Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Паллиативная помощь инкурабельным онкологическим больным с хронической болью в Республике Башкортостан (обоснование, методические подходы, тактика лечения и результаты)

г Г Б ОД

1 0 нив

На иранах рукописи

ГАЗИЗОВ Айдар Акрамоиич

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ИНКУРАБЕЛЬНЫМ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЫО В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН (обоснование, методические подходы, тактика лечения и результаты)

14.00.14 — онкология 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва-1996

Работа выполнена п Башкирском государственном медицинском университете (ректор — профессор В.М.Тимербулатов) и Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.Л. Герцена МЗ и МП РФ (директор — академик РАМП, доктор медицинских наук, профессор В.И. Чиссов)

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Заслуженный деятель науки РБ, доктор медицинских наук, профессор LLI.X. Ганцеп;

доктор медицинских наук Г. А. Новиков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В. В. Старинский; доктор медицинских наук, профессор В. Н. Цпбуляк.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Онкологическим научный цент}) РАМН им H.H. Блохина.

Защита диссертации состоится 16 января 1996 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д.084.17.01.) при МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ и МП РФ (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Герцена. Автореферат разослан 14 декабря 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

И. А. Максимов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Онкология остается в центре внимания мирового научного сообщества в связи с неуклонным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями, смертности и малоутешительными результатами лечения. Это связано с несовершенством профилактики, несвоевременной диагностикой и лечением (В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова, 1993). Общая тенденция роста заболеваемости ведет к увеличению числа пациентов с распространенными формами рака, что обостряет проблему оказания паллиативной помощи больным этой категории (В. В. СтаринскнП, Н. А. Осипова, Г. А. Новиков, 1995; V. УеШаГгШа, 1994).

В настоящее время большинство инкурабельных онкологических больных обречены на страдания в течение многих недель и месяцев, предшествующих смерти. Основным, и часто труднокупируемым, мучительным симптомом запущенного рака является боль, которая имеет место у 70-80% этих пациентов (В.В. Брюзгин, 1993; М.Н. Исакова, З.В. Павлова, 1994; И. Эе Соппо, 1991). Облегчение боли у онкологических больных является актуальной проблемой здравоохранения, которой ранее не уделяли необходимого внимания.

Лечение онкологических больных IV клинической группы в нашей стране возложено на участковую поликлиническую службу, врачи которой не имеют специальной подготовки по паллиативной помощи в онкологии. Это приводит к ошибкам в лечении болевых синдромов, прогрессирующей неэффективности проводимой терапии, осложнениям, ухудшающим качество жизни пациентов. Ситуация усугубляется несовершенством существующих мегодов фармакотерапии хронической боли (В.Н. Цнбуляк, 1985; В. А. Михайлович, Ю. Д. Игнатов, 1990; II. А. Ос 1111011:1. Г. А. Новиков, 1994.).

В разработанной под руководством главного онколога РФ акад. В.И.Чиссова регионарной Противораковой программе РБ (1995) значительное внимание уделено

лечению больных с распространенными формами рака. Однако уже первый опыт внедрении программы показал ряд серьезных трудностей в решении этой проблемы.

Таким образом, разработка вопросов оказания паллиативной помощи ннкурабельпым онкологическим больным и совершенствование методов лечения хронического болевого синдрома является актуальной научно-практической проблемой, требующей решения ряда медицинских, социальных и нравственных задач.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования — разработать, научно обосновать и предложить для лнелрення и практику эффективную систему паллиативной помощи и комплекс лечебных мероприятий при хронической боли у инкурабельных онкологических больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С соответствии с поставленной целью были определены задачи исследования:

1. Провести статистический анализ распространенности хронической боли при раке н общей численности инкурабельных онкологических больных в республике Башкортостан (РБ), нуждающихся в паллиативной помощи. Определить основные причины и интенсивность боли при различных локализациях неоплазий.

2. Разработать модель системы паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным и определить ее место в общей структуре онкологической и общемедшшпекой помощи населению РБ.

3. Разработать и апробировать эффективный комплекс методов терапии пыраженной хронической боли у онкологических больных, применимый в условиях амбулаторной и стационарной практики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в Российской Федерации проведены региональные (в РБ) статистические исследования численности онкологических больных, страдающих выраженным болевым синдромом и нуждающихся в паллиативной помощи.

Впервые разработана, методически обоснована и предложена для практического применения модель системы паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным с учетом условий РБ.

Определен и научно обоснован эффективный комплекс методов лечения стойкого хронического болевого синдрома умеренной и сильной интенсивности, пригодный для применения в условиях стационара и поликлиники.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые в РБ на основании научного анализа численности иикурабельных онкологических больных с хроническим болевым синдромом и современного состояния помощи этой тяжелой категории пациентов, разработана и предложена модель системы паллиативной помощи, внедряемая в практику здравоохранения республики. Разработаны положения о подразделениях помощи инкурабельным больным, работающих в условиях сельского здравоохранения.

Внедрена в практику РБ, разработанная в сотрудничестве с МНИОИ им. Г1. А. Герцена учетная документация: специальный опросник "Временная учетная карта иикурабельных онкологических . больных, нуждающихся в противоболевой и симптоматической терапии".

Предложен комплекс эффективных и безопасных методов лечения выраженной и стойкой хронической боли пригодный для применения в стационарных и амбулаторных условиях.

Разработана и внедрена удобная для практического применения специальная медицинская документация, отражающая комплексную оценку и динамику качества жизни больного.

Материалы работы легли в основу раздела Противораковой программы РБ "Паллиативная помощь никурабельным онкологическим больным".

ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения диссертации используются в научно-практической работе следующих медицинских учреждений: Башкирский республиканский онкологический диспансер; Российский научно-учсбно-методичсский центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных при МНИОИ им. П. А. Герцена; НИИ онкологии им. П.П. Петрова (Санкт-Петербург); городская клиническая больница №11 Москвы: Челябинская областная клиническая больница; Хоспис N92, Санкт-Петербург: поликлиника №1 г. Уфы; Центральная районная больница г. Бирска (Башкортостан); Пеянгуловская Центральная районная больница (Зианчурннский район РБ); в учебном процессе кафедры онкологии с курсом ФУВ БГМУ.

По материалам диссертации подготовлены: раздел Противораковой программы РБ "Паллиативная помощь инкурабельным онкологическим больным"; методические рекомендации МЗ РБ "Хронический болевой синдром у онкологических больных" (диагностика и лечение); специальная медицинская документация для учета ннкурабсльных онкологических больных и комплексной оценки качества их жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены и обсуждены: на 1-ом Всероссийском семинаре "Организация службы паллиативной терапии в онкологии" (Москва, 1993): Европейской школе онкологии по теме "Паллиативная помощь и обезболивание при раке" (Кишинев. 1993); 1-ом заседании Экспертного Совета по организации

паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным при МЗ и МП РФ (Москва, 1994); Ш-ем Конгрессе Европейской Ассоциации Паллиативной помощи (Осло, Норвегия, 1994); П-ом заседании Экспертного Совета по организации Паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным при МЗ и МП РФ (Уфа, 1994); П-ой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана (Уфа, 1994); Совещании главных врачей онкологических диспансеров Российской Федерации (Москва, 1995); Ш-ем заседании Экспертного Совета по организации Паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным при МЗ и МП РФ (Москва, 1995); П-ой Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований" (Москва, 1995); 1У-ом заседании Экспертного Совета по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным при МЗ и МП РФ (Санкт-Петербург, 1995); 1-ом Российско-Британском научно-практическом семинаре по проблемам паллиативной медицины (Санкт-Петербург, 1995); П-ом Российско-Британском научно-практическом семинаре по проблемам паллиативной медицины (Колчестер, Великобритания, 1995).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из

введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложении и списка литературы, включающего отечественных и

зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 16 таблицами, 8 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа построена на анализе более 50000 различных первичных документов онкологических больных (историй болезни, амбулаторных карт, статистических опросников, специальной медицинской документации для учета онкологических больных с хронической болыо и комплексной оценки качества их жизни п др.). отчетных материалов Башкирского Республиканского онкологического диспансера (РОД), Министерства здравоохранения РБ (МЗ РБ), МНИОИ им. П.А.Герцена.

Результаты проведенного нами статистического исследования показали, что в РБ имеется стойкая тенденция к росту числа онкологических больных с выраженной хронической болыо (ХБ): 14,7% от числа состоявших на учете в 1992 г., 15,4% — в 1993 г., 16,1% — в 1994 г. Данные, представленные в таблице 1 показали, что в РБ в 1994 г. 16,1% (6596 чел.) от общего числа онкологических больных (40972 чел.) страдали ХБ, требующей применения сильнодействующих центральных аналгетиков, и лишь 8,1% (3319 чел.) — получили эти препараты. Таким образом, в 1994 году необходимая помощь была оказана половине пациентов из числа нуждавшихся (50,3%), а в 1992 году — лишь одной трети пациентов (32,1%). В некоторых сельских районах республики соответствующую противоболевую терапию получила одна десятая часть онкологических больных с ХБ (7,9-11,6%). Так, в Илишевском районе сшн.подснстиующне центральные аналгетики получили 5 из 57 умерших от рака, в Мелсузовском —-9 из 97, в Кумертауском — 11 из 104.

Таблица 1

Состояние помощи онкологическим больным с выраженной хронической болыо (1994 г.)

Регионы Состояло на учете онкологических больных Страдали сильной болью (3-4 балла по ШВО*) Получали центральные аналгетики Умерло

абс. % абс. %

Башкортостан 40972 6596 16.1 3319 8,1 6422

г.Уфа 13927 2228 16.0 933 6.7 2015

♦Примечание: ШВО — 4 балльная шкала вербальных оценок.

С целью внедрения в РБ паллиативной помощи (ПП) в 1992 г. В составе РОД создан территориальный организационно-методический и лечебно-

консультативный центр помощи онкологическим больным IV клинической группы.

Структура и функциональные связи центра паллиативной помощи (ЦПП) определены в соответствие с основными направлениями его деятельности и представлены на рис. 1, из которого видно, что ЦПП непосредственно подчиняется МЗ РБ и РОД. В его состав входят следующие подразделения амбулаторной и стационарной помощи: кабинет ПП, дневной стационар, палаты ПП, процедурный кабинет, перевязочная, служба помощи на дому с выездной бригадой (врач и медсестра).

Эти подразделения ЦПП находятся в тесном функциональном взаимодействии и работают как единое целое.

Рис. 1. Структура центра паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным республики Башкортостан.

Стационарное подразделение ЦПП (палаты ПП) создано путем перепрофилирования коек одного из существующих отделений диспансера. Это не потребовало выделения дополнительных помещений и материальных затрат, не пытало серьезных организационных трудностей, было осуществлено в кратчайшие сроки. Создание ЦПП на базе существующего крупного онкологического центра, сжсднспно занимающегося помощью этому контингенту больных, обладающего мошной материально-технической и интеллектуальной базой, позволяет максимально использовать диагностический и лечебный потенциал.

Вместе с тем, ЦПП является территориальным методическим центром, задачей которого является проведение статистического учета и анализа распространенности боли при раке в РБ, помощь в организации подразделений ПП в городах и сельских районах с учетом местных условий, научная разработка и практическое внедрение эффективных методов лечения ХБ, обучение медицинских работников основам ПП, издание методической литературы, пропаганда ПП в широких кругах общественности.

Методическая и лечебно-консультативная работа ЦПП в течение 1992-1995 г.г. позволила добится следующих результатов:

— в ЦПП РБ была оказала помощь 1361 онкологическим больным: из них 1019 (74,9%) больным — в амбулаторных условиях (в том числе 251 (18,4%) — на дому), 342(25,1%)— п услових стационара ЦПП;

— положительный эффект противоболевой терапии, проведенной в условиях ЦПП достигнут у 96,1% больных, качество жизни (по показателям физической активности и длительности ночного сна) возросло у 80,7% больных;

— численность онкологических больных, в целом по РБ, получавших центральные аналгетики возросла с 32,1% (2002 чел.) в 1992 г. до 50.3% (3319 чел.) в 1994 г.;

— в г. Уфе снизилось число непрофильных вызовов "скорой помощи" к онкологическим больным с 10,3% от общего количества вызовов в 1992 г. до 7,9% — в 1994 г.

— организованы кабинеты ПП в городах Уфе, Стерлнтамаке, и начата их организация в городе Октябрьске, в Бирском и Зианчуринском сельских районах; приняты муниципальные Противораковые программы в Уфе и Стерлнтамаке, н которых имеются разделы организации ПП;

В Противораковой программе РБ (1995 г.) большое внимание уделяется организации ПП в городах и районных центрах РБ в виде следующих структурных подразделений: кабинетов ПП на базе поликлиник; отделений (или палат) ПП на базе стационаров. Кроме того, ПП может быть организована в существующих онкологических кабинетах и отделениях. При наличии благоприятных финансово-экономических условий на местах возможна организация городских или межрайонных хосписов.

В составе перечисленных подразделений важной является организация службы помощи на дому, включающей в городах врачебно-сестринскне, а на селе фельдшерско-сестринские бригады. Опыт работы ЦПП показал, что выездные бригады могут работать в составе любых базовых подразделений ПП (кабинеты, отделения, домашний стационар, хоспис). В то же время служба помощи на дому может эффективно работать и как самостоятельное подразделение Г1П и составе любых лечебно-профилактпческнх учреждений. Одним из вариантов такой организации может быть переирофилизация бригады скорой помощи. В связи с существующим кризисом в республике, необходимо учитывать, что помощь на дому является наиболее экономичной и простой в организации и эффективна в решении проблем медико-социальной помощи большинству инкурабельных больных.

Таким образом, служба ПП отличается многообразием организационных форм и может быть представлена как отдельными ее структурными подразделениями, так и

различными их комбинациями, находящимися в тесном функциональном взаимодействии. Это значительно увеличивает эффективность и расширяет возможности охвата паллиативной помощью всех нуждающихся. Работу подразделений системы ПП необходимо основывать на территориальном принципе (города, сельские районы).

Необходимо отмстить, что в настоящее время в России идет накопление опыта организации помощи инкурабсльным онкологическим больным на селе. В связи с этим п данной работе предлагается модель структуры организации ПП с учетом ряда важных особенностей сельского здравоохранения РБ: малая плотность населения, наличие труднодоступных горных районов, плохое качество дорог, автобусного сообщения, связи, отдаленность ЛПУ, низкий уровень материально-технического и кадрового обеспечения, отсутствие необходимых лекарственных средств и др. Перечисленные неблагоприятные факторы серьезно затрудняют организацию и доступность медицинской помощи онкологическим больным на селе.

Модель организации ПП в сельских районах РБ, представленная на рис. 2 предполагает: оказание амбулаторной помощи в кабинетах ПП и дневных стационарах, организуемых п составе Центральных районных поликлиник: стационарной помощи — в отделениях (или палатах) ПП, организуемых в составе Центральных районных больниц. Организацию сельских хосписов, как нам представляется, целесообразно проводить на базе закрывающихся в последние годы сельских участковых больниц.

Учитывая низкую плотность сельского населения подразделения ПП работают по межрайонному принципу (общее население курируемой территории 150-250 тыс. чел.). В этой связи, особая роль в оказании медицинской помощи тяжелым больным в отдаленных селах, отводится выездным фельдшсрско-сестринскнм бригадам.

Рис. 2. Модель организации паллиативной помощи ннкурабельным

онкологическим больным в сельских районах республики Башкортостан.

Методическое руководство подразделениями ПП в РБ осуществляется Территориальным центром ПП РБ. На его базе в течение 1992-1995 г.г. нами обследовано 1361 онкологических больных, страдающих ХБ различной интенсивности. Из них было мужчин — 610 (44,8%), женщин—-751 (55,2%). Возраст больных варьировал от 5 до 84 лет (средний возраст составил —50,1 + 18,7 лег). Из общего числа пациентов 1019 (74,9%) лечились амбулаторно и на дому, 342 (25,1%) — стационарно.

Частота развития ХБ у обследованных пациентов и зависимости от локализации первичного очага представлена в табл. 2.

Наибольшее количество больных с болью приходилось на рак легкого (24,2%), молочной железы (18,7%), желудка (10,4%); наименьшее — на рак вульвы (0,3%), глаз/орбиты (0,3%), яичка (0,4%).

Таблица 2

Распределение больных с хроническим болепым синдромом в зависимости от локализации перпнчной опухоли (п=1361)

№ Локализация первичной опухоли Количество больных

мужчины женщины Всего

абс. % абс. %

1. Легкие 220 66,7 110 33,3 330

1 Пищевод 56 59,6 38 44,0 94

Л. Средостение 12 54,5 10 45,5 22

4. Желудок 66 58,9 46 41.1 142

5. Поджелудочная железа 9 56,3 7 43,7 16

6. Забрюншнное пространство 5 41,7 7 53.3 12

7. Прямая кишка 31 59,6 21 44,0 62

8. Толстая кишка 25 54.3 21 45,7 46

9 Голова-шея 58 63,0 34 37.0 92

10. Глаз/орбита 1 25,0 3 75,0 4

11. Щитовидная железа 18 48,6 19 51,4 37

12. Молочная железа - - 254 100 254

13. Шейка матки - - 48 100 48

14. Тело матки - - 26 100 26

15. Яичники - - 38 100 38

16. Вульва - - 4 100 4

17. Почки II 61,1 7 38.9 18

18. Мочевой пузырь 32 71,1 13 28,9 45

19. Предстательная железа 14 100 - - 14

20. Яичко 6 100 - - 6

21. Кости 5 27,8 13 72.2 18

22. Лимфогрануломатоз 15 48.4 16 51,6 31

23. Мсланома 4 40,0 6 60,0 10

24. Головной/спинной мозг 6 46,2 7 53,8 13

25. Опухоль печени 4 80,0 1 20,0 5

26. Метастазы без первичного очага 15 44,1 19 55,9 34

ИТОГО 610 44,8 751 55,2 1361

Исследование зависимости интенсивности болевого синдрома от

распространенности опухоли показывает, что среди больных с I и II стадиями злокачественных новообразований основную долю составляет слабая боль (74,5%). Доля больных с сильной болью в начальных стадиях заболевания незначительна (0,9%). По мере прогрессировать опухоли (IV стадия) число пациентов с сильной и нестерпимой болыо возрастает до 66. Г/о, одновременно доля больных со слабой ХБ снижается до 7,6%.

Исследование причин развития ХБ при злокачественных новообразованиях также представляет клинический интерес. Несмотря на то, что у большинства больных

с распространенными формами рака имеют место несколько причин, вызывающих развитие ХБ, для выбора оптимального комплекса противоболевой терапии необходимо как можно точнее их дифференцинровать. Причины возникновения ХБ и ее интенсивность зависят от распространенности опухолевого процесса, от проведенного противоопухолевого лечения, а в ряде случаев не связаны с онкологическими заболеваниями. Эти данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Причины боли у онкологических больных с различной распространенностью опухолевого процесса (п=13<51)

С Причины боли В

т противо- не связаны с с

а первичная метастазы опухолевое онкологичес- е

д опухоль лечение кими г

и заболеваниями о

я абс. % абс. % абс. % абс. %

1-П 71 26,4 - - 109 48,4 45 25.2 225

III 367 80,4 22 4.8 47 11.4 15 3.4 451

IV 313 45,7 275 40.2 61 8,9 36 5.2 685

ИТОГО 751 55,2 297 21,8 217 15.9 96 7,1 1361

Из 1361 онкологических больных с ХБ, медицинская документация которых была подвергнута научному анализу, 202 пациента с наиболее выраженной болью (боль от умеренной до нестерпимой, некупирующейся существующими методами фармакотерапии), получили комплексную противоболевую терапию. В комплексе методов терапии ХБ исследуемой группы больных нами были применены следующие:

— фармакотерапия (включала комбинацию ненаркотических аналгетикоп и адъювантов с кодеином или трамалом — при умеренной боли, с норфином — при сильной и нестерпимой);

— тотальная внутривенная тиамннизация (по Я.М.Камышеву, 1981);

— высокоинтенсипная импульсная лазерная терапия (аппарат "АТЛ-02-0.5");

— чрескожная электроимпульсная аналгезия (аппарат "Элиман-40Г'):

— регионарные методы апалгезии (пролонгированные эпидуральные, субарахноидальные, плексусные и проводниковые блокады и нейролизис):

— непрямая электро-хнмическая детоксикация путем внутривенной инфузии гипохлорита натрия (получаемого с помощью аппарата "ЭДО-4").

Эффективность аналгезни, побочные эффекты и показатели качества жизни больных при применении комплексного подхода к терапии ХБ сравнивались с бессистемной фармакотерапией (применявшейся врачами, не имеющими подготовки в области паллиативной помощи), традиционной фармакотерапией ВОЗ (ненаркотический аналгетик — кодеин — морфин), альтернативной фармакотерапией МНИОИ им.П.А.Герцена (ненаркотический аналгетик —трамадол — бупренорфин).

Распределение 650 больных в зависимости от примененных методов терапии ХБ интенсивностью от умеренной до нестерпимой (2-4 балла по ШВО) представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных с умеренной и сильной болыо, в зависимости от примененных методов противоболевой терапии (п=650)

№ Методы терапии Интенсивность боли Всего

хронического умеренная сильная

болевого синдрома абс. % абс. % абс. %

1. Бессистемная

фармакотерапия 98 64,5 54 35,5 152 100,0

2. Традиционная фармакотерапия (ВОЗ) 68 63,0 40 37,0 108 100,0

3. Альтернативная фармакотерапия (МНИОИ) 125 66,5 63 33,5 188 100,0

4. Комплексная терапия: 130 64,4 72 35,6 202 100,0

Фармакотерапия Тотальная внутривенная тиаминизация Высоконнтенснвная 130 130 64,4 64,4 72 72 35,6 35,6 202 202 100,0 100,0

импульсная лазерная терапия 60 29,7 56 27,7 116 57,4

Чрезкожная

электроимпульсная аналгезия 129 63,9 61 30,2 190 94,1

Регионарные методы аналгезни 19 9,4 72 35,6 91 45,0

Электрохимическая детоксикация 11 5,4 72 35,6 83 41,1

ИТОГО 421 64,8 229 35.2 650 100,0

Результаты сравнительной оценки аналгетачсского эффекта комплексной терапии ХБ (202 больных с ХБ интенсивностью 3,0±1,0 балла по ШВО) представлены в табл. 5. Приведенные данные показывают, что известные методы фармакотерапии (традиционная и альтернативная) в ряде случаев не дают удовлетворительного эффекта (10,9%±3,3%; 8,9%±3,1% в среднем по группе соответственно). При бессистемном применении аналгетиков случаи плохого эффекта аналгезни увеличиваются многократно (67,3%±9,6% в среднем по группе). В особенности это относится к деафферентационной и соматической болям, которые были отмечены у 49,6% этих пациентов. Комплексная терапия умеренной, сильной и нестерпимой боли дает хороший эффект в 86,9%' случаев, удовлетворительный — в 11,0%, неудовлетворительный — в 2.1%.

Таблица 5

Эффективность аналгезни умеренной и сильной боли различными методами противоболевой терапии (п=650)

№ Методы терапии хронической боли Эффект аналгезни (по ВАШ*) Всего

хороший (0-20%) удовлств.(20-40%) плохой (40-100%)

абс. % абс. % абс. % абс. %

1. Бессистемная фармакотерапия 19 12.6 31 20.1 102 67,3 152 100,0

2. Традиционная фармакотерапия 61 56.6 35 32,5 12 10,9 108 100,0

3. Альтернативная фармакотерапия 128 68.0 43 23.1 17 8.9 188 100,0

4. Комплексная терапия 176 86.9 22 11.0 4 2.1 202 100,0

* Примечание: ВАШ — внзуалыю-аиалоговая шкала (0-100%).

Объективным показателем достигнутой аналгезни является индекс напряжения вегетативной нервной системы (ИН), получаемый путем кардиоинтервалографич с математическим анализом ритма сердца (аппарат "Бион-001"). Результаты динамики показателей ИН демонстрируют преимущества комплексной терапии ХБ умеренной и сильной интенсивности. Так, ИН до начала печения был резко повышен, составляя в среднем по группе 1715±116 условных единиц (при норме 48-199 усл.ед.). К концу

первой недели лечения происходило многократное (в 4,5 раза) снижение ИН (в среднем по группе 379±16 усл.ед.), а через 2 недели — его нормализация (159+5 усл.ед.). При сравнении показателей ИН к концу второй недели во всех группах можно констатировать преимущества комплексной терапии перед методами монотерапии ХБ.

Наряду с эффективностью аналгезии проводилась оценка показателей качества жизни больных и их динамика на фоне лечения. Информативными количественными критериями качества жизни инкурабельных онкологических больных являются степень физической активности и продолжительность ночного сна (рис. 3, 4). На фоне комплексного лечения ХБ прослеживается статистически достоверная тенденция (р<0,05) к нормализации физической активности (от 3,0±0,9 до 0,8+0,6 балла) и продолжительности ночного сна (3,5±1,1 до 8,4±0,8 час.). При применении альтернативной фармакотерапии качество жизни пациентов по показателям физической активности и продолжительности ночного сна также имеет тенденцию к улучшению. При применении традиционной стратегии эти показатели улучшаются в меньшей степени и практически остаются без динамики при бессистемной терапии.

Необходимо отметить, что побочные эффекты являются неизбежным спутником любых методов лечения ХБ умеренной и сильной интенсивности. Оценка выраженности побочных эффектов на этапах лечения сильной боли (1 — до начала лечения, II — к концу I недели лечения, III — к концу 2 недели) представлена в табл. 6, из которой видно, что при применении комплексной терапии ХБ в сравнении с методами фармакотерапии отмечалась минимальная степень выраженности побочных эффектов общетоксического характера (седация, головокружение, тошнота, рвота, потеря аппетита). Это связано с меньшей медикаментозной нагрузкой на организм ослабленных пациентов. И то же время на передний плац выступают побочные действия, связанные с применением регионарных методов аналгезии, оказывающих влияние на проводящие нервные структуры. Эти явления незначительны и отличаются относительной обратимостью. Так, доля парезов конечностей в среднем по группе.

составлявшая до начала лечения 4,9%, увеличивается через I неделю на фоне проводимого нейролнзиса до 12,9%, и уменьшается через 2 недели лечения до 6,7%.

3

: —

2,9±0,9

2,5±0.7

2,б£1,1

2,2±0,9

2,910,5

М±0,7

!

( * I >*

1>п

( а*

-

! ' I I,' ¿\

УМ

*

Ш4

| | Бессистемная фармакотерапия Традиционная фармакотерапия Альтернативная фармакотерапия Комплексная терапия *

Рис. 3. Динамика показателей физической активности больных до п в процессе противоболевой терапии. Примечание: * р<0,05

4 —

4,8±|,1

5,4±0,6

3,2±0,8

6,8±0,7

3,7*0,9

7,8±1,2

Ш

! ! Я 1 < ! ¡Ш4

# ш

> I

МлМ

8,4±0.8

-.У"?" Ж

| | Бессистемная фармакотерапия

□ -Т- I

Традиционная фармакотерапия | | Альтернативная фармакотерапия рШ] Комплексная терапия *

Рис. 4. Динамика продолжительности ночнсго сна до и в процессе противоболевой терапии. Примечание: ♦ р<0,05

7

Комплексная терапия умеренной боли дает значительно меньшую выраженность подобных осложнений. Так, доля парезов конечностей до начала лечения составляла

2,7%, на фоне лечения — 5,8%, через 2 недели — 3,2%. Это демонстрирует незначительную выраженность и обратимость этих осложнений.

Таблица 6

Выраженность побочных эффектов

различных методов терапии сильной боли (%)

№ Метод». 1 Этапы Седа- Голопо- Тош- Рвот;! Потеря Запо- Задер- Парезы

терапии Ш1Я круже- нота аппети- ры жка конеч-

боли !ше та МО'Ш ностен

1. Бессистемная фармакотерапия (п=54) 1 20.1 15.4 40.3 19,9 79.9 46.2 13.1 .

2 96.4 73.0 78.5 49.9 96.4 88.9 58.7

3 83,7 58.5 70.3 47,4 95,1 83.7 55.8

2 Традиционная стратегия ВОЗ (п=40) 1 18.1 17,8 38.6 25.2 80,6 51.7 10.2 -

2 93.9 71,8 72.2 32.2 91,3 89.2 53.1 -

3 78.0 51.6 65.7 30.6 90.6 80,0 41.5

3. Альтернатипиая стратегия РНУМЦ (п=63) 1 18.9 17.2 41.5 22.5 83.4 50.3 11,4

2 35.7 36.2 65.6 43.0 75.7 55.7 12.3

3 12.4 18.3 41.2 22.3 72.1 47.3 11.7 -

4. Комплексная терапия (п=72) 1 20.2 18.3 40.7 20.1 87,5 53.6 15.9 4.9

*> 22.0 20.7 22.1 16.9 68.3 40.4 44.8 12.9

3 7.3 5,0 10.6 10.4 49.6 27,7 20.6 6.7

Побочные эффекты общетоксического характера чаще сопутствовали методам медикаментозной терапии боли: наименьшей степенью их выраженности характеризовалась альтернативная фармакотерапия, наибольшей — бессистемная.

Таким образом, комплексный метод лечения эффективен при умеренной и сильной ХБ и обладает значительными преимуществами перед бессистемной, традиционной и альтернативной фармакотерапией по глубине и длительности аналгезии, улучшению показателей качества жизни.

Обобщение результатов работы дает основание констатировать, что в РБ отмечается неуклонный рост числа онкологических больных с выраженной ХБ, система ПП и комплекс лечебных мероприятий, внедряемые в республике дают ощутимые положительные результаты в лечении этой тяжелой категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. В Республике Башкортостан имеется стойкая тенденция к росту числа онкологических больных с выраженной хронической болыо (в 1992 г. — 14,7% от числа состоявших на учете, в 1993г. 15,4%, в 1994г. — 16,1%). Причины возникновения и интенсивность болевых синдромов у онкологических больных находятся в зависимости от распространенности опухоли: на первый план выступают боли, вызванные местным распространением опухолевого процесса (55,2%), отдаленными метастазами (21,8%) и противоопухолевым лечением (15,9%).

2. Создание Территориального центра и отделения паллиативной помощи позволило охватить противоболевой терапией до 50,3% пациентов и сократить число непрофильных вызовов "скорой помощи" к онкологическим больным с 10,3% до 7,9%. Работа этой службы дала положительные результаты лечения хронической боли у 96,1% курируемых больных и улучшения показателей качества жизни — у 80,7%.

3. Фармакотерапия выраженной боли у онкологических больных не дает удовлетворительного эффекта в 8,9-10,9% случаев. Комплексная противоболевая терапия обладает рядом преимуществ перед бессистемной, традиционной и альтернативной фармакотерапией по глубине и длительности аналгезии (ИН 159±5 усл.ед.), улучшению показателей физической активности (0,8±0,6 балла) и продолжительности ночного сна (8,4+0,8 час.). Она эффективна при умеренной, сильной и нестерпимой боли и дает хороший эффект в 86,9% случаев, удовлетворительный — в 11,0%, неудовлетворительный — в 2,1%.

4. При применении комплексной терапии боли в отличие от методов фармакотерапии отмечается снижение побочных эффектов общетоксического характера (седации, головокружения, тошноты, рвоты) в среднем в 3 раза, а парезы конечностей, связанные с применением регионарных методов аналгезии носят обратимый характер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Статистический анализ численности и современного состояния помощи онкологическим больным с хронической болью необходимо проводить на основе специального опросника "Временная учетная карта ннкурабельных онкологических больных, нуждающихся в противоболевой и симптоматической терапии", разработанного в сотрудничестве с МНИОИ им. П. А. Герцена.

2. Для внедрения в практику здравоохранения паллиативной помощи инкурабсльным онкологическим больным необходимы организация кабинетов, отделений (палат) паллиативной помощи, службы помощи на дому в составе поликлиник и стационаров путем перепрофилирования имеющегося коечного фонда; в сельских районах акцент в организации делать на выездных бригадах помощи на дому. При наличии условии на местах целесообразна организация хосписов.

3. Применять в клинической практике альтернативную фармакотерапию хронической боли, основанную на применении центральных аналгетиков последнего поколения (трамадол, бупренорфин). При неэффективности фармакотерапии при лечении стойких болевых синдромов выраженной интенсивности применять комплекс методов противоболевой терапии, включающий фармакотерапию, тотальную внутривенную тнамннизацию, высокоинтенсивную импульсную лазерную терапию (аппарат "АТЛ-02-0,5"), чрескожную электроимпульсную аналгезню (аппарат "Элиман-401"); регионарные методы аналгезии и нейролизнс, непрямую электрохимическую детоксикацию путем внутривенной инфузии гнпохлорита натрия (аппарат "ЭДО-4").

5. В практике лечения хронической боли применять специальную медицинскую документацию "Анкету исследования хронического болевого синдрома", отражающую комплексную оценку и динамику качества жизни больного.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Преимущества комплексного подхода к лечению хронической боли у онкологических больных. //Тезисы Европейской школы онкологии "Паллиативная помощь и лечение боли". - Кишинев, 1993. -С.86. (соавт. Ш. X. Ганцев, В. Н. Ручкин, М. А. Вайсман).

2. О современном состоянии паллиативной помощи онкологическим больным в республике Башкортостан. //Тезисы Европейской школы онкологии "Паллиативная помощь и лечение боли". - Кишинев, 1993. -С. 98. (соавт. Ш. X. Ганцев, В. Н. Ручкин, М. А. Вайсман).

3. Противоболевая лазерная терапия как составная часть паллиативной помощи онкологическим больным. //Физическая медицина. - Обнинск, 1994. -Т.4, N¡¡1-2. -С.79-80. (соавт. М. К. Набиуллина, Л. А. Лоскутова, Р. Г. Валеев, С. П. Нелюбин, Ф. Ф. Муфазалов).

4. Паллиативная помощь инкурабельным онкологическим больным как компонент Противораковой программы республики Башкортостан. //Тезисы II научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана. - Уфа, 1994. -С. 15-22. (соавт. В. Н. Ручкин).

5. Organization of Palliative Care Service. //Journal of Palliative Care. -1994, Summer, -10:2. -P.100. (соавт. Ш. X. Ганцев, В. H. Ручкин, M. A. Вайсман).

6. Application of Prolonged Sacral Analgesia in the Treatment of Cancer Patients with Pain Caused by Pelvic Involvement. //Journal of Palliative Care. -1994. Summer, -10:2. -P.100. (соавт. Ш. X. Ганцев, В. H. Ручкин, M. A. Вайсман).

7. Продленная сакральная анестезия с применением бупренорфина в сочетании с местным анестетиком в лечении хронической боли у онкологических больных с поражением органов малого таза. //Анестезиология и реаниматология. -М., 1994. -№ 4. -С.50-51. (соавт. Ш. X. Ганцев, М. А. Вайсман).

8. Организация паллиативной помощи онкологическим больным в г. Стерлитамакс. //Тезисы Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". - М., 1995. -С.11-12. (соавт. Ш. X. Ганцев, В. Н. Ручкин, В. Б. Ибрагимов, М. А. Вайсман, С. В. Рудой).

9. Результаты первого регионального эпидемиологического исследования состояния паллиативной помощи онкологическим больным. //Тезисы Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". -М., 1995. -С. 133135. (соапт. Г. А. Новиков, Ш. X. Ганцев, С. В. Рудой, Б. М. Прохоров, М. А. Вайсман.

10. Перспективы организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным в республике Башкортостан. //Тезисы Российско-Британского научно-практического семинара по проблемам паллиативной медицины. - СПб., 1995. -С.112-113. (соавт. Ш. X. Ганцев, М. А. Вайсман, С. В. Рудой).

11. Pain Relief for Cancer Patients in the Republic of Bashkortostan. Russia. //Abstracts 2th International Conference "Suffering, Coping and Hoping". Leicester, UK. -1995. -P.10-11. (соавт. M. А. Вайсман, С. В. Рудой).

12. Новые подходы в организации онкологической службы Башкортостана. //Вопросы онкологии. СПб., 1995. -Т. 41, №2. -С.26-27. (соавт. HI. X. Ганцев, В. Н. Ручкин, М. А. Вайсман, C.B. Рудой).

13. Распространенность боли при раке и паллиативная помощь инкурабельным онкологическим больным в Республике Башкортостан. Актуальные вопросы онкологии. //Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского РОД. -Уфа, 1995. -С. 19-20.

14. Противораковая программа республики Башкортостан. -Уфа, 1995. -467 с. (под ред. акад. В.И.Чиссова).