Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Оценка состояния здоровья работающих при воздействии фторсодержащих соединений в современном производстве алюминия

На правах рукописи

КАЛИНИНА Оксана Леонидовна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ

ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФТОРСОДЕРЖАЩИХ СОЕДИНЕНИИ В СОВРЕМЕННОМ ПРОИЗВОДСТВЕ АЛЮМИНИЯ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005059717

1 6 ИМ1

млп 2Ш

Иркутск —2013

005059717

Работа выполнена в Ангарском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - НИИ медицины труда и экологии человека.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лахман Олег Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

доцент Мещакова Нина Михайловна

(старший научный сотрудник лаборатории медицины труда Ангарского филиала ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН — Научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека) доктор медицинских наук,

профессор Меньшикова Лариса Васильевна

(заведующая кафедрой семейной медицины и общей врачебной практики ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ)

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН

Защита диссертации состоится « г. в ^часов на заседа-

нии диссертационного совета ДМ.001.038.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН.

Автореферат разослан «

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Высокие показатели общей заболеваемости работающего населения, сокращение периода активной трудоспособности, рост профессиональной заболеваемости и инвалидности, в конечном итоге и ранней смертности, являются одной из наиболее ведущих проблем Российской Федерации на современном этапе (Измеров Н.Ф. и др., 2011). В последние годы, наряду с резким ухудшением здоровья работающих, наблюдается рост профессиональной заболеваемости в алюминиевой промышленности. Наиболее распространенными нозологическими формами остаются болезни органов дыхания и костно-мышечной системы, лидируя по количеству дней нетрудоспособности и причин инвалидности (Данилов И.П. и др., 2010; Измеров Н.Ф. и др., 2012). В структуре вновь выявленной патологии преобладают хроническая фтористая интоксикация (флюороз) и токси-ко-пылевой бронхит (Макаров C.B. и др., 2000; Чащин М.В., Кузьмин A.B., 2001 ; Орницан Э.Ю. и др., 2004; Сюрин С. А. и др., 2008; Чеботарев А.Г., Прохоров В.А., 2009). Для Восточной Сибири, на территории которой расположены крупные алюминиевые заводы, состояние здоровья металлургов является социально значимой проблемой, так, в разрезе видов экономической деятельности, наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости продолжают оставаться в металлургическом производстве, составив 49,0 на 10 тыс. работающих в 2011 г., что значительно превышает показатель 2006 г. (Государственный доклад, Иркутск, 2012). Развитие производства современного электролиза алюминия связано с внедрением технологии предварительно обожженных анодов, механизацией и автоматизацией техпроцесса, повышением мощности электролизных ванн, совершенствованием систем вентиляции и аэрации (Федорук A.A. и др., 2012). В связи с этим, наблюдается снижение в воздухе рабочей зоны концентраций газоаэрозольной смеси сложного химического состава, содержащей неорганические соединения фтора (Жовтяк Е.П., 2004; Лебедева А.Н. и др., 2010; Рослый О.Ф. и др., 2002, 2011). Опыт наблюдения за стажированными работниками показывает, что проявления профессионального флюороза претерпевают изменения (Лихачева Е.И. и др., 2006). Клиническая картина заболевания, развивающегося в современных условиях производства, существенно отличается от описанной в 60-х годах. Удлинились сроки от начала контакта с фтором до развития патологии, отсутствует классический синдромокомплекс (поражение нервной и висцеральной систем). Вследствие этого исчезла необходимость выделения докостной стадии флюороза. Решающее значение в диагностике имеют клинико-рентгенологиче-ские изменения опорно-двигательного аппарата, а основным критерием стадии флюороза остается количество и выраженность признаков поражения костной ткани (Одинокая В.А., 2007; Рослая H.A. и др., 2012; Buchancovâ J. et al., 2008). Научные достижения, касающиеся патогенеза, клиники, диагностики основных профессиональных форм у работающих в алюминиевой промышленности, позволили разработать новую классификацию современных профессиональных заболеваний от комплекса промышленных факторов, где патология бронхоле-гочной системы впервые выделена в самостоятельном разделе, а заболевания опорно-двигательного аппарата представлены в виде остеопатии (Измеров Н.Ф. и др., 2003,2011). Между тем, имеются значительные диагностические трудности

при распознавании начальных форм остеопатии в связи с неспецифичностью, стертостью, а порой и отсутствием клинической картины на ранних стадиях, нет общепринятой классификации поражений (Дружинин В.Н., 2007). Многие вопросы клиники и диагностики флюороза до сих пор не решены и являются дискутабельными (Nicanov A.M., Chashchin M.V., 2003), например, вопрос о характерном развитии остеопороза (Маклакова Т.П. и др., 2011), диагностической значимости поражений суставов и позвоночника (Чащин М.В. и др., 2003; Широков В.А. и др., 2012), отсутствии сопоставимых данных по лабораторным показателям (Медведева В.Н., 1990; Михайлова H.H. и др., 2010). Рентгеновская абсорбциометрия (DEXA), являясь наиболее информативным методом изучения костного ремоделирования, широко используется многими отечественными и зарубежными авторами в общей практике при диагностике остеопороза (Rozen-berg S. et al., 1999; Coupland C.A. et al„ 2000; Grudinina O.V. et al„ 2005), однако в профессиональной патологии к данному методу сохраняется сдержанное отношение, поскольку оценку костной плотности осуществляют зачастую только по показателям стандартной рентгенографии с применением клина-эталона плотности (Толкаева Ж. А. и др., 2010).

Изложенное выше убеждает в актуальности направлений исследования, в обоснованности методических подходов к оценке состояния здоровья работающих в алюминиевой отрасли с учетом новых научных знаний и современных требований, в разработке критериев и способов, позволяющих объективно диагностировать профессиональную патологию, в том числе в преморбидном периоде ее развития.

Цель исследования

Оценить состояние здоровья работающих при воздействии фторсодер-жащих соединений в современном производстве алюминия для выявления диагностических критериев и обоснования групп риска развития профессионального флюороза.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку условий труда работников, занятых в современном производстве алюминия.

2. Ретроспективно изучить профессиональную заболеваемость и впервые признанную инвалидность по профессиональным заболеваниям у работников алюминиевого производства.

3. Определить структуру и частоту выявления хронической патологии кост-но-мышечной и дыхательной систем и оценить значимость профессионально-производственных факторов в возникновении данных заболеваний.

4. Изучить клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и органов дыхания у металлургов с учетом их профессиональной деятельности и выявить особенности формирования и распространения профессиональной патологии.

5. Обосновать диагностические критерии начальной формы профессионального флюороза. Разработать прогностическую модель, позволяющую своевременно выявлять группы риска развития флюороза среди стажированных работников алюминиевого производства.

Научная новизна и теоретическая значимость

Выявлены особенности формирования профессиональной заболеваемости и впервые признанной инвалидности у металлургов, свидетельствующие о доминирующей роли бронхолегочной патологии в их структуре и частоте.

Установлено, что вредные производственные факторы в процессе электролиза алюминия оказывают преимущественное влияние на развитие заболеваний дыхательной и костно-мышечной систем у работников в возрасте 50-59 лет при стаже работы 20,7 ± 8,5 года (М ± 5), достигая 54,5 % частоты по результатам периодических медицинских осмотров. При этом риск возникновения хронической патологии органов дыхания возрастает в 2,3 раза, а костно-мышечной системы — в 1,8 раза.

Обоснованы диагностические критерии начальной формы флюороза: специфические- гиперостоз в левой лучевой кости, повышение эталонной плотности костной ткани в правой лучевой и левой большеберцовой костях, минеральной плотности костной ткани в правой лучевой кости и в поясничном отделе позвоночника относительно Т-критерия; неспецифические - жалобы на боли в суставах и костях, активность щелочной фосфатазы и уровень общего кальция в сыворотке крови, рентгенологические признаки остеоартроза левого локтевого, коленных суставов.

Впервые на основе наиболее информативных показателей костного ремоделирования, выявленных методами абсорбциометрии и эталонной рентгенографии, разработана модель прогноза риска развития флюороза среди стажированных работников современного алюминиевого производства, позволяющая оценить риск на индивидуальном уровне, для работника, не имеющего на сегодняшний день признаков профессионального заболевания.

Практическая значимость

Анализ комплексной гигиенической оценки условий труда работающих в современном производстве алюминия, после проведенной модернизации, требует дальнейшей реализации мероприятий по их улучшению.

Полученные данные о наиболее распространенных формах хронической патологии, степени их профессиональной обусловленности, особенностях развития токсико-пылевого бронхита и флюороза у работников основных и вспомогательных профессий послужат базой для разработки лечебно-профилактической тактики.

Доказана необходимость применения метода рентгеновской абсорбциометрии в диагностике и прогнозировании развития флюороза у работающих с фторсодержащими соединениями. Выявленные с помощью дискриминантного анализа значимые диагностические критерии начальной формы флюороза могут быть использованы в медицинских организациях в случае подозрения на возникновение заболевания и в специализированных учреждениях при установлении связи заболевания с профессией.

Разработанный способ прогнозирования развития флюороза среди стажированных работников алюминиевого производства, не имеющих в настоящее время признаков остеосклеротической перестройки структуры костей, позволяет выделить группу высокого риска с последующим проведением лечебно-профилактических мероприятий с целью предупреждения развития флюороза. Полу-

ченные результаты позволили создать алгоритм тактики ведения стажированных работников и рекомендовать его к использованию при проведении периодических медицинских осмотров, с целенаправленным исследованием опорно-двигательного аппарата и формированием групп риска развития флюороза.

Результаты работы послужили основанием для разработки способа диагностики начальной формы профессионального флюороза (заявка на изобретение №05/191 -ц от 13.03.2013), способа прогнозирования развития и раннего выявления начальной формы профессионального флюороза (заявка на изобретение № 05/95 -ц от 15.03.2013), пособия для врачей «Диагностика и прогнозирование развития профессионального флюороза у работников современного производства алюминия» (утверждены Ученым советом ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН от 27.02.2013 г., протокол №3).

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику следующих медицинских учреждений: в клинике Ангарского филиала ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, в профпатологическом отделении МБУЗ ГКБ № 9 г. Иркутска, в ООО «РУСАЛ Медицинский Центр» г. Шелехова, в ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр».

Материалы исследования использованы при подготовке учебно-методического комплекса дисциплины «Профессиональные болезни» для системы профессионального образования студентов по специальностям 040100, 040200, 040300, утвержденного ФМС лечебного факультета ИГМУ (06.02.2012; протокол № 2).

Полученные данные используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней с курсами профпатологии и военно-полевой терапии Иркутского государственного медицинского университета Минздрава России, на кафедре профпатологии и гигиены Иркутской ГМАПО и учебно-образовательном центре ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное воздействие факторов производственной среды и трудового процесса на работников современного алюминиевого производства, где ведущее значение имеют аэрозоли сложного химического состава, обусловливают рост профессиональной заболеваемости и впервые признанной инвалидности, а их структура, уровень и динамика развития определяются преимущественно ток-сико-пылевым бронхитом.

2. В условиях современного производства алюминия характерным является формирование начальной формы профессионального флюороза, проявляющегося повышением минеральной плотности костной ткани длинных трубчатых костей и поясничного отдела позвоночника. Сочетанное применение рентгеновской абсорбциометрии и эталонной рентгенографии обеспечивает точность и объективность ранней диагностики флюороза.

3. Обоснованы специфические и неспецифические диагностические критерии начальной формы профессионального флюороза, являющиеся основой для выделения группы повышенного риска развития флюороза среди работающих с фторсодержащими соединениями.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профессиональные интоксикации: гигиенические, клинические и экспериментальные исследования» (Ангарск, 2009), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы профессиональной заболеваемости» (Иркутск, 2010), областном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Ангарск, 2011, 2012), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию создания Иркутской области «Актуальные проблемы лечения и реабилитации больных с профессиональными заболеваниями в условиях Сибири» (Ангарск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Екатеринбург, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Подготовлены две заявки на изобретения, пособие для врачей.

Личное участие автора осуществлялось на этапах планирования, организации и проведения комплексных самостоятельных медицинских исследований; в формулировке цели и задач работы, проведении анализа, обобщении и обсуждении результатов, подготовке публикаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 таблицей и 29 рисунками. Список литературы включает 216 источников, в том числе 150 - на русском и 66 — на иностранных языках.

Диссертация выполнена в соответствии с инициативным планом НИР Ангарского филиала ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН - Научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека «Изучение состояния здоровья работающих при воздействии фторсо-держащих соединений в современном производстве алюминия».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились работающие в современном производстве алюминия ОАО «РУСАЛ» филиал «ИркАЗ - РУСАЛ» г. Шелехова.

Технологический процесс получения алюминия изучался по специальным литературным источникам. Условия труда работников оценивались в соответствии с Руководством Р.2.2.2006-05 при анализе санитарно-гигиенических характеристик, отраженных в медицинских картах стационарного больного. Для ретроспективного изучения состояния воздушной среды электролизного цеха (ЭЦ) использовались данные протоколов лабораторно-инструментальных замеров санитарно-промышленной лаборатории предприятия. Проведен анализ динамики загрязнений воздуха рабочей зоны токсическими веществами по максимально

разовым концентрациям (1975-2004 гг.) и среднесменным (2008-2011 гг. - в период после реконструкции ЭЦ).

Одним из этапов оценки состояния здоровья работников предприятия послужил анализ профессиональной заболеваемости (1978-2011 гг.) по данным регистра, сформированного в 1978 г., который ведется территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Иркутской области в г. Шелехове, контингента впервые признанных инвалидами (ВПИ), освидетельствованных в профпатоло-гическом бюро МСЭ по Иркутской области при установлении связи заболевания с профессией, путем выкопировки данных из актов освидетельствования (2005-2011 гг.).

В основу изучения структуры и распространенности общей заболеваемости положены данные периодических медицинских осмотров (ПМО) (2008-2010 гг.), проведенных с непосредственным участием автора, работников ЭЦ-600 мужчин в возрасте 20—59 лет; лиц вспомогательного производства (группа сравнения — 279 человек), не имеющих контакта с пылью и фторсодержащими соединениями, физическим напряжением. Анализ общей заболеваемости выполнен по «Международной классификации болезней X пересмотра». Оценку профессиональных рисков нарушения здоровья проводили в соответствии с Руководством Р.2.2.1766-03.

Углубленное обследование (2009-2012 гг.) стажированных работников ЭЦ -105 мужчин - осуществлялось в условиях клиники АФ ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН. Обследованы лица как основных (ОП) (63 человека), так и вспомогательных профессий (ВП) (42 человека) ЭЦ, средний возраст-55,4± 5,0, средняя длительность контакта с фторсодержащими соединениями - 26,8 ± 7,8 лет (ОП), ВП- 26,4 ± 8,6 лет. Контрольную группу в количестве 30 человек составили мужчины, сопоставимые по возрасту и общему трудовому стажу, проживающие вне зоны влияния алюминиевого производства и не имеющие в профессиональном маршруте контакта с токсическими веществами, пылью, физическим напряжением, охлаждением.

На каждого обследуемого составлялась индивидуальная карта - опросник, специально разработанная автором. Респираторные симптомы анализировались на основании опросников автора и CORSQ. Определялся показатель пачка/лет (ИК): число сигарет, выкуриваемых в день умноженное на количество лет курения / 20. Для количественной оценки степени тяжести одышки использовалась шкала одышки (MRC). Помимо общеклинических исследований, всем работникам выполнялась спирометрия на спирографе «Spirovit SP-1» (Швейцария), стандартная рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопическое исследование с помощью бронхоскопа FB-3C OLYMPUS (Япония). Имело место микроскопическое исследование мокроты, окрашивание по Романовскому. Проводился бронхомотор-ный тест с 400 мкг фенотерола гидробромида через спейсер. Хронический бронхит диагностировался на основании определения ВОЗ, ХОБЛ по критериям GOLD, бронхиальная астма—по критериям GINA. Диагностика токсико-пылевого бронхита ( Л ib) основывалась на детальном изучении и сопоставлении данных анамнеза заболевания, профессионального маршрута и санитарно-гигиенической характеристики условий труда с выявленными клинико-функциональными изменениями. Для оценки степени тяжести респираторных нарушений применяли градацию согласно методическим рекомендациям по функциональной диагностике при ХОБЛ (Федеральная программа, 2004).

Диагноз профессионального флюороза устанавливался в соответствии с классификацией ФГБУ НИИ МТ РАМН (Национальное руководство по профессиональной патологии, 2011). Состояние костной ткани оценивалось путем рентгенографии голеней и предплечий в прямой проекции с захватом проксимально прилежащих суставов на рентгеновском аппарате Proteus XR/a LE Medical Systems (USA) с применением клина - эталона плотности. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом DEXA на аппарате GE Medical Systems Lunar серии Prodigy (USA). Измерение МПКТ проводилось в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) и в дистальном отделе правой и левой лучевых костей (Radius UD), определялось по Т-критерию (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD) и по Z-критерию (показатели МПКТ соответствующего пола и возраста в SD). Согласно рекомендациям ВОЗ (1994) изменения показателей Т-критерия не более одного стандартного отклонения, а именно от -1,0 до +1,0 SD, расценивались как нормальная плотность костной ткани, повышение от +1,0 SD - как остеосклероз, снижение от -1,0 до -2,5 SD - как остеопения, менее -2,5 SD - как остеопороз. Наличие остеоартроза устанавливали в соответствии с критериями Института ревматологии РАМН и клинической классификацией В.А. Насоновой, М.Г. Астапенко (1989) и ее модификацией (1993). Уровень болевого суставного синдрома и функциональные изменения суставов оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы, объем движений в суставах - в градусах.

Выполнялся общий анализ крови, мочи. В сыворотке крови общий белок определяли биуретовым методом, альбумин — с использованием бромкрезо-лового зеленого реактива, глобулины — вычислением разности между общим белком и альбумином, уровень глюкозы, холестерина, кальция, фосфора, билирубина, креатинина, фибриногена, бета-липопротеидов, активность транс-аминаз, щелочной фосфатазы (ЩФ) - унифицированными ферментативными колориметрическими методами с помощью тест-набора HUMAN (Германия) на биохимическом полуавтоматическом анализаторе CORMAY MULTI (Польша). Содержание фтора в моче определяли ионометрическим методом с помощью фторселективного электрода.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ «Biostat» и «Statistica 6.0». С целью определения диагностических критериев и построения прогностической модели возникновения флюороза применяли многомерный дискриминантный анализ, который выполнялся на кафедре медицинской информатики и компьютерных технологий ГБОУ ДПО ИГМАПО под руководством заведующего кафедрой, доцента, члена-корреспондента РАЕН И.М. Михапевича при непосредственном участии автора.

Работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучия обследованных работающих в соответствии с требованиями биомедицинской этики, предъявляемыми Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000) и Приказом МЗ РФ № 266 (от 19.06.2003). Исследования выполнены с информированного согласия пациентов в Ангарском филиале ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН. Аттестат аккредитации испытательной лаборатории № ГСЭН.Яи.ЦОА. 149, зарегистрированный в Государственном реестре № РОСС. RU.0001.510164 от 26.10.2011 г.; Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ФС-38-01-001391 от 16.01.2012 г.

Результаты исследований и их обсуждение

На изучаемом предприятии по получению алюминия продолжает действовать технология Содерберга, когда электролизные корпуса оборудованы электролизерами с самообжигающимися анодами верхнего токоподвода. Начиная с 2008 г. дополнительно введены в серийную эксплуатацию электролизеры мощностью 300 кА, работающие по технологии обожженных анодов, с повышенной герметизацией укрытий и автоматизацией технологического процесса. Согласно литературным данным (Рослый О.Ф и др., 2012; Федорук A.A. и др., 2012), увеличение мощности электролизных ванн обеспечивает минимальное поступление вредных веществ в воздух рабочей зоны.

В результате нашего исследования, при сравнении рабочих мест электро-лизников по показателям среднесменных концентраций в период 2008-2011 гг. обнаружено, что электролизеры мощностью 300 кА с предварительно обожженными анодами являются источниками выделения гидрофторида — 0,27 ± 0,06 мг/ м3, превышающего в 1,5 раза концентрации в прежних условиях труда работников (0,18 ± 0,01 мг/м3), однако, при этом отмечается снижение концентраций фтор-солей (0,19 ± 0,01 мг/м3) в 2,8 раза, диалюминия триоксида (1,62 ± 0,2 мг/м3) - в 2,1 раза, смол (0,065 ±0,1 мг/м3)-в 3,5 раза. Ретроспективная оценка состояния воздушной среды ЭЦ показала, что с 1975 г. среднегодовые концентрации аэрозолей фторсодержащих соединений и диалюминия триоксида не превышали ПДК. Имело место снижение максимальных концентраций гидрофторида в 1,9 раза, диалюминия триоксида - в 1,3 раза, однако, увеличение фторсолей -в 1,5 раза. Выполненная гигиеническая оценка современных условий труда в производстве алюминия свидетельствует о комплексном влиянии неблагоприятных производственных факторов, ведущими из которых являются аэрозоли сложного химического состава, в концентрациях выше соответствующих ПДКСС (табл. 1). При этом необходимо учитывать неблагоприятный микроклимат (класс 3.3-3.4), физическое напряжение (класс 3.2-3.3), воздействие вибрации и шума (класс 3.2), которые способны ускорить развитие общих и профессиональных заболеваний у пациентов в группах исследования. Условия труда работников современного алюминиевого производства, с учетом комплексного воздействия основных вредных факторов, соответствуют 3 классу 3-4 степени вредности, согласно Р.2.2.2006-05.

Интегральным показателем здоровья работающих следует рассматривать их профессиональную заболеваемость (Чеботарев А.Г., Прохоров В.А., 2009). В результате исследования установлено, что в структуре профессиональных заболеваний работников «ИркАЗ-РУСАЛ», выявленных в 1978-2011 гг., доминируют болезни системы дыхания (36,1 %), где на долю ТПБ приходится 33,0 %. Токсическое влияние фторсодержащих соединений на опорно-двигательный аппарат привело к развитию флюороза в 23,5 % случаях (третье ранговое место).

Представленный материал свидетельствует о колебании в широких пределах регистрируемых случаев бронхита и флюороза, что обусловливает два подъема заболеваемости (рис. 1). Важно отметить, что, несмотря на проводимые мероприятия по улучшению условий труда металлургов, на 2009 г. приходится второй подъем заболеваемости, однако, при этом диагностируются начальные формы флюороза.

Таблица 1

Среднесмешше концентрации химических соединений в воздухе рабочей зоны электролизного цеха и литейно-прокатного отделения (М±т)

Уровни среднесменных концентраций, мг/м3

Рабочее место Гидрофторид, ПДКсс 0,1 мг/м3 Фторсоли ПДКсс 0,2 мг/м3 Диалюминий триоксид, ПДКсс 6 мг/м3 Смолы ПДКсс 0,2 мг/м3 Класс

Электролизник 0.19 ±0.02 0,03-0,39 0.49 ± 0.05 0,11-1,11 3.13 ± 0.24 1,67-6,23 0.22 ± 0.04 0,04-0,63 3.2

Анодчик 0.22 ±0.02 0,13-0,41 0.35 ± 0.05 0.3-0,89 3.99 ± 0.47 1,68-7,68 0.22 ±0.05 0,04-0,64 3.2

Машинист крана 0.32 ± 0.06 0,14-0,84 0.12 ±0.02 0,04-0,2 7.36 ±1.23 2,42-12,65 0.35 ± 0,04 0,14-0,88 3.2

Литейщик 0.09 ±0.01 0,03-0,1 0.43 ± 0.05 0,3-0,54 1.37 ±0.1 1.29-1,52 - 3.1

Примечание: над чертой - среднесменные концентрации, под чертой - пределы колебаний; выделенным - превышение соответствующих ПДКСС. Класс условий труда определен по химическому фактору.

1980-2011 гг. (абсолютное число случаев)

46 Я 39

/ \

/ 24\ /' 34

-- J .Ао ю/ 1R

1980-1985-1990-1995- 2000- 2005- 20101984 1989 1994 1999 2004 2009 2011

—О— ТПБ

2007-2011 гг. (на 10 тыс. раб.)

129,5

67,6

90,1

80.3

2007 2008 2009 2010 2011 —О - Флюороз

Рис. 1. Динамика основных форм профессиональной патологии.

В свою очередь, пик заболеваемости обусловил рост инвалидности с 2009 г. (рис. 2). В структуре заболеваемости, сопровождающейся установлением инвалидности, преобладает патология органов дыхания (43,0 %). На долю флюороза приходится только 13,0 %. Основной контингент с ВПИ составляют электролиз-ники (45,5 %), но опасность возникновения профессиональной заболеваемости и стойкой утраты трудоспособности существует для всех работающих в цехе, так ВПИ стали 43,9 % работников ВП. Средний возраст инвалидов составил 57,0 ± 5,9 лет, стаж работы - 28,2 ± 8,5 лет.

Согласно результатам медицинского осмотра, только 80 работников (13,3 %) ЭЦ были признаны практически здоровыми и не нуждались в дополнительном обследовании и лечении. Важно отметить, что производственные факторы ЭЦ оказывают преимущественное влияние на развитие заболеваний костно-мышечной системы (KMC) (35,3 случаев на 100 работающих), доля в структуре - 25,6 %. Причем риск развития патологии сохраняется во всех возрастных категориях с максимальной частотой в 50-59 лет (54,5 %). При этом степень производственной обусловленности выше в группе 20-29 лет (RR = 2,14; EF = 53,0 %), когда в 50-59 лет - RR = 1,8; EF = 44,0 %. В целом, заболевания KMC имеют среднюю сте-

пень профессиональной обусловленности в экспонированной группе (RR= 1,49; EF = 33,0 %). Что касается нозологических форм, выявлено преобладание частоты остеоартроза (OA) у электролизников в 40-49 лет (17,2 %) и 50-59 лет (32,7 %) при высокой степени связи с воздействием производственных факторов, RR = 2,79; EF = 64,0 % и RR = 3,6; EF = 72,0 %, соответственно. Следует отметить, что степень профессиональной обусловленности заболеваний органов дыхания с воздействием токсических веществ и пыли была наиболее высокой в возрасте 40—49 лет -RR = 7,62; EF = 87,0 %, менее - в 50-59 лет - RR = 2,34; EF = 57,0 %. Выявлено достоверное преобладание распространенности хронического бронхита (13,0 %) у лиц, работающих в контакте с аэрозолями фтора, при наибольшей частоте в возрасте 50-59 лет (52,7 %). На долю бронхита приходится 91,8 %. Степень профессиональной обусловленности выше в 40-49 лет - RR = 7,36; EF = 86,0 %, чем в 50—59 лет - RR = 2,75; EF = 64,0 %, что позволяет отнести его к профессиональным заболеваниям в исследуемой популяции. Вместе с тем в группе работников ЭЦ выявлена прямая корреляционная связь заболеваемости дыхательной и KMC с возрастом пострадавших (г = 0,39 и г = 0,23, соответственно, при р < 0,05) и стажем работы по профессии (г = 0,52 и г = 0,15, соответственно, прир < 0,05).

Годы

ВСлучаи ВПИ абс. число ВСлучаи ВПИ на 10 тыс. раб. Рис. 2. Динамика первичной инвалидности в 2005-2011 гг.

Углубленное обследование стажированных работников ЭЦ позволило выявить ряд закономерностей. Основной жалобой в профессиональных группах явилась одышка(79,4 %-ОП, 69,1 %—ВП) как главная причина ухудшения качества жизни пациентов и кашель (73,0 % и 69,1 %, соответственно). При этом в группе контроля одышка наблюдалась у одного человека. Около половины обследуемых из основной группы лечились амбулаторно по поводу хронического бронхита и состояли на диспансерном учете. Обратила на себя внимание высокая частота субатрофических изменений слизистой верхних дыхательных путей у работников ОП (33,3 %,р < 0,05), возможно, она связана с более высокими концентрациями паров гидрофторида на их рабочих местах. Независимо от характера производственной деятельности (х2 > 2,4; р > 0,1) при аускультации выслушивались жесткое дыхание у половины пациентов (44,4 % - ОП и 61,9 % - ВП) и сухие хрипы при форсированном выдохе в 18,1 % наблюдений. Отмечалось медленное и постепенное нарастание субъективных и объективных респираторных проявлений с максимальной частотой после 20 лет работы в условиях ЭЦ. Вместе с тем факт и анамнез курения не оказывали значимого влияния на респираторные проявления и показатели ФВД у металлургов.

Что касается изучения показателей ФВД, то следует отметить, что в группе ОП в 46,0 %, ВП в 54,8 % случаев выявлены отклонения значений от нормальных, в отличие от лиц, не работающих в условиях воздействия пыли и токсических веществ, где функция была сохранена в 86,6 % наблюдений. Отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВр МОС25 и МОС50 по сравнению с показателями группы контроля. Максимальные нарушения ФВД зафиксированы у металлургов после 20 лет работы в ЭЦ при снижении ОФВ, на 13,2 % (р < 0,05). При индивидуальном анализе спирограмм отмечены функциональные нарушения у работников ОП преимущественно по обструктивному типу (23,8 %), для лиц ВП типичным являлся смешанный тип нарушения (35,6 %). Вентиляционные нарушения соответствовали критерию ХОБЛ у 15,9 % лиц ОП и 26,2 % - ВП. В группе ВП, пациентов с ОФВ/ФЖЕЛ < 70 %, имело место снижение средних значений ЖЕЛ на 21,9 %, ФЖЕЛ на 16,5 %, ОФВ! на 17,0 % и МОС50 на 21,0 % по сравнению с лицами ОП (р < 0,05). Таким образом, сопоставление выявленных клинико-функциональных изменений со стороны органов дыхания убеждает в недостаточном внимании к состоянию здоровья работников ВП ЭЦ по сравнению с лицами основных профессий (Рослый О.Ф. и др., 2011).

В ходе общеклинического обследования металлургов диагноз ТПБ был установлен в 36,2 % случаев (средний возраст больных - 56,3 ±4,1 лет, средний стаж - 26,9 ± 8,0 лет). Среди лиц с ТПБ преобладали электролизники (52,6 %). ТПБ характеризовался легким течением в 50,0 % случаях, умеренно выраженным в 47,4 %, тяжелым - 2,6 %. Обострение бронхита имело место у 2 работников (5,3 %). Следует отметить, что среди работников ВП ТПБ диагностировался в 71,4 % случаях как умеренно выраженный процесс. При этом у одного пациента была тяжелая форма бронхита.

При сравнительном анализе с группой риска (33 человека с общесоматическим хроническим бронхитом) и группой стажированных здоровых работников ЭЦ (34 человека) из всего контингента обследованных, для больных ТПБ характерны более выраженные клинико-функциональные проявления (большая частота и интенсивность респираторных симптомов, более выражены нарушения ФВД, при р < 0,001, рис. 3).

Контрольная группа Стажированные работники

Группа риска (ХБ) ТПБ

=73,'

100

200

300

400

500

600

700

ИЖЕЛ ОФЖЕЛ ПОФВ1 ВТест Тиффно ВМОС25 ИМОСбО ПМОС75

Рис. 3. Изменения показателей ФВД в группах наблюдения (% от должной).

В свою очередь, клиническая картина бронхита сопровождалась развитием функциональных нарушений в 76,3 % случаев, по обструктивному типу - в 50,0 % случаев. Вместе с тем, при фибробронхоскопическом исследовании наблюдались субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки бронхов (65,8 %)

при минимальной активности воспаления в отличие от групп риска (х2= 3,9; р = 0,04) и стажированных работников (х2 - 6,7; р < 0,01).

Изменения со стороны ОДА у работающих с фторсодержащими соединениями в виде остеосклеротической перестройки костной ткани заслуживают особого внимания, так как имеют решающее значение в диагностике профессионального флюороза (Ревелл П.А., 1993; Жовтяк Е.П. и др., 2000; Орницан Э.Ю. и др., 2004; Дружинин В.Н., 2007; Рослая H.A. и др., 2012; Czerwinski Е. et al, 1997), особенно на начальном этапе его развития (Измеров Н.Ф., 2012). Анализ структурной перестройки костной ткани у стажированных работников алюминиевого производства позволил выявить рентгенологически малые пери- и эндостальные реакции (12,4 %), сужение костно-мозговых каналов (9,5 %) и уплотнение кортикальных слоев длинных трубчатых костей (13,3 %). Однако, частота данных изменений не достигала высоких значений и статистической достоверности. И, несмотря на малую выраженность и немногочисленность признаков, ремоделирование костной ткани у металлургов сопровождалось совокупностью симптомов в отличие от группы контроля с моносимптомным характером (гиперостоз — 10,0 %). Что касается средних значений показателей перестройки костной ткани, то следует отметить статистически значимое (р < 0,01) увеличение эталонной плотности костной ткани лучевых костей у работников ВП (6,7 ±1,5 мм справа; 7,3 ± 1,3 мм слева) по сравнению с контролем (5,8 ± 0,9 мм и 6,4 ± 0,9 мм), большеберцовых костей у лиц ОП (14,4 ± 1,7 мм справа; 14,9 ± 1,6 мм слева) и ВП (14,4 ±1,5мм справа; 15,0 ± 1,4 мм слева) относительно группы контроля(13,5±0,5 мми 13,9±0,6мм), коэффициента гиперостоза у электролизников (2,1 ± 0,3 слева) против 1,8 ± 0,3 группы контроля.

При DEXA исследовании среди 105 металлургов повышение МПКТ имело место у 50 (47,6 %) пациентов в дистальных отделах лучевых костей, когда в поясничном отделе позвоночника определялось в 15,9 % случаев у работников ОП и 23,8 %-ВП. В контрольной группе, репрезентативной по возрасту, где влияние фтора было исключено, повышение плотности (Т-критерий >1,0 SD) выявлено в 30,0 % и 6,7 %, соответственно. Частота остеопороза у лиц основной и контрольной групп составила 4,8 % и 10,0 %, что противоречит публикации Т.П. Маклаковой и др. (2011), свидетельствующей о выявлении остеопорозау каждого второго металлурга. Наибольшее повышение МПКТ (должное и пиковое) у работников ВП было зарегистрировано в поясничном отделе позвоночника (—0,1 ± 1,4 и 0,1 ± 1,3 SD, р < 0,01) относительно группы контроля (-0,9 ± 1,1 и -0,7 ± 1,0 SD). Обнаружено, что остеосклерозу более подвержены лица алюминиевого производства в возрасте до 50 лет при производственном контакте с соединениями фтора в течение 15—20 лет. Далее МПКТ снижается с возрастом, что подтверждает корреляционный анализ (г=-0,27 в левой лучевой кости; г=—0,37 в правой;р < 0,05). Также анализ показал статистически значимую умеренную положительную корреляционную связь МПКТ и массы тела (г = 0,39 в левой лучевой кости; г = 0,43 в правой; г = 0,45 в позвоночнике; р < 0,05), индекса массы тела (г = 0,40; г = 0,38; г = 0,40; соответственно, при р < 0,05) в группе работников ВП.

В ходе исследования среди стажированных работников ЭЦ флюороз в виде остеопатии длинных трубчатых костей от комплекса токсических веществ первой стадии, развившийся в современных условиях производства, был диагностирован у 14 человек (электролизники - 16,7 %, лица ВП - 11,9 %). Средний возраст составил 56,2 ± 4,4 лет, стаж по профессии — 26,7 ± 8,0 лет.

Результаты анализа позволяют констатировать о характерных остеосклероти-ческих изменениях костной ткани у лиц с начальными проявлениями флюороза. Данные изменения послужили причиной повышения расчетного коэффициента гиперостоза (> 3,0) у 42,9 % больных. Установлено, что средние его значения для средней трети диафиза лучевых и большеберцовых костей достоверно выше значений стажированных работников и лиц группы контроля (табл. 2).

Таблица 2

Показатели структурной перестройки костной ткани у больных флюорозом по сравнению с группами контроля и стажированных работников (М ± д)

Показатель Контроль п = 30 Больные флюорозом п = 14 Стажированные работники п = 91

Лучевые кости

Коэффициент гиперостоза D 2,4 ± 0,4 2,7 ± 0,5* " 2,3 ± 0,3

S 2,4 ± 0,4 2,8 ± 0,5* " 2,3 ± 0,3

Эталонная плотность □ 5,8 ± 0,9 9,6 ± 1,1*" 6,0 ± 1,2

S 6,4 ± 0,9 9,7 ±1,1* " 6,5 ±1,3

Т-критерий (Radius UD) D 0,5 ± 1,6 2,1 ± 1,2*" 0,5 ±1,5

S 0,5 ± 1,5 2,2 ± 1,1*" 0,4 ±1,6

Z-критерий (Radius UD) D 0,8 ± 1,6 2,3 ± 1,3*" 0,7 ±1,5

S 0,7 ± 1,5 2,4 ± 1,1*" 0,6 ± 1,6

Большеберцовые кости

Коэффициент гиперостоза D 1,9 ±0,3 2,5 ± 0,6* " 2,0 ±0,3

S 1,8 ±0,3 2,4 ± 0,7* " 2,0 ±0,2

Эталонная плотность □ 13,5 ±0,5 16,8 ±0,8* " 14,0 ± 1,4

S 13,9 ± 0,6 17,1 ±0,7*" 14,7 ± 1,4*

Поясничный отдел позвоночника (L2-L4)

Т-критерий - -0,9 ± 1,1 1,7 ±1,9*" 0,5 ±1,3

Z-критерий - -0,7 ±1,0 1,8 ± 1,7*" -0,3 ± 1,2

Примечание: п - количество обследованных работников; * - достоверность различия показателя (р < 0,05) с контрольной группой; " - достоверность различия показателя (р < 0,001) между группами больных и стажированных работников.

В свою очередь диффузное уплотнение кортикального вещества (плотность выше 9 ступени клина-эталона в дистальном метафизе лучевых костей и выше 16 ступени в проксимальном метадиафизе большеберцовых костей) наблюдалось у 92,9 % больных. При этом среднее значение эталонной плотности правой лучевой кости у них было выше на 37,5 % показателя плотности кости стажированных работников и на 39,6 % группы контроля. Плотность левой лучевой кости (9,7 ±1,1 мм) достоверно превышала аналогичный показатель группы стажированных на 32,9 %, группы контроля - 34,0 %. Наибольшее повышение плотности проксимального метадиафиза большеберцовой кости (16,8 ± 0,8 мм) больных по сравнению с группой стажированных работников и контроля зафиксировано в проксимальном отделе правой большеберцовой кости, на 16,7 % и 19,6 %, а в проксимальном отделе левой большеберцовой кости (17,1 ± 0,7 мм) соответственно на 14,0 % и 18,7 %.

Результаты DEXA исследования определили отклонения от значений плотности костной ткани здоровых лиц молодого и лиц соответствующего возраста в дистальном отделе лучевых костей и поясничном отделе позвоночника в виде повышения

МПКТ у каждого заболевшего. При этом средние значения Т- и г-критериев во всех областях измерения были достоверно выше уровня контрольных значений и показателей группы стажированных работников, как следует из данных таблицы 2.

Важно отметить, что уровень Ькскреции фтора с мочой необходимо рассматривать как биомаркер экспозиции (Одинокая В. А., 2007), так как содержание его в моче больных (2,6 ± 0,9 мг/л) существенно превосходило показатели контроля (на 42,4 %), но не стажированных лиц (2,4 ± 0,9 мг/л,/?> 0,05).

Остается спорным вопрос о роли фтора в генезе дегенеративно-дистрофических поражений суставов (Разумов В.В., 2000; Широков В.А. и др., 2012; РагаЬ-тапс! В.У. с1 а!., 2000). Нами выяснено, что значимыми клиническими признаками оказались боли в локтевых и коленных суставах, преобладающие у работников ЭЦ. В отличие от группы контроля рентгенологические изменения выявлены у 82,5 % обследованных, чаще в локтевых и коленных суставах, и оценены, в основном, первой стадией. Поражение суставов носило преимущественно симметричный характер. Установлена прямая корреляционная связь поражений коленных суставов с возрастом (г = 0,41) и стажем работы по профессии (г = 0,40), при р < 0,05. При этом риск возникновения ОА повышался в 3—5 раз при работе в ЭЦ. Учитывая, что у больных флюорозом частота дистрофических изменений в локтевых суставах (64,3 %) соответствовала аналогичному показателю стажированных работников (62,6 %), чего нельзя сказать о поражениях в коленных суставах (78,6 %—больные флюорозом; 59,3 % - стажированные работники, при р > 0,05), вероятно, влияние на изменения в локтевых суставах у больных оказывало не только хроническое действие фторидов, но и длительное физическое напряжение (Дружинин В.Н., 2007).

С помощью методов многомерного статистического анализа из 37 симптомов, описывающих состояние ОДА обследованных, обоснованы информативные показатели для диагностики начальной формы профессионального флюороза (диагностические критерии остеопатии), позволяющие различать костное ремо-делирование, обменные и ферментативные нарушения, обусловленные действием фторсодержащих соединений, на этапе раннего их развития (табл. 3). Точность диагностики начальных проявлений флюороза составила 99,0 %.

Значимыми критериями явились: гиперостоз в левой лучевой кости, повышение эталонной плотности костной ткани в правой лучевой и левой большеберцовой костях, повышение МПКТ в правой лучевой кости и в поясничном отделе позвоночника относительно Т-критерия (специфические); жалобы на боли в суставах и костях, активность щелочной фосфатазы и уровень общего кальция в сыворотке крови, рентгенологические признаки остеоартроза левого локтевого, коленных суставов (неспецифические). При этом признаком, вносящим наибольший вклад в дискриминацию, стал показатель костной плотности дистального метафиза правой лучевой кости относительно клина-эталона плотности (Б = 29,2; р = 0,000001). Многочисленность выявленных критериев, неоднозначность их вклада в различие (включение в модель симптома флюороза, для которого уровень значимости по Б-критерию равен р > 0,05 — боли в суставах), убеждает в их сочетанном рассмотрении при постановке диагноза. Клинико-лабораторные симптомы имеют диагностическую ценность только в совокупности с рентгенологическими и ден-ситометрическими показателями плотности костной ткани. Тем не менее, развитие флюороза можно заподозрить при возникшем болевом синдроме со стороны суставов и/или костей, снижении активности ЩФ (больные — 111,4 ± 45,7 Ед/л, здоровые

стажированные работники -161,4 ± 56,9 Ед/л, при р < 0,05) и повышении уровня общего кальция в крови (соответственно - 2,4 ± 0,2 и 2,2 ± 0,3 ммоль/л,/э < 0,05).

Таблица 3

Информативные показатели дискриминантного анализа в группах больных флюорозом и стажированныхработников

№ Показатель Коэффициент Уилкса F Р Вклад (%)

1 КП ДМпЛК (мм клина) 0,37 29,2 0,000001 14,3

2 OA левого коленного сустава 0,32 13,4 0,0004 14,3

3 OA правого коленного сустава 0,32 12,3 0,0007 13,8

4 Т-критерий в L2-L4 (SD) 0,33 16,0 0,0001 9,9

5 КП ПМлБК (мм клина) 0,32 13,1 0,0004 9,2

6 Т-критерий в Radius UD пЛК (SD) 0,32 10,3 0,001 8,5

7 КГ СДлЛК 0,32 11,8 0,0009 7,8

8 OA левого локтевого сустава 0,30 5,6 0,01 4,9

9 Активность ЩФ (Ед/л) 0,30 4,8 0,03 4,7

10 Уровень кальция в крови (ммоль/л) 0,30 4,3 0,04 4,3

11 Боль в костях 0,30 4,1 0,04 4,0

12 Боль в суставах 0,29 2,8 0,09 3,4

При определении тактики диагностики и прогноза риска развития флюороза разработана математическая модель. Для этого сформированная выборка из 105 стажированных работников ЭЦ завода по совокупности исследуемых параметров (37 симптомов и факторов риска остеопатии: возраст, профессия, стаж, рост, масса тела, индекс массы тела, курение, ИК), используя метод k-средних, была разделена условно на 3 группы. Работники на данном этапе, согласно модели, не имели заболевания. Точность и правомерность разделения проверена дискриминантным анализом и составила 95,2 %. Различия между полученными группами подтверждают расстояния Махалонобиса, которые показали значимую удаленность 3-й от 1-й группы (48,18) и близость 2-й и 1-й групп (22,76).

Для уточнения возможного диагноза (подозрение на флюороз) предпринято решение добавить к группам 1,2,3 группу 4 (известная нам группа больных начальной формой флюороза —14 человек) и 5 (известная группа стажированных «здоровых» работников - 91 человек). Точность разделения на группы 1, 2, 3, 4 и 5 составила 92,7 %. Произведены вычисления центров тяжести вновь полученных кластеров. При этом вычисление центров тяжести и перемещение точек производилось до тех пор, пока не была найдена стабильная конфигурация. D2 Махалонобиса показал значимую близость 5-й группы (больных флюорозом) к 1-й (0,88) и максимальное удаление ее от 3-й группы (26,78), подтверждая тем самым высокую достоверность различий между выделенными группами лиц. Таким образом, достоверно определена группа с подозрением на флюороз—«Группа 1»(с признаками костного ремоделирования). Следовательно, у пациентов «Группы 2» (донозологическая) имеется высокий риск развития флюороза, низкий риск — у пациентов «Группы 3». По F-критерию Фишера выделены наиболее информативные показатели, отличающие эти группы между собой (табл. 4).

В основе математической модели риска развития флюороза, разработанной для прогноза заболевания с помощью многомерного дискриминантного анализа, лежат линейные классификационные функции. В модель включены симптомы и факторы риска развития флюороза, для которых уровень значимости по

Таблица 4

Симптомы и факторы риска флюороза, коэффициенты дискриминантной

функции (Кф ЛГу, К^)

№ Показатель Градации, значения Кз]

1 Профессия 1 -оп 2 — ВП -1,35 -0,29 0,63

2 Деформирующие изменения в суставах 1 - есть 2-нет -1,10 -0,42 0,68

3 КГ СДлЛК 1,05 -0,38 0,07

4 КП ДМпЛК мм клина 4,51 -0,33 -0,92

5 КГ СДлБК 2,33 0,39 -0,98

6 КП ПМпБК мм клина 2,48 0,04 -0,71

7 Т-критерий в Radius UD пЛК SD 1,03 1,91 -2,03

8 Т-критерий в L.2-U SD 2,17 0,12 -0,70

F-критериюр < 0,05, установлены их градации и числовые значения, определены прогностические коэффициенты F,, F2 и F3 для трех групп по формулам: F,~12,80-1,35 *АГ 1,10 ХА2+1,05 *А}+4,51 х А4+2,33 xAs+2,48 хАв +1,03 хА7+2,17 х Ар-F2=—1,58 — 0,29 * А ,-0,42 хА2-0,38 *А3-0,33 *А_,+0,39 * А ,+0,04 хА6+1,91 х хА7+0,12 *Ав; F}=-2,54 + 0,63xA] + 0,68xA2 + 0,07xAs-0,92xAj-0,98xAs-0,71 хА6-2,03*хА7-0,70хАр

где А l g - градации и числовые значения клинических симптомов и факторов риска. При этом А, - профессия работника, А2 — наличие деформирующего остео-артроза, А3 — коэффициент гиперостоза левой лучевой кости, А4—эталонная плотность правой лучевой кости, А3—коэффициент гиперостоза левой большеберцовой кости, А6 — эталонная плотность правой большеберцовой кости, А7 — Т-критерий в правой лучевой кости, Ag — Т-критерий в поясничном отделе позвоночника. Определены значения констант: F, = —12,80; F2 = —1,58; F3 = -2,54.

Если F, > F2 и F3, то работник с признаками костного ремоделирования относится к группе с подозрением на флюороз и нуждается в углубленном обследовании в условиях специализированного отделения. При F2 > Fj и F3 риск развития флюороза высокий, обследуемый попадает в группу (донозологическая) диспансерного наблюдения, где требуется провести ряд профилактических мероприятий с целью предупреждения развития заболевания. Если значение F3 > F, и F2, риск развития флюороза низкий, работник может трудиться в прежних условиях, проходя ПМО в соответствии с приказом № 302н Минздравсоцразвития Российской Федерации (12.04.2011).

Таким образом, предлагаемый способ дает возможность с точностью 88,5 % (тестирование «экзаменуемой» выборки — 130 человек) прогнозировать риск развития флюороза у стажированных работников алюминиевого производства, что позволит при формировании групп высокого и низкого риска развития патологии своевременно осуществлять превентивные мероприятия.

В заключение важно отметить, что на основе разработанной системы ранжирования работников по состоянию костной ткани для оптимизации процесса диагностики и определения групп риска и диспансерного наблюдения с целью решения экспертных, реабилитационных и профилактических вопросов, нами разработан алгоритм тактики ведения стажированных работников ЭЦ на этапе ПМО с дополнительным обследованием (DEXA) (рис. 4).

Периодический медицинский осмотр стажированных работников электролиза алюминия

Физикальный осмотр Сбор жалоб

Есть характерные жалобы 1 1 ■ і _________ Нет жалоб

сопоставление анамнеза заболевания и профессионального маршрута

Рентгенография длинных трубчатых костей, проксимальных суставов Деформация суставов

( — ■ ——— , „ ^ +

КГ СДпЛК и КП ДМпЛК КГ СДлБК и КП ПМпБК Работник вспомогательной профессии

Остеоденситометрия Т-критерий в правой лучевой кости и в позвоночнике

Построение уравнения прогноза Р^^з

Группа с подозрением на флюороз

Проведение лечебно-профилактических мероприятий по общему заболеванию

Группа наблюдения (высокий риск)

Лечебно-профилактические

мероприятия Наблюдение профпатолога

Решение экспертных вопросов в

* специализированном отделении

Комплекс оздоровительных мероприятий

Группа стажированных работников (низкий риск)

Общая профилактика

Наблюдение профпатолога

Рис. 4. Алгоритм тактики ведения стажированных работников цеха электролиза алюминия на ПМО.

выводы

1. Условия труда работников, занятых в современном производстве алюминия методом электролиза, связаны с воздействием комплекса факторов профессионального риска, где ведущее значение имеют аэрозоли сложного химического состава (гидрофторид, фторсоли, диалюминий триоксид, смолистые вещества), концентрации которых при выполнении основных и вспомогательных работ выше соответствующих ПДК. Сопутствующими факторами являются: неблагоприятный микроклимат, тяжелый физический труд, вибрация и шум. Условия труда на рабочих местах металлургов, с учетом воздействия всех вредных факторов, соответствуют 3 классу 3-4 степени вредности.

2. Распространенность заболеваний костно-мышечной системы (35,3 %) во всех возрастных категориях и дыхательной системы у электролизников в возрасте 40-49 (23,4 %) и 50-59 лет (54,5 %) достоверно превышает таковую среди работников вспомогательного производства. С возрастом, пропорционально росту стажа работы по профессии, распространенность заболеваний существенно увеличивается. Болезни костно-мышечной системы имеют среднюю степень производственной обусловленности (ИЛ = 1,49; ЕЙ = 33,0 %), болезни органов дыхания высокую (Ю1 = 7,62; ЕБ = 87 % и ЯЯ = 2,34; ЕР = 57,0 %).

3. Проведенный мониторинг состояния здоровья работников основных и вспомогательных профессий электролизного цеха алюминиевого производства показал, что аэрозоли сложного химического состава вызывают развитие токсико-пылевого бронхита (36,2 % случаев) с более характерными клиническими проявлениями, функциональными нарушениями в 76,0 % случаев, при этом распространенность ХОБЛ составляет 50,0 %. При фибробронхоскопическом исследовании признаки субатрофических и атрофических изменений слизистой оболочки бронхов (65,8 %) сочетаются с минимальной степенью активности воспаления. Профессиональный бронхит имеет главенствующую роль в структуре профессиональной заболеваемости и первичной инвалидности, обусловливая тенденцию к их неуклонному росту.

4. Длительный контакт с соединениями фтора (в среднем 26,7 ± 8,0 лет) приводит к возникновению профессионального флюороза (13,3 %) в виде остеопатии начальной степени, не имеющей клинического проявления в 30,0 % случаев. Специфичным ранним признаком остеопатии является гиперминерализация длинных трубчатых костей и позвоночника, выявляемая методами двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и эталонной рентгенографии.

5. Наиболее информативными показателями в диагностике начальных проявлений профессионального флюороза являются: жалобы на боли в суставах и костях конечностей, активность щелочной фосфатазы и уровень общего кальция в сыворотке крови, эталонная плотность дистального метафиза правой и коэффициент гиперостоза середины диафиза левой лучевых костей, эталонная плотность проксимального метадиафиза левой большеберцовой кости в сочетании с рентгенологическими признаками поражения левого локтевого и коленных суставов, минеральная плотность по значению Т-критерия в правой лучевой кости и в поясничном отделе позвоночника.

6. Предложенный алгоритм тактики ведения стажированных работников электролизного цеха алюминиевого производства с формированием модели прогноза развития профессионального флюороза может быть использован для

оптимизации процесса доклинической диагностики и определения групп риска и диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные объективные данные по общей заболеваемости у работников не только электролизного цеха алюминиевого завода, но и вспомогательного производства, особенностях формирования профессиональной заболеваемости и инвалидности у металлургов, необходимо использовать в работе учреждений практического здравоохранения для организации и проведения профилактических мероприятий.

2. В отношении лиц вспомогательных профессий ЭЦ алюминиевого завода необходимо проводить такие же диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, как и у работающих основных профессий.

3. Для диагностики начальной формы профессионального флюороза в про-фпатологических отделениях должны применяться следующие методы исследования: клинические (выяснение жалоб на боли в суставах и костях), лабораторные (определение активности ЩФ и уровня кальция в крови), инструментальные (эталонная рентгенография костей голеней и предплечий с захватом проксимальных суставов, рентгеновская абсорбциометрия дистального отдела правой лучевой кости и поясничного отдела позвоночника). Критериями ранней диагностики флюороза необходимо считать гиперостоз в левой лучевой кости, повышение эталонной плотности костной ткани в правой лучевой и левой большеберцовой костях, минеральной плотности костной ткани в правой лучевой кости и в поясничном отделе позвоночника относительно Т-критерия, активность щелочной фосфатазы и уровень общего кальция в сыворотке крови, клинико-рентгенологи-ческие признаки остеоартроза левого локтевого, коленных суставов.

4. Применение в медицинских организациях алгоритма тактики ведения стажированных работников с расчетом прогноза по математической модели, разработанной с учетом значимых критериев (признаков костного ремоделирования) и факторов риска профессионального флюороза, в том числе, на этапе донозоло-гической формы, позволит повысить эффективность проведения периодических медицинских осмотров, своевременно заподозрить развитие флюороза, выделить группы риска и диспансерного наблюдения, обоснованно и индивидуально по отношению к каждому работнику назначить профилактические мероприятия и решить экспертные вопросы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые вопросы диагностики профессионального флюороза / С.К. Седов, Э. А. Сергейчук, Л .Б. Цурикова, O.J1. Калинина // Тезисы докладов науч.-пракг. конф., посвященной 80-летию члена РАМН K.P. Седова. - Иркутск, 1998. — С. 100-102.

2. Проблемы профессионального флюороза в Иркутской области / С.К. Седов, Э.А. Сергейчук, Л.Б. Цурикова, О.Л. Калинина // Современные проблемы про-фпатологии в Восточной Сибири : сб. науч.-практ. ст. - Ангарск, 2001. - С. 78-81.

3. Калинина О Л., Бахтина А.М., Касьяновская В.П. К вопросу о костном флюорозе у рабочих, занятых электролизным получением алюминия в современных условиях производства // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. — № 4. - С. 98-101.

4. Зобнин Ю.В., Калинина OJL, Седов С.К. Профессиональной патологии - особое внимание // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 8. - С. 128129.

5. Калинина O.J1. К вопросу о состоянии системы дыхания у рабочих, занятых электролизным получением алюминия в современных условиях производства // Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины : матер. Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием.—Казань, 2011. - С. 46-47.

6. Калинина О.Л., Лахман О.Л. Влияние неблагоприятных условий труда алюминиевого производства на состояние здоровья рабочих// Матер, науч.-практ. конф., посвященной 90-летию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей. - Иркутск, 2012. - С. 188-189.

7. Калинина О.Л., Короткина Н.В., Седов С.К. Опыт взаимодействия Иркутского алюминиевого завода и Медицинского центра РУСАЛА по профилактике профессиональных и общих заболеваний // Матер, науч.-практ. конф., посвященной 90-летию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей. -Иркутск, 2012. - С. 204-206.

8. Калинина О.Л., Лахман О.Л., Зобнин Ю.В. Оценка условий труда рабочих основных профессий современного алюминиевого производства II Сибирский медицинский журнал. - 2012. — № 6. — С. 122—126.

9. Калинина О.Л., Абраматец Е.А. Распространенность бронхолегочной патологии у рабочих электролизного производства алюминия И Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № S (87), Ч. 2. - С. 18-22.

10. Абраматец Е.А., Калинина О.Л., Шаяхметов С.Ф. Условия труда и клиническая характеристика токсико-пыпевого бронхита у работников алюминиевой промышленности Иркутской области // Современные вопросы оценки и управления профессиональными рисками в производстве алюминия : матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием и Симпозиума. — Екатеринбург, 2012. -[Электрон, опт. диск (CD-ROM) ISBN 978-5-93025-064-0].

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДП - верхние дыхательные пути

ВП - вспомогательные профессии

ВПИ - впервые признанная инвалидность

ПК - индекс курильщика

КГСДлБК - коэффициент гиперостоза середины диафиза левой большеберцовой кости

КГ СДлЛК - коэффициент гиперостоза середины диафиза левой лучевой кости

KMC - костно-мышечная система

КПДМпЛК - костная плотность дистапьного метафиза правой лучевой кости

КППМлБК - костная плотность проксимального метадиафиза левой большеберцовой кости

КППМпБК - костная плотность проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

OA - остеоартроз

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОП - основные профессии

ПДКсс - предельно-допустимая концентрация среднесменная

ПМО - периодический медицинский осмотр

ГПБ - токсико-пылевой бронхит

ФВД - функция внешнего дыхания

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭЦ - электролизный цех

DEXA - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Подписано в печать 02.04.2013. Бумага офсетная. Формат 60х84'/(6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _ Тираж 100 экз. Заказ №027-13.

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)