Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование приоритетных направлений развития медицинской помощи кардиологическим больным в крупном промышленном городе

На правах рукописи

ЛАПКИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003177307

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации"

Научный руководитель:

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Квасов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Рутковский Олег Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Ведущее учреждение

ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Защита состоится ^ ^ 2007 года в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, ул Воронцово поле, 12/1) и на сайте Института www nriph ru

Автореферат разослан 'vny 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук /О-ч—<~_____^Степанов В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Основной целью государственной политики в области дальнейшего развития здравоохранения, определенной "Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации до 2010 года" и приоритетным национальным проектом (ПНП) "Здоровье", является улучшение медико-демографической ситуации, повышение доступности и качества медицинской помощи всем слоям населения

В РФ, Нижегородском регионе и г Нижнем Новгороде сохраняется неблагоприятная медико-демографическая ситуация, которая характеризуется значительной естественной убылью населения за счет высокого уровня его смертности (Шкарин В В , 2001, 2007, Стародубов В.И , Иванова А В , Семина В Г и др , 2002, Веселкова И Н , Комаров Ю М , 2002, Шкарин В В , Величковский Б Т, Позднякова М А, 2006) При этом одной из ведущих медико-демографических проблем сегодня является негативная роль в ее формировании болезней системы кровообращения (БСК) взрослого населения По данным многочисленных научных исследований и официальной статистики БСК стабильно занимают второе место в структуре обращаемости населения РФ за медицинской помощью - 15,7% Показатели заболеваемости населения БСК продолжают расти, за последние годы более чем в 2 раза превышая изменения показателей общей заболеваемости (Дроздецкий С И , 1995, 2002, Фадеева И П, 2002, Агеев Ф Т, Фомин И В , Мареев В Ю , Беленков Ю Н, 2004, Бокерия JIА, Ступаков И Н, Гудкова Р Г, Зайченко Н М, 2005, Ситина В К , Дмитриев В И, Шипова В М , 2005, Фомин И В , 2005, Щепин О П, Тишук Е А , 2005) Доля БСК в структуре общей смертности населения стабильно составляет более 50% (Вялков А И, 2002, Заридзе Д, 2006), а высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и инвалидности в связи с БСК дополнительно подчеркивают ее социальную

значимость (Каусова Г К., 2005, Ситина В К , Дмитриев В И, Шилова В М, 2005)

Однако существующая система медицинских учреждений не в полной мере обеспечивает потребности населения в объеме, доступности и качестве оказания медицинской помощи (Венедиктов Д Д, 1999, Вялков А И, Кучеренко В 3 , 2002), в первую очередь, на уровне первичного звена В этих условиях особое значение имеет развитие и реформирование муниципального здравоохранения (Щепин В О , Купеева И А , 2006)

Вышесказанное обусловливает важность медицинского аспекта в решении медико-демографических проблем, а также необходимость разработки и реализации муниципалитетом комплекса мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности городского населения от БСК (Оганов Р Г, 1994, 2002, Сибурина Т А , 2000, 2005, Денисов И Н, Кучеренко В 3 , Шамшурина Н Г , 2002, Стародубов В И , Михайлова Ю В , Короткое Ю А , 2002, Янкин Ю М , 2002, Хальфин Р А , Денисов И Н , Андреева О В , 2002, Хальфин Р А , 2007)

Различные аспекты состояния здоровья населения в связи с БСК, а также вопросы совершенствования муниципального здравоохранения и системы оказания кардиологической помощи населению, являются предметом многолетних исследований авторов (Кириллов В В , 1999, Хуторной В В , 2002, Бокерия JIА , Ступаков И Н , Самородская И В , 2002, Левин А В , 2002, Шахов Б Е , 2005, Бокерия Л А , Ступаков И Н, Гудкова Р Г, 2006, Бокерия Л А , Ревишвили А Ш , 2006, Вишняков Н И , Гусев О А , Панков ПМ и др , 2007)

Остаются нерешенными такие важные проблемы, как совершенствование управления, повышение доступности, улучшение качества медицинской помощи (Акопян А С , Райсберг Б А , Шиленко Ю В , 2002, Багненко С Ф , Мирошниченко А Г, Архипов В В , 2001, 2002, Бокерия Л А., Ступаков И Н, Самородская И В , 2002), и недостаточно изученными вопросы научного

обоснования совершенствования организации кардиологической помощи взрослому населению крупного промышленного города на основе комплексного подхода к реорганизации соответствующей муниципальной структуры

В связи с этим исследование, направленное на совершенствование организации медицинской помощи кардиологическим больным на основе анализа различных аспектов деятельности муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города, имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность

Цель диссертационного исследования - научное обоснование приоритетных направлений развития медицинской помощи кардиологическим больным в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного города

Задачи исследования:

- изучить современные тенденции состояния здоровья населения на основе анализа основных медико-демографических показателей, в том числе показателей заболеваемости и смертности взрослого населения в связи с болезнями системы кровообращения, в крупном промышленном муниципальном образовании,

- изучить организацию и состояние медицинской помощи взрослым пациентам кардиологического профиля, объемы и показатели работы звеньев муниципальной кардиологической службы,

изучить востребованность и разработать организационно-функциональную модель взаимодействия врача общей практики со структурными подразделениями многопрофильной поликлиники в крупном промышленном городе,

- разработать приоритетные направления совершенствования медицинской помощи взрослым кардиологическим больным в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного центра

Научная новизна исследования:

- изучена организация и показатели деятельности муниципальной кардиологической службы как основа для определения приоритетных направлений развития в современных условиях,

- обоснована, разработана и реализована программа мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи в г Нижнем Новгороде с оценкой ее эффективности,

- изучена востребованность общей врачебной практики в развитии первичной медико-санитарной помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в крупном промышленном городе, в том числе кардиологическим пациентам, и разработана организационно-функциональная модель встраивания офиса общей врачебной практики в структуру многопрофильной муниципальной поликлиники,

- обоснована необходимость и пути реструктуризации стационарной кардиологической службы с оценкой полученных результатов,

- разработана организационно-функциональная структура городского кардиологического центра в качестве основы реорганизации кардиологической службы,

- научно обоснованы перспективные приоритетные направления развития медицинской помощи взрослым кардиологическим больным в системе муниципального здравоохранения г Нижнего Новгорода

Научно-практическая значимость.

Материалы исследования явились основой для обоснования и проведения реструктуризации муниципальной сети здравоохранения города и разработки плана стратегического развития муниципального здравоохранения на среднесрочную перспективу Результаты исследования использованы при разработке и реализации целевой муниципальной программы (ЦМП) "Совер-

шенствование экстренной медицинской помощи в г Нижнем Новгороде на 2002-2006 годы"

Материалы исследования внедряются в ходе реализации мероприятий ПНП "Здоровье" в г Нижнем Новгороде

Результаты исследования использованы при подготовке предложений в ходе разработки областной целевой программы "Совершенствование кардио-хирургической помощи населению Нижегородской области на 2008 год"

Результаты исследования внедрены в работу муниципальных лечебно-профилактических учреждений (МЛПУ) "Городская клиническая больница №5", "Городская больница № 12", "Станция скорой медицинской помощи" Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, а также на кафедре профилактической медицины ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава" По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ Результаты исследования доложены и обсуждены на: VI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1999 г, XXXIII итоговой научно-практической конференции ВМИ ФПС РФ при НижГМА, Н Новгород, 1999 г , II, III, V Нижегородских научно-практических конференциях "Актуальные вопросы неотложной кардиологии", Н Новгород, 2003 г , 2004 г , 2005 г , VI и VII Международных научно-практических конференциях "Здоровье и образование в XXI веке", Москва, 2005 г , 2006 г , XV Всемирном Конгрессе международного кардиологического допплеровского общества, Тюмень, 2006 г , X республиканской научно-практической конференции, Рязань, 2006 г, 3 межрегиональной научно-практической конференции "Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения" ВМИ ФСБ РФ, Н Новгород, 2006 г, XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии", Тюмень, 2006 г , I национальном конгрессе терапевтов "Новый курс консолидация усилий по охране

здоровья нации" в рамках ПНП "Здоровье", Москва, 2006 г, Международном симпозиуме "Муниципальное здравоохранение история и современность", Москва, 2006 г, региональных терапевтических конференциях, H Новгород, 2006, 2007 г, межвузовском, межкафедральном совещании ГОУ ВПО ВМИ ФСБ РФ и ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава", H Новгород, 2007 г , конференции "Концепция демографического развития Нижегородской области до 2020 г ", H Новгород, 2007 г , межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 2007 г

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Характеристика основных медико-демографических тенденций в г Нижнем Новгороде и результаты анализа заболеваемости и смертности взрослого населения, обусловленных болезнями системы кровообращения

2 Оценка организации и показателей деятельности муниципальной системы оказания медицинской помощи кардиологическим больным г Нижний Новгород

3 Основные направления развития медицинской помощи взрослым пациентам кардиологического профиля в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного города

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 188 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источник, из них 172 отечественных и 29 зарубежных, 2 приложений Работа иллюстрирована 31 таблицей, 3 схемами и 6 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ведении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи исследования, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проведен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный одному из актуальных вопросов современного здравоохранения - роли БСК в ухудшении медико-демографической ситуации, проблемам организации медицинской помощи кардиологическим больным, поиску путей совершенствования муниципального здравоохранения по различным аспектам организации работы системы и ее отдельных звеньев с целью соответствия потребности населения Показана социальная значимость проблемы БСК и совершенствования кардиологической помощи в крупном промышленном муниципальном центре Это способствовало выявлению недостаточно разработанных вопросов в системе оказания медицинской помощи кардиологическим больным на муниципальном уровне и определению основных программных вопросов Вместе с тем, подчеркивается, что современные проблемы совершенствования медицинской помощи кардиологическим пациентам в крупном промышленном городе требуют глубокого изучения и комплексного подхода

Во второй главе представлена методика и характеристика базы исследования Работа выполнялась в соответствии с поставленными задачами, программой исследования (рис 1)

Цель исследования:

научное обоснование приоритетных направлений развития медицинской помощи кардиологическим больным в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного города

Задачи исследования:

- изучить современные тенденции состояния здоровья населения на основе анализа основных медико-демографических показателей, в том числе показателей заболеваемости и смертности взрослого населения в связи с болезнями системы кровообращения, в крупном промышленном муниципальном образовании,

- изучить организацию и состояние медицинской помощи взрослым пациентам кардиологического профиля, объемы и показатели работы звеньев муниципальной кардиологической службы,

- изучить востребованность и разработать организационно-функциональную модель взаимодействия врача общей практики со структурными подразделениями многопрофильной поликлиники в крупном промышленном городе,

- разработать приоритетные направления совершенствования медицинской помощи взрослым кардиологическим больным в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного центра

т

Объект исследования.

муниципальная система оказания кардиологической помощи взрослому населению крупного промышленного города (г Нижний Новгород) и генеральная совокупность населения г Нижний Новгород

Предмет исследования-

медико-организационные вопросы совершенствования медицинской помощи взрослым кардиологическим больным муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города (г Нижний Новгород)

Методы исследования:

- изучение, анализ и обобщение опыта,

- программно-целевой,

- медико-статистический,

- графоаналитический,

- организационного моделирования,

- экономический,

- аналитический и сравнительный,

- социологический

Объем наблюдений

29110 наблюдений

Научно-практический выход

Рис 1 Программа исследования

Объектом исследования явилась муниципальная система оказания кардиологической помощи взрослому населению крупного промышленного центра (г Нижний Новгород) и генеральная совокупность населения г Нижний Новгород

Предметом исследования определены медико-организационные вопросы совершенствования медицинской помощи взрослым кардиологическим больным в муниципальной системе здравоохранения промышленного города (г Нижний Новгород)

Единицами наблюдения явились посещение, случай госпитализации, смерти, временной нетрудоспособности, вызов СМП, случай диспансеризации Использовались официальные данные государственной статистики по РФ, статистические материалы Нижегородского областного комитета по статистике, медицинского информационного аналитического центра Департамента здравоохранения Нижегородской области (НО), статистические материалы Департамента здравоохранения Администрации г Н Новгорода, отчетная медицинская документация МЛПУ, результаты диспансеризации, материалы скринингового исследования, медико-социологического опроса

В основу анализа состояния здоровья населения в связи с БСК и деятельности МЛПУ положен комплексный подход

Дана характеристика г Нижнего Новгорода и объекта исследования (муниципальной системы оказания кардиологической помощи населению г Нижний Новгород и его генеральной совокупности населения) в динамике

Г Нижний Новгород является крупным областным промышленным центром с развитой индустрией, занимающим площадь 411 кв км , протяженностью с севера на юг 22 км , с запада на восток - 26 км

Численность населения г Нижнего Новгорода на 01 01 2006 г составляет 1291791 человек или 37,9% от численности населения области, при этом 215454 человека (16,6%) - дети и подростки, 823181 человек (63,7%) - трудоспособное население, доля женщин - 55,8%

Из наиболее крупных промышленных предприятий города можно выделить комплекс заводов, представляющих автомобильную отрасль, крупное и среднее машиностроение, судостроение, приборостроение, пищевую и химическую промышленность

Муниципальная кардиологическая служба представлена догоспитальным и госпитальным этапами оказания медицинской помощи Догоспитальный этап включает Городское кардиологическое диспансерное отделение (ГКДО) с консультативно - диагностическим приемом в ГКДО и 16 МЛПУ, кардиологические кабинеты в 3 поликлиниках, Городское отделение функциональных методов в кардиологии, в т ч дистанционных, и МЛПУ "Станция скорой медицинской помощи" (ССМП) с 9 кардиологическими бригадами Госпитальный этап составляют 11 кардиологических отделений на 615 коек с палатами интенсивной терапии (ПИТ) или отделениями реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в 7 многопрофильных стационарах г Нижнего Новгорода, кардиохирургическое отделение на 50 коек, 2 отделения сосудистой хирургии общей коечной мощностью 100 коек, 3 отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Программа исследования включала следующие основные направления

- изучение состояния проблемы и опыта организации и реформирования кардиологической помощи взрослому населению,

- анализ основных медико-демографических показателей, в том числе заболеваемости и смертности взрослого населения в связи с БСК в г Нижнем Новгороде,

- изучение организационной структуры кардиологической службы, анализ деятельности учреждений, оказывающих медицинскую помощь взрослым кардиологическим больным г Н Новгорода,

- проведение и анализ результатов медико-социологического опроса с целью определения востребованности ОВП в г Нижнем Новгороде,

и

- анализ деятельности службы экстренной медицинской помощи (ЭМП) населению на догоспитальном этапе и результатов реализации ЦМП "Совершенствование экстренной медицинской помощи населению г Нижнего Новгорода на 2002-2006 годы";

- определение на основании анализа различных аспектов состояния здоровья взрослого населения в связи с БСК, состояния кардиологической помощи и деятельности оказывающих ее структур направлений развития кардиологической и кардиохирургической помощи пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,

- оценка эффективности проводимых мероприятий

В третьей главе содержатся результаты анализа медико-демографической ситуации в динамике в свете задач даннного исследования с уточнением роли БСК в формировании состояния здоровья взрослого населения г Нижнего Новгорода в период с 1997 по 2006 годы

Продолжается процесс снижения численности населения г Нижнего Новгорода в динамике за 10 лет численность населения в целом сократилась на 6,5%, по взрослым - на 1,5%, по детям - на 29,6%, по подросткам - на 8,1%

По сравнению с 1989 г наблюдается быстрое падение показателя естественного прироста вплоть до 2003 г за счет снижения на 31,8% уровня рождаемости и интенсивного увеличения показателя общей смертности на 42,9%, которые не компенсируются миграционными потоками. Показатели смертности и естественной убыли в г Нижнем Новгороде в 2002-2005 г г. превышают показатели по РФ и Приволжском Федеральном округе (ПФО), хотя и ниже среднеобластных показателей

Определяющая роль высокого уровня смертности в формировании естественной убыли населения г Нижнего Новгорода диктует необходимость детального изучения структуры смертности, определения направлений ее снижения и разработки конкретных мероприятий Проведенный анализ структуры смертности за период 1997-2006 г г выявил, что в г Нижнем Новгороде

смертность от БСК стабильно в течение всех лет занимает первое ранговое место (таблица 1)

Таблица 1

Коэффициенты смертности населения по основным классам причин смерти в г Нижнем Новгороде (на 1000 населения)

1997 г. 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г. 2006 г

Инфекционные и паразитарные болезни 0,24 ± 0,05 0,26 ± 0,05 0,27 ± 0,05 0,27 ± 0,05 0,27 ± 0,05 0,23 ± 0,045

Новообразования 2,39 ±0,15 2,43 ±0,15 2,45 ±0,15 2,35 ±0,15 2,37 ±0,15 2,39 ±0,15

Болезни системы кровообращения 8,30 ± 0,27 10,26 ±0,30 11,10 ±0,31 10,65 ±0,31 10,37 ± 0,30 9,85 ±0,30

Болезни органов дыхания 0,43 ± 0,06 0,50 ±0,067 0,53 ± 0,065 0,47 ±0,065 0,45 ± 0,064 0,38 ± 0,058

Болезни органов пищеварения 0,37 ± 0,06 0,56 ± 0,07 0,64 ± 0,09 0,80 ± 0,09 0,82 ± 0,09 0,69 ± 0,08

Несчастные случаи, отравления и травмы 1,50 ±0,12 2,17 ± 0,14 2,18 ± 0,14 2,20 ±0,14 1,73 ±0,13 1,66 ±0,12

При анализе повозрастной структуры умерших от БСК в г Нижнем Новгороде выявлено, что 17,9% составляют лица трудоспособного возраста (по НО в целом - 16,8%) и 82,1% - лица старше трудоспособного возраста

В целом по классу БСК среди взрослого населения г Нижнего Новгорода за последние пять лет и за десятилетие с 1997г по 2006 г отмечается рост заболеваемости БСК на 41,7% и 38,1% соответственно (рис 2) При анализе выявлен рост как абсолютного числа зарегистрированных больных БСК, так и доли больных БСК в общей структуре - второе ранговое место (соответственно, в 2002, 2003, 2004, 2005 г г - 14,5, 14,8, 17,0 и 17,2%) со снижением в 2006 до 12,3%

250

200

150

100

50

Л---

—* ж

Ф ф ф—а—ш—щ—®—®—®

■О '"О i О i О I

<• ^ ,л „л

" ^ ^ ^

t?

—♦— Всего по классу

г Н Новгород -»- Всего по классу Нижегородская обл БХПАД г Н Новгород

-й- БХПАД Нижегородская обл

-Ж-ИБС г Н Новгород -•-ИБС Нижегородская обл

Стенокардия г Н Новгород —I— Стенокардия

Нижегородская обл -©-О И М г Н Новгород

-О—О И М Нижегородская обл

Рис 2 Показатели распространенности БСК в Нижегородской области и г Н Новгороде в 1999-2006 г г (на 1000 населения)

Высокий уровень заболеваемости взрослого населения г Нижнего Новгорода БСК подтверждается результатами дополнительной диспансеризации (ДД), проведенной в 2006 г в рамках реализации Н1111 "Здоровье"

В структуре выявленной заболеваемости первое ранговое место занимают БСК - 22,8% При этом доля ишемической болезни сердца (ИБС) и БХПАД в структуре выявленной заболеваемости составила 5,3% и 8,2%, соответственно Заболеваемость осмотренного контингента на 1000 населения БСК составила 242,9, ИБС - 56,8, БХПАД - 87,8, что выше заболеваемости взрослого населения г Нижнего Новгорода в 2006 г на 16,9% по классу в целом, на 31,9% по ИБС, на 30,4% по БХПАД

Установлено, что за период 2002-2006 г г в структуре ЗВУТ второе место стабильно занимают БСК В структуре случаев и дней ВН по БСК в 2006 году первое ранговое место занимает БХПАД - 62,5% случаев и 41,9% дней

ВН, второе - ИБС - 14,9% случаев и 24,7% дней ВН, на третьем месте - це-реброваскулярные болезни - 9,0% случаев и 18,1% дней ВН

Выявленные закономерности подтверждают высокую роль БСК в формировании состояния здоровья населения, в частности, и медико-демографических показателей в целом, и требуют принятия комплекса неотложных мер по снижению роли БСК в заболеваемости и смертности взрослого населения, что определило цель и, соответственно, задачи данной работы как обоснование, разработку и реализацию мероприятий по совершенствованию кардиологической помощи взрослому населению

В главе четвертой показано, что сформированная в муниципальном здравоохранении г Нижнего Новгорода система организации помощи кардиологическим больным позволяет реализовать общепринятую этапность в оказании медицинской помощи профильным пациентам Проанализированы этапы формирования и реструктуризации службы Выявлены и проанализированы основные проблемы службы Имеют место недостаточные объемы амбула-торно-поликлинической помощи (сокращение количества посещений в АПУ на 1 жителя в год с 11,4 в 2001 г до 7,3 в 2005 г) при высоких объемах стационарной (от 2926,8 на 1000 населения в 2001 г до 2857,6 на 1000 населения в 2005 г, в том числе, по кардиологическому профилю - от 216,5 в 2001 г до 225,0 в 2005 г ) и скорой медицинской помощи (рост количества вызовов на 1000 населения с 370,9 в 2001 г до 382,9 в 2005 г), неравномерная обеспеченность на 1000 взрослого населения кардиологическими койками в районах города При снижении количества посещений на 1000 взрослого населения к кардиологам (80,6 - 75,7 - 75,2 в 2003, 2004 и 2005 г г, соответственно) отмечается рост уровня обращаемости населения за СМП по поводу БСК (30,7 -33,1 - 33,8 вызова на 1000 населения в 2003, 2004 и 2005 г г, соответственно) Недостаточно эффективно используются кардиологические койки средний койко-день составлял в 2000 г 18,4 при обороте койки 19,3 и работе койки 354,5 дня Отмечается высокая летальность кардиологических больных (в

2003 г - 5,0% по классу БСК, 11,9% от цереброваскулярных болезней, 8,0% от хронических форм ИБС, 25,5% от острого нарушения мозгового кровообращения, в 2004 г от ОИМ - 17,4%) Имела место недостаточность видов и объемов кардиохирургического пособия на 01 06 2004 очередность жителей города на кардиохирургические вмешательства составляла 2057 человек

Пятая глава посвящена основным направлениям совершенствования медицинской помощи пациентам кардиологического профиля

Высокий уровень заболеваемости и смертности взрослого населения в связи с БСК и несоответствие состояния медицинской помощи имеющимся потребностям требуют неотложного принятия мер по совершенствованию организации и деятельности муниципальной системы оказания кардиологической помощи на основе комплексного подхода с разработкой, внедрением и реализацией ряда управленческих решений, новых организационных форм На основании результатов данного исследования были определены основные направления развития медицинской помощи кардиологическим больным в г Нижнем Новгороде развитие экстренной медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, реорганизация стационарной кардиологической помощи, усиление роли первичной медико-санитарной помощи в системе оказания медицинской помощи кардиологическим пациентам с использованием принципов ОВП, реорганизация кардиологической муниципальной службы с разработкой организационно-функциональной модели Городского кардиологического центра

При достаточно напряженно работающей системе ЭМП существовала необходимость совершенствования ее организации, что обусловило разработку ЦМП "Совершенствование экстренной медицинской помощи в г Нижнем Новгороде на 2002-2006 годы", утвержденной городской Думой г Нижнего Новгорода (Постановление от 28.11 2001 № 58) На догоспитальном этапе ЭМП был сделан акцент на увеличение оперативности работы бригад СМП, повышение качества ЭМП, совершенствование управления службой Приме-

нение ЦМП на этапе до начала реализации ПНП "Здоровье" позволило существенно улучшить систему управления и организации работы СМП, повысить оперативность и качество ЭМП на догоспитальном этапе рост обеспеченности санитарным автотранспортом, повышение оперативности работы ССМП (сокращение среднего времени ожидания передачи вызова бригадам в 2 раза, сокращение среднего времени исполнения вызова с госпитализацией по скорой помощи на 3,3%, по неотложной помощи на 10,0%, сокращение среднего времени исполнения вызова без госпитализации по скорой помощи на 7,7%, по неотложной помощи на 15,6%, рост показателя своевременности передачи вызова по скорой помощи в целом с 80,7% до 94,5%, по кардиологическим бригадам - до 97,7%), снижение летальности больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) при транспортировке с 20,0% до 5,5%, снижение летальности больных ОИМ на догоспитальном этапе с 5,0% до 3,5%, снижение процента постановки диагноза ОИМ при повторном вызове с 9,0% до 4,3%

По данным медико-социологического исследования установлена высокая степень неудовлетворенности качеством и доступностью амбулаторной медицинской помощи (76,9%), а также востребованность ОВП С учетом актуальности задачи внедрения и развития института ОВП в городе, до настоящего времени не имеющем данной практики, и специфики ее решения работа проводилась в течение ряда лет поэтапно с учетом данных анализа востребованности и возможности организации ОВП в МЛПУ разработан план подготовки на 2005-2006 г г и организации приемов ВОП на 2007-2008 годы и в перспективе Приоритетным направлением признано внедрение ОВП для обеспечения доступности и приближенности медицинской помощи населению территориально отдаленных от МЛПУ участков, а также организация офисов или приемов ВОП как структурного подразделения муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). С учетом особенностей организации медицинской помощи населению разработана организационно-функциональная модель встраивания ВОП в структуру многопрофильной по-

ликлиники, принципы ее организационно-финансового взаимодействия с подразделениями МЛПУ, со стационарными учреждениями, СМП при ключевой роли ВОП

Как установлено данным исследованием, существующая в городе мощная кардиологическая служба с серьезным кадровым и материально-техническим потенциалом, звенья которой имеют достаточную удаленность друг от друга и входят в состав различных лечебных учреждений, нуждается в координации и едином организационно-методическом и научном руководстве в целях обеспечения согласованности усилий, преемственности, рационального использования ресурсов, реализации единых концепций развития С этой целью было принято решение о создании Городского кардиологического центра, была разработана организационно-функциональная структура центра и подготовлены условия для ее внедрения

В заключении приводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач

ВЫВОДЫ

1 Неблагоприятная демографическая ситуация в популяции г Нижнего Новгорода характеризуется высокими темпами сокращения общей численности населения с 1990 г вследствие его естественной убыли за счет снижения на 31,8% уровня рождаемости и интенсивного увеличения показателя общей смертности на 42,9% с 12,6 в 1989 г до 18,0 на 1000 населения в 2003 г Болезни системы кровобращения являются основной причиной смерти населения г Нижнего Новгорода, стабильно занимая первое место в структуре смертности в течение многолетних наблюдений (58,8% в 2006 г), с ростом коэффициента смертности на 1000 населения с 8,3 в 1997 г до 11,1 в 2003 г (на 33,7%) Наибольшее значение в смертности населения имеют БХПАД, ИБС и цереброваскулярные заболевания

2 Распространенность болезней системы кровообращения в городской популяции в динамике последних лет имеет четко выраженную тенденцию к увеличению с 146,7 на 1000 взрослого населения в 2002 г до 207,8 в 2006 г (на 41,7%) при росте за десятилетие с 1997 г до 2006 г на 38,1% Аналогичная тенденция наблюдается и по показателю первичной заболеваемости взрослого городского населения имеет место рост на 33,8% с 13,8 на 1000 взрослого населения в 2003 г. до 18,5 - в 2005 г Отмечается опережающий рост распространенности на 1000 взрослого населения БХПАД с 2002 г по 2006 г с 31,5 до 67,3 в 2006 г (на 113,9%) при относительно умеренном росте распространенности ИБС (на 26,0%), стенокардии (на 17,6%), ОИМ (на 8,5%) Выявлен рост как общего числа зарегистрированных больных БСК, так и доли больных БСК в структуре зарегистрированных больных с 14,5% в 2002 г до 17,2% в 2005 г В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болезни системы кровобращения стабильно занимают второе место в структуре случаев и дней ВН, составив в 2006 г 10,4% и 14,2% , соответственно

3 По результатам дополнительной диспансеризации работников в 2006 г. болезни системы кровобращения в структуре выявленной заболеваемости занимают первое ранговое место - 22,8% Заболеваемость осмотренного контингента БСК составила 242,9 на 1000 чел , ИБС - 56,8 на 1000 чел , БХПАД -87,8 на 1000 чел , что превышает данный показатель по взрослому населению по БСК - на 16,9%, по ИБС - на 31,9%, по БХПАД - на 30,4%

4 Существующая организация системы оказания медицинской помощи кардиологическим больным не удовлетворяет потребности населения в ее доступности и объемах Имеют место диспропорции объемов стационарного, амбулаторно-поликлинического и этапа СМП; неравномерность расположения кардиологических стационарных отделений, что не могло обеспечить в полной мере своевременность и доступность кардиологической помощи, разнородность в мощностях, оснащении и лечебно-диагностических возможно-

стях различных отделений, недостаточно эффективная работа стационарного и амбулаторно-поликлинического звеньев службы; несоответствие объемов кардиохирургического пособия потребностям населения

5 Проведенное медико-социологическое исследование подтвердило востребованность ОВП в крупном промышленном городе Внедрение в 2007 г впервые в городе приема ОВП в составе многопрофильной поликлиники на основе разработанной организационно-функциональной модели взаимодействия ОВП и других структур позволяет использовать возможности ОВП для усиления профилактической и лечебно-диагностической работы с кардиологическими больными, раннего выявления БСК

6 Приоритетными направлениями определены совершенствование экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе больным в критическом состоянии с разработкой и реализацией целевой муниципальной программы, организации внебольничной помощи с применением принципов ОВП и разработкой организационно-функциональной модели встраивания ОВП в структуру многопрофильной муниципальной поликлиники, реорганизация кардиологической службы на основе упорядочения взаимодействия городского кардиологического диспансерного отделения и АПУ, а также разработки организационно-функциональной модели Городского кардиологического центра, развития кардиохирургического направления с расширением видов и объемов кардиохиргического пособия

7 Проводимая в системе муниципального здравоохранения реструктуризация коечного фонда, сопровождающаяся внедрением коек дневного пребывания, привела к улучшению показателей работы коечного фонда кардиологической службы снижение средней продолжительности пребывания больного на койке на 57,7% с 28,9 в 1999 г до 16,7 дня в 2006 г и увеличения оборота койки на 17,1% с 18,1 в 1999 г до 21,2 в 2006 г при увеличении количества пролеченных больных на 4,1% в сравнении с 1999 г на фоне уменьшения коечной емкости кардиологической стационарной службы

8 Результатом проведенного исследования явилось увеличение перечня видов и объемов кардиохирургических вмешательств, доступности их для населения (очередность на выполнение кардиохирургических вмешательств при ИБС уменьшилась с 2057 чел в 2004 г до 117 чел на 01 01 2007 - 101 чел на селективную коронарографию и 16 на стентирование) Наметилась тенденция к снижению госпитальной летальности кардиологических больных всего по классу БСК с 5,0% в 2003 до 4,8%-4,9% в 2005 и 2006 г г, от хронической ИБС с 8,0% в 2003 г до 5,4% в 2006 г, от ОИМ с 17,4% в 2004 г до 16,6% в 2006 г , от цереброваскулярных болезней с 11,9% в 2003 г до 10,8% в 2006 г, от острого нарушения мозгового кровообращения с 25,5% в 2003 г до 23,1% в 2006 г Отмечено существенное улучшение показателей работы ССМП

9 Медико-социальный эффект выражается в наметившемся изменении негативных медико-демографических тенденций со снижением смертности в целом с 18,0%о в 2003 г до 16,9%о в 2006 г, от БСК с 11,196о в 2003 г до 9,8%о в 2006 г Полученный экономический эффект от внедрения комплекса мероприятий в период 2002- 2006 г г в виде сокращения числа дней временной нетрудоспособности по причине БСК составил в 2006 г по г Нижнему Новгороду 23,8 млн руб за счет предотвращения потерь произведенной продукции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве основных направлений совершенствования медицинской помощи кардиологическим больным в муниципальной системе здравоохранения крупного промышленного города рекомендуется использовать

- интенсификацию и рационализацию использования имеющейся ресурсной базы кардиологической службы за счет резервов, реструктуризации и реорганизации с учетом потребностей населения в кардиологической помощи,

- устранение существующего дисбаланса между звеньями службы за счет улучшения планирования, адекватного развития ее звеньев на основе эффективной преемственности между ними в соответствии с тенденциями заболе-

ваемости населения, с учетом особенностей организации муниципальной кардиологической службы промышленного города,

- разработку и реализацию программного комплекса мероприятий по развитию определенных направлений организации медицинской помощи на основе комплексного анализа состояния здоровья и деятельности муниципальной системы здравоохранения,

- новые организационные технологии для совершенствования управления, координации организационно-методологической и лечебно-диагностической деятельности всех структурных подразделений кардиологического профиля в муниципальном здравоохранении, планомерного с учетом потребностей населения и возможностей звеньев службы внедрения новых методов и технологий, в том числе высокотехнологичных, ведение мониторинга с формированием базы данных,

- дальнейшее развитие высокотехнологичных кардиохирургических методов диагностики и лечения с расширением их видов и объемов с целью наиболее полного обеспечения потребностей населения в данных видах помощи, развитие экстренной кардиохирургической помощи,

- совершенствование первичной медико-санитарной помощи кардиологическим больным на основе рационального использования принципов общей врачебной практики в структуре многопрофильной поликлиники, стационар-замещающих технологий, догоспитальной экстренной медицинской помощи

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дроздецкий СИ, Оксютович В.М, Жаркова ЕТ, Смирнова НБ, Калашникова И П , Лапкина Е Е , Михайличенко Ю В 15-летний мониторинг артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия // Материалы VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" -Москва, 1999 - С 289

2 Михайличенко П Н, Лапкина Е Е, Лембрикова Т Е, Михайличенко Ю В Анализ летальности от инфаркта миокарда в кардиологическом отделении городской больницы за 1998 год // Материалы XXXIII итоговой научно-практической конференции Военно-медицинского института федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии -Н Новгород, 1999 - С 151-152

3. Лазарев В Н, Лапкина Е Е Медико-социальные аспекты организации работы кардиологической службы крупного мегаполиса // Здоровье и образование в XXI веке. Материалы Международной научно-практической конференции - М , 2005 - С 276-277

4 Лазарев В Н , Лапкина Е Е , Занозина О В , Глебов С П Мониторинг здоровья и его роль в повышении эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения Сборник трудов Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана - Н Новгород, 2006 - С 44-46

5 Лапкина Е Е„ Лазарев В Н , Занозина О В , Ермолина В Я Повышение эффективности деятельности муниципальной системы здравоохранения на основе мониторинга здоровья населения //Сборник научных трудов "Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения" Материалы десятой республиканской научно-практической конференции с международным участием - Рязань, 2006 -Выпуск 10 - С 76-80

6 Шахов Б Е , Лазарев В Н, Лапкина Е Е Перспективы оказания кар-диохирургической помощи населению крупного мегаполиса // Материалы XV Всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества и Всероссийской научно-практической конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции. - Тюмень, 2006 - С 127-128

7 Квасов С Е , Лазарев В Н, Лапкина Е Е , Логашов А В Организация экстренной медицинской помощи больным в критическом состоянии на догоспитальном этапе // Материалы I национального Конгресса терапевтов -Москва, 2006 - С 92

8 Квасов С Е , Лазарев В Н, Лапкина Е Е , Корчагина М К Организационно-функциональная модель первичной медико-санитарной помощи городскому населению на принципах общей врачебной практики // Материалы I национального Конгресса терапевтов - Москва, 2006 - С 92-93

9 Лазарев В Н , Лапкина Е Е Распространенность заболеваний кардиологического профиля и организация работы кардиологической службы крупного мегаполиса//Ремедиум Кардиология -2006 - С 14-17

10 Лазарев В Н, Лапкина Е Е Организация и пути совершенствования экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе // Естествознание и гуманизм Сборник научных работ - Томск, 2006 -Т 3 -С 6667

11 Лапкина Е Е , Лазарев В Н Развитие экстренной кардиологической помощи населению на догоспитальном этапе в условиях промышленного мегаполиса // Материалы XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" и симпозиума "Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока" - Тюмень, 2006 -С. 81-82

12 Лазарев ВН, Лапкина ЕЕ, Щельцина НЮ Эффективность программы по охране материнства и детства в промышленном мегаполисе // Здоровье и образование в XXI веке Материалы Международной научно-практической конференции - Москва, 2006 - С 290-291

13 Лапкина ЕЕ, Лазарев ВН Совершенствование экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе по итогам реализации целевой муниципальной программы // Здоровье и образование в XXI веке

Материалы Международной научно-практической конференции - Москва, 2006 - С 294-295

14 Лазарев В Н, Лапкина Е Е, Логашов А В Организация внебольнич-ной неотложной кардиологической помощи больным в условиях крупного города // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - № 8. - С 245-247

15 Лазарев В.Н, Лапкина Е Е, Семенова И.Ю, Корчагина М.К Развитие общей врачебной практики в промышленном городе в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» // Муниципальное здравоохранение история и современность Материалы международного симпозиума -М.2006 - С 144-146

16 Занозина О В , Лапкина Е Е Двухэтапный скрининг больных сахарным диабетом и возможности адекватного лечения // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения Сборник трудов Федерального научного центра гигиены им ФФЭрисмана - Н Новгород, 2006 - С 144-146

17 Лазарев ВН, Лапкина ЕЕ, Щельцина НЮ, Закомерная Е А Медико-социальные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения крупного промышленного центра // Нижегородский медицинский журнал -2006 - № 2 - С 53-55

18 Лазарев В Н, Лапкина Е Е, Логашов А В Организация экстренной медицинской помощи населению на догоспитальном этапе //Научный медицинский журнал -2007 -№1 -С 145-148

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПДЦ № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать ¿¿9 0 У ? Заказ Кг Р- /дР/Р^^

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74

Основной целью государственной политики в области дальнейшего развития здравоохранения, определенной "Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации до 2010 года" и приоритетным национальным проектом "Здоровье", является улучшение медико-демографической ситуации, повышение доступности и качества медицинской помощи всем слоям населения.

В РФ, Нижегородском регионе и г.Нижнем Новгороде сохраняется неблагоприятная медико-демографическая ситуация, которая характеризуется значительной естественной убылью населения за счет высокого уровня его смертности [26, 128, 162, 163, 164]. При этом одной из ведущих медико-демографических проблем сегодня является негативная роль в ее формировании болезней системы кровообращения взрослого населения. По данным многочисленных научных исследований и официальной статистики БСК стабильно занимают второе место в структуре обращаемости населения РФ за медицинской помощью - 15,7%. Показатели заболеваемости населения БСК продолжают расти, за последние годы более чем в 2 раза превышая изменения показателей общей заболеваемости [3, 16, 55, 56, 124, 142, 167]. Доля БСК в структуре общей смертности населения стабильно составляет более 50% [32, 58], а высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности в связи с БСК дополнительно подчеркивают ее социальную значимость [67, 124].

Однако, существующая система медицинских учреждений не в. полной мере обеспечивает потребности населения в объеме, доступности и качестве оказания медицинской помощи [25, 33], в первую очередь, на уровне первичного звена. В этих условиях особое значение имеет развитие и реформирование муниципального здравоохранения [166].

Вышесказанное обусловливает важность медицинского аспекта в решении медико-демографических проблем, а также необходимость разработки и реализации муниципалитетом комплекса мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности городского населения от БСК [50, 93, 95, 120, 121, 129, 149, 150, 171].

Различные аспекты состояния здоровья населения в связи с БСК, а также вопросы совершенствования муниципального здравоохранения и системы оказания кардиологической помощи населению, являются предметом многолетних исследований авторов [17, 18, 19, 28, 68, 77, 155].

Остаются нерешенными такие важные проблемы, как совершенствование управления, повышение доступности, улучшение качества медицинской помощи [4, 9, 10, 17] и недостаточно изученными вопросы научного обоснования совершенствования организации кардиологической помощи взрослому населению крупного промышленного города на основе комплексного подхода к реорганизации соответствующей муниципальной структуры.

В связи с этим исследование, направленное на совершенствование организации медицинской помощи кардиологическим больным на основе анализа различных аспектов деятельности муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города, имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность.

Цель диссертационного исследования - научное обоснование приоритетных направлений развития медицинской помощи кардиологическим больным в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного города.

Задачи исследования:

- изучить современные тенденции состояния здоровья населения на основе анализа основных медико-демографических показателей, в том числе показателей заболеваемости и смертности взрослого населения в связи с болезнями системы кровообращения, в крупном промышленном муниципальном образовании;

- изучить организацию и состояние медицинской помощи взрослым пациентам кардиологического профиля, объемы и показатели работы звеньев муниципальной кардиологической службы; изучить востребованность и разработать организационно-функциональную модель взаимодействия врача общей практики со структурными подразделениями многопрофильной поликлиники в крупном промышленном городе; разработать приоритетные направления совершенствования медицинской помощи взрослым кардиологическим больным в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного центра.

Научная новизна исследования:

- изучена организация и показатели деятельности муниципальной кардиологической службы как основа для определения приоритетных направлений развития в современных условиях;

- обоснована, разработана и реализована программа мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи в г.Нижнем Новгороде с оценкой ее эффективности;

- изучена востребованность общей врачебной практики в развитии первичной медико-санитарной помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в крупном промышленном городе, в том числе кардиологическим пациентам, и разработана организационно-функциональная модель встраивания офиса общей врачебной практики в структуру многопрофильной муниципальной поликлиники;

- обоснована необходимость и пути реструктуризации стационарной кардиологической службы с оценкой полученных результатов;

- разработана организационно-функциональная структура городского кардиологического центра в качестве основы реорганизации кардиологической службы; научно обоснованы перспективные приоритетные направления развития медицинской помощи взрослым кардиологическим больным в системе муниципального здравоохранения г.Нижнего Новгорода.

Данное исследование проведено в 1999-2006 г.г. в г. Нижнем Новгороде.

Научно-практическая значимость.

Материалы исследования явились основой для обоснования и проведения реструктуризации муниципальной сети здравоохранения города и разработки плана стратегического развития муниципального здравоохранения на среднесрочную перспективу. Результаты исследования использованы при разработке и реализации целевой муниципальной программы

Совершенствование экстренной медицинской помощи в г. Нижнем Новгороде на 2002-2006 годы".

Материалы исследования внедряются в ходе реализации мероприятий ПНП "Здоровье" в г.Нижнем Новгороде.

Результаты исследования использованы при подготовке предложений в ходе разработки областной целевой программы "Совершенствование кардиохирургической помощи населению Нижегородской области на 2008 год".

Результаты исследования внедрены в работу муниципальных лечебно-профилактических учреждений "Городская клиническая больница №5", "Городская больница № 12", "Станция скорой медицинской помощи". Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, а также на кафедре профилактической медицины ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава".

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Результаты исследования доложены и обсуждены на: - VI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1999 г.;

- XXXIII итоговой научно-практической конференции ВМИ ФПС РФ при НижГМА, Н. Новгород, 1999 г.;

- II, III, V Нижегородских научно-практических конференциях "Актуальные вопросы неотложной кардиологии", Н. Новгород, 2003 г., 2004 г., 2005 г.;

- VI и VII Международных научно-практических конференциях "Здоровье и образование в XXI веке", Москва, 2005 г., 2006 г.;

XV Всемирном Конгрессе международного кардиологического допплеровского общества, Тюмень, 2006 г.;

- X республиканской научно-практической конференции, Рязань, 2006 г.;

- 3 межрегиональной научно-практической конференции "Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения" ВМИ ФСБ РФ, Н.Новгород, 2006 г.;

- XIII научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии", Тюмень, 2006 г.;

- I национальном конгрессе терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" в рамках ПНП "Здоровье", Москва, 2006 г.;

- Международном симпозиуме "Муниципальное здравоохранение: история и современность", Москва, 2006 г.;

- региональных терапевтических конференциях, Н.Новгород, 2006, 2007 г.;

- межвузовском, межкафедральном совещании ГОУ ВПО ВМИ ФСБ РФ и ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава", Н.Новгород, 2007 г.;

- конференции "Концепция демографического развития Нижегородской области до 2020 г.", Н.Новгород, 2007 г.;

- межотдельческой конференции ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН, Москва, 2007 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика основных медико-демографических тенденций в г. Нижнем Новгороде и результаты анализа заболеваемости и смертности взрослого населения, обусловленных болезнями системы кровообращения.

2. Оценка организации и показателей деятельности муниципальной системы оказания медицинской помощи кардиологическим больным г.Нижний Новгород.

3. Основные направления развития медицинской помощи взрослым пациентам кардиологического профиля в условиях муниципального здравоохранения крупного промышленного города.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятная демографическая ситуация в популяции г. Нижнего Новгорода характеризуется высокими темпами сокращения общей численности населения с 1990 г. вследствие его естественной убыли за счет снижения на 31,8% уровня рождаемости и интенсивного увеличения показателя общей смертности на 42,9% с 12,6 в 1989 г. до 18,0 на 1000 населения в 2003 г. Болезни системы кровобращения являются основной причиной смерти населения г.Нижнего Новгорода, стабильно занимая первое место в структуре смертности в течение многолетних наблюдений (58,8%) в 2006 г.), с ростом коэффициента смертности на 1000 населения с 8,3 в 1997 г. до 11,1 в 2003 г. (на 33,7%). Наибольшее значение в смертности населения имеют БХПАД, ИБС и цереброваскулярные заболевания.

2. Распространенность болезней системы кровообращения в городской популяции в динамике последних лет имеет четко выраженную тенденцию к увеличению с 146,7 на 1000 взрослого населения в 2002 г. до 207,8 в 2006 г. (на 41,7%) при росте за десятилетие с 1997 г. до 2006 г. на 38,1%). Аналогичная тенденция наблюдается и по показателю первичной заболеваемости взрослого городского населения: имеет место рост на 33,8% с 13,8 на 1000 взрослого населения в 2003 г. до 18,5 - в 2005 г. Отмечается опережающий рост распространенности на 1000 взрослого населения БХПАД с 2002 г. по 2006 г. с 31,5 до 67,3 в 2006 г. (на 113,9%) при относительно умеренном росте распространенности ИБС (на 26,0%), стенокардии (на 17,6%), ОИМ (на 8,5%). Выявлен рост как общего числа зарегистрированных больных БСК, так и доли больных БСК в структуре зарегистрированных больных с 14,5% в 2002 г. до 17,2% в 2005 г. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности болезни системы кровобращения стабильно занимают второе место в структуре случаев и дней ВН, составив в 2006 г. 10,4% и 14,2% , соответственно.

3. По результатам дополнительной диспансеризации работников в 2006 г. болезни системы кровобращения в структуре выявленной заболеваемости занимают первое ранговое место - 22,8%. Заболеваемость осмотренного контингента БСК составила 242,9 на 1000 чел., ИБС - 56,8 на 1000 чел., БХПАД - 87,8 на 1000 чел., что превышает данный показатель по взрослому населению по БСК - на 16,9%, по ИБС - на 31,9%, по БХПАД - на 30,4%.

4. Существующая организация системы оказания медицинской помощи кардиологическим больным не удовлетворяет потребности населения в ее доступности и объемах. Имеют место диспропорции объемов стационарного, амбулаторно-поликлинического и этапа СМП; неравномерность расположения кардиологических стационарных отделений, что не могло обеспечить в полной мере своевременность и доступность кардиологической помощи; разнородность в мощностях, оснащении и лечебно-диагностических возможностях различных отделений; недостаточно эффективная работа стационарного и амбулаторно-поликлинического звеньев службы; несоответствие объемов кардиохирургического пособия потребностям населения.

5. Проведенное медико-социологическое исследование подтвердило востребованность ОВП в крупном промышленном городе. Внедрение в 2007 г. впервые в городе приема ОВП в составе многопрофильной поликлиники на основе разработанной организационно-функциональной модели взаимодействия ОВП и других структур позволяет использовать возможности ОВП для усиления профилактической и лечебно-диагностической работы с кардиологическими больными, раннего выявления БСК.

6. Приоритетными направлениями определены совершенствование экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе больным в критическом состоянии с разработкой и реализацией целевой муниципальной программы, организации внебольничной помощи с применением принципов ОВП и разработкой организационно-функциональной модели встраивания ОВП в структуру многопрофильной муниципальной поликлиники, реорганизация кардиологической службы на основе упорядочения взаимодействия городского кардиологического диспансерного отделения и АПУ, а также разработки организационно-функциональной модели Городского кардиологического центра, развития кардиохирургического направления с расширением видов и объемов кардиохиргического пособия.

7. Проводимая в системе муниципального здравоохранения реструктуризация коечного фонда, сопровождающаяся внедрением коек дневного пребывания, привела к улучшению показателей работы коечного фонда кардиологической службы: снижение средней продолжительности пребывания больного на койке на 57,7% с 28,9 в 1999 г. до 16,7 дня в 2006 г. и увеличения оборота койки на 17,1% с 18,1 в 1999 г. до 21,2 в 2006 г. при увеличении количества пролеченных больных на 4,1% в сравнении с 1999 г. на фоне уменьшения коечной емкости кардиологической стационарной службы.

8. Результатом проведенного исследования явилось увеличение перечня видов и объемов кардиохирургических вмешательств, доступности их для населения (очередность на выполнение кардиохирургических вмешательств при ИБС уменьшилась с 2057 чел. в 2004 г. до 117 чел. на 01.01.2007 - 101 чел. на селективную коронарографию и 16 на стентирование). Наметилась тенденция к снижению госпитальной летальности кардиологических больных: всего по классу БСК с 5,0% в 2003 до 4,8%-4,9% в 2005 и 2006 г.г., от хронической ИБС с 8,0% в 2003 г. до 5,4% в 2006 г., от ОИМ с 17,4% в 2004 г. до 16,6% в 2006 г., от цереброваскулярных болезней с 11,9% в 2003 г. до 10,8% в 2006 г., от острого нарушения мозгового кровообращения с 25,5% в 2003 г. до 23,1% в 2006 г. Отмечено существенное улучшение показателей работы ССМП.

9. Медико-социальный эффект выражается в наметившемся изменении негативных медико-демографических тенденций со снижением смертности в целом с 18,0%о в 2003 г. до 16,9%о в 2006 г., от БСК с 11,1%о в 2003 г. до 9,8%о в 2006 г. Полученный экономический эффект от внедрения комплекса мероприятий в период 2002- 2006 г.г. в виде сокращения числа дней временной нетрудоспособности по причине БСК составил в 2006 г. по г.Нижнему Новгороду 23,8 млн. руб. за счет предотвращения потерь произведенной продукции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве основных направлений совершенствования медицинской помощи кардиологическим больным в муниципальной системе здравоохранения крупного промышленного города рекомендуется использовать:

- интенсификацию и рационализацию использования имеющейся ресурсной базы кардиологической службы за счет резервов, реструктуризации и реорганизации с учетом потребностей населения в кардиологической помощи;

- устранение существующего дисбаланса между звеньями службы за счет улучшения планирования, адекватного развития ее звеньев на основе эффективной преемственности между ними в соответствии с тенденциями заболеваемости населения, с учетом особенностей организации муниципальной кардиологической службы промышленного города;

- разработку и реализацию программного комплекса мероприятий по развитию определенных направлений организации медицинской помощи на основе комплексного анализа состояния здоровья и деятельности муниципальной системы здравоохранения;

- новые организационные технологии для совершенствования управления, координации организационно-методологической и лечебно-диагностической деятельности всех структурных подразделений кардиологического профиля в муниципальном здравоохранении, планомерного с учетом потребностей населения и возможностей звеньев службы внедрения новых методов и технологий, в том числе высокотехнологичных, ведение мониторинга с формированием базы данных;

- дальнейшее развитие высокотехнологичных кардиохирургических методов диагностики и лечения с расширением их видов и объемов с целью наиболее полного обеспечения потребностей населения в данных видах помощи, развитие экстренной кардиохирургической помощи;

- совершенствование первичной медико-санитарной помощи кардиологическим больным на основе рационального использования принципов общей врачебной практики в структуре многопрофильной поликлиники, стационарзамещающих технологий, догоспитальной экстренной медицинской помощи.