Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению на основе внедрения общей врачебной практики (организационно-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ЧЕРНИЕНКО 2 9 АПР Елена Ивановна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЦИОНАЛЬНЫХ ФОРМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ НА ОСНОВЕ ВНЕДРЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

(органязационио-эксперименгальное исследование)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Россия переживает трудный этап переходного периода, характеризующийся политической нестабильностью в обществе, тяжелым положением в экономике и социальной сфере. Все это не могло не сказаться отрицательно на здравоохранении Российской Федерации. Состояние здорова населения России в последние годы резко ухудшилось, что подтверждает« многочисленными публикациями, подготовленными службой президента, i научными исследованиями по этой проблеме. Все вышеперечисленное касаето и населения Тульской области (O.A.Маневрова, 1993).

Сложившаяся ситуация имеет множество причин, среди которы> ведущими являются: снижение социально-экономического благополучш населения при переходе на новые экономические отношения, загрязненш окружающей среды и кризис системы здравоохранения из-за недостаточной финансирования. Однако вышесказанное не снижает ответственное^ здравоохранения за здоровье населения. Поэтому в условиях ограниченны.' ресурсов отрасли реформа здравоохранения и принятие ряда законодательны: актов должны быть направлены на повышение эффективности использовать имеющихся ресурсов здравоохранения, что может быть осуществлено i условиях йерехода от действующей (экстенсивной, трудозатратной) i современной интенсивной модели здравоохранения.

Практика отечественного здравоохранения показала, что избранны! экстенсивный путь развития в принципе оказался бесперспективным, так ка само по себе увеличение числа врачей и снижение численности населения н врачебном участке не явилось стимулом к повышению качества медицинско помощи (М.В.Козлитин, Г.З.Демченкова, 1988; Л.В.Макарова с соавт., 199С С.А.Кричагин, 1989; Н.В.Дмитриева, 1994; А.А.Калининская, Х.П.Омаров, 199 и др.).

Выдвинутая в предыдущие десятилетия концепция приоритетног развития специализированных видов медицинской помощи, как основной рыча

повышения качества, привела к увеличению объема медицинской помощи врачами узких специальностей, что в свою очередь способствовало нерационачьному их использованию и обезличиванию участкового врача (Д Д.Венедиктов, 1994).

В новых экономических условиях реформирование первичной медико-социальной помощи населению обусловлено необходимостью осуществления политики, направленной на формирование качественно новых форм организации здравоохранения, ориентированных на конечный социально значимый результат в охране здоровья людей, что может быть предопределено переходом к общей врачебной практике.

Основные положения первичной медицинской помощи были заложены в ст. 38 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993), однако еще до выхода в свет этого закона органы и учреждения здравоохранения различных регионов России провели большую работу по реорганизации первичной медико-социальной помощи населению, и в первую очередь, организационно и методически пересмотрели службу участковых врачей.

Практика выявила множество задач, без решения которых была невозможна успешная реформа первичного звена здравоохранения. В связи с этим возникла необходимость проведения ряда экспериментов. В организационный эксперимент, осуществленный Министерством здравоохранения СССР в 1988-1989 гг. по внедрению в первичное звено здравоохранения института врачей общей практики (семейных врачей), была включена Тульская область.

Побуждающим фактором в подготовке и отработке организационных форм работы врачей общей практики (семейных врачей) был также выход в свет приказа Минздрава и медпрома РФ № 237 от 26.08.92 г. "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача обшей практики (семейного врача)".

Научному обоснованию и разработке новых организационных форм первичной медико-социальной помощи населению в различных регионах

страны посвящены исследования ВНИИ социальной гигиены и организации-здравоохранения им. Н А.Семашко (В.М.Козлитин, Г.З.Демченкова, 1988; Н.В.Дмитриева, М.В.Потехина, А.А.Калининская и др., 1989). НПО "Медсоцэкономинформ" (Ю.М.Комаров, Ю.В.Михайлова, В.Е.Чернявский. А.А.Калининская, М.В.Потехина, Ю.А.Короткое и др., 1990-1995 гг.). а также ряд исследований в разных территориях РФ и СНГ (Г.В.Царнк и др.. 1992; А.С.Сахатлиев, 1993; В.А.Шевченко. 1993; А.А.Калининская. X.П.Омаров, 1995).

Вопросам профессиональной подготовки врачей общей практики (семейных врачей), разработке учебных программ, квалификационных требований к ним. правовым основам посвящены работы И.Н.Денисова с соавт. (1995); Д.И.Кичи, О.В.Гриникой (1995); В.А.Миняева и др. (1995).

Единого подхода в решении системы подготовки, определения роли, места и задач средних медицинских работников в профессиональной деятельности врача общей практики до сих пор не найдено (В.Е.Чернявский, 1993; Г.М.Перфильева, 1995).

Здравоохранение Тульской области принимало активное участие в эксперименте первого этапа и продолжало расширять службу врачей общей практики (семейных врачей) в последующие годы. При осуществлении эксперимента по переходу к общей врачебной практике в Тульской области ставилась задача реорганизации системы первичной медико-социальной помощи населению без коренной ломки действующей сети лечебно-профилактических учреждений и при условии сохранения существующей амбулаторно-поликлинической помощи, доказавшей многолетней практикой свою эффективность по значительному числу параметров.

На втором этапе экспериментальное диссертационное исследование выполнялось в соответствии с планом НИР НПО "Медсоцэкономинформ" -"Разработка и совершенствование новых организационных форм первичной медико-социальной помощи населению РСФСР в зависимости от конкретных условий территории" (регистрационный № 022/180/009).

Обобщению экспериментальных работ в Тульской области по поиску возможных путей улучшения медико-социальной помощи городскому и сельскому населению на уровне первичного звена здравоохранения посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования заключалась в осуществлении научно-организационного эксперимента по поэтапному внедрению в практику здравоохранения Тульской области общей врачебной практики, направленной на повышение доступности и улучшение качества лечебно-профилактической помощи населению, обеспечение его социальной защищенности на уровне первичного звена здравоохранения.

В исследовании были поставлены и решены следующие задачи :

- проанализированы социально-демографическая и медико-организационная характеристики в Тульской области с целью выявления условий функционирования здравоохранения и получения исходных данных для формирования службы общей врачебной практики;

- изучены потери трудового потенциала населения Тульской области в связи с причинами смерти, по поводу отдельных болезней и несчастных случаев и обоснованы приоритетные направления развития службы здравоохранения;

- проанализирована годовая и накопленная (за 3 года) заболеваемость по обращаемости взрослого населения, обслуживаемого врачами общей практики;

- изучены объем и характер посещаемости к врачам общей практики в условиях эксперимента;

- проведены социологические исследования, позволившие выявить отношение населения и медицинских работников к новой форме организации амбулаторно-поликлинической помощи;

- обоснованы программы подготовки врачей и медицинских сестер общей практики;

- осуществлен эксперимент по отработке функционально-организационных моделей общей врачебной практики в условиях города и села.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые.

- установлены основные медико-демографические характеристики в Тульской области и получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для обоснования возможностей перехода к общей врачебной практике;

- обоснованы приоритетные направления развития здравоохранения в Тульской области на основе оценок потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности;

- изучена годовая и накопленная (за 3 года) заболеваемость по обращаемости взрослого населения к врачам общей практики;

. - проанализирована .структура посещаемости к врачам, общей практики,, сложившаяся в процессе эксперимента;

- изучена степень удовлетворенности населения и медицинских работников деятельностью врачей общей практики;

- создана система подготовки врачей и медицинских сестер общей практики;

- обоснованы и экспериментально апробированы различные функционально-организационные модели деятельности врачей общей практики в городской и сельской местности с учетом специфики региона.

Научно-практическая значимость исследования:

- на основании углубленного анализа. демографической, медико-организационной и кадровой характеристики региона разработана и поэтапно осуществляется программа медико-социального развития территории области с основной направленностью ее на совершенствование лечебно-профилактической помощи на уровне первичного звена здравоохранения;

- полученные в исследовании материалы были использованы при подготовке приказа №237 от 26 августа 1992 г. Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)";

- концепция реформы первичной медико-социальной помощи на принципах общей врачебной практики была одобрена Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (Москва. 1995 г.) и рекомендована для практического внедрения в других регионах;

- по итогам соци&чьно-гигиенического исследования врачебных кадров Тульской области издано информационное письмо, которое было рекомендовано для внедрения в широкую практику здравоохранения проблемным научным центром по социальной гигиене, организации здравоохранения и медицинской кибернетики Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (Москва, 1994 г.);

- результаты исследования положены в основу при разработке программ подготовки врачей и медицинских сестер общей практики в Тульской области:

- материалы экспериментального исследования используются в учебном процессе Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Основные положения о ходе экспериментального исследования докладывались и обсуждались на:

- коллегиях Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (1989, 1992, 1994, 1995);

- 5 совещаниях администрации Тульской области {1990-1995);

- ежегодных коллегиях Тульского областного отдела здравоохранения;

- совещаниях у Министра здравоохранения Российской Федерации (Москва, 1991);

- научно-практических конференциях (Тула, 1991; Москва, 1994, 1995);

-международных семинарах: советско-канадском (1991); американской

ассоциации семейных врачей (1991);

- научно-практических конференциях НПО "Медсоцэкономинформ" (1995,

1996).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, прехчожений, внедрения результатов исследования в практику, списка использованной литературы. приложений. Материалы диссертации иллюстрированы 12 таблицами. Список литературы содержит 144 источника, в их числе 32 иностранных автора.

Основные положения, выносимые на защиту:

- особенности демографической, медико-организационной и кадровой ситуации в Тульской области;

-годовая и накопленная (за 3 года) заболеваемость по обращаемости взрослого населения, обслуживаемого врачами- общей практики;

- частота и характер посещаемости населения к врачам общей практики:

- апробированные в процессе эксперимента организационные формы работы врачей общей практики в городе и селе и подтверждение их целесообразности с медико-организационных и социальных позиций (оценка мнения населения и медицинских работников);

- предложения к программе базовой и последипломной подготовки врачей и медицинских сестер общей практики на основе разработанных положений и квалификационных характеристик.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во "Введении" обоснована актуальность данного исследования, сформулированы цель и задачи, показана научная новизна, научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава первая - обзор литературы - посвящена организации медико-социальной помощи населению врачами общей практики (семейными врачами) в Российской Федерации и за рубежом.

Вторая глава "Методика и организация исследования" включает организационно-методические аспекты и характеристику баз исследования.

Организационный эксперимент осуществлялся в Тульской области в два

этапа.

Первый этап эксперимента (1988-1989 гг.) выполнятся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР №1284 от 18.12.87 г. "О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики", был направлен на подготовку врачей общей практики, отбор и оснащение баз исследования и проводился под научным руководством ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко.

Второй этап экспериментального исследования по отработке и совершенствованию новых организационных форм первичной медико-социальной помощи населению РСФСР в зависимости от конкретных услощш территорий осуществлялся в период 1990-1995 гг. под научным руководством НПО "Медсоцэкономинформ" Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и включал задачи проведенного нами исследования.

На всех этапах экспериментального исследования использовался комплекс социально-гигиенических методов: статистический, социологический, метод экспертных оценок, организационный эксперимент, функционально-организационное моделирование (схема).

Анализ социально-демографической, медико-организационной и кадровой ситуации в динамике осуществлялся на базе официальных отчетных данных, которые систематизировались и публиковались под редакцией автора диссертации ежегодно в виде бюллетеней и сборников.

В ходе экспериментального исследования под наблюдением были участковые врачи, перешедшие на работу по принципу врача общей практики. На первом этапе эксперимента это были только участковые врачи 3-х экспериментальных поликлиник г.Тулы, а на втором этапе наблюдение осуществлялось за всеми врачами общей практики области как в городской, так и сельской местности.

Социально-гигиеническое социологическое исследование врачебных кадров в Тульской области проводилось в 1989-1992 гг. по методике,

Цель

исследования

Задачи

исследования

Научно-организационный эксперимент по поэтапному внедрению к практику здравоохранения Тульской области общей врачебной практики, направленной на повышение доступности и улучшения качества лечебно-профилактической помощи населению, обеспечение социальной защищенности на уровне первичного звена здравоохранения

Объекты исследования

Метода

исследования

Источники

информации

Инструментарии

Анализ социально-демографической и медико-органи заци-онной характеристики в Тульской области с целью выявления условий функционирования здравоохранения и получения исходных данных дня формирования службы общей врачебной практики

Врачи

Статистический

Анкеты социологического опроса врачей и населения

Изучение потерь трудового потенциала населения Тульской области в связи с причинами смерти по поводу отдельных болезней и несчастных случаев и обоснование приоритетных направлений развития службы здравоохранения

Анализ среднегодовой заболеваемости по обращаемости взрослого населения, обслуживаемого врачами общей практики, и накопленная заболеваемость (за 3 года)

Изучение объема и характера посещаемости к врачам общей

практики в условиях эксперимента

Проведение социологических исследований, позволивших выявить отношение населения и медицинских работников к новой форме организации амбула-торно-поли-клинвческой помощи

Обоснование программы подготовки врачей и медицинских сестер общей практики

Осуществление эксперимента по отработке функцио-нально-ор-ганизацион-ных моделей общей врачебной практики в условиях города и села

ЛП.У

Организационные технологии

экспертный

ооциологически и

органазационного эксперимента

функционально-организационного моделирования

Отчетные формшуи обл. 47,33,8

Официальные документы и источники литературы

Материалы командировок и непосредственного наблюдения ,

Статистическая карта изучения объема и характера деятельности ВОН

Анкета изучения мнения населения о работе ВОЛ

Карта

изучения

опыта

работы ВОП

Анкета опроса участковых врачей

Карта изучения мнения ВОП

Анкета медицинской сестры общей практики

Схема. Методика и организация исследования/

разработанной совместно с облздравотделом (О.А.Манерова) под научным руководством Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (д.м.н. Я.С.Миндлин).

Изучение объема и характера деятельности врачей обшей практики включало анализ обращаемости и посещаемости к ВОП в зависимости от места обращения больного (в поликлинике или на дому), а также от характера оказанной помощи. Сведения получались из двух источников: путем выкопировки из медицинской карты амбулаторного больного (Ф. №025) в специально разработанную "Статистическую карту изучения объема и характера деятельности врача общей практики", а также на основании анализа статистических талонов для регистрации заключительных (уточне.-щых) диагнозов (Ф. №025-2у). Проведенная алфавитизация этих двух документов позволила собрать сведения на одно лицо и определить объем лечебно-диагностической, профилактической, реабилитационной и консультативной помощи, выполняемой ВОП.

С целью получения полной информации о заболеваемости населения, обслуживаемого врачами общей практики, проводилась выкопировка из , "Медицинских карт амбулаторного больного" сначала за 1 год, а затем, с целью изучения накопленной заболеваемости, за три календарных года (1990-1992 гг.).

Социологические исследования включали изучение характеристики состояния врачебных кадров, в частности участковых врачей, в городе и сельской местности. На основе полученных результатов социологических исследований был разработан комплекс мероприятий, направленных на совершенствование организации работы с врачебными кадрами, их подготовку и усовершенствование в условиях перехода к общей врачебной практике. Сбор материалов осуществлялся с помошью специально разработанной "Анкеты опроса участковых врачей". Анализу было подвергнуто более 200 анкет. -

В ходе эксперимента определялось отношение медицинских работников к новой форме организации амбулаторно-поликлинической помощи путем анкетирования врачей общей практики. При этом изучалось мнение врачей о достаточности уровня их знаний, полученных при специальной подготовке,

изменении нагрузки и характера их работы, преимуществах и недостатках нового принципа работы. Врачи общей практики заполняли анкеты не ранее, чем через 10-11 месяцев работы в этой должности. Одновременно с целью оценки объема и характера работы врачей общей практики проводилось их анкетирование и интервьюирование Для этих целей заполнялась "Карта изучения опыта работы врача общей практики". Опрос врачей проводился сплошным методом на базах исследования (г.Туле. Тульской области. г.Новомосковске и г.Донском). Всего статистической обработке было подвергнуто более 100 анкет.

Для определения характера взаимосвязи врачей общей практики со специалистами различного профиля была проведена экспертная оценка^всех обращений и направлений на консультацию населения, обслуживаемого врачами общей практики. Изучение проводилось по специальной программе группой экспертов при непосредственном участии автора.

Кроме того, в процессе исследования была изучена деятельность медицинских сестер, работающих с врачом общей практики. Для этой цели использовалась специально разработанная "Анкета медицинской сестры общей практики". В анкете были вопросы, освещающие медико-демографические данные, образование, аттестацию и категорийность, характеристику обслуживаемого населения, специфику работы (должностные обязанности, нагрузку, виды медико-социальной помощи, оказываемые сестрой как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и на дому, работу с документацией и др.). Анкетирование участковых медицинских сестер проводилось сплошным методом на базах исследования. Проанализировано более 100 анкет.

На втором этапе исследования с помощью социологического опроса было изучено мнение населения о степени удовлетворенности его медико-социальной помощью, оказанной врачами общей практики. Для этого нами была специально разработана "Анкета изучения мнения населения о работе врачей общей практики". Анкетирование осуществлялось через 7-8 месяцев после начала эксперимента. Было опрошено более 200 пациентов у каждого врача общей практики. Анкетирование населения включаю оценку населением объема

медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики, частоту направления на консультации к узким специалистам и лечение у них. качество организация медицинской помощи и преимущества от получения медицинской помощи у врача общей практики. При неудовлетворенности населения выявлялись конкретные причины.

Репрезентативность выборки социологических опросов определялась по формуле, рекомендованной Г.А.Поповым (1967).

Изучение потерь трудового потенциала в связи с причинами смерти по поводу болезней и несчастных случаев проводилось по методике НПО "Медсоцэкономапформ" по специально разработанной программе на ПЭВМ (модель 386) с использованием лицензионных програм\\ Бригада эк-впертов формировалась из руководителей органов и учреждений здравоохранения, главных врачей и их заместителей, заведующих отделениями поликлиник и стационаров, специалистов облздравотделов и горздравотделов, а также, лечащих врачей. Работа экспертов осуществлялась под руководством разработчиков и автора диссертационного исследования. Аналитические материалы позволили дать оценку потерь здоровья с позиций социально-экономической значимости преждевременной смертности, выраженной в потерях трудового потенциала в расчете человеко-лет, провести анализ этих потерь по классам болезней и причинам смерти, выявить и оценить возможности влияния здравоохранения на потерю трудозого потенциала и в связи с этим определить пути реформирования здравоохранения области.

Глава третья "Демографическая ситуация и анализ причин потерь трудового потенциала б связи с причинами смерти в Тульской области".

В главе представлена характеристика социально-демографической, медико-организационной и кадровой ситуации в регионе за весь период проведения эксперимента.

Тульская область является значительно урбанизированным регионом, где из общего числа жителей в 1839,8 тыс.чел. (1993 г.) удельный вес городского населения составлял 81,5%. В области отмечается устойчивая тенденция уменьшения числа жителей как в городской, так и сельско? местности. С 1991 г.

население области ежегодно сокращается на 0,2-0.6°о. Отмечается также тенденция постарения населения, при этом доля лиц 60 лет и старше в 1993 г. составляла 22,9% в составе всего населения, в т.ч. в городах -21,6° о и в сельской местности - 28,9%. Одновременно уменьшаются доли лиц моложе трудоспособного и трудоспособного возрастов. Последсгзие таких тенденции приводит к возрастанию демографической и экономической нагрузок на трудоспособное население.

По показателям старения населения Тульская область относится к самым неблагоприятным регионам России, что влечет за собой много проблем, в частности необходимость развития инфраструктуры, ориентированной на обслуживание престарелого населения. * —

В области уже несколько лет идет процесс естественной убыли населения, особенно в сельской местности. Отрицательный уровень естественного прироста населения области отмечается с начала 80-х годов и продолжается по настоящее время. С 1980 по 1993 гг. рождаемость уменьшилась с 12,2 до 7,6, смертность увеличилась с 12,7 до 18,4 и естественная убыль возросла с 0,5 до 10,8 на 1000 населения. Следовательно, число умерших в области более чем в 2 раза превосходит число родившихся.

Следует подчеркнуть, что Тульская область испытала на себе последствия Чернобыльской катастрофы. Значительные потери несет область и в связи с высокой преждевременной смертностью населения.

Среди всех причин смерти около 86% приходится на четыре класса болезней: болезни системы кровообращения (48,5%), новообразования (15%), травмы и отравления (14,3%) и неточно обозначенные состояния (8,1%).

По методике, разработанной в НПО "Медсоцэкономинформ", и при непосредственной совместной работе авторов (Ю.М.Комарова, С.П.Ермакова и диссертанта) были расчитаны стандартизованные показатели смертности в Тульской области в связи с отдельными причинами смерти. Установлено, что в 1992 и 1993 гг. общая смертность в области была выше общероссийской - БМЯ составил 1,06 и 1,05 соответственно (за 1,0 взят среднероссийский уровень смертности).

В области установлено значительное снижение среднего возраста умерших по многим причинам смерти, но особенно от сердечно-сосудистых болезней, новообразований, травм и отравлений. Средний возраст умерших от травм и отравлений в 1992-1993 гг. не превышал 45 лет.

Проведенный а наши структуры потерь трудового потенциала в Тульской области в связи с преждевременной смертью показал, что свыше 90" о всех потерь трудового потенциала приходилось на следующие причины смерти. На 1-ом месте -травмы и отравления (44,2% в 1992 г. и 43,0% в 1993 г.). Настораживает тот факт, что на 2-ом месте в структуре потерь трудового потенциала ■ младенческая смертность (соответственно 17,2 и 19.9°0). Последующие места занимали болезни системы кровообращения и 9,0%), новообразования (8,7 и 7,5%), врожденные аномалии (5,5 и 5,3%), болезни органов дыхания (5,2 и 5.3%). инфекционные и паразитарные болезни (3.5 и 4,1%). В обшей структуре потерь трудового потенциала эти семь классов болезней и причин смерти в 1992 г. составляли 92,7%, а в 1993 г. - 94,1%.

Установлено, что наибольшее число предотвратимых за счет здравоохранения трудопотерь было обусловлено причинами смерти от травматизма, а также от пневмоний и болезней органов дыхания у детей. За счет адекватных действий медицинских служб можно было также значительно снизить потери трудового потенциала от сердечно-сосудистых заболеваний. Весьма малы возможности здравоохранения в этом плане относительно врожденных аномалий.

Таким образом, в результате этой, впервые проведенной в Тульской области работы, определены приоритеты первоочередного развития первичной медицинской помощи на принципах общей врачебной практики, т.к. наибольшие возможности в снижении потерь трудового потенциала связаны именно с этим видом помощи.

В диссертации дается подробный анализ отчетных данных заболеваемости по обращаемости населения Тульской области. Анализ показал, что структура заболеваемости населения по классам болезней сохраняется из года в год примерно на одном уровне. Первые четыре места занимали болезни органов

дыхания, травмы и отравления, болезни нервной системы, болезнн кожи и подкожной клетчатки. Заболеваемость населения области новообразованиями была выше, чем в России в целом, в 1992 г. на 16,9% и в 1993 г. - на 1б.4°о. Растет заболеваемость алкоголизмом, наркоманией, сифилисом.

В области отмечается рост численности инвалидов, состоящих на учете. Показатели инвалидности по новообразованиям и психическим расстройствам превысили российский уровень.

В целом ситуация со здоровьем населения Тульской области определяется социально-экономическим кризисом и экологической обстановкой территории, обусловленной не только влиянием последствий Чернобыльской катастрофы, не и неблагополучием санитарно-гигиенического состояния, чта_^ подробна освещается в диссертации.

Углубленный анализ медико-демографической ситуации в г.Туле к области позволил определить приоритетные направления дальнейшей деятельности как органов здравоохранения, так и администрации области, городов, районов в условиях реформы здравоохранения.

Глава четвертая "Организационный эксперимент поэтапного внедрени; общей врачебной практики в городах и сельской местности Тульской области".

Проведение эксперимента базировалось на разработанных ^ утвержденных Министерством здравоохранения РСФСР методически? документах (письме №1525/12 от 15.06.88 г.). В целях четкого обеспечен® организационного эксперимента "Врач общей практики" были изданы приказь областного отдела здравоохранения, где общее руководство экспериментом 1 контроль за его осуществлением были возложены на автора диссертации.

Работа по внедрению врача общей практики началась с создани. конкретного плана организационных мероприятий проведения эксперимента утвержденного органами управления здравоохранением области и городе Подготовка врачей общей практики осуществлялась на рабочих местах областных и городских учреждениях здравоохранения после предварительное их тестирования и повышения квалификации в Центральном институт усовершенствования врачей на основе специально разработанной во ВНИ1

им.Н.А.Семашко программы 3-х месячных курсов, включающей обучение ВОП. Одновременно осуществлялась подготовка медицинских сестер на местных базах.

С населением была проведена соответствующая информационная работа, а для четкого представления о численности и характеристике населения на обслуживаемых опытных территориальных участках, осуществлена его перепись.

В ходе эксперимента заполнялись специально разработанные статистические документы, отраженные в методике исследования. С целью контроля качества работы врачей общей практики были созданы экспертные комиссии (городская и в каждом базовом учреждении). ' —

Принципиальной основой нашей экспериментальной работы по переходу на систему врача общей практики, а затем и на дальнейшею ступень развития -семейную медицину, была единая стратегия, которая заключалась в том, чтобы, во-первых, не производить тотальной ломки исторически сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений в области, а совершенствовать ее путем расширения материально-технического оснащения, изменения содержания работы конкретного типа учреждения и, во-вторых, разрабатывать функционально-организационную модель первичной медико-социальной помощи, исходя из особенностей, сложившихся в территории.

На втором этапе исследования (1994 г.) была отработана функционально-организационная модель деятельности врача общей практики, предусматривающая разработку мероприятий. направленных на совершенствование организации лечебно-профилактической помощи городскому населению Тульской области в условиях перехода к обшей врачебной практике. Модель базировалась на концепции, в основу которой были положены:

- внедрение мероприятий организационного характера по отработке организационных форм работы врача общей практики;

- разработка мероприятий клинико-технического характера, определяющих уровень знаний и умений врача общей практики;

- повышение уровня подготовки врача общей практики, разработка программы додипломной и последипломной подготовки ВОП с учетом специфики оказываемой ими помощи:

-делегирование ряда функций среднему медицинскому персонат\. работающему с врачом общей практики.

В ходе организационного эксперимента автором работы проводился ежегодный глубокий анализ медико-статистической информации о ходе эксперимента, о деятельности врачей общей практики, материалы которого докладывались сотрудникам поликлиник, в обл- и горздравотделе, руководству администрации области и в Министерстве здравоохранения Российской Федерации. *-»

Глава пятая "Объем и характер деятельности врачей общей практики и результаты социологических опросов врачей, медицинских сестер и населения".

В процессе исследования изучена заболеваемость (годовая и накопленная за 3 года) по обращаемости взрослого населения к врачам общей практики. Уровень общей заболеваемости населения по обращаемости, обслуживаемого ВОП за 1 год, составил 695,5 случаев; накопленной -984,0 случаев на 1000 взрослого населения. Увеличение интенсивных показателей заболеваемости за три года происходило за счет нарастания хронической патологии, в частности имело место значительное увеличение показателей по болезням системы кровообращения, новообразованиям, язвенной болезни желудка, болезням кожи и подкожной клетчатки.

Картину заболеваемости взрослого населения в основном определяли пять классов болезней, на которые приходилось 81,5% всех обращений. Ведущее место занимали болезни органов дыхания (36%), болезни системы кровообращения (14%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (12,8%), травмы и отравления (11,3%) и болезни органов пищеварения (7,4%).

Годовая посещаемость к врачам общей практики составила 3605,4 на 1000 взрослого населения, в т.ч. по причине заболевания (с лечебной целью) ■

2942.8%о, практически злоровые (с профилактической целью) - 570.3°оо и посешения по прочим причинам -92.3%о,

Изучение места приема населения врачами общей практики показало, что в основном посещения осуществлялись амбулаторно. Обьем помощи, оказанной на дому, составил около 14%. Причем вызовы на лому были обусловлены большей частью болезнями системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения.

По сравнению с участковыми терапевтами перечень диагнозов у врачей общей практики значительно расширился, почти половина врачей обшей практики указата на изменение характера работы в части уменьшения числа консультаций у узких специалистов и \ сложнения диагностической'ряботы.

Проведенная алфавитизация материалов обращаемости и посещаемости населения к врачам общей практики позволила установить долю больных, направляемых на консультацию к др\гим специалистам или в другие лечебно-профилактические учреждения. За этот период на консультацию к «узким» специалистам было направлено 19,1% обратившихся, в другие учреждения (в основном в областной диагностический центр) - 14,3% и на госпитализацию -7,1%. При этом отмечено снижение косультативной работы у врачей общей практики в процессе проведения эксперимента. Наиболее ценный материал для планирования, организации и подготовки кадров был получен при определении экспертами обоснованности направлений больных к другим специалистам и другие лечебно-профилактические учреждения. Анализ этих материалов показал, что пятая часть (20,4°о) таких направлений была необоснованной, т.к. по мнению экспертов, врачи обшей практики, при соответствующей их подготовке, вполне могли сами установить диагноз и провести лечение (ВОП могли взять на себя 22,7% всех посещений хирурга, 36,4% посещений офтальмолога, 41% посещений отоларинголога и 46,6% посещений невропатолога).

Проведенный социологический опрос врачей общей практики показал, что 63,6% из них подтвердили целесообразность введения этой формы организации первичной медико-социальной помощи населению. При этом выдвигались

следующие основные положительные мотивы: удобство для больного благодаря тому, что он быстрее получает обследование, лечение и консультацию: врач лучше знает больного I! его семыо. пользуется у ни.\ доверием: большая самостоятельность и интерес к работе.

Среди негативных факторов отмечены: отсутствие необходимых условий для оказания медицинской помощи в широком диапазоне: несоответствие шработной платы объему и характеру труда: отсутствие дифференциации оплаты труда в зависимости от специфики обслуживаемого контингента, а также от диапазона практических навыков и умений: выполнение вызовов в ночное и вечернее время; необеспеченность транспортом и др. Опрошенные руководители учреждений высказали мнение о необходимости дальнейшего развития материально-технической базы общей врачебной практики, оптимизации количества населения, обслуживаемого врачом общей практики, должного материального стимулирования его труда и обязательного введения социального работника в систему первичной медико-социальной помощи.

Материалы социологических опросов и экспертных оценок были нами широко использованы при разработке программ усовершенствования врачей общей практики и сельских врачей. Детальный анализ материалов анкетирования медицинских работников позволил сделать вывод о возможности полной передачи им некоторых разделов первичной медико-социальной помощи, особенно в сельской местности, а введение службы семейных фельдшеров при соответствующей их подготовке может явиться перспективной формой медицинского обслуживания населения.

ВЫВОДЫ

1. Проведение социально-гигиенических и медико-организационных исследований в Тульской области обусловлено настоятельной необходимостью решения многих проблем медико-социального плана и, в первую очередь, многолетним неблагоприятным течением демографических.процессов в регионе (снижением рождаемости, повышением уровня смертности, отрицательным

естественным приростом, прогрессирующим старением населения, потерями трудового потенциала в результате преждевременной смертности и др.) Усугубляются эти процессы тем, что Тульская область является одной ш областей Центральной России, которые наиболее пострадали от Чернобыльской катастрофы.

2. Проведенная в процессе исследования оценка потерь трудового потенциала в Тульской области вследствие преждевременной смерги показала, что наибольшее число предотвратимых за счет здравоохранения трудовых потерь было обусловлено причинами смерти от травматизма, от пневмоний и болезней органов дыхания у детей, болезнен сердечно-сосудистой системы и др. Весьма малы возможности здравоохранения в этом плане ирл врожденных аномалиях. Таким образом, полученные результаты определили приоритетное развитие первичной .медико-социальной помощи населению с усилением ответственности врача за здоровье пациентов (таким врачом должен стать врач общей практики /семейный врач).

3. Врач общей практики (семейный врач) в амбулаторно-поли клинических учреждениях - наиболее приемлемая модель для наших условий. Суть этой модели заключается практически в полном изменении организационных форм работы, сложившихся в амбулаторно-полкклиническо.м звене и устранении таких недостатков в деятельности участковых врачей, как отсутствие преемственности в обследовании и лечении, разобщенность сведений о пациенте, очереди к специалистам, отсутствие систематического наблюдения за прикрепленным населением, низкий уровень знаний и умений как участковых терапевтов (педиатров), так и врачей-специалистов и т.д.

4. Изучение общей заболеваемости взрослого населения, обслуживаемого врачом общей практики, показало, что за год обращаемость составила 695,5 случаев на 1000 взрослого населения, а накопленная заболеваемость (за 3 года) -984,6%о. Увеличение интенсивных показателей накопленной обращаемости к врачам общей практики произошло за счет нарастания хронической патологии. В структуре накопленной (за 3 года) обращаемости к врачу общей практики на первом месте стоят болезни органов дыхания (274,7 на 1000 взрослого

населения), на втором месте - болезни системы кровообращения (186.8%о). последующие места занимали болезни костно-мышечной и соединительной ткани (135,1 %о), травмы и отравления (91.2%о). болезни органов пищеварения (80.3°оо). что составило 78% всех обращений к врачу общей практики за 3 года.

5. Частота посещаемости к врачам общей практики составила 3605.4 на 1000 взрослого населения, в том числе по причине заболеваний (с лечебной целью) -2942.8%о, практически здоровых (с профилактической целью) -570.3°оО и посещения по другим причинам -92,3%о. Среди всей посещаемости к врачам общей практики 36.4% приходилось на болез ш органов дыхания, 16,3% - на болезни системы кровообращения, 15,8% - на травмы и отравления. 12.4% - на болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани и т.д.

6. Изучение показало, что врачи общей практики пользовались консультациями отоларинголога в 15.5% случаев, окулиста - 10,2%, фтизиатра -9,4%, хирурга - 8,6%, дерматолога - 8,6%' и невропатолога в 7,7% случаев. Проведенные экспертные оценки показали, что диапазон заболеваний, с которыми население может обращаться к врачам общей практики, должен быть расширен. Так, врачам общей практики после соответствующей их подготовки может быть передано посещений от невропатолога -46,6%, отоларинголога -41,0%, офтшшмолога - 36,4% и хирурга - 22,7%.

7. Социологические исследования среди городского и сельского населения Тульской области, получавшего медико-социальную- помощь у врачей общей практики, а также социологический опрос медицинских работников подтвердили целесообразность и эффективность перехода к общей врачебной практике (85,9% опрошенного населения и 83,6% медицинских работников одобрили эту форму работы и высказались за целесообразность ее практического внедрения).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

В целях дальнейшего развития первичной медико-соцнальной помощи в Тульской области требуется уделить особое внимание расширению действий, направленных на поэтапный переход к организации первичной медико-социальной помощи населению на принципах врача общей практики. Для обоснования предложений по решению этой проблемы рекомендуется:

- более четко разработать критерии оценки деятельности первичного звена здравоохранения. При этом приоритет должен быть отдан унификации показателей, отражающих медицинскую результативное!¡>. удовлетворенность потребителя, произведенные затраты, внедрение новых, ^технологий. оценку качества диагностики и лечения в сопоставлении с оценкой использованных методов обследования и лечения и т.п.:

- увязать организационные основы дальнейшего развития первичной медико-социальной помощи с введением медицинского страхования, разработать механизм адаптации деятельности врачей общей практики в условиях медицинского страхования;

- оплату труда врачей, медицинских сестер и фельдшеров общей практики поставить в зависимость от объема и характера медико-социальной помощи в сочетании с оценкой ее качества:

- перестроить медико-статистическую службу в соответствии новыми условиями работы врачей обшей практики; .

- широко использовать новые, прогрессивные компьютерные технологии и создать систему управления медико-социальной помощью:

- создать условия для подготовки семейных фельдшеров и укомплектовать ими ФАП-ы в сельской местности:

- включить в службу первичной медико-социальной помощи социальных работников, создав систему их подготовки с целью снижения нагрузки на врачей общей практики и медицинских сестер по ряду функций, в частности в организации ухода и оказания некоторых видов услуг хроническим больным, инвалидам, престарелым и лицам, нуждающимся в социальной помощи.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования использованы при подготовке:

- Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации №237 от 26 августа 1992 года "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)".

- Информационного письма о состоянии здоровья и первичной медико-социальной помощи населению России, изданного Министерством здравоохранения РСФСР и НПО "Медсоцэкономинформ" (1991 г.).

- Решения коллегии Министерства здравоохранения РСФСР о расширенш экспериментальной работы по внедрению врача общей практики (Лй 2! о: 26.12.89 г.).

- Семинара врачей общей практики (Тула, ноябрь, 1991 г.).

- Программы подготовки врачей общей практики, используемой в учебно.\ процессе центральными институтами и местными органами и учреждениям] здравоохранения.

- Программы подготовки медицинских сестер общей практика используемой на курсах повышения квалификации средних медицинских кадро на местных базах.

- Целевых программ Тульского облздравотдела, утвержденны облисполкомом и облсовпрофом, направленных на охрану здоровья населени региона, совершенствование амбулаторио-поликлинической помощи, частности первичной медико-социальной помощи, путем внедрения враче общей практики ("Здоровье", "Забота", "Кадры", "Мать и дитя" и др.).

- Концепции реформы первичной медико-социальной помощи I принципах общей врачебной практики, одобренной Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федераш (Москва, 1995);

- Публикаций в центральной печати, выступлений на научно-практичесю конференциях.

список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уровень и структура заболеваемости и смертности населения Тульской области Материалы научно-практнческой конференции. - М., 1985.

2. Об организации профилактических осмотров рабочич-металл\ргов Материалы научно-практической конференции. - М., 19S3.

3. П}ти совершенствования диспансеризации промышленных рабочих / Здравоохранение Российской Федерации. - 1985. -№ 3. -С. 13 (в соавт. с МП.Барским).

4. Деятельность фельдшерско-акушерских пуккчов '( Советское здравоохранение. - 1986.'^- № 10. -С. 40. (в соавт. с Р.С.Гаджиевым, М.М.Ключаровой).

5. Опыт организации диспансеризации населения // Советская медицина. -1986. - № 5. - С. 58 (в соавт. с В.В.Шкариным).

6. Организация работы медицинских профилакториев для животноводов // Фельдшер и акушерка. - 1987. - № 11. (в соавт. с М.М.Ключаровой).

7. Затраты рабочего времени медицинского персонала сельского врачебного участка // Сов. здравоохр. - 1989. -№ 7. -С. 10 (в соавт. с Р.С.Гаджиевым, М.М.Ключаровой, Г.А.Варзиной).

8. Некоторые итоги эксперимента "Врач общей практики" // Советская медицина. - 1990. -№ 6. - С. 42 (в соавт. с И.К.Соболевой, М.Г.Дубровским, Н.Г.Щукиной).

9. Опыт организации работы Тульского диагностического центра // Советская медицина. - 1990. -№ 8. -С. 46 (в соаг.т. с Ю.И.Цкипури, И.Г.Зайцевым, В.П.Васильевым).

10. Опыт организации этапной диагностики, лечения, реабилитации и экспертизы трудоспособности больных инфарктом миокарда в г.Туле // Материалы конференции к 125-летию Тульской областной больницы, октябрь, 1992 г. - Тула, 1992. - С. 6. (в соавт. с Ю.И.Цкипури и др.).

11. Опыт организации работы Тульского диагностического центра // Материаты конференции к 125-летию со дня открытия Тульской областной

больницы, октябрь 1992 года. -Тула, -С. 3 (в соавт. с Ю.И.Цкипури. В.П.Васильевым).

12. Характеристика врачебных кадров Тульской области Здравоохранение Российской Федерации. -1993. -Л"» ! - С. 9 (в соавг. с О.А.Манеровой. Я.С.Миндлиным).

13. Некоторые аспекты повышения эффективности деятельности многопрофильного диагностического центра //' Здравоохр. Российской Федерации. - 1993. 12. - С. б (в соавт. с Ю.И.Цкипури. А.А.Хадарцевым и др.).

14. Опыт организации единой системы диагностической службы области Вестник диогн. и новых медицинских технологий. - 1993. - № 1. - С. 4 (в соаст

с Ю.И.Цкипури, А.А.Хадарцевым, В.П.Васильевым).

15. Опыт организации системы диагностической службы области / Здравоохр. Российской Федерации. - 1994. - №1. - С. 9 (в соавт. с Ю.И.Цкипури

A.А.Хадарцевым и др.).

16. Характеристика здоровья населения Плавского района но основные показателям с 1983 по 1992 гг. // Материалы II научно-практическо: конференции в г.Плавске, 1994 г. (в соавт. с Т.С.Замяловой, А.Г.ВольиовоР

B.Ф.Кирилловым, Т.Ш.Мшшоаевьш).

Р. Программно-целевое развитие здравоохранения -реальност современных условий // Материалы научно-практической конференции. - Тул; 1995.-Вып. II.-С. 10.

18. Медицинская сестра обшей практики // Материалы II научт практической конференции, 30-31 мая 1995 г. "Дальнейшее развитие первичнс медико-социальной помощи в России". - М., 1995. -С. 204. (в соавт. Ю.А.Коротковым, С.В.Лихачевой).

19. Структура затрат рабочего времени фельдшеров ФАПов // Материа1 II научно-практической конференции 30-31 мая 1995 г. "Дальнейшее развит первичной медико-социальной помощи в России". - М., 1995. - С. 211 (в соавт В.А.Угаровым, Ю.А.Коротковым). . ■