Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение перинатальных потерь в Республике Хакасия
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение перинатальных потерь в Республике Хакасия
На правах рукописи
а
Вопилова Лариса Васильевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ И ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СНИЖЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ
14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Красноярск - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: доктор медицинских наук
Капитонов Владимир Федорович, доктор медицинских наук, профессор Цхай Виталий Борисович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Новиков Олег Михайлович, кандидат медицинских наук Шагеева Галина Александровна
Ведущее учреждение ГОУ ВПО Иркутский медицинский университет
на заседании диссертационного Совета К 208 037 03 ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» Автореферат разослан «
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент Е А Аверченко
Защита диссертации состоится «
часов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Медико-демографическая ситуация в России на протяжении последних лет характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем показателей общей, материнской и младенческой смертности, низким уровнем репродуктивного здоровья населения (Володин H H с соавт, 2003, Баранов А А, Альбицкий Ю В , 2003, Кулаков В И с соавт, 2004, Артюхов И П с соавт, 2007; Новиков О M с соавт, 2007)
Об актуальности проблемы свидетельствует появление послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации 10 мая 2006г, реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации
Перинатальная смертность - важный интегральный показатель, характеризующий уровень здоровья нации, здоровья матери и новорожденного, качество медицинской помощи вообще и акушерской в частности (Какорина Е П Мухина Т В , 2005, Суханова JIП , 2006, Нисевич Л Л и соавт., 2007, Carol J, Hogue R, 2002, Santoro R et al, 2005)
На перинатальную смертность приходится в среднем около 70% фетоинфантильных потерь (Савельева Г M, 2002, Фролова О Г с соавт, 2005, Хлапов А Л, Камаев И А, 2007, Sun К, 2001, Jazayen А ,2005)
Снижение уровня смертности в перинатальном периоде способствует сохранению потенциала жизни при воспроизводстве населения Медико-социальная значимость перинатальной смертности обусловлена потерей функционально сформировавшихся желанных детей (Капитонов В Ф, 2002, Кравченко Е H с соавт, 2006, Hidalgo L А, 2005)
Причины перинатальной заболеваемости и смертности многообразны и, в тоже время, их можно разделить на отдельные блоки социально-биологические, социально-гигиенические, медико-организационные и чисто медицинские (Шагеева Г А, 2004, Горин Р В , 2006; Zeitlin J et al, 1998, Grumbach К, 2002, Andres R L , 2003)
Л
Создание научно обоснованных программ и рекомендаций, направленных на рождение здорового потомства, невозможно без углубленного социально-экономического, медико-демографического и медико-организационного изучения проблем здоровья населения, семьи, рождаемости и смертности (Безнощенко Г Б, 2002, Вялков А И, 2003, Михайлова Ю В и соавт, 2007)
Актуальность проблемы определила необходимость изучения социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на уровень перинатальной смертности в Республике Хакасия и научного обоснования мероприятий, направленных на ее снижение Ведущие специалисты нашей страны считают, что для уменьшения репродуктивных потерь и сохранения здоровья популяции необходима оптимизация перинатальной помощи, прежде всего, акушерской и неонатологической на региональном уровне
В связи с этим были определены цели и задачи настоящего исследования
Цель исследования - разработка и научное обоснование комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия
Задачи исследования:
1 Изучить динамику и провести анализ показателей перинатальной смертности и ее составляющих в Республике Хакасия
2 Изучить состояние репродуктивного здоровья и оценить его влияние на показатели перинатальной смертности у жительниц Республики Хакасия
3 Провести анализ клинических факторов, оказывающих влияние на показатель перинатальной смертности в Республике Хакасия.
4 Выявить социально-гигиенические и медико-организационные факторы, влияющие на показатель перинатальной смертности в Республике Хакасия.
5. Разработать региональную модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленную на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия
Научная новизна
Впервые на территории Республики Хакасия проведен комплексный научный анализ причин и факторов риска перинатальных потерь с клинических, медико-организационных и социально-гигиенических позиций
Изучено и установлено существенное влияние семьи, в частности, ее социально-гигиенических и медико-демографических особенностей, на репродуктивное поведение женщин и распространенность перинатальных потерь.
На республиканском уровне научно обоснована, разработана и апробирована эффективная модель медико-организационных мероприятий, направленная на профилактику и снижение частоты перинатальных потерь Практическая значимость
Результаты исследования расширяют представления об основных социально-гигиенических, клинических и организационных факторах, оказывающих негативное влияние на показатели перинатальной смертности и состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в Республике Хакасия
Исследование проводилось в рамках реализации федеральной целевой программы «Дети России», республиканской целевой программы «Дети Хакасии», подпрограммы «Здоровый ребенок», ведомственной целевой программы «Здоровое поколение» а также приоритетного научного направления ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии «Здоровье семьи»
Полученные новые данные о социально-гигиенических, медико-демографических и медико-организационных факторах перинатальных потерь являются теоретическим обоснованием для создания многофункциональной модели их прогнозирования и профилактики
Результаты исследования используются на кафедрах управления, экономики здравоохранения и фармации, общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии для студентов, интернов, врачей ординаторов и врачей -организаторов в системе последипломной подготовки
Положения, выносимые на защиту:
1 Перинатальные исходы и уровень перинатальных потерь в Республике Хакасия обусловлены комплексом социально-гигиенических, медико-организационных и клинических факторов
2 Социально-гигиенические и медико-демографические особенности семьи существенно влияют на репродуктивное поведение женщин и уровень перинатальных потерь
3 Региональная модель оптимизации медико-организационных мероприятий направлена на охрану репродуктивного здоровья, совершенствование системы наблюдения за беременными и родовспоможения на территориальном уровне, способствует снижению и профилактике перинатальных потерь и экономического ущерба
Апробация работы и публикации Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были доложены, в материалах VII Российского форума «Мать и дитя» (Москва,2005), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005); 10-й Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2006), коллегиях Министерства здравоохранения Республики Хакасия (Абакан, 2005, 2006), межкафедральной проблемной комиссии (Красноярск, 2006)
По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 261 источник, в том числе 165 отечественных и 96 зарубежных авторов Общий объем работы 147 страниц печатного текста, включая список литературы, 18 таблиц, 28 рисунков и 2 схемы
Содержание работы
Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цели и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, ее апробация, основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов в практику
В первой главе дается подробный обзор отечественной и зарубежной литературы, рассматривается проблема перинатальной смертности в России и за рубежом, влияние социально-гигиенических, клинических и медико-организационных факторов на показатели перинатальной смертности, а также вопросы организации службы родовспоможения и медицинской помощи новорожденным
Вторая глава посвящена характеристике базы, объектов и методов исследования
Для реализации цели и большинства задач исследования проведен углубленный научный анализ 184 случаев перинатальной смерти, составивших основную группу исследования. Контрольную группу сравнения составили 110 случаев срочных родов с благоприятным перинатальным исходом, сформированную методом случайной выборки
Таким образом, объектом изучения стала генеральная совокупность всех случаев смерти плодов и новорожденных в перинатальный период, произошедших за период 2000 - 2005 гг в Республике Хакасия (184 случая), что соответствует термину «перинатальная смертность»
Единицей наблюдения стал случай перинатальной смерти от основных причин (гипоксии плода и асфиксии новорожденного, синдрома респираторных расстройств, характерных для перинатального периода, родовой травмы, инфекций, специфичных для перинатального периода, врожденных пороков развития плода)
В работе использовались различные методы исследования выборочного статистического наблюдения, социологический, экспертный, выкопировки данных, моделирования, системного подхода, логического анализа Применялись методы математической статистики расчет средних и относительных
показателей, средних ошибок этих показателей. Степень достоверности различий полученных результатов оценивались с помощью ^критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок при нормальном распределении вариационного ряда и дополнительно непараметрическими методами - по критерию х2 (хи-квадрат)
Результаты собственных исследований Проблема состояния здоровья населения России, в том числе репродуктивного здоровья, вышла за медико-социальные рамки и приобрела общенациональный, общегосударственный характер В Республике Хакасия эта ситуация носит неустойчивый, малоуправляемый характер
Репродуктивное здоровье населения является важнейшей составляющей частью общественного здоровья Важной характеристикой состояния репродуктивного здоровья у женщин является гинекологическая заболеваемость Практически по всем нозологическим формам за последние пять лет в Республике Хакасия отмечается увеличение общей гинекологической заболеваемости Ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости занимают воспалительные болезни придатков матки (29,1 на 1000 женского населения, что выше федерального показателя более чем в 2 раза), эрозии шейки матки (21,6 на 1000 женского населения, что также превышает федеральный показатель в 1,3 раза) С 2001 года отмечается рост частоты расстройств менструальной функции, в 2007 году увеличение этого показателя произошло в 1,2 раза и показатель составил 11,9 на 1000 женского населения
В структуре соматической заболеваемости ведущими остаются болезни органов кровообращения, дыхания и пищеварения Среди женщин увеличивается распространенность таких социально значимых заболеваний как алкоголизм и наркомания
Репродуктивное здоровье девочек-подростков должно быть под особым контролем у врачей акушеров-гинекологов, педиатров и врачей общей практики, так как оно является основным потенциалом в сохранении генофонда нации На фоне увеличения соматической патологии у детей и подростков имеется
тенденция к росту гинекологической заболеваемости, ведущее место в которой занимают расстройства менструации
Состояние репродуктивного здоровья женского населения непосредственным образом коррелирует с распространенностью осложнений беременности и родов, а также заболеваемостью новорожденных В 2007 году 72,2% (в 2004 г - 69%) беременных женщин, из числа закончивших беременность родами, имели различные заболевания
Одним из важных факторов, влияющих на состояние репродуктивного здоровья женщин, являются аборты, которые приводят к воспалительным заболеваниям половых органов, бесплодию, отрицательно влияют на течение последующих беременностей и родов, увеличивают частоту невынашивания, материнскую и перинатальную смертность Ситуация с динамикой различных показателей, характеризующих состояние проблемы абортов в Республике Хакасия в 2007 году, имела как позитивные, так и негативные тенденции К позитивным тенденциям следует отнести следующие показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшился на 4,8% - с 45,4% до 43,3%, уменьшилось число абортов в возрасте 15-19 лет на 12,4% - с 806 до 717 и их удельный вес в общей структуре абортов с 11,9% до 10,8% (РФ - 9,9%), низкий удельный вес криминальных абортов - 0,02% (в РФ - 0,1%), снизился удельный вес абортов у первобеременных с 12,8% до 11,9% (но остается выше российского - 10,8%); снизился удельный вес мини-абортов с 33,6% до 30,3% (в РФ - 23,1%) Углубленный анализ репродуктивного здоровья женского населения указывает на его прогрессирующее ухудшение, что соответственно ведет к увеличению младенческой и перинатальной заболеваемости и смертности
По мнению О П Щепина и В К Овчарова (2004), депопуляция переросла из региональной и этнической проблемы в национальную При этом особую остроту приобретает проблема низкой рождаемости Проведенный нами анализ динамики показателей перинатальной смертности за последние девять лет в Республике Хакасия (1999 - 2007 гг) выявил определенные тенденции (табл № 1)
Таблица 1
Динамика показателей ПС в Республике Хакасия по данным Госкомстата РФ
(в промилях)
Показател и 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 РФ 2006
ПС 14,7 13,3 11,9 11,1 15,0 11,9 12,2 11,2 11,3 10,2
РНС 10,1 8,6 8,0 7,8 8,3 7,0 7,7 6,0 5,7 4,5
МР 4,6 4,7 3,9 3,3 6,7 4,9 4,5 5,2 5,6 5,7
Из данных, представленных в таблице наглядно видно, что за период 19992003 гг в структуре перинатальной смертности наибольшую долю занимала ранняя неонатальная смертность, которая почти в два раза превышала мертворождаемость Только с 2004 г в результате внедрения в систему родовспоможения научно разработанной комплексной медико-организационной модели впервые удалось снизить показатель ПС Последние два года значения этих двух показателей (РНС и МР) примерно равны
Структура ранней неонатальной смертности на территории Республики Хакасии имеет определенную специфику, по сравнению с другими регионами страны Наибольшую долю в общей структуре РНС за последние пять лет занимают отдельные состояния перинатального периода - от 51,1 до 76,6% При этом ведущее значение среди всех отдельных состояний перинатального периода отводится респираторным нарушениям у новорожденных (в подавляющем большинстве случаев РДС синдром среди недоношенных детей), несмотря на то, что имеется выраженная положительная динамика снижения доли этого показателя в структуре РНС
Стабильно второе место в структуре РНС занимают врожденные пороки развития плода, доля которых в различные годы составляет от 44,4 до 19,2%, то есть практически каждый третий ребенок, умерший в раннем неонатальном периоде имел врожденные пороки развития
Третье - четвертое место в структуре РНС отводится родовой травме новорожденных и внутриутробной гипоксии плода При этом как положительный
факт следует отметить выраженную положительную динамику снижения доли родовой травмы новорожденных в общей структуре РНС - с 10,9% в 2001 г. и 17,8% в 2002 г. до 4,8% в 2004 г. и 5,2% в 2005 г. В 2007 году впервые в республике в структуре ранних неонатальных потерь не было ни одного случая смерти новорожденного от родовой травмы (рис.1).
Голы
2007
2006 2005 2004 2003 2002 2001
0 10 20 30 40 50 60 уа
ОРДС ■ В/утробная гипоксия ВВПР □ Родовая травма
Рис.1. Динамика структуры ранней неонатальной смертности в РХ (в %)
По данных большинства специалистов интранатальную смертность, особенно среди доношенных детей, можно снизить за счет совершенствования методов диагностики и рационального ведения родов; при этом удается снизить летальность при родовой травме и внутриутробной асфиксии (Курцер М.А., 1999; Савельева Г.М. с соавт., 2000; Sheiner Е. et al., 2000; Walfisch A. et al,2001).
Проведенный нами анализ показал, что за изучаемый период времени наметилась стойкая положительная динамика этого показателя и доля детей, погибших интранатально, снизилась с 42% в 2000 г. до 28,0 % в 2007 г. (рис.2).
о -I-,-,-,-,-,-,-,--—_
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Голы
• Интранатальнаи смертность (в%)
Рис.2. Динамика показателя интранатальной смертности в РХ (в % от мертворожденных).
В ходе исследования выявлен ряд существенных дефектов по ведению родов у женщин основной группы. Операция кесарева сечения выполнялась преимущественно по экстренным показаниям (28,2%), когда метод родоразрешения уже не смог повлиять на перинатальный исход. Только в 3,9% случаев операции выполнялись в плановом порядке. Низкая доля самопроизвольных родов через естественные родовые пути (31,0 %), прошедших без оперативных и медикаментозных вмешательств, по видимому являются свидетельством, так называемой «акушерской агрессии». В 33,7% случаев в родах применялась родостимуляция и медикаментозная коррекция утеротоническими средствами. Возможно, этим можно объяснить чрезвычайно высокую частоту быстрых (30%) и стремительных (8%) родов, которые, как правило, сопровождаются высокой частотой перинатальных поражений и травматизмом новорожденных.
В Республике Хакасия за анализируемый период времени суммарная доля детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, погибших в перинатальном периоде, составила - 11,6%. В тоже время, вызывает крайнюю озабоченность, что почти половина погибших детей (48,7%) родились при доношенной беременности с хорошими массо-ростовыми показателями. При проведении анализа экспертных заключений случаев ранней неонатальной смертности за 2007 год нами в 44,2% случаев отмечено отсутствие или несвоевременный перевод новорожденных на ИВЛ. Показатель РНС среди
недоношенных детей в 2007 году составил 46,5 %о — 16 детей (в 2005 году -63,1%о) и намного превышал показатель РНС среди доношенных новорожденных - 2,4%о (в 2005 году - 3,0%о).
В 2007 году для улучшения качества оказания реанимационной помощи женщинам и детям в рамках государственных и республиканских целевых программ в республике дополнительно были приобретены аппараты искусственной вентиляции легких для новорожденных, мониторы витальных функций, эндоскопическое оборудование для детской хирургии, лабораторное оборудование для обследования новорожденных, открытые реанимационные системы, лампы для фототерапии, кроватки с подогревом, инкубаторы и др.
Проводя экспертный анализ каждого случая перинатальной смертности, мы разделили их на три группы: предотвратимые, условно предотвратимые и непредотвратимые.
Анализ предотвратимости случаев перинатальной смертности по экспертным картам проводился за прошедший период времени (2000 - 2004 гг.), а также отдельно для сравнения в 2007 г. Как позитивный момент следует отметить, что значительно сократилась доля предотвратимых случаев с 39,4% до 23,2%, несколько уменьшилась доля условно предотвратимых случаев - с 33,4% до 31,7% (то есть, при наличии ИВЛ, своевременного лечения, родоразрешения -каждый 2-ой новорожденный мог остаться в живых) и возросла доля непредотвратимых случаев - с 27,2% до 32,9% (рис.3).
39.4"
23.2'
''33.4
1ПР ВУПР ОНПР
1пр шупр анпр
Рис.3. Распределение структуры предотвратимости случаев перинатальной смертности в 2000-2004 гг. и в 2007 г. (в %).
Экспертный анализ качества и эффективности медицинской помощи беременным с неблагополучными перинатальными исходами, позволил выявить ряд наиболее типичных дефектов в работе врачей на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях. Следует отметить, что дефекты в работе врачей на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях были отмечены нами и в группе контроля у беременных женщин с благоприятным перинатальным исходом (рис 4). В то же время, частота этих дефектов была достоверно меньшей, чем в контрольной группе женщин (р<0,05).
Выявленные дефекты в работе врача
□ Основная ■ Контрольная
Рис.4. Распространенность выявленных дефектов в работе врачей (в %).
В последние годы появилось большое количество исследований, посвященных изучению влияния социально-гигиенических и этических факторов нежеланной беременности на репродуктивные установки женщин (Газазян М.Г., 2001; Низамеева Г.З., 2002; Шагеева Г.А., 2004), в тоже время влияние семьи в совокупности с этими факторами на показатели перинатальных потерь остается до конца не изученными.
Подавляющее большинство женщин, имевших перинатальные потери в Республике Хакасия за последние 3 года, относились к возрастной группе 20-29 лет - 62,9%, то есть к самому оптимальному репродуктивному возрасту. Отмечается высокая степень корреляции между возрастом матери, порядком
беременности (0,66) и порядком родов (0,60). Среди исследуемых отмечается равная доля женщин, имеющих среднее специальное и высшее и женщинами, имеющими среднее и ниже среднего образование - по 50,0%. В то же время, удельный вес женщин с перинатальными потерями, имеющих высшее и среднее специальное образование, в 1,4 раза выше уровня общей популяции рожающих женщин в Республике Хакасия.
Исследования показали, что в структуре степени брачности женщин, понесших перинатальные потери, наибольшая доля приходится на респонденток, состоявших в официальном браке (57,9%), что в 1,7 раза выше удельного веса женщин, состоявших в незарегистрированном браке (33,3 %) (рис.5).
Брак
незарегистрирован
Брак зарегистрирован
Разведена
Никогда не была замужем
О 10 20 30 40 50 60 70 %
Рис.5. Распределение женщин основной группы по степени брачности (в %).
Это, по нашему мнению, связано со значительно меньшей долей женщин, состоящих в незарегистрированном браке, решившихся на рождение ребенка.
В то же время, среди респонденток имевших перинатальные потери, отмечается значительная доля женщин никогда не бывших замужем (4,7%).
На здоровье детей, уровни перинатальной и младенческой смертности большое влияние оказывает злоупотребление алкоголем родителями ребенка, а также курение женщины как в период беременности, так и после рождения ребенка (РогеБав Е. с соавт., 1999). Исследования показали значительное распространение вредных привычек, которые встречаются также часто как у женщин, так и мужчин, хотя доля супругов, имеющих вредные привычки, имеет
достоверные различия (р<0,05) (рис.6). Установлено достоверно в 1,3 раза меньшее распространение вредных привычек у женщин контрольной группы.
Вредные привычки мужа
Вредные привычки женщины во время беременности
Вредные привычки женщины до беременности
30,3
8,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 %
Рис.6. Распространенность вредных привычек в семьях женщин основной группы (в %).
В новых экономических условиях произошла резкая дифференциация российских семей по уровню материального обеспечения. Часть семей осталась за чертой бедности, некоторые - без работы. В семьях женщин, понесших перинатальные потери, несмотря на значительный уровень занятости (81,4% одного и 55,7% обоих супругов), только у 9,8% семей отмечались хорошие материально-бытовые условия, в то время как у 90,2% удовлетворительные и плохие, что свидетельствует о низком материальном достатке семей (рис.7).
Основная группа
Контрольная группа
ЕЗ Плохие Ш Удовлетворительные П Хорошие
□ Плохие Ш Удовлетворительные □ Хорошие
Рис.7. Распределение семей по материально-бытовым условиям в группах сравнения (в %)
Таким образом, проведенное нами исследование показывает, что социально-гигиенические и медико-организационные факторы оказывают существенное
влияние на уровень перинатальной смертности и имеют важное значение в ее снижении и профилактики
Реализация концепции по охране здоровья населения Российской Федерации предусматривает расширение поля деятельности профилактической направленности здравоохранения При этом делается упор на научную обоснованность планирования, реализации и оценки эффективности отраслевых и региональных программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний (Денисов В Н, 2003)
Проведенный научный анализ медико-организационных, социально-гигиенических и клинических факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, репродуктивные установки семьи, показатели перинатальной и младенческой смертности, позволил в форме организационно-системных связей разработать региональную модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленную на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия Разработанная модель ориентирована на улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи, позволяет планировать адресные мероприятия, направленные на снижение младенческой и перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидности
Региональная модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальной смертности, ориентирована на повышение эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий всех этапах ее оказания, направлена на улучшение акушерских и перинатальных показателей, а также детской смертности и инвалидности Медико-организационная модель состоит из пяти модулей информационного, медицинского, клинико-экспертного, технологического и организационного (схема 1)
Информацмн-ный модуль
Анализ
эффективности работы
Республиканског
о перинатального
центра
В системе
региональной
республиканской
программы
«Здоровый
ребенок» и с
помощью
адекватной
обратной связи с
пациентом и
ППУ
Медицинский модуль
Анализ частоты
случаев ПС,
факторов риска,
своевременности,
полноты и
эффективности
лечебно-
диагностических
мероприятий;
разработку
мероприятий,
направленных на
подготовку
кадров, с учетом
наиболее часто
встречающихся
диагностических
ошибок.
Клииико-
экспертиый
модуль
Разработка стандартов и алгоритмов оказания комплексной диагностической помощи беременным и новорожденным на всех этапах; выявление и регистрация недостатков, имевших место при ведении женщин на различных этапах, а также определение причин, их обуславливающих
Технологический модуль Разработка квалифицированных признаков эффективности модели: медицинской (акушерские и перинатальные показатели), экономической (снижение экономического ущерба в результате уменьшения перинатальных потерь), социальной (улучшение медико-социального состояния семей)
Организационный модуль
Разработка и принятие управленческих решений по оптимизации специализированной помощи женщинам высокого перинатального риска, влияющей на основные акушерские и перинатальные показатели, а также показатели детской заболеваемости, смертности и инвалидности.
Схема 1. Региональная модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия
Оценка медицинской эффективности модели основана на наиболее чувствительных показателях - ранней неонатальной смертности и интранатальной мертворождаемости.
Оценка экономической эффективности заключается в снижении экономического ущерба в результате сохраненного потенциального человеческого капитала, социальной - в улучшении медико -социального состояния семей.
Углубленный научный анализ перинатальных потерь в Республике Хакасия показал, что есть проблемы, которые необходимо решать централизовано на уровне Министерства здравоохранения Республики Хакасия, а не только силами отдельно взятого Перинатального центра С учетом предложенных нами рекомендаций, разработанных по результатам проведенного комплексного научного исследования, в 2006 году был разработан и принят комплекс мероприятий на уровне МЗ РХ по улучшению ситуации в службе детства и родовспоможения, включающий в себя организационные и законодательные вопросы
Первые результаты внедрения в практику предложенного комплекса медико-организационных мероприятий позволили снизить в 2007 году уровень младенческой смертности на 15%, уровень материнской смертности на 40%
Выводы:
1 В Республике Хакасия динамика перинатальной смертности за последние годы (1999 - 2007 гг) сохраняла тенденцию к снижению с 14,8%о до 11,3%о, в основном за счет снижения ранней неонатальной смертности - с 10,1%о до 5,7%о, при практически неизменном уровне мертворождаемости -соответственно 4,7%о и 5,6%о В структуре ранней неонатальной смертности первое место занимали отдельные состояния перинатального периода (от 51,1 до 76,6%), второе - врожденные пороки развития плода (от 21,9 до 44,4%), третье и четвертое места делили - родовые травмы новорожденных (от 4,8 до 17,8%) и внутриутробная гипоксия плода (от 6,5 до 16,2%) Доля интранатальной смертности в структуре мертворождаемости составляла от 15,0% до 42%
2 Важным клиническим фактором, влияющим на перинатальную смертность, является низкий уровень репродуктивного здоровья женщин -жительниц Республики Хакасия Среди женщин фертильного возраста отмечается высокая частота гинекологических заболеваний (65,7%), низкий показатель применения женщинами современных средств контрацепции
(25,0%), высокий показатель частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода (72,2%)
3 Установлено существенное влияние социально-гигиенических и семейных факторов на показатели перинатальной смертности Наиболее значимыми являлись следующие возраст, паритет, уровень образования, степень занятости трудом, социальный статус, семейное и материальное положение, жилищные условия, вредные привычки - курение во время настоящей беременности
4 Комплекс мероприятий, представленный в виде модели профилактики, снижения частоты, оптимизации лечебно-диагностических мероприятий и улучшения перинатальных исходов на уровне Республики Хакасия носит многофункциональный характер и характеризуется медицинской, социальной и экономической эффективностью В результате проведенных мероприятий в 2007 году показатель перинатальной смертности снизился до 11,3%о, ранней неонатальной смертности - до 5,7%о, доля интранатальной смертности в структуре мертворождаемости - до 28,0%
5 Региональная модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленная на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия, ориентирована на улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи, позволяет планировать адресные мероприятия, направленные на снижение младенческой и перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидности
Практические рекомендации
На основании результатов проведенного научного исследования, органам управления здравоохранением рекомендуется.
1 Рассмотреть вопрос организации республиканского перинатального центра с целью централизации и совершенствования оказания квалифицированной медицинской помощи женщинам и новорожденным с высоким риском перинатальной и материнской смертности
2 Организовать полноценный второй этап выхаживания новорожденных с реанимационным блоком на базе ГУЗ РХ «Республиканская больница им Г Я Ремишевской», МУЗ Черногорская городская детская больница, МУЗ Саяногорская городская детская больница.
3 Увеличить мощность межрайонного отделения реанимации новорожденных на базе МУЗ Абаканская городская детская больница
4 Информацию о структуре, причинах перинатальной смертности использовать при разработке целевых программ службы охраны материнства и детства с целью улучшения материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения
5 С целью снижения перинатальной смертности от врожденных пороков развития плода обеспечить эффективную работу медико-генетической службы Республики Хакасия
6 Информацию о социально - гигиенических факторах, оказывающих влияние на уровень перинатальной смертности, использовать при разработке и принятии управленческих решений по оптимизации медико - организационных, лечебно - диагностических мероприятий беременным, роженицам, родильницам, новорожденным В группе женщин с высоким риском перинатальной смертности и с факторами социального неблагополучия обеспечить эффективную работу по контрацепции
7 Внедрить разработанную модель снижения перинатальной смертности в Республике Хакасия, включающую в себя медико-социальные, медико-организационные и лечебно-диагностические мероприятия
Список опубликованных работ:
1 Вопилова, Л.В Анализ перинатальной смертности в Республике Хакасия за 1994 - 2004 годы / Л В Вопилова, И А Крицкая // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2005 - С 39-43
2. Анализ снижения ранней неонатальной смертности на этапе родильного дома №1 г. Красноярска / ТА Бычкова, ВС Головина, ДВ Кокшин, Л В Вопилова // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению сб тр науч -практ конф - Красноярск, 2005 - С 20-24
3 Вопилова, Л В Анализ причин перинатальной смертности в Республике Хакасия за 2004 год / Л В Вопилова // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению сб тр науч - практ конф - Красноярск, 2005 - С 32-34
4 Вопилова, Л В Организация пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии в Республике Хакасия / Л В Вопилова, ЕА Кожевникова, О.К Тогочакова // Мать и дитя матер VII рос форума - М ,
2005 -С 612-613
5 Вопилова, Л В Анализ показателей абортов и контрацепции у женщин Республики Хакасия / Л.В Вопилова // Мать и дитя в Кузбассе - Кемерово,
2006 - Т 23, №4 - С 18-20
6 Вопилова, Л В Уровень соматической и акушерской патологии у женщин Республики Хакасия / Л В Вопилова, В Б Цхай // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии матер 10-й рос науч -практ конф - Кемерово, 2006 - Спец вып №2 - С 20-22
7 Вопилова, Л В Состояние репродуктивного здоровья и уровень гинекологической заболеваемости у девочек и женщин в Республике Хакасия / Л В Вопилова, В.Б Цхай, В.Ф Капитонов // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2006 -Вып 13 - С 301-305
8 Особенности репродуктивного поведения жительниц города Красноярска в зависимости от социально-гигиенической характеристики их семей / В Б
Цхай, Л В Вопилова, Ю А Фокин, В Ф Капитонов // Пробл сои гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2007 - № 6 - С 11-14
9 Вопилова, Л В Демографические процессы в Республике Хакасия /Л В Вопилова//Вестн этнической медицины -2007 -Т2, №1 -С 38-40
10 Капитонов, ВФ Влияние социально-гигиенических факторов на перинатальную смертность в семьях Республики Хакасия / В Ф Капитонов, Л В Вопилова, В Б Цхай // Сиб мед обозрение - Красноярск, 2008 - №1 -81-85
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
В/у - внутриутробная гипоксия,
ВПР - врожденный порок развития,
ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения
ИВЛ - искусственная вентиляция легких,
МР - мертворождаемость,
МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения,
НПР - непредотвратимые случаи,
ПС - перинатальная смертность,
ПР - предотвратимые случаи,
РНС - ранняя неонатальная смертность,
РДС - респираторный дистресс синдром,
РХ - Республика Хакасия,
УПР - условно предотвратимые случаи
Заказ № ffijOS Тираж экз
Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» г Красноярск, ул К Маркса, 62, офис 120, тел (3912)26-31-31,263-111
Оглавление диссертации Вопилова, Лариса Васильевна :: 2008 :: Красноярск
Введение
Глава 1. Социально-гигиенические и клинические аспекты 8 перинатальной смертности (Литературный обзор)
1.1. Перинатальная смертность (характеристика показателя, 8 статистика, причины, факторы риска)
1.2. Характеристика основных медицинских причин перинатальной 13 смертности
1.3. Социально-гигиенические аспекты перинатальной смертности
1.4. Пути снижения и профилактики перинатальных потерь
Глава 2. Характеристика базы, материала и методов исследования
2.1. Характеристика базы исследования
2.2. Материалы исследования
2.3. Методы и этапы исследования
Глава 3. Состояние репродуктивного здоровья женского населения в 39 Республике Хакасия
3.1. Демографические показатели, влияющие на репродуктивное 39 поведение
3.2.Репродуктивное здоровье женского населения Республики Хакасия
3.3. Аборты и их влияние на репродуктивное здоровье
Глава 4. Клинические аспекты перинатальных потерь в Республике Хакасия
4.1.Анализ причин и структура младенческой и перинатальной смертности в Республике Хакасия
4.2.Состояние пренатальной диагностики в Республике Хакасия
4.3.Анализ причин и структура мертворождаемости в Республике 61 Хакасия
4.4.Предотвратимость случаев перинатальной смертности
Глава 5. Анализ социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на показатели перинатальной смертности в Республике Хакасия
5.1. Социально-гигиеническая характеристика семей у женщин, 77 беременность которых завершилась перинатальными потерями
5.2.Медико-организационные факторы, влияющие на показатели 83 перинатальной смертности в Республике Хакасия
Глава 6. Региональная модель оптимизации медико-организационных 89 мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия
6.1 .Основные подходы к формированию модели
6.2.Региональная модель оптимизации организационных и медико- 91 диагностических мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальных потерь в Республике Хакасия Обсуждение полученных результатов
Выводы
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Вопилова, Лариса Васильевна, автореферат
Актуальность исследования
Медико-демографическая ситуация в России на протяжении последних лет характеризуется низким уровнем рождаемости, высоким уровнем показателей общей, материнской и младенческой смертности, низким уровнем репродуктивного здоровья населения [8, 10, 63, 94, 129].
Об актуальности проблемы свидетельствует появление послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации 10 мая 2006г., реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации.
Перинатальная смертность - важный интегральный показатель, характеризующий уровень здоровья нации, здоровья матери и новорожденного, качество медицинской помощи вообще и акушерской в частности [48, 107, 136, 247].
На перинатальную смертность приходится в среднем около 70% фетоинфантильных потерь [122, 146, 148, 216, 231].
Снижение уровня смертности в перинатальном периоде способствует сохранению потенциала жизни при воспроизводстве населения. Медико-социальная значимость перинатальной смертности обусловлена потерей функционально сформировавшихся желанных детей [49, 58, 214].
Причины перинатальной заболеваемости и смертности многообразны и, в тоже время, их можно разделить на отдельные блоки: социально-биологические, социально-гигиенические, медико-организационные и чисто медицинские [35, 155, 170, 208, 251].
Создание научно обоснованных программ и рекомендаций, направленных на рождение здорового потомства, невозможно без углубленного социально-экономического, медико-демографического и медико-организационного изучения проблем здоровья населения, семьи, рождаемости и смертности [29, 79, 112].
Актуальность проблемы определила необходимость изучения социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на уровень перинатальной смертности в Республике Хакасия и научного обоснования мероприятий, направленных на ее снижение. Ведущие специалисты нашей страны считают, что для уменьшения репродуктивных потерь и сохранения здоровья популяции необходима оптимизация перинатальной помощи, прежде всего, акушерской и неонатологической на региональном уровне [6, 39].
В связи с этим были определены цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Разработка и научное обоснование комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия. Задачи исследования:
1 .Изучить динамику и провести анализ показателей перинатальной смертности и ее составляющих в Республике Хакасия за 2000 — 2005 годы.
2.Изучить состояние репродуктивного здоровья женщин Республики Хакасия и оценить его влияние на показатели перинатальной смертности.
3.Провести анализ клинических факторов, оказывающих влияние на показатель перинатальной смертности в Республике Хакасия.
4.Выявить социально-гигиенические и медико-организационные факторы, влияющие на показатель перинатальной смертности в Республике Хакасия.
5.Разработать региональную модель оптимизации медико-организационных мероприятий, направленную на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия.
Научная новизна Впервые на территории Республики Хакасия проведен комплексный научный анализ причин и факторов риска перинатальных потерь с клинических, медико-организационных и социально-гигиенических позиций.
Изучено и установлено существенное влияние семьи, в частности, ее социально-гигиенических и медико-демографических особенностей, на репродуктивное поведение женщин и распространенность перинатальных потерь.
На республиканском уровне научно обоснована, разработана и апробирована эффективная модель медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и снижение частоты перинатальных потерь.
Практическая значимость
Результаты исследования расширяют представления об основных социально-гигиенических, клинических и организационных факторах, оказывающих негативное влияние на показатели перинатальной смертности и состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в Республике Хакасия.
Исследование проводилось в рамках реализации федеральной целевой программы: «Дети России», республиканской целевой программы «Дети Хакасии», подпрограммы «Здоровый ребенок», ведомственной целевой программы «Здоровое поколение» а также приоритетного научного направления ГОУ ВПО «Красноярской государственной медицинской академии Росздрава» «Здоровье семьи».
Полученные новые данные о социально-гигиенических, медико-демографических и медико-организационных факторах перинатальных потерь являются теоретическим обоснованием для создания многофункциональной модели их прогнозирования и профилактики.
Результаты исследования используются на кафедрах управления, экономики здравоохранения и фармации; общественного здоровья и здравоохранения; акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии для студентов, интернов, врачей ординаторов и врачей — организаторов в системе последипломной подготовки.
Положения, выносимые на защиту:
1. Перинатальные исходы и уровень перинатальных потерь в Республике Хакасия обусловлены комплексом социально-гигиенических, медико-организационных и клинических факторов.
2. Социально-гигиенические и медико-демографические особенности семьи существенно влияют на репродуктивное поведение женщин и уровень перинатальных потерь.
3. Региональная модель оптимизации медико-организационных мероприятий направлена на охрану репродуктивного здоровья, совершенствование системы наблюдения за беременными и родовспоможения на территориальном уровне. Внедрение ее способствует снижению и профилактике перинатальных потерь и экономического ущерба.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были доложены: в материалах VII Российского форума «Мать и дитя» (Москва,2005); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005); 10-й Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2006); коллегиях Министерства здравоохранения Республики Хакасия (Абакан, 2005, 2006); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2006); межкафедральной проблемной комиссии (Красноярск, 2006).
По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение перинатальных потерь в Республике Хакасия"
Выводы:
1. В Республике Хакасия динамика перинатальной смертности за последние годы (1999 - 2007 гг.) сохраняла тенденцию к снижению с 14,8%о до 11,3%о, в основном за счет снижения ранней неонатальной смертности - с 10,1 %о до 5,7%о, при практически неизменном уровне мертворождаемости — соответственно 4,6%о и 5,6%о. В структуре ранней неонатальной смертности первое место занимали отдельные состояния перинатального периода (от 51,1 до 76,6%); второе - врожденные пороки развития плода (от 21,9 до 44,4%), третье и четвертое места делили — родовые травмы новорожденных (от 4,8 до 17,8%) и внутриутробная гипоксия плода (от 6,5 до 16,2%). Доля интранатальной смертности в структуре мертворождаемости составляла от 15,0% до 42%.
2. Важным клиническим фактором, влияющим на перинатальную смертность, является низкий уровень репродуктивного здоровья женщин — жительниц Республики Хакасия. Среди женщин фертильного возраста отмечается высокая частота гинекологических заболеваний (65,7%); низкий показатель применения женщинами современных средств контрацепции (25,0%); высокий показатель частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода (72,2%).
3. Установлено существенное влияние социально-гигиенических и семейных факторов на показатели перинатальной смертности. Наиболее значимыми являлись следующие: возраст, паритет, уровень образования, степень занятости трудом, социальный статус, семейное и материальное положение, жилищные условия, вредные привычки — курение во время настоящей беременности.
4. Комплекс мероприятий, представленный в виде модели профилактики, снижения частоты, оптимизации лечебно-диагностических мероприятий и улучшения перинатальных исходов на уровне Республики Хакасия носит многофункциональный характер и характеризуется медицинской социальной и экономической эффективностью. В результате чего в 2007 году показатель перинатальной смертности снизился до 11,2%о, ранней неонатальной смертности — до 5,7%о, доля интранатальной смертности в структуре мертворождаемости — до 28,0%.
5. Региональная модель оптимизации медико-организационных мероприятий, ч направленная на снижение и профилактику перинатальной смертности в Республике Хакасия, ориентирована на улучшение доступности и качества оказания медицинской помощи, позволяет планировать адресные мероприятия, направленные на снижение младенческой и перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидности.
Практические рекомендации
На основании результатов проведенного научного исследования, органам управления здравоохранением рекомендуется:
1. Рассмотреть вопрос организации республиканского перинатального центра с целью централизации и совершенствования оказания квалифицированной медицинской помощи женщинам и новорожденным- с высоким риском перинатальной и материнской смертности.
2. Организовать полноценный второй этап выхаживания новорожденных с реанимационным блоком на базе республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской, МУЗ Черногорская городская детская больница, МУЗ Саяногорская городская детская больница.
3. Увеличить мощность межрайонного отделения реанимации новорожденных на базе МУЗ АГДБ.
4. Информацию о структуре, причинах перинатальной смертности использовать при разработке целевых программ службы охраны материнства и детства с целью улучшения материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения.
5. С целью снижения перинатальной смертности от врожденных пороков развития плода обеспечить эффективную работу медико-генетической службы Республики Хакасия.
6. Информацию о социально — гигиенических факторах, оказывающих влияние на уровень перинатальной смертности, использовать при разработке и принятии управленческих решений по оптимизации медико — организационных, лечебно - диагностических мероприятий беременным, роженицам, родильницам, новорожденным. В группе женщин с высоким риском перинатальной смертности и с факторами социального неблагополучия обеспечить эффективную работу по контрацепции. 7.Внедрить разработанную модель снижения перинатальной смертности в Республике Хакасия, включающую в себя медико-социальные, медико-организационные и лечебно-диагностические мероприятия.
119
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Вопилова, Лариса Васильевна
1. Аборт как социально-демографическая проблема репродуктивного здоровья женщин промышленного района /Т.Э. Фишер, B.C. Горин, JI.B. Марцияш и др. //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — Красноярск, 2004. Вып. 11.- С.493-498.
2. Агранович, Н.В. Роль активации профилактической! работы амбулаторно-поликлинического звена / Н.В. Агранович, В.К. Овчаров, З.Э. Григорян // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №3. -С.3-6.
3. Алексеев, Н.А. Основные тенденции развития муниципальной* системы здравоохранения крупного промышленного города, пути оптимизации / Н.А. Алексеев // Пробл. управления здравоохранением.- 2002. — № 1. С. 63-66.
4. Альбицкий, В.Ю. Состояние здоровья детей раннего возраста, составляющих группы медико-демографического риска / В.Ю: Альбицкий, А.В. Сорокин, С.А. Ананьин // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1993. №6. - С.30-32.
5. Анализ семейного анамнеза у детей с вторичной иммунной недостаточностью, проживающих на загрязненных радионуклеотидами территориях Челябинской области / Д.К. Волосников, Н.Н. Русанова, С.Н. Теплова и др.// Педиатрия. 1998. - №6. — С. 110.
6. Аскалонов, А.А. Обеспечение качества медицинской помощи матери и ребенку (на региональном уровне) / А.А. Аскалонов, Г.М. Перфильева, Н.В. Евтушенко. — Барнаул: Алтай, 1998. 315с.
7. Артюхов, И.П. От концепции выживания к стратегии развития: стратегический менеджмент в здравоохранении / И.П. Артюхов, А.А. Калмыков, А.Ю. Савченко // Сиб. мед. журн. 2005. - №2. - С.75-80.
8. Артюхов, И.П. Человеческий капитал и здоровье: подходы к проблеме / И.П. Артюхов, Н.А. Горбач, М.А. Лисняк // Пробл. управления здравоохранением. 2007. - №6. - С.34-41.
9. Баранов,. А.А. Экологические и медико-демографические проблемы; Приаралья и состояние здоровья; детского населения в этом регионе / А.А. Баранов, Р.К. Игнатьева, В.И. Каграманов // Педиатрия. 1993. -№5. — С.76-79.
10. Вассер, С.К. Эволюционный подход к связи стресса и недостаточности репродуктивной функции, в том числе преждевременных родов / С.К. Вассер // Междунар. мед. журн. 2000: - №2. - С. 168-171.
11. Величковский, Б.Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье / Б.Т. Величковский // Здравоохранение Рос. Федерации. 2006. — №2. — С.8-17.
12. Витакер, К. Брак и семья / К. Витакер // Семейная психология и семейная терапия. 1998. -№3. - С.5-29.
13. Внедрение алгоритма комбинированного скрининга хромосомной патологии плода в I триместре беременности. Опыт работы за 4 года / Е.С. Некрасова, Ю.А. Николаева, Т.К. Кащеева и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2007. - Вып. 1. — С.28-34.
14. Внедрение программы ВОЗ «СТЕП» в первичное звено здравоохранения / Н.А. Нармухамедова, Д.А. Мирзаева, Г.М. Юлдашева и др. // Рос. семейный врач. 2006. - №1. - С.68-69.
15. Волков, А.И. Педиатрия на рубеже столетий / А.И. Волков, Е.И. Шабунина, Е.В. Назарова // Рос. мед. журн. 2005. — №6. - С.3-5.
16. Вол один, Н.Н. Перинатология и экология / Н.Н. Володин // Сборник научных трудов пленума Российской асоциации акушеров-гинекологов и V Поволжской научно-практической конференции. Саратов, 1999. - С.50-55.
17. Воскресенский, СЛ. Технология снижения родового травматизма недоношенных новорожденных / JI.C. Воскресенский, С.Э. Сорокина // Мать и дитя: матер. VII всерос. форума. — М., 2005. С.562.
18. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь / А.Н Стрижаков, О.Р Баев, М.В Рыбин и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - С. 12-17.
19. Вялков, А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации / А.И. Вялков // Пробл. управления здравоохранением.- 2002.- №1 С. 10-12.
20. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. М.: Медицина, 2003.- 528с.
21. Герпесвирусная инфекция и особенности противовирусного иммунитета /P.P. Маматказина, О.А. Остроумов, А.И. Ищенко и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - №4. - С.49-58.
22. Гинтер, Е.К. Медицинская генетика / Е.К. Гинтер. М.: Медицина, 2003. — 447с.
23. Глуховец, Б.И. Основные причины смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела / Б.И. Глуховец, Н.А. Белоусова, Г.Г. Попов // Рос. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2004. - №5. - С.21-24.
24. Голод, С.И. Семья и брак: историко-социологический анализ / С.И. Голод.- СПб.: ТОО "Петрополис", 1998.- 272с.
25. Гончарова, Г.Н. Рождаемость и репродуктивное поведение (медико-социальные проблемы) / Г.Н. Гончарова.-Красноярск: Офсет, 2003. 249 с.
26. Горин, Р.В. Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Красноярск, 2006. 21с.
27. Гридчик, A.JI. Совершенствование этапности оказания специализированной помощи как механизм сохранения ее качества в условиях рыночной медицины / A.JI. Гридчик // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. - №1. - С.250-251.
28. Гринина, О.В. Социально-гигиенические условия создания семьи и рождения первого ребенка / О.В. Гринина, Д.И. Кича, Т.В. Важнова // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 1998. - №2. - С. 19-20.
29. Гунько5 Ю.В. Влияние табакокурения> на потомство родителей / Ю.В. Гунько, Н.И. Ахмина, И.В. Игнатко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - №4. - С.84-90.
30. Даутова, JI.A. Современные направления совершенствования пренатальной помощи в снижении репродуктивных потерь на региональном уровне / JI.A. Даутова // Мать и дитя: матер. VII всерос. форума. М., 2005. — С.617.
31. Демидов, В.Н. Автоматизированная антенатальная и интранатальная кардиотокография / В.Н. Демидов, И.К. Сигизбаева, JI.H. Цидвинцева // Мать и дитя: матер. 8-го всерос. форума. М., 2006. — С. 77.
32. Денисов, В.Н. Стратегия управления охраной здоровья населения Сибири / В.Н. Денисов // Пробл. управления здравоохранением. — 2003 №4 - С.5-10.
33. Егорова, А.Т. Материнская' .смертность от гнойно-септических осложнений / А.Т. Егорова // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: матер. IV межрегион, науч.-практ. конф. — Томск, 2004. — С.6-12.
34. Жаркин, Н.А. Сетевая многофункциональная экспертная система динамического наблюдения за беременными / Н.А. Жаркин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. — №1. — С.254-255.
35. Захарова, Т.Г. Медицинские и социальные проблемы репродуктивного здоровья женщин / Т.Г. Захарова. Красноярск: Кларетианум, 2004. - 187 с.
36. Иванов, А.Г. Особенности формирования семьи и репродуктивных установок молодежи / А.Г. Иванов // Здравоохранение. Рос. Федерации. — 2004. №4. - С.36-37.
37. Исаев, Д.С. Методология управления медико-социальной профилактикой младенческой смертности: автореф. дис. . д-ра. мед. наук . -М., // 1993. 42 с.
38. Какорина, Е.П. Социально-гигиенические особенности и состояние здоровья населения в современных условиях / Е.П. Какорина // Пробл. соц. гигиены, здравохранения и истории медицины. 2000. — №2. - С.12-15.
39. Какорина, Е.П. К вопросу формирования статистики перинатальной смертности / Е.П. Какорина, Т.В. Мухина // Здравоохранение. Рос. Федерации. 2005. - №4. - С.34-38.
40. Капитонов, В.Ф. Влияние состояния здоровья родителей на состояние здоровья детей в семье / В.Ф. Капитонов // Здравоохранение Рос. Федерации.- 2002. — №3. — С.35-37.
41. Клюева, С.К. Диагностика наследственных болезней. Метод родословных.- СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2004. 42с.
42. Клюева, С.К. Врач общей практики и его роль в диагностике и профилактике генетических болезней. Метод родословных / С.К. Клюева, И.А. Иванова, А.Ю. Петруничев // Рос. семейный врач. 2005. - №2. — С.4-10.
43. Коновалов, О.Е. Отношение городских семей к здоровью / О.Е. КоноваловI
44. Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 1999. - №2. - С.8-11.
45. Котчен, Т.А. Региональные варианты кровяного давления: среда или гены? /Т.А. Котчен, Д.М. Котчен // Междунар. мед. журн. -1998. №1. -С.11-14.
46. Кравченко, Е.Н. Современные подходы к оценке перинатальных потерь в Омской области / Е.Н. Кравченко, Е.А. Бутова, Н.И. Косых // Мать и дитя: матер. 8-го всерос. форума. М., 2006. - С. 637.
47. Кречмар, М.В. Особенности пренатального медико-генетического консультирования / М.В. Кречмар // Журн. акушерства и женских болезней. -2007.-Вып. 1.-С. 16-20.
48. Кулавский, В.А. Тенденция перинатальных потерь при преждевременных родах / В.А. Кулавский, JI.A. Даутова, Л.Ф. Стародубова // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: матер, науч. практ. конф. — Петрозаводск, 2002. - С.64.
49. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье: проблемы, достижения и перспективы / В.И. Кулаков // Пробл. репродукции. 1999. - №2. - С.6-9.
50. Кулаков, В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков // Охрана здоровья матери и ребенка: матер. 4-го рос. науч. форума. М., 2002. - С.437-442.
51. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. М.: Медицина,2004. - 494 с.
52. Курьянова, Н.Н. Медико-социальные аспекты распространения алкоголизма среди женщин в Астрахани / Н.Н. Курьянова // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2004. - №5. - С.25-27.
53. Кучеренко, В.З. Социальная гигиена и организация здравоохранения / В.З. Кучеренко, Н.М. Агарков, А.П. Яковлев и др. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. -432 с.
54. Ленская, Л.Г. Целеполагание как фактор повышения эффективности менеджмента здравоохранения / Л.Г. Ленская, Е.В. Панфилова, М.В. Малаховская // Здравоохранение Росс. Федерации. 2005. — №5. - С.35-38.
55. Линденбратен, А.Л. Участие населения в оплате медицинской помощи /А.Л. Линденбратен, Т.В. Гололобова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — №1, С. 21- 24.
56. Лисицын, Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни / Ю.П. Лисицын // Здравоохранение Рос. Федерации. — 1998'. — №3. С.349-352.
57. Макаров, К.Ю. Медико-социальная характеристика женщин с хроническими воспалительными заболеваниями / К.Ю. Макаров, А.В. Ефремов, А.Н. Трунов // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2006. — №2. -С.37-39.
58. Максимова, Т.М. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе / Т.М. Максимова, О.Н. Гаенко // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2002. №3.- С. 10-14.
59. Маринкин, И.О. Роль областного перинатального центра в улучшении показателей службы родовспоможения области / И.О. Маринкин, Ю.Г. Решетняк // Мать и дитя: матер. VII всерос. форума. М., 2005. - С.629 - 630.
60. Me дико-демографические исследования младенческой смертности / Д.О. Ермолаев, Г.П. Ермолаева, С.Н. Хазов и др. // Охрана здоровья матери и ребенка: матер. 4-го рос. науч. форума «» -М., 2002. — С.122-123.
61. Медико-социальные и этические аспекты непланируемой беременности / М.Г. Газазян, И.С. Лунева, A.M. Смирнов и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2001. — №1. — С.55-57.
62. Методика определения дифференцированных объемов медицинской-помощи и финансирования отдельных территорий области с учетом уровня здоровья населения:/ Р.А. Галкин, М.С. Буклешева, JI.B. Кведер и др // Экономика здравоохранения. 2001.- № 3. - С. 21-22.
63. Мйляева, Н.М. Оценка эффективности и безопасности применения Мифепристона для преиндукции и индукции родов /Н.М. Миляева, В.В. Ковалев, JI.M. Лебедева // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007.-№4.-С. 18-21.
64. Мингалева, Н.В. Медико-социальные аспекты гинекологической заболеваемости /Н.В. Мингалева // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. №6. - С.21-24.
65. Михалюк, Н.С. Динамика социальных и биологических факторов, воздействующих на детей / Н.С. Михалюк // Здравоохранение Рос. Федерации. 2004. - №6. - С.44-45.
66. Михайлова, Л.А. Критерии и подходы к оценке здоровья человека /Л.А. Михайлова //Сиб. мед. обозрение. 2007. - №2. - С.6-13.
67. Михайлова, Ю.В. Анализ приоритетов, всемирной организации здравоохранения в 90-е и 2000-е годы /Ю.В. Михайлова, О.П. Честнов, Т.В. Кайгородова // Пробл. управления здравоохранением. 2007. - №6. - С.45-51.
68. Михеенко, Г. А. Влияние социально-экономических факторов на формирование гестоза / Г.А. Михеенко, Е.В. Шаталова // Акушерство и гинекология. 2005. - №3. - С.20-23.
69. Модестов, А.А. Общество, семья, здоровье / А.А. Модестов, О.Н. Новиков, В.Ф: Капитонов: метод, пособие. • / Краснояр. мед. акад. -Красноярск, 2003. 59с.
70. Мониторинг врожденных пороков развития в Томской области / Л.И. Минайчева, Л.П. Назаренко, Н.В. Шапран и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. 2005. - №4. - С.47-49.
71. Мурашко, М.А. Дистанционная консультативная деятельность регионального перинатального центра / М.А. Мурашко // Акушерство и гинекология. 2005. - №3. - С.47-49.
72. Мухина, Т.В. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации / Т.В. Мухина, Е.П. Какорина // Здравоохранение Рос. Федерации. 2005. - №4. - С.29-33.
73. Мухина, Т.В. Некоторые проблемы снижения детской смертности / Т.В. Мухина // Здравоохр. Рос. Фед. 2006. - №1. - С.23-39.
74. Назарова, А.О. Медико-социальная характеристика женщин с патологией беременности / А.О. Назарова, Т.С. Проворова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. — №3. — С.6-8.
75. Назарова, И.Б. Причины изменения в состоянии здоровья жителей России за годы реформ (субъективные оценки) / И.Б. Назарова // Здравоохранение Рос. Федерации. 2006. - №2. - С.25-27.
76. Невынашивание беременности и полиморфизм генов системы свертывания крови / О.В. Малышева, О.Н. Беспалова, Т.Э. Иващенко, B.C. Баранов // Журн. акушерства и женских болезней. — 2007. — Вып. 1. — С.21-27.
77. Нестеренко, Е.И. Медико-социальный подход к формированию здоровья женщин / Е.И. Нестеренко // Проф. заболевания и укрепление здоровья. — 1999. №3. - С.7-9.
78. Низамеева, Г.З. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного поведения беременных женщин жительниц г. Красноярска: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.З. Низамиева. - М., 2002. - 24с.
79. Николаева, Е.И. Клинико-экономические матрицы в акушерстве / Е.И. Николаева, JLM. Комисарова, Ю.Д. Ляндяховский, 3.3. Токова // Мать и дитя: матер. VII всерос. форума. М., 2005. - С.634-636.
80. Новиков, О.М. Методика и классификация медико-социального состояния семьи / О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов // Красноярской мед. академии 60 лет (1942 2002).- сб. науч.-исслед. работ. - Красноярск, 2002. - С.272-279.
81. Новиков, О.М., Медико-социальная характеристика семей на участках врачей общей практики /О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов, В.А. Вагнер, В.Г. Иванов // Сиб. мед. обозрение. 2007. - №2. - С.76-79.
82. Новый метод респираторной поддержки недоношенных детей / А.Г. Антонов, Е.Н. Байбарина, А.Ю. Рындин и др. // Рос. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2006. - №4. - С. 12-14.
83. Овчаров, В.К. Методологические и организационные подходы к развитию социально-гигиенического^мониторинга здоровья'населения / В:К. Овчаров // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. №5. — С.26-29.
84. Оптимизация организационных технологий для снижения репродуктивных потерь в регионе / М.Ю. Антимонова, О.И. Линева, С.А. Вдовенко и др. // Журн. практического врача акушера-гинеколога. 2002. — №4. - С.39-43.
85. Опыт лечения респераторного дистресс-синдрома у новорожденных детей / Невмержицкая О.В., Ицкевич А.И., Выхрестюк А.В. и др. // Охрана здоровья матери и ребенка: матер. 4-го рос. науч. форума М., 2002. - С.261-263.
86. Организация деятельности перинатальных центров / О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, Н.Г. Баклаенко и др. // Акушерство и гинекология — 2005. — №6. — С.8-10.
87. Отдаленные последствия и реабилитация женщин, перенесших тяжелые формы гестоза / З.В. Васильева, А.В. Тягунова, Т.А. Конькова и др. // Рос. мед. журн. 2000. - №1.- С.24-26.
88. Павлов, О.Г. Факторы риска развития инфекций у новорожденных в раннем неонатальном периоде / 0:Г. Павлов, В.И. Крестинина // Пробл. соц. •гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №2. - С. 16-18.
89. Пальчевская, С.В. Индекс массы тела и перинатальные исходы беременности / С.В. Пальчевская, Ю.А. Кожевина, Л.П. Соломатина и др. // Охрана здоровья матери и ребенка: матер. 5-го науч. форума. — М., 2003. — С.212-213.
90. Перинатальные исходы при родоразрешении женщин с ЗРП и недоношенной беременностью / В.Е. Радзинский, Н.М. Старцева, Т.В. Златовратская и др. // Мать и дитя: матер. IV рос. форума. М., 2003. — С.180.
91. Перинатальная помощь и роль перинатального центра в регионе с1низкой плотностью населения / Г.Н. Перфильева, И.В. Шаламова, И.В. i Даценко и др. // Мать и дитя: матер. VII всерос. форума. М., 2005. - С.641.
92. Перинатальные факторы риска инфицирования плода, патологии и смерти в перинатальном и младенческом возрасте /Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.Н. Каск и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. -2007. —№4. -С.13-17.
93. Перспективы развития акушерско-гинекологической и педиатрической службы в Красноярском крае / А.И. Грицан, К.А. Виноградов, Г.А. Каневская, Г.З. Слепнева // Охрана здоровья матери и ребенка: матер. 4-го' рос. науч. форума. -М., 2002. С.97-98.
94. Плавинский, С.Л. Индикаторы качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи / С.Л. Плавинский, О.Ю. Кузнецова, Н.В. Златьева // Рос. семейный врач. 2006. - №1. — С.66-67.
95. Походенько, И.В. Социально-гигиеническая характеристика-неработающих беременных женщин в условиях отдаленной сельскойместности / И.В. Походенько // Здравоохранение Рос. Федерации. 2004. — №5. - С.45-47.
96. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Необходима ли антибактериальная терапия? /Р.И. Шалина, М.А. Курцер, Е.Р. Плеханова и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - №4. — С.5-12.
97. Причины мертворождаемости и ранней неонатальной смертности по результатам перинатального мониторинга / В.А. Баштырев, Н.Б. Лаура, О.В. Гайда и др. // Мать и дитя: матер. VII всерос. форума. М., 2005. - С.240-241.
98. Путин, М.Е. Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений / М.Е. Путин // Экономика здравоохранения.- 2002.- №> 3.- С. 14-18.
99. Ребедюк, С.И. Пути оптимизации медико-социальных мероприятий по снижению материнской смертности в Красноярском крае: автореф. дис . канд. мед наук. Красноярск, 2002. - 23 с.
100. Решетников, А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): Руководство / А.В. Решетников. М.: Медицина, 2002. — 976 с.
101. Рогожников, В.А. Обоснование дифференцированного подхода. к управлению и финансированию здравоохранения на региональном уровне / В.А. Рогожников // Здравоохранение. 2002. - № 6. — С. 18-25.
102. Роль врожденных пороков- развития в структуре младенческой, смертности / Н.Б. Седова, Т.В. Чаша,. Н.В. Харламова и др. // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - №2. — С.14-16.
103. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства / Ю.И. Барашнев, А.В. Розанов, В:0. Панов и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2006. — №4. — С. 4146.
104. Савельев, С.Ш Результаты двухлетнего эпидемиологического мониторинга врожденных пороков * развития в Липецкой области / С.И. Савельев, Л.Н.Карасева, А.В'. Иванова. // Здоровье населения и среда обитания.- 1999.- №3.- С.3-7.
105. Савельева; Г.М1 Перинатальные центры (ПЦ) в снижении заболеваемости и смертности плодов и новорожденных / Г.М. Савельева, М.А. Курцер // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. -Т.1. — №1. — С.262-264.
106. Савельева, Г.М. Интранатальная охрана плода. Дискуссионные и нерешенные проблемы / Г.М. Савельева // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - №4. - С.7-11.
107. Савкова, В.М. Проблемы рационального ресурсопотребления и здравоохранении региона / В.М. Савкова, Л.В. Писарева, В.Н. Кораблев // Здравоохранение Дальнего Востока. 2002. — №1. — С.5Г-55.
108. Савченков, Ю.И. Плодово-материнские отношения в норме и патологии / Ю.И. Савченков, С.Н. Шилов. — Красноярск: Универс; ПСК «Союз», 2001.-416 с.
109. Семейная медицина (с позиций общественного здоровья и здравоохранения): / ИЛ. Артюхов, В.Ф.Капитонов, А.А.Модестов, О.М. Новиков. Новосибирск: Наука, 2005. -311с.
110. Серегина, И.Ф. Информационные методы и средства повышения доступности и качества медицинской помощи /И.Ф. Серегина // Пробл. управления здравоохранением. 2007. - №6. - С.65-69.
111. Стародубов, В.И. Стратегия профилактики, заболеваний в условиях реформирования здравоохранения / В.И; Стародубов, Н.П. Соболева // Экономика здравоохранения. 2002. - № 2. - С. 5-10.
112. Структурные поражения головного мозга у новорожденных с врожденной инфекцией / Ю.И. Барашнев, А.В. Розанов; А.И; Волобуев и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2006. — №2. — С. 10-13.
113. Суслин, С.А. Медико-географические особенности размещения ресурсов здравоохранения сельских районов (на примере Самарской обл.) / С.А. Суслин // Справочник врача общей практики. 2005. - №7. - С.76-84.
114. Суханова, Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских, стационарах России В' 1991—2002 гг. / Л.П. Суханова // Акушерство и гинекология. 2005. - №4. - С.46-48.
115. Трифонова, Н.Ю., Формирование здорового образа жизни женщин и детей как один из факторов сохранения и укрепления здоровья населения
116. Н.Ю. Трифонова // Пробл. управления здравоохранением. 2007. - №6. — С.74-76.
117. Трущелев, С.А. Современное состояние научных проблем общественного здоровья и здравоохранения / G.A. Трущелев // Здравоохр. Рос. Федерации. 2006. - №6. - С.24-26.
118. Тяжелый гестоз. Ближайшие результаты развития детей / Р.И. Шалина, О.Ш. Шапяпова, Ю.В. Выхристюк и др. // Вопр: гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - №4. - С.43-48.
119. Усманова, Д.Т. Состояние здоровья женщин фертильного возраста после операций на органах репродукции / Д.Т. Усманова, Ж.Е. Пахомова //Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - №5. -С.11-14.
120. Уткин, Е.В. Социальные и медицинские аспекты прерывания беременности в поздних сроках / Е.В. Уткин, Н.И. Кордубайлова, Н.М. Подонина // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — Красноярск, 2004. Вып. 11.- С.486-492".
121. Ушакова, Г.А. Репродуктивное здоровье современной популяции девочек/ Г.А. Ушакова, С.И. Елгина, М.Ю. Назаренко // Акушерство и гинекология 2006. - №1. - С.34-38.
122. Филиппова, Т.Ю. Новые подходы к решению медико-социальныхпроблем репродуктивного здоровья семьи / Т.Ю. Филиппова // Пробл. соц.гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. — №4. - С.24-28.
123. Фролова, О.Г. Аборт (медико-социальные и< клинические аспекты) / О.Г. Фролова, И.А. Жирова, Е.И. Николаева. М.: Триада-X, 2003. - 160с.
124. Фролова, О.Г. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях / О.Г. Фролова, Е.И. Николаева // Акушерство и гинекология 2004. - №1. - С.48-49.
125. Фролова, О.Г. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья / О.Г. Фролова, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. — 2005. №1. - С.3-5.
126. Хацкель, С.Б. Влияние жилищных условий беременной на развитиеIребенка при полной материнской депривации / С.Б. Хацкель // Пробл. соц.Iгигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2005. — №3. — С.26-28.
127. Черданцева, Г.А. Прогноз и формирования'здоровья новорожденных детей раннего возраста в условиях перинатального центра / Г.А. Черданцева, М.А. Литвинова, С.Г. Батлук // Мать и дитя: матер. IV рос. форума. — М'., 2002.-С.551-552.
128. Чижова, Ж.Г. Влияние образа жизни и состояния здоровья молодых женщин на развитие потомства / Ж.Г. Чижова, Н.М. Никонорова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - №6. — С.24-27.
129. Шабалов, Н.П. Основы перинатологии / под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В'. Цвелева. М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 576с.
130. Шагеева, Г.А. Пути оптимизации организационных и медико-социальных мероприятий по снижению перинатальной смертности в г. Красноярске: автореф. дис. . канд. мед. наук. Красноярск, 2004. -26с.
131. Шарапова, О.В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи / О.В. Шарапова // Мать и дитя: матер. IV рос. форума. М., 2002. - С.3-6.
132. Шиленко, Ю.В. Стратегия обеспечения'качества медицинской помощи населению / Ю.В. Шиленко, А.С. Акопян, Р^С. Бочкарев,// Пробл. управления здравоохранением: 2002. - № 1 - С. 54- 59.
133. Щепин, О.П. Пути решения проблем здравоохранения, / О.П. Щепин,
134. B.К. Овчаров // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. -2004'. — №1. —1. C.3-6.
135. Эйдемиллер, Э.Г. Семейный диагноз и семейная психотерапия. / Э.Г. Эйдемиллер; И.В. Добряков, И.М. Никольская. СПб.: Речь, 2003. - 336с.
136. Эйдемиллер, Э.Г. Семейная психотерапия и клиническая психология семьи / Э.Г. Эйдемиллер, И.И. Никольская // Рос. семейный врач. —.2005. — №2.-С. 16-21.
137. Юсупова, А.Н. Психологические особенности и репродуктивное поведение женщин, прерывающих беременность искусственным абортом / А.Н. Юсупова, В.А. Фуре, И.М. Волков. // Проф. заболевания и укрепления здоровья.- 2000.- №1.- С.15-17.
138. Яковлева, Т.В. Причины и динамика перинатальной смертности в Российской Федерации / Т.В. Яковлева // Здравоохранение Рос. Федерации. — 2005. №4. - С.26-28.
139. Ямщиков, А.С. Практика ресурсосбережения в здравоохранении региона и города / А.С. Ямщиков, И.Г. Попенко // Здравоохранение. 2002. — №3.-С.11 - 18.
140. Abu-Heija, A. Obstetrics and. perinatal outcome of adolescent nulliparous pregnant women / A. Abu-Heija, A.M. Ali, S. Al-Dakheil // Gynecol. Obstet. Invest 2002. - V.53. - P.90-92.
141. ADAM-12 as a first-trimester maternal serum marker in screening for Down syndrome / J. Laigaard, K. Spencer, M. Christiansen et al: // Prenat. Diagn. 2006. - V.26. — P.973-979.
142. Alterations in Doppler velocimetry indices of the umbilical artery during fetal hypoxia in labor, in relation to cardiotocography and fetal, pulse oximetry findings / C. Siristatidis, E.Salamalekis, D. Kassanos, G. Creatsas // Arch.J
143. Gynecol. Obstet. 2005. - V.272. - P. 191-196. . - ч
144. Andersson, T. Community-based prevention of perinatal death: lessons from-nineteenth-century Sweden / T. Andersson, U. Hogberg, S. Bergstrom. // Int. J. Epidemiol. 2000. - V.29. - P.542-548.
145. Andres, R.L. Effects of therapeutic, diagnostic, and environmental agents and exposure to social and illicit drugs. / Maternal-fetal medicine. R.L. Andres // Eds. R.K. Creasy, R. Resnik.- Philadelphia, 2003. P. 281-314.
146. Bassaw, B. An audit of perinatal mortality / B. Bassaw, S. Roopnarinesingh, A. Sirjusingh // West Indian. Med. J. 2001. - V.50, №1. - P.42-46.
147. Battles, H. From adolescence through young adulthood: psychosocial adjustment associated with long-term survival of HIV / H. Battles, L.S. Weiner // J. Adolesc. Health. -2002. V.30. - P. 161-168.
148. Baykal, C. Placental microcirculation of intrauterine growth retarded fetuses: scanning electron microscopy of placental vascular casts / C. Baykal, M.F. Sargon, I. Esinler // Arch. Gynecol. Obstet. 2004. - V.270. - P.99-103.
149. Blickstein, I. Incidence and birth weight characteristics of twins born to mothers aged 40 years or more compared with 35-39 years old mothers: a population study /1. Blickstein, R.D. Goldman, R. Mazkereth // J. Perinat. Med. -2001. V.29. — P.128-132.
150. Blondel, B. Poor antenatal in 20 French districts: Risk factors and pregnancy outcome / B. Blondel, B. Marshall // J. Epidemiol. Community Health. 1998. -V.52, №8. - P.501-506.
151. Bloom, G. Towards equity in health unequal society / G. Bloom, D. Mclntyre // Soc. Sci. Med. 1998. - V.47, №10. -P.1529-1538.
152. Brown, E.R. Health in the USA. A national health program for the United States / E.R. Brown // JAMA. 1992. - V.267, №4. - P.552-558.
153. Brown, S. Maternal health after childbirth. Results of an Australian-population based survey / S. Brown, J. Lumley // Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 1998. V.105, №2. — P. 156-161.
154. Changing obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome / B.A. Yoder, E.A. Kirsch, W.H. Barth et al. // Obstet. Gynecol.-2002. V.99. - P.731-739.
155. Chromosomal anomalies: in first-trimes-ter miscarriages / E. Ljunger, S. Cnattingius, C. Lundin, G. Anneren / Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005. — V.66.-P.1516-1521.
156. Chromosome abnormalities identified in 347 spontaneous abortions collected in Japan / M: Nagaishi, T. Yamamoto, K. Linuma et al . // J: Obstet. GynecoK Res. — 20041 — V. 30, №3. —P.237-241.
157. Clinical chorioamnionitis and: histological placental inflammation / J.C. Smulian, S. Shen-Schwartz, A.M. Vintzileos et al. // Obstet. Gynecol. - 1999. -V.94, №6. - P. 1000-1005.
158. Daltveitj A.K. Population density and perinatal mortality in Norway and Sweden 1975-1988 / A.K. Daltveit, S.E. Vollset, L.M. Irgens // Scand. J. Public: Health. 1999.-V.27, №3.-P.213-219.
159. De Montigny, F. Perinatal mortality in an English health region: geographical- distribution and association with socio-economic factors / F. De Montigny, L. Beaudet, L. Dumas // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 1998. — V.12; №3. -P.263-276.
160. Diagnosis and screening / D. Sackett, S. Straus, W. Richardson et al. // Evidence-based medicine. How to practice end teach EBM. London.: Churchill Livingstone, 2002. - P.73 - 91.
161. Different anesthesiologic strategies have no effect on neonatal jaundice / H.T, O. S. Lacin, Y.B. Baytur et al. //Arch. Gynecol. Obstet. 2004. - V.270. -P.179-181.
162. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses / E. Fetuses, G. Cosmi, D. Ambrosinim et al. // Obstet. Gynecol. 2005. - V.106. - P. 1240-1245.
163. Effect of labor on infant morbidity and mortality with preterm premature rupture of membranes: United States population- based study / N.B. Meirowitz, C.V. Ananth, J.C. Smulian et al. // Obstet. Gynecol. 2001. - V.97. - P.494-498.
164. Engel S.M. Polymorphisms in folate metabolizing genes and risk for spontaneous preterm and small-for-gestational age birth /S.M. Engel, A.F. Olshan, A.M. Siega-Riz //Am. J. Obstet. Gynecol. -2006. V. 195, №5. -P.1231.
165. Espeut, D. Methodological issues in perinatal mortality research / D. Espeut,
166. M. Koblinsky // Mother Care Matters. 1997. - V.6. - P. 1-18.
167. Evaluation of health status using Survey SF-36: preliminary results in Mexico / M.A. Zinida, G.T. Carrillo- Jimenez, P.J. Fos et al. // Salud Publica (Mexico). 1999. 41, №2. - P. 110-118.
168. Evaluation of the effect of v meconium on assessment of fetal lung maturity status by TDxFLM II testing / T.S. Albright, D.F. Colombo, E. Euscher et al. // Obstet. Gynecol. 2004. - V.104. - P.952- 956.
169. Genetic changes in human fetuses from spontaneous abortion after in vitro fertilization detected by comparative genomie hybridization / Y.Q. Tan, L. I Iu, G. Lin et al. //Biol. Reprod. 2004. - V. 70. - P.495-499.
170. Gessner, B.D. Perinatal care regionalization; and low birth weight infant mortality rates in Alaska / B.D. Gessner, P.T. Muth // Am. J. Obstet. Gynecol. -2001. V.185j №3: - P.623-638:
171. Gould, J.B. Mortality and. time to death in very low birtfr weight infants: California, 1987 and. 1993 / J.B. Gould, W.E. Benitz, H: Liu // Pediatrics. — 2000» — V.105, №3. P.37.
172. Grumbach, K. Specialists, technology, and newborns — too much of a good thing / K. Grumbach // N: Engl: J. Med. 2002. - V.346. - P. 1574-1575.
173. Haider, A. Skewed sex ratio and low aneuploidy in recurrent early missed abortion / A. Haider, A. Fauzdar //Ind. J. Med: Res. 2006.-V. 124. - P.41-50.
174. Hampton, H.L. Obstetrical outcome in the very young adolescent / H.L. Hampton, R.H. Powell // J: Miss. State. Med. Assoc. 1999. - V. 40: - P.411-414.
175. Harper, P. S. Practical genetic concelling / P.S. Harper. London: Bailliere Tindall, 2003.-364 p.
176. Jaffre, Y. Midwives in Niger: an uncomfortable position between social behaviors and health? care constraints, / D. Jeffrey, A. Prual // Soc. Sck Med. — 1994.-V.38.-P. 1069-1073.
177. Imaizumi Y. Perinatal mortality in twins and factors. influencing mortality in * Japan, 1980-1998 / Y. Imaizumi // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2001. - V.15, №3. - P.298-305.
178. Increased perinatal mortality among sub-Saharan immigrants in a city-population in Sweden / B. Essen, B.S. Hanson, P.O. Ostergren et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - V.79, №9. - P.737-743.
179. Infant mortality and, congenital anomalies from 1950 to 1994:. an international perspective / A. Rosano, L.D. Botto, B. Botting, P; Mastroiacovo// J. Epidemiol: Community Health. 2000. - V.54. - P.660-666.
180. Krueger, P.M. Adequacy of prenatal care and pregnancy outcome / P.M. Krueger, Т.О. Scholl // J. Am. Osteopath. Assoc. 2000. - V.100. - P.485-492.
181. Kuczkowski, K.M. The cocaine abusing parturient: a review of anesthetic considerations / K.M. Kuczkowski // Can. J. Anaesth. 2004. - V. 51. - P. 145154.
182. Kuriak, A. Perinatal problems in developing countries: lessons learned and future challenges / A. Kuriak, I. Becavac // JiPerinat. Med. 2001. - V.29, №3. -P. 179-187.
183. Larsen, L.G. Morphological findings and value of placental examination at fetal and neonatal outcome / L.G. Larsen, N.A. Graem // APMIS. 1999. - V.107, №3. - P.337-345.
184. Leon, D.A. Social' stress and the mortality crisis / D.A. Leon, V.M. Shkolnikov // JAMA. -1988. V.279. - P.790-791.
185. Maternal cigarette smoking during pregnancy, low birth weight and subsequent blood pressure in early childhood / K.V. Blake, L.C. Gurrin, S.F. Evans et al. // Early Hum. Dev. 2000. - V.57. - P.137-147.
186. Meconium passed in labor: how reassuring is clear amniotic fluid? / C. Greenwood, S. Lalchandani, K. MacQuillan et al. // Obstet. Gynecol. 2003. -V.102. -P.89 -93.
187. Molecular basis of environmentally induced birth defects / R.H. Finnell, J.V. Waes, J.G. Eudy et al. // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2002. - V.42. - P.181-208.
188. Morbidity and mortality of preterm twins and higher-order multiple births / K. Suri, V. Bhandari, T. Lerer et al. // J. Perinatol. 2001. - V.21, №5. - P.293-929.
189. Morley, R. Nutrition and cognitive development/ R. Morley , A. Lucas// Brit. Med. Bull. 1977. - V.53, №1. -P.123-134
190. Mostafa, G. The influence of socio-biological factors on perinatal mortality in- a rural area of Bangladesh / G. Mostafa, A. Foster, V. Fauveau // Asia-Pacific Population J. 1995. - V. 10. - P.63-72.
191. Myles, T.D. Maternal and neonatal outcomes in patients with a prolonged second stage of labor / T.D. Myles, J. Santolaya // Obstet. Gynecol. 2005. -V.105. — P. 1362- 1368.
192. Neonatal mortality for very low birth weight deliveries in South Carolina by level of hospital perinatal service / M.K. Menard, Q. Liu, E.A. Holgren et al. // Am: J. Obstet. Gynecol. 1998. -V. 179, №2. -P.374-381.
193. Nicolaides, K.N. Screening for chromosomal defects / K.N. Nicolaides //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. - V.21. - P.313-321.
194. Perinatal mortality and morbidity. Comparison between maternal transport, neonatal transport and inpatient antenatal treatment / M. Hohlagschwandtner, P. Husslein, K. Klebermass et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2001. - V.265. - P.l 13118.
195. Placental proteins in normal reproductive disorders / V. N.Gorodcov, L. V. Posiseyeva, E.L. Boyko, Y. S. Tatarinov // Intern. J. Gynecol/ Obstet. 1994. — V.105. — P.6 — 7.
196. Piatt, W.M.P. Newborn screening examination (excluding congenital dislocation of the hip) / W.M.P. Piatt // Semin. Neonatol. 1998. - V.3. - P.61-66.
197. Predicting the risk of preeclampsia and small for gestational infants by uterine artery Doppler in low-risk women / V. Phupong, T. Dejthevarpon, S. Tanawattanacharoen et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2003. - V.268. - P. 158-161.
198. Project pro-natal: population-based study of perinatal and infant mortality in natal, Northeast Brazil / A.M. Ramos, T.D. Maranhao, A.S. Macedo et al. / Pediatr. Dev. Pathol. 2000. -V.3, №1. -P.29-35.
199. Rush, D. Nutrition and maternal mortality in the developing world / D. Rush // Am. J: Clin. Nutr. 2000. - V.72, №1. - P.212-240.
200. Sachar, R.K. Perinatal mortality in rural Punjab a population-based study / R.K. Sachar, R.K. Soni // J Trop. Pediatr. - 2000. - V.46, №1. - P.43-45.
201. Samueloff, A. Grandmultiparity. Is it a perinatal risk? / A. Samueloff, M.S. Schimmel, A.I. Eidelman // Clin. Perinatol. 1998. - V.25, №3. - P.529-538.
202. Santoro, R. Prothrombotic gene mutations in women with recurrent abortions and intrauterine fetal death / R. Santoro^ P. Lannaccaro, G. Sottiotta // Minerva Ginecol. 2005. - V.57, №4. - P.447-450.
203. Schulpen, T.W. Influences of ethnicity on perinatal and child mortality in the Netherlands / T.W. Schulpen, J.E. van Steenbergen, H.F. van Driel // Arch. Dis. Child: 2001. - V.84, №3. - P.222-226:
204. Sheiner, E. Determining risk factors for intrapartum fetal death / E. Sheiner, M. Hallak, I. Shoham Vardi // J. Reprod. Med. - 2000. - V.45, №5. - P.419-424.
205. Smith, G.C. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies / G.C. Smith // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. — V.184, №3. — P.489-496.
206. Socio-demographic risk factors for perinatal mortality. A study of perinatal mortality in the French district of Seine-Saint-Denis/ J. Zeitlin, E. Combier, F. De Caunes, E. Papiernik // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - V.77, №8. -P.826-835.
207. Socio-economic status and birth weight: comparison of an area-based measure with the Registrar General's social class / N.J. Spencer, S. Bambang, S. Logan et al. // J. Epidemiol. Community Health. 1999. - V.53. - P.495-498.
208. Stoll, B.J. Decline in sepsis-associated neonatal and infant deaths in the United States, 1979 through 1994 / B.J. Stoll, R.C. Holman, A. Schuchat // Pediatrics 1998. - V.102, №2. - P.18.
209. The heavier the better? Birth weight and perinatal mortality in different ethnic groups / S. Vangen, C. Stoltenberg, R. Skjaerven et al. // Epidemiology. -2002. V.31. — P.654-660.
210. Tommiska, V.A. National short-term follow-up study of extremely low birth weight infants born in Finland in 1996-1997 / V. Tommiska, K. Heinonen // Pediatrics. -2001. V.l07, №1. - P.2.
211. Trends and variations in perinatal mortality and low birth weight: the contribution of socio-economic factors / I.N. Luginaah, K.S. Lee, T.J. Abernathy et al. // Can. J. Publ. Health. 1999. - V.90, №6. -P.377-381.
212. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, 1991— 1999 / D. Jeffrey, M.D. Horbar, J. Gary et al. // Pediatrics. 2002. - V.l 10, №1. -P.143-151.
213. Vredevoogd, C.B. Perinatal mortality assessed: results of a regional audit / C.B. Vredevoogd, J.H. Wolleswinkel-van den Bosch, M.P. Amelink-Verburg // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. - V.145, №10. - P.482-487.
214. Walfisch, A. Multiple courses of antenatal steroids: risks and benefits / A. Walfisch, M. Hallak, M. Mazor // Obstet. Gynecol. 2001. - V. 98. - P.491-497.
215. Wardle, S.P. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease / S.P. Wardle // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. 2001. - V.84. - P.9-13.
216. СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
217. БОД болезни органов дыхания,
218. ВМК внутриматочная контрацепция,
219. ВМП — воспалительные заболевания мочеполовых путей,
220. В/у внутриутробная гипоксия,
221. ВПР врожденный порок развития,
222. ГУЗ государственное учреждение здравоохранения
223. ИВJI искусственная вентиляция легких,
224. ИПЗ — инфекции и паразитарные заболевания,
225. КДЦ консультативно - диагностический центр,1. КТГ кардиотокография,1. MP мертворождаемость,
226. МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения, НПР — непредотвратимые случаи, НМЦ — нарушение менструального цикла, НС - несчастные случаи,
227. ОСПП отдельные состояния перинатального периода,
228. ПН плацентарная недостаточность,
229. ПОС показатель общей смертности,
230. ПС перинатальная смертность,1. ПР предотвратимые случаи,
231. РНС ранняя неонатальная смертность,
232. РДС респираторный дистресс синдром,1. РХ Республика Хакасия,
233. СЗРП — синдром задержки развития плода,
234. УПР условно предотвратимые случаи,
235. ЦПСиР центр планирования семьи и репродукции.