Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование путей совершенствования организации и повышения качества работы медицинских сестер на дому в условиях крупного города

На правахрукописи

ДЕВЯТКИНА Ася Арменаковна

Научное обоснование путей совершенствования организации и повышения качества работы медицинских сестер на дому в условиях крупного города

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова МЗ и СР РФ»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Поляков Игорь Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Могучая Ольга Владимировна

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ и СР РФ

Защита состоится «3» июня 2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ и СР РФ» (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ и СР РФ» (195067, Санкт-Петербург, Пискарев-скийпр., 47).

Автореферат разослан «-ЗР» Сифыл 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе реформирования

здравоохранения повышается роль внебольничной помощи.. Долговременное медицинское обслуживание должно предоставляться вне-больничными учреждениями и путем обслуживания на дому (Ще-пин О.П., Филатов В.Б. и др., 1999; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000; Шабров А.В., Поляков И.В., 2004).

Расширение и качественное изменение системы медицинской помощи на дому увеличивает объем и характер деятельности квалифицированного среднего медицинского персонала; от которого во многом зависит качество и условия ухода за пациентами, эффективность лечения и реабилитации (Перфильева Г.М., 1990; Шабров А.В., Ко-рюкин В.Г., Акулин И.М., Поляков. И.В., 1994; Лапотников В.А., Лучкевич B.C., 1996; Кравченко Н.В.; 2000гДзуцев Г.М., 2002).

Работа среднего медицинского персонала на дому становится все более сложной и многогранной, включающей в себя различные стороны профилактической, лечебно-диагностической работы и ухода за пациентами. На средний медицинский персонал возлагается задача по обучению населения приемам оказания неотложной помощи и уходу за больными, проведению реабилитационных мероприятий, решению задач медико-социальной помощи пожилым и инвалидам. Быстрая эволюция функций и роли сестринского персонала в оказании медицинской помощи на дому вызывает необходимость изучения их деятельности в современных условиях с целью эффективного использования значительного потенциала профессиональных возможностей средних медицинских работников.

Исследования по этой проблеме малочисленны и требуют дополнительного научного обобщения в свете продолжающихся социальных реформ в России; что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - научное и организационно-методическое обоснование мероприятий по совершенствованию организации и повышению качества работы среднего медицинского персонала на дому.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ организации сестринской помощи на дому и изучить современные тенденции использования средних медицинских работников в удовлетворении потребностей населения в лечебно-профилактической и медико-социальной помощи на дому.

2. Дать медико-социальную и профессиональную характеристику труда медицинской сестры, как исполнителя и организатора лечебно-профилактического процесса и ухода за пациентами на дому.

3. Разработать интегрированную оценку качества работы медицинских сестер и определить факторы, повышающие и снижающие качество сестринской медицинской помощи на дому.

4. Проанализировать мнение пациентов об организации и качестве медицинской помощи на-дому, обосновать роль среднего медицинского персонала в повышении ее качества и эффективности.

5. Провести социологическое исследование с целью выяснения мнения врачей об основных направлениях развития сестринской помощи на дому.

6. Разработать научно-обоснованные рекомендации по повышению качества и эффективности работы среднего медицинского персонала на дому.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, определяющее положение медицинских сестер, оказывающих медицинскую помощь на дому в современных социально-экономических условиях.

Показана • необходимость и даны рекомендации по пересмотру профессиональных функций медицинских сестер, оказывающих помощь на дому.

• Обоснована и предложена к внедрению в практику система контроля качества работы медсестер на дому с использованием интегрированной оценки качества сестринской медицинской помощи. Разработан журнал работы медсестры на дому, позволяющий оценить уровень и объем участия медсестры в лечебно-диагностическом процессе.

На основе анализа полученных данных о структуре рабочего времени медсестер разработаны и предложены рекомендации по планированию оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом на дому в условиях продолжающихся реформ в России.

Практическая значимость работы состоит в том, что обоснованы пути оптимизации планирования и организации труда медицинских сестер в службе оказания медицинской помощи на дому в современных социально-экономических условиях. Предложенные рекомендации позволяют целенаправленно проводить реорганизацию сестринской службы-при оказании медицинской помощи на дому с учетом реформы сестринского дела.

Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций в Северо-Западном Федеральном Округе при МЗ и СР РФ (утв. 22.03.04 отделом по координации взаимодействия по вопросам здравоохранения в СЗФО).

Методические рекомендации использованы при разработке методики экспертной оценки и организации сестринской помощи на дому в ГУЗ «Поликлиника № 88» Санкт-Петербурга (акт внедрения от 28.03.04), Лысогорской центральной больнице Саратовской области (акт внедрения от 13.01.03), а также в страховых медицинских организациях Саратовской области (акт внедрения от 10.04.04).

Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения (справка от 15.03.04) и курса менеджмента и экономики здравоохранения Факультета высшего сестринского образования' (справка от 25.10.03) ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова МЗ и СР РФ.-

Апробация работы. Результат исследования и основные положения диссертации были, представлены и обсуждены на: научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХГвеке» (Москва, 2002); научно-практической конференции ГУ ННИИ Общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Роль медицинской сестры в медико-социальной адаптации пациента и обучении его самоуходу» (Санкт-Петербург, 1999); семинаре «Христианские организации в больничном служении» (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции СПбГМА им'.' И.И. Мечникова «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных, условиях» (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции по вопросам гериатрии «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург» 1999); научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н, профессора С.Я.Фрейдлина - «Актуальные проблемы здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции СПбГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004).

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор первичной медицинской информации путем выкопи-ровки данных из первичной медицинской документации. Методом анкетирования выполнен медико-социологический опрос пациентов, врачей и медицинских сестер.

Автором лично осуществлено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации, в формировании целей и задач, в определении объема и методик исследования, в сборе и анализе полученных результатов, в формулировке выводов и разработке практических рекомендаций. Математико-статистическая обработка выполнялась с использованием специальных компьютерных программ. Основные результаты исследования опубликованы в 9 научных работах. Доля участия автора в накоплении информации более 80 %, а в обобщении и анализе материла до 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка медико-социального статуса медицинских сестер, оказывающих помощь на дому, выявила, что качество их жизни неудовлетворительное и характеризуется высокой профессиональной нагрузкой; низкой заработной платой (доход на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума); увеличением количества одиноких медицинских сестер и самостоятельно обеспечивающих себя материально (29,8 % - в 1998 г., 44,5 % - в 2003 г.). Все это снижает продуктивность труда и качество медицинской сестринской помощи на дому. Более 54 % сестер хотели бы изменить свою профессию.

2. Нерациональная организация трудового процесса (значительную часть - до 40 % и более рабочего времени 49,7 % - 1998 г., 50 % - 2003 г. медсестер тратят на оформление документации); отсутствие в штатном расписании ставки медсестры социальной помощи; недостаток младшего и вспомогательного персонала увеличивают интенсивность имеющейся предельно высокой нагрузки (медсестра обслуживает участок населения, охватывающий более 3000 человек).

3. Имеющаяся медицинская документация практически не позволяет отразить деятельность и оценить качество работы медсестры на дому. Журнал работы медсестры, на дому более объективно отражает качество оказываемой ею медицинской помощи. Контроль и оценка качества медицинской сестринской помощи на дому должны включать регулярные опросы врачей, анонимные опросы больных, ретро-

спективный аудит. Разработанная методика позволяет объективно оценить качество сестринской помощи на дому.

3. Организация сестринской помощи на дому нуждается в совершенствовании. Комплекс мероприятий по улучшению организации сестринской помощи на дому должен включать: бригадное обслуживание пациента (врач, участковая медсестра, младшая медсестра), систему связи с медсестрой социальной помощи и медсестрой-оператором, систематический контроль качества сестринской помощи на дому, действенные меры правовой, социальной и медицинской защиты медсестер.

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 35 таблиц, 9 рисунков, приложения. Библиографический список включает 186 отечественных и 34 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Программа, объем, методы и организация исследования

Диссертационное исследование проводилось по двум направлениям: медико-клиническому, включавшему анализ амбулаторных карт, данных автоматизированной системы управления (АСУ) для выяснения загруженности медицинских сестер, качества их работы, разработку индивидуальной карты изучения больного, получившего сестринскую медицинскую помощь на дому, и медико-организационному, включавшему изучение медико-социального состава медицинских сестер, оказывающих помощь на дому, организации сестринского трудового процесса, изучение методом социологического опроса мнения врачей и пациентов о работе медицинских сестер.

Предметом изучения являлись вопросы организации и качества оказания медицинской сестринской помощи на дому, объектом изучения - медицинские сестры и врачи, оказывающие медицинскую помощь на дому, а также пациенты, получающие эту помощь.

Исследование проведено в несколько этапов. На первом этапе были разработаны схема исследования, его программа и методика. На втором осуществлен сбор первичной информации. В процессе работы проанализировано 1536 амбулаторных карт пациентов, получающих медицинскую помощь на дому. Данные выкопировывались в специально разработанные индивидуальные карты изучения больного, получившего сестринскую медицинскую помощь на дому (1536 карт).

Проведено анкетирование 191 медицинской сестры, 108 врачей, 100 пациентов, для чего были разработаны анкеты соответственно по каждой группе исследуемых. Для сбора необходимой информации разработана карта самохронометража рабочего времени медицинской сестры, оказывающей медицинскую помощь на дому и проведен самохронометраж рабочего времени 191 медсестры. Третий этап заключался в статистической обработке материала. На четвертом проведены анализ и оформление результатов исследования. Общий объем материала составил 2126 единиц наблюдения

В процессе проведенного исследования использовались методы клинико-статистнческого и медико-социологического анализа. Мате-матико-статистическая обработка проводилась с расчетом статистических коэффициентов, оценкой достоверности, выявлением корреляционных взаимосвязей, определением приоритетных значений и др. Полученная информация вносилась в формалгоованную карту, которая в последующем была трансформирована в компьютерную базу данных. Для обработки были использованы пакеты прикладных программ Exel 10.01. STATISTICA V. 5.5 for Windows, предназначенных для статистического анализа результатов медицинских исследований.

Результаты и обсуждение. Изучение деятельности медицинских сестер, оказывающих помощь на дому, проводилось в два временных этапа: первый этап - в 1998 г., второй - в 2003 г. Большинство анкетируемых составили женщины 99,3 % - 1998 г., 100 % - 2003 г. Мужчины (0,7% - 1998 г.) работали в службе стационара на дому. Среди опрошенных состоят в браке - 67,4 % - 1998 г., 55,5 % - 2003 г., не состоят 17,0 % - 1998 г., 27,8 % - 2003 г.; разведены 12,8 % - 1998 г., 16,7 % - 2003 г. опрошенных. За сравниваемые годы увеличилось количество медицинских сестер, не состоящих в браке и самостоятельно обеспечивающих себя материально.

Анализ возрастных особенностей медищшских сестер, оказывающих медицинскую помощь на дому показал, что возрастной состав медицинских сестер за сравниваемые годы меняется в сторону «постарения». Молодые и полные сил и энергии кадры уходят в коммерческие структуры на более высокооплачиваемые места по специальности или меняют профессию и работают в других сферах деятельности, с целью получения большего дохода. Большинство опрошенных сестер имели одного ребенка - 50 % - 1998 г., 61 % - 2003 г., двух детей имели 45 % - 1998 г., 33,3 % - 2003 г. медицинских сестер; более двух детей у 5 % - 1998 г., в 2003 г. таких не было вовсе; в 1998 г.

не имеющих детей не было, а в 2003 г. таких было 5,5 %. Наблюдается тенденция к уменьшению количества детей в семьях. Из-за низкого качества жизни женщины в большинстве случаев 61 % (2003 г.), как показало наше исследование, не решаются иметь более одного ребенка Доход на 1 человека в семьях всех опрашиваемых в 2003 г. ниже прожиточного минимума. Большинство медицинских сестер работает более 15 лет по своей специальности - 50,4% - 1998 г., 66,7% -2003 г., стаж работы от 5 до 15 лет имеет 41,1 % - 1998 г., 22,2 % -2003 г. респондентов, не более 5 лет проработали по специальности 8,5 % - 1998 г., 11,1 % - 2003 г. опрошенных. В исследуемом ГУЗ ГП проработали от 1 до 5 лет 24,8 % - 1998 г., 22,2 % - 2003 г. медицинских сестер; от 6 до 15 лет - 44,0 % - 1998 г., 33,3 % - 2003 г.; более 15 лет - 31,2 % - 1998 г., 44,5 % - 2003 г. респондентов. Большой трудовой стаж в исследуемом учреждении медицинские сестры объясняют лучшей организацией труда, чем в других медицинских учреждениях города, расположенных на приемлемом расстоянии от места жительства. Часть медицинских сестер имеет высшую квалификационную категорию - 25 % (83,4 %), 50 % (8,3 %) - первую категорию, 25 % (0 %) - вторую, не имеющих категории в 1998 г. не было, а в 2003 г. их оказалось 8,3 %. Превосходящее количество медсестер с высшей категорией составляет за счет большой доли специалистов старшей возрастной группы.

Несмотря на низкую заработную плату большинство медицинских сестер работает на 1 ставку - 65,2 % - 1998 г., 77,8 % - 2003 г.; на 1,5 ставки работает 27,7 % - 1998 г., 22,2 % - 2003 г.; на 2 ставки - 7,1 % в 1998 г., а в 2003 г. таких не было. В исследуемом учреждении за счет персональных окладов несколько улучшили положение своих сотрудников, но при этом было увеличено количество обслуживаемого населения до 3111 (2003 г.) человек на одного врача и соответственно на одну медицинскую сестру.

Самостоятельное обслуживание больных, наблюдение за их состоянием без постоянного контроля со стороны врача готовы осуществить 42,3 % - 1998 г., 47,9 % - 2003 г. медицинских сестер; не изъявили такого желания 39,9 % - 1998 г., 38,6 % - 2003 г.; затруднились дать ответ 17,8 % - 1998 г., 13,5 % - 2003 г. опрашиваемых. Если оценивать данные ответы по возрастной шкале, то следует отметить, что желание самостоятельно работать с больными высказывают в основном медицинские сестры со стажем работы до 5 лет - 68 % - 1998 г., 73 % - 2003 г., менее консервативные и с не погасшим еще «внутренним запалом». Среди

опрашиваемых 55,0 % - 1998 г., 57,3 % - 2003 г. прошли курсы повышения квалификации по специальности «медицинская сестра общего профиля»; 17,0 % - 1998 г., 24,0 % - 2003 г. имели высшее сестринское образование или получали его на период опроса; 28,0 % -1998 г., 18,7 % -2003 г. - по разным другим специальностям («физиотерапия», «лечебная физкультура и функциональная диагностика», «неотложная помощь» и др.. Увеличение количества специалистов имеющих или получающих на момент опроса высшее образование говорит о стремлении медицинских сестер расти профессионально.

Среди трудностей в работе медицинские сестры отметили большую нагрузку 41,2% - 1998 г., 42% - 2003 г.; плохое материально-техническое обеспечение 28,4 % - 1998 г., 27,2 % - 2003 г.; отсутствие стимулов в работе 16,4% - 1998 г., 17,0% - 2003 г.; влияние низкого престижа профессии на признание авторитета со стороны пациентов 8,6 % - 1998 г., 8,3 % - 2003 г. Это подтверждают ответы пациентов при анкетировании: лишь 40 % - 1998 г., 36,4 % - 2003 г. пациентов выполняют рекомендации медицинской сестры; 30 % -1998 г., 37,1 % - 2003 г. не считаются с рекомендациями медсестры и 30 % - 1998 г., 26,5 % -2003 г. иногда выполняют рекомендации. При этом 55 % - 1998 г., 46 %

- 2003 г. пациентов доверяют рекомендациям медицинской сестры, 45 %

- 1998 г., 54 % - 2003 г. - не доверяют. Надо отметить, что престиж профессии медицинской сестры продолжает падать.

Медицинские сестры выделили обязанности, которые должны выполнять младший медицинский и вспомогательный персонал: оформление медицинской документации, выполнение работы по анализу госпитализации населения, обеспечение флюорографического обследования неорганизованного населения и работников предприятий без здравпунктов, с ежемесячным отчетом по ФЛГ - обследованию. Вести картотеку ФЛГ обследования с постоянной коррекцией выбывших пациентов. Заполнять контрольную карту диспансерного наблюдения на вновь выявленных больных, своевременно приглашать диспансерных больных на прием к врачу, подготавливать предварительные материалы для составления отчета по диспансеризации населения участка. Осуществлять уход за больным. Исходя из расчетов по картам самохронометража, на выполнение всех необходимых работ медицинской сестре необходимо в смену 533 мин. - 1998 г., 502 мин. -2003 г., что составляет на 71 мин. - 1998 г., 40 мин. - 2003 г. больше положенного в смену. Рабочая смена участковой медицинской сестры рассчитана на 7 час. 42 мин,, т.е. на 462 мин. Чтобы охватить весь

объем назначенных работ медицинской сестре приходится работать на «скорую руку» или затрачивать нерабочее время. Это сказывается на качестве работы медицинской сестры, оказывающей медицинскую помощь на дому.

Чаще медицинская сестра оказывает помощь на дому пациентам 60 и более лет - 61,8 % - 1998 г., 64,3 % - 2003 г. из всех посещений за год. Это сказывается на специфике оказания медицинской помощи. Увеличивающееся количество пациентов пожилого возраста с хроническими заболеваниями влечет за собой увеличивающуюся потребность в уходе и социальной помощи.

В настоящее время оценка действий участковой медицинской сестры может быть проведена по ведущим журналам передачи дежурств, амбулаторным картам, сведениям, заносимым в автоматизированную систему управления (АСУ). Из них только по журналу назначений участковой медицинской сестры и сведениям, заносимым в АСУ можно проследить, какие действия она производит. Форма журнала назначений участковой медицинской сестры произвольная. Проверить действительно ли выполнено назначение и в какое время, практически невозможно. Каким образом оценивает медицинская сестра больного, предпринимает ли она какие-либо действия, так же нельзя при оценке данных документов. Целесообразно ввести журнал работы медсестры на дому, в котором будет отражена деятельность медицинской сестры, оказывающей помощь на дому. По этому, журналу можно оценить работу медсестры, причину посещения, выполненные манипуляции, способность медсестры определить состояние пациента и оказать ему адекватную помощь.

Низкая заработная плата медицинских сестер остается одной из причин низкого престижа профессии. Персональный оклад, при помощи которого руководители ГУЗ ГП стараются улучшить финансовое положение среднего персонала несущественно улучшает материальные трудности медсестер. Заработная плата участковой медицинской сестры 11 разряда 2144 руб., с надбавкой в виде персонального оклада 2571 руб., что меньше прожиточного минимума.

Анализ функциональных обязанностей участковой медицинской сестры, оказывающей помощь на дому, согласно должностной инструкции показал, что следующие пункты должностной инструкции участковой медсестры могут выполняться:

- оформление медицинской документации: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, контрольные карты диспансер-

ного наблюдения, статистические талоны, санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, направляемых на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), листки временной нетрудоспособности - медицинской сестре-оператору;

- выполнение работы по анализу госпитализации населения, анализ госпитализации по счетам и выпискам из стационара и подача сведений к установленному старшей медсестрой сроку - медицинской сестре-оператору;

- обеспечение флюорографического обследования неорганизованного населения и работников предприятий без здравпунктов, с ежемесячным отчетом по флюорографическому (ФЛГ) - обследованию. Ведение картотеки ФЛГ обследования с постоянной коррекцией выбывших пациентов - медицинской сестре-оператору;

- заполнение контрольной карты диспансерного наблюдения на вновь выявленных больных, обеспечение своевременного прихода диспансерных больных на прием к врачу; подготовка предварительных материалов для составления отчета по диспансеризации населения участка - медицинской сестре-оператору;

- осуществление ухода за больными - младшей медицинской сестре.

Медико-социальную помощь пациентам должна оказывать сестра

медико-социальной помощи.

Таким образом, лечащий врач определяет стратегические направления в диагностике и лечении пациента. Участковая медицинская сестра ведет прием в поликлинике с участковым терапевтом; выполняет назначения на дому: выполняет патронажные посещения на дому, наблюдает за инфекционными очагами; наблюдает геронтологических больных с неосложненными формами заболеваний; наблюдает хронических больных; в случае необходимости выполняет диагностические и лечебные мероприятия по назначению врача; регистрирует свои наблюдения; ведет санитарное просвещение и пропаганду здорового образа жизни; профилактические мероприятия. Медицинская сестра-оператор работает с медицинской документацией и выполняет работы на компьютере: следит за движением населения и корректирует данные страховых кампаний; выполняет анализ госпитализации; работает с картотекой диспансерной группы, вызывает на осмотр пациентов дис-пансерной-группы; обеспечивает флюорографическое обследование неорганизованного населения и работников предприятий без здравпунктов, ведет ФЛГ картотеку. Медицинская сестра социальной помощи оказывает помощь-пациенту и его семье в решении проблем,

связанных с получением пенсии, пособий, оформлением документов; общается с родственниками больного с целью установления психологического равновесия в семье, нарушенного в связи с болезнью пациента. Младшая медицинская сестра осуществляет уход за больными, обучает пациента и его семью навыкам ухода и самоухода.

Очень мало исследований, посвященных деонтологии взаимоотношения врачей и медсестер, оказывающих медицинскую помощь на дому, возможностям взаимодействия, передачи ряда функций медсестре, также врачи мало знакомы с современными тенденциями развития сестринского дела в нашей стране и за рубежом. Среди опрошенных врачей женщин 96,3 %, мужчин 3,7 %. Врачи-терапевты составили 61 %, педиатры - 12 %, геронтологи - 10,2 %, акушеры-гинекологи - 9,3 %, невропатологи - 6,5 %, окулисты - 1,9 %. Возраст респондентов: от 20 до 29 лет 7,4 %, от 30 до 39 лет - 14,8 %, от 40 до 49 лет -40,7 %, от 50 до 59 лет 37,1 %. Доверяют медицинской сестре 74,1 % врачей, не доверяют 25,9 %. 35,2 % врачей могут доверить медицинской сестре доврачебный осмотр; 40,7 % - не доверили бы медицинской сестре никакие врачебные функции. При этом 88,9 % врачей могут доверить медицинской сестре общение с родственниками пациента с целью установления психологического равновесия в семье, нарушенного в связи с болезнью пациента. Интеллектуальный потенциал среднего медицинского персонала, оказывающего медицинскую помощь на дому, 74,1 % респондентов оценивают на «удовлетворительно», 25,9 % - на «неудовлетворительно». При оценке сестринской помощи на дому оценку «хорошо» поставили 14,8% опрошенных врачей, «удовлетворительно» - 57,4 %, «плохо» - 27,8 % респондентов. Для улучшения сестринской помощи на дому 18,6 % врачей считают, что необходимо увеличить заработную плату медицинским сестрам, 20,4 % респондентов видят помощь в оснащении санитарным транспортом, 27,8% опрошенных предлагают уменьшить нагрузку на средний медицинский персонал, 7,4 % - улучшить материально-техническую базу, 11 % - повысить заработную плат> и одновременно улучшить материально-техническую базу, 14,8 % -не знают, что можно сделать для улучшения сестринской помощи на дому.

Мнение пациентов о сестринской помощи на дому - важный критерий в оценке медицинской помощи в целом. Большую часть анкетированных пациентов составили лица 60 и более лет - 51 %; 40-49 лет - 20 %; 30-39 лет - 13 %; 50-59 лет - 8 %; 20-29 лет - 6 %. Медицинские сестры не обучают большую часть пациентов навыкам само-

ухода, учитывая заболевание подопечного - 60 %; обучают - 24 %; обучают некоторым элементам - так ответили 16% пациентов. Родных и близких пациентов медицинские сестры в большинстве случаев не обучают навыкам ухода - 68 %; обучают - 24 %; обучают некоторым элементам - 8 %. Родным и близким пациента медицинская сестра недостаточно уделяет времени и внимания на предмет обучения уходу и самоуходу, ведению здорового образа жизни - 70 %; достаточно - так считают 30 % опрашиваемых. Все пациенты имеют те или иные хронические заболевания. Но лишь 8 % получают информацию от медицинской сестры как вести здоровый образ жизни. Доверяют рекомендациям медицинской сестры 55 % пациентов; не доверяют -45 %. По оценкам пациентов сестринская помощь на дому организована плохо - 45 %; удовлетворительно - 38 %; хорошо - так считают 8 % опрашиваемых.

Регулярно проводя анонимное анкетирование больных, руководство ГУЗ ГП и других учреждений, имеющих службу сестринской медицинской помощи на дому, может своевременно устранять недостатки в работе, а также морально и материально поощрять сотрудников данного подразделения.

Проведенное исследование показало, что до сих пор вопросы экспертизы качества медицинской помощи сестринского персонала на дому решаются с большим трудом. Одной из основных причин этих трудностей является отсутствие у разных учреждений и ведомств, занимающихся оценкой КМП единого представления о методах его оценки. При контроле качества медицинской помощи чаще оценивается технологический процесс оказания врачебной помощи, ориентируются, как правило, на документы или сообщения врачей. Система контроля качества медицинской помощи создана в основном для оценки качества врачебной помощи. Огромная же часть работы, проделанная медицинскими сестрами при оказании медицинской помощи, оказывается незамеченной. От качества работы среднего медицинского персонала также во многом зависит результат лечения. Нами был разработан выбор метода оценки качества и разработана система интегрированной оценки качества работы медицинской сестры, оказывающей медицинскую помощь на дому.

На основе анализа полученных данных с целью улучшения медицинской помощи на дому мы предлагаем внедрить следующие мероприятия:

1. Ввести в штатное расписание следующие должности:

- медицинская сестра-оператор - 1 ставка на отделение;

- медицинская сестра социальной помощи - 1 ставка на отделение;

- младшая медицинская сестра - 1 ставка на участок.

2. Пересмотреть функциональные обязанности среднего медицинского персонала, оказывающего медицинскую помощь на дому с целью перераспределения обязанностей, что повысит эффективность использования квалифицированного труда.

3. Ввести журнал работы медицинской сестры, оказывающей медицинскую помощь на дому, который будет являться отчетным документов при контроле качества сестринской помощи.

4. Увеличить заработную плату медсестрам, оказывающим помощь на дому.

5. Более широко использовать компьютерные программы для увеличения объема и качества информации, удобства и хранения этой информации.

Для этого необходимо:

1. Организовать бригадное обслуживание пациента на участке (врач, участковая медсестра, младшая медсестра).

2. Организовать систему связи бригады с медсестрой социальной помощи и медсестрой-оператором.

3. Ввести систематический контроль качества сестринской медицинской помощи на дому.

4. Шире использовать различные факторы, стимулирующие качество сестринской помощи.

5. Разработать и ввести в действие меры правовой, социальной и медицинской поддержки для медсестер.

Необходимо участие законодательных властей, всех уровней администрации, участие специалистов сестринского дела высшего звена.

Результатом внедрения предложенного комплекса мер по организации оказания сестринской помощи на дому должно стать улучшение качества медицинской помощи пациентам.

ВЫВОДЫ

1. Современные социально-экономические и демографические условия России, тенденции проводимых реформ в здравоохранении определили развитие новых концептуальных подходов к организации и оценке деятельности средних медицинских работников, осуществляющих оказание медицинской помощи на дому.

Исследование свидетельствует о расширении профессиональных ролей медицинских сестер и функций по организации ухода за боль-

ными на дому, При этом 67,4 % (1998 г.) и 73,4 % (2003 г.) медицинских сестер стремятся к расширению самостоятельности при организации ухода за больными.

2. Исследование свидетельствует, что качество жизни медицинских сестер неудовлетворительное. Большинство медицинских сестер живет в сложных материально-бытовых условиях: у всех опрошенных в 2003 г. доход на 1 человека в семье ниже прожиточного минимума, что вынуждает медицинских сестер трудоспособного возраста переходить работать в коммерческие структуры на более высокооплачиваемые места по специальности или менять профессию и работать в других сферах деятельности. Из-за низкого качества жизни 61 % женщин не решаются иметь более одного ребенка. Возрастной состав медицинских сестер за последние годы имеет тенденцию к «постарению». Неудовлетворительные социально-бытовые условия жизни негативно сказываются на продуктивности труда и, конечном, итоге, снижают качество медицинской сестринской помощи на дому.

3. Неудовлетворенность материальным положением вынуждает медицинских сестер переходить на рабогу в коммерческие структуры на более высокооплачиваемые места по специальности, либо менять свою профессию. Из 84,6 % респондентов, выбравших свою профессию по призванию, 54,2 % хотели бы изменить ее. Это преимущественно медицинские сестры со стажем работы менее 10 лет (56,9 %).

4. Результаты анкетирования медицинских сестер свидетельствуют, что к основным факторам, вызывающим у респондентов неудовлетворенность профессией и влияющих на их отношение к труду следует отнести: постоянное нервно-эмоциональное и физическое напряжение, нерегламентированный режим труда, интенсивную нагрузку (41,2 % - 1998 г., 42 % - 2003 г.); плохое материально-техническое обеспечение (27,2 % - 1998 г., 28,4 % - 2003 г.); отсутствие стимулов в работе (16,4 % - 1998 г., 17,0 % - 2003 г.). низкий престиж профессии (8,6 % - 1998 г., 8,3 % - 2003 г.).

5. Нагрузка на медицинскую сестру, оказывающую помощь на дому, предельно высока. Каждая медсестра обслуживает участок населения, охватывающий более 3000 человек. Нагрузка медицинской сестры складывается из выполнения основных манипуляций, ведения принятой и необходимой медицинской документации; введения и анализа данных о пациентах в компьютерную сеть, разъяснительную работу с пациентом. При этом 49,7 % - 1998 г., 50 % - 2003 г. медицинских сестер до 40 % и более рабочего времени тратят на оформление документации. На вы-

полнение основной работы 100% рабочего времени затрачивают от 4,2 % (1998 г.) до 22 % (2003 г.) медицинских сестер.

6. Среди пациентов, обслуживаемых медицинскими сестрами на дому увеличивается количество лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в социальном уходе и социальной помощи (61,8%). По мнению 77,7% медицинских сестер для решения проблем таких больных на участке нужна медицинская сестра социальной помощи, а ряд обязанностей по оформлению документации и уходу следует передать младшему медицинскому и вспомогательному персоналу.

7. Для контроля и оценки качества медицинской сестринской помощи необходимо использовать: регулярные опросы врачей, анонимные опросы больных, интегрированную оценку качества работы медицинских сестер, журнал работы медсестры на дому, ретроспективный аудит.

8. Комплекс мероприятий по улучшению организации сестринской помощи на дому должен включать: бригадное обслуживание пациента (врач, участковая медсестра, младшая медсестра); систему связи с медсестрой социальной помощи и медсестрой-оператором, систематический контроль качества сестринской помощи на дому, действенные меры правовой, социальной и медицинской защиты медсестер.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования работы медицинских сестер при оказании медицинской помощи на дому необходимо улучшение их социально-экономического положения. Руководству медицинских учреждений совместно с органами управления здравоохранением следует разработать и внедрить в практику план социального развития медицинских коллективов, адаптированных к новым экономическим условиям. В частности, в целях улучшения благосостояния медицинских работников необходимо увеличение заработной платы, повышение престижа профессии, создание благоприятных условий для получения необходимой медицинской помощи самим медицинским сестрам и членам их семей и полноценного отдыха в период отпусков.

2. Для уменьшения нагрузки на медицинскую сестру, улучшения качества ее работы необходимо: обязательная компьютеризация каждого рабочего места, разработка и более широкое использование программ и медицинской документации в системе АСУ.

3. Необходимо пересмотреть перечень функциональных обязанностей медицинских сестер, оказывающих помощь на дому с целью перераспределения функциональных обязанностей между вспомогательным и младшим медицинским персоналом. Рекомендуется привлечение врачей высшей квалификационной категории и специалистов сестринского дела с высшим образованием для определения уровня допуска медицинской сестры при выполнении конкретных исследований и процедур. Одним из способов оценки вклада медицинской сестры в лечебно-диагностический процесс может служить журнал работы медицинской сестры на дому.

4. В целях регулярного повышения качества сестринского обслуживания пациентов в домашних условиях необходима комплексная оценка работы медсестры с использованием интегрированной оценки качества, опроса врачей и больных, а также внешними контролерами в лице профессиональных медицинских ассоциаций, лицензионно-аккредитационнон комиссии.

5. Для обеспечения службы медицинской помощи на дому младшим и вспомогательным персоналом предусмотреть возможности укомплектования этих должностей студентами медицинских институтов, медицинских колледжей различного уровня (базовый - основной - в колледжач и училищах, повышенный - углубленный - в колледжах), медицинских ВУЗов и разных форм обучения (дневной, вечерней). Организовать работу волонтеров по оказанию медицинской, социальной, психологической помощи на дому.

Автор приносит благодарность доценту курса менеджмента и экономики здравоохранения к.о.н. Зеленской Т.М. за консультативную помощь в выполнении диссертационной работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Девяткина АЛ. Актуальные проблемы сестринской помощи на дому /АА. Девяткина// Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб. научн. тр. -СПб., 1999.-С. 159.

2. Девяткина АЛ. Актуальные проблемы организации сестринской помощи пожилым людям на дому /И.В. Поляков, А. А. Девяткина, Т.М. Зеленская// Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге: Тезисы научно-практической конференции. -СПб., 1999. -С. 51.

3. Девяткина А.А. О медико-социальной помощи населению на дому/ А. А. Девяткина // Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного региона: Материалы научно-практической конференции. - СПб., 2000.-С. 205-206.

4. Девяткина А.А. Проблемы организации сестринской помощи на дому/ И.В. Поляков, Т.В. Захматова, А.А. Девяткина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - М., 2001. -№ 6.-С. 31-35.

5. Девяткина А.А. Актуальные проблемы оценки оказания сестринской помощи на дому / Т.М. Зеленская, А.А. Девяткина // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы III международной научно-практической конференции 29-31 марта 2002 года, г. Москва. - М., 2002.-С. 327.

6. Девяткина А.А. Аюуальные вопросы организации оказания медицинской помощи на дому средним медицинским персоналом/ И.В. Поляков, В.А. Петрашевич, Т.М. Зеленская, А. А. Девяткина // Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.к, профессора С.Я. Фрейдлина. - СПб, 2003. - С. 164-167.

7. Девяткина А.А. Организация рабочего времени участковой медсестры/ А.А. Девяткина // Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний: Материалы научно-практической конференции 20-27 апреля 2004 г., г. Санкт-Петербург. - СПб., 2004. - С. 73-74.

8. Девяткина А.А. Функциональные обязанности участковой медицинской сестры / А.А. Девяткина// Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы научно-практической конференции 22-23 апреля 2004 г., г. Москва. - М., - 2004.

9. Девяткина А.А. Выбор метода оценки качества медицинской помощи среднего медицинского персонала на дому и примерная форма карты интегрированной оценки качества сестринской помощи на дому/ В.Ф. Чавпецов, И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, А.А. Девяткина// Методические рекомендации, утвержденные отделом по координации взаимодействия по вопросам здравоохранения в СЗФО при МЗ и СР РФ. - СПб., 2004. - 27 с.

ЛР№ 020496

Подписано в печать 29.04.04 г. Заказ № 124 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Тхшография ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб. д.29

IP106A2

Актуальность проблемы. На современном этапе реформирования здравоохранения повышается роль внебольничной помощи. Долговременное медицинское обслуживание должно предоставляться внебольничными учреждениями и путем обслуживания на дому (Щепин О.П., Филатов В. Б. и др., 1999; Салтман Р.Б., Фигейрас Дж., 2000; Шабров А.В., Поляков И.В., 2004).

Расширение и качественное изменение системы медицинской помощи на дому увеличивает объем и характер деятельности квалифицированного среднего медицинского персонала, от которого во многом зависит качество и условия ухода за пациентами, эффективность лечения и реабилитации (Перфильева Г.М., 1990; Шабров А.В., Корюкин В.Г., Акулин И.М., Поляков И.В., 1994; Лапотников В.А., Лучкевич B.C., 1996; Кравченко Н.В., 2000; Дзуцев Г.М., 2002).

Работа среднего медицинского персонала на дому становится все более сложной и многогранной, включающей в себя различные стороны профилактической, лечебно-диагностической работы и ухода за пациентами. На средний медицинский персонал возлагается задача по обучению населения приемам оказания неотложной помощи и уходу за больными, проведению реабилитационных мероприятий, решению задач медико-социальной помощи пожилым и инвалидам. Быстрая эволюция функций и роли сестринского персонала в оказании медицинской помощи на дому вызывает необходимость изучения их деятельности в современных условиях с целью эффективного использования значительного потенциала профессиональных возможностей средних медицинских работников.

Исследования по этой проблеме малочисленны и требуют дополнительного научного обобщения в свете продолжающихся социальных реформ в России, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — научное и организационно-методическое обоснование мероприятий по совершенствованию организации и повышению качества работы среднего медицинского персонала на дому.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ организации сестринской помощи на дому и изучить современные тенденции использования средних медицинских работников в удовлетворении потребностей населения в лечебно-профилактической и медико-социальной помощи на дому.

2. Дать медико-социальную и профессиональную характеристику труда медицинской сестры, как исполнителя и организатора лечебно-профилактического процесса и ухода за пациентами на дому.

3. Разработать интегрированную оценку качества работы медицинских сестер и определить факторы, повышающие и снижающие качество сестринской медицинской помощи на дому.

4. Проанализировать мнение пациентов об организации и качестве медицинской помощи на дому, обосновать роль среднего медицинского персонала в повышении ее качества и эффективности.

5. Провести социологическое исследование с целью выяснения мнения врачей об основных направлениях развития сестринской помощи на дому.

6. Разработать научно-обоснованные рекомендации по повышению качества и эффективности работы среднего медицинского персонала на дому.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное социальногигиеническое исследование, определяющее положение медицинских сестер, оказывающих медицинскую помощь на дому в современных социально-экономических условиях.

Показана необходимость и даны рекомендации по пересмотру профессиональных функций медицинских сестер, оказывающих помощь на дому.

Обоснована и предложена к внедрению в практику система контроля качества работы медсестер на дому с использованием интегрированной оценки качества сестринской медицинской помощи. Разработан журнал работы медсестры на дому, позволяющий оценить уровень и объем участия медсестры в лечебно-диагностическом процессе.

На основе анализа полученных данных о структуре рабочего времени медсестер разработаны и предложены рекомендации по планированию оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом на дому в условиях продолжающихся реформ в России.

Практическая значимость работы состоит в том, что обоснованы пути оптимизации планирования и организации труда медицинских сестер в службе оказания медицинской помощи на дому в современных социально-экономических условиях. Предложенные рекомендации позволяют целенаправленно проводить реорганизацию сестринской службы при оказании медицинской помощи на дому с учетом реформы сестринского дела.

Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций в Северо - Западном Федеральном Округе при МЗ и CP РФ (утв. 22.03.04 отделом по координации взаимодействия по вопросам здравоохранения в СЗФО).

Методические рекомендации использованы при разработке методики экспертной оценки и организации сестринской помощи на дому в ГУЗ «Поликлиника № 88» г. Санкт-Петербурга (акт внедрения от 28.03.04), Лысогорской центральной больнице Саратовской области (акт внедрения от 13.01.03), а также в страховых медицинских организациях Саратовской области (акт внедрения от 10.04 .04) .

Результаты исследования применяются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения (справка от 15.03.04) и курса менеджмента и экономики здравоохранения Факультета высшего сестринского образования (справка от 25.10.03) ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова МЗ и CP РФ.

Апробация работы. Результат исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); научно-практической конференции ГУ ННИИ Общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Роль медицинской сестры в медико-социальной адаптации пациента и обучении его самоуходу» (Санкт-Петербург, 1999); семинаре «Христианские организации в больничном служении» (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова «Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях» (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции по вопросам гериатрии «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова «Актуальные проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения СевероЗападного региона» (Санкт-Петербург, 2000); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н., профессора С.Я.Фрейдлина «Актуальные проблемы здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции СПбГМА им. И.И.Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004).

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор первичной медицинской информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации. Методом анкетирования выполнен медико-социологический опрос пациентов, врачей и медицинских сестер.

Автором лично осуществлено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации, в формировании целей и задач, в определении объема и методик исследования, в сборе и анализе полученных результатов, в формулировке выводов и разработке практических рекомендаций. Математико-статистическая обработка выполнялась с использованием специальных компьютерных программ. Основные результаты исследования опубликованы в 9 научных работах. Доля участия автора в накоплении информации более 80 %, а в обобщении и анализе материла до 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка медико-социального статуса медицинских сестер, оказывающих помощь на дому, выявила, что качество их жизни неудовлетворительное и характеризуется высокой профессиональной нагрузкой; низкой- заработной платой (доход на 1 члена семьи ниже прожиточного минимума); увеличением количества одиноких медицинских сестер и самостоятельно обеспечивающих себя материально (29,8 % - в 1998 г., 44,5 % -в 2003 г.). Все это снижает продуктивность труда и качество медицинской сестринской помощи на дому. Более 54 % сестер хотели бы изменить свою профессию.

2. Нерациональная организация трудового процесса значительную часть - до 40 % и более рабочего времени 49,7 % - 1998 г., 50 % - 2003 г. медсестер тратят на оформление документации); отсутствие в штатном расписании ставки медсестры социальной помощи; недостаток младшего и вспомогательного персонала увеличивают интенсивность имеющейся предельно высокой нагрузки (медсестра обслуживает участок населения, охватывающий более 3000 человек).

3. Имеющаяся медицинская документация практически не позволяет отразить деятельность и оценить качество работы медсестры на дому. Журнал работы медсестры, на дому более объективно отражает качество оказываемой ею медицинской помощи. Контроль и оценка качества медицинской сестринской помощи на дому должны включать регулярные опросы врачей, анонимные опросы больных, ретроспективный аудит. Разработанная методика позволяет объективно оценить качество сестринской помощи на дому.

3. Организация сестринской помощи на дому нуждается в совершенствовании. Комплекс мероприятий по улучшению организации сестринской помощи на дому должен включать: бригадное обслуживание пациента (врач, участковая медсестра, младшая медсестра), систему связи с медсестрой социальной помощи и медсестрой-оператором, систематический контроль качества сестринской помощи на дому, действенные меры правовой, социальной и медицинской защиты медсестер.

Объем и структура работы.■ Диссертация представлена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 35 таблиц, 9 рисунков, приложения. Библиографический список включает 18 6 отечественных и 34 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. Современные социально-экономические и демографические условия России, тенденции проводимых реформ в здравоохранении определили развитие новых концептуальных подходов к организации и оценке деятельности средних медицинских работников, осуществляющих оказание медицинской помощи на дому.

Исследование свидетельствует о расширении профессиональных ролей медицинских сестер и функций по организации ухода за больными1 на дому. При этом 67,4 % (1998 г,) и 73,4 % (2003 г,) медицинских сестер стремятся к расширению самостоятельности при организации ухода за больными.

2. Исследование свидетельствует, что качество жизни медицинских сестер неудовлетворительное. Большинство медицинских сестер живет в сложных материально-бытовых условиях: у всех опрошенных в 2003 г. доход на 1 человека в семье ниже прожиточного минимума, что вынуждает медицинских сестер трудоспособного возраста переходить работать в коммерческие структуры на более высокооплачиваемые места по специальности или менять профессию и работать в других сферах деятельности. Из-за низкого качества жизни 61 % женщин не решаются иметь более одного ребенка. Возрастной состав медицинских сестер за последние годы имеет тенденцию к «постарению». Неудовлетворительные социально-бытовые условия жизни негативно сказываются на продуктивности труда и, конечном, итоге, снижают качество медицинской сестринской помощи на дому.

3. Неудовлетворенность материальным положением вынуждает медицинских сестер переходить на работу в коммерческие структуры на более высокоопла.чивае№1е места по специальности, либо менять свою профессию. Из 84,6 % респондентов, выбравших свою профессию по призванию, 54,2 % хотели бы изменить ее. Это преимущественно медицинские сестры со стажем работы менее 10 лет (56,9 %).

4- Результаты анкетирования медицинских сестер свидетельствуют, что к основным факторам, вызывающим у респондентов неудовлетворенность профессией и влияющих на их отношение к труду следует отнести: постоянное нервно^эмоциональное и физическое напряжение, нерегламентированный режим труда, интенсивную нагрузку (41,2 % - 1998 г., 42 %- 2003 г.); плохое материально-техническое обеспечение (27,2 % - 1998 г., 28,4 % - 2003 г.); отсутствие стимулов в работе (16,4 % 1998 г.,17,0 % - 2003 г.), низкий престиж профессии (8,6 % - 1998 г., 8,3 % - 2003 г.).

5. Нагрузка на медицинскую сестру, оказывающую помощь на дому, предельно высока. Каждая медсестра обслуживает участок населения, охватывающий более 3000 человек. Нагрузка медицинской сестры складывается из выполнения основных манипуляций, ведения принятой и необходимой медицинской документации; введения и анализа данных о пациентах в компьютерную сеть, разъяснительную работу с пациентом. При этом 49,7 % - 1998 г«, 50 % - 2003 г, медицинских сестер до 4 0 % и более рабочего времени тратят на оформление документации. На выполнение основной работы 100 % рабочего времени затрачивают от 4,2 % (1998 г.) до 22 % (2003 г.) медицинских сестер.

6. Среди пациентов, обслуживаемых медицинскими сестрами на дому увеличивается количество лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в социальном уходе и социальной помощи (61,8 %) . По мнению 77,7 % медицинских, сестер для решения проблем таких больных на участке нужна медицинская сестра социальной помощи, а ряд обязанностей по оформлению документации и уходу следует передать младшему медицинскому и вспомогательному персоналу.

7. Для контроля и оценки качества медицинской сестринской помощи необходимо использовать: регулярные опросы врачей, анонимные опросы больных, интегрированную оценку качества работы медицинских сестер, журнал работы медсестры на дому, ретроспективный аудит.

8. Комплекс мероприятий по улучшению организации сестринской помощи на дому должен включать: бригадное обслуживание пациента (врач, участковая медсестра, младшая медсестра); систему связи с медсестрой социальной помощи и медсестрой-оператором, систематический контроль качества сестринской помощи на дому, действенные меры правовой, социальной и медицинской защиты медсестер.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования работы медицинских сестер при оказании медицинской помощи на дому необходимо улучшение их социально-экономического положения. Руководству медицинских учреждений совместно с органами управления здравоохранением следует разработать и внедрить в практику план социального развития медицинских коллективов, адаптированных к новым экономическим условиям. В частности, в целях улучшения благосостояния медицинских работников необходимо увеличение заработной платы, повышение престижа профессии, создание благоприятных условий для получения необходимой медицинской помощи самим медицинским сестрам и членам их семей и полноценного отдыха в период отпусков.

2. Для уменьшения нагрузки на медицинскую сестру, улучшения качества ее работы необходимо: обязательная компьютеризация каждого рабочего места, разработка и более широкое использование программ и медицинской документации в системе АСУ.

3. Необходимо пересмотреть перечень функциональных обязанностей медицинских сестер, оказывающих помощь на дому с целью перераспределения функциональных обязанностей между вспомогательным и младшим медицинским персоналом. Рекомендуется привлечение врачей высшей квалификационной категории и специалистов сестринского дела с высшим образованием для определения уровня допуска медицинской сестры при выполнении конкретных исследований и процедур. Одним из способов оценки вклада медицинской сестры в лечебно-диагностический процесс может служить журнал работы медицинской сестры на дому.

4. В целях регулярного повышения качества сестринского обслуживания пациентов -в -домашних условиях необходима комплексная оценка работы медсестры с использованием интегрированной оценки качества, опроса врачей и больных, а также внешними контролерами в лице профессиональных медицинских ассоциаций, лицензионно-аккредитационной комиссии.

5. Для обеспечения службы медицинской помощи на дому младшим и вспомогательным персоналом предусмотреть возможности укомплектования этих должностей студентами медицинских институтов, медицинских колледжей различного уровня (базовый

- основной - в колледжах и училищах, повышенный

- углубленный - в колледжах), медицинских ВУЗов и разных форм обучения (дневной, вечерней). Организовать работу волонтеров по оказанию медицинской, социальной, психологической помощи на дому.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами исследование показало необходимость и большое значение деятельности, оказываемой медицинскими сестрами на дому.

Дорогостоящее стационарное лечение; сложность в психологической перестройке, ощущение дискомфорта при смене обстановки для лечения в стационарных условиях; большая доля пациентов пожилого возраста с хроническими заболеваниями, возросшее число инвалидов требуют по-новому подойти к деятельности и функциям сестринского персонала. В медицинских учреждениях, в том числе и имеющих службу оказания медицинской помощи на дому, увеличили нагрузку на медицинских работников, но штатные нормативы остались прежними не отвечает современным требованиям. Необходимо их пересмотреть и перераспределить обязанности между медицинским персоналом, оказывающим помощь на дому. Часть врачебных функций может выполнять высококвалифицированная медицинская сестра, освободив врача для решения более сложных врачебных задач, а некоторые функции медицинской сестры, оказывающей помощь на дому, например уход за пациентами, может выполнить младшая медицинская сестра. Часть обязанностей по работе с медицинской документацией может быть передана медицинской сестре-оператору. Медицинская сестра социальной помощи должна выполнять работу, связанную с оформлением пенсий, пособий.

Наше исследование показало что качество жизни медицинских сестер неудовлетворительное и характеризуется высокой профессиональной нагрузкой. Возрастной состав медицинских сестер за последние годы изменился в сторону постарения». У большей части медицинских сестер низкая заработная плата, доход на 1 члена семьи у 100 % опрошенных в 2003 г. ниже прожиточного минимума. Большая часть медицинских сестер (61 %) имеет 1 ребенка, не оказалось имеющих более 2 детей, но есть анкетируемые, не имеющие детей вовсе (5,5 %) . В интервью нежелание иметь более детей медицинские сестры объясняли трудностями финансового положения. Увеличилось количество одиноких медицинских сестер и самостоятельно обеспечивающих себя материально (29,8 % - в 1998 г., 44,5 % -в 2003 г.). Все зто снижает продуктивность труда и качество медицинской сестринской помощи на дому. Более 54 % сестер хотели бы изменить свою профессию.

Сестры имеют желание самостоятельно обслуживать больных - 67,4 % (1998 г.), 73,4 % -(2003 г.). Но в работе имеются трудности, связанные с отсутствием современного материально-технического обеспечения - 28,4 % (1998 г.),

27,2 % (2003 г.), чрезмерной нагрузкой 41,2 % (1998 г.), 42,0 % (2003 г.), недостаточным количеством медицинских сестер на участке 24,8 % (1998 г.), 25 % (2003 г.); отсутствием стимулов в работе 16,4 % (1998 г.), 17,0 % (2003 г.); влиянием низкого престижа профессии на признание авторитета со стороны пациентов 8,6 % (8,3%).

Нерациональная организация трудового процесса (значительную часть - до 40 % и более рабочего времени) 49,7 % - 1998 г., 50 % - 2003 г. медсестер тратят на оформление документации); отсутствие в штатном расписании ставки медсестры социальной помощи; недостаток младшего и вспомогательного персонала увеличивают интенсивность имеющейся предельно высокой нагрузки (медсестра обслуживает участок населения, охватывающий более 3000 человек).

Имеющаяся медицинская документация практически не позволяет отразить деятельность и оценить качество работы медсестры на дому. Журнал работы медсестры на дому более объективно отражает качество оказываемой ею медицинской помощи. Контроль и оценка качества медицинской сестринской помощи должны включать регулярные опросы врачей, анонимные опросы больных, ретроспективный аудит. Разработанная методика позволяет объективно оценить качество сестринской помощи на дому.

При рациональном использовании сестринского персонала, оказывающего помощь на дому, можно повысить качество сестринской помощи и освободить врачей для выполнения более высококвалифицированной работы, что сократит потребность амбулаторно-поликлинической службы в дорогостоящих кадрах.

В настоящее время руководители учреждений здравоохранения имеют право разрабатывать индивидуальные нормы нагрузки и применять штатное расписание учреждения в соответствии с объемом работ, используя штатные нормативы в качестве методического пособия. Для совершенствования организации сестринской службы на дому, мы предлагаем использовать результаты, полученные при анализе структуры рабочего времени медицинских сестер, оказывающих помощь на дому. В целях оказания более эффективной и качественной медицинской помощи на дому необходим комплекс мероприятий по улучшению организации этой сестринской помощи: бригадное обслуживание пациента (врач, участковая медсестра, младшая медсестра) , систему связи с медсестрой социальной помощи и медсестрой-оператором, систематический контроль качества сестринской помощи, действенные меры правовой, социальной и медицинской защиты медсестер. Для этого необходимо введение 1 ставки медсестры-оператора на отделение , 1 ставки медицинской сестры социальной помощи на отделение и 1 ставки младшей медицинской сестры на участок.

Это в конечном итоге приведет к равномерному распределению нагрузки на команду, оказывающую помощь на дому и, соответственно, повышению качества сестринского обслуживания

Также необходимы дополнительные исследования с привлечением специалистов из профессиональных медицинских сестринских ассоциаций для разработки адекватной нагрузки на одну медицинскую сестру, исходя из потребности обслуживаемого участка, путем проведения регулярных хронометражных исследований. Функциональные обязанности медицинской сестры, оказывающей помощь на дому, нуждаются в стандартизации и пересмотре с учетом потребностей больного в современных видах помощи, а также с учетом мнения врачей и пациентов.

Оценка качества сестринской медицинской помощи пока не находит широкого применения. По имеющейся сестринской документации реальный вклад ее работы в лечебно-диагностический процесс сложно оценить. Именно поэтому необходимо внедрять журнал работы медицинской сестры на дому. Трудности с внедрением журнала работы медсестры на дому в широкую практику связаны не только большой нагрузкой, которую несет медицинская сестра, обслуживая более 3000 больных на участке, но и тем, что современная медицинская помощь на дому ориентирована на врачебные технологии. Введение журнала работы медсестры на дому актуально в поликлинических учреждениях, где медицинская сестра большую часть времени самостоятельно оказывает медицинскую помощь в домашних условиях.

Выбор оценки качества работы медицинской медсестры, оказывающей медицинскую помощь на дому и интегрированная оценка качества работы среднего медицинского персонала, оказывающего медицинскую помощь на дому дает возможность оценить качество медицинской сестринской помощи. Моральное и материальное поощрение медицинских сестер должно являться стимулом в работе среднего медицинского персонала, оказывающего помощь на дому.

Контроль за качеством работы медицинской сестры, оказывающей помощь на дому, должен осуществляться путем регулярного опроса врачей, работающих с ней, анонимного опроса больных, использования интегрированной оценки качества работы медицинской сестры, оказывающей медицинскую помощь на дому, а также внешними контролерами в лице медицинских" ассоциаций, лицензионно-аккредитационной кошюсией,

Предложенный нами комплекс медико-организационных мероприятий позволит улучшить качество сестринской помощи на дому на современном этапе.