Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования региональной модели службы токсикологической медицинской помощи (на примере Свердловской обл.)

На правах рукописи

НОЖКИНА Наталья Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ СЛУЖБЫ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (на примере Свердловской области)

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.20 - Токсикология

/ Автореферат

\ диссертации на соискание ученой степени

| доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

- доктор медицинских наук, профессор Р.А. Хальфин

- доктор медицинских наук, профессор В.Г. Сенцов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Е. И. Шарапова

- доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Беляев

- академик РАМН,

- доктор медицинских наук, профессор Е. А. Лужников

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится в часов на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Центральцого научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е. И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы токсические воздействия являются глобальной социальной и медицинской проблемой.' Обеспечение химической безопасности признано одной из главных задач мирового сообщества, что закреплено в решениях Конференции ООН по окружающей среде и развитию (Рио-де-Жанейро, 1992 г.), Межправительственного форума по химической безопасности (Стокгольм, 1994 г.), в Международной программе по химической безопасности.

В России и странах СНГ медико-социальные аспекты острых экзогенных отравлений населения обоснованно отнесены к разряду актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения в связи с заметным ростом их числа и смертельных исходов (Дагаев В.Н. и др., 1993-1995; Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., 1999; Какори-на Е.П., 1999, 2000; Онищенко Г.Г., 2003 и др.). Экзогенные отравления составляют до 30% внешних причин смерти, оказывая большое влияние на преждевременную смертность населения и потери трудового потенциала (Казачков В.М. и др., 1995; Литвинов Н.Н. и др., 1997; Остапенко Ю.Н. и др. 1998-2003; Суходолова Г.Н. и др., 1999; Лужников Е.А. и др., 2000). По данным Минздрава России, в 2002 г. из 268511 госпитализированных больных с острыми отравлениями химической этиологии, включая 43213 детей, более 98% - с бытовыми отравлениями; погибли 95045 человек, при этом летальность в токсикологических стационарах в последние годы составляла 2,8-4,0%, а в неспециализированных отделениях - 4,5-6,9%.

Значимость данной проблемы возрастает на фоне неблагоприятной демографической ситуации в России, характеризующейся высокими показателями смертности, особенно трудоспособного населения, среди которого ведущей причиной смерти являются травмы и отравления (Щепин О.П. и др., 1997; Стародубов В.И. и др., 19992002; Максимова Т.М., 2000; Черепов В.М. и др., 2000). Отмеченные тенденции характерны для большинства крупных промышленных регионов России, к числу которых относится Свердловская область, где в период реформ 90-х 1Т. прошлого столетия возросло число пациентов с неотложными состояниями, а анализ проблем преждевременной смертности показал, что более 50% потерь трудового потенциала обусловлены травмами и отравлениями (Хальфин Р.А. и др., 1997-1999).

Возрастающая значимость острой химической патологии выдвигает требование полноценного владения ситуацией по данной проблеме, повышения эффективности медицинской помощи и профилактики отравлений. Для токсикологической ситуации последнего десятилетия характерны динамичность в бастотыияингетвАИ клцниче-

ских проявлениях экзотоксикозов, изменение социально-демографического состава пострадавших. Вместе с тем, в связи с несовершенством учета острых отравлений, до настоящего времени отсутствует объективная картина сложившейся ситуации, как на федеральном, так и региональном уровнях. Медицинские аспекты химической безопасности населения в стране можно оценить лишь по ориентировочным данным, поскольку статистическая отчетность, как правило, объединяет травмы и отравления; обязательной государственной регистрации подлежат лишь отравления, связанные с производством и чрезвычайными ситуациями, а также смертельные исходы при «случайных отравлениях алкоголем», и «прочих случайных отравлениях».

Указанные обстоятельства существенно препятствуют повышению эффективности профилактики и организации медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях с учетом региональных особенностей, а кардинальные изменения этого положения крайне необходимы для развития клинической и профилактической токсикологии и улучшения соответствующих показателей здоровья населения.

В современных условиях обоснование федеральной стратегии развития здравоохранения осуществляется с учётом опыта субъектов Федерации в реализации новых организационных форм и методов решения медико-социальных проблем (Щепин В.О., 1998; Вялков А.И., 1999,2003; Филатов В.Б. и др., 2000, Беляев Е.Н. и др., 2001). Свердловская область явилась третьим регионом России, в котором в 70-х гг. прошлого столетия тенденции распространённости химической патологии обусловили необходимость создания специализированной токсикологической медицинской помощи, а в начале 90-х гг. - поиск путей оптимизации обеспечения медицинской помощи и профилактики при острых экзогенных отравлениях населения.

В свете «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (1997 г.) в современных условиях к разряду приоритетных отнесены программы повышения доступности и качества неотложной медицинской помощи, в том числе при острой химической патологии. Однако, несмотря на заметные успехи клинической токсикологии, многие организационные аспекты оказания токсикологической помощи, учёта и профилактики острых неинфекционных отравлений к настоящему времени решены не полностью, существует необходимость подготовки комплекса организационных, информационно-аналитических, лечебно-профилактических, образовательных мер, направленных на снижение медико-социальных потерь, обусловленных острыми отраапениями.

Таким образом, общегосударственная важность в сочетании с реальной потребностью практического здравоохранения обусловливают актуальность и своевре-

менность углубленного изучения данной проблемы, научного обоснования методологических подходов к совершенствованию системы организации лечебно-профилактической помощи при экзогенных отравлениях населения в современных социально-экономических условиях и определяют выбор темы исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных теоретических, правовых и методических основ совершенствования организационно-функциональной модели медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями как одного из приоритетных направлений охраны здоровья населения в современных социально-экономических условиях крупного промышленного региона.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ особенностей и тенденций эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям населения в Свердловской области за 1971-2002 гг.

2. Обосновать методологические подходы использования информационно-аналитической технологии мониторинга острых бытовых отравлений населения для оценки влияния факторов риска на распространенность острых отравлений в регионе и разработки превентивных мероприятий.

3. Изучить и представить динамику организационно-технологического развития и результаты сравнительного анализа функционирования специализированной токсикологической медицинской службы области за 1973-2002 гг. для обоснования управленческих решений и разработки комплекса мероприятий по совершенствованию нормативной базы, стандартизации токсикологической службы и профессиональной подготовке медицинских кадров.

4. Провести оценку новых организационных форм финансового взаимодействия между субъектами токсикологической медицинской помощи системы здравоохранения области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

5. Апробировать и оценить организацию работы по предупреждению острых экзогенных отравлений населения в условиях промышленного региона.

6. Разработать научно обоснованную организационно-функциональную модель токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях крупного промышленного региона.

Научная новизна исследования состоит в том, что на основе анализа литературных данных и собственных результатов комплексного социально-гигиенического и клинико-токсикологического исследования с позиций системного подхода впервые:

• научно обоснована социально-гигиеническая значимость технологии мониторинга острых бытовых отравлений населения как инструмента для углубленного эпидемиологического анализа и разработки управленческих решений;

• выявлены и обобщены тенденции эпидемиологической ситуации по острым отравлениям населения в промышленно развитом регионе с использованием современных методов социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического расследования, определены основные факторы риска с позиций их приоритетности для принятия управленческих решений и организации профилактики;

• комплексно изучены процесс организационно-технологического развития и деятельность системы оказания медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, дана оценка функционирования сети специализированных подразделений токсикологической службы на уровне региона;

• на основе комплексной оценки организационных и медико-социальных аспектов предложены методологические подходы к совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями на основе стандартизации токсикологической службы, профессиональной подготовки медицинских кадров;

• представлен экономический анализ новых организационных форм финансового взаимодействия между субъектами токсикологической медицинской помощи системы здравоохранения области и ТФОМС;

• обоснованы современные методологические подходы к формированию направлений межведомственного взаимодействия при организации профилактики острых экзогенных отравлений населения на региональном и муниципальном уровнях;

• обоснована усовершенствованная модель и нормативная база развития токсикологической медицинской службы как субъекта системы лечебно-профилактической помощи населению региона с высоким уровнем урбанизации и индустриализации.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования. Практическая значимость проведенного исследования обусловлена:

- возможностью решения проблемы снижения медико-демографических потерь, связанных с острыми экзогенными отравлениями, за счёт совершенствования организации и деятельности токсикологической службы, как субъекта системы неотложной лечебно-профилактической помощи, и усиления профилактики;

- необходимостью дальнейшего развития и совершенствования токсикологической медицинской службы на основе полученной в рамках настоящего исследования с ис-

пользованием технологии социально-гигиенического мониторинга обширной информации об уровне, структуре, тенденциях распространенности и смертности от острых экзогенных отравлений различных групп, которая может быть использована в других индустриально развитых субъектах Российской Федерации.

- целесообразностью внедрения полученных материалов анализа организационно-технологического и структурного развития специализированной службы токсикологической медицинской помощи крупного региона, показателей деятельности её подразделений и оценки качества оказания неотложной медицинской помощи больным с острыми отравлениями на разных этапах и в ЛПУ разного уровня. Полученные в ходе исследования данные позволили раскрыть значимость повышения доступности токсикологической помощи в комплексе мер по снижению преждевременных потерь населения в современных условиях и ведущую роль областного центра острых отравлений как головного специализированного подразделения в многоуровневой системе неотложной токсикологической медицинской помощи;

- научным обоснованием направлений по улучшению механизмов обеспечения качества неотложной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями на основе стандартизации, совершенствования системы финансового обеспечения с привлечением средств ТФОМС, повышения уровня специальной подготовки медицинских кадров, разработки и реализации управленческих решений и комплексных профилактических программ, как важнейшей предпосылки повышения эффективности функционирования токсикологической службы, в целях предотвращения необоснованных потерь населения и рационального использования местных ресурсных возможностей;

- разработкой научно обоснованных теоретических, правовых и методических подходов к совершенствованию региональной модели организации токсикологической медицинской помощи и развитию нормативной базы, что создает новые перспективы для оптимизации управления службой, улучшения качества и повышения эффективности медицинской помощи на уровне региональной системы здравоохранения в условиях современного этапа социально-экономического развития.

Практическая значимость, полученных в ходе настоящего исследования результатов подтверждается внедрением в практику здравоохранения нормативных, распорядительных и информационно-методических документов по совершенствованию медико-организационных основ развития токсикологической помощи населению. Материалы диссертации использованы при подготовке:

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга»;

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.01.02 г. № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации»;

- «Временного стандарта токсикологической службы», утверждённого Министерством здравоохранения Свердловской области от 10.07.02 г. № 370-п;

- методического письма «Алгоритмы оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями», утв. Минздравом России от 17.01.02 г. № 10-3027;

- методических рекомендаций «Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений», утв. Минздравом России от 31.12.02 г. № 99/197;

- методического письма «Догоспитальная диагностика и терапия острых отравлений прижигающими ядами», утв. Минздравом России от 30.08.02 г. № 10-5/1607;

- Специального доклада по демографическим проблемам Уполномоченного по правам человека в Свердловской области «О сбережении народа и обеспечении гарантий права на жизнь населения Свердловской области» (2002 г.);

- решений коллегий Министерства здравоохранения Свердловской области от 19.06.02 г. и от 08.10.03 г.;

- городской программы «Профилактика острых отравлений в быту среди населения г. Первоуральска на 2003-2004 гг.», утв. решением Первоуральского городского совета от 28.11.02 г. № 251.

Результаты работы получили внедрение в шести центрах острых отравлений Свердловской области, а также в токсикологической службе ряда регионов Российской Федерации: Пермской, Иркутской, Омской областей, нашли применение в учебном процессе иа кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре клинической токсикологии и скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии, а также в Башкирском государственном медицинском университете, Алтайском государственном медицинском университете.

В перспективе материалы исследований и предложенные методические подходы могут быть использованы в других регионах, в том числе при:

- развитии информационного обеспечения системы мониторинга острых экзогенных отравлений населения;

- оценке уровня состояния токсикологической медицинской помощи органами управления здравоохранения;.

- разработке нормативной базы и стандартизации служб неотложной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями;

- оптимизации структурного и функционально-технологического построения системы токсикологической медицинской помощи на основе рационального использования имеющихся ресурсов;

- совершенствовании системы финансового обеспечения неотложной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями;

- разработке программ здравоохранения муниципального и регионального уровня в качестве научного обоснования перспективного развития службы токсикологической медицинской помощи;

- организации межведомственного взаимодействия в реализации программ профилактики острых экзогенных отравлений среди населения.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различного уровня:

- пяти Всероссийских: «Студенчество и наркомания: пути решения проблемы» (Екатеринбург, 2000 г.), «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (Санкт-Петербург, 2001 г.), «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002 г.), 5-й Всероссийской конференции по скорой медицинской помощи (Екатеринбург, 2003 г.), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003 г.);

- десяти региональных, областных и окружных: «Состояние и перспективы организации неотложной специализированной медицинской помощи в Екатеринбурге и Свердловской области» (Екатеринбург, 1999 г.), «Общественное здоровье и организация медицинской помощи населению Сибири на рубеже веков» (Томск, 2000 г.), «Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы» (Екатеринбург, 2000 г.), «Стратегия развития Екатеринбурга: цели, задачи, направления, механизмы реализации» (Екатеринбург, 2000 г.), «Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области» (Екатеринбург, 2000 г.), «Современные методы профилактики распространения заболеваний потребителями инъекционных наркотиков» (Екатеринбург, 2001, 2002 гг.), «Наркомания - угроза национальной безопасности России» (Пермь, 2001 г.), «Концепция сбережения населения Свердловской области - второй год реализации» (Екатеринбург, 2002 г.), «Проблемы клинической токсикологии» (Нижний Тагил, 2002 г.);

- шести международных: XXI и XXII International Congress of European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists (Барселона, 2001 г.; Лиссабон, 2002 г.), Global Forum for Health Research (Женева, 2001 г.), XI, XII, XIV International Conferences for Drag Related Harm Reduction (Джерси, 2000 г.; Любляна, 2002 г.; Чианг-Май, 2003 г.);

- Координационного Совета по здравоохранению Уральского Федерального округа (2001 г.), коллегиях Министерства здравоохранения Свердловской области (2002, 2003 гг.), Свердловского областного НПО по токсикологии (2000-2003 гг.).

Публикации. Основные результаты и положения диссертационного исследования отражены в 71 опубликованной работе, в том числе: в 2 монографиях, 11 статьях в центральных изданиях, 6 - в зарубежной печати.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методологические подходы и теоретическое обоснование информационно-аналитической значимости технологии мониторинга острых экзогенных отравлений населения в быту для углубленного анализа ситуации и выявления приоритетных направлений деятельности учреждений здравоохранения и управленческих структур.

2. Результаты эпидемиологического анализа динамики распространенности, смертности и структуры острых экзогенных отравлений с учетом оценки влияния соци-ачьно-экономических факторов в различных территориях региона и использования алгоритма принятия управленческих решений, направленных на совершенствование токсикологической медицинской помощи и профилактику острых отравлений в быту.

3. Результаты анализа организационно-технологического развития и деятельности токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению области, а также факторов, влияющих на качество медицинской помощи при острых отравлениях в ЛПУ разного уровня, с целью более эффективного использования финансовых и кадровых ресурсов муниципального и областного здравоохранения при функционировании специализированных центров и отделений острых отравлений в составе многоуровневой системы неотложной токсикологической помощи.

4. Межведомственный подход к осуществлению различных организационных форм в профилактике острых экзогенных отравлений населения и инициирующая роль здравоохранения в выявлении наиболее значимых направлений, разработке и реализации комплексных программ, направленных на снижение медико-социальных потерь в связи с острыми отравлениями и решение других практических задач.

5. Региональная организационно-функциональная модель оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, представленная сетью подразделений в составе областного центра острых отравлений и отделений в крупных городах областного подчинения во взаимодействии с догоспитальным этапом, ЛПУ общей .сети, центром медицины катастроф, госсанэпидслуж-бой, ТФОМС и меди цинским вузом, с учётом разработки нормативных документов

федерального уровня и стандарта токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению области.

Объём и структура работы: Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста; включает введение, обзор литературы, характеристику базы, материалов и методов исследования, 4 главы собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа содержит 57 таблиц, 9 схем, 47 рисунков,. 19 приложений. Библиографический указатель включает 319 источников литературы, в том числе 87 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и научно-практическая значимость работы, а также изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава первая содержит аналитический обзор отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме, который свидетельствует, что до настоящего времени практически отсутствуют сведения об опыте анализа ситуации по острой химической патологии с использованием методологии социально-гигиенического мониторинга на основе методов эпидемиологического надзора. Исследования особенностей организации токсикологической медицинской помощи носят фрагментарный характер, не отражают результатов комплексного анализа современного состояния службы, сложившихся алгоритмов оказания и объёмов медицинских услуг в специализированных подразделениях. В связи с этим специалисты отмечают целесообразность объединения информационных, диагностических, лечебно-профилактических и образовательных функций для оптимизации деятельности токсикологической службы.

До настоящего времени отсутствуют публикации, посвященные анализу современных подходов к организации токсикологической помощи в масштабах региона во взаимодействии с другими структурами системы здравоохранения, стандартизации токсикологической службы, совершенствованию форм её финансирования. К числу недостаточно разработанных вопросов относится оптимизация системы профессиональной подготовки кадров по клинической и профилактической токсикологии, межведомственного подхода для организации профилактики острых отравлений в быту.

Глава вторая посвящена изложению программы, материала и методов исследования, а также организационно-технологического и методического обеспечения системы мониторинга острых бытовых отравлений населения, применяемой в Свердловской области.

Методика организации исследования представлена на схеме 1.

Цель исследования - разработка научно обоснованных теоретических, правовых и методических основ совершенствования организационно-функциональной модели медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями как одного из приоритетных направлений охраны здоровья населения в современных социально-экономических условиях крупного промышленного региона.

Задачи исследования -

1. Провести комплексный анализ тенденций эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям населения в Свердловской области в динамике за 1971-2002 гт.

2. Обосновать методологические подходы использования информационно-аналитической технологии мониторинга острых бытовых отравлений населения для оценки влияния факторов риска на распространенность острых отравлений в регионе и разработки превентивных мероприятий.

3. Изучить динамику организационно-технологического развития и результаты анализа функционирования специализированной токсикологической медицинской службы Свердловской области за 1973-2002 гг. для обоснования управленческих решений по совершенствованию правовой базы, повышению качества медицинской помощи, стандартизации токсикологической службы и профессиональной подготовке кадров.

4. Провести оценку новых форм финансового взаимодействия между субъектами токсикологической медицинской помощи системы здравоохранения области и ТФОМС.

5. Апробировать и оценить современные формы межведомственного подхода к организации профилактики острых экзогенных отравлений населения.

6. Разработать научно обоснованную организационно-функциональную модель токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях промышленного региона.

Объекты исследования <

• совокупность случаев острых экзогенных отравлений населения в Свердловской области;

• подразделения ЛПУ, оказывающие медицинскую помощь больным с острыми отравлениями;

• пациенты центров острых отравлений;

• система мониторинга острых экзогенных отравлений населения в быту;

• контингента лиц повышенного риска острых бытовых отравлений

Этапы исследования

1. Разработка программы и плана исследований (1999 г.).

2. Сбор и обработка материала, анализ эпидемиологии острых химических отравлений и деятельности токсикологической службы в Свердловской области (1999-2002 гг.).

3. Разработка концептуальных подходов совершенствования региональной модели организации токсикологической медицинской службы (2Й02-2003 гг.).

Научно-практические результаты исследования

• Разработка правовой базы и стандартов организации токсикологической службы.

• Построение усовершенствованной организационной модели токсикологической медицинской службы крупного промышленного региона.

Методы исследования

исторический,

системного подхода,

социально-гигиенический,

эпидемиологического анализа,

социологический,

потенциальной демографии,

организационного эксперимента,

экспертный,

экономический,

статистические,

кластерного анализа

Схема 1. Программа и методика организации исследования

В главе представлена характеристика Свердловской области как одной из индустриально развитых территорий России, в которой наблюдаются характерные для современной медико-демографической ситуации процессы депопуляции, а также приведены основные ресурсные и объёмные показатели системы здравоохранения области. Для оказания токсикологической медицинской помощи в области действуют Свердловский областной, Екатеринбургский городской центры острых отравлений и четыре специализированных отделения в городах областного подчинения, которые явились основной базой исследования на уровне учреждений.

Исследование проводилось в период 1999-2003 гг., при этом предусмотрено несколько этапов и направлений в соответствии с его целью и задачами.

На первом этапе в качестве предмета исследования были определены: эпидемиологическая ситуация по острым экзогенным отравлениям населения в Свердловской области; информационно-ан&читическая технология мониторинга острых отравлений населения в быту; социально-гигиеническая характеристика больных с острыми бытовыми отравлениями; социально-экономические факторы, влияющие на ситуацию по острым бытовым отравлениям населения; организация медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями и оценка ее качества; организационные и экономические аспекты деятельности центров и отделений острых отравлений; состояние профилактики острых экзогенных отравлений населения.

Для реализации цели и задач исследования применен системный подход, предусматривающий изучение различных аспектов проблемы, интеграцию методов эпидемиологического анализа, социально-гигиенического, социологического, организационного эксперимента, экспертных оценок, статистического и др.

При выборе источников информации было установлено, что существующие формы государственной статистической отчетности не дают возможности проводить на должном уровне анализ по эпидемиологическим характеристикам острых химических отравлений, а также определить объемы и результаты медицинской помощи, предоставляемой больным с острыми неинфекционными отравлениями. В связи с этим были определены дополнительные, адаптированные к задачам исследования источники и методы сбора информации, которые представлены на схеме 2.

На втором этапе исследования осуществлялся сбор и анализ материала по эпидемиологии острых экзогенных отравлений на территории области и по деятельности областной службы токсикологической медицинской помощи, экспертная оценка качества медицинской помощи больным с острыми отравлениями, выполнены социологические исследования.

Источники информации Периоды наблюдений, объём и методы сбора информация

1. Информационные бюллетени по годовым отчетам Минздрава Свердловской области 1971-2002 гг., 32 документа, 67 территорий области; сплошное наблюдение; всего 238325 случаев острых отравлений -

2. Годовые отчёты центров и отделений острых отравлений области 1973-2002 гг., 76'документов; сплошное наблюдение; 233640 случаев госпитализации с информацией по 37 учётным признакам

3. База данных областного центра острых отравлений ТОКСАРМ 1999-2001 гг., 5636 случаев госпитализации, 1149 консультаций; сплошное наблюдение

4. База данных системы мошггоринга острых бытовых отравлений населения, областная форма № 5 «Отчет, об острых отравлениях в быту» 1996-2002 гг., 59845 случаев острых бытовых отравлений; выборочное наблюдение методом основного массива на 44 территориях подведомственных ЦГСЭН

5. Форма С-51 «Смертность населения» 1996-2002 гг., по 5 учётным признакам

6. Отчеты службы СМП, базы данных станции СМП г. Екатеринбурга 1975-1996 гг., 1997-2002 гг., 48745 обращений; сплошное наблюдение; по 16 учётным признакам

7. База данных Территориального центра медицины катастроф 1997-2001 гг., 461 обращение; сплошное наблюдение, по 14 учётным признакам

8.Отчеты областного бюро судебно-медицинской экспертизы, базы данных 1971-1997 гг., 1998-2002 гг., сплошное наблюдение, по 15 учётным признакам

9. База данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования 2000-2002 гг., всего 19169 страховых случаев, сплошное наблюдение, по 9-ти учётным признакам

10. База данных Свердловской областной клинической психиатрической больницы 1999-2002 гг., сплошное наблюдение, по 5 учётным признакам

11. Карты экспертной оценки качества медицинской помощи больному с острым отравлением 2002-2003 гг., 64 учётных признака, выборочное наблюдение методом основного массива в 6 ЛПУ области, 3986 случаев

12.Анкеты изучения мнения пациентов центров острых отравлений 2002-2003 гг., 25 вопросов, выборочное наблюдение методом основного массива в 3 центрах острых отравлений, 2588 респондентов

13. Анкеты для анонимного опроса потребителей шгьекционных наркотиков 2000-2001 гг.; 28 вопросов, 770 респондентов

Схема 2. Источники и методы сбора информации, периоды и объёмы исследований

Сбор материала за период 1971-1998 гг. проводился ретроспективно, а за 19992002 гг. - использовалось сочетание ретроспективного и проспективного методов наблюдения; глубина исследования составила 32 года. Всего подвергнуто анализу более

220 тысяч информационно-регистрационных документов; совокупность учтённых случаев экзогенных отравлений составила 238325, в том числе по данным токсикологического мониторинга за 1996-2002 гг. - 59845 случаев.

Наряду с этим были созданы электронные базы данных, сформированные на основе разработанных нами анкет и карт. Отбор изучаемых групп носил направленный характер, при этом объем наблюдений в группах был достаточным и при статистической обработке математически обоснованным. Сбор материала выполнен по принципу сплошного наблюдения либо путём формирования статистической выборки методом основного массива, который является репрезентативным, поскольку охватывает большую часть единиц изучаемого объекта.

Применялись расчеты относительных и средних величин с учётом ошибок репрезентативности, доверительных интервалов и достоверности различий с помощью t-критерия со степенью вероятности р<0,05. Выявление связи между изучаемыми явлениями устанавливалось методом корреляционного анализа и применением критерия х-квадрат. Статистическая и аналитическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной техники Pentium в системе Microsoft Windows XP с использованием стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Office XP: Word, Excel, Access, PowerPoint; а также SPSS 8.0.1R for Windows, StatSoft. Кроме того, нами использована программа учета движения больных TOKGAPM, разработанная в областном центре острых отравлений, а также программа «База данных пунктов первичной помощи наркозависимым», подготовленная с участием автора работы.

На третьем этапе исследования осуществлялось обоснование усовершенствованной региональной модели организации токсикологической медицинской службы, разработка нормативных документов и стандартов, были разработаны и апробированы формы внутри- и межведомственного взаимодействия в организации профилактической работы и обеспечения доступной качественной медицинской помощи больным с острыми отравлениям. При реализации данной задачи использовались результаты первого и второго этапов исследования. На основе мониторинга деятельности новой организационной структуры - пунктов первичной помощи наркозависимым - и социологических исследований'проведена оценка эффективности программ профилактики в труднодоступных группах потребителей инъекционных наркотиков.

В главе представлено также описание организационно-методического обеспечения информационно-аналитической технологии токсикологического мониторинга, являющейся компонентом системы социально-гигиенического мониторинга здоровья населения Свердловской области. Методологические подходы в организации токси-

кологичсского мониторинга предусматривают учёт, регистрацию и расследование случаев острых экзогенных отравлений с заполнением «Экстренного извещения о случае острого отравления», «Карты расследования случая острого отравления в быту» и формы «Отчет о случаях острых отравлений населения в быту».

Таким образом, многоаспектность поставленных задач, использованные методы исследования, большой объем и полнота проанализированной информации по разным направлениям исследований позволяют считать, что полученные результаты исследования обеспечивают возможность научно обосновать организационные основы региональной модели токсикологической медицинской помощи.

В главе третьей «Анализ эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям в Свердловской области» на основе собственных исследований представлены результаты изучения за 1971-2002 гг. показателей заболеваемости, структуры, летальности и смертности при острых неинфекционных отравлениях, что является основой для оценки медико-социальной значимости данной проблемы, оптимизации оказания токсикологической медицинской помощи и профилактики.

В 1971-1995 гг. эпидемиологическая ситуация по острым химическим отравлениям характеризовалась тенденцией к росту их частоты и. изменением структуры. Так, частота отравлений возросла с 115,0 до 264,0 на 100 тыс. населения (в 2,3 раза), в том числе среди взрослого населения - в 2,1 раза, среди детей - в 3,3 раза, в городской местности - в 2,6 раза, а в сельской - в 4,3 раза. Изменение структуры отравлений было связано с уменьшением доли отравлений уксусной кислотой, которые с первого места в 70-е гг. переместились на четвёртое место в 1990-1995 гг.; произошло также снижение доли отравлений промышленными ядами (с 17,0 до 0,8%) и ядохимикатами (с 19,5 до 0,5%). На первое место в 80-е гг. вышли отравления медикаментами (37,3%), а в 1990-1995 гг. - отравления алкоголем и его суррогатами (33,4%).

Показатели смертности населения от острых экзогенных отравлений возрастали от 5,1 в 1971 г. до 11,0 на 100 тыс. населения в 1995 г., при этом наиболее высокие уровни отмечались среди взрослого населения - до 12,0 и среди городских жителей -до 13,0 на 100 тыс. населения, а смертность детей не превышала 1,0 на 100 тыс. детского населения. В структуре причин смерти преобладали отравления этиловым спиртом (34,3-42,4%), угарным газом (21,9-26,7%), уксусной кислотой (11,8-15,2%).

Увеличение социальных потерь в связи с острыми химическими отравлениями послужило основанием для более углублённого анализа с использованием системы мониторинга острых бытовых отравлений, в ходе которого были изучены показатели распространённости, структуры, смертности от острых отравлений в зависимости от

пола, возраста, вида занятости, причин отравлений, нозологических форм среди взрослого и детского населения, городских и сельских жителей.

Так, в 1996-2002 гг. отмечена тенденция к снижению частоты отравлений - от 193,3 до 170,8 на 100 тыс. населения, при этом показатели в городской местности значимо выше, чем в сельской - соответственно 204,7±7,7 и J44,3±13,9; p<0,05 (рис.1).

Рис. 1. Показатели заболеваемости при острых бытовых отравлениях среди городских и сельских жителей Свердловской области в 1996-2002 гг. (на 100 тыс. населения)

Среди пострадавших мужчины составляют в среднем 61,7%, а интенсивные показатели заболеваемости у мужчин в 1,6-2,4 раза выше, чем у женщин (р<0,05), вместе с тем отмечается изменение соотношения мужчин и женщин от 2,1:1 до 1,5:1. Преобладают лица трудоспособного возраста - в среднем 81,0%, жители городов -86,0%, неработающие - 42,8%, а доля работающих колебалась от 31,9 до 39,0%. Доля подростков уменьшилась с 19,1 до 6,3%, а доля детей в среднем составила 11,7%, при этом среди них преобладают мальчики- в среднем 58,6%, увеличивается удельный вес возрастной группы 8-14 лет - с 48,5 до 67,8%.

Анализ по основным нозологическим группам показал, что наибольший удельный вес составляют отравления медикаментами (33,9-41,3%) и алкоголем (20,335,4%), наиболее высокие показатели заболеваемости также отмечаются по этим видам отравлений. Среди мужчин существенно выше, чем у женщин (р<0,001), частота отравлений алкоголем - в 4,0-4,9 раз, наркотиками - в 3,4-8,9 раз, препаратами бытовой химии - в 1,8-2,7 раз (табл. 1).

В сельских районах чаще, чем в городе, регистрируются острые отравления алкоголем и его суррогатами (на 9,0-37,3%), а также препаратами бытовой химии (на 7,1-19,5%), в то время как по остальным нозологням показатели выше в городах.

Таблица 1

Динамика показателей заболеваемости при острых экзогенных отравлениях по основным нозологическим группам среди мужчин и женщин в Свердловской области за 1996-2002 гг. (на 100 тысяч населения)

Нозологические 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Среднее,

группы Х±8,,

Отравления:

медикаментами:

оба пола 88,9 80,9 74,8 71,8 59,8 69,4 69,1 73,5± 6,9

мужчины 99,2 87,0 69,1 56,5 49,7 59,6 72,7 70,5±13,0

женщины 64,2 77,8 81,5 87,6 69,8 84,6 66,1 75,9± 6,9

алкоголем:

оба пола 77,1 71,4 54,7 45,5 35,7 47,6 53,1 - 55,0+10,8

мужчины 120,1 91,2 71,6 67,0 60,8 83,2 95,0 84,1±15,0

женщины 24,4 20,8 16,7 14,8 13,3 21,0 21,3 18,9±3,0

препаратами бытовой химии:

оба пола 22,7 24,8 27,7 29,1 32,5 28,1 25,8 27,2±2,4

мужчины 30,9 29,2 30,4 37,6 35,1 43,8 40,6 35,4+4,1

женщины 12,3 14,5 16,5 20,3 17,0 17,0 15,1 16,1+1,9

наркотиками:

оба пола 20,8 31,0 39,3 18,2 6,9 23,2±10,9

мужчины 37,5 56,2 72,3 35,8 13,3 43,0±19,6

женщины - - 6,3 9,6 10,5 4,6 2,0 6,6 + 3,1

уксусной кислотой:

оба пола 16,8 17,6 17,8 16,4 16,9 16,2 10,7 16,1±1,8

мужчины 14,6 15,2 17,8 14,5 14,8 17,2 12,5 15,2±1,3

женщины 17,3 17,3 17,9 16,8 17,3 16,8 10,1 16,2+2,0

Случайные отравления составили в среднем 67,3%, отмечена тенденция к росту доли преднамеренных отравлений - от 24,4 до 34,3%, при этом у женщин в среднем в 52,0% случаев имели суицидальную направленность.

У детей в 1996-2002 гг. частота отравлений снизилась с 138,4 до 112,4 на 100 тыс. детского населения. В структуре отравлений у детей в среднем 61,6% случаев приходится на отравления медикаментами; на втором и третьем месте до 2000 г. находились соответственно отравления препаратами бытовой химии и газами (15,1%) и алкогольными напитками (10,5%), однако с 2001 г. отравления алкоголем переместились на второе место, составив 16,5%, а в 2002 г. - 18,9%. С 1998 г. среди детей были зарегистрированы отравления наркотиками, доля которых составляла в среднем 2,6%.

Общая летальность при острых отравлениях в среднем составила 10,8% (от 8,9% в 1998 г. до 14,1% в 2001 г.), при этом летальность мужчин выше, чем у женщин - соответственно 13,1 и 7,3%. Наиболее высокая летальность отмечена при отравлениях препаратами бытовой химии (23,1%), алкоголем и его суррогатами (21,4%), уксусной кислотой (8,8%). Летальность детей составила в среднем 1,6%, а наибольшее число погибших были в возрасте 8-14 лет (41,0%) и 0-3 года (32,1%). В структуре летальных исходов у детей первые три места занимают отравления препаратами бытовой химии и газами (39,0%), медикаментами (27,6%) и алкоголем (17,9%).

Динамика смертности от острых отравлений характеризуется ростом показателей к 2002 г. в 1,4 раза по сравнению с 1997 г., при этом показатели у мужчин выше, чем у женщин в 3,2 раза (р<0,05). Основную часть (91,8%) составляют случаи смерти от непреднамеренных отравлений. Ведущие места среди причин смерти занимают отравления алкоголем - в среднем 51,9%, группа отравлений препаратами бытовой химии и газами - в среднем 27,8%, уксусной кислотой - в среднем 6,9%, а в 1999- 2000 г. - также передозировки наркотиками - соответственно 7,0-12,9% (табл. 2).

Среди завершённых суицидов наибольшую долю составляли отравления уксусной кислотой (54,2%), медикаментами (24,7%), препаратами бытовой химии (14,7%), при этом летальность в среднем составила 3,0%, а при отравлениях уксусной кислотой -11,9%.

Таблица 2

Структура причин смерти населения Свердловской области от острых бытовых отравлений по основным нозологическим группам, 1997-2002 гг. (%)

Причины смерти 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. 2002 г.

Отравления: алкоголем 52,0 6,9 47,3 38,9 50,0 64,5

препаратами бытовой химии и газами 28,7 31,5 30,3 30,2 29,4 23,9

уксусной кислотой 7,0 9,3 7,3 8,4 6,4 3,9

наркотиками - 2,5 7,0 12,9 5,7 2,8

медикаментами 7,1 6,0 3,1 3,2 3,3 3,7

прочими ядами 5,2 3,8 5,0 6,4 5,2 1,2

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Острые отравления алкоголем и наркотиками в последние годы представляют особую проблему, поскольку составляют более половины непреднамеренных отрав-

лений (51,9-64,8%). По этим видам острых отравлений наблюдались разнонаправленные изменения (рис. 2).

Рис.2. Динамика частоты острых отравлений алкоголем и наркотиками: в Свердловской области за 1998-2002 гг. (на 100 тыс. населения)

Так, в 1998-2000 гг. отмечалось снижение частоты алкогольных отравлений (в 1,5 раза) на фоне роста частоты отравлений наркотиками (по области - на 88,4%, в городах - на 159,1%, р<0,001; на селе - в 2,1 раза, р<0,05). В 2001-2002 гг. под воздействием мер профилактики произошло снижение частоты передозировок наркотиков -соответственно в 2,2 и 5,7 раза, а их доля уменьшилась соответственно до 10,0 и 4,0%, но был отмечен рост отравлений алкоголем - соответственно на 33,3 и 48,7%.

Социологические исследования в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), выполненные с целью уточнения факторов риска и обстоятельств, связанных с передозировками, показали, что в 2000 г. 59,7% респондентов имели опыт передозировок (в 87,9% - героином), при этом кратность передозировок у 35,2% составила 3 раза и более, а у 14,7% были преднамеренные передозировки; 84,2% опрошенных принимали наркотики ежедневно, а 19,3% имели суточную дозу наркотика более 1 г; при этом лишь 42,4% респондентов ранее обращались за помощью по проблеме наркозависимости, а 37,0% - при передозировке вызывали бригаду СМП. Повторное анкетирование (в 2001 г.) показало, что распространение среди ПИН профилактической информации расширяет возможности активного влияния на снижение неблагоприятных медико-социальных последствий употребления наркотиков. Так, в целевой группе ПИН, получавшей различные профилактические услуги, отмечено достоверное снижение риска передозировок по ряду факторов, а именно: по частоте приёма

наркотиков - в 2,2 раза, суточной дозе - на 29,6%, обращаемости к специалистам - на 29,9%, использованию мер профилактики - на 58,6%.

Показатели смертности при острой алкогольной патологии в Свердловской области в 1996-2002 гг. в 1,4-1,6 раза превышали соответствующие коэффициенты по России, при этом наиболее высокий уровень отмечен в 2002 г. - 47,5 на 100 тыс. населения. Оценка потерь трудового потенциала показала, что по причине острых отравлений алкоголем в 2001 г. число потерянных лет потенциальной жизни у мужчин был в 4,0 раза, а у женщин - в 3,0 раза больше, чем при всех прочих случайных отравлениях (соответственно у мужчин 17682 и 4412, а у женщин - 2950 и 967 человеко-лет). Случаи смерти при отравлениях алкоголем, как правило, происходили вне ЛПУ и лишь незначительная их часть зарегистрирована в стационарах - до 6,7%. Такое распределение является подтверждением необходимости превентивных программ алкогольных отравлений с акцентом на социальные аспекты.

Проведенный в рамках социалыю-гигиеиического мониторинга острых бытовых отравлений факторно-типологический анализ позволил выявить основные факторы и территории повышенного риска. Наиболее значимыми социально-экономическими факторами признаны: уровень экономического развития территории (весовой коэффициент 0,83); социальная напряженность (0,70), в структуре которой первые места занимали уровень безработицы, преступности и задолженности по заработной плате; уровень промышленного развития территории (0,66); уровень социального благополучия (0,50), который включает показатели общего благоустройства, обеспеченности медицинской помощью, величину доходов населения. В ходе анализа были выделены территории с неблагоприятными показателями взаимосвязи отмеченных факторов и заболеваемости или смертности при острых отравлениях. Так, например, по большинству территорий коэффициент корреляции оказался достоверным в группе взаимодействия «уровень социального благополучия - смертность от острых отравлений» (г = -0,33, р<0,05). Для каждого неблагоприятного фактора число территорий и численность населения рассматриваются как социально значимые критерии при ранжировании региональных приоритетов в принятии управленческих решений по профилактике острых бытовых отравлений.

В главе четвёртой «Анализ организационно-технологического развития специализированной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями в Свердловской области» представлены этапы становления и показатели деятельности токсикологической медицинской службы.

Рост острой химической патологии обусловил необходимость сначала организации токсико-реанимационных бригад СМП (1967-1973 гг.), а затем создания службы токсикологической медицинской помощи на уровне специализированного центра (1973-1989 гг.). В 90-е гг. для повышения доступности, качества и эффективности неотложной токсикологической помощи в области проведена её реструктуризация с учетом рационального использования имеющихся ресурсов практического здравоохранения. В результате были организованы областной и городской центры острых отравлений в г. Екатеринбурге, а в четырёх крупных городах области - специализированные отделения на базе стационаров многопрофильных или крупных психиатрических больниц, располагающих технологиями реанимации, интенсивной терапии и гемодиализа. Число токсикологических коек возросло с 25 в 1975 г. до 97 в 2001 г., а обеспеченность койками составила 0,02 на 1000 населения, приблизившись к расчётной потребности (0,026 на 1000 населения).

При организации городских и межрайонных специализированных токсикологических центров в основу были положены следующие принципы: возрастающая социальная значимость острых экзогенных отравлений населения для области в целом и для наиболее крупных городов на её территории; отсутствие тенденции к снижению количества пациентов, нуждающихся в токсикологической медицинской помощи; наличие клинической базы, специалистов и экономическая целесообразность концентрации имеющихся ресурсов для использования дорогостоящих медицинских технологий реанимации и детоксикации; необходимость организационно-методической работы по проблеме экзогенных отравлений с ЛПУ на прикрепленных территориях.

Сравнительный анализ показал, что развитие службы позволило увеличить охват больных, нуждающихся в токсикологической помощи: число госпитализированных больных возросло с 5725 чел. в 1975 г. до 10418 чел. в 2001 г. Службой СМП госпитализировано до 65,0% взрослых и до 74,0% детей, обратившихся по поводу острого отравления, из них около 90% нуждались в неотложной помощи.

Эффективность работы токсикологических центров подтверждается положительной динамикой больничной летальности и показателей использования коечного фонда. Так, в 1990-2001 гг. доля больных с острыми химическими отравлениями, госпитализированных в специализированные отделения, возросла с 18,2 до 57,3%, средняя длительность лечения была снижена с 7,0 до 4,8 дней, при этом занятость койки соответствовала рекомендуемым значениям и составляла 301,2-313,6 дней (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей деятельности токсикологической службы Свердловской области за 1975-2001 гг.

Показатели 1975 1980 1985 1990 2000 2001

Госпитализировано больных

с острыми отравлениями, абс.:

- всего 5725 5737 6595 7376 11741 10418

- взрослых 4876 4757 5274 5464 10152 9254

- детей 849 980 1321 1921 1162 1164

в том числе в токсикологические

отделения:

- абс. 395 924 963 2832 6415 5965

- % от всех госпитализированных

больных с острыми отравлениями 6,9 15,3 15,0 18,2 56,7 57,3

Уровень госпитализации.

(на 1000 населения) 1,2 1,4 1,5 1,7 2,5 2,3

Больничная летальность, %:

- в токсикологических отделениях 10,2 8,8 7,5 8,4 3,5 3,1

- в среднем по области 4,8 5,6 5,9 4,6 4,1 4,2

Средняя длительность лечения, дни 10,2 7,9 6',7 7,0 5,0 4,8

Занятость койки, дни 295,8 298,6 301,0 304,8 313,6 301,2

В структуре госпитализированных больных в 1995-2001 гг. отравления в быту составили 97,6%, из них 40,7% - суицидальные. По нозологическим группам в среднем по области первое место занимают отравления медикаментами - 42,0-38,7%, среди них более половины (59,2%) - отравления психотропными препаратами; на втором месте - отравления алкоголем (28,1%), но в малых городах и в сельской местности преобладают отравления алкоголем (44,5% в 2001 г.). Отравления уксусной кислотой составляли 9,3-10,7%, а в 1995-2000 гг. значительная часть пациентов была госпитализирована в связи с передозировками наркотиками (12,7-22,0%).

Летальность в специализированных отделениях снизилась в среднем с 10,2% (в 1975 г.) до 3,1%, а в крупных токсикологических центрах - до 2,2-2,4% (рис. 3), что оказало влияние на среднеобластные показатели летальности, которые также снизились: с 5,9% (в 1985 г.) до 4,2% среди взрослых и с 1,2% (в 1992 г.) до 0,2% - среди детей. На территориях, где не обеспечивается в требуемом объёме оказание токсикологической помощи, показатели летальности нестабильны и превышают средний по области уровень в 1,5 раза и более.

В структуре летальных исходов среди госпитализированных больных в 19912001 гг. лидируют отравления уксусной кислотой (в среднем 36,3±3,8%), алкоголем

(22,9±4,1%), медикаментами (21,1 ±2,0%), а в 1996-2001 гг. в среднем 7,8% составили случаи летальности при отравлениях наркотиками. Вместе с тем в целом, по данным областного бюро судебно-медицинской экспертизы, среди причин смерти при острых отравлениях до 45,5% составляют отравления этанолом, из них более 80% - вне ЛПУ.

10,0

0,0 -1-1-1-1-1-1-1-1-1

1991г. 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.

" " "г.Екатеринбург. ~~ - г.Первоуральск г. Нижний Тагил

Рис. 3. Динамика летальности больных с острыми экзогенными отравлениями в токсикологических центрах Свердловской области за 1991-2001 гг. (%)

На базе областного центра острых отравлений функционирует информационно-консультативная токсикологическая служба, на которую возложены задачи повышения доступности специализированной помощи для удаленных территорий путем проведения телефонных консультаций врачами-токсикологами в круглосуточном режиме. Взаимодействие информационно-консультативной службы и Территориального центра медицины катастроф позволяет в кратчайшие сроки определять тактику дифференцированного подхода к поступающим вызовам (в среднем 92,9±5,6 в год). В процессе приёма вызовов отрабатываются алгоритмы телефонных и выездных консультаций токсиколога и госпитализации в специализированные стационары, если необходим комплекс интенсивной и специфической антидотной терапии, а также применения хирургических методов детоксикации (ХМД).

Анализ показал, что за консультативной помощью обращаются в основном с территорий, не имеющих токсикологических отделений (74,2%), анестезиологи-реаниматологи (48,5%), терапевты (37,5%), в случаях тяжелых и крайне тяжёлых (66,3%), преимущественно при отравлениях медикаментами (35,0%) и уксусной кислотой (31,0%). В 29,2% случаях требовался выбор тактики лечения, в 48,2% - решение о госпитализации в токсикологический центр, в 14,8% - помощь в диагностике. В 45,5% консультаций был поставлен диагноз отравления, в 10,6% - исключен; в 52,0%

случаев рекомендована госпитализация в токсикоцентр, в 46,0% - откорректирована тактика лечения, а в 24,2% - обеспечена выездная консультация токсиколога,

В главе пятой «Медико-социальные и организационные аспекты улучшения качества медицинской помощи больным с острыми отравлениями» представлены материалы комплексной экспертной оценки структурного, процессуального и результативного компонентов качества медицинской помощи (КМП) больным с острой химической патологией в специализированных и неспециализированных отделениях в ЛПУ разного уровня, в ходе которой получена детальная оценка фактической ситуации и выявлены проблемы, требующие организационных решений.

Так, результаты показали, что дефекты ресурсов преимущественно характеризовались неукомплектованностью кадрами (до 35,0%), недостаточной оснащённостью химико-токсикологической диагностики, а в неспециализированных отделениях - также отсутствием у врачей подготовки по токсикологии.

При оценке качества лечебно-диагностического процесса выявлено в среднем 1,51 дефектов на 1 экспертный случай: от 0,56-0,74 в токсикологических центрах до 1,64-2,42 в неспециализированных отделениях ЦРБ, а на этапе СМП - в среднем в 2,3 раза чаще, чем в стационарах. Отклонения от предусмотренного медико-технологическими стандартами (МТС) объёма медицинской помощи отмечены в среднем в 73,8% случаев, при этом 62,2% были связаны с недостаточным объёмом помощи.

Расхождения диагнозов направившего учреждения и при поступлении в стационар составили в среднем 14,4%, а в малых городах - до 25,9%. Основными причинами дефектов на догоспитальном этапе установлены: низкая квалификация персонала (32,3%), отсутствие антидотов (22,0%), недостаточное материально-техническое оснащение (19,8%), состояние больного (16,6%), лекарственное обеспечение (11,0%).

В стационарах наибольшую часть дефектов составили случаи с невыполненным МТС (27,4%), а на расхождения диагнозов «при поступлении и заключительного», «клинического и патолого-анатомического» приходилось соответственно 9,0% и 6,1%, при этом частота допущенных отклонений выше в неспециализированных стационарах. При анализе по отдельным этапам лечебно-диагностического процесса наиболее часто отклонения от стандартов выявлялись при обследовании больных (8,3%) и в применении ХМД (6,3%), особенно в неспециализированных отделениях.

Дефекты обследования и диагностики были связаны с недостаточным объёмом клинических, биохимических, токсико-химических исследований, определений алкоголя в крови, клубочковой фильтрации, рентгеноскопии пищевода и желудка, отсутствием обращений в информационно-консультативную службу; дефекты применения

ХМД - с отсутствием сорбентов, несвоевременным определением показаний для активной детоксикации из-за затруднений в диагностике.

На интенсивном этапе лечения дефектами КМП признаны недостаточное применение коррекции кислотно-основного состояния (15,4%), повторного промывания желудка (14,2%), антибактериальной терапии (14%), энтеросорбции (7,4%); а на этапе последующего активного лечения - коррекции кислотно-основного состояния, электролитного обмена, водной нагрузки (2,0-2,4%).

В 81,0% случаев дефекты обусловлены управляемыми причинами, устранение которых возможно путём принятия мер организационного характера. К ним относятся проблемы ресурсного обеспечения, связанные с материально-технической оснащенностью (в среднем 36,0%), обеспеченностью медикаментами, антидотами, сорбентами, реактивами (в среднем 23,2%); недостаточной квалификацией персонала ЛПУ общей сети при слабой связи с информационно-консультативной службой (в среднем 21,8%); в 19,0% случаев причины квалифицированы как малоуправляемые, обусловленные тяжестью состояния больного. В неспециализированных отделениях возрастает вклад недостаточной квалификации персонала и обеспеченности антидотами.

По итогам экспертного анализа нами был разработан комплекс организационных мер, утверждённых решением коллегии Минздрава Свердловской области, в том числе: совершенствование. стандартизации токсикологической помощи, улучшение финансирования путём включения реанимационных отделений токсикологических центров в "Программу гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области" (2001 г.), повышение квалификации врачей, совершенствование ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП, улучшение, оснащения лабораторно-диагностической службы для нужд токсикологии, обеспечение антидотами, усиление взаимодействия ЛПУ с информационно-консультативной токсикологической службой.

Сравнительная оценка результатов внедрения намеченных мер в процессе повторной экспертизы (в 2003 г.) с использованием расчётных коэффициентов качества медицинской помощи, медицинской результативности, удовлетворенности пациентов, а также интегральных коэффициентов показала их положительную динамику, при этом на обоих этапах экспертизы в токсикологических центрах оценочные коэффициенты были выше, а в неспециализированных стационарах - существенно ниже средних значений (табл.4). Положительная динамика коэффициентов связана со снижением числа отклонений от МТС за счёт того, что в ЛПУ было введено определение алкоголя в крови, улучшилось обеспечение реактивами, медикаментами, антидотами,

улучшилось взаимодействие с информационно-консультативным отделением областного центра острых отравлений, проведены циклы усовершенствования по токсикологии для врачей СМП и РАО на базе кафедры клинической токсикологам и скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии.

Таблица 4

Оценочные коэффициенты качества и результативности медицинской помощи больным с острыми отравлениями в подразделениях ЛПУ разного уровня в Свердловской области (2002-2003 гг.)

Подразделения ЛПУ, категория аккредитации Средние значения

Годы, этапы лечебно-диагностического процесса Областной Отделения

центр острых отравлений, V категория. острых отравлений, VI категория РАО ЦРБ, III категория

Коэффициенты качества медицинской помощи (К кмп)

2002 г.

Этапы ^ догоспитальный диагностика интенсивная терапия 0,72 0,80 0,94 0,66-0,70 0,70-0,74 0,82 0,50-0,56 0,58-0,64 0,62-0,68 0,66 0,76 0,84

хирургические методы детоксикации активное лечение ведение документации Всего: 0,96 0,90 0,84 0,87 0,74-0,840,86-0,96 0,78-0,82 0,78-0,79 0,56-0,58 0,70-0,72 0,62-0,72 0,60-0,65 0,74 0,80 0,74 0,75

2003 г. 0,88 0,80-0,82 0,65-0,69 0,77

Интегральные коэффициенты качества и результативности МП (К кр)

2002 г. 0,72 0,62-0,64 0,40-0,45 0,62

2003 г. 0,75 0,65-0,68 0,46-0,51 0,64

Изучение мнений пациентов центров острых отравлений путём анонимного анкетирования (2588 чел.), выявило общие тенденции высокой доли положительных оценок, как по результатам лечения, так и по работе персонала; менее всего респондентов удовлетворяли санитарно-гигиенические условия (67,5-73,8%); в 25,3-18,4% случаев приобретались лекарства за свой счёт, но в 2003 г. доля негативных ответов снизилась. Положительные изменения подтверждены динамикой интегральных коэффициентов качества, результативности и удовлетворенности пациентов.

Для обеспечения механизма управления качеством медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями нами разработан стандарт, который

впервые позволяет привести токсикологическую службу промышленного региона к единой системе в соответствие с нормативными документами по стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Предложенный стандарт отражает сложившуюся организационную модель токсикологической службы в Свердловской области и соответствует положениям, регламентирующим современный подход к организации помощи больным с острыми химическими отравлениями.

Согласно разработанному стандарту, система токсикологической помощи складывается из следующих элементов: организационная структура, система кадрового обеспечения, система лечебно-диагностических мероприятий, система информационного взаимодействия, материальное обеспечение. В соответствии с действующей в Свердловской области системой аккредитации все ЛПУ разбиты на уровни токсикологической помощи (Ш-У) и для каждого уровня определены: минимальная численность населения города, в котором организуется токсикологическая помощь; тип лечебного учреждения; организационные условия, определяющие режим работы и схемы взаимодействия со смежными службами; кадровый состав и требования к квалификации медицинского персонала; объем обязательной лабораторной и функциональной диагностики; перечень лечебных технологий.

Так, стандарт службы III аккредитационного уровня (в городах с населением менее 100 тыс. человек) предполагает использование имеющихся мощностей ЛПУ без выделения специализированных токсикологических отделений или коек, при этом помощь оказывают врачи анестезиологи-реаниматологи и/или терапевты, имеющие усовершенствование по клинической токсикологии.

На IV уровне (в городах с населением 100-500 тыс. человек) обеспечивается оказание токсикологической помощи в специализированном отделении, при этом на ГУ-Л уровне возможно выделение токсико-реанимационных и токсикологических коек в составе соответственно РАО и терапевтического отделения базового ЛПУ, а на !У-Б уровне организуются самостоятельные подразделения центра острых отравлений. Отделение комплектуется врачами-токсикологами и консультантами основных специальностей с обязательным усовершенствованием по клинической токсикологии.

Центр острых отравлений V уровня создается в городах с населением 500 тыс. человек и более на базе областной (городской) клинической многопрофильной или психиатрической больницы. В его состав входит информационно-консультативная служба; центр является клинической базой кафедры медицинского вуза, осуществляющей подготовку врачей-токсикологов и усовершенствование врачей другого профиля по клинической токсикологии.

В ЛПУ всех уровней неотложная медицинская помощь больным должна оказываться в соответствии с разработанными алгоритмами лечебно-диагностических мероприятий, которые содержат информацию об основных синдромах, встречающихся при острых отравлениях (коматозные состояния, психозы, экзотоксический шок, нарушения сердечного ритма), основных нозологических формах острых отравлений, их дифференциальной диагностике и неотложной помощи на догоспитальном этапе и в приемных отделениях больниц, а также ведении больных в течение первых суток.

В пакет документов включены также медико-экономические стандарты (МЭС) по токсикологии, на основе которых осуществляется оказание медицинской помощи и оплата случаев лечения больных за счёт средств ОМС. Кроме того, в стандарте службы определены условия взаимодействия ЛПУ и центров Госсанэпиднадзора по обеспечению мониторинга острых бытовых отравлений населения.

Одним из обязательных условий улучшения качества неотложной токсикологической медицинской помощи является повышение профессионального уровня специалистов. В настоящее время в системе медицинского и фармацевтического образования России требования к организации подготовки кадров по токсикологии не в полной мере отвечают современным потребностям, поскольку в Государственных образовательных стандартах высшего медицинского образования не предусмотрена учебная дисциплина «токсикология». В связи с этим в Уральской государственной медицинской академии организация додипломной подготовки студентов предусматривает изучение основных положений токсикологии в рамках межкафедралыюй программы: на курсах фармакологии, внутренних и профессиональных болезней, военно-полевой терапии, анестезиологии-реаниматологии, общественного здоровья и здравоохранения, гигиены и др. Дополнительно студентам предложены элективные учебные циклы по клинической токсикологии, а также участие в исследовательской работе.

Основной акцент перенесен на последипломную подготовку, которая осуществляется на кафедре клинической токсикологии и СМП факультета последипломной подготовки и повышения квалификации врачей УГМА - единственной кафедре такого профиля в регионе Урала, Сибири и Дальнего Востока. Согласно приказа Минздрава России от 27.08.99 № 337, к занятию медицинской деятельностью по специальности 040103.01 «токсикология» допускаются выпускники лечебно-профилактического факультета, которые прошли обучение в интернатуре по хирургии, профессиональную переподготовку по анестезиологии-реаниматологии и по токсикологии. В ряде случаев выпускнику может быть предоставлена клиническая ординатура или аспирантура по токсикологии. Для врачей других специальностей предусмотрены циклы темати-

ческого усовершенствования и учебные модули в программах последипломной подготовки терапевтов, врачей СМП, общей практики, педиатров, организаторов здравоохранения по проблемам клинической токсикологии, организации медицинской помощи при острых химических отравлениях и токсикологического мониторинга.

Таким образом, реализация комплекса организационных мер, включая стандартизацию и совершенствование системы подготовки, кадров, позволила добиться улучшения показателей и определить направления дальнейшей работы для повышения качества медицинской помощи больным с острыми отравлениями.

В главе шестой «Обоснование современной региональной модели токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению» на основании анализа практического опыта формирования токсикологической службы Свердловской области представлены научно-методические подходы по оптимизации организационно-функциональной модели специализированной службы медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями в промышленном регионе.

Методологические. подходы базируются на положениях Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, областных законов «О здравоохранении в Свердловской области» (1997 г.) и «О государственных гарантиях обеспечения бесплатной медицинской помощью населения Свердловской области» (1999 г.), таких как: обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью; рациональное управление ресурсами здравоохранения на основе программно-целевого подхода, поддержки интенсивных и неотложных видов помощи, лекарственного обеспечения, разработки стандартов, оптимизации распределения и использования ресурсов, профилактики заболеваний; совершенствование нормативно-правовой базы, оптимизация системы подготовки кадров.

Основной целью совершенствования организации токсикологической помощи населению является воздействие силами и средствами здравоохранения на процессы депопуляции путем снижения необоснованных медико-социальных потерь, связанных с преждевременной смертностью и утратой трудоспособности лиц, пострадавших в результате острых экзогенных отравлений.

В соответствии с поставленной целью задачами токсикологической медицинской службы в регионе являются:

• обеспечение гарантированной доступной специализированной помощи при острых экзогенных отравлениях жителям всех территорий Свердловской области с использованием современных методов диагностики и лечения;

• обеспечение круглосуточной информационно-консультативной помощи по вопросам острого химического воздействия на организм;

• организационно-методическая деятельность по внедрению в практику современных лечебно-диагностических и информационных технологий, учету, анализу и отчетности, участию в проведении мониторинга острых экзогенных отравлений, разработке и реализации мероприятий по профилактике острых отравлений населения.

В соответствии с целью и задачами основными компонентами системы медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями являются:

- организационная структура системы лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий на этапах неотложной квалифицированной и специализированной токсикологической медицинской помощи;

- информационное пространство, обеспечивающее взаимодействие медицинского персонала центров острых отравлений и ЛПУ общей сети;

- стандартизация тактических решений и лечебно-диагностических мероприятий для ЛПУ разного уровня при оказании помощи больным с острыми отравлениями;

- система непрерывного повышения квалификации специалистов, оказывающих неотложную медицинскую помощь больным с острыми отравлениями.

Специализированная токсикологическая медицинская служба является компонентом системы оказания неотложной специализированной медицинской помощи жителям региона. Основные задачи данного компонента: оказание адекватной неотложной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями за счет своевременного выявления критических состояний на всех уровнях оказания медицинской помощи и максимально раннего привлечения к лечебно-диагностическому процессу необходимых сил и средств; совершенствование неотложной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями за счет оптимизации организационной структуры системы токсикологической помощи, улучшения медико-сортировочных мероприятий, повышения квалификации специалистов по неотложной помощи больным с острой химической патологией, укрепления материально-технической базы.

Организационная структура системы неотложной помощи больным с острыми химическими отравлениями представлена догоспитальным и госпитальным этапами. Апробированная в Свердловской области региональная модель специализированной токсикологической медицинской помощи в промышленно развитом субъекте Федерации (с численностью населения около 4,5 млн. жителей) представлена на госпитальном этапе сетью подразделений: областным центром острых отравлений с информационно-консультативной токсикологической службой; городским центром ост-

рых отравлений в административном центре области (с населением 1,3 млн. жителей); специализированными отделениями острых отравлений с функциями межрайонных специализированных центров в,четырёх крупных городах, которые являются административными центрами округов области (с населением более 500 тыс. человек). В региональной модели обеспечивается преемственность специализированных подразделений на догоспитальном этапе со службой СМП и Территориальным центром медицины катастроф, а на постгоспитальном этапе - со службами долечивания и реабилитации; осуществляется взаимодействие со службой Госсанэпиднадзора в проведении мониторинга острых экзогенных отравлений, а с медицинским вузом - в профессиональной подготовке кадров и научной деятельности (схема 3).

Схема 3. Организационно-функциональная структура службы токсикологической медицинской помощи в Свердловской области

Основной объем стационарной медицинской помощи при острых отравлениях обеспечивается в ЛПУ III-V категории (согласно региональной системы аккредитации). В ЛПУ III категории оказывается квалифицированная неотложная помощь специалистами, постоянно работающими в ПИТ и\или РАО общего профиля и по вызову - в ЛПУ II категории в соответствии со стандартами. В подразделениях ЛПУ IV-V ка-

тегорий больным с острыми отравлениями может оказываться квалифицированная неотложная помощь в О РИТ, РАО общего профиля или специализированная неотложная помощь в токсикологических отделениях согласно стандартам подразделений данного профиля и МЭС по токсикологии.

Основным направлением достижения доступности специализированной токсикологической помощи на территории региона является организация центров и отделений острых отравлений и информационно-консультативной службы. При формировании сети специализированных отделений и потоков больных учитываемыми факторами являются территориальная протяженность региона и отдаленность конкретных районов от областного центра, транспортные связи, уровни распространенности острых отравлений, развитость инфраструктуры здравоохранения и мощность действующих ЛПУ по специализированным видам неотложной медицинской помощи. Необходимым условием для обеспечения специализированной помощи больным с острыми отравлениями является рациональное использование имеющейся базы отделений реанимации и интенсивной терапии, а также службы гемодиализа и эфферентных методов детоксикации.

В зависимости от конкретных условий территории и имеющихся ресурсов ЛПУ для оказания неотложной помощи используются два основных варианта размещения токсикологического отделения: на базе многопрофильной больницы либо в крупной психиатрической больнице. Размещение отделения в многопрофильной больнице позволяет рационально использовать материальные и кадровые ресурсы, проводить экстракорпоральные методы детоксикации не только больным с острыми отравлениями, но и пациентам с эндотоксикозами, госпитализированным в другие отделения больницы, привлекать в качестве консультантов специалистов разного профиля. Аргументом в пользу организации токсикологического отделения в психиатрической больнице является рациональное решение задач оказания помощи с использованием интенсивных методик больным с острыми экзогенными отравлениями, среди которых значительная доля нуждается в психиатрической и неотложной наркологической помощи, а также тяжелобольным, поступающим из психиатрических отделений.

Ведущим учреждением в структуре токсикологической службы является областной центр острых отравлений, который соответствует требованиям отделения V категории аккредитации и на который возложены следующие функции:. - обеспечение специализированной помощи населению области при острых отравлениях с использованием современных методов диагностики и лечения;

- организационно-методическое руководство по проблеме острых отравлений химической этиологии;

- обеспечение круглосуточной консультативной помощи ЛПУ области по вопросам оказания медицинской помощи при острых отравлениях, а также предоставление необходимой информации другим организациям и населению;

- участие в проведении экспертизы временной нетрудоспособности и прогностической оценки степени тяжести заболевания госпитализированных больных, а также направление больных на медико-социальную экспертную комиссию;

- внедрение в практику новых лечебно-диагностических и информационных техно-

логий на основе последних научно-технических достижений и передового опыта;

- организация статистической системы сбора, учета, анализа и отчетности по острой химической патологии среди населения области;

- организация повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала области по клинической токсикологии;

- организация и проведение профилактической работы с населением; взаимодействие с областным ЦГСЭН, бюро судебно-медицинской экспертизы, отделениями острых отравлений, ИКТЦ Минздрава России с целью обеспечения мониторинга, анализа распространенности осгрых отравлений и профилактики.

Структура центра острых отравлений включает: приемное отделение, отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии с малой операционной для экстренной детоксикации, отделение (палаты) для лечения больных с острыми отравлениями, информационно-консультативное отделение, химико-токсикологическую лабораторию; центр является базой для подготовки врачей по клинической токсикологии.

Отделение острых отравлений должно соответствовать требованиям специализированного подразделения IV категории; структура отделения: палата реанимации и интенсивной терапии с малой операционной для экстренной детоксикации, палаты для лечения больных с отравлениями, химико-токсикологическая лаборатория.

При отсутствии в населенном пункте специализированного центра больные с острыми химическими отравлениями госпитализируются в стационар общего профиля с обязательным осмотром анестезиологом-реаниматологом или врачом, имеющим подготовку по клинической токсикологии. При диагностике тяжелых форм отравлений, сопровождающихся комой, шоком, острой печеночной, почечной недостаточностью и другими осложнениями, требующими экстренного проведения хирургических методов детоксикации, при затруднениях в диагностике, постановке диагноза «отрав-

ление неизвестным ядом» больной должен быть проконсультирован по телефону врачом информационно-консультативной службы областного центра острых отравлений.

После выписки из стационара больные с нарушениями функций органов и систем направляются на этап долечивания и реабилитации к специалисту соответствующего профиля по месту жительства или в учреждение требуемого уровня.

Важным условием оптимизации функционирования предлагаемой модели токсикологической службы и реализации принципов оказания доступной качественной медицинской помощи является адекватное финансирование. Нами выполнен анализ апробируемой в Свердловской области в рамках организационного эксперимента формы финансового обеспечения, согласно которой источниками финансирования являются: средства бюджетов всех уровней в соответствии с «Территориальной программой государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области»; средства ОМС для оплаты токсикологических больных по МЭС, а также средства ОМС, выделяемые по областной программе поддержки интенсивного этапа лечения неотложных состояний для оплаты медикаментов и расходных материалов.

Анализ финансового обеспечения свидетельствует, что за 2000-2002 гг. по Л11У области выплаты средств ОМС для лечения больных с острыми отравлениями возросли в 3,0 раза и составили 2,79 млн. руб. В областном центре острых отравлений доля средств ОМС за этот период возросла в 9,7 раз.

В рамках областной программы «Интенсивная помощь» центры острых отравлений апробировали разработанные единые стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов в процессе оказания интенсивной помощи больным с острыми отравлениями химической этиологии для осуществления финансовых расчетов но оплате медикаментов и расходных материалов согласно условиям программы.

Так, в областном центре острых отравлений приобретение медикаментов и расходных материалов в 1999 г. осуществлялось полностью'за счет средств бюджета, а в 2001-2002 гг. были дополнительно привлечены средства ОМС, доля которых возросла с 3,8% в 2000 г. до 57,0% в 2002 г., а сумма увеличилась в 5,9 раз. При этом если в

2001 г. 79,7% средств ОМС поступали как оплата за случаи лечения по МЭС, то в

2002 г. 73,7% средств составили выплаты на интенсивный этап лечения. Расходы на медикаменты в расчёте на 1 больного возросли по сравнению с 1999 г. на 25,7%, в том числе за счет средств ОМС - в 2,5 раза, и в 2002 г. составили в среднем 2554,65 руб., а по интенсивному этапу лечения - 5188,рэдадск

Одной из задач служб здравоохранения по снижению медико-социальных потерь, связанных с острыми экзогенными отравлениями населения, является разработка и реализация мер превентивного характера. На региональном уровне организация профилактики острых химических отравлений должна базироваться на международных и национальных регламентирующих документах и учитывать специфику эпидемиологической и социально-экономической ситуации в регионе. При этом в значительной мере проблема профилактики острых отравлений химической этиологии содержит социальные аспекты, поэтому позитивный результат возможен лишь при межведомственном подходе, предусматривающем скоординированное участие различных структур общества: служб, задействованных в производстве, хранении, реализации и применении токсических веществ; системы здравоохранения, образования; служб занятости, социально-психологической помощи; правоохранительных органов, средств массовой информации, общественных организаций и др.

Необходимо подчеркнуть, что здравоохранению региона принадлежит важная роль в оптимизации организационных подходов комплексного решения медико-социальных проблем профилактики острых отравлений. Предупреждение острых экзогенных отравлений и их неблагоприятных последствий является предметом деятельности служб государственного санитарно-эпидемиологического надзора, лечебно-профилактической и фармацевтической помощи, научных коллективов.

В Свердловской области апробированы организационные формы совместной деятельности областного центра острых отравлений, областного ЦГСЭН, Уральской государственной медицинской академии по изучению проблемы в мониторинговом режиме и разработке предложений для принятия управленческих решений как на уровне здравоохранения, так и на межведомственном уровне. Так, с целью усиления координации совместных действий в 2000 г. образовано областное научно-практическое объединение (НПО) по контролю за острыми отравлениями как аналитического и совещательного органа.

К числу задач НПО относятся: обеспечение органов государственной власти и жителей области информацией о ситуации по острым отравлениям и мерах профилактики; разработка и научное обоснование целевых программ профилактики острых отравлений; проведение совместных расследований сложных случаев отравлений; участие в ведении социально-гигиенического мониторинга; ор ганизация взаимодействия служб федерального и регионального уровня по предупреждению чрезвычайных ситуаций на химически опасных объектах и др.

Управленческие решения, влияющие на ситуацию по острым экзогенным отравлениям, предусматривают такие направления как: выявление отравлений, учет, расследование, установление причин; предупреждение возникновения острых отравлений; совершенствование медицинской помощи при острых отравлениях и предотвращение неблагоприятных исходов.

Здравоохранению региона принадлежит инициирующая роль при вынесении результатов анализа ситуации по острым экзогенным отравлениям среди населения на обсуждение административных органов для разработки территориальных межведомственных программ и комплекса мер по предупреждению отравлений, таких как:

- создание консультативно-информационных служб по вопросам профилактики, диагностики и лечения острых отравлений;

- оказание психологической помощи населению;

- включение вопросов профилактики острых отравлений в школьные программы и повышение знаний среди родителей учащихся;

- создание добровольных общественных объединений здорового образа жизни;

- проверку безопасности алкогольной, фармацевтической и другой потенциально опасной продукции, соблюдения правил торговли;

- использование средств массовой информации для отражения ситуации по острым отравлениям, пропаганде здорового образа жизни;

- совершенствование методов профилактики в группах повышенного риска.

Специфика ситуации последних лет потребовала поиска новых форм профилактики неблагоприятных медико-социальных последствий наркомании. Так, по инициативе здравоохранения была использована методика межведомственного подхода на региональном и муниципальном уровнях при организации вторичной профилактики в среде потребителей инъекционных наркотиков, при этом со стороны здравоохранения задействованы наркологическая, инфекционная, токсикологическая, дерматовенерологическая службы, центры Госсанэпиднадзора, профилактики и борьбы со СПИДом, медицинской профилактики, Уральская государственная медицинская академия; другие структуры представлены правоохранительными органами, комитетами по делам молодежи, сферой образования, общественными организациями.

Выполненные нами исследования по мониторингу деятельности пунктов первичной помощи наркозависимым показали, что в 2000-2002 гг. число ПИН, получивших на пунктах профилактическую помощь, превысило число состоящих на учете в наркологической службе в 1,3-3,5 раза. Проведенные на базе пунктов социологиче-

ские исследования в среде ПИН показали снижение рискованности поведения ПИН в отношении передозировок и распространения социально опасных заболеваний.

Таким образом, решение широкого спектра вопросов совершенствования медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях населения является актуальным для регионального здравоохранения, а разработанные в процессе данного научного исследования методические подходы по указанной проблеме могут быть применимы на территориальном и федеральном уровнях управления здравоохранением.

ВЫВОДЫ

1. В современных социально-экономических условиях неблагоприятная медико-демографическая ситуация в крупных промышленных регионах России является одной из актуальных государственных проблем и требует от органов здравоохранения во взаимодействии с другими ведомствами решения приоритетных задач по совершенствованию неотложной специализированной медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях населения, разработки теоретических, правовых и методических основ организации токсикологической службы, её нормативной базы, информационного обеспечения, повышения качества лечебно-диагностического процесса и обеспечения профилактики, стандартизации, финансирования, взаимодействия с другими службами лечебно-профилактической помощи, государственного санитарно-эпидемиологического надзора, системой подготовки кадров.

2. Разработанная и апробированная в Свердловской области технология мониторинга острых бытовых отравлений в системе социально-гигиенического мониторинга здоровья населения позволяет формировать базу данных по распространенности, смертности и структуре отравлений с учётом влияния социально-экономических факторов и служит основой для комплексного анализа при определении приоритетов в принятии управленческих решений по профилактике острых химических отравлений и совершенствованию организации токсикологической медицинской помощи.

3. Эпидемиологический анализ динамики ситуации за 1971-1995 гг. показал, что в Свердловской области частота острых экзогенных отравлений возросла в 2,3 раза - с 115,0 до 264,0 на 100 тыс. населения, в том числе среди взрослого населения -в 2,1 раза, детей - в 3,3 раза, а в структуре экзотоксикозов на первые места вышли отравления медикаментами, алкоголем и его суррогатами. Смертность от острых отравлений выросла с 5,1 до 11,0 на 100 тыс. населения, при этом среди причин смерти преобладали отравления этиловым спиртом, угарным газом, уксусной кислотой.

4. Углублённый эпидемиологический анализ с использованием базы данных токсикологического мониторинга за 1996-2002 гг. выявил, что показатели заболеваемости по острым отравлениям химической этиологии в быту снизились с 193,3 до 170,8, а у детей - с 138,4 до 112,4 на 100 тыс. населения, при этом частота отравлений среди мужчин в 1,6-2,4 раза выше, чем у женщин, в городах - в 1,4 раза выше, чем в сельской местности; отравления детей составляют в среднем 11,7%; наблюдается тенденция к росту суицидальных отравлений, которые составляют 34,3%. В структуре острой химической патологии преобладают отравления медикаментами, алкоголем, препаратами бытовой химии, а в 1998-2000гт. наблюдался рост отравлений наркотиками, при этом острые отравления алкоголем и наркотиками составляют более половины всех непреднамеренных отравлений. В сельских районах чаще регистрируются отравления алкоголем и препаратами бытовой химии, по остальным нозологическим группам отравлений показатели выше в городах.

5. Высокая частота летальных исходов при острых отравлениях химической этиологии определяет их медико-социальную значимость и необходимость повышения эффективности оказания неотложной медицинской помощи. В 1996-2002 гг. общая летальность при острых экзогенных отравлениях в среднем составила 10,8%, а летальность детей - 1,6%, при этом наибольшее число погибших детей были в возрасте 8-14 лет. Динамика смертности характеризовалась тенденцией к росту показателей, что обусловлено увеличением числа летальных исходов от алкогольных и наркотических отравлений, особенно среди мужчин; отравления алкоголем составляют более половины всех случаев смерти от острых экзогенных отравлений.

6. По результатам токсикологического мониторинга выявлены основные социально-экономические. факторы и территории повышенного риска, где установлена достоверная связь между уровнем заболеваемости и смертности по острым экзогенным отравлениям и группами показателей, характеризующих уровень экономического развития; уровень социальной напряжённости, а также уровень социального благополучия, где наиболее значимый вклад вносит уровень медицинского обеспечения.

7. Комплексная оценка деятельности токсикологической службы области свидетельствует об устойчивой положительной тенденции функционирования специализированных центров острых отравлений, что позволило увеличить охват больных, нуждающихся в неотложной токсикологической помощи. В 1990-2001 гг. число госпитализаций при острой химической патологии возросло с 7376 до 10418 (с 1,7 до 2,3 на 1000 населения), в том числе в специализированные подразделения - с 18,2 до 57,3%; длительность лечения в стационаре сокращена с 7,0 до 4,8 дней; показатели

летальности в специализированных отделениях снижены с 8,4 до 2,2%, а в среднем по области - с 4,6 до 4,2%. В структуре больничной летальности лидируют отравления уксусной кислотой, алкоголем, медикаментами, в то время как в целом ведущей причиной летальных исходов являются отравления этиловым спиртом, из них более 80% - вне стационара.

8. Создание информационно-консультативной токсикологической службы в составе областного центра острых отравлений позволило повысить доступность специализированной помощи для удаленных территорий и ЛПУ области, не имеющих токсикологических отделений; обеспечить улучшение качества диагностики и определения тактики лечения больных с острыми экзотоксикозами; обоснованность и своевременность госпитализации в специализированные центры острых отравлений, а также выездные консультации токсикологов во взаимодействии с Территориальным центром медицины катастроф.

9. Токсикологическими центрами накоплен опьп\ обеспечивающий более высокий уровень качества и результативности медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями по сравнению с неспециализированными службами. Наиболее часто дефекты в оказании неотложной медицинской помощи больным с острыми отравлениями отмечены на догоспитальном этапе, а в стационарах - на этапах диагностики и хирургической детоксикации, при этом 62,2% отклонений были связаны с недостаточным объёмом оказанной помощи. В 81,0% случаев дефекты обусловлены управляемыми причинами организационного характера, связанными с материально-технической оснащенностью, обеспеченностью медикаментами, антидотами, сорбентами, недостаточной квалификацией персонала. С целью совершенствования механизма обеспечения качества медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями разработан региональный стандарт токсикологической службы, который включает дифференцированные требования на трёх уровнях оказания токсикологической помощи.

10. Привлечение к финансированию из средств бюджетов всех уровней дополнительных финансовых средств ОМС способствует реализации принципа гарантированного обеспечения бесплатной неотложной медицинской помощью при острых отравлениях, повышению качества медицинской помощи и защите прав пациентов. Выплаты средств ОМС по медико-экономическим стандартам лечения больных с острыми отравлениями за 2000-2002 гг. возросли в 3,0 раза, и составили в областном центре острых отравлений 718,87 руб. на 1 больного, а при оплате медикаментов и рас-

ходных материалов для интенсивного этапа лечения в рамках областной целевой программы - 5188,39 на 1 больного.

11. Здравоохранению региона принадлежит инициирующая роль в оптимизации организационных подходов комплексного решения медико-социальных проблем профилактики острых экзогенных отравлений и их неблагоприятных последствий на основе скоординированного взаимодействия служб Госсанэпиднадзора, лечебно-профилактической и фармацевтической помощи, научно-исследовательских коллективов. При этом основными направлениями являются такие как: изучение проблемы в мониторинговом режиме; обеспечение органов государственной власти и жителей информацией о ситуации по острым отравлениям и мерах профилактики; разработка. предложений для принятия управленческих решений, как на уровне здравоохранения, так и на межведомственном уровне; разработка и научное обоснование целевых программ и комплекса мер профилактики отравлений; координация профилактической деятельности органов местного самоуправления и организация взаимодействия служб федерального и регионального уровня.

12. Разработанная и апробированная региональная модель токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению крупного промышленного региона объединяет на госпитальном уровне областной центр острых отравлений и сеть специализированных отделений в крупных городах с использованием современных организационных, информационных и медицинских технологий, обеспечивающих взаимодействие с догоспитальным этапом, центром медицины катастроф, службой Госсанэпиднадзора, медицинским вузом. Научно обоснованные позиции по совершенствованию нормативной базы организации токсикологической медицинской помощи и информационное обеспечение с применением социально-гигиенического мониторинга острых экзогенных отравлений позволяют оптимизировать оказание неотложной медицинской помощи при данной патологии, рационально использовать ресурсы областного и муниципального здравоохранения, что создаёт необходимые предпосылки для повышения медицинской и социальной эффективности токсикологической службы в современных социально-экономических условиях развития системы здравоохранения и охраны здоровья населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Решение проблемы снижения медико-демографических потерь, связанных с острыми экзогенными отравлениями населения региона, должно предусматривать укрепление специализированной службы токсикологической медицинской помощи,

обеспечивающей снижение летальности данной категории больных более чем в 2 раза по сравнению с лечебными учреждениями общей сети.

2. Органам управления здравоохранением в субъектах Федерации необходимо обеспечить поэтапное приведение организации: специализированной лечебно-диапюстической и информационно-консультативной токсикологической помощи в соответствие с положениями приказа Минздрава России от 08.01.2002 г. № 9 «О мерах по совершенствованию токсикологической помощи населению Российской Федерации» с учетом эпидемиологической ситуации по острым химическим отравлениям в регионе и рационального использования местных ресурсных возможностей.

3. Основой для разработки управленческих решений, направленных на развитие токсикологической медицинской помощи и профилактики острых отравлений химической этиологии, должны служить данные эпидемиологического анализа с использованием технологии мониторинга острых отравлений в системе социально-гигиенического мониторинга здоровья населения субъекта Федерации.

4. Развитие специализированной токсикологической медицинской помощи в субъекте Федерации должно обеспечивать усиление роли центра острых отравлений как основного подразделения, осуществляющего организационно-методическое и научное руководство службой, лечебно-диагностическую и информационно-консультативную помощь, внедрение современных медицинских и информационных технологий для целей диагностики острых отравлений, детоксикации и профилактики.

5. В целях гарантированного обеспечения доступной качественной неотложной специализированной токсикологической помощи на территории промышленного региона целесообразно открытие межрайонных центров или отделений острых отравлений с учётом эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям, транспортных связей, распределения потоков больных, рационального использования имеющихся ресурсов муниципального здравоохранения по технологиям интенсивной помощи, гемодиализа, лабораторной диагностики, а также кадрового потенциала.

6. Повышение доступности специализированной токсикологической медицинской помощи необходимого объёма и качества должна обеспечивать информационно-консультативная служба в составе центра острых отравлений путём четкого взаимодействия со скорой медицинской помощью, центром медицины катастроф, ЛПУ общей сети, популяризации данной услуги среди населения, а также развития информационных экспертных и консультативно-справочных систем, дистанционного мониторинга, надежной телефонной связи и доступа в Интернет.

7. Необходимо усиление преемственности в обеспечении лечебно-диагностического процесса между догоспитальным и госпитальным этапами оказания неотложной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, совершенствование тактики оказания неотложной помощи больным на догоспитальном этапе на основе алгоритмов диагностических, лечебных мероприятий и транспортировки, улучшение оснащенности бригад СМП, обеспечения антидотными средствами, совершенствование методов контроля за лечебно-диагностической деятельностью бригад, повышение уровня профессиональной подготовки медицинского персонала СМП по реаниматологии и клинической токсикологии.

8. В системе обеспечения качества медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями следует опираться на разработанные региональные стандарты токсикологической службы, включающие требования к организационно-функциональной структуре, квалификации кадров, оснащённости оборудованием, лечебно-диагностическому процессу, результатам оказания медицинской помощи, а также совершенствовать организационные технологии внутренней и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи с анализом причин отклонений на этапах лечебно-диагностического процесса.

9. Следует рекомендовать к распространению опыт Свердловской области по обеспечению адекватного финансирования неотложной интенсивной токсикологической медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и с привлечением средств ОМС на основе целевой программы поддержки интенсивного этапа медицинской помощи.

10. Требуют реализации предложения о создании полноценной системы преподавания токсикологии студентам медицинских вузов, как обязательной учебной дисциплины с открытием профильных кафедр, расширении формы последипломной подготовки врачей специализированных отделений, врачей общей сети лечебных учреждений, врачей центров Госсанэпиднадзора, организаторов здравоохранения.

11. Профилактика острых экзогенных отравлений населения, как один из компонентов обеспечения химической безопасности населения, должна осуществляться на основе межведомственного подхода при инициирующей роли служб здравоохранения с разработкой областных и муниципальных целевых программ и комплекса мероприятий информационного, воспитательного и образовательного характера для населения; по надзору и контролю за реализацией потенциально опасной продукции; развитию служб социально-психологической помощи населению, вторичной профилактике в группах повышенного риска острых отравлений.

Список работ, опубликованнъх по теме диссертации:

1. Ползик Е.В., Кацнельсон Б.А., Ножкина Н.В., Казанцев B.C., Кузьмин СВ. Диагностический подход к комплексной оценке здоровья населения // Здравоохранение РФ. - 1994. -№ 6. - С. 34-36.

2. Халъфин Р.А., Боярский А.П., Ножкина Н.В. Неотложная медицинская специализированная помощь как одно из приоритетных направлений развития здравоохранения в г. Екатеринбурге и Свердловской области // Состояние и перспективы организации неотложной специализированной медицинской помощи в Екатеринбурге и Свердловской области: Материалы гор. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2 декабря, 1999 г. - Екатеринбург, 1999.-С. 3-15.

3. Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Мячкова Л-П. Некоторые аспекты здоровья населения Свердловской области при острых отравлениях // Общество, семья, здоровье: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию службы санитарного просвещения Респ. Татарстан, Казань, 22 октября, 1999 г. - Казань,1999. - С. 103-104.

4. Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Власовских Р.В. О совершенствовании системы экспертизы качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. -№1.-С.Зб.

5. Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Бровкин М.В. К обоснованию приоритетности развития медицинской помощи при острых отравлениях // Бюлл. НИИ им. Н.А Семашко РАМН. - М., 2000. - С. 221-224.

6. Хальфин Р.А., Сенцов ВТ., Ножкина Н.В., Брусин К.М., Мячкова Л.П. Ретроспективный .анализ эпидемиологической ситуации при острых отравлениях в Свердловской области // Токсикологический вестник. - 2000. - № 5. - С. 2-7.

7. Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., Ножкина Н.В. Неотложная медицинская специализированная помощь как один из приоритетов развития государственного здравоохранения // Медицина и здравоохранение в дни войны и мира: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 55-летию победы в Вел. Отеч. войне 1941-1945 гг. Москва, 25-26 апреля, 2000 г. / Под ред. О.П. Щепина. - М., 2000. - С. 214-216.

8. Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Боярский А.П. Проблемы развития специализированной неотложной медицинской помощи в условиях социально-экономических реформ // Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки, реальность, перспективы: Сб. материалов юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию организации специализированной службы скорой медицинской помощи в Екатеринбурге. - Екатеринбург, 2000. - С. 35-37.

9. Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Мячкова Л.П., Брусин К.М. Некоторые подходы к организации токсикологической службы Свердловской области // Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков: Сб. материалов регион, науч.-практ. конф. - Томск, 2000. - С. 150-153.

10. Хатьфин Р.А., Ножкина Н.В., Шмаков Н.А. Стратегия развития охраны здоровья и здравоохранения г. Е катеринбурга (перечень основных проблем, предложения и подходы к решению) // Стратегия развития Екатеринбурга: цели, задачи, направления, механизмы реализации: Материалы межрегион, науч.-практ. семинара. Екатеринбург, 6-7 апреля, 2000 г. - Екатеринбург, 2000. - С. 342-353.

П.Балакин А.В., Ножкина Н.В. Муниципальная политика по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции. Из опыта муниципального образования «Верхнесалдинский район». -Екатеринбург: Изд-во Урал, госмедакадемии, 2000. - 89 с.

12. Голубкова А.А., Халидова М.В. Ножкина Н.В., Дубровина М.П., Романова Н.М., Филиппов М.В., Детков Д.В. Сравнительная оценка рискованного поведения потребителей наркотиков // Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи: Сб. науч.-исслед. работ / Под ред. РЛ.Хальфина. - Екатеринбург, 2000. - С. 99-102.

13. Козяков СБ., Хальфин Р.А., Васильева Т.Н., Ножкина Н.В., Галякова И.В. Опыт реализации стратегии снижения вреда среди потребителей внутривенных наркотиков // Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи: Сб. на-уч.-исслед. работ / Под ред. Р.А. Хальфина. - Екатеринбург, 2000. - С. 103-115.

14. Ножкина Н.В., Канарский И.А., Бровкин М.В. Медико-социальные факторы риска в среде потребителей наркотиков // Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекции в Екатеринбурге и Свердловской области: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Уральской государственной медицинской академии. Екатеринбург, 19 декабря, 2000 г. -Екатеринбург, 2000. - С. 52-58.

15. Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Ружников Ю.Н., Сердюк О.В. Внедрение программы снижения вреда от наркотиков в городах Свердловской области // Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекции в Екатеринбурге и Свердловской области: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург,. 19 декабря, 2000 г. - Екатеринбург, 2000. - С. 130-134.

16. Козяков СБ., Васильева Т.Н., Галямова И.В., Ножкина Н.В., Канарский И.А. Программа по снижению вреда среди потребителей инъекционных наркотиков // Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекции в Екатеринбурге и Свердловской области: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Уральской государственной медицинской академии. Екатеринбург, 19 декабря, 2000 г. - Екатеринбург, 2000. - С. 134-142.

17.Сипайлов В.В., Балакин А.В., Ножкина Н.В., Емец Л.Г. Муниципальная политика по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции // Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекции в Екатеринбурге и Свердловской области: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию Уральской государственной медицинской академии. Екатеринбург, 19 декабря, 2000 г. - Екатеринбург, 2000. - С. 142-147.

18. Power R., Nozhkina N., Khalfin R., Crane S. Providing harm reduction intervention for injecting drug users (IDUs) in Sverdlovsk, Russia // 11-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. British Isles, Jersey, 9-13 April, 2000. - Jersey, 2000. - P. 128.

19. Ентус В.А., Диконский А.А., Ножкина Н.В., Сенцов В.Г. Токсикологический мониторинг за состоянием здоровья населения промышленной области // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности: Материалы Росс. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 147-148.

20. Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Богданов СИ., Гангард А.П. Клиника, диагностика и лечение .острых отравлений суррогатами опия и героином // Наркомания - угроза национальной безопасности России: Материалы науч.-практ. конф. - Пермь, 2001.- С. 28-34.

21. Ножкина Н.В., Хальфин Р.А., Пауэр Р., Крейн С. Оценка новых организационных технологий вторичной профилактики в субпопуляциях потребителей инъекционных наркотиков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 6. - С. 34-40.

22. Леонтьев И.Л., Ружников Ю.Н., Романенко В.В., Сердюк О.В., Ножкина Н.В. Проблемы наркомании и стратегия снижения вреда в Свердловской области // Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании: Материалы обл. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 14-15 февр., 2001 г.- Екатеринбург; Лондон, 2001. - С. 48-67.

23. Пауэр Р., Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Канарский И.А. Модели снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков в контексте опыта работы в Свердловской области // Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании: Материалы обл. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 14-15 февр., 2001 г. - Екатеринбург; Лондон, 2001. -С. 102-106.

24. Канарский И.А., Ножкина Н.В., Черняев И.А., Филиппов М.В., Румянцев И.И. Компьютерное обеспечение мониторинга программ снижения вреда в Свердловской области // Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании: Материалы обл. на-уч.-практ. конф. Екатеринбург, 14-15 февр., 2001 г.- Екатеринбург, Лондон,2001.- С. 158-167.

25. Ножкина Н.В., Бровкин В.А., Халидова М.В., Федотова Г.А., Канарский И.А. Межведомственный подход в образовательных программах по снижению вреда // Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании: Материалы обл. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 14-15 февр., 2001 г. - Екатеринбург; Лондон, 2001. - С. 167-172.

26. Канарский И.А., Ножкина Н.В., Бровкин М.В. Оценка эффективности программ снижения вреда // Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании: Материалы обл. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 14-15 февр., 2001 г. - Екатеринбург; Лондон,

2001.-С. 172-186.

27. Sentsov V.G., В rusin K.M., Novikova O.V., Nozhkina N.V., Brovkin M.V. Acute poisoning epidemiology trends to improve the health services for poisoning treatment // J. of Toxicology. Clinical toxicology. - 2001. - V. 39. - № 3. - P. 277.

28. Хальфин Р.А., Остапенко Ю.Н., Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Ентус В.А. Токсикологический мониторинг как инструмент изучения эпидемиологии острых отравлений // Токсикологический вестник. - 2002. - № 3.- С. 9-11.

29. Сенцов В.Г., Богданов СИ., Ножкина Н.В. Отравления наркотиками в Екатеринбурге: Мониторинг ситуации, связанной со злоупотреблением наркотиками. Вып. 4. -Екатеринбург. Изд-во Урал, ун-та. - 2002. - 52 с.

30. Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Ентус В.А., Сенцов В.Г. Организация токсикологического мониторинга и профилактики острых отравлений // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. - № 5. - С. 19-23.

31. Ножкина Н.В., Ентус В.А., Сенцов В.Г., Диконский А.А. Технология социально-гигиенического мониторинга острых отравлений в Свердловской области // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Материалы Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент., 2002 г. - Москва; Екатеринбург,

2002.-С. 23-29.

32. Сенцов В.Г., Ножкина Н.В. Современное состояние проблемы острых отравлений и организация токсикологической помощи // О мерах по совершенствованию оказания меди-

цинской помощи больным с острыми отравлениями: Материалы Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент., 2002 г.-Москва; Екатеринбург,2002-С.5-15.

33. Ножкина Н.В., Ентус В.Л., Бровкин М.В. Эпидемиологическая ситуация в Свердловской области // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Материалы Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент., 2002 г. -Москва; Екатеринбург, 2002. - С. 30-36.

34. Остапенко Ю.Н., Литвинов Н.Н., Хальфин Р.А., Михайлова Л.Л., Хонелидзе Р.С., Ножкина Н.В., Ентус В.А. Токсикологический мониторинг - новый метод учета и анализа токсикологической ситуации в стране // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Материалы Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент,. 2002 г. - Москва; Екатеринбург, 2002.-С. 16-22.

35. Скляр М.С., Сенцов В.Г., Леонтьев ИЛ., Ножкина Н.В. Современное состояние проблемы острых отравлений и организация токсикологической помощи в Свердловской области // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями; Материалы Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент., 2002 г. -Москва; Екатеринбург, 2002. - С. 9-13.

36. Ножкина Н.В., Листов И.В. Опыт совместной работы реанимационно-консультативного центра и Территориального центра медицины катастроф Свердловской области по оказанию помощи больным с острыми отравлениями // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Материалы Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент., 2002 г. - Москва; Екатеринбург, 2002. - С. 20-22.

37. Ножкина Н.В., Ентус В.А. Эпидемиология острых отравлений у детей в Свердловской области // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Тез. Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент., 2002 г. - Моск. ва; Екатеринбург, 2002. - С. 34л35.

38. Пирогова О.Н., Ентус В.А., Ножкина Н.В. Эпидемиология суицидальных отравлений в Свердловской области // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Тез. Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент., 2002 г. - Москва; Екатеринбург, 2002. - С. 36-38.

39. Ентус В.А., Ножкина Н.В., Сенцов В.Г. Методологические принципы и организационно-функциональная структура мониторинга острых отравлений в Свердловской области // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Тез. Росс. науч. конф. Екатеринбург, 18-21 сент. 2002 г. - Москва; Екатеринбург, 2002. - С. 42-44.

40. Ножкина Н.В., Ентус В.А., Бровкин М.В. Социально-гигиеническая характеристика больных с острыми отравлениями // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Тез. Росс. науч. конф. Екатеринбург, 1821 сент., 2002 г. - Москва; Екатеринбург, 2002. - С. 45-47.'

41. Ентус В.А., Ножкина Н.В., Диконский А.А. Программное и техническое обеспечение токсикологического мониторинга // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Тез. Росс. науч. конф. Екатеринбург, 1821 сент., 2002 г. - Москва; Екатеринбург, 2002. - С. 47-49.

42. Сенцов В.Г., Брусин К.М., Ножкина Н.В., Ентус В.А., Бровкин М.В. Алгоритмы оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: Методическое письмо. Утв. МЗ РФ от 17.01.02. № 10-3027. - М., 2002. - 76 с.

43. Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Брусин К.М., Бровкин М.В., Ентус В.А., Путилова Л.В., Бур-дина Г.Ж. Временный стандарт токсикологической службы. - Екатеринбург, 2002. -107 с.

44. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Сибурина ТА., Хальфин Р.А., Попович В.К., Барско-ва Г.Н., Шестаков М.Г., Иванов О.П., Ножкина Н.В. Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений: Методические рекомендации № 99/197. -М.. 2002 г.-С. 32.

45. Ружников Ю.Н., Романенко В.В., Ножкина Н.В., Каратаева Л.Г., Канарский И.А., Смирнова С.С., Федотова Т.Т. Организация профилактики распространения инфекционных заболеваний потребителями инъекционных наркотиков: Методические рекомендации. Утв. МЗ и ЦГСЭН Свердловской области. - Екатеринбург, 2002. - 48 с.

46. Пауэр Р., Хальфин Р.А., Ножкина Н.В. Значение процесса оценки в поддержании программ снижения вреда в Российской Федерации // Организация профилактики и медико-социальной работы в среде потребителей наркотиков: Российско-Британский проект. -Екатеринбург; Лондон, 2002. - С. 40-45.

47. Ножкина Н.В., Канарский И.А., Пауэр Р. Результаты мониторинга эффективности медико-социальных программ профилактики в среде потребителей наркотиков // Организация профилактики и медико-социальной работы в среде потребителей наркотиков: Российско-Британский проект. - Екатеринбург; Лондон, 2002. - С. 45-57.

48. Остапенко Ю.Н., Сенцов В.Г., Сарманаев С.Х., Ахметов Н.Р., Яманаева И.Н., Айдарова Л.Ф., Ножкина Н.В., Зиганшин М.М., Сарманаев М.Х. Догоспитальная диагностика и терапия острых отравлений прижигающими ядами: Методическое письмо. Утв. МЗ РФ 30.08.02 г. № 10-5/1607. - М., 2002 г. - 27 с.

49. Nozhkina N.V., Sentsov V.G., Brusin K.M., Brovkin M.V. Specialties oftoxicological information с entre i n a n i ndustrial r egion о f R ussia / / E uropean A ssociation о f Poisons С enters a nd Clinical Toxicologists, XXII International Congress. Lisbon, 22-25 May, 2002. - Lisbon, 2002. - P. 209.

50.-Power R., Nozhkina N., Kanarsky I., Khalfin R. Risk behaviour reduction sustained amongst needle exchange attenders in Sverdlovsk, Russia // 13-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Ljubljana, 3-7 March, 2002. - Ljubljana, 2002. - P. 144.

51. Ножкина Н.В., Ентус В.А., Хальфин Р.А., Сенцов В.Г. Эпидемиология и мониторинг острых бытовых отравлений населения в промышленном регионе. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2003. -122 с.

52. Ножкина Н.В. Модель организации медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями в индустриальном регионе // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. трудов, вып. 5. - М., 2003. - С. 29-32.

53. Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Сенцов В.Г. Система оказания медицинской помощи при острых химических отравлениях // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. трудов, вып. 5. - М., 2003. - С. 25-28.

54. Ножкина Н.В., Хальфин Р.А., Сенцов В.Г. Совершенствование региональной организационной модели специализированной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями // Бюлл. НИИ им. Н.А.Ссмашко РАМН. - Вып. 6. - 2003- С. 110-113.

55. Ножкина Н.В., Бушуев А.В. Скорая медицинская помощь при острых экзогенных отравлениях в Свердловской области // Скорая медицинская помощь. Российский научно-практический журнал. - 2003. - Т. 4, № 3. - С. 43-44.

56. Ножкина Н.В., Семёнов Ю.С., Сенцов В.Г. Организация финансирования токсикологической службы Свердловской области в условиях медицинского страхования // 2-й съезд токсикологов России: Тез. докл. 10-13 ноября 2003 г. - М., 2003. - С. 338-389.

57. Кузьмин А.И., Леонтьев И.Л., Мосин А.Г., Нифантова Р.В., Ножкина Н.В., Оруджиева А.Г., Павлов Б.С., Рыбцова Л.Л., Тараданов А.А., Хоханов В.В. О сбережении народа и обеспечении гарантий права на жизнь населения Свердловской области. Специальный доклад Уполномоченного по правам человека Свердловской области // О деятельности Уполномоченного по правам человека Свердловской области в 2002 году. - Екатеринбург, 2003.-С. 179-232.

58. Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Леонтьев И.Л. Этапы развития токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи в Свердловской области // Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе: Материалы Всеросс. конф. Екатеринбург, 15-17 окт., 2003 г. - Екатеринбург, 2003. - С. 224-231.

59. Ножкина Н.В., Бушуев А.В.Анализ организации скорой медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями // Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе: Материалы Всеросс. конф. Екатеринбург, 15-17 окт., 2003 г. - Екатеринбург, 2003. - С. 231 -240.

60. Ножкина Н.В., Сенцов В.Г., Бровкин М.В., Брусин К.М. Экспертный анализ качества оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями // Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе: Материалы Все-росс. конф. Екатеринбург, 15-17 окт., 2003 г. - Екатеринбург, 2003. - С. 244-252.

61. Ястребов А.П., Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Лапшина Л.Г. Международное сотрудничество медицинской академии в изучении проблем общественного здоровья и здравоохранения // Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Р.А. Хальфина. - М., 2003. - С. 50-54.

62. Сенцов В.Г., Ножкина Н.В., Хальфин Р.А. Актуальные проблемы и перспективы совершенствования специализированной медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями // Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Р.А. Хальфина - М., 2003. - С. 78-84.

63. Ножкина Н.В., Сенцов В.Г., Бровкин М.В., Путилова Л.В., Бурдина Г.Ж. Подходы к стандартизации оказания помощи больным с острыми отравлениями // Актуальные вопросы • здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Р.А. Хальфина - М., 2003. - С. 85-89.

64. Ножкина Н.В., Ентус В.А. Обзорный анализ информационного обеспечения системы контроля за острыми химическими отравлениями населения // Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Р.А. Хальфи-на - М., 2003. - С. 101-112.

65. Ентус В.А., Ножкина Н.В., Козлов Г.В.Социально-экономические факторы риска острых отравлений населения в промышленном регионе // Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Р.А. Хальфина - М., 2003. -С. 112-116.

66. Листов И.В., Ножкина Н.В. Опыт работы центра медицины катастроф по оказанию помощи больным с острыми отравлениями // Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. /Под ред. Р.А.Хальфина - М.Д003.-С.142-149.

67. Ножкина Н.В., Хальфин Р.А., Сенцов В.Г. Медико-социальные аспекты проблемы острых отравлений наркотиками в Свердловской области // Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Р.А. Хальфина - М., 2003.-С. 150-155.

68. Хальфин Р.А., Ножкина Н.В., Агарев М.А. Использование компьютерных технологий в учебном процессе // Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под ред. Р.А. Хальфина - М., 2003. - С. 232-236.

69. Nojkina N. Drugs and alcohol poisoning: monitoring, epidemiology and health service // 14-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Chiang Mai, 6-10 April, 2003. - Chiang Mai, 2003. - P. 204-205.

70. Nojkina N., Khalfin R., Ruzhnicov Yu., Romanenko V., Kanarsky I. Drug control and harm reduction in Sverdlovsk region, Russia // 14-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Chiang Mai, 6-10 April, 2003. - Chiang Mai, 2003. - P. 205.

71. Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., Ножкина Н.В. Организация и опыт работы службы по лечению острых отравлений. - Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 2004. - 162 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИКТЦ - информационно-консультативный токсикологический центр

КМП - качество медицинской помощи

К кмп - коэффициент качества медицинской помощи

К кр - коэффициент качества и результативности

МТС - медико-технологические стандарты

МЭС - медико-экономические стандарты

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПИН - потребители инъекционных наркотиков

ПИТ — палата интенсивной терапии

РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ЦГСЭН - центр государственного сашггарно-эпидемиологического надзора

Подписано в печатьJf.Ob.Ott. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 3 . Заказ № 6?£ Тираж 100.

Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ». г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

л <■)

) .J

i (X i \J

Актуальность исследования. В последние годы токсические воздействия являются глобальной социальной и медицинской проблемой. Обеспечение химической безопасности признано одной из главных задач мирового сообщества, что закреплено в решениях Конференции ООН по окружающей среде и развитию (Рио-де-Жанейро, 1992 г.), Межправительственного форума по химической безопасности (Стокгольм, 1994 г.), в Международной программе по химической безопасности.

В России и странах СНГ медико-социальные аспекты острых экзогенных отравлений населения обоснованно отнесены к разряду актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения в связи с заметным ростом их числа и смертельных исходов [21,25, 49, 50, 120, 211]. Экзогенные отравления составляют до 30% внешних причин смерти, оказывая большое влияние на преждевременную смертность населения и потери трудового потенциала [48,77,85,86,121,123,1881.

По данным Минздрава России, в 2002 г. из 268511 госпитализированных больных с острыми отравлениями химической этиологии, включая 43213 детей, более 98% - с бытовыми отравлениями;" погибли 95045 человек, при этом летальность в токсикологических стационарах в последние годы составляла 2,8-4,0%, а в неспециализированных отделениях - 4,5-6,9%.

Значимость данной проблемы возрастает на фоне неблагоприятной демографической ситуации в России, характеризующейся высокими показателями смертности, особенно трудоспособного населения, среди которого ведущей причиной смерти являются травмы и отравления [92, 185, 186, 214, 2261- Отмеченные тенденции характерны для большинства крупных промышленных регионов России, к числу которых относится Свердловская область, где в период реформ 90-х гг. прошлого столетия возросло число пациентов с неотложными состояниями, а анализ проблем преждевременной смертности показал, что более 50% потерь трудового потенциала обусловлены травмами и отравлениями [207,211).

Возрастающая значимость острой химической патологии выдвигает требование полноценного владения ситуацией по данной проблеме, повышения эффективности медицинской помощи и профилактики отравлений. Для токсикологической ситуации последнего десятилетия характерны динамичность в частоте, структуре и клинических проявлениях экзотоксикозов, изменение социально-демографического состава пострадавших.

Вместе с тем, в связи с несовершенством учета острых отравлений, до настоящего времени отсутствует объективная картина сложившейся ситуации, как на федеральном, так и региональном уровнях. Медицинские аспекты химической безопасности населения в стране можно оценить лишь по ориентировочным данным, поскольку статистическая отчетность, как правило, объединяет травмы и отравления; обязательной государственной регистрации подлежат лишь отравления, связанные с производством и чрезвычайными ситуациями, а также смертельные исходы при «случайных отравлениях алкоголем» и «прочих случайных отравлениях».

Указанные обстоятельства существенно препятствуют повышению эффективности профилактики и организации медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях с учетом региональных особенностей, а кардинальные изменения этого положения крайне необходимы для развития клинической и профилактической токсикологии и улучшения соответствующих показателей здоровья населения.

В современных условиях обоснование федеральной стратегии развития здравоохранения осуществляется с учётом опыта субъектов Федерации в реализации новых организационных форм и методов решения медико-социальных проблем [5, 16, 17, 202, 2281. Свердловская область явилась третьим регионом России, в котором в 70-х гг. прошлого столетия тенденции распространённости химической патологии обусловили необходимость создания специализированной токсикологической медицинской помощи, а в начале 90-х гг. - поиск путей оптимизации обеспечения медицинской помощи и профилактики при острых экзогенных отравлениях населения.

В свете «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (1997 г.) в современных условиях к разряду приоритетных отнесены программы повышения доступности и качества неотложной медицинской помощи, в том числе при острой химической патологии. Однако, несмотря на заметные успехи клинической токсикологии, многие организационные аспекты оказания токсикологической помощи, учёта и профилактики острых неинфекционных отравлений к настоящему времени решены не полностью, существует необходимость подготовки комплекса организационных, информационно-аналитических, лечебно-профилактических, образовательных мер, направленных на снижение медико-социальных потерь, обусловленных острыми отравлениями.

Таким образом, общегосударственная важность в сочетании с реальной потребностью практического здравоохранения обусловливают актуальность I и своевременность углубленного изучения данной проблемы, научного обоснования методологических подходов к совершенствованию системы организации лечебно-профилактической помощи при экзогенных отравлениях населения в современных социально-экономических условиях и определяют выбор темы исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных теоретических, правовых и методических основ совершенствования организационно-функциональной модели медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями как одного из приоритетных направлений охраны здоровья населения в современных социально-экономических условиях крупного промышленного региона.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ особенностей и тенденций эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям населения в Свердловской области за 1971-2002 гг.

2. Обосновать методологические подходы использования информационно-аналитической технологии мониторинга острых бытовых отравлений населения для оценки влияния факторов риска на распространенность острых отравлений в регионе и разработки превентивных мероприятий.

3. Изучить и представить динамику организационно-технологического развития и результаты сравнительного анализа функционирования специализированной токсикологической медицинской службы области за 1973-2002 гг. для обоснования управленческих решений и разработки комплекса мероприятий по совершенствованию нормативной базы, стандартизации токсикологической службы и профессиональной подготовке медицинских кадров.

4. Провести оценку новых организационных форм финансового взаимодействия между субъектами токсикологической медицинской помощи системы здравоохранения области и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

5. Апробировать и оценить организацию работы по предупреждению острых экзогенных отравлений населения в условиях промышленного региона.

6. Разработать научно обоснованную организационно-функциональную модель токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях крупного промышленного региона.

Научная новизна исследования состоит в том, что на основе анализа литературных данных и собственных результатов комплексного социально-гигиенического и клинико-токсикологического исследования с позиций системного подхода впервые:

• научно обоснована социально-гигиеническая значимость технологии мониторинга острых бытовых отравлений населения как инструмента для углубленного эпидемиологического анализа и разработки управленческих решений;

• выявлены и обобщены тенденции эпидемиологической ситуации по острым отравлениям населения в промышленно развитом регионе с использованием современных методов социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического расследования, определены основные факторы риска с позиций их приоритетности для принятия управленческих решений и организации профилактики;

• комплексно изучены процесс организационно-технологического развития и деятельность системы оказания медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, дана оценка функционирования сети специализированных подразделений токсикологической службы на уровне региона;

• на основе комплексной оценки организационных и медико-социальных аспектов предложены методологические подходы к совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями на основе стандартизации токсикологической службы, профессиональной подготовки медицинских кадров;

• представлен экономический анализ новых организационных форм финансового взаимодействия между субъектами токсикологической медицинской помощи системы здравоохранения области и ТФОМС; I

• обоснованы современные методологические подходы к формированию направлений межведомственного взаимодействия при организации профилактики острых экзогенных отравлений населения на региональном и муниципальном уровнях;

• обоснована усовершенствованная модель и нормативная база развития токсикологической медицинской службы как субъекта си£темы лечебно-профилактической помощи населению региона с высоким уровнем урбанизации и индустриализации.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Практическая значимость проведенного исследования обусловлена:

- возможностью решения проблемы снижения медико-демографических потерь, связанных с острыми экзогенными отравлениями, за счёт совершенствования организации и деятельности токсикологической службы, как субъекта системы неотложной лечебно-профилактической помощи, и усиления профилактики;

- необходимостью дальнейшего развития и совершенствования токсикологической медицинской службы на основе полученной в рамках настоящего исследования с использованием технологии социально-гигиенического мониторинга обширной информации об уровне, структуре, тенденциях распространенности и смертности от острых экзогенных отравлений различных групп, которая может быть использована в других индустриально развитых субъектах Российской Федерации.

- целесообразностью внедрения полученных материалов анализа организационно-технологического и структурного развития специализированной службы токсикологической медицинской помощи крупного региона, показателей деятельности её подразделений и оценки качества оказания неотложной медицинской помощи больным с острыми отравлениями на разных этапах и в ЛПУ разного уровня. Полученные в ходе исследования данные позволили раскрыть значимость повышения доступности токсикологической помощи в комплексе мер по снижению преждевременных потерь населения в современных условиях и ведущую роль областного центра острых отравлений как головного специализированного подразделения в многоуровневой системе неотложной токсикологической медицинской помощи;

- научным обоснованием направлений по улучшению механизмов обеспечения качества неотложной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями на основе стандартизации, совершенствования системы финансового обеспечения с привлечением средств ТФОМС, повышения уровня специальной подготовки медицинских кадров, разработки и реализации управленческих решений и комплексных профилактических программ, как важнейшей предпосылки повышения эффективности функционирования токсикологической службы, в целях предотвращения необоснованных потерь населения и рационального использования местных ресурсных возможностей;

- разработкой научно обоснованных теоретических, правовых и методических подходов к совершенствованию региональной модели организации токсикологической медицинской помощи и развитию нормативной базы, что создает новые перспективы для оптимизации управления службой, улучшения качества и повышения эффективности медицинской помощи на уровне региональной системы здравоохранения в условиях современного этапа социально-экономического развития.

Практическая значимость полученных в ходе настоящего исследования результатов подтверждается внедрением в практику здравоохранения нормативных, распорядительных и информационно-методических документов по совершенствованию медико-организационных основ развития токсикологи' ческой помощи населению. Материалы диссертации использованы при подготовке:

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга»;

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.01.02 г. № 9 «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению Российской Федерации»;

- «Временного стандарта токсикологической службы», утверждённого * Министерством здравоохранения Свердловской области от 10.07.02 г. №

370-п;

- методического письма «Алгоритмы оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями», утв. Минздравом России от 17.01.02 г. № 10-3027;

- методических рекомендаций «Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений», утв. Минздравом России от 31.12.02 г. №99/197;

- методического письма «Догоспитальная диагностика и терапия острых отравлений прижигающими ядами», утв. Минздравом России от 30.08.02 г. № 10-5/1607;

- Специального доклада по демографическим проблемам Уполномоченного по правам человека в Свердловской области «О сбережении народа и обеспечении гарантий права на жизнь населения Свердловской области» (2002 г.);

- решений коллегий Министерства здравоохранения Свердловской области от 19.06.02 г. и от 08.10.03 г.;

- городской программы «Профилактика острых отравлений в быту среди населения г. Первоуральска на 2003-2004 гг.», утв. решением Перво-уральского городского совета от 28.11.02 г. № 251.

Результаты работы получили внедрение в шести центрах острых отравлений Свердловской области, а также в токсикологической службе ряда регионов Российской Федерации: Пермской, Иркутской областей, нашли применение в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре клинической токсикологии и скорой медицинской помощи Уральской государственной медицинской академии, а также в Башкирском государственном медицинском университете, Алтайском государственном медицинском университете.

В перспективе материалы исследований и предложенные методические подходы могут быть использованы в других регионах, в том числе при:

- развитии информационного обеспечения системы мониторинга острых экзогенных отравлений населения;

- оценке уровня состояния токсикологической медицинской помощи органами управления здравоохранения;

- разработке нормативной базы и стандартизации служб неотложной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями;

- оптимизации структурного и функционально-технологического построения системы токсикологической медицинской помощи на основе рационального использования имеющихся ресурсов;

- совершенствовании системы финансового обеспечения неотложной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями;

- разработке программ здравоохранения муниципального и регионального уровня в качестве научного обоснования перспективного развития службы токсикологической медицинской помощи;

- организации межведомственного взаимодействия в реализации программ профилактики острых экзогенных отравлений среди населения.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях различного уровня:

- пяти Всероссийских: «Студенчество и наркомания: пути решения проблемы» (Екатеринбург, 2000 г.), «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (Санкт-Петербург, 2001 г.), «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002 г.), 5-й Всероссийской конференции по скорой медицинской помощи (Екатеринбург, 2003 г.), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003 г.);

- десяти региональных, областных и окружных: «Состояние и перспективы организации неотложной специализированной медицинской помощи в Екатеринбурге и Свердловской области» (Екатеринбург, 1999 г.), «Общественное здоровье и организация медицинской помощи населению Сибири на рубеже веков» (Томск, 2000 г.), «Специализированная скорая медицинская помощь. Уроки. Реальность. Перспективы» (Екатеринбург, 2000 г.), «Стратегия развития Екатеринбурга: цели, задачи, направления, механизмы реализации» (Екатеринбург, 2000 г.), «Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области» (Екатеринбург, 2000 г.), «Современные методы профилактики распространения заболеваний потребителями инъекционных наркотиков» (Екатеринбург, 2001, 2002 гг.), «Наркомания - угроза национальной безопасности России» (Пермь, 2001 г.), «Концепция сбережения населения Свердловской области - второй год реализации» (Екатеринбург, 2002 г.), «Проблемы клинической токсикологии» (Нижний Тагил, 2002 г.);

- шести международных: XXI и XXII International Congress of European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists (Барселона, 2001 г.; Лиссабон, 2002 г.), Global Forum for Health Research (Женева, 2001 г.), XI, XII, XIV International Conferences for Drug Related Harm Reduction (Джерси, 2000 г.; Любляна, 2002 г.; Чианг-Май, 2003 г.);

- Координационного Совета по здравоохранению Уральского Федерального округа (2001 г.), коллегиях Министерства здравоохранения Свердловской области (2002, 2003 гг.), Свердловского областного НПО по токсикологии (2000-2003 гг.).

Публикации. Основные результаты и положения диссертационного исследования отражены в 58 опубликованных работах, в том числе: в 2 монографиях, 11 статьях в центральных изданиях, 6 - в зарубежной печати.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методологические подходы и теоретическое обоснование информационно-аналитической значимости технологии мониторинга острых экзогенных отравлений населения в быту для углубленного анализа ситуации и выявления приоритетных направлений деятельности учреждений здравоохранения и управленческих структур.

2. Результаты эпидемиологического анализа динамики распространенности, смертности и структуры острых экзогенных отравлений с учетом оценки влияния социально-экономических факторов в различных территориях региона и использования алгоритма принятия управленческих решений, направленных на совершенствование токсикологической медицинской помощи и профилактику острых отравлений в быту.

3. Результаты анализа организационно-технологического развития и деятельности токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению области, а также факторов, влияющих на качество медицинской помощи при острых отравлениях в ЛПУ разного уровня, с целью более эффективного использования финансовых и кадровых ресурсов муниципального и областного здравоохранения при функционировании специализированных центров и отделений острых отравлений в составе многоуровневой системы неотложной токсикологической помощи.

4. Межведомственный подход к осуществлению различных организационных форм в профилактике острых экзогенных отравлений населения и инициирующая роль здравоохранения в выявлении наиболее значимых направлений, разработке и реализации комплексных программ, направленных на снижение медико-социальных потерь в связи с острыми отравлениями и решение других практических задач.

5. Региональная организационно-функциональная модель оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, представленная сетью подразделений в составе областного центра острых отравлений и отделений в крупных городах областного подчинения во взаимодействии с догоспитальным этапом, ЛПУ общей сети, центром медицины катастроф, госсанэпидслужбой, ТФОМС и медицинским вузом, с учётом разработки нормативных документов федерального уровня и стандарта токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению области.

ВЫВОДЫ

1. В современных социально-экономических условиях неблагоприятная медико-демографическая ситуация в крупных промышленных регионах России является одной из актуальных государственных проблем и требует от органов здравоохранения во взаимодействии с другими ведомствами решения приоритетных задач по совершенствованию неотложной специализированной медицинской помощи при острых экзогенных отравлениях населения, разработки теоретических, правовых и методических основ организации токсикологической службы, её нормативной базы, информационного обеспечения, повышения качества лечебно-диагностического процесса и обеспечения профилактики, стандартизации, финансирования, взаимодействия с другими службами лечебно-профилактической помощи, государственного санитарно-эпидемиологического надзора, системой подготовки кадров.

2. Разработанная и апробированная в Свердловской области технология мониторинга острых бытовых отравлений в системе социально-гигиенического мониторинга здоровья населения позволяет формировать базу данных по распространённости, смертности и структуре отравлений с учётом влияния социально-экономических факторов и служит основой для комплексного анализа при определении приоритетов в принятии управленческих решений по профилактике острых химических отравлений и совершенствованию организации токсикологической медицинской помощи.

3. Эпидемиологический анализ динамики ситуации за 1971-1995 гг. показал, что в Свердловской области частота острых экзогенных отравлений возросла в 2,3 раза - с 115,0 до 264,0 на 100 тыс. населения, в том числе среди взрослого населения - в 2,1 раза, детей - в 3,3 раза, а в структуре экзотоксикозов на первые места вышли отравления медикаментами, алкоголем и его суррогатами. Смертность от острых отравлений выросла с 5,1 до 11,0 на 100 тыс. населения, при этом среди причин смерти преобладали отравления этиловым спиртом, угарным газом, уксусной кислотой.

4. Углублённы й эпидемиологический анализ с использованием базы данных токсикологического мониторинга за 1996-2002 гг. выявил, что показатели заболеваемости по острым отравлениям химической этиологии в быту снизились с 193,3 до 170,8, а у детей - с 138,4 до 112,4 на 100 тыс. населения, при этом частота отравлений среди мужчин в 1,6-2,4 раза выше, чем у женщин, в городах - в 1,4 раза выше, чем в сельской местности; отравления детей составляют в среднем 11,7%; наблюдается тенденция к росту суицидальных отравлений, которые составляют 34,3%. В структуре острой химической патологии преобладают отравления медикаментами, алкоголем, препаратами бытовой химии, а в 1998-2000гг. наблюдался рост отравлений наркотиками, при этом острые отравления алкоголем и наркотиками составляют более половины всех непреднамеренных отравлений. В сельских районах чаще регистрируются отравления алкоголем и препаратами бытовой химии, по остальным нозологическим группам отравлений показатели выше в городах.

5. Высокая частота летальных исходов при острых отравлениях химической этиологии определяет их медико-социальную значимость и необходимость повышения эффективности оказания неотложной медицинской помощи. В 1996-2002 гг. общая летальность при острых экзогенных отравлениях в среднем составила 10,8%, а летальность детей -1,6%, при этом наибольшее число погибших детей были в возрасте 8-14 лет. Динамика смертности характеризовалась тенденцией к росту показателей, что обусловлено увеличением числа летальных исходов от алкогольных и наркотических отравлений, особенно среди мужчин; отравления алкоголем составляют более половины всех случаев смерти от острых экзогенных отравлений.

6. По результатам токсикологического мониторинга выявлены основные социально-экономические факторы и территории повышенного I риска, где установлена достоверная связь между уровнем заболеваемости и смертности по острым экзогенным отравлениям и группами показателей, характеризующих уровень экономического развития; уровень социальной напряжённости, а также уровень социального благополучия, где наиболее значимый вклад вносит уровень медицинского обеспечения.

7. Комплексная оценка деятельности токсикологической службы области свидетельствует об устойчивой положительной тенденции функционирования специализированных центров острых отравлений, что позволило увеличить охват больных, нуждающихся в неотложной 1 токсикологической помощи. В 1990-2001 гг. число госпитализаций при острой химической патологии возросло с 7376 до 10418 (с 1,7 до 2,3 на 1000 населения), в том числе в специализированные подразделения - с 18,2 до 57,3%; длительность лечения в стационаре сокращена с 7,0 до 4,8 дней; показатели летальности в специализированных отделениях снижены с 8,4 до 2,2%, а в среднем по области - с 4,6 до 4,2%. В структуре больничной летальности лидируют отравления уксусной кислотой, алкоголем, медикаментами, в то время как в целом ведущей причиной летальных исходов являются отравления этиловым спиртом, из них более 80% - вне стационара.

8. Создание информационно-консультативной токсикологической службы в составе областного центра острых отравлений позволило повысить доступность специализированной помощи для удаленных территорий и ЛПУ области, не имеющих токсикологических отделений; обеспечить улучшение качества диагностики и определения тактики лечения больных с острыми экзотоксикозами; обоснованность и своевременность госпитализации в специализированные центры острых отравлений, а также выездные консультации токсикологов во взаимодействии с Территориальным центром медицины катастроф.

9. Токсикологическими центрами накоплен опыт, обеспечивающий более высокий уровень качества и результативности медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями по сравнению с 1 неспециализированными' службами. Наиболее часто дефекты в оказании неотложной медицинской помощи больным с острыми отравлениями отмечены на догоспитальном этапе, а в стационарах - на этапах диагностики и хирургической детоксикации, при этом 62,2% отклонений были связаны с недостаточным объёмом оказанной помощи. В 81,0% случаев дефекты обусловлены управляемыми причинами организационного характера, связанными с материально-технической оснащенностью, обеспеченностью медикаментами, антидотами, сорбентами, недостаточной квалификацией персонала. С целью совершенствования механизма обеспечения качества I медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями разработан региональный стандарт токсикологической службы, который включает дифференцированные требования на трёх уровнях оказания токсикологической помощи.

10. Привлечение к финансированию из средств бюджетов всех уровней дополнительных финансовых средств ОМС способствует реализации принципа гарантированного обеспечения бесплатной неотложной медицинской помощью при острых отравлениях, повышению качества медицинской помощи и защите прав пациентов. Выплаты средств ОМС по медико-экономическим ■ стандартам лечения больных с острыми отравлениями за 2000-2002 гг. возросли в 3,0 раза, и составили в областном центре острых отравлений 718,87 руб. на 1 больного, а при оплате медикаментов и расходных материалов для интенсивного этапа лечения в рамках областной целевой программы - 5188,39 на 1 больного.

11. Здравоохранению региона принадлежит инициирующая роль в оптимизации организационных подходов комплексного решения медико-социальных проблем профилактики острых экзогенных отравлений и их неблагоприятных последствий на основе скоординированного взаимодействия служб Госсанэпиднадзора, лечебно-профилактической и фармацевтической помощи, научно-исследовательских коллективов. При этом основными направлениями являются такие как: изучение проблемы в мониторинговом режиме; обеспечение органов государственной власти и жителей информацией о ситуации по острым отравлениям и мерах профилактики; разработка предложений для принятия управленческих решений, как на уровне здравоохранения, так и на межведомственном уровне; разработка и научное обоснование целевых программ и комплекса мер профилактики отравлений; координация профилактической деятельности органов местного самоуправления и организация взаимодействия служб федерального и регионального уровня,

12. Разработанная и апробированная региональная модель токсикологической службы в системе лечебно-профилактической помощи населению крупного промышленного региона объединяет на госпитальном уровне областной центр острых отравлений и сеть специализированных отделений в крупных городах с использованием современных организационных, информационных и медицинских технологий, обеспечивающих взаимодействие с догоспитальным этапом, центром медицины катастроф, службой Госсанэпиднадзора, медицинским вузом. Научно обоснованные позиции по совершенствованию нормативной базы организации токсикологической медицинской помощи и информационное обеспечение с применением социально-гигиенического мониторинга острых экзогенных отравлений позволяют оптимизировать оказание неотложной медицинской помощи при данной патологии, рационально использовать ресурсы областного и муниципального здравоохранения, что создаёт необходимые предпосылки для повышения медицинской и социальной эффективности токсикологической службы в современных социально-экономических условиях развития системы здравоохранения и охраны здоровья населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При разработке региональной политики по охране здоровья населения могут быть использованы материалы данного исследования, которые отражают позитивные результаты организационного, структурного, функционального развития специализированной токсикологической медицинской помощи, адекватно соответствующие тенденциям эпидемиологической ситуации по распространённости и смертности населения при острых экзогенных отравлениях.

Предложенные методологические подходы к совершенствованию региональной модели токсикологической медицинской помощи и организационно-технологические механизмы оптимизации её деятельности являются основой для дальнейших разработок, направленных на решение приоритетных проблем снижения медико-демографических потерь на региональном и федеральном уровнях, в том числе:

1. Решение проблемы снижения медико-демографических потерь, связанных с острыми экзогенными отравлениями населения региона, должно предусматривать укрепление специализированной службы токсикологической медицинской помощи, обеспечивающей снижение летальности данной категории больных более чем в 2 раза по сравнению с лечебными учреждениями общей сети.

2. Органам управления здравоохранением в субъектах Федерации необходимо обеспечить поэтапное приведение организации специализированной лечебно-диагностической и информационно-консультативной токсикологической помощи в соответствие с положениями приказа Минздрава России от 08.01.2002 г. № 9 «О мерах по совершенствованию токсикологической помощи населению Российской Федерации» с учетом эпидемиологической ситуации по острым химическим отравлениям в регионе и рационального использования местных ресурсных возможностей.

3. Основой для разработки управленческих решений, направленных на развитие токсикологической медицинской помощи и профилактики острых отравлений химической этиологии, должны служить данные эпидемиологического анализа с использованием технологии мониторинга острых отравлений в системе социально-гигиенического мониторинга здоровья населения субъекта Федерации.

4. Развитие специализированной токсикологической медицинской помощи в субъекте Федерации должно обеспечивать усиление роли центра острых отравлений как основного подразделения,, осуществляющего организационно-методическое и научное руководство службой, лечебно-диагностическую и информационно-консультативную помощь, внедрение современных медицинских и информационных технологий для целей диагностики острых отравлений, детоксикации и профилактики.

5. В целях гарантированного обеспечения доступной качественной неотложной специализированной токсикологической помощи на территории промышленного региона целесообразно открытие межрайонных центров или отделений острых отравлений с учётом эпидемиологической ситуации по острым экзогенным отравлениям, транспортных связей, распределения потоков больных, рационального использования имеющихся ресурсов муниципального здравоохранения по технологиям интенсивной помощи, гемодиализа, лабораторной диагностики, а также кадрового потенциала.

6. Повышение доступности специализированной токсикологической медицинской помощи необходимого объёма и качества должна обеспечивать информационно-консультативная служба в составе центра острых отравлений путём чёткого взаимодействия со скорой медицинской помощью, центром медицины катастроф, ЛПУ общей сети, популяризации данной услуги среди населения, а также развития информационных экспертных и консультативно-справочных систем, дистанционного мониторинга, надёжной телефонной связи и доступа в Интернет.

7. Необходимо усиление преемственности в обеспечении лечебно-диагностического процесса между догоспитальным и госпитальным этапами оказания неотложной помощи больным с острыми экзогенными отравлениями, совершенствование тактики оказания неотложной помощи больным на догоспитальном этапе на основе алгоритмов диагностических, лечебных мероприятий и транспортировки, улучшение оснащенности бригад СМП, обеспечения антидотными средствами, совершенствование методов контроля за лечебно-диагностической деятельностью бригад, повышение уровня профессиональной подготовки медицинского персонала СМП по реаниматологии и клинической токсикологии.

8. В системе обеспечения качества медицинской помощи больным с острыми экзогенными отравлениями следует опираться на разработанные региональные стандарты токсикологической службы, включающие требования к организационно-функциональной структуре, квалификации кадров, оснащённости оборудованием, лечебно-диагностическому процессу, результатам оказания медицинской помощи, а также совершенствовать организационные технологии внутренней и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи с анализом причин отклонений на этапах лечебно-диагностического процесса.

9. Следует рекомендовать к распространению опыт Свердловской области по обеспечению адекватного финансирования неотложной интенсивной токсикологической медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и с привлечением средств ОМС на основе целевой программы поддержки интенсивного этапа медицинской помощи.

10. Требуют реализации предложения о создании полноценной системы преподавания токсикологии студентам медицинских вузов, как обязательной учебной дисциплины с открытием профильных кафедр, расширении формы последипломной подготовки врачей специализированных отделений, врачей общей сети лечебных учреждений, врачей центров Госсанэпиднадзора, организаторов здравоохранения.

11. Профилактика острых экзогенных отравлений населения, как один из компонентов обеспечения химической безопасности населения, должна осуществляться на основе межведомственного подхода при инициирующей роли служб здравоохранения с разработкой областных и муниципальных целевых программ и комплекса мероприятий информационного, воспитательного и образовательного характера для населения; по надзору и контролю за реализацией потенциально опасной продукции; развитию служб социально-психологической помощи населению, вторичной профилактике в группах повышенного риска острых отравлений.