Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации работы врачей общей практики в условиях медицинского страхования

РГ6 од

- 1 ЯНВ 1996

На правах рукописи

ЕРМАКОВ БОРИС АНАТОЛЬЕВИЧ

Научное обоснование организации работы врачей общей практики в условиях медицинского страхования

14.00.33.- Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕ Ф Ё Р А .Т ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК' '

Москба - 1995г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук А.Л.Линденбратен.

доктор медицинских наук Б.Л.Винокуров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор . Б.Д.Петраков.

кандидат медицинских наук • В. О. Семенов.

Ведущая.организация - Российская медицинская академия последипломного образования.

г-. ' '■Э

Защита состоится ' 1995г. на заседании

Диссертационного совета Д074.07.01 при НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А.Семашко РАМН (103064. г.Москва, ул.Воронцово Поле, 12)..

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (Москва, ул.Воронцово Поле, 12).

. Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

С. С.РытвинскйР

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Современный этап развития отечественного здравоохранения характеризуется осуществлением ряда реформ, связанных с введением обязательного медицинского страхования и направленных на улучшение ресурсного обеспечения медицинских учреждений, более рациональное использование имеющихся средств, широкое внедрение экономических методов управления, повышение заинтересованности и ответственности медицинских работников за результаты своей деятельности. укрепление связи оцлаты их труда с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи.

Однако решение этих проблем нередко сдерживается устаревшими организационными формами и технологиями оказания медицинской помощи, что особенно проявляется на уровне амбула-торно-поликлинического звена здравоохранения. Далеко зашедшие процессы специализации медицинской помощи на уровне первых контактов врача и пациента привели к раздробленности лечебно-диагностического процесса, нерациональному использовании ресурсов, деперсонификации ответственности за результаты лечения больных, снижению престижа врача поликлиники и особенно участкового врача.

Одним из возможных направлений реформ в этом' звене здравоохранения является создание на муниципальном уровне института врачей общей практики :.{В0П), что. как свидетельствует зарубежный опыт, позволяет не только более оптимально использовать финансовые ресурсы, но и существенно влиять на качество и результативность' медицинской помощи.

Задачи поэтапного перехода к организации медицинской

помощи по принципу врача общей практики в нашей стране нашли свое отражение в Приказе Министра здравоохранения РФ N 237 от 26 августа 1992.года. Однако, первый опыт развития этой службы наглядно продемонстрировал необходимость создания действующей модели организации работы ВОП, определяющей новое содержание и формы его деятельности, место работы, характер внешних и внутренних взаимосвязей, финансирование и оплату труда и др.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - научное обоснование организации ра' боты ВОП в условиях становления медицинского отрахования и развит.! муниципального здравоохранения. ...

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:'

- изучить и обобщить современный отечественный и зарубежный опыт преобразований в организации амбулаторно-полик-линической помощи:

- проанализировать состояние здоровья населения и тенденции преобразования существующей системы организации амбу-латорно-поликлинической помощи на базовой территории;

-изучить цнение населения и руководителей медицинских, учреждений по вопросам реформирования муниципального здравоохранения § условиях медицинского страхования и места в нем ВОП:

• - дать научное обоснование принципов и условий реформирования амбулаторно-поликлинического звена муниципального здравоохранения путем последовательного развития деятельности ВОП в условиях медицинского страхования и предстоящих структурных перемен в общей организации медицинской помощи .населению: .

- разработать конретные организационные технологии И -нормативные предпосылки деятельности ВОП в структуре муниципального здравоохранения.

Исследование проводилось на базе Центрального ТМО г.Сочи в рамках плана НИР лаборатории организационных технологий " муниципального здравоохранения и страховой медицины НИИ' социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН. , '

Работа была осуществлена в.несколько этапов соответственно задачам исследования по комплексной' методике с ис- • пользованием различных методов:' изучения и обобщения опыта, . статистического, социологического, экспертных оценок, экспе-. риментального и др.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что исследо- '

ваше позволило впервые научно обосновать принципы и условия.

• - ■ . ■ • . , ^ реформирования .амбулаторно-поликлинического звена с разра- 1

боткой действующей модели оказания медицинской помощи ВОП их взаимодействия с другими суб"ектами муниципального здравоохранения, в частности в системе ОМС. ■ \ '.'.'■■•"'

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования заключается : в.разработке финансово-экономических и организационых технологий деятельности ВОП, включающих определение обнема и характера их работы, организацию труда и оснащение рабочего места, механизмы дифференцированной оценки качества "и оплаты , труда, требования к их подготовке и др., что позволило дать в руки органов и учреждений здравоохранения конкретные механизмы обеспечения реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в этом направлении. ' ' .

Проведение исследования позволило обосновать и организовать работу ВОП в территориальном муниципальном центре первичной медико-санитарной помощи (ТМЦ ПМСГ1), созданном на базе самостоятельно действующего филиала Центрального ТМО г.Сочи, внедрить механизм финансирования и оплаты труда ВОП в единую городскую автоматизированную систему финансовых взаиморасчетов между суб"ектами ОМС. постоянно осуществлять обучение организаторов здравоохранения по вопросам реформирования амбулаторно-поликлинической помощи и развития деятельности ВОП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- основные подходы к реформированию всей структуры ам-б^аторноополиклинического звена муниципального здравоохранения путем послед'овательного развития деятельности ВОП в условиях медицинского страхования;

- организационные технологии, и нормативные положения деятельности врачей общей практики в системе муниципального здравоохранения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения. пяти лглав, выводов и предложений, списка литературы (Ю8 отечественных и 42 зарубежных источника), приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования' в практику. Общий объем работы составляет 206 страниц, в том числе основного текста - 147 страниц. Дисертация иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность темы, опре.цедэдед цель, задачи и методы исследования, изложены научна*} рэдзвд и научно-практическая значимость работы, а также сфррэдглщзо-ваны основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 "Состояние и перспективы развцщ но-полиоинической помощи и службы ВОП (По данцЭД| flHT^R^I^P" ных и официальных источников)".

Проблема совершенствования ■ организации амбщэдрэд-эд-ликлинической помощи населению привлекает' вничздр ЙРШГ авторов, которые указывают на низкое качество техдащрЭД работы врача, отмечают, что сложившаяся система ррщрадр первичной медико-санитарной помощи, ее финансирована $ оплаты труда не создает у медицинских работников заинтересованности в расширении объемов и улучшении качества медицинских услуг , эффективном использовании кадровых, финансовых и материальных ресурсов.

Однако, не подвергая сомнениям необходимость реформирования амбулаторно-поликлинической помощи,' во взглядах на формы ее организации имеются различные позиции. ' В последнее время все большее распространение получает точка зрения, согласно которой наиболее перспективным является оказание медицинской помощи населению врачами общей практики или семейными врачами (Эльштейн Н.В., 1990; Симонова Н. Н., 1991, Дмитриева Н.В., Коротких Р. В. и др.. 1992 . Хай Г. А., Ширяев А. Д.. 1992, Венедиктов Д. Д., 1995, Матвеев Э.Н., 1995 и др.).

В то же время анализ литературных источников показал.

что имеющиеся отечественные публикаций, касающиеся проблем деятельности ВОП, основываются преимущественно или на оценке зарубежного опыта или на обсуждении концептуальных подходов, почти не затрагивая практических аспектов становления и развития этого звена здравоохранения.

Глава 2 "Методика и организация исследования".

В основу исследования была положена комплексная методика. предусматривавшая применение различных методических подходов в зависимости от решения конкретных задач.

С целью изучения и обобщения современного отечественно. го и зарубежного опыта преобразований в организации амбула-торно-поликлинической помощи на первом этапе были проанализированы доступные литературные и официальные источники, что позволило выявить интегрируемые в существующую систему подходы к организации работы ВОП в структуре муниципального здравоохранения.

На основе информации, содержащейся в официальных документах и статистических отчетах, была-проанализирована динамика показателей состояния здоровья населения г. Сочи за 1990-1994 гг. Изучена существующая организация амбулатор-но-поликлишяеской помощи, включая состав обслуживаемого населения, сложившуюся структуру оказываемых им услуг, а также распределение рабочего времени участковых врачей. Для этого использовались как отчетные данные, так и материалы специально проведенного хронометража.

Для более детальной характеристики состояния медицинской помощи, а также выяснения отношения к созданию службы ВОП в ходе реформирования муниципального здравоохранения.

было проведено специальное социологическое исследование, в рамках которого изучалось мнение населения и руководителей медицинских учреждений г.Сочи.

При обосновании принципов реформирования амбулатор-но-поликлинического звена муниципального здравоохранения в направлении развития деятельности ВОП и разработке конкрет-' ных организационных технологий его работы в условиях медицинского страхования, помимо данных, полученных в ходе исследования, и анализа основных нормативных документов, регламентирующих деятельность медицинских учреждений и ВОП на нынешнем этапе развития здравоохранения, учитывались также взгляды ВОЗ на организацию первичной медико-санитарной помощи, имеющийся международный опыт, предложения делегации Европейского сообщества по проекту ШСА1?Е/С1Ш)Е5 "В поддержку реформ служб здравоохранения в России" и др.

В основу оценки деятельности ВОП была положена экспертиза качества и результативности его труда и изучение уровня удовлетворенности пациентов.

Конкретные организационные технологии апробировались в ходе эксперимента, проводившегося на базе' филиала N 2 Центрального ТМО г.Сочи, расположенного непосредственно в жилом районе и обслуживающего 14 650 человек взрослого населения, где в.порядке эксперимента было выделено 5 зон обслуживания врачами общей практики, в каждой из которых проживает до 1500 человек взрослого населения.

Глава 3 "Характеристика здоровья населения г.Сочи и состояние муниципального здравоохранения".

Демографическая ситуация в городе характеризуется рядом негативных тенденций: появлением отрицательного естественного прироста населения (-0.1 в 1993 г.). снижением рождаемости (с 13Хо в 1990 г. до 9.8Хо в 1994 г.), повышением уровня смертности (с 9,6%о до 10,8%о соответственно). В ближайшие годы можно ожидать сокращения доли детских возрастов при постоянно увеличивающейся численности пожилых контингентов со свойственной им структурой патологии' и возрастающей потребностью в медико-социальной помощи.

В то же время выявлена устойчивая тенденция к сокраще-по 1994 гг. числа случаев (на 33,7%) и дней временной нетрудоспособности (на 15,8%) при увеличении средней длительности 1 случая на 2.6 дня.

Однако, несмотря на это, деятельность, связанная с профилактической работой, анализом заболеваемости и смертности, населения своего участка, осуществлением санитарно-профилак-тических мероприятий занимает крайне незначительный удельный вес в бюджете рабочего времени участковых врачей и продолжает сокращаться. Отмечается тенденция к увеличению числа направлений на консультации к специалистам, которое в 1994 г. составило 38 на 100 посещений и возросло в 1,3 раза по сравнению с 1990 г. Ухудшается преемственность с другими звеньями системы здравоохранения, т.к. пациенты зачастую предпочитают без достаточных оснований обращаться к узким специалистам, минуя участкового врача.

Действующая система, оплаты труда не стимулирует участковых врачей к улучшению, качества работы. ' поскольку не зависит от него и определяется исходя из единой тарифной сетки

оплаты труда работников бюджетной сферы.

О недостаточно рациональной организации муниципального здравоохранения г.Сочи и уровне медицинской помощи свидетельствуют и материалы изучения мнения населения и руководителей учреждений здравоохранения. Большинство * опрошенных жителей неудовлетворительно ' оценивают работу поликлиник и' больниц и не хотели бы продолжать наблюдаться у своего участкового врача. Характерно, что и руководители медицинских учреждений также достаточно скромно оценивают существующий уровень системы здравоохранения. Толькб 6.8% из них оценили деятельность лечебных учреждений достаточно высоко, в большинстве же случаев (84,755) предпочтя лишь нейтральную оценку "удовлетворительно".

Существующие в организации оказания медицинской помощи населению проблемы условно можно подразделить на две группы: организационно-технологические и финансово-экономические.

К первой группе относятся несовершенная структура сети'' учреждений муниципального здравоохранения, недостаточная квалификация персонала, низкий уровень организации труда, отсутствие современных медицинских технологий, ' что значительно затрудняет оказание качественной медицинской помощи в максимальном объеме на уровне первичного звена.

Основной финансово-экономической проблемой является слабое развитие материально-технической базы, крайне низкая степень готовности учреждений муниципальной системы здравоохранения к■ работе в условиях медицинского страхования, прежде всего из-за отсутствия адекватных экономических механизмов. обеспечивающих приоритетное финансирование амбула-

о

торно-поликлинического звена, нерешенности вопроса об оплате труда врачей в зависимости от результатов их деятельности.

Проведенный анализ позволил сделать вывод, что сохранение подобного положения в условиях медицинского страхована не только предопределит низкую эффективность использовании финансовых ресурсов, но и не позволит добиться положительных изменений в уровне и качестве медицинской помощи, что требует реформирования амбулаторно-поликлинической помощи и разработки наиболее оптимальных форм'ее организации.

Глава 4 "Принципы и условия перехода к оказанию амбула-торно-пйликлинической помощи населению врачами общей практики".

г, Несмотря на существующие недостатки сложившаяся система территориальных поликлиник, приближенных к месту жительства населения, может выступать как организационная основа реформирования амбулаторно-поликлинической помощи. При этом одним из основных направлений реформирования должно стать последовательное становление ВОП. как специалиста, обеспечивающего не только основной объем амбулаторной помощи, но и несущего-ответственность за каждого конкретного пациента и опирающегося на весь потенциал специализированной внебольничной и стационарной помощи.

' В связи с этим к ВОП в проведенном нами эксперименте предъявляются серьезные квалификационные требования. Каждый из йидов деятельности подробно регламентирован и включает перечень заболеваний и состояний, при которых ВОП самостоятельно проводит лечение пациентов и оказание экстренной помощи на догоспитальном этапе с определением тактики дальней-

шей медицинской помощи: медицинские манипуляции, которые ВОП должен уметь выполнять самостоятельно, а также широкий круг вопросов медико-социального характера. При этом необходимо также учитывать и целый ряд присутствующих в работе ВОП правовых. социальных.■ психологических и этических факторов. В то же время типовой учебный план и программа подготовки специалистов с высшим образованием по специальности врач общей практики (семейный врач)", утвержденные приказом Минздрава РФ N 237 от 26 августа 1992 года, - изучения этих вопросов пока не предусматривают.

Серьезные трудности возникают и с оценкой правового статуса ВОП. Само по себе включение в номенклатуру врачебных специальностей и врачебных должностей "Врача общей практики (семейного врача)" безусловно является прогрессивным шагом. Но данное обстоятельство мало что определяет в правовом отношении. Отсутствие законодательной базы не только сдерживает сам процесс становления данной категории специалистов, но'' и приводит к различным трактовкам роли,, места, функций, объема прав и-обязанностей врача общей практики в зависимости от степени понимания тем или иным руководителем данной проблемы. В этой ситуации была проведена разработка и принятое документов на региональном уровне, регламентирующих эти вопросы в виде "Положения о первичной медико-санитарной помощи". утвержденного местными органами власти.

Не следует, на наш взгляд, также ожидать, когда ВУЗы обеспечат подготовку ВОП в достаточном количестве. Проведенный анализ выявил довольно высокую степень соответствия квалификационных требований к ВОП с программой подготовки сту-

дентов медицинских ВУЗов по специальностям "Лечебное дело" и "Педиатрия", что позволяет участковому'врачу, как показал наш опыт при определенных условиях достичь соответствия этим требованиям и перевести проблему из плоскости дискуссий в плоскость отработки на местах оптимальной структуры медицинского. обслуживания населения на уровне первого контакта врача и пациента, сосредоточив основное внимание на создании необходимых условий для работы ВОП, адекватных реформирующейся системе муниципального здравоохранения при переходе к медицинскому страхованию. •

К Основным критериям при разработке организационно-управленческой модели реформирования амбулаторно-поликлини-ческого зЕ^на муниципального здравоохранения и обеспечения деятельности ВОП были отнесены: территориальная доступность учреждения с точки зрения удобства для 'населения; возможность оборудования полноценных рабочих мест для медперсонала; создание условий для обеспечения оперативного контроля за эффективностью расходования страховых средств и качеством медицинской помощи.

Основными организационными формами работы врача общей практики в условиях медицинского страхования принимаются:

- муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение или предприятие;

г амбулатория независимого врача общей практики; : -'амбулатория врача общей практики, действующего в качестве структурного подразделения муниципального медицинского учреждения или предприятия.

Хотя все перечисленные формы являются правомерными, в

нынешних условиях наиболее оптимальным является оказание медицинской помощи ВОП на базе муниципального амбулаторно-по-ликлинического учреждения, роль которого может выполнять территориальный муниципальный центр первичной медико-сани-тарной,помощи (ТМЦ ПМСП).

С позиций управления важно подчеркнуть, что ТМЦ ПМСП обладает самостоятельностью, для чего он наделен правами юридического лица. Проведенный сравнительный анализ существующих в российском законодательстве организационно-правовых форм деятельности юридических лиц позволяет сделать вывод, что наиболее предпочтительной формой функционирования ТМЦ ПМСП является форма муниципального предприятия. Такая организационно-правовая форма позволила обеспечить большую финансовую самостоятельность и преимущественное использование экономических.методов управления, возможность осуществления управленческого влияния.со стороны местных органов власти с предоставлением предприятию режима льгот и субсидий с учетом его социальной значимости. Будучи юридическим лицом и действуя на основании Устава, ТМЦ ПМСП в вопросах использования муниципальной собственности подотчетен комитету по управлению муниципальным имуществом, который являясь учредителем предприятия и собственником основных фондов, находящихся в

о

ведении ТМЦ ПМСП, осуществляет свои полном^/гя в соответс^ твии с действующим федеральным законодательством, нормативными актами местных органов власти и положениями Устава предприятия на обнове договора о закреплений муниципального имущества и контракта с руководителем ТМЦ ПМСП.

Управленческое воздействие по осй "орган управления

здравоохранением - ТМЦ ПМСП" в условиях эксперимента распространяется на вопросы кадровой политики, включая лицензирование, аккредитацию и повышение квалификации кадров, разработку нормативных документов по организации ПМСП, создания определенных приоритетов для деятельности ТМЦ ПМСП, контроля за состоянием здоровья обслуживаемого населения и качества оказываемой медицинской помощи.

Взаимоотношения ТМЦ ПМСП со страховыми медицинскими организациями и с другими звеньями муниципальной системы здравоохранения регулирются договорными отношениями, позволяющими значительно оптимизировать качество и уровень удовлетворения потребностей различных групп населения в медицинской помощи.

Переход к медицинскому страхованию обуславливает, изменение механизма финансирования амбулаторно-поликлинического звена муниципального здравоохранения. Наиболее оптимальным на данном этапе является принцип финансирования ТМЦ ПМСП по дифференцированному подушевому нормативу с выделением бюджета для каждого ВОП, исходя из количества и состава обслуживаемых им граждан.

Связь оплаты труда ВОП с числом прикрепленных жителей повышает ответственность данной категории специалистов за состояние здоровья обслуживаемого контингента, предполагает их готовность оказать медицинскую помощь и вне установленного графика приема,уделяя также внимание вопросам профилактики, сокращения сроков лечения. При этом значительно расширяются права пациента в выборе учреждения здравоохранения и врача, а под усиление профилактического раздела в деятель-

ности первичного звена подводится прочная финансово-экономическая основа.

При этом бюджет конкретного ВОП подразделяется на фонд текущих расходов (ФТР), составляющий не более 40% и предназначенный для покрытия затрат, связанных с выполнением его обязанностей, и фонд внешних расходов (ФБР), на который резервируется не менее 60%, предназначенный для 0Р">.ты медицинских услуг, оказанных пациентам, прикрепленным к ВОП, в других медицинских учреждениях в соответствии с установленными тарифами путем списания расходов с ФБР. При этом ВОП должен иметь полное право обращаться к любым специалистам, независимо от их статуса и места работы.

Глава 5 "Организационные технологии работы врачей общей практики в структуре муниципального здравоохранения".

Особенности профессиональной деятельности ВОП потребовали 'выбора оптимального.способа организации его труда. При этом жесткая регламентация неприемлема. ВОП, исходя из объема функциональных обязанностей и особенностей обслуживаемого контингента в действующей модели самостоятельно планирует свой график использования рабочего времени, учитывая лишь некоторые требования: возможность оказания экстренной помощи

независимо от установленного графика; рациональное распреде-

о

ление бюджета рабочего времени на работу в амбулатории, вип зиты на дом. осуществление профилактических мероприятий; стабильный график часов амбулаторного приема. Функциональные обязанности и условия деятельности ВОП оговариваются в контракте, заключаемом с ним при приеме на работу.

Кабинет ВОП в ТМЦ ПМСП оснащен необходимым оборудовали-

ем с учетом разработанного нами табеля оснащения.

Функциональные обязанности ВОП и сложная система его взаимосвязей с другими звеньями системы муниципального здравоохранения потребовали соответствующего информационного обеспечения, что было решено путем разработки автоматизированного рабочего места (АРМ) "Врач общей практики" и программного продукта "Ценообразование", предназначенного для расчета стоимости оказываемых им медицинских услуг.

Для работы ВОП в ТМЦ ПМСП был предложен перечень основных медицинских, статистических и финансовых документов. За основу приняты действующие в учреждениях здравоохранения учетные формы и первичные финансовые документы, применяющиеся в системе ОМС, несколько адаптированные относительно поставленных задач. В частности, документация ВОП теперь содержит необходимые сведения о пациенте и состоянии его здоровья, характере имеющихся заболеваний и динамике их развития. проводимых профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятиях; обеспечивает полноту статистического учета показателей, характеризующих работу врача общей практики; состоит из минимального числа первичных документов, не требующих больших временных затрат по их заполнению и обработке; обеспечивать персонификацию финансового учета с полной фиксацией затрат и расходов, связанных с оказанием медицинской помощи каждому пациенту, являющемуся застрахованным; является открытой и доступной для анализа и экспертизы, совместимой с условиями, действующими в системе обязательного медицинского страхорания.

В результате специальной проработки системы оплаты тру-.

да ВОП установлено, что она формируется не только из минимальной заработной платы, но и включает специальные выплаты определяемой в соответствии с единой тарифной сеткой оплаты труда, но и специальных выплат за оказание медицинской помощи неприписному контингенту и надбавок за качество работы. Размер выплат за оказание медицинской помощи неприписному контингенту формируется как сумма стоимости медицинских услуг, оказанных пациентам, приписанным к другим ВОП ТМЦ ПМСП. а также жителям других районов или иногородним гражданам. Выплата надбавок за качество и результативность медицинской помощи производится с учетом данных экспертной' оценки и периодически проводимых социологических опросов пациентов в соответствии с разработанной методикой, предусматривающей расчет интегрального коэффициента эффективности медицинской помощи, представляющего собой произведение коэффициентов ме-дицийской результативности, социальной удовлетворенности и качества. Принятый в работе подход к определению величины материального вознаграждения ВОП отвечает принципу обеспечения взаимосвязи между величиной оплаты труда и качеством медицинского обслуживания и достаточно надежен для применения и в других условиях работы ВОП.

Разработанные организационные технологии деятельности

о

ВОП позволяют уже на данном этапе ускорить оЗщий процесс ре^ формирования амбулаторно-поликлинического звена муниципального здравоохранения, способствовать приближению к населению и повышению уровня медицинской помощи . оказываемой в зоне первого контакта врача и пациента, более рациональному использованию средств в условиях обязательного медицинского

страхования, созданию возможностей для оптимальной организации труда и информационного обеспечения ВОП, его заинтересованности в повышении качества оказываемой населению медицинской помощи.

Опросы медицинских работников и населения подтвердили правильность принятой в эксперименте организационной технологии работы ВОП и исключительную значимость поддержки местных органов власти и управления в успешности его осуществления.

ВЫВОДЫ.

1. Нарастающее неблагополучие состояния здоровья насе-. ления (повышение уровня смертности, рост общей заболеваемости, увеличение средней длительности одного случая временной нетрудоспособности) в сочетании с неблагоприятными демографическими показателями (отрицательный естественный прирост населения, снижение рождаемости) являются не только следствием ухудшения социально-экономической ситуации, но и в значительной степени обусловлены недостатками существующей системы муниципального здравоохранения, ее несоответствия изменившимся условиям и должно учитываться при организации амбулаторно-поликлинической помощи, как ведущего звена, где осуществляется первый контакт врача и.пациента и оказывается основной об"ем медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС.

2. Существующая система оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, опираясь на устаревшие организаци-

онные формы, не только перестала отвечать идее профилактической направленности, но и не в состоянии обеспечивать необходимый уровень качества медицинских услуг и удовлетворенности населения медицинским обслуживанием, о чем свидетельствуют результаты социологического исследования в г.Сочи, в ходе которого более 60% опрошенных высказало не,? вольство уровнем медицинского обслуживания в поликлиниках и нежелание продолжать наблюдаться у участкового врача.

3. Одним из приоритетных направлений в решении этих проблем, как свидетельствует зарубежный и формирующийся отечественный опыт, является развитие службы ВОП, в значительной мере Влияющей на оптимальность использования финансовых ресурсов и поручение качества медицинской помощи. В то же время проведенный нами анализ имеющихся данных позволяет сделать вывод о том, что опыт зарубежных стран в развитии системы оказания первичной медико-санитарной помощи врачами общей практики не может быть автоматически перенесен в современные специфические условия российского здравоохранения, находящегося на этапе реформирования в связи с введением медицинского страхования и становлением системы муниципального здравоохранения. •

4. Для становления службы врача общей практики необходима отработка модели функционирования амбуАторно-поликлинического звена в соответствии с принципами, включающими приведение системы оказания медицинской помощи на местном уровне в соответствие с финансовым обеспечением территориальной программы ОМС, приоритетное выделение финансовых ресурсов в распоряжение ВОП при обеспечении действенного конт-

роля за качеством медицинской помощи и эффективностью расходования средств, отказ от уравнительной системы оплаты и переход к материальному стимулированию в соответствии с численностью обслуживаемых пациентов и уровнем оказываемой им помощи.

5. При разработке организационных технологий работы ВОП в структуре муниципального здравоохранения следует учитывать следующие особенности его профессиональной деятельности: расширение объема оказываемой медицинской помощи, в том числе при заболеваниях нетерапевтического профиля: самостоятельное. наиболее рациональное распределение бюджета рабочего времени; более целенаправленное осуществление индивидуальной профилактики заболеваний, проведение мероприятий по формированию здорового образа жизни; выполнение функций, связанных с психологическим и социальным консультированием и др. Созданная в экспериментальных условиях г.Сочи модель деятельности ВОП свидетельствует об обоснованности избранных организационных технологий и находит поддерку у медицинских работников и населения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для повсеместного правового обеспечения деятельности ВОП необходимо принятие на региональном уровне апробированных в эксперименте нормативных документов, соответственно утверждаемых местными органами власти.

2. Основными организационными формами работы врача общей практики в условиях медицинского страхования должны

быть:

- муниципальное амбулаторно-поликлиническое учреждение или предприятие;

- амбулатория независимого врача общей практики;

- амбулатория врача общей практики, действующего в качестве структурного подразделения муниципального медицинского учреждения или предприятия. . о

Хотя все перечисленные формы являются правомерными, в нынешних условиях наиболее оптимальным является оказание медицинской помощи ВОП на базе муниципального амбулаторно-по-ликлинического учреждения, роль которого может выполнять территориальный центр первичной медико-санитарной помощи в форме муниципального предприятия. Такая организационно-правовая форма позволяет обеспечить большую финансовую самостоятельность и преимущественное использование экономических методов управления, возможности осуществления управленческого влияния её стороны местных органов власти с предоставле-

* ' *

нием предприятию режима*льгот и субсидий с учетом его социальной значимости.

3. Как вытекает из проведенной работы наиболее оптимальным способом финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений на данном этапе является выделение средств * по дифференцированному подушевому нормативу с учетом половозрастных коэффициентов потребления медицинск^ услуг в расче-

' о

те на одного жителя, прикрепленного к ВОП. Полученные средства целесообразно подразделять на фонд текущих расходов (ФТР) и фонд внешних расходов (ФБР). ФТР предназначен для покрытия.затрат, связанных с выполнением функциональных обя-

занностей ВОП. Удельный вес ФТР в бюджете врача общей практики на основе прогностических рассчетов должен составлять не более 4035. Оставшиеся 60% формируют ФБР и резервируются в бюджете ТМЦ ПМСП. Средства этого фонда выступают, в качестве своеобразного Финансового резерва каждого ВОП и направляются на оплату медицинской помощи вне учреждения..

4. Взаимоотношения ТМЦ ПМСП с другими звеньями системы муниципального здравоохранения должны строиться на договорной основе, предусматривающей оплату медицинских услуг, оказанных пациентам, прикрепленным к ВОП. путем списания расходов с ФБР. При этом ВОП должен иметь полное право обращаться к любым специалистам, независимо от их статуса и места работы.

5. В качестве оптимальной формы трудовых отношений с ВОП целесообразно использовать контрактную систему найма, позволяющую четко регламентировать взаимоотношения сторон, их взаимные обязательства, длительность трудовых отношений и порядок их расторжения, особенности организации и оплаты труда и др. В частности контракт с ВОП должен предусматривать условие ненормированного рабочего дня с возможностью оказания экстренной помощи вне установленного графика работы. право ВОП самостоятельно планировать график рабочего времени с выделёнием фиксированных часов амбулаторного приема.

6. Учитывая большой объем обязанностей и сложную.систему взаимосвязей ВОП. с другими звеньями системы муниципального здравоохранения, для информационного обеспечения его дея-. тельности рекомендуется использовать разработанные нами ор-

ганизационные технологии и нормативные документы. . а также автоматизированное рабочее место (АРМ) "Врач общей практики" и программный продукт "Ценообразование", предназначенный для расчета стоимости медицинских услуг, или другие аналогичные автоматизированные системы.

7. Использование разработанной нами методики оценки качества и результативности деятельности ВОП позволяет страховым медицинским организациям наладить постоянно действующий контроль за качеством медицинской помощи застрахованным и рациональностью расходования страховых средств на уровне ам-булаторно-поликлинического звена муниципального • здравоохранения. обоснованно применять финансово-экономические санкции в случаях выявленных дефектов, а.руководителям медицинских учреждений использовать результаты оценки при решении вопроса о дифференциации оплаты труда ВОП.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ:

о

1. На ' республиканском семинаре "Здоровье населения России - медико-социальный аспект", г. Сочи. Декабрь 1991 г.

2. На республиканском совещании глав администраций

суб"ектов Федерации по проблемам внедрения ОМС в России.

о

г.Сочи. Июль 1993 г.. о

■ о

3. На всероссийских научно-практических семинарах "Проблемы развития медицинскЬго страхования в России". г.Сочи. Октябрь 1994 г.. май 1995 г.

4. На семинарах "Первичная медико-санитарная.помощь в системе муниципального здравоохранения в условиях ' ОМС".

Г.Сочи. 1992-1993 ГГ.

5. На межотдельческой конференции НИИ им. Н. А. Семашко РАИН. Г. Москва. Июнь 1995 г.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

" 1. Этапы организации службы семейного врача//Актуальные вопросы лечебно-профилактической, диагностической и учебно-воспитательной работы: Тезисы докл. научно-практической конференции. -Одесса. -1991. -С.91. •

2. Психологические аспекты становления службы семейного врача//Тезисы докл. всесоюзной научно-практической конференции психотерапевтов. -Харьков. -1991. -С.23-25.

3. Муниципальное здравоохранение в системе медицинского страхования//Медицинское страхование. Под ред. О.П.Щепина и Б.Л.Винокурова. В 2-х т. -Сочи. -1992. -Т. 1. -С. 118-121.

4. Первичная медико-санитарная помощь в системе медицинского страрсовадая/УБюлл. НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. -1993. -вып. 1. -С. 57-62.

5. Организационные формы первичного звена медико-санитарной помощи . в системе муниципального здравоохранения // Проблемы'соц. гигиены и история медицины. -1994. -N 2. -С.30-33.