Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научное обоснование системы профилактики внутрибольничных инфекций среди родильниц и новорожденных на современном этапе

На правах рукописи

□03459172

ГРИБОЕДОВА ВАЛЕРИЯ ВИКТОРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ СРЕДИ РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.00.30 - «Эпидемиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

. - ^

г \ 1

Тюмень 2008

003459172

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки

«Тюменский научно-исследовательский патологии» Федеральной службы по потребителей и благополучия человека

инфекционной защиты прав

институт краевой надзору в сфере

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Корначев Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Обухова Татьяна Михайловна (Омская государственная медицинская академия)

кандидат медицинских наук Вайтович Марина Анатольевна

(Управление Роспотребнадзора по Омской области)

Ведущая организация: - ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Защита состоится « 22 » января 2009 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.03 при Омской государственной медицинской академии (644043 г. Омск, ул. Ленина 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Омской государственной медицинской академии (644043 г. Омск, ул. Ленина 12)

Автореферат разослан «20» декабря 2008 года

Ученый секретарь совета по защите ^ /ч -г*

докторских и кандидатских диссертаций ^да^^Т/ 1 Р.Н.Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) играют существенную роль при оказании лечебно-диагностической помощи новорожденным и родильницам, приводят к потреблению дополнительных ресурсов и представляют иногда угрозу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров.

В развитых странах, в том числе в России, используется комплекс организационных, медицинских и информационных подходов, получивший название «родовспоможение, ориентированное на участие семьи» (РОУС). Эти подходы избегают использования во время родов инвазивных процедур, рассматривают роды как процесс, требующий чистоты, а не стерильности; отдают предпочтение немедикаментозным методам обезболивания, обеспечивают физический контакт матери и ребенка сразу после родов, пропагандируют грудное вскармливание и совместное пребывание в одной палате новорожденного и родильницы. В нашей стране эти подходы введены в практику родовспоможения приказом Минздрава РФ от 26.11.1997 г. № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». По сути своей РОУС добавил к существующим методам организации работы акушерских стационаров принцип использования щадящих технологий ведения физиологических самопроизвольных родов, исключающих различные риски, в том числе и угрозу биологической безопасности (ББ) для пациентов.

Наряду с этим недостаточная результативность предпринимаемых мер по профилактике ВБИ и других осложнений в акушерских стационарах связана с отсутствием у госпитальных эпидемиологов инструмента, позволяющего в оперативном режиме оценивать активность эпидемического процесса (ЭП) ВБИ, выявлять периоды потенциального неблагополучия на ранних стадиях его развития, устанавливать его причины, разрабатывать предупреждающие и корректирующие действия к процессам, реализуемым в стационарен оценивать их результативность. Создание такого инструмента невозможно без установления количественной зависимости между манифестной фазой ЭП (возникновение заболеваний ВБИ среди пациентов) и предшествующей ей предэпидемической стадией его развития (активизация механизма формирования и распространения госпитальных штаммов бактерий). Для этого

3

необходимы индикаторы-предвестники, мониторинг которых позволял бы предсказывать время, интенсивность и причины активизации ЭП ВБИ.

Цель работы - разработка системы профилактики ВБИ среди новорожденных и родильниц на основе принципов предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру заболеваемости новорожденных и родильниц при обслуживании традиционным и семейно-ориентированным методами.

2. Охарактеризовать микробную колонизацию новорожденных при различных системах обслуживания.

3. Изучить резистентность идентифицированной микрофлоры к индикаторным антибиотикам.

4. Разработать показатели предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

5. Усовершенствовать систему профилактики ВБИ на основе семейно-ориентированных технологий.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые в отечественном здравоохранении проведен сравнительный анализ результативности профилактики ВБИ среди пациентов акушерского стационара на основе технологий РОУС и использования классических методов родовспоможения. Получены данные о значительном преимуществе технологий РОУС над рутинными методами ведения родов.

Впервые научно обоснованы требования к системам профилактики ВБИ, в основу которых положены технологии РОУС. По сравнению с обычным эпидемиологическим надзором (ЭН), предлагаемая система обладает большей результативностью и эффективностью, так как основное внимание уделяет не результатам, которые исправить уже невозможно, а процессам и факторам, обеспечивающих их. Такая стратегия акцентирует основное внимание на сборе информации о самих процессах, ее анализе и принятии эффективных действий к нестабильно функционирующим процессам, которые могут формировать предпосылки, ведущие к усилению взаимодействия сочленов паразитарной системы ЭП ВБИ и, в первую очередь, механизмов формирования и распространения среди пациентов и персонала госпитальных штаммов (ГШ). Проспективный характер системы обеспечен включением в нее принципов

4

предэпидемической диагностики и управления на основе всеобщего качества известного как Total Quality Management (TQM). Вектор управления в этих системах направлен от причины к следствию, а не наоборот.

Впервые получены достоверные свидетельства высокой эффективности этих принципов в профилактике ВБИ среди пациентов на примере акушерского стационара крупного регионального центра России. При этом удалось доказать, что технологии РОУС в содружестве с управлением на основе всеобщего качества, ориентированным на предэпидемическую диагностику, обеспечивают непрерывное повышение качества и уровня биологической безопасности медицинских услуг, оказываемых родильными домами, что неизбежно ведет к статистически значимой минимизации угрозы возникновения ВБИ у пациентов.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения. Администрация, госпитальные эпидемиологи и сотрудники акушерских стационаров, вооруженные такой системой, способны, с помощью предвестников, оперативно обнаруживать нежелательные отклонения в реализации ключевых и вспомогательных процессов, а также в динамике ЭП еще до возникновения осложнений и заболеваний у родильниц и новорожденных. Это позволит своевременно проводить необходимые предупреждающие и корректирующие действия по устранению причин (предпосылок) таких отклонений, которые не только способствуют возрастанию угроз формирования госпитальных штаммов, но и ведут к увеличению затрат, связанных с нестабильностью ключевых и вспомогательных процессов

На основании результатов проведенного исследования разработаны, изданы и внедрены в практику методические указания регионального уровня «Система управления биологической безопасностью пациентов и персонала при производстве и реализации медицинских услуг в акушерских стационарах». Данные рекомендации легли в основу программы производственного контроля обеспечения ББ медицинских услуг, которая реализована в ММЛПУ «Родильный дом № 2» города Тюмени.

Положения, выносимые на защиту.

1. Объединяющим признаком для всех звеньев ЭП ВБИ, является лечебно-диагностический процесс (ЛДП). Чем он агрессивней, тем выше негативное действие на все элементы паразитарной системы ЭП ВБИ.

2. Для повышения эффективности профилактики ВБИ необходимо решить две основополагающие задачи: исключить условия, позволяющие ЛДП оказывать негативное воздействие на любой из компонентов паразитарной системы ЭП ВБИ, а также не допускать образования из этих отдельно возникающих условий причинной цепи, ведущей к активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы, способной перерасти в манифестный ЭП; положить в основу ЭН за ВБИ стратегию предэпидемической диагностики, обеспечив динамическое наблюдение не за заболеваемостью, а за активностью механизмов формирования ГШ и их распространения среди пациентов и персонала.

3. Медицинская помощь, опирающаяся на технологию РОУС, обеспечивает достоверное повышение качества ЛДП акушерской помощи и снижает угрозу формирования и распространения среди пациентов ГШ. Стабильность получаемых результатов возрастает посредством внедрения научно-обоснованной системы управления ББ медицинских услуг, опирающуюся на технологию РОУС, стратегию предэпидемической диагностики и принципы управления на основе всеобщего качества.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межлабораторной конференции ФГУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора (2007 г.).

Основные положения работы доложены и обсуждены:

• На Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2007», г. Тюмень, (14-16 ноября 2007);

• На областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Роль акушерско-гинекологической службы в решении вопросов демографии в Тюменской области», г. Тюмень, (23-24 апреля 2008);

• На 2-й окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение)», г. Екатеринбург, (5-6 июня 2008 г.)

• На межрегиональной научно-практической конференции «Перинаталогия. Сегодня и завтра», г. Тюмень, (22-23 октября 2008 г.)

• На производственных совещаниях у главного врача Муниципального медицинского лечебно-профилактического учреждения «Родильный дом №2» г. Тюмени (2005-2008 гг.)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста. Состоит из введения и 6 глав, включающих: обзор литературных данных, главу материалов и методов исследования, 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 291 работу, из них 161 отечественных, 130 зарубежных. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 51 таблицей и 5 схемами.

Личный вклад. Автором определены цели, задачи, объем, программа, объекты и методы исследования. Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, формализовал структуру и разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку и анализ результатов исследования. Принял активное участие в разработке методических указаний по совершенствованию надзора за ВБИ в акушерских стационарах. Подготовил Программу производственного контроля для родильного дома. Автор лично сформулировал основные положения, выводы и подготовил диссертационную работу.

В сборе первичных материалов и проведении лабораторных исследований оказывали помощь сотрудники родильного дома № 2 Тюмени, бактериологической лаборатории ФГУН ТНИИКИП Роспотребнадзора. В целом личный вклад автора в выполнение исследования - 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

При решении поставленных задач использован системный подход, включающий в себя клинические, микробиологические, эпидемиологические и статистические методы анализа.

Объектом исследования являлось Муниципальное медицинское лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» г. Тюмени, специализирующееся на оказании медицинской помощи роженицам со срочными физиологическими родами. Дата строительства 1955 г. как типовой родильный дом. В 2005 г. проведен капитальный ремонт, в ходе которого операционно-родовый блок, расположенный на первом этаже, подвергнут

реконструкции и в настоящее время состоит из 10 индивидуальных родовых палат и экстренной операционной. На втором этаже развернуты акушерское отделение совместного пребывания «мать и дитя» на 50 коек, плановая операционная, отделение анестезиологии родильниц на 6 коек, отделение новорожденных. В акушерском отделении имеется 3 сервисных палаты с индивидуальным санузлом. В отделении новорожденных развернуто 2 палаты на 4 койки для оказания медицинской помощи новорожденным, родившимся путем операции кесарева сечения (в первые сутки), родившимся от ВИЧ-инфицированных женщин, недоношенным новорожденным. В составе этого отделения развернуто 2 палаты интенсивной терапии для оказания медицинской помощи детям, родившимся в состоянии асфиксии или других состояниях, характерных для перинатального периода. Согласно приказу департамента здравоохранения новорожденные, требующие интенсивного лечения, подлежат немедленному переводу на II этап выхаживания.

Для сбора клинической информации разработана клинико-статистическая карта. В ходе анализа собранной клинической информации сформировано две выборки женщин со срочными самопроизвольными родами. Опытная группа состояла из 3368 женщин, медицинская помощь которым осуществлялась в период 2006 г. и 1-го квартала 2007 г. на основе семейно-ориентированных технологий. Контрольная группа включала пациенток, рожавших в 1993-2003 и 2005 гг. Всего за этот период в родильном доме № 2 роды приняты у 8985 женщин, из них 1937 родильниц включены в контрольную группу (21,6%). В этой выборке родовспоможение выполнялось с помощью рутинных методов. Сформированные группы по социальному статусу, возрасту, гестационному сроку беременности и акушерскому анамнезу были однородны. В подавляющем большинстве пациентки поступали на роды в 39 недель беременности. У 42% рожениц это была первая беременность, а у 62-63% первые роды. Около 6% женщин не наблюдались в женской консультации. Средний возраст пациенток колебался от 25 до 26 лет. Доля незамужних варьировала от 13% до 17%.

Характеристика различий исследуемых технологий самопроизвольных родов представлена в таблице I.

Таблица 1

Сравнительная характеристика приемов ведения родов с помощью рутинных методов родовспоможения и технологий, ориентированных на участие семьи

Приемы и методы медицинской помощи Показания к применению при:

Рутинных методах родовспоможения Технологиях, ориентированных на участие семьи (РОУС)

Основа для принятия клинических решений Экспертные заключения, личный опыт, интуиция Клиническая эпидемиология (доказательная медицина)

Клизма, бритье лобка, другие ограничения в родах Обязательно в 100% Отменены, как необоснованные

Кардиомониторное исследование плода Обязательно в 100% При наличии объективных свидетельств угрозы гипоксии плода

Амниотомия Слабость родовой деятельности, многоводие, маловодие, кровянистые выделения Нет убедительных доказательств рутинной амниотомии

Медикаментозная индукция родов Преждевременный разрыв плодных оболочек после 37 недель. Родовая слабость. Переношенная беременность Предпочтительна выжидательная тактика. Необходимость индукции определяется по партограмме

Влагалищные исследования Обязательно при поступлении, после вскрытия плодного пузыря и каждые 4 часа в родах При наличии объективных показаний

Эпизиотомия (рассечение промежности) Нет строгих показаний. Применяется для ускорения родов и предупреждения разрывов промежности Тазовое предлежание, дистоция плечиков, наложение щипцов, вакуум-экстракция, рубцы на гениталиях, дистресс плода

Активное ведение третьего периода родов (отделение последа) Не показано Обязательно в 100%

Осмотр родовых путей после родов. Обязательно в 100% При наличии кровянистых выделений

Восстановление влагалища, шейки матки и промежности Обязательно в 100% Ушиваются кровоточащие разрывы.

Антибактериальная профилактика При безводном периоде 12 часов и более При безводном периоде 18 часов и более

Обеспечение 2-х часового контакта «кожа к коже» матери и дитя в родильном зале Не показано Обязательно в 100

Из данных таблицы 1 следует, что рутинные методы родовспоможения отличались от технологий РОУС, выраженной агрессией ведения самопроизвольных родов и необязательностью обеспечения тесного контакта матери и дитя в родовом зале.

Сравнение групп проводилось исходя из частоты встречаемости у родильниц и новорожденных различных осложнений, включая инфекционные заболевания, уровня и структуры микробной колонизации детей, а также величины резистентности идентифицированной микрофлоры к индикаторным антибиотикам. Для обеспечения более глубокого и всестороннего анализа инфекционной заболеваемости изучены данные, характеризующие частоту распространенности подобных заболеваний среди родильниц в течение 42 дней после родов, а у детей на протяжении первых 28 дней их жизни.

Измерение уровня и структуры микробной колонизации детей осуществлялось на основании результатов бактериологических исследований. Для этого в обеих выборках организован бактериологический мониторинг новорожденных, который действует в этом акушерском стационере на протяжении 20 последних лет (с 1988 г.). Суть его заключалась в еженедельном отборе мазков со слизистых конъюнктивы, носа, зева, прямой кишки и кожи пупочного остатка у пяти случайно отобранных детей. Выборка результатов мониторинга в контрольной группе состояла из 1355 новорожденных, у которых отобрано 6776 мазков. В опытной группе обследовано 523 новорожденных и 2615 мазков.

Мазки на микрофлору исследовались согласно приказу МЗ СССР от 22.04.85 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-бактериологических лабораториях лечебно—профилактических учреждений». Микробы, идентифицированные в ходе бактериологического исследования, были разделены на два больших кластера (группы). Первый кластер состоял из индикаторных бактерий, которые, при определенных обстоятельствах, могли явится причиной инфекционных заболеваний (Е.соИ; условно-патогенные энтеробактерии (УПЭ); неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ); грамположительные бактерии (ГПБ), состоящие из энтерококков и Б.аигеиз). Второй кластер был представлен 5. ер1йегт\йЬ и ряда других микробов, важность которых, как этиологического фактора ниже, чем у индикаторных бактерий. Этот кластер назвали - «неиндикаторные бактерии».

Принадлежность микрофлоры к ГШ оценивалась индексом полирезистентности микробов к индикаторным антибиотикам (ИПР). Индекс рассчитывался в процентах и отражал относительное количество индикаторных антибиотиков, к которым идентифицированные бактерии обладали устойчивостью. Резистентность к антибиотикам бактерий из рода Staphylococcus, Enterobacteriaceae (УПЭ), Enterococcus и неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ), определялась диско-диффузионным методом на среде Мюллер-Хинтон 2, а Streptococcus на кровяном агаре, согласно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».

Статистическая обработка данных осуществлялась лицензионным программным обеспечением SPSS версия 14.0, предназначенным для научных исследований, отвечающих требованиям клинической эпидемиологии.

Результаты и обсуждение

При оценке частоты встречаемости осложнений родов у пациентов исследуемых групп установлено, что среди женщин контрольной выборки шансы возникновения осложнений были от 1,7 до 2,3 раза, а у новорожденных от 1,1 до 1,6 раза выше, чем в опытной группе. Различия между выборками родильниц определяли шесть групп состояний, которые были объединены в кластер состояний 3 (рис. 1).

Частота

осложнений 1200 на 1000 800 родильниц

Контрольная

Опытная

Исследуемые выборки родильниц Встречаемость на 1000 родильниц

I Кластер состояний 3 (043-45;69; 61; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2; 32-34 (искл.34.2); 75.2; 75.3; 8587; 90.0; 90.1; 91; 62.3)

! Кластер состояний 2 (071.4; 42; 63-66; 34.2; 68)

ЕЗ Кластер состояний 1 (036.3; 62; 40-41; 36.6; 36.5; 6; 75.7)

Рис.1 Частота встречаемости определенных групп состояний, осложнивших роды у родильниц, исследуемых выборок1

Патологические состояния закодированы кодами МКБ10.

11

Основу этого кластера составляли: неудачные попытки стимуляции родов, разрывы промежности, другие родовые травмы, кровотечения, задержка последа, осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов и родоразрешения, состояния, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами, включая искусственный разрыв плодных оболочек, послеродовые лихорадки и инфекции, характерные для послеродового периода. Относительный риск возникновения данных осложнений среди родильниц контрольной выборки был в 1,3 - 1,6 раза выше, чем у женщины опытной группы (369, против 219 случаев на 1000 родов). Кроме того, в данный кластер попали плацентарные нарушения, патология пуповины, осложнения, связанные с неправильным предлежанием плода, аномалиями органов таза, стремительными родами. Относительный риск возникновения этих состояний в контрольной выборке был от 1,3 до 3,1 раз больше, чем у родильниц опытной группы (457, против 247 случаев на 1000).

В отличие от этого у женщин контрольной выборки достоверно реже регистрировались осложнения, обусловленные внутриутробной гипоксией плода, слабостью родовой деятельности, многоводием и другими нарушениями со стороны амниотической жидкости, избыточным ростом плода, преждевременными родами, родами через влагалище после предшествующего кесарева сечения (306 против 412 случаев на 1000 родов).

Оценка здоровья новорожденных показала, что различия между группами определяли родовые травмы, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, частота их встречаемости у детей контрольной выборки составляла 18%, а среди новорожденных опытной группы 14%.

Наряду со значительным уровнем соматической патологии, пациенты контрольной выборки отличались от опытной группы более высокой инфекционной заболеваемостью. При этом имеющиеся различия статистически значимы (табл. 2).

У детей разницу показателей обуславливали острые респираторные заболевания (ОРЗ), инфекции кожи, пневмонии, острые кишечные инфекции (ОКИ), омфалиты и инфекции уха. Так, среди детей опытной группы случаев ОКИ не зарегистрировано, количество отитов было в 7 раз, ОРЗ в 5 раз, омфалитов 4 раза ниже, чем у новорожденных контрольной выборки. У родильниц различия определялись маститами, количество которых у пациентов контрольной группы было в 11 больше, чем у женщин из опытной группы.

Таблица 2

Уровни инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц, исследуемых выборок

Наименование оценочного показателя Средние значения показателей заболеваемости (критерий разности средних Разность средних 95% доверительный интервал разности

Нижняя граница Верхняя граница

Контрольная группа Опытная группа

Суммарная заболеваемость детей и родильниц на ЮООродов 99,73 41,59 6,16 58,14 39,56 76,72

Заболеваемость детей на 1000 живорожденных 69,21 29,19 5,35 40,02 25,26 54,78

Заболеваемость родильниц на ЮООродов 30,52 12,39 4,40 18,12 10,01 26,23

При анализе причин различия уровней соматической и инфекционной заболеваемости установлено, что у пациенток контрольной выборки по сравнению с женщинами из опытной группы продолжительность родов в часах как среди первородящих, так и у повторнородящих женщин была достоверно короче (8:02 против 9:19 и 6:29 против 7:19 соответственно), а длительность пребывания в стационаре больше (5,7 дней, против 3,6 дней).

Кроме этого, в контрольной выборке медицинская помощь отличалась от опытной группы: более широким и интенсивным назначением различных манипуляций; высокой хирургической активностью; значительным охватом женщин медикаментозной терапией (рис. 2).

При этом если в контрольной группе, в пересчете на 1000 родов выполнялось 34,6 манипуляций и 101,5 оперативных вмешательств, то в опытной группе величина этих показателей была в 1,3 - 1,4 раза ниже и не превышала соответственно 27 манипуляций и 71 вмешательства. Специально проведенные расчеты показали, что женщинам контрольной группы влагалищные исследования назначались в 1,3, биохимические исследования в 1,4, инъекции в 1,7, инфузии в 1,9 раза чаще, чем родильницам из опытной группы. Относительный риск встречаемости эпизиотомии, восстановления шейки матки, ручного обследования матки, амниотомии, ушивания разрыва влагалища у пациенток контрольной группы был от 1,2 до 2,3 раза выше, чем в опытной группе.

Кратность различий контрольной группы по сравнению с опытной выборкой исходя из

среднего количества отдельных диагностических и лечебных манипуляций

Инфузии

Инъекции

Биохимические лабораторные исследования Влагалищные исследования

Инструментальные исследования Кличинические лабораторные исследования Трансфузии крови и компонентов

-95% доверительные интервалы относительного риска отдельных оперативных вмешательств в контрольной группе по сравнению с опытной выборкой 2,5

2,3 2,1 1,9 1,7

1,5 1,3 1,1

I

2

2,0

i мТ f _14

-1-1-1- I I

Рис. 2 Данные о кратности различий и величине относительного риска назначения диагностических и лечебных манипуляций и проведения оперативных вмешательств пациенткам контрольной выборки по сравнению с женщинами опытной группы

Высокая агрессия ЛДП оказала негативное воздействие на процессы, отвечающие за ББ пациентов, о чем свидетельствуют данные микробиологического мониторинга новорожденных (табл. 3).

Оказалось, что суммарная высеваемость индикаторных бактерий у детей контрольной выборке была в 1,4 раза выше, чем в опытной группе. Выявленные различия оказались статистически значимыми. При этом новорожденные контрольной группы подвергались большему риску колонизации грамотрицательными бактериями, среди которых доминировали Е. coli, Klebsiellae, Entebacter и Citrobacter. В отличие от этого дети из опытной группы преимущественно колонизировались грамположительными микроорганизмами и особенно бактериями из рода Enterococcus.

Различия групп обуславливались слизистыми конъюнктивы, носа, прямой кишки и кожи пупочного остатка. У новорожденных контрольной группы уровень колонизации этих биотопов был достоверно выше, чем у пациентов опытной группы.

Таблица 3

Суммарные уровни микробной колонизации всех исследуемых биотопов новорожденных контрольной и опытной группы на 100 исследованных проб

Виды бактерий Высеваемость бактерий на 100 отобранных проб в каждой группе детей /-критерий разности средних Разность между группами 95% довер интервал тельный зазности

Нижняя граница Верхняя граница

Контрольная группа Опытная группа

5 aureus 13,7 10,9 1,36 2,8 -1,3 7,0

Streptococcus 25,7 14,5 6,43 11,2 7,7 14,6

Е faecal is 16,3 18,2 -1,03 -1,9 -5,5 1,7

E.faecmm 8,3 10,5 -1,64 -2,2 -4,8 0,4

E.coli 15,4 10,0 3,48 5,4 2,3 8,4

Klebsiella 7,3 2,4 4,91 4,9 2,9 6,9

Enterobacter 6,1 1,7 4,35 4,4 2,4 6,4

Citrobacter 0,9 0,2 3,03 0,7 0,2 1,2

Proteus 0,3 0,1 0,44 0,1 -0,4 0,7

Pseudomonos 0,2 0,1 0,56 0,1 -0,2 0,4

Acinetobacter 0,7 0,5 0,57 0,2 -0,5 1,0

Candida 0,2 0,3 -0,45 -0,1 -0,7 0,4

ИТОГО 95,1 69,5 5,68 25,6 16,7 34,5

Исключение составлял зев, который у детей контрольной выборки имел меньший уровень колонизации, чем в опытной группе. Оказалось, что различия выборок по колонизации этого биотопа определялись Streptococcus и Enterococcus, высеваемость которых у детей контрольной группы была ниже, чем в опытной группе. По сравнению с этим интенсивность колонизации грамотрицательными бактериями слизистой зева, в контрольной выборке была достоверно выше, чем у детей опытной группы. Эти различия оказали решающее значение на колонизацию кишечника новорожденных. Так у детей контрольной группы в толстой кишке достоверно чаще обнаруживались Е. coli, Klebsiellae, Entebacter, Citrobacter и Streptococcus, которые образовывали между собой ассоциации. Кишечник новорожденных опытной группы чаще колонизировался Efaecalis (рис. 3).

120

100 ■ 20,3 _

80 \ Ы?

60 14.1

40

: 3<>.6

20

0 ®!8,3 5

Контрольная группа

Слизистые зева

Опытная группа Слистые прямой кишки

ЕВ S .aureus Э Е со Ii

И Streptococcus ВСЕ ■ УПЭ и НГОБ

ЕЗ Enterococcus ВСЕ

Рис. 3 Уровни микробной колонизации слизистых зева и прямой кишки новорожденных контрольной и опытной группы на 100 исследованных проб

Кроме этого, выборки пациентов различались степенью устойчивости микрофлоры к индикаторным антибиотикам. Так, у бактерий, колонизирующих детей из контрольной выборки, значение ИПР было в 1,5 раза выше, чем в опытной группе (рис. 4).

Судя по 95% доверительным интервалам разности средних значений индекса резистентности, различия между группами определяли три вида бактерий (Streptococcus, Enterococcus и Е. coli), устойчивость которых к антибиотикам у детей контрольной выборки была достоверно выше, чем в опытной группе. Следовательно, процессы, реализуемые в контрольной группе пациентов, не только способствовали активному распространению среди пациентов фекальной микрофлоры, но и обеспечивали формирование из этих бактерий госпитальных штаммов, обладающих высокой резистентностью к антибиотикам. На роль предпосылок активизации этого явления могли претендовать: большой объем агрессивных манипуляций; раздельное пребывание родильниц и новорожденных; длительное нахождение пациентов в стационаре. Показатели, характеризующие микробную колонизацию детей и устойчивость этих бактерий к индикаторным антибиотикам, являлись

предвестниками активизации механизмов формирования и распространения ГШ в акушерском стационаре.

Средние значения ИПР к антибиотикам 95% доверительные интервалы разности средних

микрофлоры, обнаруженной у детей исследуемых значений ИПР у детей контрольной выборки, по выборок в % от выделенных культур сравнению с опытной группой

Рис. 4 Данные, характеризующие различие сравниваемых выборок по ИПР к индикаторным антибиотикам микрофлоры обнаруженной у новорожденных

Для выявления количественной связи между манифестной фазой ЭП (возникновение заболеваний ВБИ) и предшествующей ей предэпидемической стадией (активизация механизма формирования и распространения ГШ), мы с помощью показателей заболеваемости ВБИ, сгруппировали исследуемые выборки пациентов в три кластера, с высокой, средней и низкой активностью эпидемического процесса (рис. 5).

С помощью дисперсионного и регрессионного анализа оценена способность всех показателей, характеризующих высеваемость микрофлоры из исследуемых биотопов новорожденных и ее резистентность и индикаторным антибиотикам, предсказывать принадлежность отдельных наблюдений к соответствующему кластеру (всего таких показателей сформировано 83). В результате выбрано три критерия: суммарный уровень колонизации индикаторными бактериями всех биотопов новорожденных; индекс резистентности E.coli и Streptococcus к индикаторным антибиотикам. Эти показатели обладали наилучшей чувствительностью и специфичностью

Jaшш¡фжlЩ>Qвa^ъ включенньш в анализ наблюдения по соответствующим

кластерам активности ЭП ВБИ, и поэтому претендовали на роль главных предвестников ухудшения эпидемиологической обстановки в акушерском стационаре.

95% доверительные интервалы заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц на 1000 родов

100 90 80 70 60 50 40 30

94,2

.91,4

70,4 62,0

Ж 66,2

Низкая Средняя активность активность ЭП ВБИ ЭП ВБИ

Доля наблюдений, попавших в тот или иной кластер активности ЭП ВБИ

Ш Низкая активность ЭП ВБИ 0 Средняя активность ЭП ВБИ ■ Высокая активность ЭП ВБИ

100% 75% 50% -25%

Высокая о% активность ЭП ВБИ

Периоды активности ЭП ВБИ

Контрольная ) Опытная Исследуемые выборки пациентов

Рис.5 Результаты кластерного анализа активности эпидемического процесса ВБИ в исследуемом акушерском стационаре при реализации программы РОУС и использования рутинных методов родовспоможения

Установлено, что увеличение величины выбранных критериев на один процент обеспечивало рост заболеваемости ВБИ на 1,19 случаев в пересчете на 1000 пациентов. При этом по сути, предсказывались периоды активизации механизма формирования и распространения ГШ, которые можно назвать периодами роста заражаемости. Рост заражаемости проявлялся в виде подъемов манифестных случаев инфекции, регистрация которых, как правило, начиналась через 3-4 недели после изменений в уровнях и структуре микробной колонизации новорожденных.

Оказалось, что все наблюдения с высокой активностью ЭП ВБИ попали в контрольную выборку. В отличие от этого в опытной группе пациентов подавляющая часть наблюдений характеризовалась низкой активностью ЭП. Для оценки способности выбранных факторов предсказывать интенсивность реализации эпидемического процесса ВБИ, мы сравнили уровни и динамику фактической и предсказанной инфекционной заболеваемости пациентов

родильного дома с изменениями величины выбранных предвестников, а с также уровнями колонизации новорожденных УПЭ (Klebsiella; Enterobacter; Citrobacter; Proteus) и НГОБ (Pseudomonas; Acinetobacter) за 8 лет (1993-1997 гг. и 2005-2007 гг.). Результаты этого сравнения отображены в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика уровня и динамики фактической и предсказанной инфекционной заболеваемости пациентов родильного дома с

изменениями величины выбранных предвестников, а с также уровнями колонизации новорожденных УПЭ и НГОБ в 1993-1997 гг. и 2005-2007 гг.

Годы Знамения суммарной инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц на 1000 родов Уровни колонизации всех биотопов новорожденных, в пересчете на 100 отобранных проб Индекс резистентности к индикаторным антибиотикам бактерий, идентифицированных из всех биотопов детей

Фактические Предсказанные регрессионной моделью Всеми индикат орными бактерия ми УПЭ без E.coli НГОБ Е. coli Streptococcus

Контрольная выбо рка пациентов

1993 94,1 89,9 111,8 19,0 3,7 55,1 68,3

1994 61,1 69,2 81,0 11,8 0,3 41,5 72,3

1995 75,0 70,4 72,4 13,1 0,7 54,0 76,0

1996 90,3 94,9 116,5 23,2 0,8 61,7 67,9

1997 84,7 76,6 89,1 9,9 0,2 54,4 65,4

2005 76,4 69,1 97,4 18,1 3,1 56,1 18,8

Опытная выборка пациентов

2006 39,7 40,3 60,0 5,2 0,8 39,0 11,5

2007 37,4 39,5 66,1 2,4 1,6 33,1 4,9

В период 1993-1997 гг. и 2005 г., когда в основе работы акушерского стационара лежали рутинные методы родовспоможения, ориентирующие персонал на широкое применение агрессивных методов ведения родов, длительную госпитализацию, раздельное пребывание матери и ребенка в послеродовых палатах и ограничения в раннем грудном вскармливании, суммарный уровень колонизации новорожденных колебался в пределах 72116%. Уровень высеваемости УПЭ и НГОБ варьировал от 10% до 24%, а ИПР к индикаторным антибиотикам у E.coli и Streptococcus достигал 62-76%. Высокие значения перечисленных показателей свидетельствовали о выраженной активности механизма формирования ГШ и их распространения среди пациентов, проявлявшей себя повышенным уровнем заболеваемости пациентов

ВБИ (от 61 до 94 случаев по фактическим данным и от 69 до 95 случаев в

пересчете на 1000 по предсказанным с помощью регрессионной модели).

С внедрением семейно-ориентированных технологий (2006-2007 гг.) суммарный уровень колонизации детей индикаторными бактериями сократился до 60-66%. Высеваемость УПЭ и НГОБ уменьшилась до 4-6%. Резистентность к индикаторным антибиотикам у E.coli и Streptococcus снизилось до 16-39%. При этом заболеваемость ВБИ пациентов сократилась до 37-40 случаев на 1000.

С помощью диаграмм рассеивания мы оценили пороговые уровни выбранных нами предвестников, превышение которых предсказывало начало будущего неблагополучия (рис. 6).

Величина предвестников

О Тренд суммарной колонизации индикаторными бактериями всех локусов детей на 100 отобранных проб

♦ Тренд ИПРЕ coli, R2 = °,9989 идентифицированной из всех локусов детей в %

R2 = 0,9993

А Тренд ИПР Steptococcus, идентифицированных из всех локусов детей в % = 0 9993

Суммарная инфекционная заболеваемость новорожденных и родильниц на 1000 родов

Рис.6 Диаграммы рассеивания, иллюстрирующие связь между предвестниками активизации механизма формирования госпитальных штаммов и последующим ростом заболеваемости ВБИ пациентов родильного дома на протяжении 1993-1997 гг. и 2005-2007 гг.

Оказалось, что если суммарный уровень колонизации всех исследуемых биотопов новорожденных индикаторными микробами не достигал 65%, а индекс резистентности к индикаторным антибиотикам у E.coli и Streptococcus находился в пределах 37% и 24% соответственно, то уровень заболеваемости ВБИ среди пациентов акушерского стационара не превышал 40 случаев на 1000. Указанные значения предвестников и заболеваемости характеризовали благополучную эпидемиологическую обстановку для данного родильного дома, которая определялась его существующей инфраструктурой и уровнем корпоративной культуры сотрудников. Если суммарный уровень колонизации

индикаторными бактериями превышал 84%, а индекс резистентности к индикаторным антибиотикам у E.coli и Streptococcus возрастал до 52% и более, то уровень заболеваемости ВБИ достигал 80 и более случаев на 1000. Такая ситуация должна расцениваться как вспышка.

Таким образом, с помощью регрессионной модели установлены количественные предельные уровни предвестников, превышение которых предсказывало начало перехода предэпидемической стадии ЭП ВБИ в манифестную фазу, которая измерялась уровнем заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц. Судя по коэффициентам детерминации (Л2), каждый выбранный предвестник объяснял 99% всей дисперсии показателей заболеваемости ВБИ, зарегистрированной среди пациентов акушерского стационара на протяжении 1993-1997 гг. и 2005-2007 гг.

Для обеспечения стабильности получаемых результатов сформированы научно-обоснованные подходы к созданию системы, обеспечивающей ББ медицинских услуг, реализуемых акушерским стационаром. По сравнению с обычным эпидемиологическим надзором (ЭН), предлагаемая система обладает большей результативностью и эффективностью, так как основное внимание уделяет не результатам, которые исправить уже невозможно, а процессам и факторам, обеспечивающих их. Такая стратегия акцентирует основное внимание на сборе информации о самих процессах, ее анализе и принятии эффективных действий к нестабильно функционирующим процессам, которые могут формировать предпосылки, ведущие к усилению взаимодействия сочленов паразитарной системы ЭП ВБИ и, в первую очередь, механизмов формирования и распространения среди пациентов и персонала госпитальных штаммов (ГШ). Проспективный характер системы обеспечен включением в нее принципов предэпидемической диагностики и управления на основе всеобщего качества известного как Total Quality Management (TQM). Вектор управления в этих системах направлен от причины к следствию, а не наоборот.

Оценкой стабильности процессов служат результаты микробиологического мониторинга здоровых новорожденных. Если новорожденные колонизируются преимущественно материнской микрофлорой, чувствительной к антибиотикам, то с ББ все в порядке. Если преобладают резидентные штаммы с высокой резистентностью к антибиотикам, то в этом случае госпитальный эпидемиолог в эпидемиологическом диагнозе за очередную неделю мониторинга формирует рекомендации, которые

передаются в нестабильно работающие подразделения и администрацию стационара за 3-4 недели до возможного ухудшения эпидемиологической обстановки. Сотрудники данных подразделений проводят внутренние проверки для выявления особых причин, способствующих выходу процессов, реализуемых в этих подразделениях, из контролируемого состояния. В случаях появления проблем, связанных с организацией работы, персонал обращается за помощью к администрации родильного дома, которая реализует управленческие воздействия, направленные на обеспечение заинтересованных подразделений необходимыми ресурсами, совершенствование их инфраструктуры, производственной среды, повышение компетенции персонала и его мотивацию в постоянном улучшении качества своей деятельности.

С помощью специально разработанной процедуры мы оценили результативность и эффективность системы профилактики ВБИ в акушерских стационарах, опирающейся на микробиологический мониторинг новорожденных, технологии РОУС, предэпидемическую диагностику и принципы управления TQM. Установлено, что в структуре общих расходов акушерского стационара, затраты на микробиологический мониторинг не превышают 0,6-0,8%, что делает их неощутимыми в финансовом плане, но с эпидемиологической точки зрения эти расходы крайне важны, так как дают госпитальному эпидемиологу чувствительный измерительный инструмент.

При использовании рутинных методов родовспоможения результативность микробиологического мониторинга позволяла предупреждать возникновение ВБИ в 930 случаях из 1000 новорожденных и в 969 случаях из 1000 родильниц. Каждая 1000 рублей затрат на микробиологический мониторинг предотвращала появление 6 случаев ВБИ у новорожденных. При этом удавалось экономить 233,4 тыс. рублей на лечение детей в отделениях второго этапа выхаживания. Если эффективность оценивать не по затратам, а в пересчете на 1-го ребенка, охваченного мониторингом, то окажется, что в контрольной выборке мониторинг одного новорожденного предотвращал 8 случаев ВБИ среди детей. В денежных средствах один случай мониторинга экономил 322,5 тыс. руб.

Внедрение технологий РОУС в сочетании с переходом на предэпидемическую диагностику и управление на основе всеобщего качества повышало результативность микробиологического мониторинга на 57-58%, а его эффективность возрастала на 24-52%.

Выводы

1. Традиционные методы родовспоможения, в отличие от технологии РОУС, характеризовались выраженной агрессивностью ведения родов. Так, в контрольной группе на 1000 родов выполнялось 34,6 манипуляций и 101,5 оперативных вмешательств. В опытной группе эти показатели были в 1,3 - 1,4 раза ниже.

2. Выявлено более длительное пребывание женщин контрольной группы в стационаре (5,7, против 3,6 дней). При этом относительный риск осложнений в контрольной группе был в 1,3-1,6 раза выше (369, против 219 осложнений на 1000 родов), а уровень инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц в 2 раза больше, чем в опытной группе (100, против 42 случаев на 1000 родов).

3. Сравниваемые технологии отличались между собой интенсивностью и структурой микробной колонизации новорожденных. У детей контрольной группы уровень колонизации индикаторными микробами был в 1,4 раза выше, чем в опытной (95%, против 69%), за счет Е. coli, Klebsiellae, Entebacter и Citrobacter.

4. Выделенные микроорганизмы различались также устойчивостью к антибиотикам. Бактерии, колонизирующие детей контрольной группы, обладали резистентностью к 56,7% индикаторных антибиотиков, а в опытной группе к 37%. Оказалось, что уровень резистентности связан с активностью механизмов, ответственных за формирование и распространение ГШ.

5. Реализацию этих механизмов можно контролировать в еженедельном режиме с помощью микробиологического мониторинга здоровых новорожденных, основанного на принципах предэпидемической диагностики. В качестве предвестников ухудшения эпидемиологической обстановки, предложены показатели, отражающие интенсивность и структуру колонизации детей микробами и их резистентность к индикаторным антибиотикам. Мониторинг, основанный на этих критериях, позволил предсказать начало 85% подъемов активизации механизмов формирования и распространения ГШ, зарегистрированных в акушерском стационаре на протяжении 4-х последних лет.

6. Опираясь на предэпидемическую диагностику, технологию РОУС и принципы управления на основе всеобщего качества (TQM), осуществлено научное обоснование системы профилактики ВБИ среди родильниц и новорожденных. В основу системы, наряду с технологией РОУС и микробиологическим мониторингом здоровых новорожденных, положена стратегия предупреждения нежелательных отклонений в работе акушерского

23

стационара, представляющих собой предпосылки возможной активизации ЭП ВБИ.

7. Внедрение разработанной нами системы профилактики ВБИ в работу акушерского стационара позволило в 2008 г. снизить инфекционную заболеваемость новорожденных и родильниц в 1,8 раза, уменьшить колонизацию новорожденных индикаторными микроорганизмами в 1,5 раза (с 92 до 62%), сократить индекс их резистентности к антибиотикам в 2,7 раза (с 58 до 21%), снизить число осложнений родов в 4,5 раза (с 385 до 62 случаев на 1000 родов), количество родовых травм, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных в 4,2 раза (с 341 до 53 случаев на 1000).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка заболеваемости внутрибольничными инфекциями пациентов акушерского стационара при семейно-ориентированных технологиях ведения родов и использовании рутинных методов / В.В.Грибоедова, Н.С.Брынза, А.С.Корначев // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2007. - № 6 (37), С. 22-28.

2. Микробная колонизация новорожденных в акушерском стационаре при семейно-ориентированном ведении родов / В.В. Грибоедова, Н.С.Брынза, А.С.Корначев // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2008. - № 2 (39), С. 28-34.

3. Оценка результативности и эффективности системы профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах, опирающихся на микробиологический мониторинг новорожденных и семейно-ориентированные технологии ведения родов / А.С.Корначев, Н.А.Семина, В.В.Грибоедова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - № 6, С. 12-15.

4. Брынза Н.С. Эффективность предупреждения осложнений родов у родильниц при применении традиционных и современных методов родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство Урал-2007» Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007, С. 38.

5. Брынза Н.С. Оценка прямых затрат на оказание медицинской помощи родильницам при самопроизвольных родах, основанной на семейно-ориентированных технологиях по сравнению с рутинными методами родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова // Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство. Урал-2007» (тезисы докладов) Тюмень 2007, С. 39.

6. Изучение зависимости между частотой осложнений, характерных для агрессивного ведения родов, и возникновением внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности у пациенток с различной тактикой родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С. 11-12.

7. Особенности лечебно-диагностического процесса при семейно-ориентированной технологии ведения родов и использовании рутинных методов родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С.13-16.

8. Оценка относительных рисков возникновения осложнений родов и наличия сопутствующих заболеваний у родильниц при семейно-ориентированной технологии ведения родов и использовании рутинных методов родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С.17-19.

9. Причины, снижающие эффективность профилактики осложнений родильниц при рутинных методах родовспоможения по сравнению с семейно-ориентированными технологиями ведения родов / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С.20-23.

10. Характеристика прямых затрат на реализацию лечебно-диагностического процесса при самопроизвольных родах в случаях применения семейно-ориентированных технологий по сравнению с рутинными методами родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С.24-25.

11. Характеристика эффективности медицинской помощи при срочных самопроизвольных родах в случаях применения семейно-ориентированных технологий по сравнению с рутинными методами родовспоможения / Н.С.Брынза, В.В.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С.26-28.

12. Оценка уровней бактериального загрязнения производственной среды акушерского стационара и выявление в ней зон, представляющих угрозу биологической безопасности пациентов / В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова,

-А.С.Корначев //_Щорник_материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С.39-42.

13. Сравнительная характеристика способности минимизировать угрозу колонизации новорожденных родильниц микрофлорой, резидентной для акушерских стационаров, при семейно-ориентированной технологии ведения родов и использовании рутинных методов родовспоможения / В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев// Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С. 43-46.

14. Сравнительная характеристика способности минимизировать риски внутрибольничной инфекции у новорожденных и родильниц при семейно-ориентированной технологии ведения родов и использовании рутинных методов родовспоможения / В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С. 47-48.

15. Сравнительная характеристика способности минимизировать угрозу активизации механизмов формирования и распространения госпитальных штаммов среди пациентов акушерских стационаров при семейно-ориентированной технологии ведения родов и использовании рутинных методов родовспоможения / В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С. 49-50.

16. Предвестники активизации манифестной фазы эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах, специализирующихся на оказании медицинской помощи при срочных самопроизвольных родах / В.В.Грибоедова, М.К.Грибоедова, А.С.Корначев // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Перинатология. Сегодня и завтра» Тюмень 2008, С. 51-53.

17. Система управления биологической безопасностью пациентов и персонала при производстве и реализации медицинских услуг в акушерских стационарах / А.С.Корначев, В.В.Грибоедова, Н.С.Брынза // Методические рекомендации. - Тюмень, 2008. - 116 с.

На правах рукописи

ГРИБОЕДОВА Валерия Викторовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ СРЕДИ РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.00.30 - «Эпидемиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2008

Подписано в печать 09.12.2008. Формат 60x84 1/16. Бумага Ballet. Усл. печ. л. 1,63 Способ печати оперативный. Тираж 100 экз. Заказ 1253.

Издательско-полиграфический комплекс ТГСХА. г. Тюмень, ул. Республики, 7

ВБИ оказывают существенное влияние на качество медицинской помощи новорожденным и родильницам, приводят к потреблению дополнительных ресурсов, создают угрозу здоровью и жизни пациентов акушерских стационаров.

В развитых странах, включая Россию, используется комплекс подходов, получивший название «родовспоможение, ориентированное на участие семьи» (РОУС). Эти подходы избегают использования во время родов инвазивных процедур, рассматривают роды как процесс, требующий чистоты, а не стерильности; отдают предпочтение немедикаментозным методам обезболивания, обеспечивают физический контакт матери и ребенка сразу после родов, пропагандируют грудное вскармливание и совместное пребывание в одной палате новорожденного и родильницы. В нашей стране эти подходы введены в практику приказом Минздрава РФ от 26.11.1997 № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». По сути своей РОУС добавил к существующим методам работы акушерских стационаров использование щадящих технологий ведения самопроизвольных родов, исключающих различные риски и угрозу ББ для пациентов.

Наряду с этим недостаточная результативность предпринимаемых мер по профилактике ВБИ и других осложнений в акушерских стационарах связана с отсутствием у госпитальных эпидемиологов инструмента, позволяющего в оперативном режиме оценивать активность ЭП ВБИ, выявлять периоды потенциального неблагополучия на ранних стадиях его развития, устанавливать его причины, разрабатывать предупреждающие и корректирующие действия к процессам, реализуемым в стационаре и оценивать их результативность. Создание такого инструмента невозможно без установления количественной зависимости между манифестной фазой ЭП (возникновение заболеваний ВБИ среди пациентов) и предшествующей ей предэпидемической стадией его развития (активизация механизма формирования и распространения ГШ). Для этого необходимы индикаторы-предвестники, мониторинг которых позволял бы предсказывать время, интенсивность и причины активизации ЭП ВБИ.

В связи с этим целью исследования явилась разработка системы профилактики ВБИ среди новорожденных и родильниц на основе принципов предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру заболеваемости новорожденных и родильниц при обслуживании традиционным и семейно-ориентированным методами.

2. Охарактеризовать микробную колонизацию новорожденных при различных системах обслуживания.

3. Изучить резистентность идентифицированной микрофлоры к индикаторным антибиотикам.

4. Разработать показатели предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

5. Усовершенствовать систему профилактики ВБИ на основе семейно-ориентированных технологий.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые в отечественном здравоохранении проведен сравнительный анализ результативности профилактики ВБИ среди пациентов акушерского стационара при применении технологий РОУС и использовании классических методов родовспоможения. Получены данные о значительном преимуществе технологий РОУС над рутинными способами ведения родов.

Впервые научно обоснованы требования к системам профилактики ВБИ, в основу которых положены технологии РОУС. По сравнению с рутинным эпидемиологическим контролем, предлагаемая система обладает большей результативностью и эффективностью, так как опирается на технологию РОУС и уделяет основное внимание не результатам, которые исправить уже невозможно, а процессам, реализуемым в стационаре, и факторам, обеспечивающим их. Такая стратегия акцентируется на сборе информации о самих процессах, ее анализе и принятии эффективных действий к нестабильно функционирующим процессам, которые могут формировать предпосылки, ведущие к усилению взаимодействия сочленов паразитарной системы ЭП ВБИ и, в первую очередь, механизмов формирования и распространения среди пациентов ГШ. Проспективный характер системы обеспечен включением в нее положений учения о предэпидемической диагностике и принципов управления на основе всеобщего качества известного как TQM. Вектор управления в этих системах направлен от причины к следствию, а не наоборот.

Впервые получены достоверные свидетельства высокой эффективности этой стратегии в профилактике ВБИ на примере акушерского стационара крупного регионального центра России. При этом удалось доказать, что технологии РОУС в содружестве с управлением на основе всеобщего качества, ориентированным на предэпидемическую диагностику, обеспечивают непрерывное повышение качества и уровня ББ медицинских услуг, оказываемых родильными домами, что неизбежно ведет к статистически значимой минимизации угрозы возникновения ВБИ у пациентов.

Практическая значимость работы

Администрация, госпитальные эпидемиологи и сотрудники акушерских стационаров, вооруженные такой системой, способны, с помощью предвестников, оперативно обнаруживать нежелательные отклонения в реализации ключевых и вспомогательных процессов, а также в динамике ЭП еще до возникновения осложнений и заболеваний у родильниц и новорожденных. Это позволяет своевременно проводить необходимые предупреждающие и корректирующие действия по устранению причин s предпосылок) таких отклонений, которые не только способствуют возрастанию угроз формирования ГШ, но и ведут к увеличению затрат, связанных с нестабильностью процессов, реализуемых в стационаре. На основании результатов проведенного исследования разработаны, изданы и внедрены в практику методические указания регионального уровня «Система управления биологической безопасностью пациентов и персонала при производстве и реализации медицинских услуг в акушерских стационарах». Данные рекомендации легли в основу программы производственного контроля обеспечения ББ медицинских услуг, которая реализована в ММЛПУ «Родильный дом № 2» города Тюмени.

Положения, выносимые на защиту

1. Для повышения эффективности профилактики ВБИ необходимо решить две основополагающие задачи: исключить условия, позволяющие ЛДП оказывать негативное воздействие на любой из компонентов паразитарной системы ЭП ВБИ, а также не допускать образования из этих отдельно возникающих условий причинной цепи, ведущей к активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы, способной перерасти в манифестный ЭП; положить в основу ЭН за ВБИ стратегию предэпидемической диагностики, обеспечив динамическое наблюдение не за заболеваемостью, а за активностью механизмов формирования ГШ и их распространения среди пациентов и персонала.

2. Медицинская помощь, опирающаяся на технологию РОУС, обеспечивает достоверное повышение качества ЛДП акушерской помощи и снижает угрозу формирования и распространения среди пациентов ГШ.

3. Стабильность получаемых результатов возрастает посредством внедрения научно-обоснованной системы управления ББ медицинских услуг, в основу которой положены три парадигмы: Социально-экологическая концепция эпидемического процесса; Учение о предэпидемической диагностике и Принципы управления процессами и системами на основе всеобщего качества, известного как TQM.

174 ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы родовспоможения, в отличие от технологии РОУС, характеризовались выраженной агрессивностью ведения родов. Так, в контрольной группе на 100 родов выполнялось 101,5 оперативных вмешательств и 34,6 манипуляций на пациентку. Относительный риск встречаемости подобных вмешательств и манипуляций в группе наблюдения, с учетом 95% доверительных интервалов был в 1,3-1,4 раза ниже.

2. Выявлено более длительное пребывание женщин контрольной группы в стационаре (5,7, против 3,6 дней). При этом относительный риск осложнений в контрольной группе был, с учетом 95% доверительных интервалов, в 1,3-1,6 раза выше (369, против 219 осложнений на 1000 родов), а уровень инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц в 2 раза больше, чем в группе наблюдения (100, против 42 случаев на 1000 пациентов).

3. Сравниваемые технологии отличались между собой интенсивностью и структурой микробной колонизации новорожденных. У детей контрольной группы уровень колонизации индикаторными микробами был в 1,4 раза выше, чем в группе наблюдения (95, против 69 случаев на 100 исследованных проб) {t-критерий для независимых выборок=5,68 р<0.0001), за счет Е. coli, Klebsiella, Enterobacter и Citrobacter.

4. Выделенные микроорганизмы различались также устойчивостью к антибиотикам. Бактерии, колонизирующие детей контрольной группы, обладали резистентностью к 56,7% индикаторных антибиотиков, а в группе наблюдения к 37% (/-критерий для независимых выборок = 9.23 р<0.0001). Оказалось, что уровень резистентности связан с активностью механизмов, ответственных за формирование и распространение ГШ.

5. Реализацию этих механизмов можно контролировать в еженедельном режиме с помощью микробиологического мониторинга здоровых новорожденных, основанного на принципах предэпидемической диагностики. В качестве предвестников ухудшения эпидемиологической обстановки, предложены показатели, отражающие интенсивность и структуру колонизации здоровых детей микробами и их резистентность к индикаторным антибиотикам. Мониторинг, основанный на этих критериях, позволил предсказать начало 85% подъемов активизации механизмов формирования и распространения ГШ, зарегистрированных в акушерском стационаре на протяжении 4-х последних лет.

6. Опираясь на предэпидемическую диагностику, технологию РОУС и принципы управления на основе всеобщего качества, осуществлено научное обоснование системы профилактики ВБИ среди родильниц и новорожденных. В основу системы, наряду с технологией РОУС и микробиологическим мониторингом здоровых новорожденных, положена стратегия предупреждения нежелательных отклонений в работе акушерского стационара, представляющих собой предпосылки возможной активизации ЭП ВБИ.

7. Внедрение разработанной нами системы профилактики ВБИ в работу акушерского стационара позволило в 2007 г. снизить суммарную инфекционную заболеваемость новорожденных и родильниц, по сравнению с 2005 г. в 2 раза (с 76,4 до 37,4 случаев на 1000 пациентов), (^-критерий для независимых выборок = 2,92 р<0.01); уменьшить колонизацию новорожденных индикаторными микроорганизмами в 1,47 раза (с 97,4 до 66,1 случаев на 100 исследованных проб) (^-критерий для независимых выборок = 3,07 р<0.005); сократить индекс их резистентности к индикаторным антибиотикам в 1,9 раза (с 47,97 до 24,99%) (^-критерий для независимых выборок = 16,78 р<0.00001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе исследования, целью которого являлась разработка системы профилактики ВБИ среди новорожденных и родильниц на основе принципов предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру заболеваемости новорожденных и родильниц при обслуживании традиционным и семейно-ориентированным методами.

2. Охарактеризовать микробную колонизацию новорожденных при различных системах обслуживания.

3. Изучить резистентность идентифицированной микрофлоры к индикаторным антибиотикам.

4. Разработать показатели предэпидемической диагностики эпидемиологической ситуации в акушерском стационаре.

5. Усовершенствовать систему профилактики ВБИ на основе семейно-ориентированных технологий.

При решении поставленных задач установлено, что у пациенток контрольной группы, по сравнению с женщинами из группы наблюдения, продолжительность родов в часах, как среди первородящих, так и у повторнородящих женщин была достоверно короче (8:02, против 9:19 и 6:29, против 7:19, соответственно), а длительность пребывания в стационаре больше (5,7 дней, против 3,6 дней).

Анализ частоты возникновения различных патологических состояний, сопутствовавших или осложнявших течение срочных самопроизвольных родов, показал, что подобные состояния чаще возникали у женщин контрольной группы. При этом ведущее место занимали неудачные попытки стимуляции родов, разрывы промежности, другие родовые травмы, кровотечения, задержка последа, осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов, состояния, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами, включая искусственный разрыв плодных оболочек, послеродовые лихорадки и инфекции, характерные для послеродового периода. Среднее значение относительного риска возникновения таких состояний у родильниц контрольной группы было в 1,3 — 1,6 раза выше, чем у женщины группы наблюдения (369, против 219 случаев на 1000 родов). В отличие от этого, у женщин контрольной группы достоверно реже регистрировались осложнения, обусловленные внутриутробной гипоксией плода, слабостью родовой деятельности, многоводием и другими нарушениями со стороны амниотической жидкости, избыточным ростом плода, преждевременными родами, родами через влагалище после предшествующего кесарева сечения (306 против 412 случаев на 1000 родов).

Оценка здоровья новорожденных показала, что шансы возникновения осложнений у детей контрольной группы были от 1,14 до 1,55 раз выше, чем в группе наблюдения. Эти различия определялись родовыми травмами, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями (18% против 14%).

В ходе анализа средненедельных значений инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц установлено, что в контрольной группе величина данного показателя была в 2 раза выше, чем у пациентов наблюдаемой группы (100, против 42 случаев на 1000 родов). При этом имеющиеся различия статистически значимы. Основной отличительной чертой ЛДП, реализуемого в контрольной группе, являлось назначение значительных объемов утеротоников и частого проведения влагалищных исследований. Это обстоятельство явилось, решающим условием (предпосылкой) к более частому возникновению среди родильниц и новорожденных этой группы осложнений, характерных для агрессивных технологий. В группе наблюдения частота агрессивных технологий была достоверно ниже. Однако персонал, обслуживающий эту группу, не всегда придерживался установленных правил ведения родов, что, в конченом итоге, также приводило к всплескам необоснованной агрессии, правда, в меньших объемах, чем в контрольной группе.

Для выявления причин нестабильности процессов ББ пациентов, исследуемых групп, проведен анализ средненедельных значений высеваемости индикаторных бактерий у новорожденных. Установлено, что суммарная высеваемость этих микробов у детей контрольной группы была в 1,4 раза выше, чем в наблюдаемой группе (95%, против 69%). Причем эти различия статистически значимы. Наиболее выраженные различия между группами определялись бактериями из рода Streptococcus, Е. coli, Klebsiella, Enterobacter, и Citrobacter, частота обнаружения которых у детей из контрольной группы была в 1,8 - 4,5 раза выше, чем у новорожденных из группы наблюдения (55%, против 29%). Следовательно, процессы, отвечающие за ББ пациентов, реализуемые в контрольной группе пациентов, не обладали достаточной результативностью.

Кроме этого, исследуемые группы пациентов различались между собой степенью устойчивости микрофлоры к индикаторным антибиотикам. Так, бактерии, колонизирующие детей из контрольной группы, обладали резистентностью к 56,7% индикаторных антибиотиков, в то время'как в группе наблюдения величина этого показателя не превышала 37%, т.е. была 1,5 раза ниже. Различия между группами определяли четыре вида бактерий {Streptococcus, E.faecalis, E.faecium и E.coli). Оказалось, что уровень резистентности к антибиотикам тесно связан с интенсивностью колонизации новорожденных грамотрицательной микрофлорой. Судя по коэффициенту детерминации, более 80% дисперсии ИПР к антибиотикам микрофлоры, обнаруженной у новорожденных, определялись колебаниями интенсивности колонизации детей грамотрицательными бактериями, которая характеризовала степень активности фекально-орального механизма передачи.

Таким образом, технологии оказания медицинской помощи, реализуемые в контрольной группе пациентов, не только способствовали интенсивной колонизации новорожденных микрофлорой, персистирующей в акушерском стационаре, но и содействовали активизации механизма формирования из этой микрофлоры ГШ, обладающих высокой резистентностью к антибиотикам. При этом на роль предпосылок (причин) активизации данного механизма могли претендовать: большой объем агрессивных манипуляций; раздельное пребывание родильниц и новорожденных; длительное нахождение пациентов в стационаре. В свою очередь, показатели, характеризующие интенсивность микробной колонизации новорожденных и устойчивость этих бактерий к индикаторным антибиотикам являются предвестниками ухудшения эпидемиологической обстановки, и поэтому их мониторинг должен быть положен в основу слежения за интенсивность ЭП.

Для решения этой задачи выбрано 83 фактора, характеризующих уровень колонизации слизистых конъюнктивы, носа, зева, прямой кишки и кожи пупочного остатка новорожденных отдельными видами бактерий и их резистентности к индикаторным антибиотикам. С помощью регрессионного анализа описана количественная зависимость между инфекционной заболеваемостью пациентов и выбранными факторами. Установлено, что наиболее полно дисперсию интересующих нас осложнений объясняли три показателя: «Уровень резистентности к индикаторным антибиотикам штаммов E.coli, идентифицированных у детей в ходе и их ММ»; «Суммарная высеваемость микрофлоры из всех биотопов новорожденных», и «Уровень резистентности к индикаторным антибиотикам штаммов Streptococcus, идентифицированных у детей в ходе их ММ», которые претендовали на роль главных предвестников активизации ЭП в акушерском стационаре.

Построенная с помощью этих критериев регрессионная модель позволила в недельном режиме, установить время начала 85% подъемов инфекционной заболеваемости, зарегистрированной в акушерском стационаре на протяжении 110 исследуемых недель (1993-1997; 2005; 2006-2007 гг.). При этом, по сути, предсказывались периоды активизации механизмов формирования и распространения ГШ.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что медицинская помощь, опирающаяся на семейно-ориентированные технологии, обеспечивает достоверное повышение качества ЛДП при самопроизвольных родах. Однако, стабильность получаемых результатов в ряде случаев была недостаточной. Это связано с тем, что внедрение одних только семейно-ориентированных технологий и обеспечение сотрудников стандартами оказания медицинской помощи, разработанными на основе принципов доказательной медицины, не дают гарантии стабильности качества родовспоможения. Данные мероприятия фрагментарны и не представляют собой системы профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденных. В связи с этим, мы для снижения нежелательных вариаций качества, разработали «полнокровную» систему профилактики, которая базируется на восьми принципах управления, опирающегося на всеобщее качество TQM (Total Quality Management).

Ключевым среди этих принципов является процессный подход, так он, в отличие от рутинных методов управления, которые опираются на проверки постфактум, использует стратегию предупреждения потерь, позволяющую избежать снижения результативности профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эта стратегия предполагает - мониторинг процессов и системных факторов, отвечающих за профилактику заболеваемости; анализ собранной информации; постановку диагноза причин нестабильности этих процессов; выработку и реализацию корректирующих действий по устранению этих причин.

Из теории и практики управления производственными процессами известно, что на стабильность любого процесса оказывают влияние только пять групп факторов риска. В нашем случае это: структура пациенток, поступающих на роды; оборудование и инфраструктура стационара; препараты, стандарты и методики, используемые персоналом при реализации ЛДП и выполнения мероприятий по профилактике заболеваний среди пациентов; состояние работников; системы измерения и мониторинга. Если эти факторы находятся в контролируемом состоянии, то процессы, обеспечивающие профилактику заболеваний среди пациентов, будут стабильно достигать намеченной цели -минимизировать угрозу появления осложнений, характерных для агрессивного ведения родов и не допускать условий для активизации ЭП ВБИ.

Перечисленные факторы представляют собой одну из частей системы профилактики заболеваний пациентов акушерского стационара. Другая часть системы состоит из ЛДП и процессов, обеспечивающих ББ медицинских услуг, основу которой составляют три группы ключевых мероприятий в отношении движущих сил ЭП ВБИ (источников инфекции, механизма передачи заразного начала и лиц, восприимчивых к данным инфекциям).

Важным элементом системы является обеспечение обратной связи между сотрудниками и руководством при появлении проблем, снижающих результативность работы. Для этого мы разработали процедуру, при реализации которой персонал может сообщать о возникающих трудностях, а руководство обязано реагировать на эту информацию. Для каждой группы факторов риска сформулированы количественные критерии оценки. Мониторинг этих критериев позволяет собирать данные для выявления особых причин негативного действия каждого фактора на интересующие нас процессы.

Основным источником информации для мониторинга, являются записи, которые осуществляют уполномоченные сотрудники в ходе реализации ими отдельных операций того или иного процесса. Для лучшего управления записями сформирован соответствующий процесс, установлены требования к нему, подготовлена документированная процедура управления. Параллельно с мониторингом вариаций негативной активности факторов риска необходимо слежение за интенсивностью реализации ЭП ВБИ. Для этих целей мы разработали количественные критерии его оценки, в основу которой положены результаты мониторинга за предпосылками и предвестниками. Это позволило осуществлять мониторинг ЭП, не на основании заболеваемости, а с помощью выбранных предвестников. В результате появилась возможность предсказывать время возникновения манифестной фазы развития ЭП ВБИ, и приступать к проведению предупреждающих действий к процессам, отвечающим за ББ, за 34 недели до регистрации эпидемического подъема заболеваемости. Информация о негативной активности факторов риска и интенсивности реализации ЭП ВБИ необходима для принятия решений, основанного на фактах. Необходимые факты можно получить с помощью анализа собранной информации. Одним из наилучших способов такого анализа является контрольная карта Шухарта. С помощью этой карты удается получить важную информацию, позволяющую понять, стабильны ли исследуемые нами процессы, или все еще «заражены» особыми причинами вариации. Более того, благодаря систематическому использованию карт Шухарта, можно в каждый момент времени принимать обоснованные решения о том, кто, когда и какие действия должен совершать. На основе контрольных карт формируется эпидемиологический диагноз о степени негативной активности той или иной группы факторов риска на тот или иной процесс, реализуемый в родильном доме. Если карты показывают наличие особых причин, снижающих качество медицинской помощи и уровень ББ для пациентов, то в эпидемиологическом диагнозе формируются рекомендации, которые передаются в нестабильно работающие подразделения и администрацию стационара.

Сотрудники данных подразделений должны провести внутренние проверки для выявления особых причин формирующих негативную активность соответствующей группы факторов риска на процесс, реализуемый в этом подразделении. Для результативного выполнения внутренних проверок разработана методика их осуществления, в которой указано, каким образом следует проводить аудиты рабочих мест, выполнять экспертизу документов учета, осуществлять опросы и анкетирование персонала. В случаях появления проблем, связанных с организацией работы, персонал обращается за помощью к администрации, которая реализует управленческие воздействия, направленные на обеспечение заинтересованных подразделений необходимыми ресурсами. Для обеспечения непрерывного улучшения процессов, реализуемых в акушерском стационаре, сформирована методика постоянного воздействия на общие причины, снижающие результативность работы родильного дома, в основу которой положены принципы TQM.

Таким образом, разработанная нами система профилактики заболеваний среди родильниц и новорожденного научно обоснована. Ее реализация позволила обеспечить более высокие результаты от внедрения в практику родовспоможения семейно ориентированных технологий.