Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование путей оптимизации межличностного взаимодействия медицинского персонала как свойства качества медицинской помощи

На правах рукописи

РУДНИЧЕНКО АЛЕКСАНДР ИОСИФОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ МЕЖЛИЧНОСТНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА КАК СВОЙСТВА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и в Новгородском научном центре Северо-Западного отделения РАМН

Научный руководитель:

чл.-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Медик Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 14 сентября 2004 года в_часов на заседании

Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (194100, Санкт- Петербург, А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА Автореферат разослан 13 августа 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного

совета, кандидат медицинских наук доцент Н.В.Здоровцева

лтл г/ъогзЪ

3

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В условиях неблагоприятной динамики показателей общественного здоровья населения РФ, увеличения в структуре смертности патологии неинфекционного характера требуется активизация профилактики важнейших неэпидемических заболеваний, существенную роль в которой должно играть взаимодействие врачебного и сестринского персонала. Общепризнано, что профилактическая работа с медицинской, социальной, экономической точек зрения является более эффективной по сравнению с лечебной практикой. Проводимая до 1990 г государственная комплексная программа "Профилактика", направленная на совершенствование медицинской и социальной профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), по ряду причин (политических, социальных, экономических) осталась до конца не реализованной Однако профилактическая направленность была и остается приоритетным принципом отечественного и мирового здравоохранения, нашедшим отражение в основополагающих документах России и ВОЗ.

Реанимировать профилактическую работу и улучшить ее качество в новых социально-экономических условиях, по мнению ряда авторов (Черепанова И С.,1995; Вишняков Н.И.,1995; Комаров Ю.М,1995; Денисов И.Н., 1996; Кузьменко М.М.,1996; Кучеренко В.3.,1996; Линденбратен А.Л,1998, Володин H.H.,2003; Поляков И.В.,2003; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003) возможно лишь при максимальном раскрытии потенциала кадрового ресурса здравоохранения, повышении качества взаимодействия врачей и средних медицинских работников при осуществлении профилактических мероприятий

Вместе с тем, до сих пор практически отсутствуют работы по изучению взаимодействия врачебного и сестринского персонала по вопросам профилактики важнейших неинфекционных заболеваний. Имеющиеся исследования не носят комплексного характера, не дают критериев оценки взаимодействия и не позволяют количественно измерить его качество. Данная ситуация требует разработки научно-обоснованных подходов к оценке готовности врачебною и сестринского персонала к взаимодействию при проведении профилактических мероприятий и оптимизации этого взаимодействия.

Цель исследования: на основании комплексного медико-социального исследования готовности медицинского персонала к межличностному взаимодействию по вопросам вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний разработать предложения по его оптимизации.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику комплексного медико-социального исследования межличностного взаимодействия медицинского персонала как свойства качества медицинской помощи (на примере вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний).

2. Дать сравнительную оценку готовности врачей муниципальной и ведомственной больниц к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний.

3. Представить сравнительную оценку готовности сестринского персонала к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний.

4. Проанализировать качество результата профилактической работы врачебного и сестринского npnfnnuia г учртпм гпгтряния фактора межличност-

ного взаимодействия 5. Разработать комплекс предложений по оптимизации управления межличностным взаимодействием медицинского персонала как свойством качества медицинской помоши.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• разработана комплексная методика медико-социального исследования межличностного взаимодействия медицинского персонала как свойства качества медицинской помощи;

• проведен сравнительный анализ готовности медицинского персонала ведомственного и муниципального учреждений здравоохранения к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний;

• представлена сравнительная характеристика готовности врачей и медицинских сестер к проведению профилактической рабош по профессиональным, медико-социальным параметрам, по параметрам «личностные качества» и «саморазвитие»;

• осуществлена экспертная оценка качества результата вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний;

• дана количественная оценка уровня совпадения готовности врачебного и сестринского персонала к межличностному взаимодействию при проведении профилактической работы;

• установлена роль фактора межличностного взаимодействия медицинских сестер и врачей в обеспечении качества профилактической работы, выделены компоненты, по которым имеется наибольший уровень отклонений.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти, управления, в учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний в муниципальных и ведомственных учреждениях здравоохранения. Разработан комплекс предложений по оптимизации управления межличностным взаимодействием медицинского персонала как свойством качества медицинской помощи Полученные по результатам исследования данные позволили определить методологические основы поиска путей оптимизации управления процессом взаимодействия врачебного и сестринского персонала. По результатам исследования разработана модель оптими-шции процесса взаимодействия врачебного и сестринского персонала по вопросам обеспечения качества профилактики неинфекционных заболеваний. Практические рекомендации могут быть приняты как типовые для реализации в других лечебно-профилактических учреждениях и регионах РФ.

Результаты проведенного исследования, а также подготовленные документы методического характера внедрены в практическую деятельность Коми гета по охране здоровья населения администрации Новгородской области, Дорожной клинической больницы ст. Саратов, НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН, в процесс преподавания на кафедре общественною здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского гос. университета им. Ярослава Мудрого.

Полученные в ходе исследования данные о методических подходах к оценке успешности взаимодействия сестринского и врачебного персонала по вопросам обеспечения качества профилактики неинфекционных заболева-

ний, а также путях его оптимизации во внугриорганизадионных условиях, включены в информационные письма для организаторов здравоохранения Комитета по охране здоровья населения администрации Новгородской области: «О состоянии качества вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний» и «О подходах к оптимизации взаимодействия сестринского и врачебного персонала по вопросам вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В комплекс показателей оценки качества осуществления вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний целесообразно включить показатели межличностного взаимодействия медицинского персонала, которые можно определить количественно с помощью предложенной методики.

2. Основу управления уровнем межличностно! о взаимодействия должна составить информация об исходной социально-психологической готовности медицинского персонала, что следует использовать для его оптимизации и целевой коррекции.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос медицинского персонала (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 80%) Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (дотя личного участия - 95%).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конференциях "Здоровье и образование - XXI век" (Москва, 1999, 2001, 2002), республиканском семинаре "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (Иваново, 1999), 2-ом Всероссийском съезде акушерок (Москва.2000), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры общественного здоровья, здравоохранения и обшей гигиены ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород,2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 209 отечественных и 31 иностранный источник

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Отмечено, что практически отсутствуют исследования, рассматривающие межличностное взаимодейст-

вие медицинского персонала, как свойство качества медицинской помощи Не разработана методика оценки готовности медицинского персонала к взаимодействию, отсутствуют критерии его оценки

Во второй главе изложено описание базы, программы и методики исследования. Настоящее исследование проводилось на базе ММУ «Новгородская областная клиническая больница» и Отделенческой больницы ст. Александров Московской железной дороги.

Программа исследования включала четыре основных раздела:

1. Изучение готовности врачебного персонала учреждений здравоохранения ведомственного и муниципального подчинения к проведению работы rio профилактике неинфекционных заболеваний.

2. Оценка готовности сестринского персонала учреждений здравоохранения ведомственного и муниципального подчинения к проведению работы по профилактике ХНИЗ.

3. Анализ качества резулыата профилактической работы врачебного и сестринского персонала.

4. Оценка роли факторов взаимодействия врачебного и сестринского персонала в обеспечении качества результата профилактики важнейших неинфекционных заболеваний.

Объектом первого этапа исследования явились врачи, работающие в стационарных и поликлинических подразделениях базовых ЛПУ Исследование носило характер основного массива, что связано с отсутствием ряда работников или отказом их от участия в исследовании

Программа сбора материала предусматривала использование методов опроса по пакету тестовых и анкетных методик, а также экспертной оценки Опрошено 105 врачей Новгородской областной клинической больницы и 60 отделенческой больницы ст. Александров. Для изучения медико-социальных характеристик и качеств саморазвития врачей использована специальная анкета - "Карта социально-i игиенического исследования медико-социальных характеристик и саморазвития врачей". В рамках данного этапа исследования изучались личностные характеристики врачей по пакету анкет и тестов Для оценки уровня знаний по вопросам профилактики важнейших неинфекционных заболеваний использован метод тестирования по специальной тест-карте - "Карта социально-гигиенического исследования уровня знаний врачей по профилактике важнейших неэпидемических заболеваний". Уровень владения умениями в области профилактики важнейших неэпидемических заболеваний оценивался экспертным путем по результатам решения ситуационных задач. Комплексная оценка готовности врачебного персонала к взаимодействию проводилась путем заполнения карты «Оценки готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию при проведении профилактических мероприятий». По результатам оценки рассчитывался коэффициент готовности врачебного персонала к взаимодействию по решению задач профилактики ХНИЗ.

Второй этап исследования также проводился по принципу основного массива. Опрошено 377 медсестер, в том числе, 200 в муниципальной больнице, 177 - в ведомственной Для изучения медико-социальных и некоторых профессиональных характеристик медсестер использована специальная ан-

кета - "Карта социально-гигиенического исследования медико-социальных ¡1 некоторых профессиональных характеристик медсестер и их саморазвития" По пакету анкет и тестов изучались индивидуально-личностные характеристики медсестер для оценки уровня знаний сестринского персонала по вопросам профилактики проводилось тестирование по специальной тест-карте Ответы респондентов оценивались экспертами. Уровень владения умениями в области профилактики важнейших неэпидемических заболеваний оценивался экспертным путем по результатам решения ситуационных задач Для комплексной оценки готовности сестринского персонала к взаимодействию заполнялась карта «Оценки готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию при проведении профилактических мероприятий», посте чего проводился расчет коэффициента готовности персонала к взаимодействию по решению задач профилактики ХНИЗ.

В программу третьего этапа исследования входила разработка экспертным путем модели конечных результатов совместной работы врача и медсестры в области профилактики важнейших ХНИЗ на примере онкопатологии визуальных локализаций (молочная железа, кожа и слизистые, щитовидная железа, прямая кишка) и гипертонической болезни. Программа сбора материала предусматривала выкопировку данных из отчетной документации базовых ЛПУ за 1998-2002 гг. Рассчитывалась частота дефектов на один случай оказания профилактической помощи, определялась их структура.

На четвертом этапе исследования проводилась оценка уровня совпадения параметров взаимодействия врачебного и сестринского по критерию достоверности Стьюдента, который позволил определить совпадение и расхождение характеристик взаимодействия, а также провести их ранжирование

Полученные данные явились основой для дальнейшего расчета группового индекса совпадения готовности к взаимодействию врачебного и сестринского персонала подразделений. Определялась взаимосвязь между уровнем готовности персонала к взаимодействию и показателями качества результата профилактики важнейших неинфекционных заболеваний. Для этого были выделены две группы подразделений: первая - подразделения, имеющие высокий индекс совпадения готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию (ПВИСГВ), вторая - имеющие низкий индекс совпадения готовности врачебного и сес финского персонала к взаимодействию (ПНИСГВ). Проведена оценка взаимосвязи фактически достигнутых результатов в каждой из этих групп. Для выявления взаимосвязи между изучаемыми признаками и медико-производственными факторами использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Эти данные составили основу для построения модели обусловленности готовности медицинского персонала к взаимодействию при проведении профилактической работы.

Для выделения универсальных параметров готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию использован метод коллективных экспертных оценок по «Карте экспертной оценки структуры готовности медицинского персонала к взаимодействию при проведении вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний». Особенностью методического подхода при подборе экспертов явилось создание 2 групп: эксперты профсссионалы-клиницисты (группа А - 10 человек) и эксперты, не имеющие медицинской практики, - специалисты в области социальной и меди-

цинской психологии, медицинского права, общественного здоровья и здравоохранения (группа В - 10 человек) В каждой группе экспертов проведен расчет коэффициента конкордации для оценки степени совпадения мнений экспертов. В качестве экспертов выступали специалисты Институт медицинского образования Новгородского гос. университета им. Ярослава Мудрого.

Материалы трехсторонней оценки профессионально важных качеств врачебного и сестринского персонала с позиций их важности для успешного взаимодействия при проведении профилактической работы показали, что в ряду множества характеристик первостепенное значение в современных условиях приобретают 36 элементов, объединенных в 4 блока компонентов: профессиональные, личностные, медико-социальные, саморазвитие. Полученные данные явились основой для рассмотрения этих элементов готовности в качестве базовых критериев для оценки готовности врачебного и сестринского персонала к успешному взаимодействию при решении задач вторичной профилактики ХНИЗ Для оценки готовности врачебного и сестринского персонала к успешному взаимодействию была разработана специальная тест-карта. Высокий уровень оценки параметров, офаженных в данной кар!е, рассматривался нами как «Модель ошимального взаимодействия врачебною и сестринского персонала», отклонения 01 которой требуют корректировки

Совокупность результатов индивидуального 1естирования врачебного и сесфинского персонала явились основой для расчета коэффициента готовности (КГ) к взаимодействию и группового индекса совпадения (ИС) параметров готовности к взаимодействию у врачей и медсестер.

Для получения характеристики типа темперамента использовался опросник Г.Айзенка, для получения характеристики ценностных ориентций врачей применялся опросник, составленный на основе методики М.Рокича, личностный профиль изучался с помощью тестовой методики Т.Лири, Г.Ле-форже, Р.Сазека, уровень коммуникабельности по - опроснику В Ф.Ряхов-ского. Для определения индивидуальной стратегии и тактики поведения в конфликтной ситуации использовался опросник К.Н.Томаса, адаптированный Н В.Гришиной, уровень эмпатийности определялся методом опроса по специальной анкете (методика И.М.Юсупова), для изучения уровня мотивации к успеху в профессиональной деятельности использовалась тестовая методика Т.Элерс.

Таким образом, для решения поставленных задач использовались возможности системного подхода, который позволяет рассматривать взаимодействие врачебного и сестринского персонала как элемент системы обеспечения качества профилактики важнейших неинфекционных заболеваний. Методический инструментарий исследования составили: контент-анализ, метод экспертных оценок, анонимное личностное очное анкетирование, тестирование, меюды математической сташстики. Данный методический подход позволил проверить выдвинутую общую гипотезу, согласно которой взаимодействие врачебного и сестринскою персонала является многокомпонентным процессом, каждый элемент которого влияет на качество результата профилактической медицинской помощи.

В третьей главе представлена сравнительная характеристика готовности врачебного персонала учреждений здравоохранения ведомственного и

муниципального подчинения к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний.

Анализ данных опроса по вопросам проведения профилактики неинфекционных заболеваний показал, что лишь 22,3% врачей ведомственно! о и 20,7% муниципального учреждений знают современный уровень основных демографических показателей, структуру заболеваемости и смертности населения. Определение понятия "здоровье" смогли дать лишь 37,2-35,8% респондентов Термин "профилактическая медицина" основной частью врачей 91,7-90,2% не рассматривается как раздел медицинской науки и праюи-ки. Не смогла четко разграничить понятия "лечебная медицина" и "профилактическая медицина" значительная часть опрошенных специалистов (84,5% - муниципальной и 85,6% ведомственной больниц).

Результаты тестирования по базовым понятиям профилактической медицины, показали, что верное толкование понятия "первичная профилактика" дают 52,6% врачей ведомственной и 70,3% муниципальной больниц, понятия "вторичная профилактика" соответственно 58,9%) и 75,4%, "третичная профилактика" - 40,8% и 52,4%, "диспансеризация" - 72,6% и 95,5%

Как показал опрос, содержание терминов "валеология", "саналогия", "экология человека", "медицинская география" знакомо лишь небольшой части врачей обоих стационаров (12,5%) Определение понятий "образ жизни" и "здоровый образ жизни" большинством врачей муниципальной (87,3%) и ведомственной (85,6%) больниц дано верно, однако характеризующие их элементы знакомы далеко не всем специалистам Смо!ли раскрыть понятие «скрининга», перечислили его виды и формы, принципы проведения, а также требования к ним только 24,2% врачей муниципальной и 22,3% ведомственной больниц Нормативные акты, регламентирующие проведение медицинских осмотров, перечислили в своих ответах 20,6% врачей муниципальной и 21,3% ведомственной больниц.

Назвали принципы санитарного просвещения, перечислили типы, способы и средства пропаганды медицинских знаний только 37,8% врачей муниципального и 35,3% ведомственного учреждения. Факторы риска ведущих неинфекционных заболеваний смогли перечислить 92,5% и 93,2%, в т ч. по факторам риска злокачественных новообразований визуальных локализаций (89,4% и 86,7%), по факторам риска ИБС и гипертонической болезни (95,6% и 96,7%). На вопрос о частоте проведения скринингов на онкопатологию визуальных локализаций и гипертоническую болезнь большинство врачей муниципальной (83,5%) и ведомственной (85,3%) больниц ответили верно

Очная экспертиза умений врачей по вопросам скрининг-диагностики показала, что наиболее характерными ошибками в ранней диагностике визуальных форм онкопатологии являются: незнание, в каком положении должны находиться медицинский работник и пациентка при физикальном обследовании молочной железы (56,4% врачей муниципальной и 57,8% ведомственной больниц), незнание последовательности этапов осмотра на онкопатологию (62,3% и 64,2%), незнание клинических признаков онкопатологии (48,5% и 50,2%), незнание, в каком положении должен находиться пациент в момент обследования (88,5% и 87,6%), каким пальцем руки и каким образом проводится осмотр поверхности прямой кишки (26,2% и 25,5%), невладение техникой пальпации лимфатических узлов (18,7% и 20,3%), невладение методи-

кой осмотра кожных покровов и видимых слизистых (22,4% и 23,5%), тех-ноло1ически неверное выполнение пальпации живота (10,3% и 11,4%), невладение методикой осмотра щитовидной железы (14,4% и 33,5%)

Результаты очной экспертизы по навыкам, связанным с диагностикой и профилактикой гипертонической болезни, свидетельствуют о том, что значительная часть врачей муниципальной (30,9%) и ведомственной (32,4%) больниц владеют ими не в полной мере Установлено, что типичными ошибками в проведении профилактического осмотра являются- незнание, в каком положении должен находиться пациент при измерении артериального давления (по муниципальной больнице 14,5%, по ведомственной - 12,8%), несоблюдение методики измерения артериального давления (28,3% и 29,3%), нарушение принципа информированною согласия и других прав пациент при осмотре (16,7% и 17,4%), 0тсу1ствие умений по снятию ЭКГ (35,4% и 36,4%), неумение расшифровать и дан оценку данных ЭКГ-исследования (22,3% и 20,5%), несоблюдение методики пульсометрии (10,5% и 11,7%), неумение дать оценку биохимических показателей крови, в т.ч уровня холестерина (18,9% и 21,3%), неумение рассчитать индекс Кетле (38,7% и 40,4%). неумение дать квалифицированные советы пациенту по режиму физической активности (46,7% и 48,5%), по режиму питания (52,3% и 56,2%), по устранению управляемых факторов риска гипертонической болезни (48,4% и 49,7%) Проведенный анализ медико-социальных параметров показал, что в ходе опроса оценили состояние своего здоровья как хорошее 75,0% врачей муниципальной и 73,4% ведомственной больниц, как удовлетворительное -20,0% и 22,3%, как плохое - 5,0% и 4,3%. При этом 25,0% врачей муниципального и 24,3% ведомственного учреждений отметили наличие у себя хронической патологии. Значительная часть врачей муниципальной (18,5%) и ведомственной (22,3%) больниц имеют отклонения от принципов здорового образа жизни, выражающиеся в низкой медицинской активности (17,1% и 20,5%), низкой физической активности (25,4% и 23,6%), подверженности стрессам (54,5% и 55,6%), низкой рекреационной активности (65,7% и 71,2%). Каждый второй врач муниципальной (54,5%) и ведомственной (55,6%) больниц указал на свою недостаточную стрессоустойчивость.

Во врачебной среде преобладают лица с флегматическим типом темперамента. В структуре ценностных ориентаций врачей муниципальной больницы преобладали- «здоровье» (73,4%), «интересная работа» (66,2%), «дружба и взаимопомощь» (47,5%), «семейное благополучие» (40,2%), «самосовершенствование» (39,6%), «воспитание детей» (36,3%) Приоритетные ценности врачебного персонала ведомственной больницы имеют аналогичную структуру

Оценка характера межличностного восприятия врачебного персонала показала, что 45,2% врачей муниципальной и 46,2% ведомственной больниц относят себя к людям дружелюбным, вежливым, общительным, способным к компромиссу. Альтруистические наклонности отметили у себя 19,5% врачей муниципального и 18,5% ведомственного учреждений. Нерациональные тактики взаимодействия в форме «зависимости» и «подчинения», а также «авторитарности» используют соответственно 15,2%, 14,5%, 5,6% врачей муниципальной больницы и 16,2%, 12,4%, 5,8% - ведомственной Среди врачей муниципальной больницы доля лиц с нормальным уровнем эмпатийносги составила 78,4%, ведомственной - 77,5%, а высоким - соответственно 15,6%

и 16,4%. Анализ данных опроса по оценке выраженности коммуникагивных качеств у врачей показал, что 40,2% специалистов муниципальной больницы и 38,7% ведомственной имеют нормальный уровень коммуникабельности, повышенным и высоким уровнем обладают соо1ветственно 54,0% и 53,5% врачей, низким - 5,8% и 7,8%. Определено, что тактику разрешения конфликта через сотрудничество используют юлько 13,3% врачей муниципальной и 15,8% ведомственной больниц, тогда как основная часть специалистов придерживаются менее эффективных тактик: «избегания» (соответственно 42,5% и 40,7%), «приспособления» (12,0% и 13,4%), «противоборства» (4,4% и 5,2%), «компромисса» (25,1% и 24,9%). О1клонения уровня личностных качеств врачей от оптимальных значений чаще всего отмечались среди специалисте стационаров, врачей хирургического профиля, а также лиц, не имеющих категории и имеющих стаж работы менее 3 лет.

В процессе профессиональною саморазвития респонденты используют следующие методы и формы обновления знаний: научно-практические конференции - 97,8% врачей муниципальной и 96,5% ведомственной больниц, общение с коллегами - соответственно 56,7% и 55,9%, чтение периодических изданий, которые выписывает лечебное учреждение - 32,5% и 35,6%, чтение периодических изданий и специальной литературы из библиотеки -23,4% и 20,5%, посещение лекций и семинаров -22,3% и 18,7%, пользование Интернетом - 5,6% и 6,2% Читают специальную литературу по вопросам профилактики важнейших неинфекционных заболеваний 37,5% и 40,2% врачей, по вопросам сохранения и укрепления здоровья 75,3% и 76,8%, веду1 научно-исследовательскую работу по профилактической тематике 2,8% и 2,5%, участвуют в презентациях 76,2% и 68,2%.

В четвертой главе дан сравнительный анализ готовности сестринского персонала к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний. В результате опроса установлено, что подавляющее большинство медсестер муниципальной и ведомственной больницы (соответственно 84,0% и 83,7%) не знакомы с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Значительная часть опрошенных затруднились перечислить нормативные документы, по которым осуществляется деятельность поликлиники и стационара (46,0% медсестер муниципальной и 48,9% ведомственной больницы) Основные принципы российского здравоохранения знакомы 14,5% медсестер муниципальной и 15,8% ведомственной больниц, с концепцией здравоохранения РФ знакомы соответственно 2,2% и 2,8% медсестер. Нормативные акты, регламентирующие проведение профилактической работы, в частности, медицинских осмотров, смоыи назвать 2,5% медсестер муниципальной и 2,4% ведомственной больниц Отмечено, что каждая четвертая медсестра обоих стационаров плохо представляет себе принципы организации работы ЛПУ в новых экономических условиях.

Со статистическими показателями, характеризующими состояние здоровья населения территории, знакомы 26,5% медсестер муниципальной и 23,7% ведомственной больниц. Большая часть сестринскою персонала, как муниципально1 о учреждения (78,0%), так и ведомственного (82,3%) не жа-комы с этапами сестринского процесса и особенностями оказания сестринской помощи инкурабельным больным Более половины средних медицин-

ских работников муниципальной (58,0%) и ведомственной (54,3%) больниц не знают значения понятий «санология» и «валеология». Базовые дефиниции профилактической медицины, такие как «первичная профилактика», «вторичная профилактика», «третичная профилактика», четко сформулированы в ответах 62,6% медсестер ведомственной и 63,4% муниципальной больниц, понятие "диспансеризация" - соответственно 62,5% и 55,6% медсестер.

Понятия "образ жизни" и "здоровый образ жизни" в целом основной частью медсестер муниципальной (67,5%) и ведомственной (65,4%) больниц понимаются правильно, хотя используются при этом не общепринятые их формулировки. Значение термина «скрининг», а также принципы его проведения смогли раскрыть в своих ответах только 15,2% медсестер муниципальной и 12,5% ведомственной больницы. Знают, как часто следует проводить скрининг на онкопатологию визуальных локализаций и гипертоническую болезнь, 76,2% медсестер муниципальной и 72,3% ведомственной больниц.

Опрос показал, что каждая вторая медсестра муниципальной и ведомственной больниц не знает принципов санитарного просвещения, способов и средств его проведения Кроме того, 7,5% медсестер муниципальной и 5,3% ведомственной больницы отметили, что не участвуют в пропаганде медицинских знаний. Профилактическими рекомендациями медицинских ссстер, как показал опрос, чаще всего являются следующие' регулярный самоконтроль артериального давления (62,7%), отказ от вредных привычек (95,0%), контроль за весом и соблюдение диеты (77,5%), советы по повышению физической активности (47,9%). Факторы риска злокачественных новообразований визуальных локализаций смогли перечислить 49,6% медсестер муниципального учреждения здравоохранения и 46,5% ведомственного, факторы риска ИБС и гипертонической болезни - соответственно 45,8% и 47,5% При этом факторы риска, характерные для всех неэпидемических заболеваний, знакомы 57,8% медсестер муниципальной и 55,6% ведомственной больницы.

Проведенная методом очной экспертизы оценка владения медсестрами различными практическими навыками показала, что проблемными точками в подготовленности медсестер являются следующие разделы: определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом (35,6% неудовлетворительных оценок у медсестер муниципальной и 36,4% ведомственной больницы), проведение качественной реакции на определение белка в моче (57,6% и 54,4%), постановка реакции на определение итюкозы и ацетона в моче экспресс-методом (46,5% и 43,4%). Часть опрошенных медсестер (32,4% и 29,7%) не владеют современными методами интенсивной терапии и реанимации.

Экспертиза умений медсестер по вопросам, касающимся ранней диа1 но-стики онкопатологии визуальных локализаций, показала, что наиболее часто отмечались следующие ошибки: незнание последовательности осмотра на онкопатологию (74,3% медсестер муниципальной и 76,2% ведомственной больницы), неверный выбор позиции при фискальном обследовании молочной железы (65,4% и 68,5%), незнание, в каком положении должен находиться пациент при обследовании (91,6% и 92,2%), невладение техникой осмотра поверхности прямой кишки (96,5% и 97,6%), техникой пальпации лимфатических узлов (68,4% и 66,5%), методикой осмотра кожных покровов и видимых слизистых (52,6% и 54,5%), методикой осмотра щитовидной железы (97,4% и 98,5%).

Оценка владения медсестрами навыками скрининг-диагностики и вторичной профилактики гипертонической болезни позволила установить, что часть из них овладела ими не в полной мере. Так, 44,5% медсестер муниципальной и 48,3% - ведомственной больниц не владеют методикой измерения артериального давления, 78,6% и 84,6% при этом не соблюдаю! принцип информированного согласия пациента, 78,4% и 76,2% не владеют техникой снятия ЭКГ, 54,6% и 61,2% - методикой пульсометрии, 87,3% и 91,2% не умеют дать оценку уровня холестерина в крови, практически все медсестры обоих стационаров не умеют рассчитывать индекс Кетле и не знают его назначения, 66,5% и 69,5% не умеют методически грамотно рассказать пациенту о режиме физической активности при сердечно-сосудистых заболеваниях, 56,4% и 59,7% не умеют дать квалифицированные советы пациенту по режиму питания, а 67,6% и 68,2% - по устранению управляемых факторов риска гипертонической болезни Старшие и главные медсестры лучше ориентируются в этих вопросах, чем рядовые медсестры Медсестры, имевшие первую квалификационную категорию и стаж работы более 20 лет, оглича-лись более высоким уровнем профессиональной подютовленности

Большинство медсестер ведомственной и муниципальной больниц, как и врачи, имеет хорошее состояние здоровья (соответственно 68,5% и 67,9%). Вмес1е с тем, часть опрошенных указали на наличие отклонений в здоровье, оценив его состояние как удовлетворительное (24,3% и 25,2%) и плохое (7,2% и 6,9%). Наличие у себя хронической патологии отметили 22,2% медсестер муниципальной и 24,5% ведомственной больниц. Не соблюдают принципы здорового образа жизни 15,6% и 13,4% респондентов, что выражается склонениями по ряду его основных компонентов, а именно низкая медицинская активность (7,2% и 6,5%), низкая физическая активность (6,3% и 5,6%), низкая рекреационная акшвность (60,2% и 58,4%) Как показал опрос, часть медсестер муниципальной (6,8%) и ведомственной (7,5%) больниц имеют пристрастие к курению. Отметили, что испытывают нервно-психические перегрузки 75,4% и 73,2% медсестер В то же время, каждый второй средний медработник муниципальной (52,6%) и ведомственной (50,5%) больниц указал на свою недостаточную стрессоустойчивость. Уделяют достаточно времени для отдыха и восстановления сил только 18,5% и 20,4% медсестер, в том числе активного - 36,7% и 37,8%

Анализ личностных качеств среднего медперсонала показал, что по типу темперамента основная часть средних медицинских работников муниципальной (38,8%) и ведомственной больниц (40,2%), как и врачи, относятся к флегматикам. Среди приоритетных ценностей сес финского персонала муниципальной больницы ведущие позиции заняли: «здоровье» (78,5%), «интересная работа» (70,3%), «дружба и взаимопомощь» (59,8%), «семейное благополучие» (55,8%), «воспитание детей» (39,8%), «самосовершенствование» (35,4%). Приоритетные ценности сестринского персонала ведомеIвенной больницы распределились аналогичным образом Большинство респондентов муниципального учреждения здравоохранения (89,6%) и ведомственного отметили, что профессия медсестры потеряла престижность

На вопрос «Удовлетворены ли Вы своей работой9» большинство медсестер 75,6% и 78,3% ответили утвердительно, однако часть (24,4% и 21,7%) указали на неудовлетворенность различными ее сторонами Опрос показа.]

что наибольший уровень неудовлетворенности у медсестер вызывают: физические условия труда (60,7% и 58,9%), зарплата (72,9% и 70,3%), отсутствие возможности для служебного роста (38,6% и 35,4%), организационное окружение (50,0% и 46,7%). Основным мотивом трудовой деятельности для большинства медсестер является заработная плата (65,0% и 67,8%), в меньшей степени - моральное удовлетворение (34,0% и 33,4%), доброжелательные отношения в коллективе (24,5% и 25,8%) и возможность делать то, чю умеешь лучше всего (24,0% и 25,6%).

Анализ характеристик медсестер с позиций особенностей их восприятия окружающих и взаимодействия с ними показал, что 48,6% медсестер муниципальной и 47,3% ведомственной больниц считают себя дружелюбными, вежливыми, общительными людьми, способными к компромиссу. Вместе с тем, альтруистические наклонности отметили у себя лишь 20,5% и 19,2% медсестер. Тактики взаимодействия в форме «зависимости» и «подчинения», а также «авторитарности», чаще всего придерживаются соответственно 13,7%, 13,2%, 4,0% медсестер муниципальной больницы и 16,2%, 13,5%, 3,8% - ведомственной. По эмпатийности большинство медсестер как муниципальной (83,2%), так и ведомственной (84,5%) больниц можно отнести к среднему уровню эюго качества, а часть работников - к высокому (13,2% и 11,6%). В то же время, низкие значения данного качества отмечены у 3,6% медсестер муниципальной и 3,9% ведомственной больниц Опрос медсестер показал, что у 37,6% работниц муниципальной больницы и 39,4% ведомственной имеется нормальный уровень коммуникабельное I и, однако соответственно у 59,7% и 57,8% он является повышенным и высоким, а у 2,7% и 2,8% - низким. Тактики разрешения конфликта через сотрудничество придерживаются 12,6% медсестер муниципальной и 14,5% ведомственной больниц. В то же время, остальные являются сторонниками менее эффективных тактик: «избегания» (38,7% и 39,4%), «приспособления» (14,3% и 15,2%), «противоборства» (5,6% и 6,3%), «компромисса» (28,8% и 24,6%)

На вопрос о наличии конфликтных ситуаций в коллективе основная часть медсестер (54,0% и 56,7%) ответили отрицательно, однако некоторые (46,0% и 43,3%) указали на их наличие. При этом субъекюм отношений в этих конфликтах были названы больные (28,0% и 27,5%), старшая медсестра (20,0% и 18,7%), коллеги по работе (20,0% и 17,6%) и врачебный персонал (4,2% и 4,8%). С врачами у медсестер конфликты возникали по следующим поводам: жалобы больных (16,0% и 12,5%), неправильное выполнение манипуляций (52,0% и 57,9%), опоздания на работу (23,5% и 22,3%), нарушения субординации и грубость в общении (8,5% и 7,3%).

Анализ полученных результатов показал, что в обоих типах учреждений взаимоотношения в коллективе одинаково ровные. Так, оценили взаимоотношения в своих коллективах как хорошие 76,5% медсестер муниципальное и 78,3% ведомственного учреждениий здравоохранения. В то же время, отметили наличие разногласий соответственно 23,5% и 21,7% респондентов. Характеризуя стиль общения врача с медсестрами, они дали ему следующие оценки' вежлив при общении - 33,4% и 31,2%, бывает нетактичен и груб -30,5% и 31,2%>, проявляет малодушие - 14,5% и 12,5%, стиль общения часто меняется - 52,3% и 53,2%. Большинство опрошенных медсестер муниципальной (98.0%) и ведомственной (97,4%) больниц отметили доброжела-

тельные отношения с больными Однако, часть опрошенных (2,0% и 2,6%) указали на наличие конфликтных ситуаций с пациентами.

В качестве методов самосовершенствования и повышения уровня подготовленности медсестры используют чаще всего следующие: прохождение тематического усовершенствования (93,3% медсестер муниципальной и 95,4% ведомственной больниц), посещение «техучебы» в отделении (67,5% и 68,3%), посещение общебольничных лекций и семинаров (60,2% и 58,6%), чтение специальной медицинской литературы по сестринскому делу (68,3% и 65,7%), общение с коллегами (63,7% и 58,5%), чтение периодических изданий, которые выписывает лечебное учреждение (12,3% и 15,2%), участие в презентациях (13,2% и 10,5%). Читают специальную литературу по вопросам профилактики важнейших неинфекционных заболеваний 7,2% и 6,4% медсестер, по вопросам сохранения и укрепления здоровья 55,7% и 56,3%. Никто из медсестер не проводит научно-исследова[ельской работы.

В пятой главе проведена оценка качества профилактической работы врачебного и сестринского персонала и предложены пути его улучшения

Сравнительная характеристика отклонений от оптимального качества результатов профилактической работы по 17 показателям позволила установить, что уровень результативное ¡и вторичной профилактики важнейших неэпидемических заболеваний в больничных учреждениях муниципального и ведомственного типа является сопоставимым и характеризует общую тенденцию к их снижению Наибольший уровень отклонений отмечен по следующим показателям' «Частота запущенных случаев рака визуальных локализаций» (отклонение 600% в муниципальной больнице, 550% - в ведомственной), «Удельный вес женщин, направленных на маммографическое исследование, от числа нуждавшихся» (отклонение 90% и 95% соответственно), «Удельный вес женщин, направленных на УЗ-исследование молочной железы, от числа нуждавшихся» (55% и 50%), «Частота выявленной онкопатоло-гии на ранних стадиях» (35% и 37%), «Удельный вес женщин, направленных к маммологу, от числа нуждавшихся» (25% и 30%), «Удельный вес пациентов, обратившихся в поликлинику и пролечившихся в стационаре, охваченных беседами и лекциями по вопросам профилактики онкопатологии» (25% и 22%), «Частота ОНМК среди больных с гипертонической болезнью, находящихся на учете» (20% и 10%) Общее снижение коэффициента достижения результата (КДР) до уровня соответствия составило 0,70 и 0,73.

Ретроспективная экспертиза случаев оказания медицинской помощи пациентам с установленным диагнозом злокачественного новообразования визуальной локализации показала, что одной из основных причин несвоевременной диагностики онкопатологии являются дефекты медико-организационного характера, а именно- отклонения от стандарта обследования (44,3% в муниципальной больнице и 42,3% в ведомственной), ошибки в диагностике (6,5% и 5,6%>), несоблюдение преемственности при ведении пациента (5,0% и 6,7%).

Анализ случаев обращения пациентов за медицинской помощью до обнаружения рака позволил установить, что только в 65,5% случаев был полностью реализован стандарт осмотра. Из дефектов чаще отмечалось, в 56,2% случаев не было осмотра и пальпации щитовидной железы, в 44,5% - лимфо-

узлов, в 17,6% - молочной железы, у каждого второго не использовались возможности инструментальных методов обследования, в 14,5% случаев имело место позднее направление больного на консультацию к онкологу Причиной поздней диагностики в ряде случаев явилась недостаточная подготовленность среднего медицинского персонала смотровых кабинетов поликлиник в 14,2% случаев при его посещении не были установлены признаки онкопа-тологии. Уровень охвата женского населения медицинскими осмотрами как в муниципальной, так и в ведомственной больнице был ниже 75%.

Экспертами определено, что в 11,4% случаев в муниципальной и в 13,2% ведомственной больницах имело место нарушение преемственности в ведении больных с подозрением на онкопатологию - не отслеживался путь пациента после посещения врача первого контакта, не проводилась беседа с больным о необходимости повторного обращения и опасное Iи самолечения. В 78,5% случаев врачами муниципальной и в 74,5% случаев ведомственной больниц не были собраны данные анамнеза об имеющихся у пациента индивидуальных факторах риска онкопагологии, в 87,4% и 86,5% случаев не были даны рекомендации по их нейтрализации и не предложены оздорови ильные мероприятия.

Проведенная экспертиза позволила определить, что ведущими медико-организационными дефектами вторичной профилактики неэпидемических заболеваний в муниципальной больнице являлись: диагностические 68,9%, организационно-тактические- 30,0%; лечебно-профилактические -12,4%. В ведомственном стационаре соответственно' диагностические - 71,2%, орга-низапионно-тактические - 32,3%; лечебно-профилактические - 13,5%. Таким образом, в обоих типах учреждений сложилась схожая структура медико-организационных дефектов работы по вторичной профилактике неэпидемических заболеваний.

Анализ удовлетворенности пациентов профилактической помощью показал, что полностью ею удовлетворены 66,2% пациенюв муниципального и 69,3% ведомственного учреждения В то же время, часть пациентов муниципальной (12,5%) и ведомственной (11,7%) больниц указали на наличие нарушений этики со стороны медицинских работников, в частности, грубость и невнимательность со стороны врача отметили 33,1% больных муниципальной и 26,5% ведомственной больниц, 45,6% и 52,3% не были удовлетворены рекомендациями и результатами фармакотерапии.

Экспертная оценка качества работы медсестер позволила установить, что практически по всем 10 оцениваемым элементам их деятельности имейся снижение по сравнению с оптимальными значениями. Наиболее низкие оценки получены по следующим параметрам: соблюдение технологи выполнения манипуляций и процедур (частота отклонений 25% в муниципальной и 24% в ведомственной больницах), внешний вид медицинской сестры (20% и 17%), соблюдение стандартов ведения медицинской документации (12% и 13,5%), соблюдение санитарно-противоэпидемического режима (11,5% и 10,0%) Большинство ошибок, допущенных медсестрами, носили лечебно-тактический и организационный характер Структура причин сестринских ошибок выглядит следующим образом' невнимательное 1ь и спешка (36,5%), недостаток знаний и умений (24,2%), ошибки в оформлении медицинской документации (19,3%), большая нагрузка (18,3%), недостаток меди-

цинского материала и инструментов (1,7%). Наиболее низкий уровень удовлетворенности пациентов качеством работы медсестер отмечен по следующим компонентам: качество ухода за пациентами (67%), значимость роли медсестры в лечебном процессе (33%). слаженность действий палатной медсестры и врача (23%), внимательность и наблюдательность медсестры (24%) Расчет параметров, по которым имеется совпадение и расхождение характеристик взаимодействия врачебного и сестринского персонала в проведении профилактической работы, и их ранжирование показали, что по профессиональным параметрам наибольший уровень совпадения готовности к взаимодействию отмечен по следующим характеристикам: уровень квалификации, уровень общемедицинских знаний, уровень общемедицинских умений, уровень специальных знаний и уровень специальных умений По медико-социальным параметрам наибольший уровень совпадения готовности к взаимодействию огмечен по характеристике «состояние здоровья» Личностные параметры в группах сравнения совпали по следующим характеристикам коммуникабельность, уровень мотивации к успеху в профилактической работе, темперамент По параметрам саморазвития совпадение параметров взаимодействия отмечено по следующим характеристикам: участие в конференциях, чтение литературы по вопросам сохранения и укрепления здоровья

Анализ показателей качества результата вторичной профилактики онко-патологии и гипертонической болезни показал, что в подразделениях с высоким уровнем взаимодействия персонала большинство показателей результативности профилактической работы были достоверно лучше (р<0,05) по сравнению с подразделениями, где имелся низкий уровень межличностного взаимодействия врачей и медсестер Так, в подразделениях с высоким уровнем взаимодействия персонала охват профилактическими осмотрами составил 80% против 64% в подразделениях с низким уровнем взаимодействия, частота выявления онкопатологии на ранних стадиях - 76% против 53%; частота обострений гипертонической болезни - 32% против 44%; частота улучшения состояния пациентов с гипертонической болезнью - 86% против 67%: частота положительных эффектов от применения лечебно-оздоровительных мероприятий в течение года у больных с гипертонической болезнью - 85% против 68%; частота запущенных случаев рака визуальных локализаций 34% против 47%; удельный вес пациентов, обратившихся в поликлинику и пролечившихся в стационаре, охваченных беседами и лекциями по вопросам профилактики онкопатологии и гипертонической болезни - 86% против 67%; количество жалоб пациентов на некачественное оказание и неудовлетворенность профилактическими услугами - 2 против 4; уровень удовлетворенности пациентов по вторичной профилактике - 96% против 88%

Проведенная оценка влияния на качество результатов профилактики комплекса факторов показала, что имеется прямая сильная корреляционная связь между уровнем готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию и качеством результата их профилактической деятельности по следующим профессиональным параметрам: уровень квалификации, стаж работы, знание вопросов организации профилактической работы, знание вопросов сохранения и укрепления здоровья, умение проводить осмотр на он-копатологию, умение измерять ар(ериальное давление, знание нормативных значений артериального давления, знание факторов риска важнейших неин-

фекционных заболеваний По медико-социальным параметрам наибольший уровень связи отмечен по параметрам «состояние здоровья» и стрессорстой-чивость. Личностные качества готовности к взаимодействию имели высокую связь с результатом профилактической работы по следующим параметрам коммуникабельность, уровень мотивации к успеху в профилактической работе, темперамент, тип поведения в конфликтной ситуации, тип межличностного взаимодействия По параметрам саморазвития, участие в конференциях, чтение литературы по вопросам сохранения и укрепления здоровья, чтение специальной литературы по вопросам профилактики важнейших ХНИЗ.

Полученные по результатам исследования данные позволили сформулировать основные направления совершенствования взаимодействия врачебного и сестринского персонала: создание в ЛПУ системы оценки и мониторинга состояния готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию по вопросам обеспечения качества профилактики неинфекционных заболеваний; оптимизация профессионального компонента взаимодействия персонала, улучшение медико-социального компонента взаимодействия персонала; разработка и внедрение комплекса мероприятий по оптимизации личностного компонента взаимодействия персонала, внедрение системы саморазвития персонала

Результаты исследования, а также разработанный на их основе комплекс предложений по повышению готовности медицинского персонала к взаимодействию по вопросам профилактики ХНИЗ, обеспечили получение медицинского и социального эффекта, характеризующегося повышением значений коэффициента готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию в 1,5 раза, коэффициента достижения результата - на 25%, а в сочетании с другими медико-организационными и управленческими мерами - снижение числа осложнений гипертонической болезни на 18,5%, запущенных случаев онкопатологии - на 10,0%

ВЫВОДЫ

1 Основная часть врачей и медицинских сестер обладает хорошим уровнем знаний по общим вопросам профессиональной деятельности Уровень знаний по отдельным разделам неравнозначен. Имеется ряд разделов, предусмотренных квалификационными требованиями, но плохо освоенных врачами и медсестрами. Вопросы профилактики респонденты знают значительно хуже, чем специальные вопросы. Уровень профессиональных знаний врачей и медсестер муниципальной и ведомственной больниц достоверных различий не имеет.

2. Большинство врачей и медсестер владеет основной частью практических навыков, предусмотренных квалификационной характеристикой. Навыками по ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни и онкопатологии значительная часть врачей и медсестер как муниципальной, так и ведомственной больниц владеют не в полной мере Хуже владеют этими навыками работники в возрасте до 30 и старше 50 лет, не имеющие квалификационной категории, с небольшим стажем работы, а также давно не проходившие повышение квалификации Старшие и главные медсестры имеют лучшую профессиональную подготовку, чем рядовые медсестры

3. Значительная часть врачей и медсестер муниципальной (18,5% и 15,6%) и

ведомственной (22,3% и 13,4%) больниц сами не соблюдают принципы здорового образа жизни, что сказывается на их здоровье. Оценили состояние своего здоровья как «удовлетворительное» 20,0% врачей и 24,3% медсестер муниципальной и 22,3% врачей и 25,2% медсестер ведоме г-венной больниц, как «плохое» - соответственно 5,0% и 4,3% врачей и 7,2% и 6,9% медсестер. При этом каждый четвертый врач и каждая пятая медсестра отметили наличие у себя хронической патологии, каждый второй респондент указал на недостаточную стрессоус юйчивость. Нестабильная социально-экономическая обстановка в Сфане, низкий уровень материального вознаграждения за рабо!у, бытовая необустроенность являются основными стрессогенными факторами для медицинского персонала

4. В структуре ценностных ориентаций врачей (78,6% и 73,4%) и медсестер (78,5%) и 76,5%) первое место занимает здоровье. Большая часть респондентов относят себя к людям дружелюбным, вежливым, общительным, способным к компромиссу, больше половины врачей (54,0% и 53,5%) и медсестер (59,7% и 57,8%) обладают повышенным и высоким уровнем коммуникабельности, доля лиц с нормальным уровнем эмпатийности составляет 77,5% и 78,4%> среди врачей и 83,2% и 84,5% среди медсестер, при развитии конфликтной ситуации большинство выбирает тактику «избегания» и «компромисса».

5. С целью самосовершенствования и повышения уровня подготовленности врачи чаще используют научно-практические конференции, общение с коллегами, чтение периодических изданий, медсестры - прохождение тематическою усовершенствования, посещение «техучебы» в отделении, посещение общебольничных лекций и семинаров, чтение специальной медицинской литературы по сестринскому делу, общение с коллегами Основная часть информационных источников саморазвития врачей и медсестер связана с пассивным восприятием информации, крайне мало использую 1ся методы, предполагающие самостоятельный поиск и анализ.

6. Экспертная оценка качества работы врачей и медсестер по профилактике ХНИЗ показала, что практически по всем оцениваемым показателям их деятельности имеется снижение по сравнению с оптимальными значениями. Отмечается общее снижение коэффициента достижения результата до уровня 0,70 и 0,73. Для качественного проведения профилактики неинфекционных заболеваний требуется высокий уровень взаимодействия врачебного и сестринского персонала с целью обеспечения единых методических и организационных подходов к данной работе. Имеется дефицит готовности к взаимодействию по всем компонентам базовой профес-сиотраммы, о чем свидетельствует высокий удельный всс медико-ортани-зационных дефектов оказания профилактической помощи больным с он-копатологией (43,5%) и гипертонической болезнью (33,8%).

7 Индекс совпадения параметров взаимодействия врачебного и сестринского персонала по компоненту профессиональных качеств составил 76%, по компоненту медико-социальных характеристик - 95%, личностных качеств - 74%, качеств саморазвития - 72%. Наибольшую силу влияния на качество профилактической работы медицинского персонала оказывают такие элементы взаимодействия врачей и медсестер, как профессиональные качества (0,73), личностные (0,75), саморазвитие (0,76).

8. Разработанный на основании результатов исследования комплекс мероприятий по повышению готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию по вопросам профилактики ХНИЗ, включающий тест-карту оценки готовности к взаимодействию, технологию целевой коррекции отклонений от модели оптимального взаимодействия, обеспечивают получение медицинского и социального эффекта, характеризующегося повышением значений коэффициента готовности к взаимодействию в 1,5 раза, коэффициента достижения результата - на 25%, а в сочетании с другими медико-организационными и управленческими мерами - снижением числа осложнений гипертонической болезни на 18,5%, запущенных случаев онкопатологии - на 10,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения высокого уровня взаимодействия врачебного и сестринского персонала ЛПУ общелечебной сети целесообразно введение мониторингового контроля за изменением его показателей по методике, разработанной экспертным путем и апробированной в ходе настоящего исследования.

2 При формировании и разработке программ профессиональной переподготовки и усовершенствования медицинских работников следует обратить внимание на создание консолидированных образовательных программ врачей и медсестер, комплексированных в части профилактики неинфекционных заболеваний по элементам профессионального, личностного, медико-социального и развивающего порядка.

3. Для повышения уровня взаимодействия врачебного и сестринского персонала по группе профессиональных качеств целесообразно-

• внедрить в ЛПУ систему «обогащения знаний» («Знания +»), включающую- регулярную (не реже 1 раза в год) оценку затухания знаний и умений персонала; выделение компонентов знаний, имеющих тенденцию к снижению, компенсацию потерянных знаний и их актуализацию методами внутриорганизационных семинаров, ролевых игр и тренингов;

• организовать в ЛПУ систему наставничества, включающую целенаправленную подготовку группы наставников по вопросам профилактической работы из числа работников, имеющих высокие показатели эффективности взаимодействия, организацию Совета наставников;

• создать межучрежденческий издательский Центр по публикации информационных бюллетеней и методических материалов для врачей и сестринского персонала;

• организовать межучрежденческие тренинг-группы, включающие высококвалифицированных специалистов (в области медицинской и социальной психологии, общественного здоровья, медицинского права, ва-леологии, санитарного просвещения и профилактики ХНИЗ), которые должны регулярно проводить на базах ЛПУ обучающие тренинги и семинары совместно с врачами и медсестрами

4 Для оптимизации взаимодействия врачебного и сестринского персонала по компоненту «саморазвитие» предлагается.

• ввести в штат кадровой службы многопрофильных ЛПУ должность специалиста по развитию персонала, в задачи которого должно входить

планирование, организация и координация всех вопросов, связанных с гуманитарным, профессиональным, личностным, санологическим развитием персонала, улучшением качественных характеристик кадрового ресурса;

• создать в ЛПУ постоянно действующие группы консультантов по вопросам организации и проведения профилактической работы (зам. главного врача по поликлинике, зам. главного врача по ОМР, зам. главного врача по лечебной работе, зав. отделением ведущего профиля), а гакже по вопросам организации досуга и гуманитарного развития персонала (председатель профсоюзной организации, начальник отдела кадров).

5 Для повышения уровня здоровья кадрового ресурса можно рекомендовать:

• ежеюдно проводить комплексные профилактические осмотры врачебного и сестринского персонала с определением патологии, имеющей наиболее высокое распространение, с выделением медико-производственных факторов способствующих возникновению и прогрессирова-нию данных заболеваний;

• подготовить межучрежденческую программу проведения спортивных соревнований среди медицинских работников;

• способствовать развитию в ЛПУ групп «Здоровья» оздоровительной направленности для врачебного и сестринского персонала.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рудниченко А И. Научное обоснование методологии управления качеством ранней диагностики важнейших неэпидемических заболеваний (на примере злокачественных новообразований у женщин) в условиях обше-лечебной сети /В.И Беляев, М Д.Васильев, Т П Васильева, У О Каппушев, Д.Л.Мушников, А.И Рудниченко //Вестник новых медицинских технологий.-2002.-№3.-С. 53-55.

2. Рудниченко А.И. К вопросу о подготовленности среднего медицинского персонала акушерско-1инекологической службы по вопросам профилактики хронических неинфекционных заболеваний /Д.Л Мушников, А И.Рудниченко, В.И.Беляев, У.О.Каппушев //Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диа1ностики в акушерстве, гинекологии и перина-тологии.-Иваново,2002.-С.293-296

3. Рудниченко А.И. Социально-гигиеническая характеристика, условия и образ жизни среднего медицинского персонала ведомственной и муниципальной систем здравоохранения /А.И.Рудниченко, Д Л.Мушников, У О Каппушев, М.Д Васильев //Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диатностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии -Иваново,2002 -С.306-307.

4 Рудниченко А.И. О состоянии качества вторичной профилакшки важнейших неинфекционных заболеваний- Информационное письмо для организаторов здравоохранения /А.И.Рудниченко.-Великий Новгород,2004 -8 с

5. Рудниченко А.И. О подходах к оптимизации взаимодействия сестринского и врачебною персонала по вопросам вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний Информационное письмо для организаторов здравоохранения /А И.Рудниченко -Великий Новгород,2004 -8 с

Рудниченко Александр Иосифович. Научное обоснование путей оптимизации межличностного взаимодействия медицинского персонала как свойства качества медицинской помощи //Автореф. дисс .. канд. мед. наук. 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург, 2004.-21 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 25.06.04. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак в!_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

РНБ Русский фонд

2006-4 3767

17 С F H 2004

Актуальность исследования. В условиях неблагоприятной динамики показателей общественного здоровья населения РФ, увеличения в структуре смертности патологии неинфекционного характера требуется активизация профилактики важнейших неэпидемических заболеваний, существенную роль в которой должно играть взаимодействие врачебного и сестринского персонала. Общепризнано, что профилактическая работа с медицинской, социальной, экономической точек зрения является более эффективной по сравнению с лечебной практикой. Проводимая до 1990 г. государственная комплексная программа "Профилактика", направленная на совершенствование медицинской и социальной профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), по ряду причин (политических, социальных, экономических) осталась до конца не реализованной. Однако профилактическая направленность была и остается приоритетным принципом отечественного и мирового здравоохранения, нашедшим отражение в основополагающих документах России и ВОЗ.

Реанимировать профилактическую работу и улучшить ее качество в новых социально-экономических условиях, по мнению ряда авторов (Черепанова И.С.,1995; Вишняков Н.И.,1995; Комаров Ю.М.,1995; Денисов И.Н., 1996; Кузьменко М.М.,1996; Кучеренко В.3.,1996; Линденбратен А.Л.,1998; Володин Н.Н.,2003; Поляков И.В.,2003; Медик В.А., Юрьев В.К.,2003) возможно лишь при максимальном раскрытии потенциала кадрового ресурса здравоохранения, повышении качества взаимодействия врачей и средних медицинских работников при осуществлении профилактических мероприятий.

Вместе с тем, до сих пор практически отсутствуют работы по изучению взаимодействия врачебного и сестринского персонала по вопросам профилактики важнейших неинфекционных заболеваний. Имеющиеся исследования не носят комплексного характера, не дают критериев оценки взаимодействия и не позволяют количественно измерить его качество. Данная ситуация требует разработки научно-обоснованных подходов к оценке готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию при проведении профилактических мероприятий и оптимизации этого взаимодействия.

Цель исследования: на основании комплексного медико-социального исследования готовности медицинского персонала к межличностному взаимодействию по вопросам вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний разработать предложения по его оптимизации.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику комплексного медико-социального исследования межличностного взаимодействия медицинского персонала как свойства качества медицинской помощи (на примере вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний).

2. Дать сравнительную оценку готовности врачей муниципальной и ведомственной больниц к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний.

3. Представить сравнительную оценку готовности сестринского персонала к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний.

4. Проанализировать качество результата профилактической работы врачебного и сестринского персонала с учетом состояния фактора межличностного взаимодействия.

5. Разработать комплекс предложений по оптимизации управления межличностным взаимодействием медицинского персонала как свойством качества медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: • разработана комплексная методика медико-социального исследования межличностного взаимодействия медицинского персонала как свойства качества медицинской помощи;

• проведен сравнительный анализ готовности медицинского персонала ведомственного и муниципального учреждений здравоохранения к проведению работы по профилактике неинфекционных заболеваний;

• представлена сравнительная характеристика готовности врачей и медицинских сестер к проведению профилактической работы по профессиональным, медико-социальным параметрам, по параметрам «личностные качества» и «саморазвитие»;

• осуществлена экспертная оценка качества результата вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний;

• дана количественная оценка уровня совпадения готовности врачебного и сестринского персонала к межличностному взаимодействию при проведении профилактической работы;

• установлена роль фактора межличностного взаимодействия медицинских сестер и врачей в обеспечении качества профилактической работы, выделены компоненты, по которым имеется наибольший уровень отклонений.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти, управления, в учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний в муниципальных и ведомственных учреждениях здравоохранения. Разработан комплекс предложений по оптимизации управления межличностным взаимодействием медицинского персонала как свойством качества медицинской помощи. Полученные по результатам исследования данные позволили определить методологические основы поиска путей оптимизации управления процессом взаимодействия врачебного и сестринского персонала. По результатам исследования разработана модель оптимизации процесса взаимодействия врачебного и сестринского персонала по вопросам обеспечения качества профилактики неинфекционных заболеваний. Практические рекомендации могут быть приняты как типовые для реализации в других лечебно-профилактических учреждениях и регионах РФ.

Результаты проведенного исследования, а также подготовленные документы методического характера внедрены в практическую деятельность Комитета по охране здоровья населения администрации Новгородской области, Дорожной клинической больницы ст. Саратов, НИИ общей патологии и патологической физиологии РАМН, в процесс преподавания на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Полученные в ходе исследования данные о методических подходах к оценке успешности взаимодействия сестринского и врачебного персонала по вопросам обеспечения качества профилактики неинфекционных заболеваний, а также путях его оптимизации во внутриорганизационных условиях, включены в информационные письма для организаторов здравоохранения Комитета по охране здоровья населения администрации Новгородской области: «О состоянии качества вторичной профилактики важнейших'неинфекционных заболеваний» и «О подходах к оптимизации взаимодействия сестринского и врачебного персонала по вопросам вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний» (приложения 10-11).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В комплекс показателей оценки качества осуществления вторичной профилактики важнейших неинфекционных заболеваний целесообразно включить показатели межличностного взаимодействия медицинского персонала, которые можно определить количественно с помощью предложенной методики.

2. Основу управления уровнем межличностного взаимодействия должна составить информация об исходной социально-психологической готовности медицинского персонала, что следует использовать для его оптимизации и целевой коррекции.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос медицинского персонала (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 80%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конференциях "Здоровье и образование — XXI век" (Москва, 1999, 2001, 2002), республиканском семинаре "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (Иваново, 1999), 2-ом Всероссийском съезде акушерок (Москва,2000), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород,2003).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Основная часть врачей и медицинских сестер обладает хорошим уровнем знаний по общим вопросам профессиональной деятельности. Уровень знаний по отдельным разделам неравнозначен. Имеется ряд разделов, предусмотренных квалификационными требованиями, но плохо освоенных врачами и медсестрами. Вопросы профилактики респонденты знают значительно хуже, чем специальные вопросы. Уровень профессиональных знаний врачей и медсестер муниципальной и ведомственной больниц достоверных различий не имеет.

2. Большинство врачей и медсестер владеет основной частью практических навыков, предусмотренных квалификационной характеристикой. Навыками по ранней диагностике и профилактике гипертонической болезни и онкопатологии значительная часть врачей и медсестер как муниципальной, так и ведомственной больниц владеют не в полной мере. Хуже владеют этими навыками работники в возрасте до 30 и старше 50 лет, не имеющие квалификационной категории, с небольшим стажем работы, а также давно не проходившие повышение квалификации. Старшие и главные медсестры имеют лучшую профессиональную подготовку, чем рядовые медсестры.

3. Значительная часть врачей и медсестер муниципальной (18,5% и 15,6%) и ведомственной (22,3% и 13,4%) больниц сами не соблюдают принципы здорового образа жизни, что сказывается на их здоровье. Оценили состояние своего здоровья как «удовлетворительное» 20,0% врачей и 24,3% медсестер муниципальной и 22,3%) врачей и 25,2%) медсестер ведомственной больниц, как «плохое» — соответственно 5,0% и 4,3% врачей и 7,2% и 6,9% медсестер. При этом каждый четвертый врач и каждая пятая медсестра отметили наличие у себя хронической патологии, каждый второй респондент указал на недостаточную стрессоустойчивость. Нестабильная социально-экономическая обстановка в стране, низкий уровень материального вознаграждения за работу, бытовая необустроенность являются основными стрессогенными факторами для медицинского персонала.

4. В структуре ценностных ориентаций врачей (78,6% и 73,4%) и медсестер (78,5% и 76,5%) первое место занимает здоровье. Большая часть респондентов относят себя к людям дружелюбным, вежливым, общительным, способным к компромиссу, больше половины врачей (54,0% и 53,5%) и медсестер (59,7% и 57,8%) обладают повышенным и высоким уровнем коммуникабельности, доля лиц с нормальным уровнем эмпатийности составляет 77,5% и 78,4% среди врачей и 83,2% и 84,5% среди медсестер, при развитии конфликтной ситуации большинство выбирает тактику «избегания» и «компромисса».

5. С целью самосовершенствования и повышения уровня подготовленности врачи чаще используют научно-практические конференции, общение с коллегами, чтение периодических изданий, медсестры - прохождение тематического усовершенствования, посещение «техучебы» в отделении, посещение общебольничных лекций и семинаров, чтение специальной медицинской литературы по сестринскому делу, общение с коллегами Основная часть информационных источников саморазвития врачей и медсестер связана с пассивным восприятием информации, крайне мало используются методы, предполагающие самостоятельный поиск и анализ.

6. Экспертная оценка качества работы врачей и медсестер по профилактике ХНИЗ показала, что практически по всем оцениваемым показателям их деятельности имеется снижение по сравнению с оптимальными значениями. Отмечается общее снижение коэффициента достижения результата до уровня 0,70 и 0,73. Для качественного проведения профилактики неинфекционных заболеваний требуется высокий уровень взаимодействия врачебного и сестринского персонала с целью обеспечения единых методических и организационных подходов к данной работе. Имеется дефицит готовности к взаимодействию по всем компонентам базовой профессиограммы, о чем свидетельствует высокий удельный вес медико-организационных дефектов оказания профилактической помощи больным с онкопатологией (43,5%) и гипертонической болезнью (33,8%).

7. Индекс совпадения параметров взаимодействия врачебного и сестринского персонала по компоненту профессиональных качеств составил 76%, по компоненту медико-социальных характеристик - 95%), личностных качеств - 74%, качеств саморазвития — 72%). Наибольшую силу влияния на качество профилактической работы медицинского персонала оказывают такие элементы взаимодействия врачей и медсестер, как профессиональные качества (0,73), личностные (0,75), саморазвитие (0,76).

8. Разработанный на основании результатов исследования комплекс мероприятий по повышению готовности врачебного и сестринского персонала к взаимодействию по вопросам профилактики ХНИЗ, включающий тест-карту оценки готовности к взаимодействию, технологию целевой коррекции отклонений от модели оптимального взаимодействия, обеспечивают получение медицинского и социального эффекта, характеризующегося повышением значений коэффициента готовности к взаимодействию в 1,5 раза, коэффициента достижения результата - на 25%, а в сочетании с другими медико-организационными и управленческими мерами — снижением числа осложнений гипертонической болезни на 18,5%, запущенных случаев онкопатологии — на 10,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения высокого уровня взаимодействия врачебного и сестринского персонала ЛПУ общелечебной сети целесообразно введение мониторингового контроля за изменением его показателей по методике, разработанной экспертным путем и апробированной в ходе настоящего исследования.

2. При формировании и разработке программ профессиональной переподготовки и усовершенствования медицинских работников следует обратить внимание на создание консолидированных образовательных программ врачей и медсестер, комплексированных в части профилактики неинфекционных заболеваний по элементам профессионального, личностного, медико-социального и развивающего порядка.

3. Для повышения уровня взаимодействия врачебного и сестринского персонала по группе профессиональных качеств целесообразно:

• внедрить в ЛПУ систему «обогащения знаний» («Знания +»), включающую: регулярную (не реже 1 раза в год) оценку затухания знаний и умений персонала; выделение компонентов знаний, имеющих тенденцию к снижению; компенсацию потерянных знаний и их актуализацию методами внутриорганизационных семинаров, ролевых игр и тренингов;

• организовать в ЛПУ систему наставничества, включающую целенаправленную подготовку группы наставников по вопросам профилактической работы из числа работников, имеющих высокие показатели эффективности взаимодействия, организацию Совета наставников;

• создать межучрежденческий издательский Центр по публикации информационных бюллетеней и методических материалов для врачей и сестринского персонала;

• организовать межучрежденческие тренинг-группы, включающие высококвалифицированных специалистов (в области медицинской и социальной психологии, общественного здоровья, медицинского права, валеологии, санитарного просвещения и профилактики ХНИЗ), которые должны регулярно проводить на базах ЛПУ обучающие тренинги и семинары совместно с врачами и медсестрами.

4. Для оптимизации взаимодействия врачебного и сестринского персонала по компоненту «саморазвитие» предлагается:

• ввести в штат кадровой службы многопрофильных ЛПУ должность специалиста по развитию персонала, в задачи которого должно входить планирование, организация и координация всех вопросов, связанных с гуманитарным, профессиональным, личностным, санологи-ческим развитием персонала, улучшением качественных характеристик кадрового ресурса;

• создать в ЛПУ постоянно действующие группы консультантов по вопросам организации и проведения профилактической работы (зам. главного врача по поликлинике, зам. главного врача по ОМР, зам. главного врача по лечебной работе, зав. отделением ведущего профиля), а также по вопросам организации досуга и гуманитарного развития персонала (председатель профсоюзной организации, начальник отдела кадров).

5. Для повышения уровня здоровья кадрового ресурса можно рекомендовать:

• ежегодно проводить комплексные профилактические осмотры врачебного и сестринского персонала с определением патологии, имеющей наиболее высокое распространение, с выделением медико-производственных факторов способствующих возникновению и прогрессирова-нию данных заболеваний;

• подготовить межучрежденческую программу проведения спортивных соревнований среди медицинских работников;

• способствовать развитию в ЛПУ групп «Здоровья» оздоровительной направленности для врачебного и сестринского персонала.