Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Научное обоснование прогнозирования возникновения ишемической болезни сердца у рабочих угольной и алюминиевой промышленности

На правах рукописи

00305343Т

ФИЛИМОНОВ Сергей Николаевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У РАБОЧИХ УГОЛЬНОЙ И АЛЮМИНИЕВОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

О

14.00.50 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2007

003053437

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» и ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, г. Новокузнецк

Научные консультанты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

B.В. Захаренков

C.Ф. Шаяхметов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

О. А. Макаров О.Л. Лахман А.А. Федотченко

Ведущая организация: ГУ Научно исследовательский институт медицины труда РАМН

Защита состоится «_»_2007 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник В.М. Коган

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные условия труда работающих в угольной и металлургической промышленности страны характеризуются высокой запыленностью, наличием большого количества вредных веществ в воздухе рабочей зоны, интенсивными уровнями шума и вибрации, неблагоприятным микроклиматом, высокой тяжестью и напряженностью труда (Измеров Н.Ф., 2003; Рукавишников B.C. с соавт., 2004). В последние годы в Российской Федерации наблюдается рост профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости лиц трудоспособного возраста, что представляет собой реальную угрозу безопасности страны (Измеров Н.Ф., 2004; Стародубов В.И., 2005; Денисов Э.И., Чесалин П.В., 2006)

Ведущее место в структуре соматической патологии, возникающей у рабочих угольных и металлургических предприятий, занимают сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Мона-енкова A.M., Милишникова В.В., 1996; Тарасова JI.A., 2001; Стуколова Т.И., 2004), при этом ИБС является основной причиной смерти как в России, так и в мире (Оганов Р.Г., 2005; Гафаров В.В., 2006).

В ряде исследований, проведенных в последние годы, показано, что распространенность ИБС у шахтеров и металлургов выше, чем у рабочих других производств. Частота впервые регистрируемых случаев ИБС среди горнорабочих по Донбассу составляет 12,0%, а у горнорабочих в возрасте 50-59 лет-21,3% (Кобец Г.П. с соавт., 1995). В Кузбассе различные формы ИБС встречаются у 13,5% горнорабочих виброопасных профессий и у 9,5% шахтеров аналогичного возраста, не связанных с воздействием вибрации (Балан Г.М., 1988). В Ростовской области у шахтеров с пылевым бронхитом ИБС обнаружена в 9,2% случаев (Горблянский Ю.Ю., 2000), а среди металлургов Новокузнецкого алюминиевого завода - у 9,8% обследованных (Родина Т.В., 1998). При этом показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у шахтеров и металлургов алюминиевого производства выше, чем среди рабочих других профессий (Разумов В.В., 2002; Чеченин Г.И с соавт., 2003).

Современными исследователями изучены различные факторы риска ИБС (артериальная гипертония, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, курение, отягощенная по ИБС наследственность), а также избыточная масса тела, психологические особенности личности и ряд других (Алмазов В .А., 2001; Чазов Е.И., 2003; Карпов Ю.А., 2004; Кобалава Ж.Д., 2005; Никитин Ю.П., 2005; Оганов Р.Г., 2006; Libby P. et al., 2001; Rauch U. et al., 2001; A.V. Chobanian et al., 2004; B. Williams et al., 2004). Вместе с тем, их значимость у горнорабочих угольных шахт и металлургов алюминиевой промышленности четко не определена. Не исключено, что длительное воз-

действие профессиональных вредностей оказывает модифицирующее влияние на традиционные факторы риска ИБС, в результате чего роль одних нивелируется, а других возрастает (Кузьмина Л.П., 2003; Шпагина J1.A., 2003; Измеров Н.Ф., 2004; Потеряева Е.Л., 2006).

До настоящего времени, при оценке вероятности возникновения ИБС не учитываются индивидуальные конституционально-морфологические особенности рабочих (тип конституции, наличие диагональной складки мочки уха, рост и другие), многие из которых можно широко использовать для ее прогнозирования (Дзизинский А.А., Пузырев В.П., 1977; Халфен Э.Ш., 1984; Апанасе-вич В.В. и соавт., 1990; Петрова М.М., 2000). Недостаточно изучено влияние нарушений в системе гемостаза на риск развития коронарной болезни сердца у шахтеров и металлургов алюминиевого производства (Балан Г.М., 1988; Сухаревская Т.М. и соавт.; 2000, Баркаган З.С., 2001) Практически не разработаны прогностические системы по оценке риска коронарной болезни сердца у шахтеров и металлургов. Существующие способы прогнозирования ИБС (Кузнецов Е.А. с соавт., 2001; Максимов Н.И. с соавт., 2006) с использованием данных лабораторных (число лейкоцитов, гематокрит) и инструментальных методов обследования (ультразвуковое исследование сердца и сосудов, суточное мониторирование ЭКГ, вариабельность кардиоритма, коронарогра-фия и т.д.) имеют целый ряд ограничений и высокую стоимость.

В связи с этим, выявление факторов, информативных для диагностики предрасположенности к развитию ИБС и создание на их основе эффективных прогностических систем у горнорабочих угольных шахт и металлургов алюминиевого производства является актуальным.

Цель исследования. Разработка методологической основы прогнозирования вероятности возникновения ИБС с использованием наиболее информативных факторов риска и конституционально-морфологических признаков у рабочих угольной и алюминиевой промышленности.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту, структуру ИБС, факторы риска ее развития и конституционально-морфологические признаки у горнорабочих с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью, у металлургов с профессиональным флюорозом и у рабочих без профессиональных заболеваний.

2. Выявить фенотипические маркеры и факторы риска ИБС у шахтеров с заболеваниями органов дыхания пылевой этиологии с различными формами и сроками возникновения коронарной болезни сердца относительно патологии легких.

3. Оценить качество жизни и течение ИБС у горнорабочих с пылевой патологией органов дыхания, в зависимости от времени возникновения коронарной болезни сердца.

4. Изучить состояние системы гемостаза и выявить нарушения, предрасполагающие к развитию ИБС при профессиональной патологии у шахте-ров-уголыциков и металлургов алюминиевого производства.

5. Разработать прогностическую систему по оценке риска ИБС у горнорабочих-угольщиков и металлургов алюминиевого производства.

Научная новизна работы. Впервые при обследовании шахтеров Кузбасса с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом доказано, что ИБС возникает у них достоверно чаще и раньше, чем у рабочих без профессиональных заболеваний. Установлено, что в структуре ИБС у шахтеров с заболеваниями органов дыхания преобладает инфаркт миокарда, у горнорабочих с вибрационной болезнью - стенокардия напряжения, а у металлургов с профессиональным флюорозом - обе вышеназванные формы.

У шахтеров-угольщиков и рабочих алюминиевого производства обнаружены фенотипические признаки (типы конституции по Рису-Айзенку и Тэннеру, рост, цвет волос и радужки, ранняя седина, наличие облысения и диагональной складки мочки уха), ассоциированные с предрасположенностью к развитию ИБС.

Установлено, что формирование у шахтеров с пылевой патологией легких дыхательной недостаточности ассоциируется с увеличением частоты коронарной болезни сердца, что позволяет считать ее наличие одним из факторов риска ИБС в этой группе рабочих. Впервые выявлено, что у большинства горняков с заболеваниями органов дыхания и ИБС сердечно-сосудистая патология возникает раньше легочной, при этом у них чаще встречается неблагоприятное течение коронарной болезни сердца и низкое качество жизни.

Выявлены нарушения в системе гемостаза (гиперкоагуляция по внешнему пути, хроническое компенсированное внутрисосудистое свертывание крови и повышение уровня фибриногена) у горнорабочих с пылевой патологией легких и вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом, способствующие развитию у них коронарной болезни сердца. Впервые показано, что угнетение внутреннего механизма фибрино-лиза (удлинение времени ХИ-калликреин-зависимого фибринолиза) у горнорабочих с пылевыми заболеваниями легких и металлургов алюминиевого производства может приводить к увеличению, а активация внешнего механизма фибринолиза (укорочение времени эуглобулинового фибринолиза) у шахтеров с вибрационной болезнью - к снижению риска развития коронарного тромбоза и инфаркта миокарда.

Впервые разработана прогностическая система по оценке риска ИБС у шахтеров-угольщиков и металлургов алюминиевого производства.

Теоретическая значимость работы заключается:

- в дальнейшем развитии методологических основ медицины труда, разработке научно обоснованной системы прогнозирования вероятности возникновения ИБС на основе байесовского подхода с использованием наиболее информативных факторов риска и фенотипических признаков у рабочих угольной и алюминиевой промышленности для усовершенствования программ первичной профилактики ИБС;

- в обосновании патогенетической роли нарушений фибринолиза в формировании различных форм коронарной болезни сердца у рабочих угольной и алюминиевой промышленности.

Практическая значимость работы и внедрение в практику. Полученные данные о распределении факторов риска, фенотипических признаков и нарушениях гемостаза у шахтеров-угольщиков и металлургов алюминиевого производства позволяют обосновать формирование групп риска развития ИБС для проведения мероприятий по ее первичной профилактике (коррекция модифицируемых факторов, назначение препаратов для лечения нарушений гемостаза и др.), что обеспечит снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Внедрение созданной прогностической системы на основе метода Байеса в Кузбассе улучшает эффективность работы практических врачей, обслуживающих рабочих угольных шахт и алюминиевых заводов и рекомендуется для использования в других регионах. Показана необходимость введения мероприятий по комплексному оздоровлению и своевременному активному лечению заболеваний органов дыхания (оптимальная лекарственная терапия, кислородотерапия, респираторная реабилитация) в систему первичной профилактики ИБС в группах риска.

Получены и внедрены в практику патенты на изобретения: «Способ диагностики инфаркта миокарда» № 2079134 от 10.05.1997, «Способ прогнозирования инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью» №2168937 от 20.06.2001, «Способ прогнозирования риска развития ишемиче-ской болезни сердца у горнорабочих виброопасных профессий» №2201125 от 27.03.2003, «Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у рабочих с хронической фтористой интоксикацией» №2207803 от 10.07.2003, «Способ прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода у мужчин» №2207045 от 27.06.2003, «Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у рабочих с антракосиликозом» №2210304 от 20.08.2003, «Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у шахтеров с хроническим пылевым бронхитом» №2224466 от 27.02.2004.

Материалы исследования использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области: «Способ прогнозирования вероятности развития ин-

фаркта миокарда по генетическим и фенетическим маркерам», Новокузнецк, 1997, «Система прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у горнорабочих виброопасных профессий», Новокузнецк, 2001, «Прогнозирование неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода по клиническим признакам и генетическим маркерам», Новокузнецк, 2001, «Система прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у шахтеров с антракосиликозом», Новокузнецк, 2003.

Результаты исследования внедрены в работу клиники НИИ КПГ и ПЗ СО РАМН (Новокузнецк), Новокузнецкого городского кардиологического диспансера, ГКБ №1,2 и 29 (Новокузнецк), ГКБ №3 (Кемерово), ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий).

Полученные данные используются при обучении врачей на кафедрах профпатологии, терапии и кардиологии Новокузнецкого ГИУВа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения угледобывающих районов» (Ленинск-Кузнецкий, 1997), на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца» (Кемерово, 1998), на IV Сибирской конференции по актуальным вопросам фармакотерапии (Красноярск, 1999), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2000), на III Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кемерово, 2000), на Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001), на конференции «Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири» (Новокузнецк, 2002), на XII Российском национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), на межрегиональной научно-практической конференции «Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология» (Новокузнецк, 2003), на I межрегиональном медицинском форуме «Человек: здоровье и профессия» (Новокузнецк, 2003), на научно-практической конференции «Социально-значимые болезни» (Кемерово, 2004), на научной конференции с международным участием «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004), на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), на региональной научно-практической конференции «Восстановительное лечение пострадавших от производственных травм и профессиональных заболеваний на санаторном этапе» (Мыски, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом достоверно выше, а ее клинические проявления возникают значимо раньше, чем у рабочих без профессиональных заболеваний.

2. Установленные информативные конституционально-морфологические признаки и фенотипические маркеры ассоциируются с риском развития ИБС у шахтеров-угольщиков и металлургов алюминиевого производства.

3. Общие нарушения гемостаза (гиперкоагуляция по внешнему пути, хроническое компенсированное внутрисосудистое свертывание крови и повышение уровня фибриногена) у горнорабочих-угольщиков с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом способствуют возникновению коронарной болезни сердца.

4. Разработанный способ прогнозирования вероятности развития коронарной болезни сердца позволяет усовершенствовать систему первичной профилактики ИБС у рабочих угольной и алюминиевой промышленности.

Личный вклад автора. Настоящая работа выполнена в соответствии с планом НИР «Изучить риск развития профессиональных заболеваний у рабочих металлургической и угольной промышленности на основе оценки производственных факторов и наследственного полиморфизма» (№ гос. per. 01.20.0001662) при непосредственном участии автора и под его руководством. Автор сформулировал идею выполнения комплексных научных исследований по проблеме производственно обусловленных сердечнососудистых заболеваний у работников угольной и алюминиевой промышленности Кузбасса. Автором определены цель и задачи работы, проведена информационная проработка темы исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Доли личного участия автора составляют: в получении и накоплении научной информации - 85%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов - 100%.

Автор благодарит за помощь в подготовке диссертации профессоров В.В. Милишникову, Я.А. Горбатовского, A.A. Луцика, Е.Л. Потеряеву.

Публикации. По теме диссертации имеется 72 публикации, в том числе 35 в рекомендованных ВАК журналах, сборниках, материалах конференций и симпозиумов.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 259 страницах, иллюстрирована 109 таблицами. Список литературы содержит 511 работ, в том числе 132 публикации зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы и объем исследований. Для достижения цели и решения поставленных задач обследовано 352 шахтера (проходчики и горнорабочие очистного забоя) с патологией легких (ШСПЛ), из них 150 человек с профессиональным бронхитом и 202 человека с антракосиликозом, 255 горнорабочих с вибрационной болезнью (ВБ) и 243 горняка без профессиональных заболеваний в качестве первой контрольной группы. Обследовано 235 рабочих (электролизники и анодчики) алюминиевого производства с профессиональным флюорозом (РАПФ) и 252 металлургов сталеплавильного предприятия НКМК (вторая контрольная группа), всего 1337 человек (табл.1).

Таблица 1

Распределение шахтеров, металлургов алюминиевого производства и рабочих двух контрольных групп по возрасту

Группы Возраст

40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше

абс. % абс. % абс. %

ШСПЛ, п=352 79 22,44 215 61,08 58 16,48

ВБ,п-255 63 24,71 155 60,78 37 14,51

РАПФ, п=235 50 21,28 149 63,40 36 15,32

Контроль 1, п=243 62 25,51 145 59,67 36 14,82

Контроль 2, п=252 46 18,26 163 64,68 43 17,06

В исследование включались высокостажированные рабочие, поступавшие в городской профцентр и в клинику ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний г. Новокузнецка. Все обследованные - мужчины от 45 до 65 лет, средний возраст ШСПЛ составил 54,22+0,34 года, шахтеров с ВБ - 53,45±0,62 года, горнорабочих первой контрольной группы - 53,36±0,59 лет. Средний возраст РАПФ составил 54,10±0,55 лет, второй контрольной группы - 55,24+0,43 года, статистически достоверных различий по возрасту между основными и контрольными группами не было. Стаж работы во вредных производственных условиях составил у ШСПЛ - 26,86±0,31 лет, у горняков с ВБ - 26,32+0,89 лет, у РАПФ - 25,93±0,75 лет и достоверно не различался.

В работе использован комплекс клинических, функциональных, лабораторных, антропометрических, генетических и математико-статистических методов исследований. Методической основой выполненной работы являлись утвержденные методические указания, рекомендации и руководства, соответ-

ствующие решаемым задачам. Клиническое обследование пациентов основывалось на классификационных критериях болезней и болезненных состояний согласно Международной классификации X пересмотра и критериях, принятых в отечественной медицине. Использовались методы клинико-лаборатор-ной и лучевой диагностики, функциональные методы обследования; проводились дополнительные инструментальные исследования, велоэргометрия, эхокардиография. Рентгенологическое исследование легких (352 чел.) проводилось по стандартным методам, применяемым в профпатологии. Для оценки функции внешнего дыхания использовали спирометр «Валента». Всего проведено 352 исследования. Степень дыхательной недостаточности определялась согласно методическим рекомендациям по функциональной диагностике при хронической обструктивной болезни легких (1999).

Диагностику факторов риска ИБС (АГ, СД, курение, ИМТ, злоупотребление соленым, нарушения липидного обмена, частое употребление алкоголя; наличие коронарного типа личности, отягощенной по ИБС наследственности, черепно-мозговой травмы в анамнезе) проводили по критериям, рекомендованным ВОЗ; у каждого из 1337 человек исследовано по 15 факторов риска.

Определение конституционально-морфологического типа (КМТ) проводили по методам Риса-Айзенка и Тэннера в модификации Б.А.Никитюка и H.A. Корнетова (1998). Индекс Риса-Айзенка определялся по формуле:

Длина тела у. 100 поперечный диаметр грудной клетки х 6

Границы этого КМТ для шахтеров рассчитаны по первой контрольной группе и составили для гиперстеников меньше 92,2, нормостеников - от 92,2 до 102,0 и астеников - больше 102,0. Всего проведено 850 измерений. Для металлургов определение границ проводилось по второй контрольной группе, и для них гиперстенический КМТ диагностировался при значении индекса меньше 94,3, нормостенический - от 94,3 до 104,5 и астенический -больше 104,5; проведено 487 измерений.

Степень соматической половой дифференциации (индекс Тэннера) выявлялась по формуле:

Плечевой диаметр х 3 - тазовый диаметр.

Границы КМТ Тэннера для горнорабочих определялись по первой контрольной группе, при этом гинекоморфный КМТ считался при индексе меньше 84,5, мезоморфный - от 84,5 до 91,5 и андроморфный - при индексе больше 91,5. Границы этого КМТ для металлургов рассчитывались по второй контрольной группе, гинекоморфия определялась при индексе Тэннера меньше 84,7, мезоморфия - от 84,7 до 92,2 и андроморфия - при индексе больше 92,2; проведено 1337 измерений.

Фенотипические признаки (рост, цвет волос, цвет радужки, ведущая рука, умение сворачивать язык трубочкой, наличие облысения, ранней седины, диагональной складки мочки уха (ДСМУ), тип ушной серы, строение мочки уха, соотношение длины II и IV пальцев правой кисти, группы крови ABO и резус) оценивались по принятым в медицинской генетике и антропологии методам. Обследовано 1337 человек по 15 системам наследственного полиморфизма.

Показатели гемостаза изучены у 44 ШСПЛ (средний возраст 50,17±0,65 лет), у 25 горнорабочих с ВБ (средний возраст 49,86±0,69 лет), у 40 РАПФ (средний возраст 51,06±0,77 лет) и у 20 здоровых мужчин, не работавших на угольных и металлургических предприятиях (средний возраст 50,42±0,74 года), в качестве контрольной группы. Средний возраст и частота изучаемых факторов риска ИБС во всех группах достоверно не различались.

С использованием методик и реактивов фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул) и «Ренам» (Москва) изучались: спонтанная агрегация тромбоцитов (САТ, %), время начала агрегации от момента внесения ристомицина (Рист t, с) и АДФ (АДФ t, с), угол наклона первой волны агрегации с ристомицином (PhctZoc, град) и АДФ (АДФ^а, град), максимальная амплитуда агрегации с ристомицином (Рист МА, %) и АДФ (АДФ МА, %), активность фактора Вил-лебранда (ФВ, %), антитромбина III (AT III, %), протеина С (Пр С), уровень фибриногена (г/л), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг%), протромбинового индекса (ПТИ, %). Оценивалось время эуглобули-нового фибринолиза (ЭГФ, мин), XII-калликреинзависимого фибринолиза (ХИ-КЗФ, мин), индекс резерва плазминогена (ИРП, %), активированное частичное тромбогшастиновое время (АЧТВ, с), тромбиновое время (ТВ, с), каолиновое время свертывания крови с богатой и бедной тромбоцитами плазмой (КВТ и КВБТ, с).

Качество жизни определяли по методике медико-социального анкетирования, разработанной ВКНЦ (1987). По результатам анкетирования выделяли лиц с высоким и низким качеством жизни, обследовано 75 ШСПЛ с ИБС.

При разработке прогностических систем применяли метод Байеса дня независимых признаков с последовательным анализом Вальда, заключающийся в определении прогностических коэффициентов (ПК) по формуле nK=101g (Р1/Р2), где Pi - частота (в процентах) изучаемого признака у рабочих, имеющих ИБС, Р2 - его частота у рабочих без ИБС, с последующей коррекцией с помощью поправочного коэффициента (В.Г. Левченко, А.И. Сидоров, 1987).

Все значимые признаки сводились в общую прогностическую таблицу.

Для математико-статистической обработки цифровых результатов исследования применяли методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М±ш). Использовали t-критерий Стьюдента, непараметриче-

ские критерии Манна-Уитни, Вилкоксона и х2, достоверными считали различия при р<0,05. О силе ассоциации между изучаемыми факторами судили по критерию относительного риска Вульфа (ОР). При необходимости определения степени взаимосвязи изучаемых параметров проводился корреляционный анализ. Математический анализ выполнен на ПЭВМ с использованием пакета программ «ВЮБТАТ» и «БТАИБИСА».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование частоты ИБС у шахтеров-угольщиков и рабочих алюминиевого производства Кузбасса с профессиональными заболеваниями показало, что наибольшая частота коронарной болезни сердца отмечалась среди шахтеров с пылевой патологией легких - 21,31% против 11,93% случаев ИБС в контрольной группе (х2=8,75, р<0,01, ОР=2,(Ю), причем за счет достоверно большего числа больных с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) - 6,53% против 2,06% в группе контроля (х2=6,42, р<0,05, ОР=3,32) (табл. 2).

Таблица 2

Частота и структура ИБС у шахтеров с профессиональными заболеваниями и у рабочих контрольной группы

Группы Структура ИБС

Стенокардия ИМ НРС Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Контроль 1, п=243 18 7,41 5 2,06 6 2,47 29 11,93

ШСПЛ, п-352 41 11,65 23 6,53* 11 3,13 75 21,31**

ШСПЛ без ДН, п=174 14 8,04 8 4,60 4 2,30 26 14,94

ШСПЛсДН,п=178 27 15,17# 15 8,43 7 3,93 49 27,53##

ВБ, п=255 41 16,08** 11 4,31 15 5,88 67 26,27**

* -р<0,05, ** -р<0,01 в сравнении с контрольной группой

# -р<0,05, ##-р<0,01 в сравнении с группой без ДН

Частота ИБС среди горнорабочих с патологией легких, имеющих дыхательную недостаточность (ДН), оказалась почти в 2 раза больше, чем среди ШСПЛ без ДН (х2=8,31, р<0,01, ОР=2,16), но уже за счет лиц со стенокардией (х2=4,34, р<0,05, ОР=2,05).

Выявлена также достоверно большая частота стенокардии среди шахтеров с ВБ - 16,09% против 7,41% в контрольной группе (х2=8,96, р<0,01, ОР=2,40), частота ИБС в целом у горнорабочих с ВБ также оказалась выше - 26,27% против 11,93% в группе контроля (х2=16,44, р<0,01, ОР=2,63).

Большее число больных стенокардией отмечалось среди рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом при сравнении с группой контроля (15,32% и 7,54% соответственно, %2=7,35, р<0,01, ОР=2,22), перенесенный ИМ также чаще встречался среди РАПФ (8,09% и 3,17%, х2=5,60, р<0,05, ОР=2,69), а в итоге выявлена достоверно большая частота ИБС у РАПФ - 24,26% против 13,10% среди металлургов контрольной группы (х2=Ю,05, р<0,01, ОР=2,12) (табл. 3).

Таблица 3

Частота и структура ИБС у металлургов контрольной группы и рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом

Группы Структура ИБС

Стенокардия ИМ НРС Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Контроль 2, п=252 19 7,54 8 3,17 6 2,38 33 13,10

РАПФ. п=235 36 15,32** 19 8,09* 2 0,85 57 24,26**

* -р<0,05, ** -р<0,01 в сравнении с контрольной группой

Таким образом, риск развития ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких, с ВБ и у РАПФ в два и более раза выше, чем у рабочих без профессиональных заболеваний.

Следует отметить, что средний возраст у рабочих основных групп с ИБС был достоверно меньше, чем у больных ИБС в соответствующих контрольных группах (55,96±0,66 лет у ШСПЛ, 53,05±1,38 лет у горняков с ВБ против 59,30±1,43 года в первой группе контроля, а также 56,28±0,67 лет у РАПФ против 60,36±0,82 года во второй контрольной группе), что позволяет говорить о раннем развитии коронарной болезни сердца у шахтеров и металлургов с профессиональными заболеваниями.

Анализ частоты встречаемости ведущих факторов риска ИБС у шахтеров выявил достоверное преобладание лиц с АГ среди горняков с болезнями органов дыхания и ИБС - 60,00% против 34,30% лиц с АГ среди ШСПЛ без ИБС (х2=16,28, р<0,01, ОР=2,87), а также лиц с ИМТ - 34,67% против 20,94% соответственно (х2=6,12, р<0,05, (ЭР=2,00) (табл. 4).

Установлены различия между ШСПЛ, имеющими и не имеющими ИБС, по частоте встречаемости курения - 76,00% против 61,73% (%2=5,26, р<0,05, ОР=1,96) и отягощенной по ИБС наследственности - 54,67% против 37,91% (х2=6,83, р<0,05, ОР=1,98).

Таблица 4

Частота ведущих факторов риска у рабочих контрольной группы и шахтеров с патологией легких, имеющих и не имеющих ИБС

Группы Факторы риска

АГ ИМТ Курение Отяг. наслед.

абс. % абс. % абс. % абс. %

Контроль 1, п=243 79 32,51 47 19,34 143 58,85 116 47,74

ШСПЛ, п=352 140 39,77 84 23,86 228 64,77 146 41,48

ШСПЛ с ИБС, п-75 45 60,00** 26 34,67* 57 76,00* 41 54,67*

ШСПЛ без ИБС, п=277 95 34,30 58 20,94 171 61,73 105 37,91

* -р<0,05, **-р<0,01 в сравнении с группой без ИБС

Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие АГ увеличивает относительный риск развития ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких почти в 3 раза, а ИМТ, курения и отягощенной по ИБС наследственности - в 2 раза.

Установлено, что среди шахтеров с ВБ чаще встречаются лица с АГ -58,04% против 32,51% в контроле (х2=32,69, р<0,01, ОР=2,68), число лиц с АГ среди горняков с ВБ и ИБС также выше, чем у рабочих с ВБ без ИБС - 79,10% против 50,53%, (х2=16,56, р<0,01, ОР=3,71) (табл. 5). Средний уровень ОХС у шахтеров с ВБ был достоверно выше, чем в группе контроля: 5,51±0,13 против 5,04±0,09 ммоль/л (р=0,030), а у горнорабочих с ВБ и ИБС выше, чем у горняков с ВБ, не имеющих ИБС: 5,87±0,16 против 5,35+0,14 ммоль/л (р=0,041).

Таблица 5

Частота ведущих факторов риска у рабочих контрольной группы и шахтеров с вибрационной болезнью, имеющих и не имеющих ИБС

Группы Факторы риска

АГ ГХС ИМТ ОТЮБ>0,9

абс. % абс. % абс. % абс. %

Контроль 1, п=243 79 32,51 87 35,80 47 19,34 155 63,79

ВБ, п=255 148 58,04** 121 47,45** 45 17,65 154 60,39

ВБ с ИБС, п=67 53 79,10 т 42 62,69## 22 32,84## 50 74,63##

ВБ без ИБС, п=188 95 50,53 79 42,02 23 12,23 104 55,52

**— р<0,01 в сравнении с контрольной группой ##-р<0,01 в сравнении с группой без ИБС

Среди горнорабочих с ВБ чаще встречались лица с ГХС - 47,45% по сравнению с 35,80% в контрольной группе (х2=6,94, р<0,01, ОР=1,62), обнаружено большее число шахтеров с ГХС в группе с ВБ и ИБС - 62,69% против 42,02% в группе с ВБ без ИБС (х2=8,46, р<0,01, ОР=2,22).

Средние значения индекса Кетле были достоверно выше у шахтеров с ВБ, имеющих ИБС - 26,92±0,75 против 25,32±0,39 у горняков с ВБ без ИБС (р=0,044), также обнаружено, что среди горнорабочих с ВБ и ИБС увеличено число лиц с ИМТ до 32,84% против 12,23% среди шахтероз с ВБ без ИБС (х2=14,43, р<0,01, ОР=3,51).

ИМТ была представлена в основном абдоминальным типом ожирения -отношение ОТ/ОБ более 0,9 встречалось у горнорабочих с ВБ и ИБС чаще -74,63% против 55,52% у горняков с ВБ без ИБС (Г=7,70, р<0,01, ОР=2,35).

Таким образом, наличие АГ, ГХС и абдоминального ожирения достоверно увеличивает риск развития ИБС у горнорабочих с ВБ.

При анализе частоты факторов риска ИБС у металлургов обнаружено преобладание лиц с АГ среди рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом - 57,45% против 28,57% в контрольной группе (х2-41,49, р<0,01, ОР=3,37), частота АГ среди РАГ1Ф с ИБС была также достоверно выше - 75,44% против 51,68% у РАПФ без ИБС (х2=9,97, р<0,01, ОР=2,87) (табл. 6).

Таблица 6

Частота факторов риска у металлургов контрольной группы и рабочих алюминиевого производства, имеющих и не имеющих ИБС

Группы Факторы риска

АГ ГХС Гипо а-ХС

абс. % абс. % абс. %

Контроль 2, п=252 72 28,57 85 33,73 30 11,90

РАПФ, п=235 135 57,45** 142 60,42** 8 3,40**

РАПФ с ИБС, п=57 43 75,44## 42 73,68# 3 5,26

РАПФ без ИБС, п=178 92 51,68 100 56,18 5 2,81

** -р<0,01 в сравнении с контрольной группой #-р<0,05, ##-р<0,01 в сравнении с группой без ИБС

Средний уровень ОХС у металлургов с профессиональным флюорозом выше, чем в контрольной группе: 5,72±0,12 против 4,88±0,09 ммоль/л (р<0,001), а у РАПФ с ИБС выше, чем у РАПФ без ИБС: 6,13±0,25 против 5,54±0,13 ммоль/л (р=0,024). ГХС также чаще встречалась у РАПФ: 60,42% против 33,73% в контрольной группе (х2=34,82, р<0,01, ОР=3,00) и у РАПФ с ИБС - 73,68% против 56,18% у РАПФ без ИБС (х2=5,53, р<0,05, ОР=2,18).

Уровень а-ХС у РАПФ был достоверно выше, чем в группе контроля -

I,40+0,04 прочив 1.27+0,02 ммоль/л (рМ),003), однако при сравнении а-ХС у металлургов, имеющих и не имеющих ИБС, различий не было обнаружено (1,36+0,10 и 1,41 ±0.05 ммоль/л соответственно).

Выявлена меньшая частота гипо а-ХС среди РАПФ 3,40% против

II,90% в контрольной группе (х2= 12,21, р<0,01, ОР=0,26), что должно было оказать протекторное действие в отношении развития у металлургов ИБС', однако этого не произошло (табл. 6).

Таким образом, АГ и ГХС можно считать значимыми факторами риска ИБС у рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом, а повышение антиатерогенпой (а-ХС) фракции не препятствует возникновению у них коронарной болезни сердца.

Анализ распределения типов конституции и фенотипических признаков у горнорабочих показал что среди шахтеров с пылевой патологией легких наблюдалось достоверно большее число лиц с гиперстеническим КМТ, определяемым но индексу Риса-Айзенка - 39,20% проч ив 25,93% в контрольной группе (х2^" 11,33. р<0,01, OP=l,84). 1 laooopoT. среди ШС11Л снижено число астеников до 17,05% против 24,69% в группе контроля {%=5,22, р<0,05, ОР-0,63).

Установлено, что среди ШСПЛ с ИБС также чаше встречаются г и персте] шк и — 49,33% против 36,46% в группе шахтеров с пылевой патологией легких без ИБС <Х*Ы.10, р<0,05, ОР"1,70) (рис. 1).

Астеник Нормостеннк Гннерсгеннк

Рис. 1. Распределение рабочих контрольной группы и шахтеров с патологией легких, имеющих и не имеющих ИБС. по типам конституции Риса-Аюенка

Выявлено увеличение числа лиц с облысением среди ШСГШ с ИБС 38,67% против 26,35% в группе ШСПЛ без ИБС и 21,81% в контроле р<0,05, ОР-1,76) и лиц с ранней сединой - 30.67% против 15,16% и 15,64% соответственно =9,42, р<0,01, ОР-2,47). Обнаружено, что среда ШСГШ с ИБС достоверно чаще встречались лица с рыжим цветом волос (4,00% против 0,36% у шахтеров с пылевой патологией легких без ИБС, Х!=6,96, р<0,01, ОР=11,53).

Таким образом, с предрасположенностью к развитию ИБС" у ШСПЛ ассоциированы наличие гииерстенического КМТ, рыжего цвета во;юс, облысения и ранней седины.

Среди горнорабочих с вибрационной патологией и ИБС отмечалось преобладание лиц с гиперетеническим КМТ 43,28% против 28,72% в группе рабочих е ВБ без ИБС (у; -4,77, р<0,05, ОР-1,89) (рис. 2).

Наблюдалась также тенденция к снижению числа лиц с астеническим КМТ среди горнорабочих с ВБ и ИБС.

Ы)

50

40

%

3(1

20

10 о

1*ис, 2. Распределение рабочих контрольной группы и шахтеров с вибрационной болезнью, имеющих и не имеющих ИБС, по типам конституции Риса-Ацзтка

Установлено, что среди горнорабочих с ВБ и ИБС чаще встречались андроморфы - 47,76% против 28,72% среди шахтеров с ВБ без ИБС (Х3~8,01, р<0,0), ОР-2,27), за счет снижения числа гинекоморфов ! 1,94% против 26,60% соответственно (х:=6,04. р<0.05, ОР-0,37) (рис. 3).

SO' 45 40 35 3(1 25 20 15 10 5 О

Гннскоморф Меюморф Лидроморф

Рис. 3. Распределение рабочих контрольной группы и шахтеров с вибрационной болезнью, имеющих и не имеющих ИБС. по типам конституции Tvmepa

Средний рост у шахтеров с ВБ и у рабочих контрольной группы практически не различался: 171,13+0.62 против 171.82+0,49 см, однако средний рост горняков с ВБ, имеющих ИБС оказался выше, чем у рабочих с ВБ без ИБС - 173.53±),69 и 170,64+0.44 см (р=0,042).

Выявлено значимое увеличение числа горняков с ростом J 70 см и ниже сред» горнорабочих с ВБ - 50,98% против 30,86% в контрольной группе (х^20,79, р<0,01,0р-2,33).

Наоборот, горнорабочих с ВБ высокого роста (выше 170 см) оказалось меньше, чем в группе контроля (соответственно 49,02% и 69,14%, х""20,79, p<0,0i, ОРЮ,43),

Срели горнорабочих с ВБ и ИБС достоверно чате встречаются липа с ростом выше 170 см 59,70% против 45,21% в группе шахтеров с ВБ без ИБС (х:^4,14, р<0,05, ОР= 1,80). В свою очередь, шахтеры с ростом 170 см и ниже выявлялись в группе горнорабочих с ВБ и ИБС реже - 40,30% против 54,79% у шахтеров с ВБ без ИБС (х2=4,14, р<0,05, Ор-О,56).

Установлено, что среди горнорабочих с ВБ чаще встречаются лица с темным цветом глаз - 40,39% против 27,16% в контрольной группе (Х1=17,55, р<0,01, ОР~1,86) и реже со светлым цветом: 48,63% против 59,26% в контроле (х2=5,66, р<0,05, ОР-0,65).

Темный цвет радужки обнаружен у 53,73% больных с ВБ и ИБС против 35,64% у шахтеров с ВБ без ИБС (х2=6,72, р<0,01, ОР=2,Ю), светлый цвет глаз встречался среди горняков с ВБ и ИБС реже - 35,82% и 53,19% соответственно (х2=5,97, р<0,05, С)Р=0,49) (табл. 7).

Таблица 7

Распределение рабочих контрольной группы и шахтеров с вибрационной болезнью, имеющих и не имеющих ИБС, по цвету радужки

Группы Цвет радужки

Светлая Темная Переходная

абс. % абс. % абс. %

Контроль 1, п=243 144 59,26 66 27,16 33 13,38

ВБ, п=255 124 48,63* 103 40,39** 28 10,98

ВБ с ИБС, п=67 24 35,82# 36 53,73## 7 10,45

ВБ без ИБС, п=188 100 53,19 67 35,64 21 11,17

*-р<0,05, ** - р<0,01 в сравнении с контрольной группой #-р<0,05, ##-р<0,01 в сравнении с группой без ИБС

Таким образом, с предрасположенностью к возникновению ИБС у шахтеров с ВБ ассоциированы: гиперстенический и андроморфный КМТ, высокий (выше 170 см) рост и темный цвет радужки.

Исследование распределения типов конституции и фенотипических признаков у металлургов показало, что среди РАПФ с ИБС было преобладание гинекоморфов - 49,12% против 27,53% среди РАПФ без ИБС (х2=9,14, р<0,01, ОР=2,54) и снижение числа мезоморфов до 33,33% против 52,81% соответственно (х2=6,56, р<0,05, ОР-0,45) (рис. 4).

Не выявлено достоверного преобладания лиц с каким-либо КМТ по Ри-су-Айзенку среди металлургов алюминиевого производства с профессиональным флюорозом и ИБС.

Установлена большая частота светлого цвета волос среди РАПФ с ИБС - 21,05% против 7,87% у металлургов алюминиевого производства без ИБС (%2=7,63, р<0,01, ОР=3,12) и меньшая частота темного цвета волос - 73,68% и 89,89% соответственно (х2=9,39, р<0,01, ОР=0,32) (табл. 8).

Среди рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом и ИБС отмечалось большее количество лиц с наличием диагональной складкой мочкой уха - 64,91% против 43,25% в контроле и 42,13% среди РАПФ без ИБС (х2=8,98, р<0,01, ОР=2,54).

Наоборот, РАПФ с ИБС без ДСМУ было меньше, чем число металлургов алюминиевого производства без ИБС и ДСМУ (35,09% против 57,87%, х2=8,98, р<0,01, ОР=0,39).

□ Контроль 2 ■ РЛПФ ВРАПФсИВС ОРАПФ без ИБС

50,4

52,81

4Я.08

1

И

Лндроморф

Мооморф

]ннскоморф

Рис. 4. Распределение металлургов контрольной группы и рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом, имеющих и не имеющих ИБС, по типам конституции Tvmepa

Таблица 8

Распределение металлургов контрольной группы и алюминиевого uponшм.имкн с профессиональным флюорозом. имеющих к не имеющих ИБС,

но цвету волос

Группы Цвет волос

Светлые Темные Рыжие

абс. % абс. % абс. %

Контроль 2, п=252 43 17,06 202 80.16 7 2,78

РАПФ, п=235 26 11,06 202 85,96 7 2,98

РАПФ с ИБС, п=57 12 21,05** 42 73,68** 3 5,26

РАЛФбез ИБС, п=178 14 7.87 160 89,89 4 2,25

**-р<0,01 в сравнении с группой без ИБС

Таким образом, с риском развития ИБС у рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом ассоциированы: светлый цвет волос, наличие диагональной складки мочки уха и гинекоморфны й конституционально- морфо логический тал.

Анализ распределения KMT и фенотипических признаков у шахтеров с патологией легких и разными формами ИБС показал, что достоверно большее число лиц с гиперстеническим КМТ наблюдается среди шахтеров с болезнями органов дыхания и стенокардией - 56,10%, а также с нарушениями ритма сердца - 72,73% против 36,46% гиперстеников среди ШСПЛ без ИБС (х2=6,02, р<0,05, ОР=2,23 и х2=6,05, р<0,05, ОР=4,65 соответственно) (табл. 9).

Таблица 9

Распределение шахтеров с патологией легких и разными формами ИБС по типам конституции Риса-Айзенка

Тип конституции Астеник Нормостеник Гиперстеник

абс. % абс. % абс. %

ШСПЛ со стенокардией, п=41 1 2,44* 17 41,46 23 56,10**

ШСПЛ с ИМ, п=23 6 26,09 11 47,83 6 26,09

ШСПЛсНРС, п=11 1 9,09 2 18,18 8 72,73*

ШСПЛ без ИБС, п=277 52 18,77 124 44,77 101 36,46

* -р<0,05, ** -р<0,01 в сравнении с группой без ИБС

Только среди горнорабочих с пылевой патологией легких и стенокардией оказалось достоверно меньше астеников: 2,44% против 18,77% лиц с астеническим КМТ у ШСПЛ без коронарной болезни сердца (х2=6,81, р<0,01,0р=0,11).

Выявлено увеличение числа лиц с облысением среди горнорабочих с пылевой патологией легких, перенесших ИМ - 47,83% против 26,35% среди ШСПЛ без коронарной болезни сердца (х2=4,86, р<0,05, ОР=2,56) и более высокая частота встречаемости ранней седины у шахтеров с пылевыми заболеваниями легких и стенокардией — 43,90% против 15,16% у ШСПЛ без ИБС (х2=19,27, р<0,01, ОР-4,38) (табл. 10).

Кроме того, у горнорабочих с болезнями органов дыхания и стенокардией, а также среди перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще встречались лица с рыжим цветом волос: 4,88% и 4,35% соответственно против 0,36% рыжеволосых среди ШСПЛ без ИБС (х2=7,80, р<0,01, ОР=14,20 и х2=5,10, р<0,05, ОР=12,59).

Установлено значимое увеличение числа лиц с диагональной складкой мочки уха среди горнорабочих с пылевыми заболеваниями органов дыхания, перенесших ИМ, до 82,61% против 57,04% у ШСПЛ без ИБС (х2=5,74,

р<0,05, ОР~3,57, у горняков с легочной патологией, перенесших ИМ, достоверно реже выявлялись лица с отсутствием ДСМУ - 17,39% против 42,96% в группе ШСПЛ без ИБС (х2=5,74, р<0,05, ОР=0,28).

Таблица 10

Распределение шахтеров с патологией легких и разными формами ИБС по наличию облысения, ранней седины и рыжего цвета волос

Группы Облысение Наличие седины Рыжие волосы

абс. % абс. % абс. %

ШСПЛ со стенокардией, п=41 14 34,15 18 43,90** 2 4,88*

ШСПЛ с ИМ, п=23 11 47,83* 4 17,39 1 4,35*

ШСПЛ с НРС, п=11 4 36,36 1 9,09 0 0

ШСПЛ без ИБС, п=277 73 26,35 42 15,16 1 0,36

* -р<0,05, ** -р<0,01 в сравнении с группой без ИБС

Среди ШСПЛ, перенесших ИМ, обнаружено увеличение количества лиц, не умеющих сворачивать язык трубочкой: 69,57% против 46,21% среди ШСПЛ без ИБС (х2 =4,64, р<0,05, ОР=2,66) и реже встречались лица, умеющие сворачивать язык трубочкой - 30,43% против 53,79% в группе ШСПЛ без ИБС (х2=4,64, р<0,05, 0р=0,38).

Среди горнорабочих с пылевой патологией легких, перенесших ИМ, выявлено достоверно большее число лиц, у которых указательный палец на правой кисти длиннее безымянного: 17,39% против 5,42% в группе ШСПЛ без ИБС (х2=5,13, р<0,05, ОР=3,67).

Таким образом, с предрасположенностью к развитию стенокардии у шахтеров с пылевой легочной патологией ассоциированы гиперстенический КМТ, рыжий цвет волос и наличие ранней седины; инфаркта миокарда - рыжий цвет волос, большая длина II пальца правой кисти (по сравнению с IV), неумение сворачивать язык трубочкой, наличие облысения и диагональной складки мочки уха; нарушений ритма сердца-только гиперстенический КМТ.

При анализе срока возникновения ИБС относительно патологии легких у шахтеров оказалось, что у основной массы горнорабочих (68,00%) коронарная болезнь сердца возникла раньше, чем легочная патология, позже - у 20,00%, а одновременно с ней - только у 12,00% (табл. 11).

Неблагоприятное течение ИБС достоверно чаще встречалось у шахтеров с заболеваниями органов дыхания, у которых коронарная болезнь сердца возникла раньше пылевой патологии легких - 45,10% против 11,11% у

ШСПЛ с одновременным развитием ИБС и 20,00% у горняков с легочной патологией и более поздним появлением коронарной болезни сердца (3^=5,73, р<0,05, ОР=4,11) (табл. 12).

Таблица 11

Распределение шахтеров с патологией легких в зависимости от срока возникновения ИБС

Группы Срок возникновения ИБС

раньше патологии легких вместе с патологией легких позже патологии легких

абс. % абс. % абс. %

Стенокардия, п=41 25 60,98 5 12,20 11 26,82

ИМ, п=23 18 78,26 3 13,04 2 8,70

НРС, п=11 8 72,73 1 9,09 2 18,18

Всего, п=75 51 68,00 9 12,00 15 20,00

Таблица 12

Показатели течения коронарной болезни сердца и качества жизни у шахтеров с патологией легких в зависимости от срока возникновения ИБС

Группы Срок возникновения ИБС

раньше патологии легких вместе с патологией легких позже патологии легких

абс. % абс. % абс. %

Благоприятное течение, п=48 28 54,90 8 88,89 12 80,00

Неблагоприятное течение, п=27 23 45,10* 1 11,11 3 20,00

Высокое качество жизни, п=54 33 64,71 8 88,89 13 86,67

Низкое качество жизни, п=21 18 35,29# 1 11,11 2 13,33

* - р<0,05 в сравнении с группой с благоприятным течением ИБС

# - р<0,05 в сравнении с группой с высоким качеством жизни

Низкое качество жизни также чаще встречалось у шахтеров с заболеваниями легких, у которых ИБС возникла раньше пылевой патологии органов дыхания (было выявлено в 35,29% случаев, в то время как при одновременном развитии легочной патологии и коронарной болезни сердца - в 11,11% случаев, а при более позднем появлении ИБС - в 13,33% случаев, %2=4,21, р<0,05, ОР=3,82).

Таким образом, риск неблагоприятного течения ИБС и низкого качества жизни значительно выше для ШСПЛ с более ранним развитием коронарной болезни сердца относительно патологии легких.

При оценке показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у ШСПЛ выявлены нарушения начальных этапов агрегации тромбоцитов, зависимой от АДФ: увеличение АДЗ^а до 35,90±2,58 против 22,81±1,38 град, в группе контроля (р=0,002) (табл. 13).

Таблица 13

Показатели спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у шахтеров, металлургов и в контрольной группе (Mim)

Группы Показатели гемостаза

CAT, % АДФ t, с AflOZa, град. АДФ МА, %

Контроль, п=20 0,60±0,13 8,32±0,49 22,81±1,38 73,33±1,86

ШСПЛ, п=44 0,86±0,29 9,21±0,93 35,90±2,58** 70,85±2,14

ШСПЛ без ДН, п=22 1,07±0,53 8,10±1,25 36,35±3,41** 72,15±2,90

ШСПЛ с ДН, п=22 0,96±0,42 10,96±1,02* 35,31±3,54** 69,84±2,87

ВБ, п=25 1,72±0,33** 9,02±0,79 24,56±2,10 66,52±3,11

РАПФ, п-40 0,71±0,21 8,81±0,30 37,06±1,52*** 67,39±2,51

*- р<0,05, **-р<0,01,

*** — р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Этот факт установлен как при отсутствии у них ДН, так и при ее наличии - 36,35±3,41 град. (р=0,001) и 35,31±3,54 град. (р=0,003) соответственно, и свидетельствует о замедлении первого (рецепторного) этапа агрегации тромбоцитов на АДФ.

При этом время АДФ t было достоверно увеличено только у ШСПЛ, имеющих ДН: 10,96±1,02 против 8,32±0,49 с в контрольной группе (р=0,029).

У горнорабочих с ВБ обнаружено повышение агрегационных свойств тромбоцитов: показатель CAT составил 1,72±0,33 против 0,60±0,13% в группе контроля (р=0,006).

Величина AДФZa у РАПФ также была больше, чем в контрольной группе (37,06±1,52 и 22,8±1,38 град, соответственно, р<0,001).

В группе горняков с заболеваниями легких пылевой этиологии выявлено нарушение агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином -уменьшение Рист t до 5,98±0,73 против 9,47±1,04 с в группе контроля (р=0,009) при нормальной активности ФВ (табл. 14).

Показатели ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов и активность фактора Виллебрандау шахтеров, металлургов и в контрольной группе (М±т)

Группы Показатели гемостаза

Рист 1, с Рисп^а, град. Рист МА, % ФВ, %

Контроль, п=20 9,47+1,04 28,97+2,04 78,04+2,97 98,20+2,10

ШСПЛ, п=44 5,98±0,73** 32,41+2,85 77,02+2,68 104,10+5,03

ШСПЛ безДН, п=22 5,42+1,15* 31,26+4,25 77,65+3,56 102,58+6,73

ШСПЛ с ДН, п=22 6,62+0,89* 33,78+3,19 76,69+4,14 105,37+7,05

ВБ, п=25 10,18+1,56 33,21+2,76 76,22+2,16 132,12+7,98***

РАПФ, п=40 5,92+0,56** 36,08+2,20* 74,27+1,95 101,80+8,04

* -р<0,05, **-р<0,01,

*** -р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Эти изменения обнаружены у ШС1Ш как имеющих ДН, так и без нее -6,62±0,89 с (р=0,043) и 5,42+1,15 с (р=0,013) соответственно.

При оценке ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов у горнорабочих с ВБ достоверных различий по сравнению с контрольной группой не было, однако активность ФВ у них оказалась значимо выше -132,12±7,98 против 98,20±2,10% в группе контроля (р<0,001).

Повышение активности ФВ является маркером повреждения эндотелия сосудов локальной вибрацией. У РАПФ установлено укорочение времени начала агрегации от момента внесения ристомицина до появления первой волны на агре-гатограмме - 5,92+0,56 против 9,47±1,04 с у лиц контрольной группы (р=0,002).

Однако дальнейшие этапы агрегации, индуцированной ристомицином, свидетельствуют о снижении активности тромбоцитов, что подтверждается более высоким Рист^а - 36,08±2,20 против 28,97±2,04 град, в группе контроля (р=0,043).

Среди ЩСПЛ выявлена активация свертывающей системы преимущественно по внешнему пути: по увеличению ПТИ до 101,53+1,42 против 97,05±0,98% в контрольной группе (р=0,047), у них обнаружено повышение фибриногена до 4,07±0,21 против 3,02±0,13 г/л в группе контроля (р=0,002) (табл. 15). Гиперкоагуляция у ШСПЛ сопровождалась также развитием хронического компенсированного внутрисосудистого свертывания (по увеличению количества РФМК, которое является, согласно данным литерату-

ры, одним из признаков тромбинемии) до 2,82±0,60 против 0,27±0,06 мг% в контрольной группе (р=0,006). При сравнении этих показателей у ШСПЛ, имеющих и не имеющих ДН, с группой контроля оказалось, что более высокий уровень ПТИ был только у шахтеров с патологией легких и ДН: 102,30+2,03 против 97,05+0,98% в контроле (р=0,03), а у горняков без ДН достоверных различий не было. Увеличение фибриногена при сравнении с контрольной группой было как у ШСПЛ без ДН - 3,85±0,3 (р=0,019), так и с ДН - 4,22±0,32 г/л (р=0,002), в этих группах также увеличено количество РФМК - 2,28±0,93 (р=0,046) и 3,35±1,11 мг% (р=0,012) соответственно, и вновь отмечается тенденция к более высоким параметрам у ШСПЛ с наличием ДН. Следовательно, у ШСПЛ с ДН наблюдается более выраженная активация коагуляционного гемостаза, что может бьггь одной из причин увеличения числа больных ИБС в этой группе.

Таблица 15

Показатели внешнего пути коагуляционного гемостаза и маркеры тромбинемии у шахтеров, металлургов и в контрольной группе (М±т)

Группы Показатели гемостаза

РФМК, мг% ПТИ, % Фибриноген, г/л

Контроль, п=20 0,27±0,06 97,05+0,98 3,02+0,13

ШСПЛ, п=44 2,82+0,60** 101,53+1,42* 4,07+0,21**

ШСПЛ без ДН, п=22 2,28±0,93* 100,00+2,34 3,85+0,30*

ШСПЛ с ДН, п=22 3,35+1,11* 102,30+2,03* 4,22+0,32**

ВБ, п=25 2,71+0,75** 102,71+1,52** 4,53+0,23***

РАПФ, п=40 3,96+0,68*** 102,44+1,46* 3,82+0,14***

*- р<0,05, **-р<0,01,

*** -р<0,001 в сравнении с контрольной группой

У горнорабочих с ВБ также установлена активация системы коагуляционного гемостаза преимущественно по внешнему пути (выявлены более высокие значения ПТИ - 102,71±1,52 против 97,05±0,98%, р=0,005) и ги-перфибриногенемия - 4,53±0,23 против 3,02±0,13 г/л в контрольной группе (р<0,001). Количество РФМК у шахтеров с ВБ тоже было достоверно выше: 2,71±0,75 против 0,27+ 0,06 мг% в группе контроля (р=0,006). Аналогичные изменения коагуляционного гемостаза обнаружены у РАПФ: повышение ПТИ до 102,44±1,46 против 97,05±0,98% в контрольной группе (р=0,017), уровень фибриногена у них был также выше, чем в группе контроля (3,82+0,14 и 3,02±0,13 г/л соответственно, р<0,001). На хроническое внутри-

сосудистое свертывание крови у металлургов алюминиевого производства указывает большее количество РФМК - 3,96+0,68 против 0,27±0,06 мг% в контрольной группе (р<0,001).

У ШСПЛ выявлено значимое снижение активности внутреннего пути коагуляции: удлинение КВТ до 77,38±2,43 против 68,94±1,33 с (р=0,027) и КВБТ до 99,41+3,12 против 84,31+2,62 с в контрольной группе (р=0,003), хотя АЧТВ и ТВ не отличались от контрольных значений (табл. 16).

Таблица 16

Параметры внутреннего пути коагуляционного гемостаза у шахтеров, металлургов и в контрольной группе (Mim)

Группы Показатели гемостаза

АЧТВ, с КВТ, с КВБТ, с ТВ, с

Контроль, п=20 41,32+0,46 68,94+1,33 84,31+2,62 24,27+0,34

ШСПЛ, п=44 42,90+1,01 77,38+2,43* 99,41+3,12** 23,82±0,34

ШСПЛ безДН, п=22 43,64+1,63 78,56+3,22* 101,08+3,87** 23,96+0,56

ШСПЛсДН, п=22 42,71+1,29 76,13+3,05* 98,25+4,36* 23,61+0,64

ВБ, п=25 41,14+0,98 71,25+2,14 99,12+3,07*** 24,13+0,37

РАПФ, п=40 45,19+1,08* 81,00+2,02*** 107,85+3,49*** 24,56+0,48

*-р<0,05, **-р<0,01,

*** — р<0,001 в сравнении с контрольной группой

При этом было обнаружено достоверное удлинение КВТ до 78,56±3,22 с у ШСПЛ без ДН (р=0,011) и до 76,13±3,05 с у горнорабочих, имеющих ДН (р=0,043). Также установлено удлинение КВБТ в этих группах: 101,0813,87 с (р=0,001) и 98,25±4.36 с (р=0,011) соответственно. У шахтеров с ВБ установлено только удлинение КВБТ до 99,12±3,07 против 84,31±2,62 с в контрольной группе (р<0,001).

У РАПФ выявлено удлинение АЧТВ - 45,19+1,08 против 41,32±0,46 с (р=0,017), КВТ - 81,0012,02 против 68,9411,33 с (р<0,001) и КВБТ -107,8513,49 против 84,3112,62 с (р<0,001) соответственно.

Таким образом, наиболее выраженные нарушения внутреннего пути коагуляции обнаружены у металлургов алюминиевого производства с профессиональным флюорозом.

При анализе показателей противосвертывающей системы у рабочих не было обнаружено различий при сравнении ШСПЛ с контролем, причем независимо от наличия у первых ДН (табл. 17).

Таблица 17

Показатели противосвертывающей системы у шахтеров, металлургов и в контрольной группе (М±т)

Группы Показатели гемостаза

AT III, % ПрС

Контроль, п=20 112,83+5,15 0,96+0,03

ШСПЛ, п~44 113,40+8,05 1,11+0,10

ШСПЛ безДН, п=22 108,06+10,61 1,20+0,17

ШСПЛ с ДН, п=22 117,72+10,17 1,01+0,18

ВБ, п=25 79,69+5,56*** 0,75+0,03***

РАПФ, п-40 88,90+4,09*** 0,82+0,02***

*** -р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Однако у горнорабочих с ВБ выявлено значимое снижение активности AT III до 79,69±5,56% и Пр С до 0,75±0,03 (в группе контроля 112,83+5,15% и 0,96±0,03 соответственно, р<0,001), что можно объяснить повышенным потреблением этих факторов на нейтрализацию активного тромбина.

Также у РАПФ выявлено достоверное снижение активности AT III -88,9014,09 против 112,83±5,15% (р<0,001) и активности системы протеина С - 0,82+0,02 против 0,96+0,03 в контрольной группе (р<0,001). По-видимому, AT III и протеин С расходуются на нейтрализацию активированных факторов свертывания, образующихся в результате воздействия профессиональных вредностей.

При оценке системы фибринолиза установлено, что у ШСПЛ возникает недостаточность его внутреннего механизма (по времени ХН-КЗФ) -21,65+2,68 против 8,44+0,52 мин у лиц контрольной группы (р<0,001). Она выявлена как при отсутствии ДН - 23,12+4,15 мин (р=0,002), так и при ее наличии-20,43±3,28 мин (р=0,001) (табл. 18).

У горнорабочих с ВБ укорочен ЭГФ до 145,77±9,05 против 195,55±14,70 мин в контрольной группе (р=0,004), одновременно у них наблюдалось уменьшение ИРП до 90,03±2,89 против 100,2111,23% (р=0,005), что отражает активацию системы плазминогена.

У РАПФ обнаружено только удлинение ХН-КЗФ до 21,25+1,76 против 8,44±0,52 мин в группе контроля (р<0,001).

Показатели системы фибринолизау шахтеров, металлургов и в контрольной группе (Mim)

Группа Показатели фибринолиза

ЭГФ, мин ХП-КЗФ, мин ИРП, %

Контроль, п-20 195,55±14,70 8,44±0,52 100,21+1,23

ШСПЛ, п=44 170,31±12,72 21,65+2,68*** 100,42+2,17

ШСПЛ без ДН, п=22 162,15+14,95 23,12+4,15** 100,40+2,17

ШСПЛ с ДН, п=22 174,58+16,04 20,43±3,28** 102,79±2,52

ВБ, п=25 145,77+9,05* 7,50+0,52 90,03+2,89*

РАПФ, п=40 173,68±8,06 21,25+1,76*** 96,77+1,75

*-р<0,05, **-р<0,01,

*** _ р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Следовательно, гиперкоагуляция по внешнему пути, гиперфибриноге-немия и хроническое внутрисосудистое свертывание крови могут быть названы в качестве общих факторов риска ИБС для шахтеров и металлургов алюминиевого производства с профессиональной патологией.

У ШСПЛ с ДН наблюдается более выраженная активация внешнего пути коагуляционного гемостаза, чем у ШСПЛ без ДН, что может быть одной из причин увеличения числа больных ИБС среди первых.

У всех рабочих выявлены признаки дисфункции тромбоцитов на начальном этапе агрегации, но только у шахтеров с ВБ выявлено повышение CAT и активности ФВ, что можно связать с повреждающим воздействием локальной вибрации на эндотелий сосудов с преобладанием тромбоцитарных активаторов.

У шахтеров с ВБ и у РАПФ обнаружено снижение активности AT III и системы протеина С за счет повышенного потребления на нейтрализацию активированных факторов свертывания, при этом можно отметить достаточную сохранность антикоагуляционного потенциала у ШСПЛ независимо от наличия или отсутствия ДН.

У всех рабочих, кроме шахтеров с ВБ, выявлено снижение активности внутреннего механизма фибринолиза, что является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда.

В свою очередь, активация ЭГФ на фоне повышения активности тромбо-цитарно-сосудистого гемостаза, свертывающей системы и дефицита физиологических антикоагулянтов может быть единственным компенсаторным механизмом, предотвращающим тромбообразование и возникновение ИМ у горнорабочих, подвергающихся длительному воздействию производственной вибрации. Коррекция обнаруженных нарушений гемостаза снизит вероятность развития ИБС у шахтеров и металлургов алюминиевого производства.

При разработке прогностических систем по методу Байеса установлено, что с наибольшим риском ИБС у ШСПЛ ассоциированы: наличие АГ, избыточной массы тела, облысение, ранняя седина, рыжий цвет волос, большая длина II пальца правой кисти по сравнению с ГУ, а с протекторным действием связаны: отсутствие АГ и курения, астенический КМТ, определяемый по индексу Риса-Айзенка и переходный цвет радужки.

В таблице 19 приведены все информативные факторы, увеличивающие или уменьшающие вероятность развития ИБС у ШСПЛ, при этом степень риска возрастает с увеличением количества факторов с положительным знаком у обследуемого горнорабочего и уменьшается при преобладании прогностического коэффициента (ПК) с отрицательным знаком. Работа с таблицей состоит в сложении всех ПК с учетом знака, при значении суммы (+) 5 баллов и больше прогнозируется предрасположенность к развитию ИБС для конкретного шахтера, при сумме меньше (-) 6 баллов - устойчивость к ее возникновению.

Приведем пример использования способа прогнозирования в клинике ГУ НИИ КПГ и ГО СО РАМН:

Шахтер Г., 46 лет, работает проходчиком 21 год, профессиональный бронхит установлен в 1997 году, в 2000 году перенес крупноочаговый передний инфаркт миокарда. Страдает АГ, курит до 20 сигарет в сутки, наследственность по ИБС отягощена, имеет избыточный вес (индекс Кетле - 32,1).

При обследовании выявлено: рост 158 см, гиперстенический конституционально-морфологический тип (индекс Риса-Айзенка равен 90,5). Психологическое тестирование установило у данного рабочего коронарный тип личности А. Обнаружено, что длина II пальца у него равна длине IV, есть седина, которая возникла до 30 лет, волосы темные, глаза карие, облысения нет, есть диагональная складка мочки уха, приросшая мочка уха, группа крови О (I).

Сумма прогностических коэффициентов равна +2+1+1+2+1+1+1+1+1+ 1+0+1-1+3+1 = +16 баллов и, поскольку она значительно выше пороговой, для данного шахтера существует высокий риск развития ИБС, что подтверждено перенесенным инфарктом миокарда.

Наибольшим прогностическим значением в оценке риска развития коронарной болезни сердца у горнорабочих с вибрационной болезнью обладают: наличие ИМТ (ПК = +4 балла), АГ, ГХС, гиперстенического и андро-морфного конституционально-морфологических типов, светлого цвета волос, облысения, темного цвета радужки (ПК по +2 балла).

С устойчивостью к возникновению ИБС у шахтеров с ВБ ассоциированы: отсутствие АГ (ПК^-4 балла), группа крови В (III) и гинекоморфный конституционально-морфологический тип (ПК по -3 балла), отсутствие ГХС, индекс ОТ/ОБ меньше 0,9, астенический конституционально-морфологический тип и светлый цвет радужки (ПК по -2 балла) (табл. 20).

Таблица прогнозирования вероятности развития ИБС у горнорабочих с пылевой патологией легких

№ Фактор Значение Р, (%) Р2(%) ПК

1. Артериальная гипертония Есть 60,00 34,30 +2

Her 40,00 65,70 -2

2. Курение Есть 76,00 61,73 +1

Нет 24,00 38,27 -2

э. Отягощенная по ИБС наследст венность Есть 53,33 37,91 +1

Нет 46,67 62,09 -1

4. Избыточная масса тела Есть 34,67 20,94 +2

Нет 65,33 79,06 -1

5. Коронарный тип личности Есть 38,67 28,88 +1

Нет 61,33 71,12 -1

6. Рост 170 см и ниже 49,33 38,63 +1

Выше 170 см 50,67 61,37 -1

7. Конституционально-морфологический тип по Рису - Айзенку Гиперстеник 50,67 36,10 +1

Нормостеник 38,67 45,13 -1

Астеник 10,66 18,77 -2

8. Соотношение длины II и IV пальцев правой кисти 11 = IV 22,67 16,24 -И

IKIV 68,00 78,34 -1

П> IV 9,33 5,42 +2

9. Диагональная складка мочки уха Есть 64,00 57,04 + 1

Нет 36,00 42,96 -1

10. Мочка уха Приросшая 32,00 26,35 +1

Висячая 37,33 44,77 -1

Переходная 30,67 28,88 0

11. Цвет волос Светлый 16,00 19,13 -1

Темный 80,00 80,15 0

Рыжий 4,00 0,72 +7

12. Цвет радужки Светлая 49,33 56,68 -1

Темная 49,33 39,35 +1

Переходная 1,34 3,97 -4

13. Наличие облысения Есть 38,67 26,35 +2

Нет 61,33 73,65 -1

14. Наличие седины до 30 лет Есть 30,67 15,16 +3

Нет 69,33 84,84 -1

15. Группа крови ABO о® 38,67 33,57 +1

А (II) 38,67 35,75 0

В(Ш) 17,33 23,10 -1

AB (IV) 5,33 7,58 -1

Таблица прогнозирования вероятности развития ИБС у шахтеров с вибрационной болезнью

№ Фактор Значение Р. (%) Ы%) ПК

1. Артериальная гипертония Есть 79,10 50,53 +2

Нет 20,90 49,47

2. Гиперхолестеринемия Есть 62,69 42,02 +2

Нет 37,31 57,98 -2

3. Гипер р-липопротеидемия Есть 38,81 27,66 +1

Нет 61,19 72,34 -1

4. Коэффициент атерогенности Выше 3,0 52,24 44,15 +1

Ниже 3,0 47,76 55,85 -1

5. Избыточная масса тела Есть 32,84 12,23 +4

Нет 67,16 87,77 -1

6. Индекс ОТ/ОБ Больше 0,9 74,63 55,52 +1

Меньше 0,9 25,37 44,48 -2

7. Конституционально-морфологический тип по Рису-Айзенку Астеник 10,45 17,02 -2

Нормостеник 46,27 54,26 0

Гиперстеник 43,28 28,72 +2

8. Конституционально-морфологический тип по Тэннеру Гинекоморф 11,94_ 26,60 -3

Мезоморф 40,30 44,68 0

Андроморф 47,76 28,72 +2

9. Рост 170 см и ниже 40,30 54,79 -1

Выше 170 см 59,70 45,21 +1

10. Умение сворачивать язык трубочкой Умеет 47,76 56,91 -1

Не умеет 52,24 43,09 +1

11. Мочка уха Висячая 61,19 54,25 И

Приросшая 22,39 27,66 -1

Переходная 16,42 18,09 0

12. Цвет волос Светлый 20,90 12,23 +2

Темный 76,12 85,11 0

Рыжий 2,98 2,66 0

13. Облысение Есть 22,39 14,36 +2

Нет 77,61 85,64 0

14. Цвет радужки Светлая 35,82 53,19 -2

Темная 53,73 35,64 +2

Переходная 10,45 11,17 0

15. Группа крови ABO 0(1) 38,81 38,30 0

А (II) 46,27 33,50 +1

В(Ш) 11,94 23,94 -3

АВ (IV) 2,98 4,26 0

Приводим пример устойчивости к развитию ИБС у шахтера с ВБ:

Горнорабочий очистного забоя И., 48 лет, подземный стаж 22 года, ВБ I ст. с 2000 года, данных за ИБС при обследовании, включающем велоэргометрию, нет. АГ, ИМТ и нарушений липидного обмена не выявлено. ОТ/ОБ=-0,82, нор-мостенический (индекс Риса-Айзенка равен 98,0) и мезоморфный (индекс Тэн-нера равен 86,8) конституционально-морфологические типы.

Рост шахтера был ниже 170 см (165 см), волосы темные, облысения нет, темный цвет радужки, умеет сворачивать язык трубочкой, приросшая мочка уха, группа крови В (III).

Сумма прогностических коэффициентов оказалась равной -4-2-1-1-12+0+0-1-1-1+0+0+2-3 = -15 баллам, следовательно, риск развития ИБС для данного шахтера низкий.

Наиболее информативными факторами, указывающими на предрасположенность к возникновению коронарной болезни сердца, у рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом оказались: наличие светлого цвета волос (ПК= +4 балла), сахарного диабета, гинекоморф-ного конституционально-морфологического типа и рыжего цвета волос (ПК по +3 балла), наличие АГ, коронарного типа личности, диагональной складки мочки уха и приросшей мочки уха (ПК по +2 балла).

С резистентностью в отношении развития ИБС у них ассоциированы: большая длина указательного (по сравнению с безымянным) пальца правой кисти (ПК = -5 баллов), отсутствие АГ (ПК = -3 балла), отсутствие гипер-холестеринемии, диагональной складки мочки уха и мезоморфный конституционально-морфологический тип, определяемый по индексу Тэннера (ПК по - 2 балла).

Точно также, при значении суммы (+) 5 баллов и больше прогнозируется предрасположенность к развитию ИБС для данного металлурга, при сумме меньше (-) 6 баллов - устойчивость к ее возникновению.

При промежуточных значениях прогноз неопределенный, но все же считается, что при сумме ПК от 0 до +4 баллов рабочий «вероятно предрасположен», а при сумме ПК от 0 до -5 баллов - «вероятно устойчив» к появлению ИБС (табл. 21).

Пример предрасположенности к развитию коронарной болезни сердца у рабочего алюминиевого производства:

В., 47 лет, работал анодчиком на НКАЗе 25 лет, профессиональный флюороз I ст. с 1999 года, в 2000 году перенес мелкоочаговый передний инфаркт миокарда.

Таблица прогнозирования вероятности развития ИБС у рабочих алюминиевого производства с профессиональным флюорозом

№ Фактор Значение Р7(%Г Р2(%) ПК

1 2 3 4 5 6

1. Артериальная гипертония Есть 75,44 51,68 +2

Нет 24,56 48,32 -3

2. Сахарный диабет Есть 10,53 4,49 +3

Нет 89,47 95,51 0

3. Гиперхолестеринемия Есть 73,68 56,18 +1

Нет 26,32 43,82 -2

4. Гипер р-липопротеидемия Есть 42,11 29,21 +1

Нет 57,89 70,79 -1

5. Коэффициент атерогенности Выше 3,0 64,91 51,68 +1

Ниже 3,0 35,09 48,32 -1

6. Гипертриглицеридемия Есть 40,35 28,09 +1

Нет 59,65 71,91 -1

7. Коронарный тип личности Есть 17,54 10,67 +2

Нет 82,46 89,33 0

8. Конституционально-морфологический тип по Рису-Айзенку Астеник 5,26 5,05 0

Нормостеник 59,65 48,88 +1

Гиперстеник 35,09 46,07

9. Конституционально-морфологический тип по Тэннеру Гинекоморф 49,12 27,53 +3

Мезоморф 33,33 52,81 -2

Андроморф 17,55 19,66 0

10. Тип ушной серы Сухая 68,42 74,72 0

Влажная 31,58 25,28 +1

11. Диагональная складка мочки уха Есть 64,91 42,13 +2

Нет 35,09 57,87 -2

Продолжение табл. 21

1 2 3 4 5 6

Висячая 64,91 75,84 -1

12. Мочка уха Приросшая 22,81 12,92 +2

Переходная 12,28 11,24 0

Соотношение длины П и IV пальцев правой кисти II=IV 14,04 11,23 +1

13. II<IV 84,21 83,15 0

IMV 1,75 5,62 -5

Светлый 21,05 7,87 +4

14. Цвет волос Темный 73,68 89,89 -1

Рыжий 5,26 2,25 +3

0(1) 31,58 33,71 0

15. Группа крови ABO А (И) 21,05 28,09 -1

В (III) 38,60 26,97 +1

АВ (IV) 8,77 11,23 0

При обследовании обнаружена АГ, коронарный тип личности, гипер-холестеринемия (уровень холестерина сыворотки 7,3 ммоль/л), гипер Р-ЛП (65 ед. опт. пл.), высокий коэффициент атерогенности (8,4), 1 II (3,1 ммоль/л), сахарного диабета нет.

При обследовании выявлены нормостенический и гинекоморфный конституционально-морфологические типы (индекс Риса-Айзенка = 98,2, индекс Тэннера = 80,2); установлены: равная длина II и IV пальцев правой кисти, светлые волосы, влажный тип ушной серы, наличие диагональной складки мочки уха, приросшая мочка уха, группа крови 0 (I).

Сумма прогностических коэффициентов при подсчете оказалась равной +2+0+1+1+1+1+2+1+1+1+2+2+1+4+0 = +22 баллам и для данного рабочего определено наличие риска развития ИБС, что подтвердилось перенесенным инфарктом миокарда.

Таким образом, при оценке состояния здоровья шахтеров-угольщиков и металлургов алюминиевого производства можно с помощью предложенного нами способа прогнозирования выделить лиц, предрасположенных к возникновению ИБС для проведения целенаправленных мероприятий по ее первичной профилактике.

Итак, в нашем исследовании при сравнении практически одинаковых по возрасту групп горнорабочих с пылевой патологией легких и вибрационной болезнью с шахтерами без профессиональных заболеваний (первая контрольная группа), а также металлургов алюминиевого производства с профессиональным флюорозом с рабочими предприятия черной металлургии (вторая контрольная группа) установлена достоверно более высокая частота и раннее развитие ИБС в основных группах.

Следовательно, горнорабочие угольных шахт и металлурги алюминиевых заводов нуждаются в систематическом контроле состояния сердечнососудистой системы, а лица из группы риска развития ИБС - в постоянном наблюдении и проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Обнаруженные особенности структуры факторов риска ИБС и феноти-пических признаков в различных профессиональных группах требуют дифференцированного подхода к первичной профилактике коронарной болезни сердца у шахтеров и рабочих алюминиевого производства. На основе полученных в исследовании данных предлагаем следующую схему возникновения ИБС у рабочих угольной и алюминиевой промышленности (рис. 5).

Рис. 5. Схема возникновения коронарной болезни сердца у рабочих угольной и алюминиевой промышленности

Предполагаем, что длительное воздействие профессиональных вредностей приводит к развитию повреждения (локальная вибрация) или дисфункции (вдыхание угольно-породной пыли, содержащей различные высокотоксичные элементы, у шахтеров; фториды, полициклические ароматические углеводороды, смолистые вещества, бензпирен и др. у металлургов алюминиевого производства) эндотелия сосудов, что расценивается как ключевое звено начального этапа атерогенеза. Возникновению эндотелиальной дисфункции способствуют также различные факторы риска ИБС, из которых наиболее значимой является АГ, приводящая, по данным литературы, к увеличению напряжения сдвига, повышению экспрессии ангиотензинпревращающего фермента и рецепторов к ангиотензину, избыточному выделению эндотелина-1, факторов роста гладко-мышечных клеток и т.д. Дополнительное отягощающее влияние оказывают ГХС (у шахтеров с ВБ и РАП), ИМТ (у шахтеров с ВБ и пылевой патологией легких), курение, наличие отягощенной по ИБС наследственности (у ШСПЛ), также усугубляющие дисфункцию эндотелия.

Одновременно возникающие нарушения гемостаза (гиперкоагуляция по внешнему пути, гиперфибриногенемия и хроническое компенсированное внутрисосудистое свертывание) способствуют возникновению коронарной болезни сердца у шахтеров и металлургов алюминиевого завода, причем формирование дыхательной недостаточности у ШСПЛ усиливает выраженность гиперкоагуляции. Дополнительное отрицательное действие оказывают дисфункция тромбоцитов (в основных группах) и снижение активности систем физиологических антикоагулянтов (у рабочих алюминиевого производства и шахтеров с ВБ).

Кроме того, угнетение внутреннего механизма фибринолиза (удлинение времени ХП-калликреин-зависимого фибринолиза) у ШСПЛ и РАПФ приводит к увеличению, а активация внешнего механизма фибринолиза (укорочение времени эуглобулинового фибринолиза) у шахтеров с ВБ - к снижению риска развития коронарного тромбоза и инфаркта миокарда.

Эти процессы постепенно приводят к формированию у них различных форм ИБС. Обнаруженные конституционально-морфологические признаки позволят повысить обоснованность формирования из шахтеров и металлургов алюминиевого производства групп риска развития коронарной болезни сердца.

Разработанные на основе полученных данных прогностические системы оценки вероятности возникновения ИБС у шахтеров и металлургов алюминиевого производства помогут усовершенствовать комплекс мероприятий по первичной профилактике коронарной болезни сердца, снизить показатели нетрудоспособности, заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний в группах риска, что обеспечит значительный социально-экономический эффект.

выводы

1. Риск развития ИБС у шахтеров-угольщиков с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом достоверно выше, а ее клинические проявления возникают достоверно раньше, чем у рабочих без профессиональных заболеваний. В структуре ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких чаще встречается инфаркт миокарда, у горнорабочих с вибрационной болезнью - стенокардия напряжения, а у металлургов с профессиональным флюорозом - обе вышеназванные формы.

2. Наиболее важными факторами риска ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких являются артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела и отягощенная наследственность; с вибрационной болезнью - артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и избыточная масса тела; у металлургов с профессиональным флюорозом - артериальная гипертония и гиперхолестеринемия, при этом повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности не оказывает ожидаемого протекторного действия.

3. С предрасположенностью к возникновению ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких ассоциированы гиперстенический тип конституции, рыжий цвет волос, наличие облысения и ранней седины; с вибрационной болезнью - гиперстенический и андроморфный конституционально-морфологические типы, высокий рост и темный цвет радужки; у металлургов с профессиональным флюорозом - гинекоморфный тип конституции, светлый цвет волос и наличие диагональной складки мочки уха.

4. Формирование дыхательной недостаточности ассоциируется с увеличением частоты ИБС у шахтеров с заболеваниями легких и является одним из факторов ее риска при пылевой легочной патологии, что требует проведения дифференцированных мероприятий по профилактике и лечению заболеваний органов дыхания у горнорабочих-угольщиков.

5. Среди шахтеров с пылевой легочной патологией и стенокардией достоверно чаще встречаются: гиперстенический тип конституции, рыжий цвет волос и наличие ранней седины; у перенесших инфаркт миокарда -рыжий цвет волос, большая длина II пальца правой кисти, неумение сворачивать язык трубочкой, наличие облысения и диагональной складки мочки уха; при нарушениях ритма сердца - гиперстенический тип конституции.

6. Коронарная болезнь сердца у горнорабочих угольных шахт в большинстве случаев возникает раньше пылевой патологии органов дыхания, при этом у них чаще наблюдается ее неблагоприятное течение и связанное с этим низкое качество жизни.

7. У горнорабочих и металлургов с профессиональными заболеваниями установлены такие нарушения гемостаза, как гиперкоагуляция по внешнему пути (по величине протромбинового индекса), хроническое компенсированное внутрисосудистое свертывание крови (по более высокому количеству растворимых фибрин-мономерных комплексов) и повышение уровня фибриногена, способствующие возникновению ИБС. У шахтеров с пылевой патологией легких и дыхательной недостаточностью наблюдается более выраженная активация коагуляционного гемостаза, что является одной из причин увеличения числа больных ИБС в данной группе.

8. Угнетение внутреннего механизма фибринолиза (удлинение времени ХП-калликреин-зависимого фибринолиза) у горнорабочих с пылевыми заболеваниями легких и металлургов с профессиональным флюорозом может приводить к увеличению, а активация внешнего механизма фибринолиза (укорочение времени эуглобулинового фибринолиза) у шахтеров с вибрационной болезнью - к снижению риска развития коронарного тромбоза и инфаркта миокарда.

9. Разработана система прогнозирования вероятности возникновения ИБС, позволяющая усовершенствовать комплекс мероприятий по первичной профилактике коронарной болезни сердца у рабочих угольной и алюминиевой промышленности.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое значение генетических и фенетических маркеров у больных инфарктом миокарда / Я.А. Горбатовский, С.Н. Филимонов, Е.А. Лотош и др. II Кардиология. - 1996. - №10. - С.4-9.

2. Прогнозирование вероятности развития инфаркта миокарда по генетическим и фенотипическим маркерам / Я.А. Горбатовский, С.Н. Филимонов, Е.А. Лотош и др. // Тер. архив. - 1996. - №9. - С.42-47.

3. Genetic markers in myocardial infarction / J.A. Gorbatovsky, S.N. Fili-monov, E.A. Lotosh et al. // Heart Friends Around The World Cardiology. — Smolenice, Slovak Republic, 1997. - P.42.

4. К распространенности ИБС и соотношению конституциональных и приобретенных факторов риска ее развития у работников Новокузнецкого алюминиевого завода / В.В. Разумов, С.Н. Филимонов, Л.В. Грачева и др. // В сб.: Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения. - Новокузнецк, 1998. - С.134-139.

5. Особенности ИБС и изменений гемостаза у шахтеров, подвергающихся воздействию производственной вибрации / Л.А. Данилевская, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский и др. // Сибирская кардиология. Мат. IV Сибирской научно-практ. конф. - Красноярск, 1999. - С.163-165.

6. Распространенность ИБС, артериальной гипертонии и типов конституции среди больных с вибрационной патологией / Л.А. Данилевская, С.Н. Филимонов, Л.В. Грачева и др. // Первая клиническая - здравоохранению России. Мат. Всеросс. научно-практ. конф. - Новокузнецк, 1999. -С.82-83.

7. Значение генетических маркеров для оценки отдаленных последствий инфаркта миокарда / Л.В. Грачева, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский и др. // Кардиология, основанная на доказательствах. Тез. докл. Росс. нац. конгр. кардиологов. - М., 2000. - С.78.

8. Итоги многолетнего наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда / Л.В Грачева, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский и др. // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 2000. - №3. - С.52-55.

9. Лукьянова, М.В. ИБС и соматотипы у пенсионеров алюминиевого завода, страдающих флюорозом / М.В. Лукьянова, С.Н. Филимонов, В.В. Разумов // Кардиология, основанная на доказательствах. Тез. докл. Росс. Нац. конгр. кардиологов. - М., 2000. - С. 178.

10. Нарушения гемостаза как фактор риска развития ИБС у шахтеров с антракосиликозом / Н.Г. Станкевич, С.Н. Филимонов, М.В. Лукьянова и др. // Мат. V Сибирской научно-практ. конф. по актуальным вопросам кардиологии. - Красноярск, 2000. -С.400-402.

11. Особенности возникновения и течения ИБС у работников Новокузнецкого алюминиевого завода / М.В. Лукьянова, С.Н. Филимонов, В.В. Разумов и др. // В сб.: Кардиология. Современный этап. - Кемерово, 2000. -С.45-46.

12. Особенности генетического статуса у больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода / Л.В. Грачева, С.Н. Филимонов, Я.А. Горба-товский и др. // Консилиум. - 2000. - №7. - С. 17-19.

13. Система гемостаза и риск возникновения ИБС у рабочих виброопасных профессий / Л.А. Данилевская, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатов-ский и др. // Кардиология, основанная на доказательствах. Тез. докл. Росс. Нац. конгр. кардиологов. - М., 2000. - С.85.

14. Влияние локальной вибрации на развитие ИБС у шахтеров Юга Кузбасса / Л.А. Данилевская, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский и др. // В сб.: Современные концепции охраны здоровья и экологии человека. - Новокузнецк, 2001. - С.85-90.

15. Нарушения липидного обмена у шахтеров, страдающих пылевой патологией легких / Н.Г. Станкевич, С.Н. Филимонов, М.В. Лукьянова и др. // В сб.: Актуальные вопросы клинической кардиологии. - Новокузнецк, 2001.-С.90.

16. Новые подходы к формированию групп высокого риска развития ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких / Н.Г. Станкевич, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский и др. // В сб. научн. трудов к 50-летию работы кафедры терапии в Кузбассе. - Новокузнецк, 2001. - С.20-24.

17. О соотношении хронической токсичности фторидов и ИБС / В.В. Разумов, Г.И. Чеченин, С.Н. Филимонов и др. // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения. Тез. докл. Росс. Нац. конгр. кардиологов.-М., 2001.-С.313.

18. Распространенность ИБС и атерогенных нарушений гемостаза у горнорабочих виброопасных профессий / Л.А. Данилевская, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский и др. // В сб.: Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии. -Томск, 2001. - С.175-177.

19. Система гемостаза и риск развития ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких / Н.Г. Станкевич, С.Н. Филимонов, М.В. Лукьянова и др. // В сб.: Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии. - Томск, 2001. - С.185-187.

20. Способ прогнозирования риска развития ИБС у горнорабочих виброопасных профессий / С.Н. Филимонов, Л А. Данилевская, Я.А. Горбатов-ский и др. // В сб. научн. трудов к 50-летию работы кафедры терапии в Кузбассе. - Новокузнецк, 2001. - С.25-29.

21. Влияние локальной вибрации на развитие ИБС у шахтеров юга Кузбасса / С.Н. Филимонов, Л.А. Данилевская, Я.А. Горбатовский и др. // Клиническая медицина. - 2002. -№11.- С.34-37.

22. ИБС, факторы риска ее развития и соматотипы у шахтеров с хронической пылевой патологией легких / Н.Г. Станкевич, Я.А. Горбатовский, С.Н. Филимонов и др. // Медицина труда и пром. экология. - 2002. - №10. -С.30-34.

23. ИБС у горнорабочих виброопасных профессий / С.Н. Филимонов, Л.А. Данилевская, Я.А. Горбатовский и др. // В сб.: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 2002. - Т.1. -С.571-573.

24. Конституционально-морфологические особенности шахтеров виброопасных профессий, страдающих ИБС / С.Н. Филимонов, Л.А. Данилевская, Я.А. Горбатовский и др. // Медицина труда и пром. экология. - 2002. -№10.-С.34-38.

25. Нарушения в системе гемостаза у шахтеров-угольщиков, работающих с виброгенерирующими инструментами / С.Н. Филимонов, Л.А. Данилевская, Я.А. Горбатовский и др // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002. -№3. - С.56-59.

26. Нарушения гемостаза у шахтеров с пылевой патологией легких / С.Н. Филимонов, Н.Г. Станкевич, Я.А. Горбатовский и др. // Тез. XII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С.383.

27. Прогнозирование вероятности развития ИБС у горнорабочих с ан-тракосиликозом / Н.Г. Станкевич, С.Н. Филимонов, Н.И. Панев и др. // Мат. I Всеросс. конгр. «Профессия и здоровье». - М.: Златограф, 2002. - С.270-272.

28. Прогнозирование риска развития ИБС у шахтеров с хроническим пылевым бронхитом / Н.Г. Станкевич, С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский и др. // В сб.: Сибирская кардиология. - Красноярск, 2002. - С.180-183.

29. Прогнозирование течения постинфарктного периода по клиническим признакам и генетическим маркерам / С.Н. Филимонов, Л.В. Грачева, Я.А. Горбатовский и др. // Клиническая медицина. - 2002. - №8. - С.22-25.

30. Распространенность ИБС и нарушений системы гемостаза у горнорабочих виброопасных профессий шахт юга Кузбасса / С.Н Филимонов, Л.А. Данилевская, Н.И. Панев и др. // В сб: Актуальные проблемы внедре-

ния перспективных медикаментозных технологий лечения. - Москва-Новокузнецк, 2002. - С.40-44.

31. Система гемостаза и риск развития ИБС у металлургов алюминиевого производства / С.Н. Филимонов, М.В. Лукьянова, В.В. Разумов и др. // В сб.: Сибирская кардиология. - Красноярск, 2002. - С.183-185.

32. Соматотип как предиктор развития пылевой патологии легких у шахтеров / С.Н. Филимонов, Н.Г. Станкевич, Я.А. Горбатовский и др. // Тез. XII Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С.383.

33. Филимонов, С.Н. Частота ИБС и конституционально-морфологические типы у шахтеров с хронической пылевой патологией легких / С.Н. Филимонов, Н.Г. Станкевич, Н.И. Панев // Мат. II Всеросс. конгр. «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2003. - С.259-260.

34. Новая система прогнозирования риска развития ИБС у шахтеров с антракосиликозом / С.Н. Филимонов, Н.Г. Станкевич, Я.А. Горбатовский и др. // В сб: Социально-значимые болезни. - Кемерово, 2004. - С.128-130.

35. Факторы риска развития антракосиликоза и ИБС у рабочих угольной промышленности / С.Н. Филимонов, Н.Г. Станкевич, Н.И. Панев и др. // Бюлл. Научн. Совета «Медико-экологические проблемы работающих». -2004. - №3. - С.80-85.

36. Нарушения в системе гемостаза у рабочих с профессиональным флюорозом как фактор риска ИБС / С.Н. Филимонов, М.В. Лукьянова,

B.В. Разумов и др. // Медицина труда и пром. экология. - 2005. - №4. -

C.35-39.

37. Оценка значимости некоторых факторов риска для профилактики ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких / С.Н. Филимонов, Я.А. Горбатовский, Н.Г. Станкевич и др. // Медицина в Кузбассе. - 2006. - №5. -С.115-117.

38. Филимонов, С.Н. Патент РФ на изобретение «Способ диагностики инфаркта миокарда» № 2079134 от 10.05.1997(соавторы: Е.А. Лотош, Я.А. Горбатовский).

39. Смирнов, Н.В. Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью» № 2168937 от 20.06.2001 (соавторы: В.М. Подхомутников, С.Н. Филимонов).

40. Филимонов, С.Н. Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования риска развития ИБС у горнорабочих виброопасных профессий» № 2201128 от 27.03.2003 (соавторы: Л.А. Данилевская, Я.А. Горбатовский).

41. Филимонов, С.Н. Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода у мужчин» № 2207045 от 27.06.2003 (соавторы: Л.В. Грачева, Я. А. Горбаговский).

42. Филимонов, С.Н. Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования риска развития ИБС у рабочих с хронической фтористой интоксикацией» № 2207803 от 10.07.2003 (соавторы: М.В. Лукьянова, В.В. Разумов).

43. Филимонов, С.Н. Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования риска развития ИБС у рабочих с антракосиликозом» № 2210304 от 20.08.2003 (соавторы: Н.Г. Станкевич, Н.И. Панев).

44. Филимонов, С.Н. Патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования риска развития ИБС у шахтеров с хроническим пылевым бронхитом» № 2224466 от 27.02.2004 (соавторы: Н.Г. Станкевич, В.В. Разумов).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

а-ХС - а-холестерин

АГ -- артериальная гипертония

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВБ - вибрационная болезнь

ГХС - гиперхолестеринемия

ДСМУ - диагональная складка мочки уха

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИРП - индекс резерва плазминогена

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - избыточная масса тела

КМТ - конституционально-морфологический тип

КВБТ - каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы

КВТ - каолиновое время свертывания богатой тромбоцитами плазмы

НРС - нарушение ритма сердца

ОБ - окружность бедер

OP ~ относительный риск

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин сыворотки

ПК - прогностический коэффициент

Пр С - протеин С

ПТИ - протромбиновый индекс

РАПФ - рабочие алюминиевого производства с профессиональным флюорозом

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов

ТВ - тромбиновое время

ФВ - фактор Виллебранда

ХП-КЗФ - XII-калликреинзависимый фибринолиз

ШСПЛ - шахтеры с патологией легких

ЭГФ - эуглобулиновый фибринолиз

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,4 Бумага ксероксная Печать на ризографе 1*2-300 ЕР Тираж 100 Заказ №815

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Современные уело пня труда работающих а угадьмой и металлургической промышленности страны характеризуются высохой запыленностью. наличием большого количества вредных веществ в воздухе рабочей зоны. интенсивными уровнями шума н вибрации, неблагоприятным микроклиматом, показатели которых значительно превышают гигиенические нормативы (Н.Ф. Инкр«, 2003; B.C. Рукавишников с соаят. 2004). В последние годы в Российской Федерации наблюдается рост профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости лнц трудоспособного возраста, что представляет собой реальную угрозу безопасности страны (Н.Ф. Измерю, 2004; В,И- Стародубок 2005; Э И. Денисов. ГШ, Чеса-лни, 2006},

Ведущее место в структуре соматической патологии, возникающей у рабочих угольных и металлургических предприятий, занимают сердечнососудистые заболевания, в частности ишемнчсская болезнь сердца (ИБС) (AM. M ошейком. В, В, Мишиимям, 1996: Л.А Тарасова. 200!; ТИ. Стуколова» 2004}. при зтом ИБС является основной причиной смерти как в России, так и в мире (РГ. Огаиоа, 2005; В.В. Гафароа. 2006).

В немногочисленных работах покатано, что распространенность коронарной болезни сердаа у шахтеров и металлургов выше, чем у рабочих дру гих производств. Частота впервые регистрируемых случаев ИБС среди горнорабочих по Донбассу составляет 12.0%. а у горнорабочих в возрасте 50-59 лет - 21,3% (Г.П Кобец е совят. 1995). Установлено, что в Кузбассе различные формы ИБС встречаются у 13,5% горнорабочих внброопаскых профессий н у 9,5% шахтеров аналогичного возраста. не связанных с воздействием вибрации (Г М, Бодан. 1988} В Ростовской области у шахтеров с пылевым бронхитом ИБС обнаружена в 9К2% случаев (Ю-Ю. Горблян-спй, 2000}, а среди металлургов 11овокузиецкого шлюминМевога щвода - у обследованных (Т.В Родим», 1998). При этом по№тель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у шахтеров н металлургов алюминиевого производство выше, нем среди рабочих других профессий (В 13 Разумов, 2002; Г.И. Чсченнн с соаат, 2003).

Современными исследователями изучены различные факторы риска ИБС (артериальная гипертония {АГ), нарушения лнпндного обмена, сахарный диабет (СД), курение, отягощенная по ИБС наследственность), а также избыточная масса тела (ИМТ% психолошческис особенности личности и рм других (В.а. Алкаю», 2001; б.И. Чюой, 2003; ю-а. Карпов, 2004; Ж-Д Кобалавв, 2005; Ю.П, Никитин. 2005; Р.Г. Огайо*, 2006; Р ИЬЬу е1 в]., 2001; и. Наисй « а!., 2001, А.у СЬоЬод'вп Л а1„ 2004; В. %гШншк с! а(„ 2004). Вместе с тем, их значимость у горнорабочих угольных шахт н металлургов алюминиевой промышленности четко не определена, Не исключено, что длительное воздействие профессиональных вредностей оказывает модифицирующее влияние на (реляционные фахторы риска ИБС, г результате чего роль одних нивелируете*, а других возраста« (Л.П. Кузьмина, 2003; Л. А. Шпат на, 2003; Н.Ф Измеров, 2004; ЕЛ. Потеряела, 2006).

До настоящего времени, при оценке вероятности возникновения ИБС не учитываются индивидуальные конституционально-морфологические особенности рабочих (тип конеппуцнн, наличие диагонально!) складки мочки уха, рост и другие), многие из которых можно широко использовать лда ее прогнозирования (АЛ, ДлптккиП, В.П. Пузырен, 1977; ЭЛИ Хал-фен, 1984; В,В. Ананассвнч и соавт. 1990; ММ. Петрова, 2000), Недостаточно щучено влияние нарушений в системе гемостаза на риск развития коронарной болезни сердца у шахтеро* и металлургов алюминиевого производства (Г.М Балан, 1988, Т.М. Сухаревская и соли г. 2000, З.С Барки-ган, 2001) Практически не разработаны прогностические системы по оценке риска коронарной болезни «рдиа у шахтеров и металлургов. Существующие способы прогнозирования ИБС (Е А. Кузнецов с соаат. 2001, Н.Н Максимов с сопит. 2006) с использованием длимых лабораторных чНСЛО лейкоцитов, гематокрит) и инструментальных методов обследования (ультразвуковое исследование сердца л сосудоь, суточное моннтори-роваине ЭКГ, парилбелыюстъ кдрдиоргтма, коронарографня к т.д.) имеют целый ряд ограничений и высокую стоимость.

В связи с этим. выявление факторов, информативных ял* личности* кн предрасположенности к рЯПЯТН» ИБС и создание im их основе ->ффе*-тивных прогностических систем у горнорабочих угольных шахт к метад-луг*гов алюминиевого производства я мнете* актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка методологической основы прогнозирования вероятности возникновения ИБС с использованием наиболее информапнмых фахторон риска н конспгтуцноналыи-морфояогических признаков у рабочих угольной и алюминиевой промышленности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ I Изуч]ггь частоту, структуру ИБС, факторы риска ее развития и конституцноналикьморфолотчесюк признаки у горнорабочих с пылевой патологией легких, вибрационной бмопй, у металлургов с профессиональным флюорозом н у рабочих без профессиональных заболеваний

2- Выявить фемотиничсскне маркеры и фахторы риска ИБС у шахтеров с заболеваниями органов дыхания пиленой этиологии с различными формами |( сроками возникновении коронарной боя «ни сердца относительно пвтолопш легких,

3, Оценить качество жизни и течете ИБС у горнорабочих с пылевой патологией органов дыхания в зависимости от времени возникновения коронарной болезни сердца

4. Изучить состояние системы гемостаэп н выявить нарушения. предрасполагающие к развитию ИБС при профессиональной патологии у шах-ттгров-утольщнком И металлургов алюминиевого прои зводства.

5 Разработать прогностическую систему по оценке риска ИБС у горнорабочих-угольщиков м металлургов алюминиевого производства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые при обследовании шахтеров юга Кузбасса с пылевой пато-лолкй лепои, вибрационной болинно к металлургов с профессиональным флюорозом доказано, что НЁС возникает у них достоверно чаще н раньше, чем у рабочих без профессиональных заболеваний. Установлено, что в структуре ИБС у шахтеров с заболеваниями органов дыхания преобладает инфаркт миокпрла. у горнорабочих с вибрационной болезнью - стенокардия напряжения, а у металлургов с профессиональным флюорозом обе вышеназванные формы. У шахтсров-уголыонков и рабочих алюминиевого производства обнаружены фсиотнпичеехне признаки (типы конституции по Рису-Айкнку и Тэтчеру, рост, цвет воаое н рцужки, раиияя сени-itn. наличие облысения и диагональной складки мочки уха), ассоциированные с предрасположенностью к развитию ИБС Установлено, что формирование у шахтеров с пылевой патологией легких дыхательной недостаточности ассоциируется с увеличением частоты коронарной болезни сердца, что поэиоляст считан, се наличие одним из факторов риска ИБС в этой группе рабочих. Впервые выявлено, что у большинства горняков с заболеваниями органов дыхания н НЁС сердечно-сосудистая патология возникает раньше легочной, при этом у них чаше встречается неблагоприятное течение коронарной болезни сердив и низкое качество жтни- выявлены нарушения в системе гемостаза (гиперкоагуляцня по внешнему пути, хроническое компенсированное ииутрнсосуднстое свертывание крот и повышение уровня фибриногена) у горнорабочих с пылевой «птолотиен легких и вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом, способствующие развитию у них коронарной болезни сердца. Впервые показано, что угнетение внутреннего механизма фнбрннолнза (удлинение времени ХИ-клддикренн-зависнчою фнбрннолни) у горнорабочих с пилепим» заболеваниями легких И металлургов алюминиевого произведет может приводит» к увеличению, л активация внешнего механизма фмбрн-нолнза (укорочение времени зуглобулннового фнбринояиза) у Шахтеров с вибрационной болезнью - к снижению рисека развития коронарного тром-бота и инфаркта миокарда

Вгервые разработана прогностически система по оценке риски ИБС у шдхтеров-уголыциков н металлургов алюмнниекого производства.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

- заключаете* в дальнейшем развитии методологических основ медицины труда, разработке научно обоснованно!! системы прогномромкмя вероятности МФМКНОМШИ ИБС на оснояе байесовского подхода с использованием наиболее информативных факторов риска и фыкттическнх признаков у рабочих угольно» и алюминиевой Промышленности для усовершенствования программ первичной Профилактики ИБС:

- в обосновании патогенетической роли нарушений фибрином и м в формировании различных форм коронарной болезни сердца у рабочих угольной и хзюмииневой промышленности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные данные о рас пределе им и факторов риска, фено типических признаков н нарушениях гемостаза у шахтсров-уголыцикои и металлургов алюминиевого производства позволяют обосновать формирование групп риска раЗМГПМ ИБС для проведения мероприятий по ее первичной профилактике (коррекция модифицируемых факторов, назначение препаратов для лечении нарушений гемостаза и др.). 'по обеспечит снижение заболеваемости н смертности от сердечно-сосудистой «лтолсти трудоспособного населения крупных промышленных центров. Внсдрснне созданной прогностической системы на основе метода Байеса в Кузбассе улучшает эффективность работы практических врачей, обслуживающих рабо

ЧИХ угольных шахт И мюмтмешх заводов и рекомендуется для использования в Других регионах Показана необходимость введения мероприятий по комплексному оздоровлению н своевременному активному лечению заболеваний органов дыхании {оптимальная лекарственная тсраш», киедородотерапия, респираторная реабилитация> в систему первичной профилактики ИБС и группах риска Получены и внедрены в практику патенты на изобретения: «Способ диагностики инфаркта миокарда» № 2079134 от 10.05.1997. «Способ вролмнмромтп инфаркта миокарда у больных гиткртоиической бол«нио» № 2168937 от 20,06,200^ «Способ прогнозирования риска развитзи иизеыичсскоЯ болезни сердца у горнорабочих ииброопасных профессии» № 1201128 от 2743-2003, «Способ нро-пюпфовання риска развития ишемической болезни сердца у рабочих с хронической фтористой интоксикацией!» Л» 2207803 от 10 07,2003, «Способ прогнозирования неблагоприятного течения десяптепкго гостии-фарктиого периода у мужчин» 2207045 от 27,06,2003, «Способ прогнозирования риска развития шиемичккой болезни сердца у рабочих с антра-коеилико»м» № 2210304 от 20.08.03, «Способ Прогнозировании риска ра*. вития шнемичсекоП болезни сердца у шахтеров с хроническим пылевым бронхитом* 2224466 от 27.02.2004. Материалы исследования использованы При подготовке методических рекомендаций утвержденных Департаментом охрани здоровья населения Кемеровской области: «Способ про-пюзнравшкя всротюсти развития инфаркт миокарда но генетическим н фенетичеекнм маркерами, Новокузнецк, 1997, «Система прогнозирования риска развития ишничссхМ болезни сердца у горнорабочих виброопасных профессий», Новокузнецк, 2001. «Пролюянрощшие неблагоприятного течении десятилетнего постинфарктмого периода по клиническим признакам и генетическим маркерам». Новокузнецк, 2001, «Система прогнозирования риска развития ншеыической болезни сердца у шахтеров с аитрахо-енликожш». Новокузнецк. 2003.

Результата исследования внедрены о работу клиники НИИ Kill к ГТЗ СО РАМН (Новокузнецк), Нвдюкузнсцкого городского кардиологического диспансера, ГКБ № 1, 2 и 29 (Новокузнецк). ГКБ № 3 (Кемерово), ФГЛПУ * Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ле-нннск-Кузнсцкнй)

Полученные данные используются при обучении врачей на кафедрах профнатолопгн. терапии и кардиологии Новокузнецкого ГИУЕл

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на иаучнп-практической конференции с мйцушфодщм участием «Охрани здоровья населения угледобывающих районов* (Ленинск-Кузнецкий, 1997), на Всероссийской научной конференции цАпуишк вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишсмичсской болезни серди*» (Кемерово. 1998), на IV Сибирской конференции по актуальным вопросам фарыакоте-paren (Красноярск. 1999), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология. «пошлинаI» доказательствах» (Москва^ 2000), на Ш Всероссийской научно-практической конференции 'Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой еистемьн (Кемерово, 2000). на Всероссийской конференции «Ндоыс направления в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология; эффективность н боюнасность дюгно-сгнкн н лечения* (Москва, 200 t). на конференции « Проблемы профессиональной и общей патологии п регионах Сибири« (Новокузнецк. 2002), на XEI Российском национальном конгрессе но болезням органов дыхания (Москва. 2002). на межрегиональной научно-практической конференции «Мозг и сердце^ карднонекродотя " нейрокардиологая.» (Новокузнецк, 2003). на I межрегиональном медицинском форуме «Человек: здоровье и профессия* (Новокузнецк, 2003), на научно-практической конференции «Социально-значимые болезни» (Кемерова. 2004), на научной конференини с международным участием «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004). на I дим терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск. 2005). иа региональной научно-практической конференции «Восстановительное лечение пострадавших от производственных травм к профессно1шдысых заболеваний на санаторном этапе» (Мыскн, 2006).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ I Частот ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью н металлургов с профессиональный флюорозом достоверно кыцк. а « ниютсни прочвясии* возникают значимо раньше. чем у рабочих без профессиональных заболеваний.

2. Установленные информативные конституцнональио-морфологичес-кне признаки и фенотипичккне маркеры асс ои и м руютс и с риском рати-ти* ИБС у шачтеров-уголыцпков н металлургов шшюКМП) произвол

3. Общие нарушения гемостаза (гиперкоагуляцни по внешнему пути, хроническое компенсированное пнутрисосулистое свертывание крови и повышение урони фибриногена) у горнорабочих-угольников с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом способствуют возникновению коронарной болезни сердш.

4, Разработанный способ прогнозирования вероятности развития коронарной болезни сердца позволяет усовершенствовать систему первичной профилактики ИБС у рабочих угольной м алюминиевой промышленности,

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Наетояшм работа выполнена в соответствии с планом НИ!' «Изучить риск развития профессиональных заболеваний у рабочих металлургической к угопыюЯ промышленности на основе оценки производственных факторов и наследственного полиморфизма» (Л? государственной рсгистряшга 01,20.0001662) при непосредственном участий автора и иод его руководством. Автор сформулировал »лею выполнение комплексных научных исследований по проблеме медицины трудя у работников угольной и алюминиевой промышленности Кузбасса. Автором определены цель и задачи работы, проведена информационна* проработка темы исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Доли личного участия автора составляют в получении и накоплении научной ннформшпи - 80%. в обобщении, анализе, интерпретации материалов -100%.

Автор благодарит ta помощь в подготовке диссертации профессоров В В. Милнпгиикову, Я.А- Горбиторского, А-А. ЛушИИЦ ЕЛ. Потеряеву.

выводы

1 Риск развития ИБС у шахтеров-угольшиков с пылевой патологией легких, вибрационной болезнью и металлургов с профессиональным флюорозом достоверно выше, а ее клинические проявления возникают достоверно раньше, чем у рабочих без профессиональных заболеваний. В структуре ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких чаше встречается инфаркт миокарда, у горнорабочих с вибрационной болезнью - стенонр-лия напряжения, а у металлургов с профессиональным флюорозом - обе вышеназванные формы

2, Наиболее важными факторами риска ИБС у швхтерои с пылевой патологией легких являются артериальная гипертония, курение, избыточная масса тела н отягощенная наследственность, с вибрационной болезнью - артериальная гипертония, гиперхолестерниемня н избыточная масса тела; у металлургов с профессиональным флюорозом - артериальная гипертония и гннсрхолсстеринсмня, при этом повышение уровня холестерина лнпо-протеидов высокой плотности не оказывает ожидаемого протекторного действия.

3, С предрасположенностью к возникновению ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких ассоциированы пшерстеннческнй тип конституции, рыжий цвет волос, наличие облысения и ранней седины, с вибрационной болезнью - гиперстеничесхий и андроморфвый коистзпуционально-морфолотческне типы, высокий рост н темный цвет радужки; у металлургов с профессиональным флюорозом - гинскоморфный тип конституции, светлый цвет волос и наличие диагональной складки мочки уха,

4, Формирование дыхательной недостаточности ассоциируется с увеличением частоты ИБС у шахтеров с заболеваниями легких и является одним из факторов се риска нрн пылевой легочной патологии, что требует проведения дифференцированных мероприятий по профилактике и лечению заболеваний органов дыхания у горнорабочих-угольщиков.

5. Среди шахтеров с пылевой легочной патологией и стенокардией достоверно чаше встречаются: гипсрстсническнП тми копстнтудои. рыжий цвет волос и наличие ранней седины, у перенесших инфаркт миокарда -рыжий «нет волос, большая длина tl flUHi правой кисти» неумение сворачивать лык трубочкой, наличие облысения и диагональной складки мочки уха; При нарушениях ритма сердца - гнперстеннческий тип конституции б Коронарная болезнь сердца у горнорабочих угольных шахт в большинстве случаев возникает раньше пылевой патологии органов дыхания, при этом у них чаще наблюдается ее неблагоприятное теченне н связанное с этим низкое качество жизни

7. У горнорабочих и металлургов с профессиональными заболеваниями установлены такие нарушения гемостаза, как гнперкоагудяцмя по внешнему пути (по величине протромбинового индекса), хроническое компенсированное внутрнсосудистос свертывание крови (по более высокому количеству растворимых фнбрлн-мономерных комплексов) и повышение уровня фибриногена, способствующие возникновению ИБС. У шахтеров с пылевой патологией легких и дыхательной недостаточностью наблюдается более выраженная активация коагуляциоиного гемостаза, что является одной из причин увеличения числа больных ИБС в данной группе

S. Угнетение внутреннего механизма фибрннолнза (удлинение времени ХН-квллнкреин-мяисимого фнбрииолиза) у горнорабочзге с пылевыми заболеваниями легких и металлурга с профессиональным флюорозом ЫОяОТ приводить к увеличению, а активация внешнего механизма фнбри-нолиза {укорочение времени зуглобулннового фибркнолгаа) у шахтеров с вибрационной болезнью - к снижению риска развития коронарного тромбоза н инфаркта миокарда.

9. Разработана система прогнозирования вероятности возникновения ИБС, позволяющая усовершенствовать комплекс мероприятий по первичной профилактике коронарной болезни сердца у рабочих угольной и алюминиевой промышленности.

115

ГЛАВА УП ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наиболее высокие уровни профессиональной заболеваемости трудя-щичся Российской Федерации регистрируются в угольной и металлургии с кой промышленности (124,323,326.327.333]

Особое место в структуре соматической патологии, возникающей у рабочих угольных шахт и алюминиевых заводов с профессиональными заболеваниями, занимает ИБС [281],

В немногочисленных работах [134,155] »»оказано, что частота ИБС среди шахтеров и металлургов алюминиевого производства практически такая же или незначительно выше, чем среди рабочих других професеио» пильных групп Наоборот, некоторые «агоры отмечают высокую распространенность коронарной болезни сердца среди рабочих угольной н мелит* лургнческой промышленности [91,196],

Однако в целом эта проблема изучена недостаточно и является очень актуальной в связи с высокой смертностью от кардиологических заболеваний среди лип трудоспособного возраета

Избрлиный нами методический подкод - изучение состояния сердечно-сосудистой системы и факторов риска ИБС у рабочих с большим профессиональным стажем представляется нам более приемлемым, чем эпидемиологическое исследование рабочих коллективов (различный трудовой стаж, недостаточно глубокое клиинко-лабораториос и инструментальное обследование и т.д.),

В проведенной работе в основные группы вошли nauHeirm, которым диапюз ИБС у ста но мен после многократного углубленного обследования в клинике ГУ НИИ КПГ и ПЗ СО РАМН г. Новокузнецка,

При сравнении практически одинаковых по возрасту групп шахтеров с пылевой патологией легких, с ВБ и горнорабочих, не имеющих профессиональных заболеваний (первая контрольная группа), а также металлургов основных профессий алюминиевого прошводства с профессиональным флюорозом и рабочих предприятия черной металлургии (вторая контрольная группа) установлена более высокая частота ИБС в основных группах.

Кроме того, средний возраст рабочих основных групп с ИБС был статистически достоверно меньше, чем у больных коронарной болезнью сердца в соответствующих контрольных группах, следовательно, можно говорить о более раннем развитии ИБС у шахтеров И металлургов с профессиональной патологией,

Таким образом, горнорабочие и металлурги алюминиевого производства нуждаются в систематическом контроле состояния сердечнососудистой системы, а лица из группы риска развития ИБС - в постоянном наблюдении н проведении соответствующих лечебно- профилактических мероприятий,

Довольно неожиданным фактом оказалась высокая частота ИБС н особенно инфаркта миокарда среди горняков с заболеваниями органов дыхания, поскольку считается, что атеросклероз коронарных артерий при де-гочноЛ патологии в мелом возникает реже По-видимому, такая ситуация обусловлена характером работы (воздействие утольло-нородиой пыли, содержащей различные токсические элементы) н Особенностями нарушений гемостаза (угнетение внутреннего механизма фибрннолнза) в данной профессиональной группе,

Также обнаружено, что формирование у шахтеров с пылевой патологией легких дыхательной недостаточности значительно увеличивает риск возникновения коронарной болезни сердца- Вероятно, это связано с тем. что у горнорабочий в результате постепенного прогрессировать дыхательной недостаточности развивается тпокеемня, способствующая возникновению э н дотел и ал ь н ой днефунхини. более быстрому росту атеро-склеротических бляшек и тромбозу коронарных артерий. Аналогичные механизмы предполагаются при возникновении ИБС у больных ХОБЛ [5].

Следовательно, НОЛНЧйс дыхательной недостаточности у горняков с пылевыми легочными заболеваниями можно считать одним и-i факторов риска коронарной болезни сердца

Нами установлено, что в структуре ИБС у шахтеров с пылевой литологией легких достоверно чаще встречается инфаркт миокарда, с ВБ - стенокардия, а у РАГТФ стенокардия н инфаркт мнокарда. Необычность такого распределения у горняков н металлургов можно связать с особенностями выявленных у IHX нарушений в системе гемостаза (в первую очередь и системе фнбраиюлиэа). а также с наличием у них разных профессиональных заболеваний.

Возможно, что это обусловлено развитием различных типов птсро-склеротическнх бляшек в коронарных артериях- жестких (фиброзных или кальцинированных) при стабильной стенокардии напряжения или мягких, легко превращающихся в нестабильные под влиянием различных провоцирующих факторов, с последующим тромбозом и инфарктом миокарда.

В подтверждение лоА потеггезе Н,А. Каролн н Л И. Ребровым [141] выявлено увеличение частоты инфаркта миокарда (чаще атипичного) до 19% в структуре причт смерти больных ХОБЛ.

Также оказалось, что частота некоторых традиционных факторов риска ИБС: среди рабочих основных групп выше, чем а группах контроля Так, у металлургов алюминиевого завода с профессиональным флюорозом и ИБС пмвяеи более высокий уровень общего холестерина сыворотки, большая частота ГХС и АГ. у шахтеров с ВБ и ИБС - А Г, ГХС н ИМТ, а у горняков с пылевой патологией легких н ИБС установлена высокая распро-стравеииостъ АГ. курения. ИМТ н отягощенной по ИБС наследственности

Кроме того, у шахтеров с пылевой патологией легких и стенокардией чаше выявлялась АГ, у перенесших инфаркт миокарда также чаще встреча-лнсь лица с наличием АГ и черепно-мозговой травмы в анамнезе, а среди ШСПЛ с нарушениями ритма сердца - лзща с наличием АГ, ИМТ н отягощенной по ИБС наследственности.

С традиционными ирсдстаалеинями патоген см атеросклероза расхо-лиге* ситуация. при которой поникший} уровень холестерина липопро-тендов wjconofi плотности у металлургов с профессиональным флюорозом в целом не оказывает ожидаемого протекторного действия в отношении развития у них коронарной болезни сердив- Возможно, оно перекрываете* длительным влиянием фторидов и других токсических соединений, присутствующих в воздухе рабочей юн« при электродкэе алюминия.

Обнаруженные различия в структуре основных факторов риска коронарной болезни сердил в различных профессиональных группах требуют дифференцированного подхода к первичной профилактике ИБС у горнорабочих и металлургов.

Однако необходимо отметить, что АГ является самой важний из всех изученных факторе* риска ИБС у шахтере» и металлургов алюминиевого производства

Согласно результатам многочисленных исследований. АГ, ГХС. курение и абдоминальный тип ожирения рассматриваются сейчас как ведущие факторы риска коронарного атеросклероза [187,243]. Однако, не все исследователи соглашаются с этими положениями, л том числе пытаются оспаривать отягощающую роль в атерогснезе АГ и нарушений липидиого обмена, особенно у лиц старше лет [392]. В нашем исследовании еще раз убедительно доказана высокая значимость АГ в качестве фактора риска ИБС у рабочих с профессиональными заболеваниями А вот наличие ГХС оказалось информативным только для шахтеров с ВБ и РАПФ, у горняков с ■вшдой патологией легких достоверных различий по этому показателю с группой контроля установить не удалось.

Дифференцировании коррекция тгих изменяемых факторов риска поможет снизить вероятность возникновения у шахтеров и металлургов-алюмяншнков коронарной болезни сердца, которая в настоящее время является основной причиной смерти населения в мире

Другие общепринятые факторы риска ИКС не играют существенной роли я атерогенеэе у рабочих основных групп - у них не выявлено более высокой распространенности коронарного типа личности, злоупотребления алкоголем, не установлено значимого отрицательного действия на развитие АГ наличия в анамнезе черепно-мозговой травмы и избыточного употребления соли. Можно согласиться с мнением некоторых шпоров о недостаточней информативности психологических и диетических особенностей в патогенезе ИБС [509]

Согласно современной концепции [21-1,257]. возникновение и профес-енроваиие атеросклероза коронарных артерий включает ряд последовательных стадии начато процесса характеризуется привлечением моноцитов из кровотока активированными эндотеямлышми клетками, накопле-ннем экстра клеточных липопротеидов низкой плотности в интиме и их окислением; следующая стадия включает миграцию н пролиферацию глад-комыикчиых клеток, сопровождающуюся интенсивным синтезом экстраклеточного матрикса, н накопление окисленных дин о протеидов низкой плотности в макрофагах (и, в меньшей степени, в гладком ышечных клетках). что ведет х их трансформации и «пенистые» клетки [4121

Многими исследователями (214,423] показано, что окисленные ЛПНП приводят к агрегации тромбоцитов, которые формируют пристеночный микротромб и выделяют тромбоксан. лизосомальиые прегтеазы, фосфолнпозы н др, В результате зтого возникает локальный спазм артерий, повреждение эндотелия. иго способствует возникновению более глубокою морфологического дефекта. Появляется пролиферативный фокус воспаления в стенке артерии, которое является важнейшим патогенетическим механизмом формирования «теросклсрогнческой бляшки [77,232,233].

Таким образом, образование втеросклеротнческих бляшек обязательно происходит с участием системы гемостаза, поэтому наряду с влиянием традиционных факторов риска ИБС необходимо учитывать и своевременно корректировать возникающие в ней нарушения

При обменнинн разных профессиональных групп нам» вияшкны некоторые общие изменения гемостаза {возникновение гиперкоагуляпии но внешнему nynt (по донным ПТИ) с развитием хронического компенсированного в!гутр1к:оеудистого свертывания (по более высокому количеству РФМК) и повышение уровни фибриногена, что способствовует вотиимю-венизо ИБС у имхтеров-утольшиков и металлургов алюминиевого производства.

Кроме того, у горнорабочих с пылевой патологией легких выявлены признаки дисфункции тромбоцитов; ускорение времени Риет i н повышена АДФ что указывает на нарушение начальных тгапов агрегации тромбощпов У Них обнаружено снижение активности внутреннего пути коагуляции и виЕутрсннего механизма фнбрннолнза, вероятно обусловленные иелостаточцосгио контактной активации на фоне уменьшения концентрации факторов контакта, или избытком их ингибиторов

Недостаточность внутреннего механизма фвбринолиэа также можно рассматривать кож фактор, способствующий развитию инфаркта миокарда у шахтеров с пылевой патологией легких. Возможно, что высокая частота этой формы ИБС у mix обусловлена именно удлинением времени XII-кадликрени-зависнмого фибрннодиза

При изучении параметров системы гемостаза у ШСПЛ, имеющих и не имеюших дыхательную недостаточность, обнаружен более выраженная гнперкоагуляцня среди первых: достоверно большее значение ПТИ, в также увеличен!« количества РФМК и повышение фибриногена, который можно рассматривать еще и в качестве маркера воспаления, отражающего активность атеросклеротнческого процесса

Этими изменениями в системе гемостаза можно объясшгть более высокую частоту коронарной болезни сердца у шахтеров с пылевой патологией легких, имеющих дыхательную недостаточность.

Только в группе горнорабочих с ВБ обнаружены повышенная CAT и увеличение активности ФВ, обусловленные активацией тромбоцитов и порождением сосудистого эндотелия в результате длительного моздействия .тотальной производственной вибрации.

У ник также установлено уменьшение активности противосвсрты-нющей системы щ счет потребления основных физиологических аитнкоа-гуляитов и снижения их выработки твдотелием

Выявленную у шахтеров с ВБ активашпо внешнего механизма фибри-нолнза можно рассматривать как компенсаторную реакцию, ограничивающую риск тромбоза сосудов на фо»к хронической ахшвацнн тромбоцитов, гиперкоагуляцнн л нстощения факторов прогиврсвертывающей системы По-видимому, mm объясняется меньшая частота перенесенного инфаркта миокарда у шахтеров с ВБ по сравнению с горняками с пылевой патологией легких. Следовательно, активация ЭГФ является одним in зашитых факторов, препятствующих тромбооброзованню у шахтеров, длительно работающих с вмброииструментамн

Установлено, что у рабочих алюминиевого завода с профессиональным флюорозом увеличивается АДФ ¿я н Рнст ¿<х. укорачивается Рист t, снижается активность основных физиологических антнкоагулянтов, что можно объяснить их потреблением на нейтрализацию актимюго тромбина н друпк факторов свертывания, в также угнетается внутренний механизм фибрн нолнза (по времени XIl-КЗФ) Последнее нарушение также приводит к увелюьению числа случаев перенесенного ннфдркга миокарда у РАПФ и отличает их от горнорабочих с ВБ

Таким образом, обнаруженные в нашем исследовании нарушения в системе гемостаза у шахтеров н металлургов алюминиевого производства с профессиональными заболеваниями могут способствовать развтию коронарной болезни сердца к испод ьзомтъея для пропюзирования вероятности се возникновения.

На основании полученных в исследовании данных 1Гредлагаем следующую схему возникновения ИБС у рабочих угольной и алюминиевой промышленности (рис. I)

Рис, I, Симавнтквовапге юрой яри оА ба.кчи* нршу угмь

Предполагаем, что длительное воздействие профессиональных вредностей приводит к развитию повреждения (локальная вибрация) или дисфункции (вдыхание угольно-породной пыли, содержащей различные вько-котоксмчные элементы, у шахтеров, фториды, полипиклическне ароматические углеводороды, смолистые вещества, бснппирен н др. у металлургов алюминиевого производство) эндотелия сосудов, что расценивается кок-ключевое звено начального этапа атерогенеза. Возникновению "шлотелн-альиой дисфункции способствуют также различные факторы риска ИБС, ю которых наиболее значимой является АГ, которой приводит, по данным литературы, к увеличению напряжения сдвига, повышению экспрессии ан-гиотсшинпревращаюшего фермента и рецепторов к аипютеизину. избыточному выделению зидетеакиа-1. факторов роста гдалкомыпкчных кие-ток и т.д. (Э8.78.4ЗД

Отягощающее влияние отпивают ГХС (у шахтеров с ВБ и РЛПФ), ИМТ (у шахтеров с ВБ и пылевой патологией легких), курение, наличие отягощенной по ИБС наследственности (у ШСГШ). также усугубляющие дисфункцию >ндотел ня.

Одновременно возникающие нарушения гемостаза (гнперкоагуляцня по внешнему пути, гилерфнбриногенемия и хроническое компенсированное внутрнсосудистос свертывание) способствуют возникновению коронарной болезни сердца у шахтеров и металлургов алюминиевого завода, причем формирование дыхательной недостаточности у ШСПЛ уенлнваег выраженность гзшеркоагудядии.

Дополнительное отрицательное действие оказывают дисфункция тромбоцитов (в основных группах), снижение активности систем ф кию.топтали антикоагулянтов (у* рабочих алюминиевого производства и шахтеров с ВБ). Угнетение внутреннего механизма фнбринолиза (удлинение времени ХП-калдикреиН'Зависимого фибрннолкза) у горнорабочих с пылевыми заболеваниями легких и металлургов алюминиевого производства приводит к увеличению, а активация внешнего механизма фнбринолиза (укорочение времени эутдобулннового фибринолиза) у шахтеров с либра • иконной болезнью - к снижению риска развития коронарного тромбоза и инфаркта миокарда.

Эти процессы постепенно приводит к формированию и прогрессировали» различных форм ИБС у рабочих угольной и алюминиевой промышленности,

Однако необходимо отметить, что частота и срок развития коронарной болезни сердца зависит не только от воздействия общепринятых факторов риска и нарушений в системе гемостаза, но и от индивидуальных констигушюналыю-морфояогпчсских особенностей организма работающих Изучение фенотнническнх различий у рабочих отдельных профессиональных групп представляется достаточно адекватным методом, который может быть сравнительно легко внедрен в широкую врачебную практику .

В нашей работе проанализировано распределение ряда конституционально-морфологических признаков и групп крови и были выявлены биомаркеры. ассоциированные как с предрасположенностью, так и с устойчивостью к развитию ИБС н профессиональных заболеваний у метадлургов-олюмиищнкои и шахтеров.

У ШСПЛ с ИБС достоверно чаше встречались: гиперстеннчсскнй КМТ, рыжий цвет волос, наличие облысения н ранней (возникшей до 30 лет) седины. У шахтеров с пылевой легочной патологией и стенокардией достоверно чаще встречались пше(1стеиическнй КМТ, рыжий цвет волос н наличие ранней седины, у перенесших инфаркт миокарда - рыжий цвет волос, большая длина II пал ьца правой кисти {по сравнению с IV), неумение сворачивать язык трубочкой, наличие облысения и диагональной складки мочки уха; при нарушениях ритма сердца - гиперстеннчсскнй КМТ

Установлено, что с более ранним возникновением ИБС но сравнению с пылевой патологией легких у шахтеров ассоциированы: гнперстсннчс-ский КМТ, рост 170 см « ниже, рыжий цвет волос и нити* ранней седины. а с их одновременным развитием - приросшая мочка уха и темный цвет радужки.

С предрасположенностью к развитию коронарной бал сиги сердца у шахтеров с ВБ ассоциировать гигссрстснический и аняроморфный КМТ, рост выше 170 см и темный цвет радужки, а с устойчивостью к его возникновению - гннскоморфный КМТ, рост 170 см и ниже, светлый цвет радужки и группа крови В (ГП).

Выявлено, что с высоким риском возникновения ИБС у рабочих с профессиональным флюорозом ассоциированы гинекоморфный КМТ. светлый цвет волос н наличие ДСМУ, а с резнстсцтиоеп.ю к ent развитии» - мезоморфный КМТ, темный цвет волос н отсутствие ДСМУ

Точные механизмы влияния иышеопиеаных фенотипических itpitiiw-ков на процессы атерогенеза по многом остаются неизвестными, однако, для практической медицины более важно наличие тесной взаимосвязи зли дегкоопределяемых маркеров с наличием коронарной болезни сердив.

Кроме того, оказалось, что с высоким риском развития ВБ у шахтеров виброоиасных профессий ассоциированы рост 170 см к ниже и темный цвет радужки, а с резнстенлюстью к возникновению ВБ - рост выше 170 см и светлый цвет радужки

С риском возникновения пылевой патологии легких у шахтеров связаны- (зшерстенический КМТ, рост 170 см л ниже, переходный тип мочки ухо. меньшая длина II (по сравнению с IV) пальца правой кисти н темный цвет радужки, а профессиональною флюороза у металлургов алюминиевого производства - ги лерстеннчесхиЯ КМТ, рост (70 см и ниже, сукой тип ушной серы, меньшая дли на II пальца правой кисти (по сравнению с IV), висячая мочка уха и светлый цвет радужки,

С резистентностью к развитию пылевой патологии легких у шахтеров ассоциированы: астенический КМТ, рост выше 170 см, равная длина ti и IV пальцев правой кисти, висячая мочка уха и переходный цвет радужки. ВБ -рост выше 170 см и светлый цвет радужки, профессионального флюороза у рабочих алюминиевого производства - рост выше (70 см. астенический КМТ, влажный тип ушной серы, равная длина II и IV пальцев кисти, приросшая мочка уха, темный пвет радужки н группа крови Л (II).

В результате исследования также установлено, что риск неблагоприятною течения ИБС и низкого качества жизни значительно выше для шахтеров, у которых коронарная болезнь сердца появилась раньше патологии органов дыхания Целенаправленная работа с этой группой обеспечит повышение качества жизни, улучшение течения и прогноза ИБС у горнорабочих.

Разработанные на основе полненных данных прогностические систе. мы оценки вероятности развития ИБС у шахтеров-угодыцнков и металлургов алюминиевого производства позволят усовершенствовать комплекс мероприятий по первичной профилактике коронарной болезни сердца, снизит!. показатели нетрудоспособности, заболеваемости и смертности от сер-дечзю-сосудистш заболеваний в группах риска, что обеспечит значительный социально-экономический эффект.