Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организационных и медико-социальных форм помощи больным сахарным диабетом 2 типа в Волгоградской области.

На правах рукописи

Бердник Елена Юрьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФОРМ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 НАР 2014

Воронеж - 2014

005545789

005545789

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный работник высшей школы РФ, кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_14_» марта 2014 года в _10.00_часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.В. Енькова

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования.

Сахарный диабет (СД) является приоритетом первого порядка среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением России. Распространенность СД 2 типа в последние два десятилетия резко увеличивается: по подсчетам Международной федерации диабета (IDF) этим заболеванием в мире страдает почти 250 млн. человек, а к 2030 г. эта цифра превысит 366 млн. (Мкртумян A.M., 2012). По данным государственного регистра сахарного диабета, в России на 01.01.2012 г. зарегистрировано 3,5 млн. больных СД (Дедов И.И. с соавт., 2012). Исследования, проведенные коллективом Института диабета в регионах России за последние 5-7 лет, показали, что истинная распространенность больных СД 2 типа в нашей стране в 3—4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9 млн. человек (5,5% всего населения России). На одного официально зарегистрированного больного СД 2 типа приходится 3—4 человека с недиагностированной формой этого заболевания, которые даже не подозревают о своей болезни (Сунцов Ю.И. с соавт., 2011). Необходимо отметить, что доля СД 2 типа в структуре эндокринных заболеваний прогрессивно увеличивается за счет высокого уровня данной патологии в индустриально-развитых странах и ее нарастания в развивающихся странах.

Это грозное заболевание занимает пятое место среди ведущих причин смерти в мире. Отмечается высокий уровень осложнений, возникающих на фоне СД: каждый год около 276 тысяч человек переносит инфаркт миокарда, связанный с диабетом, 38 тысяч человек страдает от хронической почечной недостаточности (Дедов И.И., Сунцов Ю.И., 2007).

Современная система организации медико-статистического наблюдения не позволяет получать достаточно полную оценку реальной эпидемиологической ситуации в отношении этого заболевания. Между тем социальный ущерб, связанный с заболеваемостью СД 2 типа, ранней инвалидизацией и смертностью от него, а также расходы на лечение и реабилитацию больных представляются весьма значительными (Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С.,2011).

Изучение особенностей предрасположенности к заболеванию и его раннее выявление, а также наличие доступности медицинской помощи населению способствуют совершенствованию её организации.

Таким образом, актуальность проблемы определяется медико-социальной значимостью СД, возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба, высоким уровнем инвалидности и смертности населения. В связи с этим большое внимание должно уделяться совершенствованию, профилактике и повышению эффективности системы специализированной квалифицированной помощи больным СД 2 типа.

Цель исследования: на основе изучения эпидемиологических, социально-гигиенических и экономических аспектов заболеваемости СД 2 типа

з

разработать основные направления совершенствования диабетологической помощи на региональном уровне.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию СД 2 типа в Волгоградской области в современных социально-экономических условиях.

2. Проанализировать медико-социальные и экономические затраты общества, связанные с проблемой СД 2 типа.

3. Изучить мнения больных СД 2 типа об организации и эффективности диабетологической службы.

4. Оценить объем и качество диабетологической помощи населению региона и обосновать пути ее оптимизации.

5. Разработать качественные и количественные индикаторы эффективности оказания медицинской помощи больным СД 2 типа.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ динамики уровней распространенности и заболеваемости СД 2 типа населения Волгоградской области, его основных осложнений, инвалидности и смертности. Выявлены региональные, тендерные и социально-экономические особенности распространения патологии.

Анкетирование больных СД 2 типа позволило реально оценить субъективное отношение самих пациентов к своему заболеванию и способам поддержания приемлемого уровня качества жизни, а также на основе полученных данных опосредованно проанализировать работу диабетологической службы на региональном уровне.

Скрининг-анкетирование позволило выявить новые случаи СД 2 типа и дополнить данные официальной статистики.

Впервые на региональном уровне проведен социально-экономический анализ проблемы заболеваемости населения СД 2 типа, осуществлена оценка прямых и косвенных затрат общества, и государства, связанных с обеспечением медико-социальной помощи данному контингенту.

На основе оценки современных проблем диабетологии и методологии системного анализа научно обоснованы качественные и количественные критерии оценки работы врача эндокринолога (диабетолога) в первичном звене здравоохранения.

Научно-практическая значимость исследования.

В результате исследования выявлены эпидемиологические особенности распространенности СД 2 типа и его основных последствий в Волгоградской области. Полученные данные углубленного комплексного социально-гигиенического и эпидемиологического анализа заболеваемости населения данной патологией и ее социально-экономических последствий, а также оценка эффективности специализированной диабетологической службы имеют существенное значение для медицинской науки и практики и могут быть использованы как на региональном, так и на уровне стратегического планирования и управления здравоохранением. В процессе выполнения исследования дополнены данные регионального регистра больных СД,

являющегося основой для проведения активного мониторинга заболеваемости, инвалидности и смертности населения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Методические рекомендации по совершенствованию диспансерного наблюдения больных СД 2 типа внедрены в работу эндокринологической службы практического здравоохранения Волгоградской области.

Разработаны качественные и количественные показатели оценки эффективности диспансеризации больных СД 2 типа и внедрены в работу эндокринологов ГУЗ «Клиническая поликлиника № 6» г. Волгограда и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Волжского.

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до - и последипломном уровне подготовки на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.В современных социально-экономических условиях наблюдается высокий уровень распространенности СД 2 типа и его неблагоприятных последствий.

2. СД 2 типа обусловливает значительные социально-экономические потери для государства и общества и снижение качества жизни больных.

3. Существующая система организации медико-социальной помощи больным СД 2 типа недостаточно эффективна и требует совершенствования.

4. Применение массового скрининг-анкетирования населения обеспечивает возможность раннего выявления предиабета и СД 2 типа.

5. При обосновании и планировании диабетологической службы необходимо учитывать субъективный компонент оценки больными объемов и качества оказываемой им медицинской помощи.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: открытой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2010, 2011, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012), Международной научно-

практической конференции «Теоретические и практические вопросы развития научной мысли в современном мире» (Уфа, 2013).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них: 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 учебно-методическое пособие.

Личный вклад автора: автором самостоятельно проанализирована научная литература по исследуемой теме, разработаны дизайн, план и программа исследования. Выполнена выкопировка информации из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных. Разработана оригинальная анкета для изучения субъективной оценки больными СД 2 типа организации и эффективности диабетологической службы. Проведено анкетирование данного контингента, статистическая обработка и анализ полученных данных. С помощью скрининг-анкетирования выявлены группы риска СД 2 типа и дополнен Территориальный регистр СД. Разработаны показатели эффективности диспансеризации. Составление программы и математико-статистическая обработка материала проводились лично автором. Осуществлено внедрение результатов исследования.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Научная работа иллюстрирована 17 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 217 источников (в том числе 109 иностранных). Общий объем диссертации 145 страниц машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность и медико-социальная значимость темы исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы, аргументирована ее научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приводятся результаты аналитического обзора работ отечественных и зарубежных авторов по проблемам, непосредственно связанным с темой диссертации. Осуществлен анализ источников, содержащих информацию об основных современных проблемах заболеваемости взрослого населения сахарным диабетом 2 типа. Приведены статистические данные эпидемиологии СД 2 типа в Российской Федерации и в Волгоградской области. Рассмотрены вопросы организации оказания медицинской помощи больным СД 2 типа. Определена значимость нормативно-правовых аспектов организации диабетологической помощи взрослым гражданам в РФ.

Во второй главе изложена программа диссертационной работы, описаны материалы и методические особенности исследования. Объект исследования, единица наблюдения, источники информации и методы исследования представлены в таблице 1.

В работе использованы современные социально-гигиенические методы исследования: системный подход, медико-социологический (контент-анализ, анкетирование), экспертных оценок, статистический, сравнительного, структурного и экономического анализа.

Определен объект (больные СД 2 типа) и предмет исследования (организация медицинской и социально-экономической помощи данному контингенту).

Таблица 1

Программа исследования_

Этапы Задачи этапов Методы сбора и обработки материала

1 Изучить актуальность проблемы СД 2 типа в современных условиях. Анализ отечественных и зарубежных источников литературы (217 источников).

II Изучить эпидемиологию СД 2 типа и показатели работы эндокринологической службы в Волгоградской области. Ознакомиться с принципами формирования Территориального регистра СД. Анализ уровней и динамики заболеваемости, распространенности, осложнений, инвалидности и смертности в Волгоградской области за 2006-2012гг. Характеристика показателей обеспеченности населения эндокринологами, специализированными койками, показателя частоты госпитализаций. Данные Территориального регистра СД используются для оценки потребности больных в сахароснижающих препаратах, эффективности лечебно-организационных и профилактических мероприятий, результатов диагностики и лечения.

III Оценить результаты и эффективность скрининг-анкетного метода выявления новых случаев СД 2 типа. Анализ полученных данных при скрининг-анкетированиях в 2003 г. (п= 4905 лиц), 2007 г. (п= 137482 лиц), 2009 г. (п = 64960 лиц).

IV Оценить мнение больных СД 2 типа о качестве оказываемой медицинской помощи. Метод анкетирования. Составление оригинальной анкеты (40 вопросов). Анкетирование больных СД 2 типа (п = 463 анкеты).

V Экономический анализ медико-социальной помощи больным СД 2 типа и использование ресурсов здравоохранения региона. Выкопировка данных из амбулаторных карт поликлиники (п = 997 единиц). Оценка финансовых затрат государства на организацию помощи больным СД 2 типа и расходов личных средств пациентов.

Анализ эпидемиологических данных проводился за 7 лет (с 2006 по 2012 гг.) по данным годовых отчетов медицинских учреждений Волгоградской области (по формам № 12, №17, № 30, №47 Министерства здравоохранения РФ), сведений Территориального Фонда обязательного медицинского страхования, Главного бюро медико-социальной экспертизы по Волгоградской области, Территориального регистра СД.

Анкетирование позволяет оценить субъективное отношение самих пациентов к своему заболеванию и способам поддержания приемлемого уровня

7

качества жизни, а также опосредованно работу диабетологической службы на региональном уровне. Преимущества анкетного метода заключаются в возможности в короткий срок и при небольших материальных затратах охватить представительную группу изучаемых лиц. Собранную информацию легко систематизировать и анализировать.

Анкетирование больных СД 2 типа осуществлялось на базах поликлиник №№1,3,4,6 и ГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15» г. Волгограда. Выборку составили 463 больных СД 2 типа. Опрос проводился анонимно в очной форме, его участникам гарантировалась полная конфиденциальность полученной информации.

Для выявления групп риска и лиц, реально имеющих СД 2 типа, весьма эффективным является применение скрининг-анкетирования, которое сочетает опрос населения и исследование глюкозы крови.

При анализе материала использованы методы параметрической статистики: расчет средних величин, среднего отклонения и критерия Стьюдента (t). Для расчета средних стандартных ошибок показателей использован доверительный 95% интервал. Для определения достоверности различий между значениями сравниваемых параметров принимались во внимание уровни значимости (р) - 0,05; 0,01; 0,001.

Все расчеты проведены с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 19.0.

В третьей главе представлены основные показатели распространенности, заболеваемости, осложнений, инвалидности и смертности от СД 2 типа в Волгоградской области в динамике за 2006-2012 гг.

Уровень первичной заболеваемости СД 2 типа в Волгоградской области выше, чем в РФ, и составлял 303,4 случая на 100 тыс. населения (рис. 1). В целом уровень заболеваемости в России за 2006-2012 гг. вырос на 20,7%, в Волгоградской области - на 33,9%._________________________

303.4

290.1

■ Волгоградская область

■ Российская Федерация

2006г. 200 "г 2008г. 2009г. 2010г 2011г 2012г

Рис. 1. Динамика заболеваемости СД 2 типа лиц старше 18 лет на 100 тыс. населения в Волгоградской области и в РФ за 2006-2012 гг.

В период с 2006 г. по 2012 г. распространенность СД 2 типа в Волгоградской области возросла на 40% и составила 2441 случая на 100 тыс. населения (рис.2). Установлено, что основная часть больных СД 2 типа - женщины старше 55 лет (61,85% от общего числа зарегистрированных больных СД 2 типа).

2500 2300 2100 1900 1700 1500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рис. 2. Динамика распространенности СД 2 типа на 100 тыс. населения в Волгоградской области за 2006-2012 гг.

У больных с впервые выявленным СД 2 типа, как правило, уже при первом обращении к врачу диагностируются хронические сосудистые осложнения этого заболевания. В Волгоградской области диабетическая ретинопатия у больных СД 2 типа в структуре осложнений занимает ведущее место (360,75 случаев на 1000 больных СД 2 типа). Диабетическая нефропатия встречается в 271 случае из 1000 больных СД 2 типа. Установлено, что каждый пятый зарегистрированный больной СД 2 типа страдает диабетической полинейропатией.

Осложнения СД 2 типа быстро прогрессируют и неизбежно приводят к инвалидности. За исследуемый период интенсивный показатель инвалидности при СД 2 типа в Волгоградской области составлял 8,14 на 10 тыс. населения. Показатели накопленной инвалидности в Волгоградской области ниже, чем в РФ, на 4,7%, в основном за счет первичной инвалидности, которая отличается от показателя в РФ на 24,1% (табл. 2).

Таблица 2

Показатели инвалидности вследствие СД 2 типа в РФ и в Волгоградской

области в среднем за пятилетний период (2006-2010 гг.)

Показатели РФ Волгоградская область

Накопленная инвалидность (на 10 тыс. населения), в том числе: 8,50 8,14

первичная инвалидность (на 10 тыс. населения) 2,52 2,20

больные СД 2 типа, признанные инвалидами повторно (на 10 тыс. населения) 5,98 5,94

Общее количество инвалидов формируется в основном за счет повторно признанных инвалидами, которые составляют 70% от числа всех инвалидов с СД 2 типа (число впервые признанных инвалидами - 30 %).

Среди всех больных СД 2 типа, имеющих инвалидность, преобладают женщины старше 55 лет (61,45% и 51,92% - среди инвалидов I группы, 64,21% и 55,06% - среди инвалидов II группы, 51,33% и 57,67% - среди инвалидов III группы, за 2009 и 2010 гг. соответственно).

В среднем за исследуемый пятилетний период в структуре накопленной инвалидности больных СД 2 типа преобладали лица трудоспособного возраста - 61,5%: доля инвалидов I группы составляла 5,9%, инвалидов II группы -27,9%, инвалидов III группы — 66,2%. Среди лиц трудоспособного возраста преобладает III группа инвалидности, а среди лиц старше трудоспособного возраста - II группа.

Смертность от СД 2 типа в Волгоградской области составила 77 случаев на 100 тыс. населения в среднем за исследуемый период.

Проведенное исследование деятельности сети эндокринологических отделений показало, что общее число посещений эндокринологов за год на 1000 зарегистрированных больных СД 2 типа заметно сократились с 8741,4 до 5826,6, что свидетельствовало о снижении доступности амбулаторно-поликлинической помощи больным СД 2 типа из-за имеющегося дефицита врачей-специалистов. Показатель обеспеченности населения эндокринологами с 2006 г. по 2012 г. незначительно увеличивался с 3,7 до 4,2 на 100 тыс. населения. Укомплектованность учреждений врачами эндокринологами составила 88%. Коэффициент занятых должностей снизился с 90,7% до 87,7% (с 2006 г. по 2012 г.), что продемонстрировало выраженный дефицит врачебных кадров по данному профилю.

Уровень обеспеченности населения специализированными койками в среднем за исследуемый период составлял 0,8 на 10 тыс. населения. Коэффициент занятости койки держался на уровне 96%. Это свидетельствует о значительной перегрузке круглосуточного стационара, о наличии так называемых «приставных» коек, которые не обеспечивают необходимых санитарно-гигиенических условий для больного, а также снижают уровень комфортного пребывания в ЛПУ.

Количество поступивших больных СД 2 типа в специализированные стационары ежегодно увеличивалось, при этом показатель среднего пребывания больного на койке снижался с 17 до 14 дней.

На фоне стабильно высокой распространенности и увеличения доли лиц с впервые выявленным СД 2 типа уровень обеспеченности врачами-эндокринологами остается неоправданно низким, потребность населения региона в специализированных койках удовлетворена не полностью.

Рассмотрены вопросы организации диспансерного наблюдения за больными СД 2 типа. Описано содержание стандартов оказания диабетологической помощи.

ю

Для определения эффективности диспансеризации больных СД 2 типа разработаны количественные и качественные показатели, которые внедрены в работу эндокринологов региона.

Областной диабетологический центр Волгоградской области выступает в качестве координационного пункта диабетологической службы региона по оказанию специализированной помощи больным СД 2 типа. В условиях увеличивающегося потока пациентов Центр не справляется с поставленными задачами и требует принятия мер по совершенствованию его работы.

Четвертая глава посвящена анализу результатов объективной и субъективной оценки организации и эффективности диабетологической службы.

Разработана оригинальная анкета, состоящая из 40 преимущественно закрытых вопросов субъективного и прямого характера, которые позволяют выявить социально-психологическую установку респондента и его отношение к предмету опроса. Проанализировано 463 анкеты. Социально-гигиенический «портрет» респондента представляет больных СД 2 типа в возрасте 53±11 лет, находящихся на пенсии по возрасту и (или) имеющих инвалидность (401, или 86,6%), преимущественно со средним или средним специальным образованием (393, или 84,8%), проживающих в г. Волгограде. Среди опрошенных преобладают женщины (соотношение женщин и мужчин 2,33:1).

Диагноз СД 2 типа у трети пациентов был поставлен при госпитализации в стационар, что говорит о поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью.

Основной причиной посещения врача-эндокринолога 71,5% респондентов назвали необходимость выписки льготных рецептов, 42,5% посещают врача по собственной инициативе в связи с ухудшением здоровья.

Исследование уровня гликированного гемоглобина 1 раз в три месяца проводилось только 20% больным СД 2 типа.

Дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО) получают 82,7% опрошенных, денежную компенсацию выбрали 12,7% респондентов. Сахар снижающими препаратами обеспечиваются регулярно 86,4% пациентов.

В результате анкетирования больных СД 2 типа были выявлены проблемы недостаточного объема и эффективности проводимой профилактической работы эндокринолога и смежных специалистов. Обеспечение льготными сахар снижающими препаратами выполняется не в полном объеме.

На основе анкетирования население можно распределить по группам риска развития СД 2 типа и далее лицам с высоким риском проводить анализ глюкозы крови натощак. Таким образом, простым и недорогим методом можно выявить СД 2 типа на ранней стадии.

С целью выявления новых случаев СД 2 типа и корректировки данных официальной статистики о распространенности заболевания в 2003 г. в рамках Областной целевой программы «Сахарный диабет» было обследовано 4905 человек. В результате впервые выявлено 436 случаев СД 2 типа (8,8% от всех

обследованных) и 183 случая нарушения толерантности к глюкозе (3,7% от всех обследованных).

В 2007 г. в рамках дополнительной диспансеризации скрининговое анкетирование проведено среди 137482 лиц трудоспособного возраста, из них выявлено 646 больных СД 2 типа (0,47% от всех обследованных).

В ходе исследования, проведенного в 2009 г. среди жителей города и области старше 18 лет, было проанализировано 64960 анкет, содержащих также результаты исследования уровня глюкозы крови у респондентов. Результаты анкетирования показали, что предвестники или признаки СД 2 типа имеются у 2228 (3,4%).

Подобные акции являются эффективным инструментом мониторинга заболеваемости населения и оценки качества лечебно-профилактической помощи больным эндокринологического профиля, имеют преимущества низкой стоимости и высокой информативности с диагностической и клинической точек зрения.

Пятая глава посвящена анализу медико-социальных и экономических аспектов заболеваемости СД 2 типа.

Проведено комплексное исследование с изучением объема затрат на оказание медико-социальной помощи больным СД 2 типа. В качестве объекта углубленного исследования был выбран контингент больных СД 2 типа в количестве 997 человек, находящихся под диспансерным наблюдением в ГУЗ «Клиническая поликлиника № 6» г. Волгограда в 2012 г.

Общая стоимость посещений к эндокринологу с учетом тарифной ставки ОМС составила 1568024 руб. Оплаченные консультативно-диагностические приемы больных СД 2 типа смежными специалистами в 2012 г. вылились в сумму 255900 руб. Таким образом, стоимость диспансерного обслуживания данного контингента составила 1823924 руб. или 1829,4 руб. на одного больного.

При определении объема лекарственной помощи, назначенной больным СД 2 типа эндокринологом, учитывалось количество выписанных льготных рецептов сахар снижающих препаратов. Стоимость льготного лекарственного обеспечения больных СД 2 типа составила 3499037,1 руб. или в пересчете на одного больного - 3509,6 руб.

Помимо посещений, связанных с диспансерным наблюдением, в 2012 г. больные СД 2 типа обращались в поликлинику за оказанием медицинской помощи в случаях обострений заболевания и его осложнений (табл. 3). По данным ТФОМС Волгоградской области, по реестру предоставленных счетов за оказание данной медицинской помощи поликлинике было перечислено 1083109,3 руб. (или 1086,3 руб. на 1 больного).

Один день госпитализации больного СД 2 типа в эндокринологических отделениях региона (по данным ТФОМС Волгоградской области) в среднем оплачивался в размере 1090 руб. На плановую госпитализацию эндокринологом поликлиники было направлено 98 больных СД 2 типа, на которых израсходовано 1538208 руб. (или 1542,8 руб. на 1 больного). Всего в области в

2012 г. было госпитализировано 6960 больных СД 2 типа. На их стационарное лечение израсходовано 111,9 млн руб.

Таблица 3

Распределение случаев обращений в поликлинику № 6

больных СД 2 типа за медицинской помощью при обострении заболевания и _его осложнениях с учетом стоимости оказанных услуг_

Зарегистрированные случаи Количество Средняя Общая

оказанной медицинской случаев стоимость одного стоимость

помощи случая (в руб.) (в руб.)

СД 2 типа с комой 9 138,9 1250,2

СД 2 типа с поражением почек 7 115,6 809,0

СД 2 типа с поражениями глаз 87 205,7 17899,4

СД 2 типа с неврологическими 303 214 64731,7

осложнениями

СД 2 типа с нарушениями периферического кровообращения 344 197,5 67938,1

СД 2 типа с множественными 2912 198,1 576937,4

осложнениями

СД 2 типа с неуточненными 7 110,3 772,3

осложнениями

СД 2 типа без осложнений 1784 197,7 352771,2

Итого 5453 172,2 1083109,3

Как показали результаты проведенного анкетирования, респонденты ежемесячно дополнительно на покупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения из своего бюджета тратят в среднем от 1000 до 2500 рублей. Учитывая общее количество зарегистрированных больных СД 2 типа в регионе, они из личного бюджета на приобретение лекарственных средств в течение года расходуют около 1,3 млрд руб.

Аналитика расходов в поликлинике показала, что на медико-профилактическую помощь 1 больному в течение года в среднем тратится 7968,2 руб. При экстраполяции этого показателя на количество больных СД 2 типа, зарегистрированных в 2012 г. в Территориальном регистре Волгоградской области (63343 больных СД 2 типа), общая сумма на профилактику и лечение заболевания составляет более 504 млн руб.

Помимо расходов на медицинское обслуживание больных, государство также осуществляет в случае инвалидности их пенсионное обеспечение. Количество инвалидов с СД 2 типа в Волгоградской области составило 7,3 на 10 тыс. населения. Статистику инвалидности формируют в основном лица трудоспособного возраста, имеющие II и III группы инвалидности. Среднемесячный размер пенсии по инвалидности I группы в 2012 г. был равен 6557,19 руб., II группы - 3275,59 руб., III группы - 1639,30 руб. (по данным отделения Пенсионного фонда РФ по Волгоградской области).

Под наблюдением в поликлинике № б было 326 больных СД 2 типа, имевших инвалидность. В 2012 г. сумма их пенсионного обеспечения превысила 12 498 392 руб. (12 536 руб. в пересчете на 1 больного).

Таким образом, общие затраты на лечебно-профилактическую и социальную помощь больным СД 2 типа, находящимся под наблюдением в поликлинике № 6, составили в среднем на одного больного - около 20 505 руб. (табл. 4).

Таблица 4

Стоимость медицинского обслуживания больных СД 2 типа

в ГУЗ «Поликлиника № 6» в 2012г.__

Объемы помощи Стоимость в пересчете на 1 больного СД 2 типа (в руб.) Общая стоимость (в руб.)

Диспансерное наблюдение (посещения эндокринолога и консультативно-диагностическая помощь смежными специалистами) 1829,4 1823924

Льготное лекарственное обеспечение 3509,6 3499037,1

Стационарная помощь 1542,8 1538208

Стоимость по зарегистрированным счетам за оказанную медицинскую помощь 1086,3 1083109,3

Пенсионные выплаты 12536 12498392

Всего: 20505 20442670,3

При экстраполяции этой суммы на количество зарегистрированных в 2012г. больных СД 2 типа в Волгоградской области стоимость медико-социальной помощи больным СД 2 типа в Волгоградской области превышает 1,3 млрд руб. При этом, как указано выше, из личных средств больных такая же сумма тратится на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Следовательно, суммарно общая стоимость этих расходов в Волгоградской области составляет более 2,6 млрд руб.

Убытки от инвалидности (УИ) определяются с макроэкономических позиций по формуле:

УИ = (среднегодовой национальный доход, производимый одним работником, среднегодовая пенсия по инвалидности) х (среднее число рабочих лет, потерянных по инвалидности одним инвалидом) х (число инвалидов).

По данным Госкомстата Волгоградской области, среднемесячный доход, производимый одним работником в регионе в 2012 г. составил 19024,5 руб. Среднемесячная пенсия по инвалидности I группы составляла 6557,19 руб., II группы - 3275,59 руб., III группы - 1639,30 руб. (по данным отделения Пенсионного фонда РФ по Волгоградской области).

УИ I группы = (19024,5 руб. х 12 месяцев) х (5 лет) х (10 инвалидов

I группы) = 11 414 700 руб.

(6557,19 руб. х 12 месяцев) х 5 лет х 10 инвалидов = 3 934 314 руб.

УИ II группы = (19024,5 руб. х 12 месяцев) х (5 лет) х (259 инвалидов

II группы) = 295 640 730 руб.

(3278,59 руб. х 12 месяцев) х 5 лет х 259 инвалидов = 50 949 288,6 руб.

УИ III группы = (19024,5 руб. х 12 месяцев) х (5 лет) х (57 инвалидов

III группы) = 65 063 790 руб.

(1639,3 х 12 месяцев) х 5 лет х 57 инвалидов = 5 606 406 руб.

Экономические убытки общества, в связи с инвалидностью больных СД 2 типа, прикрепленных к «Поликлинике № 6» в 2012 г., составили 432 609 228 руб.

Экономическую ценность человеческой жизни можно охарактеризовать показателем общей доходопроизводительностью человека по добавленной стоимости за весь период его экономически активной (трудовой) жизни (Дсжч) в руб.

По данным службы занятости населения Волгоградской области на 01.01.2013г. средняя заработная плата составила 19070,80 руб. Сумма фактического среднегодового налога на доходы составила 34196 руб., а приносимая при этом прибыль до вычета налогов, сборов и процентов, достигала в месяц 3420 руб. Таким образом, ориентировочный доход общества в результате трудовой деятельности (39 лет) человека составляет: Дсжч = 34196 x39 = 1,3 млн руб.

Тогда экономические потери общества в связи с СД 2 типа могут составить около 400 тыс. руб. на 1 больного (из расчета QALY = 11 лет, Дсжч, потерянный в связи с СД 2 типа = 34196 х 11 = 376 156 руб.).

По данным Территориального регистра Волгоградской области в 2012 г. зарегистрировано 63343 больных СД 2 типа. Следовательно, экономические потери общества от данного заболевания в регионе составили 23,826 млрд руб.

Современная тенденция развития системы здравоохранения - смещение приоритета от максимальной экономии расходов при оказании медицинской помощи к максимальной эффективности использования задействованных ресурсов. Медико-социальная эффективность здравоохранения выражается в степени удовлетворения потребности населения в медицинской помощи. При ограниченных ресурсах здравоохранения важным является их рациональное использование. Возрастает значимость экономического анализа и экономической оценки эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения и общества.

ВЫВОДЫ

1.В Волгоградской области отмечается тенденция увеличения заболеваемости СД 2 типа. Если в 2006 г. впервые было выявлено 216,8 случаев на 100 тыс. населения, то в 2012 г. этот показатель составлял 303,4 случая. За

исследуемый период контингент больных, включенных в территориальный регистр СД, вырос на 18110 человек и составил в 2012 г. 63343 больных. Показатель распространенности СД 2 типа в регионе в 2012 г. зарегистрирован на уровне 2441 случаев на 100 тыс. населения и вырос на 40% по сравнению с 2006 г.

2. По результатам исследования в регионе «портрет» больных СД 2 типа представляет пациентов в возрасте 53±11 лет, преимущественно со средним или средним специальным образованием. Соотношение женщин и мужчин 2,3:1. Длительность заболевания у 70% больных СД 2 типа составляет от 6 и более лет. Статистику первичной инвалидности в результате СД 2 типа ежегодно формирует около 500 человек, в основном трудоспособного возраста, имеющие II и III группы инвалидности.

3. Под постоянным диспансерным наблюдением эндокринолога в Волгоградской области находятся только 70,0% больных СД 2 типа. Медицинская помощь данного контингента в рамках диспансерного наблюдения осуществляется в недостаточном объеме, исследование гликированного гемоглобина проводится только 20% больным и нерегулярно, уровень консультативной помощи смежными специалистами составляет 3040%.

4. Дополнительное лекарственное обеспечение получают 82,7% больных СД 2 типа. Количество выданных льготных лекарственных средств не покрывает потребность больных в сахароснижающих препаратах и им приходится приобретать их за свой счет. Регулярные ежедневные измерения уровня глюкозы крови осуществляют только 33,3% больных СД 2 типа.

5. Показатель обеспеченности эндокринологами населения Волгоградской области за исследуемый период составил 4,2 на 100 тыс. населения, укомплектованность медицинских учреждений эндокринологами - 88%, уровень обеспеченности населения специализированными койками - 0,8 на 10 тыс. населения. Частота госпитализаций по поводу СД 2 типа в Волгоградской области в среднем за указанный период составила 6500 случаев в год, или 250 случаев на 100 тыс. населения.

6. Для более полного выявления групп риска и больных СД 2 типа необходимо внедрение массового скрининг-анкетирования населения с целью выявления ранних признаков заболевания. Скрининг-метод по выявлению новых случаев предиабета и диабета на основе анкетирования имеет высокий уровень достоверности, информативен с диагностической и клинической точки зрения и позволяет уточнить данные официальной статистики.

7. Определены различные экономические аспекты медико-социальной помощи больным СД 2 типа. Ее стоимость одному больному по программе госгарантий в Волгоградской области в 2012 г. составила 20505 руб. С учетом личных средств самих больных на поддержание своего здоровья и качества жизни она увеличивается вдвое и превышает 41046 руб. Стоимость социально-медицинской и лекарственной помощи всем больным СД 2 типа, включенным в

Территориальный регистр Волгоградской области, с учетом их личных средств, выражается в сумме более 2,6 млрд руб. в год.

8. Экономический ущерб общества за счет потерь активной трудовой жизни больными СД 2 типа в Волгоградской области составляет более 23,8 млрд руб.

9. Медико-социальные аспекты управления институтом днабетологической помощи населению в современных условиях является важным звеном деятельности не только местных органов здравоохранения, но государства и общества в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Министерству здравоохранения Волгоградской области:

1) с целью укомплектования эндокринологической службы осуществить планирование подготовки, распределение, создание условий и мотивационных установок для успешной деятельности специалистов данного профиля;

2) внедрить новые стандарты оказания медицинской помощи больным СД 2 типа, утвержденные Приказами МЗ РФ № 1581н от 28 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете» и № 858н от 9 ноября 2012 г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете» во всех лечебно-профилактических учреждениях региона;

3) интенсифицировать работу по бесперебойному обеспечению больных СД 2 типа жизненно важными препаратами и изделиями медицинского назначения для индивидуального контроля за гликемией;

4) организовать внедрение массового скрининг-анкетирования населения региона для выявления групп риска и признаков СД 2 типа.

Руководителям лечебных учреждений:

1) организовать ведомственный контроль качества медицинской помощи и анализ показателей эффективности диспансеризации больных СД 2 типа;

2) усовершенствовать методическое сопровождение мероприятий по организации диагностики, диспансеризации, лекарственному обеспечению и медицинской помощи больным СД 2 типа;

3) с целью контроля динамики заболеваемости ввести систему мониторинга, отражающую реальную картину эпидемиологических показателей по данным территориального регистра;

4) внедрить постоянно действующую систему социологических опросов больных СД 2 типа с целью оценки качества оказываемой им медико-социальной помощи.

Практическим врачам эндокринологам: 1) усилить санитарно-просветительную работу среди больных СД 2 типа о важности регулярного проведения исследования гликированного гемоглобина и посещения смежных специалистов с целью предупреждения осложнений;

2) в рамках диспансеризации проводить весь комплекс необходимых мероприятий;

3) усилить взаимодействие в работе врачей эндокринологов, кардиологов, неврологов, нефрологов, офтальмологов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной

комиссией РФ

1. ■ Бердиик Е.Ю. Эпидемиология сахарного диабета 2 типа в Волгоградской области / В.И. Сабанов, Т.С. Дьяченко, Е.Ю. Бердник // Вестник Росздравнадзора. - М., 2012. - № 2. - С. 49-53.

2. Бердник Е.Ю. Стоимостные показатели госпитализации больных по поводу сахарного диабета 2 типа в Волгоградской области в динамике за 2006-2011 гг. / Е.Ю. Бердник // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2013. - № 1-2. - С. 174 -176.

3. Бердник Е.Ю. Ресурсы здравоохранения и общества для оказания медицинской и социальной помощи больным сахарным диабетом 2 типа / В.И. Сабанов, Е.Ю. Бердник, Т.С. Дьяченко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2013. - № 3 (47). - С. 8588.

4. Бердник Е.Ю. Эффективность скрининг-анкетирования по выявлению среди населения сахарного диабета II типа / В.И. Сабанов, Т.С. Дьяченко, И.В. Горбаткова, Е.Ю. Бердник // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2010. - № 4. - С. 23-26.

5. Бердник Е.Ю. Изучение региональных особенностей распространения инсулиннезависимого сахарного диабета на основе анкетирования населения Волгоградской области / Е.Ю. Бердник, Т.С. Дьяченко, И.В. Горбаткова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: открытая науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Волгоград, 2010. - С. 250-251.

6. Бердник Е.Ю. Мониторинг эпидемиологии, инвалидности и смертности больных сахарным диабетом / В.И. Сабанов, Т.С. Дьяченко, Е.Ю. Бердник // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов. - СПб., 2011. - С. 104-107.

7. Бердник Е.Ю. Метод анкетирования для выявления сахарного диабета 2 типа жителей сельских районов Волгоградской области как средство уточнения и дополнения диабетологического регистра / В.И. Сабанов, Т.С. Дьяченко, Е.Ю. Бердник // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: Всерос. науч-практ. конф. - М., 2011. - С. 109-111.

8. Бердник Е.Ю. Территориальный регистр сахарного диабета в Волгоградской области за 2006-2010 гг. / A.B. Сабанов, И.В. Горбаткова,

Т.С. Дьяченко, Е.Ю. Бердник // Волгоградский научно-медицинский журнал. -2011. - № 1.-С. 60-62.

9. Бердник Е.Ю. Возрастно-половая характеристика распространенности СД 2 типа среди сельских жителей / Е.Ю. Бердник, Т.С. Дьяченко, В.И. Сабанов // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: открытая науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Волгоград, 2011. - С. 284-285.

10. Бердник Е.Ю. Медицинская и социальная значимость сахарного диабета 2 типа в Волгоградской области / Е.Ю. Бердник, И.В. Горбаткова, Т.С.Дьяченко // Актуальные проблемы стратегии развития Волгограда. -2012. -С. 171-173.

11. Бердник Е.Ю. Инвалидность при сахарном диабете 2 типа в Волгоградской области за 2006-2010 гг. / Е.Ю. Бердник, В.И. Сабанов // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: открытая науч.-практ. конф. с междунар. участием - Волгоград, 2012 - С. 455-456.

12. Бердник Е.Ю. Субъективная оценка больными сахарным диабетом 2 типа состояния своего здоровья и деятельности диабетологической службы / В.И. Сабанов, Л. Н. Грибина, Т.С. Дьяченко, Е.Ю. Бердник // Волгоградский научно-медицинский журнал. - Волгоград, 2012. - № 3. - С. 6-9.

13. Бердник Е.Ю. Эффективность диспансеризации больных сахарным диабетом 2 типа в Волгоградской области / В.И. Сабанов, Т.С.Дьяченко, Е.Ю. Бердник // Теоретические и практические вопросы развития научной мысли в современном мире: междунар. науч.-практ. конф. - Уфа, 2013. - С. 5154.

14. Бердник Е.Ю. Социальные аспекты и организация диспансеризации больных сахарным диабетом 2 типа: учеб.-метод. пособие / Е.Ю. Бердник, Т.С. Дьяченко. - Волгоград, 2013. - 56 с.

Бердник Елена Юрьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФОРМ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.02.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 799. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.