Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование снижения материнской смертности и репродуктивных потерь

На правах рукописи

Сергейко Ирина Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ И РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

5 КЮН 2014

005549642

Москва - 2014

005549642

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела организации и информатики здравоохранения на транспорте ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора Немсцверидзе Элгуджа Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Фролова Ольга

Григорьевна

Заведующий кафедрой инновационного медицинского менеджмента ФГБОУ ДПО Института повышения квалификации ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Комаров Георгий

Алексеевич

Профессор кафедры финансов и инвестиций

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России, Доктор медицинских наук Духанина Ирина

Влад1Взд|ШЕагаорганизация: ФГБУ Институт педиатрии РАМН

Защита состоится « » _2014 г. в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, корп.1.

Автореферат разослан «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуалыюсть проблемы. В настоящее время показатели репродуктивного здоровья женщин в Российской Федерации характеризуются неоднозначно. Кризисная ситуация, охватившая социальную, экономическую, экологическую и другие сферы жизни населения, оказывает ощутимо негативное влияние на здоровье женщин фертильного возраста. В течение ряда лет сохраняется высокий уровень материнской смертности, не снижается заболеваемость инфекционными болезнями, передающимися преимущественно половым путем. Становится объяснимой ситуация, связанная с увеличением частоты бесплодия и расстройствами менструального цикла у женщин более молодых возрастных групп. Диагностика нарушений репродуктивного здоровья девочек-детей и подростков уже не является казуистикой. Частота абортов сохраняется на высоком уроне, что обусловлено фактическим отсутствием системы сексуального образования, дефицитом информации о контрацепции и возможностях службы планирования семьи (Гринина О.В., 1994; Максимова Т.М., 1994; Альбицкий В.Ю., 2001; Филиппова Т.Ю., 2006; Фролова О.Г., 2007).

За 10-летний период (с 2003 по 2012 гг.) состояние здоровья беременных женщин резко ухудшилось1. Данные государственных докладов о состоянии здоровья населения Российской Федерации и исследования ведущих специалистов в области социальной гигиены свидетельствуют о комплексном характере негативных тенденций.

Так, в последние годы уровень рождаемости в России на треть ниже необходимого для простого численного замещения поколения родителей их детьми. Продолжается рост заболеваемости новорожденных, который связан с ухудшением качества здоровья рожденных детей и ухудшившимся здоровьем

'Блошанский Ю.М. Анемия беременных / Блошанский Ю.В., Хасабов H.H. // Гинекология. -

2006. - Т.8, №2. - С. 47-50.

Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России / В.И. Кулаков // Акушерство и

гинекология. —2002. - №2. —С. 47.

http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=159745//TimflOJni М.А. Фармакоэкономическии анализ лекарственной терапии экстрагенитальной патологии / М.А. Гиндоян, В.Г. Бутова, Н.С. Касаткина, М.В. Духанина// Экономика здравоохранения. 2006. № 12. С. 36-38.

3

женщин (Лисицын Ю.П., 2007, 2010, 2012; Линёва О.И., Антимонова М.Ю., Вдовенко С.А., Филиппова Т.Ю., 2006).

Несмотря на то, что уровень рождаемости в России (13,3 на 1000 населения) за 2012 год приблизился к странам Европы и Океании (Великобритания 13,0 на 1000 населения; Португалия - 13,3 на 1000 населения; Новая Зеландия — 13,8 на 1000 населения), уровень смертности остается по-прежнему неудовлетворительным и одним из самых высоких в Европе (13,3 на 1000 населения в России в сравнении с 8,9 на 1000 населения в среднем по Европе в 2012 году).

Ряд авторов (Фролова О.Г., Токова 3.3., 2005; Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., 2005) прямо указывает на тот факт, что уровень материнской (11,5 на 100000 живорождённых в 2012г.) и младенческой (8,6 на 1000 родившихся живыми в 2012 г.) смертности в РФ в 1,5-2 раза выше, чем в экономически развитых странах. В связи с этим изучение репродуктивных потерь и материнской смертности (Кулаков В.И., 2002), по-прежнему представляет большой интерес для разработки научно обоснованных мер по улучшению медико-демографических показателей.

Сложившаяся ситуация требует поиска новых, нетрадиционных подходов к изучению проблемы репродуктивного здоровья, а также к выработке новых эффективных механизмов организации медицинской помощи женщинам фертильного возраста. Сохранение репродуктивного здоровья и снижение репродуктивных потерь представляются наиболее приемлемыми путями улучшения показателей общественного здоровья, что не противоречит ранее приводимым научным данным о закономерностях его формирования (Лисицын Ю.П., 2010; Щепин О.П., 2007).

Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки и внедрения комплексного подхода к реализации мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья, снижению репродуктивных потерь и материнской смертности.

Задачи исследования.

1. Проанализировать динамику демографических показателей в Московской области за 2003-2012 гг. и провести анализ состояния репродуктивного здоровья женского населения на уровне области.

2. Оценить деятельность акушерско-гинекологической службы области.

3. Изучить динамику показателей заболеваемости социально-значимыми болезнями среди населения Московской области за 2003-2012 гг.

4. Проанализировать структуру причин материнской смертности в ракурсе проблем диагностики факторов риска и определить влияние социально-гигиенических факторов на генитальную патологию и репродуктивные установки женщин Московской области.

5. На основе построения уравнений регрессии разработать прогноз уровня показателей репродуктивного здоровья женского населения в зависимости от изменения социально-демографических факторов.

6. На основе исследования и оценки взаимосвязи репродуктивного здоровья женщин с медико-социальными факторами риска разработать концептуальную модель по его сохранению и укреплению, а также снижению репродуктивных потерь и материнской смертности и оценить результативность её действия.

Научная новизна исследования

На модели Московской области дано научное обоснование влиянию уровня социально-экономического развития региона на состояние репродуктивного здоровья населения.

Определены наиболее существенные факторы социально-экономического развития, определяющие уровень репродуктивного здоровья населения.

Выявлены наиболее чувствительные к социально-экономическим факторам показатели репродуктивного здоровья населения.

Показано, что в танатогенезе репродуктивных потерь главенствующее значение имеют соматические и гинекологические заболевания, формирующие предпосылки материнской и перинатальной смертности: ангиопатии, хронический эндометрит.

Оценена степень зависимости и доля влияния, как отдельных социально-экономических факторов, так и их комбинированного действия на показатели репродуктивного здоровья населения.

Научно-практическая значимость работы.

На основании результатов исследования получило дальнейшее развитие теоретическое положение о том, что в условиях крупной области в основе формирования репродуктивного здоровья наряду с другими факторами лежит социально-экономическое развитие и уровень жизни населения региона.

Материалы исследования указывают на роль социально-экономических факторов как на одни из причинных факторов изменения состояния здоровья населения. Разработанный прогноз реальных последствий репродуктивного здоровья имеет первостепенное значение для приоритезации разрабатываемых мероприятий по медико-социальной защите женского населения региона.

Полученные результаты позволили выявить причины ухудшения репродуктивного здоровья, обосновать практические мероприятия, направленные на медико-социальную защиту женщин региона и внедрить их в практику.

Исследование существующей модели медико-социальной помощи, направленной на охрану репродуктивного здоровья и снижение репродуктивных потерь, позволило выявить наиболее оптимальные с организационной и экономической точки зрения медико-организационные

Результаты исследования послужили материалом для написания информационных писем и монографических изданий.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и получили одобрение на международных, национальных, республиканских и региональных конгрессах и конференциях: научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-Медико-санитарной части ФМБА России» (Москва, 2006г.); научно-

научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» (Ростов-на Дону, 2011г.); на XII Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011г.); на IV Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы» (Ставрополь, февраль 2013г.).

Формы внедрения: Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка учебно-методических пособий, информационные письма, монографии.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности: Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктов 1, 3 и 6 паспорта «Общественного здоровья и здравоохранения».

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 38 научных работах, в том числе в 15 изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 2 монографиях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются при разработке стратегических программ развития акушерско-гинекологической службы ФМБА России.

Результаты исследования используются при разработке стратегических программ развития здравоохранения в ОАО «РЖД» (акт внедрения Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» от 17.01.2014 г. № 1/14).

Данные настоящего исследования были использованы в ходе совершенствования деятельности Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Департамента здравоохранения Москвы.

Материалы работы нашли отражение в информационно-методических письмах, издано 2 монографии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Демографические показатели в Московской области за 2003-2012 гг. претерпели отрицательную динамику.

2. Заболеваемость социально-значимыми болезнями среди населения Московской области в 2003-2012 гг. увеличилась.

3. Показатели репродуктивных и фетоинфантильных потерь в Московской области в динамике за 2003-2012 гг. имеют тенденцию к увеличению.

4. На генитальную патологию и репродуктивные установки женщин Московской области оказывают существенное влияние определенные социально-гигиенические факторы.

5. Показатель материнской смертности в Московской области за последние 10 лет претерпел отрицательную динамику по причине несвоевременной диагностики факторов риска.

6. Научно-методическое обоснование разработки и внедрения концептуальной модели по сохранению репродуктивного здоровья женского населения Московской области сопровождается снижением репродуктивных потерь и материнской смертности.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), программы и методов исследования (глава 2), трёх глав результатов собственного исследования, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, предложений, списка литературы (302 источника, из них 90 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 11 рисунком, 3 схемами и 10 таблицами.

Личный вклад автора. Автором разработана концепция, программа и план исследования. Автор руководил и лично участвовал в разработке и внедрении методологии и инструментов исследования подготовке участников опроса к анкетированию. Автор осуществлял контроль качества собранной информации,лично разрабатывал индикаторы качества, анализировал соответствующие исходные данные для анализа, разработал, апробировал и

внедрил обучающие программы, руководства и протоколы. Автор обосновал, разработал и апробировал механизм внедрения организационно-организационно-функциональной модели акушерско-гинекологической и перинатальной помощи на современном этапе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

Глава первая содержит обзор научных исследований по изучаемой проблеме, включает анализ отечественных и зарубежных источников. Представлены дефиниции, характеристика современных инновационных технологий в акушерской и перинатальной практике в России за рубежом. Проведенный анализ свидетельствует о том, что изучение и совершенствование системы родовспоможения в современных условиях диктует необходимость научно доказанного подхода и требует дальнейшей проработки, конкретизации и наполнения конкретными механизмами внедрения, как на уровне страны в целом, так и на уровне конкретных регионов.

В главе второй описывается организация, методология, методы и база исследования.

Настоящее исследование проводилось поэтапно, по заранее разработанной программе, с использованием различных способов сбора и методов анализа информации, в соответствии с поставленной целью и в зависимости от необходимости решения той или иной задачи (схема 1).

Принципиальный подход при планировании и организации исследования состоял в следующем.

1. Изучить демографические процессы и состояние здоровья (в том числе репродуктивного) населения Московской области за последние 10 лет.

Схема 1

Программа комплексного социально-гигиенического исследования состояния репродуктивного здоровья женского населения и пути снижения

Изучаемые явления Объект исследования Источник информации Период наблюдения Способ сбора информации

1 ЭТАП

Демографическая ситуация Население Московской области Московский областной комитет государственной статистики 2003-2012 гг. Сплошное ретроспективное наблюдение

Социально-значимые заболевания Население Московской области Уч. Ф. №012/у 2003-2012 гг. Сплошное ретроспективное наблюдение

Репродуктивные и фетоинфантильные потери Женское население Московской области и новорожденные Уч. Ф. №13, №5, №012/у 2003-2012 гг. Сплошное ретроспективное наблюдение

Репродуктивные установки и образ жизни женщин Московской области Женское население Московской области Специально разработанная анкета 2003-2012 гг. Выборочное исследование

2 ЭТАП

Социальные и демографические характеристики, экстрагенитальная заболеваемость, а также связанная с беременностью и родами. Заболеваемость и физическое развитие новорожденных Когорты женщин и новорожденных (14079 единиц) Уч. ф. №096/у 2003-2012 гг. Выборочное ретроспективное наблюдение

3 ЭТАП

Оценка влияния экономической ситуации на состояние репродуктивного здоровья населения. Определение закономерностей формирования состояния репродуктивного здоровья населения в условиях нарастания кризисных явлений в социально-экономической сфере

4 ЭТАП

Разработка комплекса мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья женщин Московской области, снижению репродуктивных потерь и материнской смертности

2. Изучить состояние репродуктивного здоровья и его тенденции среди женского населения Московской области на основе когортных исследований.

3. Определить закономерности формирования состояния репродуктивного здоровья населения и разработать комплекс мероприятий по снижению репродуктивных потерь и материнской смертности.

На первом этапе изучались демографические процессы и состояние здоровья населения Московской области. Были проанализированы социально-значимые заболевания, репродуктивные и фето-инфантильные потери.

Для определения социально-гигиенических факторов, влияющих на состояние здоровья и репродуктивные установки женщин, было проведено выборочное социологическое исследование женщин, обратившихся в течение 2003 года в городские консультации Ногинского района общей посещаемостью 1110 посещений в смену и стационарное отделение на 60 коек, входящих в состав Ногинской ЦРБ. По специально разработанной программе было опрошено 1202 женщины. Группа формировалась методом случайной выборки (рандомизация). Сбор информации производился методом интервьюирования врачами-гинекологами. Полученные при анкетном опросе данные были зашифрованы, занесены в электронную таблицу «МюгозойЕхсе1» и подвергнуты статистической обработке. При этом уровни показателей рассчитывались по общепринятой методике. Структура младенческой и неонатальной смертности рассчитывалась по классам МКБ 10-го пересмотра. Показатель представлял собой долевое значение данного класса (рубрики, нозологической формы) среди всех наблюдавшихся классов заболеваний или Источниками информации являлась учетная и отчетная документация официальных учреждений.

На втором этапе изучалось состояние репродуктивного здоровья когорт женщин (экстрагенитальная патология, патология, связанная с беременностью родами) и их социальные и демографические характеристики, национальность, образование, профессия, место работы, социальный статус семьи, возраст матери, количество беременностей, количество родов, пол ребенка и его гестационный возраст). Данные получены методом выкопировки из «Историй

родов» (уч. ф. №096/у). Расчет показателей производился по общепринятым методикам. Динамика анализировалась с использованием описанных выше подходов.

На третьем этапе проводилось статистическое моделирование процессов формирования репродуктивного здоровья в зависимости от влияния факторов социально-экономического развития. При этом определялись наиболее существенные факторы социально-экономического развития, определяющие уровень репродуктивного здоровья населения, а так же наиболее чувствительные к социально-экономическим факторам показатели репродуктивного здоровья населения. Дан прогноз репродуктивного здоровья на 2020 г.

На четвёртом этапе разрабатывался комплекс мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья, снижению репродуктивных потерь и материнской смертности.

В третьей главе даётся анализ демографической ситуации по исследуемой территории в сравнении с Россией.

Реализация в России 2000-х годов активных социально-экономических реформ перехода к рыночной экономике привела к существенным сдвигам в уровне жизни населения и сопровождалась рядом негативных тенденций в жизни общества: инфляцией, ростом безработицы, снижением реальных доходов населения и ухудшением качества жизни его граждан, сужением возможностей развития и использования собственного потенциала здоровья.

Эти отрицательные последствия переживаемого страной социально-экономического кризиса в наибольшей мере проявились в периферийных районах, где население изначально находилось в худших условиях: более низкой инфраструктурой производственной и бытовой сфер, худшими коммуникациями и неудовлетворительным уровнем развития культуры и образования.

Рассматривая репродуктивное здоровье как состояние полного физического, душевного и социального благополучия (ВОЗ, 1946)2во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов мы предприняли попытку изучить динамику, уровни и структуру заболеваний и патологических состояний репродуктивной системы, а также заболеваний влияющих на репродуктивную систему и их зависимость от изменения социально-экономической ситуации в регионе.

Современная демографическая ситуация в России является итогом длительного развития демографических и социально-политических процессов, которые были в известной мере деформированы социальными потрясениями в 2000-х годах. Население России в течение длительного периода увеличивалось только благодаря демографическому потенциалу роста, накопленному в его возрастной структуре.

В то время как в России с 2003 г. число жителей уменьшилось на 1,6 млн., динамика численности населения Московской области за последние 10 лет характеризовалась тенденцией монотонного возрастания.

Однако рост численности происходил не за счет прогрессивного режима воспроизводства, а за счет положительного сальдо миграции, интенсивность которой увеличилась с 2004 г. Однако уже с 2007 г. миграционный прирост не компенсировал естественные потери населения. Поэтому при сохраняющемся отрицательном приросте численность населения с 2007 г. постепенно Начиная с 2006 г. тип возрастно-половой структуры населения можно оценить как переходный от стабильного к регрессивному, характеризующийся преобладанием доли лиц старше 50 лет над долей детей. В результате этого демографическая нагрузка на трудоспособное население детьми снизилась на 22,5% (397,22 против 307,76 на 1000 трудоспособных), а демографическая нагрузка пенсионерами возросла на 3,4% (292,28 против 302,78 на 1000 трудоспособных).

2http://wwwлvho■int/suggestions/faq/ru/access- 10.02.2014

13

Одним из значительных факторов для формирования нормального режима воспроизводства населения является численность лиц репродуктивного (фертильного) возраста (15-49 лет). С 2006 г. до 2011 г. численность этой категории населения монотонно снижалась с 500348 человек (50,92 %) до 481630 (48,46%), После 2011 г. тенденция изменилась на противоположную, и в 2012 г. лица репродуктивного возраста составляли 553716 человек (54,54,67%).

На фоне высокой смертности наблюдается снижение рождаемости. В 2012 году суммарный коэффициент рождаемости составил 1,48 рождений на женщину (в среднем по России 1,3), тогда как для замещения поколения родителей их детьми необходимо 2,15-2,17 рождений. Тем не менее, Московская область на протяжении ряда лет стабильно занимает третье место по уровню рождаемости и третье место по уровню общей смертности среди Центральных областей России.

Сокращается частота деторождении. Если в 2001 г. на долю первых детей приходилось 49% от всех родившихся, на долю вторых - 34%, а на долю третьих - 11%, то в 2012 г. эти показатели равны 56%, 31% и 9%.

В Московской области рождаемость в 2012 году составляла 12,0 случая на 1000 населения (в 2010 году - 10,9; в 2011 году - 11,2), смертность -14,3 случая на 1000 населения (в 2010 году- 15,5; в2011 году- 14,4).

Основными причинами смертности жителей Московской области на протяжении ряда лет остаются:

болезни системы кровообращения (60,2%);

новообразования (14 %); травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (8,5 %).

В работе дана оценка репродуктивного здоровья женского населения по данным собственного исследования, проведённого в ЛПУ Московской области. Для изучения медико-социальных характеристик репродуктивного здоровья женщин, состоящих на учете в женской консультации, нами была разработана статистическая карта, согласно которой было обследовано 580 женщин, что

вполне достаточно для получения достоверных закономерностей, характеризующих репродуктивное здоровье данного контингента населения.

Как показал анализ, обследованные женщины по возрасту распределились следующим образом: до 20 лет - 5,6 % лиц, 20-24 года- 15,5 % лиц, 25-29 лет - 15,0 % лиц, 30-34 года - 15,6 % лиц, 35-39 лет - 10,3 % лиц, 4044 года- 14,1 %лиц, 45-49 лет- 14,1 %лиц, 50 лет и старше - 9,8 % лиц.

Распределение обследованных женщин фертильного возраста в зависимости от их возраста и числа детей в семье показало, что в общей массе обследованных (35,5% обследованных) нет детей, у 35,7 % лиц по одному ребенку, у 27,7 % лиц - по 2 ребенка, у 1,1 % лиц - трое и более детей.

По семейному положению: 61,3 % лиц состояли в зарегистрированном браке, в гражданском браке - 9,0 % лиц; 15,2 % лиц — не замужем, 9,3 % лиц - в разводе, 5,2 % лиц - вдовы.

35 30 25 ■ 20 15 10 5 0

10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет

Рис. 1.Распределение женщин в зависимости от возраста начала менструаций (в % к итогу)

Опрос женщин о начале менструаций у них выявил следующее: у 10,1 % лиц - до 12 лет; у 24,6 % лиц - с 12 лет; у 28,9 % лиц - с 13 лет; у 24,0 % лиц - с лет; у 12,4 % лиц - с 15 лет и старше (рис. 1). Следует отметить, что у 59,6%

10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16 лет 17 лет 18 лет

менструации были не регулярными, у 29,2% лиц - они сопровождались менструальными болями.

Анализ числа беременностей, которые были зарегистрированы конкретно у каждой обследованной женщины показал, что у 18,8 % лиц на момент обследования не было зарегистрировано ни одной беременности; у 21,4 % лиц -одна; у 17,4 % лиц - две; у 16,7 % лиц - три; у 25,7 % лиц - четыре и более. Изучение распределения женщин фертильного возраста в зависимости от возраста и числа родов показало, что не было родов у 31,7 % лиц, одни роды - у 37,3 % лиц, двое родов - у 29,0 % лиц, трое и более - у 2,0 % лиц. В табл. 2 представлено распределение женщин фертильного возраста в зависимости от возраста и числа абортов, из которой видно, что у 51,3 % женщин абортов не было; у 22,6 % был один аборт; у 13,2 % лиц - два аборта; у 6,1 % - три; у 6,8 % - четыре и более.

Из 208 обследованных женщин, имевших роды, 82,5 % лиц отметили, что роды произошли в срок, 13,6 % - преждевременные, а 3,9 % лиц - запоздалые.

Анализ осложнений в родах показал, что наибольший удельный вес составляли «преждевременное излитие околоплодных вод» (28,0 %), на втором месте - «обвитие пуповины» (27,3 %), на третьем - «асфиксия плода» (16,0 %), на четвертом - «многоводие» (14,0 %), на пятом - «маловодие» (10,0 %), на шестом - «прочие осложнения» (4,7 %).

Анализ гинекологической заболеваемости женщин, обратившихся в женскую консультацию, показал, что ее уровень составляет 1332,6 случая на 1000 женщин. В среднем на одну обследованную женщину приходится 1,33 заболевания. Наибольший уровень составляют заболевания молочных желез (301,4 случая на 1000 женщин), на втором месте - миома матки (236,6 %о) на третьем - эндометриоз (209,8 %о), на четвертом - воспалительные заболевания органов малого таза (138,4 %о), на пятом — доброкачественные опухоли яичников (136,2 %о).

Таблица 2

Распределение женщин фертильного возраста по возрастным группам и числу абортов (в процентах к итогу)

Возраст Число абортов Всего

Не было Один Два Три Четыре и более

абс. в% абс. в% абс. в% абс. в% абс. в% абс. в%

До 20 лет 56 25,7 11 11,5 2 3,6 0 0 0 0 69 16,2

20-24 года 44 20,2 13 13,5 9 16,1 1 3,8 0 0 67 15,8

25-29 лет 17 7,8 5 5,2 0 0 2 7,7 0 0 24 5,6

30-34 года 15 6,9 16 16,7 8 14,3 0 0 5 17,2 44 10,4

35-39 лет 20 9,2 14 14,6 12 21,3 8 30,8 8 27,6 62 14,6

40-44 года 16 7,3 18 18,7 10 17,9 8 30,8 6 20,7 58 13,6

45-49 лет 28 12,8 16 16,7 14 25,0 7 26,9 10 34,5 75 17,7

50 лет и старше 22 10,1 3 3,1 1 1,8 0 0 0 0 26 6,1

Итого 218 100,0 96 100,0 56 100,0 26 100,0 29 100,0 425 100,0

По структуре гинекологической заболеваемости у женщин первое место занимают «заболевания молочных желез» (23,4 %), на втором - миома матки (18,3 %), на третьем - эндометриоз (16,2 %), на четвертом - воспалительные заболевания органов малого таза (10,6 %), на пятом - доброкачественные опухоли яичников (10,5 %), что в совокупности составляет 79,0 % от общего числа выявленных заболеваний.

Ресурсное обеспечение системы родовспоможения области анализировалось с учетом таких показателей, как обеспеченность женского населения акушерами-гинекологами, число акушеров-гинекологов, имеющих сертификат специалиста и категорию, обеспеченность женского населения акушерско-гинекологическими койками и гинекологическими койками с учетом абортных.

Установлено, что за 2003-2012 годы обеспеченность всего женского населения акушерами-гинекологами на 1000 женского населения, из которого видно, что за указанный период этот показатель вырос на 10,9 %, в то время как численность женского населения снижается.

На рис. 2 представлена обеспеченность всего женского населения, так и репродуктивного возраста женщин койками для гинекологических больных, из которого видно, что для обеих групп женщин этот показатель снизился на 35,1 % и на 34,8 % соответственно, что согласуется с обшей концепцией развития здравоохранения - снижением стационарной помощи и развитием амбулаторно-поликлинической.

24,8 25,4 25,3^1д-^-НвЛ^^д^гО,?

",б \2 \2Л П'7 Н,5 Ю,8

9' * 1

Год!

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

♦ на 10 000 женского населения —В-на 10 000 женщин репродуктивного возраста

Рис. 2. Динамика обеспеченности койками для гинекологических больных, на 10 000 женского населения и женщин репродуктивного возраста, по данным за

2003-2012 гг.

Анализ обеспеченности населения гинекологическими койками с учетом абортных свидетельствует о снижении этого показателя за 2003-2012 годы на 31,2 %, что также свидетельствует о снижении стационарной помощи данному контингенту больных.

Анализ деятельности службы родовспоможения области показал, что за 2003-2012 годы число беременных, поступивших под наблюдение возросло на 30,5 % с 32,8 беременных в 2003 году до 42,8 % в 2010 году; показатель числа принятых родов с 2003 по 2012 годы вырос на 10,2 %.

Анализ числа гинекологических больных, состоящих на диспансерном учете, показал, что за 2003-2012 годы значение данного показателя выросло на 59,3 %, что свидетельствует о большем внимании медицинских работников акушерско-гинекологического профиля к профилактике нарушений репродуктивной функции женщин.

В четвёртой главе даётся анализ социально-значимых заболеваний, влияющих на ухудшение репродуктивного здоровья и, соответственно, на репродуктивные потери.

В 2000-е годы в России на фоне социально-экономического кризиса фиксируется бурный рост социально-зависимых и, соответственно, социально значимых болезней, в том числе у женщин. Это, в первую очередь, -заболевания, передаваемые преимущественно половым путем, туберкулез и наркологические расстройства.

В последние годы заболеваемость венерическими и другими заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем (И111111), принимает угрожающий характер.

Среди женщин на протяжении 2001-2012 гг. максимально выросла частота первичных заболеваний сифилисом (в 52,7 раза), а хламидийная инфекция диагностируется у каждой второй женщины с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы, у 57% женщин, страдающих бесплодием и у 87% женщин, с невынашиванием беременности (48,9%) (рис.2).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

дшя

52,7

57

48,9

воспалительные заболевания МП

бесплодие невынашиваниенеразвивающаяся беременности беременность

органов

Рисунок 2. Выявление ИППП у женщин с различной патологией репродуктивной сферы (в %)

Величина среднегодового темпа прироста (СГТП) заболеваний передаваемых половым путем в делом по области составляла + 13,7%. Наиболее интенсивно увеличивались гарднереллез (+ 30,2%), хламидиоз (+ 25,2%), сифилис (+ 23,0%), кандидоз (+ 11,5%), трихомониаз (+ 7,3%).

Особую тревогу вызывает заболеваемость сифилисом детей. С 2008 по 2012 гг. году в Московской области зарегистрировано 133 больных в возрасте до 14 лет, что в 3 раза больше, чем в 2003 г. (44 человека). Отмечается превалирование темпов роста заболеваемости сифилисом у детей по сравнению с взрослым населением.

При этом доля врожденного сифилиса составляет 72,7% от числа заболевших детей. Половым путем заражалось 34,5% детей, среди которых 78,9% составляли девочки.

Хотя туберкулез и считается преимущественно заболеванием мужчин, он является ведущей причиной смерти женщин от воздействия одиночной инфекции. Женщины репродуктивного возраста, особенно в состоянии беременности и в послеродовом периоде, имеют более высокий риск развития

активного туберкулеза. В России за период с 2000 по 2007 гг. частота заболеваний туберкулезом среди женского населения выросла в 1,9 раза.

В г. Москве и Московской области уровень заболеваемости туберкулезом за период с 2009 по 2012 гг. повысился соответственно на 63,8 (3,5 раза) и 55,8 (2,9 раза) на 100 тыс. и составил в среднем 52,2 на 100 тыс. населения (по Москве в 2012 г, - 36,7 на 100 тыс.).

Таким образом, в Московской области прослеживается ярко выраженная тенденция роста уровня заболеваемости всеми формами туберкулеза. Это ухудшение может быть объяснено резко возросшим за последние годы уровнем миграции как источника инфекции, что сочеталось со значительным снижением финансового обеспечения противотуберкулезной службы области, оттоком медицинских кадров, большими трудностями в работе по профилактике заражения и раннему выявлению туберкулеза.

С целью оценить наркологическую ситуацию, сложившуюся в Московской области проведен анализ болезненности алкоголизмом и наркоманией на основании данных областного наркологического диспансера за период с 2003 по 2012 гг.

За период наблюдения по Московской области количество лиц среди взрослого населения, обратившихся в наркологический диспансер по поводу алкоголизма, увеличилось в 1,2 раза -с 35,3 до 43,3 на 1000 населения, составляя в среднем 29,6 больных на 1000 взрослого населения. При этом среди сельского населения уровень болезненности был выше, чем среди городского на 38,8% (33,3 и 24,0 на 1000 соответственно). Среди подростков за тот же период болезненность алкоголизмом по области увеличилась в 2,6 раза -с 9,9 до 25,7 на 1000, составляя в среднем 10,0 на ЮОО.Уровень обращений по поводу наркомании по области среди взрослого населения увеличился в 8,1 раз и составил в 2012 г. 6,5 против 0,8 на 1000 в 2010 г.

Таким образом, за период с 2003 г. в Московской области резко возрос уровень алкоголизма и наркомании, как среди взрослого женского населения, так и среди молодёжи. При этом динамика наркомании у женщин в возрасте 1821

18-25 лет характеризовалась большим по сравнению с взрослыми женщинами среднегодовым темпом прироста (+12,5% против 8,7%). Если данная тенденция сохранится, то уже в ближайшее время можно ожидать крайне прогноза в отношении репродуктивного здоровья женского населения области.

В пятой главе для оценки конечного результата влияния социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье беременной женщины, плода и новорожденного, дан анализ материнской и младенческой смертности.

Особого внимания заслуживает анализ частоты смерти женщин в период реализации функции воспроизводства - в процессе беременности (включая смерть от абортов), родов и в течение 42 суток после родов. По данным Госкомстата материнская смертность в России за 2000-е годы снизилась почти на 6% (27,4 и 11,5 на 100 тыс. живорожденного потомства).

Низкая материнская смертность является одним из основных критериев социально-экономического благополучия общества, отражая доступность, своевременность и качество медицинской помощи во время беременности и родов. Анализ уровня и структуры материнской смертности (МС) необходим для определения стратегии службы родовспоможения и выявления резервов ее улучшения.

За период 2003-2012гт. в России произошло почти трёхкратное снижение МС - с 31,9 до 11,5 на 100000 живорожденных по данным Росстата и с 23,5 до 11,7 по данным собственного исследования демографических показателей Ногинского района Московской области (рисунок 3).

Резкое увеличение показателя МС в 2006-2009 годах было обусловлено экстраординарной ситуацией в стране - эпидемическим ростом заболеваемости беременных гриппом Н1Ш, вследствие чего в нозологической структуре МС в 2012г. экстрагенитальная патология увеличилась до 42,8%.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рисунок 3. Динамика показателя материнской смертности (на ЮОтыс живорожденных) в России по данным Росстата и данных Ногинского района Московской области в 2003-2012гг.

В связи с чрезвычайной и нетипичной ситуацией с материнской смертностью в 2012г., для выявления закономерностей динамики МС в целом по стране и по федеральным округам проанализированы тенденции изменения ее уровня за период с 2002г. по 2012г. (рисунок 3).

Проведенный анализ причин, структуры и тенденций МС в Московской области в 2002-212гг. выявил ряд проблем (рисунок 3). На фоне устойчивого снижения уровня материнской смертности за счет аборта основными ее причинами в современных условиях стали осложнения родов и послеродового периода (кровотечения, эклампсия, сепсис, разрыв матки), развивающиеся нередко в результате ятрогенных осложнений и дефектов медицинской Значимость акушерских кровотечений в материнской смертности значительно выше, чем это следует из данных официальной статистики: по данным проведенной экспертной оценки множественных причин смерти женщин при беременности, в родах и послеродовом периоде, доминирующим клинико-клинико-патогенетическим синдромом у 52% среди всех умерших женщин и у

54,3% умерших в сроки беременности «28 недель и более» явился синдром массивной кровопотери.

Рисунок 4. Структура причин материнской смертности в динамике по среднегодовым показателям за 2003-2012гг. (% от числа умерших) - данные собственного исследования по Ногинскому району

Поэтому основным резервом снижения материнской смертности на современном этапе является предупреждение предотвратимой патологии, что требует повышения качества акушерской и анестезиолого-реанимационной помощи на популяционном уровне. Важным направлением профессиональной деятельности в сфере родовспоможения является поиск новых организационных и клинических подходов к обеспечению безопасного родоразрешения, акушерский аудит не только случаев материнской смерти, но и тяжелой патологии беременности и родов, ятрогенных осложнений, а также внедрение новых перинатальных технологий в общую сеть родовспоможения.

В Московской области материнская смертность за 2000-е годы также возросла в 1,4 раза, что можно связать с эпидемией «свиного» гриппа (H1N1), впервые поразившей регионы России. Родовспоможение не было готово к такому повороту событий, поэтому в 2009 году почти 50% материнских были связаны с экстрагенитальными заболеваниями. В 2010 году показатель

опять «вернулся» на регрессионную линию последнего десятилетия. По Минздравсоцразвития, он снизился на 28,7%, по данным Росстата - на 25,0% по сравнению с 2009 годом.

По данным анализа, в Московской области экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) как причина МС стали лидировать в 2006 году, до этого доля этого сектора была не более 15%. С 2006 года каждая пятая материнская смерть была связана с экстрагенитальным заболеванием, кроме 2009 года. В 2010 году почти 40% материнских смертей были связаны с экстрагенитальными заболеваниями.

в ЭГЗ

■ Кровотечения

■ Эмболии

в Гестоз

в Аборты

■ Осложнения анестезии

■ Инфекции

в Внематочная беременность (ВМБ)

в Прочие причины

С 2003 по 2005 года лидирующей причиной МС в Московской области были кровотечения. Беспрецедентными были показатели 2003 года - почти каждая четвертая женщина умерла от кровотечения (23,1%). В дальнейшем отмечается тенденция к снижению доли кровотечений: в 2008 и 2010 гг. - в среднем 15%.

Абсолютное количество женщин, умерших от кровотечений в сроке беременности более 28 недель, в родах и послеродовом периоде, продолжает снижаться: 63 в 2007 году, 42 в 2010, несмотря на увеличение доли кровотечений в структуре причин МС.

Гестоз остается значимой патологией среди причин МС, но с 2005 года выявляется тенденция снижения его веса в структуре смертности. В настоящее время доля летальных гипертензивных состояний в структуре причин МС

10% (4 место в 2010 году). Связано это с тем, что одними из мер снижения МС эклампсии является магнезиальная терапия, лечение сульфатом магния и досрочное родоразрешение.

Два года подряд в тройку «лидеров» причин МС входят эмболии, составляя в сумме 10-15%. По данным исследования, которое совпадает с данными Росстата, в 2008 году эмболии заняли 2 место среди причин смертности, опередив кровотечения. Эмболии считаются в современном мире непредотвратимыми осложнениями, доминируют в развитых странах как причина летальных исходов и к резервам снижения материнских потерь не относятся. В 2010 году суммарная доля эмболии околоплодными водами (8,1%) соответствовала третьей по величине в структуре причин МС в России.

Небольшую тенденцию к снижению в последние годы имеют доли послеродового сепсиса. Количество летальных септических осложнений неуклонно уменьшается (72 в 2007 году, 32 в 2010). Однако не уменьшается доля послеабортного сепсиса, которая составляет почти половину всех смертей от сепсиса (54,2% в 2007 году, 46,9% в 2010), причем подавляющее большинство из них (80%) случились после аборта по медицинским показаниям, проведенного в сроках беременности 12-27 недель.

В 2010 году (вне эпидемии гриппа) структура причин изменилась, вернее, вернулась к привычным пропорциям. Количество женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний, сократилось вдвое. Однако в относительных значениях это привело к пропорциональному увеличению доли всех других причин МС, хотя и по данным Росстата и Минздрава РФ, абсолютные значения материнских потерь снизились от всех причин.

До 2003 года основной причиной материнской смертности (МС) в России на протяжении многих лет были осложнения аборта. Каждая 4-5 смерть среди женщин была тем или иным образом связана с абортом. С 2000 года отмечается стойкая тенденция к снижению доли осложнений абортов в структуре причин МС в России. Это обусловлено всероссийской тенденцией снижения абсолютного количества абортов за последнее десятилетие. По данным

Минздрава РФ, в 2010 году 8,1% случаев МС связаны непосредственно с операцией аборта или послеоперационным периодом. Однако если учитывать случаи смерти во время процедуры, не акцентируя внимание на непосредственной причине смерти, то видно, что с абортом связана каждая материнская смерть (21,7%)

Регуляция рождаемости в России не соответствует общемировому уровню. В отечественной акушерско-гинекологической практике активно проводится политика планирования семьи, пропагандируется применение современных контрацептивов для предупреждения нежелательной беременности. Однако аборт по-прежнему остается значимым регулятором рождаемости. Число абортов в пересчете на одни роды уменьшилось лишь на 0,7% (2007 г.), а при оценке темпов погодовых изменений этого показателя в 2003-2004 гг. было зарегистрировано даже его увеличение.

За период с 2003 по 2012 гг. в Московской области уровень прерываний беременности среди женщин фертильного возраста в среднем составил 60,5 на 1000, а число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми составило 145,1. Среднегодовой темп снижения был равен 7,3%.

Среди районов области наивысшие уровни показателя прерывания беременности в среднем за период наблюдения отмечались в Балашихинском, Дзержинском и Ногинском районах, составляя 88,9, 80,3 и 66,6 на 1000 женщин соответственно.

Наибольшая частота абортов отмечалась в возрастной группе 20-34 года и составляла в среднем за период наблюдения 109,9 на 1000 женщин данного возраста, а наименьшая - в возрасте до 15 лет - 0,05 на 1000 (рисунок 5).

С) 15-19 лет г 20-24 годэ

□ 25-29 лет

□ 30-34 года В 35-39 лет Ш 40-44 года

Рисунок 4.Распределение частоты абортов по возрастным группам (в % к

Наибольший среднегодовой темп снижения показателя отмечался в возрастной группе 15-19 лет, составляя 12,5% в год.

Однако к этим оценкам следует относиться с осторожностью, поскольку снижение показателя могло произойти преимущественно по причине снижения полноты учета абортов. С другой стороны за последние годы увеличился охват женщин контрацептивными средствами: гормональной контрацепцией в 2,2 раза (с 36,3 до 78,3 на 1000). Охват женщин внутриматочной контрацепцией увеличивался к 2008 г. с 254,1 до 292,9 на 1000 женщин, но затем он снизился и составил в 2012 г, 250,5 на 1000, в то время как использование гормональных контрацептивов продолжает расти. Другим фактором, влияющим на снижение абортов, является увеличивающаяся из года в год частота мужского и женского бесплодия.

В Московской области частота мужчин, страдающих бесплодием в среднем за период с 2003 по 2012 гг. составила 3,42 на 1000. Максимальный рост отмечался в 2003 и 2005 гг. (3,65 и 3,58 на 1000). Среди женщин частота бесплодия в среднем за период наблюдения составляла 7,06 на 1000. При этом к 2012 г. уровень показателя увеличился на 85,8% и составил 6,67 против 3,59 на 1000 женщин в 2003 г.

36,9

19,6

Сложившиеся за последние годы в России условия (демографическая и социально-экономическая ситуация) не могли не сказаться на уровне перинатальных потерь, в частности на потерях от мертворождаемости.

Уровень мертворождаемости в Московской области на протяжении всего периода наблюдения несколько снизился с 8,1 до 7,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (11,2%) и в среднем составил 8,7 на 1000. Пик его приходился на 2008 г. (11,7 на 1000). В Российской Федерации уровень мертворождаемости за тот же период не поднимался выше 8,8 на 1000 и в среднем составил 8,1 на 1000. При этом по сельским районам Московской области данный показатель был в 3,3 раза меньше, чем по г. Москве (3,7 против 12,1 на 1000).

Самый низкий уровень мертворождаемости наблюдался в Ногинском и Балашихинском (по 2,5 на 1000) районах. При этом необходимо отметить, что низкий уровень данного показателя в этих районах был отмечен на протяжении всего периода наблюдения.

Более 60,0% в структуре младенческой смертности приходится на неонатальную смертность, которую следует рассматривать как следствие сочетанной патологии матери и плода - это большинство особых состояний перинатального периода и врожденные пороки развития.

В среднем за период наблюдения общий показатель уровня ранней неонатальной смертности в Московской области составил 7,93 на 1000. Ведущими причинами ранней неонатальной смертности являлись ателектаз легких -1,41 на 1000, врожденные аномалии развития - 1,26 на 1000, болезнь гиалиновых мембран и врожденная пневмония по 1,0 на 1000. Наиболее интенсивный рост имели кровотечение плода или новорожденного, врожденные пневмонии и болезнь гиалиновых мембран.

За последнее десятилетие уровень неонатальной смертности в области был ниже, чем в среднем по России и составлял 10,6 на 1000 живыми, тогда как в среднем по России он равнялся 11,3 на 1000. Ведущими причинами неонатальной смертности являлись состояния, возникающие в

перинатальном периоде - 7,7 на 1000 и пороки развития - 2,0 на 1000. При этом наиболее интенсивно увеличивались состояния, возникающие в перинатальном периоде и сепсис новорожденного.

Смертность детей на первом году жизни (младенческая смертность) является важнейшим интегральным демографическим показателем, отражающим социально-экономическое благополучие общества, качество и доступность медицинской помощи, эффективность здравоохранения и достаточно ярко свидетельствующим о степени заинтересованности государства в охране здоровья женщин и детей, а в конечном итоге - об эффективности социальной политики в стране.

Уровень младенческой смертности в Московской области составлял в среднем за период наблюдения 12,8 на 1000, что было на 1,4% выше, чем в среднем по России (8,6 на 1000).

Ведущими причинами младенческой смертности были состояния, возникающие в перинатальном периоде - 7,6 на 1000, врожденные аномалии -3,7 на 1000 и болезни органов дыхания - 2,6 на 1000. Наиболее интенсивно увеличивались состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, инфекционные и паразитарные болезни (рис. 6).

11,6 26,5 __

□ перинатальные состояния

В врождённые аномалии

□ инфекционные болезни

□ болезни органов дыхания

■ прочие причины

18,6

25,4

Рис. 6. Структура младенческой смертности в Московской области в среднем за период наблюдения (в % к итогу).

В целом уровень фетоинфантильных потерь (ФИП) в Московской области повышался до 2008 г. с 24,6 до 34,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Однако за последние года 2009-2012 гт. произошло довольно резкое снижение уровня ФИП до 23,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. В целом по Российской Федерации уровень фетоинфантильных потерь также несколько снизился (с 26,5 до 25,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми).

Темпы снижения фетоинфантильных потерь были максимальными в 2009 г. (-29,4%).

При оценке по годам динамики составляющих фетоинфантильных потерь выявлено, что наибольшими темпами снижается только ранняя неонатальная смертность - за счет совершенствования перинатальных технологий. В то же время возрос показатель поздней неонатальной смертности (7-27 дней) (+191%). Этот феномен можно объяснить пролонгацией жизни больных новорожденных свыше 6 суток за счет улучшения возможностей неонатальной службы и перевод их из категории перинатальной смерти в младенческую.

В исследовании с целью определения влияния некоторых социально-гигиенических и медико-социальных факторов на состояние здоровья и репродуктивные установки женщин было проведено анкетирование 1202 женщин. В результате анализа установлено негативное влияние на репродуктивную систему таких факторов как возраст до 20-ти лет, редкое посещение врача-гинеколога, наличие профессиональных вредностей, неудовлетворительные жилищные условия, незарегистрированный брак, начало половой жизни до 18-ти лет, нерегулярная половая жизнь, высокий уровень абортов.

В современной России выработалась стойкая установка на малочисленную семью с двумя и даже одним ребенком; происходит медленное снижение рождаемости и ее стабилизация на низком уровне.

Анализ репродуктивных установок показал нежелание большинства женщин (62,6%) иметь ребенка. Мотивациями служили неудовлетворительные жилищные условия, материальные затруднения, нестабильность в обществе,

сложные взаимоотношения в семье, необходимость сделать карьеру или завершить учебу, плохое здоровье .

Специальное когортное исследование состояния здоровья матерей и их новорожденных детей выявило, что за период с 2003 по 2012 гг. увеличилась частота почти всех основных осложнений периода беременности и родов, а также заболеваний, осложняющих беременность, роды и послеродовой период. Произошли изменения в социальной структуре женщин. Увеличилась доля преждевременных родов с 13,6% до 19,5%. Доля повторнородящих снизилась с 42,4% до 40,6%. Катастрофически уменьшилось число практически здоровых женщин (с 30,1% до 6,0%). Непрерывно увеличивалась (с 8,0% до 54,8%) группа женщин, у которых сочетались осложнения беременности, родов и заболевания, осложняющие беременность и роды.

В результате проведенного исследования состояния здоровья новорожденных детей Московской области установлено, что особенно за последнее десятилетие произошло резкое увеличение в 4,2 раза частоты заболеваний и патологических состояний новорожденных детей, что, по нашему мнению, может быть связано с ухудшением эколого-экономической ситуации в регионе. По данным A.A. Баранова, В.Ю. Альбицкого (1999; 2001) рост больного потомства в 2000-е годы происходил в основном за счет доношенных детей. Наиболее выраженный скачок числа родившихся больными и заболевшими в раннем неонатальном периоде произошел в 2003-2005 гг. Максимальные темпы увеличения больного потомства также отмечены в контингенте доношенных детей.

В структуре заболеваемости ведущие места занимали внутриутробная гипоксия и асфиксия плода, родовая травма и постгипоксическая перинатальная энцефалопатия, составляя в 2012 г. 899,7; 126,1 и 122,0 на 1000 родившихся.

За исследуемый период в Московской области произошло увеличение доли новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар .

Зафиксировано не только завершение процесса акселерации среди популяции новорожденных, но и явление относительной ретардации их

физического развития. Это выражалось в снижении за последние 21 год длины и средней массы тела, а также количества крупных (с массой тела 4000 г более и длиной тела 52 см и более) новорожденных.

Сравнительный анализ данных Росстата и данных собственных исследований по г. Ногинску Московской области показал, что в силу того, что процесс ускоренного физического развития приостановился, соотношение между длиной и массой тела новорожденных гармонизировалось, о чем свидетельствовало возрастание коэффициента корреляции между ними и что выражалось в увеличении доли гармонично развитых новорожденных с 35,6% в 2003 г. дл 51,2% в 2012 г. (р>0,05). Это говорит о необходимости для анализа состояния гармонического развития новорожденных использовать не только количественные, но и качественные показатели.

Описанное явление относительной ретардации может быть объяснено ухудшением социально-экономической и экологической ситуаций в регионе.

В результате оценки ретроспективного наблюдения и применения математических методов моделирования и прогнозирования были установлены наиболее значимые факторы, влияющие на репродуктивные потери и материнскую смертность.

Для оценки взаимосвязи медико-социальных характеристик женщин с состоянием их репродуктивного здоровья были рассчитаны коэффициенты парной корреляции. Оценка полученных коэффициентов проводиласьпо общепринятой методике: при его значении от 0 до 0,3 связь оценивалась как слабая, при значении от 0,3 до 0,7 - связь считалась средней силы, при значении от 0,7 до 1,0 — связь оценивалась как тесная. Знак «+» указывает на прямую, а знак «-» - на обратную связь. При анализе полученных коэффициентов корреляции во внимание брались лишь те, достоверность которых была статистически доказана.

Как показал анализ взаимосвязи медико-социальных характеристик женщин и состояния их репродуктивного здоровья, возраст женщины имеет

достоверную прямую связь с числом беременностей (г = +0,48), с числом родов = +0,61), с осложнениями в послеродовом периоде (г = +0,16) и обратную достоверную связь с самооценкой состояния здоровья (г = -0,29) и с ИПРЗ (г = --0,66), т.е. чем старше женщина, тем ниже интегрированный показатель репродуктивного здоровья.

Семейное положение имеет достоверную прямую связь с числом выкидышей (г = +0,10) и ИПРЗ (г = +0,21). Длительность брака имеет достоверную прямую связь с числом беременностей (г = +0,40), с числом родов (г = +0,60) (рис. 5.3) и обратную достоверную связь с самооценкой состояния здоровья (г = -0,23) и с ИПРЗ (г = -0,49) (рис. 5.4). Общественно-профессиональная группа имеет достоверную обратную связь с числом беременностей (г = -0,19), с числом родов (г = -0,18), с числом выкидышей (г = -0,12), с осложнениями в послеродовом периоде жилищно-бытовые условия - (г = -0,12).

В результате оценки влияния социально-экономической ситуации на состояние репродуктивного здоровья населения установлено, что из факторов социально-экономического развития, наиболее существенное влияние на большинство показателей репродуктивного здоровья оказывают уровень безработицы и производство валового регионального продукта. Из показателей определяющих репродуктивное здоровье наиболее чувствительными к большинству социально-экономических факторов являются осложнения, возникающие преимущественно в родах, и заболевания, передаваемые половым путем.

Разработка методики оценки влияния социально-экономической ситуации на состояние репродуктивного здоровья населения потребовала адаптации метода корреляционно-регрессионного анализа к цели и задачам настоящего исследования. В конечном итоге это позволило спрогнозировать тенденцию динамики изучаемых показателей.

В качестве аппроксимирующей функции использовалось уравнение типа у = а + ух. В этом уравнении коэффициент регрессии «у» (угловой коэффициент) позиционировался как системообразующий показатель прогноза. Этим коэффициентом определялись направление и величина регрессии изучаемых показателей влияния социально-экономической ситуации на состояние репродуктивного здоровья населения. Основной прогностический смысл углового коэффициента заключался в том, что он позволял оценить, насколько в среднем за изучаемый интервал времени (в нашем случае - в среднем за год) изменялась величина конкретного показателя в зависимости от степени влияния всех учтенных переменных. При этом, если один показатель в динамике увеличивался, а другой снижался, перед «/» ставился знак «-». Если же оба показателя в динамике росли или снижались, то перед «у» ставился знак Так же нами учитывались такие характеристики как коэффициент корреляции «г» и коэффициент детерминации «Б». Величина «г» в данном случае позволяла оценить выраженность имеющейся тенденции. Так, если 0,7 > г < 1,0, то тенденция считается выраженной, если 0,3 > г < 0,7, то тенденция считается неустойчивой (формирующейся), а если 0,0 > г < 0,3, то о какой-либо тенденции в динамике показателя говорить нельзя, и этот показатель за анализируемый период времени следует считать стабилизированным (в пределах доверительного интервала среднего значения).

Коэффициент детерминации «Б» показывает, какая доля (%) вариации изучаемого показателя «у» объясняется (в нашем случае) временным или любым другим фактором «х» изменяющимся во времени. Считается, что если О > 60 %, то это свидетельствует о существенном влиянии фактора времени либо другого фактора, изменяющегося во времени, на динамику исследуемого В качестве характеристики интенсивности изменения показателя рассчитывалась величина среднегодового темпа прироста (СГТП), которая представляет собой выраженное в % отношение коэффициента регрессии к среднему уровню показателя. Таким образом, СГТП показывает, на сколько процентов в среднем в год от среднего уровня изучаемого показателя

происходит его рост (знак «+») или снижение (знак «-») за анализируемый период.

В случае, когда каждый последующий уровень показателя в динамическом ряду был, очевидно, выше (или ниже) предыдущего, рассчитывался один из показателей наглядности - базовый темп роста, представляющий собой выраженное в процентах отношение последнего уровня ряда к первому, принятому за базовый. Базовый темп роста показывает, на сколько процентов за весь период наблюдения увеличился (уменьшился)

Проведенные расчеты на основе построения уравнений регрессии позволили разработать прогноз уровня показателей репродуктивного здоровья населения в зависимости от изменения социально-экономических факторов.

В результате использования разработанной прогностической модели развития влияния социально-экономической ситуации на состояние репродуктивного здоровья населения Московской области было установлено, что в 2020 г. по сравнению со среднегодовыми показателями периода наблюдения произойдет повышение заболеваний, передаваемых половым путем на 896,9 на 100 тыс. (66,9%); туберкулеза на 16,1%о (29,6%); фетоинфантильных потерь на 1,1 %о (4,6%); осложнений связанных с беременностью на 70,3%о (7,3%); осложнений в родах на 54,3%о (6,8%), заболеваний, осложняющих беременность и роды на 365,7%о (23,4%) и патологии новорожденных на 220,4%о (20,4%). Вместе с тем ожидается снижение уровня алкоголизма на 4,8%о (18,8%) и наркомании на 0,1%о (3,4%).

Полученные материалы по прогнозированию позволили целенаправленно разработать мероприятия по медико-социальной защите женского населения Московской области на основании собственного исследования по Ногинскому району.

В шестой главе на основании результатов исследования, получило дальнейшее развитие теоретическое положение о том, что в основе формирования репродуктивного здоровья, наряду с другими факторами, лежит социально-экономическое развитие и уровень жизни населения региона.

Материалы исследования указывают на роль социально-экономической ситуации как на причинный фактор повышения заболеваемости репродуктивной системы и ухудшения репродуктивного здоровья. Разработанный прогноз реальных последствий здоровья населения имеет большое значение для теоретических вопросов о характере и приоритетности мероприятий по охране репродуктивного здоровья. Сделанные выводы и конкретные рекомендации позволяют выявить причины повышенной заболеваемости репродуктивной системы и определить практические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья населения.

Заключительный этап работы посвящен разработке концептуальной модели снижения репродуктивных потерь в аспекте планирования необходимого количества родовспомогательных учреждений для конкретного региона, при которой необходимо учитывать три параметра:

плотность населения региона (базовый компонент); уровень рождаемости (показатель потребности); - максимальное время доставки пациентки в стационар (показатель цивилизованности).

Структуризация сети родовспомогательных учреждений страны (как по количеству, так и по качеству, в зависимости от уровня оказания помощи) в соответствии с потребностями регионов позволит целенаправленно распределять финансовые, материальные и кадровые ресурсы службы родовспоможения. Кроме того, четко структурированная служба родовспоможения - это одно из условий широкого внедрения стратегии перинатального риска, как элемента базовой акушерской помощи, позволяющей рационально распределять потоки пациенток, и это реальный резерв снижения материнской и перинатальной смертности и заболеваемости.

В рамках исследования был предложен алгоритм ведения осложнённых родов (с акцентом на неразвивающуюся беременность и невынашиваемую беременность) с целью снижения репродуктивных потерь и дана его эффективность.

Система организации указанной амбулаторно-поликлинической помощи предусматривает создание специализированных кабинетов (приемов) в составе женских консультаций, в центрах планирования семьи и репродукции и при специализированных стационарах.

Специализированный кабинет по невынашиванию дополнительно оснащается гистерографом, тонусометром, аппаратом "Малыш".

На консультативный осмотр к врачу специализированного кабинета следует направлять:

- женщин, страдающих привычным невынашиванием в анамнезе;

- беременных с риском невынашивания, в отношении которых врач консультации нуждается в рекомендациях специалиста;

- женщин, у которых врач консультации не может выявить причину произошедшего преждевременного прерывания беременности.

При направлении в специализированный кабинет акушер-гинеколог предоставляет выписку, в которой указаны особенности анамнеза, данные проведенных диагностических и лечебных мероприятий, результаты лабораторных обследований и заключение терапевта, а при показаниях - и других специалистов. О необходимом перечне обследований, в том числе медико-генетического, врач специализированного кабинета информирует акушеров-гинекологов прикрепленного района.

Врач специализированного кабинета ведет консультативный прием по вопросам невынашивания, а также систематически наблюдает и лечит в основном беременных и небеременных с высоким потенциальным риском невынашивания, направленных к нему на консультацию.

Всем супружеским парам, в анамнезе у которых были ранние репродуктивные потери, показаны обследование и коррекция выявленных нарушений до наступления беременности.

План обследования пациентов с привычными репродуктивными потерями должен включать:

- Оценку анамнестических данных.

- Проведение шстеросальпингографии для выявления аномалий развития матки. В неясных случаях при пороках развития матки для уточнения диагноза рекомендуется гистероскопия и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза.

Гормональное обследование (определение уровней гормонов: фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, пролактина, тиреотропного гормона, свободного тироксина, дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона, 17-оксипрогестерона, эстрадиола на 5-7 день, прогестерона и эстрадиола на 20 - 22 дни менструального цикла).

- Тесты функциональной диагностики.

- Ультразвуковое исследование органов малого таза на 5-7 и 20 - 22 дни менструального цикла.

- Бактериологическое, вирусологическое исследование содержимого цервикального канала шейки матки.

Оценку свертывающей системы крови (гемостазиограмма с определением уровня Д-димера).

- Тест на волчаночный антикоагулянт.

- Определение аутоантител к фосфолипидам, аутоантител к кофакторам (аннексину, протромбину, р-2 гликопротеину).

- Определение антител к хорионическому гонадотропину человека.

- НЬА типирование.

- Оценка иммунного статуса.

- Медико-генетическое консультирование, определение кариотипа супругов.

- Анализ спермограммы мужа.

Наиболее прогрессивной и практически оправдавшей себя формой организации специализированной стационарной помощи при невынашивании беременности является объединение в единый комплекс акушерского и педиатрического стационарных подразделений с включением в него консультативного поликлинического центра. Такое объединенное учреждение

доказало результативность действия: было предупреждено невынашивание беременности в 24 случаях из 100 наступивших беременностей (в сравнении с 2003''годом - 13 из 100); рациональное ведение преждевременных родов к снижению осложнений во время родов с 25,1% до 16.5%; возможность внедрения современных методов реанимации, выхаживания и лечения нёдоношенных новорожденных и их медицинскую реабилитацию (I, II этапы выхаживания) привели к улучшению состояния здоровья недоношенных детей.

Таким образом, решены научные проблемы, связанные с изучением количественных изменений в состоянии репродуктивного здоровья населения в зависимости от изменения социально-экономической ситуации в регионе, что имеет важное народнохозяйственное значение.

ВЫВОДЫ

1. Демографические показатели за анализируемый период претерпели отрицательную динамику: численность детского населения уменьшилась с 1534,7 тыс. человек до 1498,7 тыс. человек, количество регистрируемых браков уменьшилось с 76,5% до 72,1%, количество разводов возросло с 35,1% до 38,1%. За анализируемый период отмечена естественная убыль населения (40859 человек). Показатель естественного прироста имеет отрицательное значение —(- 2,3%о). Средняя продолжительность предстоящей жизни уменьшилась на 2,3 лет. Рост численности населения области с 2003 г. объясняется интенсивной миграцией из соседних регионов - 16,7% в год.

2. Заболеваемость социально-значимыми болезнями среди населения Московской области в 2003-2012 гг. увеличилась: уровень заболеваний, передаваемых половым путем, увеличился в 3,5 раза. Темп прироста заболеваемости сифилисом составил в среднем 23,9% в год. Рост туберкулеза составил 189,7%; алкоголизма - 22,7% среди взрослых и 159,1% среди подростков; наркомании - соответственно 712,5% и 270,9%. При этом в сельских районах уровень наркомании среди взрослых в 3,5 раза, а среди подростков в 1,9 раза ниже, чем в г. Москве.

3. В Московской области в динамике за 2003-2012 гг. показатели репродуктивных потерь имеют тенденцию к росту в начале периода исследования и снижением в конце, начиная с 2008 годя. Число абортов на 100 родов составило в среднем 145,1, причем наивысший показатель отмечался в возрастной группе 20-34 года (109,9 на 1000). Младенческая смертность и все ее составляющие возросли от 10,0% до 80,0%, причем у мальчиков в большей степени, чем у девочек.

4. На генитальную патологию и репродуктивные установки женщин оказывают существенное влияние определенные социально-гигиенические факторы: наличие профессиональных вредностей —37,1%, проживание в неудовлетворительных социально-бытовых условиях -6,4%, низкий показатель регистрации браков -63,1 %, распространенность абортов —более 35,0%.Низкая медицинская активность женщин фертильного возраста (35,6%) способствует росту генитальной патологии: число здоровых женщин в возрасте до 20-ти лет минимально - 33,3%, 62,5% женщин имеют хроническую патологию. Стойкая установка на малочисленную семью характерна для более чем 50,0 % женщин.

5. Показатель материнской смертности в Московской области за последние 10 лет возрос по причине недооценки непосредственных и привходящих факторов риска. Среди причин материнской смертности отмечены существенные структурные сдвиги: преобладает смертность от экстрагенитальной патологии беременных с доминированием сердечнососудистых нарушений, тромбозов и эмболий. Смертность от заболеваний и осложнений беременности, родов и послеродового периода снизилась: от кровотечений в 2 раза, от эклампсии - в 3 раза. Осложнения аборта и его последствия — кровотечения остаются одной из лидирующих причин МС в стране (21,7%).

6. В результате использования разработанной прогностической модели развития влияния социально-экономической ситуации на состояние репродуктивного здоровья населения Московской области было установлено, что в 2020 г. по сравнению со среднегодовыми показателями периода

наблюдения произойдет повышение заболеваний, передаваемых половым на 896,9 на 100 тыс. (66,9%); туберкулеза на 16,1%о (29,6%); потерь на 1,1%о (4,6%); осложнений связанных с беременностью на 70,3%о (7,3%); осложнений в родах на 54,3%о (6,8%), заболеваний, осложняющих беременность и роды на 365,7%о (23,4%) и патологии новорожденных на 220,4%о (20,4%).

7. Разработанный прогноз реальных последствий здоровья населения имеет большое значение для решения теоретических вопросов о характере и приоритетности мероприятий по охране репродуктивного здоровья, что позволило разработать концептуальную модель снижения репродуктивных потерь в аспекте планирования необходимого количества родовспомогательных учреждений для конкретного региона, при которой необходимо учитывать три параметра: плотность населения региона (базовый компонент); уровень рождаемости (показатель потребности); максимальное время доставки пациентки в стационар (показатель цивилизованности).

8. Как результат действия предложенной концептуальной модели была предложена и апробирована наиболее прогрессивная форма организации специализированной стационарной помощи при невынашивании беременности - объединение в единый комплекс акушерского и педиатрического стационарных подразделений с включением в него консультативного поликлинического центра, что доказало свою результативность деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения РФ при проведении планирования мероприятий по охране здоровья детей и подростков необходимо учесть возможность пролонгированного наблюдения за подростками до 18 лет включительно в детских поликлиниках с использованием новых организационных форм амбулаторного обслуживания и наблюдения.

2. Наблюдающееся в настоящее время раннее начало половой жизни, игнорирование современных методов контрацепции, высокий уровень абортов девушек-подростков и значительный рост среди них заболеваний,

половым путем, диктует необходимость усиления службы планирования семьи полового воспитания и непременный охват ими детей, подростков и молодежи.

3. Главным специалистам - терапевтам подростковым областных и городских департаментов здравоохранения рекомендовать врачам подростковых кабинетов в качестве профилактики осуществлять ориентацию девочек-подростков на валеологическое воспитание, а также своевременное выявление хронической патологии среди девочек и реабилитацию репродуктивной функции при гинекологических заболеваниях.

4. Главным специалистам акушерам-гинекологам областных и городских департаментов здравоохранения включить в мероприятия по охране здоровья матери и ребенка оздоровление беременных женщин состоящих на учете в женских консультациях. Принципиальная особенность оздоровления состоит в том, что оно должно проходить в санаторно-курортных учреждениях, профилакториях и охватывать беременных групп риска (с невынашиванием беременности, различными экстрагенитальными заболеваниями, и в первую очередь социально незащищенных). Срок пребывания в подобном профилактическом оздоровительном учреждении должен составлять не менее 21 дня.

5. Врачам акушерам-гинекологам родовспомогательных учреждений с целью минимизации частоты рождения недоношенных и переношенных детей при ведении беременных следует максимально использовать традиционные ро до нормирующие мероприятия: схемы стимулирования родовой деятельности при перенашивании беременности и комплексы лечебно-профилактических мероприятий по сохранению беременности при угрозе ее прерывания, а также при угрозе наступления преждевременных родов.

6. Органам управления здравоохранением при планировании мероприятий по охране здоровья населения рекомендуется использование методических разработок по оценке влияния социально-экономических факторов на репродуктивное здоровье.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергейко, И.В. Особенности состояния здоровья среди женщин репродуктивного возраста //Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России». Москва, 2006. - С.31 -33.

2. Сергейко, И.В. Факторы риска развития онкологических заболеваний женской половой сферы//Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России». Москва, 2006. - С.121-123.

3. Сергейко, И.В. Анализ медико-социальных мероприятий по восстановительному лечению женщин с нарушениями репродуктивной сферы//Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России». Москва, 2006. - С. 124-126.

4. Сергейко, И.В. Репродуктивные потери: анализ состояния проблемы // Сборник материалов научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов г. Ханты-Мансийск, 2009 г., с. 177-179.

5. Сергейко, И.В. Материнская смертность в Московской области: причины и пути снижения// Сборник материалов научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов г. Ханты-Мансийск, 2009 г., с. 182-183.

6. Сергейко, И.В. Анализ мнения женщин по совершенствованию гинекологической помощи в Ногинском районе Московской области// Сборник

материалов научно-практической конференции по проблемам медико-медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов г. Ханты-Мансийск, 2009 г., с. 17-19.

7. Сергейко, И.В. Научные подходы к изучению и оценке качества оказания акушерско-гинекологической помощи. Научно-методическое пособие. - М., 2014, с. 13.

8. Сергейко, И.В. Организация работы по своевременному выявлению женщин с нарушениями в репродуктивной сфере. Информационно-методическое письмо. - М., 2010, с. 12.

9. Сергейко, И.В. Организационные подходы к снижению репродуктивных потерь среди женщин репродуктивного возраста. Научно-методическое пособие. - М., 2014, с. 13.

10. Сергейко И.В. Прогноз репродуктивного потенциала у современных женщин. Информационно-методическое письмо. - М., 2011, с. 13.

11. Сергейко, И.В. Социальные аспекты заболеваемости эндометриозом в современных условиях // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» - Ростов-на Дону - 2011 г. - С. 17-20.

12. Сергейко, И.В. Программа медико-социальных мероприятий по сохранению репродуктивного потенциала и снижению перинатальных потерь // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» - Ростов-на Дону -2011 г.-С. 21-23.

13. Сергейко, И.В. Материнская и младенческая смертность: пути снижения на современном этапе // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М, 2011.- С. 20-22.

14. Сергейко, И.В. Современное состояние службы родовспоможения Московской области // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М, 2011,- С. 32-33.

15. Сергейко, И.В. Медико-социальный портрет женщины с нарушениями врепродуктивной сферы // Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М, 2011,- С. 22-23.

16. Сергейко, И.В. Совершенствование медико-социальной помощи женщинам с эндометриозом // Материалы III Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы». Ставрополь, 2013. -С. 28-30.

17. Сергейко, И.В. Психологические особенности женщин с нарушениями репродуктивной сферы // Материалы II Международной научно-практической конференции «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы». Ставрополь, 2013. -С. 30-32.

18. Сергейко, И.В. Младенческая смертность как результат нарушения здоровья женщин // «Модернизация современного общества: проблемы, пути развития и перспективы». Ставрополь, 2013. -С. 11-13.

19. Сергейко, И.В. особенности состояния здоровья женщин репродуктивного возраста // Материалы II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» - Ставрополь - 2013 г. - С. 56-59.

20. Сергейко, И.В. особенности хронической патологии женщин с нарушениями репродуктивной функции в анамнезе // Материалы II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» - Ставрополь - 2013 г. — С. 59-62.

21. Сергейко, И.В. Анализ репродуктивных потерь на современном этапе// Здоровье, демография, экология финно-угорских народов,- 2014:1:34-37.

22. Сергейко И.В., Арцыбышева Л.Р. Социальные аспекты, влияющие на состояние здоровья женщин. М.: «Сам-полиграфист», 2013. - 115 с.

23. Вильк, М.Ф., Бутрина, В.И., Сергейко, И.В. Рак молочной железы среди жительниц мегаполисов как медико-современная проблема современности. М.: «Сам-полиграфист», 2013. -130 с.

24. Сергейко, И.В. Медико-социальная оценка состояния репродуктивного здоровья в аспекте влияния абортов в крупном регионе России// «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2013. - №4. -С.27-29.

25. Сергейко И.В., Трифонова Н.Ю., Немсцверидзе Э.Я. Репродуктивные установки у молодых женщин в возрасте до 40 лет // Электронный журнал Фундаментальные исследования. 2014. - № 1.// http://www.rae.ru

26. Сергейко, И.В. Профилактика нарушений репродуктивного здоровья женщин в возрасте до 40 лет// Электронный журнал Фундаментальные исследования. 2014. - № 1.// http://www.rae.ru

27. Сергейко, И.В. Оценка влияния социально-экономических ситуаций на состояние репродуктивного здоровья населения// Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2014. -№ 1.// http://www.science-education.ru

28. Сергейко И.В., Немсцверидзе Э.Я., Трифонова Н.Ю., Пикалов С.М. Реформы законодательства в сфере здравоохранения: обзор нормативных документов и комментарии // Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2014. -№1.// http://www.science-ЁЙнсаАоргсйко, И.В. Акушерско-гинекологические аспектырепродуктивного здоровья женщин// Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2014. -№2.// http://www.science-ЗАисаВядашМ.Ф.. Сергейко И.В., Лившиц С.А. Анализ ресурсного обеспечения системы родовспоможения Московской области// Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2014. -№2.// http://www.science-education.ru.

31. Сергейко, И.В. Взаимовлияние медико-демографическиххарактеристик репродуктивногоздоровья женщин с деятельностьюсистемы родовспоможения Московской области //Электронный журнал Фундаментальные исследования. 2014. - № 2.// http://www.rae.ru.

32. Сергейко И.В., Бутрина В.И., Пикалов С. Влияние медико-социальной характеристикиженщин на репродуктивное здоровье области //Электронный журнал Фундаментальные исследования. 2014. - № 2.// http://www.rae.ru.

33. Сергейко, И.В. Медико-социальная оценка состояния прогноза репродуктивного здоровья жительниц Московской области// «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2014. - №1. -С.32-35.

34. Трифонова, Н.Ю, Немсцверидзе, Э.Я.. Ядчук В.Н., Сергейко, И.В., Дубынина Е.И. Организация медико-социальной помощи женщинам с риском перинатальных потерь в анамнезе // «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2014. - №1. -С38-40.

35. Алексеева, Г.С., Вильк, М.Ф., Сергейко, И.В. Факторы риска перинатальных потерь в аспекте работы службы родовспоможения // Клинический опыт двадцатки. — 2014. - №1. - С. 69-71.

36. Алексеева, Г.С., Сергейко, И.В. Перспективы развития акушерско-гинекологической службы в крупном мегаполисе// Клинический опыт двадцатки. — 2014. - №1. — С. 58-60.

37. Сергейко, И.В. Медико-социальные факторы, влияющие на репродуктивное здоровье женщин//Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. №1.2014. http://vestnik.niednet.ru.

38. Сергейко, И.В., Королёв, C.B. Медико-социальные аспекты нарушения состояния здоровья лиц трудоспособного возраста с заболеваниями мочеполовой системы//Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. №2.2014. http://vestnik.mednet.ru.

Заказ № 184. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru