Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Научные основы планирования развития онкологических учреждений

V ' '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

им. П. А. ГЕРЦЕНА

ВАТИНОВ ИВАН НИКИТОВИЧ

На правах рукописи

УДК 616-006-082 : 65.012.5

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПЛАНИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1991

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени йаучно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (директор — член-корреспондент АМН СССР, профессор В. И. Чиссов).

Научные, консультанты:

Член-корр. АМН СССР, профессор В. И. ЧИССОВ,

Доктор медицинских наук В. В. СТАРИНСК.ИЙ.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В. В. ДВОЙРИН,

Доктор медицинских наук Б. В. БИЛЕТОВ,

Доктор медицинских наук А. Е. ОКЕАНОВ.

Ведущая организация — ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н. Н. Петрова.

сед I при Мос-

ковском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена Минздрава РСФСР (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена.

Автореферат разослан « » и&ЛЗМоЛ 1991 Г-

г. на за-

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

И. А. МАКСИМОВ

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

л Y

Актуальность проблемы. Работа посшщена ватой и мало разра-щ>ойле:.'.о - гаучяоглу обосновании планирования оптимальной структура я поропскгпеного развития онкологических учреждений (поеткликяж и стационаров).

Проблем кедгдяпской погазд иаселаниэ в онкологии далеки от разреззкая. Нздоетагочпо разработана методология планирования про-•яшорежовнх iaponpßswü и развития онкологической слузбн, рационального управления деятедьностьа онкояогинескзх учреждений. Все его требует акттигааят научных исследований з области оргаяязации противораковой борьбы. Актуальность регонгя и:пс проблем отразена з грудах многих созетсяих учешх-онкологов (В.В.Двойрпя, ISBO, If-'SB; Р.И.Вагнер, 1280, IS89;-В.М.Ь'ераоилэтлп, 19-30, IS6S; H.H. Блохяп, 1532, 1935; В.ЙЛ&аура, 1Я2; Н.П.Еаналпоз, 1932, ÏS88; Б.В.ВпяМОв, IS33; В.Н.Герасв'зкго^ IS3, 1936; Б.И.Чнссов, 1933, I9S0; Ю.Я.Гргтлан, IS35, 1991 ; А.Е.Щшсязшкг, 1935; А.Е. Океанов, 1933; Б.Н.Залпов, I9S0 я дф.) а прпобрзтаог вез большее значение з езяза о науялопнам ростом заболеваемости пяояачественнш.я опухо-лягя, расгарениеи еэтн и увзлзиэшем мощности онкологических уч-

рекдепаЯ, усилий онкологической слуябн по профилактике, ранней дпагяоетпво л сзоезрекгянот»у леченш опухолевых заболеванзД.

В настояг&е грей?! основные структурные • подразделения онноло-гачаской слузбн -диспансеры, состо.-зщэ из стационара, полнклшга-■кп н оргкэтодаабннета", помэпшостя своих подразделений и их составу, 'как правило, на соответствуя? потребностям обеспечения населения онкологической помогло и не отвечая? особенностям структура заболевав кости злокачестЕэшшст новообразованиями на обслу-ливаемой территории. Это отрицательно сказывается на сроках обследования больнчХ, установления диагноза и начала лечения.

Перестройка здравоохранения требует в первую очередь приве-( дения структуры и мощности лечебно-профилактических учреждений в соответствие с потребностями населения в специализированной пош-ии. До''настоящего времени планирование медицинских учрегдзшЗ ведется на основе сведешь о численности населения, а дёйствузяцио: нормативы, определяющие основные характеристики онкологических учреждений, расчитаны по зтому показателе. Так, врачебная нагрузи кабинетов поликлинических отделепий онкологических диспансеров определяется либо численностью населения обслуягшаешЁ территории либо количеством фактических поселений. В тех случаях, когха учитывается заболеваешсть здокачествеЕшши швообразовапгжз, она коррелируется с ранее установленная Еориатцваы потребности в амбулаторно-воликлинической nojfflssi. научное обоснование которых отсутствует. При составлении расчетных форцул по вабожзззаздаств ' населений» ойределенной по odpasgteiocys, резка скекзуся, црсшсгь полученных результатов. Планирование, ис;:одл из сгссеа pcssrrso-ти действувда учрсздепий сдраюмзз^еззд- с' хх структура, -сэ кссз решить задачу плакирования сстн оегэлоцгчссгпзс узрс;;*;;:::!;, ccj-w-чаззуася в разработке и oizr^r^izz: стр^т.тур:^; £07;:

За последний года проио^лз больгио turcica в с

структуре ваболсзаекосп: Е?ока.'чест£ейв~£1 одт^олгаз. Тел, сдцрп-кер, в РОЗ CP за последние 15 хег обдзя caicj^EasiBai« езсслсеи ракоы возросла на 18-20$, й пзаоторап - с^з Тел;,

. заболеваемость ракоц легкою, трахеи с бропхеш увеЕлшакь болза, чеы в 2 раза. Коечщгй фонд ощсолопгсзсзех учрсгдо£^1 црг стой усе дичился только на 15!?. В структуре онкологических стационаров изменения, происходящие в характеристике габолевае^стп ракой, но нашли долгного отражения.

Расчет потребности в онкологической помощи на общую числен-ость населения без учета демографических данных, особенностей грунтуры заболеваемости раком, частоты йтдельншс форм злокачестенных новообразований, продолжительности лечения больных, повтор-ости поступления заболевших в онкологические учреждения и других акторов приводит в конечном итоге к ошибочному определении чис-еядасти специалистов я количества приемов, мощности амбулаторно-оликлшпгческих онкологических учреждений, потребности в коечном ¡опде и его профилизации.

Сущеетвуизая практика развития коечного фовда онкоучреждений , отдельных адааиястр£тивншс территориях не учитывает такие и дан-:пе прогноза заболеваегостп насеяения злокачественными новообразованиям.

В данной работе впервые в основу планирования дальнейшего |?.зг.ития онкологических учреждений положены новые показатели, оп-»здеяпз^зе потребность населения в специализированной помощи при

¡галггнпа Е'стодах выявления, диспансеризации, дообследования и ле-

»

15кия, основанных на современных представлениях клинической онко-югяа, 'данпнх паучепия социальпо-зконоютеских последствий онколо-ггпоекпх о~бол12?.!птЕ1, ¿результатов' системного анализа главных фак-:ороз, вяггзезх на развитие онкологической службы.

Нггз. исследования последних лет. позволили поставить вопрос )"пересмотре традапонннх г.;этодов планирования развития онкологи-юских учрезяепяй пз расчета населения регионов и рекомендовать ювыа' прадпшп». п :.:зтоды подхода к планировании развития амбулатории п стационарных лечебных учрезденлй онкологической слунбы.

В отдальпых предаствовавпих исследованиях (П.П.Петров,1972; ['.А.Попов, 1972) был поставлен вопрос об учета заболеваемости населения при планировании лечебной сети. Однако при составлении

расчетных формул, основанных на заболеваемости населения, сака заболеваемость определяется по обращаемости, что резко слазает ценность проведенной работы. Эти авторы такие ориентируются на степень развитости учреждений здравоохранения, в то время как задача пла,нпрования заключается в разработке к рекомендации оптимальных структурных форм.- Кроме того, авторы рассматривают только нагрузку поликлиник общего профиля без учета особенностей онкологических учреждений.

В более поздней, книге В.И.Мшзуры, Н.Я.ШабаЕовой и Н.М.Варианта Й дётально рассмотрены важнейшие аспекты формирования и функционирования основного учреждения онкологической слукба - онкологического диспансера. Рассмотрены его функции и структура. Однако обоснование структурных особенностей, а шлепка: число и состав профильных отделений, даны чрезвычайно кратко.

Основанием для формирования структуры амбулаторного и стационарных подразделений диспансера -.¿вторы счегсзг только основополагающие документы Министерства здравоохранения в общее число коек, но не изучение потребности -населения в ..дашом вдп,о пэдпцгиской покози.

Анализируя дшюшку заболезаешсгс, 'скзртю>сти и зацущонкос-

ти злокачественными новообразовании^ кителей исследуемого; географического района,".А.И.Потапов (1ШЗ) останавливается на те;,;, как эти факторы влияют на потребность в амбулаторной истационарной специализированной онкологической пошци,

;В книге Н.И.Калова и В.И.Ч^ракова (IS33) для расчетов реко- . мандуется пользоваться форцулой_,Г.А.Попова, которая.учитывает уро-бснь заболеваемости, процент "отбора на койку", среда® продолзи-тельность пребывания па койке (в нойко-днях) к среднее число использования койки в году. При этом авторы, будучи руководителя;-..

планирования развития здравоохранения в Госплане СССР, примеров практического пригэнепия формулы Г.А.Попова в своей книге не приводит.

Недостатком книги является такяе то, что при перспективном 'планировании но предусмотрено изучение динамики заболеваемсти и не рассмотрены возгопше варианты методов прогноза заболеваемости. Кроме того, не учитывается ряд характерных для онкологии факторов, как повторность госпитализации для проведения противорецидивных курсов лечения, реабилитационных мероприятий. Не учтена такяе специализация (профилизация) онкологических кабинетов в поликлиниках дзспзнсероп п стационар:^ отделений.

Бявзе других авторов подошел к современному рассмотрению, проблеет А.Е.Прпслякэя (1535).

Асторсм определены пространственно-временные характеристики распрсстрапепгя алокачзсгвешшх новообразований в,УССР, изучена завзспюсть пастоук онкологических заболеваний от природных и -соцсзл5ЕО-скзпо*теских. факторов, составлен прогноз заболеваемости населения УССР эяокачвственшаш опухоляки и смертности от них до 19Ш года, среди ряда других йрупшх вопросов организации онко-• аоягевогоЛ иорхф' езсвлвяо» Роснубдаки, автор попытался дать прог-яастшеспуэ оценку потребности населения р стационарной онкологической покопд до .1990 года с учетом необходимости развития ее узко-оцецкаяззпрОЕащглс рцдов. Приведено такзе обоснование оптимальной численности л' структур!! койчеого фонда онкологической слуабы УССР.

В работе А.В.'Црпоязгаяа, о*етко, не проведено изучение потребности касеяеют э егйздаторзо-ползклнЕйческом этапе онкологической ооиося Еасэлепгэ, что будет одпзм из ваднейшх разделов нагего нсследозгщзя.

При определении перспективы потребности в стационарной пош-щи больным злокачественными новообразованиями расчет проведен на 10 тысяч жителей, что соответствует сложившейся в здравоохранении практике, но не отвечает истинной потребности населения территории

Автором предложен также показатель потребности на I тысячу заболевших опухолями. Это вызывает определенные возражения, поскольку тысяча заболевшие ракоы желудка и тысячу заболевкзх раком ножи нуждаются в коечном фовде,совершенно различном как по структуре, так и по численности. '.■.- ,.■

Все территории Украинской Республики разделены А.Е.Присядпа-ком на три зоны по потребности в стационарной онкологической помощи, в то время как оптимальным является определенно потребности каждой административной территории в отдельности с учетом местной специфики заболеваемости населения злокачественныкз опухолями п ' общих особенностей онкологических учреждений.

Таким образом, даже в основных исследованиях ш рассиатри- . ваемой проблеме остались нерешенными ваахше вопроси гканяровакая развития практических учреждений онкологической службой.

Цель и задачи исследования. В СЕете Езлохеншго в карей работе поставлена следуемая цель: кзучавге и разработка научных основ, планирования развития онкологических учрегдензЯ.

Для достижения отой цели на протяжении последних десяти лет : мы последовательно решали следующие задачи:

Т. В целях перспективного планирования развития онкологических учреждений разработать систему прогнозирования 8аболеваеюст1 населения злокачественными новообразованиям, и смертности от них. Составить прогноз по указанным показателям др 2000 года в цело« и по основным локализациям.

2. Определить главные факторы, определяющие потребность населения территории в амбулаторной онкологической помощи и разработать методику 'плакирования развития данного звена отологической слуябы*

3. Исследовать факторы, определяющие потребность населения территории в стационарной онкологической помощи. Разработать методику планирования развития стационаров онкологических учреждений.

4. На примере организации лечения больных раком пищевода изучить и обосновать, целесообразность межтерриториальких специализированных онкологических отделений.

Основные положения диссертации, выностолые на защиту:

I. Система организации противораковой борьбы должна бить гибкой и меняться на основе изучения конкретной онкологической ситуации на каядой территории. Все организационные перестройки могут иметь место только на научной основе с учетом конкретной обстановки, обоснованного прогноза заболеваемости и потребности населения в данном виде медицинской поется при учете особенностей клинической онкологии.

.2. Необходикш условием правильного подхода к планировании онкологической поыощи являетЪя учет первостепенного значения данных по заболеваемости населения злокачественными опухолями.

3. Методика расчета: а) прогнозирования заболеваемости населения злокачественными опухолями и смертности от них; б) потребности населения в амбулаторно-поликлинической онкологической помощи; в) потребности населения в стационарной онкологической помощи.

4. Оптимальной перспективой развития лечебной онкологической помощи должна считаться концентрация всех онкологических больных только в специализированных учреждениях.

- 8 - •

Научная новизна работы.

Впервые в основу планирования дальнейшего, развития онкологических учреждений положены новые показатели, определяэщпо потребность населения в специализированной помощи при различных.методах выявления, диспансеризации, дообследования и лечения, основанных на современных представлениях клинической онкологии, данных изучения социально-вконошческих последствий онкологических заболеваний, результатов системного анализа главных факторов, влиявщах на развитие онкологической слуабы. .'

Впервые разработаны, научно обоснованы и апробирована што-дики, алгоритмы и-формулы для:

- прогнозирования ваболеваеюсти населения злокачественными опухолями и смертности от 'нее; \ '

- плакирования развития ахйугаторио-ЕОж^ишеокого ввода : онкологических учреждений;

- планирования развитая стациошраой онголяиткюа пошца;

При отол: а) разработан перзачшй .скэиствчзокй катордея,'

характеризующий доваедву.. 8абад®ваевос*я, 'падеждая: ¡дацсзеехавщш* ми опухолями и смертности от шзс в х.!-0с:.ха и р-^.з дагс- тс^рл-торий Р05СР; б) проведено прогио^г^овгишэ с^ода^с^эсзд едсзлз-нкя злокачественная опухои^з рада о соаз^ слгор^г-

мов, разработанных совкастяо с датежкйгя груса к.т.н. В.Н. Антонова-Антипова (ьтап екссерт&л: сцзнок); в) со естсчсе^э сро- . ков прогноза проведен контроль «очиостп прогцоаирозщдая, что ранее не выполнялось; г) проведен анализ рсДоуи соягкашЕз о учетом 'особенностей медицинского обслуживания онстлоготеках больных и получены исходные медако-статястичвокнв дашада для разработки формул к-расчетам потребности населения в шбулаторда-голиклини-ческой онкологической помощи, впервые исхрдя из заболеваемости;

д) впервые подготовлены дапяке для определения потребности насе-леггая л стационарной онкологической помоет ш основе изучения заболеваемости населения и особенностей работы онкологических стационаров; в) показана преимущества лечения онкологических больных в спешшиэйровзшсс лечебных учреждениях.

Таким обращен, впервые вопроси шганарсвания развития онколо-гетескиг • учроэд^гдЛ йоставленч па ебмктявяув научную оснозу. Со-вохугшость внйолиз'кпого научного. исследования иозшо рассгатрявата гаи Еовое. навраэ-нэлве з иауших основах организации противоопухолевой борьба.

Практическая значимость исследования.

Практическое аракзненяе разработанных методик и формул позволило: а) создать научно обоснованный цроггоз заболеваемости на-седзшш зяокачостаеьшкш новообразования!« у, смертности от -них Йогьяинства территорий РСФСР; б) провести расчеты.потребности вп-езлзяпя в■ аибулаторно-поликлпнЕч-зской онкологической помоци в г. Москве, Иванове, Твери, Брянске, .Ставропояе; з) обосновать строительство и перепрофилирование онкологических' стационаров в г.Ьйскво, Тверской, Ивановской, Оренбургской, Яшт.оцхой, Брянской областях, Бурятской АССР., Ставропольском крае; г) дать научное обоснование созданию и развития пег;ерриториальншт онкологическое спа- -анализированных отделений. ..

.'■-.' Практическое' применение разработанных методик и формул позволит упорядочить перепрофилирование и строительство новых ояко- ' логических учреадензй, создать необходимые условия для применения адекватного лечения каксимальнсну числу онкологических больных,, что, в конечной итоге, иозет через ряд лет способствовать снижений смертности населения от злокачественных новообразований.

- 10 - • .

Апробация работы. Диссертационная работа обсуждена на совместной научной конференции отделений каучнойсоцвшш модицинской и экономической эффективности противораковой борьба, научных основ координации и внедрения исследований по онкологии, лагочной онкологии, пищеводной онкологии, опухолей головы к сен Московского научно-исследовательского онкологического ¿¡¿стстута mt.II.А.Герцена

Материалы и основные полохения работы докладывались на 1У симпозиуме по применения методов ЭВМ в шщко-Зиояогическнх исследованиях (Гагры, 1985), Ш Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 1965), Всесоюзном совещании: онкологов (Калинин, .1985К Всесоюзной конференции онкологов (Челябинск, IS83), конференциях онкологов (Томск, 1987; Игевск, 1989; Свердловск, 1990), обцаетве онкологов Москвы и Московской области (Москва, IS39), научно-практических конференциях (Казань, 1991; Ижевск, IS3I).

Публикации. По теме диссертации опубликовало 39 паучнах работ, в том числе 5 методических рскоглнд&ций. Результаты работа нашли отражение в приказе Минздрава СССР ß 5S0 от 25.04.8S г., в решении Коллегии Минздрава СССР от 03.02.ОС г., приказах Гшадраг: РСФСР )« 565-дсп от 27.07.84 г. и й 171 от 20.П.89т., B.pesoKKi Коллегии Минздрава РОТСР от 08.12.88 г.

Структура и объем дпссертмшт. . . ... '••

Диссертация состоит пз введения, 5 глав, иаксзчсшш,-вдаодов, указателя литературы и приложения. Работа включает 302 . страницу :машинописного текста, иллэстрярована 40 таблицами, 34 расуп-ками.и схекамп. Библиографический указатель вклзчеет 277 источников: 218 отечественных и 59 иностранных.

МАТЕРИАЛ И ЬЕГСДЫ ИССВДОВМСЯ. При разработка методики прогнозирования проведен анализ-да» дико-статистических данных, больных злокачествештыми новообразова-

киями различных локализаций на I января каздого года с 1971 г. по 1980 г. по г.Москве. В этом ае разделе работы проводилась экспертная оценка данных ЭВМ при использовании двух видов разработанных алгоритмов. По истечении намеченных сроков, т.е. после 1990 года, проведепа сверка даншх. прогноза со статистическим материалом и установлена степей, ошибки прогноза.

Первым этапом работы по созданию методики определения потребности населения в гшбулаторно-поликлинической онкологической покоси явилось изыскание путей научно обоснованной оптимизации работы специализированной поликлиники онкологического профиля.

Для получения исходдого фактического материала проведен по первичной документации анализ работы четырех специализированных онкологических поликлиник, обслуяивавпзос территории с населением, преЕ'-Л^гци:,! 6 миллионов человек (второго онкологического диспансера г.Москвы, ростовского научно-исследовательского онкологического института, Калужского и Тверского онкологических.диспансеров). Изучено около 30.000 единиц первичной документации по отдельным локализациям злокачественных новообразований.

Все. первичные .материалы по калдой из онкологических поликлиник сугадровались по разработанной в ходе исследования схеме.

• Подготовлены разр^боточные таблицы для.последующей обработки получении данных на ЭВМ. Проведена'апробация полученных формул с выдачей практических рекомендаций по работе онкологических поликлиник в г. Москве, Иваново, Твери, Брянске, Ставрополе.

Подготовлены исходные цифровые данные для разработки на ЭВМ формул расчета потребности в стационарной онкологической помощи путеу исследования по первичной документации фактических сроков пребывания на койке, процента сШерируемых больных, длительности дооперационного и послеоперационного пребывания в стационаре и т.д.

- 12 - .

Использованы материалы и документы онкологической слукби Москвы, деюграфическка данные о составе населеюы Москвы. На основании первичных медицинских документов ($орка й ОШД) 300 ООО больных со злокачественными новообразованиям! составлены таблицы, характеризувдие возраетпо-половой состав больных в динамике за 10 лет.

Разработана статистические карта .выбыггшх из стационаров (Форш К 066/У) за 10 лет го группам локализаций злокачественных опухолей. Это дало возшгшость установить повторность госпитализаций, их .цель, особенности лечения 'при кадкой-локализации.

Проведенная подготовительная работа, позволила разработать метод объективной оценки потребности ндсслоняй гибой территории • в стационарной онкологической покора. Про деде ¡.я.-: расчеты потребности в развертывании ошеолотеояк коек в Мосивз, Тззрской, Ивановской, Брянской облашас. Бурятской АССР» Ставропольском крао.

Полученный материал послзгшя'оспокшиег.' прз разработке осяо-вополатаэдах документов КЗ СССР к ВДСР но данной цроблекз.

СЩЕРМЫЕ РАБ&ТЦ.''

Высокие требования'к кзжзаршекой птаагл ошгогбггчесЕпа солг-ним, разнообразие я сложность диагностических и лечебшпе методик создают объективней ксбход::,ость особенно серьезного каучко-обоснованного подхода к организации работы оклологической сстп.

Планирование в здраво охране кии представляет ейоанай-.-шюгофак-•торнай процесс. В результате дефектов плакирования в течение 'ряда лет сложилась диспропорция. меяду.,заболеваемость®; 'огфоделянщей//:. потребность в диагностике к лечении,/к 'состоянием- лечебной гог.юци 'онкологическим больным.-

Ликвидация этой диспропорции, имеющей ряд тяяелых социальная последствий, возможна при переходе на новые, форма' планироващш, .

~ 13 -

Органам здравоохранения необходимо провести расчеты, дающие возкслпость правильно ориентироваться в потребности каждой территория в онкологических учреждениях и привести онкологическуэ службу в соответствие с потребностями населения территории путем нового строительства и;ш пзрэярофялироваштя. При зтом должна быть обесизчеса возг.'озг.ость шрфояопгаеского контроля, химзо- п лучевой терапии во всех покатзшпас случаях.

Тклая постановка вопроса потребовала последовательного решения рта йаучво-сргашгзадгонннх задач.. Пзрвая пз них - разработка кзтода .прогпозировагоиг заболеваемости населегая злокачественными новообразованиями, вкзгясая пз столько познавательное, сколько практическое "качение. Изльзя планировать амбулаторные учреждения з коечета фоцд онкологической слугби без разработки достаточно достовзрпого прогпогз заболоваегзостя.

Сошзяьпоо 'грогпозкрйвайгз, в том числе з области здравоохранения, - гаиионве разработанная область прикладных последовать!, остг^отгллгга; а раках пародпозсггЛствоипого плана.

В дсгяоИ работа ггч показал!!, что в::зшго' показатель заболеваемости догг-сн Сыть постгшен во' глаза'всех'расчетов и проведения йвроприятвЗ по дйдьй8С52эм7 развито онкологической слувбы.

йшго работ потзвж^зео 'Цроблзьам прогнозирования 8К0В0ЮТв-скях явлений и дейографячвсксз процессов. Только едашчЕие публикации освегцзгат йроблеиу прогнозирования онкологической заболевав-мости и смертности, 'а:тгащв .теорэтячеекпё основа прогноза в этой области. Некоторые расчета построены на представлении об исключительном вдияшт только демографических факторов на онкологическув заболеваемость, Зарубезнае авторы концентрирует внимание на вопросах рентабельности работы онкологической службы, на получении государственной дотации, платежеспособности будутдих пациентов.

- 14 - '

В качестве основания для прогноза в напей работе попользованы медико-статистические данные (МСД)аа 1971-1930 г.г. Сделан обзор математических алгоритмов прогнозирования временных, рядов данных-, содержащих как детерминированные составляющие, так и случайные; проведен предварительный анализ ЩП,, подлежащих црогнози-рованию; исследован ряд алгоритмов.детерминированного прогноза МСД| на основе двух алгоритшв осуществлен прогноз КОД: I). прогноз на основе экстраполяции локального поллношшального тренда временного ряда с помощь»-метода адаптивного экспоненциального, оглакивания (алгоритм I); 2) прогноз на основе экстраполяции составляющих временного ряда с помощью методов теории редиосигкалоз (алгоритм П).

МОД, на которых основывается прогноз, представляю? собой нг-случайные по природа велгчшш. Однако, при рзасввз -задача прогноза их обычно рассматривав! как реализация случайного времршюго ряда, содержащую как регулярную в цредщЕпа прогнозпруе*з®. соогазляакр?), так и случайно составляющую, создшда ыеопредодсшмжь прогаоаа. Поэтому к результатам щюгнозвровалЕЯ -следует сгпосггься так ко," как к реализации того'же .временного ряда, т.е. рассматривать их не как абсолютно истинные букудао 'т&ясят яаплнх, а как сслзкжш, отражающие возш,ашй ход процесса па .кагорваяе прогноза, в целом соответствующий его дакаажо. Поется оцзпга качества црогко^:; проводилась на основании относительного сравнения результатов . прогноза, то лучаекых.'раэяяадш®.овоообгет в'.о.юиода различных. . алгоритшв, а сакже путем 'сравнения прогнозных вначениЙ/ВД ¿а ■ . 1531-1983 г-г.. с фактиче ски:.и.'Наибольсоя огглока прогноза составила 115? при глубине прогноза 10.

с

В результате проведенной работы создана возможность прогнозировать заболеваемость злокачествешшгл новообразования:,а на ад-

- 15 - .

ганистративной территория с допустимой вероятной ошибкой, разрабо-

<

танн алгоритмы прогнозирования, учитывающие специфику медико-статистических данных. Составлен прогноз для ряда локализаций злокачественных опухолей и да на оценка точности прогноза.

В году'«! получили возмояность'сравнить представленные и 1933-84 г.г. дзшше прогноза со статистическими сведениям 1989 года. Приводим отп дашие по ряду локализация. Первая группа ка-сс.стся заболезаегэстя населения г .Москвы раком органов бршной полости (яалудка, тоской кепки", печени, поджелудочной аелезы, пелчнш: протоков) (таблица I). Группировка локализаций сделана с учетом необходимости определения потребности населения в пкдула-т'орних призглх и койках абдогашалышх отделений территориальных опкологических диспансеров.

Из таблицы видно, что если прогностическое число заболевших раком указанных локализаций на 1939 год по алгоритму 2 при сроке пабяядзпяя с 1973 по 1983 г.г. было 6037 человек, то фактически заболели 5695, т.о. оипбка составила 5,6%, пто вполне допустимо, поскольку «ябяа определения числа кеобходтгях коек на 5,655 при оргашгзпдет абдсктагальных отделений несуизстзсяяа.

Е~э более точные результаты получены при прогнозировании онкоурологических заболеваний (таблица 2).

Большая роль в диагностике, лечении и диспансерном наблюдении больных здсдачественкнки новообразованиями принадлежит поли-кявяакем онкологических диспансеров. Для полного удовлетворения потребности нас'злегал-в атом вида медицинской псмовд п рациональ- . кого использования диегяЯхся возшаностей необходим определить истинную потребность и профильность этих поликлиник для данной территории.

Таблица I

■ Прогноз количества первичных большее при усечении ряда на 2 отсчета. Локализация (151, 152,9, 155, ISS, 157, 158): желудок,.тонкий, кишечник яелчнне протоки, поджелудочная железа

Год 1971 1972 1573 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980

Исходный ряд 5929 6183 6110 3204 5909 6040 6044 6027

Год i - IS3I ISS2 1933 1934 . 1935 1986 1937 1938 1989 1990

j Прогноз j ta ci о й « - О {-.■о Ë toS Si 1973-82 .6022 ' 6016 6011 3003 6000 5995 593ô 5984

1973-83 ' 604S 6044 3042- 6041 6039 6037 6033

ИстиЕЯне показатели. 5393 | • , 5696

% отаЗкв. Ю,6й| 5,&%

п р 0 Г H O S . Sí о H

¡Л О к Алгоритм П Алгоритм I о !

Ii О. a a И o w (B сa 8 CB g интервал наблюдения интервал наблюдения >-3 . о & о M

и $ M ¿0 ы M is 1-1 ь to M M (к [1971-60 1971-83 1971-82 h-l S M A> M и Î9 я i о

1 1 1 i—( S ca • i 1 1-4 ' о . -а M s M CD TT" M

1 1 1-1 оч К M Ol P i i h-t >P» «5 M (-1 СП о 1—1 s to M s av M Í9 to

1 M en ** 03 M s -J M s * w i M a '-a M СП ó M libio to 1-1 SB GJ M g M со

M а Ol t-н (j> 1-1 s s M S M Ol h< сл M CT) I-i -0 w íxi C0 M Ol со ti*. M » M to ro M Í5 tp»

M V? M a -о M Cü M да СЛ t-¡ ■ я g ! У 'X- j о ьч ст> от en )—I 01 Ö, CD n CT> Oi сл M О) 1—i Í8 сл M ro to о M Ю en

i-Ч o-j м 03 1 ö> c- »-i с и (X) 1-1 M CO M. О) № со M CP M о 1-1 to Й M в? -J 1-1 <3 ai

г я ¡Ti t—» CD го о 1—! СЛ O.) ГО r-« S м ö> 05 M a> <D i~l <3 GO co- M m a-' to (Р V-i ц ос я m <1

¿ ! -О ы СО ф со Hj M 9? M К) M l-i CO M О i-i Ol 1-1 M 0') ÇC 1-1 Г'-. ^ M й M ë

Гсо i V ) V4. си 'S H! S' СО 1-1 -о M ívl Си to """" S' и со ^ нч S to 1-1 M •¿î c^1 si W M ro У I--1 ГГ 1

i i 8 00 -J )—1 со to о M ci M to to '£> 1-1 í-ü CÛ M CD -3 со t-( s о r-i

ы а

0 V

В §

1 в

И ш

, œ M о

СО

О V

ч -

р Ol M

g &

b 1 «

- M g g •» «

â ss

i8ii I

» И

Ц ïi & Й g ^

!p

w h ■

ci

в g

f У

Cv -

b « Í. •

I ;! ' j

s F û

U S

4-

- 18 -

В большинстве опубликованных работ (П.Н.ПйТров, 1079; î;!.B. , Буйлин, 1973; Ю.И.Зотов, 1975) структура п вагрузка тлнклшшк определялась либо численностью населения, лз:гЗо чзслом посещений в год.'В других работах (П.П.Петров, 1973* Г.А.ГГотв, 1976) учитывается заболеваемость, но она обязательно в расчетах коррелиру-ется с ранее установленными нормативам потребности в амбулаторно-поликлинической по*»«», тучное обосюважо которых отсутствует. Наконец, дзяв прз сэставггнвв расчетшх формул, основанных на за-д<мшва©а»«га 'Еаесхаивя, саш вабо^еваогасть определяется по обра-каекэета» что ровно стешет ценность проведенной работы. Кромз того, в раде работ (Н.И.Ветров, I972t Г.А.Бопов, 1976) автора исходят ез етевонз развоя ости учреждений здравоохранения, в то время как задача научного планирования заключается в разработке и рекомендация оигвкальквх структурных форм.

Проведенная указанным! -авторами бояькая работа, однако, не позволяет использовать полученные данные для планирования развития специашзировакяих .оикблогичооких учреждений, поскольку такая задача ама не егевглась, и все данные относятся к нагрузка поликлиники ■ общего профиля без учета онкологически особенностей.

Предлагаемая »'вашей работе мэтодака расчета потребности па-селения явбой адалнистративной территории в акбулаторно-аоликлшш-ческой онкологической повода позволяет учитывать особенности заболеваемости, ее структуру, продолжительность обследования к амбулаторного лечения, повторность посесений полвклшшки как на стала : первичного обследования, так'и„при дисшшсэригшцш больных И кли-вэтеской грувш. Кроме того, у^тывается тот факт, что в спгцкали-' экрованкие онкологические поликлиники постоянно направляются и обращается значительное число-лиц, в ■ отиояеншг которых у врачей пли самих илцаентов возникает подозрение на наличие злокачественной

ощхощ, которое a дальЕ<з£-ем «газ? Cu-гь отвергнуто. Это обстоятельств'..4 чрэзгглетИло зетрудюгег расчет потребности, проводншй о учетом заеолеэ:«'-;.;оотз населения здокачествешшгя опухолями, и ш-буздяе? вести пологи соотноиенил. 1лея,цу заболеваемостью и обращаемо озьп .

Ii-гряг'П гяптг.ч дя.йгого исследования пилось изыскание путей «аучгэ обосио^&июГг оптыазацпи работы специализированно полпкля-и:г."г опчогогпческого ррофзля, ооковвпз эад^. гогорой бчлз опреде-.-с::-! слздзтепи сбразом:

1) доойследогокла и угочниздая диагностика для «наагг&йгг онкологических больных и большое с подозрением г;е оакологпческу.е заболевания;

2) выработка лечебной тактики на -оцет«

3) амбулаторное лечение больных "-о ачт- t : новообразование,-л;

4) у£очшзг»я диагностика рецигоп"* и i jb у 'па^лодаешх больных Ш клинической группы;

5) диспансеризация больных Я rom чч * с в тех случаях, когда специализированная nor,: л i - :зт одновременно йуяэдт территориального окно 10хтлс ir _'ипета клп отделения.

Для получения исходного фагтгчесгог* а риала нагла произведен анализ работы четырех специализирован.«;?!!: ■ отологических поликлиник, обслуживающих территории с населен *, превышвгдеи 4 млн. человек. Изучено около 10 ООО едтниц первл^Л документация по отдельным локализациям злокачественных новообразований.'Полученные данные сопоставлены о заболеваемость© населения четырех территорий, где располагаются исследованные поликлиники.

Вычислено фактическое число больных злокачественней опухолями и с подозрением на онкологические заболевания из числа всех лиц, направленных медицинскими учрекдениякя в онкологические поли-

клиника. Исследован фактор цовторностн посещений и оптимальной , продолжительности обследования с учетом профюшзаодп приемов. Важное место занимает в работе амбулаторное лечение онкологических больных, которое получило особое развитие в последние годы, а именно, амбулаторные хирургические операции, использование лазерной техники, криотерапия,амбулаторная'хш:отер«т:>^я и т.д. Этот фактор практически не учитывался в предааствоваваЕХ работах.

На основе проведенного анализа разработали формула' расчета оптимальной нагрузки и структуры онкологической специализированной поликлиники. ' '

Применяя любой вариант методики', мои» рассчитать потребность в медицинских кадрах для отдельных узкопрофильных кабинетов онкологической поликлинике.

Анализ и сопоставление полученных по мзетп территориям (г.' Москва, Ставропольский край; Тверская /ранее Кьшгшжая/, Ивановская, Брянская, Костромская области) дашнх оогвоахшг определить число врачебных ставок, необходимое для акбулагерзого прпзш, из расчета на 1000 вафлевших: опухолями' различных локалазшщй иа определенной территории: .'-.."'

- об!дая онкология - 3 стают

- абдоминальная онкология - 2 ставки

- онкогинекология - 3,8 ставки -'• '

- торакальная онкология - I ставка г онксурология - 3 ставки , .

- онкоироктология—1,5 ставки

- опухоли голова и вей -2 став% .

- химиотерапия - 0,4 ставки на 1000 заболзвшах опухолями всех

локализаций, ко не ьюнее 0,5 ставки на полиаш-

нлку, ■ '.:...'.'.'.■.■■'.

- 21 - .

- радоология ~о,3 ставки на 1000 заболевших опухолямя всех лока-

: . лязаций, но не менее 0,5 ставка па-поликлинику. Кроле этого, следует предусмотреть не менее 0,5 ставки детского с,'геолога при любой заболеваемости детей злокачественными опухслямз, поскольку квалифицированная вошто» детям может'быть оказана только специалистом. В отдельных крупных диспансерах,имею-цкх детское отделение, выполняющее функции мзатерриториалышх центров, ягати следует определять индивидуально по фактической нагрузке.

Указанные методы были апробированы в ряде территорий. 3 частности, з Ивановской области упорядочение работы поликлиники областного онкодиспансера, проведенное на основе наших разработок, дало, по данным M.ÏÏ. Талаеза, Ю.Н.Верушкша и др., следующие результаты:

В Ивановской-области с организацией онкологической поликлиники (1Ш4-85 г.г.) удельный вес онкологических 'больных 1У клинической группы снизился на 1,1%, летальность онкологических больных

уменьшилась па 4,3% и увеличилось количество больных, получквигих

!

специальное' лечение, па 8,7%. - .

Необходимость в создании определенных условий для правильной организации диагностики и лечения больных злокачественны!® ново., образованиями определяется следующими ваанши' факторами:

- атозпость выполкэяня всех требований постановки современного развернутого онкологического диагноза-о детальной характеристикой распространенности процесса;

- этапность проведения лечебных мероприятий;

- дайзренцировапноз лечение в зависимости от структура опухоли, се распространенности и локализации в органе, что требует обязательной морфологической верификации процесса и его распространен-

ности до качала лечения, наличия современных операционных, tüís.s-annapai'OE и отделешш химиотерапии; .

- сложность хирургического этапа лечения и высокие'требования к специализации е квалификации хирургов.

Создание оптимальных условий для. осуществления специализированной лечебной пошща больным злокачественными новообраззданиша иыеет большое значение для улучиения результатов лечвша и, параду с активным выявлением больных, реальным путем спигзапя с^эртногт;; от рака.

Проведенное нами изучение обеспеченности онколоачгчсских боят.-ннх медицинской помощь» в АССР краях и областях Российской Федерации позволило установить рад важных организаций киш: дефектов и ошибок планирования развития онкологических стационаров.

. Сопоставление заболеваемости 8Локачзстве*пш»я.опухолям пасс-, левия АССР, краев и областей РГОСР со степень» обссшчеяностг онкологических больных специализировашшиа копкаки -позволяет тить существование объективно регистрируемого несоответствия спас показателей друг другу. Установленные "ногюздн" 'свЕдвтельствуит о тон, что при планировании потребности в онкслогвчветккх койках-пз .учитываются некоторые важные.факторы, оказнвааяяе суг^ственяое влияние на изучаемое явление.

Расчет потребности в стационарной помоцл бодьшш онкологиче-скиш заболеваниями без учета таких факторов и основанный только на данных абсолютной численности населения в конечной итоге при- . водит к ошибочным результатам. В зтой связи, в частности, следует отметить несовершенство существующего в настоящее вреь-л норматива стационарной онкологической покощя населению, расчит'анного для экономических районов РСФСР и колеблющёгрся в пределах от 2,5 до 4,6 коек на 10 тысяч населения (в среднем по РСФСР -г 3,7). Бо-пер-

вых, норматив определен для крупных территорий (экономических районов) и не. имеет 'соответствующего поправочного коэффициента. Одгяко известно, что в отдельных районах с высоким уровнем заболеваемости, например, раком легкого, и некоторыми другим;! формами, потребность э онкологических коГшах вьта, чем в районах с более низким уровнем заболеваемости такими формами рака. Следует при этом подчеркнуть, что обллй уровень заболешешета раком при этом монет не иметь больпих различий. Во-вторых, использование супест-вуя'мзго норматива без учета особенностей екопогяжш соответствующего района, социальпого состава населения и других вадпнх факторов, влияющих на характеристику заболеваемости населения раком, из позволит установить истпгшу.э оптимальную потребность в специа-лнзировашшх онкологических койках. . •

Пая вряншшвалыыЗ подход к сложной проблеме плакирования медицинских вообще п онкологических з частности учреждений заключается в отказе от нормативов "... обеспеченности ресурсами здраво охране пил в расчете:на численность проипваг^егс, в данной местности населения" (В.И.Кант, В.В.Головтеев, 1979). Против такого подхода возражали В.М.Рутгайзер, Ю.В.ШилаЕка (1Ш0). Как мы уже писали Е15ше, ьпзогио авторы (Ю.М.Комаров, 19821 В.Н.Калинин с со-авт., 1935; Е.И.Чазов, 1Й37; 0.ПЛДепин,1980; В»В.Хуторной, 1939) подчеркивали недостаточность развития тучных основ теории и организации развития учреждений здравоохранения и управления имя. Мл подвергли Лгтот вопрос научному анализу. По нашену мнению, имеют место некоторые объектташе особенности онкологии, которые регу-^ лярпо пороздетт врачебные бшбки.- Наиболее вагиымя из.них являются: отсутствие. специфической,' патогномоничяой только для рака симп-тогат'икз, слозпость дифференциальной диагностики, злокачественных . опухолей многих висцеральных локализаций, недостаточная разрешаю-

щая способность некоторых обцчных методов обследования большее, многообразие применяемых методов лечения и отсутствие в ряде слу-. чаев единых установок, определязяда тактику лечения.

Нами (в соавторстве) разработана методика расчета, учитывающая местные особевкост« заболеваемости, ее структуру, продолжительность использования'оптимальных методов лечения, поэгоркость госпитализации, характерную для онкологии в целом, но специфичную пр.: разных локализациях опухолевого процесса.

Для разработки методпкк памп использованы материалы и документы онкологической слуабы Москвы, демографаческио данныз о составе населения Москвы.-На основании первичных мздицпшжкх документов (форма # 090/У) 300 ООО больных со алокачоственшан вовосорй-зоваяияма составлены таблицы, &рахтерЕ8увщ!Э •воарасхно-далоьс:': состав больных в динамике за 10.лет.

• Разработаны карты выписанных из стационаров (форма К 206) за 10 лет по группам локализаций злокачественных опухолей. Это дало возмокиость установить повтор.яоеть гоетштализациЗ,, их цель, особенности лечения при кагдой локализации. ■ .

^Проведенная подготовительная работа позволила разработать .метод объективной оценки потребности населения лвбой территории в стационарной онкологической помощи^

Применение разработанной нами методики требует использования первичной медицинской документации, поскольку статистические отчетные формы не содержат сведений о ряде локализаций злокачественных новообразований.■ Кроме того, большая разница в заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и в ёе структуре на различных территориях создает необходимость проведения расчетов для каждой административной территории отдельно. '

- £5 -i'

Практическое использование разработанных формул на основе МКБ IX потребовало значительной работы персонала организационпо-мэтодичосяцх кабинетов онкологических диспансеров, что явилось по-1* водом для продолжения работы в целях упрощения методики.

- В результате проведенного'исследования были вычислены коэффициенты для профильных отделений.. ;

Коечный фонд онкологического стационара определяется путем уккожепая абсолютного числа больных, зарегистрированных в данной территория,' па кооффшщенр, вычисленный на основании изучения первичной докукептоцпа. .

При-вычислении коэффициента для каадого отделения мы опреде-. . •

ляли: доля отказов в госпптачиэацлп, процент больных, которым не требуется хирургическое вгепзтельетво (для онкохирургических. отделения), среднее пребывание больного на койке, долю повторных болзвнх и среднвэ- продолжительность ¡rz пребывания на койке, долю бощш: с - добровачестванншга' заболевавшая я срок их пребывания на койке. п

Кзм приводим вычисленные косффициента для профильных отде-

I ■

леке!!: ■ : ;.■'■..

- торакальное отделение - 0,084 .. .

- абдоминальное отделение (включая проктологию и исключая больных • раком пищевода) - 0,200 : * ■

.■—.■отделение онкогшгекологет - 0,154 ,

- отделение опухолей головы и шеи (включая рак щитовидной железы, . который составляет, 6!? заболеваемости опухолями головы и шеи,в .

опдеготеских районах - - 0,197 ' •'

- отделение обкей онкологии — 0,177. '

- отделение онкоурологки - 0,179.

- 25 -

" • «

Для определения коечного фонда в отделениях детской онкологии раздельно определяют количество коек для больных геыобласто-зами (коеффициент 0,105) и для больных с солидными"опухолями (коэффициент 0,194).

Радиологические койки должны составлять 18,65? онкологического коечного- фонда для взрослых.

Химиотерапевтические койки - 11,9$ расчетного количества онкологических коек за вычетом детских и радиологических коек.,

Проктологические койки должны составлять около 1В"% коечного фовда абдоминалькбй онкологии.

Использование приведенных коэффициентов поеволяет в короткий срок получить достаточно приближенные к истинной потребности ориентировочные показатели, необходимо для плашрйваьая коечного фонда для каждой территории.

■На основании выполненной работы нами прозедеиу расчеты потребности населения в амбулаторной и стационарной оккодогичгахой поиоея в г.Москве, Гверс£;.:й, Ивановской областей, Ставропольской крае, Бурятской АССР. Полученные результата пологая в основу . дальнейзего развития оякологмческо учрехдеппй зтгх терргторгЗ.

Методика'утверздепа Министерствами -вдравоогракения СССР к РСФСР.; , - • ■

При выполнении расчетов по каядой территории учитывалось,по

v

данным бюро медицинской статистики МЗ РСФСР, число первично-зарегистрированных больных за последний год, вычисленные для указал-, них территорий коэффициенты отказов госпитализации, процент Зольных, требующих хирургического вмешательства (при исчислении хирургических коек), средняя продолгигельность пребывания больного на койке, доля повторных больных, средняя продолжительность'Пребывания повторного больного на койке, доля.больных доброкачественными

- 27 - .

заболеваниями, средняя прсздо.таительпость лечения отой категории больных на койке, среднее количество дней функционирования койки в году. ,'•'..:

Сравнение полученных материалов по группам локализаций в рамках слозгавиегося в днкологии распределения больных по специализированным отделениям показало допустимость использования полученных ранее коэффициентов для ориентировочного расчета потребности населения других территорий в коечном фонде для стационарного лечения болышх злокачествешшмя"новообразованиями.

Подведены расчеты потребности населения в онкологических койках для всех 73 территорий (АССР, краев и об^дстой) РСФСР.

Полученные 'данные сопоставлены о. фактическим показанием обеспечения козчпш фопдом населения территорий и нормативом МЗ СССР. Исчкслзшгая возмэяная ошбяа расчета равняется + 5 у$% расчетного числа коек. При среднем числе коэк в отделении - 55) ошибка составит не более + Ü койки. Как узз- било указано-вкпз, значительно более точшЗ расчет с укзпьяопяем во'згюзпой огябка пэ менее, чем

в дза pasa,, возгтаен пра' получения исходных данйых по первичной i ■■ докуйзвтгШп- ксгздой территория в отддльноста. . ■

.■.Проведенная'работа возводила установить, что шаблонный норматив коечного фонда на 10 ООО населения, установленный Ш СССР, в настоящее время пэ. соответствует дэЗствитзльпоа потребности,которая колзблзтсл в значительных пределах (qt 0,14 до 0,51 на 10 ООО населения).'Следовательно', этот1 пор.:,атив'долгвя быть пере-сштрея с учетом об;да закономерностей в. заболеваешети населения ^ злокачественный опухолями и происходёдцш • измвпениящ в развитии ■ PCIC?. .. •

.... При расчете потребности в онкологических стационарных койках .. необхода.©'исходить из фактической заболеваемости населения кон-

кретной территории с учетом клинических особенностей оккологичз- ■ ского заболевания. . . '

Правильная организация онкологической цомоца предполагает создание оптимальных условий для больных злокачественными опухо-'лями всех без исключения локализаций. Однако известно, что отдельные вида опухолей встречаются сравнительно редко п в территориальном онкологическом диспансере ввиду малого числа больных иевозмог-но содержать специализированное отделение.. Наряду с мена,'шест место значительное развитие отдельных видов специализированной помощи, требующихдля осуществления диагностики и лечения па современном уровне нередко уникального оборудования к специалистов выспей узкой квалификации, которых разумнее и выгоднее в медк-цинском и экономическом смысле сосредоточить в особо крупных диспансерах. Нами проанализированы возгзенкости и условия оказания . специализированной поговд • бодыщм • ряда .таких форм зяокачесп».8пншс новообразований.

Этот вопрос рассмотрен на основе • изучения состояшш деч'ебиоВ помощи больным раком пищевода, легкого, с опухолякз головы и взп

V ....

и огорурологическиы больным.

На™ представлен анализ необходимых условий и видов оказания

специализированной медицинской гомона больным указанных докализа-

*

ций и форм злокачественных опухолей. В результате проведенной работы" показано,. что сложность выполнения. всех требований го. уста- • новлешпз развернутого онкологического диагноза с деталькой характеристикой распространенности опухолевого процесса при заболеваниях указанной группы, многокомтюнентность лечебных мероприятий, осуществление-которых предполагает наличие врачей высшей квалификации и современной аппаратуры, - все это неосуществимо в кавдом

территориальном онкологическом диспансере. Отсюда вытекает необ-

•

ходиетсть и целесообразность создания меятерриториальных узкоспециализированных онкологических отделений для .медицинской поноет больйцм раком пищевода, легкого, опухолями головы и шеи, а такие онкоурологическим больным и детям при заболеваниях злокачественными опухолями:.

Мезтсрриториальные отделения организуются на базе действующих специализированных отделений, имеющих помещения, оснащение, высококвалифицированные кадры и опыт работы. Огделе1шя предназначается для осуществления лечения'больных, црояиваадих в прикрепленных территориях. . ■

Разработаны оспсвополагатегзэ документы по организации кеж-■ тврригоряшгьпнх-свецйаяаз^фованшс: онкологических отделений, которое затем'были утверздепы МЗ РСФСР (ретепие Коллегии МЗ РСФСР Л 34 от 0.12.1983). ' .. .

. В далвве'&еи.проведен• аиалнз работы жействутгах отделений, что показало правильность ¿адйх рекомендаций и улучшало медицин-сиуэ-помэць значительной группа онкологических больных.

При рассмотрения работа двух специализированных отделений

I . . .

... отмечено; что в период ах становления (193-3 год) в. отделении опухолей голо вы и .гаи средни'! срок пребывания в стационаре равнялся 4й:0..'яаяя и ка .60 . койках в течение года проведено лечение 553 больпнм, в 1990 году средняя продолжительность пребывания в ста-цпонаро снизилась до,25,4 для, а лечэпие проведено 823 больным. В отделении пищеводной' онкологии в 1231 году средний срок пребывания боЛького в стационаре"исчислялся 35,5 днями и на 30 койках, проведено лечение 316 болышм.. В 1990. году срок пребывания в- ста-■'.ционара, снизился1-, до'22,1' дня и лечение., проведено 403 больным с заболеванием. пищевода. .Таким образом, в отделении опухолей головы и шеи сроки лечения сократились на 14,6 дней-и увеличилось коли-

чество леченных больших на 265. В отделении пищеводной онкологии эти показатели равняются соответственно 14,4 и 92. •

Указанные результаты достигнуты за счет продуманных рациональных методов обследования, внедрения прогрессивных методов лечения и главное за счет совершенствования хирургической техники, более четкой работы в условиях специализированных'-отделений. Процесс развития специализированных отделений позволил значительно повысить эффективность использования больничной койки и дефицитного дорогостоящего вборудования, рационально использовать квалифицированных узких специалистов, увеличить количественно п улучшить качественно лечение определенной группы онкологических больных.

Из излоаенного высе видно, .что при лечении онкологических больных некоторых локализаций С,опухоли головы и шеи, шщзвод) в - специализированных отделениях представляется возможность интенсифицировать лечение онкологических, больных. Эго дает значительный .экономический эффект. Так, при .лечении больных в отделеиа опухолей головы и шеи -в 1990 году в сравнении с 1583'годом получен с-ко-номический эффект за счет сокращения сроков пребывания больных в . . стационаре в 99,6 тыс.рублей ив отделении-пищеводной онкологии -33,5 тыс.рублей. Сокращение продоляительности стационарного лечения привело к тому, что на том количества коек получило квалифицированное лечение-в 1990 году, в сравнении с периодом становления, в отделении опухолей головы и шеи на 47,5$ и в отделении пищеводной онкологии на 29,1$ больных брлъше, И что. самое Существенное, 5-летняя выживаемость больных, леченных в этих отделениях, в 2,5-3 раза выше, чем в неспециализированных.

выводы

1. Используемая'до настоящего времени органами здравоохранения система планирования развития учреждений онкологической службы нэ шеет достаточной научной основы, поскольку не учитывает основного фактора - заболеваемости населения злокачественными1,новообразованиями- и ее прогноза.

2. На основании изучения онкологической заболеваемости . установлены закономерности, определяющие необходимость планирования онкологической службы, исходя из^собенностей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями:

а) различные уровни общей заболеваемости населения злокачественными. новообразованиями, в отдельных регионах в соответствии с которым выделены:четыре основные группы территорий: I с заболеваемостью'от 110 до 170 на 100'тыс.населения, П от 171 до 230, И от 231 до 270, 1У от 271 и выше; . б) различное, преобладание отдельное форм и локализаций злокачественных .новообразованна, характеризующих структуру заболеваемости. ■.

3. Разработана методика прогнозирования заболеваемости злокачественными новообразования?,га на. основе феноменологического подхода, учитывающего характер изменения медико-статистических данных, во времени. Созданные алгоритмы позволяют прогнозировать

, заболеваемость' злокачественными новообразованиями на данной, административной территории с допустимой вероятной ошибкой прогноза равной для временного интервала от I до 10 лет до IüS, от 5 до >. 14 лет - 5,©, а по^ отдельна локалтзациягл до 0,6-1,2%. ' ' '

ч

4. Приведете структуры поликлиник территориальных онкологических диспансеров с учетом решения задач обследования и уточняющей диагностики выявленных онкологических больных, выработки планов лечения, обеспечения амбулаторного этапа лечения, диспансеризации больных Ш клинической группы предполагает профилизацию кабинетов и объем их работы в соответствии с потребностью, расчитанной на основании изучений:заболеваемости злокачественными новообразованиями населения данкой территории. Расчет определяется на 1000 больных кадцого профиля: торакальная онкология - I стазка, общая онкология - 3 ставки, абдокккал ная онкология - 2 ставки, онкогинекологвл - 3,8 ставки, онко-урология - 3 ставки, опухолей головы е шеи - 2 ставки, а так хе ставки радиологов и химиотерапевтов. '

5. Перестройка в работе поликлиник онкологических 'дпспансе-ров позволила улучшить качбствашш показатели деятельности онкологической слукбы, касаюцаеся раннего распознавания, улучшения активного выявления опухолей за счет сокращения этапов обследования больных, ониаенио одногодичной летальностиШ др.' Так, в Тверской области за период с 1934 по 1990 года удельный вес.больных - раком шейки матки -Ш-1У стадий внееелся с 41,4$, до 22,5)5, активное выявление больных раком легких и раком шейки матки повлеклось, соответственно,-}с 42,47» и ,42,1;« до 44,8%. и Ь5,0%; одногодичная летальность, от злокачественных опухолей снизилась с .51,77» до 4Ь,8%. . .

6. Выявлены объективные особенности онкологии определяющие

о

- 33 - .

принципиальную необходимость организации лечения болышх зланачествешпз.а опухолями только в специализщэоЕанных учреждениях; отсутствие специфической, патогномоничной только дая рака симпго.магики, . сложность дифференциальной диагностики злокачественных опухолей многих висцеральных локализаций, недостаточная разрешающая способность отдельных методов обследования болышх, многообразие применяемых методов лечения и отсутствие в ряде случаев единых установок, определяющих тактику лечения. ' •.

' 7. Разработанная методика определения потребности населения в онкологических койках позволяет планировать оптимальную структуру стационаров онкодиспансеров, способных обеспечить адекватное лечение онкологического больного. Определены коэффициенты расчета коэк дая профильных отделений с учетом заболеваемости: торакальное отдалений - 0,084,абдоминальное отделение - 0,2, отделение оикогкнекологаи - 0,154, отделение опухолей головы и шеи -0,197, а тис ге детской онкологии, отделений радиологии и химиотерапии. .

. 8. Оптимизация структуры типового онкологического диспансера, сформированной на основе прогноза и.учитывающая специфику заболеваемости. злокачественными новообразованиями, характерную для данной административной территории,позволяет улучшить медицинское обслуживание населения и дать научно-обоснованное заключение о раз-:витии сети новых онкологических учреждений. Так, в Ивановской области перестройка в работе онкологической службы позволила за . .19В6-1989 годы снизить удельный вес онкологических больных 1У клинической группы на 7,73,умеиьсить летальность онкологических боль-пых на 4,2» и увеличить количество больных, получивших специальное

лечение на 8,7%. ■ ' ,

9. С целью организации полноценной медицинской помощи больным со злокачественными опухолями относительно редких локализаций или требующих для диагностики и лечения особой квалификации врачей и уникального оборудования /опухоли пищевода, головы и шеи, онкоурология, детской онкологии/ обоснована целесообразность создания специализированных межтерриториальных онкологических отделений на базе онкологических диспаисеров, имеющих возможность проводить на современном уровне уточняющую диагностику и лечение профильных больных. Созданные межобластные специализированные отделения дают возможность увеличить на там же количестве коек число болыкс, получивших лечение на современном'уровне. Так, в специализированном отделении по лечению опухолей головы? и шеи при -Кировском областном онкологическом-диспансере с 1986 по 1989 годы на том же количестве коек число больных злокачественными новообразованиями, полу-чивцих специальное лечение увеличилось на 38%, в том числа

комбинированное на 7,5$, одногодичная летальность снизилась . с 31% до 26.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты научных исследовании по теме диссертации использс вались в основополагающих документах Минздравов СССР и РСФСР: в приказе Минздрава СССР й 596 от 25.04.86г. "О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований", в решении Коллегии Минздрава СССР: от 08.02.89г. протокол $ 3-1 "О состоянии и Перспективах развития .

онкологической помощи населенна" и в методических рекомендациях "Основы планирования онкологических учреждений",, утвержденных Минздравом СССР 20.05.89 г. Материалы диссертации учтены и использованы при подготовке ряда директивных документов Минздрава РСФСР; •приказе Минздрава РСФСР Л 565-дсп от 27.07.84 г. "О дальнейшем совершенствовании мероприятий по борьбе со злокачественными новообразованиями населения РСФСР", в решении Коллегии Минздрава РСФСР от 08.12.88 г. протокол Л 34 и приказе Минздрава РСФСР № 171 от 20,11.89 г. "О мерах по дальнейшему развитии и совершенствовании отологической помощи населении РСФСР", а тайже в методических рекомендациях, утвержденных Минздравом РСФСР: "Методика расчета потребности в стационарной онкологической пошей", утверяденннх в 1986 г-; "Методика расчета потребности в аглбулаторно-поликлиниче-ской онкологической помощи", утвержденных в 1989 г.; "Организация работы негтерриториальных специализированных онкологических отделений", утверзденгшх в 1990 г.; "Основы планирования онкологических утратде:^", утвержденных в 1990 г. и ЧДетодика расчета пла-щрованля онкологических учрездеяий с учетом прогноза эаболевае-мости", утвержденных в 1991 г.

По рекомзндуе.'.мм методика» получено 7 актов внедрения: из Минздрава СССР, Минздрава РСФСР, Тверского,. Брянского областных, Московского городского, Ставропольского краевого управлений здравоохранения и Липецкого областного онкологического диспансера.

Список работ, опубликованных по теме ршссертации. , I. Организация диагностической службы в онкологической поликлинике. // Здравоохр.Рос.Федерации.- 1980.- Л 10.- С.33-36 (соавт'. С.Д.Плетнев, В.В.Старинскяй).

2. Организационные и тактические ошибки, в распознавании и лочеядз рака пищевода // Всесоюзная конференция "Хирургия йицевода (оаябки и опасности)".(Тез.докл.).- М,- 1983,- Й.41-43 (соав1'. В.И.Чиссов, Ю.Я.Грицмая, А.С.Маратов).

3. Особенности организации.онкологической службы в условиях крупного города (на примере г.Москвы) // Сб.трудов "Организация противораковой борьбы в РСФСР".- М.- 1983.- С,15-20 -(соавт. А.Л.Виноградов, В.К.Засеев, Ю.Я.Грвдман, Б.М.Шубин).

4. Организационные и тактические ошибки в диагностике к лечении рака желудка // Сб.трудов "Абдоминальная хирургия (диагностика и лечение)".- Ярославль.- 1984.- С.32-35 (соавт. В.И.Чиссов, Ю.Я.Грицман(> И.Й.Шафир).

5. Ошибки в диагностике и лечении рака пияевода // Хирургия.-

' 1984.-^ 5,- С,98-101 (соавт. В.И.Чиссов, Ю.Я.Грпщан, А,С,Мамонтов) . •..•'•

6. Анализ врачебных ошибок в онкологической: практике // Клзнич.

мед.- 1984.- № 7.- С.82-85 (соавт.О.Я.Грицман, Б.Ы.Шубин, й.И.

Шафир). .

, *

7. Прогнозирование заболеваеюсти населения з-:о:;ачвстьеннымз новообразованиями // Сов.мед.- 1885.-.й 7.- С.73-75 (соавт. ©Л-Грицман, И.И.Шафир,'М.И.Чапяок и др.).

8. Пути совершенствования, лечебной подай больным раком псдоЬодд// Актуальные вопросы современной онкологии (ТеЗ.докл.)- Барнаул.-1985.-С. 10-11 (соавт.А.С.КЬшэнтов, Ю.Я.Грицман, П.А.Иванов,

И.И.Шафир). • , .

9. Алгоритм планирования мощности и структуры.онкологического стационара //■ 1У симпозиум по применению методов ЭШ в медико-биологических исследованиях (тез.докл.)- М.- 1985.- С.221-222 (соавт. Ю.Я.Грицман, И.И.Шафир, М.И.Чаплин). *.

- 87 - .

:о. Оценка методов лечения болыых со злокачественными опухолями // Сов.изд.- 1086,- 4,- С.113-115 (соавт. Ю.Я.Грицман, И.И.Ша-фир, М.И.Чагопзк, Е.Ф.Странадко и др.).'

[I. Методика расчета коечного фонда онкологического стационара // ' Сов.здравоохр.- 1936.- й 4.- С.33-2-6 (соавт. Ю. Я. Гришин, И .И. Шафпр, М.И.Чаппж и др.).

[2. Оценка состояния стационарной помоци онкологическим (Зольным в РСФСР // Актуальные вопросы совершенствования организации лечебной' поноси онкологическим" больным (тез.докл.)- Калинин.-1238.- С.04-85 (соавт..-Ю.Я.Грицман, М.И.Чаплвк, Е.Н.Славнова).

13. Организация специализированной подаст болышм раком яйцевода // Сов.мед.- 1935,- Л 9.- С.83.86 (соавт. Ю.Я.Трицман.А.С.Мамонтов).

14. Пути улучгмгаот организации специализированной помокя больным раком' пищевода //-Всероссийский съезд онкологов, 3-й (тез. докл.)- Ростов я/Д.- 1935.- С,415-416 (соавт. М.И.Чаплюк,А.И. Беневстай, С.Б.Петерсон).

15. Теоретические основы повшенпя эффективности онкологической олуяби // 'Клянтгч.мед.- 1337.- Я 2.- С.4-8 (соавт. Ю.Я.Грицчан, М.И.Чаплэк, И.И.Шафвр, А.А.Шторин). ' .

16. Методика расчета потребности з ■ стационарной онкологической подагр! (кетодач.рекоиэвдашш)// М., МЗ РСФСР,- 1987.- 15 с. (соавт. Ю.Я.Грицман, И.И.Чашззк, Е.Н.Славнова, Ю.Н.Антонов-

■ Алтппоэ).' - - ■ ■'-...

17. Принципы организации стационарной помощи больным опухоли® головы и сеи // Диагностика и лечение злокачественных опухолей

- головы .и.пей.-.М,- 1937.'- С; 131-135 (соавт. Ю.Я.Грицман,- М.И. Чаплзк)..

1.8. Дифференцированный подход к планировании стационарной помогай онко.тогаческпм больным // Здравоохр.Рос.Федерации,- 1987,-

- 88- ." ^ .. И 4.- СЛ5Л7 (соавт. М.И Чаплюк, Ю.Я.Грицман, Е.Н.Славюва).

19. Возможности совершенствования профилактических онкологических осмотров // Сов.мед.- 1988,- № 4.- С.73-76 (соавт. В.В.Старин-ский, Ю.Я.Грицман, Е.Ф.Странадко и др.).

20. Современная тенденция в организации специализированной медицинской п<£яощи больным раком пищевода // Научные осноеы цроти— вораковой борьбы.- М.- 1988.- С,66-69 (соавт. А.С.Ь'лмоетов,

Б. А .Иванов, В.М.Кухаренко),

.21. Объективизация поликлинических отделений онкологических диспансеров // Всесоюзная конференция "Диагностика злокачественных новообразований аа догоспитальном зтапе" (тез,докл.)- Челябинск,- 1988.- С.6-7 (соавт. Е.Н.Славнова^ Н.Н.Харламова).

22. Эволюция взглядов на органазьдацз лечения рака пицзвода // Сов. мед.- 1988.- Я 7.- С.66-69 (соавт.В.ИЛиссов, А.С.йшоягов, Ю.Я.Грицман, В.М.Кухаренко, А.В.Гршан).

23. Определение различий объектов исследования // Депонировано в НПО "Союзмедикфоры" - 1999,-й Д-182-47 (соавт. Ю.Я.Грзцмая, Е.Н.Славнова, М.И.Чашшк и др.). •

24. Принципы организации специалпгЕрованной онкологической помощи // Соь.здравоохр,- 1989.- £ 5.- С.17-20 (соаъг. В.В.Старкд-. ский, Ю.Я.Грицман, Л.И.Вехова и др.).

25. Методические основы планирования инфраструктуры онкологического диспансера // Дигакостака и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров (таз.докл.)- Игевск.-1989,-С.6 (соавт.-Ю.Я.Грицман, М.ИЛаплвк, Н.Н.Харла£пеа и др.).

<6. Методика расчета потребности в амбулаторко-поликлипической он- ., кологической помощи (методич.рекомендации)// М,, МЗ РС5СР.-1969.- 8 с. (соавт. Ю.Я.Грицман, М.ИЛаплюк, .Н.Н.Харламова, Е.Н.СЛавнова, Ю.Н.Антонов-Антипов). •-.:..

27. Матричный г-о? од исследования в онкологии // Казанский мед. лурнал.-. 1989.- 6.- С.445-447 (соавт.Ю.Я.ГрПцтан, Е.Н.Слав' пова,:Ц.И.Чапяэн и др.). 23. Методика определения потребности в аглбулаторно-иоликлинической пошцз населенна // Организация противораковой борьбы.- М.-1939.- С.92-95 (согрт. Е.Н.Славнова, С.Ю.ФеДОтов, Н.Н.Харла-*:олз). •

29. Растает потребности населения в акбулаторно-поликлинической онкологической помоги // Здравоохр.Рос.Федерации.- 1990.- М.-С.18-22 (соавт. Ю.Я.Грицгад, М.И.Чаюпся, Н.Н.Харламова, Е.П. . ■Сдавнова).

30. Оценка» состояния лечебной помоги больниц раком пищевода в РСЯСР У/ Воар.оякол,- 1990.- ß 8.- С.983-987 (соавт. В.И.Чиссов, Ю.Я.Грпцгпп, А.С.Гд:.оп?св, В.Г.Берсшпхн)/

31. . 0prarS2StXT . C'JijÄrrOpsioa nDUOSJS онкологическим, больным // Krrrr:.::^.- 1920,- й И.- С.101-104 (ссавт^.И.Чисссв, -В.Я. Грпцглш, В.В.СтсрппотЗ, В.И.Борисов, A.A.Попопа).

32. Пяонярозапгв- спецналззпрованпнх онкологических отделении // Результата внедрения туч mix исследований в области отологии

■ и кздгципсяой радголопт в практику, - Свердловск,- 1990.- С. 3-4 (соаст. B.B.Orsprtncxnü, Ю.Я.Грпгрлн).

33. Ослов!! планирования отологических учреждений (методич.реко-кзягдаи)..-// М., !.3 СССР.- 1990.- 8 с (соавт. Ю.Я.Грицман.М.И. Чашзк,. Н.Н.Харлсмова, Е.Н.Сгаптова, Ю.Н.Антонов-Актинов).

34. О связи смертности от рака о отделыпая показателями состояния онкологической- слугбя f-l .Здразоохр.Рос.Федерация.- 199Г,- $ 2.-С.27-28 '(соавт..П.Я;Гряцкап;'М.ИЛашюи,- Н.Н.Харламова).

35. Ыетодита. п,та!тровая!1я отологических учрелдеяий // Сов.мед.-1991,- Ä 2.-С.46-48.

36. Пути совершенствования вторичной профилактики злокачественная новообразований // Сов.мед.- 1991,- № 4.- С.38-40 (соавт.КЗ.Я. Грицман, Е.Ф.Странадко, М.А.Хаджиев).

37. Планирование онкологической службы с учетом экологических изменений // Экономика, екология, здоровье (тез.докл. )-Ижевск.- 1991,- С.114-115 (соавт. Б.Н.Ковалев, В.В.Старкнский

33. Организация работы межтерриториалышх специализированных ош:о логических отделений (методич.рекомендации) //. к., Ш РО*СР.-1991.-8 с. (соавт. В.И.Чиссов, Ю.Я.Грицман, А.С.Маюнтов, В.О.Ольшанский, В.В.Старипсккй, А.Х.Трахтенберг).

39. Методика расчета планирования онкологических учрездеппй с учетом прогноза заболеваемости (к.этодая.рештендации) // Ы., КЗ РСФСР.-. 1591.- 10 с. (соавт. Ю.Я.ГрйЦд.пн, Н.Н.Харламова, Е.Н.Славнова).