Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:ОБЩЕЕ И ОСОБЕННОЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ЧАСТНЫХ И ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

На правах рукописи

НЕЦЕПЛЯЕВ Дмитрий Александрович

ОБЩЕЕ И ОСОБЕННОЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ЧАСТНЫХ И ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.02.05 - Социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Волгоград-2011г ^

4853126

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фирсова Ирина Валерьевна

доктор медицинских наук, заслуженный врач Республики Татарстан Хисамутдинова Зухра Анфасовна кандидат социологических наук, доцент Щекин Геннадий Юрьевич

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия

Защита состоится «30» сентября 2011 г. в 12 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4.07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Фирсова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В период реализации национального проекта «Здоровье» в отечественное здравоохранение вкладывались значительные средства - в строительство высокотехнологичных медицинских центров, покупку нового оборудования, повышение заработной платы медицинских работников. Удалось решить ряд наиболее актуальных проблем, очевидно, что дорогостоящие виды медицинской помощи стали значительно более доступны для населения.

Но, естественно, что за такой короткий период времени не удалось решить все проблемы нашего здравоохранения - по-прежнему неэффективно используются средства, квалификация персонала недостаточна для работы на современном оборудовании, и как следствие - мы получаем низкое качество медицинской помощи, особенно это касается работы первичного звена.

Сложившаяся в последние месяцы сложная макроэкономическая ситуация не позволит в дальнейшем решать проблемы, копившиеся годами и десятилетиями, только путем увеличения финансирования отрасли. Необходимы реформы в управлении системой здравоохранения, ведущие к эффективному использованию имеющихся ресурсов. В реформировании нуждается и действующая модель системы обязательного медицинского страхования, что еще раз доказало принятие нового Закона РФ «О медицинском страховании».

Не секрет, что государственная и частная системы здравоохранения развиваются параллельно, практически никак не взаимодействуя друг с другом. У каждой их них есть свои преимущества и недостатки: у государства -инфраструктура и финансирование, у частников - эффективное управление, современное оборудование и более квалифицированные кадры. На сегодняшний день и та и другая системы испытывают трудности и не могут развиваться без консолидации усилий, без единых стандартов и единой системы контроля и управления.

Здравоохранение - особая отрасль - где эффективность для общества важнее эффективности с точки зрения хозяйствующего субъекта. Учреждения здравоохранения не могут быть приватизированы ввиду их социально-

политической значимости. С другой стороны, в государственном бюджете нет достаточного объема средств, позволяющих обеспечивать в них простое и расширенное воспроизводство, а большинство медицинских учреждений требует как минимум капитальной реконструкции. Поэтому остро встает вопрос о социальном партнерстве частной и государственной медицины (С.И.Колесников, 2010). Но решать его пытаются в экономико-правовом структурном поле, тогда как центральной во всех этих процессах всегда была и остается фигура врача. Именно модификация профессиональной роли врача в зависимости от типа медицинского учреждения, от формы собственности, к которой оно принадлежит, влияет на выбор пациента, на его отношение к частной и/или государственной медицинской помощи. В то же время, именно этот вопрос до сих пор остается неизученным. Восполнить данный пробел можно путем комплексного медико-социологического исследования.

Цель исследования - определить общее и особенное в профессиональной роли врача частной и государственной систем медицинской помощи для разработки рекомендаций по совершенствованию социального партнерства этих двух видов учреждений здравоохранения.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

1. Представить региональный портрет частной медицины.

2. Проанализировать трудности реализации предпринимательской деятельности в медицине.

3. Изучить мотивацию врачей к работе в частном секторе здравоохранения.

4. По результатам анкетирования выяснить ориентации пациентов, влияющие на статус врача государственной и частной клиник.

5. Типизировать взаимоотношения врачей и пациентов в частных и государственных клиниках (на материале стоматологической практики). Объект исследования - частные и государственные учреждения

здравоохранения.

Предмет исследования - особенности профессиональной деятельности врачей частной практики и государственных учреждений здравоохранения.

Гипотеза исследования. В процессе реформирования отечественного здравоохранения возрастает роль прикладных медико-социологических исследований. Данные социологических исследований, проведенных в нашей стране, свидетельствуют об их несомненной значимости для разработки путей развития здравоохранения и совершенствования деятельности лечебно-профилактических учреждений разных форм собственности, об установлении частно-государственного социального партнерства в медицине.

Но во всех этих и многих других исследованиях не выделялся в качестве профессионально образующего фактор работы врачей в медицинских учреждениях разных форм собственности. Можно предположить, что

а) данный фактор не является профессионально образующим или

б) он еще не достаточно четко проявился, чтобы стать предметом научного объяснения.

Подтвердить или опровергнуть одно из этих предположений можно по результатам комплексного медико-социологического исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые дифференцированы профессиональные роли врача частной практики и государственных учреждений здравоохранения, определен инвариант и показаны отличия, учитывать которые рекомендуется в развитии частно-государственного социального партнерства в отечественном здравоохранении.

Диссертант показал, что в настоящее время в России сложилась сеть крупнейших игроков частного бизнеса на рынке медицинских услуг. Это наиболее крупные негосударственные медицинские структуры: ОАО «РЖД», стоматологические сети, ОАО «МЕДСИ», ОАО «Медицина», ХЦ, Европейский медицинский центр, узкопрофильные клиники (ЭКО), Объединения (ассоциации) частных клиник и врачей (С-Петербург, Самара, ЮФО и др.), фармацевтические компании. Региональные частные медицинские организации и частнопрактикующие врачи не могут конкурировать с сетевыми негосударственными медицинскими организациями, но имеют свой контингент

клиентов, который, по некоторым параметрам, можно характеризовать как постоянный.

Обосновано положение о том, что отношение к предпринимательской деятельности в здравоохранении далеко не однозначное. С одной стороны, предпринимательская деятельность согласно экономической политике государства — это основа экономических отношений в сфере производства товаров, работ, услуг, и исключать медицинские услуги из этой сферы было бы не логично. А потому характер финансово-хозяйственных отношений при производстве медицинских услуг предполагается аналогичным характеру отношений при производстве услуг в других отраслях.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Основными причинами обращения пациентов к частной медицине, по результатам опроса, являются:

• квалификация персонала - 3 6%;

• экстренный случай - 11,5%;

• хорошее оборудование -11%;

• приемлемые цены - 9,5%;

• точная и быстрая диагностика - 7,9%;

• известность клиники - 7%.

2. Врачами частной практики чаще становятся лица, которые хорошо учились в вузе: средний балл 4,5 имели 43,% опрошенных врачей частной практики и 41,3% врачей МУЗ, отличниками в вузе были почти половина врачей частной практики (46,6%) и меньше трети врачей МУЗ (32,4%).

3. Врачи частной практики принципиально отличаются от врачей государственных учреждений по критерию удовлетворенности заработной платой (33,3% против 4,3%) и своей профессиональной ролью (40% против 30,4%). Большинство врачей частной практики, работающих по найму, имеют основное место работы в государственном учреждении здравоохранения.

4. Врачам частных клиник в большей степени приходится соответствовать ожиданиям пациентов в плане оказания высокотехнологичной, качественной и быстрой стоматологической помощи. Для них не подходит роль семейного стоматолога и патерналистская модель взаимоотношений с пациентом, хотя исключения бывают и здесь.

5. Можно сказать, что в стоматологии роль пациента и роль клиента отождествляются и в частных, и в государственных клиниках. Среди врачей клиник разных формы собственности также не отмечается больших отличий в отношении к пациентам. Основным препятствием в своей работе и те, и другие считают некомплаетность и низкую гигиеническую грамотность пациентов стоматологического профиля.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и экономических, юридических, клинических. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику профессиональной деятельности в учреждениях здравоохранения различных форм собственности,

В работе использованы методы социологии (контент-анализ, фокус-группа, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод), а также методы медицинской статистики. Выяснялся стоматологический статус пациентов при помощи клинических методов исследования. Мотивация врачей изучались при помощи методик медицинской психологии.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется тем, что типологизированы отличия профессиональной деятельности врачей частных и государственных учреждений здравоохранения, констатирован ее ролевой инвариант, что позволило рассматривать профессиональную роль врача как системообразующий фактор частно-государственного социального партнерства в медицине.

Практические результаты исследования связаны с возможностью разработки интегративного варианта кадровой политики в условиях реализации частно-государственного партнерства в медицине. Материалы исследования могут быть использованы в курсах повышения квалификации врачей, а также в тренингах при переподготовке врачей частной практики.

Апробация работы проходила на научных форумах различных уровней (Волгоград, 2007, 2010; Москва, 2010; Красноярск, 2009; Саратов, 2009 и др.). Диссертантом подготовлены и тиражированы методические пособия для слушателей ФУВ «Модели отношений пациента и врача частной практики» (Волгоград, 2009) и «Ориентации пациентов на рынке услуг частной стоматологии» (Волгоград, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (190 источников) и Приложений. Объем работы -168 стр.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении формулируется актуальность исследования, цели и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа, в которых представлен обзор медицинских и социологических источников, имеющих отношение к поставленной проблеме. В параграфе 1.1 «Медицинские учреждения как объект социологического исследования» описаны исследования многих авторов по изучению качества и эффективности медицинской помощи; условий оказания медицинской помощи; вопросов деонтологии; проблем оплаты труда.

Отмечено, что межличностные отношения с социологической точки зрения изучены не достаточно.

В параграфе 2.2 «Исследования профессиональных особенностей медицинской деятельности в социологии медицины» описаны исследования значимости профессионапьной роли врача и факторов, влияющих на работоспособность врача и таких социальных факторов как финансовая удовлетворенность врача, возможность повышения своей квалификации и тем самым качества лечения.

Представлены работы по изучению влияния «человеческого фактора» на качество оказываемой помощи, а так же влияние организации медицинской помощи и политики руководства.

Отмечается, что остается малоизученной тема конфликтности в коллективах стоматологов, хотя в социологии организации конфликтология - одно из ведущих направлений исследований.

В Главе 2. «Материал и методы исследования» проведен анализ заявленных и выданных лицензий за 2006-2010 гг. с целью определить структуру поставщиков медицинской услуги, процентное соотношение государственного сектора к частному в Волгограде и Волгоградской области.

Описан опрос врачей-стоматологов по проблеме мотивации к работе в государственном и частном секторе здравоохранения. Были проанализированы степень удовлетворенности респондентов профессиональной деятельностью в условиях именно данной организации.

Частной медицине и муниципальным поликлиникам надо не столько соперничать, сколько дополнять друг друга. Далеко ли до этого идеала, мы пытались выяснить на материале фокус-группы-1.

Диссертантом был проведен опрос пациентов муниципальных и частных клиник Волгограда и Волгоградской области с целью выяснения дифференциаций их предпочтений б пользу частной или государственной клиники. Исследование проводилось по методике ФОМ.

С целью изучения мнения врачей-стоматологов о статусе стоматологического пациента, проводился метод экспертного опроса врачей -стоматологов или метод фокус - группы - 2.

Глава 3. «Собственные результаты и обсуждение» содержит шесть параграфов. В параграфе 3.1. «Региональный портрет частной медицины» описана структура частной медицины и её вклад в общую систему здравоохранения. Так в Волгограде негосударственный сектор составляет 55,8% от всех производителей медицинской помощи города.

Выявлена разница между государственными (бюджетными) тратами на охрану здоровья и затратами населения - почти 40%, в то время как в других странах вклад населения составляет 15-30%.

По результатам опроса жителей областного центра больше половины респондентов (59%) никогда не пользовались услугами частной медицины, а 41% пользовались хотя бы 1 раз.

Негосударственный (частный) сектор здравоохранения предлагает для населения широкий спектр медицинских услуг более чем по 30 основным специальностям. Преобладают услуги и направления более привлекательные с коммерческой точки зрения: стоматология, урология, гинекология, неврология, наркология, а так же лечебная физкультура (массаж).

Основными причинами обращения к частной медицине, по результатам опроса, являются: квалификация персонала - 36%; экстренный случай - 11,5%; хорошее оборудование - 11%; приемлемые цены - 9,5%; точная и быстрая диагностика - 7,9%; известность клиники - 7%.

В параграфе 3.2. «Трудности реализации предпринимательской деятельности в медицине» описаны законодательные проблемы для частной медицины и медицины в целом. А так же выявлены противоречия между экономической целесообразностью частной/платной медицины, как предпринимательской единицы в торгово-экономических отношениях при производстве медицинских услуг и устоявшимся мировоззрением как общества так и самих врачей в том, что медицина должна быть бесплатной. Мы пришли к выводу, что большинство людей не имеют четкого представления о свойствах медицинской услуги, таких как объем и качество, а это ключевые характеристики

любого товара1. В результате на рынке медицннекая услуга представляется специфическим товаром со слабоосязаемыми свойствами.

Выявлены определенные различия между врачами-стоматологами, работающими в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях, не совпадающие с теми, что мы выявили для других специальностей.

Каждый пятый врач государственной поликлинике уже пробовал работать в частной стоматологической клинике, но ему там не понравилось - 20% ответов. 15,0% респондентов ответили, что просто не думали об изменении места работы, а 5,0% были уверены, что в частных структурах предъявляют больше требований к врачам, а зарплата не намного выше.

Анкетирование врачей-стоматологов негосударственных стоматологических учреждений показало, что почти половина молодых специалистов работает в негосударственных стоматологических учреждениях только потому, что не смогли найти работу в государственном секторе - 46,7% ответов. Исследование показало, что привлекает врачей к частной стоматологии. Самым привлекательным является возможность применения современных технологий лечения стоматологических заболеваний и четкая зависимость заработка от количества и качества работы, а не от величины зарплаты в соответствии с тарифной сеткой оплаты бюджетных работников. Так же привлекает «хорошее оборудование»; возможность совмещения профессий; «высокая зарплата»; фактор, обозначенный как «меньше начальства».

Специфика работы частнопрактикующего врача-стоматолога заключается в том, что его профессиональная деятельность осуществляется на стыке здравоохранения, экономики и права. Для плодотворной деятельности в современных условиях специалисты должны обладать экономическим мышлением, ориентироваться в законодательстве в сфере предпринимательства, знать основы маркетинга и менеджмента.

Михальченко Д.В., Фирсова И В, Седова H.H. Социальный портрет медицинской услуги. -Волгоград. - 2011. - гл.2.

В параграфе 3.3. «Мотивация врачей к работе в частном секторе здравоохранения» диссертантом был проведен опрос врачей по проблеме мотивации к работе в государственном и частном секторе здравоохранения. Были проанализированы степень удовлетворенности респондентов профессиональной деятельностью в условиях именно данной организации, специфика кадровой политики руководства в медицинских организациях государственной (муниципальной) и негосударственной форм собственности.

Уровень стремления к самообразованию в рамках своей специальности, в том числе за счет личных средств врачей, в обеих группах респондентов одинаков. Равнозначными в обеих группах сравнения являются оценки системы организации работы; системы взаимоотношений между сотрудниками в НМО и ЛПУ, в частности причин возникновения конфликтов на профессиональной почве, путей решения данных конфликтов. Высоким представляется уровень лояльности организации, выраженный в восприятии критики со стороны руководства. Тем не менее, в первой группе наиболее выражено стремление к требованию дополнительной платы за выполнение сверхурочной работы, или работы, не входящей в функциональные обязанности респондента (30% опрошенных в первой группе готовы 1ребовать дополнительной зарплаты в данном случае против 19,5% во второй группе; 40% опрошенных врачей НМО готовы требовать увеличения денежного содержания в случае необходимости работать сверхурочно - против 8,7% во второй группе).

Между тем, необходимо отметить также ряд принципиальных отличий, характеризующих специфику работы респондентов в медицинских организациях различной формы собственности. В частности, частота ответов, характеризующих причины критических замечаний, получаемых респондентами от руководства, несколько выше во второй группе нарушение трудовой дисциплины как повод для замечания (16,6 % против 21,7 %); нарушение правил оформления медицинской документации (16,6% против 23,9%); наличие лечебно-диагностических ошибок - ответ отмечен только респондентами второй группы (2,2%).

Проведенный социологический опрос установил, что врачей негосударственной сферы характеризуют изначально более выраженные мотивации к повышению уровня своего благосостояния, стремление к повышению квалификационного уровня в рамках выбранной специальности и как результат - большая степень удовлетворенности профессиональной деятельностью.

Таким образом, переход к рыночным отношениям в здравоохранении формирует новые статусные характеристики медицинского персонала, работающего в негосударственном секторе здравоохранения, где главной доминантой деятельности становятся экономические факторы. Однако, для успешной конкуренции с государственной медициной необходимо сохранение альтруистической составляющей профессиональной деятельности, которая традиционно высоко оценивается пациентами.

Частной медицине и муниципальным поликлиникам надо не столько соперничать, сколько дополнять друг друга. Далеко ли до этого идеала, диссертант пытался выяснить в параграфе 3.4. «Компаративный анализ медицинских услуг в частных и государственных учреждениях здравоохранения (по материалам фокус-группы)», которую проводили 19.12.2009 г. в Волжском. Сценарий фокус-группы разработан в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ ВолгГМУ, модератор прошел ТУ по социологии медицины.

Участниками фокус-группы стали главные врачи частных и государственных поликлиник, в том числе и стоматологических, а так же председатель Департамента здравоохранения г. Волжского, представитель

медицинской страховой компании.

В ходе беседы было вьмснено, что «Бесплатной медицины не бывает. Вопрос только в том кто её оплачивает...». Выяснилось, что в государственных поликлиниках недостаточно уделяется времени профилактике заболеваний всвязи с физической нехваткой времени - «... в муниципальной поликлинике выделяется 12 минут на пациента, в то время как в частной врач может себе позволить 40 минут беседовать с

13

пациентом, тем самым приобретая доверие пациента и более детально разобраться в его проблеме».

По словам одного из главных врачей частной стоматологической поликлиники распространенность кариеса достигает 100 %, в то же время в государственной поликлинике не уделяется ни минуты на профилактику и просвещение населения, тогда как в частной стоматологии почти всегда есть врач - гигиенист. Зачастую без гигиенических мероприятий и обучения гигиене полости рта лечение вовсе не начинается, за исключением пациентов с острой болью.

Но в частной медицине тоже есть проблемы. Одна из них - кадровая. Далеко не все врачи государственных поликлиник стремятся перейти в частный бизнес. Одна из причин - это эффект «теневой оплаты» со стороны пациентов -«Да я в два раза больше получаю в городской поликлинике со своих пациентов, чем Вы мне предлагаете в частной». Таким образом, врачу государственной поликлиники зачастую просто не выгодно работать в частной клинике.

Исходя из этого, частный бизнес выработал своеобразный механизм «кадровый защиты», включающий три элемента: 1) выращивание собственных кадров; 2) поиск эксклюзивных специалистов; 3) предъявление высоких профессиональных и гуманитарных требований соискателям. Никакие кадровые агентства не могут обеспечить частные клиники хорошими специалистами. Подбор кадров производится, в основном, по каналам личных связей. Так же существуют проблемы нехватки среднего медицинского персонала. Колледжи и медицинские училища не готовят медсестер для стоматологии. Поэтому приходится самостоятельно обучать определенным стоматологическим навыкам, терминологии. Грамотно поставленная работа медсестры экономит до 50 % рабочего времени врача.

В параграфе 3.5. «Ориентации пациентов, влияющие на статус врача государственной и частной клиник» анализируются результаты исследования по

методике ФОМ2, модифицированной для персонального заполнения (ФОМ разрабатывал анкету для телефонного опроса). Выборка была составлена из 1500 человек, пропорционально генеральной совокупности в месте проживания. Тендерное и возрастное распределение соблюдалось также пропорционально распределению в генеральной совокупности.

На первом этапе выяснялся стоматологический статус пациента, на втором этапе - его статус как потребителя стоматологических услуг (клиента). Результаты первого этапа показывают степень и характер профессиональной востребованности стоматологов, результаты второго этапа показывают, с каким контингентом пациентов имеют дело врачи в муниципальных и в частных клиниках.

Опрос показал, что 23% пациентов лечатся только платно, а всего платили за стоматологические услуги 39% респондентов. Это означает, что обращение к частнопрактикующим врачам достаточно стабильно, хотя и не превышает четверти всех посещений. Причиной обращения в частную клинику является желание быстро получить качественную помощь. За такую помощь готовы платить 21% респондентов, несмотря на то, что те же услуги они могут получить бесплатно в муниципальной клинике.

23% пациентов предпочли бы обратиться в частную клинику, а 44% - в государственную. Ярко выделены мотивы обращения - ориентация на активную современную помощь врачей частной клиники и ориентация на патернализм и протекционизм врачей государственной клиники.

Ни одно из направлений медицины не оказывает такого сильного воздействия на социальное самочувствие, как стоматология. В то же время, стоматология стала первой отраслью медицины, где еще в условиях советской системы здравоохранения стали практиковаться платные услуги. Эти особенности, а также высокая дифференцированность лечебных учреждений данного профиля по формам собственности в наше время, делают необходимым

2 http://bd.fom.ru/report/cat/home_fam/healthca/doc/d074124 и

http://bd.fom.ru/report/cat/home_fani/healthca/doc /а073723. Режим доступа 12.12.2009.

дифференцированный подход к статусу пациента государственных и частных стоматологических учреждений. Диссертант исследовали эту проблему в параграфе 3.6. «Взаимоотношения врачей и пациентов в чагтных и государственных клиниках (на материале стоматологической практики)» проведя социологический опрос пациентов стоматологических поликлиник г. Волгограда.

В ходе исследований было опрошено 600 человек в возрасте от 15 до 65 лет (из них 260 мужчин и 340 женщин) с целью оценки качества оказания стоматологической помощи в городе Волгограде. Исследование проводилось в государственных и частных стоматологических поликлиниках с помощью анкетирования пациентов, оказавшихся на приеме у врачей-стоматологов данных клиник.

На вопрос о том, на что обращают внимание пациенты в первую очередь при посещении поликлиник, ответы распределились следующим образом. В государственных стоматологических поликлиниках пациенты большее внимание уделяют оборудованию в кабинете - 80% опрошенных; 60% приходится на ответы по поводу внешнего вида врача и манеры поведения. В частных же клиниках пациентов в большей степени интересовала манера поведения врача -80% опрошенных, 60% респондентов обращали внимание на оборудование в кабинете, и только 13,3% - на внешний вид врача.

Из этого можно сделать вывод, что пациенты по-разному воспринимают свой статус в частных и государственных клиниках. Если в первых они претендуют на роль объекта обслуживания, то во вторых - на роль объекта манипуляций.

Далее в исследовании обсуждался вопрос о том, стараются ли пациенты получить информацию о враче до лечения. 60% опрошенных в государственных и 55% в частных клиниках ответили положительно. 45% респондентов в частных и 30% в государственных поликлиниках ответили, что лучше иметь таковую информацию о враче, чем не иметь.

Информацию о враче пациенты стараются получить в большей степени от других пациентов - 73,3% государственных поликлиник, в частных клиниках -33,3% человек доверяют мнению других пациентов. Это показывает, что степень доверия пациентов к врачам частных клиник больше, чем к врачам в государственных поликлиниках. Об этом же говорят и ответы (26,7%) пациентов, не владеющих данной информацией, т.е. идут они в частную клинику, надеясь на общий высокий уровень лечения вне зависимости от выбора конкретного врача-стоматолога.

Второй этап исследования показал, какую модель взаимоотношений между врачом и пациентом выбирают врачи-стоматологи в клиниках разных форм собственности, и какую модель отношений предпочитают сами пациенты этих клиник.

Ташлыков В. А. (1984) и Куцепалов А. В. (2002) выделяют следующие модели взаимоотношений врача и пациента:

- информационная модель. Врач выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала. Он собирает, предоставляет и разъясняет всю информацию о болезни самому пациенту. Пациент обладает полной автономией, роль врача минимальна. Пациент самостоятельно выбирает вид медицинской помощи и полностью контролирует проводимое лечение.

- интерпретационная модель. Врач - консультант и советчик. Он должен выяснить требования пациента и оказать помощь в выборе лечения. Врач также обязан как можно полнее информировать пациента, разъяснять пользу и риск лечения. Цель врача - уточнить требования пациента и помочь ему сделать правильный выбор. Автономия пациента большая и заключается не только в свободе выбора, но и в понимании аргументов в пользу правильного выбора.

- совещательная модель. Врач - друг и учитель. Всё решается на основе доверия, диалога и взаимного согласия. Автономия пациента основана на осознании необходимости именно данного лечения. Цель врача и пациента одна -ликвидация болезни и защита здоровья пациента.

- патерналистская модель. Врач обследует пациента, устанавливает диагноз, выбирает лечение и знакомит пациента со всем этим так, чтобы получить его согласие на лечение. При этом понятие автономии пациента минимальна (понимается как его согласие с врачом), а роль врача - основная.

Среди врачей-стоматологов, работающих как в государственных, так и в частных поликлиниках (44% и 48% соответственно), большинство предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с пациентом. Интерпретационную модель отношений выбрали 28% врачей-стоматологов в государственных и 32% в частных стоматологических поликлиниках (чаще врачи-стоматологи со стажем работы от 5 до 10 лет).

Пациентам также была предложена аналогичная анкета (адаптированная для населения), предлагающая сделать выбор модели взаимоотношений их с врачом. Ответы распределились следующим образом: наибольшее количество людей - 58 % пациентов частных стоматологических поликлиник - выбирают патерналистскую модель взаимоотношений. Это очевидно противоречило предположению о преобладании в статусе пациента частной стоматологической клиники роли клиента. С другой стороны, этот факт говорит о том, что на сегодняшний день у пациентов частных стоматологических поликлиник возросло доверие к врачам-стоматологам как специалистам, и что принятие решений о проводимом лечении пациенты начинают доверять врачам. 24% пациентов выбрали совещательную модель взаимоотношений, которая предполагает как автономию врача, так и пациента. Все решается на основе доверия, диалога и взаимного согласия.

В государственных стоматологических поликлиниках картина несколько иная: пациенты в своем большинстве выбирают интерпретационную модель взаимоотношений (44% пациентов). Таким образом, они полностью подтвердили, что выступают как люди, нуждающиеся именно в медицинской помощи.

В процессе исследования изучалось мнение врачей-стоматологов о том, чего они ждут от своих пациентов. Другими словами, как они представляют себе статус стоматологического пациента. Исследование проводилось методом

экспертного опроса врачей - стоматологов или методом фокус - группы. В данной ситуации использовалась групповая дискуссия под руководством модератора. Участниками стали врачи городских стоматологических поликлиник

г. Волгограда. Группа состояла из 10 врачей.

В ходе проведения фокус-группы было выяснено, что врачи частных и государственных ЛПУ не имеют больших отличий в отношении к пациентам. Основным препятствием в своей работе они считают некомплаетность и низкую гигиеническую грамотность пациентов стоматологического профиля.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги работы. В целом, исследование, проведенное в категориальном поле социологии медицины, подтвердило предположение, высказанное в гипотезе исследования - профессиональная роль врача является инвариантом медицинской помощи, в какой бы форме она не предоставлялась: частной или государственной. Поэтому именно фигура врача становится интегративным фактором частно-государственного партнерства в медицине.

В то же время, существуют количественные отличия в профессиональном пространстве реализации роли врача в частной и государственной медицине, которые должны учитываться в организации здравоохранения, но пока не учитываются.

Нет принципиальных различий между пациентами государственных и частных учреждений здравоохранения, но в последнем случае более жестко выражены установки на квалифицированную и быструю помощь, а в первом случае - на патернализм и дешевизну услуг.

ВЫВОДЫ

1. В России существует значительная разница между государственными (бюджетными) тратами на охрану здоровья и затратами населения - почти 40%, в то время как в других странах вклад населения составляет 15-30%. Это свидетельствует о существенной роли частного сектора здравоохранения, но не характеризует систему в целом как гуманную.

2. Негосударственный сектор присутствует в большей доле (55,8%) в г. Волгограде, а в Волгоградской области негосударственный сектор здравоохранения занимает 44,2% от всех производителей медицинской помощи в регионе. В городе Волгограде 78,5% частных лицензий приходится на предприятия и 21,5% - на предпринимателей, в то время как в области 5,6% лицензий имеют частные медицинские организации и 42,4% - предприниматели.

3. По результатам опроса жителей областного центра больше половины респондентов (59%) никогда не пользовались услугами частной медицины, а 41% пользовались хотя бы 1 раз. Самое большое число респондентов, никогда не пользовавшихся услугами частной медицины, приходится на Тракторозаводской район - 70%. В Краснооктябрьском районе число таких респондентов 14%, в центральных районах (Центральный, Ворошиловский, Дзержинский) - менее 10%.

4. Негосударственный (частный) сектор здравоохранения предлагает для населения широкий спектр медицинских услуг более чем по 30 основным специальностям, при этом преобладают услуги и направлен™ более привлекательные с коммерческой точки зрения: стоматология, урология, гинекология, неврология, наркология, а так же лечебная физкультура (массаж).

5. Стоматологи, работающие в ГСУ, мало стремятся к изменению своего положения. Лишь наиболее квалифицированные и инициативные врачи переходят на работу в частные структуры, так как их привлекает возможность применения современных технологий оказания стоматологической помощи и получение достойной оплаты труда, зависящей от количества и качества работы. Почти половина стоматологов работают в негосударственных стоматологических учреждениях только потому, что не смогли трудоустроиться в государственных учреждениях.

• Существует принципиальное отличие стоматолога, работающего в негосударственном учреждении, и стоматолога-предпринимателя, который сам организовал частную практику и сам ее осуществляет. Врачей-стоматологов негосударственных стоматологических предприятий привлекает к работе в них:

возможность применения современных технологий лечения стоматологических заболеваний и четкая зависимость заработка от количества и качества работы, а не от величины зарплаты в соответствии с тарифной сеткой оплаты бюджетных работников (всего 53% ответивших).

• Среди врачей частной практики больше лиц, демонстрировавших интерес к науке уже в студенческие годы (66,6% опрошенных в первой группе против 54,3% во второй группе). В частную практику чаще идут лица, получившие последипломную подготовку в клинической ординатуре (43,3% опрошенных в первой группе против 26,1% во второй группе) и аспирантуре (10% респондентов второй группы против 4,3% в первой группе). Врачи частной практики демонстрируют большую верность профессии (66,6% опрошенных в первой группе против 60,8% - во второй группе) и выбранной специальности (83,3% против 71,7% во второй группе).

• Частные и государственные клиники пока не стали полноценными партнерами в деле охраны здоровья, но движутся именно в этом направлении. Конкуренция, существующая на рынке частных медицинских услуг заставляет постоянно совершенствовать организационные и клинические методы работы в частных клиниках, что выгодно отличает их от государственных. В то же время, практика навязывания медицинских услуг существует и это не могут не учитывать административные органы и страховые компании при проверке работы этих учреждений.

• Все участники проведенной фокус-группы признали необходимость высокой квалификации для специалистов частных клиник, более того, сами клиники много средств вкладывают в обучение и переподготовку персонала, не экономя на количестве и качестве, чего нельзя сказать о кадровой политике государственных ЛПУ. Высокая квалификация врачей и медицинских сестер, разнообразие услуг, персональная работа с каждым пациентом - вот те положительные моменты, которые служат причиной обращения пациентов в частные клиники. Негативным моментом является высокая стоимость оказываемых там услуг.

• 23% пациентов лечатся только платно, а всего платили за стоматологические услуги 39%. Это означает, что обращение к частнопрактикующим врачам достаточно стабильно, хотя и не превышает четверти всех обращений. Основная причина обращений в частную клинику - желание быстро получить качественную помощь. За такую помощь готовы платить 21% респондентов, несмотря на то, что те же услуги они могут получить бесплатно в муниципальной клинике.

• 23% пациентов в экстренных случаях предпочли бы обратиться в частную клинику, а 44% - в государственную. Ярко выделены мотивы обращения -ориентация на активную современную помощь врачей частной клиники и ориентация на патернализм и протекционизм врачей государственной клиники.

• Для пациентов частных (53,3%) и государственных (60%) поликлиник, практически, одинаково важны мануальные навыки врача. В меньшей степени важны его моральные качества (по 26,7% пациентов в частных и государственных поликлиниках); аккуратность и дисциплинированность отметили как наиболее важные качества - 20% пациентов в частных и 33% в государственных поликлиниках. Это говорит о слабой дифференциации роли врача частной практики и врача государственной клиники в глазах пациентов.

• В условиях стоматологической практики, где платные услуги широко распространены и в государственных клиниках, 26,7% пациентов идут в частную клинику, надеясь на общий высокий уровень лечения вне зависимости от выбора конкретного врача-стоматолога, 45% респондентов в частных и 30% в государственных поликлиниках предпочитают иметь предварительную информацию о враче, к которому собираются обратиться.

• В государственных стоматологических поликлиниках пациенты большее внимание уделяют оборудованию в кабинете (80%), чем внешнему виду врача и его манере поведения (60%). В частных же клиниках, наоборот, пациентов в большей степени интересует манера поведения врача (80%), чем оборудование кабинета (60%), на внешний вид врача обращали внимание только 13,3% респондентов.

• Анализ результатов исследования, проведенного среди пациентов, находящихся на приеме у врача-стоматолога, показал, что наибольшее количество людей - 58 % пациентов частных стоматологических поликлиник - выбирают патерналистскую модель взаимоотношений. Это очевидно противоречило нашему предположению о преобладании в статусе пациента частной стоматологической клиники роли клиента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно ввести на последипломной стадии обучения врачей специальный курс «Врач частной практики» для ознакомления слушателей с особенностями работы в негосударственном секторе здравоохранения.

2. Местным органам здравоохранения целесообразно разработать региональные программы частно-государственного социального партнерства в медицине.

3. Необходимо создать банки данных кадрового резерва частной и государственной медицины, регулируя их передвижение и обеспечивать соответствующие формы переподготовки.

4. Необходимо на региональном уровне проводить социологический мониторинг удовлетворенности пациентов работой медицинских учреждений разных форм собственности и сделать его результаты достоянием гласности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нецепляев Д.А. Защита прав врачей в современной России / Д.А.Нецпляев, С.А.Варгин //Астраханский медицинский журнал. - 2010. -№4 -0,5 п.л.

2. Нецепляев Д.А. Этико-правовой статус пациента стоматологической практики// Биоэтика. - 2010. -№2,- 0.3 п.л.

3. Нецепляев Д.А. Государственные и негосударственные лечебные организации: выбор горожан / Д.А.Нецепляев, В.А.Мажаренко // Социология города. -2010. ~№4. - 0,4 п.л.

1Ь

4. Нецепляев Д.А.Стоматологическая помощь: частная и/или государственная? / Д.А.Нецепляев, В.А.Мажаренко //Современные исследования социальных проблем. Краоноярск. - 2010. - 0,3 п.л.

5. Нецепляев Д.А. Профессия - врач-стоматолог Д.А.Нецепляев, С.А.Варгина // Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград. 2010.-0,3 п.л.

6. Нецепляев Д.А. Врач частной практики - социологическое измерение// Социология медицины - реформе здравоохранения. - Волгоград. 2007. - 0,3 п.л.

7. Нецепляев Д.А. Ориентации пациентов на рынке услуг частной стоматологии. - Волгоград. - Изд-во ВолГМУ. - 2010. - 1 п.л.

8. Нецепляев Д.А. Модели отношений пациента и врача частной практики. -Волгоград. - Изд-во ВолГМУ. - 2009. - 1,2 п.л.

ОБЩЕЕ И ОСОБЕННОЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ ЧАСТНЫХ И ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ

НЕЦЕПЛЯЕВ Дмитрий Александрович

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.08.11. Формат60 х84/16. Бум. тип. № 1. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 99

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г. Волгоград, ул.Дзержинского, 45