Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование применения эпидемиологических технологий для формирования приоритетов профилактики артериальной гипертонии на примере общих врачебных практик

на правах рукописи

и1-"-'

МАКАРОВА Надежда Васильевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИ-1ЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИОРИТЕТОВ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ПРИМЕРЕ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертаг/ии на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 ФЕ5 2010

Москва -2009

003492291

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего п фессионального образования «Российский государственный социальный университ филиал в г. Чебоксары

Научные консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук,

профессор Константинов Владимир Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация - Российский университет дружбы народов (Москва)

Защита состоится « 2010 года в УР^час, на заседании Дисс

тационного Совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия И.М. Сеченова по адресу: 119021 г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1; НИИИ обще венного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библ теке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адр 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « № » ¿м 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В Российской Федерации (РФ), как и во всем мире, заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) остается высокой, что определяет ее большую социальную и медицинскую значимость [Беленков Ю.М. с соавт., 2006; Оганов Р.Г. с соавт., 2009]. Возникнув в молодом возрасте, АГ принимает прогрессирующее течение, становится основной причиной сердечно-сосудистых осложнений: инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), приводящих к ранней инвали-дизации и преждевременной смертности населения большинства стран [Терещенко С.Н., 2006; Чазов Е.И., 2009; Tbom Т.,2006; Rosamond W., 2007].

В 60-е годы XX века сформулирована концепция ФР, и на представительных по-пуляционных выборках показана связь преждевременной смертности от ССЗ с факторами, обусловленными образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека. Несмотря на их общность для большинства хронических неинфекционных заболеваний и независимое влияние на заболеваемость и смертность, степень и характер воздействия ФР на ССЗ варьируют в широком диапазоне при межнациональных, региональных и краевых сравнениях, что определяет необходимость изучения и контроля ФР на региональном и локальном уровнях [Мареев В.Ю. с соавт. 2004; Константинов В.В., 2008; Шальнова С.А., 2009; Kännel W.B., 1996; Lowes С. et al., 2006; С. Lefant, 2009].

Более чем 20-летний опыт применения новых классов АГП раскрыл широкие возможности по контролю АД, повышению качества жизни и снижению смертности больных. Однако до настоящего времени эффективный контроль АГ в масштабах популяции не достигнут и остается нереализованной задачей практического здравоохранения [Кобалава Ж.Д. с соавт., 2008; Bromlaqe et al., 2007].

Основная задача по выявлению и лечению ССЗ ложится на врачей амбулаторно-поликлинической службы, так как известно, что почти 80% населения начинает и заканчивает лечение в первичном звене здравоохранения [Денисов И.Н., 1999; 2004; Кузнецова О.Ю., 2008; Чазов И.Е., 2008; Graft J.B., 1997; Saltman et al., 2006]. Результаты последних исследований показали, что неконтролируемая и неадекватно леченная АГ приводит к латентной хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая в свою очередь определяет неблагоприятный прогноз и значительные экономические потери общества. Поиск подходов к раннему выявлению, своевременному лече-

нию АГ, осложненной ХСН, становится актуальной и малоизученной задачей здрав охранения [Агеев Ф.Т., 2004; Фомин И.В., 2006; Шляхто Е.В. с соавт. 2009].

В Чувашской Республике (ЧР), как и в РФ, регистрируется высокая распростр ненность болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, имск щих выраженную тенденцию к росту. По данным официальной статистики ежегод! при обращении в медицинские учреждения впервые АГ диагностируется у 3,5 ты пациентов. Имеет место высокая частота основных осложнений АГ - МИ и ИМ, тр бующая активизации работы по выявлению, эффективному лечению больных АГ организации мероприятий по ее профилактике среди населения. Вместе с тем, показ тели заболеваемости АГ, выявляемые не при обращении за медицинской помощью, в результате применения эпидемиологических исследований до 2002 г отсутствовал!

Эффективность борьбы с АГ в регионе может быть обеспечена при условии со дания научно-обоснованной профилактики, хорошо организованной и надежной и формационной системы, базирующейся на данных эпидемиологических исследов ний репрезентативных выборок населения, образованных на территории. Получеш точной и оперативной информации по распространенности АГ, ведущим ФР ее ра вития и анализ их вклада при сочетанном воздействии, позволяют сформировать пр оритеты профилактики АГ, разработать новые подходы и методы профилактическ( мероприятий в конкретной популяции. Данные ряда авторов [Измерова Н.Ф., 199 Ильченко И.Н., 2002; Кирсанкиной Е.В., 2003; Ахметзяновой Э.Х., 2006; №уа5-АЫ А., 2007] о неблагоприятном влиянии дисбаланса макро- и микроэлементов на с стояние здоровья свидетельствуют о необходимости включения экологических хара теристик АГ при разработке программ ее профилактики.

Знание особенностей формирования здоровья населения под влиянием указаннь факторов, основанное на использовании современных эпидемиологических технол гий, должно стать теоретической и методологической базой для научного обоснов ния принятия решений по его сохранению и укреплению.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить региональные особенности распространенности а териальной гипертонии, факторов ее определяющих и исхода в хроническую серде ную недостаточность у жителей Чувашии по данным эпидемиологического исслед вания для формирования приоритетов профилактики.

В ходе исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности распространения АГ с учетом возраста, пола, типа поселения, этнической принадлежности и социального статуса населения Чувашской Республики;

2. Провести сравнительный анализ распространенности АГ в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашской Республики для формирования приоритетов профилактики;

3. Провести комплексный анализ вклада медико-биологических, эколого-биогеохимических и социальных ФР развития АГ и ее важнейшего исхода в ХСН;

4. На основе эпидемиологического анализа разработать приоритетные направления и план необходимых мероприятий для совершенствования медико-профилактической помощи населению и больным АГ;

5. Изучить состояние организации первичной и вторичной профилактики АГ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений республики;

6. Разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию системы оказания профилактической помощи и снижению уровня заболеваемости АГ с учетом ФР и исхода в ХСН, провести оценку их эффективности на уровне первичного звена здравоохранения за пятилетний период.

Научная новизна.

Впервые в Чувашской Республике в рамках Государственной программы с применением стандартных эпидемиологических методов изучена распространенность АГ, определены этнические различия в частоте АГ и особенности ее распространения в регионе. Впервые в республике с использованием эпидемиологических технологий проведена комплексная оценка вклада медико-биологических, эколого-биогеохимических и социальных ФР в развитие АГ, получены новые для жителей республики критерии ФР и на этой основе разработаны приоритетные направления по совершенствованию медико-профилактической помощи.

Впервые исследована частота развития ХСН при АГ у жителей Чувашии, проведен совокупный анализ ФР, определяющих развитие ХСН у больных гипертензи-ей, оценены особенности контингента, изучено состояние диагностики и лечения этих пациентов в практике амбулаторно-поликлинических учреждений и разрабо-

тан алгоритм ранней диагностики и вторичной профилактики ХСН при АГ с целы повышения ее эффективности. Впервые за пятилетний период проанализирован, смертность больных АГ, с исходом в ХСН, свидетельствующая о необходимое™ целенаправленной диагностики этой патологии у пациентов с гипертензией.

Впервые на основе комплексного эпидемиологического анализа распространен ности АГ в регионе, факторов ее определяющих и важнейших исходов определень основные направления по совершенствованию медико-профилактической помои» населению и больным АГ в республике: создание модернизированной системы вы явления, учета и наблюдения с расширением профилактических мероприятий сред! лиц с ФР развития АГ, больных АГ, больных АГ и связанных ССЗ; разработка алго ритмов целевых профилактических осмотров в отношении АГ и дифферинцироваи ной профилактики (с коррекцией ДЛП и макро- микронутриентного дисбаланса) учетом эколого-биогеохимических субрегионов республики; управление приоритет ными ФР через систему выявления и коррекции; создание информационно пропагандистской системы по ЗОЖ; повышение качества диагностики, лечения I оздоровления пациентов с АГ.

Обоснована необходимость совершенствования медико-профилактической по мощи населению и больным АГ в республике через систему общей врачебной прак тики (ОВП). Содержание внедрения системы организационных мероприятий: разви тие сети ОВП, нормативно-правовое регулирование, совершенствование системь подготовки кадров, методическое обеспечение оптимизации выявления и коррекцш ФР АГ, дифференцированного наблюдения за больными АГ, развития системы пер вичной и вторичной профилактики через школы здоровья и школы для больных А Впервые в республике внедрена система организационных и медико профилактических мероприятий для населения и больных АГ на примере ОВП \ оценена ее эффективность.

Практическая значимость. Результаты эпидемиологического исследовани случайной представительной выборки неорганизованного населения ЧР послужил основой для создания программ Правительства республики по профилактике АГ совершенствованию первичной медицинской помощи.

Установление распространенности ФР АГ среди населения республики и ран жирование их по значимости позволило определить приоритеты и разработать сис

6

тему дифференцированной профилактики для больных АГ, систему выявления и динамического наблюдения групп высокого риска развития АГ среди населения. Создана информационная база данных об эпидемиологической ситуации с ФР АГ в популяции - важная для определения потребностей, организации и планирования лечебно-профилактической работы и ресурсов учереждений практического здравоохранения и являющаяся основой для мониторирования ситуации по АГ в республике на перспективу.

Выявленные особенности высокой частоты ХСН при АГ, особенно в сочетании с ИБС, могут служить основой для целенаправленной ранней диагностики заболевания, своевременного динамического наблюдения и лечения пациентов. Использование доступных стандартных критериев диагностики ХСН и методов оценки ее ФР позволяют с высокой степенью достоверности оптимизировать систему ранней диагностики этой патологии на амбулаторном уровне, оценить ее частоту и планировать объемы лечебно-профилактической работы.

Укрепление службы первичной медицинской помощи населению системой 260 ОВП на уровне муниципального здравоохранения позволяет повысить качество лечебно-диагностической помощи больным АГ и ее профилактики, положительно повлиять на региональные показатели здоровья.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в образовательные программы послевузовской профессиональной подготовки врачей на кафедре терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР» по специальностям: «Общая врачебная практика (семейная медицина)» в модулях - «Общественное здоровье и здравоохранение» медико-биологические основы семейной медицины, «Научно-обоснованная профилактика в ОВП», «Внутренние болезни», «Основы клинической эпидемиологии и доказательной медицины», «Болезни пожилых в ОВП».

Материалы исследования включены в предложения к указу президента «О дополнительных мерах по развитию семейной медицины в Чувашской Республике» (25.02.03, №14); использованы при подготовке республиканских целевых программ: «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Чувашской Республике на 20022008 годы» (02.04.02, №88); «Семейная медицина» (25.12.02, №336); постановлений правительства от 14.04.03, №95 и 09.10.03, №240; «Здоровое питание (2006-2010)».

Полученные данные использованы при разработке приказов МЗ ЧР по opraini3i ции ОВП, обеспечению координации и эффективности лечебно-профилактическо деятельности учреждений здравоохранения республики (01.03.00, №86; 11.04.0. №250; 01.09.03, №645 и 19.04.04, №260), «О совершенствовании деятельности органо и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний» (25.02.05, №96), пак та нормативно-правовых и методических документов для системы ОВП. Результат исследования легли в основу планов деятельности Межведомственного Совета по п гиеническому обучению и воспитанию населения Чувашии при МЗ ЧР (2002-2007 его решений и рекомендаций по формированию ЗОЖ населения, развитию и сове шенствованию работы школ здоровья (13.03.02, №560), использованы при создани школ активного долголетия.

Результаты диссертационного исследования легли в основу методических пос( бий для медицинского персонала: «Первичная артериальная гипертония: распростр' ненность, диагностика, классификация, лечение»(2001); Методических рекомендаци по проведению занятий «Школы артериальной гипертонии» (2002), «Медицинск, профилактика в общей врачебной (семейной) практике»(2004), Учетно-отчетная м дицинская документация в ОВП (2004), используются в работе ОВП, участковых т рапевтов, при организации и проведении занятий со средним медицинским персон лом и в школах здоровья для пациентов.

Созданная в Чувашии модель развития ПМСП населению через систему ОВ рекомендована к тиражированию на II Всероссийском съезде врачей общей (семей ной) практики России (Чебоксары, 2004). Разработанная и внедренная в практик система последипломной подготовки ВОП в 2005 г. одобрена Правительством рес публики и рекомендована для дальнейшей реализации по программе «О дополни тельных мерах по поддержке и развитию инновационного, творческого и духовног потенциала системы образования в Чувашской Республике».

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были доложе ны на сертификационных циклах обучения для врачей общей практики и участковы терапевтов, проводимых кафедрой терапии и семейной медицины ГОУ «Институ усовершенствования врачей МЗ ЧР»; на II Всероссийском съезде врачей общей (се мейной) практики РФ (Чебоксары, 2004); на заседаниях Ассоциации врачей обще практики ЧР (2003-2005); на республиканской научно-практической конференци

8

«Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения» (Чебоксары, 2006); обобщены на I Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Социально-экономические проблемы региона и пути их решения» (Чебоксары, 2007) и апробированы на научной конференции Совета филиала РГСУ (Чебоксары, 03.12.07), на заседании научной конференции кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением и кафедры общественного здоровья и здравоохранения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова 24.09.2009.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, из них 10 в центральных рецензируемых журналах, подготовлена одна монография.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Использование стандартных эпидемиологических технологий для изучения особенностей распространения АГ, факторов ее определяющих и важнейших исходов позволяет с высокой степенью надежности опираться на достоверные показатели частоты гипертензии и широкий спектр ее ФР, показатели информированности, эффективности лечения, обосновать направления по совершенствованию медико-профилактической помощи, планировать организационные, лечебно-профилактические мероприятия и с высокой точностью оценивать динамику ситуации.

2. По данным эпидемиологического исследования АГ в популяции Чувашской Республики является распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, часто сопровождается поражением других органов и систем, не только системы кровообращения, но и эндокринной, билиарной, пищеварительной, мочевой, имеет этнические, краевые биогеохимические особенности распространения, что требует создания адаптированной системы профилактики.

3. На распространенность АГ и ассоциированную с ней ХСН оказывает влияние большой комплекс модифицируемых и не модифицируемых ФР, из числа которых приоритетными в регионе являются: ИМТ (ИК>23), увеличение полоспецифической ОТ (>84см), повышение ТГ (> 0,91ммоль/л) в плазме крови, избыточное употребление соли, отягощенный по ранним ССЗ анамнез, ЧСС (>76уд/мин), перенесенный МИ, заболевания щитовидной железы, неблагоприятный биогеохимический субрегион проживания, усугубляя тяжесть ее течения.

4. Применение эпидемиологических технологий популяционного исследования для оценки величины и характера ущерба здоровью позволяет научно обосновать формирование направлений по совершенствованию медико-профилакти-ческой помощи населению в регионе: создание модернизированной системы выявления, учет, и наблюдения населения по контролю АД, больных АГ и связанных ССЗ; управле ние приоритетными для региона ФР АГ через систему выявления и коррекции; алго ритмизация целевых профилактических осмотров в отношении АГ с учетом эколого биогеохимических особенностей территории; повышение качества диагностики, ле чения и оздоровления пациентов с АГ; целенаправленная диагностика и леченн АКС и ХСН у больных АГ; создание эффективной информационно пропагандистской системы по воспитанию ЗОЖ.

5. Внедрение модифицированной системы ранней диагностики и профилактию АГ среди населения через систему ОВП позволяет за пятилетний период повысит! число вновь взятых на учет больных АГ на 84,0%, достичь целевого АД у 59,4% по сещающих школы пациентов с АГ, снизить количество вызовов скорой помощи по по воду АГ в 1,8 раза, госпитализаций больных АГ в круглосуточные стационары н 47,9%, первичный выход на инвалидность от болезней, характеризующихся повышен ным кровяным давлением и их осложнений, от 62,8 случаев на 10 тыс. населения д 38,3, в том числе среди работающих от 34,1, до 22,9.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав (об зор литературы, материал и методы, результаты исследования), выводов, практиче ских рекомендаций и библиографического указателя, включающего 318 работ, в т.1 123 отечественных и 195 зарубежных авторов. Работа изложена на 280 страница машинописного текста, включает 61 таблицу и 28 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражены актуальность темы исследования, цель, задачи, обосно вание научной новизны и научно-практической значимости работы, данные об апр бации и внедрении в практику полученных результатов, основные положения, вын симые на защиту, объем и структура диссертации.

Первая глава «Современное состояние заболеваемости и организации первич ной и вторичной профилактики АГ» посвящена обзору литературы по вопросам эпидемиология АГ, влияние экзогенных и эндогенных ФР на частоту АГ, частот

ХСН у больных АГ, роль лечебных и профилактических мероприятий для прогноза жизни популяции при проведении профилактических программ. В соответствии с целью и задачами исследования дан подробный анализ медико-биологических, экологических и социальных ФР АГ, проведена обзорная характеристика работ отечественных и зарубежных авторов по применению эпидемиологических технологий для управления состоянием здоровья населения. Остаются проблемные вопросы: высокая распространенность АГ, определяющая частоту преждевременной смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний при отсутствии адекватного контроля в масштабе популяции, недостаточность исследований по исходу АГ в ХСН, важных для формирования приоритетов профилактики.

Во второй главе «Материал и методы исследования» (таблица 1) даны характеристики объекта и программы исследования, описание материала, обоснование выборочной совокупности, методики сбора, обработки и анализа информации.

Таблица 1

Характеристика объекта и программа исследования

Задачи исследования Объекты наблюдения Число наблюдений Основные методы исследования

- Изучить особенности распространения АГ с учетом возраста, пола, типа поселения, этнической принадлежности и социального статуса населения Чувашской Республики, Нео рган изо ван ное население (10 муниципалитетов) 3090 человек Эпидемиологический, Аналитический, Системного подхода, Статистический

- Провести сравнительный анализ распространенности АГ в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашии для формирования приоритетов профилактики; Неорганизованное население трех субрегионов республики (12 муниципалитетов) 3364 человек* (При-кубниноцивильский -890, Присурский -566, Приволжский -1908) Эпидемиологический, Аналитический, Статистический

- Провести комплексный сравнительный анализ вклада медико-биологических, эко-лого-биогеохимических и социальных ФР развития АГ и ее важнейшего исхода в ХСН; Неорганизованное население (12 муниципалитетов) 3364 человек, 949 больных АГ, 309 пациента с признаками ХСН Эпидемиологический, Аналитический, Статистический, Системного подхода

- На основе эпидемиологического анализа разработать приоритетные направления и план необходимых мероприятий для совершенствования медико-профилактической помощи населению и больным АГ, Все население республики 1313,75 тыс человек Эпидемиологический, Аналитический, Статистический, Системного подхода

- Изучить состояние организации первичной и вторичной профилактики АГ в практике амбу-латорно-поликлинических учреждений региона, Территориальные муниципальные лечебно-профилактические учреждения Все лечебно-профилактических учреждения 12 отобранных муниципалитетов Экспертный, Эпидемиологический, Аналитический, Статистический

• Разработать и внедрить рекомендации по совершенствованию системы оказания профилактической помощи и снижению уровня заболеваемости АГ с учетом ФР и исходов АГ, провести оценку их эффективности на уровне первичного звена здравоохранения за пятилетний период Результаты предыдущих этапов исследования 260 ОВП за пятилетний период (537849 человек населения), Организационный эксперимент, Аналитический, Статистический

Примечание: * - С учетом низкой численности жителей Присурского субрегиона произведен добор выборочной совокупности населения указанной территории в соответствии с программой исследования.

Характеристика материала и объектов исследования. Обследована репрезента тивная выборка населения Чувашии, сформированная для изучения АГ и ХСН в En ропейской части РФ в рамках многоцентровой эпидемиологической научно практической программы «ЭПОХА», продолжавшейся 5 лет.

Для изучения закономерностей распространения АГ среди населения и факт ров, определяющих такое распространение, применены стандартные эпидемиологи ческие технологии популяционных исследований и оценки результатов: создание р презентативной выборки населения; применение стандартных анкет, унифицирова! ных протоколов клинического, лабораторного, инструментального обследования критериев диагностики; строгих методов стандартизации и сравнительного анализ; государственных критериев и гигиенических нормативов.

Этапы исследования:

I. (2001-2002) Изучение заболеваемости и состояния профилактики АГ, анал! отечественного и зарубежного опыта эпидемиологических исследований по АГ, Ф ее развития, исходу в ХСН, формирование цели, задач, программы исследования.

II. (2002-2003) Формирование и комплексное обследование представительно выборки из населения Чувашии с целью выявления больных АГ, ХСН, связанных Ф и ассоциированных клинических состояний; сравнительный анализ вклада ФР развитие АГ, ее исхода в ХСН; оценка состояния организации медицинской пом щи больным; разработка приоритетов по совершенствованию медик профилактической помощи населению.

III. (2002-2006) Обоснование и разработка предложений к концепции охран здоровья населения в правительство республики, организация целевой подготовк медицинского персонала и развитие системы ОВП, внедрение мероприятий ко плексной профилактики АГ на уровне территориального здравоохранения, наблюд ние за смертностью когорты с ХСН, выявленной в 2002 г.

IV. (2005-2007) Динамическое углубленное стационарное (республиканский ка диологический центр) обследование больных АГ с исходом в ХСН, выявленных п первичном скрининге в 2002 году, оценка эффективности результатов оптимизац профилактики АГ на уровне системы ОВП за пятилетний период.

Процедура формирования выборки. Отбор представительной выборки населения 4P, составившей 0,3%, производился с опорой на существующие территориально-административные структуры - 21 муниципалитет, носил ступенчатый иерархический характер и исходил из общей численности населения. Проведенная в соответствии с количеством жителей рандомизация с расчетом «шага» в 132 тыс. чел., определила список первичных выборочных единиц (IIВЕ) - 10 центров (муниципалитетов) исследования. Из общего списка муниципальных медицинских учреждений случайным образом отбиралось лечебное учреждение и в каждом из них - 4 врачебных участка, с численностью обслуживаемого населения 1,5-2,5 тыс. - вторичная выборочная единица (ВВЕ). С каждого участка отбиралось по 25 квартир, или до-мохозяйств, включающих группу лиц (семью), ведущих общее хозяйство и проживающих по одному адресу - третичная выборочная единица (TBE) [протокол эпидемиологического исследования «ЭПОХА» НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗРФ, Нижегородская МА, 2002-2005]. Весь медицинский персонал, принимавший участие в исследовании, прошел специальную подготовку, в процессе исследования проводились тренировочно-контрольные мероприятия по обследованию респондентов и заполнению документов. Методики были строго стандартизованы.

Случайная представительная выборка из всей генеральной совокупности неорганизованного населения 4P > 15 лет составила 3090 чел., сформирована с высоким (> 83%) откликом респондентов, проживавших в 10 административных центрах, в равной степени представлявших городское (50,4%) и сельское население (49,6%). Число женщин (57,4±2,8%) превышало количество мужчин (42,6±3,2%), что согласовывалось с общей совокупностью населения республики, соответственно - 53,7% и 46,3% и распределением по возрасту.

Отношение числа обследованных лиц обоего пола старше 50 лет к числу лиц моложе 30 лет составило 1,0, средний возраст обследуемых - 40,4±19,0 лет (4P -37,0). Число чувашей, участвующих в исследовании (69,4%), превышало количество лиц русской (23,9%) и других (6,7%) национальностей, что отражало соотношение этнических групп населения в республике (67,7%, 26,5% и 8,6% соответственно) и характеризовало преобладание лиц чувашской национальности. Распределение выборки по возрасту в зависимости от этнической принадлежности, значимых различий в соотношении отдельных возрастных групп по национальности не выявило.

Сравнительный анализ (таблица 2) соответствия сформированной выборочной совокупности с генеральной совокупностью населения по данным переписи 2002 года подтвердил представительность выборки для всего взрослого населения республики [Федеральная служба государственной статистики, комитет государственной статистики ЧР, 2004].

Единицами наблюдения выбраны - случай заболевания АГ, обусловленной ХСН, семья, пациент, медицинский работник. В качестве объектов исследования определены больные АГ, ХСН и медицинские работники. План исследования предусматривал получение данных по каждой половозрастной группе населения.

Таблица 2

Возрастная структура сформированной выборки населения Чувашии и данных официальной статистики по Всероссийской переписи населения (2002).

Возрастные группы (лет) Сформированная выборка Чувашии, 2002г. (3090 тыс.) Население Чувашии перепись 2002г (1313,754 тыс/),

Абс. % Абс. %

15-19 264 8,5 118,4 9,0

20-29 408 13,2 192,3 14,6

30-39 499 16,1 193,8 14,7

40-49 640 20,7 213,0 16,2

50-59 348 11,3 124,1 9,4

60-69 355 11,5 128,0 9,7

70-79 214 6,9 84,2 6,4

80 и > 40 1,2 28,9 1,9

Программа обследования включала: сбор сведений с использованием стандартного вопросника (анкеты), объективное обследование респондентов по протоколу с использованием стандартных методик, клинико-инструментальное обследование, забор образцов венозной крови и определение в ней параметров липидного спектра, углеводного, электролитного и пуринового обменов в аккредитованной и стандартизованной лаборатории Республиканского кардиологического центра. Единая стандартная анкета состояла из:

- Структурированного вопросника, включавшего паспортные данные, блок информации о социально-демографических характеристиках (демографическом, со циально-экономическом и профессиональном статусе); о перенесенных заболевани ях, включая АГ, ИМ, МИ, ИБС, пороки сердца, другие ССЗ, АКС; о наследственно сти и вредных привычках (опрос о курении, употреблении алкоголя, поваренной со ли и ФА); по информированности населения о ССЗ (АГ), результатах ранних изме

рений АД и лечении (наименования лекарственных средств, дозы, кратность и режим приема препаратов с акцентом на последние две недели).

- Измерение АД ртутным сфигмоманометром стандартным методом, с точностью до 2мм рт.ст. с включением средних значений трех измерений.

- ЧСС оценивалось по пульсу на лучевой артерии правой руки за 30 с.

- МТ измерялась по стандартной методике на выверенных медицинских весах с точностью до 0,1 кг.; длина тела - напольным ростомером с точностью до 0,5 см; Оценка МТ по индексу Кетле (ИК) - вес (кг) /длина тела (м)2.

- Регистрация ЭКГ в положении лежа в 12 стандартных отведениях с клиническими характеристиками и шифровкой по Минессотскому коду.

- Изучались социальные (образование, социальная группа, тип поселения); медико-генетические (пол, возраст, этническая принадлежность, отягощенный семейный анамнез ранних ССЗ, курение, потребление алкоголя, НФА, наличие ИМТ, повышенное употребление поваренной соли, параметры липидного, углеводного, электролитного и пуринового спектров) и экологические (эколого-биогеохимический субрегион проживания) ФР, которые распределялись на модифицируемые и немо-дифицируемые.

Критерии факторов риска: отягощенный семейный анамнез, курение, потребление алкоголя, НФА, повышенное потребление поваренной соли, показатели ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП оценивались в соответствии с критериями Рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004, пересмотр 2009 годы).

За ИМТ и ОЖ использовали два типа критериев: стандартные значения ИК для ИМТ=25,0-29,9 кг/м2, для ОЖ > 30кг/м2 и на основании реального распределения населения и получения новых характеристик ИК>23 кг/м2. Абдоминальное ожирение (АО) определяли по ОТ у мужчин >102см., женщин >88 см. и на основании получения новых характеристик полоспецифической ОТ> 84 см.

В группу с ДЛП включали лиц, у которых уровни ОХС в сыворотке крови >5,2 ммоль/л (200мг/дл) или ХС ЛНП > 4,0 ммоль/л (130мг/дл) или ХС ЛВП <1,0 ммоль/л ( 40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль /л (150мг/дл). ТГ также оценивались на основании получения новых характеристик реального распределения в исследованной популяции (> 0,91 ммоль/л).

15

Тахикардию определяли при ЧСС > 80 уд/мин в покое, после 15-мин. отдыха и на основании реального распределения населения, получения новых характеристик ЧСС >76 уд/мин.

Критерии АГ. О наличии АГ судили по критерию АД > 140/90мм рт. ст.

Диагностический алгоритм для выявления ХСН - наличие одышки, слабости, сердцебиения, отеков и ССЗ [Европейское общество кардиологов,2001]. По числу критериев пациенты распределены на мягкую ХСН (одышка, слабость, сердцебиение) и жесткую ХСН (одышку, слабость, сердцебиение, отеки).

Критерии оценки лечения АГ: Эффективность терапии оценивалась по достижению целевого АД для данной категории пациентов. К эффективно леченным относились больные, принимавшие АГП и имевшие при измерении АД < 140/90мм рт.ст. Неэффективной считали терапию, когда на фоне приема АГП АД >140/90мм рт.ст.

Эколого-биогеохимические характеристики исследуемых территории: оценивались по данным санитарно-гигиенических исследований 618 проб воды и 350 проб почвы, отдела социально-гигиенического мониторинга «ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике» 2002-2007 г.г. и других аккредитованных экологических служб республики. В качестве критериев использовались гигиенические нормативы: по почве - ПДК (мг/кг); по воде - ОДУ (мг/дм3). Представители изучаемой выборки проживали в 3 субрегионах республики, отличавшихся различной степенью природного и антропогенного накопления макро- и микроэлементов в окружающей среде и биосредах человека [Сусликов В.Л., Семенов В.Д., 1981; Ковальский В. В., 1991].

Характеристики субрегионов. Прикубниноцивильский (I) - благополучный, с относительно благоприятными природными экологическими условиями, средним содержанием в почве йода (0,2-0,4мг/кг) и кобальта (1,8-2,9мг/кг) и низкой подверженностью техногенному и антропогенному загрязнению. Присурский (II) - неблагополучный, с очень низким содержанием в почве водорастворимого йод (<0,1мг/кг), кобальта (<1,0мг/кг), бора (<0,2мг/кг), молибдена (< 0,1мг/кг) геохимическими характеристиками. Превышающее нормативы содержание кремния в ис точниках питьевого водоснабжения (15,6±0,9мг/л и >) в 2 раза выше показателя (7,8±0,7мг/л) и III (3,6±0,26 мг/л) субрегионов. Годовые выбросы загрязняющих ве

ществ в атмосферу от стационарных источников (3,3млн. м3) выше, чем в I (1,2млн. м3). Приволжский (НО с неблагоприятным соотношением макро- и микроэлементов в почве: низкой обеспеченностью йодом (0,1-0,2мг/кг и <), кобальтом (0,1-1,8 и <), молибденом (0,1-0,2мг/кг) и бором (0,2-0,4мг/кг). Высокое сосредоточение промышленных предприятий (64,4% к итогу по республике) обуславливает загрязнение территории техногенными выбросами, содержащими кадмий, марганец, свинец, мышьяк, никель, цинк, хром и др.

Результаты мониторинга проб почвы и воды за 2002-2006 г.г., проведенные в новых условиях, подтвердили выраженные различия в уровнях и соотношении химических элементов в почве и питьевой воде по данным субрегионам.

В почвах I субрегиона содержание макро- и микроэлементов близкое к оптимальному со случаями превышения марганца (3,2 ПДК), мышьяка (3,4 ПДК) и свинца (1,8 ПДК). Во II - неблагоприятное по сравнению с I содержание элементов с превышением по кадмию (5,8 ПДК), марганцу (6,9 ПДК), мышьяку (10,0 ПДК), свинцу (3,7 ПДК), при низком содержании йода, кобальта, бора, меди и молибдена. В III - меньшее, чем во II, превышение по кадмию (до 2,5 ПДК) и свинцу (2,3 ПДК), аналогичное по мышьяку, более значительное по марганцу (13 ПДК), рост содержания железа (2,7 ПДК) при умеренном снижении йода, кобальта, бора и молибдена.

В питьевых водах I субрегиона периодическое умеренное превышение содержания марганца, мышьяка, железа, кальция на фоне снижения кобальта. Во II высокие уровни содержания фтора и кремния, значительно превышающие ПДК концентрации марганца, мышьяка, свинца и железа при низком уровне кобальта, меди и лития. В III - превышение химических элементов в другом сочетании - бора, марганца, свинца, железа. Сравнительный анализ показателей и ассоциативных связей по субрегионам проводился с применением методов стандартизации по полу, возрасту, этнической принадлежности при сопоставимости демографических, социально-экономических и медицинских характеристик по данным официальной статистики. Компоненты программы профилактики АГ, реализованные через систему ОВП: - Разработка территориальной модели деятельности ОВП, наращивание мощностей и числа ОВП, создание сети ОВП в муниципальном здравоохранении региона, внедрение механизмов взаимодействия с медицинскими и не медицинскими службами по профилактике АГ;

- Подготовка республиканской нормативно-правовой базы для улучшения диагностики, наблюдения и профилактики АГ, решение правовых, организационных, методических и финансово-экономических основ работы ОВП;

- Создание системы профессиональной подготовки кадров для ОВП и изменение программ образования с учетом приоритетов профилактики АГ и ССЗ, связанных с атеросклерозом;

- Разработка новых алгоритмов тактики ведения и наблюдения пациентов для учреждений здравоохранения республики: высокого риска без АГ, дифференцированно с АГ, мероприятия по первичной и вторичной профилактике;

- Повышение качества диагностики, лечения и оздоровления пациентов с АГ; создание модернизированной системы выявления, учета и наблюдения с расширением профилактических мероприятий среди лиц с ФР развития АГ, больных АГ, больных АГ и связанных ССЗ; разработка алгоритмов целевых профилактических осмотров в отношении АГ и дифферинцированной профилактики (с коррекцией ДЛП и макро микронутриентного дисбаланса) с учетом биогеохимических субрегионов; управле ние приоритетными ФР через систему выявления и коррекции; создание информа ционно-пропагандистской системы по ЗОЖ.

- Создание школ здоровья, школ активного долголетия, школ пациентов с АГ ХСН, в рамках республиканской системы ОВП, (приказы МЗ 4P от11.04.2003, N 250; от 19.04.2004, №260; от 25.02.2005, 96; Межведомственного Совета по гигиени ческому обучению и воспитанию населения от 13.03.2002, №01-07/560);

- Интеграция системы ОВП в единую АИС здравоохранения республики для опти мизации деятельности по профилактике АГ и оценки эффективности указанных ме роприятий по принятым критериям.

Дополнительные источники информации: медицинские карты амбулаторног больного (ф.025/у), карты диспансерного наблюдения (ф.030/у), истории болезни статистические материалы и отчетные формы №12, 14, 14-дс, 16-ВН, 17, 30, 40, 47 63, 7-собес. МЗСР 4P, госдоклады 4P; данные Госкомстата Чувашии (2001-2008).

Применение методов статистического анализа. Статистическая обработк результатов выполнена с использованием систем статистического анализа и извле чения информации пакетов программ - Statistical Analysis System версия 6.12 дл Windows, SPSS (версия 13,0 для Windows) и Microsoft Access 97 при участии лабора

тории биостатистики ГНИЦ ГШ. Статистический анализ проведен по многоуровневой программе: - анализ распределения признаков и их числовых характеристик. Для статистического сравнения средних с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента ^-критерий) для независимых выборок (с поправкой на неравенство дисперсий) и зависимых выборок (парный 1-критерий). Межгрупповые различия для переменных проверяли с помощью %2-теста;

- корреляционный анализ использован для выявления простых связей между переменными: использовали коэффициент корреляции Пирсона;

- множественный регрессионный (многомерный) анализ связей АГ с ФР и оценка степени компонентной (факторной) нагрузки, проводили методом редукции числа переменных с отбором главных информативных признаков, относящихся к развитию АГ. Мерой информативности являлись значения коэффициентов регрессии и множественной корреляции. Факторы, связанные с АГ, анализировали методом множественной логистической регрессии. Факторы, повышающие риск АГ, отбирались методом пошагового отбора. Оценивались ОШ и 95% ДИ. Методы стандартизации: а) прямая стандартизация в евростандарте по возрасту и полу; б) в регрессионных моделях стандартизация основана на включении в модель возраста, пола и этнической принадлежности.

Третья глава «Эпидемиологический анализ распространенности АГ, факторов ее определяющих и исхода в ХСН среди населения Чувашской Республики» включала медико-демографические, по виду поселения, социальные, этнические, тендерные особенности распространения АГ.

Средние уровни увеличивающихся с возрастом САД в обследуемой популяции составили 126,3±0,4мм рт.ст., ДАД - 79,5±0,2мм рт.ст., пульсового давления -46,7±0,2мм рт.ст. Распространенность АГ в исследуемых районах составила 30,7%. Частота АГ Н-Ш ст составляла 53,4% выявленных больных. Как и в других исследованиях с увеличением возраста частота АГ линейно возрастает, с 1,9% в 15-20 лет до 86,7% > 80 лет. До 50 лет число лиц без АГ в популяции выше, чем с АГ, с наступлением 50 лет количество больных превышает число лиц без АГ в каждом десятилетии в 1,1 и 6,5 раза. В этнической когорте русских, проживающих на территории республики, АГ встречается чаще (39,4±1,8%), чем в чувашской (28,1±1,0%) и других

национальных группах населения - 26,4±3,1% (р<0,001), приближаясь к показателю РФ. Распространенность АГ среди мужчин и женщин русской национальности 36,4% и 41,8% соответственно также выше показателей чувашской -25,7% и 29,6% (р<0,001) и других национальных групп -22,8% и 32,4% (р<0,001). Преобладание в популяции этнической группы чувашей (67,7%) определяет низкие показатели частоты АГ в регионе. Женщины чаще (рисунок 1) страдают АГ-33,0±2,0%, чем мужчи-ны-27,6±2,6% (р<0,02).

Возраст (лет)

Рис. 1 Распространенность АГ в популяции в зависимости от пола и возраста. В период до 40 лет АГ болеют 21,4% мужчин и 17,3% женщин (р<0,05), с увеличе-

I

нием возраста заболеваемость женщин нарастает с большей интенсивностью, превышая аналогичный показатель мужчин и достигая максимальных различий в 80 лет и > - 90,9% и 75,0% соответственно (р<0,001).

Социальный статус, занятость, род деятельности, образовательный ценз, услс вия жизни и работы, связаны с наличием или отсутствием АГ (рисунок 2). Жител сельских районов имеют АГ реже горожан - 26,2% и 35,1% соответственно (р <0,01 ^ Занятые трудовой деятельностью респонденты болеют АГ реже незанятых лиц 1 26,9% и 34,5% (р<0,001). Высокая распространенность АГ среди работающего нас^ ления (26,9%), при умственном характере труда -25,8%, при физическом - 27,8%, оп ределяет актуальность ее профилактики в организованных коллективах по месту рс боты. Безработные страдают АГ чаще (22,4%), чем домохозяйки - 16,5%. (р<0,05; Лица с начальным образованием имеют АГ чаще: мужчины - 32,2%, женщины 34,3%, чем лица со средним - 28,9 и 27,5% соответственно и высшим образованием 27,3 и 23,8% (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о влиянии социал! ных характеристик региона на развитие АГ среди населения.

В исследуемой когорте населения ССЗ имели 32,6% респондента, заболевания других органов и систем - 38,8%. У больных АГ сопутствующие заболевания наблюдались в 8,7 раза чаще (44,3%), чем у лиц без АГ (5,7%) (р<0,001), что значительно отягощало течение АГ, ухудшало прогноз, осложняло лечение.

□ учащиеся

□ домохозяйки

□ безработные

□ пенсионеры

□ физический труд

□ интеллект, труд

Рис. 2 Распространенность АГ в зависимости от социального статуса

У больных АГ чаще развивались ИМ (3,9%) и ОНМК (4,5%) по сравнению с лицами, без АГ - 1,7% и 0,2% соответственно (р<0,001). Перенесенный ИМ (86,0%) и ОНМК (89,8%) приводят к более высокой частоте АГ в последующий период по сравнению с лицами, без этих заболеваний в анамнезе - 14,0% и 10,2% соответственно. Однако, в этнической группе чувашей при исходно низкой распространенности АГ, перенесенный ИМ реже (78,3%), чем у русских (93,8%), сопровождается АГ в последующий период. ОНМК статистически значимо чаще приводит в последующем к развитию АГ (92,8%) по сравнению с русскими (75,0%) (р<0,01). Пациенты с «перемежающей» хромотой страдают АГ в 3,2 раза чаще (96,3%) лиц, без сосудистых заболеваний, что еще раз подчеркивает значимость сосудистого компонента для данной патологии. Частота АГ среди больных СД (84,8%), патологией почек (53,6%) и язвенной болезнью (45,1%) значительно выше показателей у лиц, без этих заболеваний -29,8%, 28,2% и 29,5% соответственно (р<0,001).

Диагностика ХСН по критериям настоящего исследования выявила патологию у 5,7% лиц с АГ, при ИБС - 26,8% (таблица 3). Кратность развития ХСН значительно возрастала при сочетании АГ с ИБС, составляя 41,5%. Частота ХСН 1-1V ФК в этнической группе чувашей была ниже чем у русских, как среди лиц с АГ (4,2% и 9,1% соответственно), так и при сочетании АГ с ИБС (36,8% и 43,7%), что может быть обусловлено более низкой частотой АГ (р<0,01). В неблагоприятном биогеохимическом II субрегионе частота ХСН была выше (7,9%), чем в III (4,5%) и благоприятном

21

I (3,4%) (р<0,01), составляя среди больных АГ - 11,7±1,6%, 8,7±1,1%, 5,2±1,3% соответственно (р<0,01).

Таблица 3

Распространенность ХСН в зависимости от этиологии по этническим группам населения (на 100 обследованных)

Русские (п=738) Чуваши (п=2144) Другие(п=208) В целом (11=3090)

Этиология Из них с ХСН Из них с ХСН Из них с ХСН Из них с XCII

Абс. абс. На 100 обсл Абс абс На 100 обсл Абс. абс. На 100 Обсл Абс. абс. На 100 обсл

АГ 173 16 9,1*1,1 471 20 4,2±0,4 35 3 8,6±1,9 679 39 5,7±0,4

АГ + ИБС 112 49 43.7±1,8 140 51 36,8±1,0 18 12 66,7±3,2 270 112 41,5i0.4"

Примечание: * - различия статистически значимы между АГ и (АГ + ИБС) р<0,001

Нами установлено, что АКС у больных АГ увеличивала частоту ранней декомпенсации сердечной деятельности: СД - в 2,6 раза, болезни почек - в 2,4. Распространенность ХСН у больных АГ повышалась при наличии сопутствующих не сердечно-сосудистых заболеваний: билиарной системы - в 2,8 раза, щитовидной железы - в 2,3, язвенной болезни в - 1,6. Причем, более выраженное соотношение отмечено среди населения, проживающего в неблагоприятных субрегионах: В Присурском и Приволжском чаще, чем в Прикубниноцивильском, наблюдались ИБС (стенокардия, ИМ), пороки сердца, болезни почек, СД, патология щитовидной железы как среди страдающих АГ, так и без нее (р<0,05).

Таким образом, высокая распространенность АГ в исследуемых районах Чувашии связана с социальными факторами, этнической принадлежностью, с возрастом имеет отчетливую тенденцию к росту, часто сопровождается АКС и сопутствующими заболеваниями, усугубляющими тяжесть гипертензии.

В четвертой главе «Сравнительный анализ особенностей АГ в различны биогеохимических субрегионах территории Чувашии» представлены результаты стандартизованного по полу, возрасту, этнической принадлежности анализ средних уровней САД, ДАД, частоты АГ в зависимости от субрегиона проживания.

Уже в возрасте 15-19 лет наблюдаются более высокие (на 3-6мм рт.ст.) средние показатели САД и ДАД в сопоставимых группах населения, проживающего в неблагополучном Присурском (II) и неблагоприятном Приволжском (III) субрегионах по сравнению с благополучным Прикубниноцивильвильским (I). Динамика АД значим

увеличивается с возрастом (р<0,05) с максимальными значениями в неблагополучном Присурском субрегионе.

Распространенность АГ в Присурском субрегионе была статистически значимо выше показателя Приволжского и благоприятного Прикубниноцивильского -41,3%; 30,8%; 23,6% соответственно (р<0,001). Эта закономерность отмечалась во всех возрастных группах. Количество больных АГ I ст в неблагоприятном II субрегионе (17,9%) было выше, чем в III и I - 15,5% и 9,6% соответственно (р<0,05). Выраженность тяжелых ст. АГ (П и Ш) была более значимой в неблагоприятных субрегионах по сравнению с благополучными (р<0,01) (таблица 4).

Таблица 4

Распространенность АГ по степени тяжести в зависимости от субрегиона проживания* (на 100 обследованных)

Артериальная гипертония Популяция всего (п=3364) Эколого-биогеохимические субрегионы

Прикубниноцивиль-ский (I) (п=890) Присурский (11) (п=56б) Приволжский (Ш)(п=1908)

абс. На 100 обсл абс На 100 обсл абс. На 100 обсл абс. На 100 обсл.

Итого с АГ J 032 30,7±0,8 210 23,6±1,4*» 234 41,3±2,1 589 30,8±1,0

АГ I ст. 482 14,3±0,б 85 9,6±0,9 102 17,9±1,8**» 295 15,5±0,8

АГ И ст. 415 12,3±0,5 97 10,9±0,8 96 16,8±0,7*" 222 11,6±0,6

АГ Ш ст. 136 4,1 ±0,3 28 3,1±0,6 36 6,4±1,0*** 72 3,8±0,4

Примечание: * - Показатели стандартизованы по полу и возрасту, ** - различия статистически значимы между (I) и (II) и (Ш) субрегионами, р<0,001; *** - различия статистически значимы между(Н) и (I) субрегионами, р<0,01

Высокая частота АГ среди русских проявлялась в неблагоприятных биогеохимических условиях П субрегиона максимальными значениями и была в 1,5 раза выше показателя благоприятного I и в 1,3 раза в особом III - 41,8±3,5%, 28,6±1,5% и 33,2±1,8% соответственно (р<0,01). Распространенность АГ в этнической группе чувашей, проживающих в неблагоприятном II субрегионе - 32,1 ±2,7%, была выше, чем в I - 22,8±1,6% (р<0,05) и III - 24,3±1,2% (р<0,05) (рисунок 3). Частота АГ в этой этнической группе, среди проживающих в I и III субрегионах, не различалась. Лица других национальностей в неблагоприятных условиях II субрегиона страдали АГ достоверно чаще, чем русские и чуваши, показатели были более низкими в Ш (особом) субрегионе и минимальными в благоприятном I - 49,5±2,9%; 18,9±3,4% и 34,6±2,1% соответственно (р<0,01).

Таким образом, различия в распространенности АГ в этнических группах населения, проживающего на территории республики в неблагоприятных экологических условиях, носили более выраженный характер у русских и лиц других национальностей по сравнению с коренными жителями.

% | О Всего □ Чуваши □ Русские О Другие |

Рис. 3 Стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ на 100 обследованных по субрегионам республики в зависимости от национальбности

В неблагополучном Присурском субрегионе выявлено больше мужчин (42,9%) и женщин (38,8%) с отягощенной по ранним ССЗ наследственностью, чем в благополучном Прикубниноцивильском - 23,1% и 21,0% соответственно. В неблагопо-|

I I

лучных Присурском и Приволжском субрегионах наблюдалось больше мужчин с

высоким уровнем ОХС, по сравнению с благоприятным Прикубниноцивильским

I (41,5%, 36,5% и 34,0%, соответственно).

Средний уровень ЛВП в плазме крови мужчин неблагоприятного Присурского субрегиона был ниже показателя мужчин благоприятного Прикубниноцивильского -1,24±0,03 ммоль/л и 1,47±0,04 ммоль/л соответственно (р<0,01). В Присурском субрегионе было в 2,9 раза больше мужчин с низким содержанием ЛВП, по сравнению с Прикубниноцивильским (19,5% и 6,8% соответственно, р<0,001). У женщин выявлена аналогичная закономерность - 31,1% и 18,1% соответственно (р<0,001). Муж-! чины и женщины с АГ, проживающие в Присурском субрегионе, в 4,0 и 3,2 раза чаще имели низкую концентрацию ЛВП, по сравнению с жителями Прикубниноцивильского - 20,1%; 34,6% и 5,1%; 10,8% соответственно (р<0,001). Показатели ТГ у, лиц с АГ в Присурском субрегионе были выше, чем у здоровых лиц (р<0,05).

I 1

Следовательно, среди населения неблагополучного Присурского субрегиона больше мужчин с высоким ОХС, в 2,9 раза больше мужчин и женщин с низким содержанием ХС ЛВП, количество которых среди больных АГ увеличивается в 4 раза. АГ на данной территории сопровождается повышением ТГ, более низкими показателями уровня мочевой кислоты.

Высокая распространенность лиц с ДЛП в неблагоприятных экологических субрегионах свидетельствует о высоком коронарном риске проживающего населения и необходимости сочетания АГП у больных АГ с коррекцией ДЛП, организации целенаправленной первичной профилактики заболеваний, связанных с атеросклерозом. Сравнение частоты АГ среди населения с экологическими характеристиками изучаемых субрегионов позволяет заключить, что более высокое распространение заболевания в Присурском субрегионе ассоциируется с высокими уровнями содержания в почве и питьевой воде кремния, свинца, марганца, мышьяка и фтора, высоким содержанием в питьевой воде железа и в почве кадмия, на фоне более выраженного по сравнению с III и I субрегионами снижения йода, кобальта и молибдена.

Можно предположить, что эколого-геохимические особенности накопления данных элементов в объектах окружающей среды выполняет неспецифическую роль, формируя эндогенные ФР развития АГ, реализуемом в т.ч. и в накоплении лиц, с отягощенной наследственностью, что согласуется с результатами других авторов [Лыбченко H.H. и др., 1983; Трахтенберг И.М., 1986; Легостаева Е.Г.,1990; Измеров Н.Ф., 1996; Мухиным H.A. с соавт., 1997; .Артамонов В.Г. и др., 1998; Колбасов С.Е. с соавт., 1999; Кирсанкина Е.В., 2003; Ахметзянова Э.Х., 2006; Navas-Acien А., et al, 2007]. Указанные обстоятельства необходимо учитывать при формировании территориальных программ по охране здоровья и первичной профилактике АГ, которые должны включать мероприятия гигиенического нормирования оптимальных концентраций микроэлементов в питьевых водах и почвах, строгий санитарный контроль за нормативами и целевую профилактику, направленную на восполнение дефицита эс-сенциальных элементов.

В пятой главе «Сравнительный анализ модифицируемых и не модифицируемых факторов риска АГ и комплексная оценка вероятности заболевания от медико-биологических, биогеохимических и социальных характеристик» при-

ведены результаты исследования распространенности ФР АГ в исследуемой популяции и анализ их значимости при сочетании.

В популяции имели НФА 82,1% обследованных, отягощенный семейный анамнез ранних ССЗ - 33,4%, ИМТ - 33,9%, употребляли алкоголь выше безопасных доз -32,5%, избыточно употребляли соль - 32,3%, курили - 19,1%.

Отягощенная наследственность ранних ССЗ повышала вероятность наличия АГ в популяции до 39,2% в сравнении с лицами, без этого ФР - 27%. Данный ФР чаще наблюдался у женщин с АГ, по сравнению с мужчинами (46,1% и 39,2%, р<0,05). В этнической группе чувашей показатель частоты отягощенной по ранним ССЗ наследственности был сравним с показателем у лиц других национальностей и значительно ниже, чем у русских - 29,8%, 28,7% и 45,3% соответственно (р<0,001).

Каждый третий житель Чувашии имел ИМТ, которая наблюдалась чаще у женщин (38,5%), по сравнению с мужчинами - 27,8% (таблица 5). Среди чувашей частота ИМТ была отмечена у 30,6% обследованных, что было ниже, чем в группах русских и других национальностей - 42,1% и 39,4% соответственно (р<0,01).

Таблица 5

Стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ по этническим группам населения в зависимости от МТ (на 100 обследованных)

Индекс массы тела (кг/м2) Всего (п=3090) Чуваши (п=2144) Русские(п=738) Другие(п=208)

к числу обсл АГ к числу обсл АГ к числу обсл АГ к числу обсл. АГ

% абс На 100 обе лед. % абс На 100 обелед. % абе На 100 обе лед. % абс На 100 обслед.

ИК <23 (п=626) 20,3±0,7 39 6,2±0,8 21,4±0,9 31 6,8±1,0 18,6±0,7 8 5,8±1,6 14,4±1,5 0 0.010,0

ИК= 23-25 (п=1415) 45,8±0,9 318 22,5±1,4 48,0±0,3 229 22,3±1,7 39,3±1,5 75 25,9±2,5 46,2±2,6 14 14.6±2,4

ИК>25 и 30 (11=1049) 33,9±0,9 592 56,4±1,6 30,б±0,9 343 52,3±2,0 42,1±1,7 208 66,9±2,8 39,4±3.0 41 50,2±3,5

Итого: 100,0±0 949 30,7±0,8 69,4±1,0 603 28,1±1,0 23,9±1,6 291 39,4±1,8 6,7±!,7 55 26.4±3,1

Примечание: Критерии ИК представлены на основании 5 -10 - 25% отрезных точек распределения; *- различия статистически значимы среди лиц с АГ с ИМТ и без нее, р<0,001, **- различия статистически значимы среди лиц с АГ с ИК>25 по этническим группам, р<0,001

Установлена выраженная связь АГ с МТ: распространенность АГ среди лиц с низкой и нормальной МТ была в 3 раза ниже (17,5%), по сравнению с имеющими ИМТ - 56,4%. Высокая частота ИМТ в этнической группе русских сочеталась с более высокой распространенностью АГ, однако, при одной и той же степени ИМТ (I-

III) частота АГ среди русских была выше (66,9%), чем в группах чувашей (52,3%) и лиц других национальностей (50,2%) (р<0,001). Можно предположить, что меньшая распространенность АГ среди лиц чувашской национальности связана с генетическими факторами, однако, это нуждается в дальнейшем изучении.

Наличие АО в еще большей степени увеличивало вероятность АГ. Частота АГ среди лиц с АО была в 3 раза выше, чем у лиц без него - 61,1% и 21,4% соответственно. Отсутствие АО сопровождается снижением заболеваемости АГ как среди русских (28,8%), так и чувашей (19,8%), и лиц других национальностей - 15,1% (р<0,001).

Прибегали к повышенному употреблению соли 32,3% обследованных лиц. Среди больных АГ эта вредная привычка наблюдалась чаще (37,8%), чем среди лиц без АГ - 29,9% (р<0,01): мужчины (34,4%) несколько чаще женщин были подвержены этому ФР (30,8%). Среди русских число таких лиц было больше (37,0%), чем в чувашской (30,6%) и у других национальностей - 34,1% (р<0,05).

Курили 19,0% обследованных, мужчины в 9,3 раза чаще женщин - 40,5±1,7% и 3,2±1,6% соответственно (р<0,001), что ниже данных по странам Западной, Восточной Европы и России. Максимальное число курящих мужчин (46,2%), и женщин (7,6%) наблюдалось среди лиц в возрасте 20-29 лет, занятых физическим трудом (33,9%) по сравнению с занятыми умственной деятельностью (11,2%, р<0,001). Респонденты с начальным (49,1%) и средним (50,4%) образованием курили чаще лиц с высшим образованием (29,7%, р<0,01). Частота курения у больных АГ (17,3%) не имела различий с показателями лиц без АГ - 16,4%.

Употребляли алкоголь 71,3% обследованных, в т.ч. - 80,9% мужчин и 64,3% женщин. Часто употребляли алкоголь 3,3%, редко - 67,9%. Максимальное разовое потребление чистого этанола составило среди мужчин -109±2,1г, женщин -31±1,4г с начальным и средним образованием, что значительно превышало безопасные дозы. Распространенность АГ была значительно выше среди часто употреблявших алкоголь (42,7%), по сравнению с лицами редко (34,6%) и не принимающими алкоголь (27,6%) (р<0,001). Отмеченная неблагоприятная ситуация с высокой частотой и превышением доз потребляемых алкогольных напитков можно рассматривать как одну из причин смертности населения не только от ССЗ, но и несчастных случаев.

Низкая ФА среди обследованных (82,0%): как среди мужчин (77,2%), так и женщин (85,6%), отрицательно влияла на величину АД в популяции. Во всех этнических группах частота АГ в группе, занимающихся спортом, была в 2 раза ниже показателя лиц с НФА - 17,1±1,6% и 33,7±0,9% соответственно (р< 0,001).

Средний уровень ОХС в плазме крови у больных АГ (5,7±0,1 ммоль/л) был значимо выше показателя респондентов, без АГ - 4,8±0,0 ммоль/л (р<0,001). Распространенность ГХС (ОХС >5,2 ммоль/л) среди женщин была выше, чем у мужчин -42,8% и 35,9% соответственно (р<0,01). Страдающие АГ женщины (55,9%) и мужчины (43,5%) чаще имели повышение ОХС, по сравнению с лицами без АГ (40,0±2,2% и 32,8±2,8% соответственно, р<0,02).

Информативный для скрининговой оценки риска развития атеросклероза и ИБС в популяции стандартизованный показатель ЛНП у пациентов с АГ был выше (3,4±0,1 ммоль/л,) показателя лиц без АГ (2,6±0,0 ммоль/л) (р<0,001).

Средние уровни ЛВП в исследуемой выборке находились в благоприятном диапазоне значений (ВОЗ/МОАГ, ВНОК, 2007) вне зависимости от наличия АГ. Содержание ЛВП ниже критического уровня, (мужчины <1,0 ммоль/л, женщины <1,2 ммоль/л) в обследованной выборке имели 13,5% мужчин и 27,2% женщин.

При средних значениях ТГ для общей выборки 1,1±0,1 ммоль/л., их уровень среди больных АГ (1,5±0,1 ммоль/л.) был статистически значимо выше показателя лиц, без АГ (1,07±0,03 ммоль/л., р<0,01).

Уровень мочевой кислоты был выше у больных АГ (290,3мк.моль/л), по сравнению с респондентами без АГ (261,1мк.моль/л) (р<0,05). При более низкой распространенности АГ в группе чувашей содержание натрия плазмы крови у лиц без АГ (142,1±0,2ммоль /л) было достоверно выше, чем у русских (140,5±0,9ммоль/л) (р<0,05). С развитием АГ у чувашей, наблюдалось выраженное повышение уровня натрия в плазме крови, превышающее показатели русских - 143,4±0,4ммоль/л и 140,7±0,7 ммоль /л соответственно (р<0,01).

В обследованной популяции только 6,2% респондентов не имели ФР развития АГ, один ФР имели 27,8%, два - 36,7%, от трех до шести - 29,3%, которые, сочетаясь, повышали суммарный риск развития АГ. Не имело ФР 8,1% здоровых лиц, среди больных АГ их число было значительно ниже (1,8%). Один ФР имели 31,4% здоровых и 19,7% больных АГ.

Сочетание двух ФР наблюдалось у 36,1% здоровых и 38,0% больных АГ (р>0,05). От трех до шести ФР имели одновременно 40,5% больных АГ, что было в 1,7 раза выше, по сравнению с лицами без АГ - 24,4% (р<0,01). Однако, при равном числе лиц, имеющих 1 - 2 ФР комбинации 3 и > ФР в этнической группе русских, были выше как среди лиц без АГ (31,2%), так и среди больных АГ (48,1%) по сравнению с чувашами - 22,4 и 36,6% соответственно, что еще более обусловило этнические различия в частоте АГ.

Многофакторный статистический анализ с использованием метода логистической регрессии выявил особенности влияния медико-биологических, биогеохимических и социальных факторов на развитие АГ в популяции (таблица 6). Референтные группы различий составили лица без АГ, ФР и АКС.

Таблица 6

Вероятность наличия АГ в зависимости от ФР и АКС по данным многофакторного регрессионного анализа

ФР и АКС у больных АГ ОШ 95% ДИ Р

Перемежающаяся хромота 2,46 1,02-5,94 0,04

ХСН мягкая 2,28 1,34-3,87 0,002

ЧСС> 76 уд. в мин 1,94 1,49-2,52 0,0001

Индекс Кетле> 23 1,81 1,41-2,32 0,0001

Отягощен, анамнез ранних ССЗ по линии матери 1,67 1,35-2,06 0,0001

Одышка 1,66 1,33-2,07 0.0001

МИ 1,61 1,29-2,00 0,0001

ТГ> 0,91 1,57 1,27-1,95 0,0001

Отеки 1,54 1,12-2,11 0,008

Экологический субрегион II 1,48 1,15-1,92 0,003

Полоспецифический ОТ >84 см. 1,43 1,13-1,79 0,002

Избыточное употребление поваренной соли 1,23 1,01-1,50 0,04

Экологический субрегион III 1,16 0,83-1,61 0,38

Возраст (по каждому десятилетию) 1,07 1,06-1,08 0,0001

Пол (женский) 0,72 0,59-0,89 0,002

Заболевания сосудов нижних конечностей в 2,5 раза увеличивают частоту АГ в популяции, что еще раз подчеркивает значимость сосудистого компонента для развития АГ. Лица с ХСН в 2,3 раза чаще имеют АГ, что подтверждается симптомами одышки, отеков, тахикардии.

Отмечается выраженная связь АГ с модифицируемыми ФР - ИМТ, избыточное потребление соли и биогеохимические условия проживания. Уже при значении

ИК>23 частота АГ увеличивается в 1,8 раза, что свидетельствует об особенностях распределения показателя среди населения республики и сдвигу параметров в сторону низких значений. Вместе с тем, увеличение ИК является неблагоприятным с точки зрения наличия АГ. Значимыми показателями вероятности АГ служат ТГ > 0,91 ммоль/л, (р<0,0001) и ОТ>84 см (р<0,002), свидетельствующие о значении метаболических нарушений для исследуемой выборки и развития АГ. Среди населения При-сурского субрегион в 1,5 раза чаще регистрируется АГ (р=0,003) по сравнению с благополучным Прикубниноцивильским.

Отягощенный по ранним ССЗ анамнез в 1,8 раза увеличивает частоту АГ, что более значимо, чем увеличение возраста и тендерные характеристики.

Таким образом, максимальное число (60,3%) уязвимых в плане развития АГ лиц имеет одновременно 2 и более ФР, в числе которых главные и универсальные: отягощенная по ранним ССЗ наследственность, ИМТ, повышение ОТ и показателя ТГ в плазме крови, увеличение ЧСС>76 уд/мин., избыточное употребление поваренной соли, МИ в анамнезе, наличие перемежающей хромоты, ХСН, проживание в неблагоприятном биогеохимическом субрегионе.

Многофакторный анализ, установленных в исследуемой выборке ФР и АКС, определил степень вероятности развития ХСН у больных АГ в зависимости от изучаемых параметров (таблица 7).

Пороки сердца многократно увеличивают риск ХСН, однако, относительно низкая распространенность в исследуемой выборке (0,5%) объясняет их меньшую значимость для популяции в целом. Сопутствующие ССЗ увеличивают частоту ХСН у больных АГ (р<0,001): МИ - в 7,6 раза, стенокардия - в 5,3 раза, ЦВБ - в 4,0 раза. Актуальные для республики заболевания щитовидной железы в связи с эндемично стью территории по йоду, увеличивают частоту ХСН в 2,3 раза (р<0,004), что требу ет учета этого фактора при лечении больных АГ.

Наличие отягощенного по ранним ССЗ анамнеза в 4,1 раза повышает вероят ность развития ХСН при АГ. Вероятность развития ХСН наблюдается в 2 раза чащ у женщин, регистрируется в 1,7 раза чаще среди лиц с начальным образование! (р<0,002), которые, как правило, занимаются физическим трудом.

Таблица 7

Вероятность развития ХСН у больных АГ в зависимости от ФР и АКС по данным множественной логистической регрессии

Факторы риска и АКС у больных АГ ОШ 95% ДИ Р

Пороки сердца 8,78 3,41-22,58 0,0001

МИ 7,64 3,52-16,59 0,0001

Стенокардия 5,29 3,38-8,30 0,0001

Отягощенный анамнез ранних ССЗ (муж<55л, жен.<65л) 4,05 2,66-6,19 0,0001

ЦВБ 3,98 1,94-8,16 0,0002

Заболевания щитовидной железы 2,31 1,30-4,08 0,004

Тендерные различия (жен.) 1,97 1,26-3,08 0,003

Начальное образование 1,71 1,08-2,71 0,002

Экологический субрегион II 1,69 1,03-2,77 0,04

Полоспецифический ОТ >84 см 1,61 1,06-2,45 0.03

Возраст 1,06 1,04-1,07 0,0001

Экологический субрегион III 0,06 0,02-0,18 0,0001

Среди населения неблагополучного Присурского (II) субрегиона в 1,7 раза чаще при АГ регистрируют ХСН (р<0,04) по сравнению с благополучным Прикубниноци-вильским (I). В неблагоприятном Приволжском (III) субрегионе наблюдается аналогичная закономерность (р<0,0001), подтверждающая установленные ассоциативные связи ХСН с эколого-биогеохимическими факторами. Значимым показателем вероятности ХСН, как и для больных АГ, является ОТ>84 см (р<0,03), свидетельствующая о значении метаболического компонента для развития декомпенсации сердечной деятельности и важности ее коррекции при организации профилактики и лечения ХСН у больных АГ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости организации целенаправленных мероприятий по профилактике и раннему выявлению ХСН среди больных АГ, имеющих сопутствующие ССЗ (МИ, ИБС, ЦВБ), заболевания щитовидной железы, ДЛП, дисбаланс макро- и микронутриентов, отягощенную по ранним ССЗ наследственность, женский пол, занимающихся физическим трудом и системы активного наблюдения пациентов с ХСН при АГ.

Оценка профиля ожидаемого суммарного 10-летнего сердечно-сосудистого риска по новой Российской шкале SCORE (Шальнова С.А. с соавт., 2004; Оганов Р.Г. с со-авт., 2008), построенной на основании наблюдений за смертностью в когортных исследованиях LRC и MONICA (Москва, Санкт Петербург, 1975-2001г.), определила прогностическую значимость факторов: тип поселения, этническая принадлежность и

уровень образования для исследуемой выборки населения Чувашии в настоящем ис следовании (таблица 8). Мужское население Чувашии имеет риск прогрессировани и смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет в 2,9 раза чаще (10,2), чем женское - 3,5. Про гнозная смертность в группе мужчин Чуваши выше, а среди женщин ниже по сравне нию с популяциями г.г. Москва и Санкт Петербурга. Риск смертности выше сред мужчин проживающих в городе, русских по национальности (10,7; 11,1 и 9,2; 9,3 с ответственно).

Таблица

Суммарный риск развития смертельных случаев сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет для населения Чувашии (*)

10 - летний риск (%)

Число наблюдений Мужчины Женщины

Чувашия (все население) 436 10,2 3,5

В том числе:

- тип поселения город/село 256/180 10,7/9,2 3,6/3,5

- национальность чуваши/русские 234/55 9,3/11,1 3,1/3,4

- образование низшее/ высшее 66/71 13,2/9,8 5,2/2,6

Москва (все население) 8844 7,9 3,9

Санкт Петербург (все население) 2978 7,1 4,5

Примечание (*) - Риск развития смертельных случаев от ССЗ рассчитывался на основе Российской идеологии SCORE. В качестве прогнозирующих факторов использовались ведущие ФР: пол, возраст, САД, ЧСС, ОХС, ЛПВП, ИК, курение, уровень образования.

Максимальный показатель 10-летней смертности наблюдается у мужчин (13,2) женщин с низким образованием (5,2), что является особенностью российской попул ции, где уровень образования является независимым маркером риска, а традиционнь ФР (поведенческие, биогеохимические и др.) обладают различной прогностическ значимостью при различных уровнях образования.

Следовательно, приоритетными группами при организации профилактическ мероприятий должно быть мужское население, проживающие в городской местност русские по национальности и имеющие низкое образование.

Установленные в исследовании закономерности обуславливают особенности за болеваемости АГ населения. Поэтому профилактику АГ, прогнозирование и ранне выявление ССЗ следует проводить с учетом полученных данных. Таким образом приоритетами популяционной профилактики АГ является борьба с модифицируе мыми ФР: ИМТ, ДЛП, избыточным употреблением соли, дисбалансом макро-

микронутриентов и увеличением ЧСС; ранняя разработка индивидуальных программ профилактики АГ среди лиц с отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, и эффективное лечение лиц с АКС (ХСН, МИ). Проведенный эпидемиологический анализ позволил определить основные направления и план необходимых мероприятий для совершенствования медико-профилактической помощи населению и больным АГ в республике.

В шестой главе «Организация медицинской помощи населению и больным АГ в Чувашской Республике по состоянию на 2002 год и перспективы ее модернизации» приведены результаты статистического анализа медико-демографической характеристики населения и состояния ресурсов здравоохранения по данным официальной статистики. Проводится оценка информированности населения и изучение состояния медицинской помощи больным АГ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений региона на момент исследования.

В Чувашии в 2002 году при развитости региональной системы здравоохранения (обеспеченность стационарными койками - 109,9, врачами - 47,9, средним медперсоналом 105,0 на 10 тыс. населения) наблюдалась благоприятная демографическая ситуация. Однако, как и в РФ, регистрировался низкий показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении - 66,4 и процесс депопуляции населения вызванный превышением уровня смертности населения (14,8) над рождаемостью (9,7) на 1 тыс. населения.

Наиболее значимой причиной смерти в ЧР являлись БСК (49,7%), которые в трудоспособном возрасте (25-64 лет) составляли 22,8% всех смертей. БСК определяли максимальное число впервые признанных инвалидами - 49,3 на 10 тыс. населения. Среди основных причин смерти и нетрудоспособности, как и для РФ, была наиболее важна АГ, которая в структуре ССЗ составляла 29,5% и имела неуклонную тенденцию к росту. Региональная система здравоохранения с развитой сетью ЛПУ и кадровых ресурсов характеризовалась более низким развитием ПМП, недостаточным акцентом на профилактику ССЗ среди населения и эффективность лечебно-диагностической помощи больным ССЗ при высокой их распространенности.

Настоящим исследованием установлена низкая (26,7±1,5%) информированность изучаемой популяции о ССЗ. Респонденты с АГ в этнической группе русских лучше информированы о заболевании (53,6±3,8%), чаще охвачены лечением (64,9±3,5%),

имеют большую приверженность к терапии (36,8±4,8%), чем лица чувашской -42,7±3,2%, 48,6±2,9% и 22,1±4,3% соответственно и других национальностей (р<0,01). Показатели охвата пациентов с АГ средствами патогенетической терапии колебались по центрам исследования от 19,7±2,1% до 44,3±1,8%. Обращала внимание низкая эффективность лечения, составлявшая всего 8,1±1,9%. С развитием такого осложнения как ХСН число лечащихся по стандарту больных увеличивается в 2 раза, достигая 52,3±5,2% (р<0,001). Однако, при благоприятной тенденции в лечении АГ осложненной ХСН, количество неадекватно лечившихся и находящихся без ле чения пациентов, в популяции оставалось высоким.

Результаты исследования позволяют заключить, что больные АГ, находящиеся под наблюдением учереждений ПМСП, являются сложной и неоднородной категорией. Трудности в достижении эффективности лечебных мероприятий связаны с необходимостью одновременного воздействия на ФР, что зависит не только от уровня квалификации медицинских работников, но и приверженности лечебно профилактическим мерам пациентов. Указанные обстоятельства определяют сохра нение в популяции региона значительного количества находящихся без терапии неадекватно лечившихся пациентов с АГ, частоту осложнений.

Частой причиной развития и прогрессирования ХСН в популяции является со четание АГ с ИБС, а наличие АКС многократно увеличивает риск резистентности медикаментозной терапии и отрицательно влияет на прогноз. Выявленный в иссле довании вклад модифицируемых ФР в декомпенсацию состояния недооцениваете пациентом и серьезно усугубляет ситуацию. Из числа выявленных при первично скрининге больных ХСН за 5- летний период умерло 15,8% пациентов, в т.ч. в пер вые 2 года с момента постановки диагноза - 59,2%, что согласуется с результатам известного Фремингемского исследования [СНПтап, М.\У.е1 а1., 1993; Шляхто Е.В. соавт. 2009] и свидетельствует о тяжести больных. Причинами смерти послужил следующие факторы: прогрессирование ХСН в 36,7%, развитие ОНМК - 35,7%, И в 8,2%, другие заболевания и несчастные случаи - 20,4%. Из числа умерших страд ли АГ 10,2%, сочетание АГ с ИБС - 69,7%. Практически каждый больной имел АК и ФР: СД наблюдался у 14,3%, заболевания почек имели 28,6%, билиарной системы 25,3%, страдали ИМТ 63,3%, что предопределяло трудности лечения и неблагопр ятный прогноз. Все вышеизложенное определяет актуальность целенаправленно

ранней диагностики ХСН у больных АГ, свидетельствует об информативности использованных в исследовании алгоритма диагностики заболевания и определяет необходимость активной диспансеризации этой тяжелой категории пациентов.

В седьмой главе «Разработка и внедрение рекомендаций по приоритетам комплексной профилактики АГ среди населения и отдельные результаты ее внедрения на примере ОВП» представлены разработанные на основании эпидемиологического исследования распространенности АГ, факторов ее определяющих и исхода в ХСН, оценки состояния лечебно-диагностической помощи больным и определения не реализованной потребности в медицинской помощи, внедренные рекомендации по приоритетам комплексной профилактики АГ в регионе, оценены отдельные результаты внедрения на уровне учреждений ПМСП.

Проведенное исследование позволило определить приоритеты профилактики АГ среди населения Чувашии: создание модернизированной системы учета и наблюдения населения по контролю АД, управление приоритетными ФР через систему выявления и коррекции; разработка алгоритмов целевых профилактических осмотров в отношении АГ и дифферинцированной профилактики с коррекцией ДЛП и макро- микронутриентного дисбаланса с учетом особенностей субрегионов проживания, повышение качества диагностики, лечения и оздоровления пациентов с АГ, целенаправленная диагностика и лечение АКС, ХСН у больных АГ, создание эффективной системы воспитания по ЗОЖ (таблица 9).

Развитие системы комплексной профилактики АГ в регионе предполагает согласование действий всей совокупности внешних и внутренних факторов под руководством региональных органов законодательной и исполнительной власти. Включение всех секторов, подсистем, коллективов, организаций и подразделений в едином направлении. Реализация изменений затрагивает все уровни системы здравоохранения и социального обеспечения, ЦГСН и не медицинских органов и ведомств (уровень региона, муниципальный и учреждений всех типов) на региональном и муниципальном уровне (рисунок 4). Участие населения - связующее звено в системе.

Региональный уровень включает мероприятия: принятие программ профилактики АГ и совершенствования системы оказания медицинской помощи больным АГ; планов по профилактике эколого-зависимых заболеваний и состояний; создание системы формирования культуры ЗОЖ, эколого-гигиенического воспитания населения

35

на базе единого информационного пространства и территориальной службы медицинской профилактики (Республиканский Центр и 47 его отделений).

Таблица 9

Приоритетные направления и мероприятия по совершенствованию медико-

Особенности АГ Приоритетные направления Необходимый комплекс мероприятия Целевые группы

1 Высокая распространенность АГ при низкой информированности населения по ССЗ (АГ) и ФР развития - Создание модернизированной системы учета и наблюдения населения по контролю АД, больных АГ и связанных БСК. - Разработка и внедрение в практику первичного здравоохранения системы скрининга и мониторинга АД населения для выявления АГ на ранней стадии и ФР ее развития, -Создание новых алгоритмов тактики ведения и наблюдения за группами высокого риска развития ССЗ: высокого риска без АГ, дифференцировано с АГ, АГ с исходом в ХСН, АГ с ИМ, МИ и др. АКС, - Интеграция системы непрерывного образования населения и обучения пациентов с АГ в структуру медицинской помощи как средства профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом. Все население, семья, отдельные лица

2 Высокая частота ФР ССЗ среди населения, выраженная связь АГ с ИМТ и АО, вероятность АГ при спецефичных значениях ИК, отдг - Управление приоритетными для региона ФР АГ через систему выявления и коррекции - Создание на постоянной основе региональной системы монитори-рования поведенческих ФР АГ, - Выделение группы высокого риска АГ для оздоровления и контроля: лица с отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, имеющх ИК>23, ТГ> 0,91, ОТ>84 см., ЧСС > 76 уд/мин, МИ в анамнезе, признаки ХСН, перемежающей хромоты, избыточное употребление поваренной соли и алкоголя, - Создание сети школ здоровья для лиц с ФР, системы гигиеническо -го обучения ЗОЖ с целевым структурированием населения террито -рии по степени риска, обучение способам борьбы с ФР АГ. Лица, семьи : ФР, жители Трисурского :убрегиона. Заселение эегиона по яуниципали-гетам и орга-^и-зованным <оллективам

3. Ассоциативная связь с неблагоприятными эко-лого-би oreo химическими факторами. -Алгоритмизация целевых профилактических осмотров в отношении АГ с учетом особенностей территорий, - Коррекция ДЛП, макро-и микронутри-ентного дисбаланса. -Э коло го-гигиен и чес кое обучение и воспитание населения с адекватным контролем выживаемости знаний, - Организация мероприятий по восполнению дефицита макро- и микроэлементов (йода, кобольта и др.), массовая первичная профилактика АГ среди населения, • Выявление групп риска развития АГ и больных АГ, создание регистра, вторичная профилактика АГ восполнению дефицита макро- и микронутриентов среди групп высокого риска и больных АГ, • Выявление лиц с ДЛП, ДЛП при АГ, коррекция нарушений. Население неблагоприятных При-сурского и Приволжского субрегионов, больные АГ

4 Низкий охват лечебно-диагностическими и профилактическими мероприятиями больных АГ - Повышение качества диагностики, лечения и оздоровления пациентов с АГ. - Достижение соответствия уровня знаний и профилактических навыков специалистов ПМСП (ОВП) современным требованиям для обеспечения эффективности первичной и вторичной профилактики АГ путем создания системы непрерывной подготовки специалистов, — Оптимизация системы учета, дифференцированного наблюдения и вторичной профилактики больных АГ и групп высокого риска, -Создание сети школ для больных АГ с обучением алгоритмам влияния наФР, самоконтроля, самопомощи и фармакотерапии. Все пациенты с АГ.

5. Сочетание с АКС и сопутствующими заболеваниями, повышающими частоту и тяжесть АГ. Высокая распространенность ХСНпри АГ. - Целенаправленная диагностики и лечения АКС у больных АГ. - Целенаправленная диагностика, активная диспансеризация и профилактика ХСН у больных АГ - Скрининговое выделение групп больных АГ с АКС: СД, ЦВБ, ИБС , заболевания почек, периферических артерий, щитовидной железы, почек, билиарной системы, язвенной болезнью для наблюдения, - Адаптация протоколов ведения пациентов с АГ к АКС, проведение равнозначной адекватной фармакотерапии, - Выявление среди больных АГ группы высокого риска ХСН: лиц с МИ, ИБС, ЦВБ отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, заболевай щит-й железы, ОТ>84 см., дисбалансом макро- и микронутриентов, -Активное выявление пациентов с ХСН, среди больных АГ в сочетании с ИБС, организация адекватной медикаментозной терапии и ФА, - Создание сети школ больных ХСН для обучения пациентов модификации ФР и АКС, реабилитации и адаптации Все пациенты с АГ, Все больные АГ, население Присур-ского субрегиона

6. Низкая информированность населения по АГ и ФР ее развития. - Создание эффективной информа-ционно-пропаган-дистской системы воспитания по ЗОЖ - Определение потребности в мероприятиях первичной профилактики АГ с учетом установленных особенностей ФР и категорий населения, - Определение набора медицинских и не медицинских служб для профилактической работы с разделением их полномочий в общей системе профилактики АГ и ее осложнений, - Организация межведомственного взаимодействия с участием населения по профилактике АГ для достижения соответствия знаний и навыков современному уровню профилактики АГ и связанных БСК. Все население, лица с ФР АГ

Республиканский кардиологический центр выполняет функции по созданию, обеспечению и развитию единой системы управления медико-биологическими ФР АГ на территории. Региональные центры здоровья создают на постоянной основе системы мониторинга поведенческих ФР АГ для управления через систему выявления, коррекции, консультирования и наблюдения лиц высокого риска.

Тесоитопиальная система зноавоохоан

Рис. 4 Схема организации комплексной профилактики АГ в единой территориальной системе здравоохранения республики.

Региональным медицинским информационно-аналитическим центром обеспечивается функционирование и развитие единой системы АИС здравоохранения, создание базы данных и мониторинг текущей деятельности учреждений ПМСП по профилактике АГ и ССЗ в разрезе каждого муниципалитета не реже одного раза в

квартал, формирование государственных статистических данных для принятия управленческих решений и разработки приоритетов.

Муниципальный уровень включает мероприятия популяционной, групповой (семьи) и индивидуальной профилактики АГ среди населения административных делений: соблюдение нормативов и обеспечение оптимальных концентраций макро и микроэлементов в питьевой воде и почве; выявление и диспансеризацию групп ФР АГ; создание межведомственных профилактических советов при муниципалите тах; системное эколого-гигиеническое обучение и воспитание населения адаптиро ванное к возрастным, социальным, этническим группам риска с контролем выжи ваемости знаний; биомониторинг содержания электролитов у проживающего насе ления; коррекцию дефицита микроэлементов (йода); включение в движение «Здоро вые города и сельские общины».

Развитие ОВП создает условия для повышения эффективности профилактик на уровне учреждений ПМСП, так как основным содержанием деятельности ВО является профилактика [Денисов И.Н., 2002; Кузнецова О.Ю., 2003; Мовшович Б.А. 2006]. Основной структурной единицей (рисунок 5) региональной системы ком плексной профилактики АГ на муниципальном уровне может быть команда ОВП уникальность которой состоит в индивидуально-личностном подходе к пациенту контексте его семейного и микросоциального окружения, что позволяет оптимизи ровать качество и эффективность профилактики АГ.

Компонентами создания и внедрения системы ОВП в регионе являются: подго товка специалистов, создание нормативно-правовой базы, организационн методическое и финансовое обеспечение. Наиболее сложным является подготовк специалистов для ОВП (таблица 10). По госзаказам муниципалитетов за период 2001 по 2008 годы прошли полный курс обучения 553 ВОП, в т.ч. 283 (51,2%) вр чей из городской местности и 270 (48,8%) - сельской, что обеспечило потребност учреждений ПМСП республики. С учетом высокой роли деятельности команды системе ОВП на базе двух медицинских колледжей одновременно обучены 69 средних медицинских работников.

Динамика соотношения врач/сестра составила от 1,0:1,2 до 1,0:2,5 (на се./ 1,0:3,7), что повысило роль среднего медицинского персонала в системе медици ских услуг, позволило расширить объемы профилактической и лечебной помощи,

том числе пациентам с ФР и больным АГ. Организация и развитие системы ОВП (2002- 2008), включали создание сети из 350 ОВП.

Рис. 5 Организационно-функциональная модель контроля АД, выявления и наблюдения за больными АГ групповой ОВП при муниципальном учреждении здравоохранения

Организация и развитие системы ОВП (2002- 2008), включали создание сети из 350 ОВП. Для максимального приближения медицинской помощи к населению с учетом конкретных условий муниципальных учреждений ПМСП развернуты раз-

личные организационные модели практик: индивидуальные (в сельских районах ¡к базе СВА, ФАП, микрорайонов городов с неразвитой социальной инфраструктурой и географически удаленных от поликлиник), групповые (в крупных амбулаториях УБ, маломощных поликлиниках), отделения ОВП в составе крупных территориаль ных поликлиник.

Таблица 1

Число врачей общих практик и участковых терапевтов, обученных на кафедре терапии и семейной медицины при ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗСР

ЧР (2001 -2008)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Прошли обучение всего ВОП 60 31 35 34 96 226 71 53

Из них: город 23 19 23 24 56 124 14 102

село 37 12 12 10 40 102 57 48

Прошли обучения всего участковых терапевтов 53 29 28 30 21 89 36 38

Всего для подразделений ПМСП 113 60 63 64 117 312 107 91

За период с 2002 по 2008 годы количество обслуживаемого ОВП населения воз росло от 92430 до 660532, что составило 47,4% (в сельской местности -53,2%). Чис ленность населения (таблица 11), прикрепленного к единице ОВП снизилась за ука занный период от 2250 до 1909 человек, что привело к разукрупнению территори альных участков и увеличению мощности амбулаторно-поликлинических учрежде ний республики: число посещений на 10 тыс. населения возросло от 276,2 в 2002 до 301,0 в 2008, кратность посещений на жителя увеличилась от 2,8 до 3,6.

Таблица 1

Показатели развития и деятельности общих врачебных практик в _Чувашской Республике за период с 2002 по 2008 годы_

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Всего открыто ОВП 78 138 172 229 255 297 350

Количество прикрепленных семей 37812 58942 81900 170691 206936 238335 268200

Численность прикрепленного населения 92430 166783 347974 488184 528848 601785 660532

Численность населения на 1 ВОП 2250,5 2148,6 2216,4 2122,5 1995,7 1953,8 1909,1

Кратность посещ. на одного жит. 2,8 3,0 3,4 3,2 3,5 3,7 3,6

Всего участковых терапевтов всего 323 278 267 262 303 270 214

Приоритетное направление по созданию модернизированной системы учета наблюдения населения по контролю АД с расширением профилактики у лиц с Ф АГ, больных АГ и связанных БСК с разработкой и внедрением в практику ОВП у

реждений ПМСП системы скрининга и мониторинга АД прикрепленного населения для выявления АГ на ранней стадии и ФР ее развития способствовало повышению контроля над этой патологией (таблица 12).

Таблица 12

Показатели объемов деятельности системы ОВП республики (2002-2008)

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Всего посещений 343152 642310 800814 1066200 1303433 1440542 1832526

Из них по поводу заболеваний 292264 529549 640992 845825 1035624 1206673 1312200

В т.ч. по болезням кровообращен 82106 148064 154382 245752 327076 388207 422157

Доля посещений по поводу заболеваний 85,2 82,4 80,1 79,3 73,4 75,6 71,6

Нагрузка на одного ВОП в день 16,9 17,4 17,9 17,7 19,4 20,6 21,2

Общая болезненность на I тыс. населения участка 786,2 821,6 1009,4 828,5 946,5 1023,5 1103,3

В т.ч болезни с повышенным кровяным давлением 42,3 57,2 62,4 84,6 97,4 116,9 148,7

Общая заболеваемость на 1 тыс населения участка 238,4 360,4 334,8 273,8 329,6 306,7 336,6

В т. ч. болезни с повышенным кровяным давлением 4,5 6,8 7,3 8,4 10,1 10,8 11,6

«Д» наблюдение на 1 тыс населе. 174,8 202,3 183,4 190,6 205,4 207,8 234,2

Трудоспособ среди всех «Д» (%) 40,6 41,4 42,8 42,7 44,8 45,9 49,2

Число «Д» больных поАГ(%) 32,9 38,4 46,8 57,4 58,2 64,7 86,4

Число случаев госпитализаций при ОВП к принятым по заболеваниям (%) 3,2 2,0 1,9 1,9 2,0 1,6 1,9

За наблюдаемый период наблюдалось увеличение числа посещений к ВОП от 343152 в 2002 г до 1832526 в 2008, при этом число посещений по БСК увеличилось в 5,3 раза. Нагрузка на одного ВОП в день за наблюдаемый период возросла от 16,9 до 21,2. Уровень болезненности и заболеваемости болезнями с повышенным кровяным давлением на 1 тыс. населения на участке ОВП возросли от 42,3 и 4,5 в 2002- г до 148,7 и 11,6 в 2008 соответственно. В 2,6 раза увеличился охват диспансерным наблюдением больных по АГ, от 32,9% к числу выявленных больных в 2002 г до 76,5% в 2008, число госпитализаций снизилось от 3,2% до 1,9%.

Главными составляющими совершенствования ПМСП населению по принципам ОВП стали: переход от «количественного» принципа оценки работы персонала по количеству оказанных медицинских услуг к «качественной» оценке медицинской помощи и внедрение экономических механизмов повышения ее качества; внедрение системы сертификации, аккредитации учреждений, стандартов ведения пациентов с АГ, ХСН, другими ССЗ; деформализация профилактической деятельности; повыше-

ние гигиеническои и медицинском грамотности населения; подготовка семей к принятию ответственности за здоровье (таблица 13).

Таблица 13

Показатели эффективности лечебно-диагностической деятельности

ОВП по проблеме арте эиальнои гипе атонии

Показатели 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Вызова «03» по поводу АГ от выявленных больных по ЧР(%) 33,8 28,3 25,6 23,1 17,3 14,4 14,2

Вызова «03» по поводу АГ от выявленных больных ОВП(%) 29,4 21,7 19,2 16,5 12,8 9,7 9,6

Вызова «03» на «гипертонические кризы» по ЧР (%) 14,9 14,1 12,4 11,9 9,2 7,6 8,1

Вызова «03» на «гипертонические кризы» по участ. ОВП (%) 8,9 8,4 7,2 6,8 5,9 5,4 5,2

Количество пациентов, направленных к узким специалистам ( %) 8,9 8,7 7,0 7,4 6,8 6,2 6Д

Количество пролечен на койках стац зам технолог, при ОВП (чел ) 8646 10295 12240 16763 18247 18906 21164

В т.ч. болезни хар пов кров. давлен 726 886 1151 1542 1769 1721 2244

От числа прлеченных всего (%) 8,4 8,6 9,4 9,2 9,7 9,1 10,6

Госпитализаций бол. хар повыш кров, давлен, в круглосут. стац. от больных БСК населения ОВП (%) 2,5 1,8 1,6 1,2 1,4 1,4 1,0

Развитие стационарзамещающих технологий при ОВП привело к увеличени количества больных, пролеченных в условиях дневного стационара в 2,5 раза, о 8646 случаев в 2002 г до 21164 в 2008, в том числе болезни, характеризующиеся п вышенным кровяным давлением, от 726 до 2244 соответственно. Количество пациер тов, направленных на круглосуточные койки снизилось. За счет сокращения необо нованных консультаций число пациентов направленных к узким специалистам он зилось от 9240 в 2002 году до 7842 в 2008.

В результате оптимизации плановой лечебно-диагностической работы с боль ными АГ на участках ОВП снизилось число вызовов скорой медицинской помощ по поводу ухудшения состояния от 29,4% к числу выявленных больных АГ в 2002 до 9,6% в 2008, по развитию гипертонических кризов от 8,9 до 5,2.

Доля посещений к ОВП с профилактической целью (таблица 14) возросла о 14,8% в 2002г. до 28,4% в 2008, наблюдался рост числа профилактических заняти от 31805 в 2002 году до 289067 в 2008, из них по поводу АГ - от 6942 до 44253 соо ветственно. Число школ здоровья при ОВП возросло от 17 в 2002 году до 256 в 200 число пациентов, прошедших занятия в школах здоровья при ОВП возросло от 298 до 44257 соответственно. Актуальность для населения республики определила

организацию школ активного долголетия, для пациентов с АГ и ХСН.

Таблица 14

Профилактическая работа в системе общих врачебных практик республики _(2002-2008)_

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Всего посещений с профилактической целью 50888 112761 159822 220375 267809 233869 520321

Из общего числа посещений (%) 14,8 17,6 19,9 20,7 20,5 16,3 28,4

Число проведенных профилактических занятий (ед ), в т ч 31805 80543 99884 118400 129257 131889 289067

- обучение и воспитание, 13358 35128 44548 56109 59930 65267 69276

в т. ч. по поводу АГ 6942 21769 27620 31422 35958 41128 44253

Всего школ здоровья при ОВП 17 38 158 198 216 247 256

Обучено в школах здоровья 2981 5634 25235 27291 41825 39964 44257

в т. ч.: - школ пациентов с АГ 15 32 105 112 93 102 115

в них обучено 1871 3991 1348 15338 14016 18467 17252

-школ для больных ХСН - 3 4 7 19 18 19

в них обучено - 379 389 628 1152 1236 1402

- школ активного долголетия - - 23 63 82 117 110

в них обучено - - 3913 6684 7740 8344 10542

Открытие при ОВП трех школах для больных ХСН (2003), обучивших 379 пациентов, с последующим увеличением их количества до 26 с числом обученных пациентов - 1735, повысило приверженность к лечению и повлияло на вредные привычки у 47% пациентов. С учетом высокой частоты АГ среди лиц > 55 лет разработана программа и с 2003 года при ОВП созданы школы активного долголетия, число которых увеличилось к 2008 году до 110.

Развитие сети школ пациентов для больных АГ от 15 в 2002 году до 115 в 2008 с увеличением числа обученных пациентов от 2981 до 44257 позволяет повысить осведомленность пациентов о заболевании и его осложнениях от 42,7% в начале обучения до 97,3% (таблица 15). Динамика активности пациентов оценивалась после завершения обучения, что обусловило достижение высоких показателей по осведомленности пациентов и достижению целевого АД.

Численность лиц, впервые признанных инвалидами в возрасте 18 лет и старше на 10 тыс. населения ОВП снизилась от 62,8 в 2005г до 38,3 в 2008, в том числе среди лиц трудоспособного возраста от 34,1 до 22,9 соответственно, что ниже показателей по ЧР (58,2) и РФ - 96,2 (2007).

Таблица 15

Динамика активности пациентов, участвующих в образовательных программах по

профилактике АГ (2002-2008)

Показатели Начало обучения Окончание обучения

Осведомленность о наличии АГ 42,7% 97,3%

Информированность о факторах риска 21,4% 94,3%

Самостоятельный контроль АД 10,4% 98,4%

Приверженность к лечению 27,1% 64,8%

Достижение целевого АД 8,2% 59,4%

В настоящем исследовании система развития комплексной профилактики АГ регионе формировалась на основе анализа групп параметров, описывающих распр страненность АГ, ФР ее развития и исходов в ХСН, потребности в медицинской п мощи и оценки качества оказываемой медицинской помощи. Создание регионально системы приоритетов комплексной профилактики АГ, включающей программнь мероприятия популяционной, групповой и индивидуальной профилактики на ре публиканском и муниципальном уровнях управления исполнительной власти, обе печение ее деятельности по единым направлениям, принципам и критериям, позвол ет повысить эффективность профилактики АГ в регионе и положительно повлиять I показатели здоровья населения.

Выводы

1. Проведенное эпидемиологическое исследование распространенности артериал ной гипертензии среди жителей Чувашии выявило особенности: ее частота составл ет - 30,7%, что значительно выше данных официальной статистики; ее частота вьн среди женщин (33,0%) по сравнению с мужчинами (27,6%); городских жителе (35,1%) по сравнению с сельскими (26,2%); лиц с начальным образованием (33,2° по сравнению с имеющими среднее (28,2%) и высшее образование (25,6%); не зан тых трудовой деятельностью (34,5%) по сравнению с работающими (26,9%); в этш ческой группе русских (39,4%), по сравнению с чувашской (28,1%) и другими н циональностями (26,4%).

2. Установлены ассоциативные связи между уровнем артериального давления в п ляции в зависимости от зоны проживания. На территории Присурского субрегио

неблагоприятными эколого-биогеохимическими характеристиками распространенность артериальной гипертензии выше (41,3%), чем в Приволжском (30,8%) и благоприятном Прикубниноцивильском (23,6%, р<0,001) и сопровождается более высокой частотой тяжелых (Пет,-16,8%; Шст.-6,4%) форм заболевания, по сравнению с благополучной (10,9% и 3,1% соответственно р<0,01).

3. В популяции неблагоприятного по эколого-биогеохимическим характеристикам субрегиона республики выявлено в 1,7 раза больше мужчин с высоким общим холестерином, более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови (р<0,01) и в 2,9 раза больше мужчин и женщин с низким содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению с благоприятным При-кубниноцивильским (р<0,001) Артериальная гипертензия на данной территории сочетается с повышением триглицеридов, более низкими по сравнению с благоприятной территорией показателями калия, уровня мочевой кислоты (р<0,01). Установленные ассоциативные связи артериальной гипертензии с неблагоприятными эколого-биогеохимическими факторами свидетельствуют о высоком коронарном риске проживающего населения, определяет необходимость проведения профилактики.

4. Артериальная гипертензия в популяции населения Чувашии характеризуется высоким сочетанием с ФР (78,4%), по сравнению с лицами без гипертензии (60,4%, р<0,01), из которых две трети имеют более двух факторов. Лица с артериальной ги-пертензией чаще имеют отягощенную наследственность (39,2%), избыточную массу тела (56,4%), избыточно употребляют соль (37,8%), чаще употребляют алкоголь выше безопасных доз (42,7%), страдают низкой физической активностью (33,7%) по сравнению с лицами без гипертензии (27,1%, 17,5%, 29,9%, 34,6%, 31,0% и 17,1% соответственно, р<0,001). Среди лиц русской национальности чаще наблюдается сочетание трех и более факторов риска (48,1%) по сравнению с этнической группой чувашей ( 36,6%, р<0,001), что определяет приоритеты для данных этнических групп.

5. Высокая распространенность избыточной массы тела и выраженная связь с уровнем артериального давления в популяции определяет ее приоритетность в первичной профилактике АГ среди населения Чувашии. Частота артериальной гипертензии среди лиц с нормальной массой тела (17,5%) в три раза ниже показателя лиц, имеющих избыточную массу тела (56,4%) и, особенно, абдоминальную форму ожирения (61,1%,

р<0,001). У лиц русской национальности, страдающих ожирением, частота артериа ной гипертензии выше (66,9%), чем в группе чувашей (52,3%, р<0,001).

6. Исследование показало, что больные артериальной гипертензией в популяции в 8 раза чаще (44,3%), чем лица без гипертензии (5,7%, р<0,001), имеют ассоциирова ные клинические состояния и сопутствующие заболевания с поражением других о ганов и систем: чаще страдают стенокардией (10,9%), инфарктом миокарда (3,9% инсультом (4,5%) по сравнению с лицами без гипертензии (6,5%, 1,7% и 0,2% соо ветственно, р<0,001). Распространенность артериальной гипертензии в 2-3,5 ра выше среди лиц, страдающих сахарным диабетом (84,9%), патологией почек (53,6°/ язвенной болезнью (45,1%), по сравнению с лицами без этих клинических состоят (15,1%, 28,2% и 29,5% соответственно, р<0,001).

7. Распространенность хронической сердечной недостаточности среди населен старше 15 лет, представляющего амбулаторную группу пациентов, составляет мягким критериям 5,6%, по жестким - 1,6%, с возрастом увеличивается в несколь раз, достигая максимальных значений к 80 годам (45,9%), чаще наблюдается у же щин (6,2%), по сравнению с мужчинами (4,9%, р<0,01), в 1,7 раза чаще среди ли начальным образованием, русских по национальности (8,9%), по сравнению с чува ской (3,2%, р<0,01). Хроническая сердечная недостаточность в 41,5% обусловле артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца. Сопут вующие клинические состояния увеличивают частоту ранней декомпенсации серд ной деятельности у больных артериальной гипертонией до 30,9%: СД в 2,6 раза; тология щитовидной железы в 2,3; билиарной системы в 2,8; язвенная болезнь в 1 заболевания почек в 2,4 раза, что определяет тяжесть данного контингента, необ димость диагностики на ранних стадиях и проведения адекватной профилактики.

8. Исследованием установлена низкая информированность популяции об АГ (26,7° Больные артериальной гипертонией в этнической группе русских лучше информи ваны о заболевании (53,6%), чаще охвачены лечением (64,9%), имеют большую п верженность к лечению (36,8%), чем лица чувашской (42,7%, 48,6% и 22,1% соотв ственно) и других национальностей (р<0,01). Низкая эффективность лечения (8,2 особенно среди лиц с начальным и средним образованием, мужчин и в этничес группе чуваш диктует необходимость направленного профилактического воздей вия на данные целевые группы населения. С развитием хронической сердечной

достаточности число больных, принимающих препараты по стандарту, увеличивается в 2 раза, достигая 44,3% (р<0,001), однако количество не охваченных лечением больных остается высоким.

9. Определение региональных приоритетов профилактики артериальной гипертонии и применение комплекса мероприятий по ее реализации, основанных на развитии первичной медицинской помощи (повышении ее доступности, качества и интенсивности за счет внедрения института общих врачебных практик); управлении комплексом приоритетных для региона фактов риска артериальной гипертонии; формировании культуры здорового образа жизни населения; минимизации экологических рисков за счет внедрения целевых программ по обеспечению населения чистой питьевой водой, коррекции питания и восполнение дефицита по макро и микронутриентам позволяют повысить эффективность профилактики артериальной гипертонии в регионе и положительно повлиять на показатели здоровья населения.

10. Укрепление первичного звена здравоохранения региона системой общих врачебных практик, целенаправленная профессиональная подготовка ее команды позволяют повысить доступность, эффективность, интенсивность медицинской помощи и являются эффективным резервом борьбы с артериальной гипертонией.

11. Внедрение семейного принципа медицинской помощи позволяет за пятилетний период повысить количество вновь взятых на учет лиц с артериальной гипертензией на 84,0%, достичь целевого артериального давления у 59,4% пациентов, снизить количество вызовов скорой помощи по поводу АГ в 2,6 раза, госпитализаций больных на 17,9%, первичный выход на инвалидность от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и их осложнений от 49,3 на 10 тыс. населения, до 24,1, в том числе работающих от 41,1 до 22,9.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования целесообразно использовать в качестве базы для создания региональных и муниципальных программ профилактики артериальной гипертонии и совершенствования первичной медицинской помощи.

2. Амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям в целях организации своевременной профилактики артериальной гипертензии необходимо проводить не реже одного раза в год анкетирование населения территории по стандартно-

му алгоритму для установления групп риска заболевания, ранжирования их по знс чимости и определения приоритетов профилактики.

3. Для повышения эффективности борьбы с артериальной гипертензией и ее о ложнениями необходимо укрепление первичного звена здравоохранения системо семейной медицины и профессиональное обучение команды медицинского персон ла практик в соответствии со стратегией профилактики АГ и современными станда тами лечения данной патологии.

4. Планирование объемов лечебно-профилактической работы и ресурсов терр ториального здравоохранения должно базироваться на достоверной информация о эпидемиологической ситуации с факторами риска сердечно-сосудистых заболевани атеросклеротического генеза в популяции.

5. С целью внедрения профилактики, улучшения качества жизни пациента н обходимо организовать школы и клубы пациентов по интересам, общества больны медицинские лектории для детей и подростков и работающих.

6. В связи с высокой распространенностью хронической сердечной недостато ности при артериальной гипертонии, особенно в сочетании с ишемической болезнь сердца необходима целенаправленная ранняя диагностика и стандартизация подх дов к динамическому наблюдению, лечению и профилактике этих патологий сре амбулаторных пациентов с использованием протокола настоящего исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макарова Н.В., Длительное эпидемиологическое исследование артериальной гипертонии в же ской популяции //Профилактическая кардиология. - 1985: - С. 173.

2. Макарова Н.В., Яковлев В.А., Леонтьев А.Е. Профпатологическая служба Чувашской респуб ки // Медицина труда и промышленная экология. - 2000 - № 7. - С. 26-7.

3. Макарова Н.В., Саперов В.Н., Чепурная И.П., Мадянов И.В. Первичная артериальная гипер ния: распространенность, диагностика, классификация, лечение: методические рекомендации врачей. Чебоксары: Атолл, 2000. - 32с.

4. Макарова Н.В., Яковлев В.А., Леонтьев А.Е., Прохоровская А.Г. Роль профпатологического ц тра в оказании медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях// Медицина труд промышленная экология. -2001. - № 9. С. 30-3.

5. Макарова Н.В., Марков Д.С., Маленкова В.Ю. Эпидемиологические подходы к раннему выяв ниго артериальной гипертонии и её факторов риска среди жителей Чувашии //Семейная медицин современных условиях. - 2002. - С. 139-41.

6.Макарова Н.В., Авдеева Г.П., Винокур Т.Ю., Абрамова И И. Методические рекомендации по проведению занятий «Школы артериальной гипертонии». Чебоксары: Атолл, 2002. - 45с.

7. Макарова Н.В., Марков Д.С., Маленкова В.Ю. Распространенность артериальной гипертонии в неорганизованной популяции Чувашской Республики // 50-лет МУЗ «Вторая городская больница». -2002.-С. 24-26.

8. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А С. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по хронической сердечной недостаточности К Сердечная недостаточность. -2003. -№4(1).-С. 17- 19.

9. Макарова Н.В., Смердова В В., Григорьева Н А., Маленкова В.Ю. Сохранить и укрепить здоровье в Чувашии поможет семейный врач // Здравоохранение. - 2003. - №12. - С. 73-77. Ю.Макарова Н.В., Смердова В.В., Маленкова В.Ю., Семенова И.Н. Роль ассоциации врачей общей практики в становлении семейной медицины в Чувашской республике // Материалы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. —2004. - С. 61-62.

11. Макарова Н.В., Беленков Ю Н., Мареев В.Ю., Агеев Т Ф., Фомин И.В., Галявич А С. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части РФ //Сердечная недостаточность. - 2004. - № 5(6). - С. 282-284.

12. Макарова Н.В., Суслонова Н.В., Григорьева Н А. Сельское здравоохранение Чувашской республики, пути совершенствования Здравоохранение Приволжского федерального округа: Нижегор. Мед. ж. 2004; 1: С. 27-30.

13. Макарова Н.В., Преображенская Е.В., Токарева З.Н. Медицинская профилактика в общей (семейной) практике: Методическое пособие для врачей. Чебоксары: Атолл, 2004.- 109с.

14. Денисов И.Н., Абдуллаева А.А., Белокриницкий Д.В., Чсрниенко Е.И., Макарова Н.В. от имени соискателей. Государственный стандарт профессиональной подготовки по специальности 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Москва. 2005. - 95с.

15. Макарова Н.В., Маленкова В.Ю. Распространенность АГ в неорганизованной популяции ЧР 5-летие ГОУ ИУВ ЧР: Мат. научно-практич. конференции. Чебоксары, 2005: С.57-8.

16. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С., Опыт работы школ активного долголетия в Чувашской Республике. Материалы научно-практ. конференции ГОУ ИУВ ЧР. Чебоксары, 2005: С. 169-70.

17. Макарова Н.В. Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения. Здравоохранение Чувашии. Чебоксары, 2005: С.94-6.

18. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С. Актуальность школ пациента среди пожилых. Сб.: Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Материалы научно-практической конференции: Москва, 2005: С. 55-6.

19. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С. Опыт работы Школы активного олголетия в Чувашской Республике //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2005. -

- С. 39-40.

20. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С., Распр1 страненность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ, данные ЭПОХА ХСН // Сердечная недостаточность. - 2006. ■ № 7(1). - С. 4-7.

21. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С., Распрс страненность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ, данные ЭПОХА ХСН // Сердечная недостаточность. - 2006. - №7(3). - С. 112-115.

22. Макарова Н.В. Подготовка врачей общей практики - итоги 5 лет работы кафедры терапии и с мейной медицины ГОУ ИУВ МЗ и пути ее совершенствования // Научные достижения в практи здравоохранения. - 2006. - С. 36-39.

23. Макарова Н.В., Богданова С М. Результаты наблюдения репрезентативной выборки жител Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения // Материалы научно-практической конф ренции. - 2006. - С! 40-43.

24. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты эпидемиологического исследования АГ в неорган зованной популяции жителей Чувашии // Материалы УИ конференции общества специалистов I сердечной недостаточности «СН-2006». - 2006. - С. 80-81.

25. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты динамического наблюдения репрезентативной в борки жителей Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения // Тезисы республиканск научно-практической конференции. -2006. - С. 45-47.

26. Макарова Н.В. Эпидемиологические особенности и состояние профилактики АГ на регионал ном уровне // Материалы УН конференции общества специалистов по сердечной недостаточное' «СН-2006».-2006.-С. 81.

27. Макарова Н.В., Софронова Е В. Первичная медицинская помощь и общая врачебная практи в системе здравоохранения И Здравоохранение Чувашии -2006. - № 4 -С. 93-96.

28. Макарова Н.В., Богданова С М., Бушуев В.И. Состояние миокарда левого желудочка у больн АГ с начальными стадиями ХСН // Актуальные вопросы кардиологии. - 2007. - С. 136.

29. Макарова Н.В., Богданова С.М. Роль ЭХО кардиографии в ранней диагностике сердечной I достаточности у больных гипертензией //Актуальные вопросы кардиологии. -2007. - С. 24-25.

30. Макарова Н.В., Богданова С.М. Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной пр тике: вопросы этиологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2008. - №7(4). - С. 64-7.

31. Макарова Н.В., Богданова С.М. Прогноз жизни больных артериальной гипертонией с приз! ками хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике //Общественн здоровье и здравоохранение. -2008. - № 2,- С. 9-11.

32. Макарова Н.В., Ильченко И.Н. Эпидемиология артериальной гипертонии на уровне региона е ропейской части России: вопросы профилактики // Общественное здоровье и здравоохранение. -2009. - №2. - С. 12-20.

Список сокращений н условных обозначений

д - артериальное давление ОТ - окружность талин

гп - антнгнпертензнвные препараты ОВП - общая врачебная практика

г - артериальная гнпертензня ОС - общая смертность

КС - ассоциированные клинические со- ОПМК- острое нарушение мозгового

стояния кровообращения

ис - автоматизированная информацион- ОССН общество специалистов по сердечной

ная система недостаточности

О - абдоминальное ожирение ОШ - относительный шанс

:к - болезни системы кровообращения ОХС - общий холестерин

ок- Всероссийское научное общество пдк - предельно-допустимые концентрации

кардиологов

3 - Всемирная организация здравоохра- РКНПК Российский кардиологический научно-

нения МЗРФ производственный комплекс Минздрава

п - врач общей практики РФ - Российская федерация

ш - гиперлипидемия САД - систолическое артериальное давление

г - пшертрнглнцеридемня СД- сахарный диабет

с - гнперхолестеринемия сми - средства массовой информации

\д - диастолическое артериальное сн - сердечная недостаточность

давление

1П - дислипидемия ссз - сердечно-сосудистые заболевания

А - доверительный интервал тг - триглнцериды

>ж - здоровый образ жизни ФА - физическая активность

>с - ишемическая болезнь сердца ФК - функционалы1ьн'1 класс

с - индекс Кетле ФР - фактор риска

т - избыточная массы тела ФН - физическая нагрузка

- инфаркт миокарда хсн - хроническая сердечная недостаточ-

ность

шп- лппоиротеиды низкой плотности ЧР - Чувашская Республика

1ВП- липопротеиды высокой плотности чсс - частота сердечных сокращений

- мозговой инсульт ЦВБ - цереброваскулярные болезни

г - масса тела цгсн - Центр Госсанэпиднадзора

ил - низкая физическая активность ЭКГ - электрокардиограмма

к - ожирение эл - эффективно леченный

общие допустимые уровни Эхо КГ- эхокардиограмма

Артериальная гипертония (АГ) в XXI веке является актуальной проблемой общества в связи с широким распространением, неблагоприятным прогнозом и значительными экономическими потерями. Заболеваемость АГ в Российской Федерации остается высокой и не имеет выраженной тенденции к снижению, что придает вопросу ее изучения высокую социальную и медицинскую значимость [20, 37, 28, 54, 80, 143, 188,282].

Возникнув в молодом возрасте, повышенное АД принимает прогрессирующее течение и становится независимым ФР сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, приводящих к снижению качества жизни, ранней инвалидизации и преждевременной смертности населения [11, 48, 69, 75, 117, 209, 315]. При этом пациенты с АГ не выявляются на ранних стадиях заболевания [16, 34, 67].

В 60-е годы XX века была сформулирована концепция ФР, и на представительных популяционных выборках, показана связь преждевременной смертности от ССЗ с факторами, обусловленными образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека. Несмотря на их общность для большинства известных заболеваний и независимое влияние на заболеваемость и смертность, степень и характер воздействия ФР на сердечнососудистую патологию варьируют в широком диапазоне при межнациональных, региональных и краевых сравнениях, что определяет необходимость изучения и контроля ФР на региональном и локальном уровнях [28,39,51, 184, 275,372].

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении гемодинамических' и нейрогуморальных механизмов развития АГ, существенно изменились взгляды на ее суть и задачи лечения. Открыты новые классы гипотензивных препаратов, более чем 20 летний опыт применения которых, раскрыл широкие возможности по контролю

АД, повышению эффективности терапии, улучшению качества жизни и снижению риска преждевременной смертности пациентов [23, 32, 112, 210]. Однако существует значительный разрыв между научными достижениями в данной области и качеством ведения пациентов в реальной клинической практике. Парадоксом медицины является несоответствие между значительным прогрессом клинической фармакологии, доказанной эффективностью терапии АГ, ее осложнений с одной стороны и качеством лечения пациентов в условиях практического здравоохранения с другой. А между тем, основная задача по раннему выявлению ССЗ ложится на врачей амбулаторно-поликлинической службы, где начинает и заканчивает лечение около 80% пациентов [23, 40, 147, 184, 298].

Уровень АД стал далеко не единственным фактором, определяющим прогноз жизни пациентов с АГ. Установлена отчетливая зависимость исхода патологии от поражения органов мишеней, спектра сопутствующих ФР и ассоциированных клинических состояний Высокая частота в популяции сочетания АГ с дислипидемиями, ее тесная связь с другими ФР ССЗ требует комплексного рассмотрения указанных факторов при планировании профилактических мер [6, 18, 44, 143, 212].

За последние годы обозначились новые проблемы, связанные с АГ в виде возрастания частоты сердечной недостаточности, в том числе при неадекватной терапии гипертензии, приводящей к снижению качества жизни пациентов и ранней смертности [48, 54, 79, 110, 306]. Сложившаяся ситуация обуславливает постоянно растущий интерес к данной проблеме и популяционные исследования. Однако большинство исследований было проведено среди стационарных больных, имеющих, как правило, III-IV ФК патологии и систолическую дисфункцию левого желудочка. В то же время диагностика форм патологии на ранних (амбулаторных) стадиях, позволяющая повысить эффективность терапии, остается недостаточно изученной [11, 43, 48, 69, 180]. Проблема бессимптомной декомпенсации сердечной деятельности у лиц с ССЗ побуждает кардиологов искать новые методы ранней диагностики и лечения этого тяжелого состояния [36, 44, 267].

В работах отечественных и зарубежных исследователей подчеркивается связь ССЗ с природно-климатическими, географическими условиями и отдельными экологическими факторами, указывается на риск развития заболеваний и их влияние на показатели смертности [15, 20, 27, 42, 45, 270]. В то же время, в эпидемиологических исследованиях экологическим факторам уделялось меньшее внимания. В научной литературе недостаточно данных о комплексном изучении частоты АГ с учетом этнического компонента.

Международные контролируемые исследования дали объективную информацию по эпидемиологии и контролю АГ, раскрыли реальные возможности по повышению эффективности лечения и профилактики патологии [86, 99, 151, 247, 314, 328]. Принятие программ по борьбе с АГ многими странами мира на национальном уровне, включавших мероприятия по улучшению лечения АГ и изменению поведенческих ФР, позволило снизить заболеваемость, сократить выход на инвалидность в трудоспособном возрасте и смертность от основных осложнений' данной патологии. Например, реализация 20-летней программы профилактики АГ (1972-1992) в США привела к повышению числа эффективно лечившихся больных до 30%, снизила смертность от МИ на 56%, от ИБС - 40% [180, 181, 325]. Тем не менее, ССЗ остается основной причиной смертности в США. По данным Американской ассоциации кардиологов и Национального центра медицинской статистики (ANA, 2005) на долю болезней сердца в 2002г. приходилось примерно 38% от всех причин смерти в США и они были основной или дополнительной причиной многих других смертей, почти 17% которых зарегистрировано в возрасте до 65 лет.

Ситуация по АГ в Чувашской Республике является отражением событий в стране и характеризуется высокой распространенностью заболевания, к концу 2001г. на ее территории зарегистрировано более 40,5тыс. больных. Ежегодно при обращении в лечебные учреждения республики впервые выявляется около 3,5 тыс. пациентов с АГ. Наблюдается высокая частота основных осложнений

АГ, мозгового инсульта и инфаркта миокарда, в динамике они имеют тенденцию к омоложению и росту. Особую тревогу вызывает высокий показатель частоты ЦВБ, составляющий до 404,4 на 100 тыс. населения и свидетельствующий о важности активизации работы по выявлению, эффективному лечению пациентов с АГ и проведению мероприятий по предупреждению патологии [17, 21, 68, 74].

Научно-обоснованные приоритеты профилактики АГ в регионе могут разрабатываться только на основе хорошо организованной и надежной информационной системы, данных эпидемиологических исследований репрезентативных выборок населения, сформированных на территориальном уровне. Получение точной и оперативной информации по распространенности АГ, ведущим ФР ее развития и анализ их вклада при сочетании воздействия, позволяет прогнозировать риск развития ССЗ в конкретной популяции. Данные полученные за последние годы, о неблагоприятном влиянии дисбаланса макро-и микроэлементов в окружающей среде на состояние здоровья, свидетельствуют о необходимости более глубокого изучения эколого-географических и этнических характеристик АГ при разработке популяционных программ профилактики. Знание особенностей формирования здоровья населения под влиянием указанных факторов, основанное на использовании современных эпидемиологических технологий, должно стать теоретической и методологической базой для научного обоснования принятия решений по его сохранению и укреплению. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить региональные особенности распространенности артериальной гипертонии, факторов ее определяющих и исхода в хроническую сердечную недостаточность у жителей Чувашской Республики для формирования приоритетов профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности распространения АГ с учетом возраста, пола, типа поселения, этнической принадлежности и социального статуса населения Чувашской Республики;

2. Провести сравнительный анализ распространенности АГ в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашской Республики для формирования приоритетов профилактики;

3. Провести сравнительный анализ медико-биологических, экологических и социальных ФР АГ с учетом этнических различий и на этой основе дать комплексную оценку вероятности наличия заболевания;

4. Исследовать частоту ХСН и дать комплексную оценку факторов ее определяющих у больных с АГ;

5. Оценить состояние лечебно-диагностической, профилактической медицинской помощи и ее организации больным АГ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений региона;

6. Разработать и внедрить рекомендации по приоритетам комплексной профилактики АГ с учетом факторов риска и важнейших исходов АГ; провести оценку их эффективности на уровне первичного звена здравоохранения за пятилетний период.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Чувашской Республике в рамках Государственной программы с применением стандартных эпидемиологических методов изучена распространенность АГ, которая значительно превышает данные официальной медицинской статистики; определены выраженные этнические различия в структуре АГ и специфика ее распространения в регионе.

Впервые в республике проведена комплексная оценка вклада медико-биологических, экологических и социальных ФР АГ и на этой основе разработана программа профилактики на примере ОВП. Впервые изучена частота развития ХСН при АГ у жителей республики, проведен совокупный анализ ФР ХСН при АГ, оценены особенности контингента, показана недостаточность оказания диагностической и лечебной помощи в практике амбулаторно-поликлинических учреждений, в связи с чем разработан алгоритм ранней диагностики заболевания и организации работы по вторичной профилактике ХСН при АГ с целью повышения ее эффективности. Впервые за пятилетний период проанализирована смертность пациентов с АГ, осложненной ХСН, свидетельствующая о недостаточной настороженности медицинской службы амбулаторно-поликлинических учреждений в отношении данной патологии.

Впервые в республике на основании результатов эпидемиологического исследования оценены информированность населения об АГ и ФР ее развития, адекватность, эффективность лечения в практике амбулаторно-поликлинических учреждений и на этой основе сформированы и внедрены в ОВП мероприятия по комплексной профилактики АГ с учетом ФР и важнейших исходов. Впервые с применением эпидемиологических технологий популяционного исследования (унифицированных анкет и карт; протоколов клинического, лабораторного, инструментального обследования и критериев диагностики; строгих принципов стандартизации и анализа; государственных критериев и гигиенических нормативов) изучена ситуация с АГ в регионе и сформированы приоритеты ее комплексной профилактики, основанные на четырех направлениях: развитии первичной медицинской помощи (повышении ее качества и интенсивности за счет внедрения института ОВП); управлении комплексом приоритетных для региона ФР АГ; формировании культуры ЗОЖ населения через единое информационное пространство; минимизации экологических рисков путем внедрения целевых программ обеспечения чистой питьевой водой, коррекция питания, восполнение дефицита по макро и микроэлементам и доказана ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты эпидемиологического исследования случайной представительной выборки неорганизованного населения ЧР послужили основой для создания программ Правительства республики по профилактике АГ и совершенствованию первичной медицинской помощи.

Установление распространенности ФР АГ среди населения республики > 15 лет и ранжирование их по значимости позволило определить приоритеты и разработать систему дифференцированной профилактики для различных целевых групп населения, в то же время она является основой для формирования и динамического наблюдения групп риска.

Создана информационная база данных об эпидемиологической ситуации с ФР АГ в популяции, что важно для прогнозирования частоты ССЗ, связанных с атеросклерозом среди населения, планирования ресурсов учреждений здравоохранения, лечебно-профилактической работы, являющихся основой для мониторирования ситуации по АГ в республике на перспективу.

Выявленные особенности высокой частоты ХСН при АГ, особенно в сочетании с ИБС, могут служить основой для целенаправленной ранней диагностики заболевания, своевременного динамического наблюдения и лечения пациентов. Использование доступных стандартных критериев диагностики ХСН и методов оценки ее ФР позволяет с высокой степенью достоверности оптимизировать систему ранней диагностики этой патологии на амбулаторном уровне, оценить ее частоту и планировать объемы лечебно-профилактической работы.

Укрепление службы первичной медицинской помощи населению системой 260 ОВП на уровне муниципального здравоохранения позволяет повысить качество лечебно-диагностической помощи больным АГ и ее профилактики, положительно повлиять на региональные показатели здоровья.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и образовательные программы послевузовской профессиональной подготовки врачей первичного звена здравоохранения республики по специальности N 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и участковых терапевтов на кафедре терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР. Материалы исследования включены в предложения к указу президента «О дополнительных мерах по развитию семейной медицины в Чувашской Республике» (25.02.2003, №14); использованы при подготовке республиканских целевых программ: «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Чувашской Республике на 2002-2008 годы» (02.04.2002, №88); подпрограммы «Семейная медицина» Республиканской программы развития медицинской помощи сельскому населению на 2002-2006 годы (25.12.2002, №336); «Здоровое питание (20062010 годы)». Результаты исследования использованы при подготовке приказов МЗ ЧР: «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний» (25.02.2005, №96), «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов» (19.04.2004, №260); решений и рекомендаций Межведомственного Совета по гигиеническому обучению и воспитанию населения ЧР «Об усовершенствовании работы Школ здоровья» (13.03.2002, №560) и при создании школ активного долголетия; при разработке пакета нормативных, правовых и информационно-методических документов для системы ОВП республики.

Результаты диссертационной работы использованы при подготовке методических пособий для медицинского персонала: «Первичная артериальная гипертония: распространенность, диагностика, классификация, лечение»(2001); Методических рекомендаций по проведению занятий «Школы артериальной гипертонии» (2002), «Медицинская профилактика в общей врачебной (семейной) практике»(2004). Полученные данные используются в работе ОВП и терапевтических участков амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения республики, при организации и проведении занятий со средним медицинским персоналом, в школах здоровья для пациентов. Разработанная и внедренная в практику региональная модель системы последипломной подготовки врачей общей (семейной) практики в 2005 г. одобрена Правительством республики и рекомендована для дальнейшей реализации по программе «О дополнительных мерах по поддержке и развитию инновационного, творческого и духовного потенциала системы образования в Чувашской Республике».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Артериальная гипертония в популяции Чувашской Республики является распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы (30,7%), часто сопровождается поражением других органов и систем, не только системы кровообращения (32,6%), но и эндокринной, билиарной, пищеварительной, мочевой (38,8%) и имеет этнические, краевые эколого-биогеохимические особенности распространения.

2. На распространенность АГ и ассоциированную с ней ХСН оказывает влияние большой комплекс модифицируемых и не модифицируемых ФР, из числа которых приоритетными в регионе являются: ИМТ (ИК>23), увеличение полоспецифической ОТ (>84см), повышение ТГ (> 0,91ммоль/л) в плазме крови, избыточное употребление соли, отягощенный по ранним ССЗ анамнез, увеличение ЧСС (>76уд/мин), перенесенный МИ, заболевания щитовидной железы, неблагоприятный экологический субрегион проживания, усугубляя тяжесть ее течения.

3. Применение эпидемиологических технологий для оценки величины и характера ущерба здоровью населения позволяет не только выделить ведущие ФР АГ и системно оценить ранние изменения в состоянии здоровья населения, но и обеспечить сбор и анализ информации для формирования- приоритетов профилактики АГ, необходимых для принятия управленческих решений. Приоритеты профилактики АГ основаны на развитии первичной медицинской помощи (повышении ее качества и интенсивности за счет внедрения института ОВП), управлении комплексом ведущих для региона ФР АГ, формировании культуры ЗОЖ населения через единое информационное пространство, минимизации экологических рисков путем внедрения целевых программ: обеспечения населения качественной питьевой водой, коррекции питания и восполнение дефицита по макро и микроэлементам, являются эффективными и могут быть рекомендованы для применения на региональном уровне. 4. Включение в систему управления клинической практикой ОВП новых организационных и диагностических технологий: системы мониторинга АД; диспансерно-динамического наблюдения за состоянием здоровья; интеграции профилактики АГ в структуру оказания медицинской помощи; скринингового выделения группы высокого риска заболевания для оздоровления и контроля; научно обоснованных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса АГ в зависимости от состояний пациентов и системы оценки эффективности мероприятий профилактики - позволяет за пятилетний период повысить число вновь взятых на учет больных АГ на 84,0%, достичь целевого АД у 59,7% пациентов; снизить количество вызовов скорой помощи по поводу АГ в 2,6 раза; госпитализаций больных на 17,9% первичный выход на инвалидность от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и их осложнений от 62,8 случаев на 10 тыс. населения, до 38,3, работающих от 41,1, до 22,9.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и результаты исследования были доложены и обсуждены на сертификационных циклах обучения для врачей общей практики и участковых терапевтов, проводимых кафедрой терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР»; на II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики Российской Федерации (Чебоксары, 2004); на заседаниях Ассоциации врачей общей практики Чувашской Республики 2003-2004 гг.; на республиканской научно-практической конференции «Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика, в системе здравоохранения» (Чебоксары, 2006); обобщены на I КОНГРЕССЕ Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Социально-экономические проблемы региона и пути их решения» (Чебоксары, 2007).

Апробация диссертации состоялась на научной конференции Совета филиала Российского Государственного социального университета в г. Чебоксары 3 декабря 2007, на заседании совместной научной конференции кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением и кафедры общественного здоровья и здравоохранения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова 24.09.2009.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД ДИССЕРТАНТА Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, постановке цели и задач, последующей их реализации, обобщении полученных результатов. Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы, комплексной методики собственного исследования, организации эпидемиологического исследования, непосредственном участии в нем, в проведении сбора, оценки и анализа информации об объектах исследования, обработке результатов исследования, статистической обработке и анализе статистических данных, проведении оценки медицинской и социальной эффективности полученных данных; в разработке по основным положениям диссертации рекомендаций и предложений для разработки региональных и муниципальных программ и нормативно-правовых документов по профилактике АГ, совершенствованию первичной медицинской помощи населению и развитию системы ОВП, направленных на улучшение качества лечебно-диагностической, профилактической помощи, и в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения. Автором лично проведен набор материала исследования, обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, осуществлен анализ и оценка научной информации. Автор лично организовал проведения опроса и анкетирования, непосредственно участвовал в подготовке региональных правительственных программ, ведомственных приказов, научных статей, докладов на конференциях, составил методические рекомендации для врачей и пациентов, протокол оптимизации ранней диагностики и наблюдения пациентов с ХСН при АГ.

Автор является разработчиком модели региональной системы последипломной подготовки врачей общей (семейной) практики, организатором и исполнителем системы подготовки специалистов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, в том числе 10 статей в центральных рецензируемых журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 346 источник, в том числе 107 отечественных и 239 зарубежных авторов. Работа изложена на 280 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 36 рисунками.

1. Результаты исследования целесообразно использовать в качестве базы для создания региональных и муниципальных программ профилактики артериальной гипертонии и совершенствования первичной медицинской помощи.

2. Амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям в целях организации своевременной профилактики артериальной гипертензии необходимо проводить не реже одного раза в год анкетирование населения территории по стандартному алгоритму для установления групп риска заболевания, ранжирования их по значимости и определения приоритетов профилактики.

3. Для повышения эффективности борьбы с артериальной гипертензией и ее осложнениями необходимы укрепление первичного звена здравоохранения системой семейной медицины и профессиональное обучение команды медицинского персонала практик в соответствии со стратегией профилактики АГ и современными стандартами лечения данной патологии.

4. Планирование объемов лечебно-профилактической работы и ресурсов территориального здравоохранения должно базироваться на достоверной информация об эпидемиологической ситуации с факторами риска сердечнососудистых заболеваний атеросклеротического генеза в популяции.

5. С целью внедрения профилактики артериальной гипертонии, улучшения качества жизни пациента необходимо организовать школы по обучению пациентов, клубы пациентов по интересам, общества больных, медицинские лектории для детей, подростков и коллективов работающих.

6. В связи с высокой распространенностью хронической сердечной недостаточности при артериальной гипертонии, особенно при сочетании ее с ишемической болезнью сердца необходима целенаправленная ранняя диагностика и стандартизация подходов к динамическому наблюдению, лечению и профилактике указанных заболеваний среди амбулаторных пациентов с использованием протокола настоящего исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ