Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Ранняя диагностика хронического легочного сердца у пациентов с пневмокониозами, работающих на крупном промышленном предприятии

На правах рукописи

1

НИСКОВСКАЯ Оксана Александровна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ПНЕВМОКОНИОЗАМИ, РАБОТАЮЩИХ НА КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ЛЕК 2000

Самара-2009

003488691

Диссертация выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Игнатова Галина Львовна

Косарев Владислав Васильевич Синицын Сергей Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН»

Защита диссертации состоится «23» декабря 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443079, г. Самара, пр.К. Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета по адресу: г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан кЛкХс^Х- 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важнейшей качественной характеристикой общества является здоровье населения, рассматриваемое как интегральный показатель сложного взаимодействия социально-экономических, экологических, медико-биологических и демографических факторов. Пылевые поражения легких относятся к распространенной форме профессиональной патологии, занимают значительное место в общей структуре пульмонологической заболеваемости и приводят к значительным социально-экономическим потерям (Жестков A.B., 2008).

Работа на вредном производстве с воздействием на органы дыхания различных видов пыли и химических веществ способствует не только развитию пневмокониоза, но и присоединению ХОБЛ как у курящих, так и у некурящих (Лещенко И.В., 2004, Степанищева Л.А., 2004). Чаще всего патологический процесс с обструктивным синдромом вызывает пыль, не отличающаяся высокой цитотоксичностью и фибриногенностью (Зинченко В.А., 2004; Mehta A. J., 2005). Распространенность ХОБЛ среди рабочих металлургического производства достигает 13.7- 35.1% (Лещенко И.В., 2004, Прозорова Г.Г., 2004).

Хроническая обструктивная болезнь легких - одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности по всему миру (GOLD, 2006). В структуре заболеваемости, ХОБЛ входит в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности и инвалидности (Чучалин А.Г., 2000). ХОБЛ связана с высокими затратами - как прямыми (стоимость ресурсов здравоохранения, необходимых для диагностики и лечения), так и непрямыми (выраженные в денежном эквиваленте последствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности, а также связанные с заболеванием затраты семей) (GOLD, 2006).

Одним из серьезных осложнений как пневмоконизов, так и ХОБЛ является развитие легочной гипертензии и формирование хронического легочного сердца (ХЛС). Легочное сердце занимает второе место в структуре общей смертности больных ХОБЛ, уступая лишь дыхательной недостаточности (Авдеев С.Н. 2005). Появление признаков легочной гипертензии свидетельствует о выраженном прогрессировании, при этом выживаемость пациентов значительно снижается. Однако диагностика легочного сердца на ранних этапах является весьма трудной проблемой, а лечение сформировавшегося ХЛС представляет собой сложную, порой малоперспективную задачу. Присоединение сердечной недостаточности приводит к рефрактерности заболевания к проводимой терапии и значительно ухудшает его прогноз. Все вышесказанное позволяет считать проблему ХЛС не только медицинской, но и социально значимой (Задионченко B.C., 2003).

На сегодня доказана роль экзогенных и эндогенных факторов риска в развитии пневмокониозов и ХОБЛ, предполагается участие при этом поллютантов техногенного характера, установлена общая распространенность заболевания в разных регионах России. Много работ, посвященных причинам развития ХОБЛ и силикоза, достаточно хорошо изучено распространение этих заболеваний среди рабочих различных производств, в том числе на машиностроительных предприятиях (Дроздов И.В. 2004, Степанищева Л.А., 2005, Алтынбаева Е.И.,

2007), вместе с тем отсутствуют работы, посвященные ранней диагностике хронического легочного сердца у пациентов с пневмокониозом и ХОБЛ.

Цель исследования: оптимизация ранней диагностики хронического легочного сердца у больных с пневмокониозом и хронической обструктивной болезнью легких, работающих на крупном промышленном предприятии. Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости ХЛС у пациентов с силикозом и при сочетании силикоза и ХОБЛ.

2. Определить структурные и функциональные нарушения сердечнососудистой системы при силикозе и его сочетании с ХОБЛ.

3. С помощью клинико-инструментального исследования выявить основные критерии ранней диагностики ХЛС у пациентов с силикозом, а также при его сочетании с ХОБЛ.

4. Оценить информативность отдельных клинических и электрокардиографических показателей и разработать алгоритм ранней диагностики ХЛС у пациентов с силикозом.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-функциональное обследование пациентов с силикозом и при его сочетании с ХОБЛ. В результате исследования выявлена высокая частота встречаемости ХЛС у пациентов с силикозом. Выявлены ранние клинико-электрокардиографические признаки хронического легочного сердца. Оценена информативность отдельных клинических и электрокардиографических проявлений и впервые разработан алгоритм ранней диагностики ХЛС у пациентов с силикозом.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили оптимизировать раннюю диагностику хронического легочного сердца у рабочих машиностроительного предприятия, работающих в условиях повышенной пылевой нагрузки.

Обоснована необходимость проведения расширенного медосмотра, включая эхокардиографию и суточное мониторирование, у пациентов, работающих в условиях повышенной пылевой нагрузки в целях раннего выявление хронического легочного сердца.

Описанные особенности клинических и электрокардиографических проявлений ХЛС у больных пневмокониозом могут применяться в практике пульмонологов, профпатологов, терапевтов, семейных врачей, что позволит улучшить своевременное выявление и диагностику легочного сердца у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Зарегистрирована высокая частота встречаемости ХЛС у больных силикозом и при его сочетании с ХОБЛ.

2. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных силикозом характеризуется нарушениями ритма высоких степеней градаций и признаками повышенной гемодинамической нагрузки на правые отделы сердца, особенно у лиц с присоединением ХОБЛ

3. Выявлены основные критерии ранней диагностики хронического легочного сердца являются: стаж работы в условиях повышенной пылевой нагрузки, стаж курения и анамнез курения, одышка (оцененная в баллах по Borge G.), ОФВ1, сатурация кислорода крови, полицитемия, ЭКГ-признак повышенной гемодинамической нагрузки на правый желудочек.

4. Создан диагностический алгоритм раннего выявления XJ1C у больных силикозом, основанным на оценке клинических данных, показателей ФВД и ЭКГ-изменений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в деятельность терапевтических отделений МУЗ ГКП №8 ЧТЗ ОАО «Уралтрак», Челябинской городской клинической больницы №4. Кроме того, они используются в процессе обучения на кафедре терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. Описанные изменения состояния сердечно-сосудистой системы у мужчин с силикозом и при его сочетании с ХОБЛ могут применяться в практике профпатологических отделений, что позволит улучшить раннюю диагностику легочного сердца.

Апробация диссертации Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации врачей-пульмонологов по Челябинской области (Челябинск, 2009), на совместном заседании кафедр терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии (УГМАДО), восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины (УГМАДО), внутренних болезней и военно-полевой терапии (ЧелГМА).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах, из них 1 - в рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Объём диссертации - 147 страниц, в том числе таблиц - 29, рисунков - 9. Список литературы включает 247 источников, из них -159 отечественных и 88 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клинические исследования проведены на базе городской клинической поликлиники № 8 города Челябинска в период с апреля 2007 года по февраль 2009 года. Тип исследования - одномоментное. При формировании исследуемых групп из 345 больных силикозом рабочих литейного завода ОАО «Уралтрак» методом случайной выборки нами обследовано 98 мужчин: 55 человек с силикозом без признаков хронической обструктивной болезни легких и 43 пациента с сочетанной патологией - ХОБЛ и силикозом. Для формирования групп сравнения в ходе

планового профилактического осмотра из 4561 рабочих цехов без повышенной пылевой нагрузки методом случайных чисел с учетом критериев включения и исключения выбрано 42 человека без признаков ХОБЛ и из 235 пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ХОБЛ (городское население, не работающее на машиностроительном предприятии) - 40 больных с этой патологией.

Критерии включения в группы исследования:

• Возраст от 40 до 65 лет;

• Профессиональный контакт с пылью, содержащей свободную двуокись кремния и превышающей ПДК в 5 и более раз не менее 10-ти лет;

• Подтвержденный (в условиях областного профпатологического центра) диагноз силикоза, ХОБЛ (I - III стадия) или их сочетание;

• Мужской пол;

• Информированное согласие пациента на исследование.

Критерии включения в группы сравнения:

• Возраст от 40 до 65 лет;

• Отсутствие профессионального контакта с кремниевой пылью;

• Наличие (для 1-й группы сравнения) или отсутствие (для 2-й группы сравнения) подтвержденного диагноза ХОБЛ I - III стадии;

• Мужской пол; Критерии исключения:

• Тяжелые сопутствующие хронические заболевания (врожденные пороки сердца, стеноз и недостаточность аортального клапана, недостаточность митрального клапана III степени и более, фибрилляция предсердий, стенокардия напряжения III-IV ФК, тяжелое течение гипертонической болезни) другие заболевания, сопровождающиеся нарушением ритма сердца (алкогольная и дисгормональная кардиомиопатия);

• Все профессиональные заболевания легких (кроме силикоза);

• Бронхиальная астма (прирост ОФВ1 на 12% или 200 мл и более от исходных показателей, что характеризует обратимую обструкцию);

• Эхонегативность.

Всего обследовано 180 мужчин, средний возраст - 55,37+5,06. В зависимости от диагноза было сформировано 4 группы (2 исследуемые группы и 2 группы сравнения).

Общая характеристика групп

1 группа: пациенты с силикозом без признаков ХОБЛ, всего 55 человек, средний возраст - 54,55+5,14;

2 группа: 43 больных силикозом и ХОБЛ, средний возраст - 56,09+5,37. С тяжелой стадией заболевания было 18,6% (8 человек), со среднетяжелой - 65,1% (28 человек) и 16,2% (7 человек) - с легкой.

3 группа (1 группа сравнения): сформирована из больных ХОБЛ без профессиональных факторов риска. Всего в этой группе оказалось 40 человек, средний возраст - 55,27±5,62. Тяжелая стадия ХОБЛ была у 25,0% (10 человек), среднетяжелая - у 52,5% (21 человек) и легкая - у 22,5% (9 человек).

4 группа (2-я группа сравнения) состояла из 42 рабочих ЧТЗ, работающих в цехах без повышенной пылевой нагрузки и не имеющих клинических признаков различных синдромов поражения дыхательной системы, средний возраст составил 55,59±4,11.

Пациенты всех групп были сопоставимы по сопутствующим заболеваниям: на I месте - гипертоническая болезнь (80% - в первой группе, 93% - во второй группе, 90% -в третьей группе и 90,5% в четвертой группе). На II месте -ишемическая болезнь сердца (41,8% - в первой группе, 48,8% - во второй группе, 40% -в третьей группе и 37,2% - в четвертой группе) - 40,5%. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в 12,7% случаев у пациентов первой группы, в 11,6% - во второй, в 10,0% - в третьей и в 9,5% - четвертой группе. Сопутствующая патология почек встречалась в незначительном количестве случаев (от 0 до 2,5%). Диагноз силикоза установлен в соответствии с современной классификацией, на основании данных санитарно-гигиенических условий труда, клинического, функционального и рентгенологического обследования и подтвержден в Челябинском областном профпатологическом центре. Рентгенологическая характеристика процесса соответствовала узелковой или интерстициальной форме. Диагноз хронической обструктивной болезни легких устанавливался на основании программы GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких, пересмотр 2006 года) и Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2006).

Обследование включало заполнение анкеты на выявление признаков хронической обструктивной болезни легких, куда, помимо паспортных данных и диагноза, вносились сведения о факторах риска, профессиональных вредностях, анамнезе (с указанием частоты простудных заболеваний, частоты обострений хронического бронхита), наследственной патологии легких, аллергоанамнез (с указанием аллергенов), симптомы заболевания (включая кашель, выделение мокроты, ее характер и количество, одышку), данные физикального обследования. Клинические анализы крови и мочи по общепринятым методикам на базе биохимической и клинической лабораториях МУЗ ГКП №8

Инструментальные методы исследования применялись с целью выявления основных показателей электрического и структурно-функционального ремоделирования миокарда. Для определения показателей электрического ремоделирования миокарда больным в исследуемых группах проводилась электрокардиография покоя в 12 отведениях и суточное мониторирование ЭКГ по методу Холтера. Запись ЭКГ осуществлялась на многоканальном электрокардиографе «CARDIOVIT АТ-2» фирмы SHILLER с описанием результатов по стандартному протоколу, принятому в клинике. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью программного обеспечения фирмы «Кардиотехника», г. Санкт-Петербург по стандартной методике с определением степени ишемических изменений сегмента ST, частоты и характера нарушений ритма сердца. Для верификации диагноза ишемической болезни сердца проводились 3 нагрузочные лестничные пробы. Критериями ишемических изменений было правило «1*1*1» (Gottlieb S.O., 1996г.): горизонтальная или

косонисходящая депрессия сегмента ST не менее, чем на 1 мм, продолжительностью не менее 1 минуты и интервал между отдельными эпизодами не менее 1 минуты.

Для объективной характеристики респираторных нарушений всем больным проведена спирометрия с помощью автоматической системы «Yaeger». Исследование проходило в первой половине дня, не ранее, чем через 4 часа после приема пищи. Основными оцениваемыми параметрами являлись форсированная жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и расчетное соотношение этих параметров (ОФВ1% /ФЖЕЛ). Также определялись: максимальный поток при форсированном выдохе (ПОС), поток при форсированном выдохе при остатке 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких - MOC25%VC; MOC50%VC; MOC75%VC. Кроме объемных показателей изучались параметры и форма кривой "поток-объем". Все показатели оценивались в процентном отношении к должным величинам. Для исследования обратимости обструкции использовались стандартные пробы с бронходилататорами (сальбутамол в дозе 400 мкг). Для расчета бронходилатационного ответа, в соответствии с рекомендациями (Айсанов З.Р., 2008) использован параметр ОФВ1.

Для неинвазивной оценки степени гипоксемии использовали метод пульсоксиметрии при помощи пульсового оксигемометра Mini SP02T. Рентгенологическое исследование всем обследуемым проводилось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре в отечественной литературе (Гольдельман А.Г.и соавт., 1992; Портной Л.М. и соавт., 1999; Королюк И.П. и соавт., 2004).

Ультразвуковой исследование сердца проводили на аппарате «Vivid-З» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме. Для оценки диастолической функции правого желудочка определяли максимальную скорость раннего наполнения правого желудочка (Е) и максимальную скорость позднего наполнения правого желудочка (А), а также их отношение (E/A). Толщину передней стенки правого желудочка определяли из парастернального доступа. В четырехкамерной позиции измеряли размер правого и левого предсердий, правого желудочка (Фейгенбаум X., 1999, Шиллер Н., Осипов М.А., 2008). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли методом постоянно-волновой допплерэхокардиографии по скорости трикуспидальной регургитации предложенным Yock P.G. и Popp R.L. в 1984 году: сумма транстрикуспидального градиента давления в правом предсердии равнялась систолическому давлению в правом желудочке (при отсутствии стеноза в легочной артерии) и отражала систолической давление в легочной артерии (модифицированное уравнение Bernoulli).

Статистические: межгрупповое сравнение данных по t-критерию Стъюдента для связанных и несвязанных выборок, по точному критерию Фишера, корреляционный анализ Спирмена; при сравнении частот бинарного признака в двух несвязанных группах использовались таблица сопряжённости, чувствительность и специфичность признаков с определением прогностической

ценности. Различия между изучаемыми параметрами считали достоверными при р<0,05(Стентон Гланц, 1999; Реброва О.Ю., 2006). Обработка данных выполнялась с помощью Microsoft Excel 2007, пакета статистических программ «SPSS-13» и «Statistica» фирмы «StatSoft» (США).

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач, у всех пациентов исследуемых групп подсчитывался стаж работы в литейном производстве. Запыленность в воздухе рабочей зоны литейного завода ЧТЗ «Уралтрак» составляет от 2,4 до 38 мг/мЗ (санитарно гигиеническая характеристика № ГТ-15-17 от 18.01.07) при ПДК- 2 мг/мЗ, содержание диоксида кремния в пыли 18-30 мг/м3. По данным Е.Я. Николенко и соав. (2006), у 95,6% числа больных пневмокониозом насчитывался длительный стаж работы во вредных условиях труда - свыше 10 лет. По данным проведенного исследования - 96,9% обследованных пациентов с установленным диагнозом «силикоз» проработали на производстве более 20 лет, и только 7,3% - от 12 до 20 лет (только в первой группе). Достоверно больше (р=0,02) больных с пневмокониозом и ХОБЛ, в сравнении с пациентами с силикозом, но без ХОБЛ, имели стаж работы более 30 лет (69,8% против 45,4%). У пациентов с ХОБЛ и силикозом установлена обратная корелляционная связь между ОФВ1 и продолжительностью стажа (R=-0,35 при р<0,05).

Помимо контакта с пылью, содержащую диоксид кремния, большинство пациентов курили (из 180 - 142 (79%) человека), многие участники исследования имели умеренную и сильную никотиновую зависимость (по тесту Фагерстрома), индекс курения более десяти пачка/лет, а ИКЧ более 120. Среди пациентов первой группы курящими были 72, 7%, второй группы - 76,7%. Достоверных отличий по интенсивности курения, в отношении отягощенной наследственности по бронхолегочным заболеваниям, аллергоанамнезу, частым ОРВИ, а также перенесенным пневмониям от групп сравнения нами не получено. Таким образом, можно предположить, что длительный стаж работы в условиях контакта с пылью, содержащую диоксид кремния, является основным потенциальным фактором развития ХОБЛ у больных силикозом.

Анализ клинических данных показал, что основным клиническим симптомом является одышка, затем малопродуктивный кашель, наиболее выраженный у больных при сочетании силикоза и ХОБЛ. Единичные сухие хрипы выявлены у 21,8% больных первой группы (pl-2<0,05). У всех пациентов второй группы и у 95,4% мужчин третьей группы при аускультации выслушивались сухие рассеянные хрипы, у трети больных этих групп - крепитирующие хрипы в нижнебоковых отделах легких. Общий кумулятивный индекс у больных 1-й группы составил -7,14; 2-й группы - 9,70; 3-й группы - 8,57; 4-й группы - 3,10.

Таблица 1

Выраженность клинических признаков (по Borge G.)

Симптомы 1 группа (баллы) 2 группа (баллы) 3 группа (баллы) 4 группа (баллы)

Кашель 1,43±0,07* 1,7710,07* 1,6210,08 0,64+0,16

Количество мокроты 1,00Ю,06* 1,2910,08* 1,20Ю,07 0,45+0,08

Одышка 3,3110,21* 3,6310,16* 3,1710,20 1,31+0,21

Жесткое дыхание 1,1210,04* 1,2910,06*,** 1,0710,04 0,70+0,08

Сухие хрипы 0,2110,06* 1,72±0,08* 1,5110,11 0

Общий кумулятивный индекс 7,14* 9,70* 8,57 3,10

Примечание: *-р<0,001 относительно данных пациентов первой и четвертой групп; **- р<0,05 относительно данных пациентов второй и третьей групп.

I степень дыхательной недостаточности обнаружена у 63,5% пациентов с силикозом и у 25,6% больных с сочетанием силикоза и хронической обструктивной болезнью легких (р<0,05). Дыхательная недостаточность II степени в 34,5% случаев была зарегистрирована у больных с силикозом и в 74,4% при сочетании силикоза с ХОБЛ (р<0,01). Таким образом, при сочетанной патологии силикоза и ХОБЛ усугубляется выраженность клинической симптоматики: одышки, кашля, мокроты, аускультативно чаще выслушиваются высокотональные хрипы в легких и жесткое дыхание, увеличивается общий кумулятивный индекс симптомов и степень дыхательной недостаточности.

Диагностической основой профпатологии является стандартная рентгенография органов грудной клетки (ВОЗ, 1988). По сравнению с узелковым силикозом прогрессирование интерстициального фиброза - наиболее распространенной формы современного силикоза, отмечается в 2-3 раза реже и, как правило, происходит более медленными темпами (Косарев В.В., Бабанов СЛ., 2008). По результатам нашего исследования узелковая форма силикоза преобладала достоверно чаще как в первой (58,2%; р1 <0,01), так и во второй группе (60,5%; р2 <0,05). Сочетание узелковых и интерстициальных изменений выявлено у 20% лиц первой группы и у 9,3% больных второй группы (р1-2 <0,05). В первой группе у 79,1% пациентов рентгенологическая картина соответствовала базальной эмфиземе легких и у 20,9% - панацинарной (р <0,001), во второй группе - обе формы эмфиземы (базальная и панацинарная) по частоте встречаемости практически не отличались (57,5% и 42,5% соответственно), хотя в сравнении с первой группой достоверно чаще встречалась диффузная эмфизема легких (р1-2 <0,05). Достоверно значимо (р1-2<0,01) у лиц с сочетанием ХОБЛ и силикоза

имелись рентгенологические признаки изменения размеров и формы сердца -81,4% (35 мужчин).

В периферической крови у больных силикозом был достоверно большим уровень гемоглобина. В группе пациентов с силикозом он превышает верхнюю границу нормы у 20,0 % пациентов, а в группе сочетанной патологии (силикоз и ХОБЛ) - у 34,9% (р1-2>0,05). В обеих исследуемых группах этот показатель достигает уровня достоверности по сравнению с контролем (р <0,001). Увеличение гемоглобина отражает компенсаторную полицитемию гипоксического генеза и является патогномоничным признаком как силикоза, так и ХОБЛ (Лещенко И.В., 2007; Овчаренко С.И., 2008; Косарев В.В.,2008).

Известно, что артериальная гипоксемия является основной причиной легочной артериальной гипертензии, приводящей к развитию хронического легочного сердца (Авдеев С.Н., 2009). Умеренная артериальная гипоксемию выявлена в 7,3% случаев у пациентов первой группы, среднее значение сатурации кислорода находилось в пределах нормы и составило 96,5+ 1,3%, но в сравнении с четвертой группой (97,1±1,2%) - этот показатель был достоверно снижен (р1-4 <0,05). В отличие от этих больных, во второй группе имеется умеренная артериальная гипоксемия у 51,2% мужчин: среднее значение сатурации кислорода составило 94,9±1,7%, что свидетельствует о нарушении газообмена легких при сочетании силикоза и ХОБЛ (р1-2 <0,001, р2-4 <0,001). Между ОФВ1 и показателем сатурации крови пациентов второй группы установлена прямая корелляционая связь (И=0,38 при р<0,05).

Опубликованы данные, что при развитии легочного сердца можно прогнозировать развитие желудочковых форм нарушения ритма - предикторов развития внезапной смерти у этой категории больных (БЫЛ Н.Т. й а1, 1988), поэтому выявление аритмии является приоритетной задачей ранней диагностики функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у пациентов с пневмокониозом.

Таблица 2

Данные электрокардиографии

1 группа 2 группа 3 группа 4

(п=55) (п=43) (п=40) группа (п=42)

п % п % п % п %

Гипертрофия левого 28 50,9 27 62,8 27 67,5 32 76,2

желудочка

Гипертрофия левого 42 76,4 38 88,4 31 77,5 32 76,2

предсердия

Гемодинамическая 13* 23,6 31 72,1 18* 45,0 2 4,8

нагрузка на правый **

желудочек

Гемодинамическая 17* 30,9 14* 32,6 21* 52,5 6 14,3

нагрузка на правое

предсердие

Суправентрикулярная 5 9,1 6 13,9 4 10,0 2 4,8

экстрасистолия

Желудочковая 4 7,3 4 9,3 4 10,0 2 4,8

экстрасистолия

Полная блокада 3 5,4 2 4,6 3 7,5 1 2,4

правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада 5 9,1 4 9,3 3 7,5 3 7,1

правой ножки пучка Гиса

Полная блокада 1 1,8 0 0 0 0 1 2,4

левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада 3 5,4 4 9,3 4 10,0 3 7,1

левой ножки пучка Гиса

Ишемические 9 16,4 9 20,9 6 15,0 10 23,8

изменения миокарда

Примечание: *- р<0,05, **- р<0,01 относительно пациентов группы сравнения

№4.

Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, по данным электрокардиографии, отмечена во всех группах в небольшом проценте случаев. Наибольшая частота регистрации - во второй группе: 13,9% имели суправентрикулярную экстрасистолию и 9,3% - желудочковую, несколько меньше - в первой группе: у 9,1% зарегистрирована суправентрикулярная и у 7,3 % -желудочковая. Нарушения ритма высоких градаций сердца во время проведения электрокардиографии не было выявлено ни в одной группе.

По данным электрокардиографии у 28 (50,9%) пациентов первой группы и у 27 (62,8%) больных второй группы выявлена гипертрофия левого желудочка, 42 (76,4%) человека первой группы и 38 (88,4%) рабочих второй группы имели гипертрофию левого предсердия. Это можно объяснить тем, что у 83,6% обследуемых лиц первой группы и у 90,7 % второй группы имело место сочетание силикоза и гипертонической болезни. Гипертрофия правого желудочка на ЭКГ, по данным доклада рабочей группы по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов (2004), выявляется у 87 % больных с легочной гипертензией при чувствительности 55 % и •специфичности 70 %. По полученным данным - 17 (30,9 %) больных первой группы и 14 (32,6%) - второй группы имели электрокардиографические признаки гемодинамической нагрузки на правое предсердие. У 23,6 % человек первой группы и 72,1% - второй группы были признаки гипертрофии правого желудочка (р]-2<0,01). Чувствительность ЭКГ признака гипертрофии правого желудочка у лиц с силикозом составила 33,3% при специфичности - 98,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ - чувствительность увеличилась до 62,8%.

По данным суточного мониторирования ЭКГ - одиночные желудочковые экстрасистолы регистрировались чаще во второй группе - 87,9% случаев (рГ2 <0,05 , р2-3 <0,05, р2-4 <0,05), чем в первой - 58,1% (25человек). Выявлена суправентрикулярная экстрасистолия высоких степеней градаций у пациентов с силикозом (частые экстрасистолы - 4,6%; групповые - 37,2%; парные - 62,8%), особенно при сочетанной патологии - силикозе и ХОБЛ (частые экстрасистолы -9,1%; групповые - 51,5%; парные - 48,5%;) Также зарегистрирована желудочковая экстрасистолия высоких градаций при силикозе (групповые - 4,6%; парные - 9,3%) и при сочетанной патологии (частые экстрасистолы - 6,1%; групповые - 12,1%; парные - 21,1%). Это, возможно, связано с тем, что по мере формирования ХЛС у пациентов с ХОБЛ и силикозом появлялись выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики, повышалась чувствительность измененного миокарда к гипоксии, вследствие чего увеличивалась эктопическая активность.

При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ все пациенты выполняли 3 пробы с физической нагрузкой в виде подъёма по лестнице. Положительная проба зарегистрирована у 20,9% больных первой группы и 21,2% мужчин второй группы, имеющих сопутствующую ишемическую болезнь сердца (р>0,05). Установлено, что у больных ХОБЛ чаще (от 57,2 до 66,7%), чем в общей популяции, наблюдаются малосимптомные, в том числе и безболевые, варианты ИБС (Козлова Л.И., 2001; Палеев Н.Р. и соав., 2003). Обращают на себя внимание следующие данные: у 30,2% обследованных пациентов первой группы во время проведения суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы легкие ишемические изменения миокарда, из них 84,6% (11 человек) мужчин не ощущали боли. Аналогичные данные получены во второй группе: из 39,4% имеющих ишемические изменения - у 76,9% (10 человек) безболевая форма. Данные достоверны (р]..2<0,05) в сравнении с группой контроля № 4. В сравнении с третьей группой достоверных отличий не получено. В данном случае, большой процент безболевой ишемии миокарда вероятно обусловлен гипоксемией, повышающей порог болевой чувствительности и способствующей атипичному течению ИБС у

больных с профессиональной легочной патологией и ХОБЛ. Низкая толерантность к физической нагрузке имела место у 16 человек (48,5%) во второй группе (р2-1 <0,05) и у 7 мужчин (16,3%) в первой группе. В современной доступной нам литературе данные, относительно распространенности нарушений ритма у пациентов с силикозом, отсутствуют. Таким образом, в сравнении с обычной электрокардиографией, метод суточного мониторирования ЭКГ позволил выявить высокие градации нарушения ритма, диагностировать наличие безболевой ишемии у пациентов с силикозом.

При установлении диагноза профессионального заболевания легких одним из приоритетных методов является исследование функции внешнего дыхания (Мокина H.A. и соав., 2008).

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания обследованных пациентов и лиц групп сравнения (M±SD)

показатели I группа (п=55) CS III группа (п=40) IV группа (п=42)

ЖЕЛ, % 83,7±22,9VV" 69,6+22,1*** 74,9±21,4 105,5+20,6

ДИ [77,3-90,2] ДИ [62,8-76,4] ДИ [68,181,8] ДИ [98,212,8]

ФЖЕЛ, % 87,9+18,7***"* 75,6±22,9**'*** 86,8±23,6 108,7±24,9

ДИ [82,7-93,2] ДИ [68,5-82,7] ДИ [79,394,4] ДИ [99,917,6]

ОФВ1, % 89,7±22,4*'**'*** 69,8+21,0*" 61,9±26,3 106,4±21,9

ДИ [83,4-96,0] ДИ [63,3-76,3] ДИ [53,670,4] ДИ [98,614,1]

ОФВ1/ФЖЕЛ, 81,3±6,7VV** 62,2±6,3"* 59,8±8,9 79,9±6,2

% ДИ [79,4-83,3] ДИ [59,9-64,4] ДИ [56,962,7] ДИ [77,381,8]

СОС25-75,% 87,9+38,9*'""* 55,5±23,1*** 49,9±26,1 100,8+30,1

ДИ [76,7-99,1] ДИ [48,4-62,6] ДИ [41,558,2] ДИ [89,911,6]

82,3+28, lv**** 60,2+20,8*** 56,9+24,2 105,9±28,4

ПОС, % ДИ [74,4-90,3] ДИ [53,8-66,7] ДИ [49,264,7] ДИ [95,815,9]

МОС 25% 81,9±30,4****** 51,4±24,4"* 42,9±24,6 98,5 ±31,8

ДИ [73,4-90,5] ДИ [43,9-58,9] ДИ [35,150,8] ДИ [87,309,8]

МОС 50% 82,5+36,4*"*** 48,6±20,9*" 41,7+23,9 87,8±26,3

ДИ [72,3-92,6] ДИ [42,2-55,1] ДИ [34,049,3] ДИ [78,597,2]

МОС 75% 86,9±44,7V* 61,9±29,7*'*" 54,6±28,6 91,5 ±21,6

ДИ [74,5-99,4] ДИ [52,6-71,1] ДИ [45,563,8] ДИ [83,999,2]

Примечание: для межгруппового сравнения использовался критерий для независимых выборок: *- р<0,05 относительно пациентов первой и второй групп, **- р<0,05 относительно пациентов группы сравнения №3, *** р<0,05 относительно пациентов группы сравнения №4.

Анализ вентиляционных показателей (табл.3) больных силикозом выявил легкие обструктивные нарушения в 14,6 % случаев, умеренные - в 16,3%, тяжелые - у 1 пациента (3,6%). В 34,6% случаев ограничение скорости воздушного потока наблюдалось преимущественно на уровне крупных и в 30,9% - средних бронхов. Нарушение проходимости на уровне мелких бронхов отмечено у 16,4% рабочих. Рестриктивные нарушений вентиляционной функции легких отсутствовали у 63,6% больных силикозом. Легкое снижение ЖЕЛ было у 14,6%, средняя степень - у 21,8% и у 3,6% больных зарегистрирована тяжелая степень снижения ЖЕЛ, что свидетельствует об ухудшении эластических свойств легких.

При сочетании силикоза и ХОБЛ в 18,6% случаев отмечена легкая степень обструктивных нарушений, у 65,1% больных - средняя степень и у 16,3% больных имела место тяжелая степень обструкции (р1-2<0,05). Ограничение воздушного потока на уровне крупных бронхов выявлена в 81,4% случаев, из них 54,3% мужчин имели значительную степень снижения МОС25 (р2-1,4<0,001). У 74,4% пациентов обнаружено снижение бронхиальной проходимости на уровне средних бронхов (р2-1,3>0,05, р2-4<0,001) и у 53,5% - на уровне мелких бронхов (р2-1,4<0,001, р2-3>0,05). У 44,2% показатель ЖЕЛ находился в пределах нормы (р1-2<0,05). Во второй группе: легкое снижение ЖЕЛ было у 23,3%, средняя степень -у 16,3% и 16,3% больных зарегистрирована тяжелая степень снижения ЖЕЛ. Кроме того, группа больных с ХОБЛ и группа пациентов с силикозом и ХОБЛ имели сходные вентиляционные нарушения (статистически значимых отличий не выявлено).

При проведении функции внешнего дыхания отмечено, что такие параметры как ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС, МОС25 и МОС50 у лиц с силикозом остаются в пределах нормы, что не противоречит литературным данным (Измеров Н.Ф., 1998; Косарев В.В., 2008), хотя в сравнении с группой контроля без хронических заболеваний дыхательной системы имеется достоверное их снижение (р1-4<0,05), что указывает на изменение функционального состояния респираторной системы. В группе с сочетанной патологией - силикозом и ХОБЛ зарегистрированы значимые снижения всех средних значений объёмных и скоростных показателей и признаки нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу нарушения дыхания с преобладанием обструкции (р1-2<0,05; р2-4<0,05).

Эхокардиография является одним из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии. Кроме того, позволяет оценить размеры камер и толщину стенок, сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков (Авдеев С.Н., 2008). Хроническое легочное сердце у пациентов с силикозом характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков ремоделирования правых отделов сердца в виде утолщения передней стенки правого желудочка у 52,7% пациентов с силикозом и у 86,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ, дилатации полости правого желудочка у 58,2% мужчин с силикозом и у 88,4% больных с силикозом и ХОБЛ, увеличением

удельного веса умеренной легочной гипертензии (у 60% и 81,4% рабочих соответственно), а также нарушением диастолической функции правого желудочка (у 61,8% и 90,6 % пациентов соответственно).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) больных второй группы достоверно превышало СДЛА пациентов первой (р)_2 <0,05) и третьей групп (рм<0,05), средний показатель составил 34,54±1,14 мм рт. ст. Средняя величина систолического давления легочной артерии лиц первой исследуемой группы была на уровне 32,28±0,98 мм рт. ст., третьей группы -29,24±1,12 мм рт. ст., четвертой группы - 21,32±1,03 мм рт. ст. В сравнении с четвертой группой мужчины с силикозом (первая и вторая группы) имели достоверно значимые повышенные показатели (р <0,001) давления легочной артерии.

Рисунок 1

Частота встречаемости легочной гипертензии

1 - группа №1 2-группа N92

Частота встречаемости легочной гипертензии (рис.1) у лиц первой группы составила 60% (33 пациентов, <0,05, р,.з >0,05, р1.4<0,0001), во второй группе -81,4% (35 больных, р2.3<0,0001, р2.4<0,0001), в третьей группе - 40% (16 мужчин), в четвертой группе - 14,3% (6 человек, имевших вторую степень трикуспидальной регургитации, из них - 3 больных с ожирением 2 степени). Величина СДПЖ участников исследования не превышала 50 мм. рт. ст. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана по данным допплер-ЭхоКГ выявлена нами у 90,9% больных первой группы и 95,3% лиц второй группы (рз.4 <0,01).

У больных силикозом отмечена дилатация левых отделов сердца: левого предсердия - у 43,6% мужчин, левого желудочка - у 10,9% рабочих. У пациентов с сочетанием силикоза и ХОБЛ в 51,2% случаев выявлено наличие дилатации левого предсердия и в 18,6% - дилатации левого желудочка, что косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижения функции левого желудочка. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка отмечены у 52,2% пациентов с силикозом и у 69,7% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ. Данные изменения левых отделов сердца можно объяснить наличием сопутствующей гипертонии и ИБС.

На ранних стадиях ремоделирования, до появления признаков хронического легочного сердца, у 63,7% лиц с силикозом выявляются умеренные нарушения диастолической функции ПЖI типа замедленной релаксации, утолщение передней

стенки ПЖ, достигающее 0,41±0,06 мм в среднем, наблюдается достоверное (р1-4<0,01) увеличение СрДЛА до 30,83±1,39 мм.рт.ст. (в среднем), увеличение поперечного размера ПП до 3,62±0,07мм (в среднем) и продольного размера ПП до 4,75±0,11мм (в среднем). Формирование компенсированного ХЛС в целом характеризуется достоверным увеличением СрДЛА (до 31,74±1,4 мм рт.ст.), толщины передней стенки ПЖ (0,63+0,02 мм) и диастолического размера полости ПЖ (3,24±0,09 мм). Имеется тенденция к расширению поперечного размера ПП до 3,72±0,08 мм (в среднем) и продольного размера ПП до 4,78±0,09мм (в среднем).

У пациентов с ХОБЛ и силикозом увеличивается до 11,6% частота встречаемости псевдонормального типа диастолической дисфункции правого желудочка и до 7% рестриктивного типа, что обусловлено более тяжелыми кардиореспираторными изменениями и замедлением снижения давления в ПЖ вследствие нарушения расслабления миокарда желудочка. Таким образом, процесс ремоделирования сердца у больных силикозом характеризуется развитием морфо-функциональных изменений как правых, так и левых отделов.

Одной из задач нашего исследования является оценка информативности различных, в том числе и неспецифичных, клинических и электрокардиографических проявлений заболевания, ассоциируемых с наличием у больных силикозом и ХОБЛ хронического легочного сердца. Данная часть исследования была проведена у больных первой, второй и третьей групп (всего 138 человек), из которых у 114 пациентов (82,6%) были выявлены ЭхоКГ - признаки ХЛС. При этом результаты эхокардиографической верификации легочного сердца сопоставлялись с данными, полученными при клиническом исследовании, определении показателей ФВД и регистрации ЭКГ в 12 отведениях.

Для выявления различий предполагаемых диагностических параметров ранней диагностики ХЛС у больных силикозом, в первой группе выделили 2 подгруппы: первая подгруппа - пациенты с эхокардиографической верификацией наличия легочного сердца - 39 человек (средний возраст 55,21+1,03 года); вторая подгруппа - 16 мужчин с эхокардиографической верификацией отсутствия легочного сердца (средний возраст - 53,44+0,93).

При сравнительном анализе данных подгрупп установлено, что лица с признаками ХЛС отличались более длительным стажем работы в литейном производстве: 19 человек (48,7%) имели стаж более 30 лет (средний стаж - 30,6 лет), в сравнении с пациентами второй подгруппы, где средний рабочий стаж составил - 26,4 года. Курили 30 и более лет 20 мужчин первой подгруппы (51,3%), из них 6 больных (15,4%) - более 40 лет, в отличие от второй подгруппы, где более 40 лет никто не курил, хотя высокая интенсивность курения (10 и более пачка/лет) зарегистрирована у 87,5%. Кашель, одышка, жесткое дыхание и сухие хрипы также отличались выраженностью у лиц первой подгруппы. Дыхательная недостаточность 2 степени диагностирована у 46,2% больных первой подгруппы и у 18,8% мужчин второй подгруппы (р<0,05). Умеренная артериальная гипоксемия зарегистрирована в 10,35% случаев (4 рабочих) первой подгруппы. У пациентов с отсутствием эхокардиографического подтверждения ХЛС показатели сатурации кислорода были в пределах нормы. У трети больных первой подгруппы (35,9%), по данным ФВД, зарегистрированы обструктивные нарушения. Заслуживает внимания

наличие электрокардиографических признаков гемодинамической нагрузки на правый желудочек (17,9% - 7 человек) и правое предсердие (43,6% - 17 мужчин) в первой подгруппе (р<0,05). Во второй подгруппе выявлены лишь признаки повышенной нагрузки на правое предсердие у Зх пациентов (18,8%).

Для оценки эффективности прогнозирования диагноза по данным клинического обследования определялась чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, точность метода.

Многие из изученных параметров обладали высокой специфичностью, но низкой чувствительностью (редкой встречаемостью), что снижало возможность их использования для индивидуальной диагностики компенсированного ХЛС. Наиболее высокой предсказательной ценностью в выявлении компенсированного легочного сердца отличались: 1) выраженность одышки 3 и более баллов по Borge G., (1982) (чувствительность =66,7, специфичность =62,5); 2)ЭКГ признаки ГПП (чувствительность =46,1, специфичность =81,2); 3) стаж работы более 30 лет (чувствительность=48,7, специфичность=62,5); 4) повышение гемоглобина более 164г/л (чувствительность=41,0, специфичность=87,5); 5) рентгенологические признаки эмфиземы легких (чувствительность=93,7%, специфичность =18,7).

Следующими (в порядке убывания чувствительности) ценным прогностическим параметром является наличие у больного эмфиземы легких (чувствительность - 93%, специфичность - 18,7%), одышки (чувствительность -86,1%, специфичность - 62,5%), полицитемии (чувствительность - 86%, специфичность - 87,5%), ИКЧ более 10 пачек/лет (чувствительность - 76,7%, специфичность - 12,5%), кашля (чувствительность - 76,7%, специфичность -50,0%), дыхательной недостаточности второй степени (чувствительность -74,4%, специфичность - 93,7%), снижения ОФВ1<70% (чувствительность -74,4%, специфичность - 81,2%), наличие ЭКГ признаков гемодинамической нагрузки на правый желудочек (чувствительность -62,8%, специфичность -93,0%), стажа работы более 30 лет (чувствительность - 67,4%, специфичность -62,5%) и сухих хрипов при аускультации (чувствительность - 65,1%, специфичность - 93,7%). У пациентов с ХОБЛ непрофессиональной этиологии такие параметры как одышка, кашель, эмфизема, ОФВ1< 70%, полицитемия и ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, в сравнении с больными сочетанной патологией - силикозом и ХОБЛ, имеют меньшую чувствительность в выявлении легочного сердца.

На основании проведенного исследования было доказано, что признаки ХЛС отсутствуют у пациентов с силикозом имеющих производственный стаж <20 лет, ОФВ] > 80% и ОФВ1/ФЖЕЛ >70% и выявляются в 93,0% случаев у больных силикозом при наличии подтвержденного диагноза ХОБЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%), стаж которых превышал 30 лет. У пациентов с силикозом при условии, что вредный стаж превышает 20 лет и при ОФВ1/ФЖЕЛ >70%, ОФВ] 50-79% -ХЛС может быть выявлено в 70% случаев. В этих случаях рекомендуется ориентироваться на ряд дополнительных клинических и ЭКГ-признаков, которые достоверно чаще встречаются именно у больных ХЛС. Наличие 3-х и более из этих

признаков позволяет с высокой достоверностью диагностировать наличие у больного, страдающего силикозом, ХЛС. Для окончательного диагноза легочного сердца требуется проведения стандартного ЭхоКГ-исследования. Ниже, на рисунке 2, представлен разработанный алгоритм ориентировочной ранней клинической диагностики хронического легочного сердца у пациентов с силикозом.

Рисунок 2

Алгоритм ориентировочной ранней клинической диагностики хронического легочного сердца у пациентов с силикозом СИЛИКОЗ

стаж <20 лет ОФВ! > 80% ОФВ]/ФЖЕЛ >70%

стаж 20 -ЗОлет ОФВ1/ФЖЕЛ >70%

стаж >30 лет ОФВ, <80% ОФВ,/ФЖЕЛ <70%

1 . 1

1 1

Анализ дополнительных признаков:

Возраст старше 40 лет

Индекс курения более 10 пачка/лет

Одышка > Зх баллов (Borge G., 1982)

Жесткое дыхание

Кашель

Сухие хрипы в легких

Сатурация кислорода < 95 %

Гемодинамическая нагрузка на

правый желудочек

БПНПГ

Гемодинамическая нагрузка на

правое предсердие

Наличие эмфиземы легких

Полицитемический синдром

Л

Нет > 3-х признаков

_L

±

А.

Нет

признаков ХЛС

Есть > 3-х признаков

_J_

Есть признаки ХЛС

Jl

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с силикозом частота выявленного хронического легочного сердца составила 70,9%, а при сочетании с ХОБЛ -93,0 %.

2. У больных силикозом и ХОБЛ усугубляется выраженность клинической симптоматики, увеличивается общий кумулятивный индекс симптомов и степень выраженности дыхательной недостаточности. Суточное мониторирование ЭКГ дало возможность выявить нарушения ритма высоких степеней градаций. У 30,2% пациентов с силикозом, при проведении суточного мониторирования ЭКГ, диагностированы ишемические изменения, из них 84,6% - безболевые, у лиц с сочетанием силикоза и ХОБЛ - ишемические изменения зарегистрированы в 39,4% случаев, из них - 76,9% безболевые.

3. Предикторами развития хронического легочного сердца являются признаки диастолической дисфункции правого желудочка (обнаружены в 61,8 % случаях), умеренной легочной гипертензии (выявлены у 62,5%) и дилатации правого предсердия (имела место у 56,2%).

4. Хроническое легочное сердце у пациентов с силикозом характеризуется появлением ЭхоКГ-признаков ремоделирования правых отделов сердца в виде утолщения передней стенки правого желудочка - у 52,7% и у 86,0% больных с сочетанием силикоза и ХОБЛ, дилатации полости правого желудочка - до 58,2% у мужчин с силикозом и до 88,4% - у больных с силикозом и ХОБЛ, увеличением удельного веса умеренной легочной гипертензии (до 60% и 81,4%, соответственно) и нарушением диастолической функции правого желудочка (до 61,8% и до 90,6 %, соответственно).

5. При продолжительности работы в условиях повышенной пылевой нагрузки более 20 лет, ОФВ1<80%, индексе курения более 10 пачка/лет и (или) величине сатурация < 95 % вероятность наличия у пациента легочного сердца (прогностическая ценность положительного результата) составляет 93,3%.

Практические рекомендации

При проведении скринингового обследования необходимо предусмотреть использование алгоритма ориентировочной клинико-электрокардиографической диагностики компенсированного легочного сердца у больных силикозом.

При выявлении у пациентов клинико-электрокардиографической признаков ХЛС показано обязательное эхокардиографическое исследование больных для уточнения степени структурно-функциональных изменений правых и левых отделов сердца.

Для раннего выявления нарушений ритма и проводимости пациентам с силикозом рекомендуется проводить суточное мониторирование ЭКГ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика хронического легочного сердца у пациентов с силикозом, работающих на крупном машиностроительном предприятии // Современные проблемы здоровья трудящихся машиностроительного предприятия. - Челябинск, 2008. - С. 25-26 (соавт. Игнатова Г.Л., Тесленко Е.Д., Щербаченко B.C.).

2. Взаимосвязь параметров внешнего дыхания и систолического давления

в легочной артерии у пациентов с силикозом // Современные проблемы здоровья трудящихся машиностроительного предприятия. - Челябинск, 2008. -С. 27-28 (соавт. Игнатова Г.Л.).

3. Диагностика сердечно-сосудистой патологии у пациентов с силикозом, работающих на крупном машиностроительном предприятии //Современные проблемы здоровья трудящихся машиностроительного предприятия.- Челябинск, 2008. -С. 38-40.

4. Раннее выявление хронического легочного сердца у пациентов с бронхолегочной патологией на крупном машиностроительном предприятии// Новые технологии в здравоохранении. Сборник научных трудов, выпуск VII. -Челябинск,2008.- С. 112-113 (соавт. Игнатова Г.Л., Тесленко Е.Д., Щербаченко B.C.)

5. Соотношение показателей внешнего дыхания и систолического давления в легочной артерии у больных с силикозом. // Новые технологии в здравоохранении. Сборник научных трудов, выпуск VII. - Челябинск, 2008,- С. 114-115 (соавт. Игнатова Г.Л.)

6. Силикоз и сердечно-сосудистая патология. // Уральский медицинский журнал,- 2009.- №7(61). - С. 103-105 (соавт. Игнатова Г.Л.)

7. Сердечно-сосудистая патология у пациентов с силикозом// Популяционное здоровье том 6, № 1.- С. 35-36 (соавт. Игнатова Г.Л., Степанищева Л.А., Нисковская О.А, Тесленко Е.Д.)

8. Легочная гипертензия и бронхообструктивный синдром у пациентов с силикозом. // Сборник научных работ. Юбилейный выпуск, посвященный 65-летию терапевтической службы областной клинической больницы. - Челябинск. 2009.-С45-46.

Список использованных в автореферате сокращений

БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса

ГПЖ гипертрофия правого желудочка

глж гипертрофия левого желудочка

гпп гипертрофия правого предсердия

глп гипертрофия левого предсердия

ЖЕЛ жизненная ёмкость легких

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК индекс курения

ПП размер правого предсердия

ПЖ размер правого желудочка в четырехкамерной позиции

лп размер левого предсердия

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

ОФВ1 объём форсированного выдоха за 1 секунду

ФВД функция внешнего дыхания

хлс хроническое легочное сердце

ХПБ хронический простой бронхит

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

эхокс эхокардиоскопия

На правах рукописи

НИСКОВСКАЯ Оксана Александровна РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ПНЕВМОКОНИОЗАМИ, РАБОТАЮЩИХ НА КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 20.11.09г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники 80 мг/м2.

Тираж 100 экз.