Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование потребления медицинской помощи различными группами населения на муниципальном уровне

На правах рукописи

Покровская Светлана Эрастовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ НАСЕЛЕНИЯ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ДЕК 2012

Красноярск-2012

005047421

Работа выполнена на кафедре управления в здравоохранении ИПО в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Артюхов Иван Павлович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Гайдаров Гайдар Мамедович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Калиниченко Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 21 » декабря на заседании диссертационного совета Д.208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «_» ноября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.037.03,к.м.н., доц. Аверченко Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Два последних десятилетия характеризуются активным процессом реформирования здравоохранения в разных странах. В его основе лежат растущая стоимость медицинского обслуживания, процессы глобализации, борьба с неинфекционными заболеваниями. Перемены коснулись и межсекторальных взаимодействий, прямо или опосредованно влияющих на систему охраны здоровья в целом (Нечаев B.C., 2011). Процесс охватил как страны Западной, так и Восточной Европы, что нашло отражение в Докладе о состоянии здравоохранения в Европе (ВОЗ, 2009).

Меры по укреплению общественного здоровья базируются на анализе причин его формирования и стратегии ВОЗ, определившей цели тысячелетия в области развития, в том числе по критериям здоровья (Цели тысячелетия в области развития: прогресс на пути достижения Информационный бюллетень ВОЗ № 290 - Май 2011 г.).

По мнению экспертов ВОЗ, на здоровье населения стран со средним и низким уровнем дохода выраженное влияние оказывают неинфекционные заболевания (НЗ), а в будущем на них будет приходиться все большая доля общего числа случаев смерти. (Предотвращение хронических болезней: жизненно-важное вложение средств. Доклад ВОЗ-Женева, 2009).

В России вклад здравоохранения в формирование популяционного здоровья составляет в настоящее время до 30% от всего объема факторов, а смертность населения трудоспособного возраста более чем на 80% зависит от своевременности, уровня и качества медицинской помощи (Щепин В.О., Тишук Е.Л.,2006; Стародубов В.И., Иванова А.Е., Кондракова Э.В., 2009; Лысов А.Е., 2011). Эти, пока еще немногочисленные исследования, дают основания считать здравоохранение важнейшим элементом системы управления общественным здоровьем.

В настоящее время предполагается, что радикально изменить ситуацию можно только на основе стратегии отрасли здравоохранения, базирующейся на новой законодательной и нормативной основе.

Законодательная база последних лет представлена Федеральным Законом от 29.11.2010 № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральным Законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Бюджетная составляющая характеризуется изменением налоговой ставки в систему ОМС с 3,6% до 5,2% от фонда заработной платы, Приоритетным национальным проектом «Здоровье» (с 2006 г по настоящее время) и Программой модернизации здравоохранения страны на 2011-2012 годы.

Указанный пакет мер составляет суть программы обновления системы первичной медико-санитарной помощи. Для того чтобы обеспечить здоровье для всех, система здравоохранения должна соответствовать растущим ожиданиям населения по улучшению ее работы.

Состояние здоровья населения, проживающего в различных территориях, также имеет существенные отличия,, причем, значительная часть этой вариации

з

определяется не только качеством оказания медицинской помощи, но и объективными климато-географическими, социально-экономическими, культурно-этническими и прочими факторами. В постсоветский период к существующим факторам, дифференцирующим потребление медицинской помощи, прибавилось социальное расслоение населения. По немногочисленным исследованиям, проведенным в отдельных российских территориях (Аарва A.M., Жуковский Г.С., 2003; Стародубов В.И., Иванова А.Е., 2004; Максимова Т.М., 2005; Ибрагимов А.И, 2006; Лебедев Д.Ю., 2011) известно, что представители нижних социальных слоев характеризуются худшими показателями здоровья и при этом наиболее низкой, в сравнении с другими группами населения, обращаемостью за медицинской помощью.

Обоснованно необходима разработка подходов к планированию объемов медицинской помощи на муниципальном уровне, учитывающих не только численность, но и структуру обслуживаемого населения. Вышеизложенное определило гипотезу, цель и задачи настоящего исследования. Гипотеза исследования:

Укрепление материально-технической базы и кадрового потенциала медицинских учреждений (МУ) первичного звена автоматически не решает вопросов планирования медицинских услуг населению, неоднородному, как по своей структуре, так и по отношению к собственному здоровью.

Разработка мероприятий по планированию объемов медицинской помощи на оснозе анализа потребления населением медицинских услуг будет способствовать обоснованному распределению ресурсов поликлиники, эффективности их использования и, как следствие, способствовать большей доступности качественной медицинской помощи для населения. Цель исследования:

Разработка мероприятий по планированию объемов медицинской помощи на основе углубленного изучения потребления медицинских услуг различными группами взрослого населения на муниципальном уровне. Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования потребления медицинских услуг на муниципальном уровне.

2. Выявить медико-демографические особенности обращаемости взрослого населения за медицинской помощью и формирующие его факторы.

3. Изучить причины, профиль обращения и сезонность обращаемости пациентов с ведущими неинфекционными заболеваниями.

4. Определить особенности потребления и стоимость медицинской помощи в связи с наличием сопутствующих заболеваний и инвалидности.

5. Разработать мероприятия по планированию объемов медицинской помощи взрослому населению на муниципальном уровне.

Научная новизна:

Разработана комплексная методика исследования потребления медицинских услуг, базирующаяся на изучении базы данных территориального фонда ОМС, SWOT-анализе факторов внутренней и внешней среды поликлиники, и социально-гигиеническом инструментарии.

4

Установлены масштабы и специфика обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью в зависимости от демографического, социального и семейного статуса пациентов.

Определено влияние характера и тяжести заболевания пациентов, в том числе инвалидности, на потребление медицинских услуг и их стоимость на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Разработан алгоритм планирования медицинской помощи исходя из потребления медицинских услуг различными категориями пациентов. Практическая значимость:

По результатам работы определены объемы медицинской помощи МУЗ «Городская поликлиника №1 г. Красноярска» с учетом численности и состава взрослого обслуживаемого населения, что позволило более адекватно планировать ресурсы учреждения.

Разработаны мероприятия по планированию объемов медицинской помощи, которые могут быть применены в других учреждениях здравоохранения для обоснования плановых заданий специалистам и потребности в соответствующих ресурсах.

В ходе исследования подготовлены и внедрены методические рекомендации для руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений и врачей - терапевтов, врачей ОВП «Анализ потребления медицинских услуг взрослым населением, как основа планирования деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения», представляющие собой алгоритм работы по формированию планов-заданий для отделений поликлиники и специалистов на основе дифференциации муниципального заказа.

Полученные результаты позволяют врачам первичного звена планировать деятельность на перспективу с позиции профилактики социально-значимых неинфекционных заболеваний.

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по организации планирования амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению внедрены в работу амбулатор-но-поликлинических учреждений в ряде муниципальных образований Красноярского края: гг. Красноярск, Ачинск, в ЦРБ Нижегородской области, в г. Казани Республики Татарстан.

2. Материалы диссертации использованы для подготовки методического пособия ФБГУ ЦНИИОИЗ (Москва) для Минздрава России.

3.Материалы исследования используются в учебном процессе:

на кафедрах ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, на медицинском факультете Российского университета Дружбы народов (Москва), в отделе постдипломного профессионального образования ФГБУ НЦЗД РАМН (Москва).

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: медицинском совете Главного управления здравоохранения г. Красноярска.

5

2009 г.; краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению», Красноярск 2008; Всероссийской конференции «Демографические перспективы России и задачи демографической политики» 6-8 апреля 2010 г. Москва; Всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов» 30-31 мая 2012 г.; проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в сентябре 2012 г.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, в сборе информации о деятельности объектов изучения, в разработке анкеты для пациентов и проведении их социологического опроса, в статистической обработке и анализе материалов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная комплексная методика изучения потребления медицинских услуг позволяет оценить медицинские и социально-экономические последствия заболеваемости во временных и финансовых показателях.

2. Планирование медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях основывается на количественных показателях работы врача и не увязано с возрастно-половым составом населения, выявленной хронической патологией и сезонностью обращения.

3. Разработанный алгоритм планирования медицинской помощи основан на анализе потребления различными группами населения медицинских услуг, что способствует эффективному использованию ресурсов поликлиники. Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, графиками, рисунками и схемами. Библиографический список включает 171 авторов, из них 149 отечественных и 22 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России соответствии с планом научно-исследовательских работ. Основные положения работы опубликованы в 12 научных статьях, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объект и методы исследования:

Исследование выполнено на базе МУЗ ГП № 1 г. Красноярска, обслуживающей 94 тыс. взрослого населения (таблица 1).

Объект исследования: взрослое население, страдающе болезнями системы кровообращения, болезнями органов дыхания, костно-мышечной системы, глаза и придаточного аппарата, мочеполовой системы, органов пищеварения и эндокринной системы.

Предмет исследования: потребление амбулаторно-поликлинической помощи взрослым населением.

Объем необходимого числа наблюдений определялся по методике К.А. Отдельновой (1980).

Информационная база исследования:

1. Сведения о первичной и общей заболеваемости взрослого населения (отчетная форма №12 Государственного статистического наблюдения «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения») за 2006-2010 гг.

2. Данные регистра прикрепленного населения, что позволило получить представление о поло-возрастном и социальном составе жителей, на основе которого сформирована репрезентативная выборка для проведения социологического опроса.

3. Проанализированы медико-демографические особенности обращаемости за медицинской помощью у 371 респондентов.

Среди опрошенных 25,6% респондентов составили мужчины, 74,4% -женщины, такое соотношение характерно для всех возрастных групп. Около 70% пациентов составляют лица активных трудоспособных возрастов 30-59 лет, причем соотношение лиц молодых (30-44 года) и старших (45-59 лет) трудоспособных возрастов практически равное. Около 15% составили лица до 30 лет и несколько меньше - пожилые люди 60 и более лет.

В результате опроса были выявлены: - факторы, формирующие обращаемость за медицинской помощью взрослого населения;

-причины и профиль обращений за медицинской помощью; -сезонность обращения лиц с различными видами патологии.

4. Данные информационной системы ОМС в отношении 94000 взрослого населения Кировского района г. Красноярска, обратившегося за медицинской помощью в 2009 г.

На основе данных ОМС проанализированы особенности обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью различных категорией пациентов, страдающих наиболее распространенными видами патологии, составляющей 67,7% в структуре общей заболеваемости по обращаемости. Изучено потребление взрослым населением медицинских услуг (их сезонность, длительность одного случая заболеваемости и его стоимость) в связи с состоянием здоровья и инвалидностью и получены достоверные сведения о том, что патология сопутствующая основному заболеванию является фактором, влияющим на частоту обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью и повышение ее стоимости.

Таблица!.- Дизайн исследования

Цель исследования Разработка мероприятий по планированию объемов медицинской помощи на основе углубленного изучения потребности медицинских услуг различными группами взрослого населения на муниципальном уровне.

Задачи исследования Выявить медико-демографические особенности обращаемости взрослого населения за медицинской помощью Изучить сезонность обращаемости лиц с ведущими неинфекционными заболеваниями. Определить особенности потребления и стоимость медицинской помощи в связи с наличием сопутствующих заболеваний и инвалидности. Разработать мероприятия по планированию медицинской помощи для муниципальной поликлиники.

Предмет исследования Потребление ам- булаторно-поликлинической помощи взрослым населением Единицы наблюдения Взрослое население, прикрепленное к МУЗ ГП №1

Источники информации 1.Данные информационной системы ОМС по Красноярскому краю и г. Красноярску. 2. Форма 12 Государственного статистического наблюдения «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» за 2006-2010 г. 3. Анкеты для опроса пациентов (371)

Методы исследования Статистический, математический аналитический 8\\ЮТ-анализ Социологический опрос

Проведен Э^ХЭТ-анализ, выявлены возможности, и проблемные зоны в части планирования деятельности поликлиники и разработаны мероприятия по планированию объемов медицинской помощи на муниципальном уровне с учетом сильных и слабых сторон лечебного учреждения (внутренняя среда ЛПУ), угроз и возможностей (внешняя среда ЛПУ).

В работе использованы графические изображения, как средство статистического анализа и наглядного обобщения результатов исследования.

Статистический анализ полученной информации осуществлялся с использованием относительных и средних величин, коэффициентов соотношения, оценки значимости различий показателей по критерию I (Стъюдента).

Математико-технологическое и графическое обеспечение производилось с применением современных компьютерных технологий. Результаты собственных исследований:

Разработана комплексная методика исследования потребности медицинской помощи населения, использование которой позволило выявить особенности обращаемости взрослого населения за медицинской помощью.

Установлено, что доля лиц, считающих, что от их усилий здоровье не зависит, составляет 3%. Остальные респонденты поделились практически поровну в оценке того, что «человек может многое сделать в сохранении здоровья» (47,2±4,9%) и что «от человека кое-что зависит, но главное - другие факторы»

(49,9±5,0%). Доля крайних пессимистов среди мужчин и женщин практически одинакова (2,1% и 3,2% соответственно), однако соотношение других групп различается: мужчины более оптимистично оценивают роль собственных усилий в сохранении здоровья (55,2±4,9% и 44,4±4,9% соответственно). Женщины больший вес придают факторам, не зависящим от усилий человека (42,7±4,8% и 52,3±4,9% среди мужчин и женщин соответственно) (таблица 2).

Значительную дифференциацию в оценки вносят возраст и уровень образования. Так, среди лиц с неполным средним образованием только 28,6±4,5% считают, что человек может многое сделать, чтобы предотвратить болезнь или помочь себе, когда болезнь возникла; среди респондентов со средним образованием, общим или специальным, это мнение разделяют 42,9±4,8%; среди опрошенных с высшим образованием - 50,9±4,9%.

Таблица 2. - Мнения пациентов поликлиники о роли отдельных факторов в формировании здоровья в зависимости от пола и возраста, %_

Какие из приведенных ниже суждений соответствуют Вашему мнению0

Человек может мно- От человека кое-что

гое сделать, чтобы зависит, но главное - От усилий

предотвратить бо- это наследственность, самого чело-

лезни или помочь условия жизни, качест- века его здо-

Возраст, себе, когда болезнь во медицинской помо- ровье не за-

лет возникла щи и т.д. висит Всего

Мужчины

18-29 50.0±5,0 43,8±4,9 6,3±2,4 ! 00,0

30-44 67,5±4,6* 32,5±4,6* 0,0 100,0

45-59 51.6±5.0 48,4±5,0 0.0 100,0

60 и старше 22,2±4,1* 66,7±4.7* 11,1±3,1 100,0

Итого 55,2±4,9* 42,7±4,9* 2.1±1,4 100,0

Женщины

18-29 55^4,9* 39,5±4,8* 5,3±2,2 100.0

30-44 52,6±5,0 45,3±4,9 2.1±1,4 100,0

45-59 37,1±4,8* 61,9±4,8* 1,0±0,9 100.0

60 и старше 33,3±4,7* 56,4±4,9* 10,3±3,0 100,0

Итого 44.4±4.9 52,3±5,0 3,2±1,7 100.0

* отмечены достоверные различия показателей

Среди пенсионеров максимальное число тех, кто считает, что от усилий человека его здоровье не зависит (11,1±3,1%), тогда как среди инвалидов этой точки зрения не придерживается никто.

Самооценка доходов вносит заметный вклад в оценку респондентами значимости собственных усилий по сохранению здоровья: среди лиц с низкими и крайне низкими доходами таких 39-40%, со средними доходами и выше средних - их 50-56%.

Максимальная доля опрошенных, считающих, что от усилий человека его здоровье не зависит, встречается среди респондентов крайних доходных групп - с крайне низкими доходами («не хватает даже на еду»), и высокими («средств хватает на все»), соответственно 13,3±3,3% и 33,3±4,7%.

Респонденты поделились поровну в оценке того, что «человек может многое сделать в сохранении здоровья» и что «от человека кое-что зависит, но главное - другие факторы». Мужчины более оптимистично оценивают роль собственных усилий в сохранении здоровья, тогда как женщины больший вес придают факторам, не зависящим от усилий человека. Еще большую дифференциацию в оценки респондентов вносит возраст. У мужчин потеря оптимизма с возрастом происходит в большей степени, чем у женщин.

Уверенность в значимости собственных усилий по поддержанию здоровья связана с уровнем образования, профессиональным статусом и самооценкой доходов как средних и выше средних. Крайняя бедность, а в еще большей степени высокие доходы снижают мотивацию самому заботиться о здоровье. Наличие семьи, детей и/или внуков является важным фактором, стимулирующим собственные усилия по поддержанию здоровья, особенно для мужчин.

Стратегия поведения респондентов в случае болезни представлена в таблице 3.

Таблица 3. - Стратегии поведения пациентов поликлиники в случае болезни, %

Возраст, лет Что Вы обычно предпринимаете при возникновении проблем со здоровьем?

Ответы пациентов

1 | 2 | 3 | 4 I 5 | Всего

Мужчины

18-29 25,0±4,3* 6,3±2,4* 62,5±4,8* 0,0 6,3±2,4 100.0

30-44 25,0±4,3* 12,5±3,3* 57,5±4,9* 2,5±1,5 2,5±1,5* 100,0

45-59 12,9±3,3* 12,9±3,3 74,2±4,3* 0,0 0,0 100,0

60 и старше 0,0 22,2±4,1* 77,8±4,1* 0,0 0,0 100,0

Итого 18,8±3,9 12,5±3,3 65,6±4,7* 1,0±0,9 2,1±1,4* 100,0

Женщины

18-29 23,7±4,2* 15,8±3,5 57,9±4,9*_ 2,6±1,5* 0,0 100,0

30-44 15,1±3,5* 14,0±3,4 68,8±4,6* 2,2±1,4* 0,0 100,0

45-59 4,8±2,1* 12,4±3,3* 80,0±4,0* 2,9±1,6 0,0 100,0

60 и старше 5,3±2,2* 10,5±3,0* 84,2±3,6* 0,0 0,0 100,0

Итого 10,9±3,1* 13,1±3,3 73,7±4,4* 2,2±1,4* 0,0 100,0

1 - Ничего не делаю, само пройдет; 2 - Пользуюсь народными рецептами; 3 - Обращаюсь в муниципальное медицинское учреждение по месту жительства; 4 - Обращаюсь в частное медицинское учреждение; 5 - Обращаюсь за медицинской помощью за пределами края

* отмечены достоверные различия показателей

Более 70% опрошенных сообщили, что в случае болезни обращаются за медицинской помощью в муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства, к услугам частного здравоохранения прибегают единицы (1,9%). Более четверти опрошенных, по их собственной оценке, не обращаются за медицинской помощью в случае болезни, причем около 13±3,3% ожидают, что заболевание «само пройдет», и столько же занимаются самолечением, пользуясь народными рецептами.

Результаты проведенного опроса свидетельствуют о следующих результатах: в случае болезни в муниципальное учреждение здравоохранения обра-

ю

щаются 65,6±4,7% мужчин и 73,7±4,4% женщин. Среди тех, кто не обращается за медицинской помощью также можно отметить различия по полу. Среди мужчин больший процент в принципе не обращает внимания на болезнь («само пройдет») - 18,8±3,9% и 10,9±3,1% соответственно, тогда как сторонники самолечения одинаково часто встречаются и среди мужчин, и среди женщин (12,5*3,3%, и 13,1 ±3,3% соответственно).

Социальный статус пациентов заметно дифференцирует стратегии поведения в случае болезни. Обращения в частное медицинское учреждение, или за пределы края - к этим видам получения медицинской помощи респонденты прибегают крайне редко, но встречаются такие события только среди лиц со средним и высшим образованием.

Наиболее часто в муниципальные учреждения здравоохранения обращаются инвалиды (100%) и пенсионеры (85,7%), что связано, в том числе, с «привязкой» льгот этим категориям к ЛПУ по месту жительства. В поликлинику по месту жительства обращаются 88,9% руководителей предприятий, учреждений и их заместителей, 84% квалифицированных рабочих, 83,3% студентов и учащихся.

К внимательному отношению к собственному здоровью стимулирует наличие семьи и особенно семьи с детьми и/или внуками. Среди женщин данной категории обращаются в ЛПУ в случае болезни около 77% опрошенных, тогда как среди одиноких или имеющих только супруга - 62-65%. У мужчин соответствующие пропорции составляют 68-100% и 55-61%.

По частоте обращения к врачу респондентов можно разделить на три равные группы: часто обращающиеся (менее месяца с даты последнего посещения), обращающиеся со средней частотой (как минимум, ежегодно), редко обращающиеся (реже, чем один раз в год) (таблица 4).

Таблица 4. - Распределение респондентов по давности обращения, %

Возраст, лет

Когда Вы з последний раз обращались к врачу по поводу собственного

здоровья?

Ответы пациентов

В

не ответили

Мужчины

Всего

18-29

6,3*2,4*

43.8±4.9*

37,5*4,8

0,0

12,5±3,3*

100,0

30-44

17,5*3,8*

42,5*4,9*

27,5*4,4* I 7,5±2,б*

45-59

25,8±4.3*

5,0*2,

100,0

38,7*4,8*

22,6*4,2

60 и старше

0,0

44,4*4,9

44,4*4,9

12,9*3,3*

100,0

0,0

0,0

Итого

20,8*4,0*

11,1*3,

100,0

41,7*4,9*

25,0*4,3 1 3,1*1,7

9,4*2,9*

100,0

Женщины

18-29

15,8*3.6»

34,2*4,7*

39,5*4,8

7,9*2,7*

2,6*1,6

100,0

30-44

26,3*4,4*

42,1*4.9*

18,9*3,9

2,1*1,4*

10,5*3,0*

100,0

45-59

36,2*4,8*

33,3*4.7

17,1*3,7*

1,0*0,9*

12,4*3,3

100,0

60 и старше

56,4*4,9*

23,1*4,2*

10,3*3,0*

0,0

10,3*3,0

100,0

Итого

32,9*4,6*

35,0*4,7

19,9*3,9*

2,2*1,4*

10,1*3,0*

100,0

А) Менее месяца назад; Б) Более 1 месяца, но менее 12 месяцев назад; В) Более чем 1 _год назад; Г) До этого посещения никогда не обращался к врачу_

* отмечены достоверные различия показателей

Частота посещения поликлиники растет с возрастом на фоне ухудшения состояния здоровья. Если среди лиц до 30 лет около 40±4,8% респондентов не были у врача больше года, то среди лиц старше 60 лет таких только 8,3±2,7%. Соответственно среди молодых людей частые обращения к врачу характерны для 13±3,3% респондентов, среди пожилых людей - более чем для половины респондентов (54,2±4,9%).

Подавляющее большинство обращений к врачу (около 80%) связаны с состоянием здоровья пациентов. Такая причина, как возобновление рецептов, определяет около 8% визитов, получение документов и справок - еще около 5%. Присутствует отчетливая вариация причин обращения в зависимости от возраста респондентов, особенно это касается административных процедур. Если среди лиц до 30 лет высок удельный вес такой причины визита к врачу, как получение документов или справок, то для пожилых людей возобновление рецептов выходит на второе место среди причин посещения врача.

Распределение обращений за медицинской помощью характеризуется выраженной сезонностью с отчетливым повышением (13±3,3%) частоты случаев в осенний (сентябрь-ноябрь) и весенний (март-апрель) периоды. Сезонный фактор наиболее отчетливо прослеживается на отдельных видах заболеваний, или группах болезней и оказывается существенно сглажен для класса болезней в целом, как, например, для болезней костно-мышечной системы. Аналогичные по интенсивности сезонные пики характерны для всех основных заболеваний населения, являющихся причиной обращения за медицинской помощью, например, для эндокринных заболеваний (рисунок 1).

болезни щитовидной железы <е00-е07)

—— нарушения обмене веществ (еТ0-е90)

ожирение и другие виды избыточности питания (ебЗ-е68)

-сахарный диабет (е]0-е14)

Рисунок 1. - Сезонность обращений за медицинской помощью с болезнями эндокринной системы, %

Наличие сопутствующей патологии заметно влияет на характеристики потребления медицинской помощи: увеличивает число посещений врача в течение года по поводу основного заболевания, увеличивает число дней болезни и удорожает стоимость его лечения.

В автореферате мы представляем результаты исследования на примере

ведущей причины обращения за медицинской помощью взрослого населения -болезней системы кровообращения (таблица 5).

Таблица 5. - Средние характеристики потребления медицинской помощи в рас_чете на 1 пациента по поводу болезней системы кровообращения_

Болезни системы кровообращения Возраст пациентов

18-29 30-44 45-59 60 и старше Итого

Среднее число посещений в течение года

Без сопутствующей патологии 1,8±0,1 2,2±0,1 I 2,5±0,1* 2,5±0,1* 2.4±0,1 *

С сопутствующими заболеваниями 2,0±0.1 2,4±0,1 | 3,0±0,1* 3,1±0,1* 3,1±0,1*

Среднее число дней болезни в течение года

Без сопутствующей патологии 4,7±0,2 6,4±0,2* 7,1 ±0,2 5,8±0.2 6,3±0,2

С сопутствующими заболеваниями 4,4±0,2 5,0±0,2* 6,9±0.2 б,2±0,2 б,3±0,2

Средняя стоимость оказанных услуг, руб.

Без сопутствующей патологии 256±7 294±8 314±8* 306±8* 306+8*

С сопутствующими заболеваниями 263±7 317±8 373±9* 373±9* 372±9*

* отмечены достоверные различия показателей

Пациенты без сопутствующих заболеваний в среднем реже обращаются за помощью в случае сердечно-сосудистых заболеваний, чем больные с сопутствующей патологией. Этот факт отражается на длительности болезни и стоимости оказанных услуг. Что касается длительности болезни, то различия минимальны. Более того, в среднем показатели одинаковы и составляют 6,3 дня в течение года, а в молодых возрастах, где отягощенность сопутствующей патологией минимальна, среднее число дней болезни у пациентов без сопутствующей патологии оказывается даже выше, чем у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

С возрастом увеличивается и средняя продолжительность болезни: с 4,7 дней в 18-29 лет до 7,1 дня в возрасте 45-59 лет у лиц без сопутствующих заболеваний и с 4,4 до 6,9 у пациентов с сопутствующей патологией. Но у пожилых, средняя продолжительность болезни оказывается меньше (6,2 и 5,8 дня соответственно), чем у лиц старших трудоспособных возрастов. Это связано с различными причинами обращения к врачу. Если в 45-59 лет речь идет, как правило, об установлении диагноза, и выработке тактики лечения, что требует проведения дополнительных исследований, то у пожилых причина обращения - чаще мониторинг состояния, что не требует больших временных затрат.

Данное предположение подтверждается анализом стоимости услуг. Если средняя стоимость медицинской помощи по поводу сердечно-сосудистого заболевания существенно возрастает от молодых (18-29 лет) к старшим трудоспособным возрастам (45-59 лет) с 256 до 314 руб. и с 263 до 373 руб., то у пожилых эта стоимость остается на том же уровне, что и в старших трудоспособных возрастах.

Отмеченные закономерности характерны для всех основных сердечнососудистых заболеваний, хотя и проявляются в разной степени. Различия в числе посещений, связанные с наличием сопутствующих заболеваний, максимальны в случае болезней, характеризующихся повышенным давлением: 2,8 и 4,0 в среднем на человека в течение года. В случае ишемической болезни сердца и

13

цереброваскулярных болезней различия в числе посещений минимальны. Чем тяжелее заболевание, тем в большей мере характер его формирует потребность в медицинской помощи, и наличие сопутствующей патологии оказывает лишь минимальное влияние.

В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний различается среднее число дней болезни в течение года (8,8 для пациентов без сопутствующих заболеваний и 11,4 - с сопутствующей патологией) и стоимость медицинской помощи (375 и 584 руб. и соответственно). Возрастная динамика длительности болезни и стоимости оказанных услуг также практически отсутствует, причем не только у пациентов без сопутствующих заболеваний, но и лиц имеющих сопутствующую патологию. Среднее число дней болезни колеблется в интервале трудоспособного возраста в диапазоне 9,0-9,2 дня у пациентов без сопутствующих заболеваний и 12,0-13,0 - у лиц с сопутствующей патологией. Стоимость оказанных услуг для того же возрастного интервала составляет 367396 руб. и 534-592 руб. соответственно.

Потребление медицинской помощи существенно зависит от наличия инвалидности. У инвалидов по данному заболеванию число посещений в течение года, длительность болезни и стоимость оказанных услуг выше, чем у лиц, страдающих данным заболеванием, но не являющихся инвалидами по нему. Наиболее четко эта закономерность проявляется при заболеваниях, являющихся причинами инвалидности: ишемической болезни сердца, сахарном диабете, хронических болезнях дыхательных путей, болезнях почек и т.д. (таблица 6). Таблица 6. - Средние характеристики потребления медицинской помощи в рас-

чете на 1 пациента по поводу болезней системы кровообращений

Болезни системы кровообращения Характеристики потребления медицинской помощи

Среднее число посещений Среднее число дней болезни Средняя стоимость оказанных услуг

Без инвалидности С инвалидностью Без инвалидности С инвалидностью Без инвалидности С инвалидностью

Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов 2,9±0,1* 1,8±0,1* 4,4±0,2* 13,5±0,5* 422±13* 266±9*

Болезни артерий, артерио-ли капилляров 2,4±0,1 2,0±0,1 4,0±0,2* 13,8±0,5* 25б±8 266±9

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 3,6±0,2 3,5±0,2 6,6±0,3* 1б,3±0,6* 431±13 418±13

Другие болезни сердца 2,2±0,1 2,2±0,1 3,7±0,2* 13,4±0,5* 284±9 270±9

Ишемическая болезнь сердца 2,6±0,1 3,0±0,1 4,7±0,2* 16,1±0,6* 307±10* 353±10*

Цереброваскулярные болезни 2,3±0,1 2,0±0,1 4,2±0,2* 14,4±0,5* 299±9 284±9

Болезни системы кровообращения в целом 3,0±0,1 2,9±0,1 5,5±0,3* 15,5±0,6* 368±10 352±10

* отмечены достоверные различия показателей

Не только масштабы потребления медицинской помощи различаются в зависимости от наличия инвалидности, и возрастные закономерности имеют свою специфику. У не инвалидов максимум подушевого числа обращений по поводу заболевания, длительности болезни и стоимости лечения приходится на средние возраста, тогда как у инвалидов подушевые характеристики потребления медицинской помощи, как правило, увеличиваются с возрастом

Аналогичные закономерности характерны для стоимости лечения. Различия в средней стоимости оказанных услуг по поводу болезней системы кровообращения невелики: у инвалидов (352 руб.) и не инвалидов (368 руб.). При этом возрастные закономерности аналогичны данным об обращаемости.

Принципиальные различия вносит инвалидность в длительность лечения: если для лиц без инвалидности среднее число дней болезни в связи с сердечнососудистой патологией составляет 5,5 дня, то у инвалидов - 15,5 дня, т.е. практически втрое больше. Во всех возрастах среднее число дней болезни от 2,5 до 4 раз выше у инвалидов.

Отмеченные соотношения характерны практически для всех болезней системы кровообращения, кроме ишемической болезни сердца, при которой у инвалидов не только выше среднее число дней болезни, но и среднее число обращений за медицинской помощью, и соответственно больше стоимость оказанных услуг. При других заболеваниях различия связанные с инвалидностью, проявляются, прежде всего, в длительности болезни.

Вышеизложенная информация была положена в основу изменения планирования деятельности поликлиники.

Действующие показатели официальной статистики затрудняют выявление слабых звеньев в организации планирования амбулаторно-поликлинической помощи.

Для выявления факторов, влияющих на планирование в муниципальном медицинском учреждении, нами использован SWOT- анализ, проведение которого позволило выявить слабые и сильные стороны в планировании деятельности поликлиники.

Установлено, что слабыми сторонами деятельности в части планирования являются:

1. Ориентация плана работы специалистов только на выполнение функции врачебной должности: количество больных на приеме, количество посещений на дому, время, затраченное на профилактическую работу.

2. Отсутствие сведений, характеризующих специфический профиль обращаемости населения и учета факторов риска среди лиц молодого возраста, лиц средних трудоспособных возрастов и лиц пожилого и старческого возраста.

3. Распределение обращений за медицинской помощью на уровне поликлиники не анализируются с позиций сезонности относительно всех классов болезней по МКБ-10.

4. При планировании объемов и видов медицинской помощи не учитываются:

-сопутствующая патология и инвалидность, как факторы, влияющие на частоту

15

обращаемости за медицинской помощью, длительность законченного случая заболевания и стоимость оказанных услуг;

-возрастно-половая дифференциация пациентов и факторы риска основных неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной и эндокринной систем;

5. Работа с пациентами на терапевтическом участке не строится в зависимости от образования, пола, возраста, наличия и типа семьи, характера деятельности и типичного поведения пациента в случае болезни.

6. Отсутствуют стандарты диагностики, лечения и профилактики основных неинфекционных заболеваний, «привязанных» к возрастно-половым группам населения.

Сильными сторонами деятельности ЛПУ в части планирования являются:

1. Наличие в поликлинике электронной базы посещений и идентификационные номера пациентов, что позволяет свести заболеваемость по обращаемости на одно лицо.

2. Возможность на основе анализа заболеваемости но обращаемости определить стоимость основных неинфекционных заболеваний в каждой возрас-тно-половой группе, частоту и сезонность обращений за медицинской помощью.

3. Дифференциация муниципального плана-задания для внутриполикли-нического планирования. Его основу составляют лица, находящиеся на диспансерном учете у каждого специалиста (примерно 92000 посещений - 80%.) и год.

С учетом вышеизложенного, при планировании необходимо учитывать следующее:

I. Возрастно-половую характеристику населения, которое структурируется в четыре большие группы: лица молодого возраста (18-29 лет), лица трудоспособного возраста (30-59 лет), население репродуктивного возраста (1845 лет) и лица пожилого и старческого возраста (60 лет и более) в зависимости от сезонности обращений.

II. Углубленный анализ первичной и общей заболеваемости по обращаемости на каждом терапевтическом участке, что позволяет выявить наиболее значимую патологию, факторы риска и разработать мероприятия по их коррекции.

Анализ первичной заболеваемости по обращаемости, по материалам нашего исследования, позволяет выделить пять ведущих классов болезней: болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни уха и сосцевидного отростка, органов пищеварения и мочеполовой системы. Сделать вывод о возрастно-половых группах населения, составляющих большинство в указанных классах, не представляется возможным.

Анализ общей заболеваемости по обращаемости свидетельствует о выраженной хронизации отдельных патологий по следующим классам: болезни системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы, глаза и органов пищеварения.

По указанным классам хроническая заболеваемость превышает первич-

16

ную по болезням органов кровообращения в 26 раз, костно-мышечной системы в 9,6 раза, болезней глаз — 9,4 раза, органов дыхания в 2 раза.

Ведущая патология - болезни системы кровообращения, увеличилась в 2010 г. по сравнению с 2008 г в 1,5 раза. Если первичная заболеваемость по обращаемости носит спонтанный, мало управляемый характер, то общая заболеваемость отражающая ситуацию с хронической патологией регулируется диспансерными осмотрами, оформлением группы инвалидности, выписыванием льготных лекарственных средств и т.д.

III. Сведения о сопутствующей патологии (наиболее значимые неинфекционные заболевания для каждой из перечисленных групп населения) в разрезе групп диспансерного наблюдения и особенности обращаемости за медицинской помощью инвалидов, позволяют планировать деятельность врача более эффективно, оценивая ее по показателям: частота обострений, перемещение в другие группы диспансерного наблюдения, снятие с диспансерного учета.

IV. Численность пациентов, находящихся на диспансерном учете, которая увеличилась практически в два раза - с 10737 человек в 2008 г до 20035 в 2010 г. (таблица 7).

Каждый пятый житель района (20,1%) состоит на диспансерном учете. Лидирует по численности диспансерная группа у эндокринологов, затем следуют сосудистые хирурги, гематологи, инфекционисты и участковые терапевты. Данная группа пациентов делает в год до 80% посещений.

В настоящее время планирование медицинской помощи населению в поликлинике осуществляется с учетом следующих предикторов: образование, характер занятий, уровень доходов, наличия и тип семьи, причина обращения, стратегия поведения пациентов в случае болезни, давность обращения к врачу, что позволяет выявить факторы риска, особенности самосохранительного поведения, медицинскую активность и ведущую для конкретной возрастной группы патологию.

V. Показатели работы врача не только количественные (функция врачебной должности), но и качественные, отражающие работу с целевыми группами пациентов с позиции предотвратимости основных неинфекционных заболеваний и их негативных последствий.

Это дает возможность при учете поло-возрастных особенностей, выявленных факторов риска, а также стратегии поведения пациента планировать мероприятия по профилактике и лечению. А также планировать численность врачей наиболее востребованных специальностей.

VI. Медико-профилактическую работу, направленную па целевые группы населения. В ее основе лежит формирование мотиваций здорового образа жизни. Следует подчеркнуть, что стабильность населения характеризуется и его организованностью. Так, на примере нашего исследования, 61,8% составляет в районе организованный контингент, в том числе: рабочие - 42,3%, служащие - 10,4%, студенты - 1,8%. Лица пожилого и старческого возраста можно назвать условно организованным населением. Неработающее население составляет 9,5%.

Таблица 7. - Численность диспансерных групп в разрезе профиля специалистов

поликлиники (абс.)

Наименование специальности Годы

2008 2009 2010

Численность «Д» группы Число «Д» на одну врачебную должность Численность «Д» группы Число «Д» на одну врачебную должность Численность «Д» группы Число «Д» на одну врачебную должность

Терапевт 4824 156 9563 199 10032 209

Ревматолог 102 102 97 97 99 99

Кардиолог 310 155 556 159 595 170

Г/энтеролог 137 137 159 159 165 165

Эндокринолог 1922 961 3650 1216 3957 1319

Гематолог 501 250 549 274 596 298

Инфекционист 198 198 415 208 489 244

Хирург 242 81 160 40 308 77

С/сосудистый хирург 145 145 231 231 313 313

Колопрокто-лог 250 83 248 82 326 108

Уролог 299 150 318 159 304 152

Офтальмолог 567 227 1046 299 1181 337

Отоларинголог 356 89 545 109 662 132

Невролог 696 176 756 126 1008 168

Итого 10737 177 18487 215 20035 236

VII. Трансформацию типового муниципального заказа поликлиники, ориентированного только на количественные показатели для специалистов всех профилей, в расчет потребности в услугах с учетом общей заболеваемости населения.

Основным показателем, влияющим на объемы медицинских услуг, является заболеваемость населения. Учитывая это, предлагается разработанная формула расчета для коррекции штатного расписания и, как следствие, формирования муниципального заказа.

Для расчета количества ставок профильных специалистов необходимы сведения: численность населения, показатели общей заболеваемости по ведущим классам болезней в динамике по годам, среднее число посещений на 1 случай обращения к профильным специалистам, рекомендуемая функция врачебной должности специалистов.

Расчет количества ставок профильного специалиста осуществляется по формуле 1.

(гп2 - гп1) .л*^

р = -------------------------------------: р, где

1000

Р — число ставок профильного специалиста;

Ъ п2 - относительный показатель общей заболеваемости по классу болезней, соответствующих профилю специалиста, в год расчета;

Z п1 - относительный показатель общей заболеваемости по классу болезней, соответствующих профилю специалиста, в год относительно которого делается расчет;

И - среднее число посещений на 1 случай обращения к профильному специалисту;

N - численность населения в год расчета;

Р - функция врачебной должности профильного специалиста, рекомендуемая в год расчета.

Использование данной методики расчета ставок профильных специалистов позволяет внести изменения в штатное расписание, выразившееся в увеличении численности ставок тех специалистов, которые востребованы в связи с ростом общей заболеваемости по соответствующим классам болезней: кардиолог, эндокринолог, сосудистый хирург, уролог, офтальмолог.

Корректировка численности ставок трансформирует муниципальный заказ: перераспределяет объемы посещений между профильными специалистами в соответствии со штатами.

С учетом вышеизложенного был разработан следующий алгоритм внедрения мероприятий по планированию объемов медицинских услуг:

1. Осуществление внутреннего аудита выполнения всех показателей производственного плана за последние три года и выявление проблемных зон организационного, кадрового и материально-технического характера. За этот раздел работы отвечает заместитель главного врача по лечебной работе.

2. Анализ:

- возможности электронной базы «Поликлиника», качество заполнения сведений, подлежащих отражению в «Талоне амбулаторного пациента» Ф №025-10/у-97, особенно в части шифра болезни по МКБ-10; -технические возможности регистратуры

За этот раздел работы отвечает заместитель главного врача по организационной работе.

3. Структурирование прикрепленного контингента на описанные возрас-тно-половые группы и изучение качества диспансерного наблюдения за лицами с ведущими неинфекционными заболеваниями, описанными в гл. 4 диссертации.

Уточнение групп диспансерных больных у узких специалистов и участковых врачей с целью исключения дублирования. За этот раздел работы отвечает заместитель главного врача по экспертной работе.

4. Коррекция типового муниципального заказа поликлиники с учетом изменения штатного расписания, проведенного по методике расчета ставок профильных специалистов на основе анализа общей заболеваемости населения.

5. Распределение количественных параметров муниципального заказа внутри поликлиники по отделениям, с тем, чтобы к ним можно было «привязать» возрастно-половые группы закрепленного населения. За этот раздел работы отвечает заместитель главного врача по организационной работе.

6. Свод полученных данных в единый годовой план поликлиники с поквартальной разбивкой и подготовка приказа главного врача.

7. Утверждение трудового договора между администрацией и профсоюзным комитетом, с внесением пунктов, отражающих переход на внутриучре-жденческое планирование. Расписывается ответственность в этой части администрации и трудового коллектива. За этот раздел работы отвечают главный врач и председатель профкома.

8. Проведение производственных совещаний, в ходе подготовки, которая занимает 3-4 месяца, на которых коллектив готовится к переходу на новые формы планирования и учета работы.

9. Издание приказа главного врача, включающего анализ ситуации и необходимость перехода на новую форму планирования деятельности; утверждение показателей планирования и контрольных цифр их выполнения, определение формы контроля и ответственных за каждое направление работы.

Внедрение в работу поликлиники мероприятий, основанных на анализе потребления медицинских услуг различными возрастно-половыми группами населения позволило:

1. Увеличить объем муниципального заказа на 49000 посещений (+ 10% от годового плана) что дало дополнительное финансирование 18 ООО ООО руб.

2. Провести структурно-функциональные изменения:

в результате изучения заболеваемости увеличить численность требуемых врачебных специальностей за счет перераспределения штатов и повысить показатель обеспеченности населения врачам: кардиолог, эндокринолог, сосудистый хирург, уролог, офтальмолог.

3. Повысить долю профилактических посещений с 17% до 26% в структуре общего числа посещений.

4. Увеличить число лиц, состоящих на диспансерном учете 2 раза, с 10 000 до 20 000 человек.

5. Организовать прием пациентов в день обращения к большинству профильных специалистов.

6. Максимально исключить дублирование клинических и параклинических медицинских услуг.

7. Разработать систему надлежащих стимулов для участковых терапевтов и узких специалистов включающую моральные и материальные стимулы (звания «народный врач», «лучший по профессии», премиальная бонусная система), ориентированные на качественные показатели работы;

8. Организовать электронную запись на прием через интернет.

9. Обслуживать на дому нетранспортабельных и ограниченных в передвижении больных в том числе, узкими специалистами по требованию, клинической лабораторией и отделением функциональной диагностики.

10. Планировать медицинскую помощь населению с учетом следующих предикторов: ведущая для конкретной возрастной группы патология, давность обращения к врачу, причина обращения, стратегия поведения пациентов в случае болезни, образование, характер занятий, уровень доходов, наличие и тип семьи.

В течение последней четверти века много внимания уделялось развитию специализированных видов медицинской помощи в ущерб развитию первичного звена. Следует отметить, что в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» и последовавшей модернизации здравоохранения сделаны реальные шаги по приоритетному развитию первичного звена. Однако, сложившаяся годами ситуация не может быть исправлена за 2-3 года.

Разработка и внедрение в практику здравоохранения простых, надежных методов планирования оздоровительных (лечебных, реабилитационных, профилактических и др.) мероприятий, является чрезвычайно актуальной.

ВЫВОДЫ

1 .Разработана комплексная методика исследования потребления медицинских услуг на муниципальном уровне, базирующаяся на изучении базы данных территориального фонда ОМС, 8\\ЮТ-анализе внутренней и внешней среды поликлиники, и социально-гигиеническом инструментарии. Ее использование позволило установить масштабы и специфику обращаемости за амбула-торно-поликлинической помощью в зависимости от демографического, социального и семейного статуса пациентов.

2. Медико-демографические особенности обращаемости взрослого населения за медицинской помощью представлены на возрастных группах молодежи до 30 лет, пациентов активных трудоспособных возрастов (30-59 лет) и пожилых 60 лет и старше. Выявлена зависимость обращаемости за медицинской помощью с уровнем образования, профессиональным статусом и самооценкой доходов. Наличие семьи, детей и/или внуков является важным фактором, стимулирующим собственные усилия по поддержанию здоровья, особенно для мужчин.

3. Обращения за медицинской помощью характеризуются выраженной сезонностью с отчетливым повышением в осенний (сентябрь-ноябрь) и весенний (март-апрель) периоды до 10-13% от среднегодового числа случаев. Сезонные пики характерны для всех основных заболеваний населения, являющихся причиной обращения за медицинской помощью. Сезонный фактор наиболее отчетливо прослеживается на отдельных видах заболеваний, или группах болезней и оказывается существенно сглажен для класса болезней в целом.

4. Наличие сопутствующей патологии влияет на характеристики потребления медицинской помощи: увеличивает число посещений врача и дней болезни в течение года по поводу основного заболевания, а также удорожает

стоимость его лечения. Закономерность прослеживается во всех возрастных группах и для всех основных заболеваний, служащих причиной обращения к врачу.

Потребление медицинской помощи увеличивается с возрастом, но у пациентов с сопутствующей патологией этот процесс происходит более высокими темпами. Особенно заметно влияние наличия сопутствующей патологии на возрастную динамику потребления медицинской помощи при болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях костно-мышечной системы. Среди характеристик потребления медицинской помощи наиболее чутким индикатором влияния сопутствующей патологии является среднее число посещений.

5. Потребление медицинской помощи существенно зависит от наличия инвалидности. У инвалидов по конкретному заболеванию число посещений в течение года, длительность болезни и стоимость оказанных услуг выше, чем у лиц, страдающих данным заболеванием, но не являющихся инвалидами по нему. Наиболее четко эта закономерность проявляется при заболеваниях, являющихся причинами инвалидности: ишемической болезни сердца, сахарном диабете, хронических болезнях дыхательных путей, болезнях почек и т.д. Возрастная динамика среднедушевого потребления медицинских услуг имеет свои особенности в зависимости от инвалидности. У пациентов без инвалидности показатели относительно стабильны на всей возрастной шкале, тогда как у инвалидов все характеристики с возрастом заметно увеличиваются.

6. Мероприятия по планированию медицинской помощи на муниципальном уровне базируются на анализе:

- социально-демографической характеристики населения;

-первичной и общей заболеваемости по обращаемости на каждом терапевтическом участке;

-сведениях о сопутствующей патологии (наиболее значимые неинфекционные заболевания) в разрезе групп диспансерного наблюдения; -особенностях обращаемости за медицинской помощью инвалидов; -сезонности обращаемости.

7. Эффект от внедрения мероприятий по планированию медицинских услуг представлена:

-увеличением объема муниципального заказа и получением дополнительного финансирования;

- повышением показателя обеспеченности населения врачами востребованных специальностей;

- повышением доли профилактических посещений;

- увеличением числа лиц, состоящих на диспансерном учете;

- организацией приема пациентов в день обращения к большинству профильных специалистов;

- исключением дублирования клинических и параклинических медицинских услуг.

Рекомендации для внедрения практику:

Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений:

1. Организовать электронную регистратуру с целью доступности медицинской помощи для пациентов и планирования приемов у врачей различных специальностей.

2. Использовать методические рекомендации «Анализ потребления медицинских услуг взрослым населением, как основа планирования деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения».

3. Рекомендовать мероприятия по планированию медицинской помощи и алгоритм их внедрения, что позволит обеспечить большую доступность медико-профилактических услуг для населения.

Врачам первичного звена здравоохранения: - использовать для планирования лечебно-профилактической работы на участке дифференциацию населения на группы по возрасту и полу, а внутри их по ведущему хроническому заболеванию, что будет способствовать проведению адресным мероприятий по выявлению и коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Покровская, С.Э. Мнение пациентов об уровне оказания первичной медико-санитарной помощи, как один из критериев эффективности работы участковой службы / А. А. Модестов, Е. Н. Гаас, С. Э. Покровская // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению : сб. тр. краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2005. - С. 181-185.

2. Покровская, С.Э. Электронная регистратура / А. А. Модестов, Е. Н. Гаас, С. Э. Покровская // Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты : сб. тр. краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. -С. 127-129.

3. Покровская, С.Э. Состояние здоровья пациентов поликлиники [Электронный ресурс] / А. А. Модестов, Е. Н. Гаас, С. Э. Покровская // Социальные аспекты здоровья населения // Социальные аспекты здоровья населения. -2009. - № 4. - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/147/30/

4. Покровская, С.Э. Сравнительная эффективность и стоимость мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи / Е. Н. Гаас, А. А. Модестов, С. Э. Покровская // Вестник клинической больницы № 51. - 2010. - Т. III / 8. - С. 40-44.

5. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи / И. П. Артюхов, Е. Н. Гаас, А. А. Модестов, С. Э. Покровская // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - № 2. - С. 3-9.

6. Модестов, А. А. Медицинская активность населения по данным опроса / А. А. Модестов, С. Э. Покровская, Е. Н. Гаас // Демографические перспективы

России и задачи демографической политики: матер. Всерос. конф. - М., 2010. -Вып. 1.-С. 65-68.

7. Покровская, С. Э. Факторы, формирующие обращаемость за медицинской помощью [Электронный ресурс] / С. Э. Покровская // Социальные аспекты здоровья населения. - 2012. - №3. - Режим доступа : http://vestnik.mednet.ru/content/view/184/30/

8. Покровская, С. Э. Причины и профиль обращения за медицинской помощью / С. Э. Покровская //Демографическое настоящее и будущее России : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2012. - С. 63-67.

9. Покровская, С.Э. Сопутствующая патология как фактор повышения обращаемости за медицинской помощью и стоимости оказанных услуг / И. П. Артюхов, А. А. Модестов, С. Э. Покровская // Медицина в Кузбассе. - 2012. -№>3.-С. 32-37.

10. Модернизация онкологической службы Красноярского края / А. А. Модестов, Д. В. Попов, В. С. Денисов, С. Э. Покровская // Здравоохранение. -2012.-№ 7.-С. 97-104.

11. Покровская, С.Э. Анализ потребления медицинских услуг взрослым населением, как основа планирования деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения : метод, рекомендации / И. П. Артюхов, С. Э. Покровская. - Красноярск: КрасГМУ, 2012. - 26 с.

12. Покровская С.Э. Планирование медицинской помощи на муниципальном уровне (обзор литературы) / И.П. Артюхов, A.A. Модестов, С.Э. Покровская// Забайкальский медицинский вестник. Чита, 2012. № 2, стр. 138-145.

Список сокращений

МУ - муниципальное учреждение

ОВП - общая врачебная практика

ГП - городская поликлиника

ОМС - обязательное медицинское страхование

ЦВБ — церебро-воскулярные болезни

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МКБ - международная классификация болезней

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

Заказ №476 Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Сиенит-КрАЗ» 660020 г. Красноярск, ул. Дудинская, 1,

Тел: (391)220-13-24