Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Погорелова Эльмира Ивановна

Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004г.

Диссертация выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

A.ГЛастовецкий

Официальные Доктор медицинских наук, профессор

Д.И. Кича

оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

B.Г. Кудрина Ведущее учреждение: Национальный научно-

исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в 10 часов на заседании

Диссертационного совета Д 208110.01. в Государственном учреждении Центрального научно-исследовательского института здравоохранения МЗ РФ по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ по адресу: Москва, ул. Добролюбова, д.11 Автореферат разослан « » 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, с.н.с. Сошников Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследование медико-демографических процессов в России является важной государственной и научно-практической проблемой в связи с сокращением численности населения страны и перспективным планированием воспроизводства материальных ресурсов. В этой ситуации неверная статистическая информация о смертности населения существенным образом искажает государственные плановые оценки социально-экономической политики и воспроизводства населения.

С момента выхода Закона Российской Федерации «Об ответственности за нарушения порядка представления государственной статистической отчетности» от 13.05.92г. № 27.62-1 повысился рейтинг учета смертности, как ведущей проблемы макроэкономики. Поэтому научное обоснование совершенствования статистики смертности населения, повышение ее достоверности является чрезвычайно актуальной проблемой при осуществлении государственной политики.

Разработанная Государственная программа перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики (от 14.01.92 № 2184 рп-1) направлена на перестройку системы учета и статистики в России и приведение ее в соответствии с международными правилами.

Существующая в России система учета, обработки и представления информации о смертности в основном соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. В то же время в государственной статистике смертности существуют отступления от международных дефиниций и от представления данных о смертности в унифицированном формате, что ставит под сомнение международное сравнение демографических показателей.

Серьезные недостатки и искажения показателей причин смертности объясняются отсутствием единых методик подготовки специалистов по заполнению медицинских свидетельств о смерти, унифицированных указаний по достижению достоверности статистики смертности.

Возникающие трудности при кодировании причин смерти напрямую связаны с передачей в 1997г. врачам функций кодирования причин смерти и переходом в 1999г. органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10). Кроме того, региональная и межведомственная разобщенность привела к тому, что работники здравоохранения в медицинских свидетельствах о смерти формализуют первоначальную причину в соответствии с МКБ-10, а специалисты Госкомстата группируют эти коды в нестандартные списки причин смерти, которые не соответствуют рекомендациям ВОЗ. Эти проблемы становятся более очевидными в настоящее время, в период вступления России в ВТО.

Таким образом, совокупность отмеченных недостатков искажает статистику смертности, что вызывает необходимость анализа и обобщения факторов, влияющих на достоверность причиной настоящего исследования.

СОС национальная

БИБЛИОТЕКА

СЛгп^пгЦГи о» тегтвягО!

Исходя из этого, объектом исследования явилась система правил, норм, приемов и рекомендаций, на основе которых осуществляется и обеспечивается формирование статистики смертности. Предметом исследования была медицинская документация, удостоверяющая факт смерти.

Цель исследования - обосновать и разработать систему мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности населения на уровне субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать смертность населения в Тульской области и Ставропольском крае, а также существующую систему сбора и обработки статистических данных о смертности и применение международных стандартов медицинских свидетельств о смерти.

2. Провести анализ заполнения и обработки медицинских свидетельств о смерти за календарный 2000 год в лечебно-профилактических учреждениях, бюро медицинской статистики и органах Госкомстата Тульской области и Ставропольского края на основе экспертной оценки достоверности полученных статистических данных.

3. Разработать систему подготовки специалистов и обучить их методическим основам достижения достоверности причин смертности.

4. Разработать и внедрить методический пакет программ по использованию МКБ-10 (RUTENDON).

5. Разработать комплекс программ «Мониторинг смертности» с автоматизированным выбором и кодированием первоначальной причины смерти.

Основные положения, выносимые на защиту:.

1. Оценка состояния качества статистики причин смертности в Тульской области и Ставропольском крае и выявление недостатков по ведению статистики смертности.

2. Система мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности на региональном уровне.

3. Информационные и управленческие технологии по сбору, обработке и анализу статистических данных о смертности.

Научная новизна исследования заключалась в том, что впервые:

1) на основе изучения полноты и правильности заполнения 70 тысяч медицинских свидетельств о смерти и порядка их заполнения в Тульской области и Ставропольском крае и осуществления' экспертной оценки предложена научно-обоснованная система мероприятий повышения достоверности причин смертности;

2) создан программный комплекс «Мониторинг смертности», включающий автоматизированное кодирование и выбор первоначальной причины смерти с последующей экспертной оценкой полученных данных, что обеспечило высокое качество достоверности причин смертности;

3) разработана система подготовки по нозологической классификации на основе. МКБ-10 с использованием методического пакета программных средств (RUTENDON), которая позволила осуществить этапное обучение различных

категорий специалистов качественному ведению статистической документации и достоверной оценки причин смерти.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

На основе исследований создана система организационных и управленческих мероприятий по совершенствованию статистики смертности, все элементы которой внедрены в практику здравоохранения Тульской области, что обеспечило достоверность определения причин смертности с 50% до 96%.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Красноярского края обеспечило повышение достоверности причин смерти на 37% и в Кировской области - на 45%.

Созданный методический пакет программных средств «RUTENDON» получил поддержку Минздрава России, ЕРБ ВОЗ и применен в 9 субъектах Российской Федерации, в 10 новых независимых государствах и в Болгарии. В целях достижения достоверности причин смертности данный пакет программных средств получил практическое применение в 65 Вузах, учреждениях здравоохранения и Госкомстата.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и получили положительную оценку на Международном совещании «Мониторинг состояния здоровья населения и контроль заболеваемости» (Москва, 25.03.2002г.), на Всероссийском совещании руководителей службы медицинской статистики органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Москва, 11.11.2003 г.), на конференции и апробационном Совете ЦНИИОИЗ МЗ РФ (Москва, 10.05.2003г., 21.01.2004г.). По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах

машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, содержащих аналитический обзор литературы, методики, результаты исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы (включающего 103 источника, в том числе 70 отечественных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 46 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В главе первой (Демографический кризис в Российской Федерации и система сбора и использования статистических данных о смертности населения в России и за рубежом) проведен обзор литературы и нормативных актов по исследуемой проблеме. Показано, что влияние неблагоприятных факторов на здоровье населения Российской Федерации на протяжении последних двух десятилетий происходило на фоне снижения уровня и качества жизни большинства населения. Неудовлетворительное состояние социальной сферы и медицины, недоступность высокотехнологичных методов лечения для широких слоев населения, экологическое неблагополучие и рост негативных социальных явлений (безработицы, преступности и т.д.) обусловили высокие

показатели заболеваемости и смертности в большинстве субъектов Российской Федерации.

Ухудшение здоровья и высокая смертность населения, особенно Трудоспособного возраста, низкие показатели рождаемости и ожидаемой продолжительности жизни, особенно у мужчин, высокая младенческая смертность на фоне старения населения, сокращение численности населения Российской Федерации привели к демографическому кризису в России.

В литературных источниках выявлены различия и особенности зарубежного и отечественного подхода в статистике смертности, в то же время до сих пор нет объективной информации о демографических явлениях и процессах в мире. В свое время СССР занимал положение среди развитых стран, где регистрация рождений и смертей достигала 90%, и использовались самые современные средства обработки данных о смертности. Однако в настоящее время в Российской Федерации произошло отставание по внедрению новых технологий. В новых независимых государствах делопроизводство и государственная статистика переведены на национальные языки. В большинстве этих стран выдаются платные медицинские свидетельства о смерти, что приводит к снижению регистрации случаев смерти. В США обработка медицинских свидетельств о смерти проводится, централизовано на основе автоматизированной системы кодирования и выбора первоначальной причины смерти, что значительно сокращает количество ошибок при обработке причин смертности. В Великобритании разработана обучающая компьютерная система «TENDON», одобренная ВОЗ для распространения в других странах.

Анализ отечественных и зарубежных исследований в течение последних 20 лет свидетельствует о значительной заинтересованности к демографическим процессам в мире. Однако, отсутствуют в них работы по оценке достоверности статистических показателей смертности населения и средствах достижения достоверности, как фактора социального и экономического учета.

В главе второй (Материалы, методы и базы исследования) представлены материалы и методы исследования. Базами исследования являлись медицинские организации Тульской области и Ставропольского края в том числе: областные (клиническая больница, детская клиническая больница, родильный дом, бюро судмедэкспертизы, компьютерный центр здравоохранения), городские (детская больница, две поликлиники, родильный дом и онкологический диспансер) и краевые (клиническая больница и бюро судмедэкспертизы, информационно-аналитический центр). Кроме того, мы использовали опыт ведущих специалистов нашей страны (Красноярского края, Владимирской и Кировской областей).

Работа выполнена на основе исследований двух баз данных Тульской области (смертность и перинатальная смертность) и базы данных по смертности Ставропольского края.

Единицей наблюдения служили:

- случай смерти человека,

- случай перинатальной смерти ребенка.

Таблица № 1

Основные этапы и программа исследования_

Задачи этапов исследования' Методы исследования Объект исследования Объем исследований

1 2 3 4

1.Аналитическое исследование проблемы 1 .Библиографический 2. Исторический 3.Аналитичсский 1.Законы. 2.Постаяовления Правительства. 3.Нормативные документы. 4.Медицииская литература (статьи, авторефераты, диссертации, методические пособия) 1.103 работы и публикации, 2.28 нормативных документов по проблеме

П. Сравнительный анализ смертности и создание баз данных по смертности и перинатальной смертности 1 .Аналитический 2.Сгандартизации 3.Сопоставлений 4. Автоматизированный комплекс программных средств по обработке баз данных ¡.Данные о смертности Госкомстата и органов управления здравоохранением Тульской области и Ставропольского края, результатов научных, исследований, монографий, статей. 2.Документы о порядке и выдаче медицинских свидетельств о смерти. 3 Личные наблюдения и экспедиции. 1.70 тысяч случаев смерти в Тульской области и Ставропольском грае, представленных в базах данных 2,Выборочное: исследование медицинской документации в 18 больницах, поликлиниках, родильных домах, диспансерах, бюро судмедэкспертизы,

Щ. Оценки достоверности статистических данных о смертности и перинатальной смертности 1 .Комбинированный метод с использованием сплошного и выборочного исследования 2. Групповые экспертные оценки 3 .Стандартизации. 4.Комплексная обработка баз данных автоматизированным методом ¡.Медицинские свидетельства о смерти и перинатальной смерти 2.Истории болезни 3. Амбулаторные карты 4.Протоколы вскрытия патологоанатомов и судмедэкспертов 1.Сплошное: 70556 свидетельств о смерти 2.Выборочное: 1151 медицинское свидетельство о смерти, 235 медицинских свидетельств о перинатальной смерти, 2517 историй болезни, 1497 амбулаторных карт, 6342 протокола вскрытия.

ГУ.Обосиование и разработка системы мероприятий повышения достоверности статистики пвичин 1 .Математическое моделирование 2.Комплекс программ по обработке баз данных и определение материалов для использования при обучении 1.Базы данных по смертности и перинатальной смертности 70556 медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти в Тульской области и Ставропольском крае

s

смертности

У.Внедрение и сопровождение системы мероприятий по совершенствова нию статистики смертности 1.Сравнительный 2.Групповой экспертной оценки. 3 .Автоматизированная эхспертпая оценка с учетом коррекции полученных результатов. ^Экспериментальный. 1.Данные о смертности органов здравоохранения и Госкомстата всех уровней (учреждение, район, область). 2.Показатели расчетов по оценке достоверности данных по смертности и перинатальной смертности. 3.Решения органов управления. Базы данных па умерших: 33447 случаев в Тульской области, 37109 случаев в Ставропольском крае, 5185 случаев в Красноярском крае, 3752 случая во Владимирской области и 4987 случаев в Кировской области.

Программа наблюдения включала перечень признаков, подлежащих регистрации в отношении каждой единицы наблюдения: а) пол, б) возраст, в) место жительства, г) место смерти, д) заболевание или травма, явившаяся причиной смерти, и все другие данные, включенные в медицинское свидетельство о смерти и перинатальной смерти.

В настоящем исследовании использовалась комбинация сплошного и выборочного метода. Сплошное исследование проведено на 33447 умерших в Тульской области и 37109 умерших в Ставропольском крае в 2000г. Сплошное наблюдение позволило изучить достоверность статистического учета в целом, определить полноту и своевременность регистрации умерших в изучаемых территориях, в т.ч. мужчин и женщин, распределить их по семейным, национальным и образовательным признакам.

Одновременно применялось выборочное статистическое наблюдение для изучения причин смерти. Для обеспечения репрезентативности совокупности использовался выборочный метод статистического наблюдения и механический способ отбора. При известной численности генеральной совокупности (умершие в Тульской области и Ставропольском крае в 2000 году) рассчитана минимальная выборка для уровня вероятности 95% и заданной ошибке, равной 5%. Минимально необходимая выборка составила для Тульской области 300 случаев смерти и для Ставропольского края 207 случаев смерти. В соответствии с этим коэффициент отбора составил 112 для Тульской области и 179 для Ставропольского края.

Нами отобраны каждый второй случай перинатальной смерти и 60-ый случай общей смерти, что составило 187 медицинских свидетельств о перинатальной смерти и 558 медицинских свидетельств о смерти в Тульской области и в Ставропольском крае 277 и 593 соответственно, что явилось несколько больше необходимой репрезентативной выборки. Выборочный метод позволил детально исследовать отобранную часть в количестве 1615 медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти.

Группа экспертов оценивала полноту и правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти, правильность выбора первоначальной (основной) причины смерти и ее кодирования. Экспертной оценке подверглись

(основной) причины смерти и ее кодирования. Экспертной оценке подверглись 1151 медицинских свидетельств о смерти, 464-медицинских свидетельств о перинатальной смерти, 2517 историй болезни, 1497 амбулаторных карт, 6342 протоколов вскрытия.

В целях оценки достоверности причин смертности использовался критерий Стьюдента, для сравнения изучаемых территорий применялся метод сравнения и стандартизации. Сформированная база данных по смертности в Тульской области обрабатывалась с помощью пакета программ, включающего автоматизированное кодирование и автоматизированный выбор первоначальной причины смерти.

Использованные материалы, базы данных и методы позволили решить поставленные задачи исследования.

В главе третьей (Исследование и экспертная оценка регистрации и правильности учета, выбора и кодирования первоначальной причины смерти населения) дана общая характеристика медико-демографических показателей населения Тульской области и Ставропольского края и экспертная оценка полноты регистрации случаев смерти, качества заполнения медицинского свидетельства о смерти, выбора и кодирования первоначальной (основной) причины смерти.

Исследование медико-демографических процессов в Тульской области и Ставропольском крае за последние 10 лет показало снижение рождаемости и увеличение смертности, что привело к естественной убыли населения. При этом численность населения Тульской области за 6 лет (1995- 2000гг.) сократилась на 4,4%, а Ставропольского края увеличилась на 1,5% за счет внешней миграции, но с 2000г. численность населения начала сокращается и в Ставропольском крае. Установлено, что, несмотря на географические и экономические различия исследуемых субъектов Российской Федерации, в них выявлены негативные тенденции в демографических процессах, характерные в целом для России. При этом негативные явления более выражены в Тульской области, где в 2000г. рождаемость составила 6,8 на 1000 населения и являлась самой низкой в России, а смертность составила 20,8 и была самой высокой в России, находясь по рейтинговой шкале после Псковской и Ярославской областей. Аналогичные тенденции установлены в Красноярском крае, Владимирской и Кировской областях.

При исследовании алгоритма получения и обработки данных о причинах смерти установлены нарушения регистрации смертности двух видов: регистрация плодов и несвоевременная регистрация умерших. Эти нарушения составили 0,4% в Тульской области и 5,5% в Ставропольском крае.

Экспертная оценка заполнения медицинских свидетельств о смерти показала, что в основном заполняются все пункты свидетельства. Вместе с тем пункт 12 «Образование» заполнен в 36,1% случаев, пункт 13 «Где и кем работал»- в 50% случаев. В то же время эти сведения очень важны, т.к. объясняют социальный статус умерших и используются при анализе смертности.

По результатам анализа ошибки в пункте 18 «Причины смерти» можно сгруппировать в 3 группы: в оформлении медицинского свидетельства о смерти, выборе и кодировании первоначальной причины смерти.

Как видно из таблицы 2, ошибки установлены при заполнении пункта «Причины смерти» медицинского свидетельства о смерти (23.6 - 47.4%), при осуществлении выбора первоначальной причины смерти (5.9 - 15.4%) и при кодировании (27.9% -52.9%). Часть ошибок связана с тем, что не проставлены коды (2 - 2,5%) или коды проставлены по МКБ-9 (1,1%). Эти ошибки искажают фактическую структуру причин общей смертности в исследуемых регионах и дают неправильное представление о медико-демографических процессах.

Результаты сравнительного анализа причин общей смертности по классам за 2000 год также подтвердили различия показателей смертности по данным территорий и экспертной оценки.

Таблица 2

Экспертная оценка заполнения и обработки причин смерти

Кп^п. Перечень ошибок Тульская область (558 случаев) Ставропольский край (593 случая)

Число ошибок Доля в% Число ошибок Доля в«/.

1 Ошибки в оформлении п 18 «Причины смерти» медицинского свидетельства

о смерти 132 23,6 281 47,4

в том числе:

и- ие заполнена строка а) 8 1.4 51 8.6

12 свободная строка б) при 67 12 115 19,4

наличии записи в строке в)

1 3 при травмах не заполнена

строка г) 1 0.2 10 1.7

14 в 1 части записано несколько заболеваний или состояний

, '< 1 \ во П части записана 53 9,5 101 17

первоначальная причина смерти

2. Ошибки в выборе

- первоначальной причины смерти 86 15,4 35 5.9

2 I, 22 в том числе: внутриклассовые межлуклассовые 81 5 14,5 0,9 32 3 5.4 0,5

3 Ошибки в выборе кода

первоначальной причины смерти 156 27,9 314 52 9

3.1. в том числе: использованы коды МКБ-9 6 1.1 „ _

3 2. 3 3. 34 3.5 отсутствуют коды отсутствует 4-ый знак кода стоит код при отсутствии записи в строке ошибки в 4-ом знаке 14 43 10 83 2,5 7.7 1.7 14,9 12 302 2 50,9

Данные анализа показали, что сохраняющиеся последние 20 лет негативные показатели детской смертности (число случаев смерти детей в возрасте 1-14 лет на 1000 человек населения) в изучаемых субъектах отражают тенденции, происходящие в России. Особенно высоки показатели младенческой смертности (число случаев смерти детей в возрасте до 1 года на 1000 рожденных живыми в течение одного года), которые составили в 2000г. в Тульской области 19.5 и в Ставропольском крае 13.8 (РФ 15,3). Младенческая смертность определяет величину (более половины) детской смертности и влияет на все демографические показатели, в том числе на общую величину и структуру смертности всего населения в целом. Значительную долю в младенческую смертность вносят дети, умершие в перинатальном периоде, который в нашей стране считается с 28 недель беременности до 7 дня после рождения. Проведенный анализ перинатальной смерти показал (данные Госкомстата за 1990 - 2000гг.), что самым высоким этот показатель в Тульской области был в 1997г. (18,2), затем он снизился до 15.6 в 2000г. В Ставропольском крае наибольший показатель перинатальной смертности был в 1995г.(18.9), затем, постепенно снижаясь, достиг уровня 11.4 в 2000г.

Во время исследования детально изучалось каждое второе медицинское свидетельство о перинатальной смерти с целью определения правильности . заполнения документа, кодирования и выбора основного заболевания (состояния) ребенка, приведшего к смерти, и основного заболевания матери, оказавшего неблагоприятное влияние на ребенка. Экспертная оценка проводилась отдельно живорожденных и мертворожденных детей. Больше ошибок выявлено при заполнении причин смерти и обработке данных мертворожденных детей.

Таблица 3

Экспертная оценка заполнения и обработки причин смерти медицинских

свидетельств о перинатальной смерти мертворожденных детей

№п/п Классификация ошибок Тульская область (37 случаев) Ставропольский кран (74 случая)

Число Доля Число Доля

ошибок в% ошибок в У.

1. Ошибки в заполнении

медицинского свидетельства о перинатальной смерти 7 18.9 30 40.5

в том числе:

1.1. не заполнена строка а) - - 1 1.3

1.2. на строке а) записано несколько < заболеваний или состояний 12 16.2

1.3. на строках а) и б) записаны

состояния матери 1 2.7 7 9.5

1.4. основное состояние ребенка

1.5. записано на строке б) основное заболевание матери, которое оказало неблагоприятное 1 2.7 4 5.4

воздействие на ребенка,

записано в строке г) или д) 5 13.5 6 8.1

2. Ошибки в выборе основного

заболевания

мертворожденного 4 10.8 15 20.3

3. Ошибки в выборе основного

заболевания (состояния)

матери, оказавшего

неблагоприятное влияние на

ребенка 23 62.2 45 60.8

4. Ошибки в выборе кода

осковпого заболевания

(состояния) ребенка 27 73.0 57 77.0

в том числе:

4.1. отсутствуют коды - - 14 18.9

4.2. отсутствует 4-ый знак кода 6 16.2 33 44.6

4.3. ошибки в 4-ом знаке 19 51.3 5 6.7

4.4. взяты коды заболеваний или

состояний матери 2 5.4 5 6.7

5. Ошибки в выборе кода

основного заболевания

(состояния) матери,

оказавшего неблагоприятное

влияние на ребенка 25 67.5 68 91.9

в том числе:

5.1. не проставлены коды И 29.7 21 28.4

5.2. нет 4-го знака в коде 2 5.4 25 33.8

5.3. основное заболевание

матери закодировано XV

классом 7 18.9 22 29.7

5.4. основное заболевание

(состояние) матери записано

к< в стр. г) 5 13.5 - -

Как видно из таблицы 3, наибольшее количество ошибок выявлено при кодировании основного заболевания ребенка (73 - 77%) и при кодировании основного состояния матери, оказавшего неблагоприятное влияние на ребенка, (67-92%).

Таблица 4

Сравнительные характеристики причин смерти мертворожденных детей

Класс МКБ-10 Наименование классов болезней Тульская область число случаев и % Ставропольский край число случаев и %

По данным территории Эксперта ая оценка По данным территории Экспертная оценка

XV. Беременность, роды и послеродовой период 2 (5,4%) - 1 (1,5%) ■

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 29 (78,4%) 31 (83.8%) 55 (74,3%) 65 (87,8%)

XVII. Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения 6 (16,2%) 6 (16.2%) г 5 (6,7%) ' 9 (12,2%) •>

Не проставлен код 14 , (18,9) -

Всего 37 (100%) 37 (100%) 74 (100%) 74 (100%)

В таблице 4 даны различия числа случаев смерти по причинам, представленным территориальными органами здравоохранения и экспертной группой. Установлено, что в Тульской области в 5,4% коды заболеваний матери ошибочно присваивались основной причине смерти детей, а в Ставропольском крае в 18,9% случаев не были проставлены коды.

Таблица 5

Сравнительные характеристики заболеваний (состояний) матери, оказавших неблагоприятное влияние на мертворожденного ребенка,

по данным ^ территорий и экспертной оценке

Наименование класса болезней Тульская область число случаев (%) Ставропольский край число случаев (%)

По данным территории Экспертная оценка По данным территории Экспертная оценка

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 2 (2.7%)

Болезни органов дыхания - - 1 (1.4%) -

Болезни мочеполовой системы ■ 1 (1.4%) ■

Беременность, роды и послеродовой период 7 (19%) - 23 (31%) -

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 14 (37.8%) 29 (78.4%) 12 (16.2%) 57 (77.0%)

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 1 (2.7%)

Не проставлен код 15 (40.5%) - 22 (29.7%) -

Не требовалось ставить код 8 (21.6) 15 (20.3%) 15 (20.3%)

Всего 37 (100%) 37 (100%) 74 (100%) 74 (100%)^

В исследуемых регионах экспертная оценка заоолевании матери, оказавших неблагоприятное влияние на ребенка, свидетельствует о статистическом учете, искажающем факторы, влияющие на причины перинатальной смерти (см. табл.5).

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что существующая система сбора и обработки данных о смертности в Тульской области и Ставропольском крае не обеспечивает достоверность статистических показателей причин смертности.

В основе ошибок заполнения и обработки медицинских свидетельств о смерти и медицинских свидетельств о перинатальной смерти лежит недостаточная подготовка врачей навыкам заполнения медицинского свидетельства о перинатальной смерти, выбора основной причины смерти и ее кодирования на основе МКБ-10, имеющего ранг стандарта.

В главе четвертой (Организационные мероприятия и реализация принципов и механизмов сбора и обработки данных о смертности населения) описана система мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности на уровне субъекта Российской Федерации, ее структура, принципы и механизмы.

Предлагаемая система мероприятий, как целостное образование, состоит из многих элементов, взаимосвязанных между собой и трансформирующихся друг в друга в процессе взаимодействия. Эта система в упрощенном варианте представлена 4-мя основными подсистемами (см. рис.1).

Рисунок 1.

Схема системы мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности на уровне субъекта Российской Федерации

Подсистема «Обучение «учителей» и экспертов» включает обучение специалистов различных профилей (учителей), которые передают знания другим специалистам с учетом правил и выявленных ошибок. Сформированные группы экспертов, прошедшие обучение методике оценки медицинских свидетельств о смерти, также освоили новые функции по решению задач в подсистеме «Экспертиза базы данных» на уровне области (края).

Результаты исследования были реализованы в территориальной программе «Усовершенствования сбора и использования статистических данных о рождаемости и смертности населения Тульской области в 1999-2001гг.».

В марте 2000 года, в соответствии с этой программой, в Тульской области создан региональный центр по обучению и внедрению МКБ-10. Учебный класс в сетевом варианте на 12 рабочих мест укомплектован PC IBM - 6 шт., в том числе Pentium - III- 2 шт. и Celeron -365- 4 шт. Класс был оснащен методическими материалами, 20 комплектами МКБ - 10 и необходимой документацией, удостоверяющей случаи смерти, а также формами, с заранее внесенными погрешностями. Обучение осуществлялось на основе разработанных специальных программ.

Одновременно подготовлены преподаватели из числа специалистов компьютерного центра здравоохранения Тульской области, областного бюро медицинской статистики и специалистов клинического профиля, имеющих ученые степени.

Подготовка «учителей» построена на принципах правильного ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, на основе МКБ-10. Подготовка экспертов была направлена на обучение правилам выбора и кодирования первоначальной (основной) причины смерти, достижения точности регистрации статистической данных и достоверности показателей смертности.

Обучение специалистов проводилось на теоретических и практических семинарах по тематическим разделам:

использование МКБ-10 в статистическом учете заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях, использование МКБ-10 в статистическом учете госпитализированных больных,

использование МКБ-10 в статистическом учете общей и перинатальной смертности.

Подготовка «учителей» в Тульской области и Ставропольском крае способствовала возможности приступить к поэтапному обучению широкого круга специалистов лечебно-профилактических учреждений в короткие сроки.

В целях эффективного обучения использования МКБ-10 была разработана обучающая компьютерная система «RUTENDON» на основе лицензии, приобретенной у Dean Associates (England). Нами создана Windows-версия программы, осуществлена адаптация перевода на русский язык компьютерной системы обучения и справочного пособия «TENDON», а также приведена медицинская терминология к принятым русским понятиям, апробирована и откорректирована. Созданная русская версия обучающей компьютерной системы получила название «RUTENDON», которая представляет собой методический пакет программ, применяемый для обучения принципам кодирования диагнозов заболеваемости и причин смерти на основе МКБ-10. Курс компьютерного обучения разделен на 3 модуля: использование «RUTENDON», анатомия и физиология человека и кодирование диагнозов с использованием МКБ-10 с заключительными тестами по кодированию смертности, включая автоматизированную оценку усвоения материала.

Отсутствие Федеральных единых нормативных документов (инструкций) по заполнению медицинской статистической документации, удостоверяющей

случаи смерти, привело к созданию в регионах России инструкций, не корреспондирующихся с МКБ-10, что привело к многочисленным ошибкам при заполнении медицинских документов. Именно поэтому при анализе документов выявлены логическая непоследовательность записи диагнозов, недостатки знания классификационных основ и, в конечном итоге, некорректное кодирование причин смерти.

В целях эффективной подготовки медицинского персонала нами разработаны методические пособия и инструктивные материалы, которые были представлены следующим пакетом документов: ' Инструкция о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о рождении;

Инструкция о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти;

Инструкция о порядке заполнения, выдачи и представления в органы записи актов гражданского состояния медицинского свидетельства о перинатальной смерти;

Инструкция по использованию МКБ-10 в практике амбулаторно-поликлинических учреждений;

Информационно-методическое пособие по использованию МКБ-10 в практике отечественной медицины.

Предлагаемая система включает две экспертные подсистемы. Подсистема «Экспертиза заполнения медицинских свидетельств о смерти» включает экспертов, которые обеспечивают контроль правильности заполнения медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти на трех уровнях (учреждение, район, область) и подсистема «Экспертиза баз данных» включает экспертов, которые обеспечивают дополнительный контроль на выходе информации из базы данных.

Дополнительные функции возлагаются на экспертов областного уровня, как администраторов баз данных и консультантов операторов при формировании баз данных «Смертность» и «Перинатальная смертность». Поэтому особое значение придавалось созданию и обучению групп экспертов, которые были представлены главными специалистами и наиболее квалифицированным медицинским персоналом, ответственным за сбор и анализ статистических данных о смертности. Поскольку комплекс программ позволяет получить сведения об ошибках по районам, учреждениям и по отдельным специалистам, то они были использованы при очередном обучении.

Следующая подсистема - программный комплекс «Мониторинг смертности», который включает блоки автоматизированного кодирования, автоматического выбора первоначальной причины смерти и анализа баз данных (рис. 2).

Рисунок 2

Схема комплекса программ «Мониторинг смертности»

Аналитически! блок

Информация

запросам

Сформированные нами базы данных: «Смертность» и «Перинатальная смертность» поддерживались специальным пакетом программных средств. Применение СУБД MS Access и программы Microsoft SQL 7.0 позволило осуществлять качественный учет, поддерживать большие объемы информации и осуществлять взаимодействие с другими базами на региональном уровне. Пакет программ имеет интерфейс для различных уровней (лечебно-профилактическое учреждение, орган управления здравоохранением, федеральный уровень) и обеспечивает ввод, контроль на наличие ошибок и повторов, хранение, обработку и выдачу аналитических данных по стандартным и гибким запросам. Кроме того, программный комплекс содержит справочники административных районов, учреждений, врачей, а также МКБ-10 и справочник синонимов диагнозов, которые поддерживаются системным администратором на уровне субъекта Российской Федерации. Система экспорт-импорт обеспечила возможность отправки актуализированных справочников в районы и учреждения региона по электронной почте.

В основе автоматизированного кодирования нами использован принцип выбора нужного диагноза из подготовленного справочника синонимов, которому затем автоматически присваивается код. Для решения этой задачи был разработан специальный национальный справочник на 8 тысяч синонимов с кодами МКБ-10, который включал наиболее часто используемые в области диагнозы. Из этого количества синонимов 3,5 тысячи переведено 'на английский язык для международного сопоставления.

В основу автоматического выбора первоначальной причины смерти заложен принцип выбора ее по кодовому номеру, т.е. кодируются все заболевания и состояния на всех строках и разделах свидетельства, затем автоматически выбирается только одна первоначальная, которой присваивается код, используемый для статистической разработки причин смертности. При множественных причинах смерти также кодируются все диагнозы и автоматически выбирается одна или присваивается код множественного поражения в соответствии с заложенными нами алгоритмами.

Аналитический блок позволяет устанавливать любое значение доверительных интервалов и оформлять группу значений в виде таблиц или графиков.

Таким образом, в результате проведенного исследования создана система повышения достоверности статистики причин смерти на уровне субъекта Российской Федерации. При этом нами созданы и применены принципиально новые технологии для обучения специалистов и для обработки данных по смертности.

В пятой главе (Оценка эффективности внедрения в регионы России системы мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности населения) проведен анализ и дана оценка эффективности внедрения созданной системы.

Исследования показали, что внедрение разработанной системы в практику здравоохранения Тульской области в 2000г. обеспечило повышение достоверности статистических данных о смертности с 50 до 96%.

Полученной результативности предшествовали 10 выездных семинаров для. врачей и специалистов по статистике, ответственных за сбор и анализ медицинской статистики. Обучение «учителей» и экспертов проводилось по нозологической классификации на основе МКБ-10 с использованием методического пакета программ «RUTENDON».

х Первично семинары проведены на организованных базах в Туле, Ставрополе и Пятигорске, на которых был обучен 431 специалист с последующим проведением заключительных тестов по теории и практике специального обучения. На основе сетевой схемы обучения нам удалось в короткие сроки осуществить подготовку значительного числа специалистов.

Результаты исследования использовались при обучении специалистов других субъектов Российской Федерации и ряда зарубежных стран. В итоге, по запросу и в инициативном порядке нами проведено 72 выездных семинара в 27 субъектах Российской Федерации, в 10 новых независимых государствах, а также в Болгарии с охватом 5234 специалистов различного профиля, что позволило повысить достоверность статистики смертности в различных регионах России и других странах.

Нами отработаны организационные основы деятельности областного центра обучения и внедрения МКБ-10, что способствовало достижению качественного ведения медицинской документации и повышению достоверности статистических показателей, внедрению учетной документации, обеспечивающей сопряжение с рекомендациями ВОЗ.

Созданная русская версия обучающей автоматизированной системы «RUTENDON» использовалась, как методический пакет программ при обучении МКБ-10, и показала положительные результаты.

Эта обучающая компьютерная система получила одобрение ЕРБ ВОЗ. Она внедрена в 9 субъектах Российской Федерации (Брянская, Владимирская, Кировская, Магаданская, Свердловская, Тульская области, Ставропольский и Красноярский край, Республика Хакасия). При поддержке ЕРБ ВОЗ эта система внедрена в 10 Новых независимых государствах (Азербайджан, Армения,

Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Украина, Эстония) и в Болгарии.

Подготовленный пакет методических пособий и инструкций представлен на утверждение в Министерство здравоохранения Российской Федерации. Из них Инструкция по использованию международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, утверждена Минздравом России 25.05.1998г., а информационно -методическое письмо «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины» утверждено Минздравом России 20.12.2002г.

Для повышения достоверности при обработке данных по смертности разработан научный инструментарий в виде специализированных программ и баз данных. Созданный программный комплекс «Мониторинг смертности» позволил проводить контроль вводимых данных, выявлять недостатки в заполнении Медицинских свидетельств о смерти и с учетом метода сопоставления проводить экспертную оценку в автоматическом режиме и на этой основе осуществлять корректирующие действия. Комплекс программ установлен в областном медицинском информационно-вычислительном центре, во всех районах и городах с выводом терминалов в большинство лечебно-профилактических учреждений Тульской области с обеспечением коммуникационных основ.

Используя опыт и помощь вычислительного центра Министерства здравоохранения и социального обеспечения США, нами созданы программные средства для автоматизированного кодирования диагнозов и автоматического выбора первоначальной причины смерти на основе МКБ-10. Внедрение новых технологий в практику здравоохранения Тульской области позволило сократить количество ошибок при обработке статистических данных причин смерти на 16%.

Одновременно нами был устранен конфликт между клинической и статистической терминологией, что было осуществлено в процессе исследования и создания автоматизированного кодирования на территориальном уровне.

На основании совокупности проведенных исследований и внедрения системы мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности в Тульской области удалось:

• получить достоверные данные о смертности населения, а также достоверные показатели по интенсивности общей, материнской, детской, младенческой и перинатальной смертности (общие показатели и по отдельным причинам), по половозрастным группировкам, а также экстенсивные показатели (половозрастная структура умерших по причинам, структуре причин смерти по отдельным классам, группам и отдельным болезням);

• провести анализ качества прижизненной диагностики и качества

регистрации причин смерти на основе данных первичной медицинской документации и медицинских свидетельств о смерти на уровне лечебно-профилактических учреждений.

Проведена сравнительная оценка статистических данных областного органа управления здравоохранением и статистического управления субъекта Российской Федерации, которая помогла устранить разницу в статистических данных.

Экспертные оценки в учреждениях здравоохранения установили, что до обучения (в начале эксперимента) достоверность причин смерти колебалась от 35% до 60%, а после обучения достоверность достигла 82%.

При внедрении разработанной системы в Тульской области удалось добиться следующих результатов:

- улучшить заполнение Медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти на 27%;

- уменьшить количество ошибок при кодировании причин смертности на 10%;

- увеличить число логически обоснованных записей в пункте «Причины смерти» медицинского свидетельства о смерти на 6%.

Статистические данные о смертности Тульской области были представлены в 2001г. на международную экспертную оценку в вычислительный центр Министерства здравоохранения и социального обеспечения США (Северная Королина), где подтвердилась достоверность статистических данных по смертности населения Тульской области за 2000г., достигающая 96% от общего числа представленных случаев.

В настоящее время продолжается распространение результатов исследования в другие регионы России (Удмуртская республика, Брянская, Курганская и Саратовская области), где предполагается проведение аналогичной работы по повышению достоверности создаваемых информационных баз.

Выводы

1. Изучение демографических процессов в Тульской области и в Ставропольском крае в 2000г. выявило, что население этих регионов характеризуется низкой рождаемостью (показатель рождаемости составил в Тульской области 6,8 и Ставропольском крае - 9,2), высокой смертностью (показатель смертности составил в Тульской области 21,0 и Ставропольском крае - 13,9) и естественной убылью. За 1995-2000гг. численность населения Тульской области сократилось на 4,4%, а Ставропольского края увеличилось на 1,5% за счет внешней миграции. Несмотря на различные географические и экономические условия, различия численности и структуры населения, в этих регионах установлены негативные тенденции медико-демографических процессов, характерные для большинства субъектов Российской Федерации.

2. Существующая система сбора и обработки статистических данных о смертности в Тульской области и Ставропольском крае осуществляется на

уровне принятых традиционных правил в стране, которая имеет некоторые отступления от международных дефиниций и от представления данных о смертности в унифицированном формате. Эти отступления делают несравнимыми национальные показатели смертности с международными и приводит к некорректной оценке демографических процессов.

3. Экспертная оценка достоверности полученных статистических данных о смертности в Тульской области и Ставропольском крае выявила от 35% до 60% ошибок при заполнении и обработке медицинских свидетельств о смерти по отдельным медицинским организациям и в среднем около 50% - по указанным регионам. В процессе анализа установлено, что в формировании искажений показателей смертности стоит недостаточная подготовка врачей, фельдшеров, акушерок по заполнению медицинских свидетельств о смерти, выбору и кодированию первоначальной (основной) причины смерти, что требует постоянно действующей системы подготовки и обучения специалистов, отвечающих за формирование и анализ статистики смертности.

4. Установлено, что существующая документация учета в виде корешков медицинских свидетельств о перинатальной смерти перегружена информацией и содержит много пунктов, редко встречающихся событий, что становится основой не корректного заполнения. Из-за отсутствия единых государственных бланков медицинских учетных документов, удостоверяющих факт смерти, в некоторых медицинских учреждениях регионов России неправомерно используются бланки старого или произвольного образца. Все это приводит к искажению информации о смертности.

5. Установлено, что ряд пунктов медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти заполняется не соответствующим образом или вообще не заполняются (национальность, семейное положение, образование и место работы и т.д.), несмотря на их важность, т.к. эти сведения характеризуют социальный статус умерших и определяют уровень смертности среди различных социальных групп. Кроме того, выявлено дублирование данных в пунктах 14, 15 и 18 медицинского свидетельства о смерти. Это требует пересмотра утвержденных медицинских свидетельств о смерти и обуславливает необходимость разработки более простых форм, обеспечивающих внесение полных и точных сведений и сопряжение с требованиями МКБ - 10.

6. В целях единого понимания и толкования правил и требований МКБ-10 целесообразно использование данного документа, как международного стандарта, на основе создания унифицированных методических материалов и инструкций по ведению статистики смертности.

7. Предложенная система подготовки и обучение 431 специалиста (учителя) по МКБ-10 способствовали повышению достоверности причин смерти в Тульской области с 35 -60% (до обучения) до 82% (после обучения). Включенные в программу методические пособия и инструктивные материалы позволили эффективно проводить подготовку специалистов в короткие сроки.

8.Разработанный методический пакет «RUTENDON» (автоматизированная обучающая программа по использованию МКБ-10) обеспечил возможность

обучения специалистов кодированию и выбору первоначальной причины смерти, а также тестирование полученных знаний.

9. Разработанный программный комплекс «Мониторинг смертности» обеспечил коррекцию ошибок при вводе данных на уровне учреждения, района и области (края), учет, анализ, экспертизу и поэтапный контроль при формировании региональных баз данных по смертности населения и получение данных в виде сравнительных значений, графиков, таблиц и других показателей. В предлагаемом программном комплексе впервые в нашей стране реализована задача автоматизированного кодирования и выбора первоначальной причины смерти, а также экспертной оценки причин смертности. Внедрение этого комплекса в Тульской области сократило количество ошибок при кодировании причин смерти на 10% и выборе первоначальной причины смерти на 6%.

10 Предлагаемая система мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности позволила повысить достоверность причин смерти с 50 до 96% в Тульской области, что дало возможность принятия адекватных управленческих решений.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для совершенствования использования статистики смертности населения в Российской Федерации необходимо проводить экспертизу учетных данных и показателей, что требует внедрения системы мероприятий повышения достоверности статистики причин смерти, которая включает обучение специалистов, разработку методических рекомендаций и инструкций, а также осуществление в автоматическом режиме сбора, обработки и анализа статистических данных о смертности.

2. В связи с недостаточным уровнем знаний врачей, фельдшеров, акушерок порядка выдачи и заполнения медицинских свидетельств о смерти, выбора и кодирования первоначальной (основной) причины смерти и с учетом сменяемости медицинских кадров целесообразно культивировать постоянно-действующее обучение медицинских специалистов на основе МКБ-10 с использованием автоматизированной обучающей программы «RUTENDON», рекомендованной ВОЗ.

3. Предложенные инструкции по заполнению медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, целесообразно использовать как единые нормативные документы для всех субъектов Российской Федерации.

4. Целесообразно внедрение в практическое здравоохранение России программного комплекса «Мониторинг смертности» по мере готовности на уровне области, района или учреждения. Этот программный комплекс предлагается использовать в целях контроля ошибок заполнения медицинских свидетельств о смерти, правильного выбора и кодирования первоначальной (основной) причины смерти и анализа показателей смертности.

5. Рекомендовать органам Госкомстата формировать статистику смертности не по Краткой номенклатуре, а по МКБ-10, что позволит привести

отечественную статистику смертности в, соответствие с международными правилами и сделать ее сопоставимой в международном сообществе.

В настоящем исследовании использовались материалы международного проекта «Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации». Этот проект осуществлялся нами при финансовой поддержке «Института Открытое Общество. Фонда Содействия», сотрудникам которого мы выражаем глубокую благодарность.

Особую благодарность выражаем сотрудникам Национального центра статистики здоровья Центров борьбы с болезнями Министерства здравоохранения и социального обеспечения США за помощь, оказанную при проведении данного исследования.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Погорелова Э.И. Перестройка управления здравоохранением и неотложные задачи по развитию АСУ здравоохранением РСФСР //Моделирование в управлении здравоохранением. Сб. науч.тр.-М.-1990.-С.27-34.

2. Погорелова Э.И. Об основных направлениях развития информатизации здравоохранения РФ //Информатизация в деятельности медицинских служб. Сб. науч.тр.-М.-1992.-С. 31-37.

3. Погорелова Э.И. Уровень и качество медицинского обслуживания //Атлас Окружающая среда и здоровье населения России. ПАИМС-М. -1995 -С.41-43.

4. Погорелова Э.И. Современные проблемы совершенствования системы медицинской статистики //Информатизация процессов охраны здоровья населения. Темат. сб.-М.-1995.-С.36-39.

5. Погорелова Э.И. Кольба А.Н. Анализ хода выполнения программы «Информатизация здравоохранения России» и перспективы ее развития //Информатизация здравоохранения России. Сб. науч.тр.-М.-1996.-С.З-21.

6. Погорелова Э.И, Солошенко И.Ф., Чазов Е.И., Валенкова В.А., Глазкова М.Ф., Донин В.М., Оганов Р.Г., Пудриков А.В., Стародубов В.И. Болезни системы кровообращения и их влияние на состояние здоровья нации //Охрана здоровья населения России. Сборник Совета безопасности Российской Федерации. Выпуск 2.-М.-1996.-С.41-57.

7.Погорелова Э.И. Пашкина Е.С. Итоги и перспективы целевой программы «Информатизация здравоохранения РФ на 1996-1998гг.» //Медицинская информатики накануне 21 века. Веер. сб. науч.тр.-С.Петербург.-1997.-С.4-5.

8.Погорелова Э.И. Реализация программы «Информатизация здравоохранения России» //Стратегия здоровья: информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины-97. Тезисы науч. докладов.-М.-1997.-С.9-11.

9. Погорелова Э.И. Основные направления совершенствования информации по вопросам здоровья и здравоохранения в России //Материалы

Российской науч.практ. конференции НПО «Медсоцэкономинформ».-М.-1999.-С.26-31.

10. Погорелова Э.И. Цыбульский В.Б. Правовое обеспечение перехода на МКБ-10 //Материалы Российской научно-практической конференции НПО «Медсоцэкономинформ».-М-1999.-С.241 -243.

11. Погорелова Э.И. Вайсман Д.А., Хромушин В.А. О создании автоматизированной комплексной системы сбора, обработки и анализа информации о рождаемости и смертности в Тульской области //Вестник новых медицинских технологий № 4-Тула,-2001.-С.80-81.

12. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем //Главврач №7 ММП.-М.-2002.-С.22- 33.

13. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем //Главврач № 8 MMII.-M.-2002.-C.34- 45.

14. Погорелова Э.И., Секриеру E.М. Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации //Заключительный научный доклад. ЦНИИОИЗ МЗ РФ.-М.-2002.-59с.

15. Погорелова Э.И., Орлова Г.Г., Поддубская Е.А. Статистический анализ заболеваемости и смертности населения России в связи с болезнями системы кровообращения //Проблемы территориального здравоохранения. Сб. науч. тр. ЦНИИОИЗ МЗ РФ.- .-2003.-С. 181-185.

16. Погорелова Э.И., Орлова Г.Г., Поддубская Е.А. Роль болезней системы кровообращения в ограничении жизнедеятельности и качества жизни пожилых //Проблемы территориального здравоохранения. Сб. науч. тр. ЦНИИОИЗ МЗ РФ.-М.-2003.-С.210-213.

11576

Актуальность проблемы. Исследование медико-демографических процессов в России является важной государственной и научно-практической проблемой в связи со снижением рождаемости и ростом смертности, что привело к естественной убыли и сокращению численности населения страны. В этой ситуации неверная статистическая информация о смертности населения существенным образом искажает государственные оценки социально-экономической политики и воспроизводства людских ресурсов.

С момента выхода Закона Российской Федерации «Об ответственности за нарушения порядка представления государственной статистической отчетности» от 13.05.92г. № 27.62-1 повысился рейтинг учета смертности, как ведущей проблемы макроэкономики. Поэтому научное обоснование совершенствования статистики смертности населения, повышения ее достоверности является чрезвычайно актуальной проблемой при осуществлении государственной политики.

Изменения парадигмы социального развития в России затронули все стороны жизни людей и проявились в виде низких показателей рождаемости, повышения заболеваемости и смертности населения, снижения ожидаемой продолжительности жизни, тем самым существенным образом повлияли на макроэкономику страны. Основной причиной потерь трудового потенциала населения является прогрессирующая смертность в трудоспособных возрастах, обусловленная травмами и отравлениями, низким уровнем жизни и недостаточно эффективной медицинской помощью.

Разработанная Государственная программа перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики (от 14.01.92г. № 2184 рп-1) направлена на перестройку системы учета и статистики в России и приведение ее в соответствие с международными правилами.

На старте рыночных реформ начала 90-х годов и затем в первые годы их проведения снижение рождаемости и резкое увеличение смертности населения привело к демографическому кризису в стране, что вызвало необходимость отслеживания статистических показателей смертности и прогнозирование возможных геополитических последствий за счет увеличения смертности разных групп населения

Количественные показатели населения любой страны рассматриваются как ресурсный потенциал, который играет существенную роль в освоении территории соответствующего государства, развития экономики и интеллектуального потенциала и долевого участия в мировом ВВП. Это подтверждает мировая статистика. В 1913г. Российская Империя располагала 17% территории всех стран мира, в ней проживало 9,8% мирового населения и производилось 9,4% мирового ВВП (по паритету покупательной способности -1111С). В советские времена, когда страна была сверхдержавой, на ее долю приходилось около 10% мирового ВВП. Российская Федерация в 1999г. располагала 13% территории мира, 2,5% населения планеты и всего лишь 1,5% мирового ВПП по ППС (по реальному рыночному курсу - 0,9%) мирового ВПП).

Доля Российской Федерации в совокупности мировых государственных расходах составляет 0,3%, что является едва ли не самым низким показателем в мире. При этом замечено, что эти показатели с начала XXI века сохраняют прежнюю тенденцию и четко коррелируются с рождаемостью и смертностью населения по совокупности причин. В этой ситуации показатели рождаемости и смертности должны быть возведены в ранг государственной политики. Так это было осуществлено в экономически развитых странах, когда они начали терять рабочие руки в результате младенческой смертности. Более того, возникновение государственной и медицинской статистики мировая экономика обязана Англии после публикации в 1756г. работы доктора Дж. Граунта (г. Лондон).

Существующая в России система учета, обработки и представления информации о смертности в основном соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В то же время в государственной статистике смертности существуют отступления от международных дефиниций и от представления данных о смертности в унифицированной формате, что ставит под сомнение международное сравнение демографических показателей. Показатели базируются на статистических индикаторах, не имеющих четкой методологической основы, не содержат проблемных, концептуальных и аналитических материалов. Тематические статистические сборники, включающие количественные показатели, страдают определенными искажениями, не позволяют связать их со статистикой труда и осуществить перспективную корреляцию этих статистических показателей.

В целях сопоставимости отечественной и международной статистики заболеваемости и смертности на протяжении ряда лет Госкомстат и Министерство здравоохранения Российской Федерации проводили работы по совершенствованию медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, а также по внедрению Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10).

На федеральном уровне изданы приказы Минздрава России: от 04.12.92г. № 318 «О переходе на рекомендованные Всемирной организации здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»; от 04.12.96г. № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации»; от 27.05.97 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра»; от 07.08.98г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти». Все эти приказы были направлены на улучшение статистики смертности.

Несмотря на создание необходимой нормативной базы для перехода на МКБ-10 и формирования статистики смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ существующая система учета и кодирования случаев смерти на документационной основе еще не в полной мере отвечает требованиям, рекомендуемым ВОЗ. В Российской Федерации существуют отступления от международных правил регистрации, их интерпретации, сбора и представления статистической информации, что ведет к неверной оценке демографических процессов и несопоставимости данных на территориальном, федеральном и международном уровнях, а также приводит к неправильным аналитическим выводам о причинах смертности. Это делает невозможным сопоставление отечественной и международной статистики по отдельным причинам смерти. Так, принятое в здравоохранении России определение перинатального периода с 28 недель беременности, а не с 22 недель рекомендованных ВОЗ, делает несопоставимыми на международном уровне показатели перинатальной, младенческой и общей смертности. Исходя из этого, внедрение в практику здравоохранения МКБ-10 создают предпосылки совершенствования статистического учета смертности населения.

Возникающие трудности и недостатки при кодировании причин смерти частично связаны с передачей врачам функций кодирования причин смерти с 01.01.1997г., с переходом органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10 с 01.01.1999 г., а также с переходом на новые учетные формы, удостоверяющие случаи смерти, с 01.01.1999г.

На основе проведенного анализа выявлено ряд проблем, которые мешают получить качественную информацию о смертности. Одной из важных проблем является отсутствие единой программы подготовки и обучения кодировщиков, другой - отсутствия единых инструкций по заполнению медицинских свидетельств о смерти. Действующие медицинские свидетельства о смерти и перинатальной смерти содержат малоинформативные и дублирующие пункты. Бланки медицинских свидетельств о смерти не имеют защиты от подделки.

Проблема качества представляемой информации возникает уже на уровне медицинского учреждения, а также и на всех уровнях обработки этих данных. До 1989 года Госкомстат с Минздравом России регулярно проводили контроль качества статистических данных о смертности путем выездов и проверок на местах, но затем из-за отсутствия финансирования этот контроль был прекращен.

Территориальные образования пытаются совершенствовать сбор и обработку статистических данных о смертности населения и создают собственные базы данных по смертности (Ставропольский край, Свердловская и Тульская области и др.). При анализе этих баз данных установлено, что при учете в одних случаях используются 3-хзначные коды МКБ-10, в других случаях берут за основу краткую номенклатуру Госкомстата, что не соответствует требованиям ВОЗ, искажает статистику смертности и не позволяет ее сопрягать на международном уровне.

В международной практике сопоставительная характеристика данных о смертности большинства стран основывается на табуляционных (специальных) перечнях. Однако Госкомстат России не перешел на международные табуляционные перечни и формирование эквивалентных данных о смертности в кодах МКБ-10, В итоге, медицинские учреждения по-прежнему формализуют в медицинской учетной документации первоначальную причину смерти в соответствии с кодами МКБ-10, затем специалисты Госкомстата группируют эти коды в нестандартные списки причин смерти, не отвечающие требованиям международного стандарта. С одной стороны, это обусловлено длительным отсутствием развитой системы стандартизации в здравоохранении, а с другой стороны объясняется недооценкой получаемых статистических показателей. Эти проблемы становятся более очевидными в настоящее время, в период вступления России в ВТО.

Таким образом, совокупность отмеченных проблем искажает государственную статистику смертности, что вызывает необходимость анализа и обобщения факторов, влияющих на достоверность статистики смертности. Это явилось причиной настоящего исследования.

Исходя из этого, объектом медико-социального статистического наблюдения была определена система правил, норм, приемов и рекомендаций, на основе которых осуществляется и обеспечивается формирование статистики смертности. Предметом исследования была медицинская документация, удостоверяющая факт смерти.

Цель исследования - обосновать и разработать систему мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности населения на уровне субъекта Российской Федерации

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать смертность населения в Тульской области и Ставропольском крае, а также существующую систему сбора и обработки статистических данных о смертности и применение стандартов медицинских свидетельств о смерти.

2. Провести анализ заполнения и обработки медицинских свидетельств о смерти за календарный 2000 год в лечебно-профилактических учреждениях, бюро медицинской статистики и органах Госкомстата Тульской области и Ставропольского края на основе экспертной оценки достоверности полученных статистических данных.

3. Разработать систему подготовки специалистов (учителей) и обучить их методике применения МКБ-10 в условиях достижения достоверности.

4. Разработать и внедрить методический пакет программ использования МКБ-10 (RUTENDON).

5. Разработать комплекс программ «Мониторинг смертности» с автоматизированным выбором и кодированием первоначальной причины смерти.

Методологической базой исследования послужили работы Меркова А.М, Виноградова Н.А., Лисицына Ю.П., Марченко Б.И.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния качества статистики причин смертности населения в Тульской области и Ставропольском крае и выявление недостатков по ведению статистики смертности.

2. Система мероприятий повышения достоверности статистики причин смерти на региональном уровне.

3. Информационные и управленческие технологии по сбору, обработке и анализу статистических данных о смертности.

Научная новизна исследования заключалась в том, что впервые:

- на основе изучения полноты и правильности заполнения 70 тысяч медицинских свидетельств о смерти и порядка их заполнения в Тульской области и Ставропольском крае и осуществления экспертной оценки предложена научно-обоснованная система мероприятий повышения достоверности статистики причин смертности населения;

- создан программный комплекс «Мониторинг смертности», включающий автоматизированное кодирование и выбор первоначальной причины смерти, с последующей экспертной оценкой полученных данных, что обеспечило высокое качество обработки причин смертности;

- разработана система подготовки по нозологической классификации на основе МКБ-10 с использованием методического пакета программных средств (RUTENDON), которая позволила осуществить этапное обучение различных категорий специалистов качественному ведению статистической документации и достоверной оценки причин смертности.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. На основе исследований создана система организационных и управленческих мероприятий по совершенствованию статистики смертности. Все ее элементы внедрены в практику здравоохранения Тульской области, что обеспечило достоверность определения причин смерти с 50 до 96%. Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Красноярского края обеспечило повышение достоверности причин смерти на 37% и Кировской области - на 45%.

Созданный методический пакет программных средств «RUTENDON» получил поддержку Минздрава России, Европейского Регионального Бюро (ЕРБ) ВОЗ и внедрен в 9 субъектах Российской Федерации, в 10 новых независимых государствах бывших республиках СССР и в Болгарии. В целях достижения достоверности причин смертности данный пакет программных средств получил практическое применение в 65 Вузах, учреждениях здравоохранения и Госкомстата.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены и получили положительную оценку на Международном совещании «Мониторинг состояния здоровья населения и контроль заболеваемости» (Москва,25.03.2002г.), на Всероссийском совещании руководителей службы медицинской статистики органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Москва, 11.11.2003г.), на конференции и апробационном Совете ЦНИИОИЗ МЗ РФ (Москва, 10.05.2003г., 21.01.2004г.). По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Изучение демографических процессов в Тульской области и в Ставропольском крае в 2000г. выявило, что население этих регионов характеризуется низкой рождаемостью (показатель рождаемости составил в Тульской области 6,8 и Ставропольском крае 9,2), высокой смертностью (показатель смертности составил в Тульской области 21,0 и Ставропольском крае 13,9) и естественной убылью. За 1995-2000гг. численность населения Тульской области сократилось на 4,4%, а Ставропольского края увеличилось на 1,5% за счет внешней миграции. Несмотря на различные географические и экономические условия, различия численности и структуры населения, в этих регионах установлены негативные тенденции медико-демографических процессов, характерные для большинства субъектов Российской Федерации.

2. Существующая система сбора и обработки статистических данных о смертности в Тульской области и Ставропольском крае осуществляется на уровне принятых традиционных правил в стране, которая имеет некоторые отступления от международных дефиниций и от представления данных о смертности в унифицированном формате. Эти отступления делают несравнимыми национальные показатели смертности с международными и приводят к некорректной оценке демографических процессов.

3. Экспертная оценка достоверности полученных статистических данных по смертности в Тульской области и Ставропольском крае выявила от 35% до 60% ошибок при заполнении и обработке медицинских свидетельств о смерти по отдельным медицинским организациям и в среднем около 50% - по указанным регионам. В процессе анализа установлено, что в формировании искажений показателей смертности стоит недостаточная подготовка врачей, фельдшеров, акушерок по заполнению медицинских свидетельств о смерти, выбору и кодированию первоначальной (основной) причины смерти, что требует постоянно действующей системы подготовки и обучения специалистов, отвечающих за формирование и анализ статистики смертности.

4. Установлено, что существующая документация учета в виде корешков медицинских свидетельств о перинатальной смерти перегружена информацией и содержит много пунктов, редко встречающихся событий, что становится основой не корректного заполнения. Из-за отсутствия единых государственных бланков медицинских учетных документов, удостоверяющих факт смерти, в некоторых медицинских учреждениях регионов России неправомерно используются бланки старого или произвольного образца, что приводит к искажению информации и ненадлежащему хранению и учету бланков.

5. Установлено, что ряд пунктов медицинских свидетельств о смерти и перинатальной смерти заполняется не соответствующим образом или вообще не заполняются (национальность, семейное положение, образование и место работы и т.д.), несмотря на их важность, т.к. эти сведения характеризуют социальный статус умерших и определяют уровень смертности среди различных социальных групп. Кроме того, выявлено дублирование данных (пункты 14, 15 и 18 медицинского свидетельства о смерти). Все это требует пересмотра утвержденных медицинских свидетельств о смерти и обуславливает необходимость разработки более простых форм, обеспечивающих внесение полных и точных сведений и сопряжение с требованиями МКБ - 10.

6. В целях единого понимания и толкования правил и требований МКБ-10 целесообразно использование данного документа, как международного стандарта, на основе создания унифицированных методических материалов и инструкций по ведению статистики смертности.

7. Предложенная система подготовки и обучение 431 специалиста (учителя) по МКБ-10 способствовали повышению достоверности причин смерти в Тульской области с 35 -60% (до обучения) до 82% (после обучения). Включенные в программу методические пособия и инструктивные материалы позволили эффективно проводить подготовку специалистов в короткие сроки.

8.Разработанный методический пакет «RUTENDON» (автоматизированная обучающая программа по использованию МКБ-10) обеспечил возможность обучения специалистов кодированию и выбору первоначальной причины смерти и тестирование полученных знаний.

9. Разработанный программный комплекс «Мониторинг смертности» обеспечил коррекцию ошибок при вводе данных на уровне учреждения, района и области (края), учет, анализ, экспертизу и поэтапный контроль при формировании региональных баз данных по смертности населения и получение данных в виде сравнительных значений, графиков, таблиц и других показателей. В предлагаемом программном комплексе впервые в нашей стране реализована задача автоматизированного кодирования и выбора первоначальной причины смерти, а также экспертной оценки причин смертности. Внедрение этого комплекса в Тульской области сократило количество ошибок при кодировании причин смерти на 10% и выборе первоначальной причины смерти на 6%.

10 Предлагаемая система мероприятий позволила повысить достоверность причин смерти с 50 до 96% в Тульской области, что дало возможность принятия адекватных управленческих решений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование медико-демографических процессов в России является актуальной научной проблемой в связи с тем, что за последнее десятилетие сократилась численность населения, обусловленная естественной убылью, за счет снижениям рождаемости и повышения смертности.

Показатели воспроизводства населения играют важную роль не только в здравоохранении и системе государственного статистического учета, но и являются основой проводимой социально-экономической политики страны.

В нашей стране система сбора и использования информации о смертности близка к требованиям ВОЗ. Вместе с тем регистрация и обработка данных о рождениях и смертях во многих случаях ведется с серьезными недостатками и искажениями, что снижает достоверность этих показателей.

В государственной статистике получаемые показатели не имеют четкой методологической основы, не содержит проблемных, концептуальных и аналитических исследований, что и явилось целью нашего исследования.

Экспериментальными базами исследования были два субъекта Российской Федерации - Тульская область и Ставропольский край с негативной медико-демографической ситуацией.

Объем сплошного исследования составил 70 556 медицинских свидетельств о смерти и 414 медицинских свидетельств о перинатальной смерти, что позволило изучить состояние смертности в целом, определить полноту и своевременность регистрации смертей, распределить умерших по семейному положению, национальности и образованию.

Изучить причины смерти, достоверность выбора и кодирования первоначальной причины смерти позволило выборочное исследование 1151 случая общей смерти и 235 случаев перинатальной смерти.

При исследовании использовались современные методы санитарной и демографической статистики, включая экспертные оценки, стандартизацию показателей, метод Стьюдента и другие.

Для обработки данных о рождаемости и смертности использовались разработанные нами новые технологии

Изучение медико-демографических показателей в Тульской области и Ставропольском крае, исследование механизмов сбора и обработки данных о смертности, экспертные оценки медицинской учетной документации, удостоверяющей случаи смерти, показало неудовлетворительное состояние качества статистики причин смертности в этих территориях.

В связи с установленными недостатками и в целях получения достоверных данных о смертности установлена необходимость разработки и внедрения системы мероприятий по повышению достоверности причин смертности на уровне субъекта Российской Федерации.

В результате проведенного исследования установлено, что система должна включать обучение, создание и подготовку групп экспертов, разработку и внедрение инструктивно-методических материалов и комплекса программ по формированию и обработке статистических баз данных, с использованием международного опыта и внедрением новых организационных форм и т.д.

Экспертная оценка медицинских свидетельств о смерти выявила значительное количество ошибок по заполнению учетных медицинских документов, удостоверяющих случаи смерти, выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Это потребовало определенных усилий по их исправлению и организации обучения медицинских работников разных специальностей порядку и правилам заполнения учетной документации.

Одновременно нами проводилось обучение использованию МКБ-10 в практике лечебных учреждений исследуемых территорий и правилам кодирования диагнозов в случаях заболеваемости и смертности.

В соответствии с предложенной нами методикой и учетом международного опыта использования МКБ-10 в статистике смертности осуществляли подготовку «учителей» и экспертов.

Обучение специалистов, «учителей» и экспертов способствовало достижению эффективности ведения медицинской документации и повышению достоверности статистических показателей, а также способствовали внедрению в практику медицинских учреждений учетных документов, сопряженных с международными правилами, инструкциями и принципов кодирования в соответствии с требованиями МКБ-10.

В связи с этим нами подготовлен пакет методических пособий и инструкций:

- о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о рождении;

- о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о смерти;

- о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о перинатальной смерти.

На основе разработанных нами методических основ и технических требований в марте 2000 года в Тульской области был создан региональный центр по обучению и внедрению МКБ-10 с решением конкретных задач в статистике здравоохранения. Учебный класс организован на 12 рабочих мест, который был укомплектован ПЭВМ - 6 шт., в том числе Pentium - III-2 шт. и Celeron 365- 4 шт., объединенные в локальную сеть.

Учебный класс был оснащен методическими материалами, полными комплектами МКБ - 10 (по 20 комплектов в классе) и необходимой документацией, удостоверяющей случаи рождения и смерти. В помощь преподавателям с нашим участием была создана русская версия обучающей компьютерной программы «RUTENDON».

В целях изучения данных о смертности в Тульской области нами сформированы базы данных: «Смертность» и «Перинатальная смертность».

Для обеспечения и ведения этих баз данных был создан программный комплекс «Мониторинг смертности». Этот комплекс проводил верификации данных, тестирование на отсутствие ошибок и повторов.

Программный комплекс обеспечивал ввод, контроль, хранение, обработку информации и выдачу аналитических данных по стандартным и гибким запросам, позволяющий устанавливать практически любое значение доверительных интервалов и группу значений в виде таблицы или графика.

В программном комплексе использована наиболее распространенная СУБД MS Access, являющаяся фактически промышленным стандартом, совместимая с Microsoft SQL 7.0, что позволило осуществлять учет и поддерживать большие объемы информации на областном уровне, а также возможность взаимодействия с другими базами.

Впервые в Российской Федерации нами созданы подпрограммы для осуществления автоматизированного кодирования и выбора первоначальной причины смерти, внедрение которых значительно сократило количество ошибок при обработке данных о смертности и позволит в будущем изучать множественные причины смерти.

В результате проведенных исследований была создана комплексная система мероприятий по повышению достоверности статистики смертности на территориальном уровне.

В период исследования проведено в Тульской области и Ставропольском крае 10 выездных семинаров по внедрению в практику здравоохранения МКБ - 10 с охватом 465 слушателей.

При проведении данной исследовательской работы одновременно к семинарам привлекались специалисты из сопредельных регионов, что способствовало быстрому распространению знаний по исследуемой проблеме.

Следует отметить, что нами в процессе исследования и внедрения МКБ-10 проведено 72 семинара в 27 субъектах Российской Федерации, 10 новых независимых государствах и в Болгарии с участием 5234 слушателей. Научно-исследовательская работа в исследуемых регионах способствовала решению комплексных задач практического здравоохранения по повышению достоверности статистических показателей.

Разработанная русская версия обучающей автоматизированной системы «RUTENDON» оказала помощь в обучении пользователей МКБ-10. Эта система одобрена ЕРБ ВОЗ и внедрена в здравоохранение 9 субъектов России, 10 новых независимых государств и Болгарии.

Предлагаемая система повышения достоверности статистики причин смертности внедрена в 2000г. в Тульской области. По данным экспертной оценки удалось улучшить достоверность данных по смертности за счет обучения специалистов на 18%. Создание группы экспертов и обучения их способствовало повышению достоверности причин смертности на 12%. Внедрение автоматизированного кодирования уменьшило количество ошибок на 10%. И за счет автоматизированного выбора первоначальной (основной) причины смерти повысилась достоверность на 6%. Реализация всех положений комплексной системы обеспечила повышение достоверности причин смертности в Тульской области до 96%, что было подтверждено независимой экспертизой в США.