Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование разработки и внедрения автоматизированной системы регистрации смертности (на примере Тульской обл.)

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ВАЙСМАН ДАВИД ШУНЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ РЕГИСТРАЦИИ СМЕРТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005 г.

Диссертация выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор С.А. Леонов

Доктор экономических наук, профессор С.П. Ермаков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Полунина Доктор медицинских наук И.М. Сон

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 22 апреля 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208110.01. в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127254 г. Москва, ул. Добролюбова, И.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ по адресу: 127254 г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан 20 марта 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, с.н.с. Е.И. Сошников

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Реформирование экономики в нашей стране в последние годы, к сожалению, сопровождается неблагоприятными тенденциями в показателях воспроизводства населения и, прежде всего, его снижением - депопуляцией.

С 1992 года, когда уровень смертности в России превысил уровень рождаемости, начался острейший демографический кризис, который продолжается и в настоящее время. Его характеризует низкая рождаемость и высокая смертность. Анализу демографической ситуации в России, включающей изучение смертности, посвящено много работ (Бедный М.С., 1979; Хальфин РА, 1995; Ермаков С.П., 1996; Каманин Е.И., Гринев А.В., Микулич В.Е., 2000; Стародубов В.И., Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2003; Михайлова Ю.В., 2003; Медков В.М., 2004 и др.).

В условиях демографического кризиса одной из важных первостепенных задач для экономики является изучение медико-демографических процессов и, прежде всего, смертности, как одного из наиболее достоверных показателей состояния здоровья населения.

Систему регистрации и статистику смертности в современных условиях нельзя признать удовлетворительными и достоверными: «Медицинские свидетельства о смерти» заполняются ручным способом, имеются многочисленные ошибки при кодировании и выборе первоначальной, или основной, причины смерти, связанные с передачей этой функции врачам, не налажена система подготовки врачей по правильному заполнению «Медицинских свидетельств о смерти».

Недостоверная информация о смертности, в свою очередь, не позволяет правильно оценить ситуацию, планировать ресурсы здравоохранения и принимать адекватные управленческие решения.

В сложившихся условиях невозможно себе представить коренного изменения ситуации без применения новых компьютерных технологий, позволяющих обеспечить мониторинг смертности, снизить затраты, повысить качество, оперативность и достоверность статистической информации.

Задача по разработке систем мониторинга, связанных со здоровьем населения, была определена Постановлением Правительства РФ от 06.10.1994 г. № 1146 «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге» и «Концепцией создания Государственной системы мониторинга здоровья населения России», утвержденной в 1996 г. Минздравом России и Комитетом при Президенте Российской Федерации по политике информатизации. Вопросам создания систем мониторинга посвящено много работ (Леонов СА, 1991; Гапарян СА, 1991; Киселев А.С., 1996; Кричагин В.И., Вельская О.Б., 1996; Хальфин РА, 1997; Соломонов А.Д., 1998 и др.).

Автоматизированная информационная система мониторинга медико-демографических процессов является важнейшим этапом информатизации здравоохранения. Уже давно назрела необходимость обобщения имеющегося мирового опыта и создания автоматизированной системы регистрации смертности, включающей автоматическое кодирование, автоматический выбор

первоначальной, или основной, причины смерти, освобождающей врача от этих функций, для повышения достоверности статистической информации. Перспективным направлением является анализ по множественным причинам смерти, анализ качества прижизненной и посмертной диагностики, а также современные методы оценки состояния здоровья населения.

Цель исследования - разработка организационно-информационной системы автоматизированной регистрации смертности, позволяющей повысить достоверность показателей смертности населения на уровне субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать тенденции демографической ситуации в Тульской области

2. Разработать и провести адаптацию и практическую апробацию автоматизированной системы, направленную на улучшение качества заполнения свидетельств о смерти, качества прижизненной и посмертной диагностики, а также возможность анализа показателей смертности на современном методическом уровне.

3.Провести дополнительный анализ смертности по множественным причинам, потерь от преждевременной смертности населения Тульской области для последующей разработки предложений по корректировке профилактических программ.

4.Разработать и внедрить систему подготовки и переподготовки специалистов по работе с автоматизированной системой регистрации смертности и подготовить инструкции и методические рекомендации по работе с ней.

5.Создать модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Негативная тенденция роста показателей смертности в Тульской области, значительно превышающая показатели смертности в Российской Федерации.

2.Разработка, адаптация и апробация системы автоматизированной регистрации смертности населения для создания системы долговременного мониторинга.

3.Модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смертности.

Научная новизна исследования

Впервые:

1.На уровне субъекта Российской Федерации разработана система долговременного мониторинга, основанная на автоматизированной регистрации всех случаев смерти населения

2.Применение автоматизированной системы позволило оценить логическую последовательность записей и правильно выбрать первоначальную причину смерти

3.Получены достоверные данные о причинах смерти, позволяющие конкретизировать планы мероприятий, направленных на ее снижение

4.Доказана значимость множественных причин смерти для оценки качества прижизненной и посмертной диагностики заболеваний

5.Разработана модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти.

Научно-практическая значимость

Разработанная и апробированная система автоматизированной регистрации смертности позволила:

- создать регистр смертности для обеспечения долговременного мониторинга;

- освободить врачей от функции кодирования и выбора первоначальной причины смерти;

- повысить возможности автоматизированной системы по повышению достоверности обработки до 99% записей в базе данных за счет применения системы обучения и блока «замены строк»;

- получить возможность оценки состояния здоровья населения на основе достоверной статистической информации на современном методическом уровне, включая анализ по множественным причинам смерти;

- получить возможность влияния на улучшение качества прижизненной и посмертной диагностики на 27,9%.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и продемонстрированы на международном семинаре «Мониторинг состояния здоровья населения и контроль заболеваемости», организованном Минздравом РФ совместно с ВОЗ 25-26 марта 2002 г. в г. Москве; на третьем международном совещании по вопросам автоматизации статистики смертности (International Collaborative Effort on Automating Mortality Statistics: Third Meeting), организованном Департаментом здравоохранения и социальных служб США, Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Национальным центром статистики здоровья США (NCHS) 7-10 апреля 2003 г. в г. Вашингтоне (США); на международной конференции «Автоматизированные системы кодирования данных о смертности: обзор особенностей системного дизайна, внедрения и преимуществ автоматизации», организованной Институтом Открытое Общество (фонд Сороса) и Национальным центром статистики здоровья США (NCHS) в июне 2004 г. в г. Праге (Чешская республика); на Четвертой Летней школе, посвященной вопросам общественного здоровья, организованной «Открытым Институтом здоровья населения» при поддержке Института «Открытое общество» и Всемирной организации здравоохранения в июле 2004 г. в п. Колонтаево (Московская область); на Конференции «Приволжско-Уральской ассоциации судебно-медицинских экспертов» в сентябре 2004 г. в г. Перми.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, теоретических основ методики создания автоматизированной системы регистрации смертности, трех глав собственных

исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 113 источников, в том числе 89 - отечественных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 6 схемами и 6 рисунками.

Содержание диссертации.

Во введении обоснована актуальность работы, определены цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, сформулирована научная новизна исследования, научно-практическая значимость, а также апробация результатов исследования.

В главе первой «Опыт разработки и внедрения автоматизированных систем регистрации смертности в России и за рубежом» проведен исторический обзор статистических классификаций болезней, ведущий свое начало со времен английского статистика Джона Граунта вплоть до принятия последней Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра. Обращено внимание на сложность выбора первоначальной, или основной, причины смерти из-за наличия большого количества правил, представляющих трудную задачу даже для подготовленного специалиста, не говоря о практическом враче.

Для получения реального представления о происходящих демографических процессах с учетом влияния на них различных факторов, необходима достоверная информация о смерти и соответственно интегрированная информационная система для медико-демографического мониторинга.

Автоматизированная система регистрации смертности для выполнения своих целей и задач должна удовлетворять целому ряду требований. Это должна быть функционально единая система, имеющая упрощенный ввод информации, национальный справочник причин смерти, блоки: автоматического кодирования всех причин, автоматического выбора первоначальной причины смерти, проверки и исправления ошибок, а также возможность распечатки на принтере, получения статистической информации о смерти по гибким запросам, включая множественные причины смерти, и оценки качества прижизненной и посмертной диагностики.

В зарубежных странах автоматизированные системы кодирования и выбора первоначальной причины смерти существуют давно. Самый большой опыт использования автоматизированной системы кодирования и выбора первоначальной причины смерти имеют США.

Американская система была разработана в 1968 году и включает 4 компонента: блок автоматизированной обработки ввода данных и медицинских причин смерти (SuperMICAR), блок автоматизированного кодирования множественных причин смерти с присвоением кодов каждой записи (MICAR), блок автоматического выбора первоначальной причины смерти (ACME) и блок получения данных по множественным причинам смерти (TRANSAX).

Многие зарубежные страны (Австралия, Мексика, Япония, Англия, Канада и др.) имеют свои автоматизированные системы, основанные на американской системе кодирования.

В Российской Федерации имеются свои национальные особенности регистрации смерти: ручное заполнение свидетельства о смерти, ручной выбор первоначальной причины смерти и ее кодирование врачом, отсутствие налаженной системы обучения и в результате - неизбежность ошибок, что приводит к получению заведомо недостоверной информации о смерти.

Этапы регистрации смерти представлены на схеме № 1.

Схема № 1

Этапы регистрации смертности в России

Уровни Органы и организации Функции Выполняемые мероприятия

I Медицинская организация Удостоверение факта смерти Выдача медицинского свидетельства о смерти Получение удостоверенного основания Сбор информации Составление посмертного эпикриза Ручное заполнение медицинского свидетельства о смерти Ручное кодирование первоначальной причины смерти Ведение регистра здравоохранения

II Органы ЗАГС Регистрация смерти Выдача свидетельства о смерти Заполнение актовый записи

III Комитет государственной статистики субъекта РФ Расчет показателей смертности по возрасту, полу, причинам Проверка кодирования привлеченным врачом-специалистом Ведение регистра службы статистики Разработки по полу, возрасту, причинам смерти по 254 группировкам

IV Федеральная служба государственной статистики (Госкомстат) Расчет показателей смертности по возрасту, полу, причинам Сбор отчетных данных Публикация показателей статистики смертности

V Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации Анализ смертности Разработка предложений и составление плана мероприятий по снижению смертности

В России нет единой автоматизированной системы регистрации смертности, уже давно назрела необходимость ее создания и освобождение врачей от несвойственных им функций, как это делается за рубежом.

Некоторые территории применяют свои программные средства для работы с базами данных, однако, они не производят даже автоматического кодирования первоначальной причины смерти, не говоря уже о множественном кодировании и автоматическом выборе первоначальной причины смерти.

Разработка автоматизированной системы регистрации смерти преследовала несколько целей:

1. Перенять лучший мировой опыт по автоматизированным системам, разработать свою систему и внедрить ее на территории Российской Федерации.

2. Обеспечить органы управления здравоохранением достоверной и качественной информацией по смертности населения, позволяющей им принимать необходимые обоснованные управленческие решения.

3. Получать возможность оперативного слежения и контроля за смертностью населения с помощью единой сквозной автоматизированной системы мониторинга (медицинская организация - федеральный уровень).

Программа, удовлетворяющая этим требованиям, была создана в рамках международного исследовательского проекта по инициативе ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ, поддержанного фондом Сороса, при участии Национального центра статистики здоровья США (КСШ).

Внедрение предлагаемой программы в России, прежде всего, будет являться первым этапом перехода к новым информационным технологиям и автоматизированным системам регистрации смертности.

На втором этапе необходимо будет воспользоваться новыми возможностями системы для целей мониторинга, планирования и управления. На третьем этапе нужна будет возможность регистрации смерти по единой технологии, и не только общей, но и перинатальной смерти, а также рождаемости.

Наконец, четвертый этап обеспечит возможность работы с множественными причинами смерти, что позволит более обоснованно определять приоритеты в деятельности по охране и укреплению здоровья населения, а также даст возможность судить о качестве прижизненной и посмертной диагностики.

В данной главе представлена также динамика показателей смертности населения в России за период с 1960 г. по 2003 г. Отмечено, что демографическая ситуация в России, характеризуется рядом особенностей. Так, до середины 70-х годов увеличение населения происходило, в основном, за счет естественного прироста. С 1989 года началось резкое снижение естественного прироста населения, что было связано с двумя неблагоприятными тенденциями - обвальным снижением рождаемости и значительным ростом смертности. Антиалкогольная компания 1985-1986 г.г. дала временный эффект снижения смертности и роста показателя средней продолжительности жизни, однако, уже с 1988 г. началось устойчивое снижение последнего. В 1992 году смертность в России превысила рождаемость.

В 1999 году вновь произошел резкий рост смертности и снижение рождаемости, связанные с экономическим кризисом 1998 года. За период 1998-2000 г.г. показатель смертности от всех причин, стандартизованный по возрасту, вырос на 10%. Ожидаемая продолжительность жизни снизилась

почти на 2 года, достигнув 65,3 лет. Как и рост числа смертей, наиболее выраженное снижение ожидаемой продолжительности жизни произошло в 1999 году.

В настоящее время Россия испытывает острейший демографический кризис, который характеризуется ростом коэффициента общей смертности, резким снижением рождаемости, ростом неестественных причин смерти и снижением воспроизводства населения.

Преодоление неблагоприятных тенденций в демографической ситуации может быть достигнуто двумя путями: повышением рождаемости и снижением смертности населения.

Первый путь связан с социально-экономическими условиями и материальным благосостоянием населения и напрямую не зависит от системы здравоохранения.

Второй путь, направленный на снижение смертности населения связан с оценкой медико-демографической ситуации, выяснением причин смертности, категорий населения, дающих наибольшую смертность, а также возможными путями преодоления неблагоприятных тенденций.

Сбор такой информации, наблюдение за ситуацией с помощью показателей, рассчитанных на ее основе и оценка ситуации с рекомендациями по возможностям и направлениям дальнейшего изменения ситуации, по сути, и есть мониторинг. Существующая в России практика регистрации смертности лишь частично удовлетворяет его условиям.

Федеральная служба государственной статистики (Госкомстат) ведет свою электронную базу данных по умершим, учитывающую только код первоначальной причины смерти. При этом ни сама формулировка диагноза, ни другие причины смерти, указанные в свидетельстве, Госкомстатом в базу данных не заносятся и не учитываются. Проверка правильности кодирования этой причины производится вручную привлеченными врачами-специалистами органов управления здравоохранением субъектов РФ, так как своих врачей-специалистов Госкомстат не имеет.

Выходом из создавшейся ситуации может быть создание такой базы данных, в которой бы учитывались все записанные в «Свидетельстве» состояния - множественные причины смерти.

Мировая статистика смертности основывается сейчас только на одной -первоначальной причине, что не отражает механизма происходящих патологических процессов. Как правило, смерть вызывается не одним заболеванием, а комплексом взаимосвязанных болезней. Известно, что многие осложнения основного заболевания и сопутствующие болезни способствуют наступлению смерти.

Множественными причинами являются: основное заболевание с осложнениями, по поводу которого лечился больной и, которое, по мнению врача, явилось первоначальной причиной смерти, а также те фоновые, конкурирующие и сопутствующие заболевания, которые способствовали смерти.

Разработка и анализ множественных причин из «Медицинских свидетельств о смерти» при их правильном заполнении позволит получить

новые знания и выявить степень влияния всей цепочки причин на наступление смерти, планировать медицинскую помощь и принимать необходимые обоснованные управленческие решения, направленные на снижение заболеваемости и смертности.

В настоящее время опыт использования автоматизированных систем кодирования к сожалению, не получил широкого распространения, что связано с целым рядом причин. Прежде всего, это ведомственная разобщенность. В настоящее время система регистрации смерти производится тремя ведомствами, которые осуществляют различные функции в единой системе (схема № 2).

Схема №2

Так, органы ЗАГС отвечают за регистрацию, Минздравсоцразвития РФ -за сбор информации и кодирование первоначальной причины смерти, Федеральная служба государственной статистики (Госкомстат) - за создание баз данных и разработку причин смерти по своим устаревшим перечням, а не по МКБ-10. Кроме того, Госкомстат, не имеющий никакого отношения к системе здравоохранения, не заинтересован в детальных разработках причин смерти, в том числе множественных.

Другой причиной является отсутствие единых регламентирующих документов Минздравсоцразвития РФ по созданию и ведению электронных баз данных по смертности. Не налажена также система обучения врачей, медицинских статистиков и операторов, практически отсутствуют квалифицированные специалисты по МКБ-10.

В главе второй «Материалы и методы» представлены методики исследований и информационные базы (Схема № 3).

Схема№3

Методика и организация статистического исследования

Цель: разработка органнзапнонно-ивформапнонной системы автоматизированной регистрации смерти ости, позволяющей повысить достоверность показателей смертности населен«« на уровне субъект» Российской Федервпии._

Задачи Источники информации, объемы исследования Методы исследовании

1.Изучить и проанализировать тенденции демографической ситуации в Тульской области. Численность и возрастной состав населения, показатели рождаемости, смертности, естественной убыли. Данные системы ФАИСС «Потенциал» сбора данных, сплошного наблюдения, библиографический, исторический, медико-статистически и, аналитический, экспертный, экспериментальный, программирования, экономию« статистический, метод обучения

2.Разработать и провеете адаптацию и практическую апробацию системы, направленную на улучшение качества заполнения свидетельств о смерти, качества диагностики, а также возможность анализа показателей смертности на современном методическом уровне. Приказ МЗ РФ от 07.08.98 г. №241, Федеральный Закон «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97 г. № 143-РФ, Статистические сборники Госкомстата России Зарубежные публикации по автоматизированным системам кодирования. Международный исследовательский проект «Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения г РФ» (ЪкЪ 913 1999-2001) Автоматизированная система регистрации смертности. Базы данных регистра смертности -134892 электронных свидетельства о смерти. 26 территорий Тульской области. 167 медицинских организаций области. Отечественные и зарубежные публикации (статьи, диссертации, авторефераты).

3, Про вести дополнительный анализ смертности по множественным причинам, потерь от преждевременной смертности для последующей разработки предложений по корректировке профилактических программ. Автоматизированная система регистрации смертности. Показатели смертности (БМЛ). Коэффициент множественных причин смерти. Оценка потерь с помощью индекса ДАЛИ.

4.Разработать и внедрить систему подготовки и переподготовки специалистов по работе с автоматизированной системой регистрации смертности, подготовить инструкции и методические рекомендации по работе с ней. Учебный класс регионального центра по обучению МКБ-10. Инструкция пользователя. Семинары для «учителей». Семинары для врачей, медстатистиков. Лекции для узких специалистов. Разборы ошибок. Тест-экзамены по МКБ-10. Индивидуальные консультации для врачей.

5.Создатъ модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и Структур в регистрации смертности Структурное моделирование, построение обобщающей модели

Положения, выносимые на защиту

1. Негативная тенденция роста показателей смертности в Тульской области, значительно превышающая показатели смертности в Российской Федерации._

2. Разработка, адаптация и апробация системы автоматизированной регистрации смертности населения для создания системы долговременного мониторинга._1__

3. Модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смертности.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Разработка автоматизированной системы регистрации смертности была проведена в рамках международного исследовательского проекта «Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в РФ» (2А0 913 1999-2001).

Адаптация и практическая апробация автоматизированной системы была проведена во всех 26 территориях Тульской области, для чего использовалась сеть, медицинских организаций - 167 учреждений. В каждой медицинской организации была установлена автоматизированная система регистрации смертности, создан регистр для долговременного мониторинга, с 2000 г. по 2003 г. накоплено 134892 электронных свидетельства о смерти. Дополнительный анализ смертности по множественным причинам производился с помощью автоматизированной системы регистрации смертности.

Внедрена постоянно действующая система подготовки и переподготовки специалистов - врачей, медицинских статистиков, операторов (с учетом их сменяемости). Разработана инструкция пользователя. Используется специально созданный учебный класс, проводятся семинары для «учителей», врачей, медицинских статистиков, а также метод разбора ошибок, проводятся тест-экзамены по заполнению «Медицинских свидетельств о смерти» для врачей, аттестующихся на квалификационную категорию, а также индивидуальные консультации.

Качество заполнения «Свидетельства» и кодирования первоначальной причины смерти зависит от уровня подготовки врачей и имеет свои характерные ошибки (таблица № 1). Общее их количество уменьшилось с 80,7% до 36,8%, при этом темп снижения числа ошибок составил 54,4%, что свидетельствует о положительном результате обучения врачей.

«Медицинское свидетельство о смерти» (учетная форма № 106/у~98, утвержденная приказом Минздрава РФ от 07.08.98 г. № 241) имеет следующие недостатки:

1. Нет пункта «окончательное взамен окончательного».

2.Пункт 15 содержит дублирующую информацию о видах травм, которая содержится в четвертом знаке кода внешней причины.

3.Пункт 16 включает осмотр трупа, как основание для установления причины смерти, но он является только основанием для установления факта смерти.

Из данных актовых записей органов ЗАГС и «Медицинских свидетельств о смерти» в комитете госстатистики субъекта РФ формируется обезличенная база данных. Госкомстат разрабатывает только 6 из 25 пунктов «Свидетельства», подавляющая часть информации «Медицинского свидетельства о смерти» Госкомстатом не используется.

Разработка причин смерти ведется не по МКБ-10, а по 254 группировкам, которые не соответствуют Перечням 1 и 2 для статистической разработки данных смертности (краткий и отобранный перечни), содержащимся в МКБ-10.

Таблица№ 1

Экспертная оценка ошибок в свидетельствах о смерти (Тульская область)

№ п/п Классификация ошибок 2000 г. 2003 г. Теми прироста (убыли), %

Кол-во Доля в% Кол-во Доля в %

1. Ошибки заполнения 132 23,6 72 12,4 -47,5

- не заполнена Сфока а) 8 1,4 10 1,7 21,4

- свободная строка б) при наличии записи на строке в) 67 12,0 52 9,0 -25,0

- при травмах не заполнена строка г) 1 оа - - -

- в разделе I записано несколько заболеваний 53 9,5 8 1,4 -853

- в разделе II записана первоначальная причина смерти 3 0,5 2 0,3 -40,0

2. Ошибки ручного кодирования 232 41,6 101 17,4 -58,2

- использованы коды МКБ-9 6 1,1 - - -

- отсутствуют коды первоначальной причины смерти 13 2,3 - - -

- отсутствует 4-й знак кода 43 7,7 35 6,0 -22,1

- отсутствует запись в строке, но записан код 10 1,7 - - -

- ошибки в 4-ом знаке 83 14,9 66 11,4 -23,5

3. Ошибки выбора первоначальной причины смерти, в том числе: 86 15,4 40 7,0 -54,5

- межклассовые 5 0,9 6 1,0 11,1

- внутриклассовые 81 14,5 34 6,0 -58,6

Итого всех ошибок 450 80,7 213 36,8 -54,4

Общее кол-во свидетельств 558 100 579 100 -

Выборка из базы данных отдельно по любому коду, входящему в группировку Госкомстата для органов управления здравоохранением субъекта РФ проводится на договорной основе.

Далее в главе изложены основные этапы разработки и внедрения системы автоматизированной регистрации смертности. При разработке за основу была взята американская система обработки данных о смертности.

Но, в отличие от американской системы, ввод информации был сделан в строгом соответствии с приказом Минздрава РФ от 07.08.98 г. № 241. Сохранение персонифицированной информации об умерших позволило расширить возможности поиска и сопоставления с другими базами данных.

Другой проблемой оказался справочник медицинских терминов. Американский справочник (более 100 тыс. англоязычных медицинских терминов) с системой распознавания и кодирования каждого термина с последующим определением кода всего диагноза, был очень громоздким и усложнял программу. Было решено создать свой национальный справочник, но не терминов, а уже готовых диагнозов (диагностических формулировок),

применяемых врачами Тульской области в «Медицинских свидетельствах о смерти». Он включал около 8,5 тысяч диагностических формулировок, что позволило более чем в 98% случаев покрыть потребность в выборе.

Для обеспечения достоверности кодирования при выборе из справочника нужного диагностического термина, автоматически вставлялся код в соседнее поле, избавляя врача от данной функции и неизбежных ошибок при этом. Попутно было достигнуто множественное кодирование, так как кодировались все диагностические термины, что дало возможность проведения анализа по множественным причинам смерти.

На первом этапе сохранялся ручной выбор первоначальной причины смерти, что было неудобно и не гарантировало от ошибок. В связи с этим, нами был использован специальный блок американской программы (ACME), как составная часть программного комплекса системы автоматизированной регистрации смертности населения, для обеспечения автоматического выбора первоначальной причины смерти.

В процессе эксплуатации программы было выявлено также, что при несоблюдении логической последовательности (неправильное заполнение свидетельства), программа по алгоритму выбирает первое записанное состояние (правило 2 МКБ-10), которое далеко не всегда является первоначальной причиной смерти. Учитывая это, был разработан и применен блок «замены строк», восстанавливающий в ряде случаев логическую последовательность. Таким образом, получена возможность повышения достоверности статистической информации.

Почти четырехлетний опыт промышленной эксплуатации в Тульской области позволил дать организаторам здравоохранения достоверную, международно-сопоставимую информацию, пригодную для любого анализа, в том числе, по множественным причинам смерти. Проверка базы данных 2000 года в центре МКБ (США, штат Северная Каролина) с помощью американской системы показала, что достоверность статистической информации составляет около 96%.

Проведенное сравнение баз данных комитета статистики субъекта РФ и органов управления здравоохранением показало их практическую идентичность. При анализе структуры причин смерти в базах данных всего населения и лиц, подвергнутых патологоанатомическому вскрытию, были выявлены существенные различия. Это связано с тем, что вскрытие производится всего лишь у 34 -37% всех умерших, и это не позволяет уточнять структуру причин смерти.

Подготовлены «Рекомендации по заполнению пункта 18 "Причины смерти" «Свидетельства» при смерти от заболеваний, а также «Методические рекомендации по заполнению "Медицинского свидетельства о смерти" при травмах и отравлениях».

В главе третьей «Современное состояние и основные особенности смертности населения Тульской области в 1989-2002 г. г.» отмечены характерные тенденции показателей смертности жителей Тульской области.

До 1994 года наблюдался рост всех показателей смертности по Тульской области, с 1995 г. по 1998 г. отмечено их снижение, а с 1999 года- новый рост с крайне неблагоприятной тенденцией. Если темп прироста показателей смертности городских мужчин и женщин в 1989 г. составлял 10%, то в 2002 г. темп прироста составил уже 26,8%. Такая же тенденция показателей смертности отмечена у мужчин и женщин села: в 1989 г. прирост показателей смертности мужчин и женщин составлял 3,9%, а в 2002 г. - 23,8%.

Анализ средней продолжительности жизни дает общую оценку уровня смертности независимо от особенностей возрастной структуры населения. В Тульской области за весь наблюдаемый период отмечалось снижение этого показателя. У мужчин с 1993 г. отмечено снижение ожидаемой продолжительности жизни ниже пенсионного возраста со стойкой неблагоприятной тенденцией.

Дм анализа причин смертности в Тульской области был использован показатель стандартизованного отношения смертности (8МК).

Этот показатель рассчитывается по специальной методике и является индексом наглядности: его значение равно единице, если смертность изучаемого населения совпадает со средне российским уровнем. Если значения показателя больше единицы, ситуация хуже средне российской. Индекс 8МЯ рассчитывается как отношение обычного показателя смертности населения территории к средне российскому уровню.

Анализ показал, что уровень смертности для жителей города и села обоих полов хуже средне российского показателя (больше единицы) и, к сожалению, имеет тенденцию к росту. Смертность мужчин намного опережает смертность женщин и имеет неблагоприятную тенденцию к росту. На 5 классов МКБ-10 приходится более 90% всех смертей.

Анализ смертности проводился также по потенциальным потерям здоровой жизни в результате преждевременной смертности (РУЬЬ на 1000 населения). Он показал, что потери у мужчин превышают таковые у женщин на 62,2-68,8%. При анализе структуры этих потерь у обоих полов на первом месте оказались травмы и отравления, на втором - болезни системы кровообращения, на третьем - новообразования.

Далее в главе указываются недостатки действующей системы регистрации смертности населения: нехватка подготовленных специалистов, недостаточность инструктивных документов, содержание 11 дублирующих «Свидетельство» полей в актовых записях, не предоставление работниками органов ЗАГС работникам здравоохранения «Свидетельств» для проверки правильности их заполнения, отсутствие возможности связаться с врачом для уточнения формулировки диагноза и порядка записи состояний в свидетельстве, отсутствие четко установленной системы замены предварительных «Свидетельств» на «окончательные».

Ежемесячная система отчетности по причинам смерти не дает возможности уточнения и исправления данных и, кроме того, является излишней, так как показатели, рассчитанные для малых территорий, являются недостоверными Расчеты показателей ведутся Госкомстатом не по МКБ-10, а

но «Рекомендациям но расчету основных показателей и подготовке аналитических материалов для руководящих органов по статистике населения» 1987 года.

В главе четвертой «Описание системы автоматизированной регистрации смертности» представлена технология существующей системы регистрации смертности в Российской Федерации (схема № 4). Основным «донором» персонифицированной медико-демографической информации о смерти является медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение), далее информация транзитом проходит через ЗАГС в комитет госстатистики субъекта РФ, где обезличивается, значительно сокращается и в этом «сокращенном» виде поступает в Госкомстат и орган управления здравоохранением субъект Российской Федерации. Из Госкомстата такая же информация поступает в Министерство здравоохранения и социального разнития. Вертикаль: медицинская организация - органы управления здравоохранением - Минздравсоцразвития РФ - не действует, и получить дополнительную информацию о смерти из базы данных не представляется возможным.

Схема№4

Технологии существующей системы регистрации смертности в Российской Федерации

В цепи системы регистрации должно быть как можно меньше звеньев Каждый участок системы должен выполнягься специалистами (врачами, кодировщиками, медицинскими статистиками).

Схема № 5

Модель возможного многоуровневого взаимодействии различных организаций и структур в регистрации смерти

В связи с наличием системы регистрации в каждой медицинской организации, имеется возможность разработки причин смерти на всех уровнях, что дает здравоохранению возможность проведения анализа всех причин смерти, включая множественные.

Модель возможного многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти отображена на схеме № 5.

Модель предусматривает наличие трех уровней. На первом, муниципальном уровне, медицинская организация с использованием автоматизированной системы регистрации заполняет «Медицинское свидетельство о смерти», направляет его в ЗАГС, оставляя его в своей базе данных. ЗАГС регистрирует факт смерти. Муниципальные органы управления здравоохранением организуют ведение регистра смертности.

На втором уровне, уровне субъекта Российской Федерации, орган управления здравоохранением производит разработки по причинам смерти и направляет их в областной комитет государственной статистики и в Министерство здравоохранения и социального развития РФ, а также разрабатывает мероприятия, направленные на снижение смертности. Комитет государственной статистики субъекта РФ вычисляет показатели смертности и производит разработки по полу, возрасту и территориям.

На третьем, федеральном уровне, Федеральной службой госстатистики (Госкомстат) публикуются официальные показатели смертности и разработки по причинам смерти, Министерством здравоохранения и социального развития РФ производится оценка показателей смертности, их анализ и прогноз.

На всех уровнях (медицинская организация, район, город, территория, область, край, федерация) должна использоваться единая система автоматизированной регистрации смертности населения; на схеме № 6 показаны ее структура и возможности.

Автоматизированная система регистрации смертности позволяет:

1. Упростить ввод информации о смерти с применением полу автоматизированного способа в соответствии с учетной формой № 106/у-98.

2. Производить автоматическое кодирование всех выбранных из справочника заболеваний (состояний), приведших к смерти и способствовавших ей (раздел II), что освобождает врача от функции кодирования смертности.

3. Производить «замену строк» для восстановления логической последовательности с целью достижения правильного заполнения свидетельства о смерти и возможности применения «Общего принципа».

4. Производить автоматический выбор первоначальной причины смерти с использованием специального блока ACME американской системы.

5. Автоматически выявлять ошибки различных типов с выведением протокола с их перечнем и производить тестирование базы данных и исправление ошибок непосредственно из текущей формы.

6. Распечатывать свидетельство на принтере после проверки и верификации.

7. Формировать различные базы данных за любой выбранный период времени для проведения анализа.

8. Проводить анализ базы данных за любой промежуток времени и по любой медицинской организации или территории в целом с выдачей различных статистических таблиц, графиков и диаграмм по гибким запросам.

9.Иметь возможность проведения анализа по множественным причинам смерти

10.Оценивать качество прижизненной и посмертной диагностики

Схема №6

Структура автоматизированной системы регистрации смертности

I

ОБРАБОТКА ДАННЫХ

В данной главе представлены также результаты дополнительного анализа смертности с помощью индекса Дали. Анализ базы данных 2002 г. в Тульской области показал, что в 95,3% общий индекс Дали был обусловлен потерями от следующих 7 классов причин смерти: на 1-ом месте - сердечно-сосудистые заболевания, на 2-ом - травмы и отравления, на 3-ем - новообразования, затем - болезни органов дыхания, неточно обозначенные состояния, болезни органов пищеварения и инфекционные и паразитарные болезни.

Несколько другая картина общего индекса Дали наблюдается при анализе множественных причин смерти, причем она не корреспондируется с первоначальной причиной смерти.

Значимость того или иного класса причин смерти оцененная по доле потерь лет жизни вследствие преждевременной смертности населения от причин, входящих в данный класс (индекс Дали), и, пересчитанная с учетом встречаемости того или иного класса среди множественных причин смерти, показала, что значимость отдельных классов болезней существенно меняется.

Значимость болезней крови как упоминающейся среди множественных причин смерти возрастает в 7,5 раз, значимость болезней нервной системы возрастает в 4,25 раза, значимость симптомов, признаков и отклонений от нормы возрастает в 1,9 раза, значимость болезней мочеполовой системы возрастает в 1,75 раза. В то же время для отдельных классов болезней эта значимость снижается: для класса внешних причин смертности - в 1,6, а для класса новообразований - в 1,5 раза.

Первым по значимости является класс болезней органов кровообращения. По уровню потерь лет жизни вследствие преждевременной смертности, как составной части индекса Дали, Тульская область относится к наиболее неблагополучным территориям России.

В пятой главе «Опыт эксплуатации системы и ее значение для решения проблем здравоохранения» отмечено, что важным разделом функционирования системы является «централизованная» выдача «Медицинских свидетельств о смерти», включающая ввод информации о смерти оператором непосредственно из первичной медицинской документации под контролем врача, с автоматическим кодированием, автоматическим выбором

первоначальной причины смерти, последующей проверкой и распечаткой свидетельства на принтере. Это упрощает выдачу свидетельства и значительно сокращает ошибки.

По результатам опытной и промышленной эксплуатации установлена возможность определения качества заполнения свидетельств о смерти: по четырехзначной подрубрике «.9», которая предназначена для использования на уровне территории и косвенно свидетельствует о качестве прижизненной и посмертной диагностики. Рубрики с четвертым знаком «.9» (не уточненные состояния) должны применяться только в тех случаях, когда нет возможности уточнить диагноз. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что проведенная работа по обучению врачей дала свои результаты: темп снижения количества не уточненных диагнозов за период с 2000 по 2003 г. г. составил 27,9% (таблица №2).

Детальный анализ показал, что, наилучшие результаты получены по болезням эндокринной системы, психическим расстройствам и болезням костно-мышечной системы, уменьшились симптомы, выбранные в качестве первоначальной причины смерти, что оценивается положительно, но в тоже время произошел рост неточно обозначенных причин смерти ^99Х), а также увеличение числа множественных не уточненных травм, применяемых судебно-медицинскими экспертами.

Таблица №2

Качество диагностики заболеваний (состояний), выбранных в качестве первоначальной причины (Тульская область)

Классы МКБ-10 Коды МКБ-10 Названия классов болезней % не уточненных диагнозов Темп прироста (убыли,%)

2000 2003

I АОО-В99 Инфекционные и паразитарные болезни 33,6 35,6 6,0

II С00-М8 Новообразования 58,5 39,7 -32,1

III 050-089 Болезни крови 51,6 68,8 33,3

IV Е00-Е90 Болезни эндокринной системы 52,2 12,5 -76,1

V Б00-Р99 Психические расстройства 7,0 2,7 -61,4

VI 600-699 Болезни нервной системы 53,5 30,8 42,4

IX 100-199 Болезни системы кровообращения 36,6 21,1 -42,3

X 100-199 Болезни органов дыхания 39,2 26,1 -33,4

XI К00-К93 Болезни органов пищеварения 4,8 2,8 -41,7

XIII М00-М99 Болезни костно-мышечной системы 72,0 28,9 -59,9

XIV N00^99 Болезни мочеполовой системы 67,1 47,2 -29,7

XVI Р00-Р96 Отд.состояния в перинатальном периоде 21,4 25,0 16,8

XVII (300-С!99 Врожденные аномалии 25,3 21,1 -16,6

XVIII 1Ш0-Я99 Симптомы, признаки и отклонения 32,1 54,8 70,7

XIX БОО- Т98 Травмы и отравления 16,0 28,6 78,8

Всего 35,9 25,9 27,9

Качество статистической информации о смерти можно также оценивать, анализируя множественные причины смерти. В Тульской области доля умерших от одной причины составила 55,8-58,1%, от комплекса причин (множественные причины смерти)-41,9-44,2%.

При правильно заполненном «Свидетельстве» и максимально введенной информации коэффициент кратности множественных причин смерти должен находиться в пределах 3,0 (по количеству заполненных строк).

Фактически коэффициент кратности составляет 1,7-1,8, что свидетельствует о недостаточной статистической информации о причинах смерти (таблица № 3).

При имеющейся положительной динамике - снижения на 17,1% числа свидетельств, в которых травмы и отравления записаны одной строкой (2000 г. - 32,7%, 2003 г. - 27,1%), все же их количество остается большим и продолжает иметь место применение кодов множественных травм и отравлений. При этом логическая последовательность, рекомендованная МКБ-10, отсутствует, а имеющаяся информация недостаточна в плане невозможности статистических разработок по отдельным видам травм. Все это привело к необходимости пересмотра порядка заполнения свидетельства и отказу от применения рубрик множественных травм.

Таблица№ 3

Количество используемых для анализа причин смерти и коэффициент кратности множественных причин смерти _(Тульская область)_

Первоначаль Множественные % Коэффициент

ная причины смерти используемых кратности

причина причин смерти множественных

смерти причин смерти

2000 г. 33447 59985 55,8 1,8

2001 г. 33303 58942 56,5 1,8

2002 г. 33264 57232 58,1 1,7

2003 г. 34882 62001 56,2 1,8

Анализируя коэффициент кратности множественных причин смерти, можно судить о достаточности введенной статистической информации о смерти для анализа (Таблица № 4).

Результатом внедрения автоматизированной системы явилась машинная обработка 98,9% всех записей в базе данных 2003 года. «Отвергнуто» системой было всего 1,1%, что составляет 390 записей из 34878. Таким образом, можно добиться 99% и более обработанных «Свидетельств» за счет внедрения системы автоматизированной регистрации смертности.

Система может быть использована для решения разнообразных проблем медико-демографического мониторинга здоровья населения.

Анализ смертности. В настоящее время в здравоохранении используются показатели, обеспечивающие возможность сравнения данных по смертности для групп населения с различной возрастной структурой:

1.Общий (грубый) коэффициент смертности (ОКС)

2.Стандартизованные по возрасту коэффициенты смертности

3.Показатель стандартизованного отношения смертности (SMR)

4. Индекс Дали (DALY).

Оценку уровня смертности независимо от особенностей возрастной структуры населения территории дает также анализ средней продолжительности жизни (СПЖ), или ожидаемой продолжительности жизни.

Таблица №4

Динамика коэффициента кратности множественных причин смерти (Тульская область)

Классы МКБ-10 КодыМКБ-10 Названия классов болезней Коэффициент кратности множественных причин смерти

2000 2003

II С00-ЕМ8 Новообразования 1,2 1,1

III 050-089 Болезни крови 5,5 8,6

VI 000-099 Болезни нервной системы 12,3 10,3

IX 100-199 Болезни системы кровообращения 1,9 1,8

X 300-199 Болезни органов дыхания 1,6 1,8

XI К00-К93 Болезни органов пищеварения 2,0 1,9

XIII МОО-М99 Болезни костно-мышечной системы 1,8 2,0

XIV М00-№9 Болезни мочеполовой системы 2,8 2,9

XVIII 1*00-1*99 Симптомы, признаки и отклонения 2,6 3,1

XIX БОО-Т98 Травмы и отравления 1,0 1,1

Всего 1,8 1,8

Определение приоритетов здравоохранения.

Данные по смертности широко используются в планировании здравоохранения и установлении приоритетов его деятельности на различных уровнях. Они используются правительственными структурами в процессах мониторинга показателей состояния здоровья населения и для принятия решений о более равномерном распределении необходимых ресурсов. Для небольших регионов они используются также в качестве индикаторов неравенства в показателях здоровья и для оценки относительной потребности в тех или иных ресурсах.

Анализ по первоначальной и множественным причинам смерти.

Статистические разработки только по первоначальной причине смерти в настоящее время являются недостаточными. Возможность применения анализа по множественным причинам смерти расширит представления о причине смерти, как едином взаимосвязанном комплексе различных заболеваний и даст возможность учета сопутствующей патологии в плане ее влияния на смерть с последующей корректировкой планируемых мероприятий, направленных на «управляемые» причины смерти.

Анализ качества диагностики.

Анализ качества диагностики имеет огромное значение и осуществляется по следующим параметрам: правильности заполнения всех строк свидетельства, использованию четырехзначной подрубрики и по коэффициенту кратности множественных причин смерти.

Использование баз данных по смертности.

Информация, содержащаяся в базах данных всегда имеет дополнительную востребованность, например, для Федеральной службы государственной статистики - с целью получения разработок причин смерти, для фонда обязательного медицинского страхования - с целью корректировки своей базы застрахованных, для сопоставления с другими базами данных -сахарного диабета, медико-дозиметрического регистра и др.

Перспективы развития системы. Система необходима:

• организаторам здравоохранения для:

- получения международно-сопоставимых данных по смертности, летальности, для оценки общего состояния здоровья населения,

- оценки причин смертности трудоспособного населения, а также любых возрастных групп,

- выработки конкретных мероприятий по снижению смертности и потерь трудового потенциала от нее,

- проведения реструктуризации сети и штатов.

• врачам клиницистам для:

- изучения влияния множественных причин на наступление смерти,

- анализа проводимой терапии,

- выбора тактики ведения больных.

Как система «сквозной информационной технологии», данная программа может быть внедрена по регионам РФ, что позволит объединять базы на различных уровнях (областном, краевом, окружном, федеральном) для получения по каналам связи оперативной информации, что потребует финансовых средств. ВЫВОДЫ.

1. Анализ показателей смертности населения Тульской области за период 1989 - 2002 г. г. выявил крайне негативную тенденцию роста смертности в Тульской области, значительно превышающую показатель смертности по РФ (2003 г. - Тульская обл. - 22,6; РФ - 16,4). Показатель средней, или ожидаемой продолжительности жизни ниже средне российского и имеет стойкую неблагоприятную тенденцию, больше у мужчин.

2. Для определения путей воздействия на негативную демографическую ситуацию необходимо внедрение автоматизированной системы регистрации смертности с целью создания регистра для проведения долговременного мониторинга.

З.Опыт четырехлетней эксплуатации автоматизированной системы регистрации смертности позволил добиться уменьшение количества непосредственных причин, выбранных в качестве первоначальной причины

смерти - на 18,6%, улучшения качества прижизненной и посмертной диагностики - на 27,9%, уменьшения количества «отвергнутых» записей после автоматического выбора первоначальной причины смерти с 5,75% в 2000 г. до 1,1% в 2003 г.

4.Существующая система регистрации смерти в России не в полной мере отвечает требованиям демографического мониторинга. Ведомственная разобщенность в системе государственной регистрации смерти приводит к отсутствию детальных разработок причин смерти. Значительная часть статистической информации о смерти не используется: Госкомстат разрабатывает только 6 из 25 пунктов «Свидетельства» и ведет разработки по 254 группировкам, а не по классам МКБ-10 или специальным перечням.

5. Анализ причин смертности по основным классам МКБ-10 с использованием стандартизованного отношения смертности (8МК) показал, что смертность мужчин намного опережает смертность женщин и имеет неблагоприятную тенденцию к росту.

При анализе показателя потенциальных потерь здоровой жизни в результате преждевременной смертности отмечено, что в структуру этого показателя наибольший вклад вносят травмы (34,3 %), болезни системы кровообращения (26,6%) и новообразования (9,3%).

Проведенный анализ базы данных 2002 г. в Тульской области по индексу Дали показал, что в 95,3% общий индекс был обусловлен потерями от следующих 7 классов причин смерти:, на первом из которых стоят сердечнососудистые заболевания.

Наблюдаемая при анализе множественных причин смерти картина общего индекса Дали не корреспондируется с первоначальной причиной смерти. Значимость болезней крови как упоминающейся среди множественных причин смерти возрастает в 7,5 раз, значимость болезней нервной системы возрастает в 4,25 раза, значимость симптомов, признаков и отклонений от нормы возрастает в 1,9 раза, значимость болезней мочеполовой системы возрастает в 1,75 раза. В то же время для отдельных классов болезней эта значимость снижается: для класса внешних причин смертности - в 1,6, а для класса новообразований - в 1,5 раза.

При анализе показателя потенциальных потерь здоровой жизни в результате преждевременной смертности (РУЬЬ на 1000 населения) отмечено, что в структуру этого показателя наибольший вклад вносят травмы (34,3 %), болезни системы кровообращения (26,6%) и новообразования (9,3%).

6. Систематическое обучение врачей позволило добиться уменьшения количества ошибок заполнения бумажных носителей «Свидетельств» с 80,7% до 36,8% и повышения достоверности статистической информации.

7.Предложенная модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти позволит упорядочить существующую систему регистрации смертности, снизить затраты и повысить достоверность статистической информации о смерти.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Создать в стране единую систему мониторинга смертности населения.

2.Для обеспечения мониторинга поэтапно внедрить автоматизированную систему регистрации по регионам Российской Федерации.

3. Работа автоматизированной системы нуждается в постоянном методическом сопровождении.

4. Использовать автоматизированную систему для проведения анализа показателей смертности на современном методическом уровне, включающего не только обычные и стандартизованные показатели смертности, йо также и показатель стандартизованного отношения смертности (SMR), индекс Дали (DALY), не только по первоначальной, но и по множественным причинам смерти.

5.Изучить влияние множественных причин смерти с помощью автоматизированной системы регистрации.

В работе были использованы материалы двух международных проектов: «Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации» и «Разработка системы мероприятий для совершенствования использования статистических данных о смертности населения Российской Федерации». Оба проекта осуществлялись при финансовой поддержке Института «Открытое общество» (фонд Сороса), «Фонда содействия» и Национального центра статистики здоровья США, сотрудникам которых мы выражаем глубокую благодарность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Вайсман Д.Ш., Погорелова Э.И., Хромушин В.А. О создании автоматизированной комплексной системы сбора, обработки и анализа информации о рождаемости и смертности в Тульской области//Вестник новых медицинских технологий Тула. - 2001. - №4. - С 80-81.

2. Вайсман Д.Ш. Демографический мониторинг в Тульской области// Компьютерные технологии в науке, производстве, социальных и экономических процессах: Материалы II Международной научно-практической конференции 25 ноября 2001 г. - Новочеркасск, 2001. - С 14-15.

3. Хромушин В.А., Вайсман Д.Ш. Мониторинг смертности с международной сопоставимостью// Современные инфокоммуникационные технологии в системе охраны здоровья: Тез.докл.Научно-практич.конф. 13-14 ноября 2003 г. - Московская обл., 2003. - С 122.

4.Правила заполнения «Медицинского свидетельства о смерти» при травмах и отравлениях. Методические рекомендации. Тула, 2004. (Вайсман Д.Ш., Погорелова Э.И.)

5. Правила заполнения «Медицинского свидетельства о смерти» при ревматических болезнях сердца. Методические рекомендации. Тула, 2005. (Сороцкая В.Н., Вайсман Д.Ш.)

Тираж 100 экз Заказ 063/6

Отпечатано в Издательском центре Тульского государственного педагогического университета им. Л Н Толстого. 300026, Тула, просп. Ленина, 125.

р

L

21 >'•;■

i ■ 1

57

Актуальность проблемы

Реформирование экономики в нашей стране в последние годы, к сожалению, сопровождается неблагоприятными тенденциями в показателях воспроизводства населения и, прежде всего, его снижением - депопуляцией.

С 1992 года, когда уровень смертности в России превысил уровень рождаемости, начался острейший демографический кризис, который продолжается и в настоящее время. Его характеризует низкая рождаемость и высокая смертность. Анализу демографической ситуации в России, включающей изучение смертности, посвящено много работ (Бедный М.С., 1979; Хальфин Р.А., 1995; Ермаков С.П., 1996; Каманин Е.И., Гринев А.В., Микулич В.Е., 2000; Стародубов В.И., Иванова А.Е., Семенова В.Г., 2003; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2003; Медков В.М., 2004 и др.).

В условиях демографического кризиса одной из важных первостепенных задач для экономики является изучение медико-демографических процессов и, прежде всего, смертности, как одного из наиболее достоверных показателей состояния здоровья населения.

Систему регистрации и статистику смертности в современных условиях нельзя признать удовлетворительными и достоверными: «Медицинские свидетельства о смерти» заполняются ручным способом, имеются многочисленные ошибки при кодировании и выборе первоначальной, или основной, причины смерти, связанные с передачей этой функции врачам, не налажена система подготовки врачей по правильному заполнению «Медицинских свидетельств о смерти».

Недостоверная информация о смертности, в свою очередь, не позволяет правильно оценить ситуацию, планировать ресурсы здравоохранения и принимать адекватные управленческие решения.

В сложившихся условиях невозможно себе представить коренного изменения ситуации без применения новых компьютерных технологий, позволяющих обеспечить мониторинг смертности, снизить затраты, повысить качество, оперативность и достоверность статистической информации.

Задача по разработке систем мониторинга, связанных со здоровьем населения, была определена Постановлением Правительства РФ от 06.10.1994 г. № 1146 «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге» и «Концепцией создания Государственной системы мониторинга здоровья населения России», утвержденной в 1996 г. Минздравом России и Комитетом при Президенте Российской Федерации по политике информатизации. Вопросам создания систем мониторинга посвящено много работ (Леонов С.А., 1991; Гапарян С.А., 1991; Киселев А.С., 1996; Кричагин В.И., Вельская О.Б., 1996; Хальфин Р.А., 1997; Соломонов А.Д., 1998 и др.).

Автоматизированная информационная система мониторинга медико-демографических процессов является важнейшим этапом информатизации здравоохранения. Уже давно назрела необходимость обобщения имеющегося мирового опыта и создания автоматизированной системы регистрации смертности, включающей автоматическое кодирование, автоматический выбор первоначальной, или основной, причины смерти, освобождающей врача от этих функций, для повышения достоверности статистической информации. Перспективным направлением является анализ по множественным причинам смерти, анализ качества прижизненной и посмертной диагностики, а также современные методы оценки состояния здоровья населения.

Цель настоящего исследования: разработка организационно-информационной системы автоматизированной регистрации смертности, позволяющей повысить достоверность показателей смертности населения на уровне субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать тенденции демографической ситуации в Тульской области

2. Разработать и провести адаптацию и практическую апробацию автоматизированной системы, направленную на улучшение качества заполнения свидетельств о смерти, качества прижизненной и посмертной диагностики, а также возможность анализа показателей смертности на современном методическом уровне.

3.Провести дополнительный анализ смертности по множественным причинам, потерь от преждевременной смертности населения Тульской области для последующей разработки предложений по корректировке профилактических программ.

4.Разработать и внедрить систему подготовки и переподготовки специалистов по работе с автоматизированной системой регистрации смертности и подготовить инструкции и методические рекомендации по работе с ней.

5.Создать модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти.

Научная новизна исследования

Впервые:

1 .На уровне субъекта Российской Федерации разработана система долговременного мониторинга, основанная на автоматизированной регистрации всех случаев смерти населения

2.Применение автоматизированной системы позволило оценить логическую последовательность записей и правильно выбрать первоначальную причину смерти

3.Получены достоверные данные о причинах смерти, позволяющие конкретизировать планы мероприятий, направленных на ее снижение

4.Доказана значимость множественных причин смерти для оценки качества прижизненной и посмертной диагностики заболеваний

5.Разработана модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти.

Научно-практическая значимость

Разработанная и апробированная система автоматизированной регистрации смертности позволила:

- создать регистр смертности для обеспечения долговременного мониторинга;

- освободить врачей от функции кодирования и выбора первоначальной причины смерти;

- повысить возможности автоматизированной системы по повышению достоверности обработки до 99% записей в базе данных за счет применения системы обучения и блока «замены строк»;

- получить возможность оценки состояния здоровья населения на основе достоверной статистической информации на современном методическом уровне, включая анализ по множественным причинам смерти;

- получить возможность влияния на улучшение качества прижизненной и посмертной диагностики на 27,9%.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и продемонстрированы на:

Международном семинаре «Мониторинг состояния здоровья населения и контроль заболеваемости», организованном Минздравом РФ совместно с ВОЗ, Агентством международного развития США, Департаментом международной помощи Великобритании, Всемирным банком 25-26 марта 2002 г. в г. Москве в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко.

Третьем международном совещании по вопросам автоматизации статистики смертности (International Collaborative Effort on Automating Mortality Statistics: Third Meeting), организованном Департаментом здравоохранения и социальных служб США, Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Национальным центром статистики здоровья США (NCHS) 7-10 апреля 2003 г. в г. Вашингтоне (США).

Международной конференции «Автоматизированные системы кодирования данных о смертности: обзор особенностей системного дизайна, внедрения и преимуществ автоматизации», организованной Институтом Открытое Общество (фонд Сороса) и Национальным центром статистики здоровья США (NCHS) в июне 2004 г. в г. Праге (Чешская республика).

Четвертой Летней школе, посвященной вопросам общественного здоровья, организованной «Открытым Институтом здоровья населения» при поддержке Института «Открытое общество» и Всемирной организации здравоохранения в июле 2004 г. в п. Колонтаево (Московская область).

Конференции «Приволжско-Уральской ассоциации судебно-медицинских экспертов» в сентябре 2004 г. в г. Перми.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Негативная тенденция роста показателей смертности в Тульской области, значительно превышающая показатели смертности в Российской Федерации.

2.Разработка, адаптация и апробация системы автоматизированной регистрации смертности населения для создания системы долговременного мониторинга.

3.Мод ель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смертности.

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей смертности населения Тульской области за период 1989 - 2002 г. г. выявил крайне негативную тенденцию роста смертности в Тульской области, значительно превышающую показатель смертности по РФ (2003 г. - Тульская обл. - 22,6; РФ - 16,4). Показатель средней, или ожидаемой продолжительности жизни ниже средне российского и имеет стойкую неблагоприятную тенденцию, больше у мужчин.

2. Для определения путей воздействия на негативную демографическую ситуацию необходимо внедрение автоматизированной системы регистрации смертности с целью создания регистра для проведения долговременного мониторинга.

З.Опыт четырехлетней эксплуатации автоматизированной системы регистрации смертности позволил добиться уменьшение количества непосредственных причин, выбранных в качестве первоначальной причины смерти - на 18,6%, улучшения качества прижизненной и посмертной диагностики - на 27,9%, уменьшения количества «отвергнутых» записей после автоматического выбора первоначальной причины смерти с 5,15% в 2000 г. до 1,1% в 2003 г.

4.Существующая система регистрации смерти в России не в полной мере отвечает требованиям демографического мониторинга. Ведомственная разобщенность в системе государственной регистрации смерти приводит к отсутствию детальных разработок причин смерти. Значительная часть статистической информации о смерти не используется: Госкомстат разрабатывает только 6 из 25 пунктов «Свидетельства» и ведет разработки по 254 группировкам, а не по классам МКБ-10 или специальным перечням.

5. Анализ причин смертности по основным классам МКБ-10 с использованием стандартизованного отношения смертности (SMR) показал, что смертность мужчин намного опережает смертность женщин и имеет неблагоприятную тенденцию к росту.

Проведенный анализ базы данных 2002 г. в Тульской области по индексу Дали показал, что в 95,3% общий индекс был обусловлен потерями от следующих 7 классов причин смерти:, на первом из которых стоят сердечнососудистые заболевания. Значимость того или иного класса причин смерти оцененная по доле потерь лет жизни вследствие преждевременной смертности населения от причин, входящих в данный класс (индекс Дали), и, пересчитанная с учетом встречаемости того или иного класса среди множественных причин смерти, показала, что значимость отдельных классов болезней существенно меняется.

Значимость болезней крови как упоминающейся среди множественных причин смерти возрастает в 7,5 раз, значимость болезней нервной системы возрастает в 4,25 раза, значимость симптомов, признаков и отклонений от нормы возрастает в 1,9 раза, значимость болезней мочеполовой системы возрастает в 1,75 раза. В то же время для отдельных классов болезней эта значимость снижается: для класса внешних причин смертности - в 1,6, а для класса новообразований - в 1,5 раза.

При анализе показателя потенциальных потерь здоровой жизни в результате преждевременной смертности (PYLL на 1000 населения) отмечено, что в структуру этого показателя наибольший вклад вносят травмы (34,3 %), болезни системы кровообращения (26,6%) и новообразования (9,3%).

6. Систематическое обучение врачей позволило добиться уменьшения количества ошибок заполнения бумажных носителей «Свидетельств» с 80,7% до 36,8% и повышения достоверности статистической информации.

7.Предложенная модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти позволит упорядочить существующую систему регистрации смертности, снизить затраты и повысить достоверность статистической информации о смерти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В настоящее время в России отмечается острейший демографический кризис, характеризующийся снижением рождаемости, ростом смертности от неестественных причин и депопуляцией населения.

Для преодоления неблагоприятных тенденций необходимо иметь детальную информацию о смертности, что возможно с помощью мониторинга. При этом существующая система регистрации смертности в России не полностью удовлетворяет его условиям, в то время как за рубежом давно уже используются автоматизированные системы регистрации.

Большое значение для изучения сочетанного влияния на механизм смерти имеет разработка множественных причин смерти. В настоящее время статистические разработки ведутся по первоначальной причине смерти.

Обзор зарубежных автоматизированных систем регистрации позволил учесть требования (функциональное единство, соответствие «Свидетельству», возможность автоматического кодирования, автоматического выбора первоначальной причины смерти) и имеющиеся недостатки при разработке отечественной автоматизированной системы (наличие ошибок, учет только б из 25 пунктов «Свидетельства», разработка причин смерти не по МКБ-10) для получения достоверной, международно-сопоставимой информации.

За основу автоматизированной системы была взята американская система обработки данных о смертности, произведена ее русификация, создан национальный справочник диагностических формулировок, кодирование которых дало возможность проведения анализа по множественным причинам. Был также использован блок для обеспечения автоматического выбора первоначальной причины смерти.

В Тульской области в 26 территориях в 167 медицинских организациях налажен мониторинг смертности. С 2000 года накоплено 134 892 электронных свидетельства о смерти.

Создан региональный центр по обучению и внедрению МКБ-10: учебный класс на базе Компьютерного центра. Налажено систематическое обучение врачей правильному заполнению свидетельства о смерти и пользованию автоматизированной системой. Подготовлена инструкция пользователя.

Для определения достоверности информации о смерти, проведено сравнение баз данных комитета статистики субъекта РФ и органов здравоохранения. Имеется зависимость между числом вскрытий и структурой базы данных.

Проведенный анализ, который показал, что прирост показателей смертности в 1989 г. в Тульской области у городских мужчин по сравнению с сельскими составил 42,8%, в 2002 г., несмотря на продолжающуюся отрицательную тенденцию, 26,2%. Уровень смертности на селе оказался выше, чем в городе, темпы прироста показателей смертности и у мужчин и у женщин были выше в городе.

Анализируя среднюю продолжительность жизни, у мужчин Тульской области с 1993 г. отмечалось снижение ожидаемой продолжительности жизни ниже пенсионного возраста, при этом наблюдалась стойкая неблагоприятная тенденция. Темп снижения СПЖ за период с 1989 г. по 2002 г. у городских мужчин составил 11,6%, у сельских - 10,7%.

Для анализа причин смерти был использован показатель стандартизованного отношения смертности (SMR). При этом уровень смертности для жителей города и села обоих полов был хуже средне российского показателя (больше единицы) и, к сожалению, имел тенденцию к росту.

Смертность мужчин намного опередила смертность женщин и также имела тенденцию к росту. На 5 классов пришлось более 90% всех смертей.

Анализ смертности проводился по потенциальным потерям здоровой жизни в результате преждевременной смертности (PYLL на 1000 населения). Он показал, что потери у мужчин превышают таковые у женщин примерно в 3 раза, причем отмечается рост этого превышения с 2,6 раза в 1989 г. до 3,2 раза в 2002 г. При анализе структуры выявлено, что на первом месте стоят травмы и отравления, на втором - болезни системы кровообращения, на третьем -новообразования.

Имеются недостатки действующей системы регистрации смертности населения: не хватает подготовленных специалистов, недостаточно инструктивных документов, не всегда производится контроль правильности, и качества заполнения свидетельства о смерти, актовая запись содержит 11 дублирующих свидетельство полей, работники органов ЗАГС не представляют работникам здравоохранения «Медицинские свидетельства о смерти» для проверки правильности их заполнения, не всегда имеет возможность связаться с врачом для уточнения формулировки диагноза и порядка записи состояний в свидетельстве, нет четко установленной системы замены предварительных свидетельств на «окончательные». Ежемесячная система отчетности по причинам смерти не дает возможности уточнения и исправления отчета. Расчеты показателей ведутся Госкомстатом не по МКБ-10, а по «Рекомендациям» 1987 года.

Пользовательский интерфейс программы имеет ряд особенностей: ввод «Медицинского свидетельства о смерти» осуществляется полу автоматизированным способом, имеется возможность автоматически выявлять ошибки ввода, а также коды некоторых травм и отравлений, не соответствующих внешним причинам, использование двух пакетных режимов -замены строк и автоматического выбора первоначальной причины смерти -повышает достоверность верифицируемой базы данных.

Представлена технология существующей регистрации смерти, которая показывает, что в комитете госстатистики субъекта РФ информация обезличивается, значительно сокращается и в таком «сокращенном» виде поступает в Госкомстат и орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Вертикаль: медицинская организация - органы управления здравоохранением - Министерство здравоохранения и социального развития РФ — не действует.

Предложена модель возможного многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти. Представлена структура автоматизированной системы регистрации смертности и подробно описаны все функциональные блоки.

Проведенный анализ базы данных 2002 г. в Тульской области по индексу Дали показал, что в 95,3% общий индекс был обусловлен потерями от следующих 7 классов причин смерти:, на первом из которых стоят сердечнососудистые заболевания.

Наблюдаемая при анализе множественных причин смерти картина общего индекса Дали не корреспондируется с первоначальной причиной смерти. Значимость болезней крови как упоминающейся среди множественных причин смерти возрастает в 7,5 раз, значимость болезней нервной системы возрастает в 4,25 раза, значимость симптомов, признаков и отклонений от нормы возрастает в 1,9 раза, значимость болезней мочеполовой системы возрастает в 1,75 раза. В то же время для отдельных классов болезней эта значимость снижается: для класса внешних причин смертности - в 1,6, а для класса новообразований - в 1,5 раза.

Установлена возможность определения качества заполнения «Свидетельств» о смерти: по правильности заполнения всех строк, по четырехзначной подрубрике, по анализу множественных причин смерти.

Качество ручного и автоматического способов выбора первоначальной причины смерти и множественные причины смерти можно оценивать, сравнивая годы жизни, потерянные в результате преждевременной смертности населения по классам болезней и отдельным заболеваниям.

Анализируя кратность множественных причин смерти, можно судить о достаточности введенной статистической информации о смерти для анализа.

Результатом внедрения автоматизированной системы явилась машинная обработка 98,9% всех записей в базе данных 2003 года.

Система используется для решения разнообразных проблем медико-демографического мониторинга здоровья населения: анализ рождаемости, анализ смертности, определение приоритетов здравоохранения, анализ по первоначальной и множественным причинам смерти, анализ качества диагностики, использование баз данных по смертности другими ведомствами.

Система необходима организаторам здравоохранения, врачам клиницистам для решения разнообразных проблем.