Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в республике Чувашия

005001722

БЫЧКОВ ВЯЧЕСЛАВ ИЛЬИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И

ВИДОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ЧУВАШИЯ

14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г',;-,,. 1 О НОЯ 2011

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Бутова Валентина Гавриловна

Москва-2011

005001722

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития России»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития России»

Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор, заведующая отделом ФГБУ Центрального НИИ «Организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития России»

Калининская Алефтина Александровна

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Злобпн Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития России»

Защита состоится «_ »_2011 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д.218.001.01 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребиадзора) по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе, Д.1.К.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП ВНИИЖГ Роспотребиадзора.

Автореферат разослан « _;> ноября 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

Общая характеристика работы

Актуальность

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает условия оказания, критерии качества и доступности медицинской помощи. Нормативы объема медицинской помощи рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Однако данным правовым актом не предусмотрены критерии контроля объемов медицинской помощи по врачебным специальностям, регионам проживания населения (городская, сельская местность), не учтены другие факторы.

Стоматологическая помощь является наиболее востребованной населением и занимает второе место по обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью. При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению по территориальной программе ОМС учитываются как посещения, так и УЕТ. При пересчете УЕТ в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте Российской Федерации в зависимости от используемых ресурсов и технологий, а также организации стоматологической помощи (информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.08.2007 № 5922-ВС и Федерального фонда ОМС от 06.08.2007 № 5784/20). Вопросы управления качеством стоматологической помощи отражены во многих публикациях (Маслак Е.Е., 1996; Вагнер В.Д., 1998; Бутова В.Г. и соавт., 1999; 2005; Вагнер В.Д., 2000; Калининская A.A., Шляфер С.И., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В., 2000, 2007; Каплан М.З., 2007; Мещеряков Д.Г., 2007; Бачалова Э.И., 2008; Gerber А., Toutenburg S., 1977; Ebert С., 1977; Kerschbaum Th., 1996). Данная информация свидетельствует о широком спектре вопросов, находящихся в компетенции управления и экспертизы объемов, видов и качества стоматологической помощи. В неразрывной связи с объемами и стоимостью лечебно-профилактической помощи находится оценка качества стоматологической помощи, основы обеспечения и контроля которой освещены в работах отечественных и зарубежных авторов (Воронин В.Ф. и соавт., 2000; Леонтьев В.К. 2006, 2007; Агеев С.А., 2007; Бондаренко H.H., 2006, 2007; Гусейнова Г.Г. 2007; Malyi А., 1995). Однако, единственной работой, затрагивающей изучение критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи в государственных учреждениях, является диссертация Ананьевой Н.Г. (2000). Автор подчеркивает, что между сложившейся в государственных медицинских учреждениях кратностью стоматологических услуг и установленной в «Соглашении» совпадение отмечается по 18 позициям, то есть в 15,79% случаев, а по остальным позициям ре-

гистрируются различия. Особое явное различие - в десятки раз, которое должно было бы вызвать определенные вопросы у врачей-экспертов страховых медицинских организаций, наблюдается по 21 позиции, то есть в 18,42% случаев. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной корректности при проведении экспертного контроля врачами-экспертами страховых медицинских организаций объемов стоматологической помощи и необходимости пересмотра кратности стоматологических услуг, регламентируемых «Соглашением». Исследования, посвященные оптимизации региональных критериев контроля объемов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования, остались вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг актуальных.

Цель исследования

Разработка региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Задачи исследования

1. Установить дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения в Республике Чувашия.

2. Провести системный анализ:

- медико-экономического контроля;

- медико-экономической экспертизы;

- экспертизы качества медицинской помощи.

3. Исследовать взаимосвязь между объемами потребления стоматологической помощи, дефектами и ошибками, выявляемыми при проведении медико-

экономического контроля.

4. Изучить удовлетворенность населения Республики Чувашия качеством

стоматологической помощи.

5. Разработать рекомендации по оптимизации региональных критериев контроля стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения в Республике Чувашия;

- на основе системного анализа результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи выявлены и оценены динамика, структура, виды дефектов и ошибок, допущенные при оказании стоматологической помощи;

- проанализированы качество, структура, объемы и виды стоматологических услуг, предоставляемых населению по программе обязательного медицинского страхования;

- изучена удовлетворенность населения Республики Чувашия качеством стоматологической помощи;

- установлена прямая слабая корреляционная зависимость между объемами потребления стоматологической помощи, дефектами и ошибками, выявляемыми при проведении медико-экономического контроля.

- разработана система совершенствования региональных критериев контроля стоматологической помощи предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Положения, выносимые на зашиту

1. Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи (число обращений, посещений, услуг, УЕТ) являются основой региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой различным возрастно-половым группам населения по программе ОМС, необходимы для планирования объемов стоматологической помощи при формировании территориальной Программы ОМС и муниципальных заказов городов и районов Чувашской Республики.

2. Мониторинг и анализ организации, динамики, структуры: выявленных дефектов и ошибок при проведении медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы является основой разработки системы мероприятий по предупреждению негативных следствий ненадлежащего качества медицинской помощи и стандартизации диагностического и лечебно-профилактического процессов;

3. Мониторинг и анализ организации, динамики лечебно-диагностического процесса на соответствие установленным коэффициентам потребления стоматологических услуг по классификатору медицинских услуг, используемого в системе ОМС и разработанным стандартам способствует совершенствованию организации и обеспечению процесса непрерывного улучшения качества стоматологической помощи;

4. Объемы и виды стоматологических услуг, оказываемые различным возрастным группам населения в течение года, являются основой контроля и обеспечивают возможность статистической обработки информации, моделирования и прогнозирования состояния качества стоматологической помощи;

5. Система совершенствования региональных критериев контроля стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования, способствует объективизации контроля объемов и видов стоматологических услуг и качества лечебно-диагностического процесса, обеспечивает условия для формирования единого информационного банка данных о состоянии контроля и качества стоматологической помощи.

Научно-практическая значимость исследования

На основе комплексного медико-социального исследования о дифференцированных коэффициентах потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения в Республике Чувашия. Разработаны рекомендации по оптимизации региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия, что позволит отрегулировать критерии контроля предоставляемых стоматологических услуг.

Результаты исследования были использованы в методических рекомендациях для руководителей стоматологических служб и в аналитических обзорах работы стоматологической службы Республики Чувашия:

- «Стоматологическая служба в нормативных документах» (2007г.);

- «Организация работы районного стоматолога» (2008г.);

- «Аналитический обзор основных итогов деятельности стоматологической службы Республики Чувашия» (2006-2009 гг.);

- «Стандарты медицинской помощи больным с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей, разработанные в Чувашской Республике» (2007 г.);

- «Оценка организации стоматологической помощи и профилактическая работа в стоматологии». Методические рекомендации. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (2008 г.).

Полученные результаты способствуют решению важной научно-практической задачи обоснованию региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования.

Апробация результатов исследования

Научная новизна исследованных и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

• Заседаниях общества стоматологов Чувашской Республики: -17.06.2008 г. «Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения Чувашской Республики»;

-16.09.2008 г. «Управление количественными и качественными показателями стоматологической помощи и мотивация качества посредством оплаты труда»;

-15.03.2009 г. «Планирование объемов стоматологической помощи при формировании территориальной Программы ОМС и муниципальных заказов городов и районов Чувашской Республики»

- 23.06.2009 г. «Управление качеством стоматологической помощи»;

-15.09.2009 г. «Технология проведения ведомственного контроля на примере ГУЗ "Республиканская стоматологическая поликлиника"»;

-15.12.2.009 г. «Организация вневедомственного контроля объемов и качества стоматологической помощи».

• Межрайонных совещаниях врачей-стоматологов Чувашской Республики:

-12.08.2008 г. «Ошибки в ведении медицинской документации и их роль в обеспечении защиты прав врача при возникновении страхового события» г. Алатырь;

-19,08. 2009 г. «Правовые основы стоматологической практики» г. Канат.

• Республиканской научно-практической конференции 02.09.2009 г. «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» «Обеспечение оптимальных объемов профилактической работы на стоматологическом приеме».

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы:

• в работе Министерства Здравоохранения Республики Чувашия при контроле деятельности стоматологических организаций, при разработке региональных мероприятий по видам, объемам и финансированию стоматологической службы Республики Чувашия;

• в работе страховых медицинских организаций (ОАО «СК «Чувашия-Мед», ОАО «Чувашия МСК», ОАО «СК «Аскомед») при анализе динамики, структуры, видов дефектов и ошибок; контроле региональных критериев объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия;

• в практике стоматологических организаций Республики Чувашия при разработке организационных и методических основ контроля объемов и качества медицинской помощи, направленных на улучшение качества стоматологической помощи;

Результаты исследования могут быть рекомендованы для совершенствования работы стоматологических учреждений, функционирующих в аналогичных социально-экономических условиях.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 - в издательствах, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста, сопровожденного приложениями, и построена по традиционному плану: состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 4 глав с аначизом результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиография содержит 205 источников отечественной и зарубежной специализированной литературы. Диссертация проиллюстрирована 27 рисунками и 31 таблицами. Приложение к диссертационной работе представлено двумя документами.

В первой главе представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, нормативно-правовых актов, отражающих организационные, медицинские и экономические вопросы контроля стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования. Проблемы контроля объемов и видов стоматологической помощи в системе «региональное здравоохранение» рассматриваются на основе комплексного подхода с учетом взглядов различных субъектов системы ОМС: страховых медицинских организаций, лечебно-профилактических учреждений, застрахованного населения.

В процессе критического анализа выявлен ряд нерешенных задач, оказавшихся вне поля зрения исследователей и послужившим основанием для исследования. Доказано, что в современных условиях развития стоматологической помощи необходима оптимизация региональных критериев контроля стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования.

Во второй главе дана характеристика организации, материала и методики исследования. В работе использованы общенаучные методы исследования (статистического анализа, выкопировка из документов, метод экспертных оценок, анкетный опрос, сбор данных, наблюдение) и другие.

Методологической базой исследования стали принципы и методы контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой взрослому населению по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), социального, государственного и муниципального менеджмента, медицинской статистики, теории разработки критериев управления качеством стоматологической помощи.

При решении конкретных задач исследования единицей наблюдения являлся:

- Застрахованный, прикрепленный на стоматологическое обслу живание по программе обязательного медицинского страхования;

- Обратившийся за стоматологической помощью, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования;

- Врач-стоматолог медицинской организации, работающий в системе обязательного медицинского страхования;

- Учетно-отчетная документация медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Дизайн исследования включал разработку плана, программы и этапов исследования (рисунок 1).

На первом этапе исследования сплошным методом в динамике за четыре года установлены и оценены медико-экономические дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения в городских и сельских регионах Республики Чувашия. Реализация

данной задачи осуществлялось в 2006 -2009 г.г. Нами в автоматизированном режиме сплошным методом проанализированы сводные счета-фактуры на 2714398 застрахованных, ежемесячно предъявляемые лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) страховым медицинским организациям (СМО). Счета-фактуры сформированы на основе данных статистических талонов. В соответствие с типовой инструкцией по заполнению "талона амбулаторного пациента" ф. N 025-6/у-89, ф. N 025-7/у-89 ведется полицевой учет каждого случая поликлинического обслуживания в течение года и создается банк данных на каждое лицо, обратившееся в ЛПУ. На данном этапе на основе информации, полученной из сводных счетов-фактур, рассчитано число обратившихся за лечебно-профилактической помощью к врачам-стоматологам различных специальностей, установлены дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи: число посещений и услуг, УЕТ, оказанных одному обратившемуся к различным специалистам стоматологического профиля.

На втором этапе нами в динамике за 4 года (2006 - 2009 г.г.) проведен системный анализ:

- медико-экономического контроля;

- медико-экономической экспертизы страховых случаев;

- экспертизы качества медицинской помощи.

Источником информации на данном этапе послужили «Акты медико-экономического контроля» и «Реестры актов медико-экономического контроля», «Сводные счета-фактуры» и персонифицированные «Счета-фактуры» на пациентов, предъявляемые стоматологическими учреждениями страховым медицинским организациям за пролеченных больных. Детальный перечень ошибок при осуществлении медико-экономического контроля составлен в соответствии с приложением к Тарифному соглашению по ОМС в Чувашской Республике. При осуществлении медико-экономического контроля в автоматизированном режиме исследовались в 2006 г. 1463 счетов-фактур, предъявленных на оплату в СМО, в 2007 г. -1795 счетов, в 2008 г. - 2132, в 2009 г. - 2256. По результатам медико-экономического контроля и выявления дефектов, углубленному анализу подвергнуты реестры дефектов и ошибок в 2007 г.- 86657, в 2008 г.- 73300, в 2009 г. -218369.

Цель исследования: Разработка региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Задачи: Этапы исследования

1. Установить дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС различным возрастно-половым группам населения в Республике Чувашия. Первый Число наблюдеппй: 2714398 застрахованных Методы: экспертных оценок, выкопировки, стандартизации, прогнозирования. Источники: отчет 6. 62, Сводные и персонофицированные счета-фактуры ЛПУ, CMC) за 4 года, классификаторы услуг

2. Провести системный анализ: - медико-экономического контроля:; - медико-экономической экспертизы; -экспертизы качества медицинской помощи. 3. Исследовать взаимосвязь между объемами потребления стоматологической помощи дефектами п ошибками, выявляемыми прп проведении медико-экономического контроля. Второй Число наблюдений 2714398 застрахованных Методы: Экспертная оценка качества стоматологической помощи. Статистический. Автоматизированная обработка. Непосредственное наблюдение. Рентгенологический. Выкоппровка, Корреляционный анализ. Источники: Медицинские карты стоматологических больных (ф. 043) -679. «Карты оценки качества наложенных пломб»- 630 «Лист оценки пломбирования каналов»- 1026 . Счета-фактуры на 42156 случаев. Акты медико-экономической экспертизы. Реестры актов медико-экономического контроля.

4. Изучить удовлетворенность населения Республики Чувашия качеством стоматологической помощи. Третий: Число наблюдений: 1107 карт. Методы: анкетирование Источники: «Карта опроса населения».

5. Разработать рекомендации по оптимизации региональных критериев контроля стоматологической помощи, предоставляемой взрослому населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия. Четвертый Методы:, корреляции, аналитический, поэтапное ассимилирование, структурирование, систематизация и сравнение полученной Число наблюдений 2714398 застрахованных Источники: информация, полученная на предыдущих этапах.

Рисунок 1. План, программа и этапы исследования

Плановая медико-экономическая экспертиза осуществлялась нами путем анализа «Актов медико-экономической экспертизы», реестров данных актов, счетов-фактур, первичной медицинской документации ЛПУ по страховым случаям, ото-

бранным в ходе медико-экономического контроля. Нами совместно с врачами-экспертами страховых медицинских организаций в динамике за 4 года проведена плановая медико-экономическая экспертиза качества стоматологической помощи 42156 страховых случаев (5191 в 2006 г.; 7627 в 2007 г.; 8164 в 2008г.; 21174 в 2009г.).

Целевая медико-экономическая экспертиза стоматологической помощи проведена нами по результатам оказанной лечебно-диагностической помощи, с этой целью осуществлена оценка 630 пломб и рентгенологический контроль 1026 каналов зубов.

При медико-экономической экспертизе исследовались случаи оказания стоматологической помощи с целью подтверждения обоснованности объемов услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощп проедена нами ретроспективным анализом 679 персонифицированных счетов фактур и 679 «Медицинских карт стоматологических больных». Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) проводилась с использованием методов, утвержденных в Чувашской Республике в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании стоматологической помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем / ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Третий этап исследования предусматривал изучение удовлетворенности населения Республики Чувашия качеством стоматологической помощи. В связи с этим нами на данном этапе был проведен социальный мониторинг и оценка доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Опрос населения проводился по специально разработанной «Карте опроса населения». Число наблюдений составило 1107 пациентов, которым предлагалось оценить: доступность стоматологической помощи, уровень оснащения стоматологическим и рентгенологическим оборудованием, уровень сервиса и другие показатели, характеризующие систему обеспечения качества и организационные аспекты работы. Исследование было проведено выборочным методом. Объем необходимой выборки был рассчитан по формуле А.Н.Меркова и Л.Е.Полякова (1974),

Четвертый этап исследования предусматривал разработку рекомендаций по оптимизации региональных критериев контроля объемов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Данный этап базировался на информации, собранной в ходе предыдущих этапов, а также полученной в результате их компьютеризированного текущего анализа.

В третьей главе представлены дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половьш группам населения в

Республике Чувашия.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что среднее число обращений к врачам-стоматологам на 1000 населения в системе ОМС Чувашской Республики увеличилось на 18,6% с 423,76 ±1,45 человек в 2006 г. до 502,68 ±1,51 в 2009 г. Наибольшее число обращений приходится на детское население, причем наблюдается тенденция роста за весь анализируемый период. В 2006 г. данный показатель составил 640,42±1,51 на 1000 детей, в 2009 г число обратившихся за лечением увеличилось на 22,1% и соответствовало - 821,15 ±1,61 на 1000 населения. Следующее место по числу обращений к врачам-стоматологам занимает население пенсионного возраста. За наблюдаемый период число первичных посещений к врачам-стоматологам на 1000 населения данной возрастной группы также имело тенденцию к неуклонному росту на 32,24% и соответствовало в 2006 г. - 593,46 ±1,64, в 2007 г. - 656,46 ±1,67, в 2008 г. - 719,35 ±1,71 и в 2009 г. - 782,26 ±1,76. Наименьшее число обратившихся к врачам-стоматологам приходится на население трудоспособного возраста, данный показатель на 1000 человек в 2006 г. соответствовал 286,02 ±1,49, в 2007 г. - 283,84 ±1,47, в 2008 г. - 281,69 ±1,43 и в 2009 г. - 297,74 ±1,42. Учитывая, что официальный статистический учет стоматологической заболеваемости отсутствует, то информативность разработанного нами показателя - заболеваемости по обращаемости различных возрастно-половых групп населения, с позиции разработки региональных мероприятий по совершенствованию деятельности стоматологической службы достаточно актуальна.

Коэффициенты потребления стоматологической помощи населением, рассчитанные на одного застрахованного составили: число посещений - 1,15±0,02, число услуг - 11, 59±0,23, число УЕТ - 9,19±0,26 (табл. 1). Коэффициента потребления стоматологической помощи населением, рассчитанные на одного обратившегося составили: число посещений - 2,28 ±0,08, число услуг - 23,06±0,48, число

УЕТ - 18,28 ±0,70 (табл. 2).

Между всеми возрастными группами населения застрахованных существуют статистически достоверные различия в коэффициентах потребления стоматологических услуг по всем группам показателей числе посещений, числе услуг, числе УЕТ.

Таблица 1

Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения рассчитаны иа одного застрахованного (2009 г.)

Наименование коэффициентов ВСЕГО Дети Население трудоспособного возраста Население пенсионного возраста

Всего Мальчики Девочки Всего Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины

Число посещений 1,15 ±0,02 1,84 ±0,04 1,75 ±0,08 1,94 ±0,09 1,01 ±0,04 0,75 ±0,05 1,28 ±0,06 0,88 ±0,03 0,84 ±0,07 0,90 ±0,08

Число услуг 11,59 ±0,23 14,02 ±0,37 13,17 ±0,62 14,92 ±0,68 9,54 ±0,28 8,89 ±0,57 10,10 ±0,56 16,25 ±0,42 13,74 ±0,67 17,10 ±0,78

Число УЕТ 9,19 ±0,26 9,57 ±0,41 9,13 ±0,85 10,03 ±0,94 7,23 ±0,39 7,06 ±0,57 7,39 ±0,66 14,35 ±0,45 13,07 ±0,65 14,85 ±0,77

Таблица 2

Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи различными возрастно-половыми группами населения рассчитаны на одного обратившегося больного (2009 г.)

Наименование коэффициентов ВСЕГО Дети Население трудоспособного возраста Население пенсионного возраста

Всего Мальчики Девочки Всего Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины

Число посещений 2,28 ±0,08 2,24 ±0,14 2,26 ±0,22 2,22 ±0.25 3,41 ±0,16 2,46 ±0,19 4,38 ±0,19 1,13 ±0,17 1,10 ±0,26 1,14 ±0,28

Число услуг 23,06 ±0,48 17,06 ±0,81 17,00 ±1,03 17,13 ±1,89 32,07 ±0,96 29,21 ±1,56 34,72 ±1,88 20,78 ±1,23 18,00 ±1,93 21,66 ±1,89

Число УЕТ 18,28 ±0,70 11,64 ±1,06 11,78 ±1,43 11,51 ±1,38 24.27 ±1,09 23,96 ±1,48 25,38 ±1,52 18,35 ±1,01 17,12 ±1,58 18,81 ±1,60

Среди больных, обращающихся за стоматологической помощью, предоставляемой в рамках программы ОМС, установлены статистически достоверные различия, в числе посещений среди населения трудоспособного возраста (3,41±0,16), населения пенсионного возраста (1,13±0,17), и детей (2,24±0,14). Выявлены статистически достоверные различия данного показателя по полу среди населения трудоспособного возраста (женщины - 4,38 ±0,19, мужчины -2,46 ±0,19). По числу услуг, оказанных детям - 23,06 ±0,48, населению трудоспособного возраста -32,07 ±0,96, населению пенсионного возраста - 20,78 ±1,23, обратившимся за стоматологической помощью, наблюдается статистически достоверные различия по полу и возрасту за исключением различия в числе услуг, оказанных мальчикам и девочкам. Между числом УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами при оказании стоматологической помощи детям (11,64 ±1,06), населению трудоспособного (24,27 ±1,09) и пенсионного возраста (18,35 ±1,01), установлено статистически достоверное различие (I >2). Результаты исследования позволили установить различия в объемах потребления стоматологических услуг мужчинами и женщинами разных возрастных групп, данная информация окажет помощь в перспективном планировании лечебно-профилактической помощи населению.

В четвертой главе отражен в динамике за 4 года (2006 -2009 г.г.) анализ результатов медико-экономического контроля 7 медицинских учреждений, оказывающих стоматологическую помощь по программе ОМС. Результаты исследования свидетельствуют, что в анализируемом периоде наблюдается тенденция роста счетов, предъявленных медицинскими учреждениями к оплате страховым медицинским организациям. Данный факт обусловлен увеличением числа обратившихся больных к врачам-стоматологам. Отмечается также тенденция роста общей суммы, заявленной в счетах к оплате, так в 2006г. данный показатель составлял в 2006 г. 62384100 руб., достигнув к 2009 г. 64760800 руб. Однако сумма, заявленная в счетах к оплате, приходящаяся на одного обратившегося больного (руб.), имеет тенденцию к снижению, со 116,81 руб. в 2006г. до 102,85 руб. в 2009 г. Данный факт свидетельствует об ограничении финансовых средств в системе ОМС. Сумма, задержанных к оплате счетов по результатам медико-экономического контроля, снижается, темп убыли данного показателя в 2007 г. соответствовал 0,82, в 2008г. -1,89, в 2009 г. 1,61.

Результаты .медико-экономического контроля свидетельствуют, что наблюдается тенденция значительного снижения дефектов организации и оказания стоматологических услуг в динамике за 4 года с 31,9% от всех проверенных случаев в 2006 г. до 13,0% в 2009г. (рис. 2). В распространенности ошибок, выявленных при медико-экономическом контроле, ведущее место занимает неправильно указанная принадлежность застрахованных к СМО. Данная формулировка составляет в 2006 г. 24,56%, в 2007 г. - 40,32%, в 2008 г. -28,14%, в 2009 г. - 9,95%, то есть произошло снижение на 14,61%.

2006г.

2007г.

20081

2009г.

Рисунок 2. Динамика дефектных случаев при проведении медико-экономического контроля организации и оказания стоматологических услуг в Чувашской Республике за 2006-2009 гг.

Далее следуют другие нарушения, распространенность которых составляла в 2006 г. 4,24%, в 2007 г. - 4,34%, в 2008 г. - 4,84% и в 2009 г. - 1,69%. Третье место по распространенности ошибок принадлежит повторному включению в счет фактуру одной и той же медицинской услуги, данный показатель зарегистрирован в 2006 г. в 1,26% случаев, в 2007 г. - в 1,79%, в 2008 г. - в 1,20%, в 2009 г. - в 0,36%.

При плановой медико-экономической экспертизе наиболее часто выявляется необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи. Наблюдается варьирование данного показателя, который в 2006 г. составил 22,04 %, в 2007 г. - 32,28%, в 2008 г. - 17,97%, в 2009 г. - 5,06% (рис. 3). Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества встречается значительно реже, чем предыдущий дефект. Данный показатель соответствовал в 2006г. 0,56%, в 2007г. - 6,07%, в 2008 г. - 7,39%, в 2009 г. - 1,21%. Прочие дефекты при проведении медико-экономической экспертизы встречаются практически в каждом 30 случае проверенных счетов-фактур, удельный вес данного показателя соответствовал в 2006 г. 9,28%, в 2007 г. -10,84%, в 2008 г. - 10,98%, в 2009 г. - 6,78%.

Целевая медико-экономическая экспертиза качества пломбирования зубов свидетельствует о том, что в среднем 68,9±1,84% пломб выполнены без нарушений и их качество соответствует предъявляемым требованиям, 31,1±1,84% пломб выполнены с нарушениями, сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие). Рентгенологический контроль 1026 каналов позволил выявить низкое качество пломбирования корневых каналов - удовлетворительно обтурированы были только 18,3% однокорневых зубов и 4,8% многокорневых зубов.

О

2006г. 2007г. 2008г. 2009г.

»-»-Оказание медицинской помощи ненадлежаще го качества

Необоснован ное

завышение объема и стоимости оказанной ««««™ Прочие

Рисунок 3. Динамика выявления дефектов при проведении медико-экономической экспертизы персонифицированных счетов-фактур

Результаты экспертизы качества стоматологической помощи свидетельствуют, что каждая четвертая медицинская карта имеет комплекс различных дефектов] Экспертная оценка, проведенная нами, качества информации о состоянии здоро-^ вья больного, отраженная в медицинских картах свидетельствует, что в1 13,97±1,38% медицинских карт она отсутствует, апатпеэ тогЫ не собран у каж-| до'го восьмого пациента. В 26,98 ±1,77% медицинских карт не отражен характер болей. Оценка использования визуально-инструментальных методов исследова-: ния (осмотр, перкуссия, зондирование) свидетельствует, что у каждого тринадцатого пациента (7,94 ±1,08%) информация данного характера в медицинских кар-| тах отсутствует, у 36,98 ±1,92% пациентов данные методы исследования использовались не в полном объеме. Рентгенографическая диагностика проводилась 43,02±1,97% больным. Зубная формула полностью заполнена в 46,98 ±1,99% карт ЛПУ, в 15,08±1,42% случаев диагноз не имеет под собой обоснования, поскольку не собран анамнез, не выполнены элементарные визуально-инструментальные методы исследования. Достоверная клиническая картина при диагностике отражена в 55,08±1,98% медицинских карт. Практически у каждого третьего (28,84±1,82%)1 пациента диагноз заболевания не достаточно обоснован.

Не представляется возможным оценить качество лечения у каждого пятого| пациента. В 16,03±1,46% случаев лечение не имеет под собой обоснования. Проведенное лечение не достаточно обосновано у 23,97±1,70% пациентов, то есть не вполне соответствует установленному диагнозу и стандарту, формулировка диагноза не позволяет расценить проведенное лечение вполне обоснованным. В 17,94±1,53% консультации специалистов (пародонтологов, ортопедов-стоматологов,

ортодонтов) были показаны, но не проводились. Число посещений в 60,95±1,94% случаев соответствует установленным стандартам, в 26,98±1,77% превышает установленные стандарты.

В 46,98% ± 1,99% случаев наблюдается хорошее ведение медицинских карт, с отражением всех необходимых параметров. Удовлетворительное ведение с неполным отражением информации, нечеткой формулировкой диагноза, нечетким ведением записей в дневнике медицинской карты регистрируется в 27,94 ± 1,79% случаев. Неудовлетворительное ведение медицинских карт можно отметить в 25,08 ± 1,73% случаев.

В условиях обязательного медицинского страхования и развития рыночных отношений появилась реальная возможность оценивать и управлять качеством стоматологической помощи в интересах каждого пациента с учетом его мнения.

В главе пятой представлена информация об оценке удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи, при этом нами учтены структурный, процессуальный и результативный компоненты качества, включенные в четыре блока:

- доступность стоматологической помощи,

- обеспечение качества,

- качество лечебно-диагностического процесса,

- другие организационные аспекты качества.

Доступности медицинской помощи означает свободный доступ к услугам в сфере охраны здоровья граждан вне зависимости от географических, экономических, социальных, организационных или языковых барьеров, а также своевременное оказание медицинской помощи. Интегрированная оценка доступности стоматологической помощи включает: запись на прием к врачу-стоматологу в день и час, желательный для пациента; выбор врача-стоматолога по своему желанию; ожидание приема врача менее 15 мин. Результаты анкетирования свидетельствуют, что записаться на первичный прием и получить необходимую стоматологическую помощь в желаемое время смогли 63,50 ± 1,45% пациентов. Сложнее обстоит дело с выбором врача-стоматолога по своему желанию, данное пожелание смогли удовлетворить 62,24±1,46% респондентов. Более трети пациентов -33,97% провели в очереди более 15 минут, в том числе каждый третий из них затратил более получаса на ожидание приема.

Интегрированный показатель оценки доступности стоматологической помощи свидетельствует, что 64,23±1,44% больных считают ее доступной. Данный показатель свидетельствует о непритязательности пациентов к стандартам обслуживания.

Система обеспечения качества стоматологической помощи включает: уровень оснащения медицинской организации оборудованием; отношение к пациентам лечащих врачей, среднего медицинского персонала; уровень сервиса; уровень санитарно-гигиенического состояния.

Анкетирование пациентов свидетельствует, что 66,58±1,42% из их числа охарактеризовал уровень оснащения ЛПУ стоматологическим и рентгенологическим оборудованием как высокий. Уровень отношения врачей-стоматологов к пациентам 70,73±1,37% респондентов охарактеризовали высоким, 26,20±1,21% средним. Уровень отношения среднего медицинского персонала к пациентам 51,31±1,50% респондентов охарактеризовали высоким. Основная часть респондентов -60,70±1,47% охарактеризовали уровень сервиса в ЛПУ как средний и четвертая часть пациентов - 26,65±1,33 как высокий. Даже наш неизбалованный рядовой потребитель, не приученный к притязательным стандартам обслуживания, в 5,87±0,71% случаях расценил уровень сервиса низким, почти такой же процент 6,78±0,75% пациентов затрудняются в оценке данного показателя. Уровень санитарно-гигиенического состояния в ЛПУ оценен респондентами в 73,17±1,33% как высокий, 78,88±1,17% охарактеризовали его как средний, 7,32±0,78% назвали низким. Затруднения в оценке уровня санитарно-гигиенического состояния в ЛПУ испытывали менее одного процента пациентов - 0,63±0,24%.

Интегрированная оценка системы обеспечения качества свидетельствует, что более половины - 57,69±0,66% респондентов охарактеризовали её высокой, третья часть - 31,15±0,62% средней, 2,93±0,22% сочли низкой, 8,24±0,36 затруднились в оценке.

Основным элементом системы качества медицинской помощи (КМП) является стандартизация диагностического, лечебно-профилактического процессов и реабилитационных мероприятий. Результаты анкетирования пациентов о качестве лечебно-диагностического процесса, свидетельствуют, что только 58,27±1,34% пациентов расценили качество лечебно-диагностического процесса как высокое, 30,08±1,38% охарактеризовали его как среднее и 8,85±0,85% назвали низким. Затруднения в оценке уровня качества лечебно-диагностического процесса испытывали 2,80±0,50% пациентов.

Организационные аспекты системы качества включают: информирование пациентов о методах лечения и их последствиях; удовлетворенность пациента объемом оказанных услуг; письменные гарантии на оказанные услуги; основания для обращения с жалобами; намерения о дальнейшем пользовании услугами данной медицинской организации. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что только четвертая часть - 24,93 ±1,3%, пациентов ЛПУ были проинформированы о методах лечения и их последствиях, 9,30±0,87% респондентов имели основания для обращения с жалобами по различным поводам. Одним из показателей, характеризующим систему качества, является удовлетворенность пациента объемом оказанных услуг. Достаточным данный показатель сочли 81,93±1,16% респондентов. Многие пациенты желали бы получить письменные гарантии на оказанные им стоматологические услуги. Однако в ЛПУ письменные гарантии пациентам практически не предоставляются, поскольку их получили всего 3,25±0,53%

респондентов. Невзирая на данные факты 92,68±0,78% пациентов ЛПУ намерены и в дальнейшем пользоваться услугами данного учреждения. Результаты анкетирования пациентов свидетельствуют, что интегрированная оценка организационных аспектов системы качества составляет 58,69±0,66%.

Интегрированная оценка удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи в целом, основанная на данных опроса населения, складывающаяся из интегрированной оценки доступности стоматологической помощи, оценки системы обеспечения качества, оценки уровня качества лечебно-диагностического процесса и интегрированной оценки организационных аспектов системы качества соответствует 54,24% (табл. 3).

Таблица 3

Интегрированная оценка удовлетворенности населения качеством

стоматологической помощи

Наименование показателя Абс. знач. Высокая оцен- „ Резерв Общее число ответов

Рв% ± т Рв%

Интегрированная оценка доступности стоматологической помощи 2844 64,23 ± 1,44 35,77 4428

Интегрированная оценка системы обеспечения качества 3193 57,69 ± 0,66 42,31 5535

Уровень качества лечебно-диагностического процесса 645 58,27 ± 1,48 38,93 1107

Интегрированная оценка организационных аспектов системы качества 2326 42,02 ± 0,66 57,98 5535

Интегрированная оценка системы качества в целом 9008 ± 54,24 0,39 45,56 16605

В итоге можно констатировать, что резервы медицинского учреждения по повышению системы качества стоматологической помощи составляют 45,56%. Мероприятия по реализации резервов должны предусматривать контроль доступности стоматологической помощи, которая обеспечивается:

1) сбалансированностью возможностей пациентов и медицинских ресурсов;

2) достаточностью финансовых ресурсов;

3) транспортной доступностью медицинских организаций и медицинских работников;

4) возможностью свободного выбора медицинской организации и медицинского работника, имеющих право на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

5) стандартизацией медицинской помощи.

Определенный раздел работы представляет собой контроль системы обеспечения качества, включающий:

1) адекватность организационной структуры учреждения (службы);

2) ресурсное обеспечение;

3) наличие и уровень квалификации медицинских кадров.

Важное значение с точки зрения качества медицинской помощи имеет организация предоставления медицинских услуг. Решение рассматриваемой проблемы предполагает использование определенных эталонных требований (стандартов) и приведение в соответствие с ними имеющегося оснащения и оборудования. Для улучшения взаимоотношений с пациентами медицинским работникам необходимо знать свои права и права пациента с учетом положений существующего законодательства и нормативно-правовых документов, а также основные правила социальной психологии и конфликтологии. От уровня профессиональной подготовки врачей-стоматологов и медицинских сестер во многом зависит качество оказания медицинской помощи. Необходимым условием решения этой проблемы является наличие квалификационных стандартов медицинского персонала, объективных критериев оценки знаний, практических навыков специалистов и современных программ обучения.

В главе 6 отражена разработанная нами система совершенствования региональных критериев контроля стоматологической помощи (рис.4).

Система включает комплекс региональных критериев контроля стоматологической помощи, дифференцированных по 6 этапам:

1. Мониторинг обращаемости различных возрастно-половых групп населения

за стоматологической помощью.

2. Анализ и актуализация классификатора медицинских услуг на соответствие услуг, включенных в разработанные стандарты.

3. При проведении медико-экономического контроля мониторинг и анализ

организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

-дифференцированных коэффициентов потребления стоматологической помощи.

Рисунок 4. Система совершенствования региональных критериев контроля качества стоматологической помощи

4. При проведении медико-экономической экспертизы мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие установленным коэффициентам потребления стоматологических услуг по классификатору медицинских услуг, используемого в системе ОМС и разработанным стандартам.

5. При проведении экспертизы качества стоматологической помощи мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие разработанным стандартам

6. Мониторинг и анализ мнения населения об удовлетворенности качеством стоматологической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Коэффициенты потребления стоматологической помощи населением, рассчитанные на одного застрахованного составили: число посещений - 1,15±0,02, число услуг - И, 59±0,23, число УЕТ - 9,19±0,26. Коэффициенты потребления стоматологической помощи населением, рассчитанные на одного обратившегося составили: число посещений - 2,28 ±0,08, число услуг - 23,06±0,48, число УЕТ -18,28 ±0,70. Среди больных, обращающихся за стоматологической помощью, предоставляемой в рамках программы ОМС, установлены статистически достоверные различия (1 >2), в числе посещений, которые составили среди населения трудоспособного возраста - 3,41±0,16, населения пенсионного возраста - 1,13±0,17 и детей - 2,24±0,14; в числе услуг, оказанных детям - 17,06 ±0,81, населению трудоспособного возраста -32,07 ±0,96, населению пенсионного возраста - 20,78 ±1,23; в числе УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами при оказании стоматологической помощи детям - 11,64±1,06, населению трудоспособного - 24,27 ±1,09 и пенсионного возраста -18,35 ±1,01.

2. Результаты медико-экономического контроля свидетельствуют, что сумма, заявленная в счетах к оплате, приходящаяся на одного обратившегося больного имеет тенденцию к снижению до 128,83 руб., что свидетельствует об ограничении финансовых средств в системе ОМС. Наблюдается тенденция значительного снижения дефектов организации и оказания стоматологических услуг в динамике за 4 года с 31,9% от всех проверенных случаев в 2006 г. до 13,0% в 2009г. В распространенности ошибок, выявленных при медико-экономическом контроле, ведущее место занимает неправильно указанная принадлежность застрахованных к СМО (в 2006 г. 24,56%, в 2007 г. - 40,32%, в 2008 г. -28,14%, в 2009 г. - 9,95%).

3. При плановой медико-экономической экспертизе наиболее часто выявляется необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи. Наблюдается варьирование данного показателя, который составил в 2006 г. 22,04 %, в 2007 г. - 32,28%, в 2008 г. - 17,97%, в 2009 г. - 5,06%. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества встречается значительно реже, чем предыдущий дефект. Данный показатель соответствовал в 2006г. 0,56%, в 2007г. - 6,07%, в 2008 г. - 7,39%, в 2009 г. - 1,21%. Прочие дефекты встречаются практически в каждом 30 случае проверенных счетов-фактур.

4. Установлена слабая прямая корреляционная зависимость (Ro = +0,2) между числом УЕТ, вырабатываемых в одно посещение, и дефектами, выявляемыми при проведении медико-экономического контроля. С увеличением объема УЕТ, вырабатываемых в одно посещение, наблюдается незначительное увеличение числа дефектов и ошибок, выявляемых при проведении медико-экономического контроля организации и оказания стоматологических услуг.

5 Целевая медико-экономическая экспертиза качества пломбирования зубов свидетельствует о том, что в среднем 68,9± 1,84% пломб выполнены без нарушений и их качество соответствует предъявляемым требованиям, 31,1±1,84% пломб выполнены с нарушениями, сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие). Рентгенологический контроль 1026 каналов зубов позволил выявить низкое качество пломбирования корневых каналов - удовлетворительно обтурированы были только 18,3% однокорневых зубов и 4,8% многокорневых зубов.

6. Интегрированный показатель доступности стоматологической помощи соответствует 64,23±1,44%; системы обеспечения качества - 57,69±0,66%; организационных аспектов системы качества - 58,69±0,66%; 58,34±1,34% пациентов расценили качество лечебно-диагностического процесса как высокое. В целом интегрированная оценка удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи, соответствует 54,24%.

7. Мероприятия по реализации резервов повышению системы качества стоматологической помощи должны предусматривать контроль доступности стоматологической помощи, которая обеспечивается:

1) сбалансированностью возможностей пациентов и медицинских ресурсов;

2) достаточностью финансовых ресурсов;

3) транспортной доступностью медицинских организаций и медицинских работников;

4) возможностью свободного выбора медицинской организации и медицинского работника, имеющих право на осуществление соответствующих видов ме-

дицинской деятельности, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

5) стандартизацией стоматологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций:

1. Для разработки региональных мероприятий по совершенствованию финансирования и деятельности стоматологической службы в целом необходимо учитывать динамику заболеваемости по обращаемости различных возрастно-половых групп населения.

2. Для перспективного планирования лечебно-профилактической стоматологической помощи населению необходимо учитывать дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи мужчинами и женщинами разных возрастных групп.

3. Необходимо обеспечить подготовку сотрудников по заполнению реквизитов страховых полисов и счетов-фактур, оформляемых на застрахованных.

4. Использовать разработанную нами систему совершенствования региональных критериев контроля стоматологической помощи:

4.1. Мониторинг обращаемости различных возрастно-половых групп населения за стоматологической помощью.

4.2. Анализ и актуализация классификатора медицинских услуг на соответствие услуг, включенных в разработанные стандарты.

4.3. При проведении медико-экономического контроля мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- дифференцированных коэффициентов потребления стоматологической помощи.

4.4. При проведении медико-экономической экспертизы мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие установленным коэффициентам потребления стоматологических услуг по классификатору медицинских услуг, используемого в системе ОМС и разработанным стандартам.

4.5. При проведении экспертизы качества стоматологической помощи мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие разработанным стан-;артам.

4.6. Мониторинг и анализ мнения населения об удовлетворенности качеством стоматологической помощи.

5. При оценке удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи необходимо учитывать структурный, процессуальный и результативный компоненты качества:

- доступность стоматологической помощи,

- обеспечение качества,

- качество лечебно-диагностического процесса,

- организационные аспекты качества.

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Бутова В .Г., Мальсагов А.М.-Б., Бычков В.И., Бинну С.И., Бойков В.И. Роль стандартов в предотвращении конфликтных ситуаций в стоматологической практике. // Стоматология для всех . 2009. - №3. - С.40-43. (ВАК).

2. Бычков В.И., Загребаева Е.А., Борисов В.Н., Яковлева Л.А., Пиюнкина С.Н., Афанасьева Е.В., Лукиянова Т.Ф., Андреева Т.В., Мулендеев С.В„ Лешканов 0.3. Стандарты медицинской помощи больным с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей, разработанные в Чувашской Республике (г. Чебоксары) // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - № 6 - С. 81- 107.

Работы, опубликованные в других изданиях:

3. Трифонов Б.В., Злобин А.Н., Прокудин И.Н., Албегова З.М., Бачалова Э.И., Бычков В.И., Мальсагов A.M. Оценка организации стоматологической помощи и профилактическая работа в стоматологии. Методические рекомендации. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 2008. - 27 с.

4. Бутова В.Г., Мальсагов А.М-Б., Руденский О.В., Бинну С.И., Бычков В.И. Расходы на санацию полости рта взрослого населения при поражении зубов кариесом и его осложнениями (Сколько стоит кариес) // Экономист лечебного учреждения. - 2009. - № 9 - С. 50- 57.

5. Бычков В.П., Бутова В.Г. Оптимизация региональных критериев контроля объемов терапевтической стоматологической помощи. / Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха. М.: 2009.-С. 64.

6. Бычков В.И. Дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе ОМС различным половозрастным группам населения. / Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. // Материалы межинститутской научной конференции посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. М.: 2010. - 40-42

7. Бычков В.И., Бутова В.Г., Лебедева А.Ф. Результаты медико-экономического контроля стоматологических организаций. / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены. М.: 2011. -С. 55-57.

8. Бычков В.И., Бутова В.Г., Лебедева А.Ф. Анализ организации, динамики, структуры, видов дефектов и ошибок, выявленных при проведении медико-экономического контроля. // Экономика и менеджмент в стоматологии. М.: 2011. -№2 (34).-С. 32-36.

Отпечатано в типографии ИП Сорокина A.B. «Новое Время». Тираж 100 экз. 428034, г. Чебоксары, ул. Мичмана Павлова, 50/1. Тел.: (8352) 41-27-98. E-mail: newtimel@mail.ru.

Актуальность

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает условия оказания, критерии качества и доступности медицинской помощи. Нормативы« объема медицинской помощи рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Однако данным правовым актом не предусмотрены критерии контроля объемов медицинской помощи по врачебным специальностям, регионам проживания населения (городская, сельская'местность), не учтены другие факторы.

Стоматологическая! помощь является, наиболее востребованной населением и занимает второе место по обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью. При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению по территориальной программе ОМС учитываются как посещения, так и УЕТ. При пересчете УЕТ в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте Российской Федерации в зависимости от используемых ресурсов и технологий, а также организации стоматологической помощи (информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.08.2007 № 5922-ВС и Федерального фонда ОМС от 06.08.2007 № 5784/20). Вопросы управления качеством стоматологической помощи отражены во многих публикациях (Маслак Е.Е., 1996; Вагнер В.Д., 1998; Бутова В.Г. и соавт., 1999; 2005; Вагнер В.Д., 2000; Калининская A.A., Шляфер С.И., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В., 2000, 2007; Каплан М.З., 2007; Мещеряков Д.Г., 2007; Бачалова Э.И., 2008; Gerber А., Toutenburg S., 1977; Ebert С., 1977; Kerschbaum Th., 1996). Данная информация свидетельствует о широком спектре вопросов, находящихся в компетенции управления и экспертизы объемов, видов и качества стоматологической помощи. В неразрывной связи с объемами и стоимостью лечебно-профилактической помощи находится оценка качества стоматологической помощи, основы обеспечения и контроля которой освещены в работах отечественных и зарубежных авторов (Воронин В.Ф. и соавт., 2000; Леонтьев В.К. 2006, 2007; Агеев С.А., 2007; Бондаренко H.H., 2006, 2007; Гусейнова Г.Г. 2007; Malyi А., 1995).

Однако, единственной работой, затрагивающей изучение критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи в государственных учреждениях, является диссертация Ананьевой Н.Г. (2000). Автор подчеркивает, что между сложившейся в государственных медицинских учреждениях кратностью стоматологических услуг и установленной в «Соглашении» совпадение отмечается по 18 позициям, то есть в 15,79% случаев, а по остальным позициям регистрируются различия. Особое явное различие - в десятки раз, которое должно было'бы вызвать определенные вопросы у врачей-экспертов страховых медицинских организаций, наблюдается по 21 позиции, то есть в 18,42% случаев. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной корректности при проведении экспертного контроля врачами-экспертами страховых медицинских организаций объемов стоматологической помощи и необходимости пересмотра кратности стоматологических услуг, регламентируемых «Соглашением». Исследования, посвященные оптимизации региональных критериев контроля объемов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования, остались вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг актуальных.

Цель исследования

Разработка региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Задачи исследования

1. Установить дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения в Республике Чувашия.

2. Провести системный анализ:

- медико-экономического контроля;

- медико-экономической экспертизы;

- экспертизы качества медицинской помощи.

3. Исследовать взаимосвязь между объемами потребления стоматологической помощи, дефектами и ошибками, выявляемыми при проведении медико-экономического контроля.

4. Изучить удовлетворенность населения Республики Чувашия качеством стоматологической помощи.

5. Разработать рекомендации по оптимизации региональных критериев контроля стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения в Республике Чувашия;

- на основе системного анализа результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев, экспертизы качества медицинской помощи выявлены и оценены динамика, структура, виды дефектов и ошибок, допущенные при оказании стоматологической помощи; проанализированы качество, структура, объемы и виды стоматологических услуг, предоставляемых населению по программе обязательного медицинского страхования;

- изучена удовлетворенность населения Республики Чувашия качеством стоматологической помощи;

- установлена прямая слабая корреляционная зависимость между объемами потребления стоматологической помощи, дефектами и ошибками, выявляемыми при проведении медико-экономического контроля.

- разработана система совершенствования региональных критериев контроля стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия.

Положения, выносимые на защиту

1. Дифференцированные , коэффициенты потребления стоматологической^ помощи (число обращений, посещений., услуг, УЕТ) являются; основой региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой различным возрастно-половым группам населения по программе ОМС, необходимы для планирования объемов стоматологической помощи' при? формировании территориальной Программы ОМС и муниципальных заказов городов и районов Чувашской Республики.

2. Мониторинг и анализ организацйи; динамики; структуры: выявленных дефектов, и ошибок при проведении медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы является основой разработки системы мероприятий по предупреждению негативных следствий ненадлежащего качества медицинской помощи и стандартизации диагностического и лечебно-профилактического процессов;

3. Мониторинг и анализ организации, динамики лечебно-диагностического процесса на соответствие установленным коэффициентам потребления стоматологических услуг по классификатору медицинских услуг, используемого в системе ОМС и разработанным стандартам способствует совершенствованию организации и обеспечению процесса непрерывного улучшения качества стоматологической помощи;

4. Объемы и виды стоматологических услуг, оказываемые различным возрастным группам населения в течение года, являются основой контроля и обеспечивают возможность статистической обработки информации, моделирования и прогнозирования состояния качества стоматологической помощи;

5. Система совершенствования региональных критериев контроля стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования, способствует объективизации контроля объемов и видов стоматологических услуг и качества лечебно-диагностического, процесса, обеспечивает условия- для формирования единого информационного банка, данных о состоянии контроля и качества стоматологической помощи.

Научно-практическая значимость исследования

На основе комплексного медико-социального исследования о дифференцированных коэффициентах потребления- стоматологической помощи, оказываемой. по программе обязательного медицинского страхования1 различным возрастно-половым группам населения в Республике Чувашия. Разработаны рекомендации по оптимизации региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в- Республике Чувашия, что позволит отрегулировать критерии контроля предоставляемых стоматологических услуг.

Результаты исследования были, использованы в методических рекомендациях* для . руководителей стоматологических служб и в аналитических обзорах работы стоматологической службы Республики Чувашия:

- «Стоматологическая служба в нормативных документах» (2007г.);

- «Организация работы районного стоматолога» (2008г.);

- «Аналитический обзор основных итогов деятельности стоматологической службы Республики Чувашия» (2006-2009 г.г.);

- «Стандарты медицинской помощи больным с болезнями полости рта, слюнных желез и челюстей, разработанные в Чувашской Республике» (2007 г.);

- «Оценка организации стоматологической помощи и профилактическая работа в стоматологии». Методические рекомендации. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ, ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (2008 г.).

Полученные результаты способствуют решению важной научно-практической задачи обоснованию региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования.

Апробация результатов исследования

Научная новизна исследованных и полученные при решении поставленных задач результаты прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

• Заседаниях общества стоматологов Чувашской Республики:

- 20.03.2007 г. «Итоги работы учреждений Чувашской Республики за 2006г. и задачи на 2007 г.»;

-19.06.2007 г. «Система государственного контроля и надзора»;

-18.12.2007 г. «Планирование объемов стоматологической помощи и отчетность в деятельности стоматологических учреждений Чувашской Республики»;

-18.03.2008 г. «Итоги работы стоматологических учреждений Чувашской Республики за 2007 год и задачи на 2008 год»;

-17.06.2008 г. «Дифференцированные коэффициенты потребления томатологической помощи различными возрастно-половыми группами населения Чувашской Республики»;

-16.09.2008 г. «Управление количественными и качественными показателями стоматологической помощи и мотивация качества посредством оплаты труда»;

-15.03.2009 г. «Планирование объемов стоматологической помощи при формировании территориальной Программы ОМС и муниципальных заказов городов и районов Чувашской Республики»

- 23.06.2009 г. «Управление качеством стоматологической помощи»;

-15.09.2009 г. «Технология проведения ведомственного контроля на примере ГУЗ "Республиканская стоматологическая поликлиника"»;

-15.12.2009 г. «Организация вневедомственного контроля^ объемов и качества стоматологической помощи».

• Межрайонных совещаниях врачей-стоматологов Чувашской Республики:

-12.09.2007 г. «Правовые последствия осуществления стоматологическими клиниками деятельности без лицензии» г. Новочебоксарск;

-12.08.2008 г. «Ошибки в ведении медицинской документации и их роль в обеспечении защиты прав врача при возникновении страхового события» г. Алатырь;

-19,08. 2009 г. «Правовые основы стоматологической практики» г. Канаш.

• Республиканской научно-практической конференции 02.09.2009 г. «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» «Обеспечение оптимальных объемов профилактической работы* на стоматологическом приеме».

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы:

• в работе Министерства Здравоохранения Республики Чувашия при контроле деятельности стоматологических организаций, при разработке региональных мероприятий по видам, объемам и финансированию стоматологической службы Республики Чувашия;

• в работе страховых медицинских организаций (ОАО «СК «Чувашия-Мед», ОАО «Чувашия МСК», ОАО «СК «Аскомед») при анализе динамики, структуры, видов дефектов и ошибок; контроле региональных критериев объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия;

• в практике стоматологических организаций Республики Чувашия при разработке организационных и методических основ контроля объемов и качества медицинской помощи, направленных на улучшение качества стоматологической помощи;

Результаты исследования могут быть рекомендованы для совершенствования, работы стоматологических учреждений, функционирующих в аналогичных социально-экономических условиях.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 - в издательствах, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста, сопровожденного приложениями, и построена по традиционному плану: состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 4 глав с анализом результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Коэффициенты потребления стоматологической помощи населением, рассчитанные на одного застрахованного составили: число посещений — 1,15±0,02, число услуг - 11, 59±0,23, число УЕТ - 9,19±0,26. Коэффициенты потребления стоматологической помощи населением, рассчитанные на одного обратившегося составили: число посещений — 2,28 ±0,08, число услуг - 23,06±0,48, число УЕТ - 18,28 ±0,70: Среди больных, обращающихся за стоматологической помощью, предоставляемой в рамках программы ОМС, установлены статистически достоверные различия (1>2), в числе посещений, которые составили среди населения трудоспособного возраста - 3,41±0,16, населения пенсионного возраста

I,13±0,17 и детей - 2,24±0,14; в числе услуг, оказанных детям - 17,06 ±0,81, населению трудоспособного^ возраста -32,07 ±0,96, населению пенсионного возраста - 20,78 ±1,23; в числе УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами при оказании стоматологической помощи детям»

II,64±1,06, населению трудоспособного - 24,27 ±1,09 и пенсионного возраста -18,35 ±1,01.

2. Результаты медико-экономического контроля свидетельствуют, что сумма, заявленная в счетах к оплате, приходящаяся на одного обратившегося больного имеет тенденцию к снижению, со 147,22 руб. в 2006г. до 128,83 руб. в 2009г., что свидетельствует об ограничении финансовых средств в системе ОМС. Наблюдается тенденция значительного снижения дефектов организации и оказания стоматологических услуг в динамике за 4 года с 31,9% от всех проверенных случаев в 2006 г. до 13,0%) в 2009г. В распространенности ошибок, выявленных при медико-экономическом контроле, ведущее место занимает неправильно указанная принадлежность застрахованных к СМО (в 2006 г. 24,56%, в 2007 г. - 40,32%, в 2008 г. -28,14%, в 2009 г. - 9,95%).

3. При плановой медико-экономической экспертизе наиболее часто выявляется необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи. Наблюдается варьирование данного показателя, который составил в 2006 г. 22,04 %, в 2007 г. - 32,28%, в 2008 г. - 17,97%, в 2009 г. - 5;06%. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества встречается значительно реже, чем предыдущий дефект. Данный показатель соответствовал в 2006г. 0,56%, в,2007г. - 6,07%, в 2008 г. - 7,39%, в 2009 г. - 1,21%. Прочие дефекты встречаются практически в каждом 30 случае проверенных счетов-фактур.

4. Установлена слабая прямая корреляционная зависимость (Ro = +0,2) между числом УЕТ, вырабатываемых в одно посещение, и дефектами, выявляемыми, при проведении медико-экономического контроля. С увеличением объема, УЕТ, вырабатываемых в одно посещение, наблюдается незначительное увеличение числа дефектов и ошибок, выявляемых при проведении' медико-экономического контроля организации и оказания стоматологических услуг.

5 Целевая медико-экономическая экспертиза качества пломбирования зубов свидетельствует о том, что в среднем 68,9±1,84% пломб, выполнены^ без нарушений и их качество соответствует предъявляемым требованиям, 31,1±1,84% пломб выполненььс нарушениями; сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие). Рентгенологический контроль 1026 каналов позволил выявить низкое качество пломбирования корневых каналов - удовлетворительно обтурированы были только 18,3% однокорневых зубов и 4,8%) многокорневых зубов.

6. Интегрированный показатель доступности стоматологической помощи соответствует 64,23±1,44%; системы обеспечения качества 57,69±0,66%; организационных аспектов системы качества - 58,69±0,66%; 58,34±1,34% пациентов расценили качество лечебно-диагностического процесса как высокое. В целом интегрированная оценка удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи, соответствует 54,24%.

7. Мероприятия по реализации резервов повышению системы качества стоматологической помощи должны предусматривать контроль доступности стоматологической помощи, которая обеспечивается:

1) сбалансированностью возможностей пациентов и медицинских ресурсов;

2) достаточностью финансовых ресурсов;

3) транспортной доступностью медицинских организаций и медицинских работников;

4) возможностью свободного выбора медицинской организации и медицинского работника, имеющих право на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

5) стандартизацией стоматологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских органйзаций: .

1. Для разработки региональных мероприятий по совершенствованию финансирования, и деятельности стоматологической службы в целом необходимо учитывать динамику заболеваемости по обращаемости различных возрастно-половых групп населения-.

2. Для перспективного планирования лечебно-профилактической стоматологической помощи населению необходимо учитывать дифференцированные коэффициенты потребления стоматологической помощи мужчинами.и женщинами разных возрастных групп.

3. Необходимо- обеспечить подготовку сотрудников; по заполнению реквизитов страховых полисов и счетов-фактур, оформляемых на застрахованных.

4. Использовать разработанную нами систему совершенствования региональных критериев контроля стоматологической помощи:

4.1. Мониторинг обращаемости различных возрастно-половых групп населения за стоматологической помощью.

4.2. Анализ и актуализация, классификатора медицинских услуг на соответствие услуг, включенных в разработанные стандарты.

4.3. При проведении медико-экономического контроля мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

-дифференцированных коэффициентов потребления стоматологической помощи.

4.4. При проведении медико-экономической экспертизы мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие установленным коэффициентам потребления стоматологических услуг по классификатору медицинских услуг, используемого в системе ОМС и разработанным стандартам.

4.5. При проведении экспертизы качества стоматологической помощи мониторинг и анализ организации, динамики, структуры:

- выявленных дефектов и ошибок;

- лечебно-диагностического процесса на соответствие разработанным стандартам.

4.6. Мониторинг и анализ мнения населения об удовлетворенности качеством стоматологической помощи.

5. При оценке удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи необходимо учитывать структурный, процессуальный и результативный компоненты качества:

- доступность стоматологической помощи,

- обеспечение качества,

- качество лечебно-диагностического процесса,

- организационные аспекты качества. f