Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексный медико-социальный подход к ведению больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

БЕЛИКОВА Татьяна Вадимовна

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14 00 53 - геронтология и гериатрия

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ169344

Санкт-Петербург -2008

003169344

Работа выполнена на базе Городского гериатрического медико-социального центра и на кафедре сестринского дела и социальной работы Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Зоткин Евгений Германович

доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Арьев Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия им С М Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится « 2008г года в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 601 001 01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу 197119, Санкт-Петербург, пр Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Автореферат разослан «

_2008 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат биологических наук, доцент У) Козина Л С

с/5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Постарение населения это - объективный общемировой процесс Основные демографические тенденции в большинстве стран в настоящее время и в будущем будут заключаться в увеличении численности людей 60 лет и старше, особенно в рамках возрастной группы от 80 лет, а также преобладании женщин среди пожилой части населения мира [Сафарова ГЛ, 2005] Указанные тенденции будут характерны и для Российской Федерации Одной из главных проблем, связанных со старением населения России, является рост расходов на содержание престарелых выплата пенсий, оказание медико-социальных услуг на дому и в учреждениях социального ухода Это потребует перестройки системы здравоохранения в целях улучшения гериатрической помощи [Веселкова ИН, 1997, Пушкова ЭС, 1997, Анисимов ВН, 1998, Миняев В А с соавт , 1998, Вишняков H И , Галкин Р А с соавт, 2001, 2000, Лазебник Л Б с соавт , 2002, Щепин О П с соавт, 2005]

В современных условиях реформирования отечественного здравоохранения и поиска оптимальной модели организации медицинской помощи населению несомненную важность представляет совершенствование специализированных видов медицинской помощи, являющихся наиболее затратной частью системы здравоохранения Одной из острых проблем в этом отношении является оказание помощи больным сахарным диабетом Известно, что это заболевание, занимает 3-е место в мире по медико-социальной значимости (Всемирная Организация Здравоохранения, 1987) Основную массу больных сахарным диабетом 2 типа составляют люди пожилого возраста

Сахарный диабет у пожилых людей проявляется в совокупности с другими болезнями, связанными с возрастом (атеросклероз, рак, остеоартроз, сенильная деменция и другие), что определяет необходимость развития комплексного медико-социального подхода к ведению больных данной категории [Щепин О П , 2001, Хавинсон В X , 2003, Мкртчян А С с соавт , 2005, Дедов И И , Шестакова M В , 2006, Brook R H et al, 1997]

В настоящее время во многих странах мира вопросам организации помощи больным сахарным диабетом отводится особая роль, поскольку это заболевание является моделью для отработки новых подходов в обеспечении преемственности первичной и специализированной медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями [Миняев В А , с соавт, 1998, Дедов ИИ, с соавт, 2002, Щепин ОП, 2005, Berlowitz DR, Brand НК, 1999, Berger M С соавт, 1996, Schiel R с соавт, 1997,] Это обстоятельство позволяет считать, что в условиях реформирования отечественного здравоохранения изучение вопросов оказания гериатрической и диабетологической видов медицинской помощи будет во многом способствовать созданию оптимальной системы взаимодействия медицинских учреждений различных уровней

В нашей стране первичная медико-санитарная помощь населению реализуется через амбулаторно-поликлиническое звено Такой подход соответствует принятой в мировой практике принципу организации диабетологической службы [Дедов ИИ с соавт, 2003, Berger M с соавт, 1997] Некоторые авторы считают необходимым четко разграничить контингента больных, наблюдаемых эндокринологом и участковым терапевтом, в зависимости от тяжести заболевания [Клюковкин К С, 1998, Днепрова Е В , 2002, Смирнова Е H с соавт, 2005]

В настоящее время основная нагрузка по оказанию медицинской помощи больным диабетом лежит на врачах эндокринологических кабинетов поликлиник На их долю приходится около 75% от числа всех посещений поликлиники больными диабетом [Клюковкин КС, 1998] Недостатки системы планирования диабетологической помощи заключаются в неравномерности нагрузки на врачей-эндокринологов в разных поликлиниках Москвы и Санкт-Петербурга из-за отличий в количестве наблюдаемых больных диабетом [Дедов И И с соавт, 1996]

В диабетологии сложилась и успешно работает специализированная система обучения пациентов, которая описана целым рядом авторов [Дедов ИИ с соавт, 2006, Korhonen Т и соавт, 1999, Lorenz RA и соавт, 2001, Brown SA и Hams CL, 2003, Smith DE и соавт, 2003, Nippon Rinsho, 2006] Однако, крайне мало упоминаний об особенностях и эффективности группового обучения в школе сахарного диабета больных пожилого и старческого возраста

Это определило актуальность настоящей работы и позволило сформулировать цель и задачи исследования

Целью данного исследования явилась разработка и практическое применение комплексного медико-социального подхода к ведению больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста в условиях государственных учреждений здравоохранения амбулаторного типа

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить и дать комплексную характеристику больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, обратившихся за медико-социальной помощью в учреждение гериатрического профиля

2 Изучить особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста

3 Разработать и внедрить модель организации медико-социальной помощи патронажным и амбулаторным больным сахарным диабетом в учреждении гериатрического профиля

4 Проанализировать объем и эффективность оказания медико-социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом пожилого и старческого возраста

5 Провести анализ психологического благополучия, как одного из основных показателей качества жизни, у амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста

6 Определить роль и значение группового обучения больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в комплексной терапии Положения, выносимые на защиту

1 Имеются клинические особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста, проявляющиеся в частоте микро- и макрососудистых осложнений и сроках развития острых сосудистых катастроф (острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения)

2 Ведение больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов В состав команды для курации патронажных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста должны входить врач-гериатр, патронажная медицинская сестра, социальный работник Курация амбулаторных больных должна осуществляться следующими специалистами эндокринологом, медицинской сестрой школы сахарного диабета, подиатром, врачом-гериатром, врачами специалистами (неврологом, окулистом, хирургом), врачом отделения реабилитации, психологом

3 Неотъемлемым компонентом курации больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста является их групповое обучение в школе сахарного диабета

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на основании проведенной работы дано научное обоснование использования комплексного медико-социального подхода в оказании помощи патронажным и амбулаторным больным сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в повседневной деятельности учреждений гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиник

Представлены рекомендации по методикам обследования патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, предложены разработанные формы опросников пациентов

Комплексная характеристика больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста позволяет улучшить качество медицинского обслуживания поликлиниками и учреждениями гериатрического профиля

Разработаны и внедрены предложения по осуществлению обучения больных старше 60 лет в школе сахарного диабета

Материалы диссертационного исследования целесообразны к применению в учебном процессе последипломного образования врачей, медицинских сестер, социальных работников, сотрудников организационно-методической службы в системе здравоохранения

Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепций совершенствования гериатрической помощи в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые осуществлено изучение и выявлены особенности социально-демографических, экономических, поведенческих характеристик пациентов

сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, обращавшихся за медико-социальной помощью в учреждение гериатрического профиля и муниципальную районную поликлинику

Выявлены клинические особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста, проявляющиеся в частоте и сроках развития осложнений

Разработано и научно обосновано практическое использование комплексного медико-социального подхода к ведению патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в планировании деятельности учреждений гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиник

Проведена оценка влияния комплексного медико-социального подхода на клинико-биохимические показатели, осложнения сахарного диабета, а также параметры психологического благополучия и активность в повседневной жизни

Впервые проведена оценка роли и степени значимости группового обучения в школе сахарного диабета больных старше 60 лет Внедрение результатов исследования в практику Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры сестринского дела и социальной работы ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, были использованы при выработке Закона Санкт-Петербурга от 10 10 2000г № 461-48 «Медико-социальная программа Гериатрическая служба и система хосписов на 2001-2004гг », применяются в работе отделов здравоохранения администрации Калининского и Колпинского районов Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения, находящихся в их подчинении

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании кафедры сестринского дела и социальной работы, кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург 2007), на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 18-21 июня, 2002 г), на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э С Пушковой (Санкт-Петербург 2005), на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2006 г), а также использованы при подготовке городских совещаний и конференций гериатров (2002,2003,2004,2005,2006 гг)

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 20 печатных работа, в том числе 3 статьи в журнале по списку ВАК, 1 монография, 1 глава в монографии

Структура работы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и включает 5 рисунков и 42 таблицы Работа состоит

из введения, обзора литературы, описания материалов и методики исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников, в том числе 115 отечественных и 100 иностранных, а также 6 приложений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Городской гериатрический медико-социальный центр и эндокринологический кабинет муниципальной поликлиники Василеостровского района города Санкт-Петербурга были основными базами для исследования

Всего в рамках данной работы было обследовано 310 человек, из них 200 больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся с 1994 по 2003 годы в Городском гериатрическом медико-социальном центре (ГГЦ) Пациенты были разделены на две основные группы В амбулаторных условиях лечебно-консультативного отделения (ЖО) наблюдались 150 пациентов, а на дому в условиях медико-социального отделения (МСО) 50 пациентов Оба отделения входили в структуру поликлиники ГГЦ Основным критерием для формирования групп пациентов являлся процент снижения способности к самообслуживанию в повседневной жизни Для пациентов МСО он составлял 50% и выше, а для пациентов ЛКО не более 25%.

Контрольную группу составили 50 больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся на дому в условиях патронажа эндокринологического кабинета муниципальной районной поликлиники (МРП) Василеостровского района города Санкт-Петербурга

Для оценки психологического благополучия амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста была обследована группа из 60 пациентов пожилого и старческого возраста, не страдавших сахарным диабетом и наблюдавшихся в амбулаторных условиях ЖО Городского гериатрического медико-социального центра (табл 1)

Таблица 1

Характеристика обследованных больных по группам_

Группа больных Патронажные больные Амбулаторные больные

ГГЦ, МСО основная группа МРП, эндокринологический кабинет контрольная группа ГГЦ, ЛКО основная группа ГГЦ, ЛКО контрольная группа

Количество больных 50 больных сахарным диабетом 50 больных сахарным диабетом 150 больных сахарным диабетом 60 пациентов, не страдавших сахарным диабетом

С целью изучения эффективности группового обучения отдельному анализу подвергалась группа пациентов, состоящая из 535 больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста Анализировались результаты анкетирования пациентов, прошедших курс группового обучения в школе сахарного диабета при Городском гериатрическом медико-социальном центре за 1999-2002 годы

Решение поставленных задач было осуществлено на основе проведения анкетирования пациентов, оценки клинического состояния больного, хронометража некоторых видов деятельности медицинских работников Также использовались клинико-лабораторные методы обследования, оценивались активность в повседневной жизни и параметры психологического благополучия больных по специальным шкалам

Состояние больных оценивали по клиническим данным (общему состоянию, данным физикального обследования по органам и системам), а также результатам лабораторных и инструментальных исследований Все пациенты анализируемых групп были осмотрены врачами-специалистами (окулистом, неврологом, хирургом, подиатром) Диагноз устанавливался на основании комплексного обследования больных и анализа амбулаторных карт

Исследования биохимических показателей проводили в лабораториях Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова и Городского гериатрического медико-социального центра Пациентам в домашних условиях уровень гликемии (содержание глюкозы в крови натощак и после еды) измеряли глюкометром Глюкозурию определяли тест-полосками

В данном исследовании была использована шкала по измерению функциональных способностей пожилого человека - Индекс активности в повседневной жизни (Activities of Daily Living, ADL)

Оценка психологического благополучия проводилась по шкале Сандос (Sandoz Clinical Assesment - Geriatrics, SCAG)

Риск развития диабетических язв стоп (по G Gavin, 1993) оценивался в баллах Баллы присваивались при сочетании у больного определенных клинических признаков

Инструментальные методы исследования включали

электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости По показаниям выполняли фиброгастродуоденоскопию

В основу наблюдения за больными сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в Городском гериатрическом медико-социальном центре нами был разработан и внедрен комплексный медико-социальный подход В нашей работе это означало сочетание лечебной тактики ведения больных сахарным диабетом 2 типа с решением проблем, в основе которых лежат социальные, личностные, а также физические ограничения человека Такая помощь позволяла контролировать и корригировать

жизненные ситуации в целях долгосрочной профилактики осложнений и сохранения способности к самообслуживанию

Медико-социальное отделение представляло собой специально организованную мультидисциплинарную команду специалистов, использующую в своей работе комплексный медико-социальный подход Это отделение осуществляло медицинскую и социальную помощь патронажным пациентам центра Обслуживание пациентов на дому проводилось подготовленным и квалифицированным медицинским персоналом, состоящим из врачей-гериатров, патронажных медицинских сестер и социальных работников Такое обслуживание предусматривало медицинский уход, индивидуальное обучение, а также двигательную и трудовую терапию, разрешение социальных и психологических проблем, связанных с заболеванием, а также социально-бытовую помощь (табл 2)

Таблица 2

Состав мультидисциплинарной команды специалистов медико-социального отделения

Персонал Состав мультидисциплинарной команды

Основная команда медико-социального отделения Специалисты, привлекаемые из лечебно-консультативного отделения

Средние медицинские работники Патронажная медицинская сестра Медицинская сестра школы сахарного диабета

Врачи Врач-гериатр Врач-эндокринолог

Работники социальной службы Социальный работник -

Таблица 3 Состав мультидисциплинарной команды специалистов лечебно-консультативного отделения

Персонал Состав мультидисциплинарной команды

Лечебно-консультативное отделение Социальная служба Городского гериатрического центра

Средние медицинские работники Медицинская сестра школы сахарного диабета, подиатр, медицинская сестра врача-гериатра Специалист по социальной работе (имеют специальное образование)

Врачи Врач-гериатр, врач-эндокринолог, врачи специалисты (невролог, окулист, хирург, врач отделения реабилитации, психолог) -

Состав мультидисциплинарной команды специалистов лечебно-консультативного отделения по ведению амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста отличался от состава команды медико-социального отделения Снижение способности к самообслуживанию у пациентов амбулаторной группы не превышало 25% Они не нуждались в оказании бытовой помощи Состав мультидисциплинарной команды при амбулаторном типе курации представлен в таблице 3

Мультидисциплинарный медико-социальный подход для курации амбулаторных больных сахарным диабетом помимо лечебно-диагностических мероприятий и обучения в школе сахарного диабета, включал изучение и решение проблем пациента, связанных с физическим и психическим здоровьем, способностью к самообслуживанию, а также социальных проблем (оформление группы инвалидности, оказание помощи в приобретении льготных дорогостоящих лекарств, корсетов)

Групповое обучение в школе сахарного диабета проходили все желающие амбулаторные пациенты Городского гериатрического медико-социального центра по направлению врача-эндокринолога, гериатра, медицинской сестры школы. Школа диабета представляла собой организационно-штатную единицу в составе лечебно-консультативного отделения Обучение пациентов проводила специально подготовленная медицинская сестра, владеющая основами педагогики и психологии, окончившая курсы усовершенствования по диабетологии, имеющая опыт работы с больными сахарным диабетом Обучение проводилось по структурированным программам, разработанным в клинике Университета им Г Гейне (Дюссельдорф, 1993) под руководством проф М Бергера группой исследовательского центра ВОЗ

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических прикладных программ для персонального компьютера Значимость различий средних арифметических величин и относительных величин частоты определялась по ^критерию Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведена комплексная медико-социальная характеристика амбулаторных и патронажных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста, обратившихся в учреждение гериатрического профиля (табл 4)

Выполненное исследование позволило установить, что среди обследованных больных сахарным диабетом 2 типа в обеих группах преобладали женщины над мужчинами, что отражало, вероятно, общие тенденции возрастной структуры населения Соотношение мужчин и женщин в возрасте 60-89 лет было 1 6,7 Среди амбулаторных пациентов преобладали лица пожилого возраста - 128 человек (85%), а в патронажной группе лица старческого возраста - 27 человек (54%) Средний возраст пациентов, обратившихся в лечебно-консультативное отделение, составил 68,2+5,8 лет, а средний

возраст пациентов медико-социального отделения составил 75,9±5,6 лет Средняя продолжительность заболевания у пациентов амбулаторной группы была 6,8±6,1 лет, а у патронажной - 9,1±8,2 лет

Таблица 4

Характеристика больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста

Группа пациентов Возраст и пол пациентов

Пожилые (60-74 лет) (%) Старые (75-89 лет) (%) Средний возраст (лет) Женщины (%) Мужчины (%)

Амбулаторная группа (п=150) 85 15 68,2+5,8 85 15

Патронажная группа (п=50) 46 54 75,9+5,6 88 12

Проводимый анализ показал, что свыше половины больных в обеих группах имели среднюю степень тяжести сахарного диабета Доля лиц имеющих легкую степень тяжести была меньше — (34 и 18%), а тяжелое течение заболевания имели 1,3% и 10% амбулаторных и патронажных больных соответственно

Для характеристики больных диабетом амбулаторной и патронажной групп определялась встречаемость патологии сердечно-сосудистой системы, поражения церебральных сосудов и крупных сосудов нижних конечностей

В работе было выявлено, что при постановке на учет у патронажных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста по сравнению с амбулаторными больными чаще диагностировались заболевания сердечно-сосудистой системы Ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией страдали все патронажные больные сахарным диабетом У амбулаторных больных ИБС встречалась в 76% случаев, а артериальная гипертензия в 75% У патронажных больных сахарным диабетом достоверно чаще регистрировались острое нарушение мозгового кровообращения (в 26% случаев) по сравнению с амбулаторной группой (в 11%) Острый инфаркт миокарда встречался с одинаковой частотой в обеих группах больных Средний возраста патронажных больных сахарным диабетом, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, составлял 70±10,9 лет, а средний возраст пациентов амбулаторной группы - 57,4±10,5 лет Средний возраст больных сахарным диабетом, перенесших ОИМ в анамнезе, составлял 72,1±10,5 лет, а средний возраст пациентов амбулаторной группы 63,9±8,9 лет

Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 3 степени была зарегистрирована у 52% патронажной группы и у 22% амбулаторной группы, различия были достоверны (р<0,05)

Амбулаторные больные сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста достоверно реже страдали макроангиопатией сосудов нижних конечностей (в 25% случаев) по сравнению с патронажными больными (в 41% случаев), р<0,05 Ампутации нижних конечностей по поводу гангрены подверглись 6% патронажных больных

Была изучена частота некоторых сопутствующих хронических заболеваний у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, зарегистрированных на предыдущих этапах оказания медицинской помощи Заболевания желудочно-кишечного тракта являлись одной из самой распространенной патологией у всех обследованных больных сахарным диабетом Больные сахарным диабетом, наблюдавшиеся как в амбулаторных, так и в патронажных условиях, чаще страдали хроническим гастритом (80 и 78%), хроническим панкреатитом (83 и 82%), хроническим колитом (85 и 80%) У патронажных больных сахарным диабетом в 84% случаев встречался остеоартроз крупных суставов, в то время как у амбулаторной группы данный вид патологии регистрировался в 45% случаев Различия сравниваемых величин были достоверны (р<0,05) По частоте диффузной и диффузно-узловой гиперпалазии щитовидной железы, хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, нейросен сорной тугоухости, злокачественных новообразований группы не отличались

По частоте различных видов осложнений сахарного диабета 2 типа среди пациентов обеих групп преобладали поражения органов зрения Диабетическая катаракта регистрировалась у 48% амбулаторных больных и у 68% патронажных пациентов В старческом возрасте катаракта встречались достоверно чаще (р<0,05) Диабетическая полинейропатия диагностировалась у патронажных больных в 58% случаев, а у амбулаторных больных в 40% случаев.

Было установлено, что число сопутствующих заболеваний у одного амбулаторного больного сахарным диабетом составило 3,8±1,8, а у патронажного - 6,8+2,8 Была выявлена корреляционная зависимость (г=+0,78, р<0,05) между степенью снижения способности к самообслуживанию в повседневной жизни и количеством сопутствующих хронических заболеваний у одного больного для лиц пожилого и старческого возраста У патронажных больных сахарным диабетом пожилого возраста активность в повседневной жизни или снижение способности к самообслуживанию в объеме 60-85% встречается реже (в 3,3% случаев), чем у лиц старческого возраста (в 38,8% случаев) По этому показателю различий между мужчинами и женщинами не отмечалось Соответственно была обнаружена корреляционная зависимость между возрастом и степенью снижения способности к самообслуживанию (г=+0,77, р<0,05)

Был проведен сравнительный анализ работы медико-социального отделения Городского гериатрического медико-социального центра и эндокринологического кабинета муниципальной районной поликлиники Одной из задач этих подразделений лечебно-профилактических учреждений являлась курация на дому патронажных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста При этом ведение больных в условиях медико-социального отделения проводилось мультидисциплинарной командой специалистов с использованием комплексного медико-социального подхода, а в условиях эндокринологического кабинета с использованием общепринятого классического подхода Степень снижения способности к самообслуживанию для обеих обследованных групп в основном варьировала в диапазоне 51-74% Изучение затрат рабочего времени персонала медико-социального отделения и эндокринологического кабинета свидетельствует о нерациональном использовании трудовых ресурсов В среднем при первичном осмотре на дому на одного больного сахарным диабетом гериатрического профиля врачебным и сестринским персоналом центра тратилось 90 минут В муниципальной районной поликлинике время, затраченное врачом-эндокринологом на первичное посещение, составляло 45 минут, а медицинской сестрой - 30 минут Разница во временных затратах персонала гериатрического центра и районной поликлиники была обусловлена общим количеством поставленных задач при первичном посещении больного

Было установлено, что в целом 40% рабочего времени (36±1,5 минут) при первичном посещении медицинская сестра гериатрического центра затрачивала на подготовительную работу, которая состояла из первичного опроса больных, заполнения амбулаторной карты по специальным клишированным формам, оценки способности к самообслуживанию, определения основных проблем пациента (медицинских, социальных), выработки плана ведения больного. У медицинской сестры эндокринологического кабинета только 11,7% времени (3,5±0,8 минут) в фактически сложившейся структуре трудозатрат занимала подготовительная работа

На советы и рекомендации пациентам у медицинской сестры Городского гериатрического медико-социального центра уходило 27±1,8 минут Этот раздел работы включал в себя индивидуальное обучение больных и их родственников Обучение носило непрерывный характер (1 раз в месяц) с обязательным контролем навыков и умений Медицинская сестра поликлиники не занималась обучением больных

Ознакомлению с медицинской документацией и результатами анализов врач-гериатр уделял 4,5±2,1 минуты, так как все данные о пациенте были заранее внесены в специальные клишированные формы патронажной медицинской сестрой

На осмотр больного в гериатрическом центре затрачивалось 22,5±2,7 минуты, а в муниципальной районной поликлинике только 4,5±1,9 минуты

Данный факт связан с тем, что врач-гериатр проводил терапевтический осмотр больного по органам и системам с оценкой темпов старения, а врач-эндокринолог осуществлял только эндокринологический осмотр

Письменная работа с различной документацией, прежде всего, связанная с оформлением амбулаторной карты, занимала лишь 15% рабочего времени врача-гериатра Медико-социальный подход позволял врачу-гериатру и врачу-эндокринологу гериатрического центра (если он был вызван) заранее ознакомиться с медицинской и социальной историей больного

Было изучено влияние мультидисциплинарного подхода на клинико-лабораторные показатели и параметры психологического благополучия патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста

Мероприятия, проводимые мультидисциплинарной командой специалистов медико-социального отделения, оказали положительное влияние на клинические и биохимические параметры контроля сахарного диабета (табл 5)

Таблица 5

Динамика клинических и биохимических показателей у патронажных больных в течение 1 года наблюдения при различных типах курации

Показатель Тип курации

Мультидисциплинарный подход Классический подход

Начало наблюдения (п=50) Через 1 год и более (п=50) Начало наблюдения (п=50) Через 1 год и более (п=50)

НвА1 с, (%) 10,4+1,7* 6,2±1,2* 8±2,2 7,5+2

Глюкоза крови натощак (ммоль/л) 9,8+2,2* 5,9± 1,2* 8±2,4 8,2± 2,4

Глюкоза крови после еды (ммоль/л) 14±2,4* 7,1±1,4* 9,2±2,3 9,1 ±2,2

Суточная глюкозурия (%) 2±0,9* 0,5+0,2* 2+0,4 1,8±0,5

Общий холестерин (ммоль/л) 6,4± 0,9 6,2±1 7±1,1 6,6±0,9

Индекс массы тела (кг/м2) 28,9+5,9 28,4±4,7 28,4±4,7 28,+3,9

Микроальбуминурия (мг/%) 300+50* 50±25* 300±25 300±50

Примечание *р<0,05 достоверность различий сравниваемых параметров при мультидисциплинарном подходе

У 80% пациентов Городского гериатрического медико-социального центра достоверно улучшились показатели гликозилированного гемоглобина Следствием этого явилось закономерное снижение тощаковой и постпрандальной гликемии, а также суточной глюкозурии У 24% больных снизились средние показатели микроальбуминурии Через 1 год и более клинические и биохимические параметры контроля у патронажных больных эндокринологического кабинета остались прежними

Средние показатели гликозилированного гемоглобина (8,7±1,6%), глюкозы крови натощак (9,5±2,3 ммоль/л), глюкозы крови после еды (1112,2 ммоль/л) и суточной глюкозурии (3±1,4 %) были достоверно выше у лиц пожилого возраста по сравнению с лицами старческого возраста Такая тенденция прослеживалась в обеих обследованных группах больных Показатели общего холестерина и индекса массы тела не изменялись как у больных пожилого, так и старческого возраста У 30% больных гериатрического центра и у 10% больных районной поликлиники удалось достичь целевого уровня артериального давления (130 и 85 мм рт ст)

На фоне улучшения клинических и биохимических показателей у 28% больных Городского гериатрического медико-социального центра улучшились клинические проявления дисциркуляторной

атеросклеротической энцефалопатии, у 24% больных диабетической полинейропатии, а у 22% диабетической макроангиопатии сосудов нижних конечностей У больных эндокринологического кабинета положительной динамики не отмечалось Не наблюдалось достоверной разницы в развитии острых сосудистых осложнений (острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, ампутации нижних конечностей по поводу гангрены), диабетического поражения органа зрения (катаракта, слепота) за время патронажного наблюдения в обеих группах больных

У патронажных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в обеих группах острое нарушение мозгового кровообращения встречалось чаще, чем острый инфаркт миокарда При этом острый инфаркт миокарда развивался в более раннем возрасте Так средний возраст развития острого инфаркта миокарда составил 62+10,7 лет, а острого нарушения мозгового кровообращения - 68,8±9,3 лет (р<0,05)

В результате мероприятий, проводимых мультидисциплинарной командой специалистов Городского гериатрического медико-социального центра, у патронажных больных сахарным диабетом увеличилась функциональная активность в повседневной жизни Пациенты в большем объеме стали выполнять следующие виды повседневной деятельности приготовление горячей пищи, уборка квартиры (мытье окон, полов, стирка белья), прием ванны или душа, одевание и раздевание, посещение туалета Увеличилась способность пациентов сидеть в постели и вставать с кровати без посторонней помощи Уменьшились проявления инконтиненции Средний показатель степени нарушения способности к самообслуживанию у больных снизился с 80,8+10% до 58,7±7,9% (р<0,05)

У патронажных больных сахарным диабетом, наблюдавшихся в условиях эндокринологического кабинета, функциональная активность в повседневной жизни в течение года не изменилась

В результате наблюдения отмечалось изменение потребности в различных видах медицинской помощи, как у больных сахарным диабетом гериатрического центра, так и районной поликлиники

За год патронажного наблюдения потребность в скорой и неотложной видах помощи у пациентов районной поликлиники возросла с 2,8+0,8 до 4,5±1,8 раз в году, р<0,05 Частота обращений за другими видами медицинской помощи (терапевтической, врачей-специалистов, эндокринологической, лабораторной и стационарной) у больных районной поликлиник не изменилась (Рис 1)

5

О -

12 месяцев

-Гериатр

—■—Консультации Других

специалистов — -4г - Эндокринолог

-- X - Лаборатория

- Ж - Скорая и

неотложная помощь (р<0,05)

Рис.1. Изменение потребности в различных видах медицинской помощи у патронажных больных СД 2 типа при классическом подходе (количество раз в году)

В условиях Городского гериатрического медико-социального центра возросло количество обращений за терапевтической (гериатрической) медицинской помощью с 2,2±1,1 до 5,6+2,6 раз в году В то же время значительно снизилась обращаемость патронажных пациентов к эндокринологу и врачам других специальностей с 2,1±0,8 до 0,4+0,2 раз в году, в скорую и неотложную помощь с 2,7±0,9 до 0,6±0,2 раз в году (р<0,05) (Рис 2)

Рис 2 Изменение потребности в различных видах медицинской помощи у патронажных больных СД 2 типа при мультидисциплииарпом подходе (количество раз в году)

В работе были изучены параметры психологического благополучия амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста на протяжении 2 лет и более в результате работы с ними в условиях оказания медико-социальной помощи мультидисциплинарной командой специалистов, в состав которой входил психолог

У больных сахарным диабетом по сравнению с пациентами, не страдавшими сахарным диабетом, в большей степени преобладали нарушения кратковременной памяти, эмоциональной лабильности, тревоги и была ограничена способность к самообслуживанию По всем указанным параметрам различия были достоверны Не наблюдалось различий в параметрах спутанности сознания, дезориентации и мотивации

Параметры психологического благополучия у лиц старческого возраста основной и контрольной группы не отличались между собой Исключение составляли параметры депрессии, которые были выше у больных сахарным диабетом

В результате мероприятий, проведенных командой специалистов Городского гериатрического медико-социального центра в течение 2 лет и более, достоверно улучшились параметры кратковременной памяти (с 4,8±0,9 до 1,7+0,5 баллов), депрессии (с 5,1+0,9 до 1,9±0,6 баллов), тревоги (с 5,6±1,02 до 2,3+1,08 баллов), мотивации (с 6,4±0,9 до 1,9+0,5 баллов) Положительная динамика выявлялась в основном среди пациентов пожилого возраста У больных сахарным диабетом старческого возраста параметры психологического благополучия, в том числе депрессии, не менялись

Была изучена эффективность группового обучения в школе сахарного диабета пациентов пожилого и старческого возраста В ходе исследования

анализировалось влияние навыков и умений, полученных в результате проведения курса обучения, на динамику биохимических показателей компенсации сахарного диабета, у обследованных больных через 6 месяцев после обучения

Было установлено, что навыки и умения, полученные в результате обучения, оказывали положительное влияние на биохимические показатели сахарного диабета Уровень гликозилированного гемоглобина (НвА1с) снизился с 9,4 ±1,7% до 6,4±1,3% Отмечено снижение содержания глюкозы в крови натощак (с 8,8±2,2 до 6,8±1,3 ммоль/л), содержания глюкозы в крови после еды (с 9,6±2,4 до 7,9±1,2 ммоль/л), суточной глюкозурии (с 2+0,9 до 0,5+0,3 %), (р<0,05) У больных, прошедших курс обучения, стал ниже коэффициент атерогенности (с 5,9±2,4 до 3,2±1,3 ед), что обусловлено снижением в крови концентрации уровня триглицеридов с 2,7±1,8 ммоль/л до 1,7+0,8 ммоль/л, (р<0,05).

75% больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста страдали артериальной гипертензией У 20% больных, прошедших курс обучения, удалось добиться целевого уровня артериального давления (130 и 85 мм рт ст) с коррекцией гипотензивной терапии

Уменьшился риск (в баллах) развития язвенных дефектов стоп за счет улучшения клинического течения диабетической полинейропатии Частота других осложнений сахарного диабета в результате обучения не изменялась

В результате прохождения курса обучения в школе сахарного диабета у пациентов пожилого и старческого возраста достоверно увеличилась мотивация с 4,5±1,4 до 1,8±0,9 баллов (р<0,05)

В то же время обращало на себя внимание повышение уровня тревожности через 6 месяцев у больных, проходивших обучение, с 2+1,2 до 6,3±1,3 баллов, (р<0,05) Следовательно, при обучении необходимо вводить психологические тренинги, направленные на уменьшение тревожности

В результате прохождения курса обучения достоверно уменьшилось количество обращений больных сахарным диабетом за лабораторной помощью с 7,4±2,4 до 3,4±1,5 раз за 6 месяцев Это было связано с тем, что пациенты, по окончании школы диабета, самостоятельно покупали и использовали в домашних условиях индивидуальные средств самоконтроля (глюкометры, тест-полосоки) Потребность в эндокринологической помощи после обучения сократилась с 3,6+1,2 до 1,1+0,5 раз за 6 месяцев Кроме этого, уменьшилось количество обращений за скорой и неотложной медицинской помощью с 1,7±0,2 до 0,5±0,2 раз, р<0,05

Проведена оценка эффективности группового обучения 535 больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в школе за 3 года (с 1999 по 2002 годы)

До обучения группа больных сахарным диабетом характеризовалась наличием высоких показателей гликемии (сахар крови натощак, сахар крови после еды), суточной глюкозурии, общего холестерина, индекса массы тела Только 10% больных имели целевой уровень артериального давления до

обучения в школе сахарного диабета Через 2 недели после курса обучения у большинства больных наметилась тенденция к снижению индекса массы тела У 50% пациентов удалось добиться целевого уровня артериального давления Было отмечено улучшение уровня гликемических показателей и общего холестерина Достоверно снизился уровень содержания глюкозы в крови натощак с 9,1±2,9 ммоль/л до 6±0,6 ммоль/л, содержания глюкозы в крови после еды с 14,5±2,6 ммоль/л до 7,8±0,8 ммоль/л У 15,3% больных исчезла глюкозурия Уменьшился общий холестерин с 7,4±1,8 ммоль/л до 6,3+0,5 ммоль/л

Спустя 6 месяцев после курса обучения сохранялись достоверные различия в следующих клинических и биохимических показателях индекс массы тела, сахар крови после еды и суточная глюкозурия Уровень сахара крови натощак, общего холестерина у пациентов сахарным диабетом стали нарастать и вернулись к исходному уровню через 1 год Возросло также количество больных с не корригируемым артериальным давлением Через 1 год исследуемые клинические и биохимические показатели пациентов, прошедших курс обучения, не отличались от исходных показателей Уровень содержания глюкозы в крови натощак составил 6,8±0,7 ммоль/л, а после еды стал 9±1 ммоль/л, целевой уровень артериального давления имели всего лишь 12% больных сахарным диабетом

Таким образом, внедрение комплексного медико-социального подхода к ведению больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена является одной из эффективных моделей организации гериатрической помощи

ВЫВОДЫ

1 У патронажных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста по сравнению с амбулаторными пациентами чаще диагностировались сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца (100% против 76%), артериальная гипертензия (100% против 75%), острое нарушение мозгового кровообращения (26% против 11%), дисциркуляторная энцефалопатия 3 степени (52% против 22%), макроангиопатия сосудов нижних конечностей (41% против 25%), ампутация по поводу гангрены (6% против 0) Острый инфаркт миокарда развивался в более раннем возрасте, чем острое нарушение мозгового кровообращения

2 Диабетическая катаракта была выявлена у 68% патронажных и у 48% амбулаторных больных Диабетическая полинейропатия была чаще диагностирована у патронажных больных (в 58% случаев против 40%)

3 В группе патронажных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста в условиях курации мультидисциплинарной командой специалистов в течение 1 года отмечалось достоверное улучшение показателей гликемического контроля (гликозилированного гемоглобина, глюкозы в крови натощак, глюкозы в крови после еды, суточной глюкозурии В условиях курации врачом-эндокринологом муниципальной районной поликлиники показатели гликемического контроля остались без изменений

4 У патронажных пациентов сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся мультидисциплинарной командой, в течение 1 года курации достоверно сократилась потребность в скорой и неотложной медицинской помощи, лабораторной и консультациях врачей-специалистов (окулист, невролог, хирург) В условиях ведения больных сахарным диабетом врачом-эндокринологом муниципальной районной поликлиники возросло количество обращений за скорой и неотложной помощью, а количество обращений за другими видами помощи не изменилось в течение года

5 В результате комплексного медико-социального подхода возросла способность к самообслуживанию в повседневной жизни с 80,8±10% до 58,7±7,9% у патронажных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста

6 У амбулаторных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста при ведении мультидисциплинарной командой специалистов в условиях учреждения гериатрического профиля уменьшились нарушения кратковременной памяти, депрессивные расстройства, тревога, увеличилась мотивация, при этом у больных в возрасте 75 лет и старше параметры психологического благополучия не изменились

7 Групповое обучение больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста способствовало достоверному снижению показателей гликемического контроля гликозилированного гемоглобина, содержания глюкозы натощак, глюкозы после еды, суточной глюкозурии и липидного спектра- триглицеридов, коэффициента атерогенности

8 Для курации патронажных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста должна быть организована мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из патронажной медицинской сестры, социального работника, врача-гериатра

9 Для курации амбулаторных больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста должна быть организована мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из медицинской сестры школы сахарного диабета, гериатра, эндокринолога, врачей-специалистов (невролога, хирурга, окулиста), подиатра, психолога, специалиста по социальной работе

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения целесообразно

- планировать курацию амбулаторных и патронажных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста мультидисциплинарной командой специалистов с использованием комплексного медико-социального подхода,

- в учреждениях гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиниках ведение патронажных больных сахарным диабегом пожилого и старческого возраста в стадии компенсации и субкомпенсации с сопутствующей хронической патологией целесообразно осуществлять врачом-гериатром,

- при ведении патронажных больных сахарным диабетом целесообразно передать полномочия по ведению документации, оформлению амбулаторной карты, обучению, контролю уровня гликемии патронажным медицинским сестрам, а оказание социально-бытовой помощи социальным работникам

2 Групповое обучение пациентов пожилого и старческого возраста в школе сахарного диабета является эффективным, кратность его должна быть каждые 6 месяцев, поскольку через 6 месяцев после курса обучения утрачиваются основные навыки и умения, полученные в процессе обучения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Беликова ТВ Исследование качества жизни больных сахарным диабетом пожилого возраст» /ТВ Беликова, ЭСПушкова, ЮН Журавлева // Тез Научно-практической конф «Актуальные вопросы сахарного диабета в подготовке и практической деятельности сестринского персонала» Санкт-Петербург- 1999 - С 16

2 Беликова ТВ Медико-социальные аспекты обучения пожилых больных сахарным диабетом /Т В Беликова, Ю Н Дегелевич, Э С Пушкова // Тез IV Всероссийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» Санкт-Петербург-2001 -С 22

3 Беликова ТВ Организация работы мультидисциплинарной команды по оказанию медико-социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом в условиях учреждения гериатрического профиля/Т В Беликова, ЕГЗоткин, В Н Филатов// Пушковские чтения (Санкт-Петербург, 17-18 ноября 2005г) - Тез I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э С Пушковой, СПб 2005 - С 15

4 Беликова ТВ Опыт ведения квартирных больных пожилого и старческого возраста в условиях учреждения гериатрического профил»/Т В Беликова, Е Г Зоткин, В Н Филатов // Тез XI Российского Национального конгресса «Человек и здоровье» Санкт-Петербург - 2006 - С 186

5 Беликова ТВ Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом и старческом возрасте /В И Беликова, Т В Беликова, С Б Шустов // Пушковские чтения (Санкт-Петербург, 30 ноября - 1 декабря) - Тезисы II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э С Пушковой СПб 2006 - С 56

6 Беликова ТВ Пожилой человек Сестринский уход Сахарный диабет Глава 11 (пособие для медицинских сестер) /Т В Беликова, В Н Петров - СПб Диля, 2006 - 400с

7 Беликова ТВ Сахарный диабет Медико-социальная помощь пациентам пожилого и старческого возраста/Т В Беликова, Э С Пушкова // Тез Съезда эндокринологов Париж - 2003 - С 78

8 Беликова ТВ Эффективность комплексной медицинской и социальной помощи пожилым больным сахарным диабетом/Т В Беликова, Э С Пушкова // Тез VI Европейского Конгресса по клинической геронтологии Москва -2002-С 19

9 Беликова ТВ Эффективность в школе сахарного диабета больных пожилого и старческого возрастаТВ Беликова, ЕГЗоткин, ВН Филатов // Пушковские чтения (Санкт-Петербург, 30 ноября - 1 декабря) - Тез II научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э С Пушковой СПб 2006 -С 12

10 Надпочечниковые стероиды и диабетические макроангиопатии в пожилом возрасте /Т В Беликова, Э С Пушкова, Н С Катышева, В Л Бондаренко, В Б Гамаюнова, JIМ Берштейн // Тез IV Всероссийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» Санкт-Петербург-2001 -С 158

11 Один В И Сахарный диабет в гериатрической практике /В И Один, Э С Пушкова, Т В Беликова - СПб , 2000 - 64с

12 Один В И Сахарный диабет у пожилых соединения янтарной кислоты в лечении диабетической нейропатии /В И Один, Т В Беликова, Э С Пушкова // Успехи геронтологии - 2002 - Вып 9 - С 83-88

13 Один В И Сахарный диабет у пожилых, теоретические и прикладные аспекты/В И Один, Т В Беликова, С Б Шустов // Пушковские чтения (Санкт-Петербург, 17-18 ноября 2005г) - Тез I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э С Пушковой СПб 2005 - С 32

14 Пушкова Э С Качество жизни пожилых больных сахарным диабетом /Э С Пушкова, Т В Беликова // Тез 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» Пермь -2000 - С 8

15 Пушкова ЭС Опыт ведения пожилых больных сахарным диабетом в условиях специализированного гериатрического центра /Э С Пушкова, Т В Беликова И Тез 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» Пермь -2000 - С 45

16 Пушкова ЭС Сахарный диабет и качество жизни у гериатрических больных/Э С Пушкова, Т В Беликова // Тез 2 Съезда гериатров и геронтологов в России Санкт-Петербург -2002 - С 57

17 Пушкова ЭС Сахарный диабет у лиц пожилого возраста /Э С Пушкова, Т В Беликова // Тез 1 Съезда гериатров и геронтологов в России Самара -

1999 - С 266

18 Сахарный диабет у пожилых геропротективные и лротиводиабетические свойства препарата дельта-сон индуцирующего пептида /В И Один, Т В Беликова, Э С Пушкова, Н А Бар // Успехи геронтологии - 2004 -Вып 15 -С 101-114

19 Сахарный диабет у пожилых коморбидные характеристики пациентов с различными онтогенетическими формами болезни /В И Один, Т В Беликова, С Б Шустов, Э С Пушкова, В J1 Эмануэль // Успехи геронтологии - 2006 -Вып 18 -С90-95

20 Dehydroepiandrosterone sulfate and macroangiopathy in elderly patients with type 2 diabetes /VI Odin, ESPushkova, TVBelikova, NS Katisheva, V.L Bondarenko, VL Emanuel // "Advances in gerontology" Saint-Petersburg -

2000 - Vol 5 -P 71

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

А-ХЛ - альфа-холестерин

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГГЦ - Городской гериатрический центр

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коэффициент атерогенности

ЛКО - лечебно-консультативное отделение

ЛПНП - липопротеиды низкой плотномти

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МАНК - макроангиопатия сосудов нижних конечностей

МРП- муниципальная районная поликлиника

МСО - медико-социальное отделение

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Препараты СМ - препараты сульфонилмочевины

СД - сахарный диабет

ХНМК - хроническое нарушение мозгового кровообращения НвА1с - гликозилированный гемоглобин ЭКГ - электрокардиография

БЕЛИКОВА Татьяна Вадимовна КОМПЛЕКСНЫЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА//Автореф дис канд мед наук 14 00 53,14 00 33 -

СПб,2008 -23 с_

Подписано в печать 19 02 2008 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ 4/_

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С -Петербург, ул Большая Монетная, 5 лит А

Актуальность работы. Постарение населения это — объективный общемировой процесс. Основные демографические тенденции в большинстве стран в настоящее время и в будущем будут заключаться в увеличении численности людей 60 лет и старше, особенно в рамках возрастной группы от 80 лет, а также преобладании женщин среди пожилой части населения мира (Сафарова Г.Л., 2002). Указанные тенденции будут характерны и для Российской Федерации. Одной из главных проблем, связанных со старением населения России, является рост расходов на содержание престарелых: выплата пенсий, оказание медико-социальных услуг на дому и в учреждениях социального ухода. Это потребует перестройки системы здравоохранения в целях улучшения гериатрической, помощи (Веселкова И.Н., 1997; Пушкова Э.С., 1997; Анисимов В.Н., 1998; Миняев В.А. с соавт., 1998; Вишняков Н:И., 2000; Лазебник Л.Б. с соавт., 2002; Щепин О.П: с соавт., 2005).

В современных условиях реформирования отечественного здравоохранения и поиска оптимальной модели организации медицинской помощи населению несомненную важность представляет совершенствование специализированных видов медицинской помощи, являющихся наиболее затратной частью системы здравоохранения. Одной из острых проблем в этом отношении является оказание помощи больным сахарным диабетом. Известно, что это заболевание занимает 3-е место в мире по медико-социальной значимости (Всемирная Организация Здравоохранения, 1987). Основную массу больных сахарным диабетом 2 типа составляют люди пожилого возраста. Сахарный диабет у пожилых людей проявляется в совокупности с другими болезнями, связанными с возрастом (атеросклероз, рак, дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата, сенильная деменция), что определяет необходимость развития комплексного медико-социального подхода к ведению больных данной категории (Brook R.H. et al, 1997; Щепин О.П., 2001; Хавинсон B.X., 2003; Мкртчян A.C. с соавт., 2005; Дедов И.И. и Шестакова М.В., 2006).

В настоящее время во многих странах мира вопросам организации помощи больным сахарным диабетом отводится особая роль, поскольку это заболевание'является идеальной моделью для отработки новых подходов в обеспечении преемственности первичной и специализированной медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями, (Berlowitz D.R., Brand Н.К., 1999; Berger М. с соавт., 1996; Schiel R. с соавт., 1997; Дедов И.И. с соавт., 2002; Щепин О.П., 2005). Это обстоятельство позволяет считать, что в условиях реформирования отечественного здравоохранения изучение вопросов оказания гериатрической и диабетологической видов помощи будет во многом способствовать созданию оптимальной системы взаимодействия медицинских учреждений различных уровней.

Таким образом, медико-социальная значимость сахарного диабета, а также целесообразность совершенствования существующей системы организации помощи больным этим заболеванием в пожилом и старческом возрасте в новых условиях функционирования здравоохранения определяют актуальность данного исследования.

Целью данного исследования явилась разработка и практическое применение комплексного медико-социального подхода к ведению больных сахарным диабетом 2 типа пожилого и старческого возраста в условиях государственных учреждений здравоохранения амбулаторного типа.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и дать комплексную характеристику больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, обратившихся за медико-социальной помощью в учреждение гериатрического профиля.

2. Изучить особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста.

3. Разработать и внедрить модель организации медико-социальной помощи патронажным и амбулаторным больным сахарным диабетом в учреждении гериатрического профиля.

4. Проанализировать объем и эффективность оказания медико-социальной помощи патронажным больным сахарным диабетом пожилого и старческого возраста.

5. Провести анализ психологического благополучия, как одного из основных показателей качества жизни, у амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста.

6. Определить роль и значение группового обучения больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в комплексной терапии.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые осуществлено изучение и выявлены особенности социально-демографических, экономических, поведенческих характеристик пациентов сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, обращавшихся' за медико-социальной помощью в учреждение гериатрического профиля и муниципальную районную поликлинику.

Выявлены клинические особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста, проявляющиеся в частоте и сроках развития осложнений.

Разработано и научно обосновано практическое использование комплексного медико-социального подхода к ведению патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в планировании деятельности учреждений гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиник.

Проведена оценка влияния комплексного медико-социального подхода на. клинико-биохимические показатели, осложнения сахарного диабета, а также параметры психологического благополучия и активность в повседневной жизни.

Впервые проведена оценка роли и степени значимости группового обучения в школе сахарного диабета больных старше 60 лет.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что на основании проведенной работы дано научное обоснование использования комплексного медико-социального подхода в оказании помощи патронажным и амбулаторным больным сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в деятельности учреждений гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиник.

Представлены рекомендации по методикам обследования патронажных и амбулаторных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста, предложены разработанные формы опросников пациентов.

Данные о составе больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста позволяют улучшить качество медицинского обслуживания поликлиниками и учреждениями гериатрического профиля.

Разработанные рекомендации по совершенствованию организации взаимодействия медицинского персонала с пациентами направлены на формирование положительного восприятия медицинской помощи.

Разработаны и внедрены предложения по осуществлению эффективного обучения больных старше 60 лет в школе сахарного диабета.

Материалы диссертационного исследования целесообразны к применению в учебном процессе последипломного образования врачей, медицинских сестер, социальных работников, сотрудников организационно-методической службы в системе здравоохранения.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке концепции совершенствования гериатрической помощи в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена.

Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры сестринского дела и социальной работы ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, использовались при выработке Закона Санкт-Петербурга от 10.10.2000 г. № 461-48 «Медико-социальная программа. Гериатрическая служба и система хосписов на 2001 -2004гг.», применялись в работе отделов здравоохранения администрации Калининского и Колпинского районов Санкт-Петербурга и учреждений здравоохранения, находящихся в их подчинении.

Положения, выносимые на защиту:

1. Имеются клинические особенности течения сахарного диабета 2 типа у патронажных больных пожилого и старческого возраста, проявляющиеся в частоте и сроках развития осложнений.

2. Ведение больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста должно осуществляться мультидисциплинарной командой специалистов. В состав команды для курации патронажных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста должны входить врач-гериатр, патронажная медицинская сестра, социальный работник. Курация амбулаторных больных должна осуществляться следующими специалистами: эндокринологом, медицинской сестрой школы сахарного диабета, подиатром, врачом-гериатром, врачами- специалистами (неврологом, окулистом, хирургом), врачом отделения реабилитации, психологом.

3. Неотъемлемым компонентом курации больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста является их групповое обучение в школе сахарного диабета.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании кафедры сестринского дела и социальной работы, кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Санкт-Петербург 2007 г.), на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002 г.), на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.), на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2006 г.), а также использованы при подготовке городских совещаний и конференций гериатров (2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.). По результатам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале «Успехи геронтологии», 1 монография, 1 глава в монографии.

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным, заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, выкопировке первичных данных, накоплении материала, анализе, обобщении и обсуждении результатов исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Доля участия автора в накоплении материала составила более 95%, в статистической обработке - 100%, в анализе и обобщении материалов -100%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и включает 5 рисунков и 42 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методики исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников, в том числе 115 отечественных и 100 иностранных, а также 6 приложений.

Результаты исследования и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании кафедры сестринского дела и социальной работы, кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002 г.), на I научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург 2005 г.), на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2006 г.), а также использованы при подготовке городских совещаний и конференций гериатров (2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.). По результатам диссертации опубликовано 20 печатных работ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения целесообразно:

- планировать курацию амбулаторных и патронажных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста мультидисциплинарной командой специалистов с использованием комплексного медико-социального подхода.

- в учреждениях гериатрического профиля и муниципальных районных поликлиниках ведение патронажных больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста в стадии компенсации и субкомпенсации с сопутствующей хронической патологией целесообразно осуществлять врачом-гериатром. при ведении патронажных больных сахарным диабетом целесообразно передать полномочия по ведению документации, оформлению амбулаторной карты, обучению, контролю уровня гликемии патронажным медицинским сестрам, а оказание социально-бытовой помощи социальным работникам.

2. Групповое обучение пациентов пожилого и старческого возраста в школе сахарного диабета является эффективным, кратность его должна быть

- - - каждые 6-месяцев, поскольку через 6 месяцев - после- курса обучения^ утрачиваются основные навыки и умения, полученные в процессе обучения.

152

Апробация работы.