Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования медико-социального обслуживания детей с ограниченными возможностями

На правах рукописи

ПОЗДНЯКОВА Марина Александровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТЕЙ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

14.00.33 - ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.А. Камаев

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор B.C. Лучкевич доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Альбицкий доктор медицинских наук, профессор Н.И. Вишняков

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится « 2002г. в часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д.208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан « ¥ » 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема детской инвалидности в Российской Федерации носит общенациональный характер. На фоне непрекращающегося снижения рождаемости уровень распространенности инвалидности среди детского населения вырос за последние 15 лет в 6 раз и составил в 2000г. 192,2 на 10000 детей. Абсолютное число детей с ограниченными возможностями в республике превысило полумиллионную отметку. По оценке Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития РФ, в ближайшие годы ожидается дальнейшее увеличение численности детей-инвалидов, что приведет к увеличению экономических потерь для общества, сокращению валового внутреннего продукта, снижению трудового потенциала и стратегической безопасности страны.

Причины увеличения распространенности инвалидности в детской популяции многообразны: ухудшение экологической обстановки; неблагоприятные условия труда женщин; рост травматизма; низкий исходный уровень здоровья родителей, особенно матерей; отсутствие возможности у значительной части населения вести здоровый образ жизни; снижение роли санитарного просвещения граждан; серьезные недостатки в организации адекватной медико-социальной помощи.

Существование детей-инвалидов в России замалчивалось официальной статистикой вплоть до 1979г., когда впервые Министерством здравоохранения СССР был принят приказ №1265 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет». С этого времени в нашей стране получили распространение термины «дети-инвалиды» и «детская инвалидность», что ознаменовало начало нового, государственного подхода к пониманию проблемы детской инвалидности, которая принципиально отличается от таковой у взрослого населения.

Проведенный литературный поиск позволяет сделать вывод о том, что в последние 10-15 лет рассматриваемая тема получила достаточно широкое информационно-публицистическое освещение. Это, прежде всего, работы А.А. Баранова, Р.К. Игнатьевой и В.И. Каграманова (1993-1995гг., Москва) и Д.И. Зелинской

(1997г., Москва), которые имели большое значение для решения медико-социальных проблем детской инвалидности в нашей стране. Они способствовали:

• адаптации Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности к отечественной педиатрической практике;

• проведению масштабного медико-статистического анализа детской инвалидности в Российской Федерации;

• внедрению в работу соответствующих служб мировых подходов к статистике и диагностике инвалидности у детей;

• разработке новых учетных форм первичных медицинских документов и инструктивных материалов по экспертизе инвалидности.

Последовавшие далее крупные диссертационные работы З.А. Хуснутдиновой (1998г., Уфа) и С.А. Овчаренко (1999г., С.-Петербург) дали многоплановую характеристику проблемам детской инвалидности в представляемых регионах и предложили различные подходы к их решению. Кроме того, существуют многочисленные фрагментарные исследования по изучаемой тематике: Д.И. Кича и Г.И. Окуневой (1994-1996гг., Москва), Т.В. Поповой (1995г., С.-Петербург), О.В. Соколовой (1998г., Смоленск), Н.И. Гурвич и Н.А. Иорданской (1997-1998гг., Н.Новгород), Г.А. Шуляк (1999г., Калининград), JI.H. Шайхутдиновой (1999г., Казань), C.B. Игнатьевой (2000г., Рязань) и др.

Вместе с тем, обобщая рассмотренные материалы, необходимо отметить, что при всем разнообразии методов, до сих пор не определены рациональные подходы в организации медико-социального обслуживания детей-инвалидов на уровне региона, не разработаны эффективные организационные формы прогнозирования и экспертизы инвалидности у детей, а также комплексной реабилитации указанного контингента.

Кроме того, анализ законодательного решения организации медико-социального обеспечения детей с ограниченными возможностями убедительно показал, что, несмотря на созданные федеральной законодательной властью реальные

предпосылки для интеграции инвалидов в общество, целый ряд вопросов по-прежнему остаются нерешенными. Так, функционирование профильных учреждений медико-социальной экспертизы до сих пор не имеет необходимой нормативной базы; требуется доработка пакета документов, используемых при освидетельствовании детей. Необходимо упорядочить механизм контроля над выполнением индивидуальной программы реабилитации; обеспечить более тесное взаимодействие и преемственность в работе органов и учреждений, осуществляющих экспертизу инвалидности и дальнейшую реабилитацию ребенка.

В современных экономических условиях, когда здравоохранение России переживает кризис хронического недофинансирования, существует острая необходимость разработки и внедрения эффективных ресурсосберегающих организационных форм для осуществления комплексной помощи детям-инвалидам. Здесь важен дифференцированный подход в зависимости от условий проживания детей - в городской или сельской местности, в связи с имеющимися особенностями в состоянии их здоровья, условиях жизни и организации медицинского обеспечения.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать концепцию совершенствования медико-социального обслуживания детей с ограниченными возможностями на основе комплексного социально-гигиенического исследования распространенности детской инвалидности, образа и условий жизни детей-инвалидов, их состояния здоровья и организации медико-социальной помощи (прогнозирование и экспертиза инвалидности, абилитация - реабилитация).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность инвалидности в детской популяции и определить состояние организации медико-социальной помощи детям-инвалидам в Приволжском федеральном округе. Выявить медико-статистические закономерности инвалидности среди детского населения базового региона.

2. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей с ограниченными возможностями.

3. Изучить образ и условия жизни ребенка-инвалида.

4. Разработать и внедрить в работу учреждений ОМиД методику прогнозирования риска развития основной инвалидизирующей патологии у детей.

5. Научно обосновать стратегию создания и развития педиатрической службы медико-социальной экспертизы в регионе.

6. Разработать и внедрить организационные модели медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с учетом их места жительства.

7. Предложить концепцию совершенствования организации помощи детям-инвалидам на этапах медико-социального обслуживания.

Научная новизна работы. В результате комплексного медико-социального и клинико-организационного исследования инвалидности детского населения впервые:

• Дана оценка состояния проблемы детской инвалидности в Приволжском федеральном округе РФ.

• Изучена эпидемиология детской инвалидности и ее медико-статистические закономерности на региональном уровне.

• Разработаны организационные и методологические основы мониторинга детской инвалидности.

• Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с ограниченными возможностями в зависимости от места проживания и возраста.

• Разработан концептуальный подход к решению проблемы детской инвалидности в регионе. Научно обоснованы этапы функционирования региональной системы медико-социального обеспечения детей-инвалидов.

• Создана и внедрена организационная схема многоступенчатого прогнозирования риска развития основной инвалидизирующей патологии у детей.

• Определены нормативы планирования деятельности профильных учреждений медико-социальной экспертизы, проведена работа по адаптации используемой документации применительно к педиатрической практике, определены пути повышения качества экспертизы у детей.

• Разработаны и апробированы организационные модели комплексной реабилитации детей-инвалидов в регионе с учетом их места проживания (город - село).

Предложен и внедрен метод определения экономического ущерба от инвалидности с детства и экономической эффективности реабилитационных мероприятий.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими предоставить в органы управления и учреждения здравоохранения и социальной защиты информацию об эпидемиологии детской инвалидности и ее структурно-динамических особенностях за последние 5 лет, особенностях образа и условий жизни детей с ограниченными возможностями и их состоянии здоровья в зависимости от пола, возраста и условий проживания (город - село), современном состоянии организации службы экспертизы инвалидности педиатрического профиля, а также реабилитации детей на этапах деятельности профильных учреждений. Полученные в ходе исследования сведения легли в основу разработки ряда комплексных программ:

• целевая комплексная программа федерального округа «Мониторинг детской инвалидности в Приволжском федеральном округе»;

• региональная комплексная программа «Нижегородский край - 21 век» (раздел «Медико-социальные проблемы детской инвалидности»);

• региональная комплексная программа «Социальная поддержка инвалидов 20002005гг.»;

• комплексная целевая программа г. Нижнего Новгорода «Здоровый ребенок».

По результатам работы подготовлен и утвержден ряд инструктивно методических документов, в том числе:

• методические рекомендации «Определение экономических потерь в связи с утратой трудоспособности, в т.ч. по причине инвалидности с детства» (утверждены представителем" Министерства здравоохранения в Приволжском федеральном округе);

• информационно-методическое письмо «Правила направления детей в учреждения медико-социальной экспертизы. Порядок заполнения «Акта освидетельствова-

я

ния в учреждении медико-социальной экспертизы» (утверждено департаментом здравоохранения и департаментом по труду и социальной защите населения Администрации Нижегородской области).

• информационно-методическое письмо «Прогнозирование детской инвалидности» (утверждено департаментом здравоохранения Администрации Нижегородской области);

• Положение о главном БМСЭ педиатрического профиля Нижегородской области;

• Положение о межрайонном БМСЭ педиатрического профиля Павловского района Нижегородской области;

• Функциональные обязанности специалистов Бюро медико-социальной экспертизы педиатрического профиля;

• Положение о Муниципальном центре социальной защиты «Елочка» г. Нижнего Новгорода;

• Должностные инструкции специалистов Муниципального центра социальной защиты «Елочка» г. Нижнего Новгорода;

• Положение об Отделении восстановительного лечения Объединенной детской больницы ЦРБ Павловского района Нижегородской области;

• Должностные инструкции специалистов Отделения восстановительного лечения Объединенной детской больницы ЦРБ Павловского района Нижегородской области.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность:

• Департамента организации и развития медицинской помощи населению Министерства здравоохранения Российской Федерации;

• Комитета Государственной Думы Российской Федерации по охране здоровья и спорту;

• Научного Центра Здоровья Детей РАМН;

• Представительства Министерства здравоохранения Российской Федерации в Приволжском федеральном округе;

• Министерства здравоохранения Администрации Нижегородской области;

• Министерства социальной защиты и занятости населения Администрации Нижегородской области;

• Главного Бюро медико-социальной экспертизы педиатрического профиля Нижегородской области;

• Департамента здравоохранения Администрации г. Нижнего Новгорода;

• Департамента социальной защиты и занятости населения Администрации г. Нижнего Новгорода;

• Муниципального центра социальной защиты «Елочка» г. Нижнего Новгорода;

• Отделения восстановительного лечения Объединенной детской больницы ЦРБ Павловского района Нижегородской

• Специализированного детского санатория Автозаводского РЗО г. Нижнего Новгорода

Материалы исследования используются при подготовке и повышении квалификации специалистов профильных кафедр Нижегородской государственной медицинской академии; Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы; Казанского государственного медицинского университета; Рязанской государственной медицинской академии; Ивановского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы исследования обсуждались на 19 научно-практических конференциях, в том числе: Всероссийской НПК «Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы» (Москва, НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН, 1997), Всероссийской конференции заведующих кафедрами социальной медицины (гигиены), организации и экономики здравоохранения «Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. Роль кафедр социальной медицины (гигиены), организации и экономики здравоохранения» (Москва, ММА, 1997), Международной НПК «Семья в новых социально-экономических условиях» (Н.Новгород, 1997), Всероссийской НПК

/о

«Медицина в дни войны и мира» (Москва, 2000), Международном симпозиуме «Детская кардиология 2000» (Москва, 2000), Четвертой международной научно-образовательной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000» (г. Сусс, Тунис, 2000), Международной НПК «Высшее образование инвалидов» (С.-Петербург,

2000), Пятой международной медико-социальной выставке «Диабет. Стиль жизни. 21 век» (Н. Новгород, 2000), Второй международной НПК «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2001), Первом заседании Координационного Совета по здравоохранению в ПФО (Н. Новгород, 2001), Втором заседании Координационного Совета по здравоохранению в Приволжском федеральном округе (Йошкар-Ола,

2001). Данные, полученные в ходе исследования, использованы при подготовке стендов «Состояние здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения в ПФО» к 10-ой международной выставке «Медицина +» (Нижегородская Ярмарка, 19-22 июня 2001г., Н. Новгород).

Положения, выносимые на защиту:

1. Большая социально-экономическая значимость проблемы детской инвалидности, а также высокая распространенность и неуклонный рост числа детей с ограниченными возможностями требуют разработки современных концептуальных подходов к совершенствованию организации медико-социального обслуживания данного контингента и их безотлагательного внедрения в практику.

2. Состояние здоровья детей с ограниченными возможностями, их образ и условия жизни имеют существенные отличия основных параметров по сравнению с детским населением в целом и находятся на критически низком уровне, что объясняется, в том числе, серьезными недостатками в организации их медико-социального обслуживания. Выявленные достоверные различия в состоянии здоровья между городскими и сельскими инвалидами диктуют необходимость дифференцированного подхода к их медико-социальному обеспечению.

3. Реорганизацию медико-социального обслуживания детей-инвалидов следует осуществлять с позиций его оптимизации на трех основных этапах: преинабшъ-ном, диагностическом, реабилитационном. Главным звеном на преинабильном

этапе должно стать многоступенчатое прогнозирование инвалидности у детей. Совершенствование диагностического этапа необходимо проводить с учетом внедрения обязательного психолого-медико-педагогического консультирования и разработанных нормативов деятельности педиатрической службы медико-социальной экспертизы. Эффективными организационными формами медико-социальной реабилитации детей-инвалидов являются муниципальные центры социальной помощи населению (в условиях города), отделения восстановительного лечения ЦРБ, профильные региональные детские санатории. Объем и структура диссертационной работы: Общий объем работы составляет 365 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована таблицами, схемами и аз рисунками. Библиографический указатель содержит отечественных и иностранных литературных источников. В приложениях представлен инструментарий социологических, психологических, статистических и других методов исследования, а также статистические сведения об эпидемиологии детской инвалидности за пятилетний период (1996-2000гг.) и состоянии здоровья детей-инвалидов в Нижегородской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ данных отечественной и зарубежной литературы, касающихся социально-экономической значимости проблемы детской инвалидности, ее распространенности и причин роста, состояния здоровья детей-инвалидов, а также их образа и условий жизни. Дана характеристика правового решения вопросов организации медико-социального обслуживания детей с ограниченными возможностями и их семей.

Вторая глава посвящена программе и методике исследования. В соответствии с поставленными задачами настоящее исследование состояло из ряда последовательных этапов:

• Оценка состояния проблемы детской инвалидности в ПФО.

• Определение основных причин и возрастно-половых особенностей детской инвалидности в базовом регионе с учетом места жительства.

• Комплексная оценка состояния здоровья детей-инвалидов.

• Характеристика образа и условий жизни ребенка-инвалида.

• Обоснование мероприятий по совершенствованию организации прогнозирования и экспертизы инвалидности у детей.

• Определение путей оптимизации комплексной реабилитации детей-инвалидов.

Распространенность инвалидности в детской популяции регионов ПФО, а также анализ организации педиатрической службы медико-социальной экспертизы и реабилитации изучались в 15 субъектах РФ, входящих в состав Приволжского федерального округа: Республик - Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртская и Чувашская; области - Кировская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Пермская, Самарская, Саратовская, Ульяновская и Коми-Пермяцкий АО. Сеть учреждений педиатрической службы медико-социальной экспертизы представлена 40 профильными Бюро разного уровня, 9 из которых - региональные (областные); 28 - межрайонные и 3 городских БМСЭ. Средняя численность обслуживаемого контингента, приходящегося на 1 Бюро, составляет: городской уровень - 1500 детей в возрасте от 0 до 18 лет; межрайонный - 68247,3 детей; региональный - 396936,9 детей; при средней численности штатов врачей-экспертов БМСЭ всех уровней 3,4 ставки. Всего в округе насчитывается 9 специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений для проведения комплексной реабилитации инабильных детей, рассчитанных на 721 посещение в смену. Суммарная коечная мощность стационарных реабилитационных учреждений представлена 4545 специализированными койками, обеспеченность ими составляет по округу

628,4 койки на 10000 детей-инвалидов при средней продолжительности пребывания на койке 31,2 дня и среднегодовой занятости 287,4 дня.

В качестве базового региона для изучения состояния здоровья, факторов образа и условий жизни инабильных детей, а также для проведения ряда организационных экспериментов по совершенствованию медико-социального обслуживания изучаемого контингента была выбрана Нижегородская область. Численность детского населения (0-17 лет включительно) составляла на 01.01.2000г. 766083 чел. или 9,87% от всего населения данного возраста ПФО. В области 48 административных районов, 4 города областного значения (Нижний Новгород, Арзамас, Дзержинск, Саров) и 27 городов менее крупной категорийности, 69 рабочих поселков, 1 курортный поселок, 4888 населенных пунктов.

Этапы, базы и методы исследования представлены в Таблице 1.

Для сбора первичного материала и интерпретации полученных данных нами использовались: статистический, эпидемиологический и социологический методы; метод экспертных оценок и метод организационного эксперимента; элементы вариационного, корреляционного и факторного анализов. Для расчета интегрированного влияния различных сочетаний факторов образа и условий жизни семей с детьми-инвалидами использована неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и вытекающем из него последовательном анализе Вальда. Информативность факторов выявлена с помощью информационной меры Кульбака, прогностические коэффициенты рассчитаны по формуле, рекомендованной Е.В. Гублером (1978).

В данной главе представлены оригинальные методики определения экономического ущерба от инвалидности с детства и вычисления экономической эффективности реабилитационных мероприятий, проведенных детям-инвалидам, разработанные автором и нашедшие научно-практическое применение в регионах ПФО.

В третьей главе проведен анализ материалов по решению проблем детской инвалидности на территориях ПФО), который позволил дать четкую характеристи-

Таблица 1.

ЭТАПЫ, БАЗЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ__

Этапы программы Базы Методы наблюдения и сбора информации Источник получения сведений (документация) Объем

1. Изучение состояния проблемы детской инвалидности в ПФО. Отдел по координации и взаимодействию при представителе МЗ РФ в ПФО. Сплошное единовременное наблюдение, выкопировка данных. Специально разработанные схемы обследований регионов. 15 субъектов ПФО, 122807 детей-инвалидов.

2. Ретроспективный анализ распространенности, структуры и динамики детской инвалидности в Нижегородской облаете. Главное БМСЭ педиатрического профиля Нижегородской области Сплошное динамическое наблюдение. выкопировка данных. Ежегодные отчеты БМСЭ за период 19962000гг.. 74369 детей - генеральная совокупность детей - инвалидов Нижегородской области в возрасте от 0 до 15 лет.

3. Изучение состояния здоровья детей-инвалидов. Городские детские поликлиники, детские поликлиники ЦРБ Выборочное типологически пропорциональное наблюдение Выкопировка данных в специально разработанные карты. «Истории развития ребенка» - ф! 12/у. 840 детей-инвалидов, из них -439 детей, проживающих в городе, 401 - в сельской местности.

4. Изучение образа и условий жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов. БМСЭ, городские детские поликлиники, детские поликлиники ЦРБ. Выборочное единовременное наблюдение, метод «копия-пара», анкетирование - интервьюирование. Специально разработанные анкеты. 684 семьи, из них: 342 - с ребенком-инвалидом (152 -город и 190 - село) и 342 семьи - контрольная группа.

5. Разработка и внедрение методики прогнозирования риска инвали-дизирующей патологии Департамент здравоохранения администрации Нижегородской обл. Выборочное единовременное наблюдение, метод «копия-пара», анкетирование - интервьюирование Специатьно разработанные анкеты. 304 семьи, из них: 152-е детьми-инвалидами, 152 -группа контроля.

6. Изучение и разработка путей совершенствования организации педиатрической службы МСЭ. Главное БМСЭ педиатрического профиля Нижегородской области, Областная ПМПК Сплошное текущее наблюдение Выкопировка данных Специально разработанные карты \*чета рабочего времени, ежегодные отчеты. 200 первично ©свидетельствуемых и 300 повторно осви-детельствуемых детей.

7. Совершенствование медико-социальной помощи детям-инвалидам 1. Муниципальный центр социально юмощи населению «Елочка» Леню .кого р-на г. Ниж. Новгорода >. Отделение восстановительного 1ечения Объединенной детской больницы ЦРБ Павловского р-на Нижегородской обл. Детский муниципальный специа-тизированный санаторий Автозавод-гкого РЗО г. Ниж. Новгорода \ Динамическое наблюдение, выко-- пиров ка данных 1. Специальные карты динамического наблюдения за состоянием здоровья 2. Годовые отчеты 3. «Истории болезни» ф. 003/у 1.96 детей-инвалидов 2. 313 детей-инвалидов 3. 759 детей-инвалидов

ку распространенности изучаемого явления в регионах России, близких к Нижегородской области по климатогеографическому положению.

В 2000г. зарегистрирована значительная величина уровня распространенности детской инвалидности как в целом по округу, так и в значительной части его субъектов. Общее число детей-инвалидов в ПФО составило 122807 чел., или пятую часть от общего числа детей с ограниченными возможностями в России. В 7 регионах округа - Удмуртской республике, Оренбургской, Кировской и Пермской областях, в Республике Марий Эл, Коми-Пермяцком АО и Республике Мордовия -распространенность инвалидности у детей от 0 до 18 лет превысила как общероссийский, так и окружной показатель. Наиболее тревожной представляется ситуация в Республике Мордовия, где превышение общереспубликанского показателя является почти полуторократным. Самые низкие уровни отмечены в Саратовской, Пензенской и Нижегородской областях.

Не менее пессимистичной представляется картина в отношении первичной детской инвалидности в регионах ПФО. В 9 субъектах из 15 данный показатель оказался выше среднеокружного. Наибольшая величина его зарегистрирована в Республике Мордовия и Коми-Пермяцком АО, наименьшая - в Саратовской, Самарской, Пензенской и Пермской областях, Республике Башкортостан.

С 1996г. по 2000г. в Нижегородской области распространенность детской инвалидности выросла на 27,8% и составила 175,6 на 10000 детей в возрасте от 0 до 15 лет. Доминирующей возрастной группой являются инвалиды мужского пола (55%), как правило, в возрасте 10-15 лет. Вторая по численности группа детей от 5 до 9 лет (32%). За анализируемый период коэффициент первичной инвалидности не имел склонности к увеличению и колебался в пределах 32,3±0,7 и 33,9±0,5 %0о-Отмечен рост данного показателя у детей в возрасте 0-4года.

В структуре причин инвалидности детей от 0 до 15 лет по обусловившему ее заболеванию первое ранговое место принадлежит психическим расстройствам, второе - болезням нервной системы, третье - врожденным аномалиям. Вместе с тем, в возрастных группах от 0 до 4 лет и от 5 до 9 лет выявлялись свои особенно-

сти. В первой подгруппе преобладали врожденные аномалии, болезни нервной системы и психические расстройства, во второй - болезни нервной системы, психические расстройства и врожденные аномалии.

У детей в возрасте от 0 до 4 лет и от 5 до 9 лет отмечен быстрый рост врожденных аномалий (за счет аномалий развития системы кровообращения), от 5 до 15 лет - психических и поведенческих расстройств (за счет психозов и умственной неполноценности детей), от 10 до 14 лет - болезней эндокринной системы (за счет сахарного диабета), глаза и у 15 летних - болезней глаза и новообразований.

Пятилетняя динамика уровня распространенности главных нарушений в состоянии здоровья у детей-инвалидов Нижегородской области имела свои особенности, а именно':

- в каждой возрастной группе детей определялся рост общего числа нарушений. Выявленные нарушения значительно чаще встречались у лиц мужского пола;

- по мере взросления детей прогрессировало и относительное количество нарушений. Отмечался достоверный рост распространенности умственных, психологических, зрительных, висцеральных, двигательных и уродующих нарушений;

- у детей от 0 до 15 лет основными нарушениями являлись: умственные, двигательные и висцеральные, причем у инвалидов от 0 до 9 лет первое место принадлежало двигательным нарушениям, в более старшем возрасте - умственным.

- с возрастом детей частота уродующих нарушений уменьшалась, а общих и генерализованных оставалась прежней.

Выявлены следующие структурно-динамические особенности ограничений жизнедеятельности у детей-инвалидов. В структуре ограничений ведущие места занимают снижение способности передвигаться, общаться с окружающими, адекватно себя вести, причем в ранней возрастной группе преобладает снижение способности передвигаться, у инабильных детей более старшего возраста - способности адекватно себя вести. За последние пять лет у детей всех возрастных категорий отмечен значительный рост распространенности неадекватного поведения, сни-

-я

женной способности общаться с окружающими, передвигаться, действовать руками, ухаживать за собой.

Проведенное исследование со всей очевидность показало, что пол, возраст и место проживания детей привносят свои особенности в структуру и уровни распространенности инвалидизирующих заболеваний. Так, уровень распространенности заболеваний, обуславливающих инвалидность, выше на селе (204,5±9,8%оо) в сравнении с городом (164,9±2,7%оо), особенно среди мальчиков. Показатель первичной инвалидности среди сельских детей в 1,6 раза выше, чем у горожан, также преимущественно среди лиц мужского пола. Как среди городских, так и сельских детей официальный статус инвалида устанавливается чаще всего в возрасте от 10 до 14 лет.

В структуре детской инвалидности (от 0 до 15 лет) в городе основные позиции определялись болезнями нервной системы (22,2%), психическими расстройствами (18,8%), врояоденными аномалиями (16,2%), болезнями глаза (8,1%) и органов дыхания (5,5%). На селе пять главных мест занимали психические расстройства (26,3%), врожденные аномалии (18,8%), болезни нервной системы (15,8%), глаза (10,2%), костно-мышечной системы (3,9%).

В городе достоверно ниже, чем на селе регистрировались уровни распространенности психических расстройств (в 1,7 раза), болезней глаза (в 1,6 раза), кожи (в 4,2 раза), врожденных аномалий (в 1,4 раза), травм (в 2,3 раза), а болезней органов дыхания - выше (в 3,1 раза). У мальчиков-инвалидов выявленные отличия носят наиболее выраженный характер. У детей-инвалидов, проживающих в сельской местности, оказался выше уровень распространенности психологических, языковых и речевых, зрительных и уродующих нарушений.

В раннем возрасте, независимо от места проживания ребенка-инвалида, наиболее часто регистрируются висцеральные нарушения. Вместе с тем у городских детей-инвалидов имеет место более четкая дифференцировка уровней распространенности главных нарушений в состоянии здоровья в зависимости от возраста, чем у сельчан. Так, у горожан 5-9 лет ведущую роль играют двигательные нарушения,

а

10-14 лет - умственные и 15 лет - висцеральные. В то же время у сельчан всех перечисленных возрастных категорий наиболее часто встречаются двигательные нарушения в состоянии здоровья.

Распространенность всех видов нарушений больше выражена у мальчиков, чем у девочек, вне зависимости от места проживания.

В структуре нарушений, как среди городских, так и среди сельских детей, три лидирующих позиции занимают: висцеральные, двигательные и умственные нарушения, которые в сумме составляют 71,1%-56,2%. Однако у горожан на первом месте находились висцеральные нарушения (25,9%), а у сельчан - двигательные (23,9%).

У детей-инвалидов Нижегородской области отмечены следующие особенности уровня распространенности и структуры ограничений жизнедеятельности, связанных с инвалидностью:

- у детей села в 1,4 раза чаще, чем у их городских сверстников, диагностируются те или иные ограничения, в особенности у мальчиков в возрастной группе 1014 лет;

- у детей-инвалидов, проживающих на селе, в значительно большей степени выражены следующие виды ограничений: невозможность адекватного поведения, снижение способности общения с окружающими, действовать руками и ухаживать за собой;

- как у городских, так и у сельских детей доминирующее место принадлежало снижению способности адекватного поведения (34,3% и 31,2%). Второе место у горожан занимало снижение способности передвигаться (31,2%), а у сельчан -общаться с окружающими (25,4%), на третьей позиции в изучаемых совокупностях произошла рокировка двух последних видов ограничений.

Возраст также влияет на структуру ограничений жизнедеятельности. У детей-инвалидов в возрасте до 4 лет и 10-15 лет, как в городе, так и на селе, первое место принадлежало нарушению способности адекватно себя вести. У городских детей 5

- 9 лет ведущую позицию занимало неумение передвигаться, у их сельских сверстников - общаться с окружающими.

В четвертой главе представлены материалы изучения состояния здоровья детей с ограниченными возможностями. Уровень заболеваемости по обращаемости у детей - инвалидов в городе характеризуется как высокий и составляет 4881,8 на 1000 детей против 3857,7%о на селе. Достоверных различий в уровнях заболеваемости по данным углубленного осмотра детей-инвалидов города и села не обнаружено. Вместе с тем, если уровень заболеваемости по обращаемости у городских детей - инвалидов снижался от 6418,2%о в дошкольном возрасте до 4719,8%о -2907,9%о, соответственно, в младшем и среднем школьном возрасте, то по данным углубленного осмотра, в соответствующие возрастные периоды, отмечалось увеличение изучаемых показателей от 240,0 и 281,8 на 100 осмотренных до 303,9. У сельских детей с ограниченными возможностями отмечается тенденция к снижению показателей заболеваемости по обращаемости в зависимости от возраста (4444,3%о - дошкольники, 3846,6%о - младшие школьники, 3279,3%о - средние школьники). По результатам углубленных медицинских осмотров наблюдалась стабилизация исследуемых значений с возрастом в пределах 230,0 - 274,3 на 100 обследуемых детей.

Существуют определенные особенности в структуре заболеваемости по обращаемости детей в различные возрастные периоды жизни. Доминирующее положение среди горожан - инвалидов принадлежит патологии органов дыхания, инфекционным и паразитарным болезням. На третьем месте у детей дошкольного и младшего школьного возраста находятся болезни кожи, у учащихся средних классов - болезни уха, травмы и отравления.

Среди сельских сверстников основной удельный вес также приходится на заболевания органов дыхания. Вторую позицию у дошкольников и инвалидов младшего школьного возраста занимают инфекционные и паразитарные болезни, у детей среднего школьного возраста - нарушения со стороны мочеполовой системы. На третьем месте у дошкольников находятся болезни уха, у инвалидов младшего

ль

школьного возраста - заболевания эндокринной системы, у детей 10-15 лет - травмы и отравления;

В структуре заболеваемости по данным углубленного осмотра городских детей в дошкольном возрасте первое место принадлежит болезням нервной системы, в младшем школьном возрасте - психическим и поведенческим расстройствам, в среднем школьном возрасте - болезням костно-мышечной системы. На втором ранговом месте у пациентов дошкольного и среднего школьного возраста стоят психические и поведенческие расстройства, у инвалидов младшего школьного возраста - болезни нервной системы. Третью позицию у детей дошкольного и младшего школьного возраста занимают болезни глаза, у учащихся средних классов -болезни нервной системы;

В структуре заболеваемости по данным углубленного осмотра инабильных детей села основные два места занимают болезни нервной системы и психические расстройства. На третьем ранговом месте среди дошкольников и детей младшего школьного возраста находятся врожденные аномалии, среди детей 10-15 лет - болезни костно-мышечной системы;

Наше исследование показало, что треть детей-инвалидов имеет резко дисгармоничное физическое развитие, еще около 30% детей относятся к группе риска по возможному формированию у них отклонений в физическом статусе. В большей степени в физическом развитии отстают городские дети - инвалиды. Почти у половины детей с ограниченными возможностями как дошкольного, так и школьного возраста отмечается отставание нервно-психического развития. У сельских детей задержка развития отмечается чаще, нежели у их городских сверстников.

Пятая глава диссертационной работы посвящена изучению факторов образа и условий жизни семей, воспитывающих инабильных детей. Проведенное исследование выявило три главных характеристики семей, воспитывающих детей-инвалидов.

Во-первых, родители детей - инвалидов имеют более низкий образовательный уровень, чем таковые в контрольной группе. У изучаемого контингента регистри-

ровалось значительное количество матерей и отцов с неполным средним образованием (соответственно, 9,4% и 1,1%; 8,9% и 2,1%, Р<0,01). После установления инвалидности детям многие матери не могли продолжать работу по специальности. Для обеспечения ухода за больным ребенком две третьих матерей были вынуждены сменить или оставить работу (61,1% против 28,4%, Р<0,001). У преобладающей части женщин (83,7%) работа носила надомный, низко квалифицированный характер.

Во-вторых, анализ обеспеченности семей с детьми-инвалидами показал, что их преобладающая часть не удовлетворена своим материальным положением (91,4% и 75,3%, Р<0,01). Однако, несмотря на острую нехватку денежных средств, 40,5% родителей, воспитывающих ребенка-инвалида, не стараются найти дополнительный заработок. В контрольных семьях подобную жизненную пассивность проявляли достоверно меньшее число родителей -16,8%. Ввиду отсутствия денежных средств дети - инвалиды питались преимущественно легкоусвояемыми углеводами: макаронами, хлебобулочными изделиями. Более половины из них недополучали белковые продукты питания (52,6% против 37,9% в контроле, Р<0,05), овощи и фрукты (85,8% и 63,7%, Р<0,05). Большинство родителей не имели возможности организовать больным детям летний отдых (соответственно 72,6% в основной группе и 42,6% - в контрольной, Р<0,001).

В третьих, опрос выявил, что негативные взаимоотношения в семье ребенка-инвалида наблюдались достоверно чаще, чем в контрольных семьях (5,3% против 1,1%, Р<0,05).

Таким образом, основными из неблагоприятно влияющих социально-гигиенических факторов образа и условий жизни семей, воспитывающих детей-инвалидов, является:

-низкий образовательный уровень родителей;

-потеря матерью работы или переход на низко квалифицированный надомный

труд;

-недостаточная материальная обеспеченность, вследствие чего наблюдается нарушение качества питания, отсутствие полноценного летнего отдыха;

-кризисные взаимоотношения в семье.

Изучение факторов, способствующих возникновению ивалидизирующей патологии показало, что неблагоприятные факторы антенатального (наличие экстраге-нитальных и гинекологических заболеваний у женщин, наследственной патологии, абортов в анамнезе), интранатального (гестоз беременности, вирусные инфекции), а также постнатального периодов (асфиксия, родовая травма и другие заболевания новорожденного) чаще регистрировались у городских жительниц с детьми инвалидами дошкольного возраста. Напротив, врожденные уродства новорожденных в большей степени определялись на селе. Аналогичные тенденции установлены у женщин, имеющих детей - инвалидов школьного возраста.

Вместе с тем, особенно в последние годы у беременных женщин, проживающих в городе, стали чаще выявляться различные инфекции, увеличилась частота рождения больных детей. У жительниц села наблюдается рост профессиональных вредностей, абортов, отягощенного течения беременности (анемии, угрозы выкидыша), числа рождения детей с патологическими состояниями.

В шестой главе представлены теоретические основы концепции совершенствования медико-социального обслуживания детей с ограниченными возможностями и их семей. Дана дефиниция термину «инабильность», определены организационные этапы медико-социального обеспечения инабильных детей.

Наш анализ показал, что система медико-социальной помощи семьям с детьми - инвалидами нуждается в дальнейшем совершенствовании. Работа с представленным контингентом должна быть усилена по двум важнейшим направлениям: обеспечение полноценной комплексной реабилитации детям и психолого-социальной помощи их родителям. Эти задачи можно решить путем широкого внедрения в практику эффективных организационных форм.

По нашему мнению, в медико-социальном обслуживании ребенка с ограниченными возможностями рационально выделять 3 этапа (Схема I).

| преинабильный этап

Центр планирования семьи и репродукции человека Женская консультация i' - Родильный дом Территориаль ная детская поликлиника

диагностический этап

Специализиро ванное педиатрическое Бюро медико-социальной экспертизы

Психолого-медико-педагогическая комиссия

Реабилитаци очная комиссия педиатрического БМСЭ

реабилитационныи этап

М-

Учреждения здра-

воохранения:

Отделения восстановительного лечения стационаров детских больниц

Отделения реабилитации детских поликлиник

Санатории профильные и многопрофильные

Отделения медико-социальной реабилитации на базе ЛПУ

Учреждения соци-

ально^ зашиты Муниципальные центры социальной помощи населению •Реабилитационные центры

•Социальные приюты

•Реабилитационные отделения на базе учреждений социальной защиты

Социально-реабилитационные

учреждения

Дома-интернаты

Учреждения образования

•Специализирова нные дошкольные учреждения

•Специализирова нные школы-интернаты

Специализирова нные профессиональные училища

Общественные организации

Общества инвалидов

Общества семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями

Схема 1. Этапы медико-социального обслуживания ребенка-инвалида

ЬЧ

Первый этап - преинабшьный - заключается в непрерывном наблюдении за состоянием здоровья будущей матери, затем плода, и, наконец, ребенка различными учреждениями здравоохранения вплоть до обнаружения у последнего признаков социальной недостаточности. Этот этап заканчивается направлением ребенка на медико-социальную экспертизу врачом территориальной детской поликлиники.

Далее следует диагностический этап, где центральным функциональным звеном является Бюро медико-социальной экспертизы педиатрического профиля. Содержание данного этапа заключается в экспертной оценке состояния здоровья ребенка. В случае обнаружения признаков социальной недостаточности, ему присваивается официальный статус «ребенок-инвалид».

В начале третьего этапа, который емко можно обозначить как реабилитационный, в обслуживание ребенка-инвалида включается реабилитационная комиссия. Она разрабатывает план реабилитационных мероприятий, называемый Индивидуальной программой реабилитации. На этом этапе проводится комплексная реабилитация ребенка-инвалида. Главную роль в практическом осуществлении данного этапа выполняют учреждения здравоохранения, учреждения социальной защиты и учреждения образования. Кроме того, всевозрастающее значение принадлежит общественным организациям инвалидов и семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями. Первоочередным шагом в реализации предложенных концептуальных подходов к совершенствованию медико-социального обслуживания детей-инвалидов стала разработка организационных и методологических основ мониторинга детской инвалидности, которые нашли отражение в комплексной целевой программе «Мониторинг детской инвалидности в Приволжском федеральном округе». Этапная реализация данной программы позволила выйти на создание базы данных детей-инвалидов в ПФО.

Задачей всех служб охраны материнства и детства по снижению детской инвалидности должно являться своевременное прогнозирование развития инвалиди-зирующей патологии в зависимости от сочетаниого влияния тех или иных факторов в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах. Для науч-

Л5-

ного решения данной проблемы мы провели многоэтапное изучение особенностей течения названных периодов у репрезентативного числа детей-инвалидов с последующей математической обработкой полученных данных и составлением прогностических таблиц. Для исследования нами были взяты семьи с детьми, имеющими инвалидность по наиболее распространенным для дошкольного возраста классам болезней. Мы учитывали, что структура детской инвалидности представлена в основном тремя классами заболеваний, а именно: заболевания нервной системы -45,4%, психической сферы - 8,8%, и врожденные аномалии - 17,6% (суммарно 71,8% от числа всех причин инвалидности в данном возрасте).

Ретроспективная диагностика 95 риск-факторов, прямо или косвенно повлиявших на возникновение и манифестацию тяжелой патологии у детей дошкольного возраста, приведшей впоследствии к инвалидности, позволила выявить 29 наиболее информативных из них. Оценка факторов риска дана в стандартных единицах информации - в битах.

Как уже указывалось, для распета интегрированного влияния различных факторов использована неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и, вытекающем из него, последовательном анализе Вальда. Информативность факторов выявлена с помощью информационной меры Кульбака, прогностические коэффициенты (ПК) рассчитаны по формуле Гублера.

В ходе исследования было установлено, что на возникновение инвалидизи-рующей патологии нервной системы, психической сферы и пороков развития наиболее сильное влияние оказывают такие факторы как: длительное бесплодие в анамнезе у матери (-103 ед.), гемолитическая болезнь новорожденного (-89 ед.), наличие неврологических нарушений при оценке статуса новорожденного (-86 ед ), патология плаценты и пуповины (-81 ед.), неоднократная угроза прерывания беременности (-61 ед.), вирусные инфекции во время беременности (-55 ед ).

Процедура прогнозирования степени риска возникновения инвалидизирующих последствий заболеваний нервной системы и психической сферы заключается в простой арифметической суммации прогностических коэффициентов (ПК) соот-

хе

ветствующих диапазонов известных факторов, воздействующих на конкретного ребенка. Сумма этих коэффициентов может быть меньше прогностического порога, либо равна ему, либо превышать его. Для данной методики, разработанной В.Г. Артемовым и Б.А. Замотиным, считается вполне достаточной величина прогностического порога ±60 ед., что дает возможность прогнозировать с надежностью не менее 80%.

Мы предложили и внедрили методику прогнозирования развития инвалидизи-рующей патологии нервно-психической сферы у детей. Внедрение этой методики позволяет: во-первых - своевременно выявить и элиминировать неблагоприятные воздействия, способствующие возникновению и развитию инвалидизирующих заболеваний; во-вторых - определить уровень риска развития инвалидизирующей патологии и предпринять соответствующие превентивные мероприятия медицинского и организационного характера, что, в конечном итоге приведет к снижению уровня инвалидности детского населения.

Суть предложенных мероприятий сводится к следующему. В женской консультации акушер-гинеколог делает оценку степени риска возникновения инвалидности у плода, т.е. сравнивает все имеющиеся факторы риска, которые указаны в анамнезе поступающей под наблюдение беременной, с предложенными в прогностической Таблице 2. Далее осуществляется простое суммирование соответствующих ПК и сравнение полученной суммы с прогностическим порогом ± 60 ед. Таким образом, определяется степень риска по развития инвалидизирующей патологии у будущего ребенка. Полученная информация регистрируется в соответствующей учетно-отчетной медицинской документации ("Индивидуальную карту беременной, родильницы" - ф. 111/у).

Затем в стационаре родильного дома педиатр-неонатолог родильного дома в течение интранатального и раннего нёонатального периодов развития ребенка также учитывает имеющиеся факторы риска (также по таблице 2), после чего относит (или не относит) новорожденного в группу риска по формированию

Таблица 2

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

м ФАКТОРЫ ДИАПАЗОН ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ (ед.)

1 2 3 4

НАСЛЕДСТПЕННО-СЕМЕЙНЫИ АНАМНЕЗ

1 возраст матери старше 30 лет да нет -46 + 10

2 наличие в семье наследственной патологии нервной системы, психической сферы и пороков развития да нет -38 + 11

3 хронические и гинекологические заболевания матери да нет -17 + 10

4 профессиональная вредность родителей да нет -16 +8

5 злоупотребление алкоголем в семье да нет -26 +10

6 невынашивае.мость в анамнезе матери имеется отсутствует -62 +9

7 длительное бесплодие в анамнезе матери имеется отсутствует -103 +3

АНТЕНА ТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

8 обострения хронических заболеваний у матери были нет -44 +3

9 анемия тяжелая и средней тяжести была не было -41 +12

10 экзогенные интоксикации были нет -35 +7

11 поздний гестоз был нет -18 + 12

12 вирусные инфекции были нет -55 +11

13 угрожающий выкидыш был нет -61 +18

ИНТРАНА ТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА (осложнения со стороны матери)

14 слабость родовой деятельности была нет -63 +7

15 несвоевременное излитие околоплодных вод было не было -67 +5

16 нефропатия была нет -47 +3

17 применение родостимулирующей терапии было не было -59 +6

(осложнения со стороны плода)

18 преждевременные роды да нет -35 +15

Л,2

ПРОДОЛЖЕНИЕ ТАБЛИЦЫ 2

1 2 3 4

19 неправильное предлежание плода отмечалось не отмечалось -89 +7

20 применение общей анестезии в рода.ч применялась не примен. -39 +3

21 применение оперативных вмешательств и пособий применялись не применял. -40 +7

22 патология пуповины была нет -81 +3

НЕОНА ТЛЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

23 асфиксия при рождении была ист -61 +24

24 обнаружение неврологических нарушений при оценке статуса новорожденного наблюдались нет -86 +30

25 гемолитическая болезнь новорожденного была нет -89 +9

26 задержка внутриутробного развития или признаки тяжелой недоношенности выявлены нет -55 +28

27 наличие родовой травмы выявлено нет -79 +24

28 наличие гнойно-септических заболеваний были нет -32 +8

29 подозрение на наличие наследственного заболевания нерв, системы, псих, сферы и пороков развития было нет -69 +4

ннвалидизирующей патологии нервной системы, психической сферы и пороков развития. Данная информация также заносится соответствующую учетную медицинскую документацию ("Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" - ф. 113/у, "Историю родов" - ф.096/у, "Медицинское свидетельство о рождении" - ф. 103/у и "Историю развития новорожденного" - ф.097/у).

Далее, в условиях территориальной детской поликлиники, информация о степени риска по формированию ннвалидизирующей патологии отражается участковым врачом-педиатром в "Истории развития ребенка" - ф. 112\у. В дальнейшем педиатр обращает особое внимание на нервно-психическое развитие данного ребенка и в наиболее ранние сроки консультирует его у невропатолога. С учетом полученных рекомендаций проводится комплекс целенаправленных дифференцированных медико-организационных мероприятий по предупреждению ннвалидизирующей патологии, не дожидаясь ее возможной манифестации. Врачи и средние медицинские работники постоянно активно решают вопросы гигиенического обучения и воспитания родителей по формированию здорового образа жизни.

Описанная методика введена в действие на территории Нижегородской области информационным письмом областного департамента здравоохранения «Прогнозирование детской инвалидности» в ноябре 1999г. Была проведена большая методическая работа по внедрению письма в деятельность всех заинтересованных служб. Сроки реализации ожидаемого медико-социального эффекта, заключающегося, прежде всего, в снижении коэффициентов первичной детской инвалидности у детей раннего возраста по основным видам неврологической патологии, определяются 3-5 годами. И все же, уже в 2000г., т.е. через 1 год, мы смогли отметить тенденцию к стабилизации указанных показателей.

Организационные мероприятия по совершенствованию медико-социальной помощи детям-инвалидам на диагностическом этапе неразрывно связаны с работой сети учреждений медико-социальной экспертизы педиатрического профиля (педиатрических БМСЭ). Анализ материалов по ПФО позволил выявить наиболее важные негативные моменты, тормозящие развитие данной службы в субъектах округа. Учитывая большой разброс региональных показателей деятельности учреждений МСЭ (Таблица 3), отметим главный общий факт: при одинаковой численности штата врачей-экспертов одного Бюро существует значительная разница в числе обслуживаемого контингента. Т.е. существуют серьезные, законодательно нерегулируемые различия в величине функции врачебной должности экспертов Бюро разных уровней в разных регионах. Нормативные акты и документация, с которыми сегодня работает служба, взяты из терапевтической практики прошлого столетия, времен функционирования ВТЭК, поэтому не имеют четкого научно-практического обоснования применительно к педиатрической направленности.

Мы обосновали и предприняли меры по оптимизации данного раздела деятельности педиатрической службы МСЭ. Путем проведения нормирования работы Главной комиссии, мы получили результаты, которые рекомендовали в качестве нормативных, а именно: возможность освидетельствования одним БМСЭ, содержащем в штатном расписании 3 ставки врачей-экспертов, 1000 - 1300 детей-инвалидов в год. Планирование ежедневной работы Бюро следует проводить, ис-

Таблица 3.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СЛУЖБЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ _В СУБЪЕКТАХ ПРИВОЛЖСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА, 2000Г. _

Название региона Абсолютное число БМСЭ Средняя численность детей, проживающего в зоне обслуживания 1 БМСЭ (абс. число) Среднее число врачей-экспертов в штате 1 БМСЭ (абс. число)

Городск не БМСЭ Межрай онные БМСЭ Региона льные БМСЭ ИТОГО Городск не БМСЭ Межрай онные БМСЭ Региональные БМСЭ Городск не БМСЭ Межрай онные БМСЭ Региона льные БМСЭ ИТОГО

Республика Башкортостан 0 2 1 3 0 182413 1101018 0 3 4 3,5

Республика Марий Эл 0 1 0 1 0 1500 0 0 3 0 3

Республика Мордовия 0 0 1 1 0 0 180863 0 0 5 5

Республика Татарстан БМСЭ педиатрического профиля начали функционировать с сентября 2000 г.

Удмуртская республика 0 3 0 3 0 1900 0 0 6 0 6

Чувашская республика 0 2 1 з 1 0 173083 346166 0 3 3 3

Кировская обл. Обл. педиатр. БМСЭ будет организовано в течение года. В настоящее время заключения оформляются в детских поликлиниках по месту жительства ребенка и направляются в районные отделы социальной защиты населения.

Нижегородская обл. 3 3 | 1 | 7 | 73268» | 48834* 655574» 3 | 3 | 4 1 3.3

Оренбургская обл. 0 3 1 4 0 186145» 558435* 0 4 4 4

Пензенская обл. 0 6** 1 7 0 65150 354767 0 1 2 1.5

Пермская обл. 0 5 0 5 0 235 0 0 3 0 3

Комн-Пермянкнй АО Службы МСЭ педиат р. профиля в округе нет. МСЭ детям проводится Пермским и областным БМСЭ.

Самарская обл. 0 0 2 2 0 0 364958,5 0 0 4 4

Саратовская обл. 0 3 1 4 0 2300 1100 0 3 3 3

Ульяновская обл. 3 3 1 7 1500 1500 268188 4 1 1 2

Примечание: * - в возрасте от 0 до 18 лет.

** - бюро общего профиля (врач-педиатр в каждом).

ходя из расчета'затрат рабочего времени на проведение первичного освидетельствования ребенка-инвалида - 80 мин., повторного - 60 мин. В штат каждого Бюро следует ввести обязательные экспертные ставки врача-невропатолога и психолога в связи с высокой распространенностью инвалидизирующих заболеваний психоневрологической сферы у детей.

Нами разработан и внедрен в деятельность педиатрической службы медико-социальной экспертизы Нижегородской области пакет документов, обязательных при направлении ребенка на МСЭ, новые правила оформления «Акта освидетельствования». Перечисленные меры помогли добиться:

- адаптации «старых» учетных форм к педиатрической экспертной практике;

- единообразия в заполнении необходимой документации врачами различных учреждений, участвующих в цепочке: территориальная детская поликлиника -БМСЭ - реабилитационная комиссия - отделение восстановительного лечения (реабилитационный центр, санаторий, др.) - территориальная детская поликлиника. Эти самым удалось обеспечить преемственность на этапах медико-социального обслуживания изучаемого контингента;

- адекватности составляемых ИПР;

- повышения качества медико-социальной экспертизы.

Сегодня педиатрическая служба медико-социальной экспертизы не располагает необходимыми возможностями для углубленного функционального обследования ребенка. Между тем, от глубины раскрытия реабилитационного потенциала зависит назначение адекватных восстановительных мероприятий. Введение психолого-медико-педагогического консультирования как одного из неотъемлемых элементов экспертизы является прогрессивным шагом в совершенствовании обслуживания детей-инвалидов. Разработанный и реализованный нами на базе территориальных учреждений здравоохранения перечень мероприятий по усилению роли психолого-медико-педагогического консультирования и внедрению его как обязательного звена в диагностике инвалидности у детей всех возрастов позволило, в конечном итоге, добиться повышения качества экспертизы.

¿г

В седьмой главе проведен анализ основ организации комплексной реабилитации детей-инвалидов в ПФО и Нижегородской области, который показал, что существует ряд организационных недостатков, снижающих эффективность процесса восстановления-здоровья и социоадаптации. К ним, в первую очередь, относятся:

- затруднения в интеграции и преемственности между отдельно существующими лечебно-реабилитационными структурами, проводимыми медико-социальными и педагогическими мероприятиями,

- нарушение этапности лечения, несоблюдение индивидуального плана и программы реабилитации,

- отсутствие правовой и формальной базы для осуществления слежения за выполнением ИПР,

- отсутствие адаптированных организационных форм медико-социального обслуживания детей из сельской местности,

- недостаточное осознание семьи необходимости самого активного участия в восстановлении здоровья и социального статуса детей.

Вышеперечисленные факты заставляют искать и внедрять в практику новые организационные формы медико-социального обслуживания контингента детей-инвалидов на всех этапах - преинабильном, диагностическом и реабилитационном.

Сегодня существует острая необходимость определения учреждения, которое могло бы играть роль координатора работы различных ведомств, участвующих в комплексной реабилитации ребенка-инвалида, проживающего в городской местности. Муниципальные центры социальной помощи населению (далее - МЦСПН) представляются нам оптимальной формой для осуществления данной функции.

Мы провели экспериментальную смену для детей-инвалидов на базе отделения дневного пребывания в МЦСПН. Указанная организационная форма комплексной реабилитации городских детей с ограниченными возможностями показала высокую эффективность (8% детей имели значительное улучшение в состоянии здоровья, 76,8% - те или иные положительные сдвиги в степени выраженности социальной недостаточности).

Дети-инвалиды, проживающие на селе, получают комплекс реабилитационных мероприятий в учреждениях областного подчинения. Наше изучение показало, что центральная районная больница должна оставаться учреждением приоритетного выбора для изучаемой категории детей по осуществлению их комплексной реабилитации. Практика показывает, что организация отделения восстановительного лечения на базе ЦРБ, как главного звена на реабилитационном этапе, является эффективным шагом в профилактике детской инвалидности на селе. Согласно результатам проведенного организационного эксперимента, медицинская эффективность реабилитации сельских инвалидов в этих отделениях составила 19,1%, социальная эффективность - 20,3%, экономическая эффективность оказалась равной 7546,9 руб. в год в расчете на одного пролеченного ребенка-инвалида.

В силу круглогодичного графика работы и комплексного специализированного подхода профильные санатории являются эффективной формой восстановительного лечения для детей с ограниченными возможностями, в особенности, находящихся вне системы общественного воспитания. Проведенный нами организационный эксперимент по оптимизации реабилитации детей-инвалидов в местном специализированном санатории показал высокую эффективность: до 11,5% детей выписаны со значительным улучшением, до 71,2% - с улучшением в состоянии здоровья, у 75,2% повысилась степень жизненно необходимых навыков.

Таким образом, описанные выше, предложенные, научно обоснованные и апробированные нами организационные формы медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями показали высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность и могут быть предложены для широкого внедрения в практику.

Выводы: ■

1. Актуальность проблемы детской инвалидности в Приволжском федеральном округе продиктована высокой распространенностью и выраженным разбросом ее региональных показателей (колебания от 142,4%оо - в Саратовской области до

ьч

264,9%оо - в Республике Мордовия), а также отсутствием единых принципов организации медико-социального обслуживания детей-инвалидов.

2. Состояние детской инвалидности в базовом регионе (за период с 1996 по 2000гг.) характеризуют следующие медико-статистические закономерности:

• рост распространенности инвалидности (с 134,5%оодо 176,5%оо);

• доминирование лиц мужского пола (58%) и детей в возрасте 10 - 14 лет (48,6%);

• увеличение частоты умственных (на 29,3%), психологических (63,3%), висцеральных и метаболических (42%) нарушений в состоянии здоровья; рост показателей неадекватного поведения (26,6%), неспособности передвигаться (46,1%) и ухаживать за собой (36,7%) среди инвалидов;

• более высокие уровни распространенности (в 1,25 раза) и первичной инвалидности (в 1,6 раза), а также частоты нарушений в состоянии здоровья (в 1,2 раза)_и ограничений жизнедеятельности (в 1,4 раза) у инабильных детей в сельской местности.

3. Социальная недостаточность детей-инвалидов базового региона определяется следующими критериями:

• первое ранговое место в структуре инвалидизирующих заболеваний принадлежит психическим расстройствам (22,9%), второе - болезням нервной системы (20,8%), третье - врожденным аномалиям (17,7%);

• доминирующие позиции среди главных нарушений в состоянии здоровья занимают умственные (24,4%), двигательные (23,0%), висцеральные и метаболические (21,9%) отклонения;

• до 85,3% ограничений жизнедеятельности у детей-инвалидов исчерпываются снижением способностей адекватно себя вести, передвигаться и общаться с окружающими.

4. Уровень заболеваемости по обращаемости детей-инвалидов составил 4566,1%о, что в 2,3 раза выше, нежели у детского населения в целом. Данный показатель снижается с возрастом от 5833,0%о - у дошкольников до 3044,3%о - у детей сред-

него школьного возраста. У городских детей частота обращаемости достоверно выше во все возрастные периоды.

5. Распространенность морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний у детей-инвалидов составила 265,5 на 100 осмотренных. Данный показатель достоверно растет от дошкольного к среднему школьному возрасту (237,0 и 284,1 на 100 детей соответственно). В структуре выявленных заболеваний преобладают болезни нервной системы (18,4%), психические расстройства (15,6%), а также болезни глаза (11,7%) и костно-мышечной системы (11,5%).

6. Почти треть детей-инвалидов имеют дисгармоничное физическое развитие, еще 31,2% детей относятся к группе риска по возможному формированию отклонений в физическом статусе. У 47,5% детей с ограниченными возможностями отмечается задержка нервно-психического развития. По обоим видам развития в большей степени отстают городские инвалиды.

7. Наиболее типичными неблагоприятными факторами, характеризующими образ и условия жизни семьи с ребенком-инвалидом, являются: низкий образовательный уровень родителей; потеря матерью работы или переход на низко квалифицированный надомный труд; недостаточная материальная обеспеченность, вследствие чего наблюдается снижение качества питания, отсутствие полноценного летнего отдыха; кризисные взаимоотношения в семье.

8. Значительная часть родителей (82,5%) не удовлетворена объемом и качеством оказываемой медико-социальной помощи. Наиболее частыми причинами неудовлетворенности являлись: ожидание в очередях (40,1%), отдаленность лечебно-профилактических и специализированных учреждений от места жительства (26,5%), отсутствие специализированных видов помощи и необходимых лекарств (25,3%).

9. Одним из основных направлений оказания помощи на преинабильном этапе должно быть многоступенчатое прогнозирование риска развития основных инва-лидизирующих заболеваний в учреждениях службы ОМиД (женская консультация - родильный дом - территориальная детская поликлиника).

за

10. В целях оптимизации медико-социального обслуживания детей-инвалидов на диагностическом этапе следует:

• Проводить планирование развития сети профильных БМСЭ различных уровней, приняв за норматив возможности освидетельствования одним БМСЭ, содержащем в штатном расписании 3 ставки врачей-экспертов, 1000 - 1300 детей-инвалидов в год.

• провести адаптацию принятых учетных форм, используемых при освидетельствовании, применительно к педиатрической практике и обеспечить внедрение единых правил по их оформлению;

• ввести психолого-медико-педагогическое консультирование детей-инвалидов как неотъемлемый элемент медико-социальной экспертизы.

11. Перспективным направлением в совершенствовании медико-социального обслуживания детей-инвалидов на реабилитационном этапе в регионе является внедрение следующих организационных форм, показавших высокую эффективность в эксперименте:

• Комплексная реабилитация городских детей на базе муниципальных центров социальной помощи населению (8% детей имели значительное улучшение в состояний здоровья, 76,8% - те или иные положительные сдвиги в степени выраженности социальной недостаточности).

• Реабилитация сельских инвалидов в отделениях восстановительного лечения центральных районных больниц (медицинская эффективность составила 19,1%, социальная эффективность - 20,3%, экономическая эффективность оказалась равной 7546,9 руб. в расчете на одного пролеченного ребенка-инвалида).

• Реабилитация в местных специализированных детских санаториях (до 11,5% детей выписаны со значительным улучшением, до 71,2% - с улучшением в состоянии здоровья, у 75,2% повысилась степень жизненно необходимых навыков).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ 1. Неуклонный рост инвалидности среди детского населения, о котором свидетельствуют результаты выполненного исследования, заставляет рассматривать его

как угрозу национальной безопасности страны и требует незамедлительного принятия политических и социально-экономических решений при разработке федеральных и региональных программ в этой области. Приоритетным направлением программ всех уровней должно являться дальнейшее совершенствование медико-социального обслуживания детей-инвалидов и их семей.

2. С целью осуществления перехода к международной терминологии в изучаемой области предлагаются к широкому научному и практическому использованию термины «инабильность» и «инабильный ребенок» как синонимы к словосочетаниям «детская инвалидность» и «ребенок-инвалид».

3. Руководителям региональных органов управления здравоохранением и социальной защиты населения рекомендуется рассматривать концепцию трехэтапной организации медико-социальной помощи ребенку-инвалиду: на преинабильном, диагностическом и реабилитационном этапах, в качестве наиболее рациональной и основополагающей при разработке мероприятий по совершенствованию медико-социального обеспечения инабильных детей и их семей.

4. Предлагается использовать разработанные организационные и методологические основы мониторинга детской инвалидности в федеральном округе Российской Федерации при составлении соответствующих целевых программ на уровне областей, федеральных округов, и в целом по Российской Федерации.

5. Учитывая выявленную тенденцию к увеличению распространенности инва-лидизирующих заболеваний психо-неврологической сферы, а также в целях распространения положительного опыта базового региона, внедрить в деятельность учреждений службы ОМиД (женская консультация - родильный дом - детская территориальная поликлиника) других территорий Российской Федерации разработанную, научно-обоснованную и апробированную методику многоступенчатого прогнозирования риска развития основной инвалидизирующей патологии у детей. Данный комплекс мер рассматривать как элемент совершенствования медико-социального обслуживания детей-инвалидов на преинабильном этапе.

¿я

6. Совершенствование медико-социального обеспечения инабильных детей на диагностическом этапе должно идти по пути повышения качества экспертизы инвалидности, т.е. оптимизации деятельности педиатрической службы медико-социальной экспертизы. В условиях отсутствия специальных нормативов планирования развития сети профильных учреждений, рекомендуются в качестве нормативных следующие показатели: 1000-1300 освидетельствуемых детей в год в расчете на одно Бюро медико-социальной экспертизы; необходимое время для освидетельствования одного ребенка - 60 мин. при первичном приеме; 80 мин. - при повторном освидетельствовании.

7. Учитывая выявленное несовершенство действующих в экспертной педиатрической практике учетных форм, предлагается использовать разработанную и апробированную технологию адекватного документооборота базового региона, что обеспечит тесное взаимодействие и преемственность в работе учреждений различной ведомственной принадлежности, участвующих в медико-социальном обслуживании детей-инвалидов на диагностическом этапе.

8. В связи с выявленными недостатками в экспертизе инвалидности у детей, влекущими за собой недообследование, неполное раскрытие реабилитационного потенциала, неверную постановку диагноза и неправильное назначение индивидуальной программы реабилитации, рекомендуется ввести психолого-медико-педагогическое консультирование как обязательное звено в диагностике инабили-тирующих заболеваний.

9. Совершенствование организации медико-социального обслуживания детей-инвалидов на реабилитационном этапе необходимо проводить с учетом места жительства детей (город - село). Учитывая эффективность разработанных и апробированных ресурсосберегающих организационных форм, рекомендуется к широкому практическому использованию проведение комплексной реабилитации в условиях:

• муниципального центра социальной защиты населения (в условиях города),

• отделения восстановительного лечения ЦРБ,

• профильного детского санатория.

10. Разработанная и внедренная методика определения экономической эффективности реабилитационных мероприятий, проведенных детям-инвалидам, может быть применена в практическом здравоохранении.

П. Предложенная региональная концепция совершенствования медико-социального обслуживания детей-инвалидов рекомендуется к использованию при разработке целевых межведомственных программ, как на уровне федеральных округов, так и в целом по России.

12. Данные о состоянии здоровья детей-инвалидов Нижегородской области в зависимости от возраста, пола и места проживания, полученные в ходе проведенного исследования, рекомендуются к использованию в качестве базового материала при выполнении целевых комплексных программ по изучении состояния здоровья детского населения (различных социальных групп) на уровне региона, федерального округа, Российской Федерации.

13. Данные о динамике распространенности основных инвалидизирующих заболеваний, а также главных нарушений в состоянии здоровья и ведущих ограничений жизнедеятельности у детей Нижегородской области за пятилетний период (1996-2000гт.), полученные в ходе исследования, предлагается использовать в качестве базы данных детской инвалидности руководителям органов управления здравоохранением и социальной защиты населения Администрации Нижегородской области.

14. Материалы, полученные в ходе исследования, рекомендуются к широкому внедрению в учебные программы до- и последипломного образования в учреждениях медицинского и социально-гуманитарного профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коптева Л.Н., Позднякова М.А., Гурвич Н.И. Основные вопросы медико-социальной экспертизы // Учебно-методические рекомендации для студентов и практических врачей под общ. ред. проф. Камаева И.А. - Нижний Новгород, 1997. - 54с.

Чо

2. Камаев И.А., Гурвич Н.И., Иорданская H.A., Позднякова М.А. Медико-социальные аспекты детской инвалидности // Здравоохранение Российской Федерации. - 1997. - №5. -С.45-47.

3. Камаев И.А., Гурвич Н.И., Сорокин A.B., Позднякова М.А. Распространенность и структура детской инвалидности в условиях крупного промышленного города // Нижегородский медицинский журнал. - 1997. - №2. - С.55-59.

4. Камаев И.А., Гурвич Н.И., Позднякова М.А., Коптева Л.Н., Бусыгин А.Н., Ананьин С.А. Региональные особенности детской инвалидности (по материалам г.Нижнего Новгорода) II Ежегодный Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко, РАМН. - 1997. - 4.1. - С.132-135.

5. Горюнов A.B., Гаврилов В.П., Позднякова М.А., Камаев И.А. Экология и здоровье детей // Экологический, ежемесячник. Журнал Экологической службы Администрации Нижегородской области. - 1997. - №8. - С.29-32.

6. Камаев, Н.И. Гурвич, Позднякова М.А. Распространенность и структура детской инвалидности в Павловском агропромышленном районе Нижегородской области // Сборник научных трудов. «Актуальные проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению». - Нижний Новгород: НГМА, 1997. - С.138-142

7. Гурвич H.H., Иорданская H.A., Позднякова М.А., Камаев И.А. Некоторые вопросы школьной инвалидности. // Сборник научных трудов. «Актуальные проблемы охраны здоровья и организации медицинской помощи населению». - Нижний Новгород: НГМА, 1997. -С. 142-144.

8. Позднякова М.А., Иорданская H.A., Гурвич Н.И., Камаев И.А. Актуальные аспекты оптимизации научно-информационного обеспечения практического здравоохранения по решению задач снижения детской инвалидности // Сборник трудов Астраханской медицинской академии. «Актуальные вопросы социальной медицины и организации здравоохранения». -Астрахань, 1997. - Том VII(XXXI). - С. 284-285.

9. Камаев И.А., Иорданская H.A., Позднякова М.А., Гурвич Н.И. К вопросу о поиске методов восстановительного лечения детей-инвалидов // Сборник трудов Астраханской медицинской академии. «Актуальные вопросы социальной медицины и организации здравоохранения»,- Астрахань, 1997. - Том VIl(XXXI). - С. 306-309.

10. Гурвич Н.И., Позднякова М.А., Коптева Л.Н., Камаев И.А. К проблеме совершенствования организации медицинской помощи детям-инвалидам II Сборник материалов XXXII НПК врачей Ульяновской обл. «Современные тенденции развития здравоохранения». - Ульяновск, 1997.-С.513-514.

//. Позднякова М.А., Камаев И.А., Гурвич Н.И., Коптева Л.Н., Кучеренко Н.С. Медико-статистические особенности состояния здоровья детей-инвалидов дошкольного возраста крупного промышленного города (по материалам г. Ниж. Новгорода) // Сборник материалов НПК «Проблемы реализации концепции здравоохранения и медицинской науки в РФ. Роль кафедр социальной медицины (гигиены), организации и экономики здравоохранения». -Москва, 1997.-С. 155-157.

12. Позднякова М.А., Камаев И.А., Гурвич Н.И., Кучеренко Н.С., Дуброва А.Г. Распространенность и динамика нарушений функций у детей-инвалидов в зависимости от организации системы дошкольного воспитания // Сборник материалов НПК «Проблемы реализации концепции здравоохранения и медицинской науки в РФ. Роль кафедр социальной медицины (гигиены), организации и экономики здравоохранения». - Москва, 1997. - С.157-160.

13. Камаев И.А., Гурвич Н.И., Позднякова М.А., Коптева Л.Н., Бусыгин А.Н., Ананьин С.А. Региональные особенности эпидемиологии детской инвалидности // Материалы НПК «Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы». -Москва, 1997. - С.132-135.

N. Соколова О.В., Позднякова М.А., Гурвич H.H., Камаев H.A. Социально-экономические потребности семей, воспитывающих детей-инвалидов // Сборник материалов Международной НПК «Семья в новых социально-экономических условиях». - Нижний Новгород, 1997. - С.68.

15. ПоздняковаМ.А., Каыаев H.A., Гурвич H.H., Иорданская H.A. Медико-социальная характеристика особенностей условий и образа жизни детей-инвалидов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 1998. - №4. - С.46-48.

16. Позднякова М.А., Качаев И.А., Гурвич Н.И., Bepeui Jl.A., Мельникова И.Г. Здоровье детей-инвалидов школьного возраста и факторы, его определяющие // Здравоохранение Российской федерации. - 1998. - №6. - С.13-16.

17. Качаев H.A., Иорданская H.A., Позднякова М.А. Проблемы здоровья детей-инвалидов школьного возраста//Нижегородский медицинский журнал. - 1999,- №2. - С.56-61.

18. Позднякова М.А., Качаев H.A., Гурвич H.H., Иорданская H.A. Факторы риска и прогнозирование формирования нервно-психической патологии у детей // Российский вестник пе-ринатологии. - 1999,- №4. - С.26-29.

19. Камаев И.А., Позднякова М.А. Детская инвалидность (проблемы, пути решения). -Нижний Новгород: НГМА, 1999. - 156с.

20. Позднякова М.А., Коптева Л.Н. Законодательные и научно-практические вопросы медико-социальной экспертизы // Учебно-методическое пособие под общ. ред. проф. Камаева И.А. - Нижний Новгород: НГМА, 1999. - 51с.

21. Камаев H.A., Позднякова М.А., Андреева H.H. О необходимости дальнейшего изучения медико-социальных проблем детской инвалидности // Сборник научных трудов «Новые технологии в профилактической медицине». - Нижний Новгород: НГМА, 1999. - С.27-29.

22. Позднякова М.А, Качаев И.А., Иорданская H.A. Медико-социальное исследование детской инвалидности в школьном возрасте // Сборник научных трудов «Новые технологии в профилактической медицине». - Нижний Новгород: НГМА, 1999. - С.136-140.

23. Позднякова М.А., Камаев И.А., Соколова О.В., Андреева H.H. Социально-психологические аспекты жизнедеятельности семей, воспитывающих детей-инвалидов // Сборник научных трудов «Новые технологии в профилактической медицине». - Нижний Новгород: НГМА, 1999. - С.148-151.

24. Позднякова М.А., Казакова С.А., Рябкова Н.Г., Базаева Е.А., Андреева H.H., Качаев И.А. Современные методологические подходы в экспертизе инвалидности у детей // Сборник научных трудов «Новые технологии в профилактической медицине». - Нижний Новгород: НГМА, 1999. - С.155-162.

25. Поздеева Т.В., Качаев И.А., Позднякова М.А., Ананьин С.А., Васильева О.Л., Соколова О.В. Некоторые репродуктивно-демографические показатели семей медико-демографической группы риска // Сборник научных трудов «Новые технологии в профилактической медицине». - Нижний Новгород: НГМА, 1999. - С.203-207.

26. Камаев И.А., Позднякова М.А., Андреева H.H., Коптева Л.Н., Поздеева Т.В. Социально-гигиеническая характеристика образа и условий жизни детей-инвалидов школьного возраста // Сборник научных трудов «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра». - Нижний Новгород: Волго-Вятская академия госслужбы, 1999. - С. 168-169.

27. Позднякова М.А., Камаев И.А., Казакова С.А., Рябкова Н.Г., Васильева О.Л. Региональные аспекты организации службы медико-социальной экспертизы педиатрического профиля // Сборник научных трудов «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра». - Нижний Новгород: Волго-Вятская академия госслужбы, 1999. - С.178-179.

28. Позднякова М.А., Камаев И.А., Андреева H.H. О путях совершенствования медико-социальной помощи детям-инвалидам школьного возраста // Сборник научных трудов

VJL

«Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра». - Нижний Новгород: Волго-Вятская академия госслужбы, 1999,- С. 177-178.

29. Поздеева Т.В., Позднякова М.А., Васильева О.Л. Современная семья и факторы медико-демографического риска // Сборник научных трудов «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра». - Нижний Новгород: Волго-Вятская академия госслужбы, 1999. - С.175-176.

30. Камасе U.A., ПоздняковаМ.А. Медико-социальные проблемы детской инвалидности: региональный аспект // Сборник научных трудов под общ. ред. проф. Б.А. Войцеховича «Социальная медицина на рубеже 21 века». - Краснодар: Кубанская ГМА, 1999. - С.197-204.

31. Шиленков М.А., Карпенко В.Я., Голод М.С., Позднякова М.А. Оценка физического состояния и резервов адаптации с помощью факторного анапнза // Сборник научных трудов под общ ред. проф В В. Шкарина «Современные медицинские технологии - практическому здравоохранению». - Нижний Новгород: НГМА, 1999. - С.131-135.

32. .Пукушкипа Е.Ф., Камаев И.А., Позднякова М.А., Загаинова Е.А. Анализ причин инвалидности у детей с ВПС //Вестник аритмологии», - 2000.-№18. - С.107.

33. В.Н. Григорьева, И.А. Камаев, М.С. Голод, И.А. Переслег/та, М.А. Позднякова, И.Т. Муд-рова. Совершенствование работы амбулаторных отделений медицинской реабилитации // Здравоохранение Российской Федерации. - 2000. - №4. - С.28-32.

34. Катаев И.А., Позднякова М.А., Соколова О.В. Роль семьи в социализации детей-инвалидов // Сборник материалов конференции «Педиатрия на рубеже веков. Проблемы, пути развития». - С.-Петербург: Педиатрическая медицинская академия, 2000. - Т.2. - С.42-44.

35. Позднякова М,А. Факторы образа и условий жизни сельских семей, воспитывающих детей инвалидов // Сборник материалов четвертой международной научно-образовательной конференции «Проблемы здоровья семьи - 2000». - Пермь (Россия), Сусс (Тунис), 2000. -С. ¡74-175.

36. Позднякова М.А. Третичная профилактика детской инвалидности как одна из важнейших задач здравоохранения // Сборник материалов Всероссийской НПК «Медицина и здравоохранение в дни войны и мира». - Москва: МЗ РФ, 2000. - С. 180-181.

37. Васильева O.JI., Позднякова М.А., Иванова В.П. О роли студенческой поликлиники в совершенствовании медико-профессиональной консультации и ориентации школьников и абитуриентов-инвалидов // Сборник материалов Международной НПК «Высшее образование инвалидов». - С. Петербург, 2000. - С.82-84.

38. Камаев И.А., Позднякова М.А., Поздеева Т.В, Васильева О.Л.., Кулагина Э.Н., Ананьин С.А., Коптева JI.H., Татарин Ю.А. Общественное здоровье и здравоохранение. Методика расчета статистических показателей. Типовые ситуационные задачи // Учебное пособие. -Нижний Новгород: НГМА. - 2001. - 168с.

39. Позднякова М.А., Камаев И.А., Андреева H.H. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска инвалидности у сельских детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2001. -№1. - С.3-6.

40. Позднякова М.А. Состояние детской инвалидности в Нижегородской области // Здравоохранение в Приволжском федеральном округе. Спецвыпуск Нижегородского медицинского журнала. -2001. -№1. - С. 146-152.

41. Позднякова М.А., Соколова О.В. Рождение в семье ребенка-инвалида // Сборник материалов второй международной НПК «Здоровье и образование в 21 веке». - Москва: РУДН, 2001. - С. 148.

42. Камаев H.A., Позднякова М.А. Мониторинг детской инвалидности. Обоснование необходимости // Сборник научных трудов под общ. ред проф. В В. Шкарина «Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи». - Нижний Новгород: НГМА, 2001. - С.7-9.

43. Позднякова М.А. Профилактика детской инвалидности // Сборник научных трудов под общ. ред проф. В В. Шкарина «Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи». - Нижний Новгород: НГМА, 2001. - С. 16-19.

44. Заганнова Е.А., Позднякова М.А. Заболевания сердечно-сосудистой системы в структуре детской инвалидности // Сборник научных трудов под общ. ред проф. В В. Шкарина «Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи». - Нижний Новгород: НГМА, 2001. - С.29-32.

45. Соколова О.В., Позднякова М.А. Российское законодательство о защите детей с ограниченными возможностями // Сборник научных трудов под общ. ред проф. В В. Шкарина «Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи». - Нижний Новгород: НГМА, 2001. - С.78-83.

46. Лукушктю Е.Ф., Камаев И.А., Позднякова М.А., Заганнова Е.А., Казакова С.А., Соколова О.В., Андреева H.H. Частные вопросы экспертизы инвалидности у детей с патологией сердечно-сосудистой системы и диффузными болезнями соединительной ткани // Сборник научных трудов под общ. ред. проф. В В. Шкарина «Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи». - Нижний Новгород: НГМА, 2001. - С.136-141.

47. Позднякова М.А., Соколова О.В., Заганнова Е. А., Андреева H.H. Семья ребенка-инвалида как объект исследования и социальной защиты // Сборник научных трудов под общ. ред. проф. В В. Шкарина «Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи». - Нижний Новгород: НГМА, 2001. -С.211-215.

48. Позднякова М.А. О необходимости и путях повышения роли семьи в комплексном восстановительном лечении детей-инвалидов // Сборник научных трудов под общ. ред. проф. В В. Шкарина «Состояние здоровья и организация медицинского обслуживания детей, подростков, учащейся и работающей молодежи». - Нижний Новгород: НГМА, 2001. - С. 216221.

49. Кулагина Э.Н., Позднякова М.А., Камаев И.А., Коптева Л.Н., Васильева О.Л. Определение экономических потерь в связи с утратой трудоспособности, в т.ч. по причине инвалидности с детства // Методические рекомендации. - Нижний Новгород: Нижегородский госуниверситет, 2001. - 14с.

50. Камаев И.А., Позднякова М.А., Сорокина М.Г. Детская инвалидность в Приволжском федеральном округе: проблемы и пути решения // Здравоохранение в Приволжском федеральном округе. Спецвыпуск Нижегородского медицинского журнала. - 2002. - №3. - С.49-56.