Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-экономические аспекты материнской смертности в Ростовской обл.

На правах рукописи

Багдасарова Ирина Георгиевна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2008

003168642

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Буштырева Ирина Олеговна,

доктор медицинских наук, доцент Пакус Игорь Альдорадович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Стрижакова Мария Александровна

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «22» мая 2008 года в 10°° на заседании диссертационного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_18_» апреля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРО - отделение анестезиологии и реанимации БСМП - больница скорой медицинской помощи ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ВУИ - внутриутробная инфекция ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения ЗППП-заболевания, передающиеся половым путем КС - кесарево сечение

ЛДВ - лечебно-диагностическое выскабливание ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МЗ - министерство здравоохранения МС - материнская смертность

ОБ - областная больница

ОКБ - областная клиническая больница

ОПН - острая почечная недостаточность

ППС - профессиональная переподготовка специалистов

РО - Ростовская область

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФПК - факультет повышения квалификации

ФУЗ - федеральные учреждения здравоохранения

ЦРБ »Центральная Районная Больница

ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания

ЭОВ - эмболия околоплодными водами

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ,

Актуальность темы.

В современных социально-демографических условиях особо остро стоит вопрос о снижении репродуктивных потерь за счет повышения эффективности мероприятий, направленных на увеличение репродуктивного потенциала и улучшение здоровья населения, оптимизацию акушерско-гинекологической службы (Е М Бур-дули, О Г. Фролова, 1997, АЛ Гридчик, 2004, МЮ Антимонова, С А Вдовенко, В А Пономарев, 2005, И А Кульбаева, 2005, Е И Григорьева, 2007)

В то время как репродуктивное здоровье зависит в основном от медико-социальных факторов, репродуктивные потери являются конечным результатом воздействия медицинских, социальных и биологических факторов на организм беременной, плода и новорожденного (Л А Даутова, В А Кулавский, 2004, Е И Григорьева, 2007)

Репродуктивные потери - важнейший отрицательный фактор ухудшения медико-демографической ситуации в стране, которая большинством авторов расценивается в настоящее время как критическая (МА Курцер, 2001, А И Вялков,2005, Н Ф Измеров, Г И Тихонова, Т П Яковлева, 2005, О П Щепин, Е А Тишук,2005, Е И Григорьева, 2007) Резкий рост смертности на фоне значительного спада рождаемости, снижения жизнеспособности новорожденных являются характерными для процессов воспроизводства населения в России последних двух десятилетий (Н Г Баклаенко, Л В Гаврилова, ЛП Коранов, 2001, Г М Савельева, В И Краснополь-ский, 2001, О В Шарапова, 2007)

В доступной литературе имеется значительное число работ, посвященных изучению причин и структуры материнской смертности (МС), влиянию медицинских, социальных и организационных факторов, определяющих ее уровень (А Л Гридчик, 2004, Л А Даутова, В А Кулавский, 2004, В И Кулаков, О Г Фролова, 3 3 Токо-ва, 2004, И А Кульбаева, 2005, В Е Радзинский, 2004, Т А Обоскалова, 2005, О В Шарапова, 2007) Однако, до настоящего времени не достаточно исследований, посвященных экономическим аспектам МС в РО, обобщающих факторы, влияющие на эволюционные изменения в уровне показателя и структуре основных причин Также отсутствуют работы, оценивающие влияние «человеческого» фактора на предотвра-тимость случаев МС в Ростовской области, раскрывающие мнение специалистов ос-

новных звеньев службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, лежащих в основе репродуктивных потерь на региональном уровне

В связи с этим было предпринято настоящее исследование, целью которого явилось повышение эффективности лечебно-диагностических и организационных мероприятий, направленных на снижение МС в РО

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи

1 Провести сравнительный анализ эволюции причин и доли предотвратимых случаев МС в РО между периодами с 2001-2003 гг и 2004-2005 г г

2 Проанализировать влияние «человеческого фактора» на уровень предотвратимых случаев МС в РО за период с 2001 по 2005 г г

3 Оценить финансовые потери ресурсов лечебных учреждений различного уровня при неэффективности комплекса лечебных и диагностических мероприятий, приведшей к предотвратимым случаям МС в РО в период с 2001 по 2005 г г

4 Охарактеризовать динамику доли финансовых затрат медицинских учреждений на непредотвратимые случаи МС в РО за 2001-2005 г г

5 Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, определяющих высокий уровень репродуктивных потерь в РО

6 Показать клиническую и экономическую эффективность Программы мониторинга в профилактике осложнений беременности и родов, а также неблагоприятных исходов для плода у пациенток группы риска

Научная новизна работы

Впервые с применением комплексного сравнительного анализа случаев материнских потерь в 2001-2003 гг и 2004-2005 г г проведено изучение эволюции причин и структуры МС в РО

Впервые оценено влияние «человеческого фактора» на уровень предотвратимых случаев МС в РО за период с 2001 по 2005 г г и проанализированы данные анкетного опроса специалистов основных звеньев службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, лежащих в основе репродуктивных потерь на региональном уровне

Впервые доказано, что динамика показателя МС и уровень предотвратимых случаев в структуре материнской летальности в РО определяются квалификацией врачебных кадров, возможностями лечебных учреждений службы родовспоможения в качественном проведении лечебно-диагностического процесса и являются критерием эффективности мероприятий по снижению МС в регионе

Впервые оценена динамика доли финансовых затрат медицинских учреждений на предотвратимые и непредотвратимые случаи МС в РО за 2001-2005 г г

Практическая значимость работы

Впервые проведен сравнительный анализ эволюции причин и доли предотвратимых случаев МС в РО между периодами с 2001-2003 гг и 2004-2005 г г

Впервые оценены финансовые потери ресурсов лечебных учреждений различного уровня при неэффективности комплекса лечебных и диагностических мероприятий, приведшей к предотвратимым материнским потерям в РО в период с 2001 по 2005 г г

Впервые показана экономическая эффективность Программы мониторинга в профилактике осложнений беременности и родов, а также неблагоприятных исходов для плода у пациенток группы риска

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований и сформулированные практические рекомендации внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений основных звеньев службы родовспоможения РО территориального, городского и областного уровня

Основные положения диссертации использованы в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГ-МУ, в практической деятельности Женской консультации КБ №1 ФГУ ЮОМЦ Росз-драва, Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ РО

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ Основные положения диссертации докладывались на VII и IX Российском форуме «Мать и дитя», г Москва (2005, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г Ростов-на-Дону (2004), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г Ростов-на-Дону (2005, 2007) В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ

Положения диссертации, выносимые на защиту

Положительная динамика показателя МС в РО в анализируемых периодах (с 59,9 до 15,3 на 100000 живорожденных) сопровождается сокращением частоты материнских потерь от традиционных акушерских причин кровотечений (в 1,3 раза), гес-тоза (в 1,7 раза) и не связанных напрямую с беременностью и родами - экстрагени-тальных заболеваний (в 2,3 раза) Рост частоты летальных исходов по причине септических осложнений (в 2 раза) сонаправлен увеличению доли непредотвратимых случаев МС в исследуемые периоды (с 16,3% до 63,3%)

Наряду с врачебными ошибками, являющимися непосредственными составляющими «человеческого фактора», существенную роль в предотвратимых материнских потерях играет низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья пациенток, социальная нестабильность, неадекватное состояние материально-технической базы ЛПУ, организационные проблемы в службе родовспоможения РО

Высокий уровень финансовых потерь ресурсов на проведение лечебно-диагностического процесса пациенткам с предотвратимыми летальными исходами сопровождается «нулевой» эффективностью и характеризует крайне неблагоприятный вариант соотношения показателей затрат и потерь - «высокие затраты - высокие потери»

Однонаправленность в тенденциях распределения финансовых потерь по основным группам причин случаев МС в РО сопровождается снижением суммарных затрат в динамике сравниваемых периодов в 9,2 раза

Использование клинико-экономического анализа способствует разработке ме-

роприятий по оптимизации лечебно-диагностического процесса на основных этапах родовспоможения, совершенствованию управления качеством медицинской помощи, рациональному использованию материальных ресурсов, решению актуальной задачи - профилактике неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска, снижению уровня МС в РО

Ведение беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска по Программе мониторинга с соблюдением стандартов диагностики и лечения характеризуется высокой частотой благоприятных исходов беременности и родов для матери (83,3%) и плода (95,8%), в 1,7 раза сокращает суммарные затраты на проведение лечебно-диагностического процесса во время беременности, на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде, демонстрируя наилучший из результатов экономического анализа «стоимость-эффективность» - «низкие затраты - высокая эффективность»

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и Приложения Работа изложена на 198 страницах компьютерной верстки, содержит 27 таблиц, 15 рисунков Библиография включает 218 литературных источников, в том числе 171 отечественных и 47 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Программа исследования Первый этап настоящего исследования был посвящен комплексному анализу 50-ти случаев МС, зарегистрированных в РО за период с 2001 по 2005 г г по причине акушерских осложнений, а также в результате вмешательств, тактических просчетов, неадекватного лечения или цепи событий, последовавших за любой из данных причин Анализировались случаи МС, косвенно связанные с акушерскими причинами, - летальные исходы в результате существовавшей ранее болезни или патологических состояний, развившихся в период беременности, вне связи с ней, но отягощенных ее физиологическим воздействием

Выявление положительной динамики снижения показателя МС в течение исследуемого периода послужило основанием условного разделения клинического материала на 2 периода - случаев МС, произошедших с 2001 по 2003 г г и с 2004-по 2005 г г

Дополнительное распределение женщин в клинические группы осуществлялось в зависимости от места смерти 1-я (п=16) и IV-я (п=3) группы - больные, умершие в областных учреждениях - Областной клинической больнице №1 и Областной больнице №2 г Ростова-на-Дону, Н-я (п=14) и V-я (п=4) группы - больные, умершие в ЦРБ различных территорий РО, III-я (п=9) и VI-я (п=4) группы - умершие в реанимационном отделении БСМП №2 г Ростова-на-Дону

Основными источниками комплексного анализа случаев МС женщин, зарегистрированных в РО за период с 2001 по 2005 г г, являлись утвержденные формы первичной медицинской документации медицинские карты амбулаторного больного ф№ 025/у, индивидуальные карты беременной и родильницы ф№ 111/у, истории родов ф № 096/у, медицинские карты стационарного больного ф № 03/у, протоколы

вскрытия ф № 210, заключения ГУЗ РО «Патологоанатомическое бюро» по медицинской документации» ф № 013/у, протоколы Областных комиссий по родовспоможению с разборами случаев МС и неблагоприятных исходов беременности и родов, зарегистрированных в исследуемый период в РО

Данные об основных показателях службы родовспоможения и демографической ситуации по Ростовской области получены из официальных источников МЗ РО Сравнительный расчет прямых затрат, потребовавшихся при проведении лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях указанных уровней по 2 исследуемым периодам, осуществлялся по материалам медицинской документации 50 случаев МС, имевших место в РО за период с 2001 по 2005 г г Использовался вспомогательный вид клинико-экономического анализа - «стоимость болезни»

Расчет стоимости каждого анализируемого случая МС проводился по формуле

С случая = Скд X Ыкд + Слаб + Мфакт + Сопер + Странсп

где С случая - стоимость случая (фактическая),

Скд - стоимость 1 койко-дня (1 дня содержания пациентки в соответствующем стационаре),

Ыкд -количество дней, проведенных женщиной в родильном, гинекологическом или реанимационном отделении),

Слаб— стоимость обследования на каждом этапе лечения больной, М опер- стоимость оперативных вмешательств и манипуляций, С фаю— затраты на медикаменты, трансфузионные среды, препараты крови и расходы по оплате стоимости консультаций специалистов, Странсп - транспортные расходы

Расчет затрат на «койко-день» согласно «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг» № 01-23/4-10, утвержденной МЗ РФ 10 11 1999 г, включал в себя прямые и косвенные затраты К прямым расходам относили расходы, которые непосредственно связаны с медицинской услугой и потребляются в процессе ее оказания

Второй этап исследования предусматривал оценку клинической и экономической эффективности компьютерной Программы мониторинга в снижении частоты неблагоприятных исходов беременности и родов для матери и плода, которая проводилась с помощью вспомогательного вида клинико-экономического анализа - «за-траты-эффективность» у 63 пациенток «высокого» акушерского и перинатального риска, разделенных на две группы

1-я (п=39), пациентки с гестозом, у которых беременность и роды по данным ретроспективного анализа медицинской документации завершились неблагоприятными исходами (преждевременными родами, перинатальными потерями, экстирпацией матки)

2 группа (п=24) - беременные, также относящиеся к пациенткам «высокого» риска репродуктивных потерь, наблюдение за которыми проводилось в женской консультации КБ №1 ФГУ ЮОМЦ Росздрава по Программе мониторинга, а также в соответствии с разработанными «Протоколами ведения беременных в женской консультации» и «Стандартами ведения родов» (акушерский протокол)

Разработанное нами программное средство (Программа мониторинга) предназначено для автоматизации наблюдения за беременными, состоящими на учете в Женской консультации КБ №1 ФГУ ЮОМЦ Росздрава и формирования групп риска неблагоприятных исходов беременности и родов для матери и плода. Исходными материалами для формирования Программы мониторинга являлись учетные статистические формы, утвержденные Госкомстатом и Минздравом СССР (приказ № 1030 от 04 10 1980 г) в установленном порядке (форма№ 111/у - Индивидуальная карта беременной), что исключало использование неутвержденной статистической медицинской документации

Программа мониторинга работает под управлением 1С Предприятие в среде Windows 9x/ME/2k/XP

С целью удобства и автоматизации ведения индивидуальной карты беременной, программный интерфейс Программы мониторинга основан на форме № 111/у

В Программе мониторинга организованы автоматические редактируемые пользователями справочники

- справочник беременных (с блокировкой ввода дублирующих записей),

- справочник врачей, ведущих беременную,

- справочник ЛПУ Ростовской области,

- справочник МКБ-10 (с возможностью выделения в "Избранное" наиболее часто встречающихся заболеваний беременных),

- справочник условий труда беременных,

- справочник особенностей телосложения беременной,

- справочник здоровья мужа беременной

Кроме этого, Программой мониторинга предусмотрена возможность использования нередактируемых (выбираемых из списка) справочников, отражающих основные параметры акушерского статуса В Программе мониторинга ведется журнал индивидуальных карт беременных с указанием ФИО беременной и даты постановки на учет

Каждый раздел индивидуальной карты представлен отдельной экранной формой в соответствии с формой № 111/у

В качестве метода экономического анализа был выбран метод «стоимость-эффективность » (cost effectiveness analysis—СЕА) При данном типе анализа для каждого из альтернативных подходов к ведению пациенток рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле CEA=(DC+IC)/Ef, где СЕА — соотношение стоимость/эффективность, DC — прямые затраты (direct costs), 1С — непрямые затраты (indirect costs), Ef— эффективность лечения (effectiveness)

Статистическую обработку данных проводили по методике, принятой для медико-биологических исследований (С Гланц, 1999), с помощью специализированной программы «Биостатистика» для ОС Windows В работе использовался критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ Достоверным считались различия при уровне значимости р < 0,05

Результаты исследования

От количества случаев МС за временной промежуток 2001-2003 г г женщины I группы составили 41,0%, II - 35,9%, а III - 23,1%, а от общего числа случаев МС за 2001-2005 г г - 32%, 28,6% и 18%, соответственно по группам

В I группе жительницами городов РО являлись 25% (п=4), села - 75% (п=12) Во II группе (п=5) в городах РО проживали 35,7%, 64,3% (п=9) - на селе В III группе городские жители преобладали 66,6% (п=6)

Исследование социального статуса пациенток, составивших МС за период с 2001 по 2003 г г показало высокий процент неработающих - 56,3%, 57,1%, 55,5% соответственно Доля женщин со средним образованием в каждой из групп была незначительной - 18,8%, 14,3% и 11,1% Большинство исследуемых состояло в браке 87,5%, 78,6%, 100%

В структуре МС в I группе женщин наибольшую частоту составлял сепсис (31,3%), в 25% причиной летального исхода был гестоз, в 18,8% - ЭГЗ, по 6,3% каждый составляли кровотечения, ТЭЛА, криминальный аборт и анестезиологические осложнения В структуре МС пациенток II группы преобладали кровотечения (50%), гестоз и сепсис встречались по 14,3% каждый, на третьем месте были ЭГЗ, анестезиологические осложнения и внематочная беременность - по 7,1% каждый По нашему мнению, столь высокая частота акушерских кровотечений в территориях РО была достаточно закономерной Вероятно, это определялось быстротой развития и массивностью (более 30% ОЦК) этих грозных осложнений, которые, в результате отсутствия прогноза и адекватной оценки факторов риска, сопровождались острым развитием гемокоагуляционных нарушений и полиорганной недостаточностью

В III группе женщин структура МС была представлена кровотечениями и экс-трагенитальными заболеваниями в сопоставимом проценте случаев - по 33,3% Анестезиологические осложнения составляли 22,2%, эмболия околоплодными водами -11,1%

В I группе 87,5% больных были доставлены из различных территорий РО и г Ростова-на-Дону в областные стационары по линии отделения экстренной, плановой консультативной помощи Во II группе привлечение областных специалистов к ведению больных осуществлялось в 78,6% случаев, однако сроки обращений соответствовали терминальным стадиям пациенток и не могли предотвратить летального исхода В III группе в 63,3% случаев оповещение специалистов службы родовспоможения о пациентках с осложнениями беременности, родов и послеродового периода также оказывалось запоздалым, не выполнялся приказ №330 МЗ РО, регламентирующий незамедлительное информирование о тяжелой больной Отсутствовало четкое взаимодействие специалистов - реаниматологов, акушеров-гинекологов, терапевтов, а алгоритм оказываемой помощи не соответствовал стандартам В данной группе все пациентки переводились в специализированное отделение БСМП №2 г Ростова-на-Дону для проведения сеансов гемодиализа и плазмафереза, которые осуществлялись позднее 24 часов от момента развития клинических проявлений полиорганной недостаточности, возникших в результате острой кровопотери, синдрома ДВС, а также в результате экстрагенитальных заболеваний и осложнений анестезиологического пособия во время оперативного родоразрешения Отсроченное проведение этих высокоэффективных и дорогостоящих методов лечения резко снижало возможности коррекции и профилактики развития полиорганной недостаточности, устранения нарушений гемостаза, а, следовательно, и предотвращения фатального исхода

В 2001 - 2003 г г наибольший процент первобеременных пациенток с крайне неблагоприятными исходами родов, был выявлен в I группе (62,5%), по сравнению

со II (28,6%) и Ш-ей (33,3%) В I группе на долю повторнобеременных пришлось 37,5% женщин, среди которых 33,3% составляли пациентки, имевшие в анамнезе 3 и более беременностей Во II и III группах количество женщин имевших в анамнезе беременности и роды существенно превышало число первобеременных (71,4% и 66,7% соответственно)

Число исследуемых, вошедших в МС за 2004 - 2005 г г (п=11), составило 22% от общего числа умерших за весь исследуемый период (2001 по 2005 г г п=50), что закономерно привело к снижению показателя МС к 2005 году в 3,9 раза (с 59,9 до 15,1 на 100 тысяч родившихся живыми) В IV группе 66,6% пациенток являлись жительницами городов РО, 33,3% - села В V группе 75% женщин проживали в городах РО, 25% - в сельских районах, а в VI группе частота городских и сельских жительниц была равной - по 50%

За период 2004-2005 г г было выявлено сопоставимое с предыдущим число неработающих - 66,6%, 50%, 75% Среднее образование было у 33,3%, 25%, 50% исследуемых соответственно В IV и V группах большинство состояло в браке 66,6% и 75%, а в VI группе замужними были меньшинство (25%)

IV группа (п=3) от общего количества умерших за данный временной промежуток составила 27,2%, что оказалось более чем в 5 раз меньше по сравнению с числом пациенток, умерших в областных учреждениях за период с 2001 по 2003 г г (п=16) От общего числа случаев МС за 2001-2005 г г женщины IV группы составляли 6,1% В V и VI группах абсолютное количество пациенток было равным - по 4 в каждой (36,4%) За весь исследуемый период (2001 по 2005 г г) умершие пациентки в данных группах составили по 8,2% каждая Таким образом, по сравнению со II и III группами количество пациенток в V и VI группах снизилось в 3,5 и 2,3 раза соответственно

Структура МС в IV группе была представлена сепсисом и непрямыми причинами в виде анестезиологических осложнений и ЭГЗ (по 33,3%) В отличие от предыдущего периода, такие причины как кровотечение, гестоз, ТЭЛА, криминальные вмешательства и анестезиологические осложнения в структуре МС не наблюдались В V группе, что было характерным и для П-ой группы пациенток, в структуре МС преобладали кровотечения Так, в 2-х случаях из 4-х смерть пациенток наступала в раннем послеродовом периоде в связи с геморрагическим шоком (50%) В равных долях (по 25%) материнские потери были связаны с развитием ТЭЛА и сепсиса Структура причин МС в VI группе женщин за период 2004 - 2005 г г существенно отличалась от таковых в предыдущий Так, преобладающим по частоте оказался сепсис, составив 50%, гестоз и эмболия околоплодными водами (ЭОВ) явились основными причинами летальных исходов - в 25% случаях каждый МС в связи с кровотечениями и непрямыми причинами (анестезиологическими осложнениями и экстраге-нитальными заболеваниями) в данной группе не выявлено. При этом, как показал наш дальнейший анализ, в 75% случаи фатальных исходов в группе женщин, умерших в специализированном отделении БСМП №2 за период 2004-2005 г г, были признаны непредотвратимыми В аналогичной группе периода 2001 г - 2003 г предотвратимым являлся каждый второй случай (55,5%)

По данным нашего исследования в периоде 2004-2005 г г абсолютное количество первобеременных женщин, вошедших в МС, снизилось в 5,6 раза (Таблица 1) В группах пациенток данного периода паритет значимо отличался от такового у

женщин с фатальными исходами беременности и родов за период с 2001 по 2003 г г Так, у 75% женщин роды были III - ми, а общее количество беременностей превышало 5 У одной пациентки беременность была 10-ой, роды VII-ми

Таким образом, в период 2001-2003 г г для 43,6% женщин беременность, завершившаяся летальным исходом, была первой В 2004-2005 г г первобеременных женщин оказалось достоверно меньше - 27,3%, при этом отмечалось увеличение частоты повторнобеременных (до 72,7%) за счет женщин, имеющих в анамнезе от 3-х до 9-ти беременностей и от 3-х до 6-ти родов

В периоде 2001-2003 г г 87,2% женщин состояли на учете в женской консультации, при этом сроки постановки на учет по беременности варьировали от 5-6 до 17-ти и в среднем составляли 9,01±0,43 недели Важно, что у 92,3% женщин беременность была желанной Женщины, принадлежащие к асоциальному контингенту, вошедшие в MC в 2001-2003 г г составили 2,6%

Таблица 1

Паритет пациенток, вошедших в MC в сравниваемых периодах._

Всего за 2001-2003 г г Всего за 2004-2005 г г.

1ервобеременные 17(43,6%) 3 (27,3%)

Повторнобеременные 22 (56,4%) 8 (72,7%)

Повторнородящие 17 (43,6%) 6 (85,7%)

Имеющие в анамнезе более 3-х беременностей 4 (10,3%) 5 (71,4%)

Имеющие аборты перед I родами 4 (10,3) 5 (45,5%)

Имеющие аборты перед повторными родами 7 (17,9%) 5 (45,5%)

Несколько отличались таковые данные в периоде 2004-2005 г г Так, из общего числа пациенток только в 54,5% женщин состояли на учете по беременности в женской консультации Сроки постановки на учет по беременности находились в диапазоне от 9 до 18 недель и в среднем составляли 14,2±1,4 недели, что несколько превышало таковые в период 2001 г -2003 г Желанной беременность была лишь у 63,6% пациенток Асоциальный контингент пациенток составлял 9,1% Наибольшая частота исследуемых (75%), не состоящих на учете в женской консультации, выявлена в VI группе (умершие в специализированном отделении БСМП №2)

За период с 2001 -2003 г г частота КС у пациенток, вошедших в МС, составляла 33,3% При этом экстренные оперативные родоразрешения в I и II группах преобладали, составляя более половины от плановых КС, и за весь анализируемый период составляли 61,5% (Таблица 2)

С 2004 по 2005 г г отмечалась более высокая частота оперативных родораз-решений по сравнению с 2001-2003 гг. Доля экстренных КС оказалась в 2 раза меньше (28,6%) по сравнению с предыдущим периодом Так, в одном случае больной была выполнена экстирпация матки с плодом по поводу инфекционно-токсического шока, развившегося в связи с антенатальной гибелью плода в сроке 18 недель беременности

Кровотечения, сепсис, синдром ДВС в высоком проценте случаев (56,4% и 54,5% соответственно) являлись показанием для выполнения экстирпаций матки в обоих исследуемых периодах Данный объем оперативного вмешательства после срочных родов в периоде 2001-2003 г г выполнялся в 50% случаев (п=11), в 31,8% (п=7) после преждевременных родов, в 9% (п=2) после ранних и поздних самоабортов, по 4,5% (п=1) приходилось на случаи внематочной беременности и криминального аборта Общая частота экстирпаций матки у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути за период 2001-2003 г г составляла 59%

Таблица 2

Сроки и способы родоразрешений у исследуемых пациенток за период 2001-2005 г г.

2001-2003 г г 2004-2005 г г

Срочные роды 18(46,2%) 8 (72,7%)

Преждевременные роды 16 (41%) 3 (27,3%)

Оперативное родораз-решение (КС) 15 (38,5%) 7(63,6%)

Экстренное КС 8(61,5%) 2 (28,6%)

Через естественные родовые пути 21 (53,8%) 3 (27,3%)

Экстирпация матки с плодом - 1 (9,1%)

Ранние и поздние самоаборты 3 (7,7%) -

Внематочная беременность 2 (5,1%) -

С 2001 по 2003 г г по причине кровотечений удаление репродуктивного органа осуществлялось у 63,6% женщин, в 31,8% случаев у первобеременных, в 36,4% - после оперативного родоразрешения, при этом в 71,4% случаев беременность была желанной и доношенной В сравниваемом периоде (2004-2005 г г) в 33,3% случаев репродуктивный орган удалялся после срочных родов, в 50% - после преждевременных, в 8,3% случаев - экстирпация матки с плодом в сроке 18 недель беременности.

Несмотря на значительное снижение доли кровотечений в структуре МС в сравниваемые периоды (с 33,3% до 18,2%) показанием для экстирпации матки в 66,6% случаев, также как и в 2001-2003 г.г, оставались акушерские кровотечения В 33,3% показанием для удаления матки был сепсис, антенатальная гибель плода (в одном случае в сроке доношенной, а в другом - 18 недельной беременности) При этом в данном периоде наблюдения первобеременным пациенткам гистерэктомия не выполнялась

Из общего количества женщин в периоде 2001-2003 г г благоприятный исход беременности для плода зарегистрирован лишь в 51,3% (п=20) В структуре перинатальных и неонатальных потерь в исследуемых группах преобладали случаи антенатальной гибели плода, составляющие 43,8% от всех летальных исходов Частота ранних неонатальных потерь оказалась в 2 раза меньше (18,8%) по сравнению с антенатальными Каждый четвертый случай (25%) входил в структуру неонатальной гибели плода, наименьшей по частоте была интранатальная гибель (12,5%)

В сравниваемом периоде (2004-2005 г г) обращало на себя внимание значительное снижение частоты перинатальных потерь до 27,3% При этом, отмечалось 2 случая рождения недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, в то вре-

мя как в предыдущем периоде таковых не было. Отсутствовали случаи ранней не-онатальной и неонатальной гибели плодов.

Итак, в обоих периодах наблюдения независимо от места смерти пациенток, вошедших в МС, преобладали жительницы села (61,5% и 72,7%), что указывало на недоступность квалифицированной помощи в территориях РО не только со стороны акушеров-гинекологов, но и терапевтов.

Возрастной состав умерших женщин достоверно не отличался в исследуемых периодах, преобладающим был диапазон от 20 до 30 лет. Вполне закономерным было превалирование акушерских причин в структуре МС у первобеременных пациенток в возрасте от 20 до 25 лет - гестоза и акушерских кровотечений. Непрямые причины МС в виде ЭГЗ и сепсиса с наибольшей частотой встречались у пациенток в возрастном диапазоне от 31 до 40 лет. Обращала на себя внимание высокая частота экстирпаций матки, выполняемая в связи с развитием акушерских кровотечений и септических осложнений в обоих периодах. (56,4% и 54,5%).

периоды.

Однако, в 2001-2003 г.г. в более высоком проценте случаев, как показал проведенный нами ретроспективный анализ, удаление репродуктивного органа осуществлялось у первобеременных женщин с желанной и доношенной беременностью (43,6%). Значимым являлся и уровень септических осложнений, а также количество летальных исходов в связи с гестозом. Случаи смерти женщин по причине анестезиологических осложнений указывали на неадекватную организацию анестезиолого-реанимационной помощи в службе родовспоможения области за счет неукомплектованности квалифицированными кадрами, отсутствием клинико-диагностических протоколов в акушерской анестезиологии-реаниматологии, нехватки современного медицинского оборудования.

По итогам 2005 года на фоне достоверного снижения (в 3,9 раза) показателя МС (с 59,9 в 2001 году до 15,1 на 100000 живорожденных в 2005 году) частота летальных исходов среди первобеременных женщин с желанной беременностью снизилась (до 27,3%). В структуре МС уменьшилась доля случаев смерти женщин от таких акушерских причин, как кровотечения и гестоз (Рисунок 1). Среди причин не

связанных напрямую с беременностью и родами частота материнских потерь, связанных с экстрагенитальными заболеваниями также сократилась (в 2,3 раза) Следует отметить, что увеличение частоты случаев МС по причине септических осложнений (в 2 раза) сопровождалось увеличением доли повторнобеременных пациенток с нежеланной беременностью, имевших в анамнезе до 9-ти беременностей и до 6-ти родов

Глубокий анализ случаев МС в исследуемый период показал, что наибольшее число врачебных ошибок на одну пациентку при оказании медицинской помощи приходилось в группах женщин, умерших по причине сепсиса (4,6), кровотечений (4,5) и гестоза (4), летальный исход беременности и родов у которых был предотвратимым

Нами были проанализированы данные анкетного опроса 822 подчиненных и руководителей различных звеньев акушерско-гинекологической службы РО, раскрывающие суждения специалистов о собственном профессиональном уровне, степени оснащенности лечебных учреждений, об основных причинах МС, о значимости стандартов при оказании медицинской помощи пациенткам, а также предложения по профилактики и снижению МС в Ростовской области Приоритетным управляемым фактором риска развития предотвратимых случаев материнской смертности в РО, по данным анкетирования специалистов службы родовспоможения РО, является собственный уровень профессиональной подготовки (85,8% анкетируемых) Совокупность таких факторов как неполное оснащение учреждений лекарственными средствами и диагностической аппаратурой (по мнению 49,5% специалистов), рост числа пациенток «высокого» риска (32,1%), отсутствие прогноза осложнений (12,8%), дефекты в работе отделения экстренной, плановой консультативной помощи и низкий уровень анестезиолого-реанимационной помощи (5,6%) поддерживает высокий уровень репродуктивных потерь и является резервом в оптимизации качества акушерско-гинекологической помощи в территориях РО

Известно, что соотношением предотвратимых и непредотвратимых случаев МС в регионе определяются степенью профессиональной подготовленности медицинского персонала и качеством организации родовспоможения

Как показали наши исследования, в 2001-2003 г г соотношение предотвратимых и непредотвратимых случаев МС в Ростовской области характеризовалось как 73,7 26,3%, а 2004-2005 г г - 36,4% 63,6% Увеличение доли непредотвратимых случаев МС происходило за счет сокращения в 2,4 раза доли предотвратимых По нашему мнению, в случае сведения до минимума совокупности причин, лежащих в основе предотвратимых случаев репродуктивных потерь, следует в перспективе ожидать дальнейшего снижения показателя МС в РО Данное предположение подтверждалось положительной динамикой показателя МС, который по итогам 2006 года (периода, не вошедшего в данное исследование) снизился и составил 12,3 на 100000 живорожденных

За период 2001-2003 г г доля суммарных затрат, потребовавшихся для проведения комплекса диагностических, лечебных и организационных мероприятий при оказании медицинской помощи пациенткам с непредотвратимыми летальными исходами, составляла лишь 16,3% (Таблица 3) При этом в областных учреждениях их часть соответствовала 15,8% от общего количества финансовых затрат, еще ниже

был их уровень в территориальных медицинских учреждениях - 13,7% Преобладающим (41,9%) таковой оказался в БСПМ №2 г Ростова-на-Дону

По итогам 2005 года на фоне существенного снижения показателя МС мы отметили положительную динамику в достоверном увеличении доли суммарных затрат на непредотвратимые случаи МС (в среднем до 63,3%) (Таблица 3) Так, в учреждениях областного уровня выявлено повышение затрат до 51,7%, в - БСМП №2 г - до 75,2% (Таблица 4) В территориальных медицинских учреждениях положительная динамика уровня суммарных затрат ресурсов сопровождалась сокращением их доли на непредотвратимые случаи МС - 13,7% в 2001-2003 г г и 11,6% в 2004-2005 г г

На случаи МС в 2001-2003 г г по причине сепсиса расходовалось 24,3% от общей суммы затрат, при этом 87,7% - на предотвратимые случаи В 2004-2005 г г доля затрат на оказание медицинской помощи пациенткам с септическими осложнениями несколько возросла (до 37,8%), однако уровень финансовых потерь на предотвратимые летальные исходы сократился вдвое (до 41,2%)

Таблица 3

Суммарные затраты по анализируемым случаям МС в исследуемые периоды_

2001-2003 г г 2004-2005 г г

Общие затраты на оказание медицинской помощи пациенткам, вошедшим в МС (руб) 6 577017 715 889

Затраты на оказание медицинской помощи при непредотвратимых случаях МС, (руб) 1 069 360 453 452

Доля затрат, (%) 16,3 63,3*

*р<0 05 достоверные отличия по сравнению с предыдущим периодом

Таблица 4

Затраты ресурсов на непредотвратимые случаи МС в исследуемых группах._

2001-2003 г г 2004-2005 г г

I группа II группа III группа IV группа V группа VI группа

Всего затрат (руб) 6557017 руб 715889 руб

5085196 624003 867818 215988 53375 446526

Затраты на непредотвратимые случаи МС (руб) 802053 85557 181750 111567 6199 335686

Доля затрат на непредотвратимые случаи МС, (%) 15,8 13,7 41,9 51,7 11,6 75,2

При том, что произошло снижение доли затрат, потребовавшихся для оказания медицинской помощи пациенткам с гестозом в 2004-2005 г г (1,6%) по сравнению с 2001-2003 г г (19,8%), каждый из зарегистрированных случаев был предотвратим (Таблица 5)

В 2001-2003 г г более 1/3 суммарных затрат расходовалось на оказание медицинской помощи по причине ЭГЗ, при этом практически каждый случай (98%) летального исхода был предотвратим В 2004-2005 году на фоне двукратного сокращения финансовых потерь в случаях МС по причине ЭГЗ (15,6%), все затраты были связаны с оказанием медицинской помощи пациенткам с непредотвратимыми летальными исходами

Доля затрат от общей суммы финансовых потерь, потребовавшаяся на оказание медицинской помощи пациенткам с кровотечениями в 2001-2003 г г оказалась наименьшей (7,6%) по сравнению с другими акушерскими причинами По нашему мнению, это было связано с особенностями этих грозных осложнений беременности и родов - внезапностью и массивностью Так, 50% женщин, умерших в данном периоде, погибли в территориях РО, а средняя длительность их пребывания в стационаре составляла 5,2 суток В периоде 2004-2005 г г, несмотря на существенное снижение потерь финансовых ресурсов (в 9,9 раза), доля затрат на оказание медицинской помощи пациенткам, вошедшим в МС по причине кровотечений, статистически не отличалась от предыдущего периода (5,9%) и в 100%, также как и в предыдущем периоде, расходовалась на предотвратимые случаи

На долю анестезиологических осложнений в 2001-2003 г г. приходилось 6,5% от суммарных затрат, при этом в 100% случаях на предотвратимые материнские потери В 2004-2005 г г доля таковых затрат снизилась до 3,8%, Все случаи были отнесены к непредотвратимым Несмотря на двукратное увеличение в 2004-2005 г г частоты оперативных родоразрешений по сравнению с 2001-2003 г г у пациенток, вошедших в МС, абсолютное количество женщин, погибших от анестезиологических осложнений, сократилось в 4 раза При этом частота экстренных кесаревых сечений, при которых риск развития фатальных осложнений анестезиологического пособия резко возрастает, снизилась в 3 раза

Таблица 5

Затраты медицинских учреждений на предотвратимые случаи МС в зависимости от структуры причин__

Структура причин МС 2001-2003 г г 2004-2005 г г

Суммарные затраты -6 577 017 (руб) Суммарные затраты -715889(руб)

Затраты на все случаи МС от Затраты на предотвратимые случаи МС от данной причины Затраты на все случаи МС от данной Затраты на предотвратимые случаи МС от данной причины

данной причины причины

Руб (%) Руб (%) Руб (%) Руб (%)

Кровотечения 498809 (7,6%) 498809(100%) 42547 (5,9%) 42547(100%)

Сепсис 1600344 (24,3%) 1403876 (87,7%) 270374 (37,8%) 111310(41,2%)«

Гестоз 1299018(19,8%) 877251 (67,5%) 11084(1,6%) 11084(100%)*

ЭГЗ 2329711 (35,4%) 2294364 (98%) 111567(15,6%) 0

Осложнения анестезии 433357 (6,5%) 433357(100%) 27565 (3,8%) 0

ВБ 85557(1,3%) 0 0 0

Аборт 105796(1,6%) 0 0 0

ЭОВ 146403(2,2) 0 146497 (20,5%) 0

ТЭЛА 78022 (1,2%) 0 6199 (0,8%) 0

*р<0 05 достоверные отличия по сравнению с предыдущим периодам

Затраты на трудно прогнозируемые осложнения родов - эмболия околоплодными водами (ЭОВ) и ТЭЛА в 2001-2003 г г составляли 2,2% и 1,2% от суммарных расходов соответственно, и были связаны с проведением комплекса лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с непредотвратимыми случаями МС В 2004-2005 г г нами выявлен рост доли финансовых потерь от суммарных затрат при

17

ведении пациенток, относящихся к категории МС по причине ЭОВ. Несмотря на увеличение доли расходов от общих затрат (до 20,5%), абсолютное количество непредотвратимых летальных исходов в 2004-2005 г.г. по данной причине оставалось неизменным. В сравниваемых периодах практически не изменились суммарные расходы на все случаи МС, потребовавшиеся для оказания медицинской помощи больным с ТЭЛА - внезапно и остро возникающей ситуации, причину которой сложно предвидеть и устранить. Как и в случаях МС по причине ЭОВ, смерть пациенток в результате ТЭЛА, была отнесена к категории непредотвратимой, в связи с чем потери финансовых ресурсов на предотвратимые случаи МС по данной причине, а также по причине абортов и внематочной беременности в обоих сравниваемых периодах выявлено не было.

Таким образом, за период 2004-2005 г.г. наряду со снижением абсолютного числа случаев и показателя МС существенно снизился общий уровень финансовых потерь (Рисунок 2). При этом, в структуре расходов на ресурсы, используемые при оказании медицинской помощи пациенткам в областных учреждениях и специализированном городском отделении БСМП №2 возросла доля затрат на проведение лечебно-диагностического процесса у пациенток с непредотвратимыми случаями МС.

Таким образом, несмотря на однонаправленность в тенденциях распределения финансовых потерь по основным группам причин МС, нами отмечено снижение | суммарных затрат в динамике сравниваемых периодов в 9,2 раза. С другой стороны, различный уровень суммарных затрат в анализируемых периодах по-прежнему со: провождался «нулевой» эффективностью использования ресурсов в процессе оказа-| ния медицинской помощи. Это позволило охарактеризовать ситуацию по соотношению показателей затрат и потерь в 2001-2003 г.г. как «высокие затраты - высокие потери», которая является крайне неблагоприятной, так как при существенных затратах ! предотвратить фатальный исход не удалось. В 2004-2005 г.г. - снижение в 9,2 раза | суммарных затрат также не сопровождалось «положительным» экономическим и клиническим эффектом. По нашему мнению, в данном случае можно говорить лишь о сокращении финансовых издержек при получении аналогичного результата - случаев МС.

5000000

4000000 300000020000001000000-

5085196

215988

624003

I I 2001 - 2003 г.г. 77Л 2004 - 2005 г.г.

867818

МС в ОБ МС в территориях МС в БСМП N82 РО

Рис. 2. Стоимость оказания медицинской помощи пациенткам, вошедшим в МС в исследуемые периоды.

Необходимо отметить, что по итогам 2005 года в результате действия комплекса факторов на фоне сохраняющейся структуры МС в РО соотношение предот-

вратимых и непредотвратимых исходов претерпело изменения Сократилась доля предотвратимых случаев МС от традиционных акушерских причин, таких как акушерские кровотечения, сепсис, гестоз

Однако высокий удельный вес основных акушерских причин в структуре неблагоприятных исходов беременности для матери и плода в РО сохраняется и в настоящее время Так, по данным статистических материалов МЗ РО при общем количестве родов с 2004 по 2006 г г 41803, 39982, 41011 соответственно, частота беременностей, осложненных гестозом не имеет отчетливой тенденции к снижению -14,2%, 15,8%, 12,9% При этом фетоплацентарная недостаточность и инфекционные осложнения сопровождают течение беременности и родов у этих пациенток в 48,6%, 37,4%, 42,8% и 64%, 71,1%, 63,9% случаев

В связи с этим, для анализа клинической и экономической эффективности, Программы мониторинга, используемой для своевременной оценки факторов акушерского и перинатального риска, нами проанализированы исходы беременности и родов у 63 пациенток с гестозом, распределенных в 2 группы

В обеих группах отсутствовали беременные с «низкой» степенью акушерского риска В сопоставимом проценте случаев в группах встречались пациентки с суммой баллов по шкале акушерского и перинатального риска от 21 до 30 баллов (Таблица 6) Во 2 группе (Программы мониторинга) превалировали беременных с «высоким» риском развития неблагоприятных исходов беременности и родов (Таблица 6) У 4 женщин 2 группы абсолютное количество баллов превышало 31 По нашему мнению, длительное суммарное воздействие этих факторов риска без адекватной оценки и проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий могло способствовать развитию крайне неблагоприятных исходов беременности и родов с выходом в клинические ситуации и случаи МС, проанализированные нами на предыдущем этапе исследования

Таблица 6

Степени акушерского риска у пациенток исследуемых групп

Степень риска 1 группа, п=39 2 группа, л=24

До 4 баллов (низкая) - -

4-10 баллов (средняя) 22 (56,4%) 4(16,6%)

Более 10 баллов (высокая) 17 (43,6%) 20 (83,3%)*

11-20 баллов 9 (52,9%) 12 (60%)

21-30 баллов 5 (29,4%) 4 (20%)

Более 31 балла 3(17,7%) 4 (20%)

* р<0,05 - достоверные отличия по сравнению с 1 группой

Адекватная оценка комплекса факторов акушерского и перинатального риска, обосновывала проведение патогенетической и симптоматической терапии, которая назначалась в строгом соответствии со стандартами ведения беременных с гестозом. На всех этапах оказания помощи больным отмечалась согласованность между консультантами, соблюдались положения Приказа МЗ РО №330

Ретроспективный анализ течения беременности у пациенток 1 группы показал, что процент постановки на учет по беременности до 12 недель был достаточно низким (21,2%) Во 2 группе ведение женщин по Программе мониторинга определяло раннюю постановку на учет по беременности в 79,2% случаев Частота встречаемости гестационных осложнений 1 триместра достоверно не отличалась угроза прерывания беременности в ранних сроках встречалась в 5,1% и 8,3% соответственно,

токсикоз беременных (33,3% и 29,2%), анемия «легкой» и «средней» степени тяжести (71,8% и 62,5%) В сопоставимом проценте случаев в 1 и 2 группах отмечалось наличие экстрагенитальных заболеваний, с сочетанием патологических процессов 23-х систем сердечно-сосудистой (20,5% и 16,6%), дыхательной (5,1% и 8,3%), моче-выделительной (10,3% и 8,3% соответственно) Был выявлен высокий процент частоты встречаемости различных нарушений микробиоценоза нижних отделов гениталь-ного тракта в обеих группах (71,8% и 58,3% соответственно), что требовало проведения адекватного комплекса лечебно-диагностических мероприятий по профилактике манифестации инфекционного процесса

Проведя анализ течения и исходов беременности во 2 группе, мы оценили клиническую и экономическую эффективность Программы мониторинга

Во втором триместре беременности во 2 группе нами отмечена более низкая частота обострений экстрагенитальных заболеваний (16,6%) по сравнению с 1 группой (88,8%), что сопровождалось достоверно более низким выявлением фетоплацен-тарной недостаточности (25% во 2 группе и 82,1% в 1 группе), «легкой» и «средней» степеней тяжести гестоза (4,2% во 2 группе и 92,3% в 1 группе), выраженности анемии (4,2% во 2 группе и 38,5% в 1 группе) В группе Программы мониторинга не отмечалось развития тяжелых форм гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, послеродовых кровотечений

При анализе основных характеристик течения родов у женщин исследуемых групп нами также было выявлено, что при сопоставимо высокой частоте своевременных родов во 2 группе их было в 1,3 раза больше, а преждевременных - в 3 раза меньше, чем в 1 - ой. Быстрые роды не встречались во 2 группе, в то время как в 1 -ой они составили 5% от всех родоразрешений Такие осложнения родов, как слабость родовой деятельности (17,9%) и акушерские кровотечения (17,9%) встречались в 1 группе в более высоком проценте случаев по сравнению со 2 группой (4,1%), что закономерно приводило к более высокому проценту оперативного родоразрешения -кесареву сечению (20% и 8,3% соответственно)

Из 39 пациенток, включенных в 1 группу, роды через естественные родовые пути проводились у 23 женщин (59,0%), путем кесарева сечения - у 16-ти (41,2%) Экстирпация матки, выполненная 19 женщинам (48,7%), при каждом из видов родоразрешения составляла 52,6% (п=10) и 47,4% (п=9) случаев соответственно (Таблица

7)

Таблица 7

Сроки и способы родоразрешения в исследуемых группах._

1 группа п=39 2 группа п=24

Срочные роды 21 (53,8%) 20 (83,4%)

Преждевременные роды 18(46,2%) 4(16,7%)

Роды через естественные родовые пути 23 (59%) 20 (83,4)

Плановое КС 16(41,2%) 4 (16,6%)

Экстренное КС 13(81,3%) -

При этом 4 пациентки в последующем были переведены из акушерских в гинекологические отделения для дальнейшего лечения Таким образом, в 1 группе экстирпация матки была выполнена пациенткам с «высокой» степенью риска развития кровотечения и септических осложнений, которые относились к управляемым фак-

торам, обеспечивающим резерв не только в снижении перинатальных потерь, но и частоте экстренных оперативных вмешательств, лишавших пациенток репродуктивной функции

В группе мониторного наблюдения роды через естественные родовые пути встречались в достоверно более высоком проценте случаев (83,4%) по сравнению с 1-ой Отмечены различия в соотношении плановых кесаревых сечений (Таблица 6) Экстренных оперативных вмешательств не было, показаниями для 4-х плановых кесаревых сечений явилась совокупность относительных показаний тазовое предле-жание плода, крупный плод, состояние после консервативной миомэктомии, кесарево сечение в анамнезе

Удаление репродуктивного органа произведено лишь 1 женщине (в связи с множественной миомой матки после консервативной миомэктомии, выполненной до наступления беременности) Из акушерских стационаров в гинекологические отделения женщины данной группы не переводились Во 2 группе частота экстирпаций матки была достоверно ниже (Таблица 8)

Таблица 8

Частота и показания для экстирпаций матки у пациенток, сравниваемых групп

1 группа N=39 2 группа N=24

Экстирпация матки 19 (48,7%)* 1 (4,2%)

Экстирпация матки после родов через естественные родовые пути 10(52,6%)

Экстирпация матки после оперативного родоразрешения 9 (47,4%) 1 (100%)

Экстирпация матки в связи с кровотечением 14(73,7%) -

Экстирпация матки в связи с септическими осложнениями 5 (26,3%)

Экстирпация матки по поводу множественной миомы матки 1 (100%)

Экстирпация матки у перво-беременных 7 (36,8%) -

Анализ течения послеродового и послеоперационного периодов показал, что в 1 группе в 4-х случаях после экстирпации матки по поводу септических осложнений длительное пребывание женщин в стационаре сопровождалось назначением массивной дорогостоящей системной антибактериальной и инфузионной терапии. Несмотря на то, что большинство из наблюдаемых пациенток 2 группы относились к группе «высокого» риска неблагоприятных исходов беременности, как для матери, так и для плода, сроки пребывания в стационаре соответствовали стандартам ведения пациенток с гестозом При этом различные подходы в ведении беременных с гесто-зом, наряду с отличием в степени клинической эффективности, сопровождались различной стоимостной нагрузкой, что подтверждалось результатами проведенного экономического анализа «затраты-эффективность», как на этапе беременности (Таблица 9), так и родоразрешения (Таблица 10) При этом более высокая эффективность лечебно-диагностического процесса (частота благоприятных исходов беременности

и родов) во 2 группе (83,3%) по сравнению с 1 группой (51,3%) сопровождалась более низкими значениями коэффициента «стоимость/эффективность (286,5 и 797,4 соответственно по группам)(Таблица 11)

Исходы родов для плода, проанализированные для 39 беременных 1-й группы и 24-х 2-ой, также продемонстрировали высокую эффективность активного ведения пациенток из групп «высокого» риска Так, из 39 анализируемых случаев беременности, осложненной гестозом, благоприятный исход для плода отмечен нами лишь у 20 пациенток (51,3%). При этом тяжелое состояние при рождении требовало перевода 18-ти новорожденных в реанимационное отделение по выхаживанию недоношенных новорожденных для оказания специализированной помощи Из 19 случаев крайне неблагоприятных исходов для плода (48,7%) 10 доношенных (52,6%) и 9 недоношенных новорожденных (47,4%) составили антенатальные потери 7 (36,8%), 3 (15,8%) - интранатальные, 5 (26,3%) - ранние неонатапьные, 4 (21,1%) - неонаталь-ные

Длительность проведения ИВ Л у 18 недоношенных новорожденных варьировала от 2-х до 22-х суток от 1 до 10 суток у 8 детей, от 11 до 15 суток - у 6 детей, более 15 суток - у 4-х детей При этом для 50% недоношенных новорожденных исход оказался летальным

Таблица 9

Расчет стоимости лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи _ пациенткам с гестозом на этапе беременности_

Наименование медицинских услуг Стоимость 1 группа (п=39) (традиционное ведение) 2 группа (п=24) (ведение по Программе моноторинга)

Количество потребовавшихся госпитализаций 64 28

Пребывание в стационаре (дней) 3 660 234 240 102 480

Консультации специалистов 800 51 200 22 400

Лабораторные исследования 734 46 976 20 552

Функциональные и ультразвуковые исследования 535 34 240 14 980

Медикаментозное лечение 3 636 232 704 102 480

Итого 9 365 599 360 262 892

На 1 беременную 9 365 15316 10 953

Вспомогательный вид клинико-экономического анализа - «стоимость болезни», заключавшийся в подсчете затрат ресурсов на комплекс реанимационных мероприятий на основных этапах выхаживания недоношенных новорожденных 1 и 2 групп показал принципиальные отличия в стоимостной нагрузке При этом высокий уровень затрат в 1 группе (12 455 316 рублей) сопровождался лишь 50%-й эффективностью использования ресурсов в процессе оказания медицинской помощи, что позволило охарактеризовать данную неблагоприятную ситуацию по сочетанию уровня затрат и потерь как «высокие затраты - высокие потери» Во 2 группе пациенток, где

ведение беременности и родов осуществлялось по Программе мониторинга, отсутствие затрат на оказание реанимационной помощи новорожденным сопровождалось высокой эффективностью и демонстрировало наилучший из результатов анализа «стоимость-эффективность» — «низкие затраты - высокая эффективность»

Таблица 10

Расчет стоимости лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи пациенткам с гестозом на этапе родоразрешения__

Наименование медицинских услуг 1 группа (п=39) (традиционное ведение) 2 группа (п=24) (ведение по Программе моноторинга)

Роды через естественные родовые пути (п=Щ 301800 руб 246200 руб

Роды через естественные родовые пути, экстирпация матки (п=3) 55485 руб -

Оперативное родо-разрешение (п=6) 115320 руб 45150

Оперативное родо-разрешение, экстирпация матки (п=10) 226250 руб 18455 руб

Лечение в гинекологическом отделении после родоразрешения и экстирпации матки (п=4) 297228 руб -

Итого 996083 руб 309805 руб

На 1 беременную 25 540 руб 12 908 руб

ТаблицаП Анализ «затраты - эффективность» при оказании медицинской помощи пациенткам исследуемых групп

Наименование медицинских услуг 1 группа (п=39) (традиционное ведение) 2 группа (п=24) (ведение по Программе моноторинга)

Суммарные затраты на этапе ведения беременности и уродов 1 595 443 572 697

На 1 беременную 40 908 23 862

Эффективность (частота благоприятных исходов беременности и родов)* 51,3% 83,3%»

Коэффициент стоимость/эффективность (СЕЛ) 797,4 286,5

*р<0,05- достоверные отличия по сравнению с I группой

Применение новых технологий может увеличить расходы на лекарственные препараты, приобретение более современного оборудования и расходных материалов, однако в дальнейшем, по нашему мнению, даст экономию по другим статьям уменьшение количества койко-дней со снижением расходов на содержание пациенток в стационаре, сокращение частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений бе-

ременности - сепсиса, гестоза, экстрагеиитальных заболеваний, неблагоприятных исходов у новорожденных, предупреждение МС и перинатальных потерь

Нами проведен ориентировочный расчет затрат по плану реализации разработанной программы компьютерного мониторинга в РО

Так, для установки компьютеров в 55 территориях (в 12 городах, 43 районах) РО необходимые финансовые ресурсы составят 1 252 500 рублей, что в 5,8 раз меньше по сравнению с затратами ресурсов, потребовавшихся на оказание медицинской помощи 50 пациенткам, вошедшим в МС в РО за 5 лет (7 292 906 рублей)

Таким образом, суммируя полученные данные, можно заключить следующее Предотвратимые летальные исходы у беременных, рожениц и родильниц в РО в высоком проценте случаев определяются ролью «человеческого фактора», а также комплексом медицинских, социальных и организационных проблем в службе родовспоможения Сохраняющийся существенный удельный вес предотвратимых потерь в структуре МС в РО свидетельствует о наличии значительных резервов в ее снижении за счет улучшения качества оказания медицинской помощи на основных этапах родовспоможения

Использование современных методов диагностики и лечения основных форм акушерской патологии, дальнейшее внедрение в практику родильных стационаров, отделений патологии беременности и женских консультаций Программы мониторинга, стандартов и протоколов ведения беременности и родов «высокого» риска — позволит добиться снижения показателя МС за счет улучшения качества лечебно-диагностического процесса

В нашем исследовании ведение беременных групп «высокого риска» с применением Программы мониторинга позволило снизить частоту тяжелых форм гестоза, акушерских кровотечений и экстирпаций матки, значительно сократило количество неблагоприятных исходов для плода и перинатальные потери Применение методов экономического анализа «стоимость болезни» и «затраты - эффективность» показало также высокую экономическую эффективность Программы мониторинга в снижении суммарных затрат при ведении беременности и родов у пациенток с гестозом На наш взгляд, использование клинико-экономического анализа может способствовать разработке мероприятий по оптимизации лечебно-диагностического процесса на основных этапах родовспоможения, совершенствованию управления качеством медицинской помощи, более рациональному использованию материальных ресурсов Данных подход, в конечном итоге, также позволит решить актуальную задачу, касающуюся стратегического направления в службе родовспоможения РО - профилактики неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска, снижения уровня МС.

ВЫВОДЫ.

1 Положительная динамика в снижении абсолютного числа случаев и показателя материнской смертности в РО в анализируемых периодах (с 59,9 до 15,3 на 100000 живорожденных) сопровождается сокращением частоты материнских потерь от традиционных акушерских причин кровотечений (в 1,3 раза), гестоза (в 1,7 раза) и не связанных напрямую с беременностью и родами - экстрагеиитальных заболеваний (в 2,3 раза) Рост частоты летальных исходов по причине септи-

ческих осложнений (в 2 раза) сонаправлен увеличению доли непредотвратимых случаев МС в исследуемые периоды (с 16,3% до 63,3%)

2 Роль «человеческого фактора» в структуре управляемых причин, лежащих в основе «предотвратимых» материнских потерь в РО, является приоритетной, что подтверждается комплексным анализом причин случаев материнской смертности в исследуемые периоды Повышение роли «человеческого фактора» в оптимизации качества медицинской помощи, наряду с улучшением состояния репродуктивного здоровья и решением организационных проблем в службе родовспоможения, позволит свести материнские потери в РО до уровня «непредотвратимых»

3 Высокий показатель материнской смертности в РО сочетается с неэффективным использованием финансовых ресурсов, характеризующимся превалированием затрат на предотвратимые случаи материнских потерь (73,7%) В учреждениях областного уровня их доля соответствует 84,2% от общего количества финансовых затрат, территориального - 86,3%, в скоропомощных специализированных отделениях городского уровня - 58,1%

4 Снижение в 3,9 раза показателя материнской смертности в РО по итогам анализируемого периода сопровождается увеличением затрат (с 16,3% до 63,3%) на оказание медицинской помощи пациенткам с непредотвратимыми летальными исходами в учреждениях областного (с 15,8% до 51,7%) и городского (с 41,9% % до 75,2%) уровня Отрицательная динамика доли финансовых затрат на непредотвратимые случаи МС в медицинских учреждениях территориального уровня (с 13,7 % до 11,6%) сочетается с наиболее высокой частотой врачебных ошибок при проведении лечебно-диагностических мероприятий у беременных группы «высокого» риска

5 Приоритетным управляемым фактором риска развития «предотвратимых» случаев материнской смертности в РО, по данным анкетирования специалистов службы родовспоможения РО, является собственный уровень профессиональной подготовки, который 85,8% опрошенных признали недостаточным Совокупность таких факторов, как неполное оснащение учреждений лекарственными средствами и диагностической аппаратурой (49,5%), рост числа пациенток «высокого» риска (32,1%), отсутствие прогноза осложнений (12,8%), дефекты в работе отделения экстренной, плановой консультативной помощи и низкий уровень анесте-зиолого-реанимационной помощи (5,6%) поддерживает высокие показатели репродуктивных потерь в территориях РО.

6 Ведение беременности и родов у пациенток «высокого» риска по Программе мониторинга сопровождается благоприятными исходами беременности и родов для матери и плода в 83,3% и 95,8% случаев, сокращает суммарные затраты на проведение лечебно-диагностического процесса в 1,7 раза, демонстрируя наилучший из результатов экономического анализа «стоимость-эффективность» «низкие затраты - высокая эффективность»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I При разработке комплекса мер, направленных на снижение предотвратимых случаев материнской смертности в РО необходимо учитывать особенности ее струк-

туры в медицинских учреждениях различного территориального уровня

2 Сохраняющийся высокий уровень акушерских кровотечений в структуре материнской смертности в сельских территориях РО определяет первоочередные задачи для специалистов медицинских учреждений службы родовспоможения - совершенствование хирургических навыков и клинических подходов при оказании медицинской помощи больным с акушерскими кровотечениями и септическими осложнениями

3 Общей задачей для специалистов службы родовспоможения РО является систематическое повышение квалификации и профессиональной подготовки, стандартизация лечебно-диагностических мероприятий при ведении пациенток групп «высокого» риска

4 Для снижения частоты анестезиологических осложнений в структуре причин материнской смертности в РО необходимо внедрение клинико-диагностических протоколов, формирующих единые подходы при анестезиологическом пособии и интенсивной терапии беременных и родильниц у акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов

5 В акушерско-гинекологических стационарах РО рекомендуется внедрение Программы мониторинга с целью дальнейшего снижения показателя материнской смертности, оптимизации лечебно-диагностического процесса, сокращения частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений беременности, рационального использования финансовых ресурсов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Крыжановская И О , Лебеденко Е Ю , Егорян Д С, Багдасарова И.Г. и др Ретроспективный анализ репродуктивных потерь в Ростовской области // Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» - Ростов-на-Дону, 2004 - С 37-40

2 Радзинский В Е , Крыжановская И О , Лебеденко Е Ю , Багдасарова И.Г. и др Акушерская агрессия, как проблема специальности на этапах родовспоможения // Материалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» - Ростов-на-Дону, 2004 - С 57-58

3 Буштырева И О , Лебеденко Е Ю , Курочка М П , Егорян Д С , Багдасарова И Г. и др Управляемые факторы в снижении материнской смертности в Ростовской области // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - М, 2005 - С 611

4 Буштырева И О , Лебеденко Е10 , Курочка М П , Фильченко А С , Багдасарова И.Г., Баранов П А Комплексные подходы к коррекции нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта у беременных группы риска // Материалы IX Российского форума «Мать и дитя» - М , 2007 - С 3 8

5 Буштырева И О , Лебеденко Е Ю , Баранов П А , Багдасарова И.Г., Ковалева А В Возможности акушерского мониторинга в снижении репродуктивных потерь // Вестник Российского униве га дружбы народов - №5 - М ,2007 -С 57-60

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ №701 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Проблемы охраны здоровья женщин и детей в условиях экономического и демографического кризиса приобретают характер первостепенных задач национальной политики, которые нашли отражение в возрастании потока отечественных исследований относительно репродуктивного здоровья женщин (С.В. Баринов, Г.Б. Безнощенко , 2000; Н.Г. Баклаенко, JI.B. Гаврилова, Л.П. Коранов, 2001; А.А. Агаджанова, 2003; М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, В.А. Пономарев, 2005; Г.П. Бусуек, И.А. Шагинян, Г.А. Александрова и др., 2005). Этот круг вопросов неоднократно включается в повестку многих российских научных и научно-практических конференций, проводимых среди акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов, а также в программы международных и национальных конгрессов.

Актуальность проблемы, с одной стороны, определяется кризисной демографической ситуацией в нашей стране, а с другой стороны, факторами её обусловливающими: низкими репродуктивными установками и неадекватным репродуктивным поведением, высокой частотой бесплодия и невынашивания беременности, рождения неполноценного потомства (Н.Н. Гранатович,,2002; A.JI. Гридчик, 2004). Анализ состояния здоровья молодежи на этапе создания семьи свидетельствует о наличии у значительной части будущих супружеских пар неблагоприятного медико-биологического фона: высокого уровня первичной заболеваемости и хронической патологии (И.П. Каткова, 2001).

Ежегодно более чем у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, которая у 137,6 млн. заканчивается родами. Доля родов в развивающихся странах составляет 86% от их числа во всем мире, а МС — 99% от всех материнских смертей на нашей планете.

Материнская смертность — один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим итог взаимодействий экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

Мировая статистика МС свидетельствует, что в связи с осложнениями беременности и родов ежегодно умирают 585000 женщин. В регионах с развитой экономикой показатель МС составляет 27, а в развивающихся странах — 480 на 100 000 живорожденных, достигая в Восточной и Западной Африке 1020 — 1060. Среднемировой показатель МС - 430 на 100 000 живорожденных при значительных колебаниях его по континентам и регионам с разным экономическим развитием (О.В. Шарапова, 2007).

Репродуктивные потери — важнейший отрицательный фактор ухудшения медико-демографической ситуации в стране, которая большинством авторов расценивается в настоящее время как критическая (М.А. Курцер, 2001; А.И. Вялков,2005; Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.П. Яковлева, 2005; О.П. Щепин, ЕА.Тишук,2005; Е.И. Григорьева, 2007). Резкий рост смертности на фоне значительного спада рождаемости, снижения жизнеспособности новорожденных являются характерными для процессов воспроизводства населения в России последних двух десятилетий. (Н.Г. Баклаенко, Л.В. Гаврилова, Л.П. Коранов, 2001; Г.М. Савельева, В.И. Краснопольский, 2001; О.В. Шарапова, 2007).

В доступной литературе имеется значительное число работ, посвященных изучению причин и структуры материнской смертности (МС), влиянию медицинских, социальных и организационных факторов, определяющих ее уровень. Однако до настоящего времени отсутствуют работы, оценивающие влияние «человеческого» фактора на предотвратимость случаев МС в Ростовской области, раскрывающие мнение специалистов основных звеньев службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, лежащих в основе репродуктивных потерь на региональном уровне. Также недостаточно исследований, раскрывающих экономические аспекты МС в РО, обобщающих факторы, влияющие на эволюционные преобразования в уровне ее показателя и структуре основных причин.

В связи с этим было предпринято настоящее исследование, целью которого явилось повышение эффективности организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение материнской смертности в РО.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ эволюции причин и доли предотвратимых случаев МС в РО между периодами с 2001-2003 гг. и 2004-2005 г.г.

2. Проанализировать влияние «человеческого фактора» на уровень предотвратимых случаев МС в РО за период с 2001 по 2005 г.г.

3. Оценить финансовые потери ресурсов лечебных учреждений различного уровня при неэффективном проведении комплекса лечебных и диагностических мероприятий, приведших к предотвратимым случаям МС в РО в период с 2001 по 2005 г.г.

4. Охарактеризовать динамику доли финансовых затрат медицинских учреждений на непредотвратимые случаи МС в.РО за 2001-2005 г.г.

5. Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, определяющих высокий уровень репродуктивных потерь в РО.

6. Показать клиническую и экономическую эффективность Программы мониторинга в профилактике осложнений беременности и родов, а таьсже неблагоприятных исходов для плода у пациенток группы риска.

Научная новизна работы

С применением комплексного сравнительного анализа случаев материнских потерь в 2001-2003 г.г. и 2004-2005 г.г. проведено изучение эволюции причин и структуры МС в РО.

Оценено влияние «человеческого фактора» на уровень предотвратимых случаев МС в РО за период с 2001 по 2005 г.г. и проанализированы данные анкетного опроса специалистов основных звеньев службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, лежащих в основе репродуктивных потерь на региональном уровне.

Доказано, что динамика показателя МС и уровень предотвратимых случаев'в структуре материнской, смертности в РО определяются квалификацией врачебных кадров, возможностями лечебных учреждений службы родовспоможения в качественном проведении лечебно-диагностического процесса и являются критерием эффективности мероприятий по снижению МС в регионе.

Оценена динамика доли финансовых затрат медицинских учреждений на предотвратимые и непредотвратимые случаи МС в РО за 2001-2005"г.г.

Практическая значимость работы г

Проведен сравнительный анализ эволюции причин и доли предотвратимых случаев МС в РО между периодами с 2001-2003 гг. и 2004-2005 г.г.

Оценены финансовые потери ресурсов лечебных учреждений различного уровня при неэффективном проведении комплекса лечебных и диагностических мероприятий, приведших к предотвратимым материнским потерям в РО в период с 2001 по 2005 г.г.

Показана экономическая эффективность программы мониторинга в профилактике осложнений беременности и родов, а также неблагоприятных исходов для плода у пациенток группы риска.

Разработано программное средство (Программа мониторинга), на основании учетных статистических форм, утвержденных Госкомстатом СССР и Минздравом СССР (приказ № 1030 от 04.10.1980 г.) в установленном порядке (форма № 111/у - Индивидуальная карта беременной), предназначенное для автоматизации наблюдения за беременными групп риска.

Внедрение результатов работы в практику Результаты проведенных исследований и сформулированные практические рекомендации внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений основных звеньев службы родовспоможения РО территориального, городского и областного уровня.

Разработанное программное средство (Программа мониторинга), на основании учетных статистических форм, утвержденных Госкомстатом и Минздравом СССР (приказ № 1030 от 04.10.1980 г.) в установленном порядке (форма № 111/у - Индивидуальная карта беременной) внедрено в работу Женской консультации КБ №1 ФГУ ЮОМЦ Росздрава.

Основные положения диссертации использованы в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и 111 1С РостГМУ, в практической деятельности Женской- консультации КБ №1 ФГУ ЮОМЦ Росздрава, Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ РО.

Апробация работы По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные положения диссертации докладывались на VII и IX Российском форуме «Мать и дитя», г. Москва (2005, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г. Ростов-на-Дону (2004), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону (2005, 2007). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ.

Положения, диссертации, выносимые на защиту Положительная динамика показателя МС в РО в анализируемых периоI дах (с 59,9 до 15,3 на 100000 живорожденных) сопровождается сокращением частоты материнских потерь от традиционных акушерских причин: кровотечений (в 1,3 раза), гестоза (в 1,7 раза) и не связанных напрямую с беременностью и родами — экстрагенитальных заболеваний (в 2,3 раза). Рост частоты летальных исходов по причине септических осложнений (в 2 раза) сонаправлен увеличению доли непредотвратимых случаев МС в исследуемые периоды (с 16,3% до 63,3%).

Наряду с врачебными ошибками, являющимися непосредственными составляющими «человеческого фактора», существенную роль в предотвратимых материнских потерях играет низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья пациенток, социальная нестабильность, неадекватное состояние материально-технической базы ЛПУ, организационные проблемы в службе родовспоможения РО.

Высокий уровень финансовых потерь ресурсов на проведение лечебно-диагностического процесса пациенткам с предотвратимыми летальными исходами сопровождается «нулевой» эффективностью и характеризует крайне неблагоприятный вариант соотношения показателей затрат и потерь - «высокие затраты - высокие потери».

Однонаправленность в тенденциях распределения финансовых потерь по основным группам причин случаев МС в РО сопровождается снижением суммарных затрат в динамике сравниваемых периодов в 9,2 раза.

Использование клинико-экономического анализа способствует разработке мероприятий по оптимизации лечебно-диагностического процесса на основных этапах родовспоможения, совершенствованию управления качеством медицинской помощи, рациональному использованию материальных ресурсов, решению актуальной задачи - профилактике неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска, снижению уровня МС вРО.

Ведение беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска по Программе мониторинга с соблюдением стандартов диагностики и лечения характеризуется высокой частотой благоприятных исходов беременности и родов для матери (83,3%) и плода (95,8%), в 1,7 раза сокращает суммарные затраты на проведение лечебно-диагностического процесса во время беременности, на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде, демонстрируя наилучший из результатов экономического анализа «стоимость-эффективность» - «низкие затраты — высокая эффективность».

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и Приложения. Работа изложена на 197 машинописных страницах, содержит 27 таблиц, 15 рисунков. Библиография включает 218 литературных источников, в том числе 171 отечественных и 47 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Положительная, динамика в снижении абсолютного числа случаев и показателя материнской смертности в Ростовской области в анализируемых периодах (с 59,9 до 15,3 на 100000 живорожденных), сопровождается сокращением частоты материнских потерь от традиционных* акушерских причин: кровотечений (в 1,3 раза), гестоза (в 1,7 раза) и не связанных напрямую-. с беременностью и родами — экстрагенитальных заболеваний (в 2,3 раза). Рост частоты летальных исходов по причине септических осложнений (в 2 раза) сонаправлен увеличению доли непредотвратимых, случаев* материнской' смертности в исследуемые периоды, (с 16,3% до4

63,3%).

2. Роль «человеческого фактора» в структуре управляемых причин, лежащих в основе «предотвратимых» материнских потерь в Ростовской области, является приоритетной, что подтверждается; комплексным анализом причин случаев материнской смертности в исследуемые' периоды. Повышение роли «человеческого; фактора» в оптимизации качества медицинской помощи; наряду с улучшением состояния репродуктивного здоровья и решением организационных проблем в службе родовспоможения, позволит свести материнские потери в РО до уровня «непредотвратимых».

3. Высокий показатель материнской смертности в Ростовской области сочетается с недостаточно эффективным использованием финансовых ресурсов, заключающимся в превалировании затрат на- предотвратимые случаи материнских потерь (73,7%). В, учреждениях областного уровня их доля соответствует 84,2% от общего количества финансовых затрат, территориального - 86,3%, в скоропомощных специализированных отделениях городского уровня - 58,1%.

4. Снижение в 3,9 раза показателя материнской смертности в Ростовской области по итогам анализируемого периода сопровождается увеличением затрат (с 16,3% до 63,3%) на оказание медицинской помощи пациенткам с непредотвратимыми летальными исходами в учреждениях областного (с 15,8% до 51,7%) и городского (с 41,9% % до 75,2%) уровня. Отрицательная динамика доли финансовых затрат на непредотвратимые случаи материнской смертности в медицинских учреждениях территориального уровня (с 13,7% до 11,6%) сочетается с наиболее высокой частотой'врачебных ошибок при проведении лечебно-диагностических мероприятий у беременных группы «высокого» риска.

5. Приоритетным управляемым фактором риска развития- «предотвратимых» случаев материнской смертности в Ростовской области, по данным анкетирования специалистов службы родовспоможения, является собственный уровень.профессиональной подготовки, который ^ 85,8% опрошенных признан недостаточным. Совокупность таких факторов как неполное оснащение учреждений лекарственными средствами и диагностической аппаратурой1 (49,5%), рост числа пациенток «высокого» риска (32,1%), отсутствие прогноза осложнений- (12,8%), дефекты- в работе службы отделения экстренной, плановой консультативной помощи и низкий уровень анестезиолого-реанимационной помощи (5,6%) поддерживает высокие показатели репродуктивных потерь и является резервом в оптимизации качества акушерско-гинекологической помощи в территориях Ростовской области.

6. Ведение беременности и родов у пациенток «высокого» риска по Программе мониторинга сопровождается благоприятными исходами беременности и родов для матери и плода в 83,3% и 95,8% случаев, сокращает суммарные затраты на проведение лечебно-диагностического процесса в 1,7 раза, демонстрируя наилучший из результатов экономического анализа «стоимость-эффективность»: «низкие затраты - высокая эффективность».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При-разработке комплекса мер, направленных на снижение предотвратимых случаев материнской смертности в РО необходимо учитывать особенности ее структуры-в медицинских учреждениях различного территориального уровня.

2'. Сохраняющийся высокий уровень акушерских кровотечений в структуре материнской смертности в сельских территориях РО определяет первоочередные задачи для специалистов медицинских учреждений службы1 родовспоможения - совершенствование хирургических навыков и клинических подходов при оказании медицинской, помощи больным с акушерскими кровотечениями'и септическими осложнениями.

3. Общей задачей для специалистов службы родовспоможения РО является необходимость систематического повышения* квалификации и профессиональной подготовки, стандартизация лечебно-диагностических мероприятий при ведении пациенток групп «высокого» риска.

4. Для снижения частоты анестезиологических осложнений в~ структуре причин материнской смертности в РО необходимо внедрение клинико-диагностических протоколов, формирующих единые подходы при анестезиологическом пособии и интенсивной терапии беременных и родильниц у акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов.

5. В акушерско-гинекологических стационарах РО рекомендуется внедрение Программы мониторинга с целью дальнейшего снижения показателя материнской смертности, оптимизации лечебно-диагностического процесса, сокращения частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений беременности, рационального использования финансовых ресурсов.