Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование внедрения инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре

На правах рукописи

БАХТИНА Ирина Сергеевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВНЕДРЕНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2009

003472124

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства обороны РФ

Защита состоится 04 июня 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Автореферат разослан 30 апреля 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Д искал енко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проводимые в стране реформы здравоохранения требуют соответствующего кадрового сопровождения, что ставит перед системой подготовки медработников задачу корректировки образовательных программ с учетом происходящих перемен, а перед системой здравоохранения в целом - задачу наиболее эффективного использования квалифицированного труда (Денисов И.Н.,2001; Кабачек Н.И.,2006).

В то же время, опыт работы отечественных ЛПУ показывает, что при достаточно высокой клинической эффективности медицинских услуг, оказываемых в этих учреждениях, экономическая эффективность оказывается низкой; медицинский персонал используется не всегда рационально. Врачи стационаров часто занимают должности и выполняют функциональные обязанности, которые с успехом могут выполняться специально подготовленным средним медицинским персоналом. Замена определенного числа высокооплачиваемого врачебного состава на средний медицинский персонал с более низкой заработной платой приведет к снижению стоимости оказываемых услуг и даст больший социальный и экономический эффект от деятельности каждого подразделения и учреждения в целом, при сохранении (или даже улучшении) качества медицинского обслуживания населения. Данный факт побуждает к поиску варианта структурно-функциональной модели организации (реорганизации) клинического отделения крупных стационаров, что позволит оптимально сочетать оба вышеуказанных показателя деятельности ЛПУ (Сквирская Г.П.,2000; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003; Вишняков Н.И.,2004).

Сестринская помощь в России имеет давние традиции и всегда была направлена на решение самых тяжелых медицинских и социальных задач. Начало регулярного применения квалифицированного женского труда для ухода за больными и ранеными относится к 1844 г., когда в Санкт-Петербурге была организована Свято-Троицкая община сестер милосердия (Филимонов С.В.,2004). В настоящее время в отрасли работают 1542 тыс. средних медицинских работников, поэтому реформирование здравоохранения не может быть осуществлено без реформирования сестринского дела.

Проблемам кадрового обеспечения здравоохранения посвящен ряд научных исследований последних лет (Щепин О.П. с соавт.,1998; Филатов В.Н., 1998, 2005; Денисов M.H.,20Q1; Гончар Н.Т.,2002; Дедков Е.Д.,2003; Ворза-пова Е.В.,2005; Федорова Н.М.,2005 и др.). Однако до настоящего времени недостает комплексных исследований по изучению инновационных технологий организации работы среднего медперсонала в многопрофильном стационаре.

Цель исследования: на основе комплексного изучения медико-социальных и организационных проблем деятельности медицинских сестер в современных социально-экономических условиях, научно обосновать внедрение инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. представить медико-социальную характеристику средних медицинских работников в современном многопрофильном стационаре;

2. провести анализ деятельности среднего медицинского персонала в условиях экспериментальной организационной формы - мини-госпиталя;

3. провести исследование мнений пациентов стационара относительно качества сестринской помощи в зависимости от формы ее организации;

4. провести хронометражное исследование продуктивности работы среднего медицинского персонала;

5. представить научное обоснование внедрения инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые представлены результаты анализа деятельности среднего медицинского персонала в условиях мини-госпиталя как отделения сестринского ухода, путем изучения эффективности использования рабочего времени, опроса средних медработников и пациентов доказана эффективность данной инновационной организационной формы. С современных научных позиций осуществлены детальные хронометражные исследования продуктивности работы разных категорий среднего медицинского персонала в условиях многопрофильного стационара. На основании полученных данных предложена комплексная концепция развития сестринского дела в системе здравоохранения ФМБА России.

Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по внедрению инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре. Полученные данные могут быть использованы в целях оптимизации труда средних медицинских работников стационарных ЛПУ на уровне учреждений, региональном и федеральном уровнях. Предложенные мероприятия позволят повысить продуктивность работы медицинского персонала, улучшить профессиональные характеристики и условия жизни средних медработников, повысить удовлетворенность выполняемой работой, а следовательно, увеличить качество медицинской помощи, что скажется на удовлетворенности пациентов качеством оказанной им стационарной помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования были представлены на коллегии Федерального медико-биологического агентства. По материалам диссертации подготовлен Приказ ФМБА России № 186 от 14.07.2006 г. «О проведении клинической апробации технологий простых медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях ФМБА России», а также «Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования - Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 "Сестринское дело" (повышенный уровень среднего профессионального образования): Квалификация: организатор и преподаватель сестринского

дела» (акт от 23.07.08). Разработанная на основе настоящего исследования инновационная модель организации деятельности сестринской службы в многопрофильном стационаре была использована в ходе совершенствования деятельности ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА» (акт от 27.03.09). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» (акт от 30.04.09), а также в ГОУДПО «Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием» (акт от 06.05.09). Основные положения, выносимые на защиту:

1. Средние медицинские работники в современных российских ЛПУ находятся в нелегком материальном положении, и основным мотиватором к работе служит для них моральное удовлетворение. Медицинская деятельность требует от большинства значительного напряжения; большая часть медицинских работников имеют факторы риска для здоровья, однако не принимают мер к их устранению.

2. Отделение сестринского ухода - мини-госпиталь является эффективной формой организации стационарной помощи с опорой на средний медицинский персонал. Организация мини-госпиталя позволяет повысить продуктивность работы медицинского персонала, улучшить профессиональные характеристики и условия жизни средних медработников, повысить удовлетворенность выполняемой работой, а следовательно увеличить качество медицинской помощи, что сказывается на удовлетворенности пациентов качеством оказанной им стационарной помощи.

3. Необходима широкомасштабная реализация разработанного в данном исследовании комплекса мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре. Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично (личное участие - 95%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия -90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы: основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы преподавания сестринского процесса в

основах сестринского дела и в сестринском деле в терапии» (СПб., 1999); II международной конференции "Women's and children's health issues: a global perspective" (Гавайи, США,1999); Международной научно-практической конференции «Настоящее и будущее сестринского дела» (Минск,2001); Всероссийской конференции руководителей образовательных учреждений РФ (М.,2005); Научно-практической конференции руководителей кадровых служб и председателей профкомов ФМБА России (Саров,2005); Конференции Всероссийской ассоциации медицинских сестер (СПб.,2005); II научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (СПб,2006); Научно-практической конференции ФМБА России «Высокие медицинские технологии: использование мирового опыта в практике Российского здравоохранения» (СПб.,2007); IV конференции Всемирного консорциума здоровья «Pursuing Excellence in Public Health» (Ca-вонлинна, Финляндия,2007); Научно-практической конференции «Сестринский процесс - 10 лет в России» (СПб.,2008) и др.

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 22 научных работах, в числе которых 5 монографий и учебных пособий, а также 2 статьи в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 224 источника (отечественных -171, зарубежных - 53), 6 приложений. Работа содержит 32 таблицы и иллюстрирована 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным и организационным проблемам работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре.

Во второй главе дается описание организационно-методического обеспечения исследования.

Базой настоящего исследования явилось Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства» (далее - КБ-122), созданное в 1973 г. Основной вид деятельности - оказание медицинских услуг работникам прикрепленных предприятий, пациентам в рамках прямых договоров, договоров добровольного и обязательного медицинского страхования, договоров с предприятиями, а также за наличный расчет. В состав учреждения входят ряд крупных подразделений, таких как многопрофильный стационар, разветвленная поликлиническая сеть, зональное бюро судебно-меди-

цинской экспертизы. КБ-122 является клинической базой целого ряда ведущих учебных и научных медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Всего в учреждении работает 1428 человек, из них 298 врачей, 586 - среднего медперсонала, 554 - младшего медицинского и прочего персонала. Более 150 человек работает по совместительству. В 2007 г. в КБ-122 было пролечено 17350 пациентов, в т.ч. в многопрофильном хирургическом отделении сестринского ухода - мини-госпитале - 1013 пациентов.

Программа исследования включала 4 основных комплексных раздела:

1. Изучение условий и образа жизни средних медицинских работников стационара.

2. Анализ результатов организационного эксперимента - деятельности среднего медицинского персонала в условиях мини-госпиталя в сравнении с другими стационарными отделениями КБ-122.

3. Сравнительная оценка удовлетворенности пациентов стационарной помощью.

4. Разработка научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре.

С целью оценки кадрового обеспечения и технологии работы медицинского персонала были изучены годовые отчеты КБ-122 за 2001-2007 гг., а также мини-госпиталя за 1994-2007 гг., включавшие сведения о 112480 пролеченных пациентах. Для медико-социальной оценки средних медицинских работников была разработана специальная анонимная анкета, по которой проведен социологический опрос 405 респондентов, что составляет 69,1% работающих (основной массив). В исследуемую группу вошли медработники, работающие на отделениях разного профиля стационара КБ-122.

Оценка удовлетворенности пациентов стационарной помощью осуществлялась с помощью социологического опроса по специально разработанной анонимной анкете. Всего было проанкетировано 402 пациента, из которых 54,5% составляли женщины, а 45,5% - мужчины, 201 пациент проходил лечение в мини-госпитале и столько же - в других отделениях КБ-122. Для оценки продуктивности работы среднего медперсонала проводились детальные хронометражные исследования по изучению затрат рабочего времени 66 старших, процедурных (перевязочных) и палатных медицинских сестер мини-госпиталя и других отделений КБ-122 в течение 14 дней (всего - 7392 рабочих человеко-часа), с заполнением специально разработанной карты наблюдения по следующим направлениям: непосредственный уход за пациентом, опосредованная помощь, вспомогательная деятельность, простой.

На основании полученных в ходе выполнения исследования данных, были разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре, а также концепция развития сестринского дела.

Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 и STATISTICA 5.0.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: экспертная оценка, социологический опрос, организационный эксперимент, выкопировка данных из первичной медицинской документации, математико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе представлена медико-социальная характеристика средних медицинских работников стационара.

Проведенное анкетирование средних медработников КБ-122 показало, что среди них преобладают лица средних и старших возрастных групп: средний возраст составляет 36,9±0,9 года. Это опытные кадры: средний медицинский стаж равнялся 16,1±1,0 года. Большинство (86,2%) средних медицинских работников имеют квалификационную категорию и сертификат специалиста - 88,1%. Среди имеющих квалификационную категорию 37,7% имеют высшую категорию, 27,5% - первую и 21,0% - вторую. 10,7% прошли обучение на факультете высшего сестринского образования.

Из опрошенных 61,9% состоят в зарегистрированном браке, большинство - 84,1% - имеет детей, у 60,9% есть иждивенцы. Размер заработной платы полностью удовлетворяет только 24,8% средних медицинских работников. Большинство средних медработников - 54,5% - считают, что размер их заработной платы ниже затрачиваемого труда. Поэтому 36,1% опрошенных трудятся в основном учреждении более чем на ставку, 9,7% имеют дополнительную работу вне основного учреждения, в том числе 4,1% - вне медицины. В среднем, основная заработная плата составляет 84,4% общего дохода средних медицинских работников. Большая часть бюджета их семей уходит на питание (в среднем 41,5%) и на коммунальные расходы (29,5%). В целом, большинство респондентов оценивают материальное положение своей семьи как ниже среднего - 50,4% или бедное - 12,0%, лишь 31,3% средних медицинских работников живут в хороших жилищных условиях. Впрочем, эти показатели значительно лучше, чем полученные в аналогичных исследованиях последних лет (Коваленко Д.А.,2002; Панков В.М., 2005; Каба-чек Н.И.,2006 и др.), что обусловлено более высоким удельным весом в КБ-122 пациентов, госпитализированных на платной основе.

Только 30,1% средних медицинских работников полностью удовлетворяет выполняемая работа, лишь 57,2% из них идут на работу с желанием, в то время как 40,2% идут без особого желания, а 2,6% - «как на каторгу». Основным мотиватором к работе для большинства средних медицинских работников является моральное удовлетворение - такой ответ дали 49,8% опрошенных. Большая часть медицинских работников в полной мере испытывают ответственность за качество своей работы (94,3%). Каждый пятый медработник (21,4%) считает, что их рабочая нагрузка чрезмерна, более половины (56,1%) испытывают чувство перенапряжения в работе. Лишь 21,4% полагают, что имеют достаточно времени для отдыха. Лишь 14,6% средних медицинских работников считают ошибкой свой выбор профессии, хотя 9,6% все же хотели бы уйти из медицины.

У большинства средних медицинских работников отмечается тяга к знаниям: 80,5% из них хотели бы повысить свою квалификацию. Лишь 35,4% выписывают медицинские журналы, газеты, что в первую очередь связано с несоответствием высокой стоимости изданий с низкой заработной платой. Большинство медработников согласны с существующей системой повышения квалификации (раз в 5 лет) - 71,8%. В то же время, значительное число опрошенных (25,6%) полагает, что повышать квалификацию следует чаще. Подавляющее большинство средних медицинских работников (83,6%) считает, что повышение квалификации следует проводить с отрывом от производства. Практически все опрошенные - 97,4% - считают, что циклы повышения квалификации должны быть полностью бесплатны для слушателей.

Большинство средних медицинских работников (85,5%) считает, что, как правило, вежливы и тактичны с пациентами, затруднения в общении с больными испытывают 15,1%. Хорошие отношения с коллегами складываются лишь у двух третей средних медицинских работников (67,5%). Лишь 42,5% респондентов признали, что у них не бывает конфликтов на работе. У большинства медицинских работников сложились хорошие деловые отношения с руководством учреждения - 84,7%. Психологический климат в коллективе медицинские работники оценили высоко: в среднем на 4,1 балла.

Более половины респондентов оценивают состояние своего здоровья как удовлетворительное, как хорошее или скорее хорошее - лишь 17,0%, а как плохое или скорее плохое - 6,3%. На наличие хронических заболеваний указали 75,2% средних медицинских работников; 13,1% ответили, что острыми заболеваниями они практически не болеют, 74,4% - что болеют редко, а 12,5% - что болеют часто. Большинство медицинских работников (63,8%) отмечают, что за последние 5-10 лет состояние их здоровья ухудшилось. Ухудшение своего здоровья большинство опрошенных связывают с экологией (50,0%), с возрастом (26,9%), с работой (28,1%). Выше оценивают состояние здоровья молодые респонденты, что естественно. Лишь 21,3% опрошенных связывают ухудшение своего здоровья с образом жизни. В то же время, только 2,5% из них полагают, что не имеют факторов риска образа жизни. Среди факторов риска чаще всего отмечались: высокая нервно-эмоциональная нагрузка (48,1%), несоблюдение режима сна и отдыха (50,0%), низкая физическая активность (10,0%), нерегулярное и несбалансированное питание (34,4%) и др. Респонденты не слишком ответственно относятся к своему здоровью - 76,9% из них не принимают никаких мер для его улучшения.

При сравнении условий и образа жизни средних медработников мини-госпиталя и других подразделений КБ-122 выявлены достоверные различия. Так, в первой группе выше доля имеющих квалификационную категорию и сертификат специалиста (100,0% против 80,1%), а также высшее сестринское образование (33,3% против 8,2%). Заработная плата в мини-госпитале в среднем на 20,4% выше, чем в среднем по стационару, поэтому удельный вес удовлетворенных ею составляет соответственно 34,7% против 19,8% рес-

пондентов, а удельный вес оценивающих материальное положение своей семьи как ниже среднего или бедное - 52,4% против 69,0%. В первой исследуемой группе выше доля средних медработников, которых полностью удовлетворяет выполняемая работа, - 39,5% против 26,1%, а также идущих на работу с желанием - 62,4% против 52,2% в других отделениях. Ниже доля респондентов, имеющих конфликты с пациентами и коллегами, выше оценка психологического климата в коллективе (4,21 против 4,02 балла). По прочим исследованным параметрам принципиальных различий не выявлено.

В четвертой главе приведены результаты анализа инновационных организационных технологий в деятельности среднего медицинского персонала в условиях многопрофильного стационара.

Внедрение новых медицинских технологий и методов лечения, переход к бюджета о-страховой медицине, необходимость научно-обоснованного сестринского ухода требуют большого числа высокообразованных, ориентирующихся в современной стратегии сестринского дела специалистов. КБ-122 была в числе учреждений, первыми начавших реорганизацию сестринского дела. В частности, поставлена задача полной занятости всех имеющихся ставок медсестер: дополнительная зарплата медсестер должна быть связана с качеством работы, с доходами от оказанных платных услуг, а не с возможностью использовать фонд оплаты вакантных ставок. Подготовлены и внедрены (с использованием результатов настоящего исследования) технологии и стандарты всех видов деятельности средних медицинских работников. Это комплекс норм, требований к лечебно-профилактическим мероприятиям медицинской помощи, проводимым средним медицинским персоналом по определенной технологии, включая: стандарты для палатных медсестер, стандарты и технологии для операционных медсестер, медсестер эндоскопического отделения, физиотерапии, функциональной диагностики, отделения гипербарической оксигенации, УЗИ-кабинета, радиоизотопного отделения, анестезисток, лаборантов патолого-анатомического отделения, рентген-лаборантов и т.д., стандарты оказания неотложной помощи. Разработана система регулярного контроля качества работы средних медработников с использованием предложенной нами экспертной карты оценки деятельности медицинской сестры по 7-балльной шкале. Разработана и проводится специальная психологическая программа, направленная на обучение персонала общению с пациентами.

Одним из инновационных направлений в клинической деятельности КБ-122 стало создание экспериментального многопрофильного хирургического отделения - мини-госпиталя по типу отделения сестринского ухода. Его особенность заключается в том, что помимо врачебного проводится интенсивное сестринское наблюдение с ежедневным осмотром пациентов медсестрой, ведением медсестринской истории болезни, где представлены план ухода, обследования и решения проблем пациента. При создании мини-госпиталя была осуществлена структурно-функциональная реорганизация: создание палат повышенной комфортности; подбор и обучение медицинского

персонала; пересмотр штатного расписания и должностных инструкций; перераспределение обязанностей участников лечебного процесса; изменение соотношения количества врачей к количеству медсестер, трудовой нагрузки, а также продолжительности рабочей смены медицинских сестер; внедрение сестринского процесса и сестринской истории болезни.

Проведенный анализ деятельности и динамики показателей работы мини-госпиталя за 1994-2007 гг. показал, что число коек за этот период возросло в 2,3 раза (с 17 до 39), а число ставок персонала - в 3,0 раза (с 20,5 до 62,0, в т.ч. 9,0 - врачебных, 35,0 - среднего и 18,0 - младшего медицинского персонала). Таким образом, соотношение врач : медицинская сестра составляет 1 : 3,9, что близко к международным стандартам (1 : 4), тогда как в среднем по стране этот параметр равняется 1 : 2,2, а в Санкт-Петербурге -даже 1 : 1,3. Нагрузка на 1 медсестру составляет 3-4 пациента. В отделении -20 одноместных палат, 8 двухместных повышенной комфортности и 3 палаты типа "люкс". В отделении находятся перевязочная, процедурная, рентгеновский кабинет, галокамера. Директором мини-госпиталя является медсестра-менеджер с высшим образованием. В 2003-2007 гг. мини-госпиталь обслуживал в среднем 1013 пациентов в год, из них 64,5% - по договорам с физическими и юридическими лицами, а 35,5% - за счет средств фонда ОМС. Внедрение инновационных организационных технологий работы с опорой на средний медицинский персонал позволяет мини-госпиталю эффективно решать такие задачи, как: оказание высококвалифицированной медицинской помощи различного профиля; предоставление сервисных услуг пациенту; создание для пациента обстановки психологического комфорта; выполнение диагностических исследований в максимально короткие сроки; выполнение манипуляций и процедур с использованием изделий одноразового пользования; медикаментозное обеспечение пациентов в соответствии с назначением врача, без ограничения перечня; обеспечение диетического питания в соответствии с назначением врача и с учетом пожеланий пациента.

Проведенный нами хронометраж показал, что эффективность использования рабочего времени (продуктивность работы) среднего медперсонала мини-госпиталя составляет: директор - 97,0%, перевязочная медсестра -98,0%, палатная медсестра - 99,0%. Это значительно выше, чем в других отделениях КБ-122. Так, в хирургических отделениях продуктивность составила: старшая медсестра - 90,0%, перевязочная (процедурная) медсестра -89,0%, палатная медсестра - 86,0%; в терапевтических отделениях эти показатели равнялись соответственно 83,0%, 88,0% и 60,0%. В структуре рабочего времени палатной медсестры мини-госпиталя непосредственный уход за пациентом занимал 58,2%, опосредованная помощь - 28,1%, вспомогательная деятельность - 9,6%, а простой - 4,1%, тогда как в хирургических отделениях указанные параметры составляли 50,1%, 16,9%, 19,2% и 13,8%, а в терапевтических отделениях - соответственно 35,2%, 15,8% 9,0% и 40,0%.

Проведенный социологический опрос пациентов, проходивших лече-

ние в КБ-122, показал, что качеством оказанной им стационарной помощи в данной больнице полностью удовлетворены две трети (67,2%) опрошенных, в то время как 15,2% не вполне удовлетворены, 1,6% не удовлетворены вовсе, а 16,0% затруднились ответить на этот вопрос. Доля полностью удовлетворенных качеством медицинского обслуживания достоверно выше среди пациентов мини-госпиталя - 79,1%, а неудовлетворенных среди них не было. Комфортностью пребывания в стационаре полностью удовлетворены 82,1% пациентов мини-госпиталя и 62,5% - больницы в целом, качеством и разнообразием питания - 85,7% и 64,1%, отношением к ним медицинского персонала - 90,1% и 70,4% соответственно.

Пятая глава посвящена научному обоснованию основных направлений развития сестринского дела в системе здравоохранения ФМБА России.

Негативная динамика медико-демографических показателей населения Российской Федерации, вкупе со сложной социально-экономической ситуацией требует поиска новых методов оказания медицинской помощи, дающих возможность повысить качество медицинской помощи без дополнительных материальных затрат. Одним из основных путей для решения поставленной проблемы является развитие сестринского дела, как составной части системы здравоохранения, располагающей значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи. В настоящее время использование специалистов часто неэффективно - на сестринский персонал возлагаются несвойственные функции, в первую очередь -функции младшего медицинского персонала, соответственно, часть обязанностей сестринского персонала вынуждены брать на себя врачи.

На базе полученных в настоящем исследовании данных была разработана концепция развития сестринского дела, целью которой является улучшение качества медицинской помощи за счет расширения возможностей и полномочий сестринского персонала. Для достижения поставленной цели формулируются следующие задачи: персонифицированный анализ кадрового потенциала, с учетом уровня подготовки, знаний и навыков; формирование модели сестринской практики, отработка пилотного проекта, распространение методик эффективной сестринской практики в ЛПУ; разработка программ последипломного образования, акцентированных на реализацию программ профилактики, раннего выявления заболеваний, эффективного ухода и комплексной медико-социальной реабилитации больных; внедрение организационных форм и методов непрерывного образования с учетом разработанной модели, использование методик дистанционного образования; расширение границ компетенции сестринского персонала за счет выделения стандартизированных элементов медицинской помощи, активного включения специалистов сестринского дела в реализацию скрининговых программ, разработки эффективных механизмов сестринского ухода; разработка нормативно-правовых актов, отражающих возможности использования сестрин-

ского персонала в новых условиях; разработка форм документации, отражающих независимую сестринскую практику; совершенствование системы управления сестринской деятельностью, подготовка и переподготовка администраторов сестринского дела с учетом современных методов экономического управления; поиск, разработка и внедрение новых ресурсосберегающих форм и методик оказания медицинской помощи с широким использованием специалистов сестринского дела, в т.ч. открытие отделений сестринской помощи, отделений долечивания и ранней реабилитации, отделений сестринского ухода и хосписных отделений; внедрение форм доврачебного приема, комплексного патронажа, сестринской практики; обеспечение развития научных исследований в сестринском деле; развитие системы обмена опытом, проведение конференций по профильной тематике; повышение профессионального и социального статуса сестринского персонала за счет увеличения профессиональных возможностей и профессиональной ответственности в обеспечении качества медицинской помощи. Таким образом, предполагается последовательное и постепенное реформирование сестринского дела, с сохранением накопленного потенциала и максимальным использованием имеющихся сестринских кадров в системе здравоохранения.

Концепцией предусматривается комплекс мероприятий: разработка модели сестринской практики с учетом реструктуризации системы медицинской помощи и внедрения стационарозамещающих форм медицинской помощи; изменения соотношения врачей и сестринского персонала в сторону увеличения доли сестринского персонала; изучение международного опыта профессиональной деятельности сестринского персонала; переход к реальной трехстепенной системе обслуживания в больничных учреждениях с расширением полномочий младших медицинских сестер в осуществлении гигиенического ухода за пациентами; разработка и внедрение образовательных программ, реализуемых сестринским персоналом при работе с пациентами, семьями и в организованных коллективах, направленных на профилактику и раннее выявление заболеваний, расширение знаний закрепленного контингента по вопросам здорового образа жизни; внедрение практики обучения пациентов, направленного на комплексную медико-социальную реабилитацию и адаптацию пациентов к существующему уровню здоровья; разработка методик сестринской помощи; поэтапное проведение аттестации рабочих мест специалистов сестринского дела в соответствии со стандартами их профессиональной деятельности. Предлагаемой концепцией предусматривается также комплекс мер по совершенствованию системы профессионального образования специалистов сестринской практики на этапах додип-ломного и последипломного образования, а также совершенствование кадровой политики в области сестринского дела, с учетом реформирования системы здравоохранения и внедрения новых технологий сестринской помощи. Предусматривается обеспечение реализации программы научных исследований по приоритетным направлениям в области сестринского дела и приклад-

ным дисциплинам. Важным компонентом развития сестринского дела является возможность свободного профессионального общения администраторов сестринского дела и практикующих специалистов.

Реализация указанных мероприятий позволит: улучшить качество медицинской помощи в системе здравоохранения; снизить заболеваемость за счет активной профилактики и раннего выявления заболеваний; улучшить качество жизни пациентов за счет комплексной медико-социальной адаптации пациента к ситуации, связанной со здоровьем; снизить затраты на оказание медицинской помощи за счет широкого привлечения к ее оказанию сестринского персонала, внедрения ресурсосберегающих методов оказания медицинской помощи; усовершенствовать систему подготовки и повышения квалификации специалистов сестринского дела в контексте современных подходов к сестринской практике; удовлетворять спрос населения на доступную и эффективную медицинскую и медико-социальную помощь, оказываемую специалистами сестринского дела; усилить профилактическую направленность медицинской помощи.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Материальное положение современных средних медицинских работников находится на недостаточно высоком уровне: даже в стационаре с многоканальным финансированием большинство из них оценивают материальное положение своей семьи как ниже среднего - 50,4% или бедное -12,0%: 54,5% считают, что размер их заработной платы ниже затрачиваемого труда. Из-за низкого размера оплаты труда многие медицинские работники вынуждены совмещать основную работу с дополнительной, в том числе и вне медицины, что негативно сказывается на основной работе. Основным мотиватором к работе для 49,8% средних медицинских работников является моральное удовлетворение, однако удовлетворены выполняемой работой только 30,1%. Более половины опрошенных (56,1%) испытывают чувство перенапряжения в работе. В то же время, лишь 14,6% считают свой выбор профессии ошибкой.

2. При сравнении условий и образа жизни средних медработников мини-госпиталя и других подразделений КБ-122 выявлены достоверные различия. Так, в первой группе выше доля имеющих квалификационную категорию и сертификат специалиста (100,0% против 80,1%), а также высшее сестринское образование (33,3% против 8,2%). Удельный вес удовлетворенных заработной платой составляет соответственно 34,7% против 19,8% респондентов, а оценивающих материальное положение своей семьи как ниже среднего или бедное - 52,4% против 69,0%. В мини-госпитале выше доля средних медработников, которых полностью удовлетворяет выполняемая работа, - 39,5% против 26,1%, а также идущих на работу с желанием - 62,4% против 52,2% в других отделениях. Ниже доля

респондентов, имеющих конфликты с пациентами и коллегами, выше оценка психологического климата в коллективе (4,21 против 4,02 балла).

3. В КБ-122 разработан и внедрен ряд эффективных инновационных организационных технологий в деятельности среднего медицинского персонала: поставлена задача полной занятости всех имеющихся ставок медсестер, подготовлены и внедрены технологии и стандарты всех видов деятельности средних медицинских работников; разработана система регулярного контроля качества работы средних медработников; разработана и проводится специальная психологическая программа, направленная на обучение персонала общению с пациентами.

4. Проведенный анализ деятельности за 1994-2007 гг. доказал эффективность работы мини-госпиталя, где соотношение врач : медицинская сестра составляет 1 : 3,9, что близко к международным стандартам, а нагрузка на 1 медсестру составляет 3-4 пациента. Внедрение инновационных организационных технологий работы с опорой на средний медицинский персонал позволяет мини-госпиталю успешно решать такие задачи, как: оказание высококвалифицированной медицинской помощи различного профиля; предоставление сервисных услуг пациенту; создание для пациента обстановки психологического комфорта; выполнение диагностических исследований в максимально короткие сроки; выполнение манипуляций и процедур с использованием изделий одноразового пользования; медикаментозное обеспечение пациентов в соответствии с назначением врача, без ограничения перечня; обеспечение диетического питания в соответствии с назначением врача и с учетом пожеланий пациента.

5. Проведенный хронометраж показал, что эффективность использования рабочего времени (продуктивность работы) среднего медперсонала мини-госпиталя составляет: директор - 97,0%, перевязочная медсестра - 98,0%, палатная медсестра - 99,0%. Это значительно выше, чем в других отделениях КБ-122. В структуре рабочего времени палатной медсестры мини-госпиталя непосредственный уход за пациентом занимал 58,2%, опосредованная помощь - 28,1%, вспомогательная деятельность - 9,6%, а простой - 4,1%, тогда как в хирургических отделениях КБ-122 указанные параметры составляли 50,1%, 16,9%, 19,2% и 13,8%, а в терапевтических отделениях - соответственно 35,2%, 15,8% 9,0% и 40,0%.

6. Проведенный социологический опрос пациентов, проходивших лечение в КБ-122, показал, что качеством оказанной им стационарной помощи в данной больнице полностью удовлетворены две трети (67,2%) опрошенных. Доля полностью удовлетворенных качеством медицинского обслуживания достоверно выше среди пациентов мини-госпиталя - 79,1%. Комфортностью пребывания в стационаре полностью удовлетворены 82,1% пациентов мини-госпиталя и 62,5% - больницы в целом, качеством и разнообразием питания - 85,7% и 64,1%, отношением к ним медицинского персонала - 90,1% и 70,4% соответственно.

7. На базе полученных в настоящем исследовании данных была разработана концепция развития сестринского дела в системе здравоохранения ФМБА, целью которой является улучшение качества медицинской помощи за счет расширения возможностей и полномочий сестринского персонала. Реализация предусмотренных концепцией мероприятий позволит: улучшить качество медицинской помощи в системе здравоохранения; снизить заболеваемость за счет активной профилактики и раннего выявления заболеваний; улучшить качество жизни пациентов за счет комплексной медико-социальной адаптации; снизить затраты на оказание медицинской помощи за счет широкого привлечения к ее оказанию сестринского персонала, внедрения ресурсосберегающих методов оказания медицинской помощи; усовершенствовать систему подготовки и повышения квалификации специалистов сестринского дела; удовлетворять спрос населения на доступную и эффективную медицинскую и медико-социальную помощь, оказываемую специалистами сестринского дела; усилить профилактическую направленность медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации работы медицинских сестер в многопрофильном

стационаре представляется целесообразным:

1. Пересмотр штатного расписания, предусматривающий изменение соотношения количества врачей к количеству медсестер от 1 : 2,2 до 1 : 4-6 в зависимости от профиля отделения.

2. Пересмотр должностных инструкций с учетом перераспределения обязанностей участников лечебного процесса и передачи части функций врачей специально обученным медицинским сестрам.

3. Изменение трудовой нагрузки медсестер (4-6 пациентов на одну медсестру).

4. Изменение продолжительности рабочей смены медицинских сестер (не более 12 часов).

5. Разработка и внедрение детализированных форм сестринской документации, элементов сестринского процесса.

6. Внедрение стандартов сестринского ухода.

7. Укрепление корпуса младших медсестер по уходу с расширением их функций на полный спектр гигиенических процедур, участие в раннем расширении двигательной активности пациентов.

8. Продолжение работы по повышению заработной платы медицинским работникам в зависимости от количества и качества труда.

9. Внедрение в практику ухода за пациентом системы мультидисциплинар-ной бригады, включающих в себя помимо сестер отделения, специалистов по диетпитанию, лечебной физкультуре, массажу и физиотерапии.

Ю.Внедрение программ развития персонала в лечебных учреждениях; введение в штатное расписание должности многопрофильных ЛПУ должность специалиста по развитию персонала, в задачи которого должны входить планирование и координация всех вопросов, связанных с гуманитар-

ным, профессиональным, личностным, санологическим развитием персонала, улучшением качественных характеристик кадрового ресурса; регулярное обучение персонала по специально разработанным программам.

11 .Ежегодное проведение комплексных профилактических осмотров медработников с выделением медико-производственных факторов, способствующих возникновению и прогрессированию данных заболеваний.

12.Руководству образовательных учреждений, занимающихся постдипломной подготовкой среднего медицинского персонала, необходимо в программах повышения квалификации шире рассматривать вопросы организации здравоохранения; при формировании и разработке программ профессиональной переподготовки и усовершенствования медицинских работников создавать консолидированные образовательные программы, комплексированные по элементам профессионального, личностного, медико-социального и развивающего порядка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бахтина И.С. Научные и методологические основы менеджмента (управления) в здравоохранении в условиях рыночной экономики /А.Т.Бойко, И.С.Бахтина.-СПб., 1996.-95 с.

2. Бахтина И.С. На ком держится медицинское учреждение /И.С.Бахтина //Сестринское дело,-1997.-№2(9).-С. 18-19.

3. Bakhtina I.S. Nursing in the Newly Independent States of the Former Soviet Union: An International Partnership for Nursing Development /I.S.Bakhtina, S.Weinstein //Journal of obstetrical, gynecological and neonatological nursing.-1998.-April/March.-P.20-22.

4. Бахтина И.С. Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования: Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 «Сестринское дело» /Э.С.Аветова., И.С.Бахтина, Е.А.Беншанель, И.В.Бубликова, Н.С. Мальцева, С.А.Мухина, И.И.Тарновская, А.М.Щербинин.-М.,1999.-22 с.

5. Бахтина И.С. Опережающая роль профессионального образования в повышении конкурентоспособности специалистов сестринского дела /И.С.Бахтина //Сб. тезисов Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы преподавания сестринского процесса в основах сестринского дела и в сестринском деле в терапии».-СПб.,1999.-С.36-38.

6. Бахтина И.С. Новые подходы к организации непрерывного обучения медицинских сестер /И.С.Бахтина //Главная медицинская сестра.-2001 .-№9.-С.23-29.

7. Бахтина И.С. Опыт создания и работы «Мини-госпиталя» по типу отделения сестринского ухода (на базе клинической больницы ЦМСЧ-122, Санкт-Петербург) /ЯЛ.Накатис, Р.Н.Григорьева, И.С.Бахтина, Г.В.Орлова, Л.Н.Макарова, Л.А.Семенова //Главная медицинская сестра.-2002.-№ I .-С. 19-23.

8. Бахтина И.С. Основы научного управления, менеджмента и маркетинга в здравоохранении /А.Т.Бойко, И.С.Бахтина.-СПб,2003.-182 с.

9. Бахтина И.С. Технологии выполнения простых медицинских услуг /Ю.Б.

Анохина, А.Н.Балабанова, И.С.Бахтина, А.Ю.Бражников, В.А.Вишнякова, П.А.Воровьев, В.В.Зарубина, Я.С.Асаева, Н.Н.Камынин, О.П.Комиссарова, С.В.Лапик, О.ВЛогинова, Д.В.Лукъянцева, Ю.И.Павлов, В.В.Самой-ленко, В.А.Саркисова.-СПб,2003.-238 с.

Ю.Бахтина И.С. Сестринское дело. Менеджмент и лидерство /И.С.Бахтина, А.Т.Бойко, Э.М.Овсяников, В.А.Саркисова.-СПб,2004.-194 с.

11 .Бахтина И.С. Накопительная система повышения квалификации средних медицинских работников /Н.В.Туркина, Н.Н.Камынина, И.С.Бахтина, Ю.И. Павлов, А.В.Балабанова //Медицинская сестра.-2005.-№ 6.-С.32-33.

12.Бахтина И.С. Переломный момент в развитии непрерывного медицинского образования: Пути выхода из кризиса /И.С.Бахтина //Сб. матер. Всерос. конфер. руководителей образовательных учреждений РФ.-М.,2005.-С.15-16.

1 З.Бахтина И.С. Опыт ГОУ СПб ЦПО по организации непрерывного обучения средних медицинских и фармацевтических работников /И.С.Бахтина //Актуальные вопросы управления кадрами в лечебно-профилактических учреждениях: Сб. матер, науч.-практ. конфер. руководителей кадровых служб и председателей профкомов ФМБА России.-Саров,2005.-С.131-135.

14.Бахтина И.С. Последипломное образование для работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием /В.В.Самойленко, И.С. Бахтина, ред.-СПб.,2005.-14 с.

15.Бахтина И.С. Найти выход из кризиса /И.С.Бахтина //Сестринское дело.-2006.-№№ 1-2.-С.28-29, 30-32.

16.Бахтина И.С. Совершенствование системы дополнительного образования: Внедрение накопительной системы повышения квалификации средних медицинских работников /И.С.Бахтина //Сборник материалов II научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Пушковские чтения).-СПб,2006.-С.159-160.

17.Бахтина И.С. Как работает накопительная система повышения квалификации средних медицинских работников /И.С.Бахтина, В.В.Самойленко //Сестринское дело.-2007.-№3.-С.8-13.

18.Бахтина И.С. К вопросу об организации клинико-экспертной работы /Н.А.Дысина, И.С.Бахтина, А.Д.Рубин, К.С.Глубоковский //Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова.-2007.-№1.-С.95-96.

19.Бахтина И.С. К вопросу об обучении взрослых /И.С.Бахтина //Сестринское дело.-2008.-№2.-С.26-28.

20.Бахтина И.С. Опыт внедрения интенсивного сестринского ухода в кардиологической практике /И.С.Бахтина //Сестринский процесс - 10 лет в России: Сб. матер, научно-практ. конференции.-СПб.,2008.-С.17-18.

21.Бахтина И.С. Активные методы обучения /И.С.Бахтина //Сестринское де-ло.-2008 № 4.-С.20-21.

22. Бахтина И.С. Биоэтические аспекты деятельности сестринского персонала /И.С.Бахтина //Вестник Российской Военно-медицинской академии.-2009.-№1 (25).-С.144.

БАХТИНА Ирина Сергеевна. Научное обоснование внедрения инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2009.-18 с.

Подписано в печать 27.04.09. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. Л1^_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. Проводимые в стране реформы здравоохранения требуют соответствующего кадрового сопровождения, что ставит перед системой подготовки медработников задачу корректировки образовательных программ с учетом происходящих перемен, а перед системой I здравоохранения в целом - задачу наиболее эффективного использования квалифицированного труда (Денисов И.Н.,2001; Кабачек Н.И.,2006).

В то же время, опыт работы отечественных ЛПУ показывает, что при достаточно высокой клинической эффективности медицинских услуг, оказываемых в этих учреждениях, экономическая эффективность оказывается низкой; медицинский персонал используется не всегда рационально. Врачи стационаров часто занимают должности и выполняют функциональные обязанности, которые с успехом могут выполняться специально подготовленным средним медицинским персоналом. Замена определенного числа высокооплачиваемого врачебного состава на средний медицинский персонал с более низкой заработной платой приведет к снижению стоимости оказываемых услуг и даст больший социальный и экономический эффект от деятельности каждого подразделения и учреждения в целом, при сохранении (или даже улучшении) качества медицинского обслуживания населения. Данный факт побуждает к поиску варианта структурно-функциональной модели организации (реорганизации) клинического отделения крупных стационаров, что позволит оптимально сочетать оба вышеуказанных показателя деятельности ЛПУ (Сквирская Г.П.,2000; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003; Вишняков Н.И.,2004).

Сестринская помощь в России имеет давние традиции и всегда была направлена на решение самых тяжелых медицинских и социальных задач. Начало регулярного применения квалифицированного женского труда для ухода за больными и ранеными относится к 1844 г., когда в Санкт

Петербурге была организована Свято-Троицкая община сестер милосердия (Филимонов С.В.,2004). В настоящее время в отрасли работают 1542 тыс. средних медицинских работников, поэтому реформирование здравоохранения не может быть осуществлено без реформирования сестринского дела.

Проблемам кадрового обеспечения здравоохранения посвящен ряд научных исследований последних лет (Щепин О.П. с соавт.,1998; Филатов В.Н., 1998, 2005; Денисов И.Н.,2001; Гончар Н.Т.,2002; Дедков Е.Д.,2003; Ворза-пова Е.В.,2005; Федорова Н.М.,2005 и др.). Однако до настоящего времени недостает комплексных исследований по изучению инновационных технологий организации работы среднего медперсонала в многопрофильном стационаре.

Цель исследования: на основе комплексного изучения медико-социальных и организационных проблем деятельности медицинских сестер в современных социально-экономических условиях, научно обосновать внедрение инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. представить медико-социальную характеристику средних медицинских работников в современном многопрофильном стационаре;

2. провести анализ деятельности среднего медицинского персонала в условиях экспериментальной организационной формы - мини-госпиталя;

3. провести исследование мнений пациентов стационара относительно качества сестринской помощи в зависимости от формы ее организации;

4. провести хронометражное исследование продуктивности работы среднего медицинского персонала;

5. представить научное обоснование внедрения инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые представлены результаты анализа деятельности среднего медицинского персонала в условиях мини-госпиталя как отделения сестринского ухода, путем изучения эффективности использования рабочего времени, опроса средних медработников и пациентов доказана эффективность данной инновационной организационной формы. С современных научных позиций осуществлены детальные хронометражные исследования продуктивности работы разных категорий среднего медицинского персонала в условиях многопрофильного стационара. На основании полученных данных предложена комплексная концепция развития сестринского дела в системе здравоохранения ФМБА России.

Научно-практическая значимость работы определяется ее результатами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по внедрению инновационных технологий организации работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре. Полученные данные могут быть использованы в целях оптимизации труда средних медицинских работников стационарных ЛПУ на уровне учреждений, региональном и федеральном уровнях. Предложенные мероприятия позволят повысить продуктивность работы медицинского персонала, улучшить профессиональные характеристики и условия жизни средних медработников, повысить удовлетворенность выполняемой работой, а следовательно, увеличить качество медицинской помощи, что скажется на удовлетворенности пациентов качеством оказанной им стационарной помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования были представлены на коллегии Федерального медико-биологического агентства. По материалам диссертации подготовлен Приказ ФМБА России № 186 от 14.07.2006 г. «О проведении клинической апробации технологий простых медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях ФМБА России», а также «Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования - Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по специальности 0406 "Сестринское дело" (повышенный уровень среднего профессионального образования): Квалификация: организатор и преподаватель сестринского дела» (акт от 23.07.08). Разработанная на основе настоящего исследования инновационная модель организации деятельности сестринской службы в многопрофильном стационаре была использована в ходе совершенствования деятельности ФГУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА» (акт от 27.03.09). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» (акт от 30.04.09), а также в ГОУДПО «Санкт-Петербургский центр последипломного образования работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием» (акт от 06.05.09).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Средние медицинские работники в современных российских ЛПУ находятся в нелегком материальном положении, и основным мотиватором к работе служит для них моральное удовлетворение. Медицинская деятельность требует от большинства значительного напряжения; большая часть медицинских работников имеют факторы риска для здоровья, однако не принимают мер к их устранению.

2. Отделение сестринского ухода - мини-госпиталь является эффективной формой организации стационарной помощи с опорой на средний медицинский персонал. Организация мини-госпиталя позволяет повысить продуктивность работы медицинского персонала, улучшить профессиональные характеристики и условия жизни средних медработников, повысить удовлетворенность выполняемой работой, а следовательно увеличить качество медицинской помощи, что сказывается на удовлетворенности пациентов качеством оказанной им стационарной помощи.

3. Необходима широкомасштабная реализация разработанного в данном исследовании комплекса мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию работы среднего медицинского персонала в многопрофильном стационаре.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты. Анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично (личное участие — 95%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия -90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы: основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы преподавания сестринского процесса в основах сестринского дела и в сестринском деле в терапии» (СПб., 1999); II международной конференции "Women's and children's health issues: a global perspective" (Гавайи, США, 1999); Международной научно-практической конференции «Настоящее и будущее сестринского дела» (Минск,2001); Всероссийской конференции руководителей образовательных учреждений РФ (М.,2005); Научно-практической конференции руководителей кадровых служб и председателей профкомов ФМБА России (Саров,2005); Конференции Всероссийской ассоциации медицинских сестер (СПб.,2005); II научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (СПб,2006); Научно-практической конференции ФМБА России «Высокие медицинские технологии: использование мирового опыта в практике Российского здравоохранения» (СПб.,2007); IV конференции

Всемирного консорциума здоровья «Pursuing Excellence in Public Health» (Савонлинна, Финляндия,2007); Научно-практической конференции «Сестринский процесс - 10 лет в России» (СПб.,2008) и др.

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 22 научных работах, в числе которых 5 монографий и учебных пособий, а также 2 статьи в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Материальное положение современных средних медицинских работников находится на недостаточно высоком уровне: даже в стационаре с многоканальным финансированием большинство из них оценивают материальное положение своей семьи как ниже среднего - 50,4% или бедное - 12,0%; 54,5% считают, что размер их заработной платы ниже затрачиваемого труда. Из-за низкого размера оплаты труда многие медицинские работники вынуждены совмещать основную работу с дополнительной, в том числе и вне медицины, что негативно сказывается на основной работе. Основным мотиватором к работе для 49,8% средних медицинских работников является моральное удовлетворение, однако удовлетворены выполняемой работой только 30,1%. Более половины опрошенных (56,1%>) испытывают чувство перенапряжения в работе. В то же время, лишь 14,6% считают свой выбор профессии ошибкой.

2. При сравнении условий и образа жизни средних медработников мини-госпиталя и других подразделений КБ-122 выявлены достоверные различия. Так, в первой группе выше доля имеющих квалификационную категорию и сертификат специалиста (100,0%) против 80,1%), а также высшее сестринское образование (33,3% против 8,2%). Удельный вес удовлетворенных заработной платой составляет соответственно 34,7% против 19,8% респондентов, а оценивающих материальное положение своей семьи как ниже среднего или бедное — 52,4% против 69,0%. В мини-госпитале выше доля средних медработников, которых полностью удовлетворяет выполняемая работа, - 39,5% против 26,1%, а также идущих на работу с желанием - 62,4% против 52,2% в других отделениях. Ниже доля респондентов, имеющих конфликты с пациентами и коллегами, выше оценка психологического климата в коллективе (4,21 против 4,02 балла).

3. В КБ-122 разработан и внедрен ряд эффективных инновационных организационных технологий в деятельности среднего медицинского персонала: поставлена задача полной занятости всех имеющихся ставок медсестер, подготовлены и внедрены технологии и стандарты всех видов деятельности средних медицинских работников; разработана система регулярного контроля качества работы средних медработников; разработана и проводится специальная психологическая программа, направленная на обучение персонала общению с пациентами.

4. Проведенный анализ деятельности за 1994-2007 гг. доказал эффективность работы мини-госпиталя, где соотношение врач : медицинская сестра составляет 1 : 3,9, что близко к международным стандартам, а нагрузка на 1 медсестру составляет 3-4 пациента. Внедрение инновационных организационных технологий работы с опорой на средний медицинский персонал позволяет мини-госпиталю успешно решать такие задачи, как: оказание высококвалифицированной медицинской помощи различного профиля; предоставление сервисных услуг пациенту; создание для пациента обстановки психологического комфорта; выполнение диагностических исследований в максимально короткие сроки; выполнение манипуляций и процедур с использованием изделий одноразового пользования; медикаментозное обеспечение пациентов в соответствии с назначением врача, без ограничения перечня; обеспечение диетического питания в соответствии с назначением врача и с учетом пожеланий пациента.

5. Проведенный хронометраж показал, что эффективность использования рабочего времени (продуктивность работы) среднего медперсонала мини-госпиталя составляет: директор - 97,0%, перевязочная медсестра — 98,0%, палатная медсестра - 99,0%. Это значительно выше, чем в других отделениях КБ-122. В структуре рабочего времени палатной медсестры мини-госпиталя непосредственный уход за пациентом занимал 58,2%, опосредованная помощь - 28,1%, вспомогательная деятельность — 9,6%, а простой - 4,1%, тогда как в хирургических отделениях КБ-122 указанные параметры составляли 50,1%, 16,9%), 19,2% и 13,8%о, а в терапевтических отделениях - соответственно 35,2%, 15,8%о 9,0% и 40,0%).

6. Проведенный социологический опрос пациентов, проходивших лечение в КБ-122, показал, что качеством оказанной им стационарной помощи в данной больнице полностью удовлетворены две трети (67,2%) опрошенных. Доля полностью удовлетворенных качеством медицинского обслуживания достоверно выше среди пациентов мини-госпиталя - 79,1%). Комфортностью пребывания в стационаре полностью удовлетворены 82,1% пациентов мини-госпиталя и 62,5% - больницы в целом, качеством и разнообразием питания — 85,7%о и 64,1%о, отношением к ним медицинского персонала - 90,1%о и 70,4%о соответственно.

7. На базе полученных в настоящем исследовании данных была разработана концепция развития сестринского дела в системе здравоохранения ФМБА, целью которой является улучшение качества медицинской помощи за счет расширения возможностей и полномочий сестринского персонала. Реализация предусмотренных концепцией мероприятий позволит: улучшить качество медицинской помощи в системе здравоохранения; снизить заболеваемость за счет активной профилактики и раннего выявления заболеваний; улучшить качество жизни пациентов за счет комплексной медико-социальной адаптации; снизить затраты на оказание медицинской помощи за счет широкого привлечения к ее оказанию сестринского персонала, внедрения ресурсосберегающих методов оказания медицинской помощи; усовершенствовать систему подготовки и повышения квалификации специалистов сестринского дела; удовлетворять спрос населения на доступную и эффективную медицинскую и медико-социальную помощь, оказываемую специалистами сестринского дела; усилить профилактическую направленность медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации работы медицинских сестер в многопрофильном стационаре представляется целесообразным:

1. Пересмотр штатного расписания, предусматривающий изменение соотношения количества врачей к количеству медсестер от 1 : 2,2 до 1 : 4-6 в зависимости от профиля отделения.

2. Пересмотр должностных инструкций с учетом перераспределения обязанностей участников лечебного процесса и передачи части функций врачей специально обученным медицинским сестрам.

3. Изменение трудовой нагрузки медсестер (4-6 пациентов на одну медсестру).

4. Изменение продолжительности рабочей смены медицинских сестер (не более 12 часов).

5. Разработка и внедрение детализированных форм сестринской документации, элементов сестринского процесса.

6. Внедрение стандартов сестринского ухода.

7. Укрепление корпуса младших медсестер по уходу с расширением их функций на полный спектр гигиенических процедур, участие в раннем расширении двигательной активности пациентов.

8. Продолжение работы по повышению заработной платы медицинским работникам в зависимости от количества и качества труда.

9. Внедрение в практику ухода за пациентом системы мультидисциплинар-ной бригады, включающих в себя помимо сестер отделения, специалистов по диетпитанию, лечебной физкультуре, массажу и физиотерапии.

Ю.Внедрение программ развития персонала в лечебных учреждениях; введение в штатное расписание должности многопрофильных ЛПУ должность специалиста по развитию персонала, в задачи которого должны входить планирование и координация всех вопросов, связанных с гуманитарным, профессиональным, личностным, санологическим развитием персонала, улучшением качественных характеристик кадрового ресурса; регулярное обучение персонала по специально разработанным программам.

11.Ежегодное проведение комплексных профилактических осмотров медработников с выделением медико-производственных факторов, способствующих возникновению и прогрессированию данных заболеваний.

12.Руководству образовательных учреждений, занимающихся постдипломной подготовкой среднего медицинского персонала, необходимо в программах повышения квалификации шире рассматривать вопросы организации здравоохранения; при формировании и разработке программ профессиональной переподготовки и усовершенствования медицинских работников создавать консолидированные образовательные программы, комплексированные по элементам профессионального, личностного, медико-социального и развивающего порядка.