Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарозамещающих форм медицинского обеспечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

На правах рукописи

ргб од

ШЛЯФЕР ^

София Исааковна 1 3

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ И НОРМАТИВНЫХ ОСНОВ РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999 г.

Работа выполнена в Научно-произведственном объединение медико-социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ

(НПО "Медсоцэкономинформ")

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Ю.В. Михайлова А.А. Калининская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Г.Г. Орлова Т.А. Сибурина

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

диссертационного совета К. 084.58.01 в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики (НПО "Медсоцэкономинформ") по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Медсоцэкономинформ" (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан ./ИСф 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

Защита состоится 1999 г. в

II

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Реформа здравоохранения предполагает ерьезную реструктуризацию стационарной медицинской помощи. Она аправлена на повышение эффективности деятельности больничных чреждений и снижение их ресурсоемкое™.

Стационарная помощь остается наиболее ресурсоемким разделом цравоохранения. Из всех затрат на здравоохранения на стационарную омощь, по данным проведенных специальных исследований, приходится олее 70% текущих расходов (Ю.М. Комаров, A.B. Короткова и др., 1997; .0. Щепин, 1997; Э.Н. Матвеев, 1998).

Ежегодно число больничных учреждений и число коек в них меньшается. Вместе с тем коечный фонд во многих случаях используется в едостаточной мере и не по назначению. Так, занятость койки в году на ротяжении 1995-1997 г.г. была значительно ниже нормативной и составляла среднем 302 дня. В среднем больные находились на стационарном лечении гпозволительно долго 16,6 дней, а в ряде территорий более 19 дней. Частота )спитализации в 1997 г. составила 205 случаев на 1000 населения.

Показатели использования коечного фонда в большинстве зарубежных ран свидетельствует о возможности более эффективной его работы в лышчных учреждениях. Так, уровень госпитализации в странах Запада вставляет 130-170 на 1000 жителей, средняя длительность лечения 8-12 ieñ, среднее число дней работы койки в году 304 дня.

На современном этапе реформирования системы медицинского ¡еспечения все более актуальной становится задача повышения >фективности стационарной медицинской помощи населению. В условиях достаточного бюджетного финансирования здравоохранения необходимо тивизировать развития стационарозамещающих форм медицинской

помощи, которые способны обеспечить должное качество лечения больных при меньших затратах.

Дорогие стационарные койки должны использоваться, главным образом, для лечения наиболее тяжелых случаев заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, сложных лечебно-диагностических мероприятий и хирургических вмешательств.

В настоящее время усилия руководителей органов и учреждений здравоохранения прежде всего должны быть направлены на активное использование передовых ресурсосберегающих технологий, а также на внедрение экономически эффективных форм организации медицинской помощи населению. В современных экономических условиях представляет особую значимость организация стационарозамещающих форм медицинского обеспечения населения: стационары дневного пребывания (в больницах), дневные стационары (при амбулаторно-поликлинических учреждениях), стационары на дому.

Стационарозамещающие виды помощи создаются для интенсивного лечения больных, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении и лечении, а также для проведения несложных оперативных вмешательств и сложных лабораторно-диагностических обследований. Они позволяют сократить число необоснованных госпитализаций, исключить неэффективное использование больничных мощностей и более рационально использовать коечный фонд.

При всей важности использования малозатратных технологий, так называемые стационарозамещающие виды помощи развиваются недостаточными темпами. Количества коек в дневных стационарах (ДС) при амбулаторно-поликлинических учреждениях и в стационарах дневного пребывания (СДП) в больницах в 1997 г. составило 2,9% от общего числа коечного фонда стационарных учреждений.

Однако, в настоящее время еще не решены организационные вопросы |,еятельности стационарозамещающих форм медицинского обеспечения 1аселения, не обоснована потребность в них и не рассчитан экономический ффект их деятельности.

Проведенное исследование является фрагментом плановой темы НПО Медсоцэкономинформ" № 612/023/001.

Цель исследования: на основе анализа ресурсного обеспечения дравоохранения в Российской Федерации и в некоторых ее субъектах тределить потребность в стационарозамещающих формах1 медицинской ;эмощи населению, обосновать их экономическую целесообразность.

В соответствии с намеченной целью были поставлены и решены :ледующие задачи:

- проведен анализ ресурсного обеспечения стационарной медицинской юмощи в РФ и в изучаемых территориях;

- проанализированы объемы и характер госпитализации населения РФ I изучаемых территорий;

- определена обоснованность госпитализации больных в больничные ■чреждения разных типов;

- установлена потребность в стационарозамещающих формах (едицинской помощи для больничных учреждений разных типов в ависимости от профиля отделения, классов болезней и нозологических -юрм;

- рассчитана стоимость лечения больных в стационаре дневного [ребывания и экономический эффект от внедрения этой организационной >ормы в ЦРБ.

Термином стяционарозамещающие формы медицинской помощи в нашем исследовании определяется гационар дневного пребывания в больниие.

Научная новизна данного исследования заключена в том, что впервые:

- проведен анализ ресурсного обеспечения стационарной медицинской помощи в РФ и в изучаемых территориях;

- определена потребность в стационарозамещающих формах медицинской помощи для больничных учреждений разных типов в зависимости от профиля отделения, классов болезней и нозологических форм;

- рассчитан экономический эффект от организации стационара дневного пребывания на примере Нелидовской ЦРБ.

Научно-практнческап значимость исследования заключена в том, что впервые определена потребность в стационарозамещающих формах для больничных учреждений разных типов и рассчитан экономический эффект от их внедрения.

Результаты исследования использованы при подготовке целого ряда методических рекомендаций МЗ РФ (1998).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:

- научно-практической конференции "Здоровье населения и окружающая среда" (г. Москва, 1997 г.);

- научно-практических конференциях в НПО "Медсоцэкономинформ" (1997 г., 1998 г.).

Основные положения выносимые на защиту:

- особенности ресурсного обеспечения стационарной медицинской помощи РФ за 8 лет (1990-1997 г.г.) и изученных территорий в динамике за 3 года (1995-1997 г.г.);

- потребность в стационарозамещающих формах медицинской помощи для больничных учреждений разных типов;

- экономический эффект от внедрения стационара дневного пребывания в ЦРБ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, содержащего 100 отечественных и 30 зарубежных источников, приложений. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 3 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна, научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных и зарубежных источников, касающихся эрганизации и становления стационарозамещающих форм медицинской юмощи. Изучены и обобщены организационные формы работы стационаров дневного пребывания (в больничных учреждениях), дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях) и стационаров на дому эазных профилей и предназначения.

Во главе 2 представлена методика и организация исследования.

В работе использован целый комплекс методов сбора и анализа гатериалов исследования: статистический, экспертных оценок, оциологический, непосредственного наблюдения (монографический), рафический (схема).

Информационную базу исследования составили данные осударственной статистики МЗ РФ (1990-1997 г.г.), статистические тчетныс формы базовых территорий и учреждений (1995-1997 г.г.), а также езультаты специально проведенного исследования.

Цель

исследования

Задачи исследования

Анализ объемов

Объекты исследования Источники информации

Методы обработки информации

Методы исследования

Определение потребности в стационарозамещающих формах медицинской помощи населению, обоснование их экономической целесообразности на основе анализа ресурсного обеспечения здравоохранения в Российской Федерации и в некоторых ее субъектах.

Установление потребности в Расчет стоимости лечения стационарозамещающих формах медицинской помощи в больничных учреждениях разных типов в зависимости от профиля отделения, классов болезней и нозологических форм

Врачи, средние медицинские работники

Проведение анализа ресурсного и характера

госпитализации населения РФ и

обеспечения стационарной медицинской помощи в РФ и в изучаемых территориях

Больничные учреждения разных типов

изучаемых территорий.

Определение

обоснованности

госпитализации

больных в

больничные

учреждения

разных типов

больных в СДП и экономический эффект от внедрения этой

организационной формы в ЦРБ

Карты экспертных оценок обоснованности госпитализации

Официальные документы и источники литературы

Отчетные формы МЗ РФ, г. Ставрополя , Брянской и Тверской областей

Расчет интенсивных, экстенсивных показателей и показателей наглядности

Статистический Экспертных оценок Социологический Непосредственного наблюдения Графический

(монографический)

Организация машинных массивов данных

Схема. Методика и организация исследования

В качестве первичной информации в исследовании использовались ;уществующие формы статистической отчетности МЗ РФ за 8 лет, \ Ставрополя, Брянской области и Нелидовского района Тверской области формы № 47; 30; 17; 14; 12) за 3 года. Статистическая обработка материала фоводилась на персональном компьютере типа IBM PC A200X/V и ¡ключала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и показателей гаглядиости.

С целью изучения потребности населения в стационарах дневного фебывания (СДП) была проведена экспертиза обоснованности оспитализации больных в стационарные учреждения разных типов и ющности. Базами исследования были отобраны:

- городские больницы г. Ставрополя мощностью от 492 до 720 коек;

- центральная районная больница на 320 коек и городская больница айонного значения на 430 коек в г. Клинцы Брянской области;

- сельская центральная районная больница на 335 коек в Нелидовском айоне Тверской области.

В основу экспертных оценок был положен метод коллективной работы кспертов (Д.С. Шмерлинг и др., 1977). Использовались экспертные оценки, тносящиеся к классу однотуровых экспертиз по методике "мозговой атаки" Z.H. Шиган, 1986). В состав экспертной комиссии входили главные пециалисты областных и краевых учреждений здравоохранения, шедующие отделениями, врачи-специалисты районного уровня. Работа кспертов проводилась под руководством и при непосредственном участии зтора исследования. Эксперты оценивали обоснованность госпитализации зучаемого контингента в больничное учреждение, а также определяли злесообразность лечения, обследования или долечивания каждого знкретного больного (на день проведения экспертной оценки) в стационаре [евного или круглосуточного пребывания в зависимости от клинических ;енок его состояния здоровья. Сбор статистической информации

проводился с помощью разработанной нами "Карты экспертной оценки обоснованности госпитализации".

Метод экспертных оценок использовался в сочетании с моментными наблюдениями, при этом единицей наблюдения был один случай госпитализации в стационар, моментом наблюдения - один день недели. Периодом наблюдения был один год (1997).

Для определения репрезентативности выборочной совокупности использовалась формула бесповторной выборки (A.M. Мерков, 1969; A.M. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974) и методические рекомендации НИИ им H.A. Семашко (Е.А. Логинова с соавт., 1983). За выбранный период наблюдения статистической обработке подвергнуто 6720 карт экспертных оценок обоснованности госпитализации.

Экспертиза сопровождалась проведением анкетных опросов госпитализированных больных на предмет определения социальных факторов, препятствующих направлению больных на лечение в СДП. Всего было собрано и обработано 567 социологических карт.

Расчет экономии текущих затрат на лечение больных в условиях стационара дневного пребывания (на базе Нелидовской ЦРБ) проводился с использованием методических расчетов (Р.И. Девишев и др., 1996).

Экономический эффект от внедрения стационарозамещающих технологий был рассчитан на сложившуюся (по мнению экспертов) и реальную потребность (с учетом социологических опросов госпитализированных больных).

Главы 3 и 4 посвящены анализу ресурсного обеспечения стационарной медицинской помощи в РФ и в изучаемых территориях.

Десятилетиями развитие стационарной помощи в России осуществлялось по принципу количественного наращивания коечного фонда без учета научно обоснованной потребности населения в различных видах медицинской помощи. Однако за последние годы число учреждений,

эказывающих стационарную медицинскую помощь, и особенно, число коек в них, начиная с 1990 г., имеют стойкую тенденцию к уменьшению.

Ежегодно число больничных учреждений уменьшается на 100-200 единиц. Средняя мощность больничных учреждений также снижалась и в 1997 г. составила 153,9 койки (в 1990 г. - 158,9).

В результате, в системе Минздрава РФ за период с 1990 по 1997 г.г. угмечено сокращение общего числа больничных учреждений с 12148 до 10771, то есть на 11,3%, число больничных коек в них уменьшилось с 1930,04 тысяч до 1657,3 тысяч, то есть на 14,1%. Обеспеченность населения юльничными койками сократилось с 130,5 в 1990 г. до 113,3 в 1997 г. на 10 ысяч населения, то есть на 13,2%. При этом разница в показателях по ерриториям в 1997 г. достигала 1,3 раза. Например, в Ставропольском крае 1Н составил на 10 тысяч населения - 95,4; в Северо-Западном районе - 99,2; в "верской области - 113,8; в Брянской области - 117,4; в Калининградской бласти - 120,4; в Волго-Вятском районе -128,7.

В 1997 г. структура коечного фонда в показателях наглядности (за 100 оек взяты койки терапевтического профиля - 391,9 тыс.) сложилась ледующим образом: хирургические койки - 76,0; психиатрические - 46,0; етские все профили - 44,8; инфекционные - 28,4; гинекологические - 25,0; ля беременных и рожениц - 24,7; туберкулезные - 21,1; неврологические -0,9; онкологические - 9,4; наркологические - 8,1; дермато-венерологические 8,0; отоларингологические - 7,6; офтальмологические - 7,2.

Полученные данные свидетельствуют об имеющей место резкой испропорции в обеспеченности населения койками разных профилей, рактически во всех территориях РФ завышено количество (доля в общей руктуре) общих коек (терапевтических, педиатрических), инфекционных >ек, коек для беременных и рожениц и недостаточно количество лсокоспециализированных коек (неврологических, офтальмологических, рдиологических, нейрохирургических, патологии беременности и др.).

Остается недостаточно эффективным использования больничных коек. Некоторое улучшение показателей использования коечного фонда отмечалось в 1990-1994 г.г. - показатель среднего числа дней занятости койки в году увеличился соответственно с 289 дней в 1990 г. до 304 дней в 1994 г. Однако в последние три года занятость койки уменьшилась с 303 дней (1995) до 301 дня (1997).

Так, интенсивно использовались койки в 1997 г. в Калининградской области (320 дней), в Ставропольском крае (318 дней), в Северном районе (311 дней), в Уральском районе (309 дней) и недостаточно в Дальневосточном районе (297 дней), в Северо-Западном районе (295 дней), в Брянской области (293 дня), в Центральном районе (284 дня), в Тверской области (270 дней).

Показатель средней длительности пребывания больного в стационаре за изучаемый период оставался достаточно большим и без изменений (16,6 дней в 1990 и в 1997 г.г.). Так, например, средняя длительность лечения более 19 дней в 1997 г. наблюдалась в Магаданской (20,1), Московской (19,6), Костромской (19,2) и других областях. На изучаемых территориях в 1997 г. этот показатель составил в Брянской области (16,6 дней), в Тверской области (16,5 дней), в Ставропольском крае (15,7 дней).

Оборот койки увеличился с 17,4 (1990) до 18,0 (1997). Частота госпитализации хотя и снижалась, но по-прежнему оставалась высокой (с 228 случаев госпитализации в 1990 г. до 205 - на 1000 населения в 1997 г.). Высокий уровень госпитализации населения свидетельствует о недостаточной эффективности амбулаторной помощи. Этот показатель имеет значительную вариабельность по разным территориям, что отражает не столько потребность населения в стационарной помощи, сколько отсутствие единых принципов ее оказания.

Эффективность деятельности стационарной медицинской помощи в нашей стране в определенной мере связана с целым рядом причин, в числе

которых: недостаточное использование амбулаторно-поликлинического звена, отсутствие преемственности в деятельности стационаров и поликлиник, необоснованно завышенные показатели средней длительности лечения больных в стационарах, отсутствие необходимого лечебно-диагностического обследования в амбулаторных условиях, отсутствие необходимого уровня квалификации медицинского персонала в поликлиниках, плохая организация управления, недостаточно развитая сеть стационарозамещающих форм медицинской помощи, высокий уровень госпитализации по социальным показаниям, отсутствие у населения материальных возможностей для проведения медикаментозного лечения в шбулаторных условиях, плохо развитая сеть медико-социальных коек, зольниц (отделений) сестринского ухода и хосписов.

Динамика основных показателей деятельности больничных учреждений в РФ за период 1990-1997 г.г. свидетельствует о том, что при •.окращающемся количестве медицинских учреждений и объема коечного [юнда был отмечен рост обеспеченности стационаров медицинскими :адрами. При этом следует отметить, что на фоне суммарного сокращения оечного фонда с 1990 г. по 1997 г. на 14,1% абсолютное число врачей, работающих в стационарах, увеличилось на 11,6%, а среднего медицинского ерсонала на 8,2%.

Укомплектованность штатных врачебных должностей в 1997 г. оставила 94,4%, а средних медицинских работников - 96,3%. Этот оказатель практически не отличается от данных за 1990 г. (соответственно 4,3% и 96,2%). Отмечался значительный рост численности штатных и иштых должностей. Темпы их прироста составили за тот же период (1990997 г.г.) по врачам соответственно 11,4% и 11,6%, по средним медицинским 1ботникам - 8,1% и 8,2%.

Изменение демографической ситуации в стране привело к сокращению врачей акушеров-гинекологов и педиатров соответственно с 5,2 и 24,5 (1990) до 4,9 и 22,7 (1997) на 1000 населения.

Проведенный анализ статистических данных по РФ за период с 1990 по 1997 г.г. свидетельствует о том, что в составе больничных учреждений сохраняется большое количество маломощных больниц. Так, в 1997 г., мощность 300 и более коек имели лишь 20,3% центральных районных больниц (ЦРБ) и 26,9% городских больниц. Около 70% ЦРБ имели мощность от 100 до 300 коек. Городские больницы мощностью 100-300 коек составляли 33,7%, менее 100 коек - 39,4%. Почти все участковые больницы (98,9%) имели мощность до 100 коек.

В силу сложившейся инфраструктуры стационарной помощи значительная часть больничных учреждений не может обеспечить необходимый качественных уровень оказания стационарной медицинской помощи и не соответствует требованиям, предъявляемым к больничным учреждениям.

В тоже время дорогостоящие специализированные койки в крупных стационарах используются непозволительно долго и зачастую не по назначению.

Признавая важность проблемы сокращения затрат в стационарном секторе, следует констатировать, что развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи проводится крайне медленно. За последние годы (1990-1997 г.г.) очень незначительно возросло число коек в ДС и СДП - с 1,2 в 1990 г. до 3,3 на 10 тысяч населения в 1997 г, а число госпитализированных в учреждения этого типа выросло с 4,1 до 9,4 на 1000 населения и составило около 4,6% всех случаев госпитализации в больницы. Не решены вопросы кадрового, материального и финансового обеспечения стационарозамещающих форм. Как правило, работа койки в таких учреждениях строится в одну смену вместо 2-3-х сменной работы.

Стационарная помощь нуждается в серьезной реструктуризации, направленной на повышение эффективности деятельности больничных учреждений и снижение их ресурсоемкое™.

Глава 5 посвящена определению потребности в стационарозамещающих формах медицинской помощи в больничных учреждениях разных типов с разной интенсивностью лечения.

Проведенная экспертиза обоснованности госпитализации больных в городские больницы г. Ставрополя показала, что доля необоснованных случаев госпитализации составила 16,4%, при этом 16,1% больных на день проведения экспертизы могли получить лечение в условиях СДП и 0,3% больных в госпитализации не нуждались и могли лечиться в условиях поликлиники.

В процессе исследования установлено, что из числа госпитализированных в городские больницы г. Ставрополя в условиях СДП могли лечиться 90,0% больных челюстно-лицевой хирургии; 35,0% офтальмологических больных; 22,3% терапевтических больных; 14,0% неврологических больных; 13,3% реабилитационных больных; 11,7% гинекологических больных; 11,1% ревматологических больных; 10,8% пульмонологических больных и другие (таблица 1).

Из числа госпитализированных наибольшая доля больных, направленных экспертами в СДП была связана с психическими расстройствами (33,3%); с болезнями нервной системы и органов чувств (21,8%); по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (19,5%); врожденных аномалий (18,8%); болезней органов пищеварения (16,7%); болезней органов дыхания (15,7%); новообразований (11,1%); травм и отравлений (10,0%); болезней мочеполовой системы (8,8%); болезней системы кровообращения (7,7%); болезней кожи и подкожной клетчатки (6,3%) и другие.

Углубленный анализ структуры необоснованных госпитализаций по нозологическим формам внутри ведущих классов заболеваний показал, что в

Экспертиза обоснованности госпитализации больных в отделения (в% к итогу).

Отделения стационаров обоснованно госпитализированы (в % к итогу) необоснованно госпитализированы (в % к итогу)

необоснованно из них могли бы лечиться в:

СДП поликлиниках

ГБ Ставрополь ГБ районного значения и ЦРБ г Клинцы Сельская ЦРБ Нелидовского района ГБ г. Ставрополь ГБ районного значения и ЦРБ г Клинцы Сельская ЦРБ Челидо ккогс района ГБ г.Ставрополь ГБ районного значения и ЦРБ г Клинцы Сельская ЦРБ Нелидовского района ГБ г. Ставрополь ГБ районного значения и ЦРБ г Клинцы Сельская ЦРБ Нелидовского района

Всего: 83,6 73,2 73,8 16,4 26.8 26,2 16,1 22,9 20,8 0.3 3,9 5,4

в том числе:

Терапевтические 77,7 55,1 59,1 22,3 44.9 40,9 22,3 30,8 22,7 14,1 18,2

Кардиологические 96,8 79,7 76,2 3,2 20,3 23,8 3,2 20,3 19,0 4,8

Гастроэнтерологические 88,7 11,3 9,4 1,9

Реабилитационные 86,7 71,4 13,3 28,6 13,3 28,6

Эндокринологические 100,0

Инфекционные 100.0

I 1 ефрологические 91,7 8,3 8,3

Хирургические 92,8 72.6 75.0 7,2 27,4 25,0 6,8 17,7 20,8 0,4 9,7 4,2

Гнойной хирургии 91,9 78,9 8,1 21,1 8,1 13,2 7,9

Нейрохирургические 100,0

Челюстно-лицевой хирургии 10,0 90,0 90,0

Травматологические 97,1 96,1 46.2 2,9 3,9 53,8 1,9 3,9 53,8 1,0

Урологические 95,3 4,7 4,7

Для беременных и рожениц 100,0 100,0

Патологии беременности 100,0

Родильные 100,0

Гинекологические 88,3 52,9 64,7 11,7 47.1 35,3 11,7 47,1 35,3

Неврологические 86,0 62,2 40,0 14,0 37,8 60,0 14,0 35,5 30.0 2,3 30,0

Офтальмологические 62,5 80,9 37,5 19,1 35,0 19,1 2,5

Отоларингологические взр. 91,2 70,3 8,8 29,7 8,8 29.7

Отоларингологические дет. 100,0

Педиатрические 95,8 88,9 5,2 11,1 4.2 11,1

Ревматологические 88,9 11.1 11,1

Пульмонологические 89,2 92,0 10,8 8,0 10,8 7,3 0,7

Реанимационные 100,0

Инфарктные 100,0

классе болезней нервной системы и органов чувств на день проведения . экспертизы могли лечиться в условиях СДП по поводу болезней периферической нервной системы - 66,7% больных (с болезнями глаза и его придатков - 38,5%; с глаукомой - 40,0%; с болезнями уха и сосцевидного отростка - 17,2%) и другие.

В классе болезней системы кровообращения могли лечиться в СДП госпитализированные с болезнями сосудов -13,6%; с острыми и подострыми формами ишемической болезни сердца и цереброваскулярными болезнями по 12,5% больных соответственно; с гипертонической болезнью - 12,0%; с ревматизмом -11,5% больных и другие.

Из числа госпитализированных больных в классе новообразований на день проведения экспертизы в условиях СДП могли лечиться 16,7% больных с доброкачественными новообразованиями и другие.

В классе болезней органов дыхания могли лечиться в СДП 40% больных по поводу хронического бронхита и эмфиземы; 29,0% - по поводу пневмонии; 11,8% больных с другими болезнями верхних дыхательных путей.

В классе болезней органов пищеварения из числа госпитализированных по поводу болезней полости рта, слюнных желез и челюсти, по мнению экспертов, могли лечиться в СДП 90,0% больных; болезней печени и цирроза -25,0%; грыжи брюшной полости - 22,2%; аппендицита - 13,3% и другие.

Анализ экспертных данных показал, что из числа госпитализированных в классе болезней мочеполовой системы могли лечиться в СДП больные по поводу восполительных болезней женских половых органов - 55,6% и другие.

Из числа госпитализированных в классе болезней костно-мышечной :истемы и соединительной ткани по поводу дорсопатий могли лечиться в условиях СДП 60,0% больных; ревматизма - 25,0%; остеопатий, хондропатий I др. - 17,4%; артропатий - 15,6%.

По мнению экспертов, могли лечиться в условиях СДП в классе травмы ] отравления по поводу неуточненных воздействий внешних причин 33,3% больных; с переломами и вывихами - 19,9% больных; с поверхностными ранами и ушибами -16,7% и другие.

Сложившуюся в процессе экспертных оценок структуру госпитализированных больных, направленных на лечение в СДП можно представить следующим образом: болезни органов пищеварения (22,8%); болезни нервной системы и органов чувств (14,0%); болезни органов дыхания (13,5%); болезни системы кровообращения (12,9%); травмы и отравления (11,7%) и другие. На эти 5 ведущих классов болезней приходилось 74,9% всех больных, нуждающихся в лечении в условиях СДП из числа госпитализированных.

Проведенная экспертиза обоснованности госпитализации больных в городскую и центральную районную больницы г. Клинцы Брянской области показала, что доля необоснованных случаев госпитализации на день экспертизы составила 26,8%, из которых 22,9% больных могли получить лечение в условиях стационара дневного пребывания при больнице и 3,9% больных в госпитализации не нуждались и могли лечиться в условиях поликлиники (таблица 1).

В процессе исследования установлено, что из числа госпитализированных в ГБ и ЦРБ г. Клинцы в условиях СДП могли лечиться гинекологических больных - 47,1%; неврологических больных -35,5%; терапевтических больных - 30,8%; отоларингологических больных -29,7%; реабилитационных больных - 28,6%; кардиологических больных -20,3%; офтальмологических больных - 19,1%; хирургических больных -17,7% и другие.

Экспертиза обоснованности госпитализации больных в Нелидовскую ЦРБ Тверской области показала, что доля необоснованных случаев госпитализации составила 26,2%, из которых 20,8% больных могли получить

лечение в условиях СДП и 5,4% больных в госпитализации не нуждались и могли лечиться в условиях поликлиники (таблица 1).

В процессе исследования установлено, что из числа госпитализированных в Нелидовскую НРБ в условиях СДП могли лечиться или долечиваться травматологических больных - 53,8%; гинекологических больных - 35,3%; неврологических больных - 30,0%; терапевтических больных - 22,7%; хирургических больных - 20,8%; кардиологических больных - 19,0%, педиатрических больных - 11,1%.

Таким образом, проведенное исследование установило, что доля необоснованной госпитализации больных в больничные учреждения разных типов колебалось от 16,4% до 26,8%. В городских больницах этот процент ниже - 16,4%, в городских больницах районного значения высокий - 26,8% и почти такой же высокий в сельской ЦРБ (Нелидовского района) - 26,2%.

Анализ результатов исследования показал, что потребность в стационарах дневного пребывания в базовых учреждениях составило: для жителей среднего города (г. Ставрополь) - 33,8 на 1000 населения, жителей города районного значения (г. Клинцы Брянской области) - 49,6 на 1000 населения и для жителей сельского района (Нелидовский район Тверской области) - 32,2 на 1000 населения.

В процессе исследования в Нелидовской ЦРБ были проведены социологические опросы врачей с целью изучения влияния различных факторов на длительность лечения, а также опросы больных с целью выявления социальных факторов, препятствующих направлению их на лечение в СДП.

По мнению врачей, увеличение сроков лечения было связано с социальными факторами у 16,7% больных, с отсутствием лекарственных средств в стационаре у 7,7%, отсутствие необходимого лечебно-диагностического оборудования в стационаре у 1,8% больных и другие.

Например, четкое влияние социальных факторов на длительность госпитализации было отмечено в педиатрическом отделении Нелидовской ЦРБ, где из 45 госпитализированных детей у 17 длительность госпитализации была необоснованна завышена в связи с влиянием социальных факторов. Из 17 детей: 7 - были временно брошенные, 1 - от которого отказались родители, 4 - из социопатических семей, 1 ребенок из приюта, 2 - из школы-интерната, 1 - лишен матери, 1 - из малообеспеченной семьи.

Из числа опрошенных больных, направленных экспертами на лечение в СДП, 12,5% указали на невозможность лечения их в СДП по социальным факторам, в числе которых плохие жилищные условия, невозможность ухода, недостаток денег на питание; 32,6% больных отметили, что не имеют денег на приобретение назначенных врачом лекарственных средств; 10,5% больных указали на плохое транспортное сообщение и другие причины.

Проведенные социологические исследования показали, что 38% больных в стационаре приобретали лекарственные средства за свой счет, вследствие чего полнота выполнения больными назначения врача осуществлялась на 50%. Кризисная ситуация с лекарственным обеспечением, является одним из факторов, осложняющих деятельность больничных учреждений и стационарозамещающих форм медицинской помощи.

Глава 6 представляет данные расчета стоимости лечения больных в стационаре дневного пребывания и экономический эффект от внедрения этой организационной формы (на примере Нелидовской ЦРБ).

Расчеты проводились в зависимости от режима работы СДП (в 1; 2 или 3 смены). Сложившаяся экономия от внедрения СДП рассчитывалась на основе объемов госпитализации, полученных по результатам экспертных оценок. Реальная экономия рассчитывалась с учетом поправок на основе социологических опросов (23% больных не могли лечиться в СДП по социальным факторам и в связи с плохим транспортным сообщением).

В таблице 2 приведены текущие годовые расходы на содержание 1 койки в стационаре круглосуточного пребывания и в стационаре дневного пребывания при различных режимах работы последнего. Экономия достигается как за счет снижения расходов на оплату труда среднего и младшего медицинского персонала (упразднение круглосуточных постов), так и снижения стоимости или полного исключения питания больных в СДП.

Таблица 2

Экономический эффект от внедрення СДП на базе Нелидовской ЦРБ

Наименование Текущие годовые Стоимость койко-дня Экономический эффект от внедрения СДП на 1 койку за

расходы (смены) 1 смену за год (в руб. и в %)

на койку (в руб.) Сложившийся Реальный

(в руб.) в руб. в% в руб. в%

Стационар 19951,69 96,81 0,0 0,0 0,0 0,0

ГДП (1 смена с питанием) 16507,38 80,10 3444,31 17.3 2652,12 13,3

ИДГ1 (1 смена без питания) 15966,73 77,48 3984,96 20,0 3068,42 15,4

;ДП (2 смены без питания) 9004,53 43,69 10947,16 54,9 8429,31 42,2

ГДП (3 смены без питания) 6683,80 32,43 13267,89 66,5 10216,28 51,2

Как видно из таблицы 2, в зависимости от режима работы стационара дневного пребывания (1; 2 или 3 смены) и организации питания больным, ;ложившаяся годовая экономия на 1 койку составляла от 3444,31 руб. до 13267,89 руб. или от 17,3% до 66,5%. Реальная годовая экономия с учетом -оциальных факторов несколько ниже от 2652,12 руб. до 10216,28 руб. или >т 13,3% до 51,2%.

ВЫВОДЫ

1. Кризисное состояние экономики и социальной сферы усугубляется :райне низкой эффективностью использования ресурсов здравоохранения,

диспропорциями в объемах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи со значительным превалированием ресурсоемкости в сторону последней. Существенные возможности повышения эффективности использования ресурсов стационарной медицинской помощи могут быть получены с развитием стационарозамещающих форм медицинского обеспечения и в частности стационаров дневного пребывания в больнице.

2. Материальный и кадровый потенциал больничной службы в РФ используется не на полную мощность.

Число больничных учреждений в РФ, начиная с 1990 г. ежегодно уменьшается на 100-200 единиц, при этом средняя мощность стационаров снизилась с 158,9 коек (1990) до 153,9 коек (1997). Частота госпитализации населения хотя и снижается, но продолжает оставаться высокой - 205 случаев на 1000 населения, средняя длительность лечения больных в стационаре остается непозволительно большой - 16,6 дней, что свидетельствует о низкой эффективности использования коечного фонда стационаров и в частности о недостаточном развитии стационарозамещающих форм медицинского обеспечения.

3. Проведенные экспертные оценки обоснованности госпитализации больных в стационары разных типов с разной интенсивностью лечения показали, что доля необоснованных госпитализаций колебалась от 16,4% до 26,8%. На день экспертизы могли лечиться в условиях СДП от 16,1% до 22,9% больных (в ГБ районного значения и ЦРБ - 22,9%; в сельской ЦРБ -20,8% и в городских больницах - 16,1%) и от 0,3% до 5,4% больных на день проведения экспертизы в госпитализации не нуждались.

4. Результаты экспертных оценок показали, что из числа госпитализированных в больничные учреждения (г. Ставрополя) в условиях СДП могли лечиться 90,0% больных челюстно-лицевой хирургии; 35,0% офтальмологических больных; 22,3% терапевтических больных; 14,0% неврологических больных; 13,3% реабилитационных больных; 11,7%

гинекологических больных; 11,1% ревматологических больных; 10,8% пульмонологических больных и другие.

5. Сложившуюся в процессе экспертных оценок структуру госпитализированных больных, направленных на лечение в СДП

(г. Ставрополь) можно представить следующим образом: болезни органов пищеварения (22,8%); болезни нервной системы и органов чувств (14,0%); болезни органов дыхания (13,5%); болезни системы кровообращения (12,9%); травмы и отравления (11,7%) и другие. На эти 5 ведущих классов болезней приходилось 74,9% всех больных, нуждающихся в лечении в условиях СДП из числа госпитализированных.

6. Рассчитанная в процессе исследования потребность в стационарах дневного пребывания в базовых территориях составила: для жителей среднего города (г. Ставрополь) - 33,8 на 1000 населения, жителей города районного значения (г. Клинцы Брянской области) - 49,6 на 1000 населения, для жителей сельского района (Нелидовский район Тверской области) - 32,2 яа 1000 населения.

7. Проведенные социологические опросы больных показали, что из шсла опрошенных, направленных экспертами на лечение в СДП в 12,5% сказали на невозможность лечения их в СДП по социальным факторам, в шсле которых плохие жилищные условия, невозможность ухода, недостаток ;енег на питание; 32,6% больных отметили, что не имеют денег на фиобретение назначенных врачом лекарственных средств; 10,5% больных ■казали на плохое транспортное сообщение. Результаты социологических тросов были использованы для расчетов реальной потребности населения в тационарозамещающих формах медицинской помощи с учетом социальных икторов.

8. Проведенные расчеты определили экономию расходования средств а содержание коек стационара дневного пребывания по сравнению со тационарными койками. В зависимости от режима работы коек стационара

дневного пребывания сложившаяся экономия на одну койку СДП в год колебалось от 3444,31 руб. (при работе СДП в одну смену с питанием) до 13267,89 руб. (при работе СДП в 3 смены без питания). Реальная экономия (с учетом социальных факторов) колебалось от 2652,12 руб. до 10216,28 руб. соответственно.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Доказанная в данном исследовании целесообразность и экономический эффект от внедрения стационарозамещающих форм медицинской помощи позволяет рекомендовать внедрение этих форм работы в практику здравоохранения.

2. При планировании работы стационарозамещающих видов медицинской помощи населению рекомендуется пользоваться расчетными показателями потребности населения в стационарах дневного пребывания (в больницах), полученных в результате нашего исследования.

3. В целях дальнейшего развития стационарозамещающих форм медицинской помощи необходимо регламентировать деятельность этого вида помощи приказом МЗ РФ и разработать механизм активизации их деятельности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационной работы были использованы при разработке и подготовке следующих документов:

- "Медико-организационные основы реструктуризации стационарной и внебольничной помощи на основе прогрессивных моделей развития на уровне региона" (методические рекомендации МЗ РФ и НПО "Медсоцэкономинформ", 1998).

- "Федеральные социальные нормативы для обеспечения потребности населения в медицинских кадрах по разделам медицинского обеспечения для

учреждений разного типа" (методические указания МЗ РФ и НПО 'Медсоцэкономинформ", 1998);

- "Механизм реализации федеральных нормативов для обеспечения гаселения медицинскими кадрами с учетом здоровья и уровня социапьно-жономического развития территорий" (методические рекомендации МЗ РФ i НПО "Медсоцэкономинформ", 1998);

- "Методика комплексного структурного макроэкономического 1нализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на •ерриториях разного типа" (методические рекомендации МЗ РФ и НПО Медсоцэкономинформ", 1998).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нормативное обеспечение современного этапа развития дравоохранения // Проблемы городского здравоохранения. Сборник ручных трудов под редакцией Н.И. Вишнякова. - Санкт-Петербург, 1997. -

11-15 (в соавторстве с Михайловой Ю.В., Матвеевым Э.Н.).

2. Научное обоснование потребности лиц пожилого и старческого возраста стационарной помощи с учетом интенсивности лечения // Управление ачеством медицинской помощи в РФ. Материалы научной конференции НПО Медсоцэкономинформ". - 29-30 мая 1997 г. - М., 1997. - с.229-231 (в соавторстве Калининской A.A., Злобиным А.Н., Мурзайкиной E.H.).

3. Реорганизация стационарной медицинской помощи населению РФ -сновной путь её эффективности // Повышение эффективности служб фавоохранения РФ. Материалы научной конференции НПО Медсоцэкономинформ". - 28-29 мая 1998 г. - М„ 1998. - с. 165-168 (в эавторстве с Матвеевым Э.Н.).

4. Современные подходы к формированию номенклатуры врачебных тециальностей как инструмент повышения эффективности кадровых гсурсов здравоохранения И Повышение эффективности служб

здравоохранения РФ. Материалы научной конференции НПО "Медсоцэкономинформ". - 28-29 мая 1998 г. - М., 1998. - с. 164 - 165 (в соавторстве с Матвеевым Э.Н.).

5. Медико-организационные основы реструктуризации стационарной и внебольничной помощи на основе прогрессивных моделей развития на уровне региона // Методические рекомендации МЗ РФ и НПО "Медсоцэкономинформ". - М., 1998. - 40 с. (в соавторстве с Вялковым А.И., Матвеевым Э.Н., Михайловой Ю.В., Коротковым Ю.А. и др.).

6. Федеральные социальные нормативы для обеспечения потребности населения в медицинских кадрах по разделам медицинского обеспечения для учреждений разного типа // Методические указания МЗ РФ и НПО "Медсоцэкономинформ". - М., 1998. - 40 с. (в соавторстве с Матвеевым Э.Н., Михайловой Ю.В., Муравьевой В.Н. и др.).

7. Механизм реализации федеральных нормативов для обеспечения населения медицинскими кадрами с учетом здоровья и уровня социально-экономического развития территорий // Методические рекомендации МЗ РФ НПО "Медсоцэкономинформ". - М., 1998. - 38 с. (в соавторстве с Матвеевым Э.Н, Михайловой Ю.В., Муравьевой В.Н. и др.).

8. Методика комплексного структурного макроэкономического анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на территориях разного типа // Методические рекомендации МЗ РФ и НПО "Медсоцэкономинформ". - М., 1998. - 30 с. (в соавторстве с Матвеевым Э.Н., Вялковым А.И., Михайловой Ю.В.).

9. Экспертиза обоснованности госпитализации больных в стационары Ставрополя // Медицинская сестра. - 1999. - № 2. - С. 9-12 (в соавторстве с. Калининской А.А, Матвеевым Э.Н. и др.).