Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование сестринской модели организации терапевтического обучения детей,больных сахарным диабетом

На правах рукописи

4858349

Носкова Вера Анатольевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Москва-2011

4858349

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Татьяна Васильевна Поздеева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Олег Евгеньевич Коновалов

доктор медицинских наук Ирина Валериевна Винярская

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Зашита диссертации состоится «15 » ноября 2011 г. в 14.00__часов на

заседании Днсссртационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет в детском возрасте является одной из важнейших проблем современной медицины вследствие растущей распространенности заболеваемости детей (Ю.И. Сунцов, 2005; В.А. Петеркова с соавт., 2005; Т.Ю. Ширяева с соавт., 2009); ранней инвалидизации пациентов, обусловленной хроническими осложнениями заболевания (Э.П. Касаткина, 1998; И.И. Соломатина и др., 2003; Г.Р. Ахметгареева, 2003; Я.В. Гирш и др., 2005; Ю.И. Сунцов, 2005), снижения показателей качества жизни у лиц данной категории (М. Grey, 1998; С. Eiser, 2001; H. Hoey, 2001; M. Rosa, 2002; И.В. Лисенко, 2008; В.Ю. Альбицкий, 2009; О.В. Компанией, 2010); значительных экономических затрат общества на лечение (A.C. Аметов, 2005; М.И. Балаболкин, 2005; Е.Б. Кравец, 2005; И.И. Дедов и др., 2009).

По мнению многих авторов, одной из основных причин наличия неадекватных показателей компенсации заболевания более чем у 70% детей с диабетом, высокой распространенности поздних осложнений является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что обусловлено их недостаточной обученностью (М.Б. Анциферов и соавт., 1998; Г.Р. Галстян, 1998; С.Н. Ласкаева, 1998; И.Г. Сичинава, 1998; Э.П. Касаткина, 1998; Е.А. Андрианова, 1998; Ю.Г. Самойлова с соавт., 2001; Т.Д. Шапошникова и др., 2002; М.И. Мартынова и др., 2003; D.A. Ellis, 2005; В.А. Воробьева и др., 2006; Н.Ф. Чурина и др., 2006; Д. Е. Цымбал и др., 2006).

Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции заболевания и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями в большинстве стран мира (Е.А. Андрианова, 1999; Отчет рабочей группы ВОЗ, 2001; J. Silverstein, 2005; А.Ю. Майоров, 2006; Н.Ю. Филина с соавт., 2010).

Обучение пациентов способам управления хроническим заболеванием не требует врачебной квалификации и может осуществляться специально подготовленным сестринским персоналом (К. Wasser-Heininger, 1983; N.S. Potdar, 1994; Т.Н. Павленко, 2003; Н.Л. Мамаева, 2004; Г.М. Злобина, 2007; C.B. Лапик, 2008; Д.И. Зелинская, 2005; И.В. Островская, 2010).

Согласно Единому квалификационному справочнику должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. N 541н, в должностные обязанности медицинской сестры входит: проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию и образованию обслуживаемого населения; консультации по вопросам формирования здорового образа жизни; осуществление профи-

лактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости; организация и ведение занятий в школах здоровья.

Соответствующую подготовку в области обучения пациентов осуществляют факультеты высшего сестринского образования, так как в требованиях к обязательному минимуму основной образовательной программы входит блок психолого-педагогических дисциплин с закреплением навыков во время учебно-производственной практики (Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Специальность 040600 - Сестринское дело. Квалификация - менеджер, (утв. Ми-нобразованием РФ 15.03.2000)).

Анализ немногочисленных работ, посвященных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов в нашей стране, показал, что это реальный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациентам с хронической патологией, в том числе и сахарным диабетом (С.Х. Сандреева, 2002; С.Ю. Осокина, 2003 г; И.А. Свиридова, 2003; В.Н. Храмилин, 2004; Ю.И. Павлов, 2005).

Однако, не смотря на существующие предпосылки, потенциал сестринского персонала в области обучения пациентов недостаточно реализован. Это объясняется несовершенством нормативно-правовой базы, отсутствием разграничений полномочий по компетенциям между врачами и специалистами сестринского дела, а также отсутствием методического обеспечения, научно обоснованных моделей и программ терапевтического обучения пациентов медицинскими сестрами.

Таким образом, все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основании медико-социального исследования детей, больных сахарным диабетом, обосновать, разработать и апробировать сестринскую организационную модель терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом.

Задачи исследования

1. Изучить уровень знаний, навыков, мотивации детей 7-14 лет, больных сахарным диабетом, по вопросам лечения и профилактики осложнений заболевания, а также степень компенсации углеводного обмена.

2. Исследовать качество жизни школьников 7-14 лет, больных сахарным диабетом в Нижегородской области, установить влияние уровня знаний, навыков самоконтроля заболевания на качество жизни.

3. Определить готовность медицинских сестер, получающих высшее медицинское образование, к организации и проведению терапевтического обучения.

4. Разработать и апробировать сестринскую модель организации

терапевтического обучения детей, больных СД I типа, оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования

- Впервые изучены уровень знаний, навыков и мотивации на самоконтроль заболевания у детей 7-14 лет, больных сахарным диабетом;

- Выявлены особенности качества жизни школьников с сахарным диабетом в Нижегородской области, а также влияние обученности пациентов на качество жизни;

- Определена готовность медицинских сестер, получающих высшее медицинское образование, к организации и проведению терапевтического обучения пациентов;

- Научно обоснована и апробирована сестринская модель организации терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило научно обосновать и разработать сестринскую модель организации терапевтического обучения детей 7-14 лет, больных сахарным диабетом, направленную на повышение уровня самоконтроля заболевания, улучшение показателей компенсации и повышение качества жизни пациентов. Кроме того, полученные результаты исследования готовности сестринского персонала с высшим медицинским образованием к организации и проведению терапевтического обучения положены в основу разработки программы обучения детей, больных диабетом, определяющей компетенцию медсестер в сфере обучения данного контингента.

Внедрение результатов исследования в практику

На основании проведенного исследования сестринская модель организации терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом, была внедрена в практическую деятельность эндокринологического отделения Нижегородской областной детской клинической больницы, МЛПУ «Городской больницы №13», «Школу диабета» на базе летнего лагеря.

Материалы исследования и разработанное на их основе методическое пособие «Терапевтическое обучение детей, больных сахарным диабетом: организационные подходы» (Н.Новгород, 2011.-116 е.), утвержденное Министерством здравоохранения Нижегородской области (27.04. 2011 г.), используется;

- в учебно-педагогическом процессе на кафедрах организации здравоохранения и управления сестринским делом, общественного здоровья и здравоохранения, профилактической медицины факультета повышения квалификации врачей НижГМА Минздравсоцразвития России;

- при подготовке сестринского персонала в ГОУ СПО «Нижегородский медицинский базовый колледж», ГАОУ ДПО «Нижегородский областной центр повышения квалификации специалистов здравоохранения».

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «International Week» (Таллинн, 2007); Международной конференции «Прогресс здравоохранения и терапевтическое обучение пациентов - роль медицинских сестер» (Н.Новгород, 2008); 14-й Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2009); научно-практической конференции врачей и среднего медицинского персонала ФГУ «ПОМЦ ФМБА России» «Актуальные проблемы сестринского дела» (Н.Новгород, 2009): VII, VIII, IX научных сессиях «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2008, 2009, 2010); I Межрегиональной, X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2011); III Межрегиональной научно-практической конференции организаторов сестринского дела «Современные аспекты модернизации сестринского дела» (Н.Новгород, 2011).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и 9 приложений. Текст изложен на 171 странице машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 251 источник, из них 148 отечественных и 103 зарубежных. В приложении представлены образцы информационно-регистрационного инструментария.

Содержание работы Организация, объем и методы исследования. Исследование проводилось в течение 2007-2010 гг. Объектом исследования являлись дети в возрасте 7-14 лет включительно, больные сахарным диабетом 1 типа, проживающие в Нижнем Новгороде и области, медицинские сестры, получающие высшее медицинское образование на факультете ВСО и интерны по специальности «управление сестринской деятельностью». Всего в исследовании уровня знаний, навыков, мотивации и показателей компенсации заболевания включено 222 ребенка с длительностью диабета более 1 года. В исследование качества жизни - 151 ребенок с СД 1 типа и их родители (151 человек) и 97 детей контрольной группы, не страдающих СД и их родители. Готовность к организации и проведению ТОП исследовали у 211 студентов факультета ВСО и интернов.

Методическое решение поставленных задач диссертационной работы проходило в 6 этапов, представленных в таблице 1.

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследования

№ Этапы Методы Объем

1 2 3 4

1. Изучение литературы по вопросам организации ТОП, качества жизни детей, подготовки сестринского персонала в области обучения больных Библиографический Аналитический Массив центральных и специальных публикаций (выборочно использовано публикаций), а также авторефераты диссертаций

2. • Изучение уровня знаний и навыков детей, больных СД 1 типа; • Экспертная оценка уровня знаний и навыков; • Исследование степени компенсации углеводного обмена (НЬА1с) Анкетирование Метод экспертной оценки Выкопировка данных из «Медицинской карты стационарного больного» форма №003-у 222 ребенка в возрасте 714 лет с сахарным диабетом 1 типа

3. Исследование качества жизни детей 7-14 лет с СД и детей контрольной группы, их родителей г. Нижнего Новгорода и области Анкетирование по международному опроснику РесВДЬ -151 ребенок с СД 1 типа и их родителей (151 респондент) (основная группа); 97 детей контрольной группы, не страдающих СД

4. • Исследование уровня знаний и практических навыков медицинских сестер по ТОП; • Оценка готовности медицинских сестер к проведению ТОП Анкетирование Метод экспертной оценки - 211 студентов 1-5 курса факультета высшего сестринского образования и интернов, обучающихся по специальности «управление сестринской деятельностью»

5. • Разработка сестринской модели организации терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом; • Внедрение программы обучения детей с СД медицинскими сестрами с высшим образованием Организационное моделирование Организационный эксперимент Элективный курс «Медицинская сестра - организатор терапевтического обучения» Программа «Терапевтическое обучение детей больных сахарным диабетом»

G. Оценка эффективности внедрения организационной модели и программы обучения пациентов медицинскими сестрами Расчет показателей, статистический анализ, сравнительный анализ, выкопи-ровка данных из «Медицинской карты стационарного больного» форма №003-у - 72 ребенка с впервые выявленным СД I типа (до и после обучения) - 88 анкет родителей детей с СД

На первом этапе проанализированы источники отечественной и зарубежной литературы по вопросам влияния терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом на показатели компенсации заболевания и предотвращение осложнений. Выявлено, что в нашей стране недостаточное внимание уделяется привлечению многочисленного кадрового ресурса - сестринского персонала к обучению пациентов. Анализ немногочисленных исследований участия медицинских сестер в программах обучения больных с хроническими заболеваниями показал высокий медико-социальный эффект. Однако отсутствуют исследования, направленные на изучение готовности медицинского персонала к осуществлению процесса обучения.

На втором этапе проведено изучение уровня знаний, навыков, мотивации на самоконтроль диабета путем анкетирования детей с СД I типа на базе эндокринологического отделения Нижегородской областной детской клинической больницы. Использовалась специально разработанная анкета совместно с врачом эндокринологом, педагогом и психологом. Степень компенсации углеводного обмена (HbAlc) изучали путем выкопировки данных из формы «Медицинская карта стационарного больного» форма №003-у.

На третьем этапе проводилось исследование качества жизни с помощью международного опросника Pediatric Quality of Inventory - PedsQL 4,0 (Varni J.et al., США, 2001): общий (Generic Core Scales) и диабетический модуль (Diabetes Module), предоставленные лабораторией проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного Центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук. Общий модуль, состоящий из 23 вопросов, разработан для оценки аспектов КЖ в целом, без учета определенной патологии, отражает основные аспекты качества жизни детей: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), школьное функционирование (ШФ), психическое здоровье (ПЗ), на основании которых рассчитывался суммарный балл (СБ) из 100 возможных. Диабетический модуль (специальный) создан для изучения качества жизни детей, больных СД I типа, отражает специфические симптомы и особенности управления данным заболеванием. Оценка КЖ группы контроля проводилась только по общему опроснику.

На четвертом этапе проведено изучение готовности сестринского персонала, получающего высшее медицинское образование в НижГМА к организации и проведению обучения пациентов с сахарным диабетом I типа с помощью специально разработанной анкеты, включающей блоки вопросов по медицинской, возрастной психологии, педагогике, терапевтическому обучению, клиническим аспектам СД I типа.

На пятом этапе на основании полученных данных была разработана и внедрена сестринская модель организации терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом.

На шестом этапе проведена оценка эффективности внедрения сестринской модели и программы обучения детей с СД I типа специально подготовленным сестринским персоналом на основании исследования уровня знаний до и после проведения обучения и показателей углеводного обмена у 72 детей. Обучение детей 7-14 лет с впервые выявленным диабетом, проводили в «школе диабета» на базе летнего лагеря.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы «STATISTICA 6.0». В ходе исследования рассчитывались относительные величины (Р), мерой точности и достоверности результатов является среднее значение ошибки (±т) относительной величины. Определение достоверности различий проводилось путем сравнения при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р<0,05. Взаимосвязь между переменными, измеряемыми в ранговой шкале, определялись путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена. Для оценки показателей КЖ использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки представлены в виде медианы с указанием 1-го и 3-го квартилей. Достоверность различий между двумя независимыми группами оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ уровня знаний показал, что большинство детей осведомлены в общих вопросах заболевания: орган вырабатывающий инсулин, назначение инсулина, пути поступления сахара в организм, нормальный уровень сахара в крови.

Согласно данным изучения информированности пациентов об основных принципах питания при диабете установлено, что из предложенного перечня продуктов, содержащих углеводы, только 44,6±10,3 из 100 пациентов в возрасте 7-10 лет и 55,0±5,0 детей в возрастной группе 11-14 лет выбрали все необходимые варианты ответов.

Распределение правильных ответов о количестве грамм углеводов в 1 хлебной единице составило 69,0±9,6 из 100 опрошенных пациентов младшей возрастной группы и 82,2±3,8 старшей возрастной группы.

Недостаточность теоретических знаний отразилась на их практическом применении: из списка представленных продуктов правильно выбрать все, содержащие 1 ХЕ, смогли менее половины анкетируемых в возрасте 7-10 лет и 58,3±5,1 в возрасте 11-14 лет.

Необходимо отметить, что не выявлено достоверных отличий в степени осведомленности по вышеуказанным вопросам между пациентами с различной длительностью диабета.

Установлено снижение регулярности соблюдения режима питания с возрастом респондентов и увеличением стажа диабета. Так 78,5±8,9 детей младшего школьного возраста и 52,2±5,1 старшего (р<0,05) отметили, что «всегда» соблюдают режим, причем доля девочек в возрасте 11-14 лет, достоверно ниже по сравнению с мальчиками (р<0,05). Пациенты с длительностью заболевания 1-3 года, чаще придерживаются режима, по сравнению с больными, имеющими стаж диабета более 7 лет (64,5±6,9 и 44,2±9,7 соответственно, р<0,05).

При анализе полученных данных о ведении дневника самоконтроля в зависимости от возраста установлено, что из 100 исследуемых школьников 7-10 лет постоянное ведение дневника присуще 39,1±10,3 мальчиков и 47,3±11,4 девочек, в группе детей 11-14 лет - 27,1±7,9 и 28,2±4,5 соответственно. С длительностью заболевания снижается доля детей, постоянно ведущих дневник самоконтроля (р<0,05) (рисунок 1).

100% 90% «0У„ 70% 60% 50% 40% 30% 2(1% 10% 0%

□ Постоянно га Не постоянно

девочки Более 7 лет

мальчики

Стаж 1-3 лет

Рисунок I. Структура ответов о систематичности ведения дневника самоконтроля в зависимости от стажа заболевания и пола, %

Обращает на себя внимание низкий удельный вес полных ответов школьников об основных характеристиках инсулина короткого действия (от 11,1 до 22,7 из 100 опрошенных) разного возраста с разным стажем диабета.

Необходимость физической нагрузки отмечают большинство исследуемых детей. Регулярно посещают спортивные секции только 42,8±10,5 из 100 опрошенных детей 7-10 лет (из них 52,1±10,4 мальчики, 31,5± 10,6

девочки, р<0,05), а также 42,2±5,0 детей от 11 до 14 лет (из них 50,6±5,5 составляют мальчики и 35,3±4,8 девочки, р<0,05).

По данным исследования установлено, что с продолжительностью диабета снижается частота смены игл на шприц-ручке. Меняют иглу 1 раз в день 56,2±7,1 детей со стажем заболевания до 3-х лет и 36,5±8,9 из 100 исследуемых со стажем более 7 лет (р<0,05).

Существуют тендерные различия в информированности школьников 710 лет о возможных причинах наступления гипогликемии, а именно 34,7±9,9 мальчиков и только 25,2±5,1 девочек в полной мере осведомлены в данном вопросе (р<0,05). Что касается детей старшего возраста, то достаточный уровень знаний показали 41,9±5,4 мальчиков и 37,3±4,8 девочек из 100,0 анкетируемых пациентов. Около одной трети детей с неодинаковой длительностью СД обладают достаточными знаниями в данном вопросе.

Обнаружена слабая прямая положительная корреляционная взаимосвязь между возрастом, стажем заболевания и количеством симптомов гипогликемии, наблюдаемых детьми у себя (г=0,311; р<0,05), (т=0,308; р<0,05).

Наличие необходимых знаний о ежедневном уходе за стопами и правильному подбору обуви зарегистрировано только у 9,5% младших школьников и 28,8% школьников среднего звена.

Анализ уровня знаний по шкалам карты экспертной оценки показал, что в целом удовлетворительного уровня знаний достигли 83,7% школьников с диабетом, в том числе 44,0% мальчиков и 56,0% девочек.

У обследуемой группы респондентов установлена слабая положительная корреляционная связь между возрастом детей и уровнем знаний по блокам: общие вопросы по СД I типа (г=0,312; р<0,05), физическая нагрузка (г=0,335; р<0,05), осложнения при СД (г=0,304; р<0,05).

При проведении оценки мотивации детей, больных сахарным диабетом I типа, на соблюдение самоконтроля установлено, что только у 2,2% пациентов имелся низкий уровень мотивации, у 45,9 % - средний и у 51,9% высокий уровень мотивации. Зависимости и наполняемости групп по различным уровням мотивации детей от возраста, пола и стажа болезни представлена на рисунке 2.

Экспертная оценка уровня знаний в зависимости от мотивации показала прямую положительную корреляционную связь между блоками вопросов: питание при диабете (г=0,331, р<0,05); техника введения и действия инсулина (г=0,345, р<0,05); физическая нагрузка (г=0,315, р<0,05); осложнения (г=0,343, р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о зависимости уровня знаний от сформированных мотивационных характеристик больных.

I Воздаст (р>0,05) ! Пол (р<0.051 Стаж (^>0,05)

Рисунок 2. Распределение пациентов с разным уровнем мотивации в зависимости от возраста, пола и стажа заболевания, %

Установлен рост среднегруппового уровня гликированного гемоглобина со снижением уровня мотивации школьников. Средний показатель гли-кированного гемоглобина в группе детей с высоким уровнем мотивации составляет 8,4±0,1, со средним уровнем мотивации 8,6±0,21, у пациентов с низким уровнем - 9,1±0,19.

Согласно данным исследования показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом сопоставимы с таковыми у здоровых детей и составляют 76 баллов и 77 баллов соответственно (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели качества жизни здоровых детей и детей с сахарным диабетом в

возрасте 7-14 лет (в баллах)

Шкала Здоровые дети п=97 Дети с сахарным диабетом н=151 Р

По самооценке:

ФФ 83 (75-90) 84 (75-93) >0,05

ЭФ 70 (60-80) 70 (57-80) >0,05

СФ 81 (75-90) 90 (80-95) <0,05

ШФ 70 (56-80) 65(55-75) >0,05

ПС 73 (65-82) 76 (70-85) >0,05

ОБ 76 (69-83) 77 (70-84) >0,05

Достаточно высокий уровень физического функционирования детей обоих групп (83 и 84 балла) свидетельствует, что большинство детей не испытывали затруднений при выполнении повседневной физической нагрузки (ходьба пешком, бег, выполнение домашних обязанностей, самообслуживание). Относительно невысокие показатели по шкалам «Эмоциональное функционирование» (70 баллов) и «Психическое здоровье» (73 балла у здоровых и 76 у детей с СД) свидетельствуют о наличии таких психоэмоциональных реакций, как чувство страха, внутренней тревоги, эмоциональной напряженности.

Наиболее низкие оценки при анкетировании детей были получены по шкале «Школьное функционирование» (70 баллов у здоровых и 65 у детей с

СД), что отражает наличие проблем в школе (пропуски занятий по состоянию здоровья, а также забывчивость, невнимательность, затруднения при выполнении заданий и усвоении школьной программы).

Высокие показатели шкалы «Социальное функционирование» доказывают, что дети и подростки не испытывали проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях с одноклассниками и сверстниками (81 балл в контрольной группе, 90 - в группе детей с хронической патологией р<0,05). Достоверно высокий уровень социального функционирования детей и подростков с диабетом говорит о том, что дети, страдающие хроническим заболеванием, вероятнее всего, окружены большей заботой и вниманием со стороны взрослых. Это позволяет им даже в случае серьезной болезни оптимистично воспринимать мир.

Для получения более полной характеристики и выявления степени влияния сахарного диабета на больных детей был использован диабетический модуль опросника PedsQL1M Diabetes Module. Выявлены достаточно низкие показатели (68 баллов у детей и 63 - у родителей, р<0,05) шкалы «Проблемы диабета», отражающей степень выраженности симптомов декомпенсации заболевания (таблица 3).

Таблица 3

Качество жизни детей с СД 1 типа по самооценке и по оценке родителей (по результатам диабетического модуля опросника PedsQL, в баллах)

Шкала Дети с СД Родители Р

Проблемы диабета 68(59-77) 63(52-75) <0,05

Проблемы лечения 1 81(68-93) 68(56-87) <0,05

Проблемы лечения 2 85 (71-92) 78 (67-89) <0,05

Беспокойство 66(50-83) 58(41-83) >0,05

Общение 83 (50-100) 75 (58-100) >0,05

Родители в большей степени, а дети - в меньшей, отмечают трудности в выполнении плана лечения, споры между собой о своем лечении, которые нашли отражение в показателях шкалы «Проблемы лечения 1» (68 и 81 баллов, р<0,05).

Наиболее высокие показатели получены по шкале «Проблемы лечения 2», что свидетельствует об отсутствии особых затруднений в выполнении ежедневных лечебных мероприятий.

Респондентов отличает высокая степень обеспокоенности развитием и прогрессированием хронических диабетических осложнений, что отражает крайне низкая оценка, полученная по шкале «Беспокойство».

Установлены слабые корреляционные связи качества жизни и уровня знаний у детей с СД I типа по шкалам общего опросника: между уровнем знаний по вопросам питания и шкалой физического функционирования (г=0,315, р<0,05); планирования физической нагрузки и эмоциональным

функционированием (г=0,346, р<0,05); информированностью детей

по вопросам возникновения острых и хронических осложнений и социальным функционированием ребенка (г=0,301, р<0,05).

Определена достоверная корреляционная связь между уровнем знаний о технике введения и действия инсулина и шкалой «Проблемы диабета» диабетического модуля (г=0,313, р<0,05). Показатели коэффициента знаний по принципам питания коррелируют со шкалами «Проблемы лечения 1» (г=0,321, р<0,05) и «Проблемы лечения 2» (г=0,368, р<0,05).

Вопросы планирования физической нагрузки находятся в достоверной положительной взаимосвязи с показателями «Проблемы лечения 2» и «Беспокойство» (г=0,330; 0,321; р<0,05).

Средний уровень гликированного гемоглобина у детей исследуемой группы составил 8,51±0,12%. Обращает на себя внимание тот факт, что только 33,7% детей, больных диабетом, имели адекватный гликемический контроль (НЬА1с до 7,5%). Следует отметить, что уровень гликированного гемоглобина растет с возрастом ребенка (1=0,310, р<0,05) и стажем заболевания (г=0,327, р<0,05).

При определении влияния информированности пациентов в вопросах питания на показатель НЬА1с, установлено следующее: среди детей с недостаточным уровнем знаний о продуктах, содержащих углеводы, доля больных с гликированным гемоглобином больше 9,0% составила 38,4%, а среди группы пациентов с приемлемым уровнем знаний - достоверно ниже - 30,5%) исследуемых (р<0,05).

Достоверно выше среди детей с сахарным диабетом I типа, соблюдающих кратность приема пищи и необходимое количество хлебных единиц в соответствии со схемой инсулинотерапии, доля больных с нормальным уровнем НЬА1 с - 39,3%, против 28,4% среди лиц, не соблюдавших это правило (р<0,05).

При анализе данных, характеризующих поведение исследуемых, связанное с диабетом, установлено, что среди детей постоянно ведущих дневник самоконтроля средний уровень НЬА1с составил 8,3±0Д9 %, с достоверно более высокими показателями у девочек (8,6±0,28%) по сравнению с мальчиками (8,0±0,2б%), (р<0,05). В этой группе доля школьников с приемлемым уровнем показателя метаболического контроля (НЬА1с до 7,5%) составила 36,1%. Среди пациентов не систематически ведущих дневник средний уровень НЬА1с составил 8,6±0,16 %, а адекватный уровень гликированного гемоглобина зарегистрирован в 32,4% случаев.

Проводят измерения сахара крови от 4 до 6 раз в день 35,1% опрошенных больных. В этой группе детей средний уровень НЬА1с составил 8,5±0,14%. Отмечено, что показатели НЬА1с до 7,5% имеют 33,3%, а более 9,0% - 26,9% исследуемых. У пациентов, проводящих измерения менее 4-6 раз, показатель НЬА1с в среднем составил 8,6±0,19%, более 9,0% был выявлен у 31,2%, до 7,5% - у 29,8% школьников.

Низкая доля детей с адекватными значениями

гликированного гемоглобина обуславливает высокий уровень распространенности поздних осложнений сахарного диабета - с частотой 40,9 случай на 100 пациентов исследуемой группы. В структуре осложнений на первом месте диабетическая нейропатия - 81,4%.

Анкетирование сестринского персонала с целью определения готовности к организации и проведению терапевтического обучения пациентов с СД 1 типа установило следующее: студенты старших курсов и интерны имеют уровень знаний достоверно выше, чем студенты младших курсов по вопросам медицинской психологии, педагогики, возрастной психологии, клиническим аспектам диабета, что наглядно демонстрирует карта результатов экспертной оценки (рисунок 3).

Общий бллл (р^О.ОООД)

Клинические аспекты СД (р<0.0003)

Терапевтическое обучение пациентов {р^0.50!

Педагогика(р^О.ОЗ) Возрастная леихол агия(р<0,0002)

$ 31.2%

ЗО1*. 40% ЬО%

Рисунок 3. Доля респондентов, достигших удовлетворительного уровня готовности по блокам дисциплин (в %)

Полученные результаты легли в основу разработки содержания программы ТОП.

Необходимо отметить, что только около одной трети медицинских сестер, участвующих в анкетировании, имеют приемлемый уровень знаний по терапевтическому обучению пациентов.

В результате исследования обнаружено, что респонденты со стажем более 10 лет более информированы в вопросах медицинской психологии (11,3% и 3,4%, р<0,05) и клинических аспектов СД (39,8% и 20,4%, р<0,05), по сравнению с лицами со стажем работы в профессии менее 10 лет. Общий балл по КЭО достоверно выше у медсестер с опытом работы более 10 лет (16,2% и 5,6%, р<0,01).

При изучении готовности сестринского персонала, занимающего руководящие должности в учреждениях здравоохранения, было обнаружено, что главные и старшие медицинские сестры более подготовлены к проведению ТОП. по сравнению с рядовыми медсестрами, и имеют достоверно выше уровень знаний по блоку вопросов возрастная психология - 27,0% и

11,6% (р<0,05); терапевтическое обучение пациентов - 39,1% и 17,5% соответственно (р<0,05) (рисунок

4):

ы Старшие и глаоные медсестры 13.5% 27,(1% 39,1% 39,1% 36.4% 16,2%

Рядооые медсестры 5,1% 11,6% 27,7% 17,5% 29,9% 9,4%

Рисунок 4, Уровень знаний сестринского персонала в зависимости от занимаемой должности, %.

Изучение блока вопросов об основных принципах организации терапевтического обучения пациентов показало, что цели ТО - улучшение качества жизни, предотвращение инвалидизации, продление жизни пациента, правильно определены одной четвертой частью всех исследуемых студентов 1-6 года обучения, а также половиной сестринского персонала со стажем работы более 10 лет (р<0,05).

Получение пациентом знаний, овладение навыками, мотивирование на самоконтроль заболевания, как основные задачи ТОП, называют около 60,0% студентов факультета высшего сестринского образования.

По мнению исследуемых, проведение обучения больных эффективно на стадии принятия заболевания. Так считают 63,7% медицинских сестер 1 группы и 68,9% - II группы, 60,2% и 70,7% студентов с различным стажем соответственно.

Необходимость формирования групп пациентов для ТОП по тяжести заболевания, стажу, критерию повторности отмечают: 16,4% и 19,5% младших и старших курсов соответственно.

Полагают, что проведение терапевтического обучения возможно специально подготовленными медицинскими сестрами около 98,0% исследуемых. Менее половины опрошенных респондентов с I по 6 год обучения также отмечают необходимость наличия высшего медицинского образования для проведения ТОП.

К старшим курсам обучения достоверно возрастает доля лиц, правильно определяющих клинико-метаболические и медико-статистические показатели эффективности обучения.

Оптимальным местом проведения ТОП, по мнению 26,0% обучаю-

щихся на 1-3 курсе и 53,6% (р<0,05) на 4-5 курсе и интернов, является поликлиника, также считают 52,2% исследуемых со стажем до 10 лет и 44,7% - более 10 лет.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволили обосновать, разработать и внедрить сестринскую модель организации терапевтического обучения детей 7-14 лет, больных сахарным диабетом I типа (рисунок 5). Предложенная сестринская модель включает:

• Подготовку медицинского персонала по ТОП. В Нижегородской государственной медицинской академии разработан и реализуется элективный курс «Медицинская сестра - организатор терапевтического обучения». Данный курс предусматривает подготовку студентов факультета высшего сестринского образования в 8, 9, 10 семестрах;

• Программу обучения детей с СД медицинскими сестрами. Программа разработана совместно с врачами эндокринологами и определяет компетенции сестринского персонала в области обучения данного контингента (рисунок 6);

• Программу организации ТОП, которая содержит:

1. Блок организационных мероприятий: организация и планирование занятий по ТОП (формирование группы, создание соответствующих условий, выбор средств и т.д.); определение уровня знаний и навыков; обучение исполнителей. Этот блок соответствует этапам сестринского процесса: сбор информации о пациенте, установление проблем пациента, планирование сестринской помощи.

2. Блок информационно-профилактических мероприятий: реализация намеченного плана мероприятий; коррекция деятельности в зависимости от изменяющихся условий. Представленный блок соответствует 4 этапу сестринского процесса - реализация плана сестринского вмешательства.

3. Блок оценки результатов проведенных мероприятий (соответствует 5 этапу сестринского процесса): показатели процесса (выполнение намеченного плана мероприятий); показатели результата (повышение уровня знаний и практических навыков у обучающихся), а также эффективность проведенных мероприятий (улучшение клинико-метаболических параметров (уровня гликированного гемоглобина)).

Согласно результатам организационного эксперимента по внедрению сестринской модели и программы обучения пациентов в возрасте 7-14 лет с впервые выявленным сахарным диабетом, специально подготовленным сестринским персоналом в «школе диабета» на базе летнего лагеря установлена высокая эффективность предложенной модели.

Образовательные учреждения (медицинская академия, меди-цинские колледжи)

Медицинские организации (заведующий

отделением, лечащий врач, врачи-специалисты,

ш

Дети, больные сахарным диабетом I типа

Разработка обучающих программ для медицинских сестер

Разработка программ обучения детей с сахарным диабетом I типа

Организация терапевтического обучения детей с сахарным диабетом I типа /,

Исследование уровня знаний, навыков, мотивации на самоконтроль заболевания

Реализация программ обучения медицинских сестер по организации и проведеьц^ю ТОП

Оценка Эффективности обучения

Реализация программы обучения детей с сахарным диабетом I типа (детская поликлиника, стационар, школа, оздоровительный лагерь)

Д

Оценка эффективности обучения

Ожидаемые результаты:

• Изменение поведения детей, направленное на управление заболеванием

• Снижение частоты осложнений сахарного диабета

•Уменьшение расходов государства на лечение поздних осложнений СД

Рисунок 5. Сестринская модель организации терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом I типа

ЦЕЛЬ: поддержание компенсации диабета, сохранение здоровья, улучшение качества

жизни.

ЗАДАЧИ:

]. Повышение уровня знаний и навыков саморегуляции СД.

2. Формирование мотивации правильного поведения, связанного с заболеванием.

3. Формирование у пациентов навыков регулярного самоконтроля заболевания.

4. Планирование и координация совместной работы медицинских сестер и врачей эндокринологов.

ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С СД Г ТИПА

ПРИНЦИПЫ РЕАЛИЗАЦИИ:

1.Научная достоверность и доступность информации.

2.Учет возрастных особенностей детей, подростков с СД 1 типа, их уровня знаний, навыков, мотивации.

3.Практическая направленность обучения, сочетающая удовлетворение потребностей пациентов в предотвращении осложнений, сохранении здоровья.

4.Взаимосвязь интересов общества и личности.

£

Ш

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОГРАММЫ:

Повышение уровня знаний, навыков, мотивации пациентов с СД I типа на самоконтроль заболевания

Разработка и внедрение мероприятий по обучению пациентов правилам жизни с

диабетом с привлечением сестринского персонала

Снижение частоты осложнений сахарного диабета

Уменьшение расходов государства на лечение поздних осложнений СД

Рисунок 6. Программа обучения самоконтролю детей с СД 1 типа медицинскими сестрами.

Сравнительный анализ уровня знаний и навыков детей установил достоверное их повышение до и после проведения обучения. С 34,7% до 90,2% увеличилась доля детей информированных о продуктах повышающих сахар крови. Правильное определение времени введения инсулина короткого действия до еды зарегистрировано у 91,7% школьников после обучения (в сравнении с 55,5% до занятий).

Необходимо отметить изменение уровня гликированного гемоглобина после проведения эксперимента по внедрению сестринской модели. До эксперимента приемлемый уровень НЬА1с до 8,0% имела только пятая часть детей, через 6 месяцев доля детей с приемлемыми показателями самоконтроля достоверно повысилась до 80,5% (р<0,05), что свидетельствует об успешном проведении лечения и, как его компонента, терапевтического обучения пациентов. В дальнейшем наблюдается снижение доли пациентов с приемлемым уровнем гликированного гемоглобина, что свидетельствует о необходимости проведения повторных циклов обучения (рисунок 7).

он.

До курсов Через 6 Через I год, Через 2

п-72 месяцев п 72 года

п-72 п=3в

Рисунок 20. Динамика уровня НЬА1с у больных сахарным диабетом до и после обучения, %

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об эффективности внедрения сестринской модели терапевтического обучения детей, больных СДI типа.

Выводы

1. Школьники, больные сахарным диабетом, имеют недостаточный уровень знаний и навыков в вопросах, необходимых для адекватного самоконтроля заболевания. Выявлено снижение доли лиц. соблюдающих правила поведения, связанного с диабетом, с увеличением длительности болезни. Установлена прямая корреляция уровня знаний от сформированных мотивационных характеристик больных.

2. Уровень гликированного гемоглобина до 7,5% зарегистрирован только у 33,7% исследуемых детей, что обуславливает высокую распространенность хронических осложнений диабета - 40,9 случаев на 100 обследованных пациентов. С увеличением возраста ребенка и стажа болезни повышаются показатели гликированного гемоглобина (г=0,310, р<0,05 и 1=0,327, р<0,05 соответственно) и уровень распространенности осложнений (с 21,9 до 69,8 случаев на 100 исследованных). Установлено, что достаточные знания по вопросам питания, а также соблюдение правил поведения при диабете, улучшают показатели компенсации заболевания.

3. Качество жизни школьников с сахарным диабетом 1 типа не отличается от аналогичных показателей у здоровых детей. Уровень КЖ пациентов

зависит от качества жизни, связанного с заболеванием, и в первую очередь, со шкалами диабетического модуля «Проблемы диабета» и «Беспокойство», что указывает на декомпенсацию заболевания и недостаточную мотивацию на управление заболеванием. При этом выявлена прямая связь показателей качества жизни и уровня знаний по блокам вопросов: питание при диабете, физическая нагрузка, техника введения и действия инсулина, осложнения.

4. Результаты оценки готовности сестринского персонала к проведению терапевтического обучения показали, что уровень знаний имеет наибольшую зависимость от специальной подготовки (г=0,569, р<0,05), по сравнению со стажем работы в профессии (г=0,301, р<0,05) и возрастом респондентов (г=0,299, р<0,05). По мнению экспертов, треть студентов имеют достаточный уровень знаний по блокам вопросов педагогики, возрастной психологии, терапевтического обучения пациентов.

5. Разработанная и апробированная в ходе организационного эксперимента сестринская модель организации терапевтического обучения больных и программа обучения детей 7-14 лет с сахарным диабетом специально подготовленными медицинскими сестрами показала высокий медико-социальный эффект. Достоверно повысился уровень знаний и навыков школьников по управлению заболеванием, а также доля детей с удовлетворительными показателями компенсации заболевания (НЬАI с): увеличилась с 19,4% до 80,5% (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранения предусмотреть в нормативно-правовых документах регламентацию деятельности медицинской сестры с высшим образованием по проведению терапевтического обучения больных хроническими заболеваниями.

2. С целью снижения уровня распространенности хронических осложнений в условиях дефицита врачей эндокринологов при проведении «школ диабета» для детей в медицинских организациях, образовательных учреждениях начального и общего образованиях целесообразно привлекать сестринский персонал с высшим медицинским образованием, прошедшего специальную подготовку по организации и проведению терапевтического обучения пациентов.

3. Руководителям лечебно-профилактических учреждений рекомендуется использовать сестринскую модель организации терапевтического обучения больных при работе «школ» для больных с хроническими заболеваниями.

4. Для коррекции плана проведения занятий руководителям «школ диабета» следует использовать предложенную методику оценки знаний и практических навыков детей по контролю сахарного диабета до и после проведения обучения.

5. Администрации образовательных учреждений, осуществляющих подготовку медицинских сестер с высшим и средним профессиональным образованием, включать в программу курс подготовки по терапевтическому обучению пациентов с хронической патологией. При реализации таких проектов рекомендовать использовать программу элективного курса «Медицинская сестра - организатор терапевтического обучения».

6. Результаты исследования целесообразно включать в учебные программы до и после дипломного обучения учреждений высшего и среднего профессионального образования медицинского профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Носкова, В.А. Опыт участия студентов факультета высшего сестринского образования в российско-финском проекте по улучшению качества жизни больных сахарным диабетом / В.А. Носкова, О.Б. Отвагина // Главная медицинская сестра. 2007. - № 10. - С. 105-109.

2. Носкова, В.А. Опыт проведения курсов терапевтического обучения для детей, больных сахарным диабетом / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей: сб. статей / под редакцией проф. О.В. Халецкой. - Н.Новгород: Издательство НГМА, 2008.-С. 251-254.

3. Noskova, V.A. Russian-Finnish Self-care guidance courses for diabetes children and their parents // Health Promotion and Nurses' Guidance Skills. -2008.-P. 106-107.

4. Поздеева, T.B. К вопросу об эффективности терапевтического обучения пациентов с хроническими заболеваниями / Т.В. Поздеева, В.А. Носкова // Медицинский альманах. - 2008. - №2. - С.113-118.

5. Носкова, В.А. Терапевтическое обучение пациентов как инструмент повышения эффективности медицинской помощи / В.А. Носкова // Нижегородский медицинский журнал. - 2008,- №5. - С.100-104.

6. Носкова, В.А. Российско-финские обучающие курсы саморегуляции для детей и родителей (Вача-2006) // Улучшение здоровья и терапевтическое обучение пациентов: внедрение в практику работы медицинской сестры : сборник материалов по проекту «Tempus CD_YEP-252272004» / под общей редакцией проф. Стронгина Л.Г. - Н.Новгород : НГМА, 2008.-С. 183-186.

7. Носкова, В.А. Опыт стажировки в Таллиннском медицинском колледже // Улучшение здоровья и терапевтическое обучение пациентов: внедрение в практику работы медицинской сестры: сборник материалов по проекту «Tempus CD_YEP-252272004» / под общей редакцией проф. Стронгина Л.Г. - Н.Новгород : НГМА, 2008. - С. 187-191.

8. Носкова, В.А. Оценка уровня знаний пациентов - основа планирования терапевтического обучения // Улучшение здоровья и терапевтическое

обучение пациентов: внедрение в практику работы медицинской сестры: сборник материалов по проекту «Tempus CD_YEP-252272004» / под общей редакцией проф. Стронгина Л.Г. - Н.Новгород : НГМА, 2008.-С. 191-196.

9. Носкова, В.А. Актуальные проблемы подготовки специалистов с высшим медицинским образованием для терапевтического обучения пациентов / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. научных трудов под общ. ред. И.А. Ка-маева - Н.Новгород : НГМА, 2009. - С. 239-242.

10. Носкова, В.А. Оценка готовности медицинских сестер к проведению терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева // Медицинский альманах. - 2009. - №3 (8). - С. 164165.

11. Носкова, В.А. Подготовка медицинских сестер с высшим образованием для реализации программ терапевтического обучения пациентов / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева, О.Л. Васильева // Профилактическая медицина в России: истоки и современность : сб. материалов (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009 г.). - Казань, 2009. - Т. №2. - С.52-53.

12. Поздеева, Т.В. Подготовка сестринского персонала с высшим образованием для терапевтического обучения как резерв повышения эффективности реформирования здравоохранения / Т.В. Поздеева, В.А. Носкова // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации : сб. материалов научно-практической конференции / АГМА. - Астрахань, 2009. - Т. №39. - С. 215-216.

13.Noskova, V.A. Evaluation of Readiness of Nurses for Conduction of Therapeutic Education of Patients with / V.A. Noskova, T.V. Pozdeeva, A.V. Pet-rov // Diabetes Mellitus Development and International relations / of Tallinn Health Care College. - Tallinn, 2009. - P.8.

14. Носкова, В.А. Подготовка специалистов с высшим сестринским образованием для терапевтического обучения пациентов / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева // Здоровье и образование в 21 веке. Инновационные технологии в биологии и медицине : сб. научных трудов X международного конгресса / РУДН. Москва, 2009. -С. 649-650.

15. Носкова, В.А. Возможности терапевтического обучения пациентов медицинскими сестрами: взгляд руководителей учреждений здравоохранения / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева, О.Л. Васильева // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сб. научных трудов / под общ. ред. И.А. Камаева (выпуск III. Часть 2) - Н.Новгород: НГМА, 2010. - С. 219-223.

16. Носкова, В.А. Особенности качества жизни детей с сахарным диабетом / В.А. Носкова, Е.В. Колбасина // Современное решение актуальных на-

учных проблем в медицине : сборник тезисов научной сессии / НГМА. - Н.Новгород, 2010. - С. 243-245.

17. Носкова, В.А. Подготовка сестринских кадров с высшим медицинским образованием для программ терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева, О.Л. Васильева / Казанский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 542544.

18. Носкова, В.А. Качество жизни детей, больных сахарным диабетом / В.А. Носкова, Е.В.Колбасина, Т.В. Поздеева // Медицинский альманах. - 2010. - №3 (12). - С. 93-96.

19. Носкова, В.А. Показатели гликированного гемоглобина - критерий обученности пациентов / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева // Медицинский альманах (спецвыпуск март). - 2011. - С. 227.

20. Носкова, В.А. Обучение самоконтролю заболевания как основа профилактики поздних осложнений у детей с сахарным диабетом / В.А. Носкова, Т.В. Поздеева // Медицинский альманах. — 2011. — №4. -С. 161-164.

Список сокращений

ГОУ СПО - Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования

ГАОУ ДПО - Государственное автономное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

ПОМЦ ФМБА - Приволжский окружной медицински]! центр Федерального медико-

биологического агентства

Б - беспокойство

ПЛ1 - проблемы лечения 1

ПЛ2 - проблемы лечения 2

КЖ - качество жизни

НГМА - Нижегородская государственная медицинская академия

О - общение

ОБ - общий балл

ПБ - проблемы диабета

ПЗ - психическое здоровье (суммарный балл)

СДI типа - сахарный диабет I типа

СФ - социальное функционирование

ТОП - терапевтическое обучение пациентов

МЛПУ- муниципальное лечебно-профилактическое учреждение

ФФ - физическое функционирование

ЭФ - эмоциональное функционирование

ШФ - школьное функционирование

ХЕ - хлебная единица

НЬАи - гликированнын гемоглобин

Подписано в печать 12 октября 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,50 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 121011390

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПрипт»

ИНН/КПП 77285729124772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://wvvw.univcrprint.ru

Актуальность исследования

Для современной медицины сахарный диабет является одной из важнейших проблем вследствие большой его распространенности, бурного «роста», высокой ранней инвалидизации, смертности по причине развития поздних сосудистых осложнений, значительных экономических затрат общества на лечение [9, 11, 31, 35, 37, 48, 54, 64, 65, 69, 84, 88, 99, 101, 103, 108, 110, 114, 115, 117, 118, 125, 129, 130, 144, 156, 176, 193].

Эпидемиологические исследования в разных странах, в том числе и в России, свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей сахарным диабетом (СД) 1 типа в последние два десятилетия. В Нижегородской области показатель распространенности СД I типа среди детей до 15 лет в 2008 году составил 92,3 случая на 100 тысяч детского населения, темп прироста распространенности за 4 года - 14,5% [9, 40, 130].

Указанные тенденции обуславливают ежегодное увеличение численности диспансерной группы у эндокринологов. Это приводит к высокой нагрузке врача на приеме, не позволяющей уделить достаточного внимания элементам обучения пациентов правилам самоконтроля заболевания [103].

По мнению многих авторов, одной из основных причин, влияющих на компенсацию заболевания и возникновение осложнений диабета, приводящих к ранней инвалидизации пациентов, является неумение больных и их семей управлять заболеванием, что, в первую очередь, обусловлено их недостаточной обученностью [4, 22, 36, 51, 65, 69, 70, 71, 91, 92, 93, 112, 115, 125, 165, 170, 203, 220, 249].

Терапевтическое обучение, т.е. формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению, рассматривается как базисный компонент лечения больных с хроническими заболеваниями [7, 17, 23, 26, 31, 37, 39, 51].

По-мнению ряда авторов, обучение пациентов способам управления хроническим заболеванием не требует врачебной квалификации. Анализ немногочисленных работ, посвященных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов в нашей стране, показал, что это реальный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациентам с хронической патологией [62, 66, 76, 94, 95, 99, 116].

Однако, современный этап развития до и последипломного образования в нашей стране не предусматривает подготовки специалистов для терапевтического обучения пациентов, нет нормативных документов, регламентирующих такую деятельность, не разработано методическое обеспечение. Имеющийся опыт проведения терапевтического обучения медицинскими сестрами носит разрозненный характер и во многом зависит от отношения руководства и инициативы персонала.

Таким образом, вышеизложенное, а также отсутствие научно обоснованных моделей и программ терапевтического обучения пациентов медицинскими сестрами определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

На основании медико-социального исследования детей, больных сахарным диабетом обосновать, разработать и апробировать сестринскую организационную модель терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом.

Задачи исследования

1. Изучить уровень знаний, навыков, мотивации детей 7-14 лет, больных сахарным диабетом по вопросам лечения и профилактики осложнений заболевания, а также степень компенсации углеводного обмена.

2. Исследовать качество жизни школьников 7-14 лет, больных сахарным диабетом в Нижегородской области, установить влияние уровня знаний, навыков самоконтроля заболевания на качество жизни.

3. Определить готовность медицинских сестер, получающих высшее медицинское образование, к организации и проведению терапевтического обучения.

4. Разработать и апробировать сестринскую модель организации терапевтического обучения детей, больных СДI типа, оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования

- Впервые изучены уровень знаний, навыков,и мотивации на самоконтроль заболевания у детей 7-14 лет, больных сахарным диабетом;

- Выявлены особенности качества жизни школьников с СД в? Нижегородской области, а также влияние обученности пациентов на качество жизни;

- Определена готовность медицинских сестер, получающих высшее медицинское образование, к организации и проведению терапевтического обучения пациентов;

- Научно обоснована и апробирована сестринская модель организации терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом.

Практическая значимость работы Проведенное исследование позволило научно обосновать и разработать сестринскую модель организации терапевтического обучения детей 7-14 лет, больных сахарным диабетом, направленную на повышение уровня самоконтроля заболевания, улучшение показателей компенсации и повышение качества жизни пациентов. Кроме того, полученные результаты исследования готовности сестринского персонала с высшим медицинским образованием к организации и проведению терапевтического обучения положены в основу разработки программы обучения детей, больных диабетом, определяющей компетенцию медсестер в сфере обучения данного контингента.

Внедрение результатов исследования в практику

На основании проведенного исследования сестринская модель организации терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом была внедрена в практическую деятельность эндокринологического отделения Нижегородской областной детской клинической больницы, МЛПУ «Городской больницы №13», «Школу диабета» на базе летнего лагеря.

Материалы исследования и разработанное на их основе методическое пособие «Терапевтическое обучение детей, больных сахарным диабетом: организационные подходы» (Н.Новгород, 2011.-116 е.), утвержденное Министерством здравоохранения Нижегородской области (27.04. 2011 г.), используется:

- в учебно-педагогическом процессе на кафедрах организации здравоохранения и управления сестринским делом, общественного здоровья и здравоохранения, профилактической медицины факультета повышения квалификации врачей НижГМА Минздравсоцразвития России;

- при подготовке сестринского персонала в ГОУ СПО «Нижегородский медицинский базовый колледж», ГАОУ ДПО «Нижегородский областной центр повышения квалификации специалистов здравоохранения».

Апробация работы Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «International Week» (Таллинн, 2007); Международной конференции «Прогресс здравоохранения и терапевтическое обучение пациентов - роль медицинских сестер» (Н.Новгород, 2008); 14-й Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2009); научно-практической конференции врачей и среднего медицинского персонала ФГУ «ПОМЦ ФМБА России» «Актуальные проблемы сестринского дела» (Н.Новгород, 2009): VII, VIII, IX научных сессиях «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2008, 2009, 2010); I Межрегиональной, X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2011); III Межрегиональной научно-практической конференции организаторов сестринского дела «Современные аспекты модернизации сестринского дела» (Н.Новгород, 2011).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточный уровень знаний и навыков, низкий уровень мотивации на самоконтроль болезни, низкая доля пациентов с адекватными показателями компенсации, высокая распространенность хронических осложнений сахарного диабета 1 типа среди детей 7-14 лет во многом обусловлены недостатками в организации и проведении терапевтического обучения.

2. Совершенствование терапевтического обучения детей, больных сахарным диабетом, как неотъемлемой части лечения, должно включать эффективную сестринскую модель терапевтического обучения с применением специально разработанных программ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и 7 приложений. Основной текст диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 251 источник, из них 148 отечественных и 103 зарубежных. В приложении представлены образцы информационно-регистрационного инструментария.

6. Результаты исследования целесообразно включать в учебные программы до и последипломного обучения учреждений высшего и среднего профессионального образования медицинского профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения предусмотреть в нормативно-правовых документах регламентацию деятельности медицинской сестры с высшим образованием по проведению терапевтического обучения больных хроническими заболеваниями.

2. С целью снижения уровня распространенности хронических осложнений в условиях дефицита врачей эндокринологов при проведении «школ диабета» для детей в медицинских организациях, образовательных учреждениях начального и общего образованиях целесообразно привлекать сестринский персонал с высшим медицинским образованием, прошедшего специальную подготовку по организации и проведению терапевтического обучения пациентов.

3. Руководителям лечебно-профилактических учреждений рекомендуется использовать сестринскую модель организации терапевтического обучения больных при работе «школ» для больных с хроническими заболеваниями.

4. Для коррекции плана проведения занятий руководителям «школ диабета» следует использовать предложенную методику оценки знаний и практических навыков детей по контролю сахарного диабета до и после проведения обучения.

5. Администрации образовательных учреждений, осуществляющих подготовку медицинских сестер с высшим и средним профессиональным образованием включать в программу курс подготовки по терапевтическому обучению пациентов с хронической патологией. При реализации таких проектов рекомендовать использовать программу элективного курса «Медицинская сестра - организатор терапевтического обучения».