Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Научное обоснование системы прогнозирования факторов риска развития, клинического течения и исходов силикоза у работников черной металлургии

На правах рукописи

Морозова Ольга Александровна

Научное обоснование системы прогнозирования факторов риска развития, клинического течения и исходов силикоза у работников черной металлургии

14.02.04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новокузнецк - 2013

5 ДЕК 2013

005542156

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новокузнецк) и Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Захаренков Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Горбатовский Ян Алексеевич

Официальные оппоненты:

Салдан Игорь Петрович - доктор медицинских наук, Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю, руководитель, г. Барнаул

Шпагина Любовь Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации, г. Новосибирск Вострикова Евгения Александровна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС, г. Кемерово

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

медицины труда»

Российской академии медицинских наук Защита диссертации состоится «д^*»__ / 2013 г. в

/О часов на

заседании диссертационного совета Д «01.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гишены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН) по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон (384-3) 796-979, факс: (384-3) 796-669, e-mail: zacharenkovf5mvkz.kuzbass.net.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте (ni-kpg.ru), на сайте диссертационного совета Д 001.056.01 (nii-nk.ru) и на сайте ВАК (vak.ed.gov.ru).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди субъектов Российской Федерации (РФ) самый высокий уровень показателей профессиональной заболеваемости сформировался в Кемеровской области - он в среднем в 7,5 раза выше, чем по РФ, а самая неблагоприятная ситуация в этой области, как и в РФ, сложилась в 2009 году, - когда значение показателя увеличилось на 36% и превысило показатель по РФ в 8,9 раза (Верещагин А.И. с соавт., 2010; Захаренков В.В. с со-авт., 2012).

Градообразующими видами экономической деятельности в Кемеровской области являются добыча топливно-энергетических полезных ископаемых, а также металлургическое производство (с преобладанием черной металлургии) и производство готовых металлических изделий. Именно в данных отраслях формируется самый высокий уровень профессиональной заболеваемости, а преобладают на предприятиях обрабатывающих производств заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей (45,45%), характеризующиеся развитием фиброзного процесса в лёгких — пневмокониозы; одной из ведущих форм является силикоз - 20,61% (Захаренков В.В. с соавт., 2009).

По данным Роспотребнадзора, Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области г. Новокузнецка и Новокузнецкого района профессиональные заболевания регистрируются у 53% работников угольной отрасли, у 21% - цветной металлургии и у 17% занятых в черной металлургии. В структуре профессиональных заболеваний на первом месте болезни органов дыхания, на втором - опорно-двигательного аппарата, на третьем -флюороз.

Около половины работающих во вредных и опасных условиях труда в Российской Федерации - женщины. В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации в 2011 году» показано увеличение числа случаев профессиональных заболеваний у женщин. В структуре нозологических форм у них заболевания от воздействия промышленных аэрозолей занимают второе место, составляя 20,59%. Проспективное наблюдение за течением силикоза у женщин позволяет оценить влияние кварцсодержащей пыли на качество и продолжительность жизни у этой категории больных.

Однако, несмотря на длительную историю изучения пневмокониозов, многие вопросы диагностики, лечения, экспертизы, связи заболевания легких с профессией продолжают вызывать значительные трудности у практических врачей и нуждаются в дальнейшем изучении с использованием современных методов диагностики (Измеров Н.Ф., 2006; Милишникова В.В., 2002; Они-щенко Г.Г., 2009; Величковский В.Т., 2007).

Остаётся дискуссионным вопрос о влиянии высокофиброгенной пыли на бронхиальное дерево - обусловлено это тем, что хронический бронхит (ХБ), вызванный экспозицией производственной пыли, не имеет четких специфических клинических симптомов, отличных от ХБ, спровоцированного курением и/или инфекционным фактором (Васильева О.С., 2007; Милишникова О.В., 2004; Монаенкова A.M., 2000; Овчаренко СМ., 2009; Хазова Л.С., 2003).

В отечественной и зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о влиянии кварцсодержащей пыли на развитие опухоли легкого. Мнения о роли двуокиси кремния и силикоза в развитии рака легкого противоречивы (Зарид-зе Д.Г., 2001; Кошкина B.C., 1990; Смулевич В.Б., 2000; G. Berry, A. Rogers, P. Yeung, 2004; M.D. Attfield, Y. Costello, 2004). Связь злокачественных новообразований других локализаций с силикозом изучена недостаточно.

Индивидуальная восприимчивость к развитию силикоза под воздействием профессиональных пылевых нагрузок давно отмечена эмпирическими наблюдениями. Рядом исследователей предпринимались попытки прогнозирования состояния здоровья работников, подвергшихся воздействию кварц-содержащей пыли, в зависимости от иммунных особенностей организма. При этом оценивались респираторный иммунологический фенотип (Артамонова В.Г., 2010), состояние иммунной системы, системы комплемента (Жестков В.А., 2003). Принимая во внимание генетическую обусловленность иммунного статуса, поиск и изучение иммуногематологических маркеров, свидетельствующих о развитии силикоза, по-прежнему, представляется актуальной задачей.

Для решения обозначенной проблемы необходимы изучение экзогенных факторов риска развития силикоза и особенностей его течения, оценка исходов и продолжительности жизни категории больных силикозом, а так же выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию силикоза и осложнения силикотуберкулеза - всё это позволит осуществлять профилактику, диагностировать заболевание на ранней бессимптомной стадии и препятствовать про-грессированию болезни, приводящей к инвалидизации и преждевременной смерти работающих.

Цель исследования. На основе изучения внешнесредовых и генетических факторов, определяющих особенности развития клинического течения силикоза, разработать систему прогнозирования исходов и выживаемости, планирования и проведения социально-экономических и лечебно-профилактических мероприятий по повышению качества и продолжительности жизни у работников черной металлургии.

Задачи исследования:

1. Изучить условия труда работников предприятия черной металлургии по гигиенической оценке факторов рабочей среды, трудового процесса и содержания токсических веществ и аэрозолей в воздухе рабочей зоны.

2. Изучить особенности распределения фенотипических и аллельных частот групп крови, ряда эритроцитарных и сывороточных белков у больных силикозом.

3. Провести сравнительный анализ развития, клинического течения не-оложненного силикоза и силикотуберкулеза у работников предприятия черной металлургии.

4. Оценить исходы, выживаемость, структуру смертности у больных не-осложненным силикозом и силикотуберкулезом.

5. Изучить особенности развития, клинического течения пневмокониоза, исходы, выживаемость, структуру смертности у женщин, больных силикозом.

6. Изучить связь силикоза со злокачественными новообразованиями у работников предприятия черной металлургии.

7. Создать систему прогнозирования вероятности развития силикотуберкулеза у работников предприятий черной металлургии.

8. Разработать алгоритмы диагностики неосложненного силикоза, силикотуберкулеза и прогнозирования исходов у больных с различным течением заболевания.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

Проведён проспективный анализ развития, клинического течения больных силикотуберкулезом, показавший снижение их выживаемости в 1,6 раза по сравнению с больными неосложненным силикозом.

Установлены различия в структуре смертности больных силикотуберкулезом и неосложненным силикозом: злокачественные новообразования занимают первое место у больных силикотуберкулезом, заболевания сердечно-сосудистой системы - у больных неосложненным силикозом.

Проспективный анализ развития, клинического течения силикоза у женщин показал, что их выживаемость выше в 1,2 раза, чем мужчин. Первое место в структуре смертности как у женщин, так и у мужчин занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором месте у женщин - злокачественные заболевания, на третьем - неопухолевые заболевания легких и бронхов.

Изучение распределения фенотипических и аллельных частот пятнадцати серологических и генетико-биохимических маркеров у больных силикозом выявило различие в величинах генных частот больных силикозом и в контрольной выборке. Гены Сег*<1, Р+ (Р1), Ье*Ь, АСР*А ассоциируются с предрасположенностью, а гены Бе*зе, Ье*а - с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Разработана система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом на основе байесовского подхода с использованием наиболее информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Разработаны алгоритмы ранней диагностики силикоза и прогноза исходов у больных с различным течением пневмокониоза, включающие в себя стаж работы в условиях высокой концентрации двуокиси кремния в воздухе, информативные генетические факторы предрасположенности к заболеванию.

Теоретическое значение работы заключается в разработке нового подхода к профессиональному отбору лиц на производства с повышенной концентрацией аэрозоля преимущественно фиброгенного действия (АПФД) в воздухе рабочей зоны, направленного на сохранение здоровья работников, повышение качества и увеличение продолжительности их жизни путем проведения целенаправленных социальных и медико-профилактических мероприятий, разработанных на основе прогнозирования информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют на основании эндогенных и экзогенных факторов сформировать группы повышенного риска развития силикоза, его осложнения - силикотуберекулеза среди работников предприятия черной металлургии, находящихся в контакте с кварцсодержащей пылью, и осуществлять среди них меры профилактики и раннего выявления заболевания.

Прогностические оценки исхода силикоза, выживаемости больных позволяют планировать и осуществлять социальные и медицинские мероприятия по повышению качества и увеличению продолжительности жизни.

Использование информативных серологических и генетико-биохимических маркеров предрасположенности к развитию силикоза позволяет повышать эффективность профессионального отбора при приеме на работу, связанную с воздействием повышенной концентрации фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны, ограничить длительность трудового соглашения с металлургами, имеющими повышенный риск развития силикоза.

Предложенная система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом внедрена в практическую деятельность врачей профпатологов и фтизиатров ряда медицинских учреждений Кемеровской области: Центр профессиональной патологии г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.10.2011 г.), Центральная городская больница г. Междуреченска (акт внедрения от

24.12.2010 г.), Городская больница № 4 г. Прокопьевска (акт внедрения от

21.06.2011 г.), Городская больницы г. Осинники (акт внедрения от 27.01.2011 г.) и Государственного Казенного Учреждения здравоохранения Кемеровской об-

ласти «Новокузнецкий Клинический противотуберкулезный диспансер» (акт внедрения от 15.03.2012), а также в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (акт внедрения от 27.05.2013).

Материалы исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров, практических занятий на кафедрах профессиональной патологии и фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акт внедрения от 15.03.2012).

Основные положения диссертации апробированы и получили одобрение на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения (г. Новокузнецк, 1998 г.); Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактика злокачественных новообразований и паллиативная помощь онкологическим больным» (Казань, 2001 г.); научно-практической конференции «Социально клинические проблемы онкологии (Кемерово, 2001 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака легкого (Кемерово, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004 г.); научно-практической конференции «Социально-значимые болезни» (Кемерово, 2004 г.); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.); ХЫЗ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007 г.); Ш Международной конференции «Онкология - 21 век» (г. Эйлат, Израиль, 2008 г.); XIЛУ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Современные технологии в профпатологии» (г. Новокузнецк, 2009 г.); научно-практической конференции «Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010 г.); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока» (Новосибирск, 2010 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 40 научных Работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов научных исследований, 1 патент на изобретение и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в проведении на базе Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН обследования больных силикозом, вошедших

в группу исследования. Автором проанализированы амбулаторные карты и выписки из историй болезней; осуществлено проспективное наблюдение (в течение 14 лет) за исходами больных силикозом, вошедших в исследование, с использованием данных Центра профессиональной патологии г. Новокузнецка и Совета ветеранов металлургического комбината; проведен забор венозной крови у больных силикозом и у здоровых работников производств металлургического предприятия с повышенной концентрацией кварцсодержащей пыли. Самостоятельно выполнена статистическая обработка всех полученных результатов исследования, проведены их обобщение и интерпретация.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Силикотуберкулез чаще развивается на рабочем месте каменщика - ог-неупорщика огнеупорного производства (ОГП), цеха ремонта металлургических печей (ЦРМП), коксохимпроизводства (КХП), где концентрация двуокиси кремния в воздухе рабочей зоны превышала ПДК более чем в 10 раз.

2. Осложнение силикоза туберкулезной инфекцией не повышает риск развития рака легкого у работников предприятия черной металлургии.

3. Хронический бронхит у работников черной металлургии при отсутствии табакокурения носит профессиональный характер.

4. Быстрое развитие силикоза, осложнение его туберкулезом у женщин не снижает выживаемость по сравнению с мужчинами.

5. Анализ на однородность/гетерогенность аллелей по пятнадцати системам наследственного полиморфизма выявил различия в величинах генных частот у больных силикозом и контрольной выборке. Гены Сег*с1, Р+ (Р1), Ье*Ь, АСР*А ассоциируются с предрасположенностью, а гены 8е*зе, Ье*а - с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 57 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 468 источников (273 отечественных и 195 зарубежных).

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы ФГБУ «НИИ КПГГО» СО РАМН: «Факторы риска и особенности патогенеза атеросклероза при профессиональной пылевой патологии бронхолегочной системы» №044 (ЫГР 0120.0.602596) и госбюджетной темы ГБОУ ДПО НГИУВа «Экзогенные и эндогенные факторы риска развития ишемической болезни сердца и патологии легких у рабочих промышленных предприятий» 20. ИГР 01201152304.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Выявлено, что научные исследования, посвященные проспективному наблюдению за больными силикозом, единичны и требуют дальнейшего изучения. В отечественной литературе исследований, посвященных исходам, выживаемости больных силикозом, нами не найдено. До настоящего времени остается спорным вопрос о канцерогенности АПФД с повышенным содержанием двуокиси кремния и её влиянии в первую очередь на органы системы дыхания и желудка. Вопрос о связи силикоза и хронического бронхита дискутабельный и требует продолжения исследований. Научных работ, посвященных исследованию влияния АПФД с повышенным содержанием двуокиси кремния, проспективному наблюдению за выживаемостью и исходами у женщин, больных силикозом, нами не найдено. Приведён обзор литературных данных по результатам исследований генетической предрасположенности и резистентности в развитии профессиональной патологии, в том числе и дыхательной системы.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Объект исследования - условия труда на производствах черной металлургии с повышенным содержанием АПФД в воздухе рабочей зоны.

Предмет исследования - больные силикозом, работавшие на предприятии черной металлургии в контакте с АПФД, превышающей ПДК в два и более раза.

Клинический метод: обследовано 284 больных силикозом на базе научно-консультативного отделения ФГБУ «НИИ Kill 113» СО РАМН. Контрольную группу составили 432 работника предприятия черной металлургии, находившихся в контакте с АПФД без признаков заболевания. Исследование проводилось по единой программе с учетом пола, возраста, стажа работы во вредных производственных условиях, сведений о курении, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, объективного осмотра по системам и органам. Полученные данные заносились в индивидуальную карту пациента. Проспективный метод использован в группе больных силикозом с целью изучения клинического течения заболевания, развития его осложнений, выживаемости, исходов и структуры смертности.

Лабораторный метод включал в себя общеклиническое исследование крови, мокроты с определением клеточного состава и микрофлоры. У больных силикозом и лиц контрольной группы изучено распределение пятнадцати серологических и генетических маркеров: ABO; MN; Rh; Р; АВН; Le; Hp; Gc; PI; Tf; GM; AcP; PGM; ESD; Cerumen. В качестве материала для лабораторного иссле-

дования использовалась кровь, взятая из локтевой вены. Исследование серологических и генетических маркеров проводилось в лаборатории популяцион-ной генетики ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН.

Группы крови по системам АВО определялись по общепринятой методике путем титрования эритроцитарных антигенов в реакции гемагглютинации с выявлением четырех фенотипов: 0(1); А (П); В(Ш); AB(IV).

Резус принадлежность крови определяли в реакции коагглютинации с добавлением желатина пробирочным методом, используя стандартные изоиммун-ные сыворотки антирезус.

Фенотипы групп крови систем MN; Р; Lewis определяли методом агглютинации, с помощью иммунных типоспецифических сывороток анти -Ми анти - N; анти - Р; анти - Le*a и анти - Le*b с полными антигенами.

Тип ушной серы (сухой или влажный) определяли путем билатерального осмотра наружного слухового прохода.

Для обнаружения АВН-антигенов в высушенных образцах секретов применяли метод специфической абсорбции антител.

Фенотипы иммуноглобулина системы Gm определяли путем реакции торможения агглютинации эритроцитов, результаты реакции задержки агглютинации эритроцитов оценивались микроскопически.

Фенотип сывороточных белков (Hp, Tf, Gc, PI) и эритроцитарных ферментов (АсР, ESD) в крови определяли методом электрофореза в крахмальном и полиакриламидном гелях с последующим гистохимическим окрашиванием электрофореграмм по методу Н. Harris с соавт., 1976 г.

Инструментальные методы. Всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография в прямой и боковой проекциях, увеличенные рентгенограммы, томограммы), ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ).

Методы статистического анализа результатов. Результаты исследования обрабатывались непараметрическими методами (критерий х\ критерий %2 с поправкой Йетса, показатель относительного риска RR, критерий Фишера для малых групп, метод Байеса с последовательным анализом Вальда, расчет общего и стандартизованного коэффициента Спирмена).

Расчет выживаемости проводили методом Каплана-Мейера. По формуле Гринвуда оценивали точность полученных величин выживаемости путем вычисления стандартной ошибки.

В третьей главе дана характеристика условий труда больных силикозом, работавших на Кузнецком металлургическом комбинате (КМК) в период их работы с 1941 года по 1973 год. Объектом исследования явились производства с повышенным содержанием кремний диоксида в воздухе рабочей зоны, превышающим ПДК от трех до четырнадцати раз.

По данным Роспотребнадзора, Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области г. Новокузнецка и Новокузнецкого района представлена санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места производств с повышенным содержанием АПФД: каменщика-огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП), цеха ремонта металлургических печей (ЦРМП), коксохимического производства (КХП); горнового доменного производства (ДП), сталевара и подручного сталевара мартеновского цеха, литейщика литейного цеха, разливщика металла электросталеплавилыюго цеха (ЭСПЦ).

Установлено, что самая высокая концентрация двуокиси кремния (8Ю2) в воздухе отмечена на рабочем месте каменщика-огнеупорщика ЦРМП (46 мг/м3 при ПДК 2 мг/м3), что соответствует 3.3 классу условий труда (табл. 1). Таблица 1 - Содержание АПФД в воздухе рабочей зоны на производствах КМК

Производственно-профессиональная группа Концентрация ЯЮ2, (мг/м3) Содержание 8Ю2 в АПФД (%) ПДК 8Ю2 (мг/м3) Класс условий труда (БЮг)

Горновой ДП 6,2-42.3 5,7 4 3,2

Сталевары мартеновского цеха 10,4 12,4 2,0 3,3

Разливщик металла ЭСПЦ 11,1 12,4 4 3,4

Литейщик литейного цеха 12,5-26,9 13,6 4,0 3,3

Каменщики-огнеупорщики КХП 8,0 14,8 2,0 3,2

ОГП 19,9 5,0 2,0 3,3

ЦРМП 46,0 5,0 2,0 3,3

Концентрация БЮ2 в воздухе рабочей зоны каменщика-огнеупорщика ОГП превышала ПДК в 10 раз. В воздухе рабочего места литейщика литейного цеха концентрация 5Ю2 превышала ПДК от 3 до 7 раз, что так же соответствует 3.3. классу условий труда. Условия труда горнового ДП в период с 1941 по 1973 год расценивались как 3.3 класс, концентрация 5Ю2 в воздухе превышала ПДК от 1,5 до 10 норм. Менее высокая концентрация БЮг в АПФД отмечалась в воздухе рабочей зоны сталевара мартеновского цеха (пять норм ПДК), каменьщика-огнеупорщика КХП (четыре нормы ПДК), разливщика металла ЭСПЦ (2,5 нормы ПДК).

Работники силикозоопасных производств КМК помимо аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД) подвергались воздействию ряда других вредных производственных факторов: неблагоприятному микроклимату, производственному, шуму, вибрации, повышенной тяжести и напряженности трудового процесса (табл. 2).

Таблица 2 - Классификация условий труда профессиональных групп работников предприятий черной металлургии но гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса (в соответствии с Р.2.2.2006-05)

Производственно- профессиональные группы Факторы производственной среды Факторы трудового процесса Общая оценка условий труда

Микроклимат Шум Вибрация АПФД Токсичные вещества Тяжесть Напряженность

Общая Локальная

Горновой доменного производства 3.3 3.1 2.2 2.2 3.2 3.1 3.2 3.1 3.3

Сталевары и подручные сталеваров мартеновского цеха 3.3 3.2 2.0 2.0 3.3 3.2 3.2 3.1 3.4

Разливщик металла ЭСПЦ 3.3 3.2 2.0 2.0 3.2 3.3 3.3 3.1 3.3

Литейщик литейного цеха 3.2 3.1 2.0 2.0 3.3 3.3 3.2 3.1 3.3

Каменщики-огнеупоршики КХП 3.3 2.0 2.0 2.0 3.2 3.1 3.2 3.1 3.4

ОГП 3.1 2.0 2.0 2.0 3.3 2.0 3.2 3.1 3.3

ЦРМП 3.3 3.1 2.0 2.0 3.4 2.0 3.3 3.1 3.4

Наиболее неблагоприятные условия труда, соответствующие 3.4 классу условий труда, установлены на рабочем месте каменшика-огнеупорщика ЦРМП, КХП, сталевара и подручного сталевара мартеновского цеха. Микроклимат соответствовал 3.3 классу, шум, содержание токсических веществ, тяжесть и напряженность трудового процесса на месте сталевара соответствовали 3.2 классу условий труда. Выше названные факторы производственной среды и трудового процесса на рабочем месте горнового ДП, разливщика ЭСПЦ, литейщика литейного цеха, каменщика-огнеупорщика ОГП соответствовали 3.3 классу условий труда. Общая и местная вибрация у работников черной металлургии изученных производств оказалась одинаковой и соответствовала 2.2 классу условий труда.

В четвертой главе представлены результаты сравнительного анализа развития и течения силикоза, неосложненного туберкулезом и осложненного туберкулезом (силикотуберкулеза).

Больные силикозом распределены в две группы: 230 человек, страдающих неосложненным силикозом (80,9%), и 54 больных силикотуберкулезом (19,1%). Средний возраст больных в обеих сравниваемых группах составил 62,8±6,3 года. Установлено, что осложнение силикоза туберкулезом чаще развивалось у работников, которые начали свою трудовую деятельность в контакте с повышенной концентрацией кварцсодержащей пыли в воздухе рабочей зоны, в возрасте 20 и менее лет. Быстрое развитие силикоза, в первые десять лет от начала контакта с АПФД, чаще отмечено у больных силикотуберкулезом по сравнению с больными неосложненным силикозом: 14,8% против 2,6% (р<0,05).

Симптоматика хронического бронхита присутствовала у 39,13% больных неосложненным силикозом и у 44,4% больных силикотуберкулезом. Нами не установлено статистически значимых различий в частоте и продолжительности ХБ в сравниваемых группах. В то же время одышка средней степени тяжести значительно чаще отмечена у больных силикотуберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 53,7% и 22,6% (р<0,01).Этот факт нашел свое подтверждение при анализе спирограмм больных в сравниваемых группах. Смешанный тип вентиляционных нарушений превалировал у больных силикотуберкулезом по сравнению с группой больных неосложненным силикозом: 27,8% и 9,1% (р<0,05). Значительная степень нарушений бронхиальной проходимости достоверно чаще регистрировалась у больных силикотуберкулезом: 24,1% и 9,6% у больных неосложненным силикозом.

Достоверные признаки легочного сердца по данным ЭКГ в двух группах выявлялись достоверно чаще у больных силикотуберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 11,0% и 3% соответственно (рЮ,01).

При неоднократном бактериологическом исследовании мокроты роста патогенной микрофлоры не обнаружено у 79,6% больных неосложненным силикозом и у 74,1% больных силикотуберкулезом. Полученные результаты указывают на то, что инфекционный фактор не является ведущим в развитии ХБ у больных силикозом.

В проведенном исследовании предпринята попытка установить роль кварцсодержащей пыли в развитии ХБ. Для доказательства профессионального характера ХБ изучена распространенность табакокурения в сравниваемых группах. Установлено, что в группе больных неосложненным силикозом курильщики составили 56,9%, в группе больных силикотуберкулезом - 31,5%. Больные силикозом в обеих группах относились к злостным курильщикам, поскольку индекс курильщика у них составил от 180 до 480 баллов. Исходя из полученных данных о распространенности, продолжительности и интенсивности курения в изученных группах, не представляется возможным оценить вклад АПФД в развитие ХБ.

В пятой главе представлены результаты исследования исходов, выживаемости, структуры смертности больных силикозом (284 чел.) за 14 лет наблюдения (с января 1990 года по декабрь 2003 года). В группе больных не-оложненным силикозом период наблюдения составил 2200 человеко-лет; в группе больных силикотуберкулезом - 467 человеко-лет соответственно.

За период наблюдения в когорте больных неосложненным силикозом умерло 107 человек (46,5%), из них у 42 человек (18,2%) причину смерти установить не удалось. К моменту окончания периода наблюдения - живы 99 (43,0%) больных неосложненным силикозом. У 24 больных силикозом без туберкулеза (10,4%) судьба осталась невыясненной, в связи с чем они исключены из исследования. За 14 лет наблюдения из 54 (100%) больных силикотуберкулезом 34 человека (63%) умерло. Из них у 7 человек (13%) причину смерти установить не удалось. К концу наблюдения 15 (27,8%) больных силикотуберкулезом оставались живыми. В то же время судьба 5 (9,3%) больных оставалась неизвестной, поэтому они были исключены из исследования. Общий коэффициент смертности у больных неосложненным силикозом составил 519,4 на 1000 человек (%о), тогда как у больных силикотуберкулезом он оказался значительно выше - 693,8%о. При прямой стандартизации коэффициент смертности больных силикотуберкулезом оказался ниже - 448,9%о. Стандартизованный коэффициент смертности у больных силикотуберкулезом также оказался ниже, чем у больных неосложненным туберкулезом.

Выживаемость в общей группе больных силикозом составила 0,447 (95% ДИ 0,386-0,508). В то же время, данные, приведенные в таблице 3, свидетельствуют о том, что выживаемость больных силикотуберкулезом значительно ниже - 0,306 (95 % ДИ 0,177-0,435).

Таблица 3 - Расчет выживаемости больных силикотуберкулезом за период наблюдения

Год набл. Число бол-х Выбыло в год Доля выживших Выживаемость 95 доверительный интервал Стандартная ошибка

1 49 0 - - - -

2 49 0 - - - -

3 49 2 0,959 0,959 0,904-1,000 0,028

4 47 3 0.936 0,898 0,813-0,983 0,043

5 44 4 0,909 0,816 0,708-0,925 0,055

6 40 6 0,850 0,694 0,565-0,823 0,066

7 34 3 0,912 0,633 0,498-0,768 0,069

8 31 3 0,903 0,571 0,433-0,710 0,071

9 28 4 0,857 0,490 0,350-0,630 0,071

10 24 4 0,833 0,408 0,271-0,546 0,070

11 20 1 0,950 0,388 0,251-0,524 0,070

12 19 1 0,947 0,367 0,232-0,502 0,069

13 18 3 0,833 0.306 0,177-0,435 0,066

14 15 0 0,833 0,306 0,177-0,435 0,066

При этом выживаемость больных неосложненным силикозом (табл. 4) за 14 лет наблюдения составившая 0,481 (95% ДИ 0,412-0,549), - в 1,6 раза выше, чем у больных сштикотуберкулезом.

Таблица 4 - Расчет кривой выживаемости больных силикозом, неосложненным туберкулезом

Год набл. Число больных Выбыло в год Доля выживших Выживаемость 95% доверительный интервал Стандартная ошибка

1 206 0 - - - -

2 206 2 0,990 0,990 0,977-1,000 0,007

3 204 5 0,975 0,966 0,941-0,991 0,013

4 199 6 0,970 0,937 0,904-0,970 0,017

5 193 5 0,974 0,913 0,874-0,951 0,020

6 188 7 0,963 0,879 0,834-0,923 0,023

7 181 12 0,934 0,820 0,768-0,873 0,027

8 169 10 0,941 0,772 0,715-0,829 0,029

9 159 17 0,893 0,689 0.626-0,753 0,032

10 142 17 0,880 0,607 0,540-0,674 0,034

11 125 14 0,888 0,539 0,471-0,607 0,035

12 111 5 0,955 0,515 0,446-0,583 0,035

13 106 7 0,934 0,481 0,412-0,549 0,035

14 99 0 0,934 0,481 0,412-0,549 0,035

Кривые выживаемости Каплана-Мейера свидетельствуют о том, что выживаемость больных силикотуберкулезом (медиана 13 лет) на 4 года меньше, чем больных неосложненным силикозом (медиана 9 лет) (рис. 1).

Анализ структуры смертности в когорте больных силикотуберкулезом показал, что основной причиной смерти явились злокачественные новообразования (40,0%). Патология бронхолегочной системы оказалась причиной смерти у 35,0% больных. От заболеваний сердечно-сосудистой системы среди больных силикотуберкулезом умерло 25,0% человек (рис. 2).

Изучение структуры смертности в когорте больных силикозом, неосложненным туберкулезом, выявило лидирующее место заболеваний сердечнососудистой системы - 47,7%. Злокачественные новообразования послужили причиной смерти у 23,4% больных и занимали второе место. Неопухолевые заболевания бронхов и легких привели к смерти 18,7% больных неосложненным силикозом, что соответствует третьему месту в структуре смертности.

0)0 4------------,-----------------------------}-------------------------------------------------------------------------

о 2 4 6 8 10 12 14 16

Сроки наблюдения

^ Силикотуберкулез ^ Неосложненньш силикоз

Рисунок 1 - Сравнение кривых выживаемости Каплана-Мейера больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом

новообразования легких

□ неосложненньш силикоз И силикотуберкулез

Рисунок 2 - Структура смертности больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом

При анализе структуры смертности от неопухолевых заболеваний брон-холегочной системы в двух изученных когортах выявлено, что в группе больных силикотуберкулезом чаще развивалась внебольничная пневмония, которая и явилась причиной смерти у 22,2% лиц (рис. 3).

астма легких

0 неосложненный силикоз □ силикотуберкулез

Рисунок 3 - Структура смертности больных силикозом от неопухолевых бронхолегочных заболеваний

Среди больных с неосложненным течением силикоза не было выявлено ни одного случая смерти от пневмонии. Неопухолевые заболевания дыхательной системы в группе больных сшгакотуберкулезом протекали тяжелее и чаще приводили к смертельному исходу по сравнению с группой больных силикозом, неосложненным туберкулезом: 35% против 18,7%.

У больных неосложненным силикозом рак легкого встречался почти в два раза чаще, чем в группе больных силикотуберкулезом: 9,4% против 5,0 % (р=0,14).

Более высокая частота рака легкого среди больных неосложненным силикозом может быть связана с широким распространением курения в этой группе больных: 64,6% против 31,5% среди больных силикотуберкулезом. Сочетание двух факторов: АПФД и курения, вероятно, оказывает взаимоотягощающее канцерогенное действие в развитии рака легкого у больных силикозом. В тоже время по результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что осложнение силикоза туберкулезной инфекцией не повышает риск развития рака легкого у больных пневмокониозом.

Злокачественные новообразования в группе больных с неосложненным течением силикоза, при исключении из структуры рака легкого, заняли третье место - 13,5%, в группе больных силикотуберкулезом второе - 31,8%. Среди злокачественных заболеваний в двух изученных когортах рак желудка достоверно (р=0,018) чаще у больных силикотуберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 25% и 4,7% (рис. 4).

рак легкого рак желудка рак рак прочих

кишечника локализаций

И неосложненный силикоз □ силикотуберкулез

Рисунок 4 - Структура смертности больных силикозом от злокачественных новообразований

Основная причина смерти у больных неосложненным силикозом - заболевания сердечно-сосудистой системы, так же как и в популяции жителей г.Новокузнецка в той же возрастной когорте. Однако, структуры смертности больных силикотуберкулезом и популяции г. Новокузнецка в такой же возраст ной когорте (70-74 года) - различны. Среди больных силикотуберкулезом первое место занимали злокачественные образования, в популяции - заболевания системы кровообращения.

В шестой главе отражены результаты изучения особенностей развития и клинического течения силикоза у женщин - работниц предприятия черной металлургии.

В исследование включено 284 больных силикозом, среди которых 81 женщины (28,5%) и 203 мужчины (71,5%).

Женщины чаще подвергались воздействию неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых была пылевая нагрузка АПФД, чем мужчины: 64,2% и 23,2% (р=0,0001), так как чаще были заняты на производстве огнеупорного кирпича с концентрацией свободной двуокиси кремния от 14,3 до 219 мг/м3 на рабочем месте (табл. 5).

Таблица 5 — Распределение больных силикозом в изуче1шых группах по профессиям

Профессия Женщины Мужчины 2 X К К 95% ДИ Р

п % п %

Горновой (ДП) 0 0 17 8,4 12,06 0,11 0,19-0,03 0,0005*

Сталевары (МЦ) 2 2,5 26 12,8 6,96 0,19 0,05-0,79 0,008*

Разливщик металла (ЭСПЦ) 0 0 9 4,4 6,27 0,06 0,12-0,001 0,012*

Литейщик-формовщик ЛЦ 4 4,9 19 9,4 1,52 0,52 0,18-1,50 0,217

Каменщик- КХП 6 7,4 15 7,4 0,000 1,00 0,40-2,49 1,000

огнеупор- ОГП 52 64,2 47 23,2 42,95 2,77 2,05-3,74 0,0001*

щик ЦРМП 17 20,2 70 34,5 4,96 0,61 0,38-0,97 0,025*

ВСЕГО 81 28,9 203 71,5 - - - -

* _ р<0,05

На момент установления диагноза силикоза пылевой стаж у 12,3% женщин не превышал десяти лет. Среди мужчин сравниваемой группы со стажем не более десяти лет в силикозоопасном производстве пневмокониоз не был диагностирован (х2=25,98, р<0,05). Через пятнадцать лет работы в подобных условиях силикоз диагностирован у 8,6% женщин и у 1,0% мужчин (р=0,003).

Спустя двадцать лет работы в силикозоопасном производстве заболевание выявлено у 25,9% женщин и у 9,4% мужчин (р=0,0001). Развитие силикоза через двадцать пять лет работы отмечалось еще у 25,9% женщин и у 22,7% мужчин. Различие статистически не значимо. Через тридцать лет работы в условиях повышенного содержания свободной двуокиси кремния силикоз выявлен еще у 19,8% женщин и у 29,6% мужчин. У 6,2% женщин силикоз развился спустя тридцать пять лет от начала работы в таких условиях и у 19,2% мужчин соответственно (р=0,01). Спустя сорок лет от начала пылевой экспозиции развитие силикоза отмечено еще у 1,2% женщин и у 18,3% мужчин (р=0,002).

Как следует из таблицы 6, через двадцать лет работы в условиях высокого содержания двуокиси кремния силикоз развился у 46,9% женщин и у 10,4% мужчин (х2=47,04, р-0,0001). При стаже пылевой экспозиции более двадцати лет силикоз диагностирован у 53,1% женщин и у 89,6% мужчин.

Таблица 6 - Стаж пылевой экспозиции у больных силикозом на момент установления диагноза

Длительность пылевой экспозиции Женщины Мужчины х2 ЯК. 95% ДИ Р

п % п %

6-10 лет 10 12,3 0 0 25,98 3,85 3,15-4,71 0,0001*

11-15 лет 7 8,6 2 1,0 11,06 8,77 1,86-41,34 0,003*

16-20 лет 21 25,9 19 9,4 13,13 2,77 1,57-4,87 0,0001*

21-25 лет 21 25,9 46 22,7 0,34 1,14 0,73-1,79 0,667

26-30 лет 16 19,8 60 29,6 2,84 0,67 0,41-1,09 0,124

31-35 лет 5 6,2 39 19,2 7,52 0,32 0,13-0,79 0,010*

36-40 лет 1 1,2 30 14,8 10,92 0,08 0,01-0,60 0,002*

40-45 лет 0 0 6 3,0 4,15 1,41 1,30-1,52 0,041*

Более 45 лет 0 0 1 0,5 0,68 1,40 1,30-1,50 0,407

Всего 81 100 203 100 - - - -

* - р<0,05

Высокая концентрация кремнезема на рабочих местах у женщин, превышавшая ПДК, определила высокую частоту развития силикоза в более ранние сроки от начала контакта с кварцсодержащей пылью по сравнению с мужчинами.

По данным рентгенологического исследования интерстициальные изменения в легких у женщин, больных силикозом, диагностированы в 58,6% случаев, у мужчин - в 56,8%. Узелковая форма заболевания выявлена у 30,8% женщин и 35,9% мужчин. Различие в частоте встречаемости интерстициальной и узелковой форм пневмокониоза в сравниваемых группах статически недостоверны. В то же время узловая форма силикоза наблюдалась у 12,3% женщин и 5,5% мужчин, различие статистически значимо (р=0,002).

Анализ частоты осложнения силикоза туберкулезной инфекцией в сравниваемых группах показал, что сшшкотуберкулез чаще развивался у женщин: у 25 человек (30,9%), чем у мужчин - у 29 человек (16,3%). Различие в осложнении силикоза туберкулезом статически достоверно: х2=7,60, 95% ДИ - 1,90 (1,21-2,98), р<0,05.

В группе женщин чаще диагностировалась очаговая форма туберкулеза и туберкулезный бронхоаденит (84,0% и 12,0% соответственно). Среди мужчин сравниваемой группы также преобладала очаговая форма туберкулеза (9,1%), фиброзно-кавернозный туберкулез (6,1 %), диссеминированный чуберкулез (3,0%).

Сравнительный анализ развития, клинического течения силикоза, данных лабораторно-инструментального исследования показывает, что пневмокониоз у женщин развивался в первые десять лет контакта с АПДФ, чаще осложнялся туберкулезом.

Сложность дифференцировки влияния на бронхиальное дерево табачного дыма от воздействия производственных факторов, в том числе и кварцсодер-жащей пыли, заключается в том, что нередко работники силикозоопасного предприятия имеют привычку к табакокурению. На наш взгляд, одним из путей решения этой сложной задачи может быть сравнительное исследование поражения трахеобронхиального тракта у больных силикозом по тендерному признаку. Такое распределение больных позволяет исключить один из основных этиологических факторов ХБ - табакокурение. По данным С.И. Овчаренко в 40-80-е годы двадцатого столетия курение среди женщин было распространено значительно меньше, чем в конце двадцатого и начале двадцать первого века. Нами установлено, что среди женщин изученной группы 96,3% не курили, тогда как в группе мужчин не курили 29,6% (р<0,05).

Клинические проявления ХБ среди женщин, больных силикозом, присутствовали у 30,9%, среди мужчин - 43,3%.

Степень легочной недостаточности в сравниваемых группах оценивали по выраженности одышки и данным спирометрии. Одышку при физической нагрузке легкой степени тяжести отмечали 42 (51,9%) больных женщины и 73 (36,1%) мужчины. При повседневной физической нагрузке одышка беспокоила 33 (40,7%) женщин и 119 (59,8%) мужчин, что соответствует средней степени тяжести. Одышка при малейшем движении, т.е. одышка тяжелой степени тяжести, отмечена у 0,5 % мужчин и не выявлена в группе женщин.

На основании клинических и инструментальных исследований легочная недостаточность первой степени диагностирована у 33,3% женщин и у 26,6% мужчин, второй степени - у 1,2% женщины, третьей степени - у 0,5% мужчин. Отсутствовали признаки легочной недостаточности у 65,4% женщин и у 72,9% мужчин. При оценке дыхательной функции у больных силикозом отмечено преобладание обструктивного типа нарушений как в группе женщин, так и группе мужчин. Второй по частоте тип нарушений бронхиальной проходимости в двух сравниваемых группах - смешанный. Рестриктивный тип нарушений, характерный для силикоза, у больных, вошедших в исследование, встречался редко: 2,5% среди женщин и 2,0% среди мужчин.

По данным клинических характеристик и инструментальных исследований, ХБ у женщин чаще протекает с более тяжелыми нарушениями бронхиальной проходимости по обструктивному типу: 28,4% против 13,3% у мужчин и с высокой частотой развития дыхательной недостаточности: в 34,5% — у женщин и в 27,1% - у мужчин.

При неоднократном исследовании мокроты не получено роста микрофлоры у 88,9% женщин и у 74,4% мужчин.

По данньм проведенного исследования можно заключить, что основной причиной развития ХБ у женщин является пылевой фактор, в то время как у мужчин, больных силикозом, в развитии ХБ имеет значение, как производственный пылевой фактор, так и табакокурение.

В седьмой главе рассматриваются исходы, выживаемость и структура смертности больных силикозом в зависимости от тендерных признаков.

В течение 14 лет проспективного исследования, в группе мужчин из 203 больных умерло 102 (50,25%), выбыли из наблюдения 28 (13,79%) и 73 (35,96%) оставались живыми.

В изученной группе мужчин, больных силикозом, период наблюдения составил 1828 человеко-лет. В когорте женщин больных силикозом период наблюдения составил - 860 человеко-лет.

Общий коэффициент смертности у женщин составил 481,5%о; у мужчин -502,5%о. Стандартизированный общий коэффициент смертности, рассчитанный методом прямой стандартизации, также оказался выше у мужчин, чем у женщин: 560,0%о и 520,9%о соответственно. Стандартизированный относительный риск смерти в выборке мужчин больных силикозом, также оказался выше, чем у женщин сравниваемой группы: 0,054 против 0,045.

В таблице 7 представлены расчеты выживаемости, границы доверительного интервала для всех значений выживаемости по системе Гринвуда в момент выбывания из статистической совокупности при достижении исхода наблюдения — смерти женщин, больных силикозом.

Таблица 7 - Расчет выживаемости женщин, больных силикозом за период наблюдения

Год Число Выбыло Доля Выживае- 95% ДИ Р

набл. больных в год выживших мость

1 80 0 1,000 1,000 1,0 -

2 80 0 1,000 1,000 1,0 -

3 80 3 0,962 0,962 0,921-1,000 0,021

4 77 1 0,987 0,950 0,902-0,998 0,024

5 76 4 0,947 0,900 0,834-0,966 0,034

6 72 5 0,931 0,838 0,757-0,918 0,041

7 67 2 0,970 0,813 0,727-0,898 0,044

8 65 6 0,908 0,738 0,641-0,834 0,049

9 59 2 0,966 0,713 0,613-0,812 0,051

10 57 6 0,895 0,638 0,532-0,743 0,054

11 51 6 0,882 0,563 0,454-0,671 0,055

12 45 2 0,956 0,538 0,428-0,647 0,056

13 43 2 0,953 0,513 0,403-0,622 0,056

14 41 0 0,953 0,513 0,403-0,622 0,056

Анализ выживаемости в двух сравниваемых когортах проводили с использованием метода Каплана-Мейера.

В проспективное наблюдение из 81 женщины включены 80; судьба одной женщины осталась неизвестной.

На конец наблюдения живыми оставалась 41 женщина (51,2%). Выживаемость женщин, больных силикозом, за 14 лет наблюдения составила 0,513 (95% ДИ 0,403-0,622).

Таким образом, при сравнении выживаемости двух когорт за период наблюдения она оказалась выше в группе женщин, чем в группе мужчин: 0,513 против 0,417 (табл. 8).

Таблица 8 - Расчет выживаемости мужчин, больных силикозом за период наблюдения

Год набл. Число больных Выбыло в год Доля выживших Выживаемость 95% ДИ Р

1 175 0 1,000 1.000 1,0 -

2 175 2 0,989 0,989 0,973-1,000 0,008

3 173 4 0,977 0,966 0,939-0,993 0,014

4 169 8 0,953 0,920 0,880-0,960 0,021

5 161 5 0,969 0,891 0,845-0,938 0,024

6 156 8 0,949 0,846 0,792-0,899 0,027

7 148 13 0,912 0,771 0,709-0,834 0,032

8 135 7 0.948 0,731 0,666-0,797 0,034

9 128 19 0,852 0,623 0,551-0,695 0,037

10 109 15 0,862 0,537 0,463-0,611 0,038

11 94 9 0,904 0,486 0,412-0,560 0,038

12 85 4 0,953 0,463 0,389-0,537 0,038

13 81 8 0,901 0,417 0,344-0,490 0,037

14 73 0 0,901 0,417 0,344-0,490 0,037

Исходя из полученных данных о выживаемости в течение каждого года наблюдения, кривые выживаемости мужчин и женщин, больных силикозом, представлены на рис. 5.

Медиану выживаемости, т.е. период времени, за который умирает половина больных в исследуемой когорте, у женщин вычислить не представилось возможным. Это обусловлено тем, что более половины женщин за четырнадцать лет наблюдения оставались живыми.

Медиана выживаемости за период наблюдения в когорте мужчин составила 11 лет. При сравнении кривых выживаемости двух изученных когорт больных силикозом выявлено, что продолжительность жизни больных силикозом по тендерному признаку различна.

о

О 2 4 6 8 10 12 14 16

Сроки наблюдения ш- Мужчины <а> Женщины Рисунок 5 - Кривые выживаемостиКаплана-Мейера сравниваемых групп

Выживаемость больных силикозом сравниваемых когорт оказалась одинаковой в течение первых трех лет наблюдения. В течение последующих одиннадцати лет выживаемость мужчин, больных силикозом, была меньше, чем у женщин.

На рисунке 6 представлено, что основной причиной смерти женщин была патология сердечно-сосудистой системы - 54,9% (у мужчин 39,8%), на втором месте - заболевания бронхолегочной системы - 25,8% (20,4%). Злокачественные новообразования послужили причиной смерти у 16,1% женщин, больных силикозом и занимают третье место (у мужчин 25,5%). То есть у мужчин злокачественные новообразования выходят на 2-е место.

Анализ причин смерти от патологии бронхолегочной системы показывает, что от силикотуберкулеза женщины умирали чаще, чем мужчины: 6,5% и 2,0% соответственно (р=0,377). Такое различие может быть объяснено более высокой концентрацией кварцсодержащей пыли в воздухе рабочей зоны у женщин по сравнению с мужчинами и, возможно, генетическими особенностями организма женщин. Та же тенденция отмечается при анализе смертности от пневмонии в двух сравниваемых группах. В группе женщин от пневмонии умерло 6,5%, в группе мужчин - 1,0% (р=0,548). ХОБЛ привела к смерти 6,5% женщин и 10,2% мужчин (р=0,160). Бронхиальная астма явилась причиной смерти с одинаковой частотой в двух когортах: 9,7% у женщин и 7,1% у мужчин (р=0,178). Общая частота смерти от заболеваний бронхолегочной системы в сравниваемых когортах не имела значимых различий: 29,0% у женщин и 20,4% у мужчин (р=0,325) .

S3 Заболевания ССС

□ Заболевания бронхо-легочной системы Е Злокачественные новообразования Н Прочие

Рисунок 6 - Основная структура причин смерти женщин, больных силикозом

Структура смертности от злокачественных новообразований в двух когортах больных силикозом не отличается от структуры смертности в популяции в целом по России, представленной в статистических материалах Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Первое место занимает рак легкого, который привел к смерти в три раза больше мужчин, чем женщин: 10,2% и 3,2% соответственно (р=0,400). На втором месте - рак желудка, приведший к смерти 6,4% женщин и 8,2% мужчин (р=0,729). Третье место в структуре смертности занимает рак кишечника: 3,2% у женщин и 2,0% у мужчин (р=0,414). Различие в частоте смертности от наиболее распространенных локализаций злокачественных опухолей в сравниваемых группах статически незначимо. В то же время следует отметить статистически значимые различия (р=0,028) в смертности от злокачественных новообразований в двух когортах: 16,3% у женщин; 25,5% у мужчин. Наибольший вклад в статически значимое различие вносит рак легкого.

По нашему мнению, сочетание воздействия АПФД и табачного дыма на трахеобронхиальное дерево обусловило более высокую частоту развития ХБ у мужчин по сравнению с женщинами: 53,7% и 35,8% соответственно. В то же время от заболеваний дыхательной системы (ХБ, бронхиальная астма, пневмония) женщины умирали чаще, чем мужчины: 22,7% против 18,3%.

Результаты проведенного проспективного исследования подтверждают тот факт, что в развитии рака легкого ведущее значение имеет табакокурение.

В восьмой главе представлено распределение фенотипических и аллель-ных частот серологических и генетико-биохимических маркеров (ABO, MN, RH, Р, Se, Le, HP, GC, PI, TF, GM, ACPI, PGM, ESD и Cerumen) у 284 больных силикозом и 432 работников, контактирующих с кварцсодержащей пылью и не имеющих пневмокониоза.

Сопоставление генетической структуры по пятнадцати системам наследственного полиморфизма в выборке больных силикозом и контрольной группе выявило статистически значимые различия.

В группе больных фенотип Р-(Р2) группы крови Р чаще встречался у больных, чем в контроле: 72,1% и 31,7% (х2= 55,85). Так же отмечено повышение частоты аллеля Р+(Р1) у больных в сравнении с контрольной выборкой: 0,7843 и 0,5633. Выявлена гетерогенность между больными силикозом и контрольной группой при сопоставлении аллельных концентраций группы крови Lewis. Частота аллеля Le*a оказалась ниже у больных, чем в контроле: 0,2748 и 0,3303 (jf=4,58)

Сравнительный анализ системы группоспепифических факторов АВН-секреции обнаружил статистически значимые различия в частоте аллеля Sese: 0,2735 у больных силикозом и 0,3646 в контроле (х2=11,96). Частота аллеля Sese оказалась ниже у больных, чем у лиц контрольной группы.

Значительные различия выявлены при сравнении типов ушной серы в двух выборках. Фенотип Cerumen d у больных присутствовал реже, чем в контроле: 17,2% против 35,2% (%2=47,95). При сравнении аллельных частот Cerumen - также достоверные различия. Частота аллеля Cer d у больных превалировала над частотой его в контрольной группе: 0,4150 и 0,1806.

При сопоставлении аллельных концентраций кислой фосфатазы ACPI обнаружена гетерогенность между больными и контролем. Частота аллеля АСР1АА оказалась достоверно выше у больных силикозом, чем в контроле: 0,4364 и 0,3501 соответственно (х2=5,66).

Анализ полученных данных на однородность/гетерогенность аллелей показал заметные различия в величинах генных частот в сравниваемых группах, которые могут быть объяснены реально существующими различиями в генной структуре больных и здоровых по комплексу изученных генов.

Полигоны частот информативных аллелей в контрольной выборке и в группе больных силикозом наглядно демонстрируют различия в генетических структурах (рис. 7).

По данным проведенного исследования можно предполагать, что гены Р+(Р1), Le*b, Cer*d, АСР*А ассоциируются с предрасположенностью к силикозу, тогда как гены Se*se, Le*a~ с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Оптимальная приспособленность организма связана со значениями индивидуальной гетерозиготности, несколько более высокой, чем в популяции.

Дня установления таких важных характеристик как соотношение наблюдаемой и ожидаемой гетерозиготности для каждой из изученных групп рассчитаны величины индекса фиксации Райта (F=l-Ho/2pq, где Но - наблюдаемая гете-розиготность, р и q - частота генов). Средние величины наблюдаемой и ожидаемой гетерозиготности по восьми кодоминантным системам в группе больных силикозом в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 9.

Контрольная группа Больные силикозом

Рисунок 7 - Полигоны, иллюстрирующие частоты информативных аллелей в группах больных силикозом и контроле

Таблица 9 - Средние величины наблюдаемой (Но) и ожидаемой (Не) гетерозиготности по восьми изученным генам и индексам фиксации Райта в группах больных силикозом и в контроле

Изученные группы Средняя гетерозиготность по совокупности восьми генов Индекс фиксации Райта

Но Не F

Больные 0,3739 0,3763 0,0064

Контроль 0,3496 0,3584 0,0246

В когорте больных величины средней наблюдаемой (Но) и ожидаемой (Не) гетерозиготности выше для всех изученных генов за исключением EsD, чем соответствующие показатели в контрольной группе. При этом в выборке больных наблюдаются практически одинаковые средние значения Но и Не по сравнению с соответствующими показателями в выборке больных.

На основании полученных результатов, клинического обследования больных силикозом и распределения пятнадцати серологических и генетико-биохимических маркеров (ABO; MN; Rh; Р; Se: Le; Hp; Gc; PI; Tf; GM; AcP; PGM; ESD; Cerumen) у 54 больных силикотуберкулезом и у 230 больных неос-ложненным силикозом разработана система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом с использованием метода Байеса для независимых признаков с последовательным анализом Вальда.

Все информативные факторы, повышающие или снижающие вероятность развития туберкулеза у больных силикозом сведены в таблице 10.

Таблица 10 - Информативные признаки, повышающие или понижающие риск развития туберкулеза у больных силикозом

№ Фактор Значение Р1 (%) Р2 (%) ПК

1 Пол Мужской 55,6 75,2 -1

Женский 44,4 24,8 +3

2 Возраст на момен От 30 до 50 лег 78,3 92,1 -1

постановки диагноза 50 и более лет 21,7 7,9 +4

3 Профессия Каменшик-огнеупорщик ОГП 42,6 33,0 +1

Каменщик-огнеупорщик ЦРМП 13,0 34,8 -4

Сталевар мартеновский цех 14,8 8,7 +2

Огнеупорщик КХП 5,6 7,8 -1

Горновой ДП 9,3 5,2 +3

Разливщик стали ЭСПЦ 3,7 3,0 0

Обрубщик металла, литейщик-формовшик литейный цех 11,1 7,4 +1

4 Длительность 5- 10 лет 14,8 2,6 +8

пылевой 11 -20 лет 37,1 38,1 0

экспозиции 21 -30 лет 42,6 44.8 0

более 30 лет 5,6 13,9 -4

5 Течение Быстрое 11,1 2,6 +6

Силикоза Медленное 88,9 97,4 0

6 Курение От 15 до 20 сигарет в день 18,5 34,8 -3

Более 20 сигарет в день 13,0 22,1 -2

Не курят 68,5 43,1 +2

7 Дыхательная есть 61,9 42,6 +2

недостаточность нет 37,1 57.4 -2

8 Группа АВО 0(1) 38,9 35,4 0

А (II) 31,6 32,8 0

В (III) 24,1 26,1 0

АВ (IV) 9,4 5,7 +2

9 Ушная сера Влажная 79,4 84 0

Сухая 20,6 16 -3

10 АВН - секреция Секреторы 95,8 90,9 0

Несекреторы 4.2 9Д -3

11 Кислая аа 6,9 20,2 -э

фосфатаза ЬЬ 48,3 36,2 +1

ас 6,9 2,1 +5

аЬ 31,0 26,6 +1

Ьс 6,9 14,9 -3

При оценке состояния здоровья металлургов, подвергающихся воздействию АПФД, можно с помощью предложенного способа быстро, с незначительными материальными затратами прогнозировать риск развития туберкулеза у больных силикозом, формировать из их состава группы риска для проведения адекватных социальных и медико-профилактических мероприятий с целью сохранение здоровья, повышения качества и увеличения продолжительности жизни работников черной металлургии.

В девятой главе представлены разработанные алгоритмы диагностики неосложненного силикоза, силикотуберкулеза, силикоза у женщин, а также исходов у больных этим пневмокониозом.

На рисунке 8 представлен алгоритм по диагностике неосложненного силикоза и прогноз исходов у больных неосложненным силикозом.

Врачу-профпатологу рекомендуется помимо оценки концентрации АПФД в воздухе рабочей зоны на предприятии черной металлургии, стажа работы во вредных производственных условиях исследовать генетические маркеры: сухой тип ушной серы, фенотип Р*Р 2+р группы крови Р, секреторы АВН секреции, фенотип Le*b системы Льюис, фенотип АСР*А кислой фосфатазы. При наличии выше указанных факторов работника необходимо включить в группу повышенного риска развития силикоза и ежегодно проводить мониторинг состояния его здоровья (рентгенологическое исследование легких, ИФА АТ АГ Mycobact, tbc). При наличии кашля у работника следует исключить табакокурение, инфекцию дыхательных путей. При отсутствии последних, хронический бронхит расценивается как профессиональный.

Проведенное проспективное наблюдение за больными неосложненным силикозом демонстрирует, что основной причиной смерти среди них является патология сердечно-сосудистой системы, на втором месте - злокачественные новообразования (в первую очередь - рак легкого), на третьем - ХОБЛ.

Алгоритм диагностики силикотуберкулеза и прогноза его исходов у больных представлен на рисунке 9.

Работников предприятия черной металлургии, контактирующих с АПФД в концентрациях, превышающих ПДК в 3 и более раз в течение не менее 10 лет, с фенотипом AB(IV) группы крови ABO и фенотипом кислой фосфатазы АсР ас следует включить в группу повышенного риска по развитию силикотуберкулеза. Этим работникам необходимо проводить ежегодное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и иммуноферментный анализ антител к антигену Mycobac. tbc. При положительных результатах следует проводить дальнейшие исследования туберкулезной инфекции, принятые во фтизиатрии. Проспективное наблюдение за больными силикотуберкулезом позволило установить, что самыми частыми причинами смерти среди них являются злокачественные новообразования (в первую очередь, рак желудка), на втором месте -ХОБЛ, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают третье место.

Алгоритм диагностики силикоза и прогноза исходов у женщин дан на рисунке 10. Основным фактором риска развития заболевания у женщин являются повышенная концентрация АПФД в воздухе рабочей зоны, превышающая ПДК в три и более раза, стаж работы в подобных условиях не менее 10 лет.

* исходы указаны по частоте встречаемости.

Рисунок 8 — Алгоритм по диагностике неосложненного силикоза и прогноз исходов

* исходы указаны по частоте встречаемости.

Рисунок 9 - Алгоритм по диагностике силикотуберкулеза и прогноз исходов

* исходы указаны по частоте встречаемости. Рисунок 10 - Алгоритм по диагностике силикоза и прогноз исхода у женщин

Риск развития силикоза повышается при наличии у работницы следующих генетических маркеров: сухой тип ушной серы, фенотип Р*Р2+р группы крови Р, фенотип ушной серы Сег*с1, фенотип Ье*Ь системы Льюис, фенотип АсР*1А кислой фосфатазы. По данным проведенного исследования силикоту-беркулез у женщин развивался чаще, чем у мужчин, что делает необходимым их обследование на туберкулезную инфекцию по общепринятым методикам. Кашель у женщин требует исключения непрофессионального характера хронического бронхита (курение, инфекция дыхательных путей).

Проспективное наблюдение за женщинами, больными силикозом, показало, что основной причиной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором месте - ХОБЛ; злокачественные заболевания, включая рак легкого, занимают третье место.

В соответствии общепринятыми в здравоохранении принципами профилактики мультифакториальных заболеваний профилактику возникновения и развития силикоза необходимо проводить в 3 этапа.

Первичная профилактика должна включать в себя ряд современных инженерно-технических мер на предприятиях с высокой пылевой нагрузкой, направленных на снижение концентрации кварцсодержащей пыли в воздухе рабочей зоны, что будет способствовать предупреждению развития силикоза.

Вторичная профилактика - ранняя диагностика силикоза на бессимптомной стадии путем формирования групп повышенного риска развития силикоза среди работающих и целенаправленный мониторинг за их здоровьем, своевременное прекращение или ограничение контакта с АПФД.

Третичная профилактика направлена, с одной стороны, на предупреждение развития осложнения силикоза - силикотуберкулеза путем вакцинирования и химиопрофилактики у больных силикозом. С другой стороны, повышение качества жизни и увеличение ее продолжительности может быть достигнуто своевременным и адекватным лечением сердечно-сосудистой патологии, отказом от курения и лечением предопухолевых заболеваний, в первую очередь, желудка и легких.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее неблагоприятные производственные условия с высоким содержанием АПФД в воздухе рабочей зоны отмечены на рабочем месте каменши-ков-огнеупорщиков огнеупорного производства, цеха ремонта металлургических печей, коксохимическою производства, сталеваров мартеновского цеха, где содержание двуокиси кремния превышало ПДК от трех до четырнадцати раз.

2. Развитие силикоза в первые десять лет от начала работы в контакте с АПФД, превышающей ПДК в три и более раз, способствует осложнению его туберкулезом. Хронический бронхит у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом обусловлен рядом этиологических факторов, ведущим из которых является АПФД, а также неблагоприятный микроклимат, курение, инфекции дыхательных путей. Сочетанное воздействие АПФД и табачного дыма у работников предприятия черной металлургии приводит к развитию ХОБЛ и прогрессированию дыхательной недостаточности, которые определяют жизненный прогноз у этих больных.

3. Проспективное наблюдение за больными силикозом выявило снижение выживаемости больных силикотуберкулезом в 1,6 раза по сравнению с больными неосложненным силикозом и сокращению продолжительности жизни по медиане выживаемости на четыре года. Структура смертности больных силикотуберкулезом отличается от структуры смертности больных неосложненным силикозом. Злокачественные новообразования в группе больных силикотуберкулезом занимают первое место, на втором - неопухолевые заболевания легких, на третьем - сердечно-сосудистые заболевания. В группе больных неосложненным силикозом первое место в структуре смертности принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы, второе место - злокачественным новообразованиям, третье — заболеваниям дыхательной системы.

4. У женщин, находящихся в одинаково вредных производственных условиях с мужчинами, силикотуберкулез развивается быстрее и встречается в два раза чаше. Несмотря на отсутствие табакокурения среди женщин, у каждой третьей развивается ХБ, который протекает с тяжелыми нарушениями бронхиальной проходимости и приводит к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности. Выживаемость женщин, страдающих силикозом, оказалась в 1,2 раза выше, чем мужчин. Отсутствие у женщин вредной привычки табакокурения, несмотря на более тяжелое течение силикоза по сравнению с мужчинами позволяет иметь более высокую продолжительность жизни. Структура смертности женщин, больных силикозом, отличается от структуры смертности мужчин сравниваемой группы: на первом месте заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором — злокачественные новообразования, на третьем месте - неопухолевые заболевания бронхов и легких; у мужчин злокачественные новообразования выходят на 2-е место.

5. По данным проведенного исследования осложнение силикоза туберкулезом не повышает риск развития рака легкого, но можно предполагать потен-циируюшее действие кварцсодержащей пыли и табачного дыма в развитии рака легкого у больных силикозом. Увеличение частоты рака желудка в группе

больных силикогуберкулезом в сравнении с больными неосложненным силикозом делает необходимым дальнейшее изучение влияния кварцсодержащей пыли на слизистую оболочку желудка у лиц контактирующих с высокофиброген-ной пылью на рабочем месте.

6. Генетическая структура больных силикозом имеет особенности распределения серологических и генетико-биохимических маркеров по сравнению с репрезентативной контрольной группой индивидов из новокузнецкой популяции без признаков пневмокониоза. Больные силикозом статистически значимо отличаются возрастанием частот аллелей Сег*<1, Р*Р2+ р, 1.е*Ь, АСР*А, что является информативным при профессиональном отборе на силикозоопасное производство и формировании групп повышенного риска развития силикоза среди работающих.

7. Разработанные алгоритмы диагностики и прогноза исходов у больных силикозом и силикотуберкулезом будут способствовать ранней диагностике заболевания, снижению инвалидизации больных и увеличению продолжительности жизни работников черной металлургии, находящихся в контакте с АПФД.

8. Предложенная система прогнозирования развития силикотуберкулеза у работников черной металлургии является основой для разработки социально-экономических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья, повышение качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модернизация и автоматизация трудового процесса работников предприятий черной металлургии, находящихся в контакте с высокими концентрациями АПФД, исключение табакокурения будут способствовать профилактике развития силикоза, силикотуберкулеза, хронического бронхита и злокачественных новообразований.

2. На основании совокупности экзогенных (уровень высокофиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны, курение, инфекции бронхиального дерева) и эндогенных факторов (аллели Сег*с1, Р*Р2+р, Ье*Ь и АСР*А) рекомендуется использовать предложенный алгоритм диагностики неосложненного силикоза, что позволит осуществлять раннюю диагностику заболевания, предупреждать его прогрессирование. Данные об исходах у больных неосложненным силикозом требуют проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, предопухолевых заболеваний легких, желудочно-кишечного тракта.

3. Особенности развития, клинического течения, информативные генетические факторы, предложенный алгоритм диагностики силикотубекулеза будут способствовать ранней диагностике заболевания. Полученные результаты об исходах у больных силикотуберкулезом делают необходимыми проведение профилактики и адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований, заболеваний бронхолегочной системы, что будет способствовать увеличению продолжительности их жизни.

4. Воздействие АПФД в повышенных концентрациях на женский организм требует проведения мониторинга за их здоровьем как в период работы во вредных производных условиях, так и в постконтактный период. Предложенный алгоритм диагностики силикоза и силикотуберкулеза позволит осуществлять диагностику ранней стадии заболевания и проводить как профилактические, так и лечебные мероприятия, направленные на предупреждение прогрес-сирования заболевания. Результаты проспективного наблюдения за женщинами, больными силикозом, делают необходимым проведение адекватного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, ХОБЛ, профилактики злокачественных заболеваний. Данные мероприятия будут способствовать повышению качества жизни больных и увеличению продолжительности их жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка системы а-1-ингибиторов протеаз у больных металлургического производства. / Я.А. Горбатовский, С.А. Кропотова, O.A. Морозова, Е.А. Ло тош. // Актуальные вопросы профессиональной патологии. Москва. — 1990. -Т.2. - С. 80.

2. Генетические маркеры при хроническом бронхите и состоянии предбо-лезни. / Я.А. Горбатовский, O.A. Морозова, Ф.А. Лузина, Н.И. Гафаров. // Проблемы экологии человека в Сибири. Новокузнецк. - 1990. — С. 46-47.

3. К оценке средовых и генетических факторов в этиологии хронического бронхита. / Я.А. Горбатовский, O.A. Морозова, Л.В. Титова, Е.В. Брагышев, С.А. Осмоловская. // Проблемы экологии человека в Сибири. - Новокузнецк. -1990.-Т.4.-С. 62-64.

4. Лузина Ф.А., Морозова O.A., Горбатовский Я.А. Иммуногенетическая характеристика больных силикозом. // Профессиональная патология в восточных районах страны. Новокузнецк. - 1991. - С. 88-89.

5. Генетические маркеры при хроническом бронхите и состоянии предбо-лезни. / Я.А. Горбатовский, O.A. Морозова, Ф.А. Лузина, Н.И. Гафаров, Л.В.Титова, С.А. Кропотова, H.H. Исаева, Н.И.Захарова // Проблемы экологии человека в Сибири. - Новокузнецк. - 1991. - Т.4. - С. 48.

6. Морозова O.A., Плотникова Н.П., Горбатовский Я.А. Особенности течения пневмокониозов у рабочих металлургического производства // Проблемы профилактической медицины. - Омск. - 1993. - С. 46-48.

7. О роли генетических маркеров крови в развитии силикоза. / O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина. // Сборник научно-практических работ Кемеровской областной клинической больницы. - Кемерово,- 1993.-С. 137-138.

8. Клинические особенности течения силикоза при различных фенотипах. / O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, Ф.А. Лузина, Н.И. Гафаров, Е.А. Лотош. // Общая и профессиональная патология. - 1994. - Новокузнецк. - С. 96.

9. Горбатовский Я.А., Морозова O.A. К вопросу о наследственной предрасположенности к силикозу. // Проблемы профессиональной патологии в регионе Дальнего Востока и Сибири. - 1996. - Владивосток. - С. 19-20.

10. Роль генетических факторов в развитии силикоза. / Я.А. Горбатовский, O.A. Морозова, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина. // Медицина труда и промышленная экология. - 1996. -№ 7. - С. 13-15.

11. Роль генетических факторов в развитии силикоза. / O.A. Морозова, Е.А. Лотош, Я.А. Горбатовский, Ф.А. Лузина. // Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения. - Новокузнецк, 1998. - С. 85-89.

12. Особенности наследственного полиморфизма у больных силикозом, сочетающимся с хроническим бронхитом и туберкулезом. / Я.А. Горбатовский, O.A. Морозова, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина. // Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения. - Новокузнецк, 1998. - С. 44-46.

13. Факторы риска развития заболеваний органов дыхания у рабочих металлургического производства. / Н.И. Панев, Я.А. Горбатовский, O.A. Морозова, Г.С., Суржикова. // Актуальные вопросы терапии, профпатолог ии и организации здравоохранения. - Новокузнецк, 1998. - С. 93-99.

14. Роль системы HLA в развитии силикоза. / O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина, Н.И. Гафаров, В.П. Морозов. // Материалы Всероссийской юбилейной научно - практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ГКБ№ 1 г. Новокузнецка. -1999. - С. 114-115.

15. Особенности наследственного полиморфизма у больных силикозом и сопутствующим хроническим бронхитом. / O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина. // Медицина на рубеже веков. Сборник трудов, посвященный 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 2. -Новокузнецк. - 1999 - С. 342-344.

16. Генетические факторы прогноза при силикозе / O.A. Морозова, В.Д Суржиков, Я.А. Горбатовский, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина, Н.И Гафаров // Методические рекомендации для врачей профпатологов, научных работников, аспирантов по профпатологии, медицинской генетики. — Новокузнецк. - 2000. - 23 с.

17. Анализ некоторых экологических и генетических факторов развития рака легкого у жителей юга Кузбасса. / O.A. Морозова, В.П. Морозов, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина. // Юбилейный сборник научных трудов к 50-летию работы кафедры терапии ГИУВа в Кузбассе. Новокузнецк - 2001. - С. 47-51.

18. Экогенетические аспекты развития рака легкого. / В.П. Морозов, O.A. Морозова // Социально-клинические проблемы онкологии. Научно-практическая конференция г. Кемерово. 20-23 февраля 2001. - С. 100-101.

19. Особенности наследственного полиморфизма гаптоглобина у больных раком легкого. / В.П. Морозов, O.A. Морозова, Е.А. Лотош, Н.И. Гафаров. // «Организационные вопросы профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований» Материалы Всероссийской научной конференции. -Казань, - 2001.-С. 166.

20. Особенности наследственного полиморфизма у больных силикозом с сопутствующим хроническим бронхитом. / O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, В.П. Морозов, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина, Н.И. Гафаров. // Медицина труда и промышленная экология -2001.- №4,- С. 9-13.

21. Роль экологических и генетических факторов в развитии рака легкого у жителей юга Кузбасса / O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, В.П. Морозов, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина. // Клиническая онкология и гематология. - №2. -2002.-С. 24-28.

22. Фенотипические особенности групп крови и АВН-секреции у больных раком легкого ./В .П. Морозов, O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, Е.А. Лотош, Ф.А. Лузина. // Актуальные вопросы диагностики и лечения рака легких. Кемерово. - 2002. - С. 21-22.

23. Фенотипы альфа -1-антитрипсина при раке легкого // Актуальные проблемы онкопульмонологии. / В.П. Морозов, O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, Ф.А. Лузина, Н.И. Гафаров. // Всероссийская научно-практическая конференция. - Мурманск. - 18 - 19 сентября 2002. - С. 68-71.

24. Система Д-эстеразы как фактор повышенного риска развития рака легкого. / O.A. Морозова, В.П. Морозов, Н.И. Гафаров, Ф.А. Лузина. // Медицинская генетика. - 2003. - № 10. - С. 429.

25. Делеционный полиморфизм 11-ого интрона гена c-fms человека: частоты аллелей в некоторых популяциях России и возможная их функциональная значимость. / Т.А. Кузнецова, М.И. Воевода, О.ГЕА. Подколодная, И.В.Куликов, В.Ф. Кобзев, O.A. Морозова и др. // Генетика, 2004. - Том 40. -№ 1.-С. 102-112.

26. Использование генетических факторов при формировании групп повышенного риска развития рака легкого/ O.A. Морозова, Н.И. Гафаров, Ф.А. Лузина, В .П. Морозов. // Сборник материалов научно-практической конференции «Социально-значимые болезни». - Кемерово, 24-27 февраля. - 2004. - С. 175-177.

27. Генетические подходы в оценке предрасположенности к раку легкого. / O.A. Морозова, Я.А. Горбатовский, Н.И. Гафаров, Ф.А. Лузина, В.П. Морозов. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению» Новокузнецк, 28-30 сентября. - 2004,- С. 164-168.

28. Оценка генетико-биохимической ассоциации силикоза и рака легкого у рабочих металлургических предприятий Юга Кузбасса. / O.A. Морозова, Ф.А. Лузина, В.П. Морозов, Н.И. Гафаров, Я.А. Горбатовский // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению». - Новокузнецк, 28-30 сентября 2004,- С. 171-174.

29. Патент на изобретение № 22600799. Способ прогнозирования предрасположенности к раку легкого у лиц, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. O.A. Морозова, Н.И. Гафаров, Лузина Ф.А., В.П. Морозов. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. - 20 сентября 2005.

30. Морозова O.A. Оценка экологических и наследственных факторов в развитии, течении и исходе силикоза у рабочих металлургической промышленности. // Первый Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: Сборник тезисов. - Новосибирск, 6-8 декабря 2005 - С. 464-467.

31. Морозова O.A., Морозов В.П. Роль внешнесредовых и наследственных факторов в развитии и течении рака легкого у женщин. // Материалы ХП Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». Израиль, 2008.-С. 52-55.

32. Морозова O.A., Морозов В.П. Особенности развития и течения рака легкого у женщин. // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященный 80-летию ГКБ №1. -Новокузнецк. 2010. - Том 1. - С. 131-133.

33. Морозова O.A., Горбатовский Я.А. Хронический бронхит у больных силикозом. // II Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2010.-С. 82-83.

34. Проспективный анализ клинического течения и исходов у больных силикозом. / O.A. Морозова, H.H. Дерябина, В.П. Морозов, Л.П. Сенина // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - №5. - С. 19-23.

35. Анализ экзогенных и эндогенных факторов риска развития рака легкого у лиц молодого возраста. / O.A. Морозова, В.П. Морозов, A.B. Чернявская, И.В Мягкова // Новые достижения медицинской науки и практического здравоохранения в плане реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». - Новокузнецк, 2010. - С. 87-90.

36. Особенности распределения частот серологических и генетико-био-химических маркеров среди больных силикозом. / O.A. Морозова, Я.А. Горба-товский, В.А. Спицын, Л.С. Бычковская, Н.Х.Спицына, Ф.А.Лузина, В.П. Морозов, Н.И. Гафаров. // Медицинская генетика - 2011. - Т. 10. - № 1 (103). -С. 43-48.

37. Особенности течения силикоза у женщин, работавших на предприятии черной металлургии. /O.A. Морозова, В.П. Морозов, Я.А. Горбатовский, H.H. Дерябина, Л.П. Сенина // Медицина труда и промышленная экология. -2011.-№ 8.-С. 5-8.

38. Захаренков В.В., Морозова O.A., Виблая И.В. Особенности развития силикотуберкулеза у рабочих предприятий черной металлургии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, 2012. - № 5. - С. 82-85.

39. Морозова O.A. Тендерные различия причин смерти и выживаемости больных силикозом. // Медицина труда и промышленная экология. - 2012. -№9.-С. 32-36.

40. Захаренков В.В., Морозова O.A., Виблая И.В. Сравнительный анализ выживаемости и исходов у больных силикозом в зависимости от тендерной принадлежности. // Вестник Кузбасского научного центра: Выпуск №15 «Достижения медицинской науки Кузбасса - практическому здравоохранению». -Кемерово, 2012. - С. 55-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААС - ариламин-1Ч-ацетилтрансфераза

АПФД - аэрозоль преимущественно фиброгенного действия

АФА - активные формы азота

АФК - активные формы кислорода

ГСЭН - государственный санитарно-эпидемиологический надзор

ДИФ - диффузионный интерстициальный фиброз

ДП - доменное производство

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЁЛ - жизненная ёмкость легких

ЗНО - злокачественные новообразования

ИЛ - интерлейкин

КМК - Кузнецкий металлургический комбинат

КХП - коксохимическое производство

ЛЦ - литейный цех

МАИР - международное агентство по изучению рака

МЦ - мартеновский цех

ОФВ - объем форсированного выдоха в 1 секунду

ОГП - огнеупорное производство

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПДУ - предельно допустимый уровень

ТНС - тепловая нагрузка среды

ТФР - тромбоцитарный фактор роста

ФВД - функция внешнего дыхания

ФРФ - фактор роста фибробластов

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХБ - хронический бронхит

ЭКГ - электрокардиограмма

ЦРМП - цех ремонта металлургических печей

ЦСЭН - центр санитарно-эпидемиологического контроля

ЭСПЦ - электросталеплавильный цех

Н1Л А - человеческий лейкоцитарный антиген

Подписано в печать 12.11.2013 г. Гарнитура Тайме. Объем 2 п.л. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Й-ЗОО ЕР. Тираж 150. Заказ №1917

Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.