Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации ортопедической помощи населению в негосударственных стоматологических организациях

На правах рукописи

КУСТОВ ИГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ковальский Владимир Львович

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Трезубое Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Миргазизов Марсель Закиевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «21» апреля 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.047.01 при ГУ Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Авторефератразослан «

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного швета кандидат медицинских наук

Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Общественное здоровье является одним из главных показателей и целей социально-экономического развития страны. Общественное здоровье представляет собой характеристику общества как целостно функционирующего организма. В качестве составных частей общественного здоровья традиционно выступают медико-демографические показатели, заболеваемость, физическое развитие Общественное здоровье представляет собой характеристику общества как целостно функционирующего организма, В качестве составных частей общественного здоровья традиционно выступают медико-демографические показатели, заболеваемость, физическое развитие (Лисицин Ю.П., 2002; Максимова Т.М., 2003; Тишук Е.А., Щепин В.О.2001).

Последнее десятилетие характеризуется радикальными изменениями технического прогресса, внедрением современного оборудования, новых технологий в практику стоматологов-ортопедов, что позволяет дифференцированно подойти к организации ортопедической стоматологической помощи населению.

Проводимая в России реформа стоматологической службы, внедрение рыночных отношений и переход к медицинскому страхованию требуют решения одной из важнейших задач службы - оптимизации организации ортопедической стоматологической помощи и повышения ее качества (Алимский А.В., 1996,1998; Леонтьев В.К. и соавт., 1996,2002; Малый А.Ю., 2001; Трезубое В.Н. и соавт., 2004; Ченцов Ю.И. и соавт., 2003 и др.).

Негосударственные стоматологические организации, ставящие своей целью оказание населению широкого спектра стоматологических услуг, стали реальной альтернативой государственным лечебно-профилактическим учреждениям (Вялков А.И., Леонтьев В.К., 1999; Леонтьев В.К., 2002; Гринин и соавт., 2003; Золотусская И.Б., 1998). Особенно это характерно для

крупных мегаполисов - Москвы, Санкт-Петербурга, ряда областных центров (Кузьмина Н.Б. и соавт., 2002).

Несмотря на бурно развивающийся сектор негосударственных стоматологических организаций, оказывающих специализированную стоматологическую помощь, потребность населения в ней остается весьма значительной, так как лишь 7-8% населения получают ортопедическое лечение (Алимский А.В., 1996, 1998).

Разработка организационных, правовых и экономических вопросов по проблеме платных услуг, являющихся дополнением государственных систем здравоохранения, должна входить в блок мероприятий при переходе на новую его модель (Ковальский В.Л., 1999; Кучеренко В.З., и соавт., 1996, 1998; Линденбратен А.Л., 1990, 1997; Линденбратен А.Л. и соавт., 2002; Стародубов В.И., 1997; Щепин О.П., 1990; Тишук Е.А., Щепин В.О., 2003).

Совершенствование организации ортопедической стоматологической помощи негосударственными стоматологическими организациями, повышение ее качества и эффективности, как и снижение стоматологической заболеваемости, остаются одной из актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения (Алимский А.В., 1999, 2001; Ковальский В.Л., 1999, 2001; Леонтьев В.К., 1996-2000; Линденбратен А.Л., 1990, 1997; Максимовский Ю.М. и соавт., 2000; Щепин О.П. 2001; Тишук ЕА., Щепин В.О., 2003; Трезубов В.Н. и соавт., 1999-2000).

Специальные исследования по научному обоснованию системы управления качеством стоматологической помощи в негосударственных стоматологических организациях были проведены рядом авторов (Ковальский В.Л., 1999; Ананьева Н.Г., 2000; Михайлов И.В., 2001; Джандубаев А.Р., 2002; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., Комов Е.В., 2004). При разработке системы управления качеством стоматологической помощи населению, авторы рекомендовали использовать структурный подход, в основе которого лежит совершенная система ресурсов, уровень их развития, создающие реальные возможности для соблюдения необходимых

технологий, обеспечивая тем самым высокую вероятность получения хороших результатов и гарантируя определенное качество диагностики, лечения и реабилитации.

Несмотря на наличие значительной сети негосударственных стоматологических организаций, оказывающих ортопедическую стоматологическую помощь, особенно в крупных мегаполисах, вопросы объема, структуры, потребности населения в различных видах ортопедической помощи оказались вне поля зрения исследователей, что обусловило их актуальность.

Цель исследования:

Научное обоснование объема, структуры и дальнейшего совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи в негосударственных стоматологических организациях.

Задачи исследования:

- Изучить уровень и структуру обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью;

- Определить объем лечебно-диагностической помощи, оказываемой пациентам в НСО ортопедами-стоматологами;

- Провести экспертную оценку объема и качества оказываемой ортопедической стоматологической помощи пациентам НСО;

- Определить фактические трудовые затраты ортопедами-стоматологами на обслуживание пациентов;

- Определить потребность пациентов НСО в различных видах ортопедической стоматологической помощи;

- Определить основные мотивационные предпосылки населения к обращаемости за ортопедической стоматологической помощью в НСО;

- Разработать предложения по совершенствованию организации ортопедической стоматологической помощи населению в негосударственных стоматологических организациях.

Научная новизна:

Заключается в том, что впервые:

- Выявлены уровень и структура патологии жевательно-речевого аппарата, подлежащей ортопедическому лечению у пациентов НСО;

- Проведен анализ обеспеченности пациентов, обращающихся в НСО, зубными протезами различных конструкций;

- Определена потребность пациентов, обращающихся в НСО, в зубных протезах различных конструкций;

- Разработаны предложения по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи, оказываемой в НСО.

Научно-практическая значимость исследования.

Установленная потребность пациентов НСО в зубных протезах различных конструкций и показатели ее обеспечения могут послужить основой для определения финансовых средств, необходимых для развития ортопедической стоматологической помощи.

Разработанные критерии оценки качества ортопедического лечения используются в работе КЭК сети клиник «Мастердент».

Разработанная «Карта обращаемости пациента за ортопедической стоматологической помощью в НСО» с экспертной оценкой качества и объема оказанной помощи принята за основу при обследовании больных в стоматологических клиниках «Мастердент» и использована при составлении компьютерной программы для обследования больных.

Эпидемиологические данные о стоматологической заболеваемости пациентов НСО могут быть использованы органами управления здравоохранением при планировании гарантированных объемов и развития стоматологической помощи в данном регионе.

Основные положения, выносимые на защиту: - Уровень и структура заболеваний жевательно-речевого аппарата, подлежащих ортопедическому стоматологическому лечению в негосударственных стоматологических организациях;

- Обеспеченность и потребность населения в ортопедической стоматологической помощи и зубных протезах различных конструкций;

- Предложения по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи населению в негосударственных стоматологических организациях.

Апробация работы и публикации:

По результатам исследования опубликовано 4 научных работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН от 28 января 2005 года.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературных источников по теме исследования, главы, посвященной характеристике базы, программе и методике исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы.

Список литературы содержит 253 источника, из них 201 отечественный и 52 зарубежных автора.

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 10 рисунков, 3 схемы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа литературных источников отражены основные тенденции и проблемы развития ортопедической стоматологической помощи, оказываемой населению; представлен сравнительный анализ данных различных исследователей по проблеме развития рынка стоматологических услуг, стандартизации и аккредитации

негосударственных стоматологических организаций, их роли в обеспечении качества и эффективности оказываемой населению ортопедической стоматологической помощи. Рассмотрены основные направления реформирования стоматологической службы. Освещены современные методы ортопедического лечения и применение новых материалов и технологий для зубного протезирования.

Во второй главе представлены база, программа и методика исследования. Программа исследования включала поэтапное решение задач в соответствии с поставленной целью.

В качестве базы для исследования взяты лечебно-профилактические стоматологические учреждения «Мастердент», одного из самых крупных стоматологических объединений г. Москвы, состоящее из 21 действующего филиала, в которых работает 300 врачей различных стоматологических специальностей, в том числе 50 ортопедов-стоматологов.

Стоматологическая сеть «Мастердент» представляет собой полноценные стоматологические клиники, оказывающие все виды стоматологической помощи и имеющие соответствующее техническое оснащение. В настоящее время компании «Мастердент» принадлежит 6,0% всех мощностей негосударственного сектора рынка стоматологических услуг г. Москвы (Павлов В., 2004). При этом доля занимаемого рынка медицинских услуг составляет свыше 15,0%.

Для достижения поставленной цели использованы следующие методы: социально-гигиенический, выкопировки, статистический, экспертных оценок, клинический, хронометражных замеров, системного и ситуационного анализа, непосредственного наблюдения.

Исследование проводилось в течение трех лет с июля 2001 по июнь 2004 года. За период июль 2001 - июнь 2004 гг. было зарегистрировано 191720 первичных обращений пациентов в НСО за всеми видами стоматологической помощи, в том числе 28070 - за ортопедической помощью.

При планировании исследования был определен необходимый объем выборочной совокупности для получения статистической достоверности показателей в полном соответствии с принципами проведения выборочного исследования.

Обращаемость за ортопедической стоматологической помощью изучалась путем заполнения на обратившихся специально разработанной «Карты обращаемости пациента за ортопедической стоматологической помощью в негосударственные стоматологические организации» с экспертной оценкой качества оказанной помощи и экспертной оценкой нуждаемости в отдельных видах ортопедической стоматологической помощи. Всего было собрано, обработано и проанализировано 600 таких карт. Кроме того, лично автором было проведено клиническое обследование 600 пациентов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в НСО. Результаты определения затрат времени стоматологом-ортопедом на оказание помощи пациенту и отдельные его элементы в зависимости от характера заболевания занесены в 176 хронокарт, также специально разработанных для целей исследования.

За единицу наблюдения было взято каждое обращение пациента за ортопедической стоматологической помощью. За измерители обеспеченности населения принята дежурящая бригада в составе врача стоматолога-ортопеда и его медицинской сестры.

Потребность населения в ортопедической стоматологической помощи изучалась по материалам фактической обращаемости с использованием данных экспертной оценки в качестве поправочных коэффициентов к обращаемости.

С целью выяснения мотивов обращения населения за ортопедической стоматологической помощью в негосударственные стоматологические организации была разработана специальная анкета с набором необходимых учетных признаков. Анкета заполнялась пациентами, получившими и закончившими ортопедическое лечение в стоматологических ЛПУ

«Мастердент». Всего обработано и подвергнуто анализу 165 анкет.

В третьей главе представлен анализ уровня и структуры заболеваний жевательного аппарата, подлежащих ортопедическому лечению в негосударственных стоматологических организациях.

Результаты исследования позволили установить, что распространенность кариеса зубов среди пациентов, обратившихся в НСО, составляет 99,64±0,25%. Индекс КПУ равен 13,97±0,19 зуба. В структуре индекса КПУ ведущее место занимают удаленные зубы, которые составляют 37,32±0,35%. Уровень распространенности кариеса у лиц возрастных групп 30-39, 40-49, 50-59 и 60 лет и старше составляет 100%. Лишь в возрастной группе 20-29 лет кариесом поражено 98,20% из числа обследованных.

В среднем на всех обследованных пациентов индекс КПУ достигает 14 пораженных зубов в расчете на одного обследованного. Индекс КПУ варьирует от 8 пораженных зубов в возрастной группе 20-29 лет до 21 в возрастной группе 60 лет и старше.

Для оценки нуждаемости населения в ортопедической стоматологической помощи существенное значение имеют данные о распространенности болезней пародонта.

Как установлено материалами исследования, различные формы пародонтита регистрируются в 26,08% среди обследованных, имеют тенденцию к нарастанию от 1,80% в возрастной группе 20-29 лет, до 42,58% в возрастной группе 60 лет и старше.

Существенное значение имеют также данные о распространенности зубочелюстных аномалий, в среднем составляющих 18,11%, наибольший удельный вес приходится на возрастные группы 20-29 лет (21,22%) и 40—49 лет (20,87%).

Динамика возрастных показателей общей обращаемости за ортопедической стоматологической помощью характеризуется определенными тенденциями. Наиболее высокий ее уровень отмечен в

возрастных группах 30-39 и 40-49 лет (более 50% от общего числа всех обратившихся), наиболее низкий - в возрасте 20-29 лет (14,67%). Несколько более высокие показатели отмечаются в старших возрастных группах: 50-59 лет (16,61%) и 60 лет и старше (17,67%).

При изучении объема и структуры обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью по нозологическим формам установлено, что обращаемость формируется в основном за счет:

- частичной потери зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (в 60.9% случаев из числа обследованных);

- полной потери зубов (в 10.0% случаев);

- хронического пародонтита локализованного (в 12,08% случаев);

- повышенной стираемости зубов (в 6,71% случаев)

Выявлены особенности обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью в зависимости от сезонов года, месяцев, дней недели. При изучении сезонных колебаний обращаемости выявлена определенная закономерность: максимум обращений приходится на весенний сезон (29,26%), минимум - на осенний (21,03%).

Исследована обращаемость по дням недели. Наиболее интенсивная обращаемость приходится на вторник, среду и четверг (15,98-16,06%). Минимальная - на субботу и воскресенье (12,11-12,21%).

Выявленные закономерности обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью по сезонам, месяцам и дням недели имеют важное значение для планирования и четкой организации службы.

При исследовании объема необходимого зубного протезирования установлено, что дефекты зубных рядов, обусловленные утратой зубов в результате осложнений кариеса и заболеваний пародонта, выявлены у 96,50±0,72% (579 обследованных пациентов). В среднем у каждого обратившегося зарегистрировано по 6,13±0,26 удаленных зубов.

Топография дефектов зубных рядов характеризуется преимущественно утратой моляров, что зафиксировано у 30,17± 1,57% обследованных пациентов, сочетанием утраты премоляров и моляров, а также утратой передних зубов, премоляров и моляров (соответственно 27,17± 1,64% и 21.17±1.43%).

В качестве лечебных средств при дефектах коронковой части зуба нами применялись 2 типа протезов: вкладки и искусственные коронки. При полном разрушении коронки зуба лечение проводилось с помощью штифтовых зубов. К полному разрушению коронковой части зуба отнесены дефекты при ИРОПЗ > 0,7.

При повышенной стираемости зубов восстановление анатомической формы зубов зависит от степени, рода и формы поражения. Для восстановления анатомической формы зубов при повышенной стираемости зубов I степени нами использовались вкладки, пломбы (в основном на передних зубах), искусственные коронки; II степени - вкладки, искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными накладками; III степени - культевые коронки, -штампованные колпачки с литой жевательной поверхностью. Анализ изучения ортопедической стоматологической заболеваемости жевательного аппарата показывает, что частичная потеря зубов составляет 60,9%.

Лечение при частичной потере зубов проводилось мостовидными, съемными пластиночными и бюгельными зубными протезами.

Мостовидный несъемный протез применялся нами для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. По литературным данным, лечение мостовидными несъемными протезами позволяет восстановить до 85-100% эффективность функции жевания. С помощью этих протезов возможно полноценно устранить фонетические, эстетические и морфологические нарушения в зубочелюстной системе. Почти полное соответствие конструкции протеза естественному зубному ряду создает предпосылки к быстрой адаптации пациента к ним (от

2-3 до 7-10 дней).

Съемный пластиночный протез - лечебный аппарат, который должен служить для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания. Эффективность жевания восстанавливается на 60-80%. Эти протезы позволяют устранить эстетические и фонетические нарушения жевательного аппарата. Однако, способы фиксации и значительная площадь базиса усложняет механизм адаптации, удлиняет его период (до 0,5-2 месяцев) (|Копейкин В.Н.|, Миргазизов М.З., 2001).

Бюгельный протез - съемный лечебный аппарат для замещения частичного отсутствия зубов и восстановления функции жевания.

Возможность распределения и перераспределения жевательного давления между пародонотом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа в сочетании с возможностью отказа от препарирования зубов, высокими гигиеничностью и функциональной эффективностью выдвинули эти зубные протезы в число наиболее распространенных современных видов ортопедического лечения.

На выбор конструкции зубного протеза и опорных зубов при лечении частичной потере зубов оказывают существенное влияние следующие клинические данные:

- класс зубного ряда с дефектом; характер дефекта зубного ряда;

- протяженность дефекта зубного ряда; локализация дефекта зубного ряда;

- состояние (тонус) жевательной мускулатуры;

- наличие деформации зубных рядов;

- наличие и форма травматической окклюзии.

При диагностике и лечении частичной потере зубов нами использовались следующие методы обследования: клинические (осмотр, пальпация, изучение диагностических моделей челюстей), и инструментальные - рентгенологические (дентальные снимки,

ортопантомография, панорамная рентгенография), одонтопародонтограмма.

Материалы нашего исследования подтверждают перечень причин, вызывающих полную потерю зубов. Ими чаще всего являются: кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма. Полное отсутствие зубов наблюдалось у 1% обследованных в возрасте 40-49 лет, у 5,5% пациентов в возрасте 50-59 лет и у 25% лиц 60 лет и старше.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на нижней челюсти - одна из наиболее сложных проблем ортопедического лечения.

При протезировании больных с беззубыми челюстями решается три основных вопроса:

- Достижение удовлетворительной фиксации;

- Создание необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов, чтобы они заполняли протезное пространство и наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица;

- Оптимальное конструирование зубных рядов протезов, чтобы они вливались в функциональный стереотип жевательного аппарата, участвующего в создании пищевого комка, речеобразовании и дыхании.

Для решения этих задач необходимо хорошее знание клинической анатомии беззубых челюстей и полости рта.

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта по показаниям проводились рентгенография ВНЧС, электромиография жевательных мышц, запись движений нижней челюсти и другие.

Полученные данные позволили определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный оттисковый материал, тип протеза (обычный или с эластичной подкладкой) и т.д.

Таким образом, основными поражениями сформированного жевательного аппарата, требующими целенаправленной ортопедической терапии, были:

- нарушение целостности зубных рядов с образованием их дефектов,

осложненных деформациями зубных рядов и функциональной перегрузкой пародонта (частичная потеря зубов);

- травматическая окклюзия (первичная, вторичная);

- функциональная недостаточность твердых тканей зубов;

- мышечная гипертония, парафункции жевательных мышц (повышенная стираемость).

Проведенная экспертная оценка качества оказанной ортопедической стоматологической помощи показала, что в 92,1% случаев из общего числа обратившихся пациентов за этим видом помощи был установлен правильный диагноз, объем диагностических исследований и лечебных мероприятий был достаточным. В 7,9% случаев диагноз был неполным, объем диагностических исследований и лечебных мероприятий соответствовал установленному диагнозу.

На основании хронометражных замеров затрат времени на обслуживание пациентов установлено, что ортопед-стоматолог затрачивает на обслуживание одного пациента 1 час 30 мин. 36 сек. ± 2 мин. 36 сек. На опрос пациента в среднем затрачивается 16 мин. 15 сек. ± 3 сек. Осмотр полости рта занимает 10 мин. 12 сек. ± 12 сек.

На основании материалов исследования нами предложена концептуальная структурно-функциональная модель совершенствования ортопедической стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений в НСО.

В четвертой главе обоснованы и рассчитаны показатели потребности пациентов НСО в протезировании различными ортопедическими конструкциями.

Согласно полученным нами данным, потребность пациентов НСО в зубных протезах различных конструкций к числу обследованных составляет: 15,08% - в одиночных коронках, 34,35% - в мостовидных протезах, 19,97% - в частичных съемных протезах, 3,40% - в полных съемных протезах.

Потребность в частичных съемных зубных протезах впервые

возникает у пациентов в возрастной группе 30-39 лет (3,42%), возрастая до 48,76% в возрастной группе 60 лет и старше. В среднем, каждый пятый пациент нуждается в протезировании частичными съемными конструкциями. Необходимость в протезировании полными съемными протезами появляется в возрасте 50-59 лет и достигает максимума в возрастной группе 60 лет и старше - 17,78%. В среднем на всех обследованных 3,4% населения нуждается в данных конструкциях зубных протезов.

Нуждаемость в протезировании с использованием имплантантов выявлена в среднем у 9,4% обследованных. Применение имплантантов не показано в среднем 86,04±1,95% обследованных пациентов, в том числе лицам с пародонтитом (20,15%±1,75%), хроническими соматическими заболеваниями (1.96±0.53%), с зубочелюстными аномалиями и деформациями (0,82±0,45%), а также лицам, которым показаны альтернативные конструкции, преимущественно мостовидные протезы (51,17±2,05%).

В пятой главе представлены результаты социологического опроса пациентов по изучению мотивации их обращаемости за ортопедической стоматологической помощью в НСО.

На основании обработки и анализа материалов, представленных в анкетах, определены причины обращения населения за ортопедической стоматологической помощью в НСО; дана оценка уровня оснащения НСО стоматологическим и диагностическим оборудованием, обеспечения качества ортопедической стоматологической помощи, квалификации врачей ортопедов-стоматологов, уровня сервиса в НСО, достаточности оказанной ортопедической стоматологической помощи, а также соответствия уровня цен качеству и объему оказанной ортопедической стоматологической помощи.

При анализе полученных результатов социологического опроса установлено, что основными причинами обращаемости за ортопедической стоматологической помощью в НСО являются неудовлетворенность

оказываемым ортопедическим лечением в системе государственных стоматологических учреждений и более высокие материальные возможности для получения высококвалифицированной ортопедической помощи в негосударственных стоматологических организациях.

Результаты проведенного нами социологического опроса приобретают функции маркетинговых исследований и дают информацию, необходимую для планирования деятельности ортопедической стоматологической службы и принятия соответствующих управленческих решений.

ВЫВОДЫ

1. При изучении стоматологической заболеваемости среди пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в НСО, установлена высокая распространенность кариеса (99,63% к числу обследованных), болезней пародонта (51,73%), аномалий зубочелюстной системы (18,11%).

2. Выявлены основные закономерности обращаемости различных возрастных групп населения за стоматологической помощью:

• Пораженность кариесом в возрастной группе 20-29 лет составляет 98,20%, в последующих возрастных группах достигает 100%. Индекс КПУ варьирует от 8 пораженных зубов в возрастной группе 20-29 лет до 21 - в возрастной группе 60 лет и старше.

• Возрастная структура распространенности заболеваний пародонта среди пациентов имеет тенденцию к нарастанию от 21,08% в возрастной группе 20-29 лет до 64,71% в возрастной группе 60 лет и старше.

• Среди аномалий зубочелюстной системы наибольший удельный вес приходится на возрастные группы 20-29 лет (21,22%) и 40-49 лет (28,70%).

3. Обращаемость пациентов за ортопедической стоматологической помощью негосударственные стоматологические организации формируется в основном за счет четырех нозологических форм заболеваний: частичная потеря зубов (60,90%), хронический локализованный пародонтит (12,08%), повышенная стираемость зубов (12,10%), полная потеря зубов (10,00%). На долю этих нозологических форм приходится 93,49% общего числа обращений.

4. Выявлены определенные тенденции обращаемости за ортопедической стоматологической помощью разных возрастно-половых групп населения. Сравнительно невысокая обращаемость регистрируется в возрастной группе 20-29 лет, затем она значительно повышается, достигая максимума в 30-39 и 40-49 лет. В более старших возрастных группах она незначительно снижается, продолжая оставаться на высоком уровне. Обращаемость у женщин несколько выше (53,3%), чем у мужчин (46,7%).

5. Выявлены закономерности обращаемости пациентов в НСО за ортопедической стоматологической помощью по времени: по сезонам года, месяцам, дням недели. Максимальная обращаемость регистрируется в весенний сезон (29,26%) и минимальная в осенний (21,03%).

По дням недели максимум обращений приходится на вторник, среду и четверг (15,98-16,06%); минимум - на субботу и воскресенье (12,11-12,21%).

6. При клиническом обследовании пациентов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в НСО, выявлены дефекты зубных рядов, обусловленные утратой зубов в результате осложнений кариеса и заболеваний пародонта у 96,50% пациентов. В среднем у каждого обратившегося зарегистрировано по 6,13 удаленных зубов.

7. Топография дефектов зубных рядов характеризуется

преимущественно утратой моляров (у 30,17% обследованных пациентов), а также утратой передних зубов, премоляров и моляров (соответственно 27,17% и 21,17%).

8. Средние затраты времени врачами ортопедами-стоматологами на обслуживание одного пациента в НСО составляют 1 час 30 мин. 36 сек. ± 2 мин. 32 сек. Максимальные затраты времени приходятся на протезирование - 53 мин. 3 сек. ±41 сек.

9. Потребность в ортопедическом лечении составляет в среднем 93,42±1,37%, варьируя от 73,56±4,93% в возрасте 20-29 лет до 100,0% в возрастной группе 60 лет и старше.

10. Потребность пациентов НСО в зубных протезах различных конструкций к числу обследованных составляет: 15,08% - в изготовлении одиночных коронок, 34,35% - в мостовидных протезах, 19,97% - в частичных съемных протезах, 3,40% - в полных съемных протезах.

11. Основными движущими факторами мотивации обращения в НСО за ортопедической стоматологической помощью являются неудовлетворенность оказываемым ортопедическим лечением в системе государственных стоматологических учреждений (83,6% ответов респондентов) и более высокие материальные возможности для получения высококвалифицированной ортопедической помощи в НСО (85,46% ответов респондентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью в НСО необходимо учитывать уровень развития здравоохранения не только в данном городе, но и в целом по региону, а также наличие специализированных центров, дислокацию стоматологических лечебно-профилактических учреждений и ряд

других факторов комплексного развития службы здоровья в регионе.

2. Эпидемиологические данные о стоматологической заболеваемости пациентов, обращающихся в НСО, могут быть использованы органами управления здравоохранением при планировании гарантированных объемов и развитии стоматологической помощи в регионе.

3. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов ортопедической стоматологической помощи, разработанные «Мастердент» и используемые нами в практической деятельности, рекомендуются к внедрению в государственных и негосударственных стоматологических организациях.

4. Установленная потребность пациентов НСО в зубных протезах различных конструкций и показатели ее обеспечения могут быть использованы руководителями стоматологических служб для планирования финансовых средств, необходимых для развития ортопедической стоматологической помощи.

5. Учитывая, что метод социологического опроса позволяет получить большой объем информации и достаточно быстро оценить изменения в организации и качестве оказываемой ортопедической стоматологической помощи пациентам НСО, этот метод, по нашему мнению, должен стать разделом многоуровневой комплексной системы организации и контроля качества ортопедической стоматологической помощи. Предложенная нами анкета, являясь компактной и, в то же время, достаточно информативной, может быть основой для проведения социологических опросов, что позволит осуществлять постоянный мониторинг организации и качества ортопедической стоматологической помощи в повседневной работе стоматологических учреждений различных форм собственности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Потребность населения в различных видах стоматологической помощи (по материалам негосударственных стоматологических организаций г. Москвы). // Инф. бюлл. Здоровье населения и среда обитания. - 2004

- №7 - С.36-38. (в соавт. с Ковальским В.Л., Бутовой В.Г., Ананьевой Н.Г., Юзько Т.Г.)

2. Стоматологическая заболеваемость среди взрослого населения г.Москвы. // Инф. бюлл. Здоровье населения и среда обитания. - 2004

- №7 - С. 38-40. (в соавт. с Бутовой В.Г., Ковальским В.Л., Ананьевой Н.Г., Юзько Т.Г.)

3. Распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения г. Москвы. // Инф. бюлл. Здоровье населения и среда обитания. - 2004 - №9 - С. 37-40. (в соавт. с Ковальским В.Л., Бутовой В.Г., Ананьевой Н.Г., Юзько Т.Г.)

4. Результаты социологического опроса пациентов, обратившихся в негосударственные стоматологические организации г. Москвы. // Инф. бюлл. Здоровье населения и среда обитания. - 2005 - №2(143) - С. 4446.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.917-04-74

Подписано в печать

Заказ № -/¿>0»и^

Цена договорная

с

г

I Ol i

Г

4j?

Актуальность исследования. Проводимая в России реформа стоматологической службы, внедрение рыночных отношений и переход к медицинскому страхованию требуют решения одной из важнейших, задач . службы — оптимизации организации ортопедической стоматологической помощи и повышения ее качества (Алимский A.B., 1996, 1998; Леонтьев В.К. и соавт., 1996, 2002; Малый А.Ю., 2001; Ченцов Ю.И. и соавт., 2003 и др.).

Негосударственные стоматологические организации, ставящие своей целью оказание населению широкого спектра стоматологических услуг, давно уже стали реальной альтернативой государственным лечебно-профилактическим учреждениям (Вялков А.И., Леонтьев В.К., 1999; Леонтьев В.К., 2002; Золотусская И.Б., 1998; Гринин В.М. и соавт., 2003). Особенно это характерно для крупных мегаполисов — Москвы, Санкт-Петербурга, ряда областных центров (Кузьмина Н.Б. и соавт., 2002).

Несмотря на бурно развивающийся сектор негосударственных стоматологических организаций, оказывающих специализированную стоматологическую помощь, потребность населения в ней остается весьма значительной, т.к. лишь только 7-8% населения получают ортопедическое лечение (Алимский A.B., 1996, 1998).

Разработка организационных, правовых и экономических вопросов по проблеме платных услуг, являющихся дополнением государственных систем здравоохранения, должна входить в блок мероприятий при переходе на новую его модель (Щепин О.П., 1990; Кучеренко В.З., и соавт., 1996, 1998; Ковальский В.Л., 1999; Вялков А.И., 2001, 2002).

Совершенствование организации ортопедической стоматологической помощи негосударственными стоматологическими организациями, повышение ее качества и эффективности, как и снижение стоматологической заболеваемости, остается одной из актуальных проблем здравоохранения (Алимский A.B., 1999, 2001; Леонтьев В.К., 1996 - 2000; Максимовский

Ю.М. и соавт., 2000; Ковальский В.Л., 1999, 2001; Щепин О.П., 2001).

Специальные исследования по научному обоснованию системы управления качеством стоматологической помощи а негосударственных стоматологических организациях, были проведены рядом авторов: Ковальским В.Л., 1999; Ананьевой Н.Г, 2000; Кондратьевым С.Н., 2001; Михайловым И.В., 2001; Джандубаевым А.Р., 2002. При разработке систем управления качеством стоматологической помощи населению авторы рекомендовали использовать структурный подход, в основе которого лежит совершенная структура ресурсов, уровень их развития, создающие реальные возможности для соблюдения необходимых технологий, обеспечивая тем самым высокую вероятность получения хороших результатов и гарантируя определенное качество диагностики, лечения, реабилитации.

Несмотря на наличие значительной сети негосударственных стоматологических организаций, оказывающих ортопедическую стоматологическую помощь, особенно в крупных мегаполисах, вопросы объема, структуры, потребности населения в различных видах ортопедической помощи оказались вне поля зрения исследователей, что обусловило их актуальность.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование объема, структуры и дальнейшего совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи в негосударственных стоматологических организациях.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- Изучить уровень и структуру обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью;

- Определить объем лечебно-диагностической помощи, оказываемой пациентам в НСО ортопедами-стоматологами;

- Провести экспертную оценку объема и качества оказываемой ортопедической стоматологической помощи пациентам НСО;

- Определить фактические трудовые затраты ортопедами-стоматологами на обслуживание пациентов;

- Определить потребность пациентов НСО в различных видах ортопедической стоматологической помощи;

- Определить основные мотивационные предпосылки населения к обращаемости за ортопедической стоматологической помощью в НСО;

- Разработать предложения по совершенствованию организации ортопедической стоматологической помощи населению в негосударственных стоматологических организациях.

Научная новизна исследования. Заключается в том, что впервые:

- Выявлены уровень и структура патологии жевательно-речевого аппарата, подлежащей ортопедическому лечению у пациентов НСО;

- Проведен анализ обеспеченности пациентов, обращающихся в НСО, зубными протезами различных конструкций;

- Определена потребность пациентов, обращающихся в НСО, в зубных протезах различных конструкций;

- Разработаны предложения по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи, оказываемой в НСО.

Научно-практическая значимость исследования. Установленная потребность пациентов НСО в зубных протезах различных конструкций и показатели ее обеспечения могут послужить основой для определения финансовых средств, необходимых для развития ортопедической стоматологической помощи.

Разработанные критерии оценки качества ортопедического лечения используются в работе КЭК сети клиник «Мастердент».

Разработанная «Карта обращаемости пациента за ортопедической стоматологической помощью в НСО» с экспертной оценкой качества и объема оказанной помощи принята за основу при обследовании больных в стоматологических клиниках «Мастердент» и использована при составлении компьютерной программы для обследования больных.

Эпидемиологические данные о стоматологической заболеваемости пациентов НСО могут быть использованы органами управления здравоохранением при планировании гарантированных объемов и развития стоматологической помощи в данном регионе.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Уровень и структура заболеваний зубочелюстно-лицевой системы, подлежащих стоматологическому ортопедическому лечению в негосударственных стоматологических организациях;

- Обеспеченность и потребность пациентов НСО в ортопедической стоматологической помощи и зубных протезах различных конструкций;

- Предложения по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи населению в негосударственных стоматологических организациях.

Апробация работы и публикации:

По результатам исследования опубликовано 4 научных работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой научно-практической конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН от 28 января 2005 года.

выводы

1. При изучении стоматологической заболеваемости среди пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в НСО, установлена высокая распространенность кариеса (99,63% к числу обследованных), болезней пародонта (51,73%), аномалий зубочелюстной системы (18,11%).

2. Выявлены основные закономерности обращаемости различных возрастных групп населения за стоматологической помощью:

• Пораженность кариесом в возрастной группе 20-29 лет составляет 98,20%, в последующих возрастных группах достигает 100%. Индекс КПУ варьирует от 8 пораженных зубов в возрастной группе 20-29 лет до 21 - в возрастной группе 60 лет и старше.

• Возрастная структура распространенности заболеваний пародонта среди пациентов имеет тенденцию к нарастанию от 21,08% в возрастной группе 20-29 лет до 64,71% в возрастной группе 60 лет и старше.

• Среди аномалий зубочелюстной системы наибольший удельный вес приходится на возрастные группы 20-29 лет (21,22%) и 40-49 лет (28,70%).

3. Обращаемость пациентов за ортопедической стоматологической помощью негосударственные стоматологические организации формируется в основном за счет четырех нозологических форм заболеваний: частичная потеря зубов (60,90%), хронический локализованный пародонтит (12,08%), повышенная стираемость зубов (12,10%), полная потеря зубов (10,00%). На долю этих нозологических форм приходится 93,49% общего числа обращений.

4. Выявлены определенные тенденции обращаемости за ортопедической стоматологической помощью разных возрастно-половых групп населения. Сравнительно невысокая обращаемость регистрируется в возрастной группе 20-29 лет, затем она значительно повышается, достигая максимума в 30-39 и 40-49 лет. В более старших возрастных группах она незначительно снижается, продолжая оставаться на высоком уровне. Обращаемость у женщин несколько выше (53,3%), чем у мужчин (46,7%).

5. Выявлены закономерности обращаемости пациентов в НСО за ортопедической стоматологической помощью по времени: по сезонам года, месяцам, дням недели. Максимальная обращаемость регистрируется в весенний сезон (29,26%) и минимальная в осенний (21,03%).

По дням недели максимум обращений приходится на вторник, среду и четверг (15,98-16,06%); минимум - на субботу и воскресенье (12,11-12,21%).

6. При клиническом обследовании пациентов, обратившихся за ортопедической стоматологической помощью в НСО, выявлены дефекты зубных рядов, обусловленные утратой зубов в результате осложнений кариеса и заболеваний пародонта у 96,50% пациентов. В среднем у каждого обратившегося зарегистрировано по 6,13 удаленных зубов.

7. Топография дефектов зубных рядов характеризуется преимущественно утратой моляров (у 30,17%) обследованных пациентов), а также утратой передних зубов, премоляров и моляров (соответственно 27,17% и 21,17%).

8. Средние затраты времени врачами ортопедами-стоматологами на обслуживание одного пациента в НСО составляют 1 час 30 мин. 36 сек. ± 2 мин. 32 сек. Максимальные затраты времени приходятся на протезирование - 53 мин. 3 сек. ±41 сек.

9. Потребность в ортопедическом лечении составляет в среднем 93,42±1,37%, варьируя от 73,56±4,93% в возрасте 20-29 лет до 100,0% в возрастной группе 60 лет и старше.

10. Потребность пациентов НСО в зубных протезах различных конструкций к числу обследованных составляет: 15,08% — в изготовлении одиночных коронок, 34,35% - в мостовидных протезах, 19,97% - в частичных съемных протезах, 3,40% - в полных съемных протезах.

11. Основными движущими факторами мотивации обращения в НСО за ортопедической стоматологической помощью являются неудовлетворенность оказываемым ортопедическим лечением в системе государственных стоматологических учреждений (83,6% ответов респондентов) и более высокие материальные возможности для получения высококвалифицированной ортопедической помощи в НСО (85,46% ответов респондентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью в НСО необходимо учитывать уровень развития здравоохранения не только в данном городе, но и в целом по региону, а также наличие специализированных центров, дислокацию стоматологических лечебно-профилактических учреждений и ряд других факторов комплексного развития службы здоровья в регионе.

2. Эпидемиологические данные о стоматологической заболеваемости пациентов, обращающихся в НСО, могут быть использованы органами управления здравоохранением при планировании гарантированных объемов и развитии стоматологической помощи в регионе.

3. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов ортопедической стоматологической помощи, разработанные «Мастердент» и используемые нами в практической деятельности, рекомендуются к внедрению в государственных и негосударственных стоматологических организациях.

4. Установленная потребность пациентов НСО в зубных протезах различных конструкций и показатели ее обеспечения могут быть использованы руководителями стоматологических служб для планирования финансовых средств, необходимых для развития ортопедической стоматологической помощи.

5. Учитывая, что метод социологического опроса позволяет получить большой объем информации и достаточно быстро оценить изменения в организации и качестве оказываемой ортопедической стоматологической помощи пациентам НСО, этот метод, по нашему мнению, должен стать разделом многоуровневой комплексной системы организации и контроля качества ортопедической стоматологической помощи. Предложенная нами анкета, являясь компактной и, в то же время, достаточно информативной, может быть основой для проведения социологических опросов, что позволит осуществлять постоянный мониторинг организации и качества ортопедической стоматологической помощи в повседневной работе стоматологических учреждений различных форм собственности.