Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование развития организационно-технологической структуры здравоохранения в современных условиях

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ, ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

им. H.A. Семашко

РГБ ОД

На правах рукописи

15 ноя

ЛЕОНТЬЕВ Сергей Леопольдович

Научное обоснование развития организационно-технологической структуры здравоохранения в современных условиях

14.00.33-Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Уральском государственном экономическом университете и научно-практическом центре «Уралмедсоцэкономпроблем», г.Екатеринбург.

Научный консультант: доктор медицинских наук А.Б.Блохин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

В.О.Щепин

доктор медицинских наук, профессор Ю.В Михайлова

доктор медицинских наук, профессор Д.И.Китя

Ведущее учреяадение: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « 30 » сентября 1999 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.51.01 по защитам докторских диссертаций при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета, С.С.Рытвинский

кандидат медицинских наук

ркМ , о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Политические и экономические трансформации в государстве и обществе оказали существенное влияние на систему здравоохранения. Законодательные акты изменили сложившееся ранее взаимодействие между федеральными органами управления и субъектами федерации. Децентрализация, экономическая самостоятельность субъектов федерации подразделили здравоохранение на государственное и муниципальное, система приобрела фрагментарность в управлении и в уровнях оказания медицинской помощи (Блохин А.Б., 1992, Аникеев С., 1995, Стародубов В.И., 1998, 1999.).

В сложившейся ситуации особую актуальность приобретают концептуальные вопросы стратегического планирования и развития системы здравоохранения, подходы к научно-методическому руководству в организации здравоохранения территорий (Щепин О.П., Винокуров Б.Л., 1994, Казаков B.C., Манулин A.B.,1994, Лисицин Ю.П.1998., Комаров Ю.М., Иванова А.Е., Ермаков С.П и др., 1998).

Причинные факторы кризисного состояния здравоохранения находятся в политическом и экономическом состоянии государства и общества. Проблемы макроэкономики негативно отразились на условиях деятельности здравоохранения, затраты системы не восполнялись, рост ассигнований в абсолютных величинах не соответствовал увеличению расходов (Овчаров В.К., Щепин О.П., 1996, Блохин А.Б., 1992, 1994, Кучеренко В.З., 1997).

В начале 90-х годов в стране принимается закон о медицинском страховании граждан, реализация которого предполагает не только привлечение дополнительных финансовых ресурсов, но и изменение функций и ответственности органов исполнительной власти по оказанию медицинской помощи населению. В сложившейся ситуации весьма важным представляется правильное формулирование принципов построения новой финансовой модели на основании анализа изменений, происшедших на уровне субъекта федерации (Кравченко H.A., Матвеев Э.Н., 1994, Карасева Т.В., 1996., Овчаров В.К., 1996).

В силу своей специфики система лекарственного обеспечения раньше системы здравоохранения начала работать в условиях децентрализации, рынок лекарственных средств сформировался раньше рынка медицинских услуг, что позволяет исследовать изменения технологии управления и финансирования,

процесс формирования взаимоотношений и взаимосвязей между субъектами системы (Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В.,1994, Юргель Н.В., Евсеенко Л.В. 1998, Здоровцев Г.И., 1998). Разрабатываемые и внедряемые на уровне субъекта федерации новые организационно-технологические модели лекарственного обеспечения, их анализ и оценка результатов реализации являются ценным исследовательским материалом, отражающим суть происходящих в здравоохранении изменений.

Конечным результатом реформы здравоохранения должно являться обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью. В силу этого представляется актуальным изучение организационных, технологических и экономических механизмов обеспечения качества помощи (Ляшенко Т.С.,1994, Сквирская Г.П., 1998, Хальфин P.A., 1997., Щепин О.П., Линденбратен А.Л., 1999).

Появление новых субъектов, занимающихся вопросами экспертизы качества оказания медицинской помощи, ставит вопросы дифференциации функций и полномочий наряду с необходимостью объединения усилий и координации всех заинтересованных сторон при формировании системы интегрированных связей в здравоохранении.

Внедрение обязательного медицинского страхования показывает разную готовность и понимание администрации областей и республик механизма становления новой системы и процессов осуществления реформы. Актуальность интеграции выявленных тенденций развития в единую, стройную концепцию методологических подходов реализации программы государственных гарантий медицинской помощи не вызывает сомнений.

Цепь и задачи исследования

Цель работы - научное обоснование программ по оптимизации и развитию системы здравоохранения субъекта федерации в современных социально-экономических условиях путем совершенствования ее организационной структуры, технологий управления, финансирования, лекарственного снабжения и экспертизы качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

• изучить и проанализировать имеющиеся по данному вопросу литературные и официальные источники;

« проанализировать социально-гигиеническую и демографическую ситуацию в Свердловской области, а также происходящие в системе здравоохранения организационные и структурные изменения;

• исследовать изменения в системе финансирования и научно обосновать мероприятия по оптимизации финансового обеспечения здравоохранения на уровне субъекта федерации;

• разработать технологии эффективного лекарственного обеспечения на всех этапах оказания помощи;

• разработать интегрированную организационно-технологическую модель экспертизы качества оказания медицинской помощи;

• научно обосновать подходы к формированию единой территориальной системы здравоохранения;

• разработать технологию реализации программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые на примере высокопромышленного региона - Свердловской области, характеризующейся сосредоточением крупных производственных комплексов, сырьевых ресурсов, сложностью экологической и социально-демографической ситуации, осуществляется масштабный анализ организационно-технологической структуры здравоохранения на основании информационных, статистических данных и материалов собственных исследований. Изучаются в динамике демографические показатели, и моделируется прогностическая оценка их дальнейшего развития.

Происходящие в здравоохранении изменения исследуются с позиций возможностей воздействия на отрасль как объект управления, эффективности использования ресурсов, определения объективных критериев потребности общества в медицинской помощи и ее стоимости.

Анализируется влияние изменений технологии финансирования и системы оплаты на происходящие в здравоохранении на уровне субъекта федерации процессы. Предлагается оптимальная информационно-финансовая модель и оцениваются результаты ее внедрения.

Впервые предлагаются апробированные организационно-технологические модели лекарственного обеспечения на уровне области. Оцениваются результаты

эффективности их внедрения и формулируются рекомендации по совершенствованию системы лекарственного обеспечения.

Впервые на уровне субъекта федерации дается оценка новой интегрированной организационно-технологической модели экспертизы качества оказания медицинской помощи. Научно обосновываются мероприятия по развитию системы управления качеством и защиты прав граждан в процессе получения медицинской помощи.

Особый интерес и новизну представляют концептуальные и методологические подходы к построению единой территориальной системы здравоохранения на уровне субъекта федерации. Предлагается технология реализации программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи через государственный заказ.

Комплексное использование методов исследования организационной структуры здравоохранения, системы финансирования, лекарственного обеспечения, контроля качества медицинской помощи позволило сформулировать методологию построения и теоретически обосновать принципы формирования региональной модели развития здравоохранения. Предложенные модели организации, финансирования, ресурсного обеспечения, экспертизы и контроля и их интегрированное выражение в модели государственного заказа имеют теоретическое значение для развития научных подходов к управлению здравоохранением. Впервые используемый метод суммирования моделей имеет научно-прикладное значение и может быть использован для исследования концептуальных проблем развития здравоохранения.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложена методология развития и совершенствования системы здравоохранения на уровне субъекта федерации, показаны основные социально-экономические и организационные проблемы и возможности их решения.

Внедрена новая информационно-финансовая модель системы обязательного медицинского страхования и разработаны практические рекомендации ее построения на уровне субъекта федерации с возможностью тиражирования.

Разработаны методологические подходы и внедрены в практику модели лекарственного обеспечения на разных этапах оказания медицинской помощи.

Созданы новые структуры вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, сформирована и внедрена комплексная организационно-технологическая модель медико-страховой экспертизы.

Разработана модель и впервые предложена технология реализации программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи на уровне субъекта федерации, позволяющая осуществить расчет стоимости программы, сформировать территориальный заказ и определить приоритеты финансирования и ресурсного обеспечения.

Апробированные в Свердловской области новые организационные, информационные, финансовые методы и подходы в решении проблем здравоохранения научно обосновывают создание интегрированной системы взаимоотношений между органами управления, финансирования, медицинскими учреждениями, страховыми организациями и фармацевтическими учреждениями.

Программы, подготовленные в ходе настоящего исследования, внедрены на федеральном уровне в виде примерного положения об экспертизе качества оказания медицинской помощи и методических рекомендаций организации лекарственного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования, изданных Федеральным фондом ОМС; на региональном уровне в Свердловской области и за ее пределами в виде организационных технологий, приказов и распоряжений органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Материалы научного исследования используются в учебном процессе в Уральской государственной медицинской академии и Уральском государственном экономическом университете.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, заседаниях, совещаниях, в том числе:

1. Международной конференции «Реформа сельского здравоохранения на территории Свердловской области - Земский врач» (Екатеринбург, 1995).

2. Областной конференции «Организация работы стоматологических учреждений в условиях рынка» (Екатеринбург, 1996).

3. Заседании ассоциации хирургов Свердловской области (Екатеринбург,

1996).

4. Научном совете Департамента здравоохранения Свердловской области (Екатеринбург, 1997).

5. Международной научно-практической конференции «Реформа здравоохранения РФ: Проблемы и поиски решений» (Омск, 1997).

6. Заседании ассоциации «Здравоохранение Урала» (Челябинск, 1998).

7. Научном совете ассоциации «Здравоохранение Урала» (Челябинск, 1998).

8. Научно-практической конференции Министерства здравоохранения и Федерального фонда ОМС (Москва, 1998).

9. Заключительной конференции по совместным программам фонда «Ноу-Хау» и Департамента здравоохранения Свердловской области (Екатеринбург, 1998).

10. Совместном семинаре Федерального фонда ОМС и ассоциации «Здравоохранение Урала» (Уфа, 1999).

Материалы диссертации опубликованы в 28 печатных работах, в том числе в монографиях и авторском свидетельстве.

Положения, выносимые на защиту

• Теоретические подходы к построению интегрированной территориальной модели здравоохранения с составляющими: системами организации, управления, финансирования, ресурсного обеспечения, экспертизы и контроля.

• Методологические подходы к формированию интегрированной информационно-финансовой модели системы обязательного медицинского страхования.

• Новые организационно-технологические решения системы лекарственного обеспечения на амбулаторном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи.

• Новые методологические подходы к организации системы вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи.

• Методология реализации программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи на основе системы государственного заказа.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, указателя литературы, включающего 202 отечественных и 96 зарубежных источников, 7 глав, заключения, выводов и предложений.

Работа иллюстрирована 39 таблицами, 5 графиками, 28 схемами, 4 рисунками и 3 диаграммами.

Общий объем работы - 315 машинописных страницы.

Основные этапы, материалы и методы исследования

Исследование проведено в Свердловской области, являющейся важнейшим промышленным регионом страны, с численностью населения - 4662,9 тысяч человек.

Основные этапы и период исследования:

1. Изучение состояния здоровья населения Свердловской области и изменение основных медико-демографических показателей с 1990 по 1997 год, прогностические исследования до 2000 года.

2. Исследование системы здравоохранения Свердловской области: построение сети, управление, структурные изменения с 1990 по 1997 год.

3. Исследование системы обязательного медицинского страхования: анализ технологии и объемов финансирования, экспертная оценка деятельности системы в период 1994- 1997 гг.

4. Исследование системы лекарственного обеспечения в стационарных условиях в системе обязательного медицинского страхования (1996-1997) и в амбулаторно-поликлинических условиях льготных категорий населения (1997-1998).

5. Оценка системы экспертизы качества оказания медицинской помощи (19941998).

6. Изучение взаимодействия субъектов системы здравоохранения и отработка организационно-технологических моделей (1994-1998).

Медицинскую помощь населению области (без ведомственной сети) оказывают 257 больничных учреждений на 57 тыс. лечебных коек, 421 амбулаторно-поликпиническое учреждение мощностью 103 тыс. посещений в смену. Обеспеченность на 10 тыс. населения: больничными койками составляет 127,2, врачами 39,9, средними медицинскими работниками 110,2.

Система обязательного медицинского страхования введена в Свердловской области постановлением Главы администрации с 1 февраля 1994 года. Основной исполнительный орган системы - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Структура ТФОМС: дирекция и 18 филиалов,

обслуживающих от 2-х до 6-ти административных территорий. Обязательное медицинское страхование населения осуществляют 22 страховые медицинские организации.

Лекарственное обеспечение населения и лечебно-профилактических учреждений области осуществляют 176 оптовых фирм и 472 аптеки.

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами объектами исследования явились: состояние воздушной и водной среды, медико-демографическая ситуация в области, организация лечебно-профилактической помощи населению, сеть лечебно-профилактических учреждений, система и органы управления здравоохранением, организационная структура системы ОМС, технологии финансирования здравоохранения области, система лекарственного обеспечения больных в стационарных и амбулаторных условиях, система медико-страховой экспертизы, регистр законченных случаев лечения ТФОМС.

Использовались методы исследования: статистический, экспертных оценок, моделирования, прогнозирования, экономический, математический, нормативный, маркетингового анализа, социологический, контент-анализа.

Единицами наблюдения были: объемы выбросов вредных веществ и показатели санитарного состояния водоснабжения, показатели состояния здоровья и заболеваемости населения области, лечебно-профилактические и аптечные учреждения, органы и субъекты управления здравоохранением и системы ОМС, показатели поступления и расходования средств в системе ОМС, показатели бюджетного финансирования здравоохранения области, заявки лечебно-профилактических и аптечных учреждений на лекарственные средства, данные о наличии и стоимости лекарственного средства на рынке, выписанные и отпущенные по бесплатным и льготным рецептам лекарственные средства, законченные случаи лечения в системе ОМС, медико-технологические листы и экспертные заключения, акты экспертной оценки качества медицинских услуг, жалобы и обращения граждан, анкеты социологического опроса, рекламации на возврат необоснованно выплаченных сумм, отделы медико-страховой экспертизы, экспертные группы, экспертные отделы.

В качестве материала для исследования и анализа использовались:

• Отчетно-учетная документация учреждений здравоохранения, органов управления здравоохранением и служб, территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, аптечных

учреждений, фармацевтического управления области, фармацевтического комитета города Екатеринбурга.

• Статистические данные: статистические сборники Свердловского областного комитета государственной статистики, информационные бюллетени центра медицинской информации Департамента (Министерства) здравоохранения Свердловской области).

• Архивные документы: Законы Российской Федерации и Свердловской области, нормативные документы Министерства финансов РФ, Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС, постановления и распоряжения Правительства Свердловской области; приказы, распоряжения Департамента (Министерства) здравоохранения Свердловской области, государственные доклады, приказы и распоряжения ТФОМС, распоряжения глав администраций территорий Свердловской области.

• Финансовые отчеты Департамента (Министерства) финансов Свердловской области.

• Базы данных ТФОМС - финансовая, по законченным случаям лечения в стационарных условиях, по наличию лекарственных средств на рынке, по учету льготных категорий населения области, сводная база выписанных и отпущенных по рецептам лекарственных средств.

Объем исследования:

• показатели санитарного состояния окружающей среды за 5 лет, медико-демографические и статистические данные за 8 лет;

• отчетные данные ТФОМй-и Департамента (Министерства) финансов за 5

лет;

• заявки на лекарственные средства и отчеты 26 лечебно-профилактических учреждений и 16 межбольничных за 2 года;

• рекламации на необоснованно выплаченные средства в размере 26,5 млн. деноминированных рублей;

• 1944 жалобы и обращения граждан, 868 анкет социологических исследований;

• сеть лечебно-профилактических учреждений, 69 субъектов управления здравоохранением, 146 аптечных учреждений, 22 страховых медицинских организации;

• 182 отдела медико-страховой экспертизы медицинских учреждений, 22 экспертные группы страховых медицинских организаций, 18 экспертных отделов филиалов ТФОМС;

• областной регистр экспертов - 252 человека.

Объем баз данных ТФОМС; финансовой информации - 50 Мбайт, регистр граждан, имеющих лекарственные льготы - 720 тыс. человек, наличия и движения лекарственных средств - 820 наименований, выписанных и отпущенных по рецептам лекарственных средств - 7051 тыс., регистр случаев лечения в системе ОМС - 3730 тыс., регистр экспертных случаев в системе ОМС - 768 тыс.

При обработке результатов исследований использовались традиционные методики статистических сводок, выборочного исследования, исследования рядов динамики, методы экстраполяции изменения уровней и тренда, прогнозирования.

Для исследования больших объемов медико-статистической информации использовался специальный алгоритм восстановления отсутствующих данных в таблицах наблюдений - SPACE.

Для расчета потребности в лекарственном лечении в условиях стационара использовалась специально разработанная автоматизированная методика, основанная на анализе законченных случаев лечения в предшествующем периоде, методах математического моделирования и прогнозирования.

В основе методологии расчетов потребности в лекарственных средствах для льготного отпуска использовались нормативы потребления на одного больного или 1000 жителей в год. Учитывалась доля больных и коэффициенты использования препарата при лечении отдельных нозологических форм. Использовались действующие в области лекарственные стандарты и формуляры лечения.

С целью оценки мнения застрахованных о качестве оказываемых медицинских услуг была разработана методика социологических исследований в сочетании с очной экспертизой. Отбор больных на очную экспертизу проводился в случайном порядке, с единственным условием: пребывание пациента в стационаре должно превышать половину срока, предусмотренного медико-технологическим стандартом для данного заболевания. Это позволило оценить своевременность и адекватность проводимых лечебно-диагностических мероприятий в процессе реализации медицинских услуг.

Подготовка данных и математическая обработка осуществлялась с применением специально разработанных для каждого этапа исследования систем управления базами данных:

• Базы данных по финансам в среде Visual FoxPro;

• Базы данных по реестрам пролеченных больных в среде FoxPro;

• Базы данных по застрахованным и льготным категориям населения в среде Progress в архитектуре клиент-сервер;

• Базы данных по экспертизе стационаров и реестрам рецептов в среде INFORMIX в архитектуре клиент-сервер.

Статистическая обработка материала с использованием описанных технологий позволила осуществить экспертный расчет потребности населения в медицинской помощи для системы государственного заказа, а в дальнейшем, путем использования нормативных методов, определить необходимую мощность и структуру учреждений здравоохранения области в целом и по административным территориям.

Комплексная оценка системы финансирования позволила разработать методологию построения эффективной и устойчивой финансовой модели, провести оценку соответствия фактического объема выделяемых финансовых ресурсов с реально необходимыми для обеспечения гарантированных объемов медицинской помощи населению при условии реформирования здравоохранения. Осуществлена экономическая оценка процесса реформирования здравоохранения на уровне субъекта федерации при разных сценариях его развития, рассчитана экономическая составляющая модели государственного заказа, определен объем недостающих ресурсов и выработаны предложения по их восполнению, дан научно-обоснованный прогноз эффективности реализации модели государственного заказа.

Применение описанных методов позволило оптимизировать системы лекарственного обеспечения, повысить эффективность использования выделяемых финансовых ресурсов, разработать организационно-технологическую модель экспертизы качества оказания медицинской помощи и оценить эффективность ее внедрения.

Использование информационной базы системы ОМС в качестве субъекта, действующего параллельно с аналогичными субъектами здравоохранения, позволило проконтролировать и внести необходимые поправки в собранный массив количественной информации. Расчет показателей государственного заказа, таким образом, осуществлялся двумя параллельно действующими группами на основе двух независимых источников, что существенно повысило уровень достоверности материала.

Композиционное построение работы

Схема 1

Организационный модуль — исследование. системы здравоохранения

Модуль

лекарственного обеспечения — модели

лекарственного обесценения

Модуль качества

медицинской

помощи —

система

контроля

качества

В качестве модуля, интегрирующего как результаты исследований по ключевым направлениям, так и разработанные модели, предлагается модуль, описывающий государственный заказ на оказание гарантированной медицинской помощи (схема 1).

Выбор в качестве базы научного исследования системы здравоохранения субъекта федерации обусловлен следующими обстоятельствами. На уровне субъекта федерации, имеющего развитую сеть лечебно-профилактических учреждений, специализированных, научных и учебных центров, решается большинство вопросов организации, специализации и интеграции медицинской помощи. Поиск необходимого баланса между фрагментацией системы здравоохранения и согласованной политикой внутрисистемного управления, определение взаимоотношений между системами государственного и муниципального здравоохранения осуществляется на уровне субъекта федерации как основном интегрирующем уровне системы управления в условиях децентрализации здравоохранения.

На уровне субъекта федерации происходит агрегация состояния заболеваемости, демографических процессов с основными показателями деятельности учреждений здравоохранения, формируется территориальная программа здравоохранения, осуществляется планирование объемов медицинской помощи, финансирование и управление.

Выработка системы мер по оптимизации объема и структуры оказания медицинской помощи, повышению эффективности использования ресурсов, оформление консолидированного заказа для оказания гарантированной помощи населению происходит именно на уровне субъекта федерации, в пределах которого население получает более 96% всей медицинской помощи.

Таким образом, поставленные в исследовании задачи являются актуальными для оптимизации происходящих в здравоохранении процессов, а представленные методические подходы для их решения могут быть применены в других субъектах федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Свердловская область насыщена предприятиями отраслей промышленности, оказывающими наиболее неблагоприятное воздействие на окружающую среду и природные территориальные комплексы и относится к числу регионов с

выраженным действием неблагоприятных факторов, влияющих на формирование здоровья. Большая часть этих факторов обладает кумулятивным эффектом и способствует первичной хронизации патологических процессов, вследствие чего повышается удельный вес больных с трудно поддающимся терапии течением заболевания, требующим применения дорогостоящих технологий лечения. Система здравоохранения в таких условиях должна развиваться по интенсивному пути, эффективно используя выделяемые ресурсы на основе рациональных организационных и управленческих технологий.

Анализ демографических показателей и показателей, характеризующих состояние здоровья населения области, демонстрирует наметившуюся тенденцию их улучшения за последние 3-4 года, так в 1994 - 1996 гг. в Свердловской области происходило снижение заболеваемости, при этом уровень регистрировался ниже среднероссийского. Факторы, вызвавшие эту тенденцию, в определенной степени могут быть связаны со снижением объемов промышленного производства и интенсивностью загрязнения окружающей среды, а также с социально-экономическими процессами. В то же время экологическая ситуация в области остается крайне неблагоприятной, что в сочетании с экономическими и социальными проблемами может привести к ухудшению основных показателей здоровья населения в ближайшие годы.

Комплексным показателем оценки состояния здоровья является средняя продолжительность предстоящей жизни - величина, кумулирующая половозрастные показатели смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, младенческой смертности, заболеваемости, первичной инвалидности. На графике показана динамика ожидаемой продолжительность жизни при рождении на территории Свердловской области за 8 лет. Как видно, снижение ожидаемой продолжительности жизни в 1991 - 1994 гг. сменилось ростом показателя в период с 1994 по 1997 годы, однако базовый уровень 1990 года не достигнут.

Материалы выполненных в области прогностических исследований свидетельствуют о возможности постепенного роста заболеваемости по основным группам болезней и роста общей смертности в период 1998 - 2000 гг. Таким образом, в Свердловской области сохраняется напряженная социально-гигиеническая и демографическая ситуация, характерная для страны в целом, что повышает значимость эффективности и доступности медицинской помощи в структуре факторов, влияющих на состояние здоровья населения.

69

69,0

62

63 -

65

64

66

68

67

66,2

1989 1990 199] 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Исследования системы здравоохранения области и происходящих в ней изменений с 1990 года демонстрируют тенденцию к сокращению больничных учреждений (70,0% в 1997 году к уровню 1990 года), абсолютного числа коек (87,8%) и числа коек на 10 тыс. населения (88,9%). При сокращении абсолютного числа детских коек относительный показатель количества коек на 10 тыс. детей в 1997 году превысил соответствующий уровень 1990 года (110,6%), что диссонирует со статистическими данными заболеваемости детского населения (в 1997 году первичная заболеваемость составила 93,3% от уровня 1990 года, соответственно - 1106,5 от 1186,2).

Анализ изменений коечного фонда показывает, что самые радикальные сокращения как количества учреждений, так коечного фонда произошли на этапе первичной врачебной помощи - в участковых больницах. Их общее количество составило в 1997 году 31,6% от уровня 1990 года. В абсолютном значении в области стало на 2108 меньше кое к участковых больниц, значительная часть которых стала койками центральных районных больниц (около 1200). Значительное сокращение произошло в городских больницах - 6938 коек. Количество больниц сократилось почти на треть, при возросшей на 15% средней мощности каждой оставшейся больницы.

Несмотря на наметившуюся тенденцию к реструктуризации и сокращению коечного фонда, дорогостоящая стационарная помощь по-прежнему превалирует в структуре оказания медицинской помощи населению, показатели госпитализации и средней длительности пребывания больного на койке по-прежнему завышены.

Динамика показателей деятельности амбулаторно-поликпинических учреждений характеризуется существенным сокращением (на 21,3%) их численности при повышении (на 16,4%) плановой мощности. В то же время уровень посещений на одного жителя в 1997 году составил 81,2% от уровня 1990 года. Сократилось также количество фельдшерско-акушерских пунктов.

При сравнении областных показателей медицинской помощи по Свердловской области в 1997 году с федеральными базовыми нормативами (табл. 1) отмечается существенная разница в уровнях госпитализации детского населения в сторону ее увеличения в области. Также существенно выше рекомендуемого норматива фактическое количество койко-дней на 1000 человек. При этом количество посещений амбулаторно-поликпинических учреждений, наоборот, ниже федерального уровня. Почти в три раза отстает от нормативных объемов уровень организации стационаро-замещающей помощи.

Таблица 1

Объемные показатели структуры медицинской помощи в Свердловской области в сравнении с Федеральными нормативами (1997 год)

Виды медицинской помощи Федеральные нормативы Областные показатели

Амбулаторно-поликлиническая помощь, количество посещений на 1000 населения 9198 7840

Стационарная помощь: Уровень госпитализации на 1000 населения всего в т.ч. взрослые дети 203,9 210,3 169,7 237.5 257,3 226.6

Средняя длительность лечения Госпитализированных 14,2 16,9

Кол-во к/дней на 1000 населения 2901,5 4036

Стационарозамещающая помощь: Дневные стационары в поликлиниках, стационары на дому кол-во дней на 1000 населения 660 132

Комплексный анализ показателей деятельности и выполненных объемов медицинской помощи в Свердловской области году выявил следующие тенденции: • низкую доступность первичной медико-санитарной помощи;

• смещение до 70% госпитальной медицинской помощи в городские клинические уровни по массовым специальностям;

• ограничение госпитализации в межрайонные центры, особенно больных с социально значимыми заболеваниями;

• незначительные объемы стационароэамещающих технологий ввиду низкой степени развития данной организационной формы медицинской помощи;

• отсутствие экономической заинтересованности в развитии стационароэамещающих технологий и подразделений восстановительного лечения;

• практическое отсутствие медицинских учреждений и отделений медико-социальной помощи;

• отсутствие эффективных мер по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению и развития института врача общей практики.

Проведенные исследования подтверждают, что структура и особенности развития областного здравоохранения повторяли принципы развития здравоохранения страны в целом.

Резкое изменение ситуации в стране в начале 90-х годов, смена приоритетов и концепции государственного устройства, переход к рыночной экономике, принятие закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» потребовали совершенно иных подходов к дальнейшему развитию здравоохранения и к управлению отраслью. Единая государственная система на уровне субъекта федерации разделилась на государственную и муниципальную системы здравоохранения. Произошла децентрализация управления отраслью, здравоохранение перешло к территориальной модели управления.

Как каждый сложный процесс децентрализация системы здравоохранения имеет свои положительные и отрицательные стороны. С одной стороны, повышение ответственности местных органов власти за состояние и развитие сети медицинских учреждений территорий способствовало увеличению объема, перечня и качества медицинской помощи. С другой стороны, обострились негативные стороны территориального принципа прикрепления населения к лечебно-профилактическим учреждениям. Для значительной части населения ухудшилась доступность к специализированным видам медицинской помощи. В большой степени усложнилось планирование развития отрасли, усилилось дублирование многих видов помощи в соседних территориях, активно пошел процесс расслоения по показателю обеспеченности медицинскими услугами. Снизилась эффективность и рациональность использования и без того ограниченных ресурсов здравоохранения.

Происшедшие изменения в структуре и управлении отраслью не явились результатом заранее спланированного процесса с обозначенной конечной целью и задачами. Изменения системы управления, как правило, следовали за изменениями в отрасли, фактически констатируя новое состояние. Как следствие этого процесса -сегодняшняя "мозаичность" построения органов управления на территориях.

Возникает настоятельная необходимость интеграции усилий и координации деятельности областных и муниципальных органов управления, формирования управленческих структур и системы управления здравоохранением, адекватно реагирующей на происходящие процессы.

Схема 2

Схема интегрированных управленческих связей в организационной модели здравоохранения

ТФОМС

Государственный заказ на программу ОМС

! Стандарт подготовки I

и аттестации, потребность в кадрах,

смо

Л-

! Стандарты подготовки и аттестации | экспертов, стандарты медицинских технологий для осуществления экспертизы

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Профессиональные ассоциации

I Отраслевые | ! стандарты, стандарты ! учреждений и служб

Территориальные органы управления

Медицинские учреждения и структуры

В стремлении сохранить единое медицинское пространство на территории субъекта федерации управление здравоохранением в значительной степени должно сохранять черты единой функциональной и организационной структуры. В этих целях вместо прежних административно-линейных отношений должна быть сформирована система интегрированных связей в организационной модели здравоохранения (схема 2).

В качестве одного из инструментов выхода из кризиса здравоохранения в начале 90-х годов была предложена система обязательного медицинского страхования (ОМС). В условиях уменьшения валового внутреннего продукта, дефицита государственного бюджета, коренного изменения системы общественного хозяйства, отказа от жесткого регулирования цен на товары и услуги - создание системы целевого финансирования здравоохранения должно было привлечь в отрасль дополнительные финансовые ресурсы и облегчить функционирование здравоохранения в новой ситуации.

Принципиально на этапе сбора средств «страховая модель» отличается от «бюджетной» целевым назначением денег - это не налог, а страховой платеж конкретного назначения, обладающий свойством возвратности. Здравоохранение получает независимый от бюджетного процесса источник финансирования в лице финансово-кредитного учреждения - Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Основным принципом финансовой стратегии ТФОМС является сбалансированность ресурсов, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования, с обоснованным прогнозом поступления средств из всех источников.

Формула равновесия финансовой системы ОМС складывается из равенства стоимости территориальной программы ОМС и расчетного (прогнозируемого) объема поступления средств в ТФОМС. Расчетный объем поступлений средств в ТФОМС планируется из страховых взносов работодателей и платежей администраций территорий за неработающее население, условно считая равной потребность в ассигнованиях на лечение работающих и неработающих граждан. Дефицит территориальной программы ОМС обусловлен дефицитом поступлений средств на страхование неработающего населения, так как фактически на одного неработающего жителя области поступает в 7,3 раз меньше финансовых средств, чем на одного работающего.

Поскольку размер платежа администрации территории за неработающих граждан законодательно не определен, в работе предлагается несколько вариантов его расчетов, позволяющих сформировать бездефицитную программу ОМС.

Анализ финансовой ситуации в здравоохранении за период действия системы ОМС показал сокращение * доли средств, выделенных из бюджетов административно-территориальных единиц (прежде всего, крупных городов) на финансирование здравоохранения, в масштабах, соразмерных или даже

превосходящих объем средств, впервые привлеченных в отрасль в виде страховых взносов и платежей. В Свердловской области в 1993 году удельный вес расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете составлял 24,6%. Начиная с 1994 года, при возрастающих в абсолютном и относительном выражении поступлениях из системы ОМС, доля расходов на здравоохранение ежегодно сокращалась и в 1997 году снизилась до 15,8%.

В основу механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования в Свердловской области положена централизованная схема организации и управления. Финансовые потоки, направляемые в филиалы ТФОМС, моделируются на основе расчетной потребности в средствах, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказываемой населению каждого города (района) в рамках территориальной программы ОМС населения Свердловской области. При разработке экономического обоснования территориальной программы ОМС на 1995 - 1998 годы использовалась собственная информационная база ТФОМС, включающая сведения обо всех законченных случаях лечения больных в стационарах области соответственно в 1994 -1997 годах.

Совершенствование процесса управления финансированием здравоохранения на уровне административной территории и медицинского учреждения невозможно без оптимизации системы информационного обеспечения. Для этой цели в ТФОМС Свердловской области при непосредственном участии автора создан комплекс компьютерных программ, позволяющий выполнять систематизированные сбор, обработку и анализ информации, и ее использование для обеспечения эффективного функционирования системы ОМС на территории субъекта федерации. При этом одна часть программных блоков предназначена для отслеживания финансовых потоков, принятия оперативных решений и осуществления контроля над их исполнением; другая - для анализа, прогнозирования, среднесрочного планирования и принятия стратегических решений. Реализация этого проекта обеспечивает в первую очередь системную связь исполнительной дирекции и филиалов ТФОМС посредством ежедневных донесений по электронной почте обо всех поступивших и отправленных филиалами средствах и их целевому назначению исключительно на основе банковских выписок, а также реестров пролеченных больных, представляемых на магнитных носителях.

Интегрированная автоматизированная система (ИАС) предназначена для обеспечения эффективного управления всеми субъектами ОМС Свердловской области на базе использования прогрессивных программно-технических средств, методов учета, контроля и анализа информации, циркулирующей в системе. ИАС базируется на локальной сети исполнительной дирекции, включающей в себя сервер базы данных и около 60 рабочих станций, а также на глобальной сети по области с соответствующим программным обеспечением.

На рисунке видно, как медико-аналитическая и экспертная информация оказывает влияние и интегрируется с финансовыми информационными потоками.

Информационно-технологическая схема ИАС ТФОМС

Конкретное выражение этого влияния осуществляется через систему возвратных счетов, связанных с нарушением технологий оказания медицинской помощи застрахованным.

Внедрение системы ОМС привело к выделению финансирования в виде самостоятельного субъекта в структуре здравоохранения. Принцип финансирования ОМС - оплата за страховой случай. Реализация этого принципа с первых месяцев внедрения системы ОМС в Свердловской области привела к изменению системы оплаты больничной помощи - за законченный случай, конкретно выражающийся в медико-экономическом стандарте.

С изменениями системы оплаты больничной помощи были реализованы ведущие принципы медицинского страхования - деньги "пошли" вслед за больным, установлен контроль над целевым использованием ресурсов. Если проанализировать изменения в системе здравоохранения с позиций формирующихся взаимоотношений между поставщиками медицинских услуг -больницами и субъектами управления и финансирования - произошла трансформация системы договорных отношений. С определенными допущениями можно утверждать, что существовавшая до этого система блок-контрактов, по которым поставщик услуг должен оказывать конкретную медицин скую помощь населению за общую фиксированную сумму денег, начала заменяться более прогрессивной системой контрактов на услугу и за пролеченного больного, когда цена устанавливается на определенную услугу или законченный случай лечения.

Вместе с тем изменение технологии оплаты не получило своего логического развития. Очевидно, что изолированное, в отрыве от концепции реформирования и реструктуризации здравоохранения изменение оплаты стационарной помощи не является достаточным условием ни для осуществления реформирования, ни для полной реализации заложенных в этом изменении прогрессивных факторов. Наоборот, активно проявляются отрицательные стороны одностороннего изменения системы оплаты:

• стремление больниц увеличить объемы госпитализации без достаточных на то оснований;

• усиление диспропорций финансирования в пользу стационарной помощи.

Анализ показал, что погодовые и базисные темпы роста объемов

финансирования стационарной медицинской помощи постоянно превышают аналогичные темпы роста финансирования амбулаторной помощи.

С целью приведения в соответствие финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с реальной потребностью территорий в работе предлагается концепция изменения системы оплаты догоспитальной и послебольничной помощи. Основным способом оплаты для амбулаторно-

поликлинических учреждений 3 уровня (районные поликлиники) предлагается оплата по дифференцированному подушевому нормативу на прикрепленное население. Для амбулаторно-поликлинических учреждений 4 уровня (поликлиники в крупных городах при мощных многопрофильных больницах) представляется перспективным смешанный вариант финансирования: по подушевому тарифу на прикрепленное население для участковой службы и по выполненным услугам для узких специалистов. Специализированные поликлиники 5 уровня (консультативные) должны финансироваться, исходя из объема и перечня оказываемых медицинских услуг.

Система стационарозамещающей помощи - дневные стационары и стационары на дому - финансируется по единой технологии оплаты стационарной помощи, по тарифам к медико-экономическим стандартам. Средства на эти виды медицинских услуг направляются из фонда оплаты стационарной помощи. Развитие этих технологий в поликлинике является важнейшим моментом сокращения затрат на стационарное лечение и смещение акцентов на догоспитальный и послебольничный этапы.

Таблица 2

Анализ финансовой деятельности ТФОМС Свердловской области

(в млрд. неденоминир. рублей)

ПОКАЗАТЕЛИ 1994 1995 1996 1997

Остаток средств на начало года 40,3 40,8 39,5 48,8

Поступило за год всего 280,1 495,0 736,5 913,4

Израсходовано за год всего 279,6 501,2 727,2 931,7

В том числе на оплату медицинских услуг 256,4 (91,7%) 467,1 (93,2%) 668,5 (91,9%) 880,7 (94,5%)

Остаток средств на конец года 40,8 39,5 48,8 24,6

Экспертный анализ финансовой деятельности ТФОМС Свердловской области за 1994 - 1997 гг. показывает, что при сложной экономической ситуации созданная финансовая система оказалась достаточно устойчивой, способной осуществлять регулярное и ритмичное финансирование. Несмотря на кризис неплатежей, финансирование здравоохранения осуществлялось с ежегодным увеличением в абсолютных и относительных (доля ОМС) цифрах. Основные расходы в системе ОМС связаны с оплатой медицинских услуг - 92-95% (табл.2).

Следующий модуль работы посвящен исследованию системы лекарственного обеспечения и методологическому обеспечению мероприятий по оптимизации ресурсного обеспечения здравоохранения.

В течение последних лет в области практически отсутствовала система государственного регулирования и контроля над рациональным использованием средств на лекарственное обеспечение. Можно утверждать, что в 1996-1997 гг. не был обеспечен должный уровень гарантированной лекарственной помощи населению Свердловской области, так как в аптечной сети отсутствовали лекарственные средства обязательного ассортиментного минимума. Отмечены факты нарушения фармакологической безопасности в связи с поставкой лекарственных средств без сертификатов качества, с истекшими сроками годности.

В сложившихся условиях для выполнения государственных функций по обеспечению населения лекарственными средствами была разработана и предложена для внедрения единая концепция обеспечения лекарственными средствами процесса лечения больных в стационарных и амбулаторных условиях.

Концептуально сформулированы модели:

• лекарственной помощи в условиях стационара;

• обеспечения лекарствами населения, имеющего льготы на получение медикаментов в амбулаторных условиях;

• обеспечения населения лекарственными средствами, отпускаемыми аптеками как по рецепту врача, так и без рецепта.

Под руководством автора была разработана и практически реализована модель лекарственного обеспечения в условиях стационара - «страховая аптека» (схема 3).

Для обеспечения лекарственной помощи в условиях стационара необходимо создать предпосылки гарантированного выделения на приобретение лекарств некого минимума (15-20% от объема финансирования). Финансовая модель "страховая аптека" означает, что стоимость заявляемых и получаемых лечебным учреждением медикаментов изымается из ежедекадных расчетов ТФОМС с больницей (по тарифам за законченный случай лечения) и направляется непосредственно в аптеку. При этом предполагается, что аптека полностью берет на себя ответственность по обеспечению лечебного учреждения лекарственными средствами.

Схема 3

СХЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРАХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В результате решаются две проблемы:

1) лекарственным обеспечением занимается структура, имеющая соответствующую подготовку, опыт, объем информации;

2) финансовые ресурсы, выделяемые на приобретение медикаментов, защищаются от нецелевого использования и поступают в больницу в виде товарного эквивалента - лекарства.

В системе «страховых аптек» действует принцип базовых цен на лекарственные средства. Эти цены на текущий квартал устанавливает и пересматривает ТФОМС Свердловской области на основании проводимых маркетинговых исследований.

Трехлетний опыт работы модели «страховая аптека» в Свердловской области позволяет сделать следующие выводы:

1. В условиях ограниченного поступления финансовых средств существует реальная возможность обеспечения достаточной лекарственной помощи в стационарных условиях путем выделения соответствующих затрат из структуры тарифа, вовлечения в работу аптечных структур и реализации механизма товарного кредита.

2. Для реализации программы лекарственного обеспечения необходима координация деятельности органов исполнительной власти, здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования.

3.Программа лекарственного обеспечения может быть выполнена при наличии достаточной оперативной информации по рынку лекарственных средств, четком определении перечня необходимых препаратов и организации контроля за структурой потребления внутри стационара.

В модели "страховая аптека" отсутствуют технологии централизованных поставок, регламента, ограничений ценообразования. Модель эффективна в условиях существования лекарственного рынка и способна эффективно использовать рыночные механизмы для регулирования цены и снижения затрат на лекарственное обеспечение.

На территории Свердловской области проживает более 900 тысяч граждан (19,7% от численности населения), которым законодательно гарантируются социальные льготы, в том числе и по лекарственному обеспечению. Разработанные авторским коллективом и внедряемые с 1997 года в Свердловской области программы «Доступные лекарства» и «Амбулаторное лекарственное обеспечение при социально значимых заболеваниях» призваны, с одной стороны, реализовать права граждан на данный вид помощи, а с другой стороны, защитить учреждения здравоохранения от вынужденно нецелевого использования финансовых ресурсов.

Модель обеспечения населения бесплатными и льготными медикаментами представлена на схеме 4.

На основании расчетов, произведенных с использованием разработанных лекарственных стандартов с учетом количества больных, по каждой территории и по области в целом устанавливается размер необходимых финансовых средств, для обеспечения населения бесплатными и льготными медикаментами.

Поставку лекарственных средств, необходимых для обеспечения бесплатных и льготных рецептов, в аптечную сеть области осуществляют поставщики лекарственных средств децентрализовано по договорам с аптеками или через систему государственного заказа.

Оплата отпущенных аптечными учреждениями лекарственных средств осуществляется на основании тарифного соглашения - документа о единых базовых ценах на лекарственные средства, действующий в течение текущего квартала и принимаемый областной тарифной комиссией.

Экспертиза обоснованности и адекватности назначения лекарственных средств, дающих право на бесплатное или льготное получение, разработана в соответствии с концепцией системы лекарственного обеспечения граждан Свердловской области. Задачей ее является определение обоснованности

выписки лекарственных средств, отпускаемых на льготных основаниях или бесплатно, для удовлетворения потребности в обеспечении лекарственными препаратами групп населения Свердловской области, имеющих на них право, а также оптимальное использование и контроль финансовых средств, идущих на эти цели.

Схема 4

Модель

обеспечения населения бесплатными и льготными медикаментами

Ключевыми вопросами в обеспечении эффективности работы программ лекарственного обеспечения являются вопросы информационного обеспечения, учета потребления лекарственных средств и формирование баз данных. Применение современных математических моделей для прогнозирования потребности в медикаментах, исключения ошибок при составлении заявок на лекарственные средства, определения баланса между спросом и потреблением,

возможно только при наличии информационной базы. В программах лекарственного обеспечения льготных категорий населения действуют автоматизированные рабочие места и информационные блоки на уровне аптек, страховых медицинских организаций, филиалов ТФОМС и исполнительной дирекции ТФОМС. В исполнительной дирекции формируется общая база рецептов, позволяющая учитывать и контролировать каждое выписанное и отпущенное больному лекарство.

Анализ практической реализации модели в течение 2 лет показал, что в условиях стабильного финансирования более эффективна система децентрализованных поставок, через заключение прямых соглашений между аптеками и поставщиками. При этом аптеки достаточно эффективно поддерживают необходимый ассортимент, ценовое регулирование осуществляется на основании тарифного соглашения. На этапе поставок цена ограничивается через рыночные механизмы свободной конкуренции поставщиков и производителей лекарственных средств. При нарастающем дефиците денежного финансирования рыночные механизмы регулирования цен и ассортимента теряют эффективность. В этих условиях для исправления ситуации применяются схемы централизованных поставок через механизм областного заказа. Исследования показывают, что механизм централизованных поставок может обеспечить реализацию программы до определенного предела, однако поддержать ассортимент лекарств на «рыночном уровне» не в состоянии.

На основании изучения базы данных выписанных и предъявленных за два года в аптечные учреждения рецептов проведен экспертный анализ затрат на лекарственные средства, отпущенные пациентам по бесплатным и льготным рецептам, при этом установлено, что 33% препаратов, выписанных по бесплатным и льготным рецептам, не соответствуют современным принципам терапии. На оплату таких препаратов было израсходовано около 20% от общей суммы затрат. На основании анализа была составлена оптимальная структура потребления лекарственных средств на популяцию больных.

Научное обоснование мероприятий по развитию технологий контроля и обеспечению качества оказания медицинской помощи осуществляется на основании исследования организационно-технологической модели вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Субъектами вневедомственной экспертизы являются:

• лицензионно-аккредитационные комиссии;

• СМО;

. ТФОМС;

• страхователи;

• исполнительные органы Фонда социального страхования;

• профессиональные медицинские ассоциации;

• общества защиты прав потребителей.

В пределах своей компетенции субъекты вневедомственной экспертизы контролируют обеспечение прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, а также проверяют эффективность расходования средств и использования ресурсов здравоохранения. Для их эффективного взаимодействия на территории субъекта федерации должно действовать единое территориальное положение об экспертизе качества медицинской помощи.

Разработанная и внедренная на территории Свердловской области организационно-технологическая модель экспертной оценки качества медицинской помощи основывается на следующих принципах:

• эталность;

• сочетание ретроспективной и очной оценки;

• комплексный подход;

• сочетание плановых и внеплановых проверок;

• экономическое воздействие.

Ключевым звеном разработанной модели являются стандарты медицинской технологии и стандарты результатов лечения. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый экспертами СМО, основывается на сравнительной оценке оказанных медицинских услуг медико-экономическим стандартам стационарной помощи. По нашему мнению, в технологии экспертизы стационарной медицинской помощи в системе ОМС, опирающейся на медико-экономические стандарты, от экспертов страховых компаний требуется не формальное сравнивание стандарта и оказанных медицинских услуг, а оценка, в первую очередь, конечного результата лечения. Исследования показали, что неукоснительное соблюдение требований стандарта не всегда целесообразно и вряд ли возможно в связи с индивидуальными особенностями течения заболеваний. Соответствие или несоответствие оказанной медицинской помощи медико-технологическому стандарту означает лишь отклонение от этого стандарта, но еще не означает неудовлетворительное качество медицинской помощи. В том случае, когда результат был положительным, но допущены отклонения от стандарта, не

повлиявшие на исход, оплата данного случая не уменьшалась. Такой принцип экспертизы рассматривается как наиболее оптимальный вариант, который не ведет к излишним затратам на дополнительное обследование и лечение. Варианты отклонения от стандарта с незначительными упущениями являются допустимыми и могут составлять 25-30% всех случаев.

Таким образом, на территории Свердловской области разработан "гибкий" подход, учитывающий и ограниченные возможности финансирования, и индивидуальные варианты лечения, и субъективность экспертов, и период адаптации практических врачей к взаимодействию с системой вневедомственной экспертизы.

Основным критериальным фактором в разработанной организационно-технологической модели экспертизы является эффективность медицинской помощи, которая отражает степень достижения конкретных результатов при определенных затратах. При этом путем социологических исследований и через систему очной экспертизы учитывается степень удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

Эффективность внедрения организационно-технологической модели медико-страховой экспертизы на территории Свердловской области оценивается при помощи программы мониторинга показателей работы учреждений здравоохранения. Сравнение и анализ в динамике данных по различным территориям позволяет разносторонне оценить работу и медицинских учреждений (их подразделений) и экспертных структур всех этапов. Анализ объемных и качественных показателей медико-страховой экспертизы на территории области за 4 года (табл. 3) показывает уменьшение общего количества экспертиз в 1996-1997 гг., связанное с изменением в направлении работы вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

В 1994-1995 гг., когда проходило становление системы контроля, большой объем экспертиз был оправдан поставленной целью обучения медицинских кадров работе в новых финансовых условиях при сохранении уровня качества оказываемой медицинской помощи. В последующие годы приоритетными стали задачи защиты прав застрахованных. Это позволило снизить общий объем экспертизы с повышением ее качества. Переход к этому был предопределен итогами работы, когда удельный вес случаев лечения с достаточно хорошим уровнем качества лечения стабилизировался на высоком уровне.

Изменяется структура экспертизы, до июня 1996 г. преобладали экспертные случаи, когда проведение медико-страховой экспертизы является обязательным. В

дальнейшем перечень экспертных случаев имеет тенденцию к их уменьшению, с

переориентацией работы на экспертную выборку.

Таблица 3

Объемные и качественные показатели медико-страховой экспертизы

Год Количество Пролечен, больных тыс чел. Кол-во проведенных экспертиз Распределение экспертиз по уровню качества лечения

Всего в том числе экспертн. выборка В том числе экспертн. Случаи УКЛ>0.8 % к общему кол-ву экспертиз Изменение к предыдущему отчетному периоду в %

1994 2-4 кв. 590 602 180 917 32,0% 39 034 21,6% 141 883 78,4% 122 072 67,5 -

1995 903 447 248 394 27,5% 59 936 24,1% 188 458 75,9% 198 036 79,73 + 12,25

1996 923 982 156 187 16,9% 75 996 48,7% 80 191 51,3% 126 419 80,9 + 1,2

1997 942 302 85 935 9,1% 74 608 86,8% 11 327 13,2% 79 411 92,4 +11,5

1998 960 542 96 989 10,1% 85 254 87,8% 11 735 12,1% 88 385 91,1 - 1.3

Итого 4 320 875 768 422 334 828 433 594 614 323 79,9 -

Перспективной технологией обеспечения качества медицинской помощи является модель конечных результатов. Данная технология позволяет провести анализ деятельности отдельных подразделений и всего медицинского учреждения, а также сравнить их результаты.

В основу модели предложены следующие подходы:

1. Модель разрабатывается по наиболее часто встречаемым и наиболее экономически затратным заболеваниям с обязательным отражением нормативного "коридора" отклонений от показателей, определяющих качество медицинской помощи.

2.Модель конечных результатов отражает основные направления расходования средств по конкретным заболеваниям.

Заключительный раздел работы посвящен концептуальным вопросам реформирования здравоохранения на уровне региона, интеграции разработанных и внедренных организационно-технологических моделей в системе государственного заказа.

Вопросы доступности отдельных видов медицинской помощи, изменения структуры, принципов построения системы могут быть решены только при условии объединения на уровне субъекта федерации здравоохранения в единую отрасль.

Рациональное и целевое использование финансовых ресурсов также требует определенной степени централизации.

Рассматривается концепция единой территориальной системы здравоохранения. В качестве основных цепей в концепции заложены:

• повышение управляемости финансовыми ресурсами, их использованием на основе внутри- и вневедомственного контроля по всей вертикали;

• повышение качества лечения за счет широкого внедрения эффективной системы контроля качества медицинской помощи;

• создание системы стимулов в здравоохранении, то есть обеспечение заинтересованности пациентов в своем здоровье, обеспечение заинтересованности медработников в конечном результате;

• повышение эффективности использования ресурсов, управляемости и планируемости отрасли в целом путем построения управленческой вертикали.

Принципиальные положения концепции единой территориапьной системы здравоохранения использовались при разработке концепции государственного заказа на оказание гарантированной медицинской помощи населению области.

Государственный заказ - это объемы и виды медицинской помощи и лекарственного обеспечения, предоставляемые гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Свердловской области, бесплатно за счет средств областного и муниципальных бюджетов, включая платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также страховых взносов работодателей в ТФОМС.

Предполагается, что государственный заказ устанавливает лимиты на все виды ресурсов для оказания установленного объема медицинской помощи.

Основная цель государственного заказа - обеспечение доступности медицинской помощи и реализация гарантий в оказании медицинской помощи гражданам.

Задачами государственного заказа являются:

• приведение в соответствие объемов гарантированной медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых ресурсов;

• повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения для оказания гарантированных видов помощи.

В основу государственного заказа в качестве ориентиров, с необходимыми поправками на климато-географические, социально-гигиенические, экологические, социально-экономические условия, были положены федеральные отраслевые

стандарты объемов гарантированных видов медицинской помощи (федеральная программа государственных гарантий). Использовались две группы интенсивных показателей, позволяющих уравновесить гарантии медицинской помощи с финансовыми ресурсами по разделам: внебольничная и стационарная помощь.

Потребность в финансовых ресурсах, необходимых для реализации государственного заказа • на оказание гарантированной медицинской и лекарственной помощи населению Свердловской области определялась в следующей последовательности:

• определяется минимально необходимое и достаточное количество трудовых и материальных ресурсов (с учетом резервов) для оказания гарантируемого объема бесплатной медицинской и лекарственной помощи на основе нормативов и стандартов по всем статьям расходов;

• рассчитывается потребность в финансах для оплаты трудовых и материальных ресурсов, необходимых для реализации государственного заказа на оказание гарантированной медицинской и лекарственной помощи населению области;

• определяется технология финансирования государственного заказа;

• определяются источники финансирования медицинской и лекарственной помощи, оказываемой населению бесплатно (областной бюджет, муниципальные бюджеты, бюджет ТФОМС).

Для расчета плановых областных показателей государственного заказа использовался информационный массив ТФОМС (табл. 4).

На основании анализа результатов исследования цифровых массивов системы ОМС были построены линии тренда количества пролеченных больных и количества амбулаторно-поликлинических посещений. Основные структурные изменения предложены по стационарному блоку помощи. В системе ОМС исследование прогнозной линии тренда показало возможное замедление роста числа госпитализаций с последующим его сокращением. Анализ ряда динамики числа госпитализаций за 4 года позволил рассчитать среднее значение количества госпитализаций - 932 568,25, со средним уровнем отклонений - 18 853,75. Таким образом, минимально допустимое значение количества госпитализаций - 913 714,5.

Разработчиками проекта подготовлен прогнозный вариант - плановое число госпитальных случаев лечения в системе ОМС сокращено до 761 740 случаев. При этом 153 310 случаев должны быть переведены на стационарозамещающие виды помощи. Сумма плановых показателей стационарной и стационарозамещающей

помощи составляет 915 050, то есть укладывается в размер колебаний среднего уровня за 4 года и несколько превышает минимально допустимое значение. При этом планируемый уровень госпитализации по чисто стационарным технологиям в системе ОМС составляет 169,68 на 1000 человек.

Таблица 4

Динамика объемных и количественных показателей системы ОМС

Наименование 1995 1996 1997 1998

Данных и Абс. Коэф Абс. Коэф. Абс. Коэф. Абс. Коэф.

показателей значен. 1995 значен. 96/95 значен. 97/95 Значен. 98/95

Стационар - '

Коечная сеть, коек 41 497 1,00 40 608 0,979 36 951 0,890 37 770 0,910

Пролечено больных, чел. 903 447 1,00 923 982 1,023 942 302 1,043 960 542 1,063

Проведено койко-дней, к-д. 12 850 822 1,00 12 768 900 0,994 13 972 796 1,087 12 604 108 0,981

Работа койки, дн. 309,7 1,00 314.4 1,015 378,1 1,221 333,7 1,078

Средняя длит. Пребывай, дн. 14.22 1,00 13,82 0,972 14,83 1,042 13,12 0,923

Уровень госпитализации 199,11 1,00 204,94 1,029 209,89 1,054 213,96 1,075

Количество к-дн. На 1000 чел. 2 832,199 1,00 2 832,121 1,000 3 112,397 1,099 2 807,526 0,991

Поликлиника

Посещений всего, тыс. посещ. 34 112 848 1,00 34 660 526 1,016 31 130 077 0,913 31 765 640 0,931

Количество посещ.на 1 жителя 7,52 1,00 7,69 1,023 6,93 0,922 7,08 0,941

Реализация предлагаемой модели государственного заказа позволит привести к единому знаменателю ряд ключевых моментов и принципиальных вопросов реформирования системы здравоохранения.

Во-первых, государственный заказ содержит в себе конкретную модель структурной перестройки здравоохранения, направленной на сокращение непроизводительных затрат, приведение в соответствие мощностей, ресурсов и фондов здравоохранения с потребностями общества, развитие современных эффективных технологий оказания помощи, повышения доступности и качества медицинской помощи, то есть заказ в основе своей содержит концепцию

реформирования здравоохранения на территориальном уровне в сочетании с вопросами стратегического и тактического планирования.

Во-вторых, государственный заказ предлагает эффективную модель управления системой и процессами ее реформирования через интеграцию вертикальных и горизонтальных управленческих связей, административного воздействия, договорных отношений, направленного финансового воздействия, перераспределения функций, полномочий и ответственности.

В-третьих, государственный заказ приводит в соответствие объемы и условия медицинской помощи объемам финансирования, определяет финансовые потоки и устанавливает ответственность заказчика и исполнителя. Предложенные технологии финансирования в случае возникновения дефицита средств позволяют четко определить уровень дефицита, причину его возникновения, ответственную сторону.

В-четвертых, государственный заказ создает реальные условия для обеспечения, с одной стороны, гарантий прав населения на оказание медицинской помощи, определяя при этом объемы и условия оказания гарантированной помощи, с другой стороны, гарантий прав медицинских работников на возможность осуществления своей профессиональной деятельности через систему ресурсного обеспечения и на получение заработной платы через систему финансового обеспечения.

Всего потребность в финансовых ресурсах здравоохранения Свердловской области по нашим расчетам на 1999 год составляет 4 836 млн. рублей. Выполнение предложенного комплекса мероприятий по совершенствованию организации, структуры и финансирования медицинской помощи позволяет сократить потребность в финансовых ресурсах до 3 940 млн. рублей.

В подходах к решению одной из самых болевых проблем отечественного здравоохранения на современном этапе - платности медицинской помощи, технологическая модель государственного заказа предполагает легализованное участие третьей стороны - потребителя медицинской помощи, наделяя его правами и определенными финансовыми обязательствами. Как свидетельствует мировой опыт, даже при вполне благополучном экономическом состоянии здравоохранения считается целесообразным минимальное участие гражданина в оплате медицинской помощи, что оказывает существенное влияние на отношение к своему здоровью.

В условиях экономической нестабильности вряд ли можно найти иные решения, кроме поиска оптимального соотношения между сокращением объемов гарантированной помощи и финансовым участием гражданина в оплате помощи. Модель государственного заказа устанавливает регламент этого участия, отвечая на вопросы: кто, когда, за что и в каком объеме должен платить.

Проблемы, связанные с реструктуризацией системы здравоохранения, поиском источников покрытия дефицита, законодательным утверждением участия грахеданина в оплате медицинской помощи не могут быть решены в течение короткого времени. В связи с чем разработчиками предложена этапная модель реализации государственного заказа. В частности, на первом этапе в 1999 году запланировано согласование и утверждение муниципальных заказов, приведение сети здравоохранения к плановым объемам, развертывание стационаро-замещающих технологий при постепенном сокращении объемов стационарной помощи, изменение технологии оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.

В структуре государственного заказа интегрируются и реализуются описанные в работе информационные и финансовые технологии, модели лекарственного обеспечения, организационные технологии экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Выводы

1.Сложившаяся в настоящее время на уровне субъекта федерации медико-демографическая ситуация прогностически неблагоприятна и приведет к повышению потребности населения в медицинской помощи на всех ее этапах. Требования к затратам на охрану здоровья населения в регионах, подобных Свердловской области, повышены, система здравоохранения в таких условиях должна развиваться по интенсивному пути, эффективно используя выделяемые ресурсы на основе рациональных организационных и управленческих технологий.

2.Система обязательного медицинского страхования, способная стать одним из инструментов выхода из экономического кризиса, в то же время не является действенным механизмом реформирования здравоохранения. Выделение в виде самостоятельных субъектов органов финансирования, изменения системы оплаты, направление финансовых потоков вслед за произведенным объемом услуг создают условия для радикальных внутрихозяйственных изменений в учреждениях и в системе здравоохранения в целом, но сами по себе не являются достаточными для этих изменений. В отрыве от концепции реформирования изменение технологий

оплаты может приносить негативный эффект, проявляются отрицательные стороны одностороннего изменения системы оплаты. Отрицательное воздействие оказывают также внешние факторы, связанные с уменьшением доли бюджетного финансирования.

3.Анализ изменений, происходящих в системе здравоохранения, показывает, что центробежные процессы, расслоение здравоохранения на территориальные уровни в настоящее время приостанавливается достаточно мощными центростремительными силами. Деление единой государственной системы на уровне субъекта федерации на государственную и муниципальную системы здравоохранения сопровождалось децентрализацией управления отраслью, переходом к территориальной модели управления. Процесс децентрализации системы здравоохранения имел свои положительные и отрицательные стороны, но с его углублением начали преобладать негативные тенденции. В настоящее время в здравоохранении на уровне субъекта федерации идет процесс восстановления в измененном виде управленческих и финансовых вертикалей. Происходит интеграция усилий управленческих и финансовых структур.

4.Создание в новых условиях вертикальных схем управления и финансирования возможно и достаточно эффективно, что подтверждается процессами, происходящими в системе лекарственного обеспечения. Разработанные и практически реализованные модели лекарственного обеспечения предполагают централизацию финансовых ресурсов и вертикальную модель управленческого воздействия вне системы административной и экономической иерархии, эффективно используют и сочетают в себе технологии государственного и рыночного регулирования.

5.Обеспечение прав граждан в системе оказания медицинской и лекарственной помощи напрямую связано с экспертизой качества оказания медицинской помощи финансирующим органом, осуществляющим контроль за реализацией прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, а также эффективность расходования средств и использования ресурсов здравоохранения. Организационно-технологическая модель медико-страховой экспертизы является достаточно эффективной и основывается на сравнительной оценке оказанных медицинских услуг с медико-экономическим стандартом стационарной помощи.

6.Реализация территориальной программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи возможна через восстановление в новом

виде единой территориальной системы здравоохранения, способной противостоять кризисным проявлениям, обеспечить необходимые условия и сам процесс реформирования, эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

7.Технологической моделью обеспечения граждан необходимыми видами и объемами медицинской помощи является система государственного заказа. Государственный заказ содержит в себе конкретную модель структурной перестройки здравоохранения, направленной на сокращение непроизводительных затрат, приведение в соответствие мощностей, ресурсов и фондов здравоохранения с потребностями общества, предлагает эффективную модель управления системой и процессами ее реформирования через интеграцию вертикальных и горизонтальных управленческих связей.

в.Утвержденная на федеральном уровне программа государственных гарантий оказания населению медицинской помощи нуждается в дополнительном экономическом обосновании. Реализация ее в утвержденных объемных показателях на уровне субъекта федерации приводит к дефициту ресурсного обеспечения. Частичное покрытие этого дефицита возможно путем привлечения средств пациента.

Предложения

1.Расчет стоимости территориальной программы государственных гарантий следует производить на основании медико-демографического паспорта территории и паспортизации сети здравоохранения. Реальная стоимость программы может быть получена после оценки эффективности мероприятий по реструктуризации медицинской помощи. Поскольку реализация мероприятий по реструктуризации медицинской помощи - длительный и болезненный процесс, осуществление программы государственных гарантий на уровне субъекта федерации целесообразно выполнять поэтапно.

2.Реализацию программы государственных гарантий на уровне субъекта федерации целесообразно осуществлять в виде системы государственного заказа, что повышает ответственность как заказчиков, так и исполнителей. В систему заказа следует привлечь также третью сторону - гражданина. Для уменьшения социальной остроты вопроса платности в здравоохранении целесообразно использовать разработанные нами технологии нормирования и ограничения привлечения средств граждан. В государственном заказе следует заложить лимиты на все виды ресурсов

для оказания установленного объема. медицинской помощи на основании определения реальной потребности населения

3.Изменение технологий финансирования целесообразно осуществлять в рамках единой стратегии реформирования и развития здравоохранения. Построение новой организационной модели финансирования должно сопровождаться одновременным или предшествующим реформированием концептуальной модели управления. Для исключения эффекта одностороннего воздействия изменения технологий финансирования целесообразно вводить изменения одновременно на всех этапах и по всем видам медицинской помощи.

4.Для формирования эффективных организационных структур управления в технологиях лекарственного обеспечения следует ориентироваться не на выполнение контрольно-распределительных функций вышестоящих управленческих субъектов, а на соблюдение стандартов и результатов внешней экспертизы. Внедрение предлагаемых нами моделей лекарственного обеспечения в стационарных и амбулаторных условиях позволит снизить уровень финансового дефицита и повысить доступность лекарственных средств для населения.

5.Систему экспертизы качества оказания медицинской помощи следует основывать на принципах этапности, сочетания ретроспективной и очной оценки, комплексного подхода, сочетания плановых и внеплановых проверок, экономического воздействия. В качестве перспективных направлений целесообразно рассматривать очную экспертизу и модель конечных результатов. Обязательным условием и основой для экспертизы качества оказания медицинской помощи является стандартизация медицинских услуг, технологий, учреждений.

6.Для решения вопросов повышения эффективности использования ресурсов, управляемости финансовыми средствами, контроля за использованием средств и вневедомственного контроля по всей вертикали, обеспечения качества оказания медицинской помощи, создания системы стимулов в здравоохранении, обеспечения заинтересованности пациентов в своем здоровье, обеспечения заинтересованности медработников в конечном результате, управляемости и планируемое™ отрасли в целом целесообразно использовать разработанную нами концептуальную модель единой территориальной системы здравоохранения.

7.Методология научного анализа организационных изменений системы здравоохранения и разработки конкретных предложений по ее совершенствованию может быть использована для решения проблем организации здравоохранения на уровне субъекта федерации и других территорий. Разработанные конкретные

модели информационно-финансовых технологий, лекарственного обеспечения, вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, государственного заказа также могут найти применение в других субъектах федерации.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы:

- Федеральным фондом обязательного медицинского страхования при подготовке методических документов по информационному обеспечению, организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи, организации технологии лекарственного обеспечения в системе ОМС.

- Республиканским фондом ОМС Республики Башкортостан, Удмуртским территориальным фондом ОМС, Ростовским областным фондом ОМС при подготовке нормативно-методических документов по системам лекарственного и информационного обеспечения, контроля качества медицинской помощи, и модели формирования государственного заказа на оказание населению гарантированной медицинской помощи.

- Законодательным собранием Свердловской области при подготовке областных законов «О здравоохранении Свердловской области», «О лекарственном обеспечении граждан Свердловской области».

- Правительством Свердловской области при подготовке постановлений по системе обязательного медицинского страхования и лекарственного обеспечения.

- Департаментом здравоохранения Свердловской области при подготовке нормативных документов, приказов и распоряжений по внедрению и работе в системе обязательного медицинского страхования.

- В педагогической практике Уральской государственной медицинской академии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Леонтьев С.Л., Боярский А.П., Беллавин В.А. Об идеологии медико-экономического стандарта и его значение для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования / Вест. Урал. гос. акад. -Екатеринбург, 1995.- Вып. 1.-С.51-55.

2. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Карачев П.Д. Подходы к контролю качества медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области // Медиц. страхование-М., 1995.-№ 1.-С.19-20.

3. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Горностай А.П. Вопросы обеспечения и управления качеством медицинской помощи в системе ОМС II Доктор Лэндинг. -Екатеринбург. - 1995,- №4(7).- С.18-21.

4. Леонтьев С Л., Михайлов В.Г. Концепция обеспечения лекарственными средствами учреждения здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования II Доктор Лэндинг. - Екатеринбург. - 1995.- № 1(4).-С.53-55.

5. Чарный Б.И., Леонтьев С.Л. Беллавин В.А. Вопросы обеспечения и управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования /Сб. докл. Всерос. науч.-практ. конф. (Ростов н/Д, 21-23 июня, 1995) II Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. - Ростов н/Д,- 1995.- С.34-40.

6. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Танаев В.М., Тюленева Г.Ю., Карачев П.Д. Общие принципы системы оценки объемов и качества оказания медицинских услуг в условиях ОМС на территории Свердловской области I Сб. докл. Всерос. науч.-практ. конф. (Ростов н/Д, 21-23 июня, 1995) // Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. - Ростов н/Д,- 1995.- С.40-46.

7. Модель потребления лекарственных средств: Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ, Ns 850379. - 1995.

8. Леонтьев С.Л. Некоторые итоги финансовой деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования в 1995 году и вопросы финансирования здравоохранения в 1996 году / Сб. докл. обл. конф. «Организация работы стоматологических учреждений в условиях рынка». -Екатеринбург. - 1996. - С.10-11.

9. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Боярский А.П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования: Альманах// Главный врач. -М. - 1996,- № 4.- С.70-73.

10. Леонтьев С.Л., Фомина E.H., Беллавин В.А., Гербих Н.М. Аттестация медицинских кадров, работающих в системе ОМС / Бюл. науч.-исслед. ин-та соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. H.A. Семашко. - М. - 1996,- Вып. 3,- С.181-183.

11. Леонтьев С Л., Карачев П.Д., Беллавин В.А., Гунченко H.H. Медико-страховая документация по экспертизе качества лечения / Бюл. науч.-исслед. ин-та соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. H.A. Семашко. - М. - 1996,- Вып. 3,-С. 176-180.

12. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Тюленева Г.Ю., Карачев П.Д., Фомина E.H. Организация экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области / Бюл. науч.-исслед. ин-та соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. H.A. Семашко. - М. - 1996,- Вып. 3.- С.124-129.

13. Чарный Б.П., Горностай А.П., Леонтьев С.Л., Абрамова Т.В. Определение принципов финансовой стратегии и разработка организационной структуры и оптимальной технологии функционирования территориального фонда обязательного медицинского страхования.- Екатеринбург. -1996. - 51с.

14. Леонтьев С.Л., Садовникова Р.В., Невзорова В.П., Шабашов А.Ф., Михайлов В.Г. Организация страховых аптек и экспертиза лекарственной помощи, оказываемой стационарами Свердловской области в условиях ОМС II Медиц. страхование. - М. - 1996,- № 3. С.16-17.

15. Леонтьев С.Л., Тюленева Г.Ю., Беллавин В.А. Очная экспертиза как перспективный метод вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Свердловской области / Сб. материалов Всерос. совещ. «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (1819 сентября 1996, Иркутск) // Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Первые результаты. - М.-1997,- С.173-177.

16. Чарный Б.И., Леонтьев С Л., Туринский В.Ф., Путилова Л.В., Беллавин В.А. Управление качеством медицинской помощи в условиях медицинского страхования населения Свердловской области,- Екатеринбург. -1997,- 80с.

17. Чарный Б.И., Леонтьев С Л., Горностай А.П., Абрамова Т.В. Технологическая модель функционирования системы обязательного медицинского страхования / Сб. науч. материалов. - Екатеринбург. - 1997- С.11-13.

18. Блохин А.Б., Леонтьев С.Л., Фомина E.H. Система формирования банка врачебных кадров / Сб. науч. материалов. - Екатеринбург. - 1997- С. 18-23.

19. Чарный Б.И., Хальфин P.A., Леонтьев С.Л., Маслова А.И., Беллавин В.А., Путилова Л.В., Тюленева Г.Ю. Перспективы реформирования системы

здравоохранения Свердловской области на 1998 - 2000 гг. // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. тр. организаторов здравоохранения. Вып. 2. - М.; Екатеринбург. - 1998 - С.44-52.

20. Чарный Б.И., Леонтьев С.Л., Горностай А.П., Беллавин В.А., Тюленева Г.Ю. Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области (анализ работы 1994 - 1997 гг) // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. тр. организаторов здравоохранения. Вып. 2. - М.; Екатеринбург. - 1998 - С.102-111.

21. Чарный Б.И., Леонтьев С.Л., Шиян Е.Т., Михайлов В.Г., Невзорова В.П., Садовникова Р.В. Лекарственное обеспечение в условиях реформирования здравоохранения. - Екатеринбург. - 1998 г - 99 с.

22. Леонтьев С.Л., Михайлов В.Г., Невзорова В.П., Луговкина Т.К., Садовникова Р.В. Менеджмент фармакотерапии и система формуляров // Фармация. - 1998. - № 6, С.30-33.

23. Хальфин P.A., Путилова Л.В., Леонтьев С.Л., Григорьева Т.Н., Тарасов В.А. Система лицензирования и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности в Свердловской области. - Екатеринбург. - 1998. - 82 с.

24. Леонтьев С.Л., Михайлов В.Г., Невзорова В.П., Садовникова Р.В., Шабашов А.Ф., Луговкина Т.К., Лещенко И.В. Фармакотерапевтический менеджмент бронхиальной астмы II Клиническая медицина. - 1998. - № 10, С.39-42.

25. Беллавин В.А., Леонтьев С.Л., Тюленева Г.Ю., Гунченко H.H., Карачев П.Д. Контроль за обоснованностью госпитализации в круглосуточные стационары как один из механизмов реализации государственного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи населению / Тезисы докл. IV науч.-прак. конф. «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» II Науч.-исслед. ин-т соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. H.A. Семашко,- М. -1999,- С.33-37.

26. Лайковская Е.Э., Гунченко H.H., Леонтьев С.Л. К вопросу о защите прав застрахованных / Тезисы докл. IV науч.-прак. конф. «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» // Науч.-исслед. ин-т соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. H.A. Семашко,- М. - 1999. -С.117-121.

1

46

27. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Карачев П.Д. Новые аналитические технологии для обеспечения качества медицинской помощи на территории Свердловской области в условиях обязательного медицинского страхования I Тезисы докл. IV науч.-прак. конф. «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» // Науч.-исслед. ин-т соц. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. H.A. Семашко,- М. - 1999. - С.127-130.

28. Леонтьев С.Л., Маслова А.И., Михайлов В.Г. Невзорова В.П., Садовникова Р.В., Луговкина Т.К., Классификация и принципы построения формуляров / Тезисы докл. VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (19-23 апреля 1999). - М. - 1999-С.514.