Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы охраны здоровья населения в муниципальном образовании нефтегазодобывающего региона Западной Сибири

На правах рукописи

РГБ ОД

ИВАЩЕНКО 0 5 фЕВ 2Ш

Николай Николаевич

Научное обоснование сиетемы охраны здоровья населения в муниципальном образовании нефтегазодобывающего региона Западной Сибири

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Кудрина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М Алексеева

доктор медицинских наук, профессор B.C. Преображенская

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится: «30» 2004 года в_10_часов на

заседании диссертационного совета Д.2Й8.110.01 в ГУ Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ по адресу: 127254, г. Москва, Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ по адресу: 127254, г. Москва, Добролюбова, 11.

Автореферат разослан « Zd » 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И, Сошников

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В современных условиях деятельность учреждений в системе здравоохранения нацелена на обеспечение населения медицинской помощью необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых, материально-технических и информационных ресурсов отрасли, применения современных медицинских технологий (В.И. Стародубов, 2002).

При этом нередко в исследованиях сама система здравоохранения -это и отправная и конечная точка оценки. Вместе с тем, критерием оптимальности усилий отрасли является состояние общественного здоровья и динамика его изменений, которые в целом по стране носят весьма тревожный характер (Т.М. Максимова, 1993; Е.А. Тишук, 1995; В.О. Щетин, 1996; В.К. Овчаров, 1998; О.П. Щеттан, 1998; Е.П. Каверина, 1999, 2003; Д. Д. Венедиктов, 1999; Статистические материалы «Здоровье населения России...»).

Состояние общественного здоровья как системообразующий критерий присутствует в «системе охраны здоровья», которая детально изучена В.П. Казначеевым (1979), В.В. Бессоненко (1983), О.П. Щепиным иГ.И. Царегородцевым (1983), Ю.П. Лисицыным (1983), Ю.М. Комаровым (1999) и др.

Представляется, что на этом «исследовательском поле» могли бы проявить себя муниципальные образования. Они имеют возможности, с одной стороны, в рамках отрасли здравоохранения построить эффективную медицинскую сеть, и, с другой, обеспечить действенное взаимодействие со многими ведомствами и службами по приоритетам потерь здоровья населения.

К сожалению, нам встретились лишь единичные научные работы, в которых система здравоохранения встраивается в контекст общественного здоровья и комплексных мер по его охране и совсем отсутствуют такие работы по регионам нефтегазодобычи.

Это обусловило выбор направления нашей работы.

Цель исследования - на основе комплексного изучения медико-демографической ситуации, состояния здоровья населения, анализа ресурсных и технологических возможностей разработать систему охраны здоровья населения мушпшпального образования нефтегазодобывающего региона Западной Сибири.

В соответствии с намеченной целью были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить характер и динамику демографических процессов в г. Когалыме за 1988-2002 г.г. (возрастно-половой состав населения, трудовой потенциал, рождаемость, смертность, естественный прирост населения,

младенческая смертность), в том числе с учетом данных Всероссийской переписи населения.

2. Дать комплексную характеристику здоровья на основе анализа заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью населения города (взрослых и дет«!, а также работающих), дополненной данными комплексных и профилактических медицинских осмотров взрослого населения, а также Всероссийской диспансеризации детского населения; оценкой медико-социальных проявлений и последствий социально значимой патологии и травматизма, физического развития детей, показателей заболеваемости с временной нетрудоспособностью работающих и инвалидности среди взрослого и детского населения города.

3. Исследовать ресурсные и технологические возможности медицинской службы для оказания внебольничной и стационарной помощи взрослому и детскому населению в городе, осуществить реструктуризацию, в ходе которой разработать и внедрить инновационные технологии (электронный полис пациента, медицинский аудит).

4. Проанализировать приоритетные задачи муниципального здравоохранения в промышленном городе (первичная медико-социальная помощь населению, цеховая служба для работающих, проблема материнства и детства).

5. Дать интегральную оценку эффективности оказываемой медицинской помощи по объективным и субъективным критериям.

6. Научно обосновать Концепцию развития здравоохранения в муниципальном образовании и разработать организационную модель охраны здоровья.

Научная новизна исследования заключена в том, что впервые:

- установлены тенденции и закономерности медико-демографических процессов в «молодых» городах, созданных под цели развития промышленных комплексов на базе данных Всероссийской переписи населения РФ в 2002 году;

- представлена углубленная картина заболеваемости населения по обращаемости, дополненная данными комплексных медицинских осмотров, включая проведенную в 2002 году Всероссийскую диспансеризацию детского населения РФ, а также по отдельным причинам социальных проявлений и последствий (эпидемическая патология, асоциальное поведение, травматизм, ЗВУТ, инвалидность);

- разработана эффективная система оказания медицинской помощи населению города и работающим, прежде всего, в нефтегазовом комплексе, основанная на анализе ресурсных и технологических возможностей и инновационном подходе к деятельности ЛПУ;

- определены направления и меры внутри- и межведомственного взаимодействия для эффективной социальной политики в муниципальном образовании, основанные на комплексном анализе приоритетов общественного здоровья.

Научно-практическая значимость исследования определяется рациональной организацией медицинской службы в муниципальном образовании. В основе ее приоритетов углубленные данные о состоянии ! здоровья населения, физическом развитии детей и медико-демографических процессах в городе. Полезным является опыт по комплексному взаимодействию внутри- и межведомственного характера со службами Госсанэпиднадзора и медико-социальной экспертизы Ханты-Мансийского автономного округа (далее ХМАО), службами г. Когалыма, и промышленными предприятиями.

Материалы исследования легли в основу статистических сводок ХМАО (г. Когалым - отдельная строка в отчетах), решений администрации и Городской Думы г. Когалыма, Концепции развития здравоохранения в муниципальном образовании, комплексных программ и мероприятий но охране труда работающих, прежде всего, нефтегазового комплекса Западной Сибири.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования использованы:

- в практике организации здравоохранения при составлении Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Ханты-Мансийского автономного Округа в 2002 году»;

- при формировании социальной политики в управлении муниципальным образованием - научно обоснованная в ходе исследования «Концепция развития здравоохранения в г. Когалыме до 2005 г.» утверждена Городской Думой в 1997 г., последняя корректировка принята 30 сентября 2002 года;

- в учебном процессе на кафедре медицинской статистики и информатики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ в части комплексной оценки состояния здоровья населения и анализа деятельности ЛПУ и качества оказываемой населению медицинской помощи.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Оценка здоровья населения в единстве медико-демографических процессов, всесторонних данных о заболеваемости и физическом развитии детей как основа при формировании социальной муниципальной политики и деятельности медицинской службы в «молодом» городе, созданном для развития нефтегазового комплекса.

2. Актуализация статистической базы муниципального здравоохранения за счет использования высокоинформативных данных Всероссийской переписи населения РФ и Всероссийской диспансеризации детского населения РФ (2002 год).

3. Организационная модель охраны здоровья населения в муниципальном образовании как механизм ресурсного обеспечения

концептуальных установок средствами бюджета и ОМС, окружных и городских программ, целевых проектов, деятельности межведомственных комиссий, эффективной работы медицинской службы города, ее внутри- и межведомственных взаимодействий.

Апробация диссертации. Результаты работы доложены и получили одобрение на: Республиканской научно-практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (г. Москва 2002), Всероссийском совещании по совершенствованию качества оказания медицинской помощи (г. Тольятти 2002), II Съезде конфедерации историков медицины (г. Москва 2003), Межвузовской научно-теоретической конференции (г. Москва 2001), Научно-практических конференциях Центра Госсанэпиднадзора города Москвы (2002) и Главного клинического госпиталя МВД России (г. Москва 2002).

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 221 источника литературы и приложений. Собственные исследования изложены на 154 страницах машинописного текста и иллюстрированы 64 таблицами и 31 рисунком.

Содержание диссертации

Исследование, направленное на разработку системы охраны здоровья населения в регионе Западной Сибири, проведено в три этапа:

- комплексное изучение здоровья населения по медико-демографическим показателям, физическому развитию детей, общей заболеваемости, дополненной данными медицинских осмотров, углубленному анализу эпидемически опасной и социально значимой патологии, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности;

- анализ деятельности муниципальной медицинской службы с учетом ее ресурсных и технологических возможностей и оценкой эффективности работы по объективным и субъективным критериям и мнениям населения;

- обоснование Концепции развития здравоохранения в муниципальном образовании и разработка организационной модели охраны здоровья.

Базой исследований являлось муниципальное образование ХМАО -г. Когалым, основанный в 1985 году под цели развития нефтегазового комплекса и насчитывающий к началу XXI века 57100 жителей и 21 тысячу работающих вахтово-экспедициотшм методом.

Численность населения города фактически является численностью контингента, обслуживаемого муниципальным ЛПУ «Когалымская городская больница», которая состоит из стационара и внеболышчных структур. За всю недолгую, немногим более чем 15-летнюю историю существования, город сформировал больничные мощности на уровне 350 коек в терапевтическом, хирургическом, травматологическом (с нейрохирургическими койками), неврологическом, педиатрическом, наркологическом отделениях и дневном стационаре (с 2002 года). В стационаре отсутствуют «узкоспециализированные койки» -психиатрические, фтизиатрические, онкологические и др.

Первичная медико-санитарная помощь и обслуживание «узкими специалистами» осуществляется жителям города в поликлинике, которая объединена со стационаром и относится к категории городских поликлиник. По профилю своей деятельности она обслуживает взрослое и детское население и рассчитана, соответственно на 850 и 360 посещений в смену. Поликлиника работает по участково-территориальному принципу.

Акушерско-гинекологическая служба размещена в новом, открытом в 2000 году семиэтажном корпусе, оснащенном современным оборудованием. В структуру комплекса «Роддом» входят акушерское отделение, отделение патологии беременных, гинекологическое отделение, женская консультация на 300 посещений в смену, вспомогательные подразделения.

Больница располагает отделением скорой медицинской помощи, отделением профилактических осмотров (Смотровая поликлиника) и стоматологической службой.

Получить объективные актуализированные данные об обслуживаемых контингентах нам помогла Всероссийская перепись населения Российской Федерации (2002 год), данные которой использованы при анализе возрастно-полового состава населения города. По результатам «Всероссийской диспансеризации детского населения» (2002 г.) составлена картина здоровья детей и подростков.

Исследование охватило период 2000-2002 г.г. По ряду разделов исследования, где важны были тенденции (медико-демографические процессы, динамика инфекционной заболеваемости) период увеличен до 1988-2002 г.г.

Объектом исследования выбрано население промышленного города территории Крайнего Севера - г. Когалыма ХМАО.

Единицей наблюдения стал житель (взрослый и ребенок), работник нефтегазового комплекса, случай заболевания, травмы, посещения, госпитализации и т.п. в зависимости от решаемой задачи.

Исследование носило сплошной характер, а по ряду моментов (анкетирование пациентов, комплексные медосмотры работающих) -выборочное.

В ходе исследования на пути от теории к практике нами обоснована концепция развития муниципального здравоохранения, определены приоритеты потерь здоровья и направления охраны здоровья с акцентом на проблемы материнства и детства, работающих конгингентов. Далее оценена эффективность медицинской службы по медицинским и экономическим критериям, степени удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью (МП); обоснованы и внедрены инновационные технологии медицинского аудита и «Электронного полиса». На этой основе налажено программно-целевое взаимодействие с санитарно-эпидемиологической службой, органами социальной защиты, отдельными предприятиями и муниципальными службами. Следует подчеркнуть, что в силу своей «монополии» широкий спектр социальных задач в городе выполняет именно МЛПУ «Когаяымская городская больница».

В исследовании использован методический аппарат, включающий статистический, социологический, экспертный, монографический и аналитический методы, организационное моделирование и эксперименты по внедрению «Электронного полиса» и цеховой службы, приемы инновационной деятельности, один из которых - медицинский аудит, системный и комплексный подходы.

Основой построения системы охраны здоровья населения стала информация, полученная в главе 3 «Состояние здоровья паселения г. Когалыма».

Первоначально представлена медико-демографическая картина и зафиксировано достижение следующих благополучных результатов:

- прогрессивный тип возрастной структуры населения - до 85% жителей в возрасте до 50 лет;

- укоренение населения. Всероссийская перепись в 2002 году выявила увеличение числа женщин по сравнению с 1989 годом на 31%, тогда как мужчин - на 17%, и в целом достижения соотношения мужчин и женщин, соответственно 49,6% и 50,3%, появление сельского населения;

- постоянный приток мигрантов, лиц молодого возраста в нефтегазовую отрасль;

- стабилизация естественного прироста в 10 на 1000 населения в год за последние 10 лет, с рождаемостью на уровне 13,7 на 1000 населения, смертностью 3,7 (в структуре 40% составили травмы, 30% - болезни системы кровообращения),

- несмотря на наметившуюся тенденцию увеличения доли лиц старших возрастов, процессы воспроизводства населения, соотношение

числа родов к абортам 2:1, снижение уровня абортов, устойчивые тенденции снижения младенческой смертности, указывают на их хорошие перспективы.

Несмотря на благополучную медико=демографическую картину, намечается ряд тенденций, которые уже в недалеком будущем потребуют своего решения:

- увеличение в городе экономико-демографической нагрузки на одного работающего;

- нарастание противоречия между целями производства и проблемами населения;

- постепенное постарение населения, о чем свидетельствует увеличение доли лиц старших возрастов, стандартизованного показателя смертности в 2 раза против обычного.

Для обосновшшя целенаправленных лечебно-профилактических действий, картина состояния здоровья включила информацию о заболеваемости населения, прежде всего, по обращаемости, дополненной данными комплексных медицинских осмотров.

По результатам исследования заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью:

- в целом для населения города составила к 2002 г. 1821,7 на 1000;

- среди взрослого населения составила 1533,0 на 1000 соответствующего населения (далее на 1000), с темпом снижения уровня по сравнению с 2000 г. на 87,9% и ведущими причинами (более половины всех случаев) - болезни органов дыхания, костно-мышечной системы, мочеполовой системы, травмы и отравления; первичная общая заболеваемость с уровнем 745,0 имела темп снижения 66,3%;

- источником выявления накопленной заболеваемости у взрослых послужили целевые медицинские осмотры преимущественно среди работающих - при профилактических осмотрах декретированных контингентов дополнительно выявлено 22,8 случаев заболеваний на 100 осмотренных, при комплексных МО - 189,2 с преобладанием в структуре болезней мочеполовой системы (22,0 на 100 осмотров), органов пищеварения (19,1), эндокринной патологии (19,0), сердечно-сосудистой (16,8), болезней нервной системы (16,2);

- среди детского населения к 2002 году составила 2450,6 на 1000 с темпом роста 106,6% и ведущими причинами: болезни органов дыхания (на уровне 50%) и, далее, причины, провоцируемые жизнью в условиях Крайнего Севера - болезни глаза и его придаточного аппарата, костно-мышечной системы, травмы и отравления; первичная общая заболеваемость с уровнем 2079,4 и темпом роста 118,6%;

- среди подростков к 2002 году составила 2463,5 на 1000 с темпом роста 132,0%, то есть, уровень обращений выше, чем у взрослых, но ниже, чем у детей, структура потерь здоровья также средняя между взрослым и детским населением: болезни органов дыхания, глаза и его придаточного аппарата заняли ведущие места (как у детей), но к приоритетам - травмам и

болезням кожи и подкожной клетчатки добавились болезни мочеполовой системы, как у взрослого населения; первичная общая заболеваемость составила 1754,0 на 1000 с темпом роста 124,2%;

- по результатам Всероссийской диспансеризации детского населения в 2002 году общая заболеваемость увеличилась за счет «накопленной» части на 20%, причем дополнительно выявлена патология, относящаяся к компетенции врачей-специалистов (по классу заболеваний нервной системы напряжение иммунитета у детей - 1 ранговое место, у подростков - 2).

Уровень развития детского населения в г. Когалыме в целом носит удовлетворительный характер, вместе с тем, 2,9 на 100 осмотренных детей (включая подростков) имеют уровень развития ниже среднего, среди школьников - 2,6. Среди учащихся 85,7 на 100 осмотренных отнесены к I и II группам здоровья, 14,3 к Ш и IV. Статистически достоверно девушки-подростки более отягощены патологией, чем юноши - III и IV группы здоровья у 27,1 против 16,3 (табл. 1).

В главе четвертой «Медико-социальные проявления и последствия заболеваемости населения» представлены результаты углубленной оценки социально значимых, эпидемически опасных, инфекционных заболеваний и травматизма.

Установлено, что по заболеваниям, передающимся половым путем, официально регистрируемые уровни невысоки за счет, как считают наши специалисты, недовыявленной патологии и бесконтрольного самолечения. Общая негативная тенденция вызвана снижением меры ответственности, а также анонимности в лечении.

Рост уровня ВИЧ-инфекции (в 2002 году по сравнению с 2000 годом в 4,3 раза) с преимущественно парентеральным путем заражения (70% случаев) дает основание связывать его с проблемой наркомании и в целом наркотических расстройств. Отмечается эффект от воздействия на алкоголизм, наркомании, токсикомании за счет идентификации проблемы и постепенного уменьшения резервуара асоциальных элементов.

Прослежена зависимость между динамикой наркомании, вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекций.

По туберкулезу число больных с впервые установленным диагнозом растет, составив к 2002 году 94,6 на 100 тыс. населения. При этом интенсивность целевых осмотров падает. Снижается и уровень охвата населения диспансерным наблюдением, в связи с тем, что план флюрографических осмотров явно завышен. Прямым следствием этой ситуации являются, как отмечают сами фтизиатры, пропуски патологии при чтении флюорограмм и снижение выявляемое™ уровня активного туберкулеза в 2002 году до 61,0 на 100 тыс. населения. Ситуация с инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики, нормализована. Уровень привитости детей превышает 90%.

Таблица 1

Характеристика физического развития школьников (по данным углубленного медицинского осмотра)

Всего учащихся Всего подростков Юноши Девушки

абс на 100 абс на 100 абс на 100 абс на 100

осм осм осм осм

Отставание в физическом развитие 270 2,6 34 1,7 23 2,5 11 1,1

Физическое развитие выше среднего 328 3,2 45 2,3 26 2,8 19 1,8

Нуждались в коррегирующей гимнастике 5384 52,5 760 39,1 300 32,9 460 44,5

Физкультурная группа: 10257 100,0 1944 100,0 911 100,0 1033 100,0

Основная 8149 79,5 1468 75,5 713 78,3 755 73,1

Подготовительная 1805 17,6 395 20,3 165 18,1 230 22,3

Специальная 136 1,3 38 2,0 15 1,7 23 2,2

Освобождены 167 1,6 43 2,2 18 1,9 25 2,4

Группа здоровья 10257 100,0 1944 100,0 911 100,0 1033 100,0

1 536 5,2 101 5,2 60 6,6 41 4,0

II 8254 80,5 1414 72,8 702 77,1 712 68,9

III 1350 13,2 407 20,9 137 15,0 270 26,1

IV 117 1,1 22 1,1 12 1,3 10 1,0

Дети инвалиды 154 1,5

Уровень травматизма в промышленном городе преимущественно с молодым населением - 109,2 на 1000, что соответствует среднеокружному показателю (107,2), но выше, чем цифры по РФ (90,9); преобладают бытовые травмы. Производство у взрослых среди детского населения заменяется школой и улицей. Отмечены сложности с учетом травм -расхождения по дагашм официальной статистики и непосредственных обращений различается за счет специфики учета работающих вахтово-экспедиционным методом. С травмами связан каждый десятый выезд СМП.

Доля работающих среди жителей города составила 2/3. Углубленный анализ ЗВУТ методом полицевого учета выявил снижение показателя в 2000-2002 г.г. на 100 работающих в случаях (80,3 - 73,9 - 65,7) и днях (887,7

- 878,2 - 771,5) при стабильной средней длительности 1 случая (11,0 - 11,8

- 11,7). Ведущие причины, на которые пришлось свыше 60% в структуре ЗВУТ - болезни органов дыхания, костно-мышечной системы и травмы/отравления.

В целом выявленный характер патологии отражает возрастной состав работающих, особенности производственно-профессиональной среды и суровые климатические условия Крайнего Севера.

Изучены показатели первичного выхода на инвалидность и контингенты инвалидов среди взрослых и детей.

В разрезе административных территорий ХМАО уровень первичного выхода на инвалидность в г. Когалыме определен как низкий (в 2002 г. -17,3 на 10 тыс. взрослого населения, по Округу - 46,1). Вместе с тем, увеличивается представительство I группы до 31,4% (в Округе - 16,0%); 82,9% в трудноспособном возрасте (в Округе - 65,1%). Среди конгангентов инвалидов 95,2% в трудноспособном возрасте. Процент реабилитации инвалидов - 5,9 (по Округу - 2,8%).

Треть всех первично признанных инвалидами - дети (по Округу -13%), уровень первичных инвалидов высокий (уступает лишь 3-м городам из 25 территорий). Самая многочисленная группа - среди поступающих в школу, что связано с активностью медперсонала, начиная со школы входящего в штат Больницы. Детская инвалидность в большой степени зависит от деятельности акушерско-гинекологической службы - 1 место и первичного выхода на инвалидность, и в контингентах инвалидов -врожденные аномалии (соответственно - 31,4% и 26,5%). Процент реабилитации инвалидов 8,3 против 9,3 по Округу. Частично это связано с высокой «планкой» выхаживания инвалидов среди детей - новорожденных с различными отклонениями в состоянии здоровья на уровне патологии, не совместимой с жизнью (глубокая недоношенность, гидроцефалия, глубокие дыхательные расстройства и др.).

На минимизацию потерь здоровья направлена деятельность муниципальной медицинской службы. Ее ресурсное обеспечение и технологические возможности оценены в главе пятой «Комплексный подход в решении медико-социальных задач охраны здоровья населения».

Ресурсно медицинская служба обеспечена:

- финансированием из средств ОМС, ДМС и платных медуслуг; снижение доли бюджетного финансирования с 88% в 2000 г. до 55% в 2002 г. компенсируется целевым финансированием по программам окружного и городского уровней;

- квалифицированными кадрами МЛПУ - среди врачей 64,2% имеют квалификационную категорию и 80,5% сертификат специалиста, среди среднего медперсонала, соответственно, 44,2% и 84,8%; общая численность врачей физических лиц 39,5 на 10 тыс. населения (по Округу 42,4); соотношение врачебного и медсестринского персонала 1:2,9;

- высоким уровнем информатизации - 134 единицы ПЭВМ, 42 из которых работают автономно, а 92 формируют две локальные сети административно-управленческого назначения - 32 и по статистике ОМС -60 (рис. 1). Высокий уровень информатизации позволил внедрить в работу МЛПУ единую информационную систему (ЕИС) «Электронный полис». ЕИС, поэтапно внедряемая с 1998 года, к настоящему времени фактически является научно-технологической базой электронного медицинского паспорта на каждого жителя города, на котором строится персонифицированный учет населения.

Достигнут высокий уровень ресурсосбережения при научно обоснованной реструктуризации и перепрофилировании коечного фонда: в 2002 году открыт дневной стационар по наиболее дефицитному для города профилю - терапевтическому (пролечено 0,2% населения), и построен «под ключ» боксированный инфекционный корпус с возможностью лечения фтизиатрических пациентов.

Помимо мобилизации резервов для рационального построешы сети эффективность деятельности медицинской службы связана с поддержкой приоритетов первичной медико-социальной помощи (ПСМП), которые определены в главе 6 «Анализ приоритетных задач муниципального здравоохранении»

В организации ПМСП акцент сделан на участково-территориальном принципе обслуживания населения, деятельности С МП (23 бригады с числом врачебных должностей - 10), женской консультации и родильного дома, цеховой службы для работающих (7,5 ставок цеховых врачей с созданием цеховых участков при численности рабочих и служащих 12001800 человек). В перспективе цеховый врач становится организатором здравоохранения на участке производства и несет на себе нагрузку врача общей практики (рис. 2).

Оценка удовлетворенности проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями проведена на примере группы риска и высокой социальной значимости для города —женщин фертильного возраста (124 респондента), посетивших женскую консультацию за определенный период времени. Выявлены факторы совершенствования службы, коэффшщент социальной удовлетворенности (Key) составил 0,78.

Статистика

Планово-экономяческнн отдел

Флюрографня

АРМы «Рабочее место врача»

Параклшшка (лаборатории функциональной диагностики)

СТАТИСТИКА ОМС

\

Зам. главпого врача по экспертизе качества

Больничные листы

Поликлиника (регистратура детская и взрослая)

Приемное отделение стационара

Зам. главного врача по работе с застрахованными

действующие связи

на перспективу

Рисунок 1. Структурпо-функциопальная схема локальных сетей

больницы

к

л

|=: о и

Л. Структура цеховой службы в настоящее время

ЦЕХОВАЯ СЛУЖБА

ЦЕХОВЫИ ВРАЧ

ОТДЕЛЕНИЯ ПРОФОСМОТРОВ

X

ВИБ

ПРОМЫШЛЕННОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ

ЗДРАВПУНКТЫ ПРЕДПРИЯТИИ (ФЕЛЬДШЕРСКИЕ)

Б. Перспективная структура цеховой службы

______информационные

ВИБ - ерачебно-инженерные бригады

Рисунок 2. Состояние и реформа цеховой службы больницы

С его учетом и по объективным данным клинических и финансовых структур Больницы рассчитан Кэф - интегральный показатель эффективности деятельности:

Кэф=Коб1 х Коб2х КобЗ х Кмр1х Кмр2 х КмрЗ х Key х Кз =

= 1,03 х 1,01 х 1,01 х 0,98 х 0,99 х 0,89 х 0,76 х 0,88 = 0,61

Косалз) - коэффициент объема деятельности в акушерском (1) гинекологическом стационаре (2) - 1,03 и 1,01, а также в женской консультации (3) -1,01;

К„р(1дд - коэффициент медицинской результативности: количество больных с достигнутым результатом / общее количество пролеченных больных по акушерскому отделению (1) - 0,98 и гинекологическому отделению - 0,99; число женщин, закончивших беременность (родами + абортами) от числа поступивших под наблюдение женской консультации -0,89;

Ксу - коэффициент социальной удовлетворенности ~ по данным анкетного опроса 0,78.

К3 - коэффициента затрат: нормативные (плановые) затраты / фактические затраты по поддержке приоритетных программ по проблемам материнства и детства в среднем - 88,0% (или 0,88).

Для повышения уровня оказываемой медицинской помощи наряду с медицинскими возможностями активно используется:

- взаимодействие секторов единой системы здравоохранения -медицинской и санитарно-эпидемиологической служб;

- взаимодействие с ведомствами, ответственными за охрану здоровья населения (в первую очередь со службой социальной защиты);

- участие широкого круга ведомств, прежде всего, нефтегазодобывающего комплекса, обеспечивающих охрану здоровья своих работающих;

- совместные действия с городскими службами по объединению усилий для борьбы с травматизмом, эпидемической патологией, алкоголизмом, наркоманией, обеспечения здоровья детей и подростков.

Схема программно-целевого подхода к обеспечению приоритетов в охране здоровья населения г. Когалыма представлена на рис. 3.

В заключении по работе подведены итоги научно обоснованной медико-социальной политики в г. Когалыме. Ранжирование муниципальных образований ХМАО по интегральному показателю (ИГГ) здоровья населения* отражает «хорошее популяционное здоровье» жителей г. Когалыма (табл. 2).

Ист.: Малышев П.В., Блохин А.Б. Здоровье населения и система здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа: анализ и типология. -Главный врач. - 2003. - ММШ. - № 4. - С. 47-49.

Окружные и городские программы

Приоритеты в охране здоровья населения

Межведомственные комиссии

Рисунок 3. Схема программно-целевого подхода к обеспечению приоритетов в охране здоровья населения г. Когалыма

Таблица 2

Ранжирование муниципальных: образований ХМАО по ИП здоровья населения

№ Территории 1997 2001

Ранг ИП Ранг ИП

1. Г. Когалым 4 0,88 1 0,98

2. Г. Лангепас 1 0,94 3 0,93

3. Г. Мегион 11 0,78 7 0,84

4. Г. Нягань ■ 9 0,8 12 0,78

5. Г. Покачи 2 0,92 5 0,89

6. Г. Пыть-Ях 3 0,91 2 0,94

7. Г. Радужный 8 0,83 4 0,93

8. Г. Урай 13 0,69 14 0,75

9. Г. Югорск 12 0,76 10 0,81

10. Белоярский р-н 16 0,57 11 0,79

11. Березовский р-н 18 0,2 18 0,44

12. Кондинский р-н 15 0,6 17 0,61

13. Нефтеюганский р-н 6 0,84 8 0,83

14. Нижневартовский р-н 5 0,87 6 0,86

15. Октябрьский р-н 10 0,79 13 0,76

16. Советский р-н 14 0,68 16 0,64

17. Сургутский р-н 7 0,84 9 0,82

18. Ханты-Мансийский р-н 17 0,57 15 0,65

Вместе с тем, достижения системы здравоохранения в муниципальном образовании более скромные (табл. 3), но по сравнению с 1997 годом значительные в своем прогрессе (1997 - 16 ранг, к 2001 - 8). По независимой экспертизе (источник тот же) достигнутые результаты оценены как «средние».

Таблица 3

Рапжированпе муниципальных образований ХМАО по ИП, характеризующему потенциал системы здравоохранения

№ Территории 1997 2001

Ранг ИП Ранг ИП

1. Г. Когалым 16 0,34 8 0,48

2. Г. Лангепас 12 0,36 16 0,41

3. Г. Мегион 17 0,31 13 0,43

4. Г. Нягань 13 0,36 14 0,42

5. Г. Покачи 7 0,4 2 0,61

6. Г. Пыть-Ях 18 0,22 18 0,33

7. Г. Радужный 8 0,4 12 0,44

8. Г. Урай 4 0,47 9 0,48

9. Г. Югорск 10 0,38 6 0,5

10. Белоярский р-н 6 0,41 7 0,5

И. Березовский р-н 3 0,51 4 0,51

12. Кондинский р-н 5 0,45 5 0,51

13. Нефтеюганский р-н 15 0,35 17 0,39

14. Нижневартовский р-н 9 0,4 10 0,48

15. Октябрьский р-н И 0,37 11 0,47

16. Советский р-н 2 0,52 3 0,52

17. Сургутский р-н 14 0,36 15 0,42

18. Ханты-Мансийский р-н 1 0,59 1 0,79

Теоретическое обоснование комплексного подхода к охране здоровья население представлено в «Концепции развития здравоохранения в г. Когалыме», утвержденной Городской Думой в 1997 году с последней редакцией в 2002 году. На региональном уровне материалы исследования включены в Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Ханты-Мансийского автономного округа в 2002 году».

Практическую реализацию усилий по охране здоровья населения отразила разработанная в данном исследовании и внедренная организационная модель охраны здоровья населения в муниципальном образовании. Под организационной моделью охраны здоровья населения в муниципальном образовании мы понимаем систему мер, реализующих их институтов и механизмов (комиссий, программ), которые способствуют укреплению состояния здоровья населения и располагают для этого правовыми, финансовыми, кадровыми, технологическими, информационными ресурсами, призванными обеспечить ее качество и эффективность.

В организационную модель включены окружные и городские программы, межведомственные комиссии, целевые проекты. Эффективная работа муниципальной медслужбы (МЛПУ КГБ) дополняется сотрудничеством с промышленными предприятиями.

Выводы

1. Реформирование системы здравоохранения в муниципальном образовании с целью улучшения здоровья населения основывается на научных данных об общественном здоровье: медико-демографических показателях, состоянии физического развития детей, заболеваемости и инвалидности.

2. В г. Когалыме, созданном в 1985 году под цели нефтегазового комплекса, в последние годы по характеру и динамике медико-демографических процессов отмечается благоприятная ситуация: прогрессивный тип возрастной структуры населения (85% жителей до 50 лет); укоренение населения (преобладающая доля женского населения и детей, появление сельских жителей); стабилизация естественного прироста населения на уровне 10,0 на 1000 (в среднем рождаемость - 13,7, смертность - 3,7); хорошие перспективы воспроизводства населения, число родов к абортам 2:1, устойчивая тенденция снижения младенческой смертности, постоянный приток мигрантов трудоспособного возраста с «большой земли».

3. Общая заболеваемость (ОЗ) населения находится на высоком уровне -1821,7 на 1000 населения в 2002 году. Для нее характерны:

- заболеваемость по обращаемости взрослых 1533,0 на 1000 с тенденцией к снижению, детей - 2450,6 и подростков - 2463,5 с тенденцией к росту показателей. Специфичным для условий Крайнего Севера является у взрослых высокий уровень болезней мочеполовой системы (III ранг), у детей -

офтальмологической патологии и болезней KMC (II и Ш ранги), у подростков отмечена «промежуточная» структура;

- накопленная заболеваемость (ГО), выявленная у детского населения в холе Всероссийской диспансеризации (2002) и у взрослых - при комплексных медосмотрах работающих, составила в среднем 20% от O'i; 113 преимущественно относится к компетенции «узких» специалистов - по классу нервной системы у детей напряжение иммунитета - I ранг, у подростков - II ранг, у взрослых -болезни мочеполовой системы I ранг, эндокринная патология - П ранг;

- физическое развитие детского населения в г. Когалыме в целом носит удовлетворительный характер, вместе с тем 2,9 из 100 осмотренных детей (включая подростков) имеют уровень развития ниже среднего, 14,3 - отнесены к III и IV группам здоровья, девушки-подростки более отягощены патологией, чем юноши (27,1 и 16,3).

4. Углубленная оценка ситуации по социально обусловленным заболеваниям показала, что официально регистрируемые уровни по заболеваниям передаваемым половым путем невысоки за счет недовыявленной патологии и самолечения. Росг уровня ВИЧ-инфекции с преимущественно парентеральным путем заражения (70%) взаимосвязан с динамикой наркоманий и гепатитов В и С. Число больных туберкулезом с впервые в жизни установлетпшм диагнозом растет (к 2002 г. - 94,6 на 100 тыс. населения), при этом интенсивность целевых осмотров падает, снижается уровень выявляемости активного TBS и охват Д-наблюдением. Инфекци01шая патология стабильна при высоком уровне иммунизации населения, ситуация с «управляемыми» инфекциями нормализована с привитостыо детей по всем видам патологии свыше 90%. Уровень травматизма невысок, однако отмечены сложности с учетом и регистрацией травм среди работающих вахтово-экспсдиционным методом.

5. Доля работающих среди жителей города составила 2/3 На каждого работающего пришлось 10-12 дней времешюй нетрудоспособности и в целом потеря по ЗВУТ составила 4% всех рабочих дней. Методом полицевого учета ЗВУТ, выявлено снижение случаев и дней ВН при стабильной средней длительности 1 случая (11,0-11,8 дней). Структура ЗВУТ (болезни органов дыхания - KMC - травмы/отравления) отражает возрастной состав работающих, особенности производственно-профессиональной среды и суровые климатические условия Крайнего Севера.

6. Уровень первичного выхода на инвалидность в г. Когалыме определен как низкий - 17,3 на 10 тыс. населения в 2002 г. по сравнению со средним по ХМАО (46,1). Вместе с тем велика доля I группы (31,4% и 16,0%), лиц трудоспособного возраста (82,9% и 65,1%) и детей (треть и 13%). 1-ое место среди первичных инвалидов и контингаггов инвалидов в детском населении принадлежит врождешшм аномалиям развития (31,4 и 26,5%). Процент реабилитации детей-инвалидов - 8,3 (по Округу - 9,3) за счет высокой «планки» выхаживания новорожденных на уровне патологии, несовместимой с жизнью (глубокая недоношенность, гидроцефалия, глубокие дыхательные расстройства).

Для решения проблем со стойкой нетрудоспособностью и ограниченной жизнедеятельностью в г. Когалыме в 2002 году создан Центр реабилитации детей-инвалидов и открыт филиал Центра медико-социальной экспертизы ХМАО.

7. Муниципальная медицинская служба г. Когалыма располагает необходимым комплексом внебольничных и больничных структур в городской больнице для оказания медицинской помощи населению: стационаром на 350 коек, взрослой и детской поликлиниками на 850 и 360 посещений в смену, комплексом «Род дом» с женской консультацией на 300 посещений в смену, отделениями СМП, профилактических осмотров (Смотровая поликлиника), стоматологической службой.

8. В городской больнице г. Когалыма для оказания медицинской помощи населению создана адекватная научно обоснованная ресурсная база: по финансам (бюджет, ОМС, ДМС, платные медуслуги), причем снижение бюджетных средств с 85% в 2000 г. до 55% в 2002 г. частично компенсировано целевыми поступлениями на окружном и городском уровнях; по персоналу (кадровая политика позволила достичь высокого уровня сертификации и аттестации врачей и среднего медперсонала, соотношения между ними 1:2,9); по информатизации (134 ПЭВМ в двух локальных сетях и внедрение через научный эксперимент «Электронного полиса»).

9. Деятельность организационных структур Больницы имеет в основе совершенствования:

- научно-обоснованную реструктуризацию и перепрофилирование стационарных мощностей с открытием дневного стационара по терапевтическому профилю и боксированного инфекционного корпуса для решения фтизиатрических задач;

- комплекс клинических технологий для лечебно-диагностического процесса (более 100);

- высокое качество оказываемой МП с оценкой и обеспечением по инновационной технологии «медицинского аудита»;

- доказанную эффективность по объективным (медицинская результативность и экономическая эффективность) и субъективным (удовлетворенность пациентов) критериям.

10. Приоритетом в деятельности медицинской службы стала первичная медико-социальная помощь в городе: участково-территориальное деление, цеховая служба (7,5 ставок цеховых врачей), высокоэффективная СМП (23 бригады, 10 врачей), взаимодействие с ЦГСЭН по г. Когалыму в вопросах иммунопрофилактики, офтальмологического здоровья у детей и т.п.

11. Научно обоснованные в ходе исследования приоритетные направления охраны здоровья, организации медицинской помощи и формирования социальной политики, составившие основу Концепции развития здравоохранения в г. Когалыме, включили: демографические процессы; здоровье детей и подростков; здоровье женщин фертильного возраста; здоровье промышленных рабочих; асоциальные явления и инфекционную патологию; «управляемые» инфекции; общероссийские и

окружные приоритеты (развитие службы крови, вакцинопрофилактику, профилактику травматизма).

12. Проведение в жизнь научно обоснованных мероприя тий, | систематизированных в организационной модели охраны здоровья жителей муниципального образования, позволило получить следующий результат: независимая экспертиза поставила г. Когалым по интегральной оценке «охраны здоровья» в рейтинге муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа на первое место.

Практические рекомендации

1. Методические подходы, разработанные в данном исследовании, могут быть использованы при анализе общественного здоровья, для выбора направлений и приоритетов деятельности медицинских и социальных служб, и в целом для характеристики проблемы «охрана здоровья населения в муниципальном образовании».

2. Для своевременного адекватного реагирования на изменения в состоянии здоровья населения выбранные параметры оценки общественного здоровья могут стать основой мониторинга на групповом и популяционном уровнях.

3. Реструктуризацию и перепрофилирование больничного коечного фонда необходимо проводить, имея информацию о нуждаемости населения в госпитализации и «замещая» часть объемов «промежуточной» формой - дневными стационарами.

4. Регулярное проведение социологических опросов пациентов по конкретным вопросам оказания медицинской помощи позволяет вывести общую оценку работы ЛПУ на уровень интегрального показателя эффективности.

5. В основе работы муниципального здравоохранения для эффективной работы медицинской службы целесообразно использовать комплексный подход, внутри - и межведомственных взаимодействий в рамках региональных и муниципальных программ, межведомственных комиссий и целевых проектов.

6. Алгоритм

Общественное здоровье —»■ деятельность ЛПУ взаимодействия внутри и вне системы здравоохранения Концепция + практические меры развития

фактически применим в каждом муниципальном образовании с учетом особенностей территории, обслуживаемых контингентов и накопленного опыта реформирования.

Список опубликованных работ

1. Иващенко H.H. Научно-практические аспекты охраны здоровья населения нефтегазодобывающего региона Западной Сибири. Н Актуальные вопросы гигиены общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях. - Матер. Межвузовской научно-практической конференции 16 октября 2001 г. -М., 2001. - С. 72-73.

2. Иващенко H.H., Сидоров В.Д., Кудрина В.Г. Промышленная медицина на предприятиях нефтегазодобывающего комплекса г. Когалым. // Гигиена труда в современных условиях. - Матер, научно-практической конференции. -М., 2002. - С. 73-74.

3. Иващенко H.H., Хрипкова Т.П. Планирование стоимости услуг в муниципальной больнице г. Когалым. // Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. - Научные труды республиканской научно-практической конференции 28-30 мая 2002 г. -М.: ЦНИИОИЗ, 2002. - С. 102-106.

4. Иващенко H.H. Опыт работы в единой информационной системе «Электронный полис». // Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения. - Матер. Всероссийского совещания 29-31 мая 2002 г. -Тольятти. - С. 163-166.

5. Иващенко H.H. Система контроля качества ЛПУ нефтегазодобывающего региона Западной Сибири. - Матер, научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - М., 2002. - С. 20-21.

6. Кудрина В.Г., Иващенко H.H. Опыт работы в единой информационной системе «Электронный полис». - Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России. - М., 2002. - С. 27-29.

7. Иващенко H.H., Сидоров В.Д. Экологическая ситуация и состояние здоровья населения г. Когалым. // Угрозы здоровью человека: современные гигиенические проблемы и пути их решения. - Матер, пленума межведомственного научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды 15-16 декабря 2002 г. - М., 2002. - С. 100102.

8. Иващенко H.H., Сидоров В.Д. Оценка качества питьевого водоснабжения и его влияния на состояние здоровья населения. -Матер. XIII международного симпозиума. Международный год воды -2003. - Австрия, 29 апреля - 05 мая 2003 г. -М„ 2003. - С. 183-186.

9. Иващенко H.H. Охрана здоровья населения в нефтедобывающем регионе Западной Сибири. - Матер. II Съезда конфедерации историков медицины. Май 2003. - М.: Медицина, 2003. - С. 66-67.

В современных условиях деятельность учреждений в системе здравоохранения нацелена на обеспечение населения медицинской помощью необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых, материально-технических и информационных ресурсов отрасли, применения современных медицинских технологий (В.И. Стародубов, 2002).

При этом нередко в исследованиях сама система здравоохранения это и отправная и конечная точка оценки. Вместе с тем, критерием оптимальности усилий отрасли является состояние общественного здоровья и динамика его изменений, которые в целом по стране носят весьма тревожный характер (О.П. Щепин, 1998, В.О. Щепин, 1996, Е.А. \ Тишук, 1995, В.К. Овчаров, 1998, Т.М. Максимова, 1993, Е.П. Какорина,

1999, 2003; Д.Д. Венедиктов, 1999, Статистические материалы «Здоровье населения России.»).

Состояние общественного здоровья как системообразующий критерий присутствует в «системе охраны здоровья», которая детально изучена В.П. Казначеевым (1979), В.В. Бессоненко (1983), О.П. Щепиным и Г.И. Царегородцевым (1983), Ю.П. Лисицыным (1983), Ю.М. Комаровым (1999) и др.

Представляется, что на этом «исследовательском поле» могли бы проявить себя муниципальные образования. Они имеют возможности, с одной стороны, вместе с отраслью здравоохранения построить эффективную медицинскую сеть, и, с другой, обеспечить действенное взаимодействие со многими ведомствами и службами в городе по приоритетам потерь здоровья населения.

К сожалению, нам встретились лишь единичные научные работы, в которых система здравоохранения встраивается в контекст общественного здоровья и комплексных мер по его охране.

Это обусловило выбор направления нашей работы.

Цель исследования - на основе комплексного изучения медико-демографической ситуации, состояния здоровья населения, анализа ресурсных и технологических возможностей разработать систему охраны здоровья населения Муниципального образования нефтегазодобывающего региона Западной Сибири.

В соответствии с намеченной целью были поставлены и решены следующие задачи:

1. Изучить характер и динамику демографических процессов в г. Когалыме за 1988-2002 г.г. (возрастно-половой состав населения, трудовой потенциал, рождаемость, смертность, естественный прирост населения, младенческая смертность), в том числе с учетом данных Всероссийской переписи населения.

2. Дать комплексную характеристику здоровья на основе анализа заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью населения города (взрослых и детей, а также работающих), дополненной данными комплексных и профилактических медицинских осмотров взрослого населения, а также Всероссийской диспансеризации детского населения; оценкой медико-социальных проявлений и последствий социально значимой патологии и травматизма, физического развития детей, показателей заболеваемости с временной нетрудоспособностью работающих и инвалидности среди взрослого и детского населения города.

3. Исследовать ресурсные и технологические возможности медицинской службы для оказания внебольничной и стационарной помощи взрослому и детскому населению в городе, разработать и внедрить инновационные технологии (электронный полис пациента, медицинский аудит).

4. Проанализировать приоритетные задачи муниципального здравоохранения в промышленном городе (первичная медико-социальная помощь населению, цеховая служба для работающих, проблема материнства и детства).

5. Дать интегральную оценку эффективности оказываемой медицинской помощи по объективным и субъективным критериям.

6. Научно обосновать Концепцию развития здравоохранения в муниципальном образовании и разработать направленную на ее практическую реализацию организационную модель охраны здоровья.

Научная новизна исследования заключена в том, что впервые:

- установлены тенденции и закономерности медико-демографических процессов в «молодых» городах, созданных под цели развития промышленных комплексов на базе данных Всероссийской переписи населения РФ в 2002 году; \

- представлена углубленная объективная картина заболеваемости населения по обращаемости, дополненная данными комплексных медицинских осмотров, включая проведенную в 2002 году Всероссийскую диспансеризацию детского населения РФ, а также по отдельным причинам социальных проявлений и последствий (эпидемическая патология, асоциальное поведение, травматизм, ЗВУТ, инвалидность);

- разработана эффективная система оказания медицинской помощи населению города и работающим, прежде всего, в нефтегазовом комплексе, основанная на анализе ресурсных и технологических возможностей и инновационном подходе к деятельности ЛПУ;

- определено межсекторальное в системе здравоохранения и межведомственное взаимодействие для эффективной социальной политики в муниципальном образовании, основанное на комплексном анализе приоритетов общественного здоровья.

Научно-практическая значимость исследования определяется рациональной организацией медицинской службы в муниципальном образовании. В основе ее приоритетов углубленные объективизированные данные о состоянии здоровья населения, физическом развитии детей и медико-демографических процессах в городе. Полезным является опыт ЛПУ по комплексному взаимодействию внутри- и межведомственного характера (ЦГСЭН, МСЭК Ханты-Мансийского автономного округа и службы г. Когалыма, предприятия).

Материалы исследования легли в основу статистических сводок ХМАО (г. Когалым - отдельная строка в отчетах), решений Городской Думы г. Когалыма, Концепции развития здравоохранения в муниципальном образовании, комплексных программ и мероприятий по охране труда работающих, прежде всего, нефтегазового комплекса \

Западной Сибири.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования использованы:

- в практике организации здравоохранения при составлении годовой отчетности в Департаменте здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, при составлении Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Ханты-Мансийского автономного Округа в 2002 году»;

- при формировании социальной политики и в управлении муниципальным образованием - научно обоснованная в ходе исследования «Концепция развития здравоохранения в г. Когалыме до 2005 г.» утверждена Городской Думой в 1997 г., последняя корректировка принята 30 сентября 2002 года;

- в учебном процессе на кафедре медицинской статистики и информатики Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ в части комплексной оценки состояния здоровья населения и анализа деятельности ЛПУ и качества оказываемой населению медицинской помощи в ЛПУ.

Результаты работы доложены и обсуждены на:

Республиканской научно-практической конференции

Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения (г. Москва 2002),

Всероссийском совещании по совершенствованию качества оказания медицинской помощи (г. Тольятти 2002), II Съезде конфедерации историков медицины (г. Москва 2003), Межвузовской научно-теоретической конференции (г. Москва 2001),

Научно-практических конференциях Центра Госсанэпиднадзора города Москвы (2002) и главного клинического госпиталя МВД

N ^

России (г. Москва 2002).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Оценка здоровья населения в единстве медико-демографических процессов, всесторонних данных о заболеваемости и физическом развитии детей как основа при формировании социальной муниципальной политики и деятельности медицинской службы в «молодом» городе, созданном для развития нефтегазового комплекса.

2. Актуализация статистической базы муниципального здравоохранения за счет использования высокоинформативных данных Всероссийской переписи населения РФ и Всероссийской диспансеризации детского населения РФ (2002 год).

3. Организационная модель охраны здоровья населения в муниципальном образовании как механизм ресурсного обеспечения концептуальных установок средствами бюджета и ОМС, окружных и городских программ, целевых проектов, деятельности межведомственных комиссий, эффективной работы медицинской службы города, ее внутри- и межведомственных взаимодействий.

Выводы

1. Реформирование системы здравоохранения в муниципальном образовании с акцентом на охрану здоровья населения основано на научных данных об общественном здоровье: медико-демографических показателях, физическом развитии детей, различных видах заболеваемости и инвалидности.

2. В течение 15 лет в г. Когалыме, созданном в 1985 году под цели нефтегазового комплекса, по характеру и динамике медико-демографических процессов отмечена благоприятная ситуация: прогрессивный тип возрастной структуры населения (85% жителей до 50 лет); укоренение населения (преобладающая доля женского населения и детей, появление сельских жителей); стабилизация естественного прироста населения на уровне 10,0 на 1000 (в среднем рождаемость - 13,7, смертность - 3,7); хорошие перспективы воспроизводства населения (число родов к абортам 2:1, устойчивая тенденция снижения младенческой смертности, постоянный приток мигрантов трудоспособного возраста с «большой земли»),

3. Общая заболеваемость (ОЗ) населения находится на высоком уровне - 1821,7 на 1000 населения в 2002 году. Для нее характерны:

- заболеваемость по обращаемости взрослых 1533,0 на 1000 с тенденцией к снижению, детей - 2450,6 и подростков - 2463,5 с тенденцией к росту показателей; специфичным для условий Крайнего Севера является у взрослых высокий уровень болезней мочеполовой системы (III ранг), у детей - офтальмологической патологии и болезней KMC (И и Ш ранги), у подростков отмечена «промежуточная» структура;

- накопленная заболеваемость (НЗ), выявленная у детского населения в ходе Всероссийской диспансеризации (2002) и у взрослых - при комплексных медосмотрах работающих, составила в среднем 20% от ОЗ; НЗ преимущественно относится к компетенции «узких» специалистов - по классу нервной системы у детей напряжение иммунитета — I ранг, у подростков - II ранг, у взрослых

- болезни мочеполовой системы I ранг, эндокринная патология - II ранг;

- физическое развитие детского населения в г. Когалыме в целом носит удовлетворительный характер, вместе с тем 2,9 из 100 осмотренных детей (включая подростков) имеют уровень развития ниже среднего, 14,3 - отнесены к III и IV группам здоровья, девушки-подростки более отягощены патологией, чем юноши (27,1 и 16,3).

4. Углубленная оценка ситуации по социально обусловленным заболеваниям показала, что официально регистрируемые уровни v \ заболеваемости по 111111 невысоки за счет недовыявленной патологии и самолечения, рост уровня ВИЧ-инфекции с преимущественно парентеральным путем заражения (70%) взаимосвязан с динамикой наркоманий и гепатитов В и С, число больных туберкулезом с впервые в жизни установленным диагнозом растет (к 2002 г. - 94,6 на 100 тыс. населения), при этом интенсивность целевых осмотров падает, снижается уровень активного TBS, не исключено, что и за счет пропусков при чтении флюорограмм, снижается охват Д-наблюдением; инфекционная патология стабильна при высоком уровне иммунизации населения, ситуация с «управляемыми» инфекциями нормализована с привитостью детей по всем видам патологии свыше 90%; уровень травматизма невысок, однако отмечены сложности с учетом и регистрацией травм среди работающих вахтово-экспедиционным методом.

5. Доля работающих среди жителей города составила 2/з, на каждого работающего пришлось 10-12 дней временной нетрудоспособности, в целом потеря по ЗВУТ 4% всех рабочих дней. Проведен полицевой учет ЗВУТ за 2000-2002 г.г., выявлено снижение случаев и дней ВН при стабильной средней длительности 1 случая (11,0-11,8 дней). Структура ЗВУТ (болезни органов дыхания - KMC - травмы/отравления) отражает возрастной состав работающих, особенности производственно-профессиональной среды и суровые климатические условия Крайнего Севера.

6. Уровень первичного выхода на инвалидность в г. Когалыме определен как низкий - 17,3 на 10 тыс. населения в 2002 г. по сравнению со средним по ХМАО (46,1), вместе с тем велика доля I группы (31,4% и 16,0%), лиц трудоспособного возраста (82,9% и 65,1%) и детей (треть и 13%). Детская инвалидность в большой степени зависит от деятельности акушерско-гинекологической службы - 1-ое место среди первичных инвалидов и контингентов - врожденные аномалии развития (31,4 и 26,5%). Процент реабилитации детей-инвалидов - 8,3 (по Округу - 9,3) за счет высокой «планки» выхаживания на уровне патологии, несовместимой с жизнью (глубокая недоношенность, гидроцефалия, глубокие дыхательные расстройства).

Для решения проблем со стойкой нетрудоспособностью и ограниченной жизнедеятельностью в г. Когалыме в 2002 году создан Центр реабилитации детей-инвалидов и открыт филиал МСЭК ХМАО.

7. Муниципальная медицинская служба г. Когалыма располагает необходимым комплексом внебольничных и больничных структур в городской больнице для оказания медицинской помощи населению: стационаром на 350 коек, взрослой и детской поликлиниками на 850 и 360 посещений в смену, комплексом «Роддом» с женской консультацией на 300 посещений в смену, отделениями С МП, профилактических осмотров (Смотровая поликлиника), стоматологической службой.

8. В городской больнице г. Когалыма для оказания медицинской помощи населению создана адекватная ресурсная база: по финансам (бюджет, ОМС, ДМС, платные медуслуги), причем снижение бюджетных средств с 85% в 2000 г. до 55% в 2002 г. частично компенсировано целевыми поступлениями на окружном и городском уровнях; по кадрам (имеют квалификационную категорию и сертификат специалиста среди врачей 64,2% и 80,5%, среди среднего медперсонала 44,2% и 84,8%, соотношение врачебного и среднего медперсонала 1:2,9); по информатизации (134 ПЭВМ в двух локальных сетях и внедрение через научный эксперимент «Электронного полиса»).

9. Деятельность организационных структур Больницы имеет в основе совершенствования:

- научно-обоснованную реструктуризацию и перепрофилирование стационарных мощностей с открытием дневного стационара по терапевтическому профилю и боксированного инфекционного корпуса для решения фтизиатрических задач;

-комплекс клинических технологий для лечебно-диагностического v \ процесса (более 100);

-высокое качество оказываемой МП с оценкой и обеспечением по инновационной технологии «медицинского аудита»; -доказанную эффективность по объективным (медицинская результативность и экономическая эффективность) и субъективным (удовлетворенность пациентов) критериям.

10. Приоритетом в деятельности медицинской службы стала первичная медико-социальная помощь в городе: участково-территориальное деление, цеховая служба (7,5 ставок цеховых врачей), высокоэффективная СМП (23 бригады, 10 врачей), взаимодействие с ЦГСЭН по г. Когалыму в вопросах иммунопрофилактики, офтальмологического здоровья у детей и т.п.

11. Научно обоснованные в ходе исследования приоритетные направления охраны здоровья, организации медицинской помощи и формирования социальной политики, составившие основу Концепции развития здравоохранения в г. Когалыме, включили: демографические процессы; здоровье детей и подростков; здоровье женщин фертильного возраста; здоровье промышленных рабочих; асоциальные явления и инфекционную патологию; «управляемые» инфекции; общероссийские и окружные приоритеты (развитие службы крови, вакцинопрофилактику, профилактику травматизма).

12. Организационная модель охраны здоровья жителей муниципального образования, разработанная как механизм практической реализации концептуальных положений, доказала свою работоспособность - независимая экспертиза поставила г. Когалым по интегральной оценке «охраны здоровья» в рейтинге муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа на первое место.

Практические рекомендации

1. Методические подходы, разработанные в данном исследовании, могут быть использованы при анализе общественного здоровья, для выбора направлений и приоритетов деятельности медицинских и социальных служб, и в целом для характеристики проблемы «охрана здоровья населения в муниципальном образовании».

2. Для своевременного адекватного реагирования на изменения в состоянии здоровья населения выбранные параметры оценки общественного здоровья могут стать основой мониторинга на групповом и популяционном уровнях.

3. Реструктуризацию и перепрофилирование больничного коечного фонда необходимо проводить, имея информацию о нуждаемости населения в госпитализации и «замещая» часть объемов «промежуточной» формой - дневными стационарами.

4. Регулярное проведение социологических опросов пациентов по конкретным вопросам оказания медицинской помощи позволяет вывести общую оценку работы ЛПУ на уровень интегрального показателя эффективности.

5. В основе работы муниципального здравоохранения для эффективной работы медицинской службы целесообразно использовать комплексный подход, внутри - и межведомственных взаимодействий в рамках региональных и муниципальных программ, межведомственных комиссий и целевых проектов.

6. Алгоритм

Общественное здоровье —> деятельность ЛПУ —» взаимодействия внутри и вне системы здравоохранения

Концепция + практические меры развития фактически применим в каждом муниципальном образовании с учетом особенностей территории, обслуживаемых контингентов и накопленного опыта реформирования.