Комплексный анализ причин и факторов риска перинатальной смертности в Тульской обл. и мероприятия по ее профилактике

Мартыненко, Петр Геннадьевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексный анализ причин и факторов риска перинатальной смертности в Тульской обл. и мероприятия по ее профилактике

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мартыненко, Петр Геннадьевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный анализ причин и факторов риска перинатальной смертности в Тульской обл. и мероприятия по ее профилактике

На правах рукописи

УДК

Мартыненко Петр Геннадьевич

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН И ФАКТОРОВ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ И МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЕЕ ПРОФИЛАКТИКЕ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на медицинском факультете Тульского государственного университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Волков Валерий Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Токова Зоя Зулкарнаевна

доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Защита состоится_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, 1-й этаж, Актовый зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_2004 год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова Мадина Мусаевна

Z0O$-H

in 03

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время демографическая ситуация в Тульской области, как и во многих других регионах Российской Федерации продолжает неуклонно ухудшаться и характеризуется стойким процессом убыли населения. С одной стороны это связано с низким уровнем рождаемости, с другой высокими показателями смертности населения. Динамика этих показателей с 1998 по 2002 г выглядит таким образом: рождаемость - 7,0 -6,5 - 6,7- 7,2 -7,4 на 1000 населения; смертность - 18,2 - 20,2 - 20,8- 21,4 - 21,8 на 1000 населения соответственно. Естественная убыль населения за эти годы увеличилась с 11,2 на 1000 населения в 1998 г до 14,4 в 2002. В последующие годы эта тенденция не изменится.

Отсутствие единых унифицированных подходов к оценке причин ПС затрудняют анализ и объективную оценку деятельности акушерской и неонатальной служб. Для выявления путей снижения ПС важно изучить все случаи смерти детей в перинатальном периоде для их систематизации и выработки рациональных мер профилактики. Это диктует необходимость проведения системного анализа причин и факторов риска ПС в регионе. В этом аспекте на протяжении более 4 лет на территории Тульской области ведется работа по созданию и внедрению в практику компьютерного мониторинга рождаемости и ПС. Данный проект является пилотным на всей территории России. Имеются работы по анализу применения компьютерных технологий в мониторинге врожденных пороков развития и детей с наследственными заболеваниями (Кобринский БА, 1997, Гавришев A.M., 2000), состояния здоровья детей России (Зелинская Д.И., 1997), младенческой смертности (Кобринский Б.А., 2001).

Так же была проведена оценка значимости принимаемых управленческих решений организационно-методической направленности в рамках формирования системы оздоровления населения, анализе материнской смертности (Гранатович Н.Н., 2003).

Системный анализ причин и факторов риска ПС с использованием компьютерного мониторинга и аналитически ~ водился.

Целью настоящего исследования является разработка организационно-методических мероприятий направленных на снижение перинатальной смертности на основе определения причин и наиболее значимых факторов риска перинатальных потерь в регионе.

Задачи исследования

1. Накопить и верифицировать компьютерную базу данных всех случаев рождений и перинатальной смертности за 2000-2002 годы.

2. Определить динамику основных причин перинатальной смертности со стороны плода и матери в регионе за 2000-2002 годы.

3. Провести системный анализ основных факторов риска перинатальных потерь в области и определить их значимость.

4. Оценить эффективность проводимых в области организационно-методических мероприятий в снижении перинатальной смертности.

Научная новизна

Впервые в регионе и в России будет осуществлен анализ трехлетнего мониторинга за рождаемостью и перинатальной смертностью посредством компьютерных технологий, проведена оценка причин и факторов риска перинатальной смертности, определены наиболее значимые из них, построены математические модели для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода, доказана эффективность принимаемых решений организационно-методической направленности в снижении перинатальных потерь в Тульской области.

Научно-практическая значимость

Предложенный компьютерный мониторинг наблюдения за рождаемостью и перинатальной смертностью может быть внедрен в работу родовспомогательных учреждений регионов России.

Предложенные и разработанные модели, методы и алгоритмы могут использоваться в автоматизированных системах, эффективно решающих задачи прогнозирования и выделения ведущих факторов риска перинатальной смертности не только на региональном, но и Федеральном уровнях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Компьютерный мониторинг за рождаемостью и перинатальной смертностью - новая и эффективная технология современного перинатального акушерства, позволяющая формировать доказательную базу для принятия взвешенных и обоснованных управленческих решений с последующей оценкой их эффективности.

2. Компьютерный мониторинг позволяет проводить системный анализ перинатальной смертности, определить причины и факторы риска потерь жизнеспособных плодов и новорожденных в первые 168 часов жизни.

3. Проведение эффективных и своевременных мероприятий, основанных на данных анализа, позволяет снизить перинаталыгую смертность в области.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Экология малых и средних городов: природные и социо-культурные факторы» (Новомосковск, 2001); Ш Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», (Москва, 2002); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2002); заседании Областного научно-практического общества акушеров-гинекологов Тульской области (Щекино, 2002); научно-практической конференции «Молодые ученые центра России. Вклад в науку XXI века». (Тула, 2003); Областной научно-практической конференции «Стратегия и приоритеты социальной политики региона» (Тула, 2003); семинаре-совещании руководителей акушерско-гинекологической службы регионов Центрального Федерального округа (Иваново, март, 2004).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии Тульского государственного университета (Тула, 2004).

Основные положения и выводы диссертации отражены в 7 печатных работах.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику Тульского областного родильного дома, использованы при разработке медико-организационных стандартов ведения беременности в Тульской области. Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 120 страницах, иллюстрирован 19 рисунками и 33 таблицами. В указателе литературы всего 177 источников, из них 114 - отечественных авторов и 63 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методология исследования

Для решения поставленных цели и задач исследования проведен ретроспективный анализ данных о перинатальных потерях в Тульской области за период с 01.01.2000 г. по 31.12.2002 г. В выборку включены 32583 родильницы, роды у которых произошли в указанный период.

Для анализа были сформированы две группы исследования: в I группу (п = 32107) были включены случаи рождения живых детей с массой тела 1000 г и более, переживших 168 часов с момента рождения. Во II (п = 476) - случаи рождения мертвых детей с массой тела 1000 г и более или если смерть новорожденных наступила в первые 168 часов с момента рождения.

Первый этап работы заключался в накоплении и верификации компьютерной базы данных всех случаев рождений в Тульской области за три года. Для осуществления этого компьютерным центром департамента здравоохранения области (Хромушин В.А.) был разработан пакет компьютерных

программ (medrd - для накопления случаев I группы, medps - для накопления случаев П-й группы). В проекте принимали участие все родовспомогательные учреждения области, а так же детские больницы и бюро судебно-медицинской экспертизы. Каждым из вышеперечисленных учреждений формировались собственные базы данных, которые ежеквартально по случаям 1-й группы и сразу после случая (И-я группа) передавались в оргметодкабинет Тульского областного родильного дома посредством электронной почты, где базы верифицировались и интегрировались в областную базу. Для ввода данных использовались: корешок к медицинскому свидетельству о рождении (к форме ЮЗ/у-98), корешок к медицинскому свидетельству о перинатальной смерти (к форме 106/у-98). Для верификации базы данных: контрольная карта случая перинатальной смерти, индивидуальная карта беременной и родильницы (форма №111/у), история родов (форма №096/у), история развития новорожденного (форма 097/у), протокол патологоанатомического исследования (форма №013/у), акт судебно-медицинского исследования, заключение судебно-медицинской экспертизы (форма №170/у—187), отчетные статистические формы № 12, 14, 30, 32.

Для определения факторов риска перинатальной смертности проведен сравнительный анализ двух групп. Для машинной обработки данных компьютерным центром ДЗ (Хромушин В.А.) было создано приложение к основным компьютерным программам (программа Analis), позволяющая интегрировать базы данных по случаям 1-й и Н-й группы в единую и проводить аналитические расчеты.

Определялись частости (Р) того или иного признака (фактора) в каждой из групп:

где п(А) - число наблюдений с отличительным признаком А,

п - общее число наблюдений.

Доверительный интервал, т.е. возможный диапазон значений частости события, соответствующий "уровню доверия" t (в процентах), определялся по формуле:

Р(А) ±tmP(A)

Коэффициент определяется по таблице критических значений

распределения Стьюдента, взяв соответствующее значение по строке п - 1 и графе задаваемого уровня доверия. Уровень доверия = 95%.

Степень воздействия фактора на перинатальный исход определялся путем определения коэффициента относительного риска и уровня перинатальной смертности в когорте женщин, имеющих данный фактор (признак).

Коэффициент относительного риска (OR) определялся отношением:

OR =(Р2-Р1)/Р2,

где Р1 - частость признака в 1-й группе, Р2 - частость этого же признака во 11-й группе. Чем больше значение коэффициента приближалось к единице, тем более мощное воздействие оказывал этот фактор. Значение коэффициента со

знаком « - « определено для факторов, которые не оказывали неблагоприятного воздействия на перинатальный исход.

Математическая модель для прогнозирования перинатальной смертности была построена на основе множественной корреляции для достоверно значимых медицинских факторов риска и осложнений родов, с применением специальной компьютерной программы.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе выявлено, что структура основных причин перинатальной смерти за годы исследования статистически достоверно не изменилась. Основное место среди них по годам исследования занимали антенатальная асфиксия плода (МКБ X - Р20.0) - 57 случаев (30,4%) в 2000 году, 45 (27,6%) в 2001 и 70 (48,6%) в 2002. Внутриутробные аномалии развития плода (р00-р89) занимали второе место в структуре: 30 (16,0%), 32 (19,6%) и 16 (11,1%) по годам исследования. На третьем месте - синдром дыхательных расстройств (СДР) новорожденных (Р22.0): 18 (9,6%), 22 (13,5%) и 11 (7,6%) соответственно.

В течение последних лет структура причин ПС не меняется и аналогична на всей территории России (Бурдули Г.М. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998, 2003; Савельева Г.М. и соавт., 1999). В других странах мира структура ПС зависит от уровня развития страны, так, например, в Нигерии в период с 1996 по 2000 г основными причинами ПС выступают асфиксия (55,2%), незрелость (23,1%) и водянка плода (18,3%) при общем показателе ПС равном 77,03%о (Кий О. Ы. а1., 2003). По итогам анализа причин ПС в Южной Африке за 2000-2002 годы (РаШшэп Я.С., 2003) более чем в 80% случаев основными причинами являлись асфиксия в родах, родовая травма, кровотечение во время беременности и гипертензивные расстройства матери.

Основными состояниями матери, приведшими к ПС явились осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек - 29,75%, состояния, которые могут быть не связаны с настоящей беременностью - 22,7%, неизвестные состояния матери - 20,41%, осложнения беременности - 16,46%, осложнения родов - 10,6%, воздействия вредных веществ, проникающих через плаценту -3,0%. Установлено, что в течение трех лет структура основных состояний матери, приведших к ПС так же не претерпела изменений. Обращает на себя внимание рост в структуре материнских факторов определяющих ПС воздействия вредных веществ, проникающих через плаценту (0,5% в 2000 году и 4,2% в 2002). Доля остальных же состояний практически не изменилась.

Далее представлена структура рубрик причин перинатальных потерь со стороны матери по подрубрикам (МКБ X) за исследуемый период. Первое место в структуре плацентарных и пуповинных осложнений занимают неуточненные морфологические и функциональные аномалии плаценты. Второе принадлежит осложнениям, связанным с отделением плаценты и кровотечением. Отмечается рост различных видов сдавлений пуповины и неуточненных ее состояний. Третье место занимают хорионамниониты (табл. 1).

Таблица 1

Структура осложнений, со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (основные состояния матери, приведшие к ПС)

2000 г 2001 г 2002 г

Абс. % Абс. % Абс. %

Предлежание плаценты 6 11,8 - 0 1 2,3

ПОНРП 8 15,7 10 20,8 11 25,0

Недостаточность плаценты 30 58,8 25 52,1 17 38,6

Плацентарная трансфузия 1 1,96 - 0 - 0

Выпадение пуповины 2 3,9 - 0 1 2,3

Другие сдавления пупов. 2 3,9 2 4,2 5 11,4

Неуточн. состояния пупов. 1 1,96 - 0 3 6,8

Хорионамнионит 1 1,96 10 20,8 5 11,4

Неуточн. аномалии хориона - 0 - 0 1 2,3

Итого 51 100 47 100 53 100

В структуре состояний матери, которые могут быть не связаны с настоящей беременностью первое место занимают гипертензивные расстройства, в том числе и гипертензия, вызванная беременностью (табл. 2). Удельный вес этих состояний продолжает расти. На втором месте - болезни почек и мочевыводящих путей матери. Третье место принадлежит инфекционным и паразитарным болезням матери, причем доля этих состояний в структуре причин, приведших к перинатальной смерти, растет.

Таблица 2

Состояния, которые могут быть не связаны с беременностью _(основные состояния матери, приведшие к ПС)_

2000 г

Абс. % Абс. % Абс. %

Гипертензии 7 15,2 10 35,7 16 43,2

Болезни почек 8 17,4 7 25,0 9 24,3

Инфекции 1 2,2 8 28,6 7 18,9

Болезни ССС* и ОД** 2 4,3 1 3,6 - 0

Рсстройства питания 1 2,2 - 0 - 0

Травма матери - 0 - 0 1 2,7

Другие 9 19,6 - 0 2 5,4

Неуточненные 18 39,1 2 7,1 2 5,4

Итого 46 100 28 100 37 99,9

2001 г

2002 г

Примечание: * - сердечно-сосудистая система, ** - органыдыхания

В группе осложнений беременности ведущее место принадлежит преждевременному разрыву плодных оболочек (ПРПО) (табл. 3). Это осложнение является доминирующим и, нет тенденции к снижению ПС от этой причины. Далее следуют: многоплодная беременность, много- и маловодие.

Таблица 3

Осложнения беременности, приведшие к ПС

2000 г

2001 г

2002 г

Абс. % Абс. % Абс. %

ПРПО* 11 47,8 12 46,1 8 47,1

Маловодие - 0 - 0 2 11,8

Многоводие 7 30,4 4 15,4 2 11,8

Внемат. беременность - 0 1 3,8 - 0

Многоплодие 3 13,0 - 0 4 23,5

Смерть матери - 0 1 3,8 - 0

Неправильное предлежание плода 1 4,3 2 7,7 - 0

Другие 1 4,3 3 11,5 1 5,9

Неуточненные - 0 3 11,5 - 0

Итого 23 99,8 26 99,8 17 100

Применение: * - преждевременный разрыв плодных оболочек.

Из осложнений родов и родоразрсшения, повлекших за собой ПС, можно отметить стремительные роды, частота встречаемости которых резко возросла в 2002 г (табл. 4). Обращает на себя внимание факт роста частоты перинатальных потерь в результате диспропорции между размерами головки плода и таза женщины в родах.

Таблица 4

_Осложнения родов, приведшие к ПС

2000 г 2001 г 2002 г

Абс. % Абс. % Абс. %

Неправильное предлежание плода 1 5,5 1 4,8 2 15,4

Кесарево сечение 1 5,5 1 4,8 - 0

Стремительные роды 1 5,5 1 4,8 3 23,1

Аномалии род. деятельности 3 16,7 4 19,0 2 15,4

Другие осложнения* 11 61,1 14 66,7 6 46,1

Неуточн.осложнения 1 5,5 1 4,8 - 0

Итого 18 100 22 100 13 100

С целью проведения системного анализа перинатальных потерь в области была проведена статистическая и математическая обработка данных для выявления основных факторов риска и определения их значимости. Для этого было использовано специально разработанное программное обеспечение («AnaHs»).

Проведенный анализ позволил установить, что роды в стационарах низкого уровня достоверно увеличивают риск ПС (табл. 5).

Наиболее высокий показатель ПС так же зарегистрирован в стационарах низкого уровня репродуктивных потерь, а наиболее низкий - в стационарах высокого уровня (табл. 6).

Таблица 5

Уровень стационара, в котором произошли роды

Уровень

Высокий

Средний

Низкий

Нулевой*

17832

202

11907

160

2368

0.55539

0.42437

0.37085

0.33613

0.07375

0.12185 0

0.11765

Доверит, интервал

54,996

37,997

36,557

29,369

7,089

9,246

56,083

46,877

37,614

37,857

7,661

15,123

(Ж

- 0,3087

■0,1032

0,3947**

Примечание: * - детские больницы и бюро судебно-медицинской экспертизы, ** - достоверность различий между группами (р<0.05).

Таблица 6

Уровень стационаров МР РНС ПС

Высокий 4,8 5,2 10,0

Средний 6,0 7,6 13,5

Низкий 7,4 7,5 14,9

Итого по области 5,4 6,3 11,6

Риск и уровень ПС в зависимости от срока беременности в котором наступили роды и массы тела плода при рождении представлен на рисунках 1,2.

Показатель ПС и относительный риск возрастают по мере уменьшения массы тела плода при рождении. Так же отмечено увеличение риска перинатальной смертности при массе тела плода более 5000 г. Полученные данные согласуются с данными литературы, о том, что низкая масса тела плода при рождении является фактором, определяющим уровень ПС (Савельева Г.М. и соавт., 1998,1999).

Одной из основных причин ПС в группе недоношенных детей является респираторный дистресс-синдром (РДС). Внедрение в практику технологий, позволяющих снизить количество рождений недоношенных плодов, как основных поставщиков РДС, обеспечение качественного и адекватного ухода и выхаживания, более широкое применение современных методов профилактики и терапии РДС позволяет снизить перинатальные потери (Серов В.Н. и соавт., 1997; ОИаВоог Т. й а1., 2003). Оказание такой помощи возможно только в условиях перинатальных центров, которые оснащены диагностической и лечебной аппаратурой и имеют соответствующие кадры врачей неонатаологов, специализирующихся по интенсивной терапии новорожденных (Савельева Г.М.,

Рис. 1. Относительный риск (OR) и уровень ПС в зависимости от срока беременности в котором наступили роды

1998; Шарапова О В., 2002; Кулаков В.И., 2002; Рымашевский Н.В. и соавт., 2002; Кузнецова СВ., 2003). В свою очередь, преждевременные роды и ПРПО являются следствием воздействия инфекционного агента (Тютюнник В.Л., 2001; Абдурахманов Ф.М. и соавт., 2003; Бапаева Г.Б. и соавт., 2003; Зубков В.В. и соавт., 2003; Козлов П.В. и соавт., 2003). Эти осложнения приводят к рождению недоношенных и маловесных детей, что в свою очередь и приводит к высокой перинатальной смертности среди них.

Рис. 2. Относительный риск (OR) и уровень ПС в зависимости от массы тела плода при рождении

Статистически достоверным фактором риска перинатальных потерь являются роды вне лечебного учреждения (рис. 3).

Рис. 3. Относительный риск OR и уровень ПС в зависимости от места родов

Результаты сравнения групп при многоплодной беременности представлены в таблице 7.

Таблица 7

Риск перинатальной смертости при мноюплодной __беременности_

Признак Группы I Случаев S3 о о н о п V Доверительный интервал OR

Другие много- I 6 0.00019 Небольшое 0,9548

плодные II 2 0.00420 число случаев

Второй из I 216 0.00673 0.0058 0.0076 0,8856*

двойни II 28 0 05882 0 0376 0.0799

Первый из I 252 0.00785 0.0068 0.0088 0,7509*

двойни II 15 0.03151 0 0158 0 0472

Одноплодные I 31633 0.98524 -0,1139

II 421 0.88445

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0 05)

Из представленной таблицы видно, что многоплодная беременность и роды являются фактором высокого риска ПС. Причем, второй плод при двойне погибает гораздо чаще, чем первый как в антенатальный и интранатальный период, так и в ранний неонатальный период. Тройню так же следует рассматривать как фактор риска, но ввиду малого количества наблюдений статистическая достоверность этого фактора не подтверждена. ПС среди плодов и новорожденных при многоплодной беременности составляет 55,5-117,6%о. Полученные результаты подтверждаются литературными данными, представленными в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (Побединский Н М. и соавт, 2001; Bhckstein I. et al., 2003; Lewi L. et al., 2003).

Результаты сравнительного анализа влияния паритета родов на ПС представлены на рисунке 4

Рис. 4. Относительный риск (OR) и уровень ПС в зависимости от паритета родов

Как видно из рисунка, третьи по счету роды достоверно увеличивают риск ПС (ОЯ = 0,4172) Показатель ПС в этой группе женщин достигает 26,6%о Что диктует необходимость повышенного внимания к третьим и более родам

Рис. 5. Относительный риск (OR) и уровень ПС в зависимости от паритета беременности

Существует много литературных данных, в которых женщин с мультипаригетом относят к группе высокого риска не только перинатальной, но и материнской смертности (Гранатович Н Н, 2003, Michael D, 2003)

Проведенный анализ показал, что, начиная с пятой беременности достоверно увеличивается риск перинатальных потерь (ОЯ = 0.4499 при пятой беременности и 0.5366 при шестой) (рис. 5). Соответственно риску в 2,6 раза возрастает показатель ПС при шестой беременности по сравнению с первой. Многочисленные роды, частые беременности и роды на самом раннем и позднем этапах репродуктивного периода считаются универсальным фактором риска для плода.

Сравнительный анализ показателя ПС в зависимости от месяца родов представлен в таблице 8.

Таблица 8

Показатель перинатальной смертности в зависимости от __месяца родов__

Признак Родилось живыми Родилось мертвыми Умерло в первые 168 ч ПС, %о

Январь 2448 23 23 18,6

Февраль 2347 12 23 14,8

Март 2596 14 32 17,6

Апрель 2809 16 26 14,9

Май 2853 20 19 13,6

Июнь 2790 28 30 20,6

Июль 3242 22 14 11,0

Август 3059 14 27 13,3

Сентябрь 2897 18 24 14,4

Октябрь 2927 13 22 11,9

Ноябрь 2582 11 17 10,8

Декабрь 2446 20 23 17,4

Наиболее высокий уровень ПС зарегистрирован в июне месяце, наряду с высоким относительным риском (табл. 9). Наиболее низкий риск ПС выявлен при родах в октябре. Этот факт требует дальнейшего изучения. Между тем в работах некоторых авторов отмечается воздействие на перинатальые исходы даже дня недели. Показано, что риск неблагоприятного исхода беременности выше в выходные и праздничние дни (Gould J.B. et al., 2003).

Таблица 9

Риск перинатальной смертности в зависимости от месяца

Признак Группы га О Частость Доверительный интервал OR

октябрь I 2834 0.08827 - 0,3553

II 31 0.06513

июнь I 2742 0.08540 0.082 0.088 0,2741*

II 56 0.11765 0.088 0.146

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0 05)

Достоверно значимые медицинские факторы риска ПС представлены в таблице 10.

Таблица 10

Риск перинатальной смертности в зависимости от

Признак Группы | Случаев Частость Доверительный интервал СЖ

Экстрагенитал. патология I 5799 0,18061 17,64 18,48 0,2895*

II 121 0,25420 21,51 29,33

Инфекционные болезни 1 562 0.01750 0.0160 0.0189 0.8228*

11 47 0.09874 0.0719 0.1255

Болезни почек 1 3388 0.10552 0.1021 0.1088 0,2614*

и 68 0.14286 0.1114 0.1742

Многоводие 1 1737 0.05410 0.0516 0.0565 0,5402*

И 56 0.11765 0.0887 0.1465

Кровотечение в ранние сроки I 93 0.00290 0.0023 0.0034 0,885*

И 12 0.02521 0.0111 0.0392

Инфекции мочепол. путей I 2313 0.07204 0.0692 0.0748 0,3142*

И 50 0.10504 0.0774 0.1325

Недостаточность питания I 252 0.00785 0.0068 0.0088 0,6886*

11 12 0.02521 0.0111 0.0392

Недостаточность плаценты 1 3998 0.12452 0.1209 0.1281 0,4246*

II 103 0.21639 0.1793 0.2533

Гипогрофия плода I 2442 0.07606 0.0731 0.07895 0,5474*

II 80 0.16807 0.1344 0.20165

Курение I 749 0.02333 0.0216 0.02497 0,6915*

II 36 0.07563 0.0518 0.09938

Употребление алкоголя I 85 0.00265 0.0020 0.00320 0,8949*

II 12 0.02521 0.0111 0.03929

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0.05).

Как видно из представленной таблицы, наиболее значимыми медицинскими факторами риска ПС являются употребление алкоголя матерью, кровотечение в ранние сроки беременности, инфекционные и паразитарные болезни матери и др. ПС среди женщин, имеющих указанные факторы колеблется от 20,9 до 77,7%о. Полученные данные подтверждаются литературными (Тютюнник В.Л., 2001; Афанасьева Е.С. и соавт., 2003; Зубков В.В. и соавт., 2003; Кан Н.Е., 2003; Крыжановская И.О. и соавт., 2003).

Среди причин ПС растет доля внутриутробных инфекций. Медицинские факторы риска связанные с инфекцией (инфекционные и паразитарные болезни, многоводие, инфекции мечеполовых путей) так же значимы для ПС. Общая заболеваемость различными инфекциями, в том числе передаваемыми половым

путем (ИППП) значительно возросла. Кроме того, развитие преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек связано с действием инфекционного агента.

Достоверным фактором риска являются и заболевания почек; ПС в этой группе женщин составила 19,0%о. Наличие у беременной экстрагенитальной патологии достоверно увеличивает риск перинатальных потерь в 1,407 раза (OR = 0.2895).

Одной из основных причин перинатальных потерь является фетоплацентарная недостаточность, хотя частость этого осложнения беременности во II группе превышает таковую в I в 1,738 раз (OR = 0.4246), а уровень ПС среди женщин, у которых диагностировано это осложнение беременности составляет 25,6%о.

Достоверным фактором риска ПС в Тульской области является злоупотребление алкоголя (ПС = 130,4%о, OR = 0.8949), курение (ПС = 45,6%о, OR = 0.6915) и недостаточность питания во время беременности (ПС - 45,6%о, OR = 0.6886). При анализе структуры причин ПС в Тульской области обращает на себя внимание рост доли вредных воздействий на организм матери. В работе ряда авторов низкий социальный уровень матери во многом определяет неблагоприятный исход для плода и новорожденного и представляет серьезную угрозу здоровью будущего малыша (Шарапова О.В., 1998; Кузнецова СВ., 2003; Guildea Z.E.S. et al.f 2001; Kabir Z., 2003; Melve K.K. et al, 2003).

Кровотечение в ранние сроки беременности достоверно увеличивает риск неблагоприятного перинатального исхода в 8,693 раза. Проблема невынашивания беременности на ранних сроках остается актуальной в настоящее время, о чем свидетельствует значительное количество исследований, посвященных этой проблеме (Бурдули Г.М. и соавт., 1997; Кулаков В.И., 2002; Бапаева Г.Б. и соавт., 2003; Замалеева Р.С., 2003). Особую роль, авторы уделяют профилактике невынашивания, подготовке женщин к наступлению беременности (Кулаков В.И. и соавт., 1998).

Достоверно значимые осложнения родов представлены в таблице 11.

Как видно из таблицы, наиболее весомыми факторами риска среди осложнений родов являются предлежание и ПОНРП. ПС в этих группах женщин достигала 186,7%о и 229,3%о соответственно. По мнению многих авторов, предлежание и ПОНРП были и остаются факторами высочайшего риска ПС (Brame R.G. et al., 1968; Saftlas H.M. et al., 1991; Williams MA ct al., 1991; Rasmussen S. et al., 1996; Ananth C.V. ct al., 2003; Leunen K. Et al., 2003). Достоверными факторами риска перинатальных потерь являются такие осложнения как: стремительные роды, роды, осложнившиеся острой гипоксией плода (дистресс-плода), роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины, затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода. ПС в соответствующих когортах женщин варьирует от 30,8%о до 64,3%о, что ставит на первое место в профилактике ПС бережное родоразрешение, оптимальное ведение родов, включающее постоянное совершенствование методов коррекции нарушений сократительной функции матки, пересмотр отношения к оперативному родоразрешению (Бурдули Г.М. и

соавт., 1997; Серов В.Н. и соавт., 1997; Сидорова И.С., 2000; Газазян М.Г. и соавт., 2003).

Таблица 11

Риск перинатальной смертности при осложнениях родов и

Признак Группы Случаев Частость Доверительный интервал (Ж

Предлежание плаценты I 70 0.00218 0.0016 0.00269 0,9259*

II 14 0.02941 0.0142 0.04459

ПОНРП I 163 0.00508 0.0042 0.00585 0,9463*

II 45 0.09454 0.0682 0.12082

Стремительные роды I 467 0.01455 0.0132 0.01585 0,7692*

II 30 0.06303 0.0411 0.08485

Неправильное предлежание плода I 920 0.02865 0.0268 0.03047 0,5297*

11 29 0.06092 0.0394 0.08241

Сдавления пуповины I 644 0.02006 0.0185 0.02159 0,6463*

II 27 0.05672 0.0359 0.07750

Дистресс плода I 1007 0.03136 0.0294 0.03327 0,7667*

II 64 0.13445 0.1038 0.16510

Примечание: *- достоверность различий между группами (р<0.05).

Родовой травматизм особенно часто осложняет течение родов при недоношенном плоде, СЗРП, ВУИ и недостаточности плаценты. В настоящее время в Тульской области отмечается рост частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения (с 14,4% в 2001 г до 18% в 2003 г). Расширяя показания к оперативным родам можно снизить ПС, но до определенных пределов. Так же велика роль адекватного мониторирования состояния плода во время беременности и в родах. Применение современных методов диагностики состояния плода во время родового акта и своевременное изменение акушерской тактики позволит значительно снизить неблагоприятные перинатальные исходы (Серов В.Н. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Савельева Г.М., 1999; Сидорова И.С., 2000; Козлов П.В. и соавт., 2003).

Так же в работе были определены и другие факторы риска ПС, которые на момент исследования не являются достоверными из-за малого числа наблюдений. Так, например, установлено, что проживание в городской местности увеличивает риск ПС в 1,025 раз (ОЯ = 0,0242), по сравнению с сельской (ОЯ = - 0.077). Показатель ПС выше среди женщин, проживающих в городе (15,1%о и 13,7%о). В то же время есть литературные данные, в которых показано, что среди жительниц села ПС выше (Кулавский ВА и соавт., 2002; АЬекоп Н.1. е! а1., 1985). Авторы объясняют это более низким качеством пренатального ухода в сельских лечебных учреждениях.

В результате сравнительного анализа групп по признаку проживания женщин на территориях с правом на отселение после аварии на Чернобыльской атомной электростанции установлено, что проживание на загрязненных территориях не увеличивает риск перинатальной смертности.

Перекрывающиеся доверительные интервалы при сравнении групп по признаку национальность матери пока не позволяют достоверно выделить его как фактор риска ПС, хотя показатель ПС в группе женщин цыганской национальности равен 57,8%о.

Риск перинатальных потерь возрастает по мере увеличения возраста родильниц. Так же он выше среди женщин, возраст которых менее 18 лет. Полученные данные согласуются с литературными, в которых "пожилой" и "ранний" возраст матери так же относят к факторам риска ПС (Бурдули Г.М. и соавт., 1997; Кузнецова СВ., 2003; Бой А.В. йа1., 1975).

Отмечен более высокий риск неблагоприятного перинатального исхода среди женщин с низким уровнем образования, с другой стороны, относительный риск среди родильниц с высшим, средне-специальным и средним образованием имеют отрицательные значения. Образование матери в определенной степени отражает ее социальный уровень и в свою очередь оказывает влияние на перинатальный исход. Эти высказывания имеют свое отражение в литературных данных, в которых низкий социальный статус матери и отца оказывает неблагоприятное воздействие на исход беременности. Это позволило некоторым авторам принять социальный статус женщины (образованность и ее семейное положение) как фактор риска ПС (Шарапова О.В., 1998; ОиМеа 2.Б.8. е! а1., 2001; КаЫгг.,2003).

Перекрывающиеся доверительные интервалы при сравнении групп по признаку пола плода так же не позволили достоверно выделить мужской пол в фактор риска ПС, хотя частость этого признака выше во II группе в 1.062 раза. РНС среди мальчиков выше, чем среди девочек (9,8%о и 7,0%о соответственно).

Следующим этапом исследования было проведение многомерного анализа и моделирования ПС. Изучающей переменной явилась ПС. Множественный корелляционно-регрессионный анализ проведен по достоверно значимым независимым медицинским факторам риска и осложнениям родов с использованием специального программного обеспечения. На данной основе построена линейная регрессионная модель первого порядка: п

] = а<>+ Еж'Х;,

где У - ПС, X/ - факторы риска, п - число факторов, Ы — коэффициенты регрессии, ао - усредненное значение влияния прочих факторов на результативный признак (свободный член).

У = 0.1004292544 - 0.037X2 + 0.053X5 + 0.293X10 + 0.066X11 + 0.256X14 + 0.51X15 - 0.006X16 + 0.146X18 - 0.048X21 - 0.049X23 + 0.117X24

В данной модели наиболее значимыми медицинскими факторами риска, оказывающими существенное влияние на изменение результативного признака (У) оказались: анемия (Х2), инфекционные и паразитарные болезни матери (Х5), болезни почек (Х10), гидрамнион (многоводие) (XII), кровотечение в ранние сроки беременности (Х14), инфекция мочеполовых путей (Х15), недостаточность питания при беременности (XI6), недостаточность плаценты (Х18), гипотрофия плода (Х21), курение (Х23), употребление алкоголя (Х24).

Многомерный анализ материала подтвердил определяющую роль медицинских факторов, связанных с инфекцией (инфекционные и паразитарные болезни матери, болезни почек, в структуре которых доминирует пиелонефрит, инфекции половых путей, многоводие). С другой стороны, нельзя отрицать весомую роль социальных факторов (недостаточность питания, курение, употребление алкоголя), доля которых в структуре причин ПС растет.

Второй не менее интересной и важной моделью исследования явилась модель влияния на ПС (У) осложнений родов.

У = 0.1223916781 - 0.121X43 + 0.313X44 + 0.572X45 - 0.048X46 + 0.236X47 + 0.059X48 - 0.061Х49 + 0.388X50 - 0.053X51

В данной модели наиболее значимыми факторами оказались: гипсртермияя во время родов (Х43), предлежание плаценты (Х44), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (Х45), неудачная попытка стимуляции родов (Х46), стремительные роды (Х47), затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода (Х48), кровотечение во время родов (Х49), роды, осложнившиеся стрессом плода (Х50), роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины (Х51).

Полученная модель так же представляет существенный интерес в практическом отношении, т.к. наибольший риск перинатальных потерь связан с осложнениями родов. Наиболее значимые факторы данной модели оказались малоуправляемыми. К ним относятся преждеврменная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. В то же время нельзя не отмстить, что такие факторы как стремительные роды и роды, осложнившиеся дистрессом плода можно отнести к управляемым (Савельева Г.М., 1998).

Интересно, что в представленных моделях на передовую позицию выдвигаются факторы, которые приводят к рождению недоношенных детей (инфекции, приводящие к преждеврменному развитию родовой деятельности, или кровотечения, требующие досрочного родоразрешения). Рождение недоношенных маловесных детей является фактором высокого риска перинатальных потерь, причем риск возрастает по мере уменьшения срока беременности, при котором произошли роды.

Проведен анализ различий в значимости этого фактора для стационаров всех уровней репродуктивных потерь с целью разработки управленческих решений, направленных на снижение ПС по причине преждевременных родов.

За исследуемый период частота преждевременных родов в Тульской области статистически достоверно не изменилась и составляла 6,6 в 2000 г, 5,9 в

2001 г. и 6,3 в 2002 г. (в % ко всем родам). ПС среди недоношенных новорожденных составляла 119,4-105,6-116,2%о по годам исследования.

Установлено, что риск ПС при преждевременных родах зависит от уровня стационара, в котором они произошли (табл. 12).

Таблица 12

Риск ПС при преждевременных родах в зависимости от уровня

Уровень стационара Срок беременности Группа Случаев Частость (Ж

Низкий 33-36 недель I 87 0.0027097* 0.943

II 23 0.048*

28-32 недели I 24 0.0007475* 0.988

II 30 0.063*

Средний 33-36 недель I 504 0.0156975* 0.78

II 34 0.0714286*

28-32 недели I 155 0.0048276* 0.963

II 62 0.1302521*

Высокий 33-36 недель I 915 0.0284985* 0.778

II 61 0.1281513*

28-32 недели I 231 0.0071947* 0.949

II 67 0.1407563*

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0.05).

Таким образом, риск ПС по причине преждевременных родов не одинаков в учреждениях разного уровня: он возрастает от стационаров 3-го уровня к стационарам 1-го. На основании полученных данных было принято управленческое решение, согласно которого, все женщины с угрожающими и начавшимися преждевременными родами должны быть немедленно госпитализированы в стационар высокого риска репродуктивных потерь.

Для оценки эффективности принятых организационно-методических мероприятий в снижении перинатальной смертности проведен ретроспективный анализ исходов родов в 2003 году. Всего родов зарегистрировано - 12987, в том числе преждевременных - 701 (5,4%). В результате выполнения приказа было отмечено снижение процента преждевременных родов в стационарах низкого уровня почти в 2 раза, в стационарах среднего уровня - в 1,5 раза при практически не изменившимся среднеобластном показателе. Доля преждевременных родов в стационарах высокого уровня так же практически не изменилась (рис. 6). Как результат проведенных мероприятий изменился уровень перинатальных потерь в стационарах области (рис. 7): в акушерских стационарах низкого уровня снизился почти в 2,5 раза, в стационарах среднего уровня в 1,3 раза, в среднем по области - в 1,2 раза. Так же за последние годы впервые изменилась структура причин ПС со стороны плода в области. ПС по причине РДС составила в 2003 году 8,0% всех случаев, в то время как в 2000-2001 годах -18,1-15,9% соответственно, т.е. снизилась более, чем в 2 раза. Среди осложнений

родов, как причин ПС в 2000-2001 годах на преждевременные приходилось 61,166,7% случаев, то в 2002-2003-46,1-50,0%.

до приказа ДЗ 2001 2003

□ высокий уровень ■ средний уровень □ низкий уровень

Рис. 6. Динамика преждевременных родов в стационарах разных уровней

2000-2002 2003 по всем

стационарам

□ высокий ■ средний □ низкий

Рис. 7. Динамика перинатальной смертности в стационарах разных уровней

Таким образом, принятие обоснованного управленческого решения заключающегося в концентрации беременных и рожениц с угрожающими и начавшимися преждевременными родами в стационарах высокой группы риска репродуктивных потерь позволяет снизить ПС в акушерских стационарах области

ВЫВОДЫ

1. Компьютерный мониторинг рождаемости и перинатальной смертности - эффективная технология, позволяющая контролировать качество оказания медицинской помощи беременным и роженицам, качество ведения медицинской документации, оперативно отслеживать и анализировать каждый случай рождения и перинатальной смертности.

2. Структура основных причин перинатальной смертности в регионе за годы исследования статистически достоверно не изменилась и представлена: антенатальной асфиксия плода (27,3%), внутриутробными аномалиями развития плода (16,2%) и респираторными нарушениями (дистресс), характерными для перинатального периода (14,0%).

3. Основными состояниями матери, приведшими к перинатальной смерти являются: осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (29,7%): недостаточность плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и хорионамниониты; состояния, которые могут быть не связаны с беременностью (22,7%): гипертензивные расстройства, болезни почек и мочевыводящих путей и инфекционные и паразитарные болезни матери; осложнения беременности (16,5%): преждевременный разрыв плодных оболочек, многоплодие и многоводие; осложнения родов (10,6%): стремительные роды, диспропорция в родах.

4. Достоверно значимыми факторами риска перинатальной смертности в Тульской области являются: низкий уровень учреждения, в котором произошли роды, роды в июне-месяце, роды на дому и в другом месте (вне стационара), роды недоношенным плодом (преждевременные), третьи по счету роды, пятая и более по счету беременность, многоплодие, наличие экстрагенитальной патологии, многоводие, угроза прерывания беременности в 1-м триместре беременности, инфекции мочеполовой системы, недостаточность питания матери во время беременности, недостаточность плаценты, гипотрофия плода, курение матерью, употребление алкоголя матерью, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, стремительные роды, неправильное положение или предлежание плода в родах, патология пуповины, роды, осложнившиеся стрессом плода.

5. Многомерный множественный корреляционный анализ материала подтвердил определяющую роль медицинских факторов, связанных с инфекцией (инфекционные и паразитарные болезни матери, болезни почек, в структуре которых доминирует пиелонефрит, инфекции половых путей, многоводие) и осложнениями родов. С другой стороны, нельзя отрицать весомую роль социальных факторов (недостаточность питания, курение, употребление алкоголя).

6. Риск перинатальной смертности при преждевременных родах возрастает от стационаров высокого уровня репродуктивных потерь к стационарам низкого уровня.

акушерских стационарах области с 11,6 до 9,4%о за счет резкого снижения ее в

стационарах низкого уровня и изменить структуру причин перинатальной

смертности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо продолжить проведение компьютерного мониторинга рождаемости и перинатальной смертности в области с целью дальнейшего динамического анализа причин и факторов риска перинатальных потерь в регионе.

2. Беременные и родильницы с начавшимися и угрожающими преждевременными родами должны быть госпитализированы в стационары высокой группы риска репродуктивных потерь

3. Полученные в результате работы данные могут быть использованы при формировании групп риска беременных и рожениц

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TFME ДИССЕРТАЦИИ

1 Оценка медицинских и социальных факторов риска в развитии преждевременных родов в Тульской области (Волков В Г, Мартыненко П Г) //Сборник материалов научно-практической конференции «Экология малых и средних городов природные и социокультурные факторы» -Новомосковск -2001 -С 117-121

2 Влияние экологической ситуации на частоту преждевременных родов в Тульской области (Мартыненко П Г. Волков В Г) // Сборник материалов научно-практической конференции «Экология малых и средних городов природные и социо-культурные факторы» -Новомосковск -2001 -С 87-88

3 Влияние отдаленных эффектов радиационного воздействия на частоту преждевременных родов (Волков В Г, Мартыненко П Г) // Материалы III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва - 2002 -С 257

4 Материнская смертность как показатель демографических процессов (Гранатович Н Н , Мартыненко П Г) //Материалы областной научно-практической конференции «Стратегия и приоритеты социальной политики региона» - Тула - 2003 - С 59 62

5 Анализ причин антенатальной смертности в Тульской области (Мартыненко П Г) // Научно-практическая конференция «Молодые ученые центра России Вклад в науку XXI века» - Тула - 2003 - С. 302-303

6 Медико-организационные стандарты ведения беременности в Тульской области (Волков В Г, Власова Н С , Гранатович Н Н , Мартыненко П Г) (preprint) - Тула - 2003 - 57 с

7 Результаты трех летнего автоматизированного мониторинга перинатальной смертности в Тульской области (Мартыненко П Г, Хромушин В А) //Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы территориального здравоохранения» -Тула -2004 -С 168-171

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУИ - внутриутробные инфекции (инфицирование)

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

ПС - перинатальная мертность

РДС - респираторный дистресс синдром

РНС - ранняя неонатальная смертность

OR - относительный риск

Формат 60 х 84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем: 1,5 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2078.

Ото. с готового оригинал-макета в ИПП «Гриф и К», г. Тула, ул. Октябрьская, 81-А.

»19047

РНБ Русский фонд

2005-4 17603

Оглавление диссертации Мартыненко, Петр Геннадьевич :: 2004 :: Москва

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Перинатальная смертность — один из основных демографических показателей: современное состояние, мониторинг, факторы риска {обзор литературы).

1.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ АНТЕНАТАЛЬНОЙ, ПЕРИНАТАЛЬНОЙ И НЕОНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ.Ю

1.2 ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ В КОНЦЕПЦИИ БЕЗОПАСНОГО МАТЕРИНСТВА.

1.3 ПРИЧИНЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ.

1.4 ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ.

1.5 СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ И УПРАВЛЕНИЕ В БИОЛОГИЧЕСКИХ И МЕДИЦИНСКИХ СИСТЕМАХ.

ГЛАВА II. Объект и методы исследования

2.1 ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.1 Медико-социальная характеристика родильниц.

2.2 МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.3 ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ II СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ В ОБЛАСТИ.

2.3.1.Общая характеристика территории.

2.3.2 Материально-техническая база системы родовспоможения.

2.3.3 Кадры системы родовспоможения области.

ГЛАВА III. Причины и факторы риска перинатальной смертности. Перинатальная смертность в отдельных популяциях женского населения. {Результаты собственного исследования).

3.1. ПРИЧИНЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В ДИНАМИКЕ ЗА ИССЛЕДУЕМЫЙ ПЕРИОД.

3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

3.3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ.

ГЛАВА IV. Эффективность применения управленческих мероприятий по снижению перинатальной смертности.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Мартыненко, Петр Геннадьевич, автореферат

В настоящее время демографическая ситуация в Тульской области, как и во многих других регионах Российской Федерации продолжает неуклонно ухудшаться и характеризуется стойким процессом убыли населения. С одной стороны это связано с низким уровнем рождаемости, с другой высокими показателями смертности населения. Динамика этих показателей с 1998 по 2002 г выглядит таким образом: рождаемость - 7,0 - 6,5 - 6,7- 7,2 -7,4 на 1000 населения; смертность - 18,2 - 20,2 - 20,8- 21,4 - 21,8 на 1000 населения соответственно. Естественная убыль населения за эти годы увеличилась с 11,2 на 1000 населения в 1998 г до 14,4 в 2002 [103]. В последующие годы эта тенденция не изменится.

Особое значение в свете указанных проблем приобретает перинатальная смертность (ПС), уровень которой является одним из основных показателей, отражающих как качество медицинской помощи беременным и новорожденным [6, 13, 28, 32, 40, 65], так и совокупное действие множества факторов влияющих на состояние здоровья женщин [82, 88, 90, 91, 105, 116, 119]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в современном акушерстве, проблема ПС остается актуальной в мире [131, 134, 136], и в нашей стране [62, 63, 111], продолжая сохранять свою медико-социальную значимость и требует анализа с целью уточнения стратегии службы по ее снижению. Это не только медицинская, но и социальная проблема. Защита материнства и детства была и остается одной из приоритетных задач нашего государства, особенно в последние годы, поскольку переход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства. Сложившиеся социально-экономические условия не могли не сказаться на уровне перинатальных потерь [63, 65, 111]. В Тульской области, как и в целом по России в последние годы удалось закрепить стойкую тенденцию к снижению ПС, но, несмотря на это, показатель ее остается высоким [103].

Отсутствие единых унифицированных подходов к оценке причин ПС затрудняют анализ и объективную оценку деятельности акушерской и неонатальной служб. Для выявления путей снижения ПС важно изучить все случаи смерти детей в перинатальном периоде для их систематизации и выработки рациональных мер профилактики. Это диктует необходимость проведения системного анализа причин и факторов риска ПС в регионе. В этом аспекте на протяжении более 4 лет на территории Тульской области ведется работа по созданию и внедрению в практику компьютерного мониторинга рождаемости и ПС. Данный проект является пилотным на всей территории России. Имеются работы по анализу применения компьютерных технологий в мониторинге врожденных пороков развития [23, 47], состояния здоровья детей России [38], младенческой смертности [46, 48].

Использование математических методов для достоверного проведения системного анализа и оценки значимости принимаемых решений по отношению к деятельности функциональных систем организма осуществлено с успехом при анализе папилломавирусной инфекции, на догоспитальном этапе и ранних сроках беременности, при подготовке организма женщины к родам, гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде [21, 29, 37, 69, 109].

Такая же оценка была проведена и в отношении управленческих решений организационно-методической направленности в рамках формирования системы оздоровления населения, анализе материнской смертности [29].

Системный анализ причин и факторов риска ПС с использованием компьютерного мониторинга и аналитических систем в области не проводился.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка организационно-методических мероприятий направленных на снижение перинатальной смертности на основе определения причин и наиболее значимых факторов риска перинатальных потерь в регионе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

3. Провести системный анализ основных факторов риска перинатальных потерь в области и определить их значимость;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в регионе и в России будет осуществлен анализ трехлетнего мониторинга за рождаемостью и перинатальной смертностью посредством компьютерных технологий.

Впервые на основе компьютерного мониторинга проведен системный анализ причин и факторов риска перинатальной смертности, определены наиболее значимые из них, построены математические модели для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода.

Доказана эффективность принимаемых решений организационно-методической направленности в снижении перинатальных потерь в Тульской области.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

3. Проведение эффективных и своевременных мероприятий, основанных на данных анализа, позволяет снизить перинатальную смертность в области

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Экология малых и средних городов: природные и социо-культурные факторы» (Новомосковск, 2001); III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», (Москва, 2002); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2002); заседании Областного научно-практического общества акушеров-гинекологов Тульской области (Щекино, 2002); научно-практической конференции «Молодые ученые центра России. Вклад в науку XXI века». (Тула, 2003); Областной научно-практической конференции «Стратегия и приоритеты социальной политики региона» (Тула, 2003); семинаресовещании руководителей акушерско-гинекологической службы регионов Центрального Федерального округа (Иваново, март, 2004).

Основные положения и выводы диссертации отражены в 7 печатных работах.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексный анализ причин и факторов риска перинатальной смертности в Тульской обл. и мероприятия по ее профилактике"

ВЫВОДЫ

3. Основными состояниями матери, приведшими к перинатальной смерти являются: осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (29,7%): недостаточность плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и хорионамниониты состояния, которые могут быть не связаны с беременностью (22,7%): гипертензивные расстройства, болезни почек и мочевыводящих путей и инфекционные и паразитарные болезни матери осложнения беременности (16,5%): преждевременный разрыв плодных оболочек, многоплодие и многоводие осложнения родов (10,6%): стремительные роды, диспропорция в родах.

7. Концентрация беременных и рожениц с угрожающими и начавшимися преждевременными родами в стационарах высокой группы риска репродуктивных потерь позволила снизить перинатальную смертность в акушерских стационарах области с 11,6 до 9,4%о за счет резкого снижения ее в стационарах низкого уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Управление в системе родовспоможения Тульской области должно быть направлено на:

• борьбу с невынашиванием беременности и инфекциями

• разработку методов более оптимального и бережного родоразрешения

• обеспечение доступности качественной медицинской помощи всем • беременным области. 3. Беременные и родильницы с начавшимися и угрожающими преждевременными родами должны быть госпитализированы в стационары высокой группы риска репродуктивных потерь.

4. Полученные в результате работы данные могут быть использованы при формировании групп риска беременных и рожениц.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мартыненко, Петр Геннадьевич

1. Абдурахманов Ф.М., Зоиров П.Т., Валиходжаева М.К., Елисова О.В. Влияние инфекции нижних отделов урогенитального тракта на акушерские исходы// Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С.4.

2. Андреева М.В., Сивочалова О.В., Андреев В.А. Характеристика состояния фетоплацентарной системы у беременных женщин Волгоградского региона по данным ультразвукового исследования. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С. 12.

3. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975. - 448 с.

4. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы.-М.: Наука, 1980.- 196 с.

5. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989, 565 с.

6. Асымбекова Г.У., Вихляева Е.М., Павлович C.B. и др. О соременных подходах к оценке структуры перинатальных потерь. //Азиатский вестник акушера-гинеколога. 1998.- № 4. - С. 39-41

7. Афанасьева Е.С., Полянская Р.Т., Цхай В.Б. Анализ влияния ВИЧ-инфекции как фактора развития задержки внутриутробного развития плода и фетоплацентарной недостаточности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003. С. 15.

8. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптивных возможностей организма и риск развития заболеваний. М: Медицина, 1997 - 235 с.

9. Бапаева Г.Б., Мамедалиева Н.М. Прогнозирование преждевременных родов. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С.22.

10. Беглов В.И. Организационные аспекты обслуживания беременных группы высокого риска в регионе с развитой нефтехимической промышленностью. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». -М., 2002. С. 12.

11. Бондаренко К.В., Радзинский В.Е. Программированные роды. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.36.

12. Бубнова Н.И., Грачева Т.И., Сорокина З.Х. Влияние степени извитости пуповины на перинатальные исходы. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.38.

13. Бур дули Г.М., Фролова О. Г. Репродуктивные потери. М. - 1997.188 с.

14. Бурлев В.А., Зайдиева З.С., Тютюнник B.JI. Патогенетические аспекты хронической плацентарной недостаточности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.38

15. Быховский М.Л., Вишневский A.A. Кибернетические системы в медицине.-М.: Наука, 1971.-407 с.

16. Васильева O.A., Картелишев A.B., Румянцев А.Г., Макаров О.В. Фармаколазерное оздоровление плода и новорожденного при беременности с фетоплацентарной недостаточностью. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.41.

17. Васильева Т.П. Организационные технологии охраны здоровья матери и ребенка. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». М., 2002. С. 15.

18. Взаимодействие физических полей с живым существом / Е.И.Нефедов, А.А.Протопопов, А.Н.Семенцев, А.А.Яшин; Под ред. А.А.Хадарцева.-Тула: Изд-воТулГУ, 1995.- 180 с.

19. Возможности управляющих воздействий на функциональные системы человека. /Под ред. А.А.Хадарцева и В.Э.Фризена.- Тула: ТулГУ, НИИ НМТ, 1999.-208 с.

20. Волков В.Г. Система профилактики и ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки: Автореф. дис. докт. мед. наук.- Тула, 2002.- 42 с.

21. Воронцов И.М., Шаповалов В.В., Иориш А.Е. и др. Актуальность компьютерных технологий профилактической медицины. //Росс, вестн. перинатол. и пед. 1999. - №4. - С.7-13.

22. Гавришев A.M., Демикова Н.С., Лапина A.C. Компьютерная программа мониторинга врожденных пороков развития. //«Математические методы в технике и технологиях» ММТТ-2000: Сб. тр. 13-й Междунар. науч. конф. 2000. Т.4. Секции 5,7. СПБ. - С.190-191.

23. Гагаев Ч.Г., Калмыкова Н.В., Отарян К.К., Радзинский В.Е. Рост диаметра пуповины и ее сосудов при беременности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.46.

24. Газазян М.Г., Пономарева H.A., Иванова О.Ю. Пути снижения гипоксических поражений плода и новорожденного. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.47.

25. Герасимова Л.И., Суслонова Н.В., Максимова С.С. Системный подход к определению состояния репродуктивного здоровья женщин. -Актуальн. вопр. акуш. и гинекол. Том 1. Выпуск 1. Раздел II. С. 33.

26. Гнетецкая В.А., Панина О.Б. Пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии в I триместре беременности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.51.

27. Гранатович H.H. Системный анализ причин материнской смертности и мероприятий по ее снижению в Тульской области: Автореф. дис.канд. мед. наук. Тула, 2003. 19 с.

28. Демидов В.Н., Мусатов Л.И., Гус А.Й. Оценка эффективности использования автоматизированной антенатальной кардиотокографии в снижении перинатальной смертности в одном из округов Москвы. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С.55.

29. Демидович Е.О., Игнатко И.В. Особенности плодового почечного кровотока при фетоплацентарной недостаточности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С,56.

30. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Мн.: Выш.шк., 1997.-604 с.

31. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные.— Санкт-Петербург: Специальная Литература, 1996. 270 с.

32. Жаркин H.A., Зайченко С.И., Курабекова H.A. Клинико-морфологичекие особенности последов и состояние новорожденных в зависимости от характера обезболивания при оперативных родах. //Материалы

33. V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.67

34. Замалеева P.C. Диагностическое значение маркеров риска развития плацентарной недостаточности при невынашивании беременности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.70

35. Захарова Т.В. Системный анализ папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин молодого возраста: Автореф. дисс . . . канд. мед. наук. -Тула, 2001.-24 с.

36. Зелинская Д.И., Кобринский Б.А. Автоматизированный регистр детей-инвалидов в системе учета и анализа состояния здоровья детей России. //Росс, вестн. перинатол. и педиатр. 1997. -№3. - С.41-44.

37. Зубков В.В., Тютюнник B.JL, Панченко В.В., Зайдиева З.С. Исход родов для плода при плацентарной недостаточности и инфекции. //Материалы

38. V Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003. С.73

39. Каган В.В., Брюхина Е.В. Резервы снижения частоты оперативного родоразрешения и перинатальной заболеваемости. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.80

40. Кан Н.Е. Прогнозирование ВУИ у беременных с высоким инфекционным риском. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С.84

41. Кан Н.Е. Современные аспекты ВУИ. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.85

42. Кан Н.И. Влияние ожирения на формирование плацентарной недостаточности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.86

43. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю. Целесообразно ли применение озонотерапии в комплексном лечении беременных групп риска по внутриутробной инфекции? //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С.90

44. Клименко П.А. Диагностика и лечение недостаточности маточно-плацентарного кровообращения у беременных: Автореф. Дисс. . докт. мед. наук. М., 1990.40 с.

45. Кобринский Б.А., Подольная М.А., Тестер И.Б., Седов Ю.С. Компьютерная система многофакторного анализа младенческой смертности. -Математические методы в технике и технологиях ММТТ-14: Сб. тр. Международ, науч. конф., Смоленск, 2001, т.5., с.29-31

46. Кобринский Б.А., Тестер И.Б., Демикова Н.С. и др. Концепция и реализация федеральной компьютерной системы для семей с наследственными заболеваниями. //Мед. техника. 1997. - №3. - С.37-39.

47. Кобринский Б.А., Тестер И.Б., Седов Ю.С. и др. Информационно-аналитическая система по младенческой смертности. //Компьютер, хроника. -2001. -№3. С.37-46.

48. Козлов П.В., Николаев H.H., Щукина A.B., Бабак O.A., Милева О.И. Оптимизация тактики родоразрешения при тазовых предлежаниях и недоношенной беременности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003. С.102

49. Комиссарова JI.M., Байбарина E.H., Катюхина Е.Г. Влияние различных видов обезболивания при кесаревом сечении на течение послеоперационного периода и периода адаптации новорожденных. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.102

50. Кондриков H.H., Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., Шамаракова М.В. Функциональное и структурное состояние плаценты и амниональной оболочки у беременных с многоводием. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С. 103

51. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Туманова В.А., Петрухин

52. B.А., Чечнева М.А., Пырсикова Ж.Ю., Дубинина В.Ю. Возможности 3-Д допплерометрии в изучении плацентарного кровотока в I трместре беременности. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003.1. C.113

53. Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Мартышенко A.C. Эхография фетоплацеитарной недостаточности при внутриутробном инфицировании и гестозе. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003. С.115

54. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Мартышенко A.C., Лебеденко Е.Ю. Морфофункциональные особенности плацент у беременных группы риска. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С.115

55. Кузнецова O.A., Костин И.Н., Лебедева М.Г. Современные перинатальные технологии. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». -М., 2003. С.117

56. Кузнецова C.B. Медико-социальная характеристика, гестационный процесс и состояние новорожденных у женщин старше 40 лет. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.118

57. Кулавский В.А., Даутова Л.А. Современные аспекты снижения перинатальных потерь в сельском регионе. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». М., 2002. С.52

58. Кулаков В.И. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. С.З

59. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения). //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». -М., 2002. С.6

60. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н., Воронкова М.А., Огай О.Ю. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности// Акуш. и гинек., Москва, М.- 2001. №5, С. 12-16

61. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательство «Триада-Х», 1998, 531 с.

62. Курцер М.А. Принципы организации перинатального центра.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. №1. - С. 1619.

63. Лисицин Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. М., Медицина, 1987. С. 149.

64. Литвинова A.M., Брыксина В.И., Зайнуллина Л.В. Роль, задачи и функции организационно-методического отдела в региональном перинатальном центре. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». -М., 2002. С.61

65. Малых Н.Е. Системный анализ гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном периоде Автореф. дисс . канд. мед. наук. -Тула., 2003. 24 с.

66. Мартынюк Ю.Н. Методологическая роль кибернетического подхода в объяснении некоторых проблем биологии и медицины // Философские вопросы медицины и биологии.- 1988 Вып. 20 - С. 76-82.

67. Масюкова С. А., Гладько В.В. Генитальный герпес и беременность//Гинекология, 2002. т.4, № 4, С. 155-158

68. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. X пересмотр. Том 1. ВОЗ, Женева, 1995

69. Нефедов Е.И., Хадарцев A.A., Яшин A.A. Единое информационное поле ноосферы и современные информационные технологии. //Тез. докл. LI научн. сессии, посвящ. Дню Радио (22-23.05.1996, Москва).- М.: ИПРЖР, РТОРЭС им А.С.Попова, 1996.- Ч. 2.- С. 101.

70. Орджоникидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность и немедикаментозные методы ее терапии. Автореф. Дисс. . докт. мед. наук. М., 1994. 48 с.

71. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатаологии. М. "Триада-Х". 1999. 246 с.

72. Павлович С.В., Вихляева Е.М., Посисеева JI.B., Васильева Т.П., и др. Использование скандинавско-балтийской классификации перинатальной смертности для сравнительного анализа перинатальных потерь// Проблемы беременности.- 2001 №3- С. 19-23.

73. Парин В.В., Баевский P.M. Введение в медицинскую кибернетику — М.: Медицина, 1966 298 с.

74. Пискунов В.А. Медицина активного воссоздания устойчивого здоровья у здоровых: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Тула, 2000.- 33 с.

75. Побединский Н.М., Ляшко Е.С., Титов С.Ю., Кузнецова A.B. Использование репродуктивных технологий и результаты родов при многоплодной берехменности. //Акуш. и гинек., М. 2001. №5, С. 16-19

76. Подобед Н.Д. Использование компьютерного мониторинга в диспансеризации беременных возможность объективной оценки перинатального риска. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». - М., 2002. С.84

77. Приказ МЗ СССР от 12 июня 1986 г. «Об утверждении методических документов, относящихся к перинатальному периоду, и по ведению первичной медицинской документации в учреждениях родовспоможения», Москва.

78. Руководство по тератологии. /Под ред. Г.И. Лизюка. М.: Медицина, 1991.350 с.

79. Рымашевский Н.В., Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Бычкова II.Е. Резервы по снижению перинатальной смертности. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». М., 2002. С. 94

80. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Куцер М.А. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. //Южно-Российский медицинский журнал. 1999. - №2-3. - С. 15-17.

81. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. 400 с.

82. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. -№2. -С. 29-31.

83. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. 424 с.

84. Сидорова И.С. Поздний гестоз. Москва: «Арктоус». 1996. 224 с.

85. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. Москва: «МЕДпресс». 2000. 320 с.

86. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. -М.: Знание-М, 2000. - 127 с.

87. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденного: Автореф. Дисс. . докт. мед. наук. М., 1993. 40 с.

88. Сорокина С.Э., Воскресенский С.Л. Оценка состояния глубоконедоношенного плода. I. Кардиотокография. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1995,- № 2.- С.48-57.

89. Сорокина С.Э., Воскресенский С.Л. Оценка состояния глубоконедоношенного плода. II. Допплерометрическое исследование фетоплацентарного кровотока. //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1995.- № 3.-С.21-26.

90. Судаков К.В. Голографический принцип системной организации поведения: развитие представлений И.П.Павлова о ядре и рассеянных элементах анализаторов // Российский медико-биологический вестник 1999-№ 1-2.-С. 8-14.

91. Судаков К.В. Голографический принцип системной организации процессов жизнедеятельности // Успехи физиологических наук 1997 - Т. 28, №4.- С. 3-32.

92. Судаков К.В. Информационные свойства функциональных систем // Вестник НМТ.- 1998.-Т. V, № 1.-С. 4-12.

93. Судаков К.В. Кибернетические свойства функциональных систем // Вестник НМТ.- 1998.-Т. V, № 1.-С. 12-19.

94. Судаков К.В. Общая теория функциональных систем- М.: Медицина, 1984 224 с.

95. Судаков K.B. Теория функциональных систем М.: «Мед. музей», 1996.- 95 с.4

96. Тульская область в цифрах (краткий статистический сборник). Тульский областной комитет государственной статистики. Тула, 2002.

97. Тютюнник В.Л. Влияние инфекций на течение беременности, плод и новорожденного.//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2001. №1. - С.20-23.

98. Федорова М.В., Краснопольский В.И. Репродуктивное здоровье женщин и потомство в регионах с радиоактивным загрязнением. Москва. М. •1997. 393 с.

99. Хадарцев A.A. Фундаментальные медико-биологические исследования как движущий фактор прогресса клинической медицины // Вестник НМТ.- 1997.- Т. IV, № 3.- С. 7-11.

100. Чернуха Е.А. Родовой блок. Медицина. 1991. 288 с.

101. Чибисова А.Н. Многофакторный анализ эффективности иглорефлексотерапии при подготовке беременных к родам: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Тула. 2003. - 24 с.

102. Шарапова О.В. Медикосоциальные проблемы перинатальной смертности в современных социально-экономических условиях (на примере Чувашской республики): Автореф. дисс . докт. мед. наук. М., 1998. - 49 с.

103. Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». М., 2002. С.З

104. Шарапова О.В., Кулаков В.И., Димитриев Д.А., Воронцова Г.М. Факторы риска перинатальной смертности в Чувашской республике. //Акуш. гин.-1999.-№6.-С. 40-42

105. Шаршенов А.К., Тукватшин P.P., Джакыпова А.К. Влияние климато-экологических факторов на перинатальные потери. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». М., 2002. С.139

106. Шехова А.Н. Организационные аспекты снижения перинатальной смертности. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». Москва. Издательство «МИК». М., 2002. С. 140

107. Abelson H.I., Miller J.D. Adecade of trends in cocaine use in the household population. //NIDA Res. Monogr. 1985. P. 35-49.

108. Abu-Heija A.T. Maternal and neonatal outcome of high order gestation. //Arch. Gynecol. Obstet. 2003. - Vol. 268, № 1. - P. 15-18.

109. Ananth C.V., Savitz D.A., Williams M.A. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a méthodologie review and meta-analysis. //Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88, P. 309-318.

110. Ananth C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M. The effect of placenta previa on neonatal mortality: a population-based study in the United States, 1989 through 1997. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 188, № 5. - P. 1299-1304.

111. Aubry R.H., Pennington J.C., Identification and evalution of high-risk pregnancy: the perinatal concept. // Clin. Obstet. Gynec. 1973. - P. 16-23.

112. Bartolomei M.S., Tilghman S.M. Genomic imprinting in mam-mals. //Annu. Rev. Genet. 1997. - Vol. 31, - P. 493-525.

113. Blickstein I., Keith L.G. Outcome of triplets and high-order multiple pregnancies. //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 15, №2. - P. 113-117

114. Boulot P., Chabbert-Buffet N., d'Ercole C. French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes. //Diabetes Care. -2003. Vol. 26, № 11. - P. 2990-2993.

115. Brame R.G., Harbert G.M., McGaughey H.S. et al. Maternal risk in abruption. //Obstet. Gynecol. 1968. - Vol. 31, - P. 224-227.

116. DeGeorge F.V., Nesbitt R.E.L., Aubry R.H. High-risk obstetrics: IV. An evaluation of the effects of intensified care on pregnancy outcome. //Amer. J. Obstet. Gynec. 1971. -P. 111,650.

117. Dollberg S., Mimouni F.B., Lusky A., Reichman B. Effect of ethnicity on mortality of very low birthweight infants in Israel. //Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2003. - Vol. 88, № 4. - P. 333-338.

118. Dott A.B., Fort A.T. The effect of maternal demographic factors on infant mortality rates: summary of the findings of the Lousiana infant mortality study, Part I. //Amer. J. Obstet. Gynec. 1975. - P. 123, 847.

119. Dunne F., Brydon P., Smith K., Gee H. Pregnancy in women with Type 2 diabetes: 12 years outcome data 1990-2002. //Diabet Med. 2003. - Vol. 20, № 9. -P. 734-738.

120. Gabbe S.G., Graves C.R. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. //Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 102, № 4. - P. 857-868.

121. Ghafoor T., Mahmud S., Ali S., Dogar S.A. Incidence of respiratory distress syndrome. //J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2003. - Vol. 13, № 5. - P. 271273.

122. Goodwin J.W., Dunne J.T., Thomas B.W. Antepartum identification of the fetus at risk. //Can. Med. Assoc. J. 1969. - P. 101, 458.

123. Gould J.B., Qin C., Marks A.R., Chavez G. Neonatal mortality in weekend vs weekday births. //JAMA. 2003. - P. 2958-2962.

124. Guildea Z. E. S., Fone D. L., Dunstan F. D., Sibert J. R., PHT Cartlidge Social Deprivation and the causes of stillbirths and infant mortality. //Arch. Dis. Child. 2001. - Vol. 84. - P. 307-310.

125. Heller G., Misselwitz B., Schmidt S. Early neonatal mortality, asphyxia related deaths, and timing of low risk births in Hesse, Germany, 1990-8: observational study. //BMJ. 2000. - Vol. 321. - P. 274-275.

126. Hinderaker S.G., Olsen B.E., Bergsjo P.B., Gasheka P., Lie R.T., Havnen J., Kvale G. Avoidable stillbirths and neonatal deaths in rural Tanzania. //BJOG. 2003. - Vol. 110, № 6. - P. 616-623.

127. Hobel C. J., Hyvarinen M.A., Okada D.M. et al. Prenatal and intrapartum high-risk screening. //Amer. J. Obstet. Gynec. 1973. - P. 117.

128. Kabir Z. Demographic and socio-economic determinants of postneonatal deaths in a special project area of rural northern India. //Indian Pediatr. -2003. Vol. 40, № 7. - p. 653-659.

129. Kunzel W., Misselwitz B. Unexpected fetal death during pregnancy a problem of unrecognized fetal disorders during antenatal care? //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 22, № 110. - P. 86-92.

130. Kupfermine M.J., Eldor A., Steinman N., et al. Increased fre-quency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. //N. Engl. J. Med. 1999.-Vol. 340.-P. 9-13.

131. Kuti O., Orji E.O., Ogunlola I.O. Analysis of perinatal mortality in a Nigerian teaching hospital. //J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 23, № 5. p. 512-514.

132. Leslie J.C., Galvin S.L., Diehl S.J., Bennett T.A., Buescher P.A. Infant mortality, low birth weight, and prematurity among Hispanic, white, and African American women in North Carolina. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 188, № 5.-P. 1238-1240.

133. Leunen K., Hall D.R., Odendaal H.J., Grove D. The profile and complications of women with placental abruption and intrauterine death.//J. Trop. Pediatr. 2003. - Vol. 49, № 4. - P. 231-234.

134. Lewi L., Van Schoubroeck D., Gratacos E., Witters I., Timmerman D., Deprest J. Monochorionic diamniotic twins: complications and management options. //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 15, № 2. - P. 177-194.

135. Luo Z.C., Karlberg J. Timing of births and infant and early neonatal mortality in Sweden 1973-95: longitudinal births register study. //BMJ. 2001. - Vol. 323.-P. 1-5.

136. MacDorman M.F., Atkinson J.O. Infant mortality statistics from the linked birth/infant death data set. 1995 period data. //Mon. Vital. Stat. 1998. - Vol. 46 (suppl 2). - P. 1-22.

137. Mathews T.J., Menacker F., MacDorman M.F. Infant mortality statistics from the 2001 period linked birth/infant death data set. //Natl. Vital Stat. Rep. 2003. -Vol. 52, №2.-P. 1-28.

138. Melve K.K., Skjaerven R. Birthweight and perinatal mortality: paradoxes, social class, and sibling dependencies. //J. Epidemiol. 2003. - Vol. 32, № 4. - P. 625-632.

139. Michael D. Humphrey. Is grand multiparity an independent predictor of pregnancy risk? A retrospective observational study. //MJA. 2003. 179 (6): P. 294296.

140. Morrison I., Olsen J. Perinatal mortality and antepartum risk scoring. // Obstet. And Gynec. 1979. - P. 53, 362.

141. Mortality statistics: Childhood, infant and perinatal, 2001. //Series DH3 No. 34.

142. Mwanyumba F., Inion I., Gaillard P., Mandaliya K., Praet M., Temmerman M. Placental inflammation and perinatal outcome. //J. Obstet .Gynecol. Reprod. Biol.-2003.-Vol. 108, №2.-P. 164-170.

143. Nguyen Trong Hieu and Virasakdi Chongsuvivatvong «Impact of prenatal care on perinatal mortality». //Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health. 1997. - Vol. 28, № 8. - P. 55-61.

144. Parker W. Black-white infant mortality disparity in the United States: a societal litmus test. //J. Public Health Rep. 2003. - Vol. 118, № 4. - P. 324-335.

145. Pattinson R.C. Why babies die perinatal care survey of South Africa, 2000-2002. //Afr. Med. J. 2003. - Vol. 93, № 6. - P. 445-450.

146. Perinatal mortality rate hospital based study during 1998-2001 at Hacettepe University. Perinatal Mortality Study Group. //J. Perinat. Med. 2003. -Vol. 31, №5.-P. 435-440.

147. Rantakallio P. Groups at risk in low-birth weight infants and perinatal mortality. //Acta Paediat. Scand. 1969. - P. 193.

148. Rasmussen S., Irgens L.M., Bergsjo P., et al. The occurrence of placental abruption in Norway 1967-1991. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. - Vol. 75. -P. 222-228.

149. Reidpath D.D., Allotey P. Infant mortality rate as an indicator of population health. //J. Epidemiol. Community Health. 2003. - Vol. 57, № 5. - P. 344-346.

150. Roque H., Gillen-Goldstein J., Funai E., Young B.K., Lockwood C.J. Perinatal outcomes in monoamniotic gestations. //J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. -2003.-Vol. 13, №6.-P. 414-421.

151. Saftlas A.F., Olson D.R., Atrash H.K., et al. National trends in the incidence of abruptio placentae, 1979-1987. //Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 78. - P. 1081-1086.

152. Salihu H.M., Li Q., Rouse D.J., Alexander G.R. Placenta previa: neonatal death after live births in the United States. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. -Vol. 88,№5. -P. 1305-1309.

153. Shaheen B., Hassan L., Obaid M. Eclampsia, a major cause of maternal and perinatal mortality: a prospective analysis at a tertiary care hospital of Peshawar. //J. Pak. Med. Assoc. 2003. - Vol. 53, № 8. - P. 346-350.

154. Shiono P.H., Klebanoff M.A., Nugent R.P., et al. The impact of cocaine and marijuana use on low birth weight and preterm birth: a multicenter study. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172. - P. 19-27.

155. Stewart J.H., Andrews J., Cartlidge P.H.T. Numbers of deaths related to intrapartum asphyxia and timing of births in all Wales perinatal survey, 1993-95. // BMJ. 1998. - Vol. 316. - P. 657-660.

156. Su M., McLeod L., Ross S., Willan A., Hannah W.J., Hutton E., Hewson S., Hannah M.E. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 189, № 3. - P. 740-745.

157. Taffel S., Johnson D., Heuser R. A method of imputing length of gestation on birth certificates.//Vital. Health Stat. 2. 1982. - Vol. 93. - P. 1-11.

158. Towlen B.C., Hiusjes H.J., Jurgens-v. D. Zei A.D. Obstetrical conditions and neonatal neurological morbidity: an analysis with the help of optimality concept. //Early hum. Dev. 1980. - P. 207.

159. Tran Thi Trung Chien Trinh Huu Vach, Robert Hanenberg, Luong Xuan Hien, Bui Huu Chuan. Perinatal Mortality in Viet Nam. //Asia-Pacific Population Jounal, March. 2002.

160. Turok D.K., Ratcliffe S.D., Baxley E.G. Management of gestational diabetes mellitus. //Am. Fam. Physician. 2003. - Vol. 68, № 9. - P. 1767-1772.

161. Williams M.A., Lieberman E., Mittendorf R., et al. Risk factors for abruptio placentae. //Am. J. Epidemiol. 1991. - Vol. 134. - P. 965-972.

162. Wimalasundera R.C., Trew G., Fisk NM. Reducing the incidence of twins and triplets. //Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 17, № 2. - P. 309-329.

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный анализ причин и факторов риска перинатальной смертности в Тульской обл. и мероприятия по ее профилактике

Оглавление диссертации Мартыненко, Петр Геннадьевич :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Мартыненко, Петр Геннадьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мартыненко, Петр Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций