Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование регулирования отношений медицинских работников и пациентов в амбулаторно-поликлиническом учреждении

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Елена Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

Работа выполнена на кафедре терапии и эндокринологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мясоедова Светлана Евгеньевна

Полятыкина Тамара Семеновна Аршинов Андрей Владимирович

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «¿¿>> июня 2007 года в // часов на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «Д.^! » мая 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Патология костно-мышечной системы относится к наиболее распространенным хроническим заболеваниям и занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости населения Российской Федерации, как и в большинстве стран мира Общее количество этих больных постоянно растет

Болезни костно-мышечной системы занимают 2-е место в структуре временной нетрудоспособности после патологии органов дыхания Они являются одной из главных причин инвалидности При этом возрастает их доля в структуре общей инвалидности от всех причин (Насонова В А и соавт , 2003, Фоло-меева О M и соавт, 2004)

Патология костно-мышечного аппарата стоит в ряду наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье и качество жизни (КЖ) отдельных индивидумов и их семей Однако медико-социальная значимость ревматических заболеваний недостаточно учитывается органами здравоохранения Поэтому Всемирная организация здравоохранения инициировала проведение Декады суставов и костей в 2001—2010 гг, это направление поддержано руководством ООН и правительством многих стран мира (Насонова В А, 2000) Задачи Декады были одобрены во многих странах мира, в том числе и Министерством здравоохранения Российской Федерации На ее основе в 2001—2002 гг Ассоциация ревматологов России (АРР) и ГУ Институт ревматологии РАМН разработали национальную программу «Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний» (Эрдес Ш Ф и соавт, 2004) К числу заболеваний, на которые направлено основное внимание Декады, в первую очередь относятся боли в нижней части спины, остеоартроз, ревматоидный артрит, остеопороз и костно-мышечные травмы

Объективная оценка значимости ревматических заболеваний требует изучения их эпидемиологии Последние работы в этом направлении проводились ревматологами на территории бывшего СССР в конце 70-х годов (Насонова В А и соавт, 1997) Согласно этим данным, распространенность ревматоидного артрита (РА) среди городского населения бывшего СССР старше 15 лет составляла 4,2 случая на 1000 жителей, остеоартроза (ОА) — 64,3 случая на 1000 жителей, те суммарная распространенность ревматических болезней, относящихся к классу болезней костно-мышечной системы, соответствовала 70,0 на 1000 жителей (Беневоленская Л И и соавт, 1988, Фоломеева О M и соавт, 2002)

Имеются указания на различия в распространенности РА, ОА и других артритов среди сельских и городских жителей По данным ряда исследователей (Протопопова Р H, 2000, Carmona L , 2002, Chou С T , 1994, Woolf A D , 2003), распространенность ревматических заболеваний среди городского населения выше, чем у сельского

Как известно, ревматические болезни приводят к ухудшению физического состояния больного человека, а хроническое, прогрессирующее течение заболевания и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера, ограничение социальной активности (Онущенко И А и соавт, 2000) КЖ и социально-экономическая значимость у больных ОА и РА до настоящего времени остаются недостаточно изученными Клиницисты в большинстве случаев обращают внимание только на суставной синдром, практически не оценивая его воздействие на психологическую сферу и влияние на социальное функционирование пациента (Кремлева О В и соавт, 2004)

Таким образом, в настоящее время отсутствуют точные сведения об эпидемиологии ревматических заболеваний, в том числе артритов в России, не ясна их структура, требуют уточнения факторы риска, не оценено влияние суставного синдрома на качество жизни этих больных.

Цель научного исследования — установить распространенность заболеваний суставов у городского населения промышленного центра и выявить структуру этой патологии, факторы ее риска с учетом пола больных и качества жизни при более частых нозологических формах для обоснования дополнений программ их диагностики и лечения

Задачи научного исследования

1 Выявить частоту встречаемости суставного синдрома по результатам анкетирования репрезентативной выборки взрослого населения городской популяции

2 Определить структуру заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом у лиц с жалобами на припухание суставов и установить частоту артритов у взрослого населения промышленного города

3 Выделить особенности факторов риска ревматоидного артрита и остео-артроза с учетом пола больных и сопоставить тяжесть клинического течения этих заболеваний и качество жизни пациентов в репрезентативной выборке взрослого населения городской популяции

4 Оценить динамику клинической картины ревматоидного артрита и остео-артроза и качество жизни больных по результатам наблюдения на фоне коррекции медикаментозного лечения в течение 6 месяцев

5 Дополнить рекомендации по тактике диагностики и лечения ревматоидного артрита и остеоартроза в амбулаторном звене в условиях промышленного центра

Научная новизна исследования

Установлена значительная распространенность суставного синдрома в городской популяции промышленного города и представлена его развернутая характеристика

Уточнена структура различных нозологических форм суставной патологии городского населения, обоснована ее высокая медико-социальная значимость, обусловленная частым возникновением заболеваний, тяжелым их течением и ранней инвалидизацией лиц среднего трудоспособного возраста

Установлены различия характера и частоты встречаемости факторов риска остеоартроза коленных и тазобедренных суставов в городской популяции в зависимости от пола больных

Определены наиболее частые локализации остеоартроза гонартроз с частым развитием реактивного синовита и коксартроз, характеризующиеся выраженным болевым синдромом, рентгенологическими изменениями и значительной тяжестью функциональных нарушений, что обуславливает низкое качество жизни этих больных, сопоставимое с таковым при ревматоидном артрите

Показано преобладание при ревматоидном артрите тяжелых форм заболевания, характеризующихся высокой активностью, выраженными рентгенологическими изменениями и функциональной недостаточностью, что сочетается с низким качеством жизни и отражает недостаточную эффективность оказания лечебной помощи этим больным

Уточнено, что наибольшее влияние на качество жизни больных ревматоидным артритом и остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в стадии компенсации оказывает возраст, выраженность болевого синдрома и тяжесть суставной патологии, относительно меньшее значение имеет наличие сопутствующей патологии

Практическая значимость результатов исследования

Показана высокая распространенность и медико-социальная значимость суставного синдрома в виде болей и припуханий суставов, что позволяет рекомендовать учреждениям здравоохранения массовый скрининг взрослого городского населения старше 40 лет для раннего выявления данной патологии

Определена высокая распространенность артритов различных форм, показана их структура и варианты клинического течения, что необходимо учитывать в практике врача-терапевта и ревматолога при проведении профилактики, лечебно-диагностических мероприятий и при диспансеризации этих больных

Предложено проводить оценку факторов риска ревматоидного артрита и остеоартроза для проведения в группах риска целенаправленных профилактических мероприятий

Рекомендована оценка качества жизни больных с целью уточнения степени нарушений функционального и психического состояния больных для дифференцировки подходов к их реабилитации

Дополнена программа диагностики и лечения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом и доказана эффективность усовершенствованных схем

Положения, выносимые на защиту

1 Суставной синдром в городской популяции характеризуется высокой распространенностью, частотой жалоб на боли и припухание суставов, которые преобладают у женщин, отчетливо нарастают после 40 лет, чаще возникают у рабочих и достигают максимальных значений в старшей возрастной группе

2 В структуре артритов, выявленных у взрослого городского населения, преобладают хронические формы — ревматоидный артрит, подагра, серонега-тивные спондилоартропатии

3 В городской популяции доминируют больные с высокой активностью ревматоидного артрита, выраженными функциональными нарушениями, тяжелой сочетанной патологией, что определяет низкое качество жизни этих пациентов и отражает недостаточную эффективность их ведения

4 Среди различных форм остеоартроза наиболее распространено поражение крупных суставов гонартроз и коксартроз, для которых свойственно тяжелое течение, нередкое развитие реактивного синовита, выраженный болевой синдром, значительные функциональные нарушения и низкое качество жизни, сопоставимое с таковым у больных ревматоидным артритом

5 Для повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний суставов необходим скрининг населения старше 40 лет, оценка факторов риска этой патологии для формирования групп риска и раннего выявления пациентов с болями и/или припуханиями суставов, их дальнейшее целенаправленное обследование терапевтом или врачом общей практики, а при выявлении синовита — ревматологом с использованием стандартных индексов активности, тяжести заболевания и выраженности боли при проведении противоревматической терапии

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №4» г Иванова, поликлиник № 3, 4 и 7 г Иванова, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами, врачами-терапевтами и ревматологами — слушателями циклов усовершенствования по терапии и ревматологии

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), II Всероссийской конференции ревматологов (Воронеж, 2006), III Всероссийской конференции ревматологов (Смоленск, 2007), на научно-практических конференциях Ивановской областной организации «Общество терапевтов» (Иваново, 2004, 2005, 2006,

2007), конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2005,2007)

По результатам диссертации опубликовано 9 печатных работ Из них 5 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на //"^ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками Список литературы содержит 233 источника, в том числе 107 отечественных и 126 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования

Клинико-эпидемиологическое исследование выполнено на контингенте взрослого населения в возрасте 18 лет и старше промышленного города

Объектом исследования явилось взрослое население г Иванова 18 лет и старше, проживающее в районах 3-й, 4-й и 7-й поликлиник

Работа выполнялась в рамках целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний», разработанной ГУ Институт ревматологии РАМН и АРР и включала три этапа 1) скринирующее анкетирование, 2) диагностическое обследование, 3) динамическое наблюдение

На первом этапе в 2004 г проведено сплошное анкетирование 5000 взрослых лиц, проживающих в районах 3-й, 4-й и 7-й поликлиник, для выявления припуханий и/или болей в суставах Из 5000 розданных анкет возвращено 4877, из них в заполненном виде — 4000, не заполнены 877 Отклик населения составил 82,02%, что соответствует требованиям, предъявляемым к эпидемиологическому исследованию В дальнейшем анализировались сведения, полученные при анкетировании 4000 человек Возраст опрошенных составил от 18 до 90 лет, средний возраст — 43,55 ± 16,48 лет Среди них преобладали женщины — 54,24% (2169 человек), возраст которых в среднем равнялся 45,41 ± 16,96 лет Мужчин было меньше—45,76% (1831) (р = 0,001) Их средний возраст составил 41,34 ± 15,6 лет, т е был ниже, чем у женщин (р = 0,001)

На втором (диагностическом) этапе исследования проводилось обследование лиц, отмечающих жалобы на припухание суставов на момент анкетирования 1052 человека, что составило 26,3% от 4000 опрошенных Диагностическое обследование выполнено у 1000 (95,06%) человек с жалобами на припухание суставов

Возраст этих пациентов, как и в общей группе из 4000 заполнивших анкеты, был от 18 до 90 лет Однако они были старше по среднему возрасту

(р < 0,001), который составил 56,84 ±13,93 Преобладали женщины с жалобами на припухание суставов (70,6% (706)), мужчин было 29,4% (294)

Обследование было направлено на выявление артритов различной этиологии

Диагноз РА устанавливался на основании критериев Американской коллегии ревматологов (1987 г ), ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей рук диагностировали по классификационным критериям Альтмана и со-авт (1991 г), другие артриты — в соответствии с клиническими рекомендациями АРР

На третьем этапе проводилось динамическое наблюдение в течение 6 месяцев больных с достоверными диагнозами РА (35 пациентов) и первичного ОА (100 больных), которые получали медикаментозную терапию согласно клиническим рекомендациям Ассоциации ревматологов России (АРР)

Скринирующее анкетирование проводилось с помощью стандартных опросников ГУ Институт ревматологии РАМН

Клиническое обследование больных РА и ОА включало оценку по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) выраженности боли, состояния общего здоровья по оценке пациента (СЗП) и врача (СЗВ)

Кроме того, при РА активность заболевания определялась по индексу Disease Activiti Score (DAS 28)

Степень тяжести ОА устанавливалась с учетом индекса Лекена Лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, исследование ревматоидного фактора, мочевой кислоты и др ), рентгенографию суставов выполняли в стандартных позициях по показаниям

КЖ при РА оценивалось с помощью неспецифического опросника Médical Outcomes Study (SF—36) и специфического опросника Health Assessment Questionnaire (HAQ), которые заполнялись больными самостоятельно

Пациенты с ОА заполняли неспецифический опросник SF—36 Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6 0 (Stat Soft, Inc, 2001)

Использовались методы описательной статистики, включающие оценку среднестатистического значения (М), стандартного отклонения (о) Результаты представлены в виде М±а. Для оценки достоверности средних величин по группам использовался t-критерий Стьюдента Статистическая обработка результатов исследования включала проведение корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции (г) Для всех видов анализа статистически достоверным считали значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Демографические особенности отобранного для скрининга взрослого населения промышленного города

При анализе 4000 анкет жителей промышленного города по возрастно-половому составу выяснено, что основное количество опрошенных попадает в возрастной интервал от 21 до 60 лет, с увеличением возраста число проанкетированных уменьшалось Возрастные пики опрошенных приходились на 21—30 и 51—60 лет, т е молодой и средний возраст Лица пожилого и старческого возраста составили 16% от всей выборки Большую часть взрослого населения (56,7%) составляют женщины, явно преобладающие в старших возрастных группах (рис 1)

При сопоставлении по возрастно-половому составу контингента взрослого городского населения, отобранного для скрининга, не выявлено достоверных различий как по удельному весу отдельных возрастных групп, так и по соотношению мужчин и женщин

Это позволяет считать, что контингент опрошенных нами 4000 лиц в целом отражает демографические показатели населения промышленного города С другой стороны, демографические особенности выборки населения промышленного города по возрастно-половому составу соответствуют другим регионам РФ Таким образом, по своим демографическим характеристикам проанкетированные не отличались от взрослых жителей г Иванова в целом Возраст опрошенных составил от 18 до 90 лет, средний возраст —43,55 ± 16,48 лет. Среди них преобладали женщины — 54,24% (2169 человек), возраст которых в среднем равнялся 45,41 ± 16,96 лет Мужчин было меньше— 45,76% (1831) (р = 0,001) Их средний возраст составил 41,34 ± 15,6 лет, т е они были моложе, чем женщины (р= 0,001)

Распространенность суставных жалобу городских жителей

При изучении распространенности суставных жалоб по данным анкетирования выяснилось, что жалобы на боли в коленных и/или тазобедренных суставах на момент обследования (ответы В и Г) беспокоят 39% лиц в общей группе Припухлость (артриты) лучезапястных, коленных и мелких суставов кистей и стоп отметили 26,3% жителей (табл 1)

Частота артралгий в нашем исследовании приблизительно соответствовала предварительным результатам, полученным в других регионах РФ Указания на припухания встречались на 5% чаще, чем в других регионах РФ

Среди лиц общей группы практически половина женщин (44,6%) и треть мужчин (32,4%) предъявляли жалобы на боли в коленных и тазобедренных суставах При этом жалобы на припухлость суставов в два раза реже встречались у мужчин (18,1%), чем у женщин (33,1%) В целом суставные жалобы (боли и/или припухлость) чаще встречались у женщин (48%), чем у мужчин (34,7%)

Средний возраст жителей с припухлостью был несколько выше, чем у лиц с артралгиями, и составил 57,25 ±13,93 и 55,75 ±14,04 лет соответственно (р < 0,10)

Частота жалоб на боли в суставах с возрастом постепенно нарастала Артралгии регистрировались более чем у 80% лиц пожилого возраста (61—70 лет), а в старческом возрасте (после 70 лет) их частота достигла 97%

Возрастная динамика припухлости имела определенные особенности, которые заключались в значительном росте ее частоты у лиц после 40 лет с достижением максимума в старческом возрасте (71—80 лет)

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 90

Рис 1 Распределение опрошенных жителей по полу и возрасту

Таблица 1

Распространенность жалоб на припухание суставов по данным анкетирования

Варианты ответов на вопросы скринирующей анкеты Жалобы на боли в коленных и тазобедренных суставах, % Жалобы на припухание лучезапястных, коленных и мелких суставов кистей и стоп, %

А — никогда не было 47,2 63,5

Б — были раньше, последний год не беспокоят 13,8 10,2

В — были раньше и имеются в настоящее время 30,6 16,3

Г — возникли и беспокоят в последний год 8,4 10,0

Выявлены отчетливые положительные корреляционные связи между возрастом и артралгиями (г = 0,4), а также возрастом и припухлостью суставов (г = 0,5), что соответствует представлениям о суставной патологии как, в определенной степени, геронтологической проблеме

Анализ анкетируемых по социальному статусу показал, что в группе с суставными жалобами преобладали лица пенсионного возраста Среди работающих жалобы чаще встречались у рабочих, чем у служащих Реже всего их предъявляли учащиеся, у которых артралгии и указания на припухлость суставов встречались реже, чем в более старших возрастах (рис 2)

%

>4

'ее*

'РЬ/

Рис 2 Распределение городского населения по социальному статусу

Последний вопрос анкеты касался диагноза, который ставился респондентам ревматологом, терапевтом или врачом другой специальности При анкетировании пациенты отмечали у себя следующие заболевания РА — в 49 (1,2%) случаях, ОА — в 211 (5,3%) случаях, другое ревматическое заболевание— в 45 (1,1%) случаях Эти показатели значительно ниже числа предъявляемых жалоб на боли и припухлость суставов

Частота артритов в городской популяции

На втором этапе выполнено диагностическое обследование по единой диагностической карте у 1000 (95,06%) из 1052 человек в возрасте от 18 до 90 лет с жалобами на припухание суставов Средний возраст лиц этой группы составил 56,84 ± 13,93 лет, среди них было 294 (29,4%) мужчины и 706 (70,6%) женщин, средний возраст — 54,06 ± 14,09 и 57,99 ±13,71 года соответственно

Таблица 2

Распространенность заболеваний суставов среди лиц с жалобами на припухание суставов (п = 1000)

Диагноз Оба пола Мужчины Женщины

ОА в том числе 763 203 560

- первичный 634 149 485

- вторичныи 129 54 75

Ревматоидный артрит 35 8 27

Реактивный артрит 6 4 2

Синдром Рейтера 4 3 1

Псориатическая артропатия 10 3 7

Анкилозирующий спондилоартрит 2 2 0

Подагра 9 7 2

Недифференцированный артрит 12 4 8

Системная красная волчанка 4 0 4

Геморрагический васкулит 3 2 1

Бурсит 5 1 4

Hallux valgus 32 3 29

Патологии суставов не выявлено 115 48 67

Основное число опрошенных попадает в возрастной интервал от 41 до 80 лет, с увеличением возраста количество пациентов уменьшалось Возрастные пики приходились на 51—60 и 61—70 лет, т е средний и пожилой возраст

Патология суставов отсутствовала у 115 (11,5%) человек в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст — 33,44 ±9,01 года), среди них 67 (58,26%) женщин и 48 (41,74%) мужчин Суставная патология выявлена у 885 (88,5%) из 1000 обследованных Среди них были 639 (72,2%) женщин и 246 (27,8%) мужчин в возрасте от 24 до 90 лет (средний возраст — 59,88 ± 11,33 лет) Нозологическая принадлежность суставной патологии представлена в таблице 2

Среди 885 лиц с патологией суставов преобладали пациенты с ОА, который был выявлен у 763 (86,2%) человек в возрасте от 28 до 90 лет (средний возраст— 60,65 ± 11,13) (560 (73,4%) женщин и 203 (26,6%) мужчины) Среди них вторичный ОА с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов диагностирован у 129 (16,91%) больных в возрасте от 28 до 82 лет (средний возраст — 59,2± 11,23 лет) (75 (58,14%) женщин и 54 (41,86%) мужчины) Причинами его явились- травмы — у 106 (82,17%) пациентов, диабетическая артропатия — у 21 (16,28%), врожденные аномалии развития суставов—у 2 (1,55%)

Первичный ОА выявлен у 634 (83,09%) пациентов в возрасте 33—90 лет (средний возраст — 60,94 ±11,1 лет), среди них 485 (76,5%) женщин от 34 до 90 лет (средний возраст — 61,36 ± 11,12 год) и 149 (23,5%) мужчин от 33 до 86 лет

(средний возраст — 59,56 ±10,94) Было больше женщин с первичным, чем с вторичным ОА — 485 (76,5%) и 75 (58,14%) соответственно В структуре первичного ОА преобладали гонартроз — у 291 (45,9%) пациента, коксартроз — у 62 (9,8%) и их сочетание — у 57 (9%), узелковая форма ОА суставов кистей отмечалась у 19 (3%) пациентов и генерализованная форма — у 205 (32,3%) больных Среди них 46 (7,25%) пациентам был впервые поставлен диагноз ОА

В изученной популяции имелась тенденция к более частой встречаемости ОА у городского населения по мере его старения Средний возраст больных ОА составил 60,65 ±11,13 лет и был достоверно выше, чем у лиц без суставной патологии, средний возраст которых составил 33,44 ± 9,01 года (р < 0,001)

Установлено, что общая частота артритов в городской популяции составила 1,95% Среди них чаще всего встречались хронические артриты — РА (0,88%), подагра (0,23%), серонегативные спондилоартриты, включающие псо-риатическую артропатию (0,25%), реактивный (преимущественно урогенный) артрит (0,15%), синдром Рейтера (0,1 %) и анкилозирующий спондилоартрит (0,05%) У 0,3% пациентов диагностирован недифференцированный артрит, поскольку отсутствовал необходимый набор критериев какого-либо артрита Среди больных артритами были лица в возрасте от 24 до 89 лет, однако большинство из них относились к лицам среднего трудоспособного возраста

Таким образом, выявлена высокая частота и многообразие болезней кост-но-мышечной системы при обследовании взрослого населения промышленного города В структуре артритов доминируют РА, серонегативные артриты и подагра, преобладающие в средней возрастной группе трудоспособного населения.

Факторы риска РА и ОА

Выявлены наиболее частые локализации ОА коксартроз и гонартроз с частым развитием реактивного синовита — и установлена характерная для них структура факторов риска

Наличие факторов риска развития ОА коленных и тазобедренных суставов оценивалось у 485 женщин с достоверным диагнозом первичного ОА, среди них у 342 — локальная форма, у 143 — генерализованная

Установлено, что на развитие ОА коленных и тазобедренных суставов у женщин наиболее часто влияли следующие факторы риска- ожирение — в 66,8% случаев, механическая перегрузка — в 53,2% и менопауза — в 53,2% Меньшее значение имели такие факторы, как наследственность — в 36,7%, варикозная болезнь — в 22,47% и физический труд средней и тяжелой степени тяжести — в 19,18% случаев

Наличие факторов риска развития ОА коленных и тазобедренных суставов оценивалось у 149 мужчин с установленным диагнозом ОА, среди которых у 87 имелась локальная, у 62 — генерализованная форма

Нужно отметить, что у мужчин преобладали такие факторы риска, как механическая перегрузка — в 67,79%, наследственная отягощенность — в 48,32%, физический труд средней и тяжелой степени тяжести — в 40,94%,

меньшее значение имели варикозная болезнь нижних конечностей — в 21,48% и ожирение — в 12,08% случаев

Влияние факторов риска на развитие ОА с реактивным синовитом оценивалось у 97 пациентов Нужно отметить, что механическая перегрузка — у 96,9% пациентов, физический труд средней и тяжелой степени тяжести — у 81,44% и ожирение у 70,1% являются факторами высокого риска развития ОА с реактивным синовитом

Преобладали такие факторы риска РА, как возраст в начале заболевания старше 40 лет — в 82,86% и женский пол — в 77,14%, меньшее значение имела наследственная отягощенность по РА — в 48,57% случаев

Таким образом, значимыми факторами риска развития РА в городской популяции являются такие, как возраст пациента в начале заболевания старше 40 лет, женский пол, отягощенная наследственность ОА с реактивным синовитом — ожирение, физический труд средней и тяжелой степени тяжести и механическая перегрузка (длительное стояние на ногах), ОА без реактивного сино-вита у женщин — ожирение, механическая перегрузка (длительное стояние на ногах) и менопауза, у мужчин — наследственная предрасположенность, механическая перегрузка и физический труд средней и тяжелой степени тяжести

Особенности клинического течения и качества жизни больных артритами

Ревматоидный артрит

Серопозитивный вариант течения РА выявлен у 23 (65,71%), серонега-тивный — у 12 (34,29%) пациентов

Длительность болезни составила от 1 до 39 лет (в среднем — 18,31 ± 10,51 лет) Длительность анамнеза — менее 3 лет — у 4 (11,43%) пациентов, 10 лет — у 4 (11,43%) и более 10 лет — у 27 (77,14%) больных

Активность РА у 19 (54,29%) пациентов была умеренной (3,2 > БА828 < 5,1), у 16 (45,71%) — высокой (ОА828 > 5,1)

II рентгенологическая стадия установлена у 13 (37,15%), III — у 6 (17,14%) и IV — у 16 (45,71%) больных

Внесуставные проявления РА определены у 31 (88,57%) пациента и включали ревматоидные узелки у 26 (83,87%), генерализованную амиотро-фию — у 11 (35,48%), лимфоаденопатию — у 9 (29,03%), кожный васкулит — у 6 (19,35%), периферическую сенсорную полинейропатию — у 8 (25,81%), анемию — у 28 (90,32%) больных

I функциональный класс выявлен у 1 (2,86%) пациента, II — у 6 (17,14%), III — у 9 (25,71%) и IV — у 19 (54,29%)

Инвалидность по РА имели у 27 (77; 14%) пациентов1 I группа — 3 больных, II—17 и III —7

Все 35 (100%) больных РА имели сопутствующую патологию гипертоническую болезнь — 31 (88,57%) пациент, ишемическую болезнь сердца— 27 (77,14%), сахарный диабет— 17 (48,57%), язвенную болезнь желудка или две-

надцатиперстной кишки — 30 (85,71%) и патологию щитовидной железы (ги-по- или гипертиреоз) — 3 (8,57%) Сопутствующие заболевания встречались в различных сочетаниях

Выраженность восприятия боли при РА была максимальной у пациентов с длительностью РА более 10 лет

Параллельно ухудшалось состояние здоровья по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которое было более выраженным по мнению пациентов, по сравнению с оценкой врача Достоверные различия отмечены по всем трем параметрам ВАШ между пациентами с длительностью РА менее 3 лет и больными с длительностью РА более 10 лет

При анализе шкал SF—36 наиболее существенные различия были выявлены у пациентов с длительностью заболевания до 3 лет'и у больных с длительностью заболевания более 10 лет

У пациентов с длительностью заболевания до 3 лет наблюдались достоверно более высокие показатели (р < 0,01) шкал физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), соматической боли (BP), общего состояния здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), психического здоровья (МН), суммарного физического здоровья (PCS), суммарного психического здоровья (MCS), чем у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет, кроме шкалы ролевого эмоционального функционирования (RE), где не было достоверных различий между больными с длительностью РА менее 3 и более 10 лет (р > 0,05)

Значение индекса HAQ был достоверно выше у больных РА с длительностью заболевания более 10 лет по сравнению с таковыми у пациентов с длительностью заболевания до 3 лет (р = 0,03) Достоверные различия не были выявлены (р > 0,05) между больными РА с длительностью заболевания до 3 и от 3 до 10 лет, с длительностью заболевания от 3 до 10 и более 10 лет

К моменту обследования все пациенты с РА получали базисные препараты метотрексат в дозе 7,5 мг/нед — 28 (80%) пациентов и делагил 250 мг/сут — 7 (20%) больных Кроме того, проводилась противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (диклофенак, или ацеклофенак (аэртал), или ибупрофен), которые пациенты принимали при болях в суставах, в том числе 4 (11,4%) человека получали глюкокортикоиды (предни-золон) 10 мг/сут

После обследования проведена коррекция лечения 31 пациенту увеличена доза метотрексата до 10 мг/нед , усилена противовоспалительная терапия — назначен регулярный прием ацеклофенака в дозе 200 мг/сут Кроме этого, 9 больным был назначен преднизолон в дозе 5 мг/сут Данную терапию больные получали в течение 6 месяцев

На третьем этапе проводилось динамическое наблюдение больных с установленным диагнозом РА через 6 месяцев

Увеличилось число пациентов с умеренной активностью по DAS28 и снизилось — с высокой активностью за 6 месяцев наблюдения В 2 раза снизилось число больных с III и IV функциональным классом

При оценке в динамике всех визуально-аналоговых шкал (ВАШ, СЗП, СЗВ) были выявлены достоверные различия между показателями до и после наблюдения (р < 0,001) Показатели по всем шкалам (ВАШ, СЗП, СЗВ) были выше до, чем после 6 месяцев наблюдения

При анализе шкал SF—36 выявлены достоверно высокие различия показателей по всем шкалам SF—36 после 6 месяцев наблюдения (р < 0,001)

Значение индекса HAQ был достоверно выше до, чем после 6 месяцев наблюдения (р < 0,001) Однако ни в одном случае не была достигнута ремиссия РА по критериям АРР (DAS < 2,8)

Таким образом, большинство больных с серопозитивным вариантом течения РА, имеют длительность заболевания более 10 лет, умеренную и высокую активность заболевания, которое протекает с системными проявлениями. Преобладают пациенты с III — IV стадиями рентгенологических изменений и III — IV функциональным классом Большинство пациентов с РА — инвалиды по данному заболеванию, в основном имеющие II группу В динамике преобладала умеренная активность заболевания При оценке КЖ значения опросников HAQ и SF—36 значительно выше в группе пациентов с длительностью заболевания РА до 3 лет, а в динамике — показатели выше, чем до 6 месяцев наблюдения

Остеоартроз

Нами были обследованы и взяты на динамическое наблюдение в течение 6 месяцев 100 больных с первичным ОА в возрасте от 34 до 78 лет (средний возраст— 56,17 ±8,71 лет), среди них преобладали женщины — 87 человек в возрасте от 34 до 78 лет (средний возраст— 56,33 ± 9,1 лет) Мужчин было 13 в возрасте от 49 до 67 лет (средний возраст— 55,75 ±5,17 лет)

О А коленных суставов страдали все пациенты — 87 женщин и 13 мужчин, в том числе у 27 (25 женщин и 2 мужчин) пациентов — в сочетании с ОА тазобедренных суставов и у 36 (32 женщин и 4 мужчин) — с узелковой формой суставов кистей Тонартроз в 6,7 раз чаще встречался у женщин, а коксар-троз — в 12,5 раз чаще у мужчин

Варусную деформацию коленных суставов имели 14% женщин и 2% мужчин Вальгусная деформация стоп имела место у 28% женщин и у 6% мужчин

Реактивный синовит выявлен у 25 пациентов в возрасте от 39 до 66 лет (средний возраст — 50,96 ± 7,41 лет) У 75 больных реактивный синовит не отмечался Больные без реактивного синовита были старше в возрасте 34 — 78 лет (средний возраст — 57,91 ± 8,45 лет, р < 0,001), ОА у них также начался в более старшем возрасте (р = 0,001) по сравнению с больными с реактивным си-новитом

Возраст в начале болезни у больных ОА без реактивного синовита был достоверно выше, чем у пациентов с реактивным синовитом (р = 0,001) Утренняя скованность была достоверно выше у больных с синовитом (р = 0,002)

Преимущественно у всех пациентов имелась II (у 43%) или III (у 55%) рентгенологические стадии ОА по Ке1^геп-Ьа-отепсе, а I — у 2% больных

Для оценки индекса тяжести ОА, коррелирующего со степенью функциональных нарушений со стороны коленных и тазобедренных суставов, использовался индекс Лекена В исследуемой группе тяжелый, очень тяжелый и крайне тяжелый ОА имел место у 96% больных с реактивным синовитом и у 93,33% пациентов без синовита (р < 0,05), достоверных различий у больных ОА с реактивным синовитом и без синовита в группе умеренного ОА не отмечено

Не найдено различий у больных ОА с реактивным синовитом и без синовита по продолжительности заболевания и оценке состояния здоровья пациентов по ВАШ (р > 0,05) У пациентов с реактивным синовитом величина ВАШ боли и при оценке состояния здоровья врачом были выше, чем у больных без реактивного синовита (р < 0,001)

Инвалидность II группы по О А имели 14 пациентов У всех пациентов с ОА имелась сопутствующая патология гипертоническая болезнь и/или ИБС — у 73%, язвенная болезнь — у 34%

Для изучения показателей КЖ у больных ОА использовался неспецифический опросник ББ—36

Для оценки КЖ больных ОА с реактивным синовитом и без синовита все пациенты были разделены на две подгруппы. 1 — пациенты с реактивным синовитом (п = 25), 2 — без реактивного синовита (п = 75)

Нами проведен сравнительный анализ шкал БР—36 у больных О А с реактивным синовитом и без синовита, показывающий, что по большинству шкал опросника ролевое физическое функционирование, соматическая боль, жизнеспособность, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье и суммарное психическое здоровье — достоверных различий нет, кроме шкал физического функционирования, общего состояния здоровья, социального функционирования и суммарного физического здоровья, где были выявлены достоверные различия Это заставляет предположить, что самооценка возможностей физического функционирования (РР), общего состояния здоровья (ОН), социального функционирования (ЭР) и суммарного физического здоровья (РСБ) достоверно хуже у больных ОА с реактивным синовитом (р < 0,001), а психологическая сфера, ролевое физическое функционирование и соматическая боль оценивались больными ОА с синовитом и без синовита практически одинаково и статистически не различались (р > 0,05)

Дополнительно исследованы взаимосвязи КЖ с возрастом, оценкой боли по ВАШ, индексом Лекена и сопутствующей по данному заболеванию патологии По данным корреляционного анализа, КЖ оказалось связанным с возрастом, оценкой боли по ВАШ и индексом Лекена. У больных ОА коленных и тазобедренных сус-

тавов выявлена прямая корреляционная связь между возрастом в начале заболевания старше 40 лет и оценкой по суммарной шкале физического здоровья (г = 0,43, р < 0,05) При ОА коленных и тазобедренных суставов выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью боли по ВАШ и оценкой по суммарной шкале физического здоровья (г = 0,58, р < 0,05) и между выраженностью боли по ВАШ и оценкой по суммарной шкале психического здоровья (г = 0,46, р < 0,05) Обнаружена также прямая корреляционная связь между индексом Лекена и суммарной шкалой физического здоровья (г = 0,55, р < 0,05) и между индексом Лекена и суммарной шкалой психического здоровья (г = 0,49, р < 0,05) Отмечена слабая обратная корреляционная связь между суммарными шкалами физического и психического здоровья и наличием сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца) (г = -0,22, р < 0,05) Больные ОА до динамического наблюдения не лечились После обследования этим пациентам была назначена следующая терапия симптоматический препарат медленного действия терафлекс (глюкозамина гидрохлорид (500 мг) + хондроитина сульфата натрия (400 мг)) и ЦОГ2-ингибитор — нимесулид (найз) (100 мг)

На третьем этапе было проведено динамическое наблюдение в течение 6 месяцев за больными с ОА, получающими медикаментозную терапию, которая включала терафлекс по 1 табл 2 раза в день в течение 3 недель, затем по 1 табл. 1 раз в день в течение 6 месяцев, нимесулид (найз) в суточной дозе 200 мг

У всех больных исчезла припухлость коленных суставов, однако сохранялась утренняя скованность Достоверно уменьшилась тяжесть ОА по индексу Лекена, в 3 раза уменьшилась выраженность боли по ВАШ, в 2 раза улучшилось состояние пациента по оценке состояния здоровья пациентом и врачом

Была проведена оценка КЖ у больных ОА в динамике с использованием неспецифического опросника ББ—36

При анализе шкал ББ—36 в динамике были выявлены достоверные различия между больными ОА до и после 6 месяцев наблюдения (р < 0,001) Наблюдались достоверно более высокие показатели по всем шкалам ЯР—36 после 6 месяцев наблюдения

Таким образом, показана достаточно высокая эффективность и хорошая переносимость длительного (в течение 6 месяцев) применения комбинированного препарата терафлекса в сочетании с ЦОГ2-ингибитором — нимесулидом

Результаты работы позволяют сформулировать следующие дополнения к тактике диагностики и лечения пациентов с заболеваниями суставов, которые необходимо учитывать в амбулаторной практике Для улучшения диагностики заболеваний суставов необходим скрининг населения старше 40 лет для выявления у них боли и/или припухания суставов Кроме того, для целенаправленного выявления ОА коленных и тазобедренных суставов целесообразно обследовать население после 40 лет с факторами риска, в особенности женщин с ожирением, в период менопаузы и имеющих механическую перегрузку в виде

длительного стояния на ногах, мужчин, испытывающих механическую перегрузку, занимающихся физическим трудом средней и тяжелой степени и имеющих наследственную отягощенность по ОА с последующей консультацией терапевта или врача общей практики При выявлении синовита показана консультация ревматолога для постановки диагноза с учетом наиболее распространенных в городской популяции артритов Целесообразно использование стандартизированных индексов — индекса активности DAS 28 у больных РА и индекса Лекена для уточнения тяжести ОА, а также ВАШ для оценки выраженности боли для более адекватного назначения и коррекции терапии этим больным

ВЫВОДЫ

1 В городской популяции лиц старше 18 лет отмечается высокая распространенность суставной патологии, проявляющаяся у 39% населения жалобами на боли в коленных и/или тазобедренных суставах и у 26,3% при-пуханием пальцев кистей и/или стоп, лучезапястных, коленных суставов Данные жалобы достоверно чаще встречаются у женщин, значительно нарастают после 40 лет, возникают преимущественно у рабочих и достигают максимальной частоты у лиц пожилого и старческого возраста

2 У взрослого населения промышленного города с жалобами на припуха-ние суставов установлена высокая частота и многообразие ревматической патологии, доминирующей в старших возрастных группах с преобладанием остеоартроза коленных и тазобедренных суставов, который в ряде случаев ранее не был диагностирован, а также хронических артритов

3 В структуре артритов, частота которых составила 1,95%, преобладают ревматоидный артрит, подагра, серонегативные спондилоартриты — псо-риатическая артропатия, урогенный реактивный артрит, синдром Рейтера, с меньшей частотой встречается анкилозирующий спондилоартрит, причем часто эти инвалидизирующие нозологические формы возникают у лиц среднего трудоспособного возраста

4 Характер и частота выявляемое™ факторов риска остеоартроза коленных и тазобедренных суставов различаются в зависимости от пола больных у женщин наиболее часто отмечено ожирение, менопауза и механическая перегрузка в виде длительного стояния на ногах, у мужчин — механическая перегрузка, физический труд средней и тяжелой степени и наследственная отягощенность по остеоартрозу Варикозная болезнь нижних конечностей одинаково часто встречалась как у мужчин, так и у женщин

5 Несмотря на постоянную терапию базисными противовоспалительными препаратами в умеренных дозах, больные с диагнозом ревматоидного артрита имеют умеренную и высокую активность заболевания, II—IV стадии рентгенологических изменений, у большинства из них установлен III—IV функциональный класс и инвалидность Н группы по данному за-

болеванию и значительное ухудшение качества жизни по характеристикам, отражающим как физическое, так и психическое состояние

6 Среди больных остеоартрозом преобладали лица с гонартрозом и коксартрозом, которые характеризовались тяжелым течением и выраженным болевым синдромом, часто имел место полиостеоартроз, более половины этих больных не наблюдались у терапевта и ревматолога и не получали адекватной терапии Степень ухудшения качества жизни этих пациентов была сопоставима с таковой у больных ревматоидным артритом по оценке и физических, и психических шкал

7 Проведенная коррекция противоревматической терапии при ревматоидном артрите, включающая применение средних доз метотрексата в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и глюко-кортикоидами приводит к снижению активности заболевания, уменьшает выраженность боли, улучшает качество жизни, но не позволяет добиться ремиссии у этих больных

8 Назначение больным с остеоартрозом симптоматического комбинированного препарата медленного действия терафлекса (глюкозамина гидрохлорид (500 мг) + хондроитина сульфата натрия (400 мг)) в сочетании с ЦОГ2-ингибитором — нимесулидом в течение 6 месяцев эффективно купирует реактивный синовит, уменьшает выраженность боли по визуально-аналоговой шкале, тяжесть остеоартроза по индексу Лекена, улучшает качество жизни этих больных и по физическому и по психическому состоянию

9 Для улучшения диагностики заболеваний суставов необходим скрининг населения старше 40 лет с целью выявления у них боли и/или припухлости суставов, для раннего установления остеоартроза коленных и тазобедренных суставов лица с факторами риска нуждаются в целенаправленном обследовании терапевтом или врачом общей практики, а при выявлении синовита — ревматологом для уточнения диагноза с учетом наиболее распространенных в городской популяции артритов, для улучшения контроля заболевания и повышения эффективности лечения необходимо использовать стандартные индексы, уточняющие активность, тяжесть заболевания и выраженность боли

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения распознавания заболеваний суставов с учетом их высокой частоты в городской популяции целесообразен первичный скрининг у взрослого населения старше 40 лет, для выявления жалоб на боли и/или припухание суставов с последующим обследованием у терапевта, а при установлении синовита — у ревматолога

2 При проведении различных профилактических осмотров для целенаправленного выявления остеоартроза коленных и тазобедренных суставов целесообразно обследовать население после 40 лет с факторами риска, в

особенности женщин с ожирением, в период менопаузы, испытывающих механическую перегрузку в виде длительного стояния на ногах, а также мужчин, имеющих механическую перегрузку, занятых физическим трудом средней и тяжелой степени и с отягощенной наследственностью по остеоартрозу для формирования групп риска, нуждающихся в целенаправленных оздоровительных мероприятиях

3 Для оценки тяжести ревматоидного артрита и остеоартроза в практике ревматолога необходимо использовать стандартизированные индексы активности DAS 28 у больных ревматоидным артритом и индекс Лекена для определения тяжести остеоартроза, а также визуально-аналоговую шкалу для оценки выраженности боли для более адекватного назначения и коррекции терапии этим больным

4 В терапевтической практике лечения больных гонартрозом и коксартро-зом целесообразно использовать симптоматические комбинированные препараты медленного действия терафлекс (глюкозамина гидрохлорид (500 мг) + хондроитина сульфата натрия (400 мг)) в сочетании с ЦОГ2-ингибитором — нимесулидом в связи с их высокой эффективностью и безопасностью

5 Для оценки эффективности ведения больных ревматоидным артритом и остеоартрозом рекомендовано оценивать качество жизни с помощью опросников SF—36 и HAQ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Распространенность суставного синдрома среди населения г Иванова по данным анкетирования /СЕ Мясоедова, Е А Кожевникова, Н В Коря-гина, Е.А. Лебедева // Научно-практическая ревматология — 2005 — №3 — С 89

2 Эпидемиология суставного синдрома среди городского населения /СЕ Мясоедова, Е А Кожевникова, Н В Корягина, Е.А. Лебедева, Е Е Мясоедова //Научно-практическая ревматология —2006 —№2. — С 99

3 Распространенность суставных жалоб среди населения г Иванова /СЕ Мясоедова, Е А Кожевникова, Н В Корягина, Е.А. Лебедева, Е Е Мясоедова //Научно-практическая ревматология —2006 —№2 —С 18—21

4 Функциональная недостаточность и качество жизни у больных ревматоидным артритом / Н В Корягина, Е.А. Лебедева, Е Е Мясоедова // Молодая наука — развитию Ивановской области —Иваново, 2006 — С 40--*3

5 Качество жизни у больных с заболеваниями суставов в эпидемиологическом аспекте / Е.А. Лебедева, Н В Корягина, Е.Е Мясоедова // Молодая наука — развитию Ивановской области — Иваново, 2006 — С. 76—78

6 Качество жизни у больных с жалобами на припухлость суставов / Е.А. Лебедева, Н В Корягина // Областной фестиваль «Молодая нау-

ка — развитию Ивановской области» Матер науч -практ конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки—2006» — Иваново,

2006 — С 45—46

7 Клинико-эпидемиологическая характеристика ревматоидного артрита у городского населения / Е.А. Лебедева // Областной фестиваль «Молодая наука — развитию Ивановской области» Матер науч -практ конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки—2007» — Иваново, 2007 — С 37

8 Эффективность применения терафлекса и нимесулида при остеоартрозе /СЕ Мясоедова, Е.А. Лебедева, Е.Е Мясоедова // Научно-практическая ревматология — 2007 — № 2 — С. 122

9. Эпидемиология артритов у городского населения /СЕ Мясоедова, Е.А. Лебедева, Е Е Мясоедова // Научно-практическая ревматология —

2007 — №2 — С 122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АРР — Ассоциация ревматологов России

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ИМТ — индекс массы тела

КЖ — качество жизни

ОА — остеоартроз

РА — ревматоидный артрит

СЗВ — общая оценка состояния здоровья, оцениваемая врачом

СЗП — общая оценка состояния здоровья, оцениваемая пациентом

DAS — индекс активности

HAQ — специфический опросник качества жизни Health Assessment Questionnaire

SF—36 — неспецифический опросник качества жизни (Médical Outcomes Study) 36 — Item Short — Form Health Survey

ЛЕБЕДЕВА Елена Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ У ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16 05 2007 Формат 60x84 1/16 Печ ч 1,5 Уел печ л 1,4 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8