Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Комплексный подход к ранней диагностике пылевых заболеваний легких

РГ6 од Министерство здравоохранения России САМАРСКИЕ,МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Д. И. УЛЬЯНОВА

V и ;1;ип шио

На правах рукописи КУЗНЕЦОВ Сергей Иванович

УДК 613.62—07:616—003.662+616.233—002

Комплексный подход к ранней диагностике пылевых заболеваний легких

14.00.43 — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара — 1993

Работа выполнена в Самарском медицинском институте им. Д.И.Улмяова

Научный руководитель -

доктор медицински наук, профессор В.В.Косарев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Крюков, кандидат медицинских наук, доценгН.П.Карханин.

Ведущая организация-Саратовский ордета Трудового Красного Знамени государственный шдщшсний институт

л (' 19 ^

Защита состоится па 19ЭЗг. в часов

на заседании специализированного совета Д-С84.2704 при Самарской медицинском институте иы.Д.И.Ульяяова (443079, г.Сагара» ул.Гагарина, д.20),

С диссертацией козсно ознакомиться в научной библиотеке Самарского медицинского института иы.Д.К.Ульянова (ул.Арцыбушевская, д.Ш).

Автореферат разоолан * ^ * ии>ц£ Х99Э г.

\

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук Б.1.!.5едкпков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

AKTOJIbHOCTb ПРОБЛЕМЫ., На современном. этапе развития общества .профессиональные болезни не имей? тенденции умзньпэпш [йзмеров Н.О., Нанкова В.Б., 1990). Неизлечт/.осгь пнлевнх заболеваний легких става! задачу пх ранней диагностик!! на передний злая научных и практических исследований з про&атолопш (!'сна-закова A.M. н др., 1991).

Основой диагностики пневгаоконпозов была и остается до аас-гоящего врелйкн• рентгенография органов грудной клетки (ВОЗ,1988). )днако, многочисленными шрйюлогачоснти Есследованажш доказано злереяавдее разватиз снзекокоелотлчоохих гранулем в тканя легких ю сравнению .с рентгенологические измененияиа (Допец H.K.,I98S). Следовательно, установление диагноза "шевйокошоз" происходит :о значительным опозданием, что оправдывает поиск новейте, пусть i дорогостоящих технологий исследования.

К таким технологиям конго отнести вдуиатоктскяе исследования и хешлюшнеецэнтннй анализ форменных элементов перпферд-1ескоа крови человека. В настоящее время отсутствует единство взглядов .на роль иммунологических изменений , в патогенезе янеэ-локопиозов (Гришина Т.Н. и др., 1990; HeppIeaton,I988), а хеш-яшинесцентгаю ксследогаязш.! поевяцеш едлничнне работы (Велич-ювсгай.Б.Т. и др., 1990).. Поэтому значение этих методов для обнаружения ранних признаков шевмоканиозов нуждается- в уточнении.

Вторнм по распространенности заболеванием броюсолегочноЯ зистемы от воздействия промышленных аэрозолей является пылевой Зронхит. Диагностика этого заболевания в начальной <!азе развития, а период решеоии, тогда отсутствуют н^ только клинические, но и Йгиксиояалыше яарупеяия представляет значительные трудности [Мальцева 1.И. и др., 1990). На ведущее место в методиках обнаружения поражения бронхов ввдвинулась £абро<5рошссскопия. Однако,

полояеняе этой процедуры в диагностическом комплексе выявления ранних признаков тиевнх заболеваний легких оценивается неоднозначно (Сидкова Н.Р., 1990; Монаенкова А.М. н др., 1991).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЩОВАНИЯ. Целхю данного исследования является установление наиболее ранних диагностических критериев ттешх. заболеваниЗ органов дыхания на основе комплексных клияи-ко-рееггенологическгсс, функциональных и лабораторных исследований Исхода из поставленной цела, определены следующие задачи:

1. Разработать комплекс методов ранней диагностики нолевых заболеваний легких.

2. 7совершенствозать кетодау проведения рентгенографического исследования легких в фазу, экспираторного напряжения.

3. Оценить диагностические возможности ингаляционной пробы с асг-копеатом для выявления обсгруктшзного синдрома на ранних этапах его форсирования в условие пылевого воздействия.

4. Уточнить ьзасто ^ейробропгоскошгчвсиого исследозанш в комплексе методов ранвей диагностик! шлввого воздействия на органпш человека. • ■ •

5. Описать особенности ^сброброахоскоапческой картины при .ьоздей-стези шхе£ разной даеяеаа фиброгенносги, при разных нозологических фгрках: пивхвюкшозв в щлгзоы бронхите.

6. Вадаптьюжщввя ШЕ^ояогвчаского статуса у обследуешс с разной степени» вараноЕшети тшевего ппавшфиброза (силикоз 0-1 стадии, впервые виявеэншй сшшеоз1 списки) я. изучить их динаш ву у боиьаих еххшхозж 1стадо после прекращения лицевого контакта.

7. Оценить диагЕоствчвсзшв возможности исследования хемшшыняе-спеетного ответа яейшвдтоа у больных шлевдаа заболеваниями лег ких хаи раннего выявления пнввмокониотического процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.. Впервые исследована амшочувствительность лимфоцитов периферической кровц больных силикозом л обнаружена большая распространенность парадоксального реагирования 2-ГОК па моноамиш я гесфшпш. Выявлены особенности состояния иммунной системы на этапах формирования силпсоза я продетггздзеся её изменение после прекращения контакта о шш® у больннг со сформировавшимся еяляяозем. Уточнена воз^огзоетя петода хеклжптсестанции лейкоцитов дяя. диагностика раните признаков гылешго гоздей-ствия на органязи человека. Установлены возайжпоота использования лабораторных кетодов исследовашп для взделзшш группа риска по развитию- силикоза па "дорентгепояогпт5ско2" стадии. Опзсгян сравнительные особенности бронхоскошггзскоз гарипш пылевого поражения от воздействия; пшгей разной степени фаброгенностн, а также изменения характерам дат пневкоЕоштсза н пзлевого бронхита, вызываемых однородной пнльп.

■ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВШШГ. Позучзнше рззультатн определили место и значение ^абробронгоскошгтасгого (®БС) исследования в диагностика пылевого абздейотпя гл органы дшишия. Безопасность процедура позволяет испсшзоЕать сЗ на ранних этапах формирования патологического процесса. Для. дяагностявя пылевого бронхита доказала необходтюсть проведения ОБС исследования до формирования выраженных клинических признаков заболевания» Обосновано проведение ФБС всем рабочим, даже Иез признаков патологии органов дыхания:, выработавшим 75 % стажа, необходимого для льготного пенсионера вания.

Показана высокая значимость ингаляционной пробы о астмопен-тои для выявления скрытых сбструкгавных изменений аа ранних стадиях падевых заболеваний лапках, особенно пылевого бронхита.

Установлена широкая распространенность у больных силикозом, даже на "дорентгенологнческой* стадии заболевания, парадоксальных реакций Т-лт.йоцптов' на ионоаманн и теэфиллян, что может служить

для наделения груш риска этого заболевания. Доказано, что хеш-лшинесцентгай анализ тайге может использоваться для скрининга лиц с начальншн признаками шлевого лневмофиброза.

Предложенная модификация пробы Вальсальва исключает возможность технических срывов проведения исследования по вине пациента пплошиа. ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У лиц, длительно работающих в контакте с пылевыми аэрозолями при отеухаквш клинических Е функциональных симптомов бронхита дармакологические пробы и фаброброкхоскопня выявляют ранние трфофункционалъные признаки поражения бронхиального дерева, что позволяет осуществлять -диагностику пылевого бронхита к верифицировать клиническую форь^ пневмокониоза.

2. вменение иммунологических и хедалшинесцентннх показателе£ периферической 1фош стажврованныг рабочих опережает формирование рентгенологической картины яневмокониоза, что даег боз-шшость попользовать эти метода как критерии его ранней диагностики. .

ышшт ЕШИН ' •

Материалы исследования: долохенн на I Всесоюзном конгрессе по бодезшш органов дыхания (Каев, 1990), X Международной конференции хю кмцуЕоцрофилактаке (Дагомыс, 1992), 3 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992), на Всероссийской конферешцш "Вопросы экспериментальной и клинической пульмонологии" (Самара, 1991); на научной конференции "Прикладные н фундаментальные проблемы экологической медицины", посвященной 60-летию Куйбышевского гигиены, (1990), на науч-шп конференциях' профессорско-преподавательского состава военно-мздттот некого факультета цри Куйбышевском медицинском институте (1991, 1992). на ятог^внг годичных конференциях ЦНИИ Самарского

медицинского института ш,Д.И.Ульянова (1991, 1992); издано информационное письмо Самарского областного отдела здравоохранения "Принципы ранней диагностики профессионального бронхита на производствах, связанных с пылеввделзнием" для врачей МСЧ и цеховых участков (Сатира, 1991).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В..НАРОДНОЕ ХОЗЯЙСТВО

Разработанный комплекс рентгено-эндосаопических, лабораторных исследований больных с пылевыми заболеваниям! легких используется в Самарском областном црсфшмологическом центре л на кафедре профессиональных заболеваний Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова.

Ряд положений: теоретического и практического характера, сформулированных в диссертация, включены в курс лекций по профессиональным болезням для студентов, слушателей ФПК Самарского медицинского института, врачей Ульяновской и Пензенской облаете!.

Предложенный комплекс методов раннего выявления клинических и параклинических признаков пылевых заболеваний органов дыхания используется при проведении периодических осмотров на Балкпе£сксн ГОКе, Самарском сталелитейном заводе, Самарском металлургическом заводе и Алексеевской комбинате строительных материалов.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛ510ЕШЯ. По теме диссертации опубликовано 13 статей, перечень которых приводится в конце ав-горе$ерата. Получено I рационализаторское предложение Л 131/91 гг 19.03.91, выданное ЕИО Самарского медицинского института оа. Д.И.Ульянова.

ОБЬЙЛ И СТРУКТУРА ДТССКРТАЦШ. Диссертация состоит из гведе-1ия, 5 глав, выводов, пргиягических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Лагернал аялоден на страница* изеянопц-. си. Работа иллвстркротлиа 12 рпсункает.и 19 таблицами, С клики-

о.

чесаиии примерами. Библиография включает в себя 232 литературных источника, в том числе IS2 отечественных и 70 иностранных работ.

шеищ и метода ИССЛЕДОВАНИЯ,

С целью выявления ранних диагностических критериев дылевлх заболеваний легких ва оснозе комплексных клинико-рентгенологиче-ских, функциональных и лабораторных исследований в клинике профессиональных заболеваний и амбулаторных условиях было обследовано 320 пациентов: 50 человек составили контрольную группу; 50- лица, контактировавшие на производстве с высокими концентрациями кварцеодергадей лнли, признанные здоровыми на момент обследования; Г7 человек - пациенты с подозрением на силикоз (силикоз 0-1 стадии), 74 человека - больные с установленным диагнозом силикоз I стадии, es hex 27 пациентов с впервые установлении диагнозом силикоз; 14 человек - лица с подозрением на шев-иокошоз от воздействия извесгияково-доломитовой пши (ПКЗ 0-1 стадии); 36 человек - больные с установленным диагнозом ПйЗ от известняково-доломитовой шиш, из них' - 18 с впервке установленным диагнозещ 79 больнкх бронхитом, работавших в условиях воздействия шеш, из них 29-е диагнозом шдезой бронхит (ПБ) I стадии, 32 - ПБ П стадии и у 18 пациентов установленный диагноз бронхит не бкл связан с воздействие« ныла, а имел воспалительную природу. Все больные силикозом и IIK3 шели интерстициальнуы фор-ьу заболевания.

Рентгенологическое исследование проводилось в соответствии с требованиями, дредаязляемшта г. этой процедуре (Сенкзвпч H.A., 1933), выесте с этим проводилось исследование на (Тоне повышенного экспираторного давления с применением оригинального устройства, позволявшего избегать технических артефактов при про-

ведении пробы (рационализаторское предложение .'J 131/91 Caf.apcкого медицинского института).

Изучение вентиляционной функции легкие проводили с помощью спирографа "Метатест-2", пневмотахоиетра IIT-I. Исследуете величины выражались в процентах к должным, что значительно упревает сравнение различных групп обеяедуешх, ¡хскличал айобходашеегь стандартизации по возрасту» долу, весу, росту. Исследование функции энеинего дыхания (ФЕЙ) проводилось с применением бропхо-далятационноЛ пробы с астшпектом (Чучзлкн А.Г., I9S5).

Фибробронхоскооическое исследование (5БС) прсволлл;" аппаратом март! РВ 53 фирмы "Олимпус" (Япония) с бпопспеЗ опор сегментарных бронхов нижней доли правого легкого и бро;коалз>гзс;гх'10-го лаважа (Герасин I.A., IS84).

Иммунологические методы исследования включает определение В-, Т-, Т-Пактив1шх" (Т-а)-лииТоцатов, содеркаккэ ЯГ А, !-ГГ Н, ИГ 5, активность комплемента по CHgg и его Cj_g компонентов. Кроме обычных методов применялась оценка амяно^увствительпости (И.П.Балмасова и др., 1986). Оценивали влияние на процессы 2-ГО теофилина, глехашип, серотонина, адреналина. Определяли индекс сдвига (КС) для каждого исследуемого вещества (в %), сужаркый ИС ыоноаминов; относительное (в %) а абсолютное (в I iwi кровт) количество Т-тфцитов, чувствительных к моноатнам и теофал-лкпу (FI-, СЧ-, A4- а ТМ-Е-РОХ соответственно).

ИС = ff вещества - % З-РОХ в атасутствии вещества .

% З-РОХ без вещества

СИС мопоашшоз =ИС гистмляна + ИС серотонина + ИС адреналина.

Дня оценки состояния нейтросшлов периферической крова использовался метод стимулированной лжинол-завиекмой хзгллгсманесцещгп. Причем, использовалась для доследования лейкоцитарная взвесь, а в качестве стимулятора хемилим:ше<зцентного (ГСП) ответа-лзтехз _

(Владимиров Ю.А., Еерсгнев ы.П.,IS89), Измерение ЗШ-отвега осу-цествляли на хешшзшшокетре 1250 фирмы ЛКБ-Валлак и на отечественном ПЗД-01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЭДСВАЕШ И ИХ ОБСУЩЕЦИЕ.

Ранняя диагностика пшевнх заболеваний легких базируется ка т'даельном проведении периодических медицинских осмотров. При этом используется ограниченный диагностический набор методичес-квх приемов: сбор анамнеза, физикальное исследование, определение функции внесшего дыхания и рентгенография органов грудной клетки.

Сравнение групп больных с впервые установленным диагнозом силикоз и ПКЗ от известнякоЕо-доломитсвой пыла при однотипной рентгенологической характеристике установило различие в частоте встречаемости субъективных и физикальяых клинических признаков. Анализируя полученные данные, можно сделать заключение, что рентгенологические признаки силикоза предваряю клиническую симпто-натияу, тогда как при воздействии менее фиброгенных пылей эти признаки заболевания проявляются практически одновременно. Однако, именно эта малая выраженность хал об и сизикальных признаков легочной патологии при характерной рентгенографической картине помогает в дафй^шиаЕьяой диагностике пылевых заболеваний легких л поражения органов дыхания другой арирода.

Классическая рентгенография органов грудной клетки остается основой диагностики ляевмокониозов потому, что в основу современно! отечественной и кевдународной классификации положены рентгенологические признает пылевого фиброза легких (Сенкетага H.A. и др., 1279; ВОЗ, 1988). Для объективизации и уточнения формы пылевого фиброза нами применялась яро5а Вальсальва в собственной иодафцкашя. Применение пробы с повышенным экспираторный дапле-

шем рекомендуется.для ранней, диагностики пяевшконнозоз и други-дз авторами (Балакшлна И.В., 1386; Байрак В.Г., 198Э). Однако, ус-юэия проведения пробы не стандартизированы, методы контроля за зараметрами экспираторного ыанрядения не оговаризггатся. На1,а разработано техническое устройство (рац.предложение Г 131/91), поз-золяющее с одной стороны избегать с.ртефоктов, связанных с пару-зением технических услогаЗ проведения пробы» а с другой сторонн-троводить исследования индивидуализирогяшга. Ваез предложение мклычидо полностью возможность нарушения условий проведения прозы. Полученные результаты подтверздз.кт значимость подобного исследования для дифференциации фиЗрозшз и сосудистых изменений и рентгенограммах легких и установления форма лкеЕМокспкоза.

С целью диагностика скрыто-протехайжго поражения бронхов у 5ольных силшсозои (бэз юшпшсо-ф7Н1«з1снатьЕых признаков бронхи-жноё обструкции) проводили пробу с сстглопенгсм с оценкой результатов по ивхеграяыкзду показатели, учвткваюадму изкзкзнея зшзнсн-юй емкости легких, объёка форсированного ввдоха га I секунду, резервного объёма выдоха и пневмотахог.зтрзл вндоха через 10 и 40 .:инут после ингаляции, С помощью этого диагностического приёма зыявяяемость сбструктивннх нарушений при силикозе увеличивалась з 2 раза: если в исходном состоянии бронхиальная обструкция была диагностирована у 25 % обследованных по данным ЗЗД, то после проведения пробы -функциональный компонент обструкции бнл выявлен ! 50 %.

Диагностические возможности ФБС значительно превосходят $унк-щональнне иетоды исследования вентиляционной функции легких в збнаруяенип поражения бронхов, при силикозе или 1ШЗ от менее фиб-рогенных пнлей. При ФБС изменения слизистой оболочки бронхов зо типу атрофаческого или субатро|пческого бронхита обнарузивают-зя у 100 % обследованных, с рентгенологическими признакам пылезо-

ÎO.

го фиброза л,у 75 £ эшц с 0-1 стадией силикоза ила ПКЗ.

Дополнительные возиоявоста в диагностике начальных дорент-генологичзских изменений представляет исследование жидкости' брог хоальвеолярного лавага (БАД) у контактирующих с пылыз. Проведен-аые исследования выявила у больных силикозом и HKS увеличение клеточности жидкости БМ, относительного количества нейтрофилов и лиифсоттов при снижении содержания альвеолярных какрофагшв. Это в целом совпадает с известными в литературе сведениями (Чер нова Е.Э. а др., 1990). 7 пациентов с ПКЗ от извеотняково-доло-кктовой пнли обнаруаево меньше увеличение кяеточноста жидкости ЕД1 по сравнения с результатам, полученными у большое еллшео зон соответственно). В меньшей степе

ни по сравнению с контролем у больных ПКЗ изменено соотношение клеточных элементов в хвдкости ЕА1. Эти результаты подтверждает экспериментально полученный вывод о том, что менее фиброгенные пыли в кеньией стелези .влияют на' увеличение относительного количества кеагрофшкш Е ешгевие оодержашя альвеолярных ыакрофг гов в гщдаетй ^ (БЛ,Кдаельсоа,. XSS6). . '

Ранняя дайгиостика пылзвого бронхита <ПБ), особенное его начальной - I : стадии, .представляет отдельную задачу. В наших не следованиях подтвзргдабтея скудость галоб и объективных конических признаков патологии органов дыхания у больных ЕБ I ст да. Однако, активам! направленный расспрос увеличивает выявля мость "легочшхх* шной более-чём s 2 раза. При такса подходе давние анамнеза становятся вполне объективации показателям, з растеризующими развитие Отологического процесса (Казначеев З.П., 1984). Наш установлено, .что ПБ в 76 % случаев маЯифесы рует в взде воспалительного заболевания брояхолегочн£Ш систем с последующим дриао?щшозибц клстичебких проявлений хроническ« го бронхита воспаления. Нарувеше бронхиальной проходимости

диагностируется в период ремиссии только у 27,6 % обследованных ББ I стадии. Применение ингаляционной пробы с астмопентоы увеличивает выявление скрытых нарушений функции бронхов до Таким образом, появление первых жалоб на капель, одышку, бела в грудной клетке, даже без рентгенологических функциональных изменений в бронхолегочной системе является условием направления з профпатологачесгаШ центр для тщательного обследования.

Проведенные нами ОБО исследования устансгяга однотипность поражения слизистой оболочки бронхов ори ПБ п паегме'-.ппиозе от воздействия пылей разной степени фяброгеаностя: кварда.я доломита. Визуальная картина соответствовала ошсанЕн атрофячсско-го или субатрофаческого процесса:. нотоггсенло слизистой оболочки трахеи и'бронхов, заостренности каршш трахеи и шпор бронхов, подчеркнуаость устьев брогосг.гдк-пл; яеяез и хрящевого скелета, ИЕГьецированность сосудов пододкзнстого слоя, повшенная кровоточивость, скудость слизистого секрета. При гистологическом исследования различий ыезду оуб- а атрофачеехгал процессе« не . найдено: отмечались выраженные дасгроЗпчесвп» изменения эпителия,, уменьшение размера клеток, метаплазия эпителия в плоский, пикнотизация ядер. В подслязеотом алое обнарукеяо избнточ-ноэ разрастание соединительной ткана с лиыфоцатарнымп инфильтра-таш и большим количеством йибробластовг Единственным гистологическим отличием ПВ от ПКЗ и силикоза было увеличение числа бокаловидных клеток, отмеченное у 33 % обследованных с диагнозом ПБ и имевшимся лаиь у 12 % обследованных с диагнозом ПКЗ и силикоз.

Наш установлено отсутствие признаков катарального воспаления слизистой бронхов у больных пылевой патологию! без сопутствующего воздействия других вредных производственных факторов:

газов и аэрозолей, обладшддх раздражаздш свойства;«. Это относится к больным ПБ при проведении исследования в период клинической ремиссии. Осложнение ПБ присоединением воспалительного синдрою. или переход заболевания во II стадию, существенно затрудняет диагностику атро^аческнх изменений на фоне катарального ели катарально-гнойного воспаления слизистой бронхиального дерева. Поэтому мы не поддерсашаам рекомендаций о проведении 4-ЕС исследования у работающих в контакте с пнлью при паяв- . деяии клинически развернуто! симптоматике бронхита (Сшкова Н.Р.,1990).

С целью уточнения диагностических возможностей пмлунслоги-ческих методов для равней диагностики пылевого воздействия на организм человека обследовано 17.человек с начальными рентге-нологаческша признаками спиякоза-сллшдаз 0-1 стадии (X группа) 17 пациентов о вперзно установленный сюшкозом I стадии (2 грх па), 14 больных с ранге установлении силикозом I стадии, прекративших контакт с выш) 3-8/дет назад, течение заболевания у которых характеразозиглось жак "шдлшар-прогрзссярущаеп (3 группа). Контрольна группу составлял 50 человек. Пациенты I. и 2 групп поступили па обследование непосредственно после цклэво го контакта на производстве,. Сравнение результатов обслодовашг пациентов этих 1®шп кезду собой позволило выделить признаки характерные дай развито: сгликотическото процесса. Анализ им цунологачасяога 'статуса пациентов 2 л 3 групп позволил,. крог^е того, обшругеть изменения характерные для непосредственного пкл8вого е03дсй05шя.

Уае сравнение результатов общепринятых иммунологических тестов показало различно кззду группами. Установлено достоверное, снигениэ относительного числа Т-л при одновременном увеличении содержания во всех группах обследованных по сраз

некто с контролем (Р<0,01 н Р< 0,001 соответственно).

Развитие рентгенологических признаков силикоза (2 груша) характеризуется увеличением относительного содержания В-л. Этот признак сохраняется у больных прекратившие контакт с пшшо (3 группа). В то время, как у обследованных с силикозом 0-1 стадии (I группа) зтот показатель но отличается от группы контроля. Уровень ИГ А повышен по сравнения с контролем, у больных со сформировавшимся пневмофиброзои (2 а 3 группа). Уровень ИГ M понижен в I и 2 группах, а в 3 не отличается от значений içjht-роля. Концентрация КГ G достоверпо снижена во всех грушах обследованных по сравненко с контрольной ipynnoíi. Причем, у пациентов I и 2 групп значения этого показателя находятся на шшней границе общепринятой норш: 8-15 г/л (Алексеева О.Г., IS37), в . то время, как у пациентов 3 группы больных силикозом, прекративших пылевой контакт, уровень ИГ 8 лежит в границах нормальных значений.

При исследовании системы комплемента, как по ннтегралыюцу показателю CEgg, так и по значенная активности его компонентов, обнаружена заинтересованность этой системы узз при силикозе 0-1 стадия (I группа). Во 2 груяпе изменения продолжают нарастать, а у больных 3 группы отмечается тенденция к нормализация функционирования этоЗ система: по ряду показателей отмечено приближение к значениям, характерна для контрольной группы.

Нами виеррне изучено влияете бяогейннзе штанов: .гистаг.гана, серотонина, адреналина - на процессы З-РО у большее силикозом, йкмупограммн больных силикозом всех обследованных групп имеют разную структуру, подтверждается проведением корреляционного анализа: установлено, что кагдая из обследованных груш алеет собственный "корреляционный портрет".

Следует подчеркнуть, что для анализа влияния моноаманов и теофиллина на процессы Е-РО использовался показатель ИС, который позволяет выявить парадоксальные реакции Т-л на стимул, что -выражается отрицательным ею значением. Наш обнаружена большая распространенность парадоксального типа реагирования Т-л на ш-ноавднн и теофшшщ во всех грушах обследованных: ж полное отсутствие подобного типа реагирования в контрольной группе (таб~ лшщ. X). Из анализа получениях данных следует, что каждая.стадия форшроЕашщ ошшкоигаеокого процесса имеет овои шльуноло-гяческге характеристики: для начальной сгадаг формирования пвевмофиброзвого процесса (I груша) характерно преобладание парадоксальных реакций Т-л на гисгаыак, соротонин и адреналин; у пациентов о рентгенологически сфорьщювавшдся анезмофиброзоа (2 лраооэдшшэтся парадоксальное реагированЕЗ Т-л на

тесфпшш; у .прекративших пнневой контакт уыэньиается распространенность в взличгга парадоксального реагирования Т-л на коно-; аминн, дао оираааегса в положительных значениях средних по группе зшчовнг Щ.дои вгях сгдауяов, в, наоборот, увеличивается- ча-■ стота и "выраженность парадоксального реагирования Т-л на теофил-лин. СущесгсзНЕОЗ зттениа вредставляот индивидуальный анализ значений Ш шноаманоа-в теофишша по группам обследованных. Так, в 1 группе огрататальноэ значение хотя бы одного ИС, что отражает царадсдоальшй ад реашрования на сгинул, наблвдалось у 93,7 $ обследоЕацкых, а в челом по всем трем группам у 83,1 %. Следует отметить, ®о раннее подобное аарадокоально? реагирование Е-КЖ на моноамина и геофаллин отмечалось только у пациентов с бронхиальной астмой (Суздальцева Т.В., 19В7). Следовательно, обнаружение парадоксального типа реагирования Т-л на мопоамшш и теофиллга у работающих в контакте с прошшлентюи аэрозолями

Таблица I

Показатели тестов изменения Е-РО лимфоцитов под влиянием мокоамшов и теофиллина у больных силикозом в зависимости от выраженности рентгенологических изменений и давности прекращения контакта с пылью (Ы±м).

; . | _Группы обследованных:

Показатель ! I группа ¡2 группа ¡'3 группа} 4 группа

силикоз 0-1 i силикоз 1ст. ¡силикоз I ст. ¡здоровые

ст. №=17 }(ВУ) п=17 }(ЕУ) в=18 ¡ п=50

_!Достоворность раз-!личий мезду груп-!паш:

!~F I

1-2 • ! г2-3

ИС теофилина {%) ■ 2,2 + хт 3,2 j. ЗЕК -10,2 ± 6,2 - 50ЕЭЕ -3S,0 Í 5,3 29,6 ± 2,4 >0,05 <•0,01

•л КС гисташна {%) "-15,6 + зва 3,4 ЯЗЕХ -52,3 ± 12,7 5® 10,0 ± 2,3 19,5 ±1.8 <0,01 <0,001

Ш оероюшша {%) -26,1 + Kiflí 3,6 , хкк -31,4 ± 11,0 , кхк -2,0 ± 2,2 20,3 ± 2,0 >0,05 <0,05

ИС адреналина (% -¿0,6 ± SS 3.7 ■ . геве -14,0 ±8,3 . как -3,0 ± 2,8 S5,4 ±2,2 >0,05 ^>0.05

СИС ыоноашнов (% -52,4 + ш 5,9 -07,3 ± 28,0 6,0 ±4,4 75,5 ± 3,8 >0,05 <0,01

S - достоверность различай с показателем здоровых при Р<0,05; хх - то se igja Р<0.01;

га - то se при Р <0,001. . -

fe)

при отсутствии у них клинических признаков аллергия шанс считать признаком пылевого воздействия и использовать для целой ранней диагностики и выделения группы риска силикоза.

■ С целью диагностики начальных стадий формирования силикоти-ческого процесса изучали изменение состояния нейгройихов яери;1*э~ рячзской лрош с помощь» люмЕноя-зависимой латекс сгикулцраван-ной хещявдинесцевцгш лейковзвеси. Основанием использования зто-го диагностического метода послужили |октн, что нейгрофшш являются ункворсальшзш кгсточнила индикаторами лзбых тканевых хга-ыенений (Ыаянский А.Н., Маяняиий Д.Н.-, Х983), что чувствительность хешшшяосцеягного «гзгода для ойнаруженик пзглененк5 функционального состояния Еойтрофила на порядок выше любого другого , метода, (Владимиров Ю.А., Еерстиев М.П., 1989). Ранее эта методика ддя Бшгеуказашшг целой не применялась. Хеышгшикесцентше исследования проведаны у 16 человек с силикозом 0-1 стадии (I груша},. 16 человек с впервые выявленным (БУ) силикозом Г стадии (2 группа)» 15 человек с ранее установленным' (РУ) диагнозом силикоз I огадаа,. прекратикаиш иылзвой контакт, и у II людей не кон-■ тактировавших. о пнльа (контрольная группа)', ■Результаты Есследованш представлена в таблице 2.

Из анализа подученных результатов оледует, что все группы обследованию: достоверно отличаются от контрольной группы и по большинству параметров хе милшгнасце нт и ого (XI) ответа мевду собой. Это позволяет применять ЗЕ анализ дая целей ранней диагностики доренЕгенологическоЁ стадия слллкотического процесса, а также для обнаружения перехода процесса в рентгенологически выраженную стадию.

Результаты наших исследований в целом свидетельствуют о том, что с помощью комплекса функциональных, иммунологических, хеми-

Показателя хемшюшнесцёнции (И) лейковзвеои у больных сшшкозсм ( М - н )

хаолица л

Указатели (Ж) ! х группа

! Грумы обследованных! _] Достоверность

Г п=16 »

2 группа- | 3 грузша . ¡Контрольная { отличий:--

п=16 | №15 ! | р1-2 | Р1-3 ! Р2-3

''сходный уровень я * . зс +

лЛ, ед.прибора. ЗВ,4 £ 0.4 39,2 £ 0,3 41,0 * 0,6 34,6 - 0,8 >0,05 <0,05 <0,05

Лия стимулирован- - нзве зеже з&х

ной Н,ед, прибора 259,9 ± 5,3 357,5 £ 4,3 271,0 ± 4,1 139,1 ± 3,5 <0,001 <0,01 <0,001

»н зеве зезх

КС уол.ед. 6,70 - 0,09 9,10 ¿ 0,08 6,60 ± 0,04 4.00 ±0,04 ¿0,001 >0,05 <0,001

дд _ Пик стимулированной Л . х - достоверность отличий от контрольной группы

Исходный уровень И ' ' Р<0,05; аз« - то же цра Р<0,001.

3

дк-згнесцентных, бронхоскопических методов исследования у работающих з условиях воздействия промышленных аэрозолей молено внязить начальные изменения в бронхояегочной системе, предшествующие кинике - рентгенологически выраиенной стадии патологического процесса, что позволяет выделять группу риска по заболеванию лнешокониозом и пылевш бронхитом, а применение рентгенографии в условиях повышенного экспираторного напряжения исключает риск гипердиагностики пылевого пнезмофиброза и верифицирует его форму.

выводы

1. Для ранней диагностики пылевого пораяеиия бронхоле-гочноЗ системы необходим комплексный подход, вюв чонщй клинические, функциональные, лабораторные, иммунологические, хе-милшпнесцептяае, бронхоскопические метода исследования и лоз-волящий по совокупности данных установить профессиональный характер заболевания.

2. Оибробронхсскоплчеокая картина разных форм пылевых заболеваний (пневмокониоз, палевой бронхит) и при воздействии пылей разной степени «лброгенности (кварц, доломит) характеризуется однотипностью морфологических изменений в слизистой оболочке бронхов: наличием атрофического бронхита разной степени выраженности. Только одно бронхоскопическое исследование не позволяет определить ту или иную форму лылевой патологии.

3. При наличии начальных рентгенологических признаков пылевого фиброза легких (пневмокониоз 0-1 стадии) увеличение количества клеток в жидкости бронхоальвеолярногс лаважа, относительного содержания нейтрофилоз и лимфоцитов служит прогностическим критерием прогрессиротанпя патологического процесса

в легких и трансформации его в рентгенологически выраженный пневмокониоз.

4. Интенсивное пылевое воздействие оказывает влияние на состояние иммунной ристекы человека. Изменения её функционирования выявляются раньие, чем отчетливые симптсш пылевого пневмофьброза: ентаение в периферической крова' содержания Т-лимфоцитов, уровня ИГ к и ИГ 6, гемолитической активности ' комплемента как в целом, гак и его яонпонентов, увеличение содецтапия Т-активннх лимфоцитов. Развитие рентгенологически внрояенпого силикоза характеризуется присоединением к вн-шеописашим изьонелиям увеличения относительного содержания

В"ЛЕм|оцигов и уровня ИГ А.

5. У всех контактирующих с пылью на производстве а больных силикозом установлена большая распространенность парадоксального реагирования Т-лии^оцшов на моноанины и теофиллин при отсутствии-клинических признаков аллергии. Обнаружение подобного типа реагировании Е-РОК слулсит признаком пылевого воздействия и начинающегося склероза легочной ткани.

6. Увеличение амплитуды хешяшинесцентного отгзта в реакции латекс-спщулированной лшанол-завзсзмой хзшлюшнесцеящш лейковзвеси у работающих в контакте с промышленными аэрозолями опережает рентгенологические изменения и выступает индикатором "доренггенологцческой" стадии с ялико т кче с ко го процесса.

7. Проведение рентгенологической пробы с повыыенным экспираторным напряжением в нашей модификации позволяет исключить гипердиагностику 'пылегого иневмоЛброза и верифицировать его форму (узелковая или инсерстициальная) и вараненность.

■ 8. Ингаляционная проба с сшпатошшетиками выявляет скрытый бронхоопазм у больных пневкокониозом и пылевым бронхитом в 2-2,5 раза чаще, «¿ем обычное функциональное исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩЩИИ

I. Работникам шиевшс производств, выработавшим 75 % стана, необходимо для льготного пенсионирования,периодический медицинский осмотр следует проводить в условиях специализированных профпатологичесгшх центров. При этом необходимо использовать функциональные, |армакологические, рентгенологические, фябробронхоскопические, иммунологические с определением амино-чувствительности лимфоцитов и хемдтшшесцентные исследования.

. 2. Рентгенологическое исследование следует проводить в условиях повышенного экспираторного давления с индивидуальным подбором условий проведения пробы - 90 % от максимально возможного экспираторного давления для каждого пациента, что существенно повышает диагностические возможности метода и сникает 1 риск гипердиагностики пневмокониозов.

3. Больным с установленным диагнозом пневкокониоз для уточ-' нения выраженности патологического процесса в бронхиальном дереве следует проводить пробу о бронхолнтиками с оценкой её результатов через 10 и 40 шнут.

4. При отсутствии реакции бронхов на ингаляцию сидаатоми-метика или выявлении парадоксального реагирования бронхов форму и выраженность патологических изменений необходимо уточнить при фабробронхоскопии с проведением бронхоальзеодярного лаважа. При обнаружении изменений слизистой оболочки бронхов у больных пневмокониозом'без гаинико-функциональных признаков бронхиальной обструкции следует включать термин "бронхит" в формулировку диагноза "пневмокониоз". ;

5. Ежегодные рентгенографические исследования на Производствах, связанных с пылеввделением, следует проводить только

лицам с увеличенным хеьшшинесцентным ответом в реакции латекс-отимулиро ванной лшинод-зависимой хемюгоминесценции лейкоцитов, наличием парадоксального реагирования Т-лиьфиш-тов на монсамины я теофылин, сникениеы содержания Т-лимфо-цитов,. гемолитической активности комплемента СН^д, увеличением содержания Т- "активных" - лимфоцитов, В - лимфоцитов и концентрации ИГ Д.

. 23.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО КИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка диагностических возможностей бронхсфаброскошш при пнлевызс заболеваниях легких;// Куйбдаевскому медиуипскому институту имени Д.И.Ульянова-70: Тезисн докладов юбилейной научной сессии. - Куйбышев, 1989. - C.I2S-I2T7.

2. Методы ранней диагностики пылевых заболеваний легких //Материалы I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Киев, 1990. - реф. & 7S5.

3. Возможности объективизации изменений на рентгенограммах при диф&узннх процессах в легких//. Материалы. ЗЩУ итоговой научн. конф. проф. преп. состава ВИ при КМИ им. Д. И.Ульянова.-Вш.Х1Х.-Куйбышев, 1991. - С. 158-159.

4. Значение иммунологических исследований для диагностики пнев- . мокониозов/Д'лтериалы Всероссийской конференции "Вопросы экспериментальной и клинической пудьг.ояологаи".-Сгцара,1991., C.I08. (Соавт. Г.В.Суздалэдева, A.B.гестксв).

5. Диагностические возможности фзбробронхоскопиз для обпаруие-ния поражения бронхов при шевшкониозо/Д&гергсшг Воороо-сийской конференции "Вопроси экспериментальной а клинической пульмонологии". - Самара, 1991, - С.ПО-Ш.

6. Прогностические возможности исследования жидкости бронхоаль-

веоляряого лавана при изучении яневмокониоэов/Д'лтериалн

ХХУ итоговой научн. копф. проф. прэп.состава ЕШ прл КШ им, » . Д.И.Ульянова.-Внп.ХХ.-Самара, I992.-C.I93-I94. (Соавт. В.В.

Косарев).

7. Значение проба Вальоальва для ранней диагностика пнетаокони-озов//Материалы Х2У итоговой науч.конф.проф.прен,состава В® при КМИ им.Д. И.Ульянова,- Вш1.ХХ.-Самара,1Э92.-С. 199-200.

8. Система комплемента при силикозе // Материала ХХУ итоговой науч. конф.проф.преп. состава ВМФ при ИДЯ иы.Д,И.Ульянова.-Вып. ХХ.-Самара,1992.-С.200-201. (Соавт. I.В.Лимарева).

9. Влияние пылевого загрязнения окружающей среды на состояние ' иммунной системы человека// Экология Самарской городской агломерации. - Самара, 1992. - C.7-II.

10. Роль системы комплемента в диагностике иневмонониозов// Пульмонология. - 1992. - JS 4. - Приложение. - реф.гё 49/ Соавт,Жестков А.В.*/.

11. Диагностический комплекс для раннего выявления пшгевых заболеваний легких // Пульмонология. - 1992. - Ш 4.-Прклоке-ние реф.й 60, (Соавт.Косарев В.В., Лотков B.C.).

12. Рефиексотерапевтическая диагностика пылевых заболеваний органов днхания/Д1улы,онология. - 1992,- В 4. - Приложение.-реф.$ 81.(Соавт.Соловьев В.А., Лотков B.C.).

ГЗ. Icflueooe of environnenbal dust pollution on the human io-muna system // Abstracts. - I-st" International Conference on Iomiaorehabilitation. - Takhaltubo, I9?2. - P.126. ( Соавт. В.В.Косарев, А.В.Жеетдов ).

14« Я^ниш. ранней диагностики^профессионального бронхита на производствах, связанных с 1шеввделеш5ем//Йнформацнонное письмо,- Самара, 1991,

15. Рационализаторское- предложение J$ 131/91 "Устройство для

проведения пробы Вальсальва", Самарский медицинский инсти-. ■ гут.