 года (5228,2 тыс.), а к 2011 году 5661,1 тыс. На фоне снижения численности детей детские дошкольные учреждения были не доукомплектованы. Например, в 1995 году на 100 мест в детских дошкольных учреждениях было всего 83 человека, но при увеличении численности детей дошкольного возраста уже с 2007 г. детские дошкольные учреждения стали переполненными, а к 2011 г. на 100 мест стало приходиться в среднем 106 человек. Наиболее неблагополучная ситуация была в Южном, Сибирском и Уральском федеральных округах.

Изменения в возрастной структуре населения России оказывают существенное влияние на эпидемиологические особенности антропонозных инфекций. Значительное изменение соотношения удельного веса детей и взрослых в сторону значительного постарения населения, которое произошло с 1926 года, способствовало снижению заболеваемости многими антропонозными инфекциями, независимо от степени управляемости, уменьшению разницы в уровнях заболеваемости детей и взрослых и увеличению доли случаев заболеваний взрослого населения.

000001л0г4г4(»)*г'лю1— СО № О гч гч

Рис. 5. Число родившихся детей в России в период 1950-2012 гг.

Рис. 6. Возрастная структура населения России с 1926 по 2012 гг. (по данным

Росстата)

Установлено, что начало и выраженность циклических подъемов заболеваемости всеми изучаемыми инфекциями совпадали с колебаниями численности детского населения. В федеральных округах, где численность детей, в том числе посещающих детские дошкольные учреждения, больше и выше переполненность данных учреждений, регистрируются более высокие уровни заболеваемости детей, а также отмечается большее число выраженных циклических подъемов заболеваемости.

Число детей в общей структуре населения определяет величину «прослойки» восприимчивых лиц, соответственно его увеличение или уменьшение способствует росту или снижению заболеваемости. Переполненность детских садов способствует «скученности» в них детей и более активной реализации путей передачи.

Корреляционный анализ между уровнями заболеваемости за весь изучаемый период вирусным гепатитом А, шигеллезами, ротавирусной инфекцией, ветряной оспой, коклюшем, дифтерий и краснухой и различными факторам в разных странах мира и на территориях России выявил наличие достоверных связей разной силы. Установлено выраженное влияние удельного веса детей до 14 лет на заболеваемость вирусным гепатитом А (1=0,7, р<0,05). Определяются также достоверные связи

разной силы между уровнями рождаемости и заболеваемостью указанными выше инфекциями, за исключением ротавирусной. Несколько различались корреляционные связи в разные периоды. При этом, если связь между удельным весом детей до 14 лет и уровнями заболеваемости антропонозными инфекциями в России была умеренной, то зависимость между числом дошкольных учреждений и особенно числом детей в них была при всех изучаемых инфекциях выраженной (г=0,5-0,9, р<0,05) и наиболее стабильной в течение всего изучаемого периода. Корреляционная зависимость между удельным весом детей и среднемноголетней заболеваемостью ротавирусной инфекцией не определяется, что в большей степени связано с качеством диагностики и регистрированными проблемами, а не объективными причинами. В России и на отдельных ее территориях выявляется сильная корреляционная зависимость при всех изучаемых инфекциях (г=0,7-0,9, р<0,05) между уровнями заболеваемости детей и заболеваемостью всего населения.

Миграция и туризм. Одним из факторов, определяющих уровни заболеваемости инфекционными болезнями, являются миграционные процессы и туризм (Гата A.C., 2004, Онищенко Г.Г., 2007, Нечаев В.В., 2011 и др.).

Миграционная нагрузка в европейских странах существенно различается, при этом наиболее неблагополучными по уровням заболеваемости страны с высокой миграционной нагрузкой не являются. В частности наиболее высокие коэффициенты миграционного прироста были в Ирландии, Испании, Италии, Люксембурге, Норвегии и в Швеции, которые не были неблагополучными по изучаемым инфекциям.

Россия относится к странам со средним коэффициентом миграционного прироста. Однако, по данным ООН, по числу прибывающих мигрантов Россия находится на втором месте в мире после США. В течение изучаемого периода динамика численности прибывших за счет суммарной внешней миграции людей в России менялась. В период с 1997 по 2004 гг. число прибывающих в Россию мигрантов снизилось почти в 6 раз, однако, с 2005 года наблюдается повышение численности всех мигрантов и к 2011 году оно уже увеличилось почти в 3,5 раза.

Миграционная нагрузка за счет суммарной внешней миграции по округам России различалась. Самое большое число мигрантов прибывало в Центральный федеральный округ. На втором месте по уровню миграции находился Приволжский федеральный округ, на третьем - Сибирский, на четвертом - Южный, на пятом -Уральский, на шестом - Северо-Западный, и меньше всего мигрантов прибывало в Дальневосточный округ. При этом разница в числе мигрантов между Центральным и Дальневосточным округах была в 3,7 раз.

Величина суммарной миграции в России не всегда совпадает с уровнями заболеваемости антропонозами с фекально-оральным и аэрозольным механизмами передачи, но вклад территорий с более высокой миграционной нагрузкой в число зарегистрированных случаев, бесспорно выше. Корреляционные связи заболеваемости антропонозными инфекциями с суммарной внешней миграцией в России в целом были крайне вариабельными и неустойчивыми (г=0,1-0,9, р<0,05). Вместе с тем, корреляционная зависимость между уровнями заболеваемости и суммарной миграционной нагрузкой в федеральных округах была более выраженной.

Миграционная нагрузка способствует увеличению источников инфекции. Однако интенсивность распространения антропонозов с фекально-оральным и аэрозольным механизмами передачи, хотя и зависит от миграционных процессов, но их влияние менее выражено, так как имеются «внутренние» для каждой территории

факторы, оказывающие более существенное влияние на эпидемический процесс, в частности санитарно-коммунальное благоустройство, охват прививками и особенности возрастной структуры населения.

Туризм также можно отнести к факторам, увеличивающим число источников инфекции и, тем самым, влияющим на уровни заболеваемости инфекционными болезнями. В течение изучаемого периода число туристов, прибывающих в Россию из других стран, постоянно менялось. С 2002 по 2006 гг. число прибывших туристов увеличивалось, далее к 2008 году оно снизилось почти в 6 раз, но с 2009 года наблюдается небольшое увеличение числа граждан других стран, прибывающих в России в качестве туристов.

При этом число граждан России, выезжающих в качестве туристов в другие страны, увеличивается в геометрической прогрессии. В период с 2002 года ежегодно число туристов увеличивается более чем на 1 млн. человек, а за период с 2002 по 2011 гт. оно увеличилось более чем в 7 раз, и к 2011 году составило 14 495 894.

По различным федеральным округам России число людей, выезжающих в качестве туристов в другие страны, существенно различалось. Так, самое большое число выезжавших туристов было в Центральном федеральном округе, оно почти в два раза превышало численность туристов в других округах. Меньше всего в качестве туристов люди выезжали из Уральского и Южного федеральных округов. Корреляционные связи между различными видами туризма граждан России и заболеваемостью практически всеми изучаемыми инфекциями были более выраженными и сильными по сравнению с суммарной миграцией (г=0,6-0,9, р<0,05).

Таким образом, также как и миграция, туризм способствует увеличению числа источников инфекции за счет завоза случаев заболеваний с территорий неблагополучных по изучаемым инфекциям.

Социально-экономические показатели. Крайне существенные различия определяются в социально-экономическом положении различных стран. С точки зрения экспертов ВОЗ (WHO, 2005) к практическим мерам в области общественного здравоохранения, эффективность которых доказана, можно отнести предотвращение или уменьшение социального неравенства и бедности. Последствия бедности и социально-экономической несправедливости, в том числе и с точки зрения трудностей в отношении заботы о детях, продолжают оставаться главными угрозами здоровью детей даже в развитых странах. Эпидемиологические и другие свидетельства (Rigby М, Kohler L, 2002) четко указывают на то, что устранение этих факторов в долгосрочной перспективе приведет к значительному улучшению здоровья детей, подростков и взрослых (Spencer N, 2000).

Удельный вес населения, находящегося за чертой бедности, в европейских странах существенно различался от 4,9% (Финляндия) до 28,1% (Украина). Уровни заболеваемости изучаемыми инфекциями были выше в странах более неблагополучных в социально-экономическом отношении. В таких странах, как Украина, Молдавия, Румыния, Албания, Армения, удельный вес населения, находящегося за чертой бедности превышает 20%, и они являются неблагополучными по большинству изучаемых инфекций.

Существенно (почти в 10 раз) различаются в европейских странах расходы на здравоохранение. Россия входит в группу стран, в которых удельный вес от ВВП расходов на здравоохранение низкий. При этом, если в 2007 г. он составлял 4,2%, то в 2012 г. - всего 3,6%. Расходы на здравоохранение определяют в большой степени возможность проведения профилактических мероприятий, в том числе

иммунопрофилактики.

Достаточно существенно различается социально-экономическое состояние жителей различных территорий России. Несмотря на то, что за последние годы на всех территориях России произошло существенное увеличение средней заработной платы, по округам она различается почти в 3 раза. Практически в течение всего представленного периода наиболее высокая заработная плата была в Центральном федеральном округе, несколько ниже - в Уральском и Дальневосточном округах. При этом в Приволжском и Сибирском федеральных округах она была почти в два раза ниже, чем в Центральном, а в Южном федеральном округе - в три раза ниже.

В различных субъектах федерации различия в социально-экономическом состоянии были еще более существенными. Удельный вес населения с доходами ниже прожиточного уровня в 2011 году в целом в Российской Федерации составлял 12,7%, по сравнению с 2000 годом он уменьшился примерно на 17%. Однако по субъектам Российской Федерации он различается подчас в 5-6 раз по территориям (от 7,8 % в Ямало-Ненецком авт. округе до 36,3% в республике Калмыкия). При этом динамика на многих территориях не столь выраженная как в России.

Корреляционная зависимость между численностью населения с доходами ниже прожиточного минимума и средним доходом на душу населения и заболеваемостью всеми изучаемыми инфекциями, независимо от механизма передачи и степени управляемости, были сильными (г=0,6-0,9, р<0,05). Это еще раз подтверждает тот факт, что от экономического развития страны в очень большой степени зависят уровни заболеваемости инфекционными болезнями.

Таким образом, на интенсивность распространения заболеваемости антропонозными инфекциями оказывают влияние все перечисленные выше факторы, однако, формирование проявлений заболеваемости (тенденции, цикличность, соотношение заболеваемости детей и взрослых) определяется в основном величиной «прослойки» восприимчивых лиц, которая, в свою очередь, определяется особенностями возрастной структуры населения.

3. Математическая модель для оценки эпидемической ситуации по антропонозным инфекциям

Постоянное изменение проявлений эпидемического процесса и активности факторов риска диктует необходимость разработки более объективных методов прогноза развития заболеваемости с целью своевременной оптимизации системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. В настоящее время для прогнозирования динамики заболеваемости особую значимость приобрели методы математического моделирования (Козлов Л.Б и др., 2010, Герасимов А.Н., 2010, Гранберг А.Г. и др, 2011).

Имитационное математическое моделирование - мощный метод исследования, который в последние годы все шире внедряется в медико-биологические исследования. Его особая важность для эпидемиологии инфекционных заболеваний связана с ограниченностью возможности проведения прямого экспериментального исследования, а также необходимостью анализа ситуации и прогнозирования в постоянно меняющихся условиях (Герасимов А.Н., 2006, 2010). Кроме того, разработка новых способов профилактики, средств вакцинопрофилактики и изменение схем ее применения требует обоснования стратегии и тактики их применения. В России, как уже указывалось в предыдущих главах, в условиях недостаточного финансирования медицины вообще и профилактической медицины, в

особенности особенно, важно определять экономическую эффективность планируемых и проводимых противоэпидемических мероприятий. Особенности возрастной структуры населения являются фактором, который существенно влияет на уровни заболеваемости антропонозными инфекциями, независимо от механизма передачи возбудителя и степени управляемости эпидемического процесса. В настоящий момент возрастная структура населения в разных странах существенно различается. Во многих из них наблюдаются выраженные изменения рождаемости и смертности, что приводит к тому, что существенно меняются как численность популяций, так и их возрастная структура. Как следствие этого могут изменяться и уровни заболеваемости.

Для изучения влияния возрастной структуры населения на уровни заболеваемости была использована модель системы паразит-хозяин с изменяющейся с течением времени возрастной структурой популяцией хозяина. Все остальные свойства системы считали идентичными. Данная математическая модель эпидемического процесса учитывает изменение возрастной структуры населения, изменения активности путей передачи с течением времени, наличие частично изолированных конечных популяций, гетерогенности населения по индивидуальной восприимчивости и заразности, наличие в популяции более тесно связанных подгрупп. Возможность заболеть в любой возрастной группе определялась пропорционально доле восприимчивых в этой группе.

Кроме того, данная математическая модель учитывает распределение населения по возрасту, меняющееся с течением времени. Численность населения конечна, что делает рассматриваемую модель стохастической и позволяет рассчитать как ожидаемые величины заболеваемости, так и его вероятностное распределение. В модели учтено возможное изменение активности путей передачи в зависимости от плотности населения и то, что члены популяции могут иметь разную индивидуальную восприимчивость, которая также может меняться с возрастом. Модель рассматривает возможность существования системы из нескольких частично изолированных популяций и возможность наличия нескольких вариантов возбудителя, имеющих полных или перекрестный постинфекционный иммунитет. Учтено также, что постинфекционный иммунитет может полностью или частично утрачиваться с течением времени. Кроме того, на основе данной модели возможно планирование противоэпидемических мероприятий, включая иммунопрофилактику.

С учетом перечисленных параметров соотношение заболеваемости в различных

соотношение между контактным числом Я (число людей, которые могут заразиться от одного источника инфекции) и риском заболеть X можно найти из

В результате оценки величины контактного числа по соотношению заболеваемости в возрастных группах для антропонозных инфекций были рассчитаны контактные числа, согласующиеся с имеющимися представлениями о степени их

возрастных группах (1ь Ь и Ть Т2) равно т

, где

контагиозности.

Рассчитанная зависимость заболеваемости от контактного числа Я для распределения жителей по возрасту и зависимости смертности от возраста, совпадающей с данными для России в 2011 г. представлена на рисунке 7.

Видно, что даже при небольших величинах контактного числа заболеваемость близка к «насыщению» и значительные различия в уровнях среднемноголетней заболеваемости не могут быть объяснены только различиями в активности путей передачи возбудителя.

Рис. 7. Зависимость заболеваемости X от контактного числа К. Возрастное распределение и смертность по возрастам - Россия, 2011 г.

При увеличении численности наиболее восприимчивой возрастной группы населения в Российской Федерации может произойти подъем заболеваемости различными инфекционными заболеваниями.

Во многом уровни заболеваемости определяются возрастной структурой населения различных регионов. Как уже указывалось выше, соотношение заболеваемости в возрастных группах существенно различается на разных территориях. Причем на территориях неблагополучных по конкретной инфекции различия в уровнях заболеваемости и удельном весе случаев заболеваний детей и взрослых более выражены. В связи с этим целесообразно для количественного анализа интенсивности эпидемического процесса ориентироваться не только на величину уровней заболеваемости, но и на соотношении заболеваемости детей и совокупного населения с использованием математического моделирования при определении контактного числа, которое позволит ориентировочно оценить неучтенные случаи.

Возрастная структура в федеральных округах России разная и, соответственно, в округах различаются соотношение контактного числа и риска заболеть. В Центральном и Северо-Западном, где удельный вес детей меньше, это соотношение менее выражено, чем в других округах. Наоборот, в Северо-Кавказском округе, где удельный вес детей относительно высок, это соотношение более выражено. Особенно выражено это соотношение на региональном уровне, так как возрастная структура по отдельным территориям России значительно различается. Так, в Республике Тыва и Чеченской республике соотношение намного больше, чем в городах Москве и Санкт-Петербурге (рис. 8).

совокупного населения в зависимости от возрастной структуры населения в отдельных регионах России в 2011 г.

Другими словами, чем больше детей в общей структуре населения, тем выше среди них заболеваемость и тем интенсивнее идет распространение эпидемического процесса на данной территории.

Таким образом, на основе математических моделей системы «паразит-хозяин» показано, что возрастная структура населения - фактор, существенно влияющий на уровень заболеваемости антропонозными инфекциями с длительным или пожизненным иммунитетом. Наблюдающиеся различия в среднемноголетних значениях заболеваемости в разных странах являются следствием не только различий в активности путей передачи, но различий в возрастной структуре населения. Снижение заболеваемости в России многими как управляемыми, так и неуправляемыми инфекционными болезнями - следствие наблюдаемых изменений возрастной структуры.

Различия в численности населения возрастных групп, имеющиеся на территориях России и меняющиеся в разные годы, существенно влияют на распределение заболеваемости по возрастным группам. При увеличении численности детей в общей структуре населения следует ожидать роста заболеваемости антропонозными инфекциями. В связи с этим прогнозирование заболеваемости в настоящее время следует проводить с учетом демографической ситуации, которая оказывает существенное влияние на величину «восприимчивых», и, соответственно, на интенсивность распространения эпидемического процесса.

4. Направления модернизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями и управления рисками их возникновения и распространения на современном этапе

Функциональная модель организационно-коммуникативной подсистемы эпидемиологического надзора на федеральном и региональном уровнях

Влияние многих перечисленных выше факторов, которые сегодня определяют эпидемиологические особенности антропонозных инфекций, современная система информационного обеспечения и система эпидемиологического анализа в расчет практически не принимает. В системах эпидемиологического надзора аналитический компонент в выявлении эпидемиологических особенностей и факторов их определяющих представлен не достаточно полно. Проведение ретроспективного анализа на практике, как правило, сводится к описанию проявлений заболеваемости с проведением сравнения уровней заболеваемости текущего года с предыдущим, что при наличии цикличности является некорректным. Этот факт диктует необходимость коррекции информационных потоков для проведения эпидемиологического анализа с целью прогнозирования эпидемического процесса и принятия своевременных адекватных управленческих решений в области профилактики инфекционных болезней.

Стратегией развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года поставлена задача создания эффективной модели управления деятельностью в сфере охраны здоровья населения. В соответствии с требованием современной теории систем создание эффективной модели управления невозможно без упорядочения ее деятельности, основой упорядочения системы является, как правило, цель ее функционирования (Бурков В.Н. с соавт., 2009, Симонова Е.Г., 2010) Требует упорядочения и деятельность в рамках эпидемиологического надзора, так как изменилась организационная структура противоэпидемической системы. В настоящее время в реализации эпидемиологического надзора принимают участие как органы и учреждения Роспотребнадзора, так и медицинские организации Минздрава России. При этом численность врачей-эпидемиологов в системе Роспотребнадзора за последние 10 лет сократилась в 3,8 раз, а помощников эпидемиологов в 3,5 раза. Существующая реальность такова, что в системе здравоохранения МЗ РФ сегодня работает эпидемиологов больше, чем в органах и учреждениях Роспотребнадзора и функции их в осуществлении эпидемиологического надзора в последнее время существенно расширились (Шкарин В.В. и др., 2012).

Согласно Указу президента РФ (2013 г.) и Постановлению правительства «Положение о Министерстве Здравоохранения Российской Федерации» (2013) реализация государственной политики в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения является функцией Минздрава. Однако Приказ Минздрава России от 18.07.2013 г. № 475 «О предоставлении информации об инфекционной и паразитарной заболеваемости», необходимой для принятия своевременных управленческих решений в области профилактики инфекционных болезней практически не выполним. Сложившаяся ситуация требует оптимизации организационных подходов к осуществлению эпидемиологического надзора с созданием коммуникаций между и органами и учреждениями различного ведомственного подчинения.

Назрела необходимость увеличения потоков информации, поступающей из разных ведомств, что потребует ее упорядочения, систематизации и полноценного анализа. В связи с этим, для повышения функционирования основных подсистем

эпидемиологического надзора (информационной, аналитической и управленческой) за антропоиозными инфекциями назрела необходимость создания двух дополнительных подсистем - организационно-коммуникативной и подсистемы подготовки кадров.

Согласно одному из постулатов теории управления, расширение функциональных направлений деятельности требует создания адекватной организационной структуры. Возложение дополнительных обязанностей на специалистов существующих организационных структур, оказывается формальным и мало эффективным (Бурганова Л.А., 2009).

С целью проведения углубленного эпидемиологического анализа с выявлением эпидемиологических особенностей антропонозных инфекций с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи и факторов их определяющих, нами разработана модель функционирования организационно-коммуникативной подсистемы эпидемиологического надзора, которая с нашей точки зрения должна включать в себя несколько составляющих:

1. Создание федерачыюго и регионарных аналитических (координационно-методических) центров по вопросам инфекционных заболеваний на базе учреждений здравоохранения (центров по профилактике инфекционных заболеваний, центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, центров медицинской профилактики, других учреждений здравоохранения) или ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии».

Данные аналитические центры должны обеспечивать информацией для принятия управленческих решений как органы и учреждения Роспотребнадзора, так и Министерства здравоохранения на федеральном и региональном уровнях.

2. Создание системы электронного документооборота. Разработка стандартизованных электронных учетных форм.

Увеличение данных в информационной системе требует создания электронного документооборота. Внедрение информационных технологий уже повлияло на повышение эффективности мероприятий в области эпидемиологического надзора во многих странах (Кутырев В.В., 2012). Все большее распространение получают электронные методы подготовки отчетных данных эпидемиологического надзора. В нашей стране в системе здравоохранения информатизация осуществляется достаточно активно, создаются электронные истории болезни и амбулаторные карты больного и др. Назрела необходимость внедрения информационных технологий и в систему эпидемиологического надзора.

Для создания системы электронного документооборота нами разработаны электронные формы (ЭФ) для каждого поставщика информации, необходимой для оптимизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями, включающие сведения о заболеваемости инфекционными болезнями; о вакцинации против некоторых инфекций; об обеспеченности населения централизованными системами водоснабжения и канализации; о демографических особенностях территории; о смертности различных социально-возрастных групп населения; о миграционных потоках населения; о потоках туристов; об экономических показателях.

3. Создание электронных информационных потоков.

Большой массив данных, необходимый для проведения полноценного эпидемиологического анализа требует создания электронных информационных потоков. При этом возникает необходимость создания системы коммуникаций между

различными учреждениями. В аналитические центры субъектов Федерации из соответствующих территориальных органов должны поступать электронные формы, содержащие данные об уровнях заболеваемости и возможных факторах риска (рис.9).

4. Создание баз данных эпидемиологической информации.

В аналитических центрах субъектов Российской Федерации информация, содержащаяся в электронных формах, должна быть интегрирована в базы данных эпидемиологической информации, содержащие данные о заболеваемости инфекционными болезнями различных социально-возрастных групп населения и о возможных факторах риска за период не менее 10 лет. Далее эти данные должны быть интегрированы в единую федеральную базу данных в федеральном аналитическом центре Минздрава России.

5. Проведение эпидемиологического анализа и прогнозирование заболеваемости.

Несмотря на то, что в методологии эпидемиологического надзора четко определено, что эффективный эпидемиологический надзор для обоснования комплекса проводимых мероприятий подразумевает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, на практике аналитической деятельности уделяется недостаточно внимания.

Для эпидемического процесса антропонозных инфекций, независимо от механизма передачи и степени управляемости, характерна относительная автономность и комплексное влияние демографических и социально-экономических факторов, сила влияния которых на разных территориях различается.

Необходимо проводить углубленный эпидемиологический анализ с использованием адекватных математических методов (корреляционного, многофакторного дисперсионного анализа и др.) не только на федеральном, но и на региональном уровне, что будет способствовать своевременному выявлению особенностей развития эпидемического процесса на конкретной территории с целью оптимизации системы профилактических мероприятий.

В связи с этим, эпидемиологический анализ заболеваемости антропонозными инфекциями на региональном и федеральном уровне следует проводить по следующим направлениям: ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости антропонозными инфекциями всего населения и отдельных социально-возрастных групп населения по годам и месяцам и возможным факторам риска; оценка эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий; корреляционно-дисперсионный анализ; математическое моделирование; оперативный эпидемиологический анализ.

Оперативный эпидемиологический анализ должен включать в себя: оперативное слежение за заболеваемостью антропонозными инфекциями; слежение за циркуляцией возбудителей инфекционных болезней и анализ его молекулярно-генетических и биологических свойств, слежение за иммунной структурой населения, постоянный мониторинг применения медицинскими организациями клинико-лабораторных методов для своевременной постановки диагнозов, проведением медицинских осмотров мигрантов; оперативное слежение за качеством проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, включая иммунопрофилактику и дезинфекцию; оперативную оценку изменения активности факторов риска; расследование вспышек инфекционных болезней.

и> и)

Территориальный-орган-РосстатаЦ

Территориальный-орган-агентства-по-туризмуЦ

Территориальный-орган-Министерства-труд а-и-социал ьно й-

защитыЦ

Территориальный-

органы-РоспотребнадзораЦ

Территориальный-орган-Минэкономразвития Ц

Территориальный-орган-Министерства-образования^]

Территориальный-

орган-Росздрзвнадэора^]

Территориальный-орган-ФМСЦ

Территориальный-

орган-в-сфере-водоснабжения-и-водоотведенияТ!

О-заболеваемости-инфекционными-бол езнями,-сведения ■ о-вакцинацииЦ

Число-учреждений-социальной-защиты-I количество-лиц-обеспечиваемых-в-нихЦ

Количество

Экономические-показатели-регионаЦ

выезжающих-и-приезжающих-по-территориямЦ

смертности-различных-возрастных-групп, рождаемости^

Данные-о-состояние-сетей-водопровод аи-канализации^

Число-образовательных-

учреждений-и-количество-детей-обучающихся-в-нихЦ

медицинских-работников,-Л ПО-и-количестве-

внутренней-и-межрегиональной-мигрзцииЦ

пролечен!

-в-нихИ

Аналитический-центр-субъекта-федерацииЦ

Рис. 9. Основные информационные потоки для оптимизации эпидемиологического надзора

С нашей точки зрения, алгоритм расследования эпидемической вспышки должен помимо чисто описательного компонента, что в основном присутствует в настоящее время, содержать, предусмотренный методическими указаниями МУ 3.1.3114/1-13 «Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней» аналитический компонент с использованием аналитических приемов случай-контроль и когортного (рис. 10).

Рис. 10. Алгоритм расследования эпидемических вспышек антропонозных инфекций

Кроме того, назрела необходимость создания базы данных эпидемических вспышек, которая бы позволила объективно оценивать эпидемическую ситуацию на региональном и федеральном уровнях.

6. Разработка предложений по профилактике антропонозных инфекционных болезней.

Эффективность принятия управленческих решений напрямую зависит от качества проведения эпидемиологического анализа на основе проведенного комплексной оценки эпидемиологических особенностей инфекционных болезней и факторов их определяющих.

Таблица 2.

Факторы, определяющие риск возникновения, распространения и возможности управления антропонозными инфекциями на __современном этапе _

Факторы, определяющие риск возникновения и распространения бол сшей Возможные эпидемиологические последствия Действия по управлению рисками

Упелимение численности детского населения за счет увеличения рождаемости Рост заболеваемости детского и всего населения за счет увеличения «прослойки» восприимчивых лиц. Включение вакцинации детей против вирусного гепатита А, ротавирусной инфекции, ветряной оспы, пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок. Поддержание высокого охвата профилактическими прививками против коклюша и дифтерии. Проведение прививок по эпидемическим показаниям.

Нехватка детских дошкольных учреждений и их переполненность Рост заболеваемости детского и всего населения за счет скученности в детских садах и активизации фекально-оралыюго и аэрозольного механизма передачи. Обеспечение необходимым числом детских дошкольных учреждений. Соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и правил, в том числе в отношении численности групп в детских дошкольных учреждениях.

Увеличение доли пожилых людей в возрастной структуре населения Увеличение доли случаев заболеваний антропонозными инфекциями среди пожилых людей. Достижение полноценного охвата прививками групп риска согласно календарю прививок по эпидемическим показаниям, предусмотреть проведение прививок людям старше 60 лет против пневмококковой инфекции

Уровень ■экономического развития территории Существенно определяет эпидемическое благополучие как за счет возможности соблюдения здорового образа жизни, так и за счет доступности медицинской помощи и финансирования профилактических мероприятий разной направленности. Проведение общегосударственных экономических мероприятий по повышению уровня жизни Увеличение финансирования здравоохранения в целом и профилактических программ в частности.

Миграция, туризм Увеличивает вероятность завоза инфекции с неблагополучных территорий и интенсификации распространения антропонозных инфекций. Организация медицинского контроля за мигрантами и проведение профилактических прививок лицам, выезжающим на неблагополучные территории.

Изменение ссротипового состава и молскулярно-генетичсских свойств возбудителя Рост заболеваемости за счет отсутствия иммунитета к циркулирующему возбудителю. Коррекция вакцинных препаратов с учетом изменившихся свойств возбудителя.

Оценка рисков в эпидемиологии осуществляется путем проведения эпидемиологического анализа с выявлением причинно-следственных связей (Черкасский Б.Л., 2007).

В таблице 2 представлены факторы, определяющие риск возникновения и распространении инфекционных болезней и направления управления ими. В настоящее время для эффективного управления рисками в отношении антропонозов с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи необходимо принятие стратегических и тактических управленческих решений, как на ведомственном уровне, так и на государственном.

В частности для принятия решения Министерством здравоохранения о расширении Национального календаря прививок, включения в него прививок против вирусного гепатита А, ротавирусной инфекции, ветряной оспы, пневмококковой инфекции, введение своевременных ревакцинаций, кроме эпидемиологической целесообразности, необходимо еще и дополнительное финансирование. Серьезные экономические вложения нужны для обеспечения населения доброкачественной водой и канализацией, а также для оптимизации системы регистрации мигрантов, с последующим проведением среди них профилактических мероприятий.

5. Мотивационная готовность и способность к аналитической деятельности у выпускников и направления модернизации подготовки специалистов по эпидемиологии

Подготовка кадров является существенным компонентом повышения эффективности эпидемиологического надзора и управления эпидемическим процессом в целом (Е.Г.Симонова, 2010). Федеральный государственный образовательный стандарт по специальности «медико-профилактическое дело» подразумевает подготовку специалиста, владеющего профессиональными компетенциями.

Одним из ключевых моментов является формирование мотивационной готовности и способности к осуществлению профессиональной деятельности. Большое значение для реализации полученных знаний в будущей профессиональной деятельности имеет понимание значимости студентами ключевых тем дисциплин. Для оценки понимания студентами значимости для проведения эпидемиологического надзора ключевых тем было проведено анкетирование 305 студентов 6 курса медико-профилактического факультета (2009, 2010, 2011 годы выпуска). Студентам было предложено оценить по 10 балльной шкале значимость наиболее важных для эффективной реализации эпидемиологического надзора тем дисциплины. Анализ анкет показал, что у выпускников медико-профилактического факультета сформировано понимание значимости ключевых тем для проведения эпидемиологического надзора. Значимость на 8-10 баллов всех разделов оценили более 60% студентов, а значимость раздела организация противоэпидемической деятельности, осуществляемого на основе эпидемиологического надзора на 8-10 баллов оценили 87,6% студентов.

Вместе с тем, при сформированном высоком понимании значимости ключевых тем эпидемиологии для реализации эффективного эпидемиологического надзора, мотивированность студентов для будущей работы в системе практического здравоохранения оказалась невысокой. К 4-му курсу большая часть студентов не определилась с выбором дальнейшей профессии. Это является вполне закономерным фактом, так как согласно учебному плану Государственного образовательного

стандарта 2000 года, большая часть медико-профилактическнх дисциплин и эпидемиология в частности начинает изучаться студентами только с 4-го курса и соответственно у них отсутствует представление о содержании этих дисциплин. Ситуация кардинальным образом меняется к концу 5 курса и число студентов, которые планируют связать свою будущую деятельность с работой по специальности «медико-профилактическое дело» существенно увеличивается, при этом половина из них собирается работать по специальности «эпидемиология». Другими словами, в ходе обучения формируется мотивированность у студентов к выполнению профессиональной деятельности в области эпидемиологии. Однако, процесс формирования мотивационной готовности к выполнению профессиональной деятельности следует активизировать, в частности, необходимо усилить профориентационную работу с демонстрацией видов деятельности органов и учреждений практического здравоохранения и научно-исследовательских учреждений. Особое внимание в процессе обучения следует уделять достижениям эпидемиологии в профилактике инфекционных болезней и направлениям ее развития.

В связи с этим назрела необходимость модернизация подготовки специалистов по эпидемиологии с целью формирования способности и готовности к осуществлению аналитической деятельности.

С нашей точки зрения модернизация подготовки специалистов должна идти по следующим направлениям:

1. Внедрение в учебный процесс современных компьютерных и информационных технологий.

В настоящее время в процессе обучения студентов вопросам проведения эпидемиологических исследований и в частности ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа необходимо активное внедрение компьютерных технологий и интерактивных форм обучения.

Для отработки практических умений на кафедрах эпидемиологии следует создать учебные классы, снабженные современным компьютерным и программным обеспечением по отработке студентами медико-профилактического факультета практических умений для осуществления эпидемиолого-диагностической деятельности, которая в работе врача эпидемиолога является основной.

2. Формирование умений работы с базами данных и статистическими пакетами.

Для формирования профессиональных компетенций в области эпидемиологического надзора студент обязан уметь работать со статистическими пакетами и базами данных. Студенты должны самостоятельно выбирать из баз данные о заболеваемости и возможных факторах риска и формировать аналитические таблицы для дальнейшего анализа.

Обучение студентов не должно осуществляться в отрыве от реальных эпидемиологических проблем. В связи с этим на кафедрах эпидемиологии целесообразно иметь учебные базы данных, включающие в себя реальные данные по заболеваемости инфекционными болезнями за 10-15 лет по различным субъектам РФ.

В учебных целях на кафедрах эпидемиологии следует использовать методики проведения ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа эпидемиологического анализа с использованием как минимум модулей программы EXCEL.

3. Формирование умений осуществления аналитической деятельности.

Умения осуществлять те или иные виды деятельности формируются при использовании интерактивных форм обучения с использованием деятельностного подхода. Реализация этого подхода осуществляется при решении профессиональных ситуационных задач и при выполнении индивидуальных самостоятельных заданий.

В ходе изучении описательных эпидемиологических исследований студенты самостоятельно должны уметь выявлять особенности проявлений заболеваемости, давать характеристику особенностей распределения заболеваемости во времени, в социально-возрастных группах населения, по территории, формулировать гипотезы о факторах риска возникновения и распределения заболеваемости. При изучении аналитических исследований выявленные особенности должны сравниваться с активностью биологических, социальных и природных факторов. При этом следует использовать методы компьютерной статической обработки данных, корреляционно-дисперсионный анализ и математическое моделирование. Студенты также должны уметь проводить оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Таблица 3.

Направления формирования у студентов практических умений реализации аналитической деятельности и формы обучения, реализуемые на кафедре эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Направления формирования умений Формы обучения

Составление программы исследования Выполнение индивидуальных заданий, решение ситуационных задач

Формирование электронных разработочных таблиц для анализа заболеваемости Выполнение индивидуальных заданий с использование компьютерных технологий

Заполнение электронных таблиц Выборка из учебных электронных баз данных об уровнях заболеваемости

Статистическая обработка данных и построение графиков Выполнение индивидуального задания с использованием компьютерных технологий

Формулирование гипотез о возможных факторах риска Выполнение индивидуальных заданий, решение ситуационных задач

Формирование электронных таблиц для анализа активности факторов риска Выборка из учебных электронных баз данных о возможных факторах риска

Анализ активности факторов риска Выполнение индивидуальных заданий по проведению корреляционного анализа с использованием компьютерных технологий

Формулирование выводов о выявленных эпидемиологических особенностях и возможных факторах риска Выполнение индивидуальных заданий, решение ситуационных задач

Формулирование рекомендаций по управлению выявленных факторов риска Выполнение индивидуальных заданий, решение ситуационных задач, работа в малых группах, деловые игры

Большую роль для усвоения материала играют индивидуальные самостоятельные работы. Наряду с работой по проведению ретроспективного эпидемиологического анализа, студенты медико-профилактического факультета, должны выполнять индивидуальную самостоятельную работу по оценке научной публикации, посвяшенной проведенному эпидемиологическому исследованию.

Для отработки практических умений на кафедре эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова используются различные формы и методы обучения (таблица 3) ведется работа по созданию учебных классов, снабженных современным компьютерным и программным обеспечением по отработке студентами медико-профилактического факультета практических умений для осуществления эпидемиолого-диагностической деятельности. На сегодняшний день создана учебная база данных, включающая в себя реальные данные по заболеваемости инфекционными болезнями за 15 лет по различным субъектам РФ и Москве.

Существенно способствовать повышению эффективности в формировании профессиональных компетенций специалиста будет создание центра коллективного пользования по отработке практических умений в области эпидемиологии. Разработано Положение о центре по отработке практических умений в области эпидемиологии на базе кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ведется работа по его созданию. Помимо модернизации подготовки студентов в вопросах осуществления аналитической деятельности необходимо проведение на постоянной основе повышения квалификации для преподавателей.

Таким образом, в настоящее время назрела необходимость модернизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями за счет оптимизации управления системой, включающего дальнейшее совершенствование ее организационных основ, а также профессиональной подготовки кадров. Создание аналитических центров позволит проводить полноценный ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ. Усиление аналитического компонента, в свою очередь, будет способствовать принятию эпидемиологически обоснованных решений по управлению антропонозными инфекциями. Внедрение электронного документооборота, создание электронных баз данных, систематизация электронных потоков из различных ведомств и использование компьютерных технологий позволит существенно повысить эффективность эпидемиологического надзора и вывести его на современный технологический уровень. При этом для работы в новых условиях эпидемиологи должны владеть как методологией проведения ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, так и информационными и компьютерными технологиями в проведении эпидемиологических исследований. Модернизация подготовки кадров на основе активного внедрения компьютерных технологий позволит подготовить специалиста, способного к осуществлению аналитической деятельности на современном уровне.

Выводы

1. Для антропонозных инфекций с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи, независимо от степени их управляемости, на современном этапе характерны некоторые общие глобальные эпидемиологические проявления:

• неравномерность территориального распределения заболеваемости;

• наличие в многолетней динамике заболеваемости больших и малых циклов

• изменение соотношения уровней заболеваемости детей и взрослых, а также их вклада в общее число зарегистрированных случаев заболеваний.

2. При наличии общих закономерностей выявлены различия в эпидемиологических проявлениях изучаемых инфекций:

• наличие тенденции к снижению заболеваемости вирусным гепатитом А, шигеллезами, краснухой, коклюшем и дифтерией;

• наличие тенденции к росту заболеваемости ротавирусной инфекцией и ветряной оспой;

• преобладание в последние годы доли взрослого населения среди заболевших вирусным гепатитом А, дизентерией Флекснера, краснухой, дифтерией, пневмококковой инфекцией;

• преобладание доли заболевших детей дизентерией Зонне, ротавирусной инфекцией, ветряной оспой, коклюшем.

3. Возрастная структура населения наряду с иммунопрофилактикой и социально-экономическими факторами является фактором, который существенно влияет на формирование проявлений заболеваемости антропонозными инфекциями:

• изменение в возрастной структуре населения в сторону значительного уменьшения доли детей и увеличения доли взрослого населения, произошедшее в России с 1926 года привело к снижению заболеваемости многими антропонозными инфекциями и увеличению вклада взрослых в общее число случаев заболеваний;

• на территориях с более высокой численностью детского населения, в том числе посещающего детские дошкольные учреждения, как правило, уровни заболеваемости детского и всего населения антропонозными инфекциями были выше, а также отмечались более выраженные и продолжительные циклических подъемы;

• выявлена корреляционная зависимость разной силы в различные периоды времени между заболеваемостью антропонозными инфекциями и удельным весом детей в общей структуре населения, числом детских дошкольных учреждений, численностью воспитанников в них. Наиболее выраженными и устойчивыми оказались корреляционные связи (г=0,5-0,8, р<0,05) между уровнями заболеваемости и числом детских учреждений, а также численностью детей, посещающих детские дошкольные учреждения.

4. Выявлена корреляционная зависимость разной силы в различные периоды времени между заболеваемостью антропонозными инфекциями и миграцией, туризмом и социально-экономическими показателями. Наиболее выраженными и устойчивыми оказались корреляционные связи (г=0,5-0,8, р<0,05) между уровнями заболеваемости и уровнем доходов населения.

5. Разработана математическая модель, позволяющая усовершенствовать оценку эпидемической ситуации в отношении антропонозных инфекций с различным механизмом передачи. Результаты математического моделирования показали возможность роста заболеваемости антропонозными инфекциями при увеличении численности детского населения.

6. С целью оптимизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями и управления рисками их возникновения и распространения предложено формирование организационно-коммуникативной подсистемы и разработана функциональная модель ее функционирования с активным

внедрением информационных технологий, усилением аналитического компонента по выявлению эпидемиологических особенностей и факторов их определяющих. 7. Обоснована необходимость повышения мотивационной готовности и способности к аналитической деятельности у выпускников медико-профилактических факультетов и активного внедрения в учебный процесс компьютерных технологий и интерактивных форм обучения.

Практические рекомендации

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и дальнейшего снижения заболеваемости антропонозными инфекциями целесообразно в ближайшие годы:

- включение вакцинации детей против вирусного гепатита А, ротавирусной инфекции, ветряной оспы, пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок, поддержание высокого охвата профилактическими прививками против коклюша и дифтерии, проведение прививок по эпидемическим показаниям и достижение полноценного охвата прививками групп риска согласно календарю прививок по эпидемическим показаниям.

- оптимизация медицинского контроля за мигрантами и проведение профилактических прививок лицам, выезжающим на неблагополучные территории.

- соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и правил, в том числе в отношении численности групп в детских дошкольных учреждениях.

- внедрение системы электронного документооборота, и электронных информационных потоков, баз данных уровней заболеваемости и возможных факторов риска

- внедрение в учебный процесс в высших медицинских образовательных организациях компьютерных технологий и интерактивных форм обучения, что позволит сформировать у выпускников способность и готовность к осуществлению аналитической деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Покровский, В.И. Новые задачи и проблемы подготовки выпускников медико-профилактических факультетов по эпидемиологии В.И. Покровский, Н.И. Брико . B.K. Куралесина, Б.П. Лиенко, А.Я. Миндлина // Дезинфекционное дело.- 2002.- №32,- С. 18-20.

2. Брико, Н.И. Основные направления и проблемы совершенствования подготовки выпускников медико-профилактических факультетов по эпидемиологии / Н.И Брико. В.И. Покровский, B.K. Куралесина, Б.П. Лиенко, А.Я. Миндлипа //Ж. Микробиол.. - 2003.- № 5. - С. 22-26.

3. Миндлина, А.Я Опыт преподавапия вопросов управления противоэпидемической деятельностью / А.Я. Миндлина // Ж. Микробиол.. -2003.- № 5. - С. 29-31.

4. Миндлина, А.Я. Распределение вспышек острых кишечных инфекций в России в зависимости от их путей передачи и нозологических форм / А.Я. Миндлина, A.H. Герасимов, Н.И. Брико //Здоровье населения и среда обитания. -М.- 2004.- №4 С. 9-12.

5. Брико, Н.И. Преподавание эпидемиологии в Европе и Болонский процесс / Н.И. Брико, В.И. Покровский, H.B. Торчинскин, А.Я. Миндлина // Ж. Микробиол.. -2006.- № 2. -С. 22-26.

6. Миндлина, А.Я. Распределение вспышек острых кишечных инфекций в России в зависимости от их путей / А.Я Миндлина, А.Н. Герасимов, Н.И. Брико [и др.]. // Современные средства иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных инфекций: сб. ст.- С. Петербург. 2004. - С. 32.

7. Миндлина, А.Я. Вспышечная заболеваемость вирусным гепатитом А и тактика иммунопрофилактики на различных территориях России / А.Я. Миндлина, А.Н. Герасимов, Н.И. Брико [и др.] / Современные средства иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных инфекций: сб. ст.- С. Петербург. 2004.-С. 126.

8. Миндлина, А.Я. Оценка фактической эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А в Южном округе г. Москвы / А.Я. Миндлина, А.Н. Герасимов, Р.В. Полибин [и др.].// Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней». - Самара, 2004. - С. 78-80.

9. Полибин, Р.В. Оценка эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А в школах Южного округа г. Москвы / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина, А.Н. Герасимов [и др.]. // Матер, третьего конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». — M.- 2004. - С. 194.

10. Миндлина, А.Я. Эпидемиологическая эффективность иммунопрофилактики вирусного гепатита А / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин, А.Н. Герасимов // Матер. V международной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты»: сб. ст. - Омск, 2004. - С. 180-184.

11. Полибин, Р.В. Анализ экономической целесообразности иммунопрофилактики вирусного гепатита А, проводимой по эпидемическим показаниям и в плановом порядке / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина // Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы иммунопрофилактики инфекционных болезней». - Пермь, 2005. - С. 45-50.

12. Полибин, Р.В. Особенности эпидемиологии вирусного гепатита А в Южном административном округе г. Москва на фоне проведения иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии и эпидемиологии в медицинской отрасли». - Казань, 2005. - С. 1519.

13. Миндлина, А.Я. О целесообразности проведения иммунопрофилактики вирусного гепатита А (ВГА) в плановом порядке / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Матер, четвертого конгресса педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». - М., 2005. - С. 122-123.

14. Миндлина, А.Я. Закономерности эпидемического процесса вирусного гепатита А на территории ЮАО г. Москва в период 1980-2004 г.г. / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций». -СПб.-2005.-С. 67-69.

15. Миндлина, А.Я. Групповая заболеваемость вирусным гепатитом А на фоне проводимой иммунопрофилактики в ЮАО г. Москва в 2006 году / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин, H.H. Мачуленко // Матер. VII Российской научно-практической

конференции e международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». - М,- 2007. - С. 117-118.

16. Миндлина, А.Я. Подходы к проведению иммунопрофилактики вирусного гепатита А / А.Я. Миндлина, Р.В.Полибин // Матер. IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М,-2007.-С. 357-358.

17. Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Удельный вес детской заболеваемости гепатитом А в Российской Федерации на фоне проводимой иммунопрофилактики / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Матер. VI конгресса детских инфекционистов России «Детские инфекции. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М. - 2007. - С. 107.

18. Миндлина, А.Я. Обоснование тактики иммунопрофилактики вирусного гепатита А / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Матер. VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири: с. ст. -Омск, 2008. - С. 352-356.

19. Миндлина, А.Я. Влияние демографической структуры населения на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А в различных субъектах Российской Федерации / Миндлина А.Я., Полибин Р.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2-22. - С. 413-414.

20. Миндлина, А.Я. Вакцинация против гепатита А - необходимая составляющая календаря прививок будущего / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Детские инфекции. Приложение материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - 2008. - С. 93.

21. Полибин, Р.В., Новые подходы к обеспечению эпидемиологического благополучия по вирусному гепатиту А детей и подростков / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина // Матер. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность». -М,- 2009. - С. 347-348.

22. Миндлина, А.Я. О необходимости совершенствования системы профилактики вирусного гепатита А / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Инфекционные болезни. -2009. - Том 7. - Приложение №1. - С. 139.

23. Полибин, Р.В. Риск возникновения повторных случаев вирусного гепатита А в школах в зависимости от проведения иммунопрофилактики (результаты когортного эпидемиологического исследования) / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина // Труды Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». - СПб. - 2009. - С. 208-209.

24. Полибин, Р.В. Оценка экономических затрат на проведение вакцинации против гепатита А в плановом порядке / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина // Детские инфекции. Приложение материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - 2009. - С. 106.

25. Миндлина, А.Я. О необходимости совершенствования системы профилактики вирусного гепатита А / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2009. - №7. - С. 139.

26. Брико, Н.И. Дипломная работа как средство оценки качества подготовки выпускников по эпидемиологии / Н.И. Брико, Е.В. Кирьянова, А.Я. Миндлина [и др.] //Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2009. -№7. - С. 35.

27. Полибин, Р.В. Эпидемиологическая эффективность и экономическая целесообразность иммунопрофилактики гепатита А / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина, H.H. Мачуленко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2009. -№1.- С. 14-18.

28. Брико, Н.И. Основные направления совершенствования преподавания эпидемиологии / Н.И. Брико, Е.В. Кирьянова, А.Я. Миндлина [и др.] // Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2010. - №8. - С. 47-48.

29. Герасимов, А. Н. Оценка прогнозируемой эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А в плановом порядке / А.Н. Герасимов, А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2010. - №8. - С. 71-72.

30. Миндлина, А. Я. Демографическая структура населения и заболеваемость кишечными инфекциями / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин, С.А. Родионов // Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2010. - №8. - С. 200-201.

31. Миндлина, А.Я. Факторы, определяющие особенности территориального распределения различных кишечных инфекций в России на современном этапе / А.Я. Миндлина // Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями. Материалы международной конференции.- Санкт-Петербург, 2010,-С. 103-104.

32. Миндлина, А.Я. Влияние демографической структуры населения на особенности распределения заболеваемости различными кишечными инфекциями пот территориям России на современном этапе / А.Я. Миндлина // Информационный архив,- 2010.- Т.4.- №2,- С. 60-62.

33. Миндлина, А.Я. Демографическая структура населения и уровни заболеваемости гепатитом А в России и за рубежом / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - №2. - С. 4-7.

34. Брико, Н.И. Вопросы преподавания дисциплины «Эпидемиология» в соотвествтвии с государственными образовательными стандартами третьего поколения / Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, В.И. Покровский // Материалы региональной конференции с международным участием «Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина»: сб. ст.-Барнаул, 2010.-С. 13-18.

35. Полибин, Р.В. Принципы доказательности при оценке эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики (на примере вирусного гепатита А) / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина // Материалы региональной конференции с международным участием «Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина»: сб. ст. - Барнаул, 2010. - С. 127-132.

36. Герасимов, А.Н. Демографическая структура населения и динамика заболеваемости антропонозными инфекционными болезнями / А.Н. Герасимов, А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2010. - №11. - С. 34-37.

37. Миндлина, А.Я. Заболеваемость кишечными инфекциями в России / А.Я. Миндлина // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2010. - №11. - С. 3033.

38. Брико, Н.И. Эпидемиология - основная профилактическая дисциплина современной медицины к 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины / Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, В.И. Покровский // Медицинский алфавит. -2011. -№13. - С. 5-8.

39. Брико, Н.И. Современные психолого-педагогические - необходимая составляющая реализации компентентностного подхода в обучении студентов эпидемиологии / Н.И. Брико, Е.В. Кирьянова, А.Я. Миндлина [и др.] // Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2011. - №9. - С. 56-57.

40. Миндлина, А.Я. Эпидемиологические особенности антропонозных инфекций с различным механизмом передачи в современных социально-демографических условиях / А.Я. Миндлина // Актуальные вопросы профилактической медицины. Материалы юбилейной межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медико-профилактического факультета.- Барнаул, 2011.- С. 185-187.

41. Кудрявцев, В.В. Особенности эпидемического процесса ротавирусной инфекции на различных иерриториях / В.В. Кудрявцев, А.Я. Миндлина, А.Н. Каиора, Л.Б. Воробьева // Актуальные вопросы профилактической медицины. Материалы юбилейной межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медико-профилактического факультета.- Барнаул, 2011,- С. 164-166.

42. Полибин, Р.В. О необходимости создания унифицированной системы эпидемиологическогонадзора за вирусными антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи / Р.В. Полибин, В.В. Кудрявцев, А.Я. Миндлина // Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2011. - №9. - С. 294-295.

43. Брико, Н.И. Эпидемиология - важнейшая профилактическая дисциплина современной медицины (к 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова / Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, В.И. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2011. — №2. - С. 4-8.

44. Кудрявцев, В.В. Особенности проявлений заболеваемости ротавирусной инфекцией в условиях мегаполиса г. Москва и Подольского района Московской области / В.В. Кудрявцев, А.Н. Герасимов, А.Я. Миндлина [и др.] // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»: сб. ст. -М.- 2011. - С. 216-219.

45. Кудрявцев, В.В. Особенности современного распределения заболеваемости ротавирусной инфекцией на территории РФ / В.В. Кудрявцев, А.Я. Миндлина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»: сб. ст. -М.- 2011.-С. 219-221.

46. Миндлина, А.Я. Эпидемиологические особенности управляемых и неуправляемых инфекций с различным механизмом передачи на современном этапе / А.Я. Миндлина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»: сб. ст. -М., 2011. - С. 271-273.

47. Миндлина, А.Я. Основные направления оптимизации эпидемиологического надзора на современном этапе / А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»: сб. ст. -М., 2011. - С. 273-274.

48. Полибин, Р.В. Проявления эпидемического процесса вирусного гепатита А на фоне реализации программ ы иммунопрофилактики в рамках регионального календаря прививок в г. Москве / Р.В. Полибин, А.Я. Миндлина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»: сб. ст. -М., 2011. - С. 315-316.

49. Брико, Н.И. Особенности проявлений эпидемического процесса и реализация Программы иммунопрофилактики вирусного гепатита А в рамках Московского регионального календаря прививок / Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин // Эпидемиология и вакцинопрофилактнка. - 2011. - №2(57). - С. 60-68.

50. Брико, Н.И. Эпидемиология - основная профилактическая дисциплина современной медицины / Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, В.И. Покровский // Эпидемиолоия и санитария. - 2011. -№3. - С. 3-6.

51. Миндлина, А.Я. Эпидемиологические особенности антропонозных инфекций с различным механизмом передачи на современном этапе / А.Я. Миндлина // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики»: сб. ст. - М., 2011. - С. 59-60.

52. Северина, Е.А. Современные тенденции заболеваемости коклюшем, лечение и профилактика / Е.А. Северина, А.Я. Миндлина // Лечащий врач. -2012.-№10.-С. 36.

53. Миндлина, А.Я. Эпидемиологические особенности антропонозных инфекций с разным механизмом передачи и различной степенью управляемости на современном этапе / А.Я. Миндлина // Эпидемиология и Вакцинопрофилактнка. - 2012. - №4(65). - С. 42-48.

54. Миндлина, А.Я. Влияние различных демографических и социально-экономических факторов на развитие эпидемического процесса / А.Я. Миндлина // Инфекционные болезни (Приложение №1). - 2012 - №10. - С. 250.

55. Миндлина, А.Я. Эпидемиологические особенности антропонозов с различным механизмом передачи в современных социально-экономических условиях / А.Я. Миндлина // Инфекция и иммунитет. - 2012. - №1-2. - С. 42

56. Кудрявцев, В.В. Интенсивность развития эпидемического процесса ротавирусной инфекции на территориях с различнойчисленностью и плотностью населения / В.В. Кудрявцев, А.Я Миндлина, А.Н Герасимов // Инфекция и иммунитет. -2012.-№1-2.-С. 36-37.

57. Брико, Н.И. Совершенствование преподавания эпидемиологии в связи с утверждением новых образовательных государственных стандартов / Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, В.И. Покровский // Инфекция и иммунитет. -2012. - №1-2. - С. 553.

58. Миндлина, А.Я. Совершенствование информационных технологий и программного обеспечения — необходимая составляющая оптимизации системы

эпидемиологического надзора / А.Я. Миндлина // Медицинский альманах. - 2012. -№3. - С. 47-50.

59. Миндлина, А.Я. Пути оптимизации эпидемиологического надзора за антропонозами с фекалыюоральным механизмом передачи / А.Я. Миндлина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012. - №4. - С. 16-20.

60. Миндлина, А.Я. Направления оптимизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями в современных условиях / А.Я. Миндлина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2013. - №3 (70). - С. 1723.

61. Кудрявцев, В.В. Распространенность и основные проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией в различных регионах мира / В.В. Кудрявцев, А.Я. Миндлина, А.Н. Герасимов [и др.] // Педиатрическая фармакология.- 2013.- Т. 10. - № 4. - С. 38-46

62. Брико, Н.И. Подходы к ранней специализации при подготовке эпидемиологов в условиях отмены интернатуры / Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, Р.В. Полибин II Медицина в Кузбассе.- 2013.- № 2,- С. 34-38.

63. Миндлина, А.Я. Направления оптимизации эпидемиологического надзора за антропонозными инфекциями / А.Я. Миндлина / Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Эпидемиологи в XXI веке: новые горизонты профилактики».- Кемерово, 2013.- С. 72-73.

Подписано в печать 30.06.2014г. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № 4873 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39