Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научное обоснование совершенствования эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в современных социально-экономических условиях

На правах рукописи

САЛДАН ИГОРЬ ПЕТРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИМ БЛАГОПОЛУЧИЕМ НАСЕЛЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ (на примере Алтайского края)

14.00.30 - эпидемиология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОМСК-2004

Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук (г. Новокузнецк).

Научные консультанты: академик РАМН, локтпр медицинских паук,

npoqjevvup Онищенко Геппадии Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Колядо Владимир Борисович

Обуховя Татьяна Михайловна Боровский Игорь Владимирович

Алгазии Анатолий Иванович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. ИМ. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.065.03 в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 644099, г. Омск -99, ул. Ленина, 12. Телефон: 8-3812-231-332, факс: 8-3812-234-632.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета, к.м.н., доцент

Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях здоровье общества во многом определяется его санитарно-эпидемиологическим благополучием, реальным обеспечением прав и интересов граждан, общества и государства на безопасную среду обитания и профилактику заболеваний, закрепленных законодательными актами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об охране здоровья населения», «О защите прав потребителей», «О сертификации продукции», «О радиационной безопасности населения», «О безопасном обращении с пестицидами и агрохимикатами», «Об охране атмосферного воздуха», «Об иммунопрофилактике населения», «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевой продукции».

Значение инфекционной патологии как одного из основных критериев здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения признано всем медицинским сообществом. Распространенность инфекций является важным компонентом «индекса здоровья» стран Европейского региона, а усилия, направленные на сокращение заболеваемости и ликвидацию инфекций, рассматриваются как «сохранение здоровья нации» (Е.П. Ковалева, 1998; В.И. Покровский, 1999; ГГ. Онищенко, 1999,2000, 2001, 2002, 2003).

Социально-экономические преобразования последнего десятилетия в России, сопровождавшиеся ухудшением практически всех показателей здоровья населения, диктовали необходимость реформирования здравоохранения (А.И. Потапов, 1993; СВ. Семенов с соавт., 1995; Е.Н. Беляев, 1996, 1999; Т.Б.Дмитриева, 1998).

С изменением социально-экономических условий проблема профилактики инфекционных заболеваний стала еще более актуальной. Предупреждение массовых и спорадических инфекционных и неинфекционных заболеваний, связанных с водопотреблением и питанием населения, является важнейшей задачей государства, в том числе и санитарно-эпидемиологической службы, в рамках которой получили развитие новые технологии лабораторного контроля, направленные на выявление риска неблагоприятных факторов среды обитания для здоровья населения.

В практической деятельности учреждений-Госсанэпиднадзора значительно возрастает роль и значение методов качественной и количественной оценки влияния неблагоприятных факторов (химических, биологических, физических) среды обитания на организм человека и здоровье населения.

Результаты лабораторного контроля являются одним из ведущих элементов в обосновании предложений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в выявлении причинно-следственных связей изменений здоровья под влиянием неблагоприятных факторов среды обитания, в оценке безопасности п р о м атер и ал о в_и т л е л и й т цри проведен и социально-гигиенического мониторинга и санитг!р!:;0го надзора.

! «рИ

Реформирование госсанэпидслужбы и изменение ее организационной структуры, аккредитация лабораторий, сокращение численности работающих диктовали целесообразность совершенствования эпидемиологического надзора и региональной модели управления деятельностью санитарно-эпидемиологической службы для обеспечения санэпидблагополучия населения. Это возможно при условии широкого внедрения новых компьютерных технологий, ведения эпидемиологического и социально-гигиенического мониторинга, укрепления кадрового потенциала, перехода к комплексным обследованиям поднадзорных объектов с полным объемом лабораторно-инструментальных исследований, проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз. Создание и совершенствование сети аккредитованных лабораторий, расширение номенклатуры исследований необходимо для установления причин возникновения и распространения инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и вредного воздействия факторов среды обитания человека.

Затронутые проблемы актуальны для Алтайского края, поскольку продолжают ухудшаться социально-экономические условия жизни и снижаться уровень здоровья населения (большинство показателей хуже среднероссийских). К тому же Алтайский край - субъект Российской Федерации с самым большим количеством муниципальных образований, с маломощными в сельской местности ЦГСЭН без лабораторной базы и низкой укомплектованностью врачебными кадрами.

При этом высокий уровень инфекционной заболеваемости, активизация природно-очаговых и социально обусловленных инфекций, сложная ситуация с состоянием питьевого водоснабжения, качеством продовольственного сырья и продуктов питания, представляющих угрозу жизни и здоровью населения, вызывают очевидную необходимость проведения углубленного анализа медико-демографической, эпидемиологической и эколого-гигиениче-ской ситуации и комплексных исследований, направленных на выяснение причин формирования санитарно-эпидемиологического неблагополучия и последующего принципиального изменения в организации деятельности службы Госсанэпиднадзора.

Эти задачи невыполнимы без лабораторной базы, оснащенной современным оборудованием, наличия подготовленных кадров, способных провести поиск и обеспечить всестороннюю оценку причин и условий, влияющих на уровень и динамику инфекционной заболеваемости.

Поиск оптимальной модели структуры госсанэпидслужбы и ее управления в новых социально-экономических условиях, совершенствование эпидемиологического и гигиенического надзора по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения определили актуальность выполнения настоящей диссертационной работы.

Цель настоящего исследования: научное обоснование и практическая реализация оптимальной модели эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в современных социально-экономических условиях.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ уровней инфекционной заболеваемости и динамики эпидемиологической и санитарно-гигиенической обстановки, выявить основные закономерности региональных особенностей эпидемиологии инфекционных заболеваний по группам и наиболее значимым нозологическим формам.

2. Оценить медико-демографическую ситуацию в крае как основу характеристики санитарно-эпидемиологического состояния населения.

3. Выявить основные тенденции и закономерности загрязнения отдельных объектов окружающей среды (вода, пищевые продукты) и влияние их на формирование кишечных инфекций, пищевых отравлений и паразитарных заболеваний.

4. Обосновать пути совершенствования эпидемиологического, гигиенического надзора и лабораторного контроля в условиях реформирования службы.

5. Оценить финансово-экономическое обеспечение учреждений службы.

6. Разработать и апробировать модель структуры учреждений госсанэпид-службы и ее управления для совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора.

7. Оценить эффективность реформирования службы и предлагаемых управленческих решений по совершенствованию санитарно-эпидемиологического надзора на основе динамики показателей инфекционной, соматической и профессиональной заболеваемости населения края и санитарно-гигиенического фона.

Научная новизна и теоретическая значимость работы заключаются в научном обосновании совершенствования эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в условиях реформирования службы, включающем:

- анализ материалов, характеризующих региональные особенности эпидемиологии инфекционных заболеваний и санитарно-гигиенической ситуации, с использованием результатов эпидемиологических, гигиенических, медико-биологических исследований как по административным территориям, так и по группам населения, выявление наиболее приоритетных инфекций;

- оценку гигиенической безопасности объектов окружающей среды;

- определение региональных особенностей и закономерностей заболеваемости кишечными инфекциями, паразитарными заболеваниями и пищевыми отравлениями в зависимости от загрязнения отдельных объектов внешней среды;

- разработку Концепции реформирования и создания новой модели структуры учреждений госсанэпидслужбы края и ее управления;

- оценку модели структуры учреждений госсанэпидслужбы после ее реформирования и эффективности ее управления.

Разработаны научные методические подходы к оценке медико-демографической, эпидемиологической и эколого-гигиенической ситуаций (алгоритмы сбора, передачи и обработки первичной информации), достаточные для обоснования управленческих решений, принимаемых в рамках социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического надзора.

Получены новые знания по эпидемиологии инфекционных заболеваний и медико-демографическому состоянию здоровья населения крупной агропромышленной территории на этапе социально-экономических реформ, установлены «территории риска», «группы риска», «факторы риска».

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы позволили обосновать принципы формирования региональной структурной модели управления госсанэпид-службой и обеспечить ее внедрение на территории субъекта Федерации.

Определены и реализованы мероприятия, направленные на совершенствование эпидемиологического надзора, повышение эффективности принимаемых управленческих решений, региональных законов, целевых комплексных программ профилактического характера.

Проведенная работа обеспечила усиление оперативной деятельности и повышение ответственности должностных лиц и специалистов госсанэпидслуж-бы, улучшила взаимодействие ЦГСЭН с органами власти и контролирующими ведомствами, что, в конечном итоге, способствовало достижению устойчивых показателей, отражающих уровень санитарно-эпидемиологического благополучия в регионе.

Материалы исследования использованы Министерством здравоохранения Российской Федерации при подготовке ряда законодательных и нормативно-правовых документов:

- законов Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ; «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 2 января 2000 г. №29-ФЗ; «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» от 8 августа 2001 г. №134; проекта Федерального закона «О питьевой воде»;

- «Концепции развития государственной санитарно-эпидемиологической службы в Российской Федерации в 2003-2007 гг.», утвержденной 22 декабря 2002 г.;

Результаты диссертационной работы были использованы при разработке региональных документов:

- законов Алтайского края: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Алтайского края» от 30 апреля 1998 г.; «О качестве и безо-

пасности продовольственного сырья и пищевой продукции» от 23 марта 1998 г.; «О порядке лицензирования деятельности по производству пищевых продуктов на территории Алтайского края» от 4 июня 1998 г.; «О радиационной безопасности населения Алтайского края» от 15 сентября 1998 г.; «О безопасном обращении с пестицидами и агрохимикатами в Алтайском крае» от 16 февраля 2000 г.; «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней в Алтайском крае» от 25 мая 2000 г.; «О питьевом водоснабжении» от 27 ноября 2003 г.;

- проектов законов Алтайского края, находящихся на рассмотрении в органах административной власти: «О защите населения от ВИЧ-инфекции и инфекций, передающихся преимущественно половым путем»; «О неотложных мерах по борьбе с туберкулезом в Алтайском крае»;

- целевых программ Алтайского края (1998-2002 гг.)'. «Развитие госсанэпид-службы», «Обеспечение санэпидблагополучия населения», «Дети России», «Профилактика йод-дефицитных состояний», «Социально-гигиенический мониторинг», «Вода питьевая», «Экология», «Вакцинопрофилактика», «О неотложных мерах борьбы с туберкулезом в Алтайском крае», «О мероприятиях по профилактике и борьбе с лептоспирозом и другими особо опасными инфекциями, общими для человека и животных», «О мерах по борьбе с бешенством животных в Алтайском крае и профилактике заболеваний среди населения», «О мерах по защите населения от гнуса, опасных насекомых и клещей в крае», «Профилактика социально обусловленных заболеваний среди населения Алтайского края», «Профилактика ВИЧ-инфекции/СПИДа среди населения Алтайского края».

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке 63 постановлений администрации Алтайского края, 73 региональных нормативно-методических документов, 2 стандартов (алгоритмов) действий для специалистов госсанэпидслужбы.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены и экологии человека и общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета, Омской государственной медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация результатов работы. Результаты доложены и обсуждены:

- на международных конференциях: конгрессе «Радиационная безопасность в Центральной Европе» (Дубровник, 2001), VIII конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002), симпозиуме «Контроль и реабилитация окружающей среды» (Томск, 2002), X экологическом симпозиуме «Урал атомный, Урал промышленный - 2002» (озеро Сунгуль, 2002), V конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (Кронштадт-Котка, 2000), V конференции «Здоровье семьи. XXI век» (Пермь-Россия, Мармарис-Турция, 2001), V совещании «Проблема прикладной спектрометрии и радонометрии (Дубна, 2001), научно-практической конференции «Медицина и право» (Москва-Тула, 2002), научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Москва-Тула, 2002);

- на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» (Москва, 2001);

- на коллегии Департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2001);

- на 14-ти Всероссийских межрегиональных и региональных научно-практических конференциях (2000-2003 гг.);

- на межотдельческой научно-практической конференции НИИ КПГиПЗ СО РАМН, ЦГСЭН в Алтайском крае, АГМУ МЗ РФ (Барнаул, 2003).

Личный вклад автора. Автором обоснованы актуальность проблемы, цель, задачи, программа, методы исследования и информационный поиск по проблеме, подготовлен литературный обзор.

Автор лично проводил пилотные исследования, выкопировку, обработку и анализ данных, подготовил алгоритм анализа всей информационной базы данных, описал полученные аналитические данные, сформулировал заключение и выводы, подготовил диссертационную работу. В целом личное участие автора в выполнении данного исследования - в пределах 85-90%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 118 научных работ, в том числе 4 сборника научных трудов под общей редакцией автора, 3 монографии, 7 статей в изданиях, определенных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современный этап социально-экономических реформ в России характеризуется изменением проявлений эпидемического процесса большинства инфекционных болезней и гигиенических показателей, отражающих факторы жизнеоби-тания населения.

2. В существующих социально-экономических условиях требуются новые подходы к организации эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения.

3. Научно обоснованная, разработанная и апробированная региональная система управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения позволяет повысить качество и эффективность комплекса профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 474 страницах компьютерного машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Работа иллюстрирована 104 таблицами и 79 рисунками. Библиография включает 302 отечественных и 36 иностранных источников литературы. В приложении содержатся: перечень постановлений администрации края в разработке которых автор принимал непосредственное участие, полный перечень авторской литературы, аналитические таблицы и акты внедрения материалов диссертации.

Диссертация выполнена по плану НИР ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (№ государственной регистрации 01.9.90001265).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 изложены материалы аналитического обзора данных отечественной и зарубежной литературы, касающиеся научных и организационных основ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Резюмируя их, нельзя не отметить огромный труд отечественных исследователей в решении сложной научной проблемы - определении путей совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в'новых условиях реформирования структуры госсанэпидслужбы и новом правовом поле. С учетом социально-экономических преобразований в обществе данная проблема остается по-прежнему актуальной.

Глава 2 посвящена программе и методике исследования. Объектами исследования являлись параметры качества окружающей среды (вода, пищевые продукты) и показатели инфекционной и паразитарной заболеваемости населения и пищевых отравлений, а также медико-демографические показатели состояния здоровья населения на 71 административной территории края. Исследование выполнялось в течение 1993-2002 гг. на базе ЦГСЭН в Алтайском крае и включало: сбор материала, его анализ с последующей разработкой и внедрением научно обоснованных рекомендаций развития и совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора в условиях реформирования госсанэпидслужбы края. Направления, объекты и объемы исследований представлены в таблице 1. В соответствии с целями и задачами исследования разработана этапная программа исследования.

На I этапе проведена комплексная санитарно-эпидемиологическая характеристика объектов окружающей среды, выявлены индикаторы санитарно-гигиенического неблагополучия и научно обосновано эколого-гигиеническое влияние отдельных факторов среды (вода, пищевые продукты) на заболеваемость населения кишечными инфекциями, паразитарную заболеваемость, частоту и тяжесть пищевых отравлений. Для выполнения этого этапа программы в 1993— 2002 гг. сформирована база санитарно-химических, микробиологических, вирусологических лабораторных исследований воды и пищевых продуктов, проведенных лабораториями ЦГСЭН в городах и районах края. Оценку качества объектов окружающей среды в условиях антропогенной нагрузки проводили по величине санитарно-гигиенических, микробиологических, паразитологических, радиологических и других показателей, обнаруживаемых с помощью комплексных методов исследований и измерений.

Степень опасности объектов исследований для населения оценивали с помощью: физико-химических исследований (фотоэлектроколориметрических, спектрофотометрических, хроматографических, полярографических, атомно-абсорбционных методов); токсикологических, включая альтернативные методы исследований; методов измерений физических факторов (шума, вибрации,

Таблица 1

Направления, объекты и объемы исследований_

Направления иоследэваш1й Объемы исследований Объемы иоследова-ний (абс.)

1. Количество объектов, где осуществляется Госсанэпиднадзор Стат. форма №18 «Сведения о санитарном состоянии района, города, автономного округа, облает, края, республики», табл. 18 «Саштарно-гагиеничесшхараетер1ткаобъекговгоссаштдаш!ра» 4W68

2 Санигарно-химические исследования Сгаг. форма №7-санэпия «Сведения о работе лабораторий саншарио-гигиеничесюзго ошж табл. 1 «Методы исследования факторов окружающей срезы, продовольственного сырья, пищевых проектов и материалов» 411X285

3. Мшфобиатэгичхкие, вирусологические, паразигалсгоческие исследования и на ООН Ciar, форма №6-96 Санэпия «Сйгдения о работе мтткробиопоптчэской, вирцгаютической, сидела особо опасных инфекций и гарозтологичесной лабораторий», табл. 1 «Структура микробиологических исследований», табл. 2 «Саншарнобакгершлогические исследования» 16491834

4. Радиологические исследования Сгаг. форма №26 «От о роботе отдела радиационной гигиены», табл. 3 «Инструментальные км^мя и лабораторные исследования» 42300

5. «Йвико-химические исследования Сгаг. форма №18 «Сведения о санитарном состоянии района, города, автономного округа, области, края, республики», табл. 9 «Исследования физнчгских факторов окружающей срезы» 1351960

6. Инфекционная и гараж. Заболеваемость (с гриппом и ОРЗ) Сгаг. форма №2 «Сведения об инфещюнньк и паразитарных заболеваниях» 5907186

7. И шкале отравления Сгаг. форма №18 «Сведения о санитарном состоянии района, города, автономного округа, обласга, края, республики», табл. 12 «Сведения о пищевых отравлениях и массовых неинфекционых заболеваниях» и письменные донесения 495

& Профилакг. прививки нахле-нию, всего Стат. форма №5 «Сведения о профилактических прививках» 32868012

9. Оиагаэффекгивност аккреаи-ташш лабораторий учреждений госсаюгоштужбы Пакет документов по аккредитации иаьггагепыых лабораторных центров 72 лаборатории в ЦПСЭНв крое

Облапь аккредитации: виды исследований номенклатура исследований 69 1140

Методы испытаний 539 ЦД

10. (tora экшомических показателей деятельности ЦГСЭН в городах и районах края Бухгалтерский баланс учреждения 680

11. Материалы по структуре ИХЗДшшмвнфмашв- л став в ЦГСЭН в городах и районах края, повышению их квалификации Сгаг. форма№17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» Анкяы-карточки курсантов 68 ЦГСЭН 280

12 Данные по материально-техни-чесюмуазегоянтооЦГСЭН Бухгалтерский баланс учреждешн 68 ЦГСЭН

13. Оценка твдотоштенных ЦГСЭН в Алтайском крае документов Законы Постановления администрации Алтайского кроя Метгаическиемозатшя 9 69 73

неионизирующих излучений, электромагнитных излучений); методов измерений ионизирующих излучений (спектрометрических, дозиметрических и радиометрических измерений); микробиологических исследований (бактериологических, вирусологических, серологических, паразитологических, с применением ускоренных методов - иммуноферментного, импедансного).

Статистическую обработку полученных материалов проводили с использованием методов вариационной статистики: определяли среднюю арифметическую, ошибку средней арифметической, среднеквадратическое отклонение и достоверность сравнительных величин (коэффициент Стьюдента). Проводили корреляционный анализ с помощью коэффициента ранговой корреляции (Z) и регрессионный анализ с использованием уравнений: у = а + ВХ. Для изучения связи между явлениями использовали статистический метод вычисления коэффициента корреляций рангов Кендалла и Спирмена. При оценке результатов 6 экспертиз внешнего контроля качества лабораторий ЦГСЭН были использованы статистические методы обработки результатов (в одной экспертизе использовался критерий Диксона, в последующих - критерий Граббса). Обработка результатов по величине расхождений между параллельными определениями в обоих случаях проведена по критерию Фишера (ИСО 5725-86, ИСО 5225-2-94; ИСО 5725-12002). Реализация такого подхода позволила как учесть сложившиеся особенности каждой административной территории, так и проанализировать тенденции изменения показателя качества внутрилабораторного контроля.

На II этапе исследования проведен сравнительный анализ инфекционной и паразитарной заболеваемости, пищевых отравлений на территории края с ранжированием их по административным территориям. Выполнены расчеты среднегодовых интенсивных показателей по наиболее значимым для региона инфекционным заболеваниям и произведена их стандартизация. Определена зависимость между уровнями заболеваемости кишечными инфекциями и паразитарными заболеваниями и качеством питьевой воды, воды открытых водоемов и пищевых продуктов.

На III этапе исследования выполнена ретроспективная медико-демографическая оценка общественного здоровья на территории Алтайского края на основе сбора информации об основных демографических процессах за 15-летний период (1985-1999 гг.). Задачей этого этапа исследования являлись разработка методического сопровождения медико-демографического блока социально-гигиенического паспорта (на примере Алтайского края) и выявление на основе этой компоненты закономерностей и особенностей формирования и прогнозирования здоровья населения.

Основной входящей информацией для медико-демографического блока являлись данные о численности, составе, рождаемости и смертности населения. Для расчета всех показателей использовалась среднегодовая численность населения.

Входящей информацией о рождаемости населения и его воспроизводстве служили данные официальной государственной статистики: Р211 «Число живорождений по возрасту и брачному состоянию матери»; ф. Р241 «Число

живорождений по возрасту, порядку рождения и национальности матери»; ф. А12 «Общие итоги естественного движения населения». Входящей информационной основой для анализа смертности населения являлись: ф. С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти»; ф. С52 «Смертность населения по причинам смерти».

В ходе ретроспективного медико-демографического исследования применяли методики расчета динамических коэффициентов: абсолютный прирост, темп роста, темп прироста, средние хронологические и средние геометрические величины. Использовались методики выравнивания динамических рядов.

На IV этапе проведено сравнительное изучение эффективности деятельности учреждений госсанэпидслужбы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия территорий в зависимости от обеспеченности и квалификации врачебного персонала, наличия аккредитованных лабораторий, внедрения современных компьютерных технологий, состояния материально-технической базы.

Разработанная программа, использованные методы и методики исследования обеспечили возможность научно обосновать модель структуры учреждений гос-санэпидслужбы и на основе ее внедрения обеспечить совершенствование эпидемиологического надзора для повышения уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Глава 3 содержит материалы оценки гигиенической безопасности объектов окружающей среды (за 10-летний период - 1993-2002 тт.) и гигиенической характеристики водных объектов, пищевых продуктов и продовольственного сырья.

Результаты исследования воды как централизованных, так и децентрализованных систем питьевого водоснабжения, а также случаи экстремальных ситуаций, связанных с ухудшением качества водопроводной воды, свидетельствовали о том, что на протяжении последних лет почти треть населения края вынуждена пользоваться недоброкачественной по микробиологическим и санитарно-химическим показателям питьевой водой. Выявлены и систематизированы основные причины этого: 1) антропогенное и техногенное загрязнение водоисточников; 2) отсутствие в ряде районов источников питьевой воды с оптимальным химическим составом; 3) отсутствие необходимых зон санитарной охраны источников и водопроводов или невыполнение в них оздоровительных мероприятий; 4) недостаточная санитарная надежность систем хозяйственно-питьевого водоснабжения; 5) изношенность водопроводных сетей и, как следствие, их высокая аварийность, приводящая к вторичному загрязнению питьевой воды, ухудшению ее качества; 6) отсутствие специализированных служб эксплуатации и ремонта, особенно в сельских водопроводах; 7) дефицит питьевой воды в ряде населенных пунктов; 8) отсутствие финансирования строительства новых водопроводных сооружений и реконструкции существующих.

Основными источниками загрязнения поверхностных источников в пределах городов являются недостаточно очищенные канализационные воды, стоки от промышленных предприятий и ливневые воды с территории города. Особую

опасность представляет вода водоемов в паводковый период в результате таяния снега и попадания стоков с полей и садовых участков, свалок бытовых и промышленных отходов, из фермерских хозяйств. Большое количество взвешенных органических веществ, минеральных примесей и горюче-смазочных материалов поступает в водоемы со сточными водами и ливневыми стоками. По результатам лабораторных исследований, проведенных в 1993-2002 гг., отмечена тенденция к снижению загрязнения водоемов как 1-ой, так и 2-ой категории.

Альтернативой поверхностным источникам хозяйственно-питьевого водоснабжения населения края являются подземные источники. За период 1993— 2002 гг. количество эксплуатируемых подземных источников хозяйственно-питьевых водопроводов возросло с 2344 в 1993 г. до 3371 в 2002 г.

Доля объектов водоснабжения, не отвечающих санитарным нормам и правилам, в 1993-1997 гг. составляла 33,0% источников централизованного водоснабжения и 41,0% - источников нецентрализованного водоснабжения; в 1998— 2002 гг.- 19,0 и 34,0% соответственно.

За период с 1993 по 2002 гг. отмечалась устойчивая тенденция к снижению удельного веса проб питьевой воды водопроводных сетей, не соответствующих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям,'до 3,7% против 6,0% (среднероссийские, соответственно, 8,1% и 11,2%), рис. 1.

Рис. 1. Динамика качества питьевой воды водопроводных сетей по микробиологическим показателям и количество вспышек ОКИ с водным фактором передачи в Алтайском крае

На протяжении всего анализируемого периода ведущим по значимости в возникновении вспышек заболеваемости кишечными инфекциями является водный фактор.

Проведение организационных и санитарно-технических мероприятий по улучшению качества питьевой воды повлияло на снижение вспышек ОКИ с водным фактором передачи в последние годы.

В 1998-2002 гг. по результатам исследований качества воды источников водоснабжения выполнено ранжирование территорий Алтайского края по санитар-но-химическим показателям, проведен корреляционный анализ уровней заболеваемости населения. Определена прямая зависимость между качеством питьевой воды и показателями заболеваемости взрослого и детского населения мочекаменной и желчекаменной болезнями, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Отмечено значительное превышение показателя заболеваемости болезнями эндокринной системы и нарушениями обмена веществ у детей до 14 лет в районах с высокой и очень высокой степенью минерализации питьевых вод в сравнении со средним уровнем по краю.

Общее количество исследованных проб питьевой воды по микробиологическим показателям увеличилось в 1,5 раза, а по санитарно-химическим - в 1,4 раза. За 1998-2002 гг. процент охвата водопроводов производственным лабораторным контролем по согласованным рабочим программам с ЦГСЭН края возрос с 20 до 80%, в том числе 100% коммунальных водопроводов и 70% ведомственных.

На здоровье населения также негативно влияет падение потребления основных продуктов питания: мяса и мясопродуктов - с 51,0 кг на душу населения в 1995 г. до 45,0 кг в 2002 г.; молока и молочных продуктов, соответственно, - с 323,0 до 309,0 л; рыбы и рыбопродуктов с 8,0 до 7,0 кг.

С 1997 г. введены новые принципы надзора за обеспечением населения доброкачественной молочной продукцией: согласование схем поступления молока на молзаводы с молочно-товарных ферм; согласование схем отгрузки цельномолочной продукции с молокоперерабатывающих предприятий в торговую сеть с учетом имеющегося специального транспорта и сроков доставки; гигиенические заключения территориальных ЦГСЭН на отгрузку и реализацию цельномолочных скоропортящихся продуктов; обмен информацией между территориальными ЦГСЭН и ЦГСЭН в Алтайском крае о каждом случае неудовлетворительных результатов лабораторных исследований по показателям безопасности. Введен еженедельный мониторинг за качеством молочной продукции. Организационная работа и деятельность по предупредительному и текущему государственному надзору за предприятиями молочной промышленности привела к снижению удельного веса нестандартных проб по показателям безопасности с 5,9% в 1997 г. до 2,7% в 2002 г.

Одной из важнейших задач, решаемых санэпидслужбой края, продолжает оставаться задача ликвидации дефицита йода и других микронутриентов. За 2002 г. в целом по краю было реализовано 9743 т йодированной соли. На 33 территориях 63 предприятиями хлебопекарной промышленности выработано 3657,1 т хлебобулочных изделий, обогащенных йодом с использованием пищевой добавки «Йодказеин». В крае вырабатываются безалкогольные напитки с йодом и с

витамином С. Производится молоко «Малышок», молочная смесь «Малютка» с йодом и микроэлементами, кондитерские изделия с витамином С.

Проблема обеспечения охраны здоровья населения от некачественной и потенциально опасной спиртсодержащей продукции была и остается одной из приоритетных задач госсанэпидслужбы. Проведенные мероприятия способствовали улучшению качества и безопасности производимой и реализуемой алкогольной продукции: удельный вес проб алкогольной продукции, не отвечающих требованиям гигиенических нормативов по санитарно-химическим показателям, снизился с 20,6% в 1993 г. до 1,5% в 2002 г.

Дополнительным фактором, оказывающим влияние на уровень заболеваемости отдельными неинфекционными и, особенно, инфекционными заболеваниями, является санитарное состояние объектов пищевой промышленности. Количество предприятий, полностью отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, относящихся к 1 группе санитарно-эпидемиологического благополучия, составило к 2002 г. 20,0% против 2,5% в 1995 г., т.е. увеличилось в 8 раз. Число объектов, не соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, снизилось в 3,5 раза с 60,0% в 1995 г. до 17,4% к 2002 г.

В главе 4 представлены материалы научного анализа эпидемиологической обстановки в крупной агропромышленной территории: заболеваемость кишечными инфекциями, паразитарными заболеваниями и пищевыми отравлениями.

Острые кишечные инфекции. В динамике острых кишечных инфекций на протяжении последних 10 лет отмечена тенденция к снижению заболеваемости (от максимального уровня - 560,7°/ООоо в 1994 г. до - 345,9°/ООоо к 2002 г.). Средний показатель заболеваемости острыми кишечными инфекциями в сумме с 1998 по 2002 гг. на 7,0% меньше (Р<0,01) аналогичного показателя в период с 1993 по 1997 гг.

В структуре заболеваемости острых кишечных инфекций преобладали инфекции, вызванные «неустановленными» инфекционными возбудителями. Удельный вес их колеблется в течение последних пяти лет от минимума 46,7 до максимума 63,8%, ОКИ установленной этиологии - соответственно 15,5 и 22,0%. Дизентерия в структуре ОКИ составляла минимум 14,0, максимум - 37,7%. Показатель заболеваемости дизентерией в анализируемый период ниже уровня РФ за исключением 1994,1997 и 1999 гг.

Высокий удельный вес энтеритов «неустановленной» этиологии, высокая интенсивность эпидемического процесса в зимне-весенний период определили задачу по усилению организации эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией. Количество исследуемых проб воды увеличено к 2002 г. до 449 при 197 в 1999 году. Процент положительных находок в питьевой воде составлял от 2,4 до 6,5%.

Многолетняя динамика вспышечной заболеваемости ОКИ имеет тенденцию к снижению как по количеству вспышек, так и по числу пострадавших в них лиц. В структуре вспышечной заболеваемости прослеживалось превалирование вспышек водного характера, удельный вес пострадавших в них колеблется от 53,8 до

60,0% и более в отдельные годы. Вторым по значимости в возникновении вспы-шечной заболеваемости являлся пищевой фактор, удельный вес пострадавших колеблется на уровне 24,0-33,0%, кроме 1999-2000 гг. - 46,0%.

Добиться снижения заболеваемости кишечными инфекциями позволило внедрение комплекса организационных вопросов по оздоровлению состояния внешней среды, в первую очередь, водоснабжения населения, а также организация работы окружных ЦГСЭН, усилившая оказание практической помощи территориальным ЦГСЭН и обеспечившая оперативное проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении групповой заболеваемости.

Сальмонеллезы. Несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению заболеваемости сальмонеллезами (показатель заболеваемости в 2002 г. составил 42,2 на 100 тыс. населения при 67,50/О0оо в 1993 г.), уровень ее остается высоким за счет взрослого населения (60,0%). Ежегодно регистрируется вспышечная заболеваемость, связанная в основном с птицеводческой продукцией, в которой за последние пять лет выделено 173 возбудителя сальмонеллезов. При реализации «Комплексного плана по профилактике сальмонеллезов в Алтайском крае на 19992004 гг.» проведены реконструкция и капитальный ремонт птицефабрик, что улучшило их санитарно-техническое состояние.

Вирусный гепатит А. За период с 1993 по 2002 гг. наиболее низкая заболеваемость вирусным гепатитом А зарегистрирована в 2000 г. (12,6 на 100 тыс. населения). В 2001 г. уровень заболеваемости возрос по сравнению с 2000 г. в 3,5 раза, и показатель на 100 тыс. чел. населения составил 44,5 (по РФ 79,4°/ООО0). В 2002 г. заболеваемость снизилась на 45,6% по сравнению с 2001 г. и составила

24,2 70000 (по РФ 46,9 70000), рис. 2.

140

120-

123,1

100 -

80-

60 -

[6,9

40-

!4,2

20-

0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Годы

Рис. 2. Динамика заболеваемости вирусным гепатитом А (на 100 тыс. населения)

С целью недопущения вспышечной заболеваемости службой Госсанэпиднадзора введено плановое слежение за циркуляцией вируса гепатита А в питьевой воде, ужесточен контроль за исследованиями на специфические маркеры к гепатиту А, разработаны и внедрены в практику работы санитарной и других заинтересованных служб алгоритмы действия и организации противоэпидемических, дезинфекционных и профилактических мероприятий при эпидемиологическом неблагополучии.

Характеристика паразитарных заболеваний. Эпидемиологическая ситуация по паразитарным заболеваниям продолжает оставаться напряженной, при стойкой тенденции к снижению уровня со 160,1о/ООоо в 1993 г. до 73,40/О00о в 2002 г. Среди гельминтозов преобладают контактные - 86,0%, геогельминтозов было 8,2%, биогельминтозов - 5,8%.

Ведущее место в группе биогельминтозов занимает описторхоз, на долю которого приходится 86,0%. Описторхоз на территории Алтайского края является краевой патологией, так как край находится в Обь-Иртышском бассейне, неблагополучном в эпидемиологическом отношении по данному заболеванию. Уровень заболеваемости описторхозом за последние 5 лет возрос с 61,1°/0000 в 1998 г. до 68,5°/ООоо в 2002 г. Подтверждена зависимость эпидемиологического неблагополучия по описторхозу от зараженности рыбы карповых пород и степенью загрязнения воды открытых водоемов не обезвреженными сточными водами.

Основной причиной заражения населения описторхозом является употребление в пищу рыбы, зараженность которой составляет: чебак - 23,8%, лещ - 29,0%, линь- 33,2%, язь - 44,7%, пескарь - 33,0%, гальян - 7,2%.

Работа по исследованию рыбы на зараженность метацеркариями описторхиса продолжается и позволяет контролировать эпидемическую ситуацию на территории края, оперативно оценивать степень риска заражаемости населения, планировать профилактические мероприятия по борьбе с этой инвазией.-.. - -

Пищевые отравления. За период 1993-1997 гг. из общего количества зарегистрированных в крае 153 случаев 79 имели бактериальную природу (51,6%), которые регистрировались среди организованных коллективов и в быту. За 19982002 гг. из возросшего количества - 342 случаев -199 также имели бактериальную природу (58,2%), но все они были связаны с продукцией домашнего изготовления (кондитерские изделия, творог, сметана). Основным возбудителем являлся золотистый стафилококк (70,0%). Пищевых отравлений, связанных с питанием в организованных коллективах, в 1998-2002 гг. не регистрировалось.

В главе 5 представлены материалы по эпидемиологии наиболее актуальных для агропромышленной территории инфекций.

Ранжирование инфекционных болезней по распространенности определило второе место (после паразитарных болезней) капельным инфекциям, третье -социально обусловленным.

Капельные инфекции, «управляемые» вакциноколиексом. С 1966 г. в крае не регистрируются случаи паралитического полиомиелита, вызванного «диким» вирусом, с 2001 г. - случаи дифтерии. Заболеваемость корью регистрируется на

спорадическом уровне, снижена заболеваемость коклюшем. Показатели этих инфекций соответствуют среднероссийским уровням (рис. 3).

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

в РФ

• - • ■ Коклюш в Алтайском крае »А - Коклюш в РФ

Рис. 3. Динамика заболеваемости корью и коклюшем в Алтайском крае и Российской Федерации (на 100 тыс. населения)

Заболеваемость паротитом в крае до 2000 г. регистрировалась на спорадическом уровне. Подъем заболеваемости до 32,5 на 100 тыс. населения в 2001 г. и до 19,2°/0000 в 2002 г. обусловлен групповой заболеваемостью на отдельных территориях края среди школьников и студентов первых курсов учебных заведений, не имеющих ревакцинации (рис. 4).

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Алтайский край

Рис. 4. Динамика заболеваемости паротитом (на 100 тыс. населения)

Стабилизировать эпидситуацию при инфекциях, управляемых средствами специфической профилактики, позволило: принятие краевого Закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»; реализация краевой и 66-ти муниципальных программ «Вакцинопрофилактика»; снижение медицинских противопоказаний в 9 раз против дифтерии, в 12 раз против полиомиелите, в 20 раз против кори, в 19 раз против эпидемическом паротите; в 12 раз снижение количества лиц, прививаемых без коклюшного компонента; улучшение к 2002 г. основных показателей привитости и своевременности проведения прививок, например: детей в 1 год против полиомиелита - до 98,7%, против дифтерии - до 98,6%, против коклюша - до 97,3%; детей в 6 лет против кори - до 97,3%, против эпи-дпаротита - до 96,8%.

Социально обусловленные заболевания. В инфекционной патологии края большое значение имеют социально-обусловленные заболевания (туберкулез, ВИЧ, парентеральные гепатиты В и С). Удельный вес данной группы инфекций в структуре инфекционной заболеваемости в последние 5 лет составлял от 17,8 до 21,4%.

Ухудшение эпидситуации по вышеназванным инфекциям связано с резким снижением уровня жизни населения, недостаточным финансированием учреждений здравоохранения, а также ранее не свойственными для края причинами: увеличившейся частотой передачи возбудителя при внутривенном введении наркотиков и высокой распространенностью рискованного сексуального поведения.

Вирусные гепатиты В и С. С 1993 г. заболеваемость гепатитом В возрастает и к 1995-97 гг. достигает высоких уровней. В эти же годы отмечается рост заболеваемости гепатитом С, регистрация случаев которого началась в крае с 1994 г.. С 1998 г. отмечается стабилизация заболеваемости гепатитом В со снижением в 2002 г. по сравнению с 2001 г. в 1,8 раза, гепатита С - соответственно в 3,2 раза.

Удельный вес внутрибольничной заболеваемости парентеральными гепатитами до 1996 г. составлял 30,0%. Инфицирование половым путем в этот же период установлено в 17,8% случаев.

За 2001-2002 гг. доля больных, заразившихся во время внутривенного введения наркотиков, составляла 40,0 и 36,6% в структуре гепатита В, а в структуре гепатита С - 64,3 и 54,3%. Число заболеваний гепатитами В и С, связанных с переливанием крови и другими медицинскими манипуляциями, значительно сократилось (< 2,5%).

Наиболее интенсивно инфекция распространяется среди подростков 15-19 лет и взрослых 20-29 лет. Показатели заболеваемости в этих возрастных группах в 8 раз превышают таковые для всего населения.

Анализ заболеваемости и носительства гепатитов В, С среди медработников в различных стационарах выявил наибольший удельный вес пораженности: в хирургических отделениях (27,3%), родовспомогательных (10,6%), терапевтических (21,4%), амбулаторно-поликлинических отделениях (14,0%).

Напряженная ситуация по заболеваемости хроническими гепатитами, в 2002 г. зарегистрировано 856 случаев с впервые установленным диагнозом, при этом у 71,3% из них - последствия вирусного гепатита С.

Массовая иммунизация в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок проводится с 2001 г. В 2002 г. охват прививками новорожденных составил 89,5%. От подлежащих вакцинации против гепатита В медицинских работников из групп риска в крае привито 33,0% (группы наибольшего риска). В 2002 г. в комплексную программу «Вакцинопрофилактика вирусного гепатита среди населения Алтайского края» включена иммунизация континген-тов из всех групп риска.

Улучшение противоэпидемического, дезинфекционного и стерилизационного режимов в ЛПУ края снизило удельный вес внутрибольничных инфекций. С созданием краевых гепатологических центров для взрослого и детского населения края улучшены показатели диагностики и лечения вирусных гепатитов.

ВИЧ-инфекция. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Алтайского края расценивается как неблагополучная, несмотря на снижение темпов прироста в 2002 г. по сравнению с 2001 г. в 2,8 раза. На 1 января 2003 г. зарегистрировано 2597 (99,Г/ООоо) случаев ВИЧ-инфекции, кроме того, выявлено анонимно 220 человек.

Заболеваемость регистрируется на 75% территорий края, в 10 городах и 43 сельских районах. Мужчины болеют в 4 раза чаще (74,2%), чем женщины; 83,5% - лица, употребляющие наркотические вещества внутривенно. Основная поражаемая группа населения - молодые люди в возрасте 15-29 лет (86,0%). По состоянию на 1 января 2003 г. родилось 74 новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей.

Ухудшение эпидемиологической ситуации в Алтайском крае было обусловлено вспышечной заболеваемостью в г. Бийске в 2000 г., где было зарегистрировано 715 случаев (303,0°/оооо), что превысило краевой показатель в 9 раз. Рост заболеваемости обусловлен за счет лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно, около 80% которых - в возрасте от 15 до 29 лет. В 2002 г. в крае отмечается снижение темпов прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2,8 раза по сравнению с 2001 г.

Заболеваемость вирусными гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией стабилизирована в результате: реализации краевых и муниципальных программ «АнтиСПИД», «Профилактика СОЗ»; межведомственного взаимодействия; реализации проектов с международным участием («Комплексные стратегии противодействия распространения ВИЧ и ИППП», «Мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ среди молодежи Алтайского края», «Снижение вреда» и т.д.); реализации благотворительных проектов (иммунизация подростков против вирусного гепатита В из фонда Вишневской-Ростроповича); внедрения 3 месячной карантинизации гемопрепаратов, 6 месячной карантинизации плазмы и 3 месячной карантинизации эритроцитарной массы; развития аутодонорства; создания и функционирования трех центров по профилактике и борьбе со СПИДом,

госпитальных баз, реабилитационных центров для наркоманов, пунктов по обмену шприцев, обеспечения подлежащих контингентов обследования на ВИЧ и гепатиты В и С.

Туберкулез. За анализируемый период заболеваемость туберкулезом возросла в 2 раза с 52,3%Ооо в 1993 г. до 113,4о/ООоо в 2002 г. Показатели заболеваемости за весь период значительно превышают среднероссийские. В 2001 г. впервые за 10 лет отмечается снижение заболеваемости на 5,0% (до 106,0°/оооо). Уровень смертности возрос с 18,27ОООО до 30,б7ОООо

В структуре заболеваемости как городского, так и сельского населения 95,096,7% составляют больные туберкулезом органов дыхания, среди которых сохраняется высокий уровень тяжелых форм. Удельный вес фиброзно-кавер-нозного туберкулеза у заболевших составляет 4,5- 6,4%, форм с фазой распада пораженного органа - 50,6-58,1%. В структуре заболеваемости лица мужского пола составляют 72,0-78,0%, лица работоспособного возраста - 83,0-84,0%. Удельный вес умерших в течение первого года наблюдения ежегодно увеличивается и в 2002 г. составил 17,0%.

Высокая заболеваемость туберкулезом в крае сложилась в результате: несвоевременного выявления заболевших из-за низкого охвата взрослого населения флюорографическим обследованием (ниже 50,0%) и неудовлетворительного обеспечения административных территорий передвижными флюорографами (5 на 71 территорию); неудовлетворительной госпитализации впервые выявленных больных (54,8%) и бактериовыделителей (58,1%) из-за низкой обеспеченности койками (в 2 раза ниже, чем по РФ); низкого качества лечения (закрытие полостей распада составляет 53,0-56,0%) из-за неудовлетворительного материально-технического состояния стационаров, плохого обеспечения их лечебно-диагностической аппаратурой, противотуберкулезными препаратами, продуктами питания; ежегодного притока больных заразными формами из учреждений ГУИН.

В крае разработан и реализован комплекс мероприятий по профилактике туберкулеза, в результате внедрения которых удалось добиться: увеличения финансирования целевых программ по профилактике туберкулеза с 14,6 млн руб. в 1999 г. до 30,0 млн руб. - в 2002 г.; ежегодного выделения 5,2 млн руб. на реализацию программы «Выявление и лечение туберкулезных больных в Алтайском крае» с участием «Общества развития Гальбштадт»; выделения финансирования в последние годы администрациями городов и районов края для организации противотуберкулезной помощи населению в размере 9-10 млн руб. ежегодно; проведения капитального ремонта 5 стационаров для туберкулезных больных.

Проведенные мероприятия обусловили улучшение и стабилизацию ряда показателей противотуберкулезной работы: увеличился охват вакцинацией БЦЖ детей в роддоме до 93,0%, к году жизни - 98,5%; охват туберкулинодиагностикой детского населения - 98,0%; выросло количество флюороосмотров декретированных контингентов до 96,8%; повысился удельный вес активно выявленных больных до 58,0%; заболеваемость контингентов ГУИН снизилась в 4,4 раза; улучшились показатели качества лечения (закрытие полостей распада - 60,0%, прекращение бактериовыделения - 70,0%).

Природно-очаговые инфекции Природные условия Алтайского края благоприятны для формирования и функционирования активных природных очагов клещевого энцефалита и сибирского клещевого тифа. Фауна иксодовых клещей представлена 17 видами. Вирусофорность иксодовых клещей по наиболее эндемичным территориям остается на высоком уровне - от 2,2 до 4,9 (по Беклемишеву). Заболеваемость клещевым энцефалитом остается выше среднероссийского показателя, однако за последние 10 лет снизилась в 1,7 раза и, начиная с 2000 г., стабилизировалась на уровне около 5,0 на 100 тыс. населения (рис. 5).

Рис. 5. Заболеваемость клещевым энцефалитом (на 100 тыс. населения) и выделенные ассигнования на акарицидные обработки (в тыс. руб).

Снижение заболеваемости клещевым энцефалитом обусловлено увеличением охвата иммунизацией детского населения с 80,0% в 1998 г. до 100,0% в 2002 г. и лиц из групп риска с 50,0% до 75,0% соответственно, процента охвата населения иммуноглобулинопрофилактикой с 34,8 в 1998 г. до 54,0 в 2002 г. Увеличились ассигнования на акарицидные обработки с 200 тыс. руб. в 1997 г. до 2545 тыс. руб. в 2002 г. Выросли объемы акарицидных обработок летних оздоровительных учреждений, объектов социально-культурного назначения с 548,0 га в 1997 г. до 2903,4 га в 2002 г. и крупного рогатого скота от клещей до 200 тыс. голов ежегодно, что повлияло на снижение заболеваемости сибирским клещевым тифом.

Природные очаги сибирского клещевого тифа являются высоко эндемичными с тенденцией к увеличению активности. Заболеваемость сибирским клещевым тифом увеличилась с 21,9 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 40,6о/ОООо в 2002 г. (в 1,8 раза) с тенденцией к снижению с 2001 г. в 1,7 раза (с 70,370000 в 2001 г. до

40,б7оооов2002г).

С целью повышения санитарной грамотности населения проводятся выступления на телевидении, радио, готовятся статьи в местные и межрегиональные газеты, пресс-релизы, памятки по профилактике клещевого энцефалита, сибирского клещевого тифа. В наиболее заклещевленных лесных кварталах, в зоне расположения дачных участков, на железнодорожных станциях, у автостоянок,

вблизи летних оздоровительных учреждений ежегодно устанавливаются предупредительные аншлаги «Берегись клеща!». Туристы, работники лесхозов, других заготовительных учреждений обеспечиваются памятками, в электропоездах проводятся радиобеседы.

Глава 6 содержит материалы медико-демографических особенностей формирования здоровья населения и результаты лонгитудинального анализа данных по Алтайскому краю за 15-летний период (1985-1999 гг.).

Диагностика негативных тенденций развития общественного здоровья дает возможность своевременно разработать мероприятия по минимизации потерь здоровья населения. Особенно важно выявить фундаментальные закономерности формирования общественного здоровья за длительный период наблюдения.

Динамика численности населения в исследуемый период характеризовалась негативной направленностью. Уменьшение общей численности населения края произошло в основном за счет его контингентов моложе трудоспособного (0-14 лет) и, в меньшей степени, трудоспособного возрастов. Выявлен рост доли лиц в возрасте 60 лет и старше. Население в период 1985-1989 гг. находилось в стадии «среднего уровня демографической старости», а в период 1995-1999 гг. перешло в стадию «высокого уровня демографической старости». В сельском населении сформировался «очень высокий», а в городском - «средний уровень демографической старости».

Демографическая нагрузка детьми в крае составляла 43,1 (на 100 чел. трудоспособного возраста), т.е. имела «низкий уровень», а во втором периоде еще уменьшилась до 34,2 и снизилась до «очень низкого уровня», нагрузка стариками в течение всего времени наблюдения имела «средний уровень», но ее показатели возросли от 31,4 до 34,0.

Показатель рождаемости (на 1000 населения) в течение исследования изменялся от 17,0 в первом периоде до 8,6 во втором периоде, в городском населении, соответственно от 15,8 до 8,0, среди селян эти показатели изменились с 18,5 до 9,3, тогда как общие показатели смертности населения имели обратную динамику. Показатели естественного прироста населения приобрели отрицательные значения и составили в последние годы от -5,1%о до -5,4%о, т.е. нарастал процесс депопуляции.

Показатель плодовитости женщин в возрасте 15-49 лет (на 1000 женщин данного возраста) в целом по краю изменялся от 69,6 до 32,4, соответственно, с 58,4 до 27,8 в его городской местности и с 88,1 до 38,4 - в сельской.

Коэффициент детности резко снизился в целом в крае - до 1,19, в сельской местности - до 1,45 и в городах - до 1,00. О сформировавшемся суженном типе воспроизводства населения свидетельствовали брутто- и нетто-коэффициенты, которые снизились: уровни брутто-коэффициентов в крае с 1,12 до 0,58, в городах - с 0,90 до 0,49, в сельских поселениях - с 1,42 до 0,71, а уровни нетто-коэффициентов, соответственно, в крае - 1,08 и 0,56, в городах - 0,87 и 0,47; в сельских поселениях - 1,37 и 0,68.

Показатели общей смертности значительно возросли от 10,6 случаев на 1000

всего населения до 13,9%о как среди мужчин (от 10,9 до 15,3%о), так и среди женщин (от 10,3 до 12,6%о), истинную тенденцию роста подтверждают и стандартизованные показатели. Существенно увеличились потери и в трудоспособном возрасте. Показатель количества неспасенных жизней у мужчин увеличился в 1,4 раза и составил, соответственно, 31339 и 41024 случаев на 100 тыс. мужчин рабочего возраста. У женщин края аналогичный показатель за тот же период увеличился в 1,2 раза, соответственно с 8644 до 10575 на 100 тыс. женщин данного возраста. Рабочие мужчины и женщины стали умирать в среднем в более молодом возрасте. В среднем каждый мужчина и каждая женщина, умершие в трудоспособном возрасте, не доживали до пенсионного возраста период, составляющий треть от общей продолжительности их рабочего периода, и в динамике эти показатели увеличивались. Аналогично складывалась ситуация и в городской, и в сельской местности края.

Среднегодовой уровень смертности населения Алтайского края от злокачественных новообразований возрос с 182,7±2,б701Юо ДО 211,5±2,8°/О1ЮО. Смертность мужского населения от новообразований (262,4±4,6°/О000) в 1,6 раза выше, чем у женщин края (166,0±3,47оооо).

Смертность населения от злокачественных новообразований органов дыхания выросла с 51,0±1,3°/ОООо до 61,7±1,5°/ООО0. Мужчины умирали от этой патологии в 6,2 раза чаще (110,7±3,07оооо), чем женщины (17,9±1,Г/ОООо).

Среднегодовые уровни смертности населения от злокачественных новообразований органов пищеварения хотя и несколько выросли с 76,8±1,7°/ООоо ДО 80,1±1,7°/оооо, но стандартизация показателей определила, что это произошло за счет постарения населения. Также отмечена устойчивая тенденция снижения смертности населения от злокачественных новообразований желудка с 34,1±1,Г/ИЮ до 30,8±1,1°/ОООо. Смертность мужчин в 1,6 раза выше, чем среди женщин - 38,3±1,7700оо и 24,0+ 1,37ОООО.

Значимой для женщин причиной смерти остаются злокачественные новообразования шейки матки. За исследуемый период показатели несколько снизились -с 10,9±0,97ООоо до 8,6±0,87оооо. Однако потери в трудоспособном возрасте увеличились: количество неспасенных жизней женщин края возросло со 14570Шо До 16б70000; средний возраст смерти стал более молодым (45,8 и 43,8 года). Среди сельских жительниц потери здоровья выше, нежели среди городских.

Среднегодовой показатель потерь женского населения от злокачественных новообразований молочной железы в 1985-89 гг. составил 16,9±1,17000о» а в 1995-99 гг. - 23,3±1,37ОООО. Выявлена негативная тенденция в динамике показателя количества неспасенных жизней, рост с 4357ОООО до 5367ОООО. В то же время несколько увеличился средний возраст смерти с 46,3 года до 47,0 лет, т.е. растет выживаемость этих больных.

Для мужчин значимой причиной смерти являлись злокачественные новообразования предстательной железы. Уровень показателей вырос с 6,0±0,77оооо до 10,0±0,97оооо. В трудоспособном периоде жизни отмечена позитивная динамика: количество неспасенных жизней стабильно, а средний возраст смерти имеет

тенденцию к увеличению, т.е. растет выживаемость этих больных.

Смертность населения от злокачественных новообразований крови возросла с 7,5±0,5°/ООоо до 9,3±0,б70/0000 (Р<0,05). Мужчины по этой причине умирают в 1,2 раза чаще (10,1 ±0,9о/ООО), чем женщины (8,5±0,8°/оооо). Отмечена тенденция омоложения среднего возраста смерти.

Наиболее значимой причиной смерти являлись болезни системы кровообращения. Хотя их доля в общей структуре смертности в начале наблюдения составила 51,9%, затем снизилась до 44,1%, но интенсивный показатель смертности вырос от 548,5±4,4°/Оооо> Д° 611,3±4,8°/ОООО, однако, стандартизованные показатели указывают на то, что рост фактических показателей произошел только за счет постарения населения.

Среднегодовой показатель смертности населения от болезней органов дыхания хотя и снизился с 84,8±1,7О/ОООО до 79,7±1,7О/ОООО, но эта причина смерти стабильно продолжает удерживать негативное четвертое ранговое место.

Уровень смертности населения края от болезней мочеполовой системы в 1985-1989 гг. составлял 9,3±0,б7ООоо, а в 1995-1999 гг. - 9,0±0,б7оооо, т.е. отмечается стабилизация и снижение смертности от данной патологии.

Уровни смертности населения от травм и отравлений возросли со 140,6±2,2 случая на 100 тыс. жителей до 203,3±2,87ОООо, а их доля - с 13,3 до 14,6%. Показатель смертности мужчин в 3,5 раза выше, чем у женщин. Существенно увеличились потери здоровья в трудоспособном возрасте, и эта причина стала основной. Количество неспасенных жизней среди мужского населения увеличилось с 97807оооо До 1244670000, среди женщин - с 245 1 70С1(Ю до 32287оо00. Средний возраст смерти от травм и отравлений среди мужчин составлял 36,4 года, а у женщин - 39,4 года.

Смертность населения от отравления алкоголем в структуре XIX класса причин имела самую неблагоприятную динамику. Среднегодовой показатель потерь здоровья населения с 10,7±0,б7оооо вырос до 25,7+1,070000, или в 2,4 раза. Смертность мужчин (40,9± 1,87ОО0о) в 3,4 раза превышает аналогичный показатель среди женщин (12,0±0,97ООоо)- Показатель количества неспасенных жизней среди мужчин возрос в 2,2 раза (до 1545О/ОООО), а среди женщин в 1,5 раза (до 4 3 9 7 0000). Потери общественного здоровья от отравлений алкоголем вначале были существенно выше в городском населении, а в заключительном периоде наблюдения стали одинаково высокими как среди селян, так и горожан.

В итоге негативных тенденций смертности населения существенно ухудшились показатели интегрированной характеристики состояния общественного здоровья - его средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ). Уровень показателя СППЖ для всего населения края сократился на 3,1 года - с 69,1 года до 66,0 лет. Ухудшение произошло в основном за счет жителей городской местности края: уменьшение - от 69,5 до 65,8 года, или на 3,7 года. В сельской местности величина данного показателя сократилась в меньшей степени, т.е. от 68,3 до 66,2 года, или на 2,1 года. Сокращение общего для всего населения края показателя СППЖ происходит в большей степени за счет мужской его части - с 63,6

года до 60,0 лет, т.е. на 3,6 года. Наиболее негативные изменения данного показателя также отмечались в городской местности края - с 64,3 до 59,5 года, или на 4,8 года. В сельской местности края изменение аналогичного показателя у мужчин - соответственно, от 62,7 до 60,5 года, или 2,2 года. Показатель СППЖ женщин уменьшился на 1,4 года (с 73,9 до 72,5 года), причем у горожанок на 1,7 года, а у жительниц сельской местности на 1,0 год. Если в начале периода наблюдения уровень показателя СППЖ женщин превышал таковой у мужчин на 10,3 года (в городской местности - на 9,8 года, а в селе - на 10,8 года), то в его завершении разрыв увеличился и составил, соответственно территориям края, 12,5; 12,9 и 12,0 года. В целом же уровни показателей СППЖ и их динамика в исследуемых контингентах населения подтверждают установленные тенденции явного неблагополучия состояния общественного здоровья в крае в начале XXI в.

Глава 7 посвящена проблемам совершенствования лабораторного контроля в условиях реформирования учреждений Госсанэпиднадзора. С этой целью проведен комплекс организационных мероприятий. Разработана «Антикризисная программа госсанэпидслужбы Алтайского края», приняты постановления администрации края «О схеме реорганизации лабораторной службы учреждений Госсанэпиднадзора в Алтайском крае», «Концепция организации и развития лабораторного дела в системе госсанэпидслужбы Алтайского края на период до 2002 года», а также серия приказов ЦГСЭН в Алтайском крае «Об оптимизации организационного построения внутренней структуры лабораторий».

В результате проведенных мероприятий по оптимизации структуры лабораторной службы в период 1997-2002 гг. организовано 7 окружных лабораторных центров, в состав которых вошли 39 межрайонных аккредитованных лабораторий, в том числе 15 санитарно-химических, 18 бактериологических, 1 паразито-логическая и 5 лабораторий физических факторов.

За 1998-2002 гг. аккредитовано 72 лаборатории (против 15 в 1993-1997 гг.), в том числе 37 бактериологических,27 санитарно-химических, 1 радиологическая, 5 лабораторий физфакторов, 2 паразитологических (рис. 6).

■ Всего, в том числе:

□ бактериологических

□ химических

□ радиологические В физфакторов

□ паразитологических 1993-1997 гг. 1998-2002 гг.

Рис. 6. Количество аккредитованных лабораторий в ЦГСЭН за период 1993-2002 гг. (абс.)

За 1993-2002 гг. объемы всех видов исследований увеличились на 30,0%, кроме микробиологических исследований по диагностике инфекционных заболеваний, что обусловлено передачей 22 бактериологических лабораторий в муниципальное здравоохранение.

Проведенные мероприятия по совершенствованию лабораторного контроля в период реформирования учреждений Госсанэпиднадзора края обеспечили оптимизацию структуры и системы управления лабораторной службой с организацией аккредитованных многофункциональных внутриотраслевых лабораторий коллективного пользования, скоординировали взаимодействие с заинтересованными ведомствами по вопросам обеспечения безопасности продукции, работ и услуг.

Расширена номенклатура исследований после аккредитации лабораторий ЦГСЭН в городах и районах края в 1998-2002 гг. по сравнению с 1993-1997 гг. в части санитарно-химических исследований в 25 лабораториях, в том числе по определению токсичных веществ (медь, свинец, цинк, кадмий, ртуть, мышьяк, гептил, микотоксины, нитрозамины, бензапирен, пестициды группы синтетических пиретроидов) в пищевых продуктах, в воде, почве, воздухе рабочей зоны и атмосферном воздухе, в товарах народного потребления; на физические факторы - в 5 лабораториях.

Количество ингредиентов, определяемых лабораториями края по санитарно-химическим показателям в пищевых продуктах, воде, воздухе, почве, возросло на 36,5%. Из общего объема санитарно-химических исследований физико-химические методы с применением полирографов, хроматографов, атомно-абсорбционного спектрофотометра, вольтамперометрических комплексов составили за последние 5 лет 39,4% (1993-1997 гг. - 23,4%), а простейшие фотометрические методы снизились до 59,1% (1993-1997 гг. - 70,1%).

Микробиологическими лабораториями расширена номенклатура исследований объектов окружающей среды по санитарно-паразитологическим исследованиям в 13 лабораториях, по ротавирусам - в 6; по исследованиям на антибиотики в пищевых продуктах - в 15. Повышена точность исследований микробиологических показателей по воде с внедрением метода мембранной фильтрации в 20 лабораториях.

Глава 8 содержит материалы анализа финансово-экономического обеспечения учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы в период ее реформирования. Экономическая состоятельность учреждений государственного санитарно-эпидемиологического надзора является одним из важнейших условий их успешной деятельности по обеспечению санитарно-эпидемиологиче-ского благополучия населения, контролю за состоянием окружающей среды и надзору за соблюдением санитарного законодательства.

В ходе реорганизации службы ЦГСЭН в Алтайском крае был выполнен значительный объем работ по разработке различных нормативов, позволяющих с наибольшей объективностью подойти к формированию структуры подведомственных учреждений, смет их бюджетного финансирования и оценке финансовых результатов их деятельности.

В первую очередь был осуществлен переход на финансирование подведомственных учреждений под государственный заказ. С 2000 г. при формировании смет бюджетного финансирования подведомственных учреждений за основу берутся расчетные трудозатраты специалистов на выполнение определенного объема надзорных действий на объектах, расположенных на территории края, рассчитанные экономическим отделом краевого ЦГСЭН на основании нормативов, разработанных Федеральным центром Госсанэпиднадзора МЗ РФ. Для решения этой задачи периодически осуществляется ревизия объектов народного хозяйства, подлежащих государственному санитарно-эпидемиологическому надзору, по каждому муниципальному образованию. Затем объекты группируются по отраслям народного хозяйства и ранжируются по количественным и качественным параметрам и характеристикам. По каждому виду объектов разработаны расчетные нормативы трудозатрат, включающие затраты труда как на оперативное обследование объекта, так и на лабораторные исследования и инструментальные измерения. Затем определяются суммарные расчетные трудозатраты каждого учреждения на выполнение мероприятий по надзору за соблюдением санитарного законодательства на всех объектах, расположенных на закрепленной за данным учреждением территории. При формировании смет сумма бюджетного финансирования по каждому учреждению определяется исходя из общей суммы бюджетной сметы, утвержденной ЦГСЭН в Алтайском крае, пропорционально доле трудозатрат учреждения в совокупных трудозатратах всей службы края. Таким образом, при распределении бюджетных финансовых средств между учреждениями службы основным является принцип равного финансирования мероприятий, выполняемых на однотипных объектах надзора. Предполагается, что учреждения, осуществляющие надзор на примерно одинаковых по составу объектах, несут при этом, или должны нести, сопоставимые трудозатраты. Следовательно, за свою работу они должны получить от государства сопоставимые объемы бюджетных средств независимо от штатной численности их персонала и уровня общехозяйственных расходов. В пределах выделенной суммы финансирования учреждения получили право самостоятельно формировать структуру своей сметы по статьям расходов в соответствии с принятой бюджетной классификацией. Руководители учреждений, исходя из объемов утвержденной сметы бюджетного финансирования и с учетом потенциального спроса на платные услуги и других условий деятельности, самостоятельно определяют оптимальную структуру и численность персонала, формируют и утверждают штатные расписания.

Для сравнительной оценки финансового положения подведомственных учреждений и степени их финансового риска используется рейтинговый метод. Его основа состоит в бальной оценке результатов деятельности учреждений в отчетном периоде по важнейшим финансово-экономическим показателям.

Положительные финансово-экономические результаты проведенной работы по реорганизации службы прежде всего проявились в снижении уровня общехозяйственных расходов учреждений.

В результате реорганизации и укрупнения учреждений службы появилась возможность отказаться от аренды дополнительных производственных и офисных площадей. Было высвобождено 12 зданий общей площадью 3650 кв. м, что дало экономию по эксплуатационным расходам и платежам за коммунальные услуги более 4,7 млн руб. Во всех учреждениях были установлены приборы учета расходуемых тепла, электроэнергии и воды. Эти меры позволили значительно снизить расходы по коммунальным платежам. За пять лет, с 1993 г. по 1997 г., расходы учреждений на оплату тепловой энергии и угля составили 43,8 млн руб. В последующий период, с 1998 по 2002 г., указанные расходы были снижены на 34,0% и составили всего 28,9 млн руб. Расходы на оплату электроэнергии в 19982002 гг. по сравнению с предыдущим пятилетием снизились с 16,9 до 9,7 млн руб., т.е. на 42,0%. Это также повлияло на снижение себестоимости лабораторных исследований за последние 5 лет более чем на 15,0%.

Концентрация материальных, финансовых и кадровых ресурсов привела к снижению практически всех текущих расходов по обеспечению их деятельности.

Высвобожденные в результате реорганизации службы финансовые средства прежде всего были направлены на пополнение оборотных средств учреждений и укрепление материально-технической базы. В период с 1998 по 2002 гг. затраты на приобретение современного лабораторного оборудования, оргтехники и транспортных средств составили 31,3 млн руб. против 6,4 млн руб. в 1993 -1997 гг. (рис. 7). Аккредитация всех учреждений службы по широкому спектру лабораторных исследований и инструментальных измерений, расширение номенклатуры выполняемых исследований потребовала увеличения расходов на обучение персонала новым методикам исследований и повышение квалификации специалистов. В 1993-1997 гг. на эти цели было потрачено 3,2 млн руб., а в 1998-2002 гг. - 9,9 млн руб. (рис. 7).

В Расходы на обучение персонала □ Расходы на приобретение основных средств

Рис. 7. Освоение средств на приобретение лабораторного оборудования, оргтехники, транспорта и обучение персонала новым методикам исследований (млн руб.)

По сравнению с предыдущим пятилетием капитальные вложения в обновление активной части основных фондов возросли в 4,8 раза. В результате замены устаревшего оборудования в 1,4 раза, с 8,4 млн до 5,7 млн руб., были снижены расходы на его ремонт и поверку. Обновление автотранспортного парка также позволило более чем в 2 раза, с 16,3 млн до 8,0 млн руб., снизить расходы на его текущий ремонт и эксплуатацию. Более чем в 2 раза, с 5,5 млн до 12,2 млн руб., увеличились расходы на ремонт и реконструкцию зданий.

Ликвидация не подлежащих аккредитации, слабо оснащенных оборудованием и приборами лабораторных подразделений и создание межрайонных и окружных лабораторий, оборудованных современной аппаратурой и лабораторной техникой, позволило увеличить не только объем выполняемых лабораторных исследований, но и расширить их номенклатуру, а также повысить их качество и достоверность. Одновременно была достигнута экономия препаратов, реактивов и медикаментов: если за период с 1993 г. по 1997 г. данные расходы составили 30,5 млн руб., то за последующие пять лет, с 1998 г. по 2002 г., на те же виды и объемы исследований было израсходовано 23,0 млн руб., т.е. на 24,5% меньше.

После завершения мероприятий по реорганизации службы была проведена планомерная работа по повышению заработной платы персонала. В результате снижения общехозяйственных расходов в 2001 г. по сравнению с предыдущим годом на заработную плату было дополнительно направлено 7880 тыс. руб., а в 2002 г. еще 11192 тыс. руб.

С 2000 г. в практику введено ежеквартальное подведение итогов финансовых результатов работы учреждений с последующим их обсуждением на совещаниях главных врачей. На заседаниях балансовой комиссии заслушиваются отчеты руководителей, не обеспечивающих необходимый уровень финансовой устойчивости учреждения.

Одной из важнейших задач, решаемой в ходе реорганизации службы, являлось снижение себестоимости различных видов исследований и измерений. Это было решено за счет снижения численности административно-хозяйственного персонала учреждений и, соответственно, снижения уровня накладных расходов. За счет укрупнения и переоснащения лабораторных подразделений, специализации персонала, рационализации рабочих мест и отказа от участия в непрофильных исследованиях был обеспечен значительный рост объемов лабораторных исследований и на этой основе - снижение их трудоемкости и себестоимости. Уменьшение уровня затрат позволило приступить к снижению тарифов на лабораторные исследования, что увеличило платежеспособный спрос на них со стороны предприятий-заказчиков и значительно повысило конкурентоспособность учреждений службы.

С 2001 г. основной формой планирования финансово-экономических результатов деятельности учреждений службы является бизнес-план. Основа бизнес-плана - финансовый прогноз, отражающий процесс поступления и расходования денежных средств в процессе деятельности учреждения.

В настоящее время более 50 руководителей учреждений и крупных структур-

ных подразделений без отрыва от производства получают второе высшее образование на экономических и юридических факультетах высших учебных заведений, а также обучаются на курсах, проводимых ежеквартально главным бухгалтером, главным экономистом и главным врачом Краевого центра по вопросам анализа и составления бухгалтерских документов.

Глава 9 содержит материалы по реформированию структуры учреждений госсанэпидслужбы как основы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием территории.

В целях укрепления госсанэпидслужбы в Алтайском крае, ее организационной структуры, управляемости приоритетным направлением явилось создание структуры, адекватной системе совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора.

В соответствии с программой «Развитие госсанэпидслужбы Алтайского края на 1997-2000 гг.» необходимо было: провести реформирование и оптимизацию организационного построения системы учреждений и управления службы; организовать межрайонные ЦГСЭН; провести реструктуризацию лабораторных подразделений учреждений службы Госсанэпиднадзора, укрепить их материальную базу и провести аккредитацию; внедрить в практическую деятельность учреждений службы современные формы и методы организации государственного санитарно-эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы; осуществить реализацию кадровой политики госсанэпидслужбы по первичной подготовке специалистов с высшим и средним медицинским образованием, последипломному обучению (усовершенствованию), аттестации кадров; осуществить развитие санитарного законодательства краевого уровня; обеспечить взаимодействие в работе с органами исполнительной и законодательной власти, службами, ведомствами; развивать и совершенствовать формы и виды работ с индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами по выполнению платных лабораторных услуг; совершенствовать юридическое сопровождение государственного санитарно-эпидемиологического надзора, развивать юридическую службу; стабилизировать и оптимизировать финансово-экономическую деятельность и укрепить материально-техническую базу учреждений службы; улучшить информирование населения края о санитарно-эпидемиологической обстановке, создать прочные связи со средствами массовой информации, создать пресс-центр; совершенствовать гигиеническое воспитание и обучение населения, организовать учебно-методический центр.

Учитывая, что лабораторный контроль является важной структурной частью эпидемиологического надзора, позволяющего объективно оценивать санитарно-эпидемиологическую ситуацию и результаты деятельности по ее улучшению, в 1998-2001 гг. проведено реформирование лабораторных подразделений в учреждениях службы края. На строительство, реконструкцию и ремонт лабораторных подразделений за 1998-2002 гг. освоено 10,8 млн руб., на приобретение лабораторного оборудования, оргтехники, транспорта - 31,3 млн руб., а в 1993-1997 гг. - 3,8 и 6,4 млн руб. соответственно.

Несмотря на увеличение объемов лабораторных испытаний и исследований по санитарно-химическим исследованиям на 30,0%, санитарно-бактериологическим исследованиям на 8,0%, измерениям физических факторов на 30,0% в 1998-2002 гг., в сравнении с 1993-1997 гг., расходы на приобретение химреактивов, бакпрепаратов и других медикаментов снизились на 24,6% в связи с внедрением современного оборудования и методик исследований .

В результате реформирования сети и структуры учреждений службы в крае в 1997-2002 гг.:

- в краевом центре проведена оптимизация структурного построения путем организации новых подразделений: отдел планирования и подготовки директивных документов, учебно-методический центр по гигиеническому воспитанию и обучению населения, пресс-центр, отдел гигиенической экспертизы, социально-гигиенического мониторинга, ревизионный отдел, служба безопасности, получила развитие юридическая служба; открыты новые лаборатории - токсикологическая, физических факторов и физиологии труда, подготовлены кадры для них;

- в г. Барнауле городской центр и 5 районных центров реорганизованы в единый, при этом освободились 5 муниципальных зданий, находящихся в аренде;

- в крае на базе центров, где ранее были организованы межрайонные лаборатории, организовано 18 межрайонных центров с присоединением к ним 26 маломощных центров, не имеющих лабораторий в качестве филиалов. При этом персонал филиалов переведен и зачислен в штат межрайонных центров.

Уменьшилось количество центров Госсанэпиднадзора с 68 до 37, в том числе территориальных с 62 до 18, увеличилось количество межрайонных центров Госсанэпиднадзора с 5 до 18, из них 7 - в городах и 11 - в сельских районах (рис. 8). Территориальные центры остались в районах с населением 20-40 тыс. чел., с развитой материально-технической базой, аккредитованными лабораториями, имеющих кадры медико-профилактического профиля.

1997 г. 2002 г.

В Всего ЦГСЭН в т.ч.: □ территориальных ЦГСЭН

ЕЗ межрайонных ЦГСЭН Ш ЦГСЭН в Алтайском крае

Рис. 8. Сеть и структура учреждений службы до начала реорганизации на 1997 г. и после окончания реорганизации на 2002 г. (абс.)

Таким образом, в крае вместо 68 ЦГСЭН осталось 37 (1 - краевой, 10 - городских и 26 - сельских). При этом численность сотрудников в центрах сократилась на 605 чел., из них ушло на пенсию 218 чел., по собственному желанию -190 чел., служебным переводом в другие организации - 197.

В результате реорганизации сети, структуры учреждений госсанэпидслужбы:

1) проведена концентрация кадрового потенциала в межрайонные центры Госсанэпиднадзора, что позволило: повысить эффективность Госсанэпиднадзора и квалификацию персонала, и обеспечить взаимозаменяемость специалистов; улучшить подготовку кадров и перспективное их обновление; расширить область аккредитации и повысить качество лабораторного контроля за состоянием среды обитания; организовать ведение социально-гигиенического мониторинга; осуществлять правовое обеспечение деятельности учреждений;

2) сокращен персонал учреждений, что позволило сделать численность оперативных работников учреждений госсанэпидслужбы адекватных объему по госнадзору и снизить численность административно-хозяйственного персонала. Высвободившиеся средства от сокращения сотрудников направлены на повышение заработной платы и квалификации специалистов.

Для улучшения управления учреждениями службы, оптимизации ее структуры, приближения высококвалифицированной организационно-методической и практической помощи к периферийным центрам в крае организовано 7 округов. Округа сформированы вокруг городских центров, расположенных в городах (Алейск, Барнаул, Бийск, Заринск, Камень-на-Оби, Рубцовск, Славгород), в которых имеются профессиональный кадровый потенциал, развитая аккредитованная лабораторная служба и хорошая материально-техническая база. Окружные центры имеют автоматизированные системы управления с достаточной компьютерной базой. В их штатном расписании имеются должности юристов.

Введен в практику статус неосвобожденных заместителей главного государ -ственного санитарного врача по Алтайскому краю по территориям закрепленных городов и районов (округам), которые приказом ЦГСЭН в Алтайском крае наделены дополнительными полномочиями.

Разработаны положение об институте неосвобожденного заместителя главного государственного санитарного врача, должностная инструкция руководителей округов.

Создание окружных центров госсанэпиднадзора позволило в целом для службы и центров, входящих в округа:

- повысить управляемость учреждениями службы;

- оказывать организационно-методическую помощь по подготовке муниципальных программ и организационных вопросов, рассматриваемых в местных органах исполнительной и законодательной власти, по ведению социально-гигиенического мониторинга;

- более оперативно проводить консультативною и п^^^^^^^фмощь на

местах в ведении эпидемиологического и гигиеяи^ео^^^да^вд^ в проведении

1 СЛ1етерСург | ' ОЭ ПЯ «ГГ '

комплексного обследования наиболее важных в эпидемиологическом отношении объектов с применением лабораторного контроля;

- улучшить уровень правового обеспечения работы учреждений за счет создания юридической службы в окружном центре Госсанэпиднадзора;

- повысить качество лабораторного обеспечения Госсанэпиднадзора за счет расширения области аккредитации в окружных ЦГСЭН и подготовки специалистов для проведения сложных специализированных лабораторных исследований и инструментальных измерений;

- осуществлять контроль за организацией работы с предпринимателями и юридическими лицами по гигиенической сертификации и оказанием платных услуг.

В результате проведенной реорганизации структуры сети учреждений госсан-эпидслужбы сложились следующие уровни управления:

I уровень - территориальные ЦГСЭН в сельских районах и городах, имеющие аккредитованные бактериологические, санитарно-химические лаборатории и лабораторные группы физических факторов.

II уровень - ЦГСЭН в сельских районах и городах, выполняющие функции межрайонных центров, имеющие филиалы и аккредитованные межрайонные бактериологические, санитарно-химические лаборатории, лаборатории или лабораторные группы физических факторов.

III уровень - окружные ЦГСЭН, выполняющие функции головного учреждения в округе, имеющие аккредитованные бактериологические, санитарно-химические лаборатории, лаборатории физических факторов.

IV уровень - ЦГСЭН в Алтайском крае, осуществляеющий общее руководство службой.

В целях реформирования службы Госсанэпиднадзора нами разработан ряд важнейших организационно-распорядительных документов, согласованных с Министерством здравоохранения РФ, администрацией края и одобренных ими.

Изменение структуры учреждений госсанэпидслужбы, внедрение социально-гигиенического мониторинга и более современных технологий Госсанэпиднадзора привели к необходимости повышения уровня подготовки специалистов для совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора.

Был проведен анализ кадрового обеспечения, определена потребность в кадрах по службе в целом и по каждому учреждению и в разрезе специальностей. В 2001 г. по инициативе краевого ЦГСЭН открыт медико-профилактический факультет в АГМУ на 30 учебных мест. В настоящее время в вузах по целевому набору обучается 115 студентов. Краевой ЦГСЭН постоянно поддерживает связь со студентами, выплачивает из внебюджетных средств доплату в размере 50,0% от государственной стипендии студентам, обучающимся на «хорошо» и «отлично», организует им практику с освоением навыков и знаний будущей профессии, профориентацию по специальностям с учетом желания студента.

В 1997-2002 гг. ежегодно организовывались циклы повышения квалификации, что позволюю-повысить удельный вес сертифицированных специалистов: врачи - с 0% в \9Э1 г. до 77,0% в 2002 г., средние медицинские работники - с 1.0% в 1997 г. до 6& 5% в 2002 г. (те. 9).

100,0

40,0 •

60,0 -

80,0-

68,5

. 77,И

1998

1999 Годы 2000

2001

2002

врачи

— средние м/р

Рис. 9. Удельный вес специалистов госсанэпидслужбы, имеющих сертификаты (%)

Количество врачей, прошедших последипломную подготовку в 1998-2002 гг., по сравнению с предыдущей пятилеткой (1993-1997 гг.) возросло в 2 раза (650 против 313 чел.), а средних медицинских работников - соответственно в 2,7 раза (970 против 350 чел.).

За последний пятилетний период количество врачей, имеющих квалификационные категории, увеличилось с 46,0% от общего числа врачей в 1997 г. до 60,0% в 2002 г., средних медицинских работников - с 35,0 до 68,0% соответственно.

С 2000 г. используется новая форма работы с кадрами - в виде проведения совещаний по округам с организацией семинаров со специалистами ЦГСЭН по секциям: организаторов Госсанэпиднадзора; экономистов и бухгалтеров; специалистов санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля. Правовые вопросы освещают юристы во всех секциях. Краевым ЦГСЭН проводятся «Дни специалиста», комплексные и тематические проверки работы ЦГСЭН с обсуждением итогов работы в коллективах, с заслушиванием отчетов главных врачей.

Укреплено взаимодействие госсанэпидслужбы с органами власти всех уровней, что позволило принять: 9 законов Алтайского края; 8 региональных программ и постановлений по наиболее значимым в крае инфекционным болезням, с утверждением комплексных планов мероприятий с привлечением к исполнению всех заинтересованных ведомств и служб; разработать и утвердить программу «Здоровье г. Барнаула» и 360 программ по санитарно-эпидемиологическим вопросам в городах и районах края (в 1997 г. было 175) с их финансированием (рост средств относительно 1997 г. в 4 раза); выделять ассигнования на акари-цидную обработку и сплошную дератизацию, на приобретение противогриппозной вакцины, вакцины для проведения прививок по эпидпоказаниям против паротита, краснухи, кори; получить помощь в 13 районах в выделении помещений для размещения лабораторий и в 27 районах в выделении ассигнований на приобретение лабораторного оборудования для аккредитации лабораторий.

Разработаны и приняты Положения о взаимодействии с 14 государственными контролирующими службами и ведомствами.

Одной из приоритетных задач настоящего исследования являлась разработка современной методологии эпидемиологического надзора и его дальнейшего совершенствования путем координации с системой социально-гигиенического мониторинга. Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг, имея общую цель - санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и объекты наблюдения - здоровье и среду обитания - дополняют друг друга, что позволяет проводить более глубокий анализ санитарно-эпидемиологической ситуации, и состоят из трех подсистем:

1 .Информационная подсистема - сбор и передача информации.

Информационная подсистема СГМ включает в себя: сбор информации, организацию и проведение наблюдения за показателями здоровья населения и среды обитания, слежение за медико-демографической ситуацией, инфекционной и неинфекционной заболеваемостью, за факторами среды обитания (водная и воздушная среда, почва, условия проживания, обучения) и социально-экономическими показателями.

Информационная подсистема эпидемиологического надзора, кроме вышеизложенного, включает в себя дополнительно более углубленное и оперативное наблюдение за эпидемиологической ситуацией, оценивая весь комплекс детерминант эпидемического процесса.

2. Аналитическая подсистема при ведении социально-гигиенического мониторинга - анализ и оценка факторов внешней среды, выявление причинно' следственных связей в системе «Здоровье населения - среда обитания», прогнозирование изменений показателей здоровья населения и среды обитания.

Диагностическая подсистема при ведении эпидемиологического надзора -эпидемиологический анализ (оперативный и ретроспективный, таблица 2), постановка эпидемиологического диагноза (выявление причин и условий, определяющих характер проявлений эпидпроцесса) и разработка прогноза эпидемиологической ситуации.

При этом система эпидемиологического надзора, в отличие от СГМ, осуществляет контроль за качеством санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. Управленческая подсистема эпидемиологического надзора и СГМ - разработка и принятие управленческих решений и целевых программ по охране здоровья населения, среды обитания, оценка эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Совершенствование эпидемиологического и гигиенического надзора в крае стало реальным в связи с внедрением СГМ.

В краевом центре Госсанэпиднадзора организован отдел социально-гигиенического мониторинга. На базе ОмГМА МЗ РФ тематическое усовершенствование по принципам организации и ведения социально-гигиенического мониторинга здоровья населения прошли 18 специалистов службы. По состоянию

на 1 января 2003 г. в ЦГСЭН в городах и районах эксплуатируется 228 единиц компьютерной техники различных моделей, в том числе для ведения разделов СГМ - 58. Внедрено 15 программных средств для ведения эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга.

Таблица 2

Направления, задачи эпидемиологического анализа и методы их решения

Направления Задачи Методы решения

Оценка структуры явления Структура патологии: по классам, локализации процесса, этиологии Расчет экстенсивных показателей

Оценка распространенности явления Распространенность явления: в совокупном населении, по отдельным его группам Расчет интенсивных показателей

Оценка динамики показателей явления Обобщающая характеристика динамики: тенденции, интенсивность, цикличность Расчет средней за период, выравнивание, темп, автокорреляция

Оценка сезонного распределения Границы сезонного подъема, доля сезонной заболеваемости в общегодовой Индекс сезонных колебаний, доля сезонности, общий индекс сезонности, индекс Уоррингера

Оценка территориального распространения явления Оценка территорий по высоте уровня Ранжирование территорий с помощью метода сигмальных отклонений от средних уровней

Для снятия административных барьеров в развитии предпринимательства в 2000 г. разработана и упрощена процедура выдачи санитарно-эпидемиологических заключений: организован в краевом ЦГСЭН отдел санитарно-эпидемиологической экспертизы, где ведется прием индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, проводятся бесплатные консультации, заключаются договоры на платные виды работ и услуг, выдаются санитарно-эпидемиологические заключения. Работа организована по принципу «единого окна». Для проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз привлечены специалисты, имеющие первую и высшую квалификационные категории и соответствующие сертификаты. К 2002 г. подобные отделы организованы во всех 37 ЦГСЭН, которым делегировано право выдачи санитарно-эпидемиологических заключений, вместо 4 ЦГСЭН в 1997 г. Количество выданных санэпидзаключе-ний возросло в 3,5 раза (с 3083 в 1997 г. до 10818 в 2002 г.). Сокращены сроки проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, подготовки и выдачи на их основе санитарно-эпидемиологических заключений с 30 до 5 суток.

Разработана компьютерная программа «Контроль за ввозимой и реализуемой импортной продукцией, подлежащей обязательной гигиенической оценке по показателям безопасности», которая содержит информацию по грузам с СКП.

Охват поднадзорных объектов производственным контролем увеличен с 27,0% в 1998 г. до 61,7% в 2002 г.

С 1997 г. в ЦГСЭН в Алтайском крае организована работа по информированию населения о санитарно-эпидемиологической ситуации на территории, организован пресс-центр, которым готовится и выпускается ежемесячно газета «Вестник Госсанэпиднадзора» тиражом 36 тыс. экземпляров. Нами разработана системная методология работы учреждений Госсанэпиднадзора со средствами массовой информации. Ежемесячно проводится час прямого провода, постоянно работает телефон доверия. Регулярными стали пресс-конференции, теле- и радиопередачи со специалистами ЦГСЭН по различным вопросам санэпидблагопо-лучия населения края. Большинство материалов располагается в информационных агентствах и электронных средствах массовой информации. Реализуются рекламные проекты (выпуск плакатов, календарей, визиток). Всего за 1997-2002 гг. в СМИ размещено более 6 тыс. материалов по санэпидобстановке в крае.

Ежегодно звучит в эфире более 600 информации на самые актуальные проблемы. Выпускается более 17 пресс-релизов в год по профилактике инфекционных заболеваний. Проводятся пресс-конференции с главным государственным санитарным врачом по Алтайскому краю и ведущими специалистами службы, организовываются «Дни открытых дверей» для предпринимателей.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении последних десяти лет почти треть населения края была вынуждена пользоваться недоброкачественной по микробиологическим и санитар-но-химическим показателям питьевой водой. Установлена прямая зависимость между качеством питьевой воды и уровнем соматической и инфекционной заболеваемости населения.

Путем проведения организационных, санитарно-технических мероприятий и мер по усилению надзора за выполнением санитарных правил удалось добиться улучшения качества питьевой воды, при этом основные ее характеристики стали лучше среднероссийских. За период 1993-2002 гг. доля объектов централизованного водоснабжения, не отвечающих санитарным нормам и правилам, снизилась с 33,0 до 19,0%; нецентрализованного - с 41,0 до 34,0%; удельный вес проб питьевой воды, не соответствующих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям в разводящей сети, также снижен с 6,0 до 3,7%.

2. Комплекс разработанных и реализованных мероприятий на основе требований санитарно-эпидемиологических норм и правил позволил: добиться устойчивой тенденции снижения числа проб пищевых продуктов, не соответствующих санитарным требованиям по микробиологическим показателям, с 6,7 до 4,7%, по санитарно-химическим - с 6,3 до 4,3%; предотвратить массовые пищевые отравления и снизить количество вспышек ОКИ; улучшить качество и безопасность производимой и реализуемой продукции. Число предприятий, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, относящимся к 1 группе санитарно-эпидемиологического благополучия, увеличилось с 1995 г. по 2002 г. в 8 раз.

3. Методологической основой профилактики инфекционной и паразитарной заболеваемости являются: системный эпидемиологический подход (анализ), определяющий системообразующие связи и отношения в таких сложных объектах, как здоровье и среда обитания; стандарты действий специалистов ЦГСЭН и ЛПУ при регистрации групповой и вспышечной заболеваемости; ранняя эпиддиагно-стика при групповой и вспышечной заболеваемости и, как следствие, своевременное принятие управленческих решений с координацией действий всех заинтересованных служб. Выбор приоритетных инфекционных болезней, территорий и групп риска с учетом мониторинга инфекционной заболеваемости и внедренная оценка эпидситуации позволили сконцентрировать спектр профилактических* и противоэпидемических мероприятий и, следовательно, целенаправленно использовать финансовые вложения. Этот подход, внедренный в практику работы ЦГСЭН в крае, позволил добиться снижения заболеваемости ОКИ (на 7,0%), сальмонеллезами (на 20,7%), гельминтозами (в 1,5 раза).

4. Улучшение оперативного управления эпидемиологической ситуацией за счет организации окружных центров и укомплектования их высококвалифицированными кадрами, четкое взаимодействие с органами власти всех уровней, проведение организационных и практических мероприятий (принятие законов, целевых комплексных программ, ведение мониторинга за уровнем охвата населения прививками) оказали существенное влияние на снижение заболеваемости такими вакциноуправляемыми инфекциями, как дифтерия, полиомиелит, корь, эпидпа-ротит, коклюш, и способствовали стабилизации заболеваемости социально обусловленными инфекциями. В 2002 г. по сравнению с 2001 г. снижена заболеваемость гепатитом В в 1,8, гепатитом С в 3,0 и ВИЧ-инфекцией в 2,8 раза. В 2001 г. впервые за 10 лет отмечено снижение заболеваемости туберкулезом на 5,0%.

5. Оптимизация и адаптация к современным условиям и социальным изменениям эпизоотологического и энтомологического наблюдения за природными очагами в крае, новые формы работы с законодательной и исполнительной властями позволили снизить заболеваемость, а по ряду инфекций достичь спорадического уровня. В 2002 г. иммунизация детского населения достигла 100%, лиц из групп риска - 75,0%, а охват населения иммуноглобулиноприфилактикой -54,0%. Увеличены в 12,7 раза ассигнования на акарицидную обработку объектов социально-культурного назначения и летних оздоровительных учреждений. В результате в последние 5 лет заболеваемость клещевым энцефалитом снизилась на 16,4%, а сибирским клещевым тифом в 2002 г. - в 1,7 раза. В то же время природные очаги сибирского клещевого тифа являются высоко эндемичными с тенденцией к увеличению активности.

6. Установлены причинно-следственные связи между качеством ряда жизненно важных факторов среды обитания и негативными тенденциями индикаторных показателей, характеризующих здоровье населения края за период с 1985 по 1999 гг.. За эти 15 лет наблюдения отмечены: ухудшение демографических параметров здоровья жителей края и, как следствие, нарастание напряженности в обеспечении народного хозяйства края трудовыми ресурсами, усиление процессов депопуляции, формирование суженного типа воспроизводства населения.

Показатели общей смертности значительно возросли от 10,6 случаев на 1000 всего населения до 13,9%о. Увеличились потери в трудоспособном возрасте. Мужчины и женщины стали умирать в среднем в более молодом возрасте. Негативна динамика потерь здоровья населения по всем классам причин смерти, но, особенно, вследствие туберкулеза (рост в 2,2 раза), злокачественных новообразований (с 182,7 до 211,5°/0000), болезней системы кровообращения (с 548,5 до 61 1,3 /0000) травм и отравлений (с 140,6 до 203,3°/ООО°), в том числе от отравления алкоголем (в 2,4 раза). Показатель средней продолжительности предстоящей жизни для всего населения края снизился на 3,1 года - с 69,1 года до 66,0 лет.

7. Разработанный комплекс организационных мероприятий с целью совершенствования лабораторного контроля в условиях реорганизации службы эффективен и позволяет решать современные проблемы санитарно-эпидемиологического надзора.

Оптимизирована структура лабораторной службы: организованы на базе ЦГСЭН лаборатории физических факторов, а также бактериологические и сани-тарно-химические. В сельских бактериологических лабораториях, переданных из службы, организованы лаборатории ЦРБ с сохранением кадрового потенциала и оборудования. За 1998-2002 гг. объемы исследований увеличились на 30,0%. Расширена номенклатура исследований объектов окружающей среды. Количество ингредиентов, определяемых лабораториями по санитарно-химическим показателям, в пищевых продуктах, воде, воздухе, почве, возросло на 36,5%.

8. Разработка современных экономических нормативов, позволяющих с наибольшей объективностью подойти к формированию структуры подведомственных учреждений, смет бюджетного финансирования и оценке финансовых результатов их деятельности, является необходимой составляющей финансово-экономического обеспечения учреждений санитарно-эпидемиологической службы в настоящее время.

Реорганизация службы позволила значительно укрепить ее материальную базу и финансовую устойчивость. Введение в практику финансирования учреждений под государственный заказ повысило ответственность руководителей за обеспечение необходимого объема лабораторных исследований и проведение государственного надзора. Руководители учреждений обучены основам финансового планирования и управления оборотными активами, расширена их самостоятельность в решении профессиональных и финансовых вопросов.

Обеспечены: действенный контроль за финансовыми результатами работы учреждений на основе разработанной методики сравнительной оценки их финансового состояния; контроль за структурой и уровнем себестоимости исследований; высокий уровень платежеспособности учреждений; повышение реальной заработной платы персоналу учреждений.

9. Снижены расходы по различным статьям сметы от 0,3 до 2,0 раз. За последние пять лет снижена себестоимость лабораторных исследований на 15,0%, в 5,0 раз увеличены расходы на приобретение современного лабораторного оборудования, оргтехники и транспорта, в 2,0 раза - на заработную плату,

в 3,0 раза - на обучение персонала новым методикам и повышение квалификации специалистов. Собственные оборотные средства увеличились в 6,0 раз и в 2002 г. составили 16160 тыс. руб., а их доля в общем объеме оборотных активов увеличилась с 10,4 до 51,5%. Коэффициент абсолютной ликвидности возрос в 2,5 раза, значительно повысился коэффициент ликвидности товарных запасов (в 1,6 раза).

10. Разработанная и реализованная в Алтайском крае модель реформирования учреждений госсанэпидслужбы оптимальна в современных социально-экономических условиях, обладает высокой социальной, санитарно-эпидемиологической и экономической эффективностью.

Для улучшения управления учреждениями службы, оптимизации ее структуры, приближения высококвалифицированной организационно-методической и практической помощи к периферийным центрам нами использован санитарно-географический принцип зонирования и в крае организовано 7 округов во главе с окружными ЦГСЭН. Определены их задачи, функции, ответственность, взаимодействие, стратегия и тактика развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методология и технология научного обоснования совершенствования эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в современных социально-экономических условиях может быть рекомендована:

1) Министерству здравоохранения РФ в качестве концептуальной основы и методической базы реформирования службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации;

2) аппарату полномочных представителей Президента в административных округах для совершенствования структуры и организации службы Госсанэпиднадзора на территориях;

3) администрациям территорий России, как пример эффективного взаимодействия со службой ГСЭН для достижения высокого уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

4) комитетам по здравоохранению субъектов Российской Федерации (с большим количеством муниципальных образований) по организации окружных центров для оказания медицинской помощи населению и создания централизованных лабораторий.

Руководителям центров Госсанэпиднадзора административных территорий целесообразно использовать:

1) разработанный алгоритм анализа и оценки гигиенической безопасности объектов окружающей среды (водных объектов, пищевых продуктов и продовольственного сырья);

2) модель анализа уровней инфекционной заболеваемости и динамики эпидемиологической и санитарно-гигиенической обстановки;

3) алгоритм оценки медико-демографической ситуации на территории как основу характеристики санитарно-эпидемиологического состояния населения;

4) разработанные автором организационные и технологические подходы к

совершенствованию лабораторного контроля в условиях реформирования учреждений Госсанэпиднадзора;

5) алгоритм анализа финансово-экономического обеспечения учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы в период ее реформирования и разработанные подходы к оценке эффективности использования имеющихся финансовых ресурсов;

6) разработанные автором современные подходы к менеджменту в учреждениях службы, а также инновационные элементы маркетинговых коммуникаций;

7) модель развития санитарного законодательства на краевом (областном) уровне и взаимодействия в работе с органами исполнительной и законодательной власти, службами, ведомствами;

8) методические подходы к разработке целевых программ;

9) разработанные стандарты (алгоритмы) действий специалистов госсанэпид-службы (эпидемиологов, санитарных врачей);

10) Концепцию реформирования и разработанную новую модель структуры учреждений госсанэпидслужбы (на примере Алтайского края) и ее управления.

Полученные результаты могут быть рекомендованы для организации подготовки и профессиональной переподготовки кадров на кафедрах эпидемиологии, общей гигиены и экологии человека, общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов и на факультетах усовершенствования врачей.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Алтайского края: Материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию санитарной службы РФ / Ред. И.П. Салдана. - Барнаул, 2002. - 251 с.

2. Белоусов, ВА Медицинское обеспечение загородных оздоровительных учреждений / ВА Белоусов, Т.А. Асанова, И.П. Салдан и др. // Методические рекомендации / Под ред. СИ. Трибунского. - Барнаул, 2001. - 83 с.

3. Вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия в Алтайском крае: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 55-летию ЦГСЭН в Алтайском крае / Под ред. И.П. Салдана. - Барнаул, 2003. - 306 с.

4. Деятельность центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора по уменьшению факторов влияния среды обитания на состояние здоровья населения. Ход реализации «Концепции развития санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации на 2003-2007 гг.» в субъектах Российской Федерации и в Сибирском федеральном округе: Сборник материалов совещания главных гос. сан. врачей по субъектам РФ в Сибирском федерал, округе / Под общ. ред.Г.Г. Онищенко, И.П. Салдана. - Барнаул, 2003. - 162 с.

5. Оберт, А.С. Полиомиелит: Методические рекомендации. МР 3.1.1.001-01 ЦГСЭН в Алт. крае / АС. Оберт, И.П. Салдан, Л.Е. Пинегин. - Барнаул, 2001.- 52 с.

6. Салдан, И.П. Анализ заболеваемости корью на территории края и проблемы на этапе ее ликвидации / И.П. Салдан, Л.А. Бильчич, У.В. Дейнес // Госсанэпидслужбе России - 80 лет: реальность и перспективы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Ред. А.И. Потапов, Г.Г. Онищенко. - М., 2002. - 4.1. - С .486-487.

7. Салдан, И.П. Антропогенная нагрузка на природную среду Алтайского края и врожденные аномалии развития / И.П. Салдан, Л.И. Железникова, В.Б. Колядо // Здоровье в XXI веке: Сборник материалов Всерос. науч.-практ. конф. / Ред. Ю.И. Григорьева -Тула,2000.-С. 95-98.

8. Салдан, И.П. Гигиеническая оценка химического состава питьевых вод Алтайского края, как части полиэтиологии мочекаменной болезни / И.П. Салдан, О.Н. Коршунова, ЕА Хорошев // Обеспечение качественной питьевой водой населения Сибири: Материалы науч.-практ. конф. - Барнаул, 2000. - С. 158-164.

9. Салдан, И.П. Гигиеническая характеристика источников хозяйственно-питьевого водоснабжения / И.П. Салдан, О.Н .Коршунова // Госсанэпидслужбе России - 80 лет: реальность и перспективы: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Ред.

A.И. Потапов, Г.Г. Онищенко. - М., 2002. - 4.1. - С. 389-391.

10. Салдан, И.П. Гигиеническая характеристика источников хозяйственно-питьевого водоснабжения населенных пунктов Алтайского края / И.П. Салдан, О.Н. Коршунова // Международный год воды - 2003: Сборник докладов XIII Между-нар. симпозиума (29 марта- 05 апреля 2000г., Австрия). - М., 2003. - С. 174-177.

11. Салдан, И.П. Государственный заказ - основа финансирования госсанэпид-службы / И.П. Салдан // Гигиена на рубеже XXI века: Материалы науч.-практ. конф. / Ред. А.И. Потапова. - Воронеж, 2000. - 4.1. - С. 95-98.

12. Салдан, И.П. Дозы облучения пациентов при проведении рентгенологических процедур в Алтайском крае / И.П. Салдан, Б.Н. Канаков, В.Г. Колмогоров // Радиационная безопасность в медицине: Материалы междунар. науч.-практ. конф. - Суздаль, 2003.-С. 83-84.

13. Салдан, И.П. Заболеваемость клещевым энцефалитом в Алтайском крае / И.П. Салдан, В.П. Прейдер, Г.В. Безруков // Здоровье населения и среда обитания. -М.,2000.- №4.-С.9-11.

14. Салдан, И.П. Значение службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в реализации крупномасштабной медико-социальной программы / И.П. Салдан // Здоровье в XXI веке: Сборник материалов Всерос. науч.-практ. конф. / Ред. Ю.И.Григорьева.-Тула, 2000. - С. 213-215.

15. Салдан, И.П. Контроль за дозами облучения медицинского персонала в Алтайском крае / И.П. Салдан, В.П. Борисов, Е.В. Борисова // Радиационная безопасность в медицине: Материалы межд. науч.-практ. конф. - Суздаль, 2003. - С. 81-83.

16. Салдан, И.П. Медико-демографические особенности формирования здоровья населения Алтайского края за 15-летний период (1985-1999 гг.): Монография / И.П. Салдан, В.Б. Колядо, СВ. Плугин. - Барнаул, 2002. - 194 с.

17. Салдан, И.П. Методические разработки для практических занятий студентов 4 курса леч. фак. / И.П. Салдан, В.Н. Беккер, О.А. Быкова и др. - Барнаул, 2001. - 122 с.

18. Салдан, И.П. Методические рекомендации по радиационному контролю строительного сырья, лесоматериалов, удобрений мелиорантов / И.П. Салдан,

B.П. Борисов, И.С. Минина // Методические рекомендации МР 2.6.1.004-02 ЦГСЭН в Алт. крае. - Барнаул, 2002. - 9 с.

19. Салдан, И.П. Мониторинг инфекционной заболеваемости на территории Алтайского края / И.П. Салдан, Н.А. Разумовская, У.В. Дейнес // Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. / Под общ. ред. Б.П. Черкасского. - М., 2002. - С. 86-87.

20. Салдан, И.П. Новые подходы к кадровой политике в современных условиях / И.П. Салдан // Здоровье населения и среда обитания. - М., 2001. - №9. - С. 5-7.

21. Салдан, И.П. Нормативно-правовые основы взаимоотношений учреждений службы Госсанэпиднадзора и индивидуальных предпринимателей, юридических и физических лиц в вопросах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Алт. крае: Монография / И.П. Салдан. - Барнаул, 2001. - 211 с.

22. Салдан, И.П. О работе санитарной службы Алтайского края по проблеме профилактики йоддефицитных состояний / И.П. Салдан, В.И. Захаров // Здоровье населения и среда обитания. - М., 2000. - №5.- С. 14-16.

23. Салдан, И.П. Организация санитарно-эпидемиологического надзора за кабинетами информатики и вычислительной техники в различных видах современных общеобразовательных учреждений / И.П. Салдан, А.П. Строков, И.М. Кольцова и др. // Методические рекомендации МР 2.4.2.001-01 ЦГСЭН в Алт. крае -Барнаул, 2001-14 с.

24. Салдан, И.П. О реализации Федерального закона о защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей / И.П. Салдан // Госсанэпидслужбе России - 80 лет: реальность и перспективы: Материалы Всерос. науч-практ. конф. / Ред. А.И. Потапов, Г.Г.Онищенко. - М., 2002. -4.1. - С. 180-182.

25. Салдан, И.П. О состоянии профессиональной заболеваемости и мерах по ее снижению в Алтайском крае (в динамике за 1993-2002гг.) / И.П. Салдан // Современные аспекты управления охраной труда в регионе: Сборник докл. междунар. науч.-практ. конфе. - Барнаул, 2003. - С. 23-28.

26. Салдан, И.П. Обеспечение индивидуального дозиметрического контроля персонала в Алтайском крае / И.П. Салдан, В.П. Борисов, Е.В. Борисова // Урал атомный, Урал промышленный - 2002: Тезисы докладов X международного экологического симпозиума / Отв.ред. В.Н. Чуканов. - озеро Сунгуль, 2002. - С. 169-170.

27. Салдан, И.П. Опыт проведения радонозащитных мероприятий на станции обезжелезивания воды / И.П. Салдан, И.С. Минина, В.П. Борисов и др. // Здоровье населения и среда обитания. - М., 2000. - №3.- С. 19-20.

28. Салдан, И.П. Организация и ведение социально-гигиенического мониторинга в Алтайском крае / И.П. Салдан, А.А. Ушаков, Н.А. Азарова // Проблема общественного здоровья и здравоохранения; Гигиена, организация здравоохранения и профпа-тология: Материалы XXXVIII науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новокузнецк, 2003. - С. 65-68.

29. Салдан, И.П. Организация и развитие санитарной службы на Алтае: Материалы науч.-практич. конф., посвящ. 75-лет. сан.-эпидемиолог. службы / И.П. Салдан. -Барнаул, 1997.-С. 4-13.

30. Салдан, И.П. Организация противоэпидемического режимов в летних оздоровительных учреждениях / И.П. Салдан, Е.Ю. Никулина, Е.Ф. Шустов и др. // Методические рекомендации МР 3.5.1.001-02 ЦГСЭН в Алт. крае. - Барнаул, 2002. - 12 с.

31. Салдан, И.П. От бюджетной сметы - к государственному заказу / И.П.Салдан // Здоровье населения и среда обитания. - М., 2000. - №8. - С. 23-25.

32. Салдан, И.П. От бюджетной сметы - к государственному заказу / И.П. Салдан //Здравоохранение.-М.,2000.- №4.-С. 19-21.

33. Салдан, И.П. Планирование финансовой деятельности в учреждениях Госсанэпиднадзора / И.П. Салдан // Здоровье в XXI веке: Сборник материалов Всерос. науч.-практ. конф. / Ред. Ю.И. Григорьева. - Тула, 2000. - С. 199-200.

34. Салдан, И.П. По обеспечению противоэпидемического и дезинфекционного режимов в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений /И.П. Салдан, Е.Ю. Никулина//Методические рекомендации МР 3.5.1.001-01 ЦГСЭН в Алт. крае. - Барнаул, 2001. - 15 с.

35. Салдан, И.П. По предупредительному и текущему санитарному надзору при проектировании и эксплуатации инфекционных больниц и отделений / И.П. Салдан, И.В. Переладова, А.Я. Черноволиков // Методические рекомендации МР 2. 1. 3. 00400 ЦГСЭН в Алт. крае. - Барнаул, 2000. - 14 с.

36. Салдан, И.П. Проблема йоддефицита в районе и экологические факторы, ее обуславливающие / И.П. Салдан, О.Н. Коршунова // Госсанэпидслужбе России -80 лет: реальность и перспективы: Материалы Всерос. науч.-практ. Конф . / Ред. А.И. Потапов, Г.Г. Онищенко. - М., 2002. - 4.1. - С. 346-348.

37. Салдан, И.П. Реструктуризация системы лабораторного обеспечения гос-санэпидслужбы / И.П.Салдан, А.П.Строков // Госсанэпидслужбе России 80 лет: реальность и перспективы: Материалы Всерос.науч-практ.конф.; Ред. А.И. Потапов, Г.Г.Онищенко.- М., 2002. - ЧЛ - С. 182-184.

38. Салдан, И.П. Реформирование лабораторных подразделений в учреждениях госсанэпидслужбы в Алтайском крае / И.П. Салдан, А.П. Строков, А.В. Киричков // Здоровье населения и среда обитания. - М., 2000. - С. 9-11.

39. Салдан, И.П. Состояние водоснабжения населения Алтайского края /И.П. Салдан, В.Н.Беккер, Г.Н.Максимова // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века: Материалы IX Всерос.съезда гигиенистов и сан. врачей; Ред. А.И.Потапов, Г.Г.Онищенко — М., 2001.- Т. 1.- С.610-611.

40. Салдан, И.П. Этапы развития и становления санитарной службы г. Барнаула / И.П. Салдан, А.С. Алеева // Консилиум: медико-фармацевт. сибир. журн. - Новосибирск, 2000.-№8(18).- С. 3-5.

41. Салдан, И.П. Этапы развития санитарной службы и организация Госсанэпиднадзора в условиях реформирования службы в Алтайском крае: Монография / И.П. Салдан.-Барнаул, 2003.- 196 с.

42. Сборник нормативных документов по организации санитарно-эпидемиологического надзора в аптечных учреждениях (организациях): Методическое пособие для студ. и препод, фарм. фак. / Под ред. И.П. Салдана. - Барнаул, 2001. - 228 с.

43. Федоровский, А.Ф. Методические рекомендации по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопических манипуляторов (инструментов) / А.Ф. Федоровский, И.П. Салдан, Т.В. Марина и др. - Барнаул, 1998. - 33 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМУ- Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ ГУ НИИ КПГиПЗ СО РАМН - Государственное учреждение научно -исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук ГУВД - Главное Управление внутренних дел

ГУИН МЮ РФ - Главное Управление исполнения наказаний Министерства юстиции Российской Федерации

ИВЭП СО РАН - институт водных и экологических проблем Сибирского отделения Российской академии наук КЭ - клещевой энцефалит ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ОКИ - острые кишечные инфекции

ОмГМА - Омская государственная медицинская академия МЗ РФ

ООИ - особо опасные инфекции

СГМ - социально-гигиенический мониторинг

СКП - санитарно-карантинный пост

СМИ - средства массовой информации

СМУ - среднемноголетний уровень

СОЗ - социально обусловленные заболевания

СППЖ - средняя продолжительность предстоящей жизни

ЦГСЭН - Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ЦКП - целевая комплексная программа

ЦРБ - центральная районная больница

Соискатель

И.П. Салдан

Лицензия ПЛД Ж28-51 от 22.07.1999 г.

Подписано в печать 01.03.04 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 2,0 Способ печати - оперативный Заказ 7. Тираж-100 Некоммерческое партнерство «Аз Бука» г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а тел. 62-91-03,62-77-25 E-mail: azbuka@rol.ru

f- 500 5

Актуальность проблемы. В современных условиях здоровье общества во многом определяется его санитарно-эпидемиологическим благополучием, реальным обеспечением прав и интересов граждан, общества и государства на безопасную среду обитания и профилактику заболеваний, закрепленных законодательными актами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «Об охране здоровья населения», «О защите прав потребителей», «О сертификации продукции», «О радиационной безопасности населения», «О безопасном обращении с пестицидами и агрохимикатами», «Об охране атмосферного воздуха», «Об иммунопрофилактике населения», «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевой продукции».

Значение инфекционной патологии как одного из основных критериев здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения признано всем медицинским сообществом. Распространенность инфекций является важным компонентом «индекса здоровья» стран Европейского региона, а усилия, направленные на сокращение заболеваемости и ликвидацию инфекций, рассматриваются как «сохранение здоровья нации» [141,206-208,213,242].

Социально-экономические преобразования последнего десятилетия в России, сопровождавшиеся ухудшением практически всех показателей здоровья населения, диктовали необходимость реформирования здравоохранения [28,32,96].

С изменением социально-экономических условий проблема профилактики инфекционных заболеваний стала еще более актуальной. Предупреждение массовых и спорадических инфекционных и неинфекционных заболеваний, связанных с водопотреблением и питанием населения, является важнейшей задачей государства, в том числе и санитарно-эпидемиологической службы, в рамках которой получили развитие новые технологии лабораторного контроля, направленные на выявление риска неблагоприятных факторов среды обитания для здоровья населения.

В практической деятельности учреждений Госсанэпиднадзора значительно возрастает роль и значение методов качественной и количественной оценки влияния неблагоприятных факторов (химических, биологических, физических) среды обитания на организм человека и здоровье населения.

Результаты лабораторного контроля являются одним из ведущих элементов в обосновании предложений по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в выявлении причинно-следственных связей изменений здоровья под влиянием неблагоприятных факторов среды обитания, в оценке безопасности продукции, материалов и изделий, при проведении социально-гигиенического мониторинга и санитарно-эпидемиологического надзора.

Реформирование госсанэпидслужбы и изменение ее организационной структуры, аккредитация лабораторий, сокращение численности работающих диктовали целесообразность совершенствования эпидемиологического надзора и региональной модели управления деятельностью санитарно-эпидемиологической службы для обеспечения санэпидбла-гополучия населения. Это возможно при условии широкого внедрения новых компьютерных технологий, ведения эпидемиологического и социально-гигиенического мониторинга, укрепления кадрового потенциала, перехода к комплексным обследованиям поднадзорных объектов с полным объемом лабораторно-инструментальных исследований, проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз. Создание и совершенствование сети аккредитованных лабораторий, расширение номенклатуры исследований необходимо для установления причин возникновения и распространения инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и вредного воздействия факторов среды обитания человека.

Затронутые проблемы актуальны для Алтайского края, поскольку продолжают ухудшаться социально-экономические условия жизни и снижаться уровень здоровья населения (большинство показателей хуже среднероссийских). К тому же Алтайский край -субъект Российской Федерации с самым большим количеством муниципальных образований, с маломощными в сельской местности ЦГСЭН без лабораторной базы и низкой укомплектованностью врачебными кадрами.

При этом высокий уровень инфекционной заболеваемости, активизация природно-очаговых и социально обусловленных инфекций, сложная ситуация с состоянием питьевого водоснабжения, качеством продовольственного сырья и продуктов питания, представляющих угрозу жизни и здоровью населения, вызывают очевидную необходимость проведения углубленного анализа медико-демографической, эпидемиологической и эколого-гигиенической ситуации и комплексных исследований, направленных на выяснение причин формирования санитарно-эпидемиологического неблагополучия и последующего принципиального изменения в организации деятельности службы Госсанэпиднадзора.

Эти задачи невыполнимы без лабораторной базы, оснащенной современным оборудованием, наличия подготовленных кадров, способных провести поиск и обеспечить всестороннюю оценку причин и условий, влияющих на уровень и динамику инфекционной заболеваемости.

Поиск оптимальной модели структуры госсанэпидслужбы и ее управления в новых социально-экономических условиях, совершенствование эпидемиологического и гигиенического надзора по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения определили актуальность выполнения настоящей диссертационной работы.

Цель настоящего исследования; научное обоснование и практическая реализация оптимальной модели эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в современных социально-экономических условиях.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ уровней инфекционной заболеваемости и динамики эпидемиологической и санитарно-гигиенической обстановки, выявить основные закономерности региональных особенностей эпидемиологии инфекционных заболеваний по группам и наиболее значимым нозологическим формам.

2. Оценить медико-демографическую ситуацию в крае как основу характеристики санитарно-эпидемиологического состояния населения.

3. Выявить основные тенденции и закономерности загрязнения отдельных объектов окружающей среды (вода, пищевые продукты) и влияние их на формирование кишечных инфекций, пищевых отравлений и паразитарных заболеваний.

4. Обосновать пути совершенствования эпидемиологического, гигиенического надзора и лабораторного контроля в условиях реформирования службы.

5. Оценить финансово-экономическое обеспечение учреждений службы.

6. Разработать и апробировать модель структуры учреждений госсанэпидслужбы и ее управления для совершенствования эпидемиологического и гигиенического надзора.

7. Оценить эффективность реформирования службы и предлагаемых управленческих решений по совершенствованию санитарно-эпидемиологического надзора на основе динамики показателей инфекционной, соматической и профессиональной заболеваемости населения края и санитарно-гигиенического фона.

Научная новизна и теоретическая значимость работы заключаются в научном обосновании совершенствования эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в условиях реформирования службы, включающем:

- анализ материалов, характеризующих региональные особенности эпидемиологии инфекционных заболеваний и санитарно-гигиенической ситуации, с использованием результатов эпидемиологических, гигиенических, медико-биологических исследований как по административным территориям, так и по группам населения, выявление наиболее приоритетных инфекций;

- оценку гигиенической безопасности объектов окружающей среды;

- определение региональных особенностей и закономерностей заболеваемости кишечными инфекциями, паразитарными заболеваниями и пищевыми отравлениями в зависимости от загрязнения отдельных объектов внешней среды;

- разработку Концепции реформирования и создания новой модели структуры учреждений госсанэпидслужбы края и ее управления;

- оценку модели структуры учреждений госсанэпидслужбы после ее реформирования и эффективности ее управления.

Разработаны научные методические подходы к оценке медико-демографической, эпидемиологической и эколого-гигиенической ситуаций (алгоритмы сбора, передачи и обработки первичной информации), достаточные для обоснования управленческих решений, принимаемых в рамках социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического надзора.

Получены новые знания по эпидемиологии инфекционных заболеваний и медико-демографическому состоянию здоровья населения крупной агропромышленной территории на этапе социально-экономических реформ, установлены «территории риска», «группы риска», «факторы риска».

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты диссертационной работы позволили обосновать принципы формирования региональной структурной модели управления госсанэпидслужбой и обеспечить ее внедрение на территории субъекта Федерации.

Определены и реализованы мероприятия, направленные на совершенствование эпидемиологического надзора, повышение эффективности принимаемых управленческих решений, региональных законов, целевых комплексных программ профилактического характера.

Проведенная работа обеспечила усиление оперативной деятельности и повышение ответственности должностных лиц и специалистов госсанэпидслужбы, улучшила взаимодействие ЦГСЭН с органами власти и контролирующими ведомствами, что, в конечном итоге, способствовало достижению устойчивых показателей, отражающих уровень санитарно-эпидемиологического благополучия в регионе.

Материалы исследования использованы Министерством здравоохранения Российской Федерации при подготовке ряда законодательных и нормативно-правовых документов:

- законов Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ; «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 2 января 2000 г. №29-ФЗ; «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» от 8 августа 2001 г. №134; проекта Федерального закона «О питьевой воде»;

- «Концепции развития государственной санитарно-эпидемиологической службы в Российской Федерации в 2003-2007 гг.», утвержденной 22 декабря 2002 г.;

Результаты диссертационной работы были использованы при разработке региональных документов:

- законов Алтайского края: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Алтайского края» от 30 апреля 1998 г.; «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевой продукции» от 23 марта 1998 г.; «О порядке лицензирования деятельности по производству пищевых продуктов на территории Алтайского края» от 4 июня 1998 г.; «О радиационной безопасности населения Алтайского края» от 15 сентября 1998 г.; «О безопасном обращении с пестицидами и агрохимикатами в Алтайском крае» от 16 февраля 2000 г.; «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней в Алтайском крае» от 25 мая 2000 г.; «О питьевом водоснабжении» от 27 ноября 2003 г.;

- проектов законов Алтайского края, находящихся на рассмотрении в органах административной власти: «О защите населения от ВИЧ-инфекции и инфекций, передающихся преимущественно половым путем»; «О неотложных мерах по борьбе с туберкулезом в Алтайском крае»;

- целевых программ Алтайского края (1998-2002 гг.): «Развитие госсанэпидслуж-бы», «Обеспечение санэпидблагополучия населения», «Дети России», «Профилактика йод-дефицитных состояний», «Социально-гигиенический мониторинг», «Вода питьевая», «Экология», «Вакцинопрофилактика», «О неотложных мерах борьбы с туберкулезом в Алтайском крае», «О мероприятиях по профилактике и борьбе с лептоспирозом и другими особо опасными инфекциями, общими для человека и животных», «О мерах по борьбе с бешенством животных в Алтайском крае и профилактике заболеваний среди населения», «О мерах по защите населения от гнуса, опасных насекомых и клещей в крае», «Профилактика социально обусловленных заболеваний среди населения Алтайского края», «Профилактика ВИЧ-инфекции/СПИДа среди населения Алтайского края».

Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке 63 постановлений администрации Алтайского края (прил. 1), 73 региональных нормативнометодических документов, 2 стандартов (алгоритмов) действий для специалистов госсанэпидслужбы.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены и экологии человека и общественного здоровья и здравоохранения Алтайского государственного медицинского университета, Омской государственной медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация результатов работы. Результаты доложены и обсуждены:

- на международных конференциях: конгрессе «Радиационная безопасность в Центральной Европе» (Дубровник, 2001), VIII конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002), симпозиуме «Контроль и реабилитация окружающей среды» (Томск, 2002), X экологическом симпозиуме «Урал атомный, Урал промышленный - 2002» (озеро Сунгуль, 2002), V конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (Кронштадт-Котка, 2000), V конференции «Здоровье семьи. XXI век» (Пермь-Россия, Мармарис-Турция, 2001), V совещании «Проблема прикладной спектрометрии и радоно-метрии (Дубна, 2001), научно-практической конференции «Медицина и право» (Москва-Тула, 2002), научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Москва-Тула, 2002);

- на IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века» (Москва, 2001);

- на коллегии Департамента Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2001);

- на 14-ти Всероссийских межрегиональных и региональных научно-практических конференциях (2000-2003 гг.);

- на межотдельческой научно-практической конференции НИИ КПГиПЗ СО РАМН, ЦГСЭН в Алтайском крае, АГМУ МЗ РФ (Барнаул, 2003).

Личный вклад автора. Автором обоснованы актуальность проблемы, цель, задачи, программа, методы исследования и информационный поиск по проблеме, подготовлен литературный обзор.

Автор лично проводил пилотные исследования, выкопировку, обработку и анализ данных, подготовил алгоритм анализа всей информационной базы данных, описал полученные аналитические данные, сформулировал заключение и выводы, подготовил диссертационную работу. В целом личное участие автора в выполнении данного исследования -в пределах 85-90%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 118 научных работ(прил. 2), в том числе 4 сборника научных трудов под общей редакцией автора, 3 монографии, 7 статей в изданиях, определенных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современный этап социально-экономических реформ в России характеризуется изменением проявлений эпидемического процесса большинства инфекционных болезней и гигиенических показателей, отражающих факторы жизнеобитания населения.

2. В существующих социально-экономических условиях требуются новые подходы к организации эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения.

3. Научно обоснованная, разработанная и апробированная региональная система управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения позволяет повысить качество и эффективность комплекса профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении последних десяти лет почти треть населения края была вынуждена пользоваться недоброкачественной по микробиологическим и санитарно-химическим показателям питьевой водой. Установлена прямая зависимость между качеством питьевой воды и уровнем соматической и инфекционной заболеваемости населения.

Путем проведения организационных, санитарно-технических мероприятий и мер по усилению надзора за выполнением санитарных правил удалось добиться улучшения качества питьевой воды, при этом основные ее характеристики стали лучше среднероссийских. За период 1993-2002 гг. доля объектов централизованного водоснабжения, не отвечающих санитарным нормам и правилам, снизилась с 33,0 до 19,0%; нецентрализованного - с 41,0 до 34,0%; удельный вес проб питьевой воды, не соответствующих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям в разводящей сети, также снижен с 6,0 до 3,7%.

2. Комплекс разработанных и реализованных мероприятий на основе требований санитарно-эпидемиологических норм и правил позволил: добиться устойчивой тенденции снижения числа проб пищевых продуктов, не соответствующих санитарным требованиям по микробиологическим показателям, с 6,7 до 4,7%, по санитарно-химическим - с 6,3 до 4,3%; предотвратить массовые пищевые отравления и снизить количество вспышек ОКИ; улучшить качество и безопасность производимой и реализуемой продукции. Число предприятий, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, относящимся к 1 группе санитарно-эпидемиологического благополучия, увеличилось с 1995 г. по 2002 г. в 8 раз.

3. Методологической основой профилактики инфекционной и паразитарной заболеваемости являются: системный эпидемиологический подход (анализ), определяющий системообразующие связи и отношения в таких сложных объектах, как здоровье и среда обитания; стандарты действий специалистов ЦГСЭН и ЛПУ при регистрации групповой и вспышечной заболеваемости; ранняя эпиддиагностика при групповой и вспышечной заболеваемости и, как следствие, своевременное принятие управленческих решений с координацией действий всех заинтересованных служб. Выбор приоритетных инфекционных болезней, территорий и групп риска с учетом мониторинга инфекционной заболеваемости и внедренная оценка эпидситуации позволили сконцентрировать спектр профилактических и противоэпидемических мероприятий и, следовательно, целенаправленно использовать финансовые вложения. Этот подход, внедренный в практику работы ЦГСЭН в крае, позволил добиться снижения заболеваемости ОКИ (на 7,0%), сальмонеллезами (на 20,7%), гельмин-тозами (в 1,5 раза).

4. Улучшение оперативного управления эпидемиологической ситуацией за счет организации окружных центров и укомплектования их высококвалифицированными кадрами, четкое взаимодействие с органами власти всех уровней, проведение организационных и практических мероприятий (принятие законов, целевых комплексных программ, ведение мониторинга за уровнем охвата населения прививками) оказали существенное влияние на снижение заболеваемости такими вакциноуправляемыми инфекциями, как дифтерия, полиомиелит, корь, эпидпаротит, коклюш, и способствовали стабилизации заболеваемости социально обусловленными инфекциями. В 2002 г. по сравнению с 2001 г. снижена заболеваемость гепатитом В в 1,8, гепатитом С в 3,0 и ВИЧ-инфекцией в 2,8 раза. В 2001 г. впервые за 10 лет отмечено снижение заболеваемости туберкулезом на 5,0%.

5. Оптимизация и адаптация к современным условиям и социальным изменениям эпизоотологического и энтомологического наблюдения за природными очагами в крае, новые формы работы с законодательной и исполнительной властями позволили снизить заболеваемость, а по ряду инфекций достичь спорадического уровня. В 2002 г. иммунизация детского населения достигла 100%, лиц из групп риска - 75,0%), а охват населения имму-ноглобулиноприфилактикой - 54,0%. Увеличены в 12,7 раза ассигнования на акарицидную обработку объектов социально-культурного назначения и летних оздоровительных учреждений. В результате в последние 5 лет заболеваемость клещевым энцефалитом снизилась в 2,9, а сибирским клещевым тифом в 2002 г. - в 1,7 раза. В то же время природные очаги сибирского клещевого тифа являются высоко эндемичными с тенденцией к увеличению активности.

6. Установлены причинно-следственные связи между качеством ряда жизненно важных факторов среды обитания и негативными тенденциями индикаторных показателей, характеризующих здоровье населения края за период с 1985 по 1999 гг. За эти 15 лет наблюдения отмечены: ухудшение демографических параметров здоровья жителей края и, как следствие, нарастание напряженности в обеспечении народного хозяйства края трудовыми ресурсами, усиление процессов депопуляции, формирование суженного типа воспроизводства населения.

Показатели общей смертности значительно возросли от 10,6 случаев на 1000 всего населения до 13,9%о. Увеличились потери в трудоспособном возрасте. Мужчины и женщины стали умирать в среднем в более молодом возрасте. Негативна динамика потерь здоровья населения по всем классам причин смерти, но, особенно, вследствие туберкулеза (рост в 2,2 раза), злокачественных новообразований (с 182,7 до 211,5°/0ооо)5 болезней системы кровообращения (с 548,5 до 611,3°/0000), травм и отравлений (с 140,6 до 203,3°/ООоо)? в том числе от отравления алкоголем (в 2,4 раза). Показатель средней продолжительности предстоящей жизни для всего населения края снизился на 3,1 года-с 69,1 года до 66,0 лет.

7. Разработанный комплекс организационных мероприятий с целью совершенствования лабораторного контроля в условиях реорганизации службы эффективен и позволяет решать современные проблемы санитарно-эпидемиологического надзора.

Оптимизирована структура лабораторной службы: организованы на базе ЦГСЭН лаборатории физических факторов, а также бактериологические и санитарно-химические. В сельских бактериологических лабораториях, переданных из службы, организованы лаборатории ЦРБ с сохранением кадрового потенциала и оборудования. За 1998-2002 гг. объемы исследований увеличились на 30,0%. Расширена номенклатура исследований объектов окружающей среды. Количество ингредиентов, определяемых лабораториями по санитарно-химическим показателям, в пищевых продуктах, воде, воздухе, почве, возросло на 36,5%.

8. Разработка современных экономических нормативов, позволяющих с наибольшей объективностью подойти к формированию структуры подведомственных учреждений, смет бюджетного финансирования и оценке финансовых результатов их деятельности, является необходимой составляющей финансово-экономического обеспечения учреждений санитарно-эпидемиологической службы в настоящее время.

Реорганизация службы позволила значительно укрепить ее материальную базу и финансовую устойчивость. Введение в практику финансирования учреждений под государственный заказ повысило ответственность руководителей за обеспечение необходимого объема лабораторных исследований и проведение государственного надзора. Руководители учреждений обучены основам финансового планирования и управления оборотными активами, расширена их самостоятельность в решении профессиональных и финансовых вопросов.

Обеспечены: действенный контроль за финансовыми результатами работы учреждений на основе разработанной методики сравнительной оценки их финансового состояния; контроль за структурой и уровнем себестоимости исследований; высокий уровень платежеспособности учреждений; повышение реальной заработной платы персоналу учреждений.

9. Снижены расходы по различным статьям сметы от 0,3 до 2,0 раз. За последние пять лет снижена себестоимость лабораторных исследований на 15,0%, в 5,0 раз увеличены расходы на приобретение современного лабораторного оборудования, оргтехники и транспорта, в 2,0 раза - на заработную плату, в 3,0 раза - на обучение персонала новым методикам и повышение квалификации специалистов. Собственные оборотные средства увеличились в 6,0 раз и в 2002 г. составили 16160 тыс. руб., а их доля в общем объеме оборотных активов увеличилась с 10,4 до 51,5%. Коэффициент абсолютной ликвидности возрос в 2,5 раза, значительно повысился коэффициент ликвидности товарных запасов (в 1,6 раза).

10. Разработанная и реализованная в Алтайском крае модель реформирования учреждений госсанэпидслужбы оптимальна в современных социально-экономических условиях, обладает высокой социальной, санитарно-эпидемиологической и экономической эффективностью.

Для улучшения управления учреждениями службы, оптимизации ее структуры, приближения высококвалифицированной организационно-методической и практической помощи к периферийным центрам нами использован санитарно-географический принцип зонирования и в крае организовано 7 округов во главе с окружными ЦГСЭН. Определены их задачи, функции, ответственность, взаимодействие, стратегия и тактика развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методология и технология научного обоснования совершенствования эпидемиологического надзора и региональной системы управления санитарно-эпидемиологическим благополучием населения в современных социально-экономических условиях может быть рекомендована:

1) Министерству здравоохранения РФ в качестве концептуальной основы и методической базы реформирования службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации;

2) аппарату полномочных представителей Президента в административных округах для совершенствования структуры и организации службы Госсанэпиднадзора на территориях;

3) администрациям территорий России, как пример эффективного взаимодействия со службой ГСЭН для достижения высокого уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

4) комитетам по здравоохранению субъектов Российской Федерации (с большим количеством муниципальных образований) по организации окружных центров для оказания медицинской помощи населению и создания централизованных лабораторий.

Руководителям центров Госсанэпиднадзора административных территорий целесообразно использовать:

1) разработанный алгоритм анализа и оценки гигиенической безопасности объектов окружающей среды (водных объектов, пищевых продуктов и продовольственного сырья);

2) модель анализа уровней инфекционной заболеваемости и динамики эпидемиологической и санитарно-гигиенической обстановки;

3) алгоритм оценки медико-демографической ситуации на территории как основу характеристики санитарно-эпидемиологического состояния населения;

4) разработанные автором организационные и технологические подходы к совершенствованию лабораторного контроля в условиях реформирования учреждений Госсанэпиднадзора;

5) алгоритм анализа финансово-экономического обеспечения учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы в период ее реформирования и разработанные подходы к оценке эффективности использования имеющихся финансовых ресурсов;

6) разработанные автором современные подходы к менеджменту в учреждениях службы, а также инновационные элементы маркетинговых коммуникаций;

7) модель развития санитарного законодательства на краевом (областном) уровне и взаимодействия в работе с органами исполнительной и законодательной власти, службами, ведомствами;

8) методические подходы к разработке целевых программ;

9) разработанные стандарты (алгоритмы) действий специалистов госсанэпидслужбы (эпидемиологов, санитарных врачей);

10) Концепцию реформирования и разработанную новую модель структуры учреждений госсанэпидслужбы (на примере Алтайского края) и ее управления.

Полученные результаты могут быть рекомендованы для организации подготовки и профессиональной переподготовки кадров на кафедрах эпидемиологии, общей гигиены и экологии человека, общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов и на факультетах усовершенствования врачей