Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние специальных методов лечения на качество и продолжительность жизни больных распространенными формами рака

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ Владимир Иванович

ВЛИЯНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НА КАЧЕСТВО И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЯЗАНЬ 2004

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты: - доктор медицинских наук, профессор

Куликов Евгений Петрович доктор медицинских наук, профессор Новиков Георгий Андреевич

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация - Российский научный центр рентгенорадиоло-

гии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится » ¿¿МРЯ^ 2004 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации» (адрес: 390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, д.9; тел.: (0912) 76-04-67).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «РязГ-МУ» (Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан ^¿¿аЛ. 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. В. Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования, по-прежнему, занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира (Двой-рин В.В. и соавт., 2000). В Европе, например, доля умерших от рака в структуре общей смертности превышает 22% {Campora et al, 1991).

Эти цифры поступательно увеличиваются {Parkin D.M., 1998). Эксперты ВОЗ считают, что если подобная тенденция сохранится, то смертность от рака вскоре выйдет на первое место ввиду того, что до 90% зарегистрированных онкологических больных будут инкурабельными {Stanley К., Stjernsward Y., 1998). Подтверждением вышеизложенного служат исследования В.И. Чиссова (2001), который доказал, что среди всех больных с впервые диагностированным раком легкого не менее 80% пациентов уже имеют местно-распространенные новообразования, а у 40% из них выявляются лимфоидные метастазы. Столь же высоким остается число больных с распространенными формами рака желудка, предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки и других органов (Гарин A.M. и соавт., 1999; Старинский В.В. и соавт., 2001; Shapiro S. et al., 1998).

Отсутствие специализированной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований приводит к мучительным страданиям пациентов, независимо от того, находятся ли они дома или в стационаре (BoneR. С, 1996;EveA. Smith A.M., 1996;KimballL.R. McCormic W.C., 1996).

К счастью, в течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации наряду с разработкой приоритетных и совершенствованием эффективных и безопасных методов радикального лечения онкологических больных, активно развивается новое направление — паллиативная помощь, призванная улучшить качество жизни безнадежных онкологических больных, численность которых ежегодно составляет более 300 000 (Чиссов В.И. и соавт., 1999).

Достижения современной онкологии принципиально повлияли на идеологию в определении показаний к паллиативной помощи в целом и существенно изменили стратегию и тактику паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований (Бойко А.В. и соавт.,1999,2001). Коллективный клинический опыт убедительно доказывает целесообразность применения широкого арсенала методов

паллиативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, паллиативные хирургические вмешательства и др.), которые не только улучшают качество жизни данного контингента больных, но и достоверно увеличивает ее продолжительность (Бойко А.В. и соавт., 1999, 2001; Дарья-лова СЛ. и соавт., 1999,2001; Важенин А.В м соавт., 2001; Надвикова Е.А .и соавт., 2001; Михина З.П. и соавт., 2001; ВинокуровВ.Л. и соавт., 2000, 2001; Модников О .П. и соавт., 1999,2000).

Вместе с тем, многие вопросы до сих пор остаются не решенными, а мнения исследователей неоднозначны и даже противоречивы в плане целесообразности, ожидаемой эффективности и экономической обоснованности паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований (Барчук А.С. и соавт:, 1998; Ахмедзянов Ф.Ш. 1999,2000, Важенин А.В., 1999;ДавыдовМ.И, 2000; ByockJ.R, 1999; Comer J, 1998. и др.).

Принципиальная неизлечимость большого контингента больных, число которых в РФ превышает 300 000, диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, заключающихся в уменьшении или в полном устранении мучительных для пациентов симптомов заболевания, обеспечивая тем самым улучшение качества их жизни (Бойко А.В. и соавт., 1998;Corner Y., 2000; Heras P, 2001; Cafo О. et al, 2001).

Таким образом, разработка методологических подходов к организации паллиативного лечения с целью улучшения качества жизни больных распространенными формами рака является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения.

Цель исследования

Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных распространенными формами рака за счет адекватного применения специальных методов лечения.

Задачи исследования

1. На основании анализа статистических данных территориального популяционного канцер - регистра изучить целесообразность использования специальных методов лечения больных распространенными формами рака.

2. Оценить эффективность специальных методов (хирургического, лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их сочетаний) в

улучшении качества и увеличении продолжительности жизни больных распространенными формами рака.

3. Определить место применения каждого из специальных методов лечения данного контингента больных в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения.

4. Разработать автоматизированную экспертную систему оценки эффективности специальных методов лечения и прогнозирования его результатов у больных распространенными формами рака.

5. Разработать алгоритм специальных методов лечения (хирургического, лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их сочетаний) больных распространенными формами рака в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• проведен ретроспективный анализ специального лечения (хирургического, лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их комбинаций) больных распространенными формами рака в специализированных и общепрофильных ЛПУ;

• разработаны методологические подходы комплексной оценки эффективности методов паллиативного лечения в улучшении качества жизни данного контингента больных;

• проведена оценка эффективности паллиативного лечения больных распространенными формами рака с учетом разработанных критериев;

• определено место применения каждого из специальных методов лечения больных распространенными формами рака в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения;

• разработана автоматизированная экспертная система для оценки адекватности выбора наиболее эффективных методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака, которая способна извлекать информацию из первичных данных, выполнять структурный анализ формируемых моделей лечения, как по групповым, так и по индивидуальным показателям, прогнозировать соотношение длительности и качества жизни этого контингента пациентов;

. • разработан алгоритм методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака, для улучшения их качества жизни с учетом структуры областного здравоохранения.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования, имеющие важно научно-практическое значение для развития хирургии и онкологии, реформирования регионального здравоохранения,- модернизации системы оценки эффективности паллиативного лечения онкологических больных позволили:

• разработать и внедрить в практическое здравоохранение программы паллиативного лечения, позволяющие улучшить качество жизни больных распространенными формами рака;

• определить оптимальный лечебный маршрут каждого больного в структурных подразделениях региональной системы здравоохранения, для сокращения временного интервала до начала паллиативного лечения и рационального использования ресурсов ЛПУ;

• применить предложенный алгоритм методов паллиативного лечения с целью увеличения продолжительности жизни больных распространенными формами рака с максимальным ее качеством;

• предложить автоматизирован! гую экспертную систему качественной оценки адекватности объема паллиативного лечения, которая обладает достаточной точностью и простотой в применении при использовании в повседневной клинической практике;

• разработать методологические подходы организации паллиативного лечения больных распространенными формами рака, алгоритм методов, автоматизированную экспертную систему, которые являются основой для подготовки территориальных противораковых программ, и в короткий срок с минимальными затратами могут быть внедрены в других регионах.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм методов паллиативного лечения используется в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения Смоленской области: МЛПУ КБ № 1, клинической больнице скорой медицинской помощи, отделенческой больнице Московской железнодорожной дороги, областной клинической больнице, Рославльс-кой, Вяземской, Ярцевской, Сафоновской, Гагаринской ЦРБ, а также в работе Рязанского, Брянского, Курского, Белгородского, Калужского, Ека-теринбурского, Казанского, Липецкого, Ярославского, Иркутского, Нижегородского онкологических диспансеров, 11 ГКБ г.Москва.

Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях, как со студентами старших кур-

сов, так и курсантами ФПДО и ППС Смоленской государственной медицинской Академии, Рязанского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова.

Акты внедрения из вышеперечисленных учреждений, свидетельствуют о высокой практической значимости применяемых методов.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы представлены и доложены на 29 конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология» (Смоленск-Москва, 2000), IV Ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2000),Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным »(Казань, 2001), VII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2003), Российской научно-практической конференции онкологов «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы» (С-Петербург, 2003), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Тунис, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Алгоритмы объемов диагностики и лечения коло-ректалыюго рака» (Пермь, 2003), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современные информационные технологии в медицине и экологии» (Москва, 2003), VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), III съезде онкологов стран СНГ (Беларусь, 2004).

В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании межкафедрального совещания кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, госпитальной, факультетской, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова МЗ РФ» 2 марта 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 59 научных работ, монографии (2), учебно-методические материалы (4), получены в РОСПАТЕНТе свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ (2).

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных распространенными формами рака зависит от адекватного алгоритма методов специального лечения.

2. Критерии понятия «удовлетворительное качество жизни» - основа комплексной оценки эффективности методов специального лечения больных распространенными формами рака.

3.Использование автоматизированной экспертной системы позволяет индивидуализировать подходы к паллиативному лечению онкологических больных и прогнозировать соотношения качества и продолжительности их жизни.

4. Комплексное применение рациональной организационной формы, адекватного алгоритма методов и автоматизированной экспертной системы оценки эффективности паллиативного лечения - путь к оптимизации программ улучшения качества жизни больных распространенными формами рака.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 101 отечественных и 143 зарубежных литературных источника. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Предметом научного исследования является анализ результатов паллиативного лечения и паллиативной помощи 4386 больных злокачественными новообразованиями, у которых к моменту установления диагноза уже имелись отдаленные метастазы. В период с 1998 по 2002 г.г. все пациенты наблюдались в областном онкологическом диспансере и внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра.

Мужчин было 2676 (61%), женщин - 1710 (39%). Возраст больных варьировал от 15 до 96 лет (средний возраст 62,5 года). Лица до 40 лет составили 3,6%, от 40 до 55 лет - 31,5%, старше 55 лет - 64,9%.

Наиболее часто встречающимися локализациями первичной опухоли были желудок (26,2%), легкие (23,6%), прямая кишка (5,7%) и молочная железа (5,2%).

Причем у мужчин преобладали опухоли легких (34,2%), желудка (24,1%), поджелудочной железы (7,5%) и прямой кишки (4,7%), а у женщин - желудка (29,5%), молочной железы (13,3%), яичников (8,1%).

Из общего числа пациентов, паллиативное лечение получили 881 (20,1%): мужчин-512 (58,1%), женщин-369 (41,9%). Анализ распределения больных по возрасту показал, что до 40 лет было 5,2%, от 40 до 55 лет- 39,4%, старше 55 - 55,4%. Средний возраст составил (58,4 года).

В данной группе превалировали пациенты с ЗНО желудка (35,4%), легкого (18,1%), молочной железы (13,2%). У мужчин опухоли чаще локализовались в желудке (40%), легких (27,4%), предстательной железе (7,6%)7 прямой кишке (7,4%), а у женщин - в молочных железах (31,5%), желудке (29,2%), яичниках (10,9%), толстой кишке (6,9%). Перечисленные локализации опухолевого процесса были избраны нами для анализа в связи с распространенностью запущенных форм опухолевого процесса с одной стороны, и отсутствием единых подходов к их паллиативному лечению с другой.

Паллиативная помощь, была проведена 3505 (79,9%) больным. В этой группе, мужчин было 2162 (61,7%), женщин - 1343 (38,3%). При анализе распределения пациентов данной группы по возрасту было установлено, что 69% составили больные старше 55 лет, из которых 63,8% - мужчины, 36,2% - женщины. Так же как и среди больных получавших паллиативное лечение, наибольшее количество опухолей приходилось на легкие (25%) и желудок (24%). Намного ниже был структурный вклад злокачественных новообразований молочной (3,2%) и предстательной желез (2,1%). У мужчин преобладали опухоли легких (35,7%), желудка (20,6%) и поджелудочной железы (8,7%), тогда как у женщин превалировали злокачественные новообразования желудка (29,6%), молочной железы (8,5%) и прямой кишки (8,1%).

Из этого контингента больных метом слепого отбора была сформирована группа сравнения в количестве 1183 человека (приблизительно каждый третий), которая по своим параметрам была сопоставима с основной.

Обе группы больных в период установления диагноза были сопоставимы по основным исходным параметрам: полу, возрасту, локализации первичной опухоли и метастазов, степени выраженности сопутствующей патологии, уровню качества жизни (р> 0,05).

Статистическая обработка данных проводилась в пакете прикладных программ Statistica 6,0 и SPSS: в случаях с малым числом наблюдений (<30) применялись непараметрические критерии (U - критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона) при числе наблюдений > 30 -параметрические (критерий Стьюдента для неравнообъемных выборок).

Сравнение проводилось в группах больных распространенными формами рака по следующему принципу: между собой сравнивались группа больных, получавших только паллиатив 1гую помощь с каждой группой, которой проводился определенный вид паллиативного лечения, затем, все группы, сравнивались между собой по трем критериям: степени физической активности больного, интенсивности хронического болевого синдрома и степени нарушения ночного сна. В результате проведенной обработки данных выявлены статистически значимые различия на уровне р<0,05 как в общих группах сравнения, так и по каждой локализации.

Для определения степени распространенности процесса, оценки качества проводимого лечения применялись рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и лабораторные методы.

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома проводилась по шкале вербальных оценок (0-боли нет, 1-слабая боль, 2-умеренная, 3-сильная, 4-нестерпимая) и по визуально-аналоговой шкале (0-нет боли, 100%-максимальная сила боли).

Эффективность анальгезии оценивалась по динамике показателей шкалы вербальных оценок (в баллах), временному интервалу, через который возникал сильный и нестерпимый болевой синдром после проведенного паллиативного лечения.

Общее состояние и степень физической активности пациентов оценивались по шкале Карновского и ECOG - ВОЗ.

Степень нарушения ночного сна оценивалась по 5-ти больной шкале: 0 баллов — сон не нарушен; 1 балл - незначительное нарушение сна (периодические просыпания); 2 балла - умеренное нарушение сна (пациент не спит менее 50% ночного времени); 3 балла - сильное нарушение сна (пациент не спит более 50 % ночного времени); 4 балла- полное нарушение сна (пациент не спит в течение суток).

Проанализировав результаты паллиативного лечения 881 пациента, было установлено, что 82,6% (728) из них поступили в специализированные стационары в плановом порядке, причем 582 больных госпитализированы в онкодиспансер (табл. 1).

Кроме того, 124 больных получили паллиативное лечение в специализированных отделениях по индивидуальным планам, разработанным Консультативным Советом диспансера. Так же установлено, что 22 больных распространенными формами рака (3,0%) были направлены в НИИ онкологии. Этим пациентам проведение адекватного паллиативного лечения в областном центре невозможно из-за отсутствия соответствующей материально-технической базы. А ее создание нецелесообразно, т.к. количество таких пациентов незначительно. Решение о направлении в НИИ принимается Консультативным советом, а затем согласовывается с Департаментом области по здравоохранению. После проведения паллиативного лечения больные направляются по месту жительства для дальнейшего наблюдения.

Следует отметить, что 153 человека (17,3%) доставлены в хирургические стационары ЛПУ городского, областного, ведомственного подчинения и ЦРБ в связи с осложнениями опухолевого процесса (непроходимостью, кровотечением, декомпенсированные стенозы) и паллиативные хирургические вмешательства выполнялись им по экстренным показаниям. В послеоперационном периоде этим пациентам определялся индивидуальный план дальнейшего паллиативного лечения.

Таблица 1

Распределение больных распространенными формами рака получивших паллиативное лечение в различных ЛПУ, в зависимости от локализации опухоли

Локализация СООКД* СОК Б* КБСМП* Ж/л* 1 ГКБ* НИИ* ЦРБ»

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Молочная железа (100) 75 75,0 22 22,0 3 3,0 - -

Желудок (290) 177 61.0 9 3,1 41 14,1 14 4,8 15 5,2 4 1,4 30 10,3

Легкое (150) 109 72,7 38 25,3 3 2.0 -

Пищевод (70) 55 78,6 10 14,3 5 7,2 - -

Яичники (59) 32 54,3 6 10,2 13 22,0 8 13,6

Предстательная железа(53) 29 54,7 19 16,9 5 9,4 - -

Прямая кишка (95) 51 53,7 10 10,5 17 17,9 - - - - 2 2,1 15 15,8

Почка (64) 54 84,4 10 15,6

Всего(881) 582 66,1 124 14,1 71 8,1 14 1,6 15 1,7 22 2,5 53 6,0

После завершения комплексного обследования больным проводилось паллиативное лечение различными методами, в структуре которых превалировали хирургический (41%), химиотерапевтический (22%), лучевой (15,7%), а так же их сочетания, комплексное лечение и другие методы использовались крайне редко. Структура методов изменялась в зависимости от локализации первичной опухоли (табл.2).

Таблица 2

Структура методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака в зависимости от локализации. первичной опухоли

Локализации Опухоли Методы лечения

Хир. (%) х/т (%) л/т (%) х/т + хир (%) л/т + хир С/о) х/т + л/т (%) Горм. (%) Хир + горм (%) Имму-нотер (%) Хир + иммун. (%)

Пищевод 52,8 - 27,2 - 20,0 - - - - -

Желудок 61,4 - 13,5 - 25,1 - - - - -

Прямая кишка 68,4 - 15,8 - 15,8 - - - - -

Легкое 14,0 30,7 38.0 - - 17,3 - - - -

Почка • 34,4 - - - - - - - 28,1 37,5

Мол. железа 15,0 55,0 - 14,0 - 16,0 - - - -

Яичники - 25,4 42,3 - 32,3 - - - - - -

Предст.железа 24,5 - 18,9 - - - 28,3 28,3 - -

При сравнении результатов, было отмечено, что проведение паллиативного лечения в зависимости от метода воздействия позволяет увеличить среднюю продолжительность жизни больных распространенными формами рака до 15,2 месяца, тогда как при оказании лишь паллиативной помощи этот показатель был равен 7,5 месяца (р<0,05 ).

Проведенное исследование позволило нам определить возможности различных методов в улучшении качества жизни онкологических больных, важной составляющей которого является степень физической активности.

Доказано, что до лечения лишь 25,0% пациентов могли себя обслуживать, тогда как после - их число возросло до 62,7% (р<0,05). Кроме того, отмечено, что если до паллиативного лечения только 4,9% больных сохраняли нормальную активность и могли продолжать работать (100% по шкале Карновского), то после проведения адекватного паллиативного лечения уже 19,3% сохраняли нормальную жизненную активность (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Динамика степени физической активности больных распространенными формами рака в процессе проведения паллиативного лечения и оказания паллиативной помощи

Степень физической активности по шкале Карновского (%) Количество пациентов

Паллиативное лечение Паллиативная помощь

до после ДО • после

абс % абс % абс % абс %

100 43 4,9 170 19,3 - - - -

90-80 177 20,1 382 43,4 180 15,2 62 5,3

70-60 607 68,9 284 32,2 940 79,5 563 47,6

50-40 54 6,1 45 5,1 57 4,8 374 31,5

30-10 - - - - 6 0,5 184 15,6

Всего 881 100 881 100 1183 100 1183 100

Практически противоположная картина сложилась при оказании паллиативной помощи. Если на момент установления диагноза 80,0% пациентов имели степень физической активности соответствующей 60-70% по шкале Карновского (... обслуживает себя самостоятельно...), а 15,2% - были способны «.. .к нормальной активности с небольшим усилием...», то уже через 2 месяца несмотря на применение самых современных средств, произошло перераспределение групп больных: количество пациентов со степенью физической активности 60% и более уменьшилась на 41,8% (р<0,05), причем, 15,6% из них перешли в группу с признаками тяжелой инвалидности и необходимостью постоянного постороннего ухода.

Одним из показателей адекватности проведенного паллиативного лечения является динамика хронического болевого синдрома. Установлено, что до лечения 34,6% больных страдали сильной и нестерпимой болью. В процессе лечения произошло перераспределение больных из групп с сильной и нестерпимой болью в группы с умеренной и слабой, а удельный вес пациентов, которых болевой синдром не беспокоил, увеличилось в 1,3 раза (табл.4).

Таблица 4

Динамика степени выраженности ХБС* у больных распространенными формами рака в процессе проведения паллиативного лечения

и оказания паллиативной помощи

Уровень ХБС (в баллах) Количество пациентов

Паллиативное лечение Паллиативная помощь

до после до после

абс % абс % абс % абс %

Нет боли (0) 133 15,1 173 19,7 122 10,3 - -

Слабая боль (1) 396 44,9 485 55,0 510 43,1 236 19,9

Умеренная боль (2) 48 5,4 159 18,1 403 34,1 360 30,5

Сильная боль (3) 264 30,0 64 7,2 97 8,2 415 35,1

Нестерпимая боль (4) 40 4,6 - - 51 4,3 172 14,5

Всего 881 100 881 100 1183 100 1183 100

* ХБС -хронический болевой синдром

В группе же больных, которым оказывалась лишь паллиативная помощь, удельный вес пациентов страдающих сильной и нестерпимой болью увеличился с 12,5% до 49,6% (р< 0, 05).

При анализе динамики изменения продолжительности ночного сна выявлено, что на момент установления IV клинической группы, каждый четвертый пациент отмечал значительное или полное нарушение сна (3-4 балла), что было связано с болевым синдромом, беспокойством за свое здоровье и жизнь. После проведения паллиативного лечения произошли существенные изменения: количество лиц, у которых сон составлял менее 50% ночного времени сократилось на 12,7% или 2,7 раза, стало меньше пациентов с умеренными нарушениями ночного сна. Кроме того, на 32,5% увеличилось количество больных с нормальным сном или незначительным его нарушением. При оказании паллиативной помощи на фоне естественного прогресса заболевания, усиления болевого синдрома и нарастания тревожного состояния динамика ночного сна изменялась в сторону его ухудшения. Уже через месяц с момента постановки диагноза количество лиц страдающих значительным и полным нарушением сна на фоне оказания паллиативная помощь увеличилось в 1,9 и 1,3 раза соответственно, а число пациентов с полноценным ночным сном снизилось на 10,3% (табл.5).

Таблица 5

Динамика изменения продолжительности ночного сна у больных распространенными формами рака в процессе проведения паллиативного лечения и оказания паллиативной помощи

Степень нарушений ночного сна Количество пациентов

Паллиативное лечение Паллиативная помощь

до после до после

абс % абс % абс % абс %

Сон не нарушен (0) 97 11,0 176 19,9 178 15,0 55 4,7

Незначительное нарушение сна (1) 168 19,1 374 42,6 237 20,0 156 13,2

Умеренное нарушение сна (2) 396 44,9 266 30,1 448 37,9 400 33,8

Значительное нарушение сна (3) 177 20,1 65 7,4 260 22,0 494 41,7

Полное нарушение сна (4) 43 4,9 - - 60 5,1 78 6,6

Всего 881 100 881 100 1183 100 1183 100

Переходя к оценке эффективности методов паллиативного лечения опухолей основных локализаций, следует отметить, что их роль и место в улучшении качества жизни больных распространенными формами злокачественными новообразованиями неоднозначна.

Для удобства оценки качества жизни после проведенного паллиативного лечения было введено условное понятие «удовлетворительное качество жизни», которое включало в себя:

• степень физической активности не ниже 60%-го значения шкалы Карновского;

• степень выраженности хронического болевого синдрома по ШВО менее 3-х баллов;

• степень нарушения ночного сна менее 2-х по пяти бальной шкале.

При распространенном раке яичников оптимальным оказалось сочетание паллиативной химиотерапии с последующими циторедуктивными хирургическими операциями. Пациентки, подвергшиеся данному виду лечения, в 78,9 % случаев отмечали удовлетворительное качество жизни и 80,0% из них сохраняли его на протяжении 18 месяцев, а 33,3% до 21-го месяца (рис.1).

Рис.1. Качество и продолжительность жизни больных распространенным раком яичников посче проведения паллиативной химиотерапии с последующими циторсдуктивными операциями

Подобные графики соотношения качества и продолжительности жизни были построены и для остальных рассматриваемых локализаций, но ввиду однотипности, в автореферате мы их не приводим.

Кроме того, было установлено, что проведение химиотерапии с последующим выполнением хирургического этапа лечения независимо от объема операции увеличивает среднюю продолжительность жизни до 23-х месяцев, а 31,6% пациенток переживают двухлетний рубеж (рис.2).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Период наблюдения в месяцах

Рис.2. Качество жизни больных распространенным ракам яичников в зависимости от вида пахчиативного печения.

Наиболее часто применяемыми методами паллиативного лечения распространенного рака пищевода были хирургическое лечение и лучевая терапия. При оценке их эффективности оказалось, что методом выбора следует считать хирургический в объеме тунелизации опухоли. Уже через месяц после проведения хирургического лечения 58,8% пациентов отмечали значительное улучшение самочувствия, а 35,3% пациентов сохраняли нормальную жизненную активность до 12 месяца наблюдения. Средняя продолжительность жизни при тунелизации составила 12 месяцев, а двухлетний рубеж пережили 17,6% пациентов (рис.3).

100 -* 90 -

—♦—Хирургическое —■— Хнрургическое+Х/Г —*— Паллиативная химиотерапия —Ж— Паллиативная помощь-

Лучевая терапия

Резекции

Туннелизация

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Период наблюдения в месяцах

Рис.3 Качество жизни больных распространенным ракам пищевода в зависимости от вида паллиативного лечения.

В процессе исследования, установлено, что при диссеминирован-ном раке желудка хирургический метод является методом выбора, достоверно увеличивая не только продолжительность жизни, но и улучшая ее качество. Если при оказании паллиативной помощи средняя продолжительность жизни пациентов составляла 3,9 месяца, то после выполнения паллиативных операций она возросла до 10,5 месяца. Кроме того, результаты проведенного исследования позволили установить зависимость уровня качества жизни от метода проведенного паллиативного лечения (рис.4).

Предпочтительнее выполнять гастрэктомии, а при невозможности -резекции с одновременным удалением солитарных метастазов в печени, метастазов Вирхова, Шницлера, Крукенберга, Айриша, сестры Джозеф. Установлено, что при выполнении гастрэктомии уже через месяц после выписки из стационара 70,2% пациентов соответствовали удовлетворительному КЖ и сохраняли его до пятого месяца, а 39,4% из них -до конца первого года наблюдения. Следует отметить, что 14,8% больных прожили более 21 месяца. Сравнимые результаты были получены после выполне-

ния паллиативных резекций: 40,6% пациентов в течение года не нуждались в постороннем уходе и могли полностью себя обслуживать, а 15,7% жили более 17 месяцев.

Гастрэктомии Резекции

Обходные аиаезомозы

123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 продолжи!ельнос!ь жизни в месяцах

Рис.4. Качество жизни бопьных распространенным раком желудка в зависимости от вида паллиативного лечения.

Наиболее эффективным методом лечения распространенного рака прямой кишки является хирургический в объеме брюшно-промежностной экстирпации с одномоментным удалением солитарных метастазов в печени или легком. При выполнении данного объема, несмотря на то, что нормальную жизненную активность 51,4% пациентов приобретали лишь к третьему месяцу после операции, тем не менее, сохраняли ее в течение года, и могли в это время не только полностью себя обслуживать, но и в каждом четвертом случае вернуться к прежней профессиональной деятельности (рис.5).

^ 100% ■ * 90% "

I 80% "

5

—•— Экстирпации —■— Резекции —■—Лучевая терапия —*— Паллиативная помощь

123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

продолжительность жизни в месяцах

Рис 5 Качество жизни больных распространенным раком прямой кишки в зависимости от вида паллиативного лечения

Лекарственное лечение - один из основных методов паллиативной терапии, который дает надежду и на увеличение продолжительности жизни, и на улучшение ее качества путем индукции ремиссии и сдерживания прогресса заболевания.

Химиотерапия является методом выбора при распространенном раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого и яичников, уступая в последнем случае лишь сочетанию химиотерапии с дальнейшим оперативным вмешательством.

В процессе исследования установлено, что основным методом, достоверно увеличивающим продолжительность жизни и улучшающим ее качество у больных распространенным раком молочной железы, является химиотерапевтический.

Через месяц от начала паллиативной химиотерапии 47,3% пациенток уже имели удовлетворительное качество жизни и на протяжении 16 месяцев сохраняли способность к самообслуживанию, а каждая четвертая пациентка через три месяца смогла вернуться к прежней профессиональной деятельности (рис.6).

Средняя продолжительность жизни при данном виде лечения составила 23,0 месяца, а 25,5% пациенток жили более 2-х лет.

2 90 ■ 80 -! 70 -

100 -1

—♦— Химиотерапсвтическое —•— Хирургическое

Хнрургическае+х/т -»-х/г+л/г

-*— Паллиативная помощь

70 -

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Период наблюдения в месяцах

Рис. 6. Качество жизни бальных распространенным раком молочной железы в зависимости от вида паллиативного лечения.

Методом выбора при распространенном раке легкого (мелкоклеточный вариант) так же была паллиативная химиотерапия, которая у 60,8% позволяла сохранить удовлетворительное качество жизни до 7 месяцев. Средняя продолжительность жизни при данном виде лечения равнялась 19,8 месяца, а 4,3% пациентов пережили двухлетний рубеж.

При немелкоклеточных вариантах распространенного рака легкого, наиболее эффективным методом, достоверно улучшающим качество жизни пациентов, является лучевая терапия. К третьему месяцу наблюдения уже 47,4% больных соответствуют удовлетворительному показателю качества жизни и каждый четвертый на протяжении года не нуждался в применении наркотических анальгетиков, седативных средств и других сильнодействующих препаратов. Что касается средней продолжительности жизни, то данный показатель равнялся 14 месяцам, а 5,3% больных прожили более двух лет, что достоверно превышает данные выживаемости при использовании других методов паллиативного лечения распространенного рака легкого (р<0,05) (рис.7).

Рис 7. Качество жизни больных распространенным раком легких в зависимости от вида паллиативного лечения

Наиболее выраженное влияние на изменение качества жизни больных с опухолями предстательной железы оказывало проведение трансуретральной резекции с последующей гормонотерапией (рис.8).

Данное сочетание уже с первого месяца после паллиативного лечения позволило 93,3% пациентов полностью себя обслуживать, не испытывая при этом боли, дизурии и других мучительных симптомов, а с 5 -го по 9-ый месяцы не нуждались в посторонней помощи уже все пациенты данной группы.

До 18-го месяца наблюдения, 46,7% лиц оценивали уровень качества жизни, как «удовлетворительный». Средняя продолжительность жизни при сочетании ТУР с гормонотерапией была 2,2 года, причем 46,7% прожили 23 месяца, а 13,3% - более трех лет.

Рис 8 Качество жизни больных распространенным раком предстательной железы в зависимости от вида паллиативного лечения

Результаты исследования показали, что частота применения хирургического лечения и иммунотерапии распространенного рака почки примерно одинакова, но с наибольшим успехом достичь ожидаемого эффекта возможно лишь при сочетании паллиативной нефрэктомии с последующей иммунотерапией. Эта комбинация позволяет у 62,5% пациентов уже к третьему месяцу наблюдения иметь удовлетворительное качество жизни и 40% из них сохранять его на протяжении 1,5 лет. Достоверно увеличивалась и средняя продолжительность жизни, составляя 20,2 месяца, причем 16,7% пациентов жили более 2,5 лет (рис.9).

« Хирургическое

—»— Иммунотерапевтическое

& 5 100 л 90 - —Хир+иммунотер. —Паллиативная помощь

80

&

и 70 ■

а

о н 60 •

X ^ ■—\/

V ъв а в-- 50 ■

я а с 40 - /V < 0,05

о ш н 30 •

4* г 20 -

1 10 •

А

и • 1 1 — 1 1 Щ |-г- ^ | • ■ 1 1 .

12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Период наблюдения в месяцах

Рис. 9. Качество жизни больных распространенным ракам почки в зависимости от вида паллиативного лечения.

Проведенное исследование и пятилетний опыт работы позволил нам, разработать организационную форму паллиативного лечения в структурных подразделениях областной системы здравоохранения, с учетом правовых, экономических и организационных механизмов оптимального использования ресурсов областного здравоохранения (рис.10).

Материальной базой предложенной формы являются существующие медицинские учреждения онкологического и общелечебного профиля. Приказом Департамента определено место организационной формы в структуре областного здравоохранения в качестве неотъемлемого компонента онкологической службы. В процессе исследования доказано, что ее внедрение в практику позволило определить оптимальный лечебный маршрут каждого пациента, сократить время до начала его лечения, определить рациональное использование ресурсов ЛПУ для проведения паллиативного лечения.

Рис. 10. Организационная форма паллиативного лечения больных злокачественными новообразованиями в структурных подразделениях системы областногоздравоохранения.

В основу организационной формы положен принцип поэтапного оказания паллиативного лечения, что позволяет максимально увеличить его доступность, обеспечить преемственность в работе ЛПУ и тем самым улучшить качество жизни 62,7% больных распространенными формами рака.

Для оценки адекватности выбора наиболее эффективных методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака, прогнозирования соотношения длительности и качества жизни этого контингента, в рамках проведенного исследования разработана автоматизированная экспертная система, которая способна извлекать информацию из первичных данных, выполнять структурный анализ формируемых моделей лечения, предоставлять возможности выбора конфигурации системы, анализировать эффективность проведенного специального лечения опухолей конкретной локализации прогнозировать эффективность лечения, как по групповым, так и по индивидуальным показателям с целью планирования общей стратегии паллиативного лечения в рамках региона. Кроме того, данная система обладает гибким механизмом структурной адаптации, алгоритмами дополнительного обучения моделей, что позволяет применять ее в каждом отдельном регионе с минимальными затратами и учетом специфики системы здравоохранения. Описанная экспертная система реализована в виде совокупности программных модулей, официально зарегистрированных РОСПАТЕНТОМ № 2004610802 (31.03.2004 г.), которые могут быть установлены на любом IBM - совместимом компьютере при наличии операционной системы Windows 98/2000/XP/. Разработанная экспертная система абсолютно функционально совместима с канцер-регистром и обладает дополнительными сервисными возможностями:

• проведение стандартных процедур статистической обработки данных с учетом особенностей исследования;

• использование численной регрессии;

• многомерная визуализация при необходимости сопоставления совокупности критериев оценки качества жизни больных распространенными формами опухолей.

Пример функционирования автоматизированной экспертной системы приведен на рисунке 11.

Рис 11 Модель качества усизни бальных распространенным раком яичников для различных видов паллиативного лечения

Таким образом, на большом клиническом материале проведен скрупулезный ретроспективный анализ результатов паллиативного лечения онкологических больных в специализированных и общепрофильных ЛПУ, разработаны методологические подходы комплексной оценки эффективности методов воздействия в улучшении качества жизни этого контингента больных.

В рамках исследования создана организационная форма паллиативного лечения больных ЗНО, определено ее место в структуре областного здравоохранения в качестве неотъемлемого компонента онкологической службы. Все элементы системы внедрены в практику, в результате чего, в 1,3 раза возросла хирургическая активность по выполнению паллиатив-

ных операций, в 1,8 раза уменьшилось количество дней с момента обращения пациента в ЛПУ до установления диагноза и степени распространенности процесса, в 2 раза сократилось количество дней с момента постановки диагноза до начала паллиативного лечения.

Кроме того, в 1,8 раза уменьшилось общее количество жалоб от онкологических больных и их родственников. Не стало отказов от госпитализации с целью проведения паллиативного лечения, на 16,8% сократилось число жалоб в связи с несоблюдением этики и деонтологии, на 10,1% по поводу несвоевременного предоставления документов в ОНКО МСЭ, на 13,4% из-за неудовлетворительного проведения специального лечения.

Применение всего комплекса методов паллиативного лечения в рамках разработанной организационной формы позволило значительно улучшить качество жизни больных распространенными формами рака и даже увеличить ее продолжительность.

Разработанная организационная форма паллиативного лечения данного контингента больных, алгоритм методов (табл.6), автоматизированная экспертная система, являются основой для подготовки противораковых программ и в короткий срок с минимальными затратами могут быть внедрены в других регионах.

Таблица 6

Алгоритм паллиативного лечения больных распространенными формами рака в условиях территориальной системы здравоохранения

Локализация опухоли Участковые больницы, больницы сестринского ухода Центральные районные больницы Специализированные и хирургические отделения областного, городского и ведомственного подчинения Онкодиспансер Научно-исследовательские институты

1. Пищевод Направление в ЦРБ и онкоднспансер для определения тактики лечения. 1. Направление в онкоднспансер для определения тактики паллиативного лс-чения. 2. При невозможности направления (наличие осложнений основного заболевания, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента): •хирургическое, в объеме гастростомы. Хирургическое, в объеме тунелизации, с последующим направлением в онкологический диспансер для определения дальнейшей тактики паллиативного лечения. Хирургическое, в объеме тунелизации. ]. Брахитерапия; 2. Консультация с целью определения тактики паллиативного лечения.

2. Желудок Направление в ЦРБ и он кодис пансср для определения тактики лечения. 1. Направление в онкоднспансер для определения тактики лечения. 2. При невозможности направления (наличие осложнений основного заболевания, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента), выполняются хирургические вмешательства по экстренным показаниям: при кровотечениях в объеме резекции, при декомпенси-ровакном стенозе кардналь-пого отдела - в объеме тун-нелнзации или гастростомы; выходного отдела: - обходные анастомозы. Хирургическое по экстренным показаниям: при кровотечениях в объеме гастрокто-мни (при иевозможности-резекцин) с одномоментным удалением солитарных метастазов в печень, метастазов Вирхова, Шницлсра, Крукен-бср1а, АПриша, сестры Джозеф: при декомпеисированном стенозе кардиальною отдела -в объеме туннелизации или гастростомы; выходного отдела: - обходные анастомозы.с последующим направлением в онкоднспансер для определения дальнейшей тактики паллиативного лечения. Хирургическое в объеме гастрэктомии (при невозможности- резекции) с одномо-ментн ы м удал ен нем солитарных метастазов в печень, метастазов Вирхова, Шнии-лера, Крукенберга, Айриша, сестры Джозеф. 1. Интраоперационная лучевая терапия. 2. Консультация с целью определения дальнейшей тактики лечения.

3. Пр кишка Направление в ЦРЬ и онкодиспансер для определения тактики лечения 1 Направление в онкодиспансер для определения тактики лечения 2 При невозможности направления (наличие осложнений основного завоевания, тяжелая сопутствующая патология, отказ пациента), а так же по экстренным показаниям выполняются хирургические вмешательства в объеме колостомы, с последующим направлением в онкодиспансер Хирургическое по экстренным показаниям (кишечная непроходимость) - в объеме экстирпации с одномоментным удалением солнтарных метастазов в печени, при невозможности • на южение колостомы с последующей конс>льтацисЛ о и ко юга и переводом больного в онкодиспансер для дальнейшего паллиативного лечения Хирургическое в объеме экстирпации с одномоментным удалением солнтарных метастазов в печени и легком 1 Интраоперационная лучевая терапия 2 Локальная гипертермия 3 Консультация с целью определения дальнейшей тактики лечения

4. Молочная железа 1 Направление в ЦРБ н онкодиспансер для определения тактики лечения 2 Поддерживающая гормонотерапия (при гормонозависимых опухолях) 1 Направление в онкодиспансер для определения тактики лечения 2 Поддерживающая гормонотерапия (при гормоноза-висимых опухолях) 1 Химиотерапия, предпочтительнее с включением в схемы лечения таксанов, препаратов платины, антрацикли-нов 2 Поддерживающая гормонотерапия (при гормонозависи-мых опухолях) 1. Химиотерапия предпочтительнее с включением в схемы лечения таксанов препаратов платины, антрациклинов 2 Поддерживающая гормонотерапия (при гор монозав исим ы х опухолях) 1 Хирургическое и/или лучевое лечение метастазов в головной мозг 2 Системная лучевая терапия с использованием остео-специфических радионук-лендов (радиофармпрепаратов) 3 Консультация с целью определения дальнейшей тактики лечения

5. Яичники Направление в ЦРБ и онкодиспансер для определения тактики лечения 1 Направление в онкодиспансер для определения тактики лечения 2 Хир>ргическое (по экстренным показаниям) в объеме ииторелуктивных операция, с послед) ющеП консультацией онколога и иа-прав!ением в онкодиспансер для дальнейшего паллиативного лечения 1 Комбинированное химиотерапия с последующим выполнением циторед)ктнвных операций 2 Химиотерапия до максимального эффекта, при невозможности выполнения ла> лиативнои операции (выполняется в специализированны ч отделениях) 3 Хирургическое (по экстренным показаниям) в объеме цптиредуктивных операций, с последующей консультацией онколога и переводом больной вонколисиансср 1 Комбинированное химиотерапия с последующим выполнением циторе-дчктивных операций 2 Химиотерапия до максимального эффекта, при невозможности выполнения паллиативной операции Консультация с целью определения тактики паллиативного лечения

6. Легкое Направление в ЦРБ и он кодиспансер для определения тактики лечения. Направление в онкодиспансер для определения тактики лечения. Химиотерапия ]. Химиотерапия (при мелкоклеточном варианте). 2. Лучевая терапия (при немел ко клеточных вариантах) 1. Фотодинам и ческая терапия. 2. Брахитерапия. 3. Консультация с целью определения дальнейшей тактики лечения

7. Предстательная железа 1. Направление в ЦРБ и онкодиспансер для определения тактики лечения. 2. Поддерживающая гормонотерапия. 1. Направление в он ходи с-п ансер для оп редел ен и я тактики лечения. 2. Поддерживающая гормонотерапия. Хирургическое в объеме трансуретральной резекции, перевод в онкодиспансер. 1. Комбинированное -хирургическое в объеме трансуретральной резекции, с последующей гормонотерапией. 2. Поддержи вающая гормонотерапия. 1. Гипертермия (общая, локальная). 2. Системная лучевая терапия с использованием остео-специфических радионук-леидов (радиофармпрепаратов). 3. Консультация с целью определения дальнейшей тактики лечения.

8. Почка Направление в ЦРБ и онкодиспансер для определения тактики лечения. 1. Направление в ЦРБ и онкодиспансер для определения тактики лечения. 2. Иммунотерапия до максимального эффекта. 1. Комбинированное: -Хирургическое в объеме нефрэктомии, с последующей и м мунотерап ией. 2. Иммунотерапия до максимального эффекта при невозможности выполнения нефрэктомии (выполняется в специализированных отделениях). 1. Комбинированное, -хирургическое в объеме нефрэктомии, с последующей иммунотерапией. 2. Иммунотерапия до максимального эффекта при невозможности выполнения нефрэктомии. 1. Хирургическое и/или лучевое лечение метастазов в головной мозг. 2. Системная лучевая терапия с использованием остео-специфических радионук-лендов (радиофармпрепаратов). 3. Консультация с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Выводы

1. Только 20 % больных злокачественными новообразованиями нуждающихся в паллиативном лечении получают его на должном уровне и в необходимом объеме. В структуре специальных методов доминирует хирургический (41 %), химиотерапевтический используется (22 %) и лучевой (15,1 %). Комбинации различных методов используются редко.

2. Применение адекватного объема методов специального лечения больных распространенными формами рака позволило положительно изменить качество их жизни, увеличив:

• степень физической активности 62,7 % пациентов, тем самым вернув им способность к самообслуживанию;

• в 1,4 раза число больных, у которых хронический болевой синдром был менее 3 баллов;

• в 2,1 раза количество лиц со степенью нарушения ночного сна менее 2 баллов.

3. Интеграция научно-обоснованной организационной формы паллиативного лечения больных распространенными формами рака в структуру областного здравоохранения позволяет увеличить в 1,3 раза хирургическую активность специалистов районных и областных лечебно-профилактических учреждений; в 1,8 раза уменьшить временной интервал с момента обращения пациента до установления диагноза и определения степени распространенности процесса, в 2 раза сократить количества дней до начала лечения.

4. Разработанная автоматизированная экспертная система дает возможность проводить стандартные процедуры статистической обработки данных, оценку эффективности проведенного специального лечения и прогнозирование его результатов как по групповым, так и по индивидуальным показателям.

5. Предложенный алгоритм методов паллиативного лечения, адекватный для применения в условиях структуры областного здравоохранения позволяет улучшить не только качество жизни 62,7 % больных распространенными формами рака, но и увеличить среднюю продолжительность жизни с 7,5 до 15,2 месяцев в зависимости от методов воздействия.

Практические рекомендации

1. Для проведения паллиативного лечения больных распространенными формами рака в каждой конкретной территории необходимо про-

вести интеграцию предложенной организационной формы в существующие структуры здравоохранения для обеспечения оптимального лечебного маршрута каждого пациента и рационального использования ресурсов ЛПУ.

2. Для удобства и адекватности оценки качества жизни данной категории больных необходимо применять понятие «удовлетворительного качества жизни», включающее в себя:

- степень физической активности не ниже 60%-го значения шкалы Карновского;

- степень выраженности хронического болевого синдрома по ШВО менее 3-х баллов;

- степень нарушения ночного сна менее 2-х по пяти бальной шкале.

3. Для достижения максимального эффекта паллиативного лечения больных распространенными формами рака необходимо использовать предложенный алгоритм методов специального лечения. При распространенном раке пищевода это тунелизация опухоли, через месяц после проведения которой, 58,8% пациентов отмечают значительное улучшение самочувствия, а 35,3% из них сохраняют нормальную жизненную активность до 12 месяцев, средняя продолжительность жизни -12 месяцев, двухлетний рубеж переживают 17,6% пациентов. При распространенном раке желудка предпочтительнее выполнять гастрэктомии или резекции с одновременным удалением солитарных метастазов в печени, метастазов Вирхова, Шницлера, Крукеиберга, Айриша, сестры Джозеф, что увеличивает среднюю продолжительность жизни с 3,9 до 10,5 месяца и улучшает ее качество: уже через месяц после выписки из стационара у 70,2% пациентов отмечается удовлетворительное качество жизни. При распространенном раке прямой кишки необходимо выполнять брюш-но-промежностные экстирпации с одномоментным удалением солитар-ных метастазов в печени или легком. При этом 51,4% пациентов сохраняют нормальную жизненную активность и в каждом четвертом случае способны вернуться к прежней профессиональной деятельности, а средняя продолжительность жизни увеличивается до 20 месяцев. При распространенном раке молочной железы обязательно проводить полихимиотерапию, что позволяет уже через месяц от начала лечения 47,3% пациенткам достигать удовлетворительного уровня качества жизни и сохранять его более 2-х лет. Сочетание паллиативной химиотерапии с последующими циторедуктивными хирургическими операциям обяза-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА 1 СПетервург I ОЭ МО мт )

тельно при распространенном раке яичников. Это позволяет в 78,9 % случаев улучшить качество жизни и увеличить среднюю ее продолжительность до 23 месяцев. Проведение трансуретральной резекции с последующей гормонотерапией при распространенном раке предстательной железы уже с первого месяца наблюдения после паллиативного лечения у 93,3% пациентов обеспечивает способность к самообслуживанию до 18-го месяца наблюдения, а средняя продолжительность жизни при этом равняется 2,2 года, причем 46,7% живут 23 месяца, а 13,3% - более трех лет. При распространенном раке легкого (мелкоклеточный вариант) необходимо проводить химиотерапию, которая у 60,8% пациентов позволяет сохранять удовлетворительное качество жизни на протяжении 19,8 месяцев. При немелкоклеточных вариантах целесообразнее проводить лучевую терапию, которая позволяет к третьему месяцу наблюдения 47,4% больных приобретать удовлетворительный уровень качества жизни и сохранять его в течение двух лет. Только сочетание паллиативной нефрэктомии с последующей иммунотерапией при распространенном раке почки позволяет у 62,5% пациентов уже к третьему месяцу наблюдения приобретать удовлетворительное качество жизни и сохранять его на протяжении 1,5 лет. Достоверно увеличивается и средняя продолжительность жизни, составляя 20,2 месяца.

4. Для достижения максимального эффекта паллиативного лечения больных распространенными формами рака, его необходимо проводить в плановом порядке в онкологических диспансерах и специализированных отделениях ЛПУ городского, областного и ведомственного подчинения, в экстренных случаях - в хирургических отделениях общепрофильных больниц.

5. В смете расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования предусмотреть выделение средств для возмещения затрат за паллиативное лечение больных распространенными формами рака направляемых в НИИ онкологии при невозможности выполнения адекватного объема в регионе. Удельный вес данной категории пациентов, в среднем, соответствует 3,0%.

6. Для адаптации территориального канцеррегистра с целью организации проведения доказательного мониторинга эффективности паллиативного лечения, необходимо применять разработанную автоматизированную экспертную систему, которая включает в себя многомерный анализ совокупности всех признаков качества жизни боль-

ных распространенными формами рака и прогнозирование функции выживаемости с сопоставлением фактического и ожидаемого числа умерших в разные сроки с качеством жизни исследуемых групп пациентов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Преемственность паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований на региональном уровне // Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции. -М., 2000. -С. 123-124. - (Соавт.: Семкина Е.Н.).

2. Новые подходы к организации работы выездной службы центра паллиативной помощи Смоленского областного диспансера // Материалы V Всероссийской конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии». -М., 2001. - № 2-3. -С.12. - (Соавт.: Новиков ГА, Семкина Е.Н., Моисеенкова Л.Н.).

3. Основы организации паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований в районных и сельских условиях // Материалы научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики ЗНО и паллиативной помощи онкологическим больным». -Казань, 2001. -С.200-201.- (Соавт.: Сем-кина Е.Н.).

4. Особенности оказания паллиативной помощи больным распространенными формами ЗНО на региональном уровне // Материалы научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики ЗНО и паллиативной помощи онкологическим больным». -Казань, 2001. - С. 202-205. - (Соавт.: Семкина Е.Н.).

5. Роль и место выездной службы в работе территориального центра паллиативной помощи Смоленского областного онкодиспансера // Материалы научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики ЗНО и паллиативной помощи онкологическим больным». -Казань, 2001. -С. 205-207. - (Соавт.: Семкина Е.Н., Моисеенкова Л.Н.).

6. Критерии эффективности нехирургических и хирургических методов паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественными новообразованиями в условиях территориального центра // Труды 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология» -Москва-Смоленск, 2001. -С. 248-251. - (Соавт.: Семкина Е.Н.).

7. Состояние паллиативной помощи детям в Смоленской области (анализ 1995-2000гт.) // Материалы межрегиональной научно-практической

конференции «Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне». - М., 2001. - № 3-4. -Сб. - (Соавт.: Семкина Е.Н., Евме-нова Н.В.).

8. Применение таксотера при диссемииированном раке молочной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции « Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне». - М., 2001, - № 3-4 -С. 18. - (Соавт.: Андреева Т.В., Никифорова Л.Я., Семкина Е.Н.).

9. Интрон А в лечении злокачественных новообразований // Материалы межрегиональной научно-практической конференции « Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне». -М., 2001. -№ 3-4. -С. 18-19. - (Соавт.: Семкина Е.Н., Андреева Т.В., Никифорова Л.Я., Шатхин М.Р.).

10. Рак почки в Смоленской области: заболеваемость и результаты лечения (1995-2000) // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы». -Уфа, 2001. -С.161-162. - (Соавт.: Шатхин М.Р., Андреева Т.В).

11. Роль ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы, по данным консультативной поликлиники Смоленского областного онкологического клинического диспансера. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы». -Уфа, 2001. -С. 102. - (Соавт.: Шатхин М.Р., Шеко С.С., Шляховая Л.А.).

12. Использование F КСФ для улучшения качества жизни больных, получающих цитостатическую терапию. // Материалы V Конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии». -Бодрум, 2001. -№ 2-3. -С.41. - (Соавт.: Андреева Т.В., Уланкина Г.П., Никифорова Л.Я., Повага С.С.).

13. Возможности паллиативного лучевого лечения в условиях центра паллиативной помощи // Материалы V Всероссийской конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии». -М., 2001. - № 2-3. -С. 13. - (Совм. с: Андреевой Т.В., Семкиной Е.Н., Королевым П.Е.).

14. Результаты использования различных вариантов предоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака желудка.

// Труды 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология». -Москва- Смоленск, 2001. -С. 166-171. - (Совм. с: Зуем B.C., Андреевой Т. В.).

15. Возможности оказания паллиативной помощи больным распространенными формами новообразований в районных и сельских условиях / / Материалы V Всероссийской конференции с международным участием «Паллиативная помощь в онкологии». -М., 2001. -№ 2-3. -С. 13. - (Совм. с: Новиковым ГА, Семкиной Е.Н.).

16. МСТ -continus в лечении ХБС у больных с распространенными формами ЗНО в условиях стационара - хосписа центра паллиативной помощи // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне». -М., 2001. - № 3-4. -С.8. - (Совм. с: Семкиной Е.Н., Крючковой Е.И.).

17. Возможности паллиативной химиотерапии метастатического рака молочной железы в условиях центра паллиативной помощи // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне». -М., 2001. - № 3-4, -С. 19. - (Совм. с: Семкиной Е.Н.).

18. Неоадъювантная химиотерапия рака желудка // Труды 29-й конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология». -Смоленск-Москва, 2001.-С.251-254. - (Совм. с: Шатхиным М.Р., Семкиной Е.Н., Крючковой Е.И.).

19. Результаты применения таксотера при лечении мсстно распространенного и метастатического рака молочной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы паллиативной онкологии». -М., 2002. -№ 3-4. -СП.- (Соавт.: Андреева Т.В., Никифорова Л.Я., Шляховая Л.А., Шатхин М.Р., Семкина Е.Н.).

20. Опыт лечения лимфогранулематоза у детей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы паллиативной онкологии», -М., 2002. -№ 3-4. -СП. - (Соавт.: Андреева Т.В., Никифорова Л.Я., Семкина Е.Н.).

21. Возможности паллиативного лучевого лечения больных со злокачественными новообразованиями // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы паллиативной

онкологии». -М., 2002. -№ 3-4. -С. 13. - (Соавт.: Семенова Л.Е., Андреева Т.В., Семкина Е.Н.).

22. Роль рентгенодиагностической службы в определении степени распространенности ЗНО // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы паллиативной онкологии», -М., 2002. -№ 3-4. -С. 15-16. - (Соавт.: Конобрицкий Д.Г., Семкина Е.Н.).

23. Возможности метода ультразвуковой диагностики в определении степени распространенности ЗНО // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы паллиативной онкологии»- М., 2002. -№ 3-4. - С. 17. - (Соавт.: Яковлева Е.Н., Семкина Е.Н.).

24. Возможности метода эндоскопической диагностики в определении степени распространенности опухолевого процесса // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы паллиативной онкологии». -М., 2002. -№ 3-4. -С. 17. - (Соавт.: Зензин А.В., Семкина Е.Н.).

25. Использование популяционного ракового регистра в оптимизации учета больных с распространенными формами злокачественных новообразований // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». -М., 2003. -С.107-111.

26. Сравнительный анализ эффективности различных методов паллиативного лечения больных с распространенными формами рака яичников //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». -Казань, 2003. -С.132-136.

27. Некоторые итоги паллиативного лечения больных с распространенной формой рака предстательной железы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России».- Казань, 2003. С.127-131.

28. Проблемы паллиативного лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований основных локализаций // Российские медицинские вести. -2003. -Т. VIII. -№ 4. -С.10-17.

29. Возможности паллиативного лечения больных с диссеминиро-ванным раком желудка // Сборник научных работ V Конгресса с между-

народным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». -Тунис, 2003. -№ 2. - С. 84. - (Соавт.: Семкина Е.Н., Новиков Г.А.).

30. Оценка эффективности паллиативного лечения распространенного рака легкого // Сборник научных работ V Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении».-Тунис, 2003. - № 2. -С. 85. - (Соавт.: Новиков ГА, Семкина Е.Н.).

31. Некоторые итоги применения современных информационных технологий в оптимизации деятельности территориальной онкологической службы // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». -М., 2003. -С.80. - (Соавт.: Абраменкова И.В.).

32. Возможности построения моделей индивидуального прогнозирования длительности жизни больных с распространенным раком желудка / / Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». -М., 2003. -С.Ш-115. -(Соавт.: Шатхин М.Р., Абраменкова И.В., Семкина Е.Н.).

33. Формирование протокола применения граноцита и нейпогена для установления гемопоэза после проведения разных режимов полихимиотерапии у больных со злокачественными новообразованиями // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». -М., 2003. -С. 115-117. - (Соавт.: Андреева Т.В., Никифорова Л.Я., Уланкина Г.П.).

34. Алгоритм режимов лучевой терапии при комбинированном и комплексном лечении рака прямой кишки // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». -М., 2003. -С. 117-118. - (Соавт.: Андреева Т.В., Семенова Л.Е., Шатхин М.Р.).

35. Опыт лечения рака желудка в хирургическом отделении №1 Смоленского областного онкологического клинического диспансера // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии». -Смоленск, 2003. -С. 58. - (Соавт.: Шатхин М.Р., Кузнецов В.Л., Соловьев В.В., Аникеев В.М.).

36. Комплексное лечение местно-распространеиного рака молочной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии». -Смоленск, 2003. -С. 104. - (Соавт.: Семенова Л.Е., Андреева Т.В.)

37. Гормонотерапия рака предстательной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии». -Смоленск, 2003. -С.106. - (Соавт.: Шеко С.С., Демьянова Г.А.).

38. Сравнительный анализ методов паллиативного лечения распространенного рака пищевода // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии», -Смоленск, 2003. -С. 138. - (Соавт.: Семкина Е.Н.).

39. Паллиативное лечение больных распространенным раком почки / / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии». -Смоленск, 2003. -С. 142-144. - (Соавт.: Новиков Г.А., Семкина Е.Н.).

40. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Алгоритмы объемов диагностики и лечения колоректального рака». -Пермь, 2003. -С.97-98. - (Соавт.: Зуй B.C., Соловьев В.В.).

41. Опыт применения комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Алгоритмы объемов диагностики и лечения колоректального рака». -Пермь, 2003. -С.98-101. - (Соавт.: Андреева Т.В., Шатхин М.Р., Зуй B.C., Королев П.Е.).

42. Эпидемиология колоректального рака в Смоленской области // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Алгоритмы объемов диагностики и лечения колоректального рака». -Пермь, 2003. -С. 101-102. - (Соавт.: Шивилова М.Ю., Моисеенкова Л.Н.).

43. Алгоритм лечения и модель прогнозирования выживаемости больных кардиоэзофагальным раком // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». -М., 2003. -С.88. - (Совм. с: Зуем B.C.).

44. Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения больных с местнораспространенным кардиоэзофагальным раком и раком пищевода // Материалы VII Российского онкологического конгресса. - М., 2003. -С. 260-261. - (Совм. с: Зуем B.C.).

45. Опыт лечения больных ЗНО ободочной кишки в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере (1991 - 2000 г.г.) // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии». -Смоленск, 2003. -С.60. - (Совм. с: Куз-

нецовым В.Л., Аникеевым В.М., Шатхиным М.Р., Богачевым В.В., Соловьевым В. В.).

46. Результаты лечения меланомы кожи в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии». -Смоленск, 2003. -С.81. - (Совм. с: Кузнецовым В.Л., Зуем B.C., Аникеевым В.М., Шатхиным М.Р., Богачевым В.В., Соловьевым В.В.).

47. Эффективность применения паллиативной химиотерапии при недифференцированном раке щитовидной железы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». -Казань, 2003. -С.73-75. - (Совм. с: Кореневым СВ., Тугаем В.В., Шеко С.С., Моисеенко-вой Л.Н., Гавриленко СВ.).

48. Основные тенденции заболеваемости раком щитовидной железы в Смоленской области// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». -Казань, 2003. -С.75-76. - (Совм. с: Кореневым СВ., Шеко С.С., Моисеенковой Л.Н.).

49. Пятилетний опыт работы выездной службы территориального центра паллиативной помощи // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России». -Казань, 2003. -С 125-127. - (Совм. с: Семкиной Е.Н.).

50. Сравнительный анализ эффективности различных методов паллиативного лечения больных с распространенным раком молочной железы // Сборник научных работ V Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». -Тунис, 2003. - № 2. -С 85. - (Совм. с: Семкиной Е.Н., Новиковым Г.А.).

51. Автоматизированная обработка и анализ причин поздней диагностики злокачественных новообразований // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные информационные технологии в медицине и экологии». -М., -2003. -С 104. - (Совм. с: Семкиной Е.Н.).

52. Организационно методические вопросы развития паллиативной помощи онкологическим больным.//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2004. -№1. -С.27-ЗК

53. Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне: Монография.- Москва, 2004.-116с- (Совм. с Новиковым ГА, Прохоровым Б.М.).

54. Паллиативное лечение больных распространенными формами рака: Монография.- Москва, 2004.-140 с. - (Соавт: Новиков ГА, Куликов Е.П., Семкина Е.Н.).

55. Сравнительный анализ эффективности различных методов паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований основных локализаций в условиях .территориальной онкологической службы // Российский онкологический журнал. -2004.-№ 4.-С.37-39.

56. Роль и место специального лечения в системе паллиативной помощи онкологическим больным // Российский онкологический журнал. 2004. -№ 4.-С.41-43. -(Совм. с: Новиковым ГА, Семкиной Е.Н.).

57. Роль и место организационной формы паллиативного лечения больных злокачественными новообразованиями в структуре областного здравоохранения // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. -2004. № 1-2. - С. 60-65. - (Соавт.: Куликов Е.П.).

58. Алгоритм методов паллиативного лечения больных злокачественными новообразованиями основными локализациями // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. -2004. №1-2.-С. 114-118.

59. Влияние специальных методов лечения на качество и продолжительность жизни больных распространенными формами рака яичников //Антибиотики и химиотерапия. -2004. -№2. -С. 14-18. - (Соавт.: Семкина Е.Н.).

Учебно-методические материалы по теме диссертационного исследования

«Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным» под общей редакцией проф. Новикова Г.А., проф. Модникова О.П., Т-1, -М., 2004. -С.7-19, 238-256,256-273,473-494 (Главы в учебнике).

Свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ

1. «Алгоритм паллиативной помощи онкологическим больным в региональной системе РаШаЙуезуз-Ехр». Свидетельство Российского Аген-ства по патентам и товарным знакам №2003612324 (13.10.2003г.).

2. «Система экспертной оценки эффективности паллиативного лечения в онкологии 8у81ешЕз1-онко». Свидетельство Российского Агенства по патентам и товарным знакам № 2004610802 (31.03.2004 г.).

Подписано в печать 26. 05. 2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 2 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 4592

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 9-44-68, 33-28-65.

0 4- 1 3795

Злокачественные новообразования, по-прежнему, занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира |Двойрин В.В. и соавт., 2000]. В Европе, например, доля умерших от рака в структуре общей смертности превышает 22% [Campora et al., 1991].

Эти цифры поступательно увеличиваются [Parkin D.M., 1998]. Эксперты ВОЗ считают, что если подобная тенденция сохранится, то смертность от рака вскоре выйдет на первое место ввиду того, что до 90% зарегистрированных онкологических больных будут инкурабельными [Stanley К., Stjernsward Y., 1998]. Подтверждением вышеизложенного служат исследования В.И. Чиссова (2001\ который доказал, что среди всех больных с впервые диагностированным раком легкого не менее 80% пациентов уже имеют местно-распространенные новообразования, а у 40% из них выявляются лимфоидные метастазы. Столь же высоким остается число больных с распространенными формами рака желудка, предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки и других органов [Гарин A.M. и соавт., 1999; Старинский В.В. и соавт., 2001; Shapiro S. et al., 1998].

Отсутствие специализированной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований приводит к мучительным страданиям пациентов, независимо от того, находятся ли они дома или в стационаре [Bone R.C., 1996; Eve A. Smith A.M., 1996; Kimball L.R. McCormic W.C., 1996].

К счастью, в течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации наряду с разработкой приоритетных и совершенствованием эффективных и безопасных методов радикального лечения онкологических больных, активно развивается новое направление -паллиативная помощь, призванная улучшить качество жизни безнадежных онкологических больных, численность которых ежегодно составляет более 300 000 [ЧиссовВ.И. и соавт., 1999].

Достижения современной онкологии принципиально повлияли на идеологию в определении показаний к паллиативной помощи в целом и существенно изменили стратегию и тактику паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований [Бойко A.B. и соавт., 1999,2001]. Коллективный клинический опыт убедительно доказывает целесообразность применения широкого арсенала методов паллиативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, паллиативные хирургические вмешательства и др.), которые не только улучшают качество жизни данного контингента больных, но и достоверно увеличивает ее продолжительность [Бойко A.B. и соавт., 1999, 2001; Дарьялова C.JI. и соавт., 1999,2001; Важенин А.В .и соавт., 2001; Надвикова Е.А .и соавт., 2001; Михина З.П. и соавт., 2001; Винокуров В.Л. и соавт., 2000, 2001; Модников О.П. и соавт., 1999,2000].

Вместе с тем, многие вопросы до сих пор остаются не решенными, а мнения исследователей неоднозначны и даже противоречивы в плане целесообразности, ожидаемой эффективности и экономической обоснованности паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований [Барчук A.C. и соавт., 1998; Ахмедзянов Ф.Ш. 1999, 2000, Важенин A.B., 1999; Давыдов М.И., 2000; Byock J.R.,1999; Corner J., 1998. и др.].

Принципиальная неизлечимость большого контингента больных, число которых в РФ превышает 300 ООО, диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, заключающихся в уменьшении или в полном исчезновении мучительных для пациентов симптомов заболевания, обеспечивая тем самым улучшение качество их жизни [Бойко A.B. и соавт., 1998;Corner Y., 2000; Heras Р., 2001; Cajfo О. et al., 2001].

Таким образом, разработка методологических подходов в организации паллиативного лечения с целью улучшения качества жизни больных распространенными формами рака является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения.

Цель исследования

Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных распространенными формами рака за счет адекватного применения специальных методов лечения.

Задачи исследования

1. На основании анализа статистических данных территориального популяционного канцер - регистра изучить целесообразность использования специальных методов лечения больных распространенными формами рака.

2. Оценить эффективность специальных методов (хирургического, лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их сочетаний) в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни больных распространенными формами рака.

3. Определить место применения каждого из специальных методов лечения данного контингента больных в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения.

4. Разработать автоматизированную экспертную систему оценки эффективности специальных методов лечения и прогнозирования его результатов у больных распространенными формами рака.

5. Разработать алгоритм специальных методов лечения (хирургического, лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их сочетаний) больных распространенными формами рака в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• проведен ретроспективный анализ результатов специального лечения (хирургического, лучевого, химио-, гормоно-, иммунотерапевтического и их комбинаций) больных распространенными формами рака в специализированных и общепрофильных ЛПУ;

• разработаны методологические подходы комплексной оценки эффективности методов паллиативного лечения в улучшении качества жизни данного контингента больных;

• проведена оценка эффективности паллиативного лечения больных распространенными формами рака с учетом разработанных критериев;

• определено место применения каждого из специальных методов лечения больных распространенными формами рака в структурных подразделениях территориальной системы здравоохранения;

• разработана автоматизированная экспертная система для оценки адекватности выбора наиболее эффективных методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака, которая способна извлекать информацию из первичных данных, выполнять структурный анализ формируемых моделей лечения, как по групповым, так и по индивидуальным показателям, прогнозировать соотношение длительности и качества жизни этого контингента пациентов;

• разработан алгоритм методов паллиативного лечения больных распространенными формами рака, для улучшения их качества жизни с учетом структуры областного здравоохранения.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования, имеющие важное научно-практическое значение для развития хирургии и онкологии, реформирования регионального здравоохранения, модернизации системы оценки эффективности паллиативного лечения онкологических больных позволили:

• разработать и внедрить в практическое здравоохранение программы паллиативного лечения, позволяющие улучшить качество жизни больных распространенными формами рака;

• определить оптимальный лечебный маршрут каждого больного в структурных подразделениях региональной системы здравоохранения, для сокращения временного интервала до начала паллиативного лечения и рационального использования ресурсов ЛПУ;

• применить предложенный алгоритм методов паллиативного лечения с целью увеличения продолжительности жизни больных распространенными формами рака с максимальным ее качеством;

• предложить автоматизированную экспертную систему качественной оценки адекватности объема паллиативного лечения, которая обладает достаточной точностью и простотой в применении при использовании в повседневной клинической практике;

• разработать методологические подходы организации паллиативного лечения больных распространенными формами рака, алгоритм методов, автоматизированную экспертную систему, которые являются основой для подготовки территориальных противораковых программ, и в короткий срок с минимальными затратами могут быть внедрены в других регионах.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм методов паллиативного лечения используется в практической деятельности структурных подразделений системы здравоохранения Смоленской области: МЛПУ КБ №1, клинической больнице скорой медицинской помощи, отделенческой больнице Московской железнодорожной дороги, областной клинической больнице, Рославльской, Вяземской, Ярцевской, Сафоновской, Гагаринской ЦРБ, а также в работе Рязанского, Брянского, Курского, Белгородского, Калужского,

Екатеринбургского, Казанского, Липецкого, Ярославского, Иркутского, Нижегородского онкологических диспансеров, 11 ГКБ г.Москва.

Результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях, как со студентами старших курсов, так и курсантами ФПДО и ППС Смоленской государственной медицинской Академии, Рязанского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова.

Акты внедрения из вышеперечисленных учреждений, свидетельствуют о высокой практической значимости предложенного алгоритма объемов паллиативного лечения больных распространенными формами рака.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы представлены и доложены на 29 конференции «Функциональные заболевания и расстройства функций органов пищеварения. Гастроэнтерологическая онкология» (Смоленск-Москва, 2000), IV Ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2000),Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным » (Казань, 2001), VII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2003), Российской научно- практической конференции онкологов «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы» (С-Петербург, 2003), V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении»(Тунис, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Алгоритмы объемов диагностики и лечения колоректального рака» (Пермь, 2003), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современные информационные технологии в медицине и экологии» (Москва, 2003), VI

Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2004), III съезде онкологов стран СНГ (Беларусь, 2004).

В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании межкафедрального совещания кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, госпитальной, факультетской, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова МЗ РФ» 2 марта 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 59 научных работ, монографии (2), учебно-методические материалы (4), полученны в РОСПАТЕНТе свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ (2).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 101 отечественных и 143 зарубежных литературных источника. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 70 рисунками.

201 ВЫВОДЫ

1. Только 20 % больных злокачественными новообразованиями нуждающихся в паллиативном лечении получают его на должном уровне и в необходимом объеме. В структуре специальных методов доминирует хирургический (41 %), химиотерапевтический используется (22 %) и лучевой (15,1 %). Комбинации различных методов используются редко.

2. Применение адекватного объема методов специального лечения больных распространенными формами рака позволило положительно изменить качество их жизни , увеличив : степень физической активности 62,7 % пациентов, тем самым вернув им способность к самообслуживанию; в 1,4 раза число больных, у которых хронический болевой синдром был менее 3 баллов; в 2,1 раза количество лиц со степенью нарушения ночного сна менее 2 баллов.

3. Интеграция научно-обоснованной организационной формы паллиативного лечения больных распространенными формами рака в структуру областного здравоохранения позволяет увеличить в 1,3 раза хирургическую активность специалистов районных и областных лечебно-профилактических учреждений; в 1,8 раза уменьшить временной интервал с момента обращения пациента до установления диагноза и определения степени распространенности процесса, в 2 раза сократить количества дней до начала лечения.

4. Разработанная автоматизированная экспертная система дает возможность проводить стандартные процедуры статистической обработки данных, оценку эффективности проведенного специального лечения и прогнозирование его результатов как по групповым, так и по индивидуальным показателям.

5. Предложенный алгоритм методов паллиативного лечения, адекватный для применения в условиях структуры областного здравоохранения позволяет улучшить не только качество жизни 62,7 % больных распространенными формами рака, но и увеличить среднюю продолжительность жизни с 7,5 до 15,2 месяцев в зависимости от методов воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения паллиативного лечения больных распространенными формами рака в каждой конкретной территории необходимо провести интеграцию предложенной организационной формы в существующие структуры здравоохранения для обеспечения оптимального лечебного маршрута каждого пациента и рационального использования ресурсов ЛПУ.

2. Для удобства и адекватности оценки качества жизни данной категории больных необходимо применять понятие «удовлетворительного качества жизни», включающее в себя:

- степень физической активности не ниже 60%-го значения шкалы Карновского; а. степень выраженности хронического болевого синдрома по ТТТВО менее 3-х баллов;

- степень нарушения ночного сна менее 2-х по пяти бальной шкале.

3. Для достижения максимального эффекта паллиативного лечения больных распространенными формами рака необходимо использовать предложенный алгоритм методов специального лечения. При распространенном раке пищевода это тунелизация опухоли, через месяц после проведения которой, 58,8% пациентов отмечают значительное улучшение самочувствия, а 35,3% из них сохраняют нормальную жизненную активность до 12 месяцев, средняя продолжительность жизни - 12 месяцев, двухлетний рубеж переживают 17,6% пациентов. При распространенном раке желудка предпочтительнее выполнять гастрэктомии или резекции с одновременным удалением солитарных метастазов в печени, метастазов Вирхова, Шницлера, Крукенберга, Айриша, сестры Джозеф, что увеличивает среднюю продолжительность жизни с 3,9 до 10,5 месяца и улучшает ее качество: уже через месяц после выписки из стационара у 70,2% пациентов отмечается удовлетворительное качество жизни. При распространенном раке прямой кишки необходимо выполнять брюшно-промежностные экстирпации с одномоментным удалением солитарных метастазов в печени или легком. При этом 51,4% пациентов сохраняют нормальную жизненную активность и в каждом четвертом случае способны вернуться к прежней профессиональной деятельности, а средняя продолжительность жизни увеличивается до 20 месяцев. При распространенном раке молочной железы обязательно проводить полихимиотерапию, что позволяет уже через месяц от начала лечения 47,3% пациенткам достигать удовлетворительного уровня качества жизни и сохранять его более 2-х лет. Сочетание паллиативной химиотерапии с последующими циторедуктивными хирургическими операциям обязательно при распространенном раке яичников. Это позволяет в 78,9 % случаев улучшить качество жизни и увеличить среднюю ее продолжительность до 23 месяцев. Проведение трансуретральной резекции с последующей гормонотерапией при распространенном раке предстательной железы уже с первого месяца наблюдения после паллиативного лечения у 93,3% пациентов обеспечивает способность к самообслуживанию до 18-го месяца наблюдения, а средняя продолжительность жизни при этом равняется 2,2 года, причем 46,7% живут 23 месяца, а 13,3% более трех лет. При распространенном раке легкого (мелкоклеточный вариант) необходимо проводить химиотерапию, которая у 60,8% пациентов позволяет сохранять удовлетворительное качество жизни на протяжении 19,8 месяцев. При немелкоклеточных вариантах целесообразнее проводить лучевую терапию, которая позволяет к третьему месяцу наблюдения 47,4% больных приобретать удовлетворительный уровень качества жизни и сохранять его в течение двух лет. Только сочетание паллиативной нефрэктомии с последующей иммунотерапией при распространенном раке почки позволяет у 62,5% пациентов уже к третьему месяцу наблюдения приобретать удовлетворительное качество жизни и сохранять его на протяжении 1,5 лет. Достоверно увеличивается и средняя продолжительность жизни, составляя 20, 2 месяца.

4. Для достижения максимального эффекта паллиативного лечения больных распространенными формами рака, его необходимо проводить в плановом порядке в онкологических диспансерах и специализированных отделениях ЛПУ городского, областного и ведомственного подчинения, в экстренных случаях - в хирургических отделениях общепрофильных больниц.

5. В смете расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования предусмотреть выделение средств для возмещения затрат за паллиативное лечение больных распространенными формами рака направляемых в НИИ онкологии при невозможности выполнения адекватного объема в регионе. Удельный вес данной категории пациентов, в среднем, соответствует 3,0%.

6. Для адаптации территориального канцеррегистра с целью организации проведения доказательного мониторинга эффективности паллиативного лечения, необходимо применять разработанную автоматизированную экспертную систему, которая включает в себя многомерный анализ совокупности всех признаков качества жизни больных распространенными формами рака и прогнозирование функции выживаемости с сопоставлением фактического и ожидаемого числа умерших в разные сроки с качеством жизни исследуемых групп пациентов.

206