Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы оценки деятельности комплекса амбулаторных лечебно-профилактических учреждений управления делами президента Российской Федерации

На правах рукописи

ЕГОРОВА ИРИНА АСКОЛЬДОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМПЛЕКСА АМБУЛАТОРНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

00348033

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003480395

Работа выполнена в Московском государственном университете имени М.В. Ломоносова и в Главном медицинском управлении Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Никонов

Евгений Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен

Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Модестов

Арсений Арсеньевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Дифференциация системы здравоохранения России на государственную, муниципальную и частную (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93) без уточнения прав и ответственности в значительной степени усложнила взаимоотношения как внутри системы, так и вне её (Б.Т. Величковский, 2001; Е.В. Кравченко, JI.C. Ржаницына, 2009). В первую очередь, это касается участия ведомственных учреждений в системе обязательного медицинского страхования, особенностях их финансирования, стоимости медицинских услуг. Следует отметить, что ведомственные учреждения здравоохранения в России имели свои особенности: наиболее современную материально-техническую базу, квалифицированный медицинский персонал, отработанную систему мотивации персонала, что позволяло им внедрять самые современные медицинские технологии. Их эффективность до настоящего времени, как правило, рассматривается обычно с трех изолированных позиций: медицинской, социальной и экономической. В тоже время, оценка медицинских технологий представляет собой международное направление, основанное на убеждении, что научные изыскания созвучны проблемам здравоохранения и должны включать этические нормы и принципы (Е.А. Варавикова, 2009), и может рассматриваться как часть процессов глобализации в системе здравоохранения.

Реализуемый в течение последних четырех лет национальный приоритетный проект «Здоровье» также не включает в свои программы ведомственные медицинские учреждения, на долю которых в Российской Федерации приходится до 15-20% всех объемов медицинской помощи (В.И. Шевский, И.М. Шейман, C.B. Шишкин, 2008).

Необходимо подчеркнуть, что в течение последнего десятилетия приоритетом ВОЗ является развитие первичной медико-санитарной помощи, которая характеризуется ориентацией на пациента, всеобъемлемостью, комплексностью и непрерывностью медицинской помощи, а также постоянной возможностью входа в систему здравоохранения, что позволяет выстроить длительные отношения доверия между людьми и поставщиками медицинских услуг. Эффективность первичной медико-санитарной помощи в странах с различными моделями здравоохранения базируется на объеме финансирования, моделях конечных результатов, численности обслуживаемого контингента. В современных условиях инструментом модернизации управления становятся ресурсы медицинского учреждения, комплексная автоматизация информационных процессов, построенная на электронном документооборо-

те, телекоммуникационных технологиях, глобальных базах данных и электронных библиотеках (P.A. Хальфин, П.П. Кузнецов, А.П. Столбов, 2008). Как правило, модели модернизации разрабатываются в медицинских учреждениях-лидерах рынка медицинских услуг (А.И. Вялков; В.О. Щепин, Е.А. Тишук, 2000; Т.М. Скляр, 2004; А.Г. Саркисян, АЛ. Пидде, Е.Б. Злодеева, 2006; Н.Б. Мелянченко, 2008), к числу которых относятся и амбулаторно-поликлинические учреждения Управления делами Президента Российской Федерации.

С 70-х годов прошлого столетия наблюдается рост числа работ по определению стоимости лечения, анализу расходов медицинских учреждений, оценке социальной и экономической эффективности программ медицинской помощи (А.И. Герасимов, 2007; М.А. Виталюева, С.П. Кузнецова, О.И. Рут-ковская, 2008; В.В. Одинцова, 2008). Медицинские вмешательства, становясь все более эффективными, одновременно стоят все дороже, и доказать, что их использование приносит непосредственный экономический эффект, весьма сложно. Успехи медицины и благосостояние населения приводят к увеличению продолжительности жизни и увеличению доли пожилых людей в структуре населения, что повышает потребность в медицинской помощи и увеличивает бремя расходов на систему здравоохранения для общества. Процессы глобализации затрагивают отрасли здравоохранения экономически развитых стран. В этой связи ответственность за охрану здоровья, возложенная на государственные учреждения, уникальна, и основу ее составляют твердый политический курс и широкие ожидания людей (D. Porter, 1999, J. Beal, L. Pepper, 2002; H. Baser, P. Morgan, 2008). Это требует унифицированных подходов к оценке деятельности учреждений здравоохранения, направленных как на рациональное использование ресурсов, так и на возможность управления ими, исходя из концепции предотвратимости потерь здоровья населения силами системы здравоохранения (В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова, 2007; В.Ю. Альбицкий, A.A. Модестов, 2008; N. Boffin, V. De Brouwere, 2003; M. Carrolo, P. Ferrinho, Perreira Miguel, 2004; L. Messian, 2006).

Возникновение в 1980-е годы научно-обоснованного подхода в медицине придало процессу принятия решений в области здравоохранения силу и дисциплину научного доказательства (D.L. Sackett, 1996), однако при этом ценности и предпочтения пациента по-прежнему должны приниматься во внимание (G. Guyatt, D. Cook, В. Haynes, 2004). На протяжении последнего десятилетия было проведено значительное число исследований эффективности медицинской помощи с использованием информационных технологий

(Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library, 2008), что позволило расширить представления о возможностях практикующих врачей при выборе методов оказания помощи пациентам и контроле за показателями полученных результатов.

Единственным документом, концептуально определяющим развитие информационной среды в здравоохранении на федеральном уровне является «Целевая программа информатизации здравоохранения России на 1993-1995 годы», утвержденная приказом Минздрава России от 30.12.93 №308). Однако, ситуация кардинально не изменилась и после выхода приказа Минздрав-соцразвития России от 16.10.2006 № 713 «Об утверждении принципов создания единой информационной системы в сфере здравоохранения и социального развития», который не получил своего дальнейшего развития в деятельности федеральных органов исполнительной власти.

Широко используемые в промышленности технологии управления, построенные на основании процессного и системного подходов, ключевых'оце-ночных показателей и сбалансированной системы показателей, до сих пор не нашли должного распространения в медицине (А.К. Гершун, М.Н. Горский, 2005; В.В. Иванов, П.В. Богаченко, 2007). Разработка и внедрение в систему ведомственного здравоохранения подходов управления по процесс- и результат- ориентированным показателям на основе единых информационных систем определяет актуальность настоящего исследования. Цель исследования:

Разработка и внедрение системы сбалансированных показателей оценки деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации на основе организационных и информационных технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру, организацию деятельности и особенности бюджетного управления в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения Управления делами Президента Российской Федерации на примере ФГУ «Поликлиника детская» и ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой».

2. Разработать и апробировать комплексную методику оценки эффективности качества лечения и использования ресурсов.

3. Изучить особенности заболеваемости детского населения по обращаемости и её структуру.

4. Провести аудит имеющихся информационных систем и разработать концептуальные подходы к формированию Единой медицинской информационной системы управления комплексом лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации.

5. Разработать рекомендации по модернизации управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями на основе организационных и информационных технологий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

Автором разработана методика комплексной оценки эффективности использования ресурсов амбулаторно-профилактических ведомственных учреждений здравоохранения, позволяющая организовать управление с использованием системы специально разработанных сбалансированных показателей, организационных и информационных технологий.

Научно обоснованы индикаторы, характеризующие эффективность деятельности детских амбулаторно-поликлинических учреждений, что позволяет оперативно влиять на предотвратимость потерь здоровья детского населения.

Проведена дифференциация лечебно-профилактических учреждений на три группы с применением разработанной методики оценки амбулаторных лечебно-профилактических учреждений и обоснованы предложения, увязанные с результатами внедрения системы сбалансированных показателей, что позволило осуществить модернизацию управления глобальной сетью амбулаторно-поликлинических учреждений.

Разработана карта аудита информационных систем сбора, хранения, обработки, передачи и использования информации и алгоритм внедрения Единой медицинской информационной системы Управления комплексом лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации.

Разработан инструментарий оценки деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, включающий карту оценки медицинской, медико-экономической и экономической эффективности, аудит информационных систем, 8\\'ОТ-анализ, контент-анализ, систему сбалансированных показателей.

Практическая значимость работы

Разработанная система оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений для управления сетью медицинских организаций используется в Главном медицинском управлении Управления делами Президента Российской Федерации.

Полученные автором результаты использованы при разработке Концепции Аналитической целевой программы «Создание единой медицинской информационной системы управления комплексом лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации (20082011 годы)».

Даны предложения по модернизации системы управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями с использованием информационных технологий.

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре управления в сфере здравоохранения факультета государст-

венного управления МГУ им. М.В.Ломоносова, Учебно-методическом центре ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздрав-надзора, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2008» (г. Москва), IX Всероссийской ежегодной специализированной конференции «Информационные технологии в медицине» (г. Москва, 2008), на заседании кафедры управления в сфере здравоохранения МГУ им. М.В. Ломоносова 25 августа 2009 года, на заседании межотделенческой конференции Учреждения РАМН «Научный центр здоровья детей РАМН» 11 сентября 2009 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации».

Личный вклад автора заключается в разработке программы, плана и методики исследований, в самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, организации и проведении аудитов и опросов респондентов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, диаграммами, схемами; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений и 3 приложений. Список литературы включает 146 источников, в том числе 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлено обоснование актуальности исследования, определены цель, задачи, изложены научная новизна и практическая значимость.

В первой главе на основе анализа научных публикаций представлены материалы, характеризующие особенности организации первичной медико-санитарной помощи в XXI веке, проблемы, связанные с изучением эффективности деятельности медицинских организаций, роль и место информационных технологий в сфере управления здравоохранением.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования. Все исследования проведены в медицинских учреждениях Управления делами Президента Российской Федерации.

Исследование осуществлялось в шесть этапов. На первом изучены и проанализированы доступные литературные источники и нормативные акты, что позволило обосновать актуальность темы, сформулировать цель и опре-

делить задачи исследования. На втором этапе изучена структура, организация деятельности и особенности бюджетного управления поликлиническими учреждениями Управления делами Президента Российской Федерации, выявлены проблемы в организации информационного обеспечения. На третьем этапе изучены особенности заболеваемости по обращаемости закрепленного детского населения, дана оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи, что позволило проанализировать эффективность использования ресурсов в детских поликлинических учреждениях. На четвертом этапе на основе аудита информационных систем разработаны концептуальные подходы к формированию Единой медицинской информационной системы управления комплексом лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации. На пятом этапе была обоснована и внедрена система сбалансированных показателей для оценки деятельности и управления сетью детских поликлиник. На шестом этапе с использованием разработанной методики сравнительной количественной оценки деятельности ЛПУ амбулаторные учреждения были ранжированы на три группы, что позволило разработать адресные предложения по модернизации в них системы управления с использованием организационных и информационных технологий.

В качестве материалов исследования использованы: отчетная документация Минздравсоцразвития России, ведомственная отчетная документация, амбулаторные карты пациентов в количестве 1250, в т.ч. 380 обслуживаемого детского населения; специально разработанные анкеты опроса пациентов -240 штук.

В качестве единицы наблюдения были определены: пациент лечебно-профилактических учреждений, руководитель учреждения. База исследования - амбулаторно-поликлинические учреждения системы Управления делами Президента Российской Федерации. С целью формирования статистического материала использовали анкеты, экспертные карты, учетные и отчетные документы органов и учреждений медицинской статистики, доступные информационные ресурсы Управления делами Президента Российской Федерации, интернет-ресурс РиЬтес! (http://www.ncbi.n1m.nih.gov/pubmed/).

Предмет исследования: эффективность деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений с помощью специально разработанной «Методики сравнительной количественной оценки эффективности деятельности поликлиник Управления делами Президента Российской Федерации».

В ходе исследования была разработана методика расчета средней себестоимости и цены реализации услуги амбулаторного лечебно-профилактического учреждения.

Оценка имеющихся информационных ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений включала три этапа. На первом - разработан алгоритм информационного аудита в виде анкеты «Состояние внедрения информационных и коммуникационных технологий в поликлинике». На втором дана оценка состояния информационного сопровождения деятельности ле-

чебных учреждений. На третьем - разработаны концептуальные подходы по формированию Единой медицинской информационной системы управления комплексом на основе современных подходов проектирования 1Т-систем.

Оценка качества медицинской помощи дополнялась экспертизой амбулаторных карт пациентов и проводилась путем определения отношения числа амбулаторных карт, в которых имелись отклонения от стандартов к общему числу изученных.

Медицинская эффективность изучалась с помощью сбалансированных показателей, характеризующих работу поликлинических учреждений и сведенных в «Карту медицинской эффективности». Ее особенностью является структурирование медицинской эффективности на критерии «структуры» (7 показателей); «процесса» (11 показателей) и «результата» (8 показателей).

Социальная эффективность определялось на основе социологического опроса пациентов по специально разработанной анкете.

Медико-экономическая эффективность определялась как отношение показателя медицинской эффективности МЭ к коэффициенту соответствия финансирования КСфин.

МЭЭ = МЭ/КСфин, где КСфин рассчитывается как отношение фактических удельных затрат бюджета к нормативному значению.

Фактические удельные затраты для каждого ЛПУ рассчитывали по следующей формуле: У3б= (расходы бюджета - налог на имущество - приобретение и модернизация оборудования, приобретенного за счет бюджетных средств + амортизация основных средств, приобретенных за счет бюджетных ассигнований) /число прикрепленных по госзаказу.

Эффективность использования человеческих ресурсов (общая, врачей и сестринского персонала) рассчитывалась по формуле: ЭЧР = (годовой доход от внебюджетной деятельности ЛПУ)/бюджетный фонд оплаты труда с начислениями; ЭЧРмед = (годовой доход от реализации товаров и ус-луг)/бюджетный фонд оплаты труда с начислениями медперсонала;

Цена реализации услуги рассчитывается по формуле:Ц = годовой доход от реализации товаров и услуг/число посещений.

Путем деления полученного результата на нормативное значение (максимальное, достигнутое в системе ЛПУ), был получен коэффициент соответствия по каждому показателю.

Интегральный индекс экономической эффективности ЛПУ выражен сверткой: ЭЭ = ( КСфо + КСэчр)/2

Расчет значения средней себестоимости услуги (посещения) проводился с учетом гл. 25, статей 318 и 321 Налогового Кодекса Российской Федерации, отражающих вопросы налогообложения бюджетных учреждений, занимающихся оказанием платных услуг.

В качестве основы модернизации управления изученными амбулатор-но-поликлиническими учреждениями был использован метод 8\УОТ-анализа (Л. Симкин и С. Дибб, 2002). Содержательная часть разработанной нами карты оценки эффективности работы АПУ изучалась с помощью метода кон-

тент-анализа (от англ. соп!ет содержание) — метод качественно-количественного анализа содержания документов с целью выявления или измерения различных фактов и тенденций, отраженных в них по формуле:

где f — число положительных оценок; п — число отрицательных оценок; г — объем содержания текста, имеющего прямое отношение к изучаемой проблеме; t — общий объем анализируемого текста.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием следующих методов: методы описательной статистики; параметрические методы изучения взаимосвязи переменных. Все расчеты выполнены на основе программного пакета SPSS 16.0.

В третьей главе представлены оценка кадрового потенциала и характеристика деятельности ФГУ «Поликлиника детская». В составе поликлинической сети Управления делами Президента Российской Федерации функционирует 2 детские поликлиники, представляющие собой современные типовые учреждения, проектная мощность которых не менялась с 2004 года по настоящее время и составляет 300 посещений в смену. Функционально-организационная структура поликлиник не в полной мере обеспечивает эффективное управление в условиях включение в их деятельность предпринимательской составляющей, которая определяет до 50% объема работы. В течение изученного периода численность врачебного персонала практически не менялась и составила 94 человека в 2006-2007 годах и 95 в 2008 году. Коэффициент внутреннего совместительства составил 1,06, что свидетельствует о высокой степени укомплектованности врачебными кадрами. Количество физических лиц сестринского персонала сократилось с 98 в 2006 году до 90 в 2008 году (на 8%), однако за счет внутреннего совместительства укомплектованность составляет 100%. Соотношение врачей и медицинских сестер составляло в разные годы соответственно 1,14; 1,03; 1,0, что позволяет предположить наличие сложившегося стереотипа выполнения врачебным персоналом несвойственных функций. Обращает на себя внимание увеличение врачебного персонала в возрасте 60 лет и старше с 14% в 2006 году до 19% в 2008 году.

О квалификации персонала свидетельствует то, что 10% врачей имеют ученую степень, 75% квалификационные категории. Наличие квалификационных категорий у 85,6% среднего медицинского персонала и низкая текучесть кадров среди данной категории свидетельствуют как о достаточно высокой квалификации, так и высокой мотивации к работе в данном учреждении. Рейтинг наиболее посещаемых специалистов поликлиники: 1 - педиатр; 2 - отоларинголог; 3 - стоматолог; 4 - фтизиатр; 5 - офтальмолог; 6 -невролог; 7 - аллерголог-иммунолог; 8 - кардиолог. Наименее востребованы (менее 2-х тыс. посещений в год) - психиатр (1230); нефролог (1507); дерматовенеролог (1987). Можно предположить, что по данным специальностям пациенты об-

Г- /

ращаются в случае необходимости, в специализированные лечебные учреждения.

В поликлинике потоки пациентов носят спонтанный характер и строятся по обращаемости пациентов. Так, из 21 врачебной специальности в 2006 году не выполнили план посещений 17 специалистов, в 2007 году - 17 и в 2008 году 16 специалистов. В течение всех трех лет не выполняли план посещений 11 специалистов: ортодонт, инфекционист, невролог, психиатр, нефролог, гинеколог, врач ЛФК, дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог, физиотерапевт, кардиолог. Данная ситуация требует организационных решений в виде сокращения приема до 0,5 ставки врача по тем специальностям, где план не выполняется на 50% (ЛФК, дерматовенеролог, физиотерапевт).

Возрастная структура детского контингента следующая. Дети в возрасте до года составляют не более 2% среди бюджетной группы и 5% среди договорного контингента; 1-7 лет - 48-49% и 43-42%, соответственно. В бюджетной группе доля подростков не меняется и составляет всего 0,6% от общей численности. В договорной группе численность этого контингента в структуре составляет в среднем 9%. Представленная возрастная дифференциация требует разработки и реализации технологических алгоритмов работы с детьми в соответствии с нормативной базой, отраслевыми и ведомственными стандартами.

Структура первичной заболеваемости по обращаемости выглядит следующим образом. Первое ранговое место занимают впервые выявленные болезни органов дыхания, которые имеют тенденцию к повышению и составляют в целом по контингенту детей: в 2006 году - 678; 2007 г. - 982- и в 2008 г. - 1003 случаев на 1000 детей. В бюджетной группе эти показатели в 2007 г. составили 758, а в 2008 г. - 484 случая на 1000. По России отмечается выраженный тренд подъема заболеваемости: 2004 г. -975,7; 2005 г. - 1027; 2006 г. - 1055,8 и 2007 г.- 1085,5.

Второе ранговое место у бюджетного контингента занимают болезни глаз, а у всего контингента - инфекционные и паразитарные заболевания. Следующее ранговое место в структуре общей заболеваемости всего контингента состоящих на учете детей, занимают инфекционные и паразитарные болезни, которые имели тенденцию к сокращению и составили, соответственно, 298 в 2006 году; 124 в 2007 году и 111,6 в 2008 году в отличие от волнообразного течения в Российской Федерации от 102,8 в 2000 году, 86,7 в 2003 году и 94, 6 в 2007 году (на 1000 детского населения). Особо обращаем внимание на то, что по бюджетному контингенту показатели поликлиник значительно ниже российских: в 2006-2008 годах - 85-78-84, соответственно, что объясняется медицинской культурой семей и профилактической направленностью деятельности специалистов поликлиники. Затем следуют болезни органов пищеварения. В целом по контингенту детей заболеваемость представлена следующим образом: 2006 г. - 129,7; 2007 г. - 50; 2008 г. - 41,6. Среди бюджетного контингента ситуация выглядит благополучнее: соответственно, 56; 35,4 и 33,6 на 1000. Приведенные данные никак не свидетельству-

ют о благополучии, что подтверждается данными общей заболеваемости:

2006 г. - 332; 2007 г. - 310; 2008 г. - 211,1. Несколько лучше обстоит дело у бюджетного контингента, однако приведенные показатели: 2006 г. - 217;

2007 г. - 170,5; 2008 г. -133,9 также значительно выше, чем по Российской Федерации, где отмечается стабилизация этого показателя в пределах от 82,4 в 2003 г. и 85.9 в 2007 году. Кратное превышение заболеваемости у детей, получающих медицинские услуги в поликлиниках Управления делами Президента Российской Федерации, объясняется значительно лучшим диагностическим оборудованием и также может свидетельствовать об «исчерпанной заболеваемости» болезнями органов пищеварения.

Изучение первичной заболеваемости в разделе травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин показало следующее. По всему учтенному контингенту в 2006 году показатель составил 265; в 2007 году - 85 и в 2008 году - 70,2 случая на 1000. У детей бюджетной группы ситуация несколько лучше: 81,7; 45,0 и 41,3, соответственно. По России показатель неуклонно повышается от 97 в 2002 году до 107 в 2007 году.

Представляет интерес графа «симптомы, признаки, неточно обозначенные состояния». В целом по контингенту он составляет: 2006 г. - 12; 2007 г. -3,8; 2008 г. - 12,5 на 1000 детей. В бюджетном контингенте эти показатели несколько выше: 12-5,5-13,3 на 1000.

В свою очередь, болезни кожи и подкожной клетчатки, занимающие лидирующие позиции в списке заболеваний детского населения Российской Федерации, демонстрируют выраженную динамику роста - от 79,9 в 2002 году до 97,1 в 2007 году и свидетельствуют о санитарно-гигиенической культуре населения в изучаемом контингенте, однако в целом встречаются в 5-8 раз реже, чем по Российской Федерации. Подобная ситуация отмечается практически по всем классам и основным нозологиям, представленным в ф.12, утвержденной постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 №49.

Распределение по группам здоровья свидетельствует о том, что каждый четвертый ребенок находится в 1 группе, каждый третий - во второй, а третья группа составляет - 40-42%, больные в стадии субкомпенсации - от 1,1 до 0,8%.Таким образом, здоровые и практически здоровые дети составляют более 50% контингента. Данные резко отличаются от среднестатистических показателей по России в сторону улучшения. Эти показатели могут быть использованы в качестве индикаторов качества оценки работы амбулаторно-поликлинического учреждения. Анализ патологии, с которой дети состоят на диспансерном учете, свидетельствует о том, что узкими специалистами не в полной мере используются возможности вспомогательных кабинетов: физиотерапии, ЛФК, которые постоянно не выполняют плановых заданий. В данном случае для различных видов заболеваний специалистам ЛФК и физиотерапевту целесообразно разработать и утвердить стандарты реабилитации.

Деятельность ЛПУ с учетом особенностей медицины Управления делами Президента Российской Федерации представлена комплексной оценкой трех ее составляющих: медицинской, медико-экономической (стоимость дос-

тижения медицинского результата) и собственно экономической эффективностью (результат коммерческой деятельности).

Необходимость оперативной информации для анализа всех составляющих послужила основанием для поиска наиболее оптимальных форм бюджетного управления и его информационного обеспечении.

Анализ отчетности учреждений за 2008 год показал, что ассигнования из федерального бюджета обеспечили 49,6% расходов ЛПУ на оплату труда, 79,4 % расходов на увеличение стоимости основных средств и 44,8 % расходов на приобретение услуг (рис.1), при этом в поликлиническом секторе показатели существенно ниже (рис. 2).

Рис. 1. Распределение источников бюджетных средств по статьям расходов учреждений здравоохранения Управления делами Президента Российской Федерации

На представленных диаграммах видно, что финансовая составляющая системы ОМС в счет покрытия затрат поликлиник незначительна, и позволяет компенсировать лишь 1,4% фонда оплаты труда и до 6,7% стоимости основных средств. При рассмотрении комплекса учреждений Управления делами Президента Российской Федерации эти показатели еще ниже. Таким образом, представленные данные убедительно демонстрируют имеющийся дефицит бюджета и формируют необходимость рассматривать все учреждения системы Управления делами Президента Российской Федерации как обязательных участников рынка платных медицинских услуг, которые в силу своего расположения оказываются в жесткой конкуренции с другими медицинскими организациями Москвы и Санкт-Петербурга.

35,8%

Рис. 2. Распределение бюджетов по статьям расходов в поликлиниках Управления делами Президента Российской Федерации.

Возможность и перспективы применения методики бюджетного управления были изучены на примере оценки деятельности ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации в г. Санкт-Петербурге. Штатное расписание Учреждения предусматривает 280 единиц медицинского и немедицинского персонала, организованных в 22 медицинских, 2 вспомогательных и 9 административно-хозяйственных подразделениях. Расчетная мощность Учреждения составляет 200 обращений в сутки при 4000 бюджетного контингента, прикрепленного для медицинского обслуживания.

Формирование бюджетной сметы для амбулаторно-поликлинической группы учреждений на следующий финансовый год финансово-экономическим управлением Управления делами Президента Российской Федерации в рамках соответствующего подраздела бюджета, распределяются между учреждениями прямо пропорционально плановому количеству посещений в следующем году, после чего осуществляется постатейное распределение общего количества средств, выделенного каждому учреждению.

Гибкость данного подхода ограничивается тем, что финансово-экономическое управление может в течение года разрешить перевод средств с одной подстатьи на другую в рамках общего лимита бюджетного финансирования при условии, что подобный перевод средств не отразится негативно на деятельности, финансируемой по данной подстатье (например, при формировании избытка средств по какой-то из подстатей бюджетной сметы).

Средства системы ОМС

Бюджетные ассигнования 54,8% ш Внебюджетные поступления

59,6%

26,6%

62,8%

Финансирование ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» осуществляется по врачебным посещениям. Применение рассмотренной системы финансирования вызывает недофинансирование учреждения по ряду направлений и снижает качество оказываемой медицинской помощи.

Таким образом, в настоящий момент ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» столкнулось с рядом существенных проблем, препятствующих эффективной работе:

- несбалансированность государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью и их финансового обеспечения;

- недостаточная финансовая обоснованность нормативов, по которым финансируется учреждение;

- различное толкование ключевого при формировании бюджетной сметы понятия «врачебное посещение» распорядителем бюджетных средств и исполнителями бюджетной сметы;

- применение системы консультативного бюджетирования при составлении бюджетной сметы, что значительно сокращает вовлеченность непосредственных исполнителей в бюджетный процесс и препятствует формированию релевантной специфики сметы конкретного учреждения;

- не включенность в систему обязательного медицинского страхования, и невозможность получать дополнительное финансирование по его программам.

Государственное учреждение здравоохранения относится к сервисному и некоммерческому типу организации, таким образом, фокусом бюджетирования является деятельность по реализации услуг и управление потребностью в персонале, а также получение доходов и контроль затрат.

Первый этап бюджетирования - это выделение центров ответственности. Для разработки генерального бюджета для ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» были выделены следующие структурные подразделения или центры ответственности - центры дохода и затрат. Следующий этап процедуры бюджетирования - определение плана продаж в денежном выражении. Таким образом, внедрение бюджетирования как комплексной системы планирования всех направлений деятельности полклиники является сложной задачей, требующей значительных управленческих усилий.

Информационные технологии (ИТ) — это комплекс взаимосвязанных научных, технологических, инженерных дисциплин, изучающих методы эффективной организации труда людей, занятых обработкой и хранением информации; вычислительную технику и методы организации и взаимодействия с людьми и производственным оборудованием, их практические приложения, а также связанные со всем этим социальные, экономические и культурные проблемы. При проведении аудита первичного обследования прикладного программного обеспечения в клиниках Управления делами Прези-

дента Российской Федерации было установлено, что оно не рассчитано на работу в едином информационном пространстве. При этом, многие из ранее созданных информационных систем достаточно успешно развивались, их внедрение сопровождалось существенным приростом производительности и качества оказываемых медицинских услуг. Имеющиеся информационные ресурсы были использованы для построения аналитической системы или Единой медицинской информационной системы управления комплексом лечебно-профилактических учреждений, в которых 1Т-решения основываются на современных принципах управления (стандарт ЕРЯ). Единая медицинская информационная система Управления комплексом ЛПУ Управления делами Президента Российской Федерации имеет двухуровневую структуру (рис.3). Нижний уровень представлен комплексной медицинской системой для многопрофильного ЛПУ (поликлиника, больница, санаторий), а верхний - сервером статистики и аналитическими модулями, необходимыми для принятия управленческих решений.

Система управления комплексом ЛПУ Главного Медицинского Управления УД РФ

Аналитическая Подсистема (оценка медико-экономической эфективности) Мониторинг качества услуг Финансовый мониторинг

Сбор статистической отчетности

Подсистема управление информационными потоками;:;:;;

.-rv -f>

Система автоматизации работы Лечебно-Профилактического Учреждения

Управление информационными ресурсами (аналитика, статистика, индикаторы качества обслуживания, медицинская отчетность)

Автоматизация лечебно -диагностического процесса, интеграция мед.оборудования 'V?'" Управление имущественным комплексом

Интеграция систем бухучета, управления персоналом

Информационная безопасность

Рис. 3 Структура ЕМИСУ

Для внедрения ЕМИСУ разработан соответствующий алгоритм. На рис. 4 представлена схема взаимодействия информационных подсистем на уровне ЛПУ. К подсистемам относятся: электронная история болезни (HIS), лабораторная информационная система (ЛИС), радиологическая информаци-

онная система (RIS), система обработки, хранения и передачи цифровой медицинской информации (PACS), системы складского учета (аптека, лаборатория, питание), система учета услуг ОМС, бухгалтерия и главный элемент -аналитическая система ключевых параметров финансово-хозяйственной деятельности ЛПУ.

Рис. 4 Взаимодействие информационных систем на уровне ЛПУ.

Процессы создания информационных систем ЛПУ гармонично вписываются в Концепцию ЕМИСУ. Применение концепции социальных сетей позволит реализовать интерактивное взаимодействие врача и пациента в рамках концепции т.н. социальных сетей или пациент-ориентированной сети. Составной частью модернизации управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями является контент-анализ целевых программ, который выполнен в нашем исследовании на примере оценки содержательной части «Карты оценки критериев эффективности деятельности детских поликлиник», что позволило выявить степень ее соответствия ожиданиям лиц, принимающих решения. Установлено, что содержательная оценка представленной карты оценки эффективности на 21,5% была ниже возможной (р<0,05). После контент-анализа карта была скорректирована в соответствии с замечаниями экспертов.

Анализ работы амбулаторно-поликлинических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации на рынке медицинских услуг свидетельствует о том, что период включения в конкурентную среду прошел достаточно успешно. В среднем до 50% финансирования приходится на платные медицинские услуги. Однако для развития успеха необходимо создавать новые навыки учреждений. С этой целью в ходе исследования была адаптирована схема «7-С», предложенная Т. Питерсом и Р. Уотерменом (1986). Создание новых навыков амбулаторно-поликлинического учреждения представляет собой динамический процесс, базирующийся на мероприятиях маркетингового характера и направленный на увеличение доли рынка медицинских услуг с инновационных организационных, медицинских и информационных технологий. Маркетинговая стратегия поликлинических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации была изучена с помощью 8\\ЮТ-анализа на примере ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» г. Санкт-Петербурга. 8\\ЮТ-анализ включал изучение сильных и слабых сторон организации, возможностей и угроз (Л. Симкин и С. Дибб, 2002). Сильные и слабые стороны учреждения были ранжированы в соответствии с их важностью в глазах респондентов и внесены в исходную матрицу. В качестве сильных и слабых сторон были рассмотрены внутренние характеристики АПУ: цели, задачи, люди, технологии, структура. В этой связи в ходе исследования были проанкетированы 120 респондентов, получавших услуги в рамках бюджетного финансирования, и 120, обратившиеся за помощью на хозрасчетной основе. Средний возраст пациентов составил в первой группе 39,3±1,4 лет; во второй - 28±1,3 лет. Статистически достоверная разница р<0,05 имеет место за счет детей в возрасте 5-17 лет (вторая группа), которые пользуются услугами Центра. В этой связи представляет интерес анализ ответов респондентов первой и второй групп на вопросы анкеты, отражающие значимость собственных усилий в предотвращении болезней, укреплении здоровья и отношение к медицинским учреждениям.

Только каждый четвертый респондент из бюджетной группы намерен сам активно включиться в процесс лечения и восстановления в ходе возникшего заболевания. Абсолютное большинство респондентов в той и другой группе апеллировали к причинам мало от них зависящим (наследственность) и зависящим от социального статуса и материального положения (условия жизни и качество медицинской помощи). В подтверждение к высказанному выше тезису: 87% опрошенных пациентов в первой и 97,8 % во второй группе увязывают здоровье с материальным благополучием семьи.

Результаты ответов респондентов напрямую зависят от их социального статуса. Опрошенные из первой группы получают медицинские услуги преимущественно в ведомственном учреждении (65,8%), тогда как представители второй группы не являются пациентами ведомственных медицинских учреждений и обращаются чаще всего в муниципальные поликлиники (33,4%), либо в коммерческие центры (31,6%), что свидетельствует об их высокой платежеспособности. Причем, каждый 10-й опрошенный прибегал к получению медицинской помощи за рубежом. Установлено, что в семьях обеспеченных людей (группа, получающая услуги на платной основе) среди семейных ценностей здоровье занимало второстепенное место (23,5%). В то же время 74,7% отметили роль семьи как определяющую и важную в организации здорового образа жизни, на наш взгляд, свидетельствуют о слабом контроле медицинского персонала учреждения за выполнением назначений респондентами обеих групп. При оценке ответов лиц относящихся к бюджетным пациентам мы склонны оценивать ситуацию с позиций обращения за помощью с профилактической целью (о чем свидетельствует количество обращений пациентов в течение года). Во втором случае ситуация иная: скорее всего, пациенты получили комплекс дорогостоящих обследований и, убедившись в отсутствии тяжелого заболевания, не намерены платить за профилактическое (превентивное) лечение. Позитивная самооценка состояния здоровья в той и другой группах свидетельствуют о возрасте опрошенных, высоком социальном статусе и качестве жизни. Отношение респондентов к медицинской помощи (табл.1) свидетельствует о том, что основной принцип солидарности в системе медицинского страхования, при котором здоровый платит за больного, а богатый за бедного, не разделяется основной массой респондентов коммерческой группы (56,7%).

Таблица 1. Распределение мнения респондентов по отношению к медицинской помощи, (%)___

Отношение к медицинской помощи Респонденты бюджетной группы Респонденты хозрасчетной группы

должна быть полностью бесплатной для всех 17,2* 2,4*

должна быть бесплатной для отдельных категорий населения 34,8* 5,3*

бесплатными должны быть основные виды медицинской помощи, а некоторые виды могут быть платными 32,8 51,4

платным могут быть только внеочередное представление качественных медицинских услуг 5,2* 15,3*

должна существовать и бесплатная и частная медицина, людям должны быть предоставлена свобода выбора. 10,0 25,6

Различия по показателям, отмеченным * достоверны (р<0,05)

Таким образом, проведение 8\\ЮТ-анализа позволило:

- определить основные предикторы по оптимизации медицинской помощи как бюджетного, так и хозрасчетного контингента;

- выявить роль семьи в организации профилактики и лечения;

- изучить состояние здоровья и составить медико-социальный портрет каждой изученной группы населения;

- сформулировать основные положения, касающиеся продвижения различных видов медицинской помощи на рынке медицинских услуг.

Полученные в результате применения методики сравнительной количественной оценки деятельности ЛПУ показатели позволили разделить все поликлиники Управления делами Президента Российской Федерации на три группы.

Первая группа, для которой характерны высокие показатели медицинской эффективности при высоких затратах. Вторая группа, представлена относительно невысокими показателями медицинской эффективности при небольших затратах. Третья группа характеризуется высоким показателем медицинской эффективности, сопровождаемым сверхвысокими затратами.

Дифференциация учреждений на три группы позволила выявить в каждой из них резервы повышения медицинской, медико-экономической и экономической эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Изучение структуры и организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации показало, что функционально-организационная структура поликлиник не в полной мере обеспечивает эффективное управление как в условиях государственного бюджетирования, так и предпринимательской деятельности, которая определяет до 50% объема финансирования. Ряд врачей-специалистов течение трех лет (2006-2008 годы) в рамках бюджетного финансирования выполняют план лишь на 50-60%. Отсутствуют специалисты по маркетингу, бизнес-планирование носит спонтанный характер. Учреждения практически не работают в системе ОМС и не имеют квот по высоким медицинским технологиям.

2. Особенность бюджетного управления амбулаторно-поликлинической группы учреждений состоит в том, что оно осуществляется в рамках соответствующего подраздела бюджета и распределяются между учреждениями прямо пропорционально плановому количеству посещений в следующем году. Затем осуществляется постатейное распределение общего количества средств, выделенного каждому учреждению. Гибкость данного подхода ог-

раничивается тем, что финансово-экономическое управление может в течение года разрешить перевод средств с одной подстатьи на другую в рамках общего лимита бюджетного финансирования, при условии, что подобный перевод средств не отразится негативно на деятельности, финансируемой по данной подстатье.

3. Оценка работы амбулаторно-поликлинических учреждений по отдельным блокам медицинской эффективности («Структура», «Процесс» и «Результат»), а также в целом по показателю коэффициента результативности не достигает максимально возможного результата, который с учетом нормирования равен 1. При этом его максимальное значение составило 0,69, а минимальное - 0,50 (разница составляет 25 %), что свидетельствует о наличии значительного резерва повышения качества медицинской помощи (от 32 до 50 %).

4. В структуре первичной заболеваемости по обращаемости первое место занимают болезни органов дыхания, имеющие тенденцию к повышению и составившие в 2006 году - 678; в 2007 году - 982- и в 2008 году - 1003 случаев на 1000 детей. Второе место занимают инфекционные и паразитарные болезни, которые имеют тенденцию к сокращению и составили, соответственно, 298 в 2006 году; 124 в 2007 году и 111,6 в 2008 году. Снижение объясняется медицинской культурой семей детей и профилактической направленностью деятельности специалистов поликлиники. Затем следуют болезни органов пищеварения: 2006 год - 129,7; 2007 год - 50; 2008 год - 41,6 случаев на 1000 детского населения. Распределение детей по группам здоровья свидетельствует о том, что более 50% контингента отнесены к первой и второй группам. Данные резко отличаются от среднестатистических показателей по России в сторону улучшения и могут быть использованы в качестве индикаторов оценки качества работы амбулаторно-поликлинического учреждения.

5. Аудит имеющихся информационных систем показал, что прикладное программное обеспечение в клиниках Управления делами Президента Российской Федерации не было рассчитано на работу в едином информационном пространстве. При этом многие из ранее созданных информационных систем достаточно успешно развивались, их внедрение сопровождалось приростом производительности и качества оказываемых медицинских услуг. Имеющиеся информационные ресурсы использованы для построения Единой медицинской информационной системы управления комплексом лечебно-профилактических учреждений, в которых IT-решения основываются на современных принципах управления (стандарт ERP). Для ее внедрения разработан соответствующий алгоритм.

6. Рекомендации по модернизации управления амбулаторно-поликлиническими учреждениями на основе организационных и информационных технологий включают:

- планирование деятельности учреждения на основе сбалансированных показателей;

- оценку эффективности медицинской и финансовой деятельности с использованием «Карты оценки эффективности»;

- периодический аудит информационных технологий;

- маркетинговую стратегию и бизнес-планирование внебюджетной деятельности;

- контент-анализ целевых программ и SWOT-анализ сильных и слабых сторон деятельности учреждения.

- переход на Единую медицинскую информационную систему управления комплексом лечебно-профилактических учреждений, в которых IT-решения основываются на современных принципах управления (стандарт ERP).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации:

- провести аудит имеющейся организационно-функциональной структуры учреждений и скорректировать ее с целью достижения более высоких результатов медицинской, медико-экономической и экономической эффективности;

- подготовить учреждения к работе в Единой медицинской информационной системе;

- принять меры по расширению сегмента медицинских услуг в системе ОМС и по высокотехнологичным видам помощи;

- организовать отделы маркетинга (или ввести в штатное расписание на хозрасчетной основе специалиста) для планирования платных услуг, их рекламы и продвижения до потребителей;

- внедрить систему сбалансированных показателей для более эффективного управления учреждением;

- организовать профильные профилактические стационары на дому для детей, состоящих на диспансерном учете.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егорова И.А. Сравнительная количественная оценка эффективности деятельности поликлиник Управления делами Президента Россий-

ской Федерации / Миронов С.П., Егорова И.Л., Арутюнов А.Т., Коровкин В.П. // Кремлевская медицина. - 2008. - № 2. - С. 69-78.

2. Егорова И.А. Концептуальные вопросы создания Единой медицинской информационной системы управления комплексом лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации / Миронов С.П., Егорова И.А., Рубинштейн Д.В., Яшина Е.Р. II Кремлевская медицина. - 2009. - № 1. - С. 5-7.

3. Егорова И.А. Возможности и перспективы применения бюджетного управления в государственном медицинском учреждении / Егорова И.А., Иванов Г.А., Голубина К.А. // Кремлевская медицина. - 2009. - № 1. - С. 8-18.

4. Егорова И.А. Проблемы оценки эффективности деятельности медицинской организации / Егорова И.А., Патокина О.А., Голубина К.А. // Кремлевская медицина. - 2009. - № 1. - С. 78-80.

5. Егорова И.А. Концепция аналитической целевой программы «Создание единой медицинской информационной системы управления комплексом лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации» (2008 - 2011 годы) / Егорова И.А., Рубинштейн Д.В., Яшина Е.Р., Писаренко С.В., Костюков П.И., Кручинин РА., Коровкин В.П. // Управление делами Президента Российской Федерации, Москва. - 38 с.

6. Егорова И.А. Концептуальный подход в создании персонифицированного учета медицинской помощи / Егорова И.А., Д.В.Рубинштейн, Е.Р .Яшина // Материалы IX Ежегодной специализированной конференции «Информационные технологии в медицине», Москва, 2008. - С.56-57.

7. Егорова И.А. Опыт внедрения ЛИС «Altey Laboratory Business» в медицинских учреждениях Управления делами Президента Российской Федерации / Арутюнов А.Т., Бунин В.М., Викентьев А.В., Михеев В.В., Егорова ИЛ., Никушкин Е.В., Полуэктов С.В. // Лабораторная медицина. - 2006. -№8. - С.109-112.

8. Егорова И.А. Количественный подход к оценке эффективности работы медицинских учреждений (на примере поликлиник) / Коровкин В.П., Егорова И.А., Арутюнов А.Т. // Материалы Международного научного конгресса и 61-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (FEMTEC) 26-28 ноября 2008, Китай, Пекин. - С. 103.

Подписано в печать 10.09.2009. Заказ № 2625 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ», ИНН 7726330900,115230, Москва, Варшавское ш., 36 8 (499) 788-78-56, www.autoreferat.ru