Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организационных подходов к государственно-частному партнерству в здравоохранении

На правах рукописи

НИСАН Белла Александровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОМУ ПАРТНЕРСТВУ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 г МАЙ 2014

МОСКВА-2014

005548643

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-нсследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Научный консультант: Нечаев Василий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Кучеренко Владимир Захарович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Концевая Анна Васильевна

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России

Свирин Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета Российского национального иееяедоватедаешго медицинского университета им. Н. И. Пирогова

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов»

Защита состоится 29 мая 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН по адресу: 105 064, Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН по адресу: 105 064, Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12/1.

Автореферат разослан« » 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Т.Н. РАСТОРГУЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Расширение воздействия глобализации на все сферы жизнедеятельности российского социума затрагивает и такую социально чувствительную область как здравоохранение. В условиях «постиндустриального» рынка на первый план выходят вопросы доступности и качества медицинской помощи, а деятельность лечебно-профилактических учреждений все более ориентируется на финансовый компонент. (Э. Бекк, 2002; М.Г. Делягин, 2003; I. ШиНоп, 2008).

Демографическая ситуация становится одним из катализаторов роста цен на медицинское обслуживание в ближайшие 15 лет, поскольку во многих странах население стареет. Так, по данным Ешх^а! (2013) более 75 млн. европейцев (18,21% от всего населения Европейского Союза) старше 65 лет. Преодолеть последствия естественного повышения спроса на медицинские услуги поможет продуманная стратегия финансирования отрасли, которая должна осуществляться как за счет государственных, так и за счет частных ресурсов. Такой подход позволяет регулировать ценовой рост в секторе здравоохранения и обеспечивать доступность для населения квалифицированной медицинской помощи не только без потери ее качества, но и его повышением.

В Российской Федерации происходит процесс уменьшения числа амбу-латорно-поликлинических и больничных учреждений в государственном секторе и увеличение количества учреждений здравоохранения в негосударственном секторе. Затраты населения на охрану здоровья достигают 40% личного бюджета. Одним из инструментов решения этого вопроса, с учетом недостаточно высокого качества медицинской помощи и ее технологического оснащения, является активное привлечение к оказанию лечебно-

профилактической помощи негосударственных медицинских организаций за счет использования в здравоохранении механизмов государственно-частного партнерства по проблемам охраны здоровья населения (В.Г. Варнавский, 2004; СЛ. Колесников, 2010; Д.В. Пивень, 2009).

Система государственного и муниципального здравоохранения не располагает необходимыми организационными возможностями для решения задач по охране здоровья населения без взаимодействия с частными организациями-поставщиками медицинских услуг, включая организацию эффективной лечебно-профилактической помощи населению по отдельным нозологи-ям (Т.В. Нижегородцев, 2009).

Конкретным примером государственно-частного партнерства в здравоохранении является организация лечебно-профилактической помощи при такой широко распространенной патологии как дефекты зрения. По данным Г.К. Аветисяна (2007), в Российской Федерации до 40% граждан страдают близорукостью. Для преодоления дефектов зрения 40,8% населения пользуется корригирующими очками и 2% - контактными линзами. В 2010 г. число посещений к врачам-офтальмологам составило около 65,5 млн. в год.

В условиях рыночной экономики и возросшей потребности населения в коррекции зрения приоритетной для субъектов рынка оптических услуг становится прибыльность их деятельности. Несформированность государственной системы обеспечения населения средствами коррекции зрения ведет к децентрализации соответствующего рынка и конкурентному расширению сети салонов оптики, нередко с утратой необходимого качества профессиональных услуг.

В.В. Келарев (2006) изучил вопросы управления развитием рынка оптических услуг как социально ориентированного сегмента системы здравоохранения в интересах социально незащищенных слоев населения. Основное внимание уделено экономическим и финансовым аспектам проблемы, а вопросы государственно-частного партнерства в исследовании не затронуты.

Надлежащую оптическую коррекцию могут подобрать только квалифицированные специалисты, работающие как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях. Препятствием является практическая нехватка специалистов по оптометрии (определение и коррекция дефектов оптической системы глаза с помощью оптических средств). Оптометрия как медицинская специальность официально входит в структуру здравоохранения многих стран. В России имеется определенный дефицит специалистов по оптометрии в государственном и частном секторах здравоохранения в силу интенсивного развития рынка медицинских услуг и малого числа соответствующих образовательных учреждений.

Организационные особенности оказания оптометрических услуг населению одновременно в государственном и частном секторах нуждаются в углубленном изучении в рамках анализа проблем государственно-частного партнерства в здравоохранении для определения путей внедрения этого института в здравоохранение и обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению в условиях конкурентной модели здравоохранения и вызовов глобализации. Все вышеизложенное определило актуальность настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования - научно обосновать организационные подходы к государственно-частному партнерству в здравоохранении Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние проблемы организации государственно-частного партнерства в здравоохранении.

2. Научно обосновать методологические подходы к изучению проблем организации государственно-частного партнерства в здравоохранении.

3. Изучить современные аспекты нормативно-правового регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении.

4. Провести экспертную оценку проблем государственно-частного партнер-

ства в здравоохранении на примере организации оказания оптометриче-ских услуг.

5. Научно обосновать подходы к модельной организации государственно-частного партнерства в здравоохранении.

В работе использованы современные научные методы исследования: теоретический анализ, метод научного обобщения, метод экспертной оценки, метод сравнительного правоведения, информационно-аналитический метод.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- выявлены теоретические предпосылки организации государственно-частного партнерства в здравоохранении;

- научно обоснованы методологические подходы к исследованию вопросов организации государственно-частного партнерства в здравоохранении;

- разработаны подходы к модельной организации государственно-частного партнерства в здравоохранении;

- научно обоснованы пути интеграции принципов государственно-частного партнерства в систему здравоохранения.

Научная практическая значимость исследования заключается в том,

что:

- на основе экспертной оценки выявлены основные преимущества и риски участия в государственно-частном партнерстве для государственного и частного секторов здравоохранения;

- предложены научно обоснованные направления развития организации государственно-частного партнерства в здравоохранении;

- определены и научно обоснованы зоны нормативно-правового регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении;

- разработаны методические рекомендации по организационно-правовым подходам к государственно-частному партнерству в здравоохранении.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

По материалам исследования для использования в практике здравоохранения разработаны методические рекомендации «Организационно-правовые подходы к государственно-частному партнерству в здравоохранении» (утверждены Пленумом Научного совета РАМН по общественному здоровью и здравоохранению №50.00 от 09 апреля 2013 года).

Подготовлены и представлены в Комитет по охране здоровья Государственной Думы РФ предложения по развитию государственно-частного партнерства в здравоохранении (2014).

Основные результаты исследования используются в деятельности Департамента здравоохранения г. Москвы, МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Минздрава России, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Теоретические и методологические разработки, результаты диссертационного исследования используются в научно-исследовательской работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности организации государственно-частного партнерства в здравоохранении.

2. Результаты анализа современных аспектов нормативного регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении.

3. Экспертная оценка проблем государственно-частного партнерства в организации здравоохранения на примере оптометрии.

4. Принципы модельной организации государственно-частного партнерства в здравоохранении на примере организации оптометрических услуг.

5. Методические рекомендации по организационно-правовым подходам к государственно-частному партнерству в здравоохранении.

Апробация материалов диссертации и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы социальной психологии и здравоохранения» (Махачкала, декабрь 2011), международном симпозиуме «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» (Москва, ноябрь 2011), конгрессе по вопросам здравоохранения России «Инвестиционные возможности и финансовые решения» (Москва, февраль 2012), научно-практической конференции «Современные проблемы регионального здравоохранения» (Иркутск, январь 2012), международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню здоровья (Киев, апрель 2012), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва апрель 2012); конференции отдела исследований развития охраны здоровья населения Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва апрель 2012), межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва апрель 2012).

По материалам исследования опубликовано 52 печатных работы, в том числе 25 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 за рубежом и 1 монография.

Личный вклад автора. Автором проведен подбор и анализ современной научной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработаны базовая методология и организационные подходы исследования, организованы проведение, сбор первичного материала и анализ результатов экспертного опроса работников органов управления здравоохранением и работников медицинских учреждений по проблеме государственно-

частного партнерства в здравоохранении, проведен анализ действующих нормативно-регулирующих положений в области организации государственно-частного партнерства в здравоохранении, предложена модельная организация государственно-частного партнерства в здравоохранении; суммарный вклад автора составил более 90%.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертационного исследования соответствуют формуле специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют областям указанной специальности, а именно пунктам 1, 3, 6, 9 паспорта специальности «общественное здоровье и здравоохранение».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 395 источников, в том числе 174 зарубежных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность исследования, определены цель и задачи, показаны научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу актуальных проблем организации государственно-частного партнерства в здравоохранении. Показано, что расширение воздействия глобализации на все сферы жизнедеятельности российского социума затрагивает здравоохранение и организацию лечебно-профилактической помощи населению. Мировое сообщество вводится в рамки правил глобального международного рынка, приоритет все в большей степени отдается концепту снижения затрат. В стратегиях внутригосударственного развития снижается приоритетность здравоохранения, а доля со-

циально направленных мероприятий уменьшается. Эти тренды несут опасность ослабления принципа социальной солидарности, в том числе в здравоохранении. У населения формируется перманентный социально-психологический стресс, способствующий развитию различных заболеваний (Э. Бек, 2003).

Многие государства обосновывают отступление от патерналистских принципов в здравоохранении необходимостью усиления роли гражданского общества за счет профессиональных и общественных объединений и несения индивидом полной личной ответственности за состояние своего здоровья в рамках защиты собственных гражданских прав. В этих новых политических и экономических условиях сохранение и полноценная реализация социального принципа доступности медицинской помощи возможно только при объединении усилий государства, бизнеса и гражданского общества в решении социальных задач в рамках государственно-частного партнерства - институциональных отношений между государством, в лице органов государственного управления, и частными организациями, представляющими бизнес и гражданское общество в целях реализации национальных и локальных общественно значимых проектов в широком спектре сфер деятельности, начиная от развития стратегически важных отраслей промышленности и заканчивая обеспечением общественных, в том числе медицинских услуг (Варнав-ский В.Г., 2004).

Особую актуальность становление и развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении приобретает в современных условиях глобализации экономики, поскольку активное участие частного капитала предоставляет отрасли больше возможностей для приобретения необходимого опыта и получения передовых медицинских технологий. Показано, что в зарубежных странах проекты, которые осуществляются в рамках государственно-частного партнерства, широко распространены в самых разных отраслях, включая здравоохранение.

Принципы государственно-частного партнерства успешно реализуются в любой области, где интересы бизнеса и государства совпадают. Чем выше уровень производительности труда, потребление ВВП на душу населения, социальная защита, качество медицинского обслуживания и образования, средняя продолжительность жизни, тем чаще государственно-частное партнерство используется в здравоохранении. Государству на платформе преобладающего бюджетного финансирования здравоохранения сложно обеспечивать выполнение гарантий бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в полном объеме. Поэтому органы государственного управления прямо заинтересованы в улучшении качества медицинской помощи, а бизнес получает благоприятную возможность выгодно вложить средства, одновременно выполняя значимые для общества социальные задачи (И.В. Громыко, 2009; Е.В. Жилинский, 2010; Т.Д. Панфилова, 2009; Д.В. Пивень, 2008).

Анализ показал, что в здравоохранении задачами государственных структур в рамках государственно-частного партнерства являются:

• развитие стратегических программ, активно привлекающие негосударственные медицинские организации и учреждения;

• принятие и проведение в жизнь законов и правовых норм, необходимых для эффективной и бесперебойной деятельности государственно-частного партнерства;

• финансирование образования, здравоохранения и социально-медицинских служб;

• обеспечение вовлечения заинтересованных государственных органов в государственно-частное партнерство в здравоохранении;

Задачами некоммерческого сектора в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении являются:

• обеспечение сотрудничества с ключевыми государственными службами и учреждениями по оказанию медицинской помощи на локальном уровне;

• распространение отечественной и международной информации об успешном опыте работы в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении;

• участие в контроле того, чтобы в рамках государственно-частного партнерства медицинские услуги доходили до нуждающихся в них пациентов;

• обеспечение финансирования проектов в рамках государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Международные организации, включая ВОЗ, учитывают важную роль в современном здравоохранении государственно-частного партнерства и рассматривают его как одну из основных организационных технологий достижения здоровья для всех. Основными целями этой деятельности провозглашаются достижение доступности основных лекарственных средств и медицинских услуг, активизация научных социально-медицинских исследований, профилактика преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидности, приобретение инновационных знаний и практического опыта у негосударственных медициснких организаций (К. Buse, A. Waxman, 2001; Р. Braverman, S. Grushkin, 2003; М. МсКее, N. Edwards, R. Atún, 2006).

По данным К.К. Касимовского и Г.П. Касымовой (2011), растущие расходы на медицинскую помощь в мире стимулируют государственную власть к использованию механизмов государственно-частного партнерства для повышения эффективности медицинского обслуживания. Государственно-частное партнерство предоставляет органам управления здравоохранением возможность контролировать соблюдение стандартов медицинской помощи и использовать практический опыт по эффективному управлению экономическими, финансовыми и инновационными процессами (N. Sekhri and R. Feachem, 2011).

В современных условиях государственно-частное партнерство в здравоохранении рассматриваются как перспективная область, поскольку облегчает государственной власти акцентировать внимание на проектах социального и

социально-медицинского значения и привлекать в сферу общей социальной ответственности инвестиции бизнес-структур.

Государственно-частное партнерство в здравоохранении - это модель, которая в равной степени интересна всем его участникам, поскольку предоставляет возможность поставщикам медицинской помощи эффективно решать проблемы сокращения государственного финансирования отрасли и растущего спроса на медицинскую помощь. Партнерство государства с организациями частного сектора может обеспечивать здравоохранение новыми источниками финансирования, высококвалифицированными кадрами и современными медицинскими и организационными технологиями.

Анализ опыта зарубежных стран показал, что государственно-частное партнерство способствует формированию конкурентной среды в здравоохранении, созданию относительно равных условий для организаций здравоохранения с различными формами собственности и развитию добровольного медицинского страхования. Государственно-частное партнерство дополняет, но не подменяет государственные инициативы и интегрируется в национальную систему здравоохранения. У публичного партнера (государства) и частного партнера (бизнес) разные мотивации участия в государственно-частном партнерстве, однако цель единая - укрепление здоровья граждан России. Поэтому основными структурообразующими элементами государственно-частного партнерства в здравоохранении становятся не отдельные медицинские организации или сети клиник, а стратегические альянсы органов власти, профессиональных саморегулируемых организаций и частных инвесторов.

Во второй главе рассмотрены проблемы методологии изучения вопросов организации государственно-частного партнерства в здравоохранении. Анализируется потенциальная роль государственно-частного партнерства в решении задач глобальной стратегии ВОЗ «Здоровье-21» для обеспечения в любой системе здравоохранения равноправия, справедливости и устойчивости в отношении здоровья населения. Согласно Люблянской конференции

по реформированию здравоохранения (1996), в вопросах предоставления такого социального блага, как здравоохранение, не может быть места неограниченному и бесконтрольному преобладанию принципов рыночной экономики. Методология организации государственно-частного партнерства в здравоохранении предусматривает своей конечной целью обеспечение высококачественного и экономически эффективного использования ресурсов, удовлетворение интересов и потребностей как потребителей, так и поставщиков медицинских услуг.

Согласно теоретическим изысканиям Р. Б. Солтман и Р. Буссе (2003), предпринимательская инициатива в здравоохранении не может не предусматривать разностороннюю деятельность по совершенствованию медицинского обслуживания, повышению его качества и эффективности в государственном и частном секторах медицинского обслуживания, в медицинских учреждениях различной формы собственности и подчинения. Структурная перестройка здравоохранения, обусловленная действием рыночных механизмов, прощла во многих странах Европы, однако медицинское обслуживание совершенствовалось не так быстро. Движущей силой этого процесса стала активизация предпринимательства в рамках государственно-частного партнерства. Опыт стран Европы показал, что предпринимательство может весьма эффективно стимулировать и организационную перестройку системы здравоохранения. С позиций государственного стратегического планирования преимущества предпринимательской деятельности заключаются в лучшем соотношении между вложенными средствами и полученным результатом («лучшая рыночная стоимость денег») (R. Saltman, Н. Figueras 1997; R. Saltman et al. 1998; D. Patón et al. 2000).

Методология исследования учитывает, что инновационный импульс предпринимательства в здравоохранении может сыграть отрицательную роль, если не будет сдерживаться эффективным государственным регулированием. Предприниматель стремится разделить рынок медицинских услуг на

мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его, тогда как государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и снабжал население медицинскими услугами по доступным ценам. Отсутствие ограничений на предпринимательскую деятельность в сфере здравоохранения приводит к банкротству компаний медицинского страхования, многократному превышению расходов над доходами, отсеиванию «нежелательных» клиентов, стремлению к получению сверхприбылей, резкому ухудшению качества медицинских услуг и т.п.

Обосновывается методологическое положение о том, что понимание здравоохранения как социального и в то же время личного блага делает роль регулирования в данном секторе особенно важной. На примерах опыта Великобритании, Германии, Нидерландов, Испании, Италии, Скандинавских стран рассмотрены различные подходы к решению вопросов выбора между различными фондами медицинского страхования, учреждения глобальных бюджетов для больниц, контроля роста цен через механизмы нормативного регулирования государственно-частного партнерства в здравоохранении.

На основе теоретических разработок N. Arrow (1963), A. Sen (1978), S. Rice (1998) доказывается, что чисто рыночные механизмы, лежащие в основе предпринимательской деятельности, недостаточны для решения основных задач, которые государство ставит перед здравоохранением. Тем более, что активизация предпринимательской деятельности в системе здравоохранения не обязательно обусловлена ростом приватизации в данном секторе. Внедрение рыночных механизмов в государственную систему здравоохранения сделает ее более эффективной и экономичной, поможет ей более оперативно откликаться на нужды пациентов и, следовательно, будет способствовать ее развитию. Регулирование государственно-частное партнерства в здравоохранении - процесс сложный, потому что представляет собой непрерывно развивающуюся многомерную структуру механизмов и организационных технологий экономики, менеджмента, права и политики.

Показано, что механизмы регулирования государственно-частного партнерства делятся на две основные категории — инструменты (tools) и стратегии (strategies). Механизмы, принадлежащие к этим категориям, могут выступать в разных сочетаниях. Важнейшими категориями инструментов являются закон, административный декрет и судебное решение. Эти категории соответствуют трем ветвям власти — законодательной, исполнительной и судебной. Каждая категория может выступать во множестве различных форм и форматов (сказанное относится в особенности к административным декретам), а степень обязательности также может быть различной (рекомендации, директивы, крайние меры и т. п.).

Перенос общих положений и принципов о регулировании государственно-частного партнерства в область здравоохранения является задачей, связанной с существенными трудностями. Государственное регулирование — это сложная система мероприятий, предполагающая использование разнообразных инструментов и стратегий. Система здравоохранения также представляет собой сложный, инерционный конгломерат программ и учреждений, решающих разнообразные задачи — от терапии острых случаев до профилактики, от индивидуального лечения до мер, затрагивающих население в целом, от стационарного лечения до первичной помощи, от стоматологических услуг до лечения профессиональных и психических заболеваний. Политические решения, относящиеся к здравоохранению и некоторым другим секторам сферы оказания услуг (например, к системе образования), нередко носят приблизительный и несовершенный характер и трудно реализуются.

Выбор конкретных механизмов государственно-частного партнерства и соотношение между ними в значительной степени определяются тем, какова конфигурация основных политических задач, нашедшая свое отражение в общей структуре системы здравоохранения. Хотя политические цели и управленческие механизмы концептуально различаются, они должны быть

приведены в соответствие друг с другом, чтобы у органов государственного управления была реально осуществимая программа действий в области здравоохранения.

Методология изучения вопросов организации государственно-частного партнерства в здравоохранении учитывает долгосрочный тренд подъема общего уровня предпринимательства в отрасли. Поэтому масштаб регулирующих мер со стороны государства должен постепенно расширяться, что потребует постоянного мониторинга и оценки того, какие службы системы здравоохранения регулируются излишне интенсивно, а какие нуждаются в усилении регулирующих мер. В целом усиление и расширение рыночной активности в здравоохранении ведет к интенсификации государственного регулирования. Поэтому совершенствование методологии регулирования и освоение новых организационных технологий не приведет к принципиальным изменениям в системе управления здравоохранением, но значительно расширит ее возможности и создаст хорошую основу для повышения качества оказания медицинской помощи и медицинских услуг населению.

В третьей главе показано, что неотъемлемой частью организации государственно-частного партнерства в здравоохранении является его нормативно-правовое регулирование. На примере анализа организации оптометри-ческих услуг установлено, что на ведомственном уровне были приняты документы, определяющие направления и виды деятельности в области офтальмологии и оптометрии. Это приказ Минздрава России от 27 февраля 2010 г. № 115н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», регулирующий вопросы организации и оказания неотложной и плановой офтальмологической помощи, и приказ Минздрава России от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих».

Определение государственно-частного партнерства в российском законодательстве пока отсутствует, поэтому государственно-частное партнерство в здравоохранении регулируется Федеральными Законами «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (1992), «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (2010) и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011). Очень важен федеральный закон «Об автономных учреждениях» (2006), однако его принципы распространяются только на сферу образования, а введение автономного принципа для учреждений здравоохранения происходит медленно.

Статьей 14 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» законодательно закрепляется положение о том, что к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся установление порядка осуществления медицинской деятельности на принципах государственно-частного партнерства в сфере охраны здоровья.

Федеральный закон №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (2011) устанавливает, что осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования имеют право медицинские организации любой предусмотренной законодательством организационно-правовой формы (в том числе организации частной системы здравоохранения) и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Для развития государственно-частного партнерства, закладывается хорошая возможность по привлечению негосударственных медицинских учреждений в государственную систему оказания лечебно-профилактической помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку с 1 января 2013 г. тариф на оплату медицинской помощи финансируется в полном объеме. Согласно Постановлению Правительства РФ от 14 февраля 2009 г. № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для

санаторно-курортного лечения», разрешено брать в концессию и объекты здравоохранения.

Федеральные законы, которые могут содействовать развитию государственно-частного партнерства в здравоохранении - «Об особых экономических зонах в Российской Федерации» (2005) «О Банке развития» (2012), «Об инвестиционных фондах» (2001, 2014) - не содержат понятия «государственно-частное партнерство». Поэтому представляется оправданным внесение в Государственную Думу проекта самостоятельного закона прямого действия о государственно-частном партнерстве (2013).

В четвертой главе представлен анализ результатов экспертной оценки проблем государственно-частного партнерства в здравоохранении. Применялся субъективный метод отбора экспертов путем привлечения специалистов из профессиональной среды - учреждений, участвующих в государственно-частном партнерстве в здравоохранении. Отбор учреждений проводился по таким критериям, как юридическая форма, сектор деятельности (государственный и частный), форма организации, численность сотрудников, виды оказываемых услуг. Базами исследования для организации и проведения экспертного опроса были выбраны 28 учреждений Москвы различной формы собственности, которые оказывают медицинские услуги в области коррекции зрения и оптометрии, поскольку в этом виде деятельности активно задействованы и государственный, и частный сектора здравоохранения на принципах партнерства. В соответствии с целью «разведывательного» опроса и стандартными требованиями к выборке экспертов. К исследованию были привлечены 28 респондентов, занимающих должности руководителей различных подразделений включенных в исследование учреждений.

Экспертам была предложена анонимная анкета, содержащая 8 блоков вопросов по следующим разделам организации государственно-частного партнерства в здравоохранении:

• преимущества, которые имеет государственно-частное партнерство в здравоохранении;

• возможные социальные риски при реализации проектов государственно-частного партнерства;

• предпосылки развития государственно-частного партнерства в здравоохранении;

• степень важности наиболее характерных признаков государственно-частного партнерства в здравоохранении;

• риски для государственных структур при реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении;

• риски для частных структур при реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении;

• возможные преимущества бюджетных лечебно-профилактических учреждений в сравнении с частными медицинскими учреждениями при реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении;

• основные направления развития государственно-частного партнерства в здравоохранении.

Каждый вопрос оценивался по пятибалльной шкале. Факторы ранжировались с учетом соответствующих рейтингов экспертных оценок. Рейтинги преимуществ, социальных рисков и основных направлений развития государственно-частного партнерства в здравоохранении представлены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1. Рейтинг преимуществ государственно-частного партнерства в здравоохранении по результатам экспертной оценки

Преимущества Баллы

1. Более широкие возможности повышения качества медико-социальных услуг 4,4

2. Использование профессионализма и опыта частного сектора в развитии современных форм финансирования, управления и хозяйственной деятельности в здравоохранении 3,8

3. Помощь в развитии инфраструктуры медицинских учреждений 3,6

4. Участие бизнеса в развитии объектов государственной собственности в здравоохранении 3,3

5. Внедрение передовых методов управления в органах власти всех уровней 2,8

6. Стимулирование предпринимательского мышления у государственных служащих 2,5

Таблица 2. Рейтинг социальных рисков государственно-частного партнерства в здравоохранении по результатам экспертной оценки

Рейтинг социальных рисков Баллы

1. Повышение стоимости медицинских услуг 4,2

2. Негативное влияние на медицинское сообщество, работающее в иных экономических условиях 4,1

3. Избыточность назначений в условиях отсутствия утвержденных государственных стандартов и контроля 3,6

4. Реальная опасность перехода объекта из государственной собственности в частный сектор и изменение его профиля и др. 3,6

5. Снижение экономической доступности медицинской помощи 3,5

6. Введение дополнительных ограничений для контингента больных с учетом страховых рисков, связанных с состоянием их здоровья 3,4

7. Финансовая затратность проектов 3,1

8. Приоритетное размещение проектов в экономически выгодных для бизнеса административных и экономических зонах 2,6

Таблица 3. Рейтинг основных направлений развития государственно-частного партнерства в здравоохранении по результатам экспертной оценки

Основные направления развития Баллы

1. Повышение качества медико-социальных услуг 4,5

2. Совершенствование нормативно-правовой среды в здравоохранении 3,8

3. Повышение доступности фармацевтической продукции и медицинских технологий 3,6

4. Создание новых и совершенствование существующих лекарственных средств и медицинских технологий 3,4

5. Улучшение обмена информацией между медицинскими учреждениями и расширение доступа к информации 3,4

6. Создание новых рабочих мест для медицинских работников 2,9

Анализ результатов опроса экспертов позволил сделать прийти к сле-

дующим заключениям:

• Государственно-частное партнерство в здравоохранении имеет более щирокие возможности для повышения качества медицинских услуг

• Возможности государственно-частного партнерства в стимулировании предпринимательского мышления у государственных служащих и внедрения передовых методов управления в органах управления здравоохранением невелики.

• Самые большие социальные риски, которые могут возникнуть при реализации проектов государственно-частного партнерства здравоохранении - это повышение стоимости медицинских услуг и негативное влияние на медицинское сообщество, работающее в иных экономических условиях.

• Главной предпосылкой развития государственно-частного партнерства в здравоохранении следует считать успешный зарубежный опыт стран с различными системами финансирования здравоохранения.

• Наиболее важным признаком государственно-частного партнерства в здравоохранении должно быть наличие в качестве главной цели оказания общественно значимых лечебно-профилактических услуг.

• При государственно-частном партнерстве в здравоохранении основным риском для государственных структур может стать потеря на длительный срок контроля со стороны государства за объектом.

• Частные инвесторы при реализации в здравоохранении проектов государственно-частного партнерства особенно зависят от изменений в законодательстве

• При оказании платных услуг в рамках государственно-частного партнерства бюджетные лечебно-профилактические учреждения имеют значительные преимущества перед частными медицинскими учреждениями, прежде всего за счет смешанного финансирования и налоговых льгот.

• Основным направлением развития государственно-частного партнерства в здравоохранении должно стать повышение качества медико-социальных услуг.

Исследование показало, что квалифицированные специалисты, имеющие опыт управленческой работы и в государственном, и частном секторах здравоохранения, нуждаются в дополнительной информации о принципах функционирования государственно-частного партнерства в здравоохранении, что доказывает актуальность и востребованность более глубокого и всестороннего научного изучения социально-гигиенических и организационных проблем в этом секторе отрасли.

В пятой главе представлен анализ особенностей организации оптомет-рической помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата. Показано, что примерами реализации возможностей государственно-частного партнерства являются профилактика и лечение заболеваний органа зрения. Согласно оценкам ВОЗ (2010), в мире более 285 млн. человек страдают различными нарушениями зрения, а 39 млн. являются слепыми. Нарушения зрения

из-за нескорректированных аномалий рефракции (близорукости, дальнозоркости или астигматизма) имеет 121 млн. человек. Невысокая результативность служб и недостаточность ресурсов приведет, по прогнозам ВОЗ, к увеличению числа слепых к 2020 г. до 75 млн., а слабовидящих - до 200 млн. Среди других причин этих процессов стоит отметить демографические изменения, которые привели к повсеместному увеличению доли лиц пожилого возраста в возрастно-половой структуре населения, а также тендерные особенности, когда от слепоты страдают в основном женщины.

По данным Росстата (2012), заболеваемость болезней глаза и его придаточного аппарата (МКБ-10, класс VII) составила 4778 (2011) и 5043 тыс. человек (2012) и соответственно 3327.9 (2011) и 3525.4 (2012) на 100 тыс. человек населения. При этом заболеваемость близорукостью (миопией) составила 502287 (2011) и 498231 (2012) тыс. человек и соответственно 351.3 (2011) и 348,3 (2012) на 100 тыс. человек населения (табл. 4).

Таблица 4. Заболеваемость населения России по классу болезней глаза и его придаточного аппарата в 2011-2012 гг. (по: Заболеваемость всего населения России в 2012 году: Статистические материалы, Часть I. - Москва: Минздрав России, 2013)

Заболеваемость Годы

2010 2011 2012

Болезни глаза и его придаточного аппарата (тыс. человек) 4715251 4757560 5043

Болезни глаза и его придаточного аппарата (на 100 тыс. человек населения) 3311.5 3327.9 3525.4

Миопия (тыс. человек) 508513 502287 498231

Миопия (на 100 тыс. человек населения) 357.1 351.3 348.3

Рост заболеваемости по классу болезней глаза и его придаточного аппарата и относительное снижение заболеваемости миопией, фактор постарения населения и невысокие темпы роста обеспеченности населения врачами-офтальмологами предположительно свидетельствуют о неполной диагностике заболеваний глаз. В этом отношении недостаточно используемым ресурсом является оптометрия.

Оптометрпя - определение дефектов оптической системы глаза и коррекция их с помощью таких оптических средств, как очки и контактные линзы.

В главе проанализированы различные аспекты подготовки специалистов по оптометрии в зарубежных странах. На примере Великобритании показано, что обучение по программе профессионального образования повышенного уровня предусматривает получение диплома о среднем специальном образовании с медицинской квалификацией оптика-оптометриста и возможность работы как в оптических кабинетах, так и в лечебно-диагностических учреждениях. В странах Европейского Союза престижно и выгодно иметь профессию оптометриста как социально значимой деятельности и в государственном, и в частном секторах охраны здоровья населения. Это юридически узаконенная профессия университетского уровня.

За рубежом оптометрия на уровне местного здравоохранения в течение последних 20 лет занимает ведущее место в оказании доступной, высококачественной, ориентированной на пациента и экономически эффективной медицинской помощи без увеличения ресурсов. Являясь системой, ориентированной на рынок, оптометрия работает в партнерстве с государственным сектором, а не под его контролем. Оптометристы местной системы здравоохранения не испытывают ограничений или нехватки средств, свойственных государственному сектору. В рамках системы здравоохранения, пациенты как частного, так и государственного сектора пользуются одинаковыми стандартами помощи.

Во многих странах офтальмологическая служба, включая услуги опто-метрии, считается одной из базовых моделей государственно-частного партнерства в здравоохранении, которая облегчает ресурсную нагрузку на отрасль, экономит финансы и предотвращает увеличение расходов на профилактику миопии, слепоты и сопутствующих заболеваний.

В шестой главе рассмотрены вопросы модельной организации государственно-частного партнерства в здравоохранении. Представлен подробный анализ зарубежного опыта использования принципов государственно-частного партнерства на примере экономически надежного и организационно развитого здравоохранения Швейцарии, которое по суммарным отраслевым расходам занимает 3-е место среди всех стран Организации экономического сотрудничества и развития. В 2012 г. в Швейцарии доля затрат на здравоохранение в целом составила 11,4% ВВП, а сумма расходов на душу населения - 4 056 евро. (In: Health At A Glance: Europe 2012. - OECD, 2013). Обеспеченность населения врачами составила 3,8, а медсестрами - 16 на 1000 всего населения. Особенностью здравоохранения Швейцарии является роль частных больниц в оказании медицинской помощи. Частные клиники в 2011 г. составляли 40% всех больничных учреждений и во многих кантонах страны являются основными источниками базового медицинского обслуживания. Важным компонентом системы здравоохранения Швейцарии является взаимовыгодное сотрудничество со швейцарской фармацевтической и биотехнологической промышленностью.

Реализация подходов к государственно-частному партнерству в здравоохранении проанализирована на примере деятельности корпоративной группы Hirslanden Private Hospital Group (далее Хирсланден - авт.), которая входит в число крупнейших сетей частных больниц стран Европейского Союза. Клиника Хирсланден работает и в частном, и в государственном секторе здравоохранения. Среди обслуживаемого контингента 20% составляют муниципальные и 80% частные пациенты. Клиника оказывает многопрофиль-

ную медицинскую помощь. Для обеспечения высокого уровня и качества медицинской помощи все больницы сети Хирсланден оснащены современной высокотехнологичной аппаратурой и передовыми медицинскими технологиями. Организация оказания медицинской помощи в клинике Хирсланден носит интегративный характер и приоритетно сфокусирована на пациенте. В рамках государственно-частного партнерства Хирсланден регулярно участвует в публичных обсуждениях стратегий управления качеством оказания медицинской помощи.

В здравоохранении Швейцарии широкое понимание государственно-частного партнерства выражается в долгосрочном взаимодействии государственных больниц с медицинскими учреждениями частного сектора. Например, университетские бюджетные клиники арендуют в Хирсланден площади для своих специалистов и ведения лечебного процесса, отдают часть прибыли арендодателю, но при этом получают доступ к профессионалам высокого класса частной клиники. Показано, что частному медицинскому учреждению экономически и финансово невыгодно оказывать медицинскую помощь муниципальным пациентам. Однако применение принципов государственно-частного партнерства позволяет выйти на эффективные партнерские отношения между частной клиникой и муниципальным здравоохранением через систему государственного обязательного медицинского страхования, в первую очередь в рамках несения бизнесом социальной ответственности. Поэтому многие организационные, финансовые, медико-социальные и иные вопросы здравоохранения и организации медицинской помощи населению решаются при условии их перемещения в поле взаимовыгодного партнерства и полного использования потенциала государственно-частного партнерства в здравоохранении.

В главе представлен анализ опыта организации проекта государственно-частного партнерства в муниципальном здравоохранении г. Владивостока. Публичный партнер Проекта - «Владивостокский клинико-диагностический

центр». Частный партнер Проекта - ООО «ВИСТА», форма собственности частная (единственный участник со 100% владением уставного капитала), оптовая торговля фармацевтическими товарами, медицинскими товарами, медицинской техникой и ортопедическими изделиями. Основными оптовыми покупателями компании являются отечественные офтальмологические клиники, оптические салоны, аптечные сети и кабинеты контактной коррекции зрения. На базе компании созданы обособленные подразделения в 10 городах России.

В рамках организации проекта государственно-частного партнерства в системе муниципального здравоохранения Владивостока, в 2012 г. частный и государственный партнеры заключили договор о государственно-частном партнерстве в целях развития общественно значимых проектов в сфере здравоохранения Приморского края и улучшения качества предоставления медицинских услуг населению в сфере здравоохранения. Целью договора явилась организация медицинского учреждения Центр оптометрии для предоставления услуг по диагностике и коррекции несовершенств оптической системы глаза и поддержке социально незащищенных слоев населения.

Права и обязанности Публичного партнера включали предоставление для размещения Центра своих площадей, подготовку и ведение лицензионной деятельности Центра. Права и обязанности Частного партнера включали закупку и монтаж необходимого оборудования для должного функционирования Центра, обучение сотрудников Центра своими силами и за свой счет, оплату труда сотрудников Центра.

Все затраты Центра, необходимые для его деятельности, осуществлялись за счет Частного партнера. Распределение чистой прибыли, полученной от деятельности Центра, осуществляется один раз в год. Публичный партнер получает 55%, а частный партнер 45% от чистой прибыли реализации проекта. На безвозмездное или льготное обслуживание малоимущих континген-тов населения направляется 10% от доходов деятельности Центра.

Договор предусматривал следующие условия:

1. Оснащение помещений Центра оптометрии современным оборудованием и расходными материалами для оказания амбулаторно-поликлинической офтальмологической помощи.

2. Предоставление услуг по коррекции зрения и оптометрии населению в рамках ОМС, ДМС, коммерческих услуг.

3. Предоставление бесплатных услуг по коррекции зрения и оптометрии нуждающимся контингентам населения на безвозмездной основе.

4. Организация подготовки специалистов по современным международным программам обучения оптометистов.

5. Организация и проведение исследований в области офтальмологии.

В рамках государственно-частного партнерства были подписаны договор о безвозмездном обслуживании пациентов из социально неблагополучных слоев населения, договор о выполнении совместных научно-исследовательских проектов, договор об организации бесплатного обучения специалистов - оптиков Приморского края. За время действия проекта государственно-частного партнерства специалистами обследовано 97 пациентов, обратившихся в Центр. Из них 11 мужчин в возрасте 15-22 лет, 22 в возрасте 20-25 лет, 7 в возрасте 25-30 лет, 13 женщин в возрасте 15-20 лет, 31 в возрасте 20-25 лет и 13 в возрасте 25-30 лет. Диагноз «миопия различной степени тяжести» установлен у 90 пациентов обоих полов. Медицинская услуга по подбору и установке мягких контактных линз оказана 85 пациентам бесплатно. Со всеми пациентами в рамках раздела гигиенического и профилактического просвещения проведено обучающее занятие по эффективному использованию мягких контактных линз. Каждому пациенту назначена дата контрольного осмотра. Наборы мягких контактных линз и средств ухода за ними предоставлены бесплатно. Модельная организация государственно-частного партнерства в здравоохранении представлена на рисунке.

Рисунок. Модельная организация государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении на территориальном уровне государственного управления

Частный партнер

Ресурсы

1.Оборудование,

расходные

материалы

2. Программы обучения

3. Персонал

4. Базы данных

Прибыль от коммерческой деятельности

Договор о создании объекта _ГЧП_

Договор о безвозмездной передаче имущества Договор об организации бесплатного

обучения специалистов

Договор о безвозмездном обслуживании социально неблагополучных групп населения

Договор о совместных научно-исследовательских работах

Объект ГЧП (медицинское учреждение)

Публичный партнер

1

Ресурсы

Инфраструктура,

соответствующая

официальным

техническим

стандартам

Решение социальных вопросов в сфере здравоохранения на территории

Повышение качества и доступности медицинской помощи населению

Бесплатные медицинские

услуги нуждающимся категориям граждан

международн ым стандартам

Организация и проведение научных медицинских исследований

Развитие общественно значимых проектов в здравоохранении

Здоровье населения

Показана роль проекта государственно-частного партнерства в реализации государственной социальной политики по привлечению частного капитала в социально значимые отрасли для организации помощи гражданам с длительно текущими хроническими заболеваниями и состояниями. Установлено, что в здравоохранении объединение ресурсов в рамках государственно-частного партнерства позволяет государству решать такие важные задачи в области охраны здоровья населения, как повышение доступности и качества медицинской помощи населению, оказание бесплатной медицинской помощи пациентам из социально незащищенных слоев населения, организация профессионального обучения специалистов в соответствии с международными стандартами, разработка правовых и управленческих подходов к взаимодействию частных и государственных структур.

В Заключении обобщаются основные материалы исследования и рассматриваются возможные направления дальнейшего развития государственно-частного партнерства в здравоохранении.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Исследование показало, что в здравоохранении под воздействием процессов глобализации и в условиях «постиндустриального» рынка снижается доступность и качество медицинской помощи для некоторых групп населения. Демографическое постарение населения ведет к росту стоимости медицинского обслуживания на фоне колебаний в финансировании отрасли. Лечебно-профилактические учреждения независимо от форм собственности активнее ориентируются в своей деятельности на финансовый компонент.

Решение новых социальных, экономических и этических проблем в здравоохранении возможно при условии интегрального объединения необходимых усилий всех секторов общества и государства. Одним из востребованных инструментов в этой области, который позволяет

нивелировать ценовой рост, улучшать финансовую и экономическую поддержку и обеспечивать населению необходимую доступность квалифицированной медицинской помощи является развитие и внедрение в здравоохранение государственно-частного партнерства.

2. Результаты исследования показали, что потребность в использовании государственно-частного партнерства возникает при возникновении проблем с реализацией задач, традиционно считающихся прерогативой государства. В здравоохранении, как социально, экономически и политически значимой отрасли приоритет и лидерство в государственно-частном партнерстве отводится государственным структурам. Организация такого партнерства предполагает, что государство инициирует сотрудничество, привлекая частных партнеров к отраслевым общественно значимым проектам, а бизнес-структуры разрабатывают предложения по финансированию и организации различных медико-социальных и лечебно-профилактических услуг.

Такой подход позволяет улучшить качество медицинской помощи за счет привлечения современных медицинских технологий, высококвалифицированных кадров и новых источников финансирования. Бизнесу через долговременное финансирование и управление конкретной инфраструктурой или службой здравоохранения выгодно вкладывать средства, выполняя социально и экономически значимые для общества задачи.

4. Анализ показал, что государственно-частное партнерство является инноационным системным инструментом, который обеспечивает реализацию тетрады «планирование-развитие-финансирование-управление» в службах и учреждениях здравоохранения и при оказании медицинских услуг. Поэтому любой проект государственно-частного партнерства в области охраны здоровья населения следует выполнять в рамках системного подхода, который устанавливает следующую типовую структуру:

• участники партнерства (государственные и частные структуры как

собственники средств предоставления медицинских услуг);

• объект партнерства (муниципальная и государственная собственность, услуги бюджетных организаций);

• признаки партнерства (нормативно-правовые акты о договоренностях, паритет полномочий, реализация общественно-полезных целей);

• права и обязанности партнерства (соответствующая нормативно-правовая база);

• методы партнерства (тендер, торги, конкурсы);

• средства партнерства (передача в частную собственность объекта здравоохранения с последующим госконтролем деятельности);

• формы партнерства (концессии, управление госимуществом; аренда, лизинг);

• цели партнерства (создание общественных благ, оказание общественных услуг, развитие общественной инфраструктуры, контроль рыночных рисков);

• эффективность партнерства (объединение структур государства и бизнеса в организации медицинских услуг населению);

• трудности партнерства (монополизация, коррупционные схемы, ориентация на прибыль, невыполнение взятых обязательств).

5.Исследованием установлено, что действующее российское законодательство ответственность за состояние и развитие территориальной инфраструктуры, включая здравоохранение, возлагает на органы государственной власти и местного самоуправления. Со своей стороны бизнес, проявляя интерес к получению дохода, заинтересован в партнерских отношениях с местными органами государственного управления для получения возможности долговременного финансирования и управления различными объектами инфраструктуры в рамках государственно-частного

партнерства. Предпринимательская активность в этой области, в том числе определяется и наличием соответствующей правовой базы. Отечественное здравоохранение располагает более чем значительным потенциалом для развития нормативно-правового обеспечения и регулирования применения различных форм государственно-частного партнерства в отрасли.

Многие европейские страны располагают обширным практическим опытом в области нормативного обеспечения государственно-частного партнерства, в том числе в здравоохранении. Во многих странах сложилась полноценная система правового регулирования этой важной в экономическом и социальном отношении сферы. В Ирландии, Португалии, Испании, Италии приняты специальные законодательные акты, регулирующие партнерство государства и предпринимательских структур в дорожной сфере, на транспорте и в местном здравоохранении. В Нидерландах, Германии и Австрии документы такой направленности находятся в стадии разработки и законодательного принятия. В Канаде и Австралии концепция государственно-частного партнерства включена в государственные программы, направленные на развитие инфраструктуры образования и здравоохранения.

6. Исследованием установлено, что в отдельных субъектах Российской Федерации в качестве одной из задач государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения на уровне программных документов ставится сокращение государственного финансирования строительства, реконструкции и эксплуатации объектов здравоохранения за счет привлечения внебюджетных источников финансирования. Однако государственно-частное партнерство следует рассматривать как инструмент дополнительного привлечения средств без сокращения имеющегося (признаваемого в качестве недостаточного) финансирования.

Для полноценной реализации принципов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, необходимо внесение изменений в действующие нормативные правовые акты по следующим направлениям:

• совершенствование форм отчетности медицинских организаций;

• расширение перечня видов затрат медицинских организаций, включаемых в тариф;

• оптимизация СНИПов;

• возможность введения механизма пациентского соплатежа;

• реализация системы оценки и контроля качества медицинской помощи;

• введение институтов и механизмов рейтингования.

7. Анализ данных экспертной оценки показал, что главными преимуществами государственно-частного партнерства в здравоохранении признаны использование профессионализма и организационного опыта частного сектора в развитии современных форм финансирования, управления и хозяйственной деятельности в здравоохранении и более широкие возможности повышения качества медико-социальных услуг. Самыми большими социальными рисками, которые могут возникнуть при реализации проектов государственно-частного партнерства являются повышение стоимости медицинских услуг и избыточность назначений в условиях отсутствия утвержденных государственных стандартов и контроля.

8. Анализ экспертных оценок показал, что наиболее значимым преимуществом бюджетных лечебно-профилактических учреждений в сравнении с частными медицинскими учреждениями при осуществлении их деятельности является смешанное гарантированное финансирование (бюджетное, средства ОМС и доходы от оказания платных медицинских услуг). Поэтому в качестве приоритетного направления развития государственно-частного партнерства следует рассматривать повышение качества оказания медико-социальной помощи.

9. Установлена важность определения критериев разработки соответствующих проектов для успешности государственно-частного партнерства. Если цель партнерства состоит в сокращении расходов бюджета на здравоохранение, приоритетными становятся финансовые критерии (самая высокая цена за концессию, самый низкий уровень субсидий и т.д.). Если цель партнерства - улучшение медицинского обслуживания населения, то приоритет отдается качеству медицинских услуг и низким ценам. Особое внимание уделяется также критериям национальной безопасности, охраны окружающей среды, рискам для государства и бизнеса как партнеров.

Ключевыми направлениями формирования и развития го су дарственно-частного партнерства в здравоохранении и основными формами его реализации являются:

• создание экономической базы роста конкретного сегмента здравоохранения;

• развитие соответствующей законодательной нормативной базы;

• анализ соблюдения субъектами партнерства действующих нормативно-правовых актов и договорных отношений;

• привлечение в отрасль бизнес-структур для решения общественно значимых вопросов;

• повышение конкурентоспособности государственного и частного поставщиков медицинских услуг;

• обеспечение стабильного инновационного и инвестиционного климата;

• делегирование предпринимательским структурам полномочий по предоставлению услуг в сфере социальной защиты населения, в том числе в здравоохранении.

10. Исследование показало, что в зарубежном здравоохранении принципы государственно-частного партнерства используются в гораздо более широком контексте, чем в России. В Швейцарии изучение деятельности частной больницы Хирсланден показало, что частному медицинскому учреждению экономически и финансово невыгодно оказывать медицинскую помощь муниципальным пациентам. Однако, применение принципов государственно-частного партнерства позволяет выйти на партнерские отношения между частной клиникой и муниципалитетом через систему государственного обязательного медицинского страхования в первую очередь в рамках несения социальной ответственности бизнесом.

Частная клиника Хирсланден поддерживает такие условия конкуренции, которые предполагают честность и прозрачность и в государственном, и в частном секторе. Организационные, финансовые, медико-социальные и иные вопросы здравоохранения и организации медицинской помощи населению решаются при условии их перемещения в поле взаимовыгодного партнерства и полного использования потенциала государственно-частного партнерства в здравоохранении.

11. Исследование установило, что государственное и муниципальное здравоохранение объективно не располагают необходимыми организационными возможностями и резервами для самостоятельного решения задач в области охраны здоровья населения. Необходима организация системного взаимодействия с частными организациями-поставщиками медицинских услуг, в том числе по отдельным нозологиям в государственном и частном секторах здравоохранения.

12. Анализ государственно-частного партнерства на примере организации оптометрических услуг выявил следующие основные области результативности применения в здравоохранении этой организационной формы:

• расширение объема информации для пациентов;

• улучшение результативности посредством своевременной диагностики и ускорения как первоначального доступа, так и последующего ознакомления с широким диапазоном методов лечения;

• гарантия качества посредством использования стандартов качества;

• улучшение обслуживания и достижения экономической эффективности в новом контексте более ограниченного финансирования.

13. Исследование показало, что государственно-частное партнерство содействует деятельности государства при решении социально значимых задач в здравоохранении. При этом государство, как публичная сторона отношений, решает вопросы выработки предложений по инвестиционным программам государственно-частного альянса, определяет источники финансирования проектов, организует конкурс для отбора бизнес-партнеров, определяет сроки реализации проектов, возможные риски, разрабатывает документацию проектов, определяет механизмы контроля за исполнением договоров и обеспечением публичных интересов в рамках государственно-частного партнерства. Именно в силу этих положений в российском законодательстве ответственность за состояние общественной инфраструктуры, за организацию проектов государственно-частного партнерства лежит на органах государственной власти и местного самоуправления.

14. Исследование доказало, что объединение ресурсов в рамках государственно-частного партнерства позволяет государству, в чьих интересах действует публичный партнер, решать важные задачи в области охраны здоровья населения:

• повышение доступности и качества медицинской помощи населению;

• оказание бесплатной медицинской помощи пациентам из социально незащищенных слоев населения;

• организация профессионального обучения специалистов в соответствии с мировыми стандартами;

• разработка новых правовых, административных, управленческих подходов к взаимодействию частных и государственных структур.

15. Исследование позволило определить подходы к модельной организации государственно-частного партнерства в здравоохранении, которая предусматривает применение следующего алгоритма организационных действий со стороны государственного (публичного) и частного партнеров этого альянса:

Публичный партнер (государственное медицинское учреждение) совместно с частным партнером (частная медицинская организация) разрабатывают совместный проект государственно-частного партнерства.

Определяется цель проекта, которая согласуется с задачами государственной социальной политики по привлечению частного капитала в социально значимые отрасли и стратегиями развития служб медицинской помощи.

Разрабатываются и подписываются договора об оказании медицинской помощи местному населению, о безвозмездном обслуживании пациентов из социально неблагополучных групп населения, о выполнении совместных научно-исследовательских проектов, об организации бесплатного обучения специалистов по международным стандартам и другие.

16. Исследование позволило определить следующие основные направления развития государственно-частного партнерства в здравоохранении:

создание экономической базы роста конкретного сегмента здравоохранения;

развитие соответствующей законодательной нормативной базы;

• анализ соблюдения субъектами партнерства действующих нормативно-правовых актов и договорных отношений;

• активное привлечение в отрасль бизнес-структур для решения общественно значимых вопросов;

• повышение конкурентоспособности государственного и частного поставщиков медицинских услуг;

• обеспечение стабильного инновационного и инвестиционного климата;

делегирование предпринимательским структурам полномочий по предоставлению услуг в сфере социальной защиты населения, к которой относится здравоохранение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нисан Б.А. К вопросу о государственно-частном партнерстве в здравоохранении (на примере организации оптометрической службы).//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № 5. - С. 40-42.

2. Нисан Б.А. Глобализация и санитарно-гигиеническая безопасность в условиях либерализации национальной экономики / Нечаев B.C., Прокинова А.Н. // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения. Вып.7. Сборник статей межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения. - Иркутск, 2012. - С. 136137.

3. Нисан Б.А. К вопросу о государственно-частном партнерстве в здравоохранении/УМатериалы международного симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» (ноябрь 2011).

Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, тематический выпуск. - М., 2011. С.119-120.

4. Нисан Б.А. Государственно-частное партнерство в подготовке кадров для оптометрической службы/Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (апрель 2012). Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья, тематический выпуск. - М., 2012. - С. 121-123.

5. Нисан Б.А. К вопросу о государственно-частном партнерстве в здравоохранении / Прокинова А.Н. // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-социальная, социально-средовая и профессионально-трудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов в общество». - Махачкала, 2012. - С. 102-103.

6. Нисан Б.А. Из международного опыта использования государственно-частного партнерства в современном здравоохранении / Прокинова А.Н., Заика Н.М. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 1. - С. 48-51.

7. Нисан Б.А. Правовая база и практика общественно-государственного партнерства в здравоохранении. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - Вып. 1. - 2012. - С. 8792.

8. Нисан Б.А. Организационные вопросы подготовки кадров для оптометрической службы / Нечаев B.C. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. Вып. 2. - 2012. - С. 83-86.

9. Нисан Б.А. К вопросу о проблемах аккомодации при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии

высокой степени / В.М. Шелудченко, М.Г.Колотов // Вестник офтальмологии, 2004, №2, С. 22- 25

10. Нисан Б.А. К вопросу организации оптометрической службы в здравоохранении Европейского Союза / Нечаев B.C., Прокинова А.Н. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». - Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - Вып. 3. - 2012. - С. 9598.

11. Нисан Б.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении России // Схщноевропейський журнал громадського здоровк -2012. - № 1. - С. 220-222.

12. Нисан Б.А. Общественно-государственное партнерство в здравоохранении: задачи, проблемы, перспективы / Петрова И.А. //Правовые вопросы в здравоохранении. - 2012. - № 2. - С. 104-112.

13. Нисан Б.А. Опыт коррекции астигматизма у детей мягкими торическими линзами / Н.Л. Плыгунова //Современная оптометрия. -2008. - №4. - С. 46-47.

14. Нисан Б.А. Проблемы частно-государственного партнерства в системе здравоохранения России / Касимовский К.К., Прокинова А.Н. //Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2012. - Вып. 6. - С. 4145.

15. Нисан Б.А. К вопросу об экспертной оценке организационных аспектов государственно-частного партнерства в здравоохранении / Нечаев B.C., Чудинова И.Э //Социология медицины. - 2012. - № 1. - С. 21-23.

16. Нисан Б.А. Реформы здравоохранения регионального уровня (провинция Квебек, Канада) / Нечаев B.C., Прокинова А.Н //Проблемы

социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. -№ 2. - С. 44-47.

17. Нисан Б .А. Вопросы развития государственно-частного партнерства в здравоохранении России / Нечаев B.C., Прокинова А.Н //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 3. - С. 6-8.

18. Нисан Б.А. нормативное регулирование государственно-частного партнерства в здравоохранении / Петрова И.А. // Правовые вопросы в здравоохранении.. - 2012. - № 10. - С. 90-97.

19. Нисан Б. А. Современные особенности распространения офтальмологической патологии в Российской Федерации / Ефремов Д.В. //Материалы международной научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике социально значимых заболеваний». - Махачкала, 2012. - С. 126-128.

20. Нисан Б.А. Профилактика офтальмологической заболеваемости в здравоохранении Великобритании // Материалы международной научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике социально значимых заболеваний». - Махачкала, 2012. - С. 128-130.

21. Нисан Б.А Международные аспекты организации профилактики нарушений зрения как социально значимой патологии//Глаз. Журнал для офтальмологов и оптометристов. - 2012. -№5. - С. 20-21.

22. Нисан Б.А. Пациент, здравоохранение и глобализованный мир / Жиляева Е.П., Заика Н.М. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 3-6.

23. Нисан Б.А. Модельные программы улучшения офтальмологической и оптометрической помощи в Великобритании / Нечаев B.C., Заика Н.М. // Материалы международной научно-

практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 51-55.

24. Нисан Б.А. Коррекция астигматизма слабых степеней мягкими торическими контактными линзами / Н.Л. Плыгунова, Т.С. Кузнецова // Современная оптометрия. - 2011. - №2. - С. 10-11.

25. Нисан Б.А. Реформа здравоохранения в Нидерландах и управление рисками в условиях глобализации / Таратынов Ф.А. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 60-64.

26. Нисан Б.А. Борьба со слепотой и ее профилактика в деятельности ВОЗ / Жиляева Е.П., Ефремов Д.В. //Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 155-160.

27. Нисан Б.А. Современные аспекты распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата / Павлова Т.В. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012.-С. 86-88.

28. Нисан Б.А. Кадровое обеспечение оптометрической службы в системе вторичной медицинской помощи Великобритании// Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012.-С. 139-142.

29. Нисан Б.А. Оптометрия как область развития государственно-частного партнерства в здравоохранении/Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012.-С. 170-172.

30. Нисан Б.А. Современные аспекты взаимодействия оптометрической службы и государственной системы здравоохранения Великобритании Нечаев B.C. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 181-184.

31. Нисан Б.А. Государственно-частное партнерство как инновационный компонент здравоохранения/Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012.-С. 205-207.

32. Нисан Б.А. Организационные особенности государственно-частного партнерства в здравоохранении России/Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 227-230.

33. Нисан Б.А. Распространенность миопии, катаракты и глаукомы в Российской Федерации / Ефремов Д.В. //Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012.-С.238-241.

34. Нисан Б.А. Правовое регулирование рынка государственно-частного партнерства в здравоохранении России / Прокинова А.Н. //Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 246-249.

35. Нисан Б.А. Самосохранительное поведение пациентов и здоровье населения / Машкинова И.В., Прокинова А.Н. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-

профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 266-269.

36. Нисан Б.А. Права пациента в области оптометрии и потребительская составляющая медицинской услуги / Петрова И.А. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 270-273.

37. Нисан Б.А. Экспертная оценка основных направлений развития государственно-частного партнерства в здравоохранении / Чудинова И.Э. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 279-281.

38. Нисан Б.А. Экспертная оценка рисков в проектах государственно-частного партнерства в здравоохранении // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 290-293.

39. Нисан Б.А. Частный сектор в здравоохранении стран БРИКС / Касимовский К.К., Жиляева Е.П. // Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 307-310.

40. Нисан Б.А. Из опыта сотрудничества России и Франции в организации подготовки кадров по оптометрии / Прокинова А.Н. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. -2012. - Вып. 3. - С. 102105.

41. Нисан Б.А. Социальные и экономические потери при болезнях глаз и нарушениях зрения в Великобритании / Нечаев B.C., Ефремов Д.В. //

Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2012. - Вып. 6- С. 8992.

42. Нисан Б.А. Из истории взаимодействия частного и государственного секторов в здравоохранении зарубежных стран / Нечаев B.C., Заика Н.М. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2012. - Вып. 6. - С. 92-97.

43. Нисан Б.А. Из зарубежного опыта использования частно-государственного партнерства в профилактике нарушений зрения// Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2012. - Вып. 6 - С. 97101.

44. Нисан Б.А. Информационное обеспечение прав пациента при оказании оптометрических услуг / Петрова И.А. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья - 2012. - Вып. 6. - С. 101105.

45. Нисан Б.А. О моделях государственно-частного партнерства в современном здравоохранении / Прокинова А.Н., Заика Н.М. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья.- 2012. - Вып. 6. - С. 105108.

46. Нисан Б.А. Общественно-государственное партнерство в здравоохранении России: задачи и перспективы / Петрова И.А. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл.

Национального НИИ общественного здоровья.- 2012. - Вып. 6. - С. 108112.

47. Нисан Б.А. К вопросу о распространенности миопии в Российской Федерации / Ефремов Д.В. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья.- 2012. - Вып. 6. - С. 23-26.

48. Нисан Б.А. Предпосылки развития и преимуществ государственно-частного партнерства в здравоохранении России / Чудинова И.Э. // Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья.-2012. - Вып. 6. - С. 171174.

49. Нисан Б.А. Международный опыт участия государственного и частного секторов в реформировании здравоохранения / Жиляева Е.П. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. -№ 5. - С. 47-49.

50. Нисан Б.А. Роль государственно-частного партнерства в здравоохранении / Нечаев B.C., // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. -№ 4.- С. 41-44.

51. Нисан Б.А. Нормативное регулирование профессиональных отношений в организации оптометрической службы / Плыгунова H.JL // Материалы международной научно-практической конференции «организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». - Москва, 2012. - С. 74-77.

52. Нисан Б.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении (опыт научного анализа). / Нечаев B.C., Петрова И.А., Чудинова И.Э., Прокинова А.Н., Жиляева Е.П., Ефремов Д.В. / под науч. ред. акад. РАМН О.П. Щепина. - М., 2012. - 206 с.

Подписано в печать: 25.04.2014 Объем: 48 полос Тираж: 100 экз. Заказ № 528 Отпечатано в типографии ЗАО "Новые печатные технологии", info@web2book.ru, www.web2book.ru