Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии

На правах рукописи

¿хЩ/--

КАНЮКОВА Юлия Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14,02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Аир 2015

005566593

Оренбург 2015

005566593

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Борщук Евгений Леонидович

Официальные оппоненты: Блинов Дмитрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья, организации здравоохранения и фармации с курсом гигиены ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Министерства образования и науки Российской Федерации

Тюков Юрий Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Л»

Защита состоится заседании Диссертационного

_ 2015 года в

208. 066. 01 при

_ часов на

ГБОУ ВПО

Совета Д

«Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6, тел. (3532) 40-35-62, факс (3532) 77-24-55, E-mail: orgma@esson.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 460000, г. Оренбург, Парковый проспект 7 и на

сайте: http//www.orgma.ru

Автореферат разослан <<__»

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

2015 года

Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из приоритетных задач реформирования ; здравоохранения РФ является поиск путей максимальной доступности медицинской помощи, в том числе специализированной (Вишняков В.И., 2009; Вялков А.И., 2009; Кучеренко В.З., 2010; Лисицин Ю.П., 2011; Щепин О.П., Медик В.А., 2011; Юрьев В.К., 2012). Результатом мероприятий по совершенствованию организации деятельности учреждений здравоохранения на всех этапах предоставления медицинской услуги является улучшение здоровья и качества жизни человека.

Заболеваемость сахарным диабетом, а также уровень его осложнений как в РФ, так и во всем мире настораживает в связи с отсутствием тенденции к снижению показателей (Ахметов A.C., 2008; Дедов И.И., 2009; Сунцов Ю.И., 2011). К 2030 году эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение числа больных сахарным диабетом до 366 млн. По данным Эндокринологического научного центра РАМН, в РФ сахарным диабетом страдает около 8 млн. человек из них 24,5 тысячи детей и подростков. Доля случаев диабетической ретинопатии составляет 80 - .90% среди частоты первичного выхода на инвалидность вследствие заболевания глаз и придаточного аппарата (Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., 2003; Галстян Г.Р., 2005; Atkingon М.А., Wilson S.B., 2002). Предотвращение потери зрения при сахарном диабете является организационной проблемой, требуя четкого взаимодействия врачей различных специальностей при ведении больных с сахарным диабетом. Ведущим фактором в профилактике, стабилизации и лечении диабетической ретинопатии является не только рациональная терапия сахарного диабета, но и организация четкой системы выявления и лечения диабетической ретинопатии, приводящая к уменьшению случаев потери зрения, повышению качества жизни пациентов (Канюков В.Н., 2009). Вместе с тем в информационных . научных ресурсах имеются единичные исследования, позволяющие соотносить затраты на предоставление медицинской услуги по ранней диагностике и лечению диабетической ретинопатии к полученным результатам после выполненных лечебно-диагностических мероприятий. В этой связи, поиск оптимального использования средств при оказании специализированной медицинской помощи является актуальной проблемой отечественного здравоохранения, требующей детальной оценки тенденций распространенности диабетической ретинопатии, экономического анализа и выбора научно обоснованной организационной формы ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии.

Цель настоящего исследования заключается в научном обосновании организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии. , • . - . .i

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность сахарного диабета и диабетической ретинопатии среди населения Оренбургской области за 2009 - 2013 гг.

2. Оценить организацию медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией на территории Оренбургской области.

3. Разработать и апробировать модель организации медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией.

4. Оценить экономическую эффективность апробированной организационной технологии диагностики и лечения диабетической ретинопатии.

Научная новизна исследования. Установлены территориальные различия в уровне распространенности диабетической ретинопатии в городских и сельских поселениях Оренбургской области и выявлены особенности организации медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией, обуславливающие эти различия. Установлено несоответствие кадрового и ресурсного обеспечения здравоохранения региона потребностям пациентов с диабетической ретинопатией, проживающих на территории Оренбургской области. Разработана и апробирована организационная технология раннего выявления и лечения диабетической ретинопатии, направленная на приближение специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи к месту проживания пациента. Обоснован выбор экономически эффективной организационной технологии раннего выявления и лечения диабетической ретинопатии.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило определить распространенность диабетической ретинопатии среди городского и сельского населения Оренбургской области. Данные о заболеваемости могут быть использованы при планировании специализированной медицинской помощи населению в рамках программ развития здравоохранения региона. Разработаны практические рекомендации для других регионов по внедрению в практическое здравоохранение организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии, которая позволяет достичь оптимальных результатов лечения данной группы больных в медицинских организациях разного уровня специализации при дифференцированном отборе пациентов на лечение. Разработанная эффективная организационная технология реализована на территории муниципальных образований Оренбургской области.

Личное участие автора в получении результатов. Автор самостоятельно провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составил программу исследования (личное участие - 100%). Диссертант провел сбор и анализ первичной документации с использованием статистических программ (доля личного участия - 90%). Автором реализована

выбранная организационная технология и проведена ее экономическая оценка. В целом вклад автора в проведение исследования превысил 90%.

Внедренне результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Министерства здравоохранения Оренбургской области при планировании офтальмологической службы Оренбургской области (Акт внедрения от 13.01.2015г.); Оренбургского филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 22.01.2015г.); в работу Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 20.01.2015г.); в работу отделения «Микрохирургия глаза» ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Калининграда (акт внедрения от 27.01.2015г.); в работу ООО Глазная клиника «Ленар» им. акад. С.Н. Федорова на территории Ставропольского края и Кабардино-Балкарской республики (Акт внедрения от 26.01.2015г.); в работу ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 30.01.2015г.); в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №1 ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (Акт внедрения от 21.01.2015г.).

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2010); международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология», ВЗОБ-УШ (Сочи, 2011); XXII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2011); XXIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Лазерные и нанотехнологии в офтальмологии), посвященной 85-летию со дня рождения акад. С. Н. Федорова (Оренбург, 2012); ХН-й научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2014» (Москва, 2014); IV Всероссийском семинаре «круглый стол - МАКУЛА 2014» (Ростов-на-Дону, 2014); юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза», посвященной 25-летию Оренбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Оренбург, 2014).

Публикации. Основные положения и выводы исследования отражены в 8 работах, опубликованных в центральной и региональной печати, из них 5 публикаций в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Связь выполненного исследования с научными программами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (№ государственной регистрации темы 01201465629).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность диабетической ретинопатии на территории Оренбургской области имеет существенные внутритерриториальные различия и характеризуется ростом заболеваемости.

2. Организация медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией не обеспечивает достаточный объем медицинской помощи за счет кадрового дефицита и несоответствия стандарту материально-технического оснащения медицинских организаций.

3. Апробированная организационная технология ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии является экономически эффективной.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 8 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель содержит 231 источник, из них 145 работ отечественных и 86 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №1 ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Базовым учреждением для проведения основных разделов исследования, а также апробации полученных результатов, явился Оренбургский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Вся статистическая информация, ее получение и обработка, включает сведения о территории Оренбургской области за период 2009 - 2013 гг.

Анализ общей заболеваемости диабетической ретинопатией в Оренбургской области выполнялся на основании деперсонифицированных данных территориального фонда обязательного медицинского страхования за 2009 -2013г г., данных Областного Государственного регистра больных сахарным

диабетом по Оренбургской области, статистических сборников Министерства здравоохранения Оренбургской области «Заболеваемость населения Оренбургской области» за 2009 - 2013гг., «Ресурсы деятельности учреждений здравоохранения Оренбургской области» за 2009 - 2013гг., информационно-аналитических сборников Федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Оренбургской области» за 2009 - 2013гг. На основании выкопированных данных были построены и проанализированы динамические ряды показателей.

Для оценки организации медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией на территории Оренбургской области проведен анализ показателей кадровых ресурсов специализированных видов помощи (эндокринологической и офтальмологической), изучены нормативно-правовые аспекты в организации деятельности первичного звена здравоохранения и офтальмологической службы Оренбургской области, а также проведено выборочное исследование данных о пациенте, который получил лечение по поводу диабетической ретинопатии в ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Объем составил 2021 случай обращений. На основании полученных данных были рассчитаны такие показатели, как средняя длительность лечения, частота обращения, средняя длительность периода начала заболевания до лечения, эффективность результатов лечения, сроки наблюдения у специалиста. Результаты расчетов названных показателей были использованы при оценке медицинской, социальной и экономической эффективности с целью обоснования выбора модели организационной технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии.

Для выбора оптимальной организационной схемы оказания медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией и оценки ее экономической эффективности были сформированы компьютерные базы данных в формате dBase, с последующей статистической обработкой. Для обобщенного описания всей совокупности признаков был использован метод дискриминантного анализа. Для построения модели оптимального расположения офтальмологических центров с целью выезда бригады врачей к пациентам сельских поселений был применен метод динамического программирования, суть которого состоит в том, что на множестве локальных экстремумов находится наилучшее решение, которое и является решением поставленной задачи. Произведенные расчеты включали стоимостные оценки диагностики и лечения диабетической ретинопатии: сервисные услуги, оказываемые медицинской организацией, в которой лечился пациент; амортизационные отчисления на оборудование (лазеркоагулятор), которое использовалось для выполнения панретинальной лазерной коагуляции; затраты на лекарственное обеспечение пациента, получающего лечение в

условиях круглосуточного стационара. Стоимостные оценки диагностики и лечения, отнесенные к одному пролеченному больному методом лазерной коагуляции, складывались из следующих составляющих:

1. транспортных расходов, которые затрачивает пациент, добираясь до места диагностики и лечения диабетической ретинопатии-а;

2. сервисных услуг, затрачиваемых лечебным учреждением, в котором лечится пациент-Ь;

3. амортизационных отчислений на оборудование (лазер), которое используется для лечения-с;

4. затрат на лекарственное обеспечение пациента, лечащегося в условиях круглосуточного стационара-d.

Для каждого места обслуживания общие расходы пациента и медицинского учреждения находились по формуле:

Sn-Zin" n ai+£iii=i Вь где

Sn-суммарные затраты пациента и медицинского учреждения, связанные с лечением пациента по поводу диабетической ретинопатии на начальных стадиях развития болезни;

in-текущий индекс по всем пролеченным больным;

Nn-число случаев лечения диабетической ретинопатии на начальных стадиях развития болезни, соответственно в каждом из центров лечения диабетической ретинопатии на начальных стадиях развития болезни.

Для предложенной организационной схемы лечения диабетической ретинопатии методом лазеркоагуляции с выездом в четыре центра лазеркоагуляции (Оренбург, Орск, Бузулук, Бугуруслан) была разработана и внедрена математическая модель, которая позволяет прогнозировать основные показатели лечебного процесса (число пролеченных больных и затраты, связанные с процессом лечения). В основу математической модели решаемой задачи был положен метод линейного программирования. Обработка статистических данных проводилась с использованием программы STATISTIC А 10.0, картографирование проводилось с использованием программы Quick Map 2.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании проведенных исследований установлено, что на фоне снижения уровня заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата среди всего населения Оренбургской области остаются стабильными показатели заболеваемости сахарного диабета и, соответственно, диабетической ретинопатии (Рис.2.). Максимальные уровни показателей заболеваемости болезнями глаз и

Анализ информационных ресурсов отечественных и зарубежных авторов

Данные ТФОМС

231 источник

Данные из Областного Государс твен ного ре гистра больных сахарным диабетом

Библиографический

<( татистичсскии \ 2009-201 Згг.—\ метод

метод / ........ ' ......V «к».

шшаагта/ \ ( Аналитическим \

/ Кош сиз-анализ \ \ метод /

\ /________1 Щ 1.1 .1 . '■.![ 'И' 11.1.111 I.) 1.1 1. '

Статистические сборники Министерства здравоохранения Оренбургской области «Заболеваемость населения» и «Ресурсы деятельности учреждений здравоохранения»

]]]

Информационно-аналитические сборники ФКУ «Главное бюро мсднко-социалыюП 'жеперппы по Оренбургской области»

Медицинская карта амбулаторного больного №025-у

| у _„ Законы и подзаконные документы, действующие на территории РФ

21 единица отчетной документации

2)121 единица учетной документации

31 единица нормативно-правовой документации

А

Источники информации

Время исследования

Объем исследования

Содержание исследования

Л.'.,) 1 .и V ..и и'.'. .'. .

РЕЗУЛЬТАТЫ

V Экономический анализ

VI Обоснование организационной технологии

Динамическое н рогра ммирован и е

'■!■'? НА--У. 'ЭТта V» ж; У и...

Рисунок I. Дизайн исследования.

Организационная технология ранней диаг ностики и лечения диабетической ретинопатии

/

придаточного аппарата, сахарного диабета и диабетической ретинопатии отмечались в 2010 году (207,79 %о, 113,63%о, 27,13%о соответственно). Вариабельность уровней сахарного диабета и диабетической ретинопатии находится в пределах 15%о (14,94%о и 8,2%о).

сахарного диабета и диабетической ретинопатией среди всего населения Оренбургской области за период 2009-2013гг. с линиями экспоненциальных трендов (в %о).

В структуру общей заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата в Оренбургской области входят свыше 50 нозологических форм заболеваний. Нами выделено десять основных форм, среди которых 7 место (5,57%) принадлежит диабетической ретинопатии. Отмечается тенденция снижения показателя заболеваемости диабетической ретинопатией с широким диапазоном колебания уровня в различных возрастных группах (Рис.3).

Динамика заболеваемости диабетической ретинопатией населения Оренбургской области за 2009 - 2013 гг. в зависимости от места проживания представлена на рисунке 4. Минимальный уровень заболеваемости диабетической ретинопатией среди населения, проживающего в городских поселениях области приходится на 2011 год (29,85%о), максимальный был зафиксирован в 2010 году (34,62%о), средний уровень за период исследования составил 31,47%0. Минимальный уровень заболеваемости диабетической ретинопатией населения, проживающего в сельских поселениях области приходится на 2013 год (17,32%о), максимальный был зафиксирован в 2010 году (26,1%о), средний уровень за период исследования составил 20,60%о.

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Рисунок 3. Показатели заболеваемости диабетической ретинопатией населения Оренбургской области различных возрастных групп в динамике за 5 лет (в %о).

городских и сельских поселений Оренбургской области за 5 лет (в %о).

В результате ранжирования территории Оренбургской области отмечен высокий уровень показателя относительно среднего значения среднего уровня заболеваемости диабетической ретинопатией за пятилетний период в 15 районах области (Абдулинский - 29,1%о, Беляевский - 29,2%о, Бузулукский - 25,7%о, Илекский - 24,7%0, Кувандыкский - 25,2%о, Новоорский - 24,2%о, Октябрьский - 23%о, Оренбургский - 24,23%о,

2009

2010

2011

2012

2013

средним уровень

■Заболеваемость диабетической ретинопатией среди всего населения »Заболеваемость диабетической ретинопатией населения отОдо 17 лет

Заболеваемость диабетической ретинопатией населения трудоспособного возраста а Заболеваемость диабетической ретинопатией населения старше трудоспособного возраста

Пономаревский - 29,3%о, Сакмарский - 22,5%о, Саракташский - 25,8%о, Соль-Илецкий - 24,8%о, Шарлыкский - 24,5%о), самый высокий '«фиксирован в 2 районах области: Гайском (39,3%о) и Грачевском (39,9%о) (Рис. 5).

На территории Оренбургской области имеются проблемные территории, связанные с дефицитом врачебных кадров. Показатель укомплектованности врачей эндокринологов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь лицам, проживающим в сельских поселениях, составил 77,1 %, в 8 районах области эндокринолог отсутствует.

Средний уровень

Абдулинский

Адамовскии

|| 16,71-1. мбулакский

Шарлыкскт Тюльганский Тонкий "с7 10,5

Ташлинскш

Сорочински!

Соль-Илеи,кий(

Светлинский 16,0

Саракташский 25,8 Сакмарский! 22,5

11,4Домбаровский

Пономаревский

1лекский

ПереволоцкиК2£1 X.

Первомайский9,2 г

24,2

Оренбургский

Октябрьски! Новосерге!

|,бКваркенский )асео гвардейский

ПТТУ Кувандыкскии

'курманаевский 1атвеевскии

Новоорский

[ександровскии .секеевский Беляевский

Бузулукский 15,2 Бугурусланский

Гаискии

Грачевскии

] Очень высокий уровень (выше 35,6%„) > Средний уровень (от15,6%о до 25,6%о)

Высокий уровень (выше 25,6%о!

Ниже среднего уровня (ниже 15,6%о

Средний уровень среди районов области - 20,6%о

Рисунок 5. Показатели средних значений уровня заболеваемости диабетической ретинопатией среди сельских поселений области за 5 лет (в %о).

При этом в районах с наихудшим показателем укомплектованности кадров отмечается низкий уровень заболеваемости диабетической

ретинопатией. Такая зависимость искажает представление о заболеваемости диабетической ретинопатией, свидетельствуя о недостаточной диагностике сахарного диабета и, как следствие, диабетической ретинопатии. Обеспеченность населения Оренбургской области врачами-офтальмологами не соответствует установленным нормативным значениям, установлено, что за пятилетний период он колебался в пределах от 0,8 до 0,9 на 10 тыс. взрослого населения. Отмечено, что обеспеченность врачами-офтальмологами в медицинских организациях сельских поселений ниже, чем городских (0,8 на 10 тыс. населения, 1,1 на 10 тыс. населения соответственно).

В результате изучения информации о 2021 пациенте с диабетической ретинопатией, среди которых 879 мужчин (43,5%) и 1142 женщины (56,5%), выявлено, что с момента постановки диагноза сахарный диабет, диагноз диабетическая ретинопатия поставлен не позднее пятилетней длительности сахарного диабета в 83,2% случаев. В исследовании преобладали данные пациентов, проживающих в городе (63,4%). Основную долю составляли пациенты, обратившиеся самостоятельно (без направления врача) - 87,2%, 11% пациентов обратились по направлению от офтальмолога, от эндокринолога - 1,8%, причем из них все были жители сельской местности.

Анализ существующих в области возможностей реализации стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 24 декабря 2012г. N 1492н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке) показал, что дефицит медицинских услуг для «лечения заболевания, состояния и контроля за лечением» составляет 234168,5 манипуляций. В Оренбургской области согласно проведенному анализу для реализации стандарта необходимо выполнить 76205,5 лазеркоагуляций. Если учитывать, что по стандарту оснащены всего два учреждения г. Оренбурга, то дефицит манипуляции составляет 68705 единиц.

В основу разработки организационной технологии по раннему выявлению и лечению диабетической ретинопатии были взяты: потребность населения в медицинской помощи, наличие кадровых, материально-технических и организационных условий для оказания медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией, существующие в Оренбургской области.

НАСЕЛЕНИЕ

Удовлетворенность населения

мнтк

Развитие научной базы учреждения

Разработка новых методов диагностики и лечения

Увеличение объемов предоставления услуг

Положительный результат после проведенных медицинских мероприятий

Минимальные финансовые затраты

1 I.

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Снижение уровней заболеваемости и инвалидности

Возможность повышения уровня квалификации

Минимальные финансовые затраты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

Повышение доступности специализированных видов помощи

Сохранение и укрепление здоровья

Минимальные финансовые затраты

Рисунок 6. Организационные условия оказания медицинской помощи больным с диабетической ретинопатией в Оренбургской области.

На основании чего нами разработаны четыре организационные технологии (модели) по раннему выявлению и лечению диабетической ретинопатии.

Первая (базовая) модель исходит из того, что ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ направляет бригаду сотрудников в 4 города области, определенных как центры лазеркоагуляции со своим оборудованием и производит диагностику и лечение заранее подготовленных больных специалистами медицинских организаций первого уровня с установленным диагнозом сахарный диабет. Маршрутизация пациентов для первой модели представлена на рисунке 7.

Рисунок 7. Маршрутизация пациентов для первой модели.

Для предложенной организационной схемы лечения диабетической ретинопатии методом лазеркоагуляции с выездом в четыре центра лазеркоагуляции (Оренбург, Орск, Бузулук, Бугуруслан) была разработана математическая модель (рис.8), которая позволяет прогнозировать основные показатели лечебного процесса (число пролеченных больных и затраты связанные с процессом лечения).

Затратные составляющие модели: для медицинских организаций первого уровня - отсутствуют; для пациентов - затраты на проезд до города центра лазеркоагуляции (Оренбург, Орск, Бузулук, Бугуруслан); для ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России - все расходы, связанные с лечением больных,

оплачиваемых Областным фондом ОМС. Суммарные затраты в предложенной первой модели не превышают 52 миллионов рублей, при суммарном числе пролеченных больных 49192 пациента.

Во II модели предполагалось, что в четырех городах области организуют центры лазеркоагуляции. Маршрутизация пациентов для II-модели представлена на рисунке 9. Затратные составляющие модели: для 4-х медицинских организаций первого уровня - приобретение 4-х лазеркоагуляторов; затраты на подготовку персонала, получение лицензии на лечение указанным методом; для пациентов - затраты на проезд; для ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России нет прямых затрат, оказание консультативной помощи.

Пациенты с сахарным диабетом

Z

Оренбург Орск Бузулук Бугуруслан

Стационарный центр лазеркоагуляции Стационарный центр лазеркоагуляции Стационарный центр лазеркоагуляции Стационарный центр лазеркоагуляции

Панретинальная

лазерная

коагуляция

Витреальная хирургия

Консервативная терапия

ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Рисунок 9. Маршрутизация пациентов для второй модели.

III модель предусматривает лечение больных в г. Оренбурге (на базе отделения лазерной хирургии ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России), где имеется лазеркоагулятор. Маршрутизация пациентов для III модели представлена на рисунке 10.

уамйинциии

Результате м» *рет*

__ -

9 1 * 1 4 $ «г

Рисунок 8. Результаты математического моделирования организационных вариантов технологии ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии.

Затратные составляющие модели: для медицинских организаций первого уровня - нет затрат; для пациентов - затраты на проезд до г. Оренбурга; для ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России - обычные затраты в рамках финансирования в системе ОМС. Результаты моделирования представлены на рисунке В.

При сравнении III модели с I моделью, можно установить, что при одинаковых сервисных расходах и расходах средств ОМС на лечение пациентов, суммарные затраты значительно отличаются - 52 млн. руб. в I модели и более 108 млн. руб. в III модели. Отмечаемые различия в финансовых результатах объясняются значительными транспортными расходами, которые ложатся бременем на бюджет семьи пациента, которому значительно проще (в экономическом смысле) добраться до регионального центра.

Пациенты с сахарным диабетом

Оренбург

Орск

Бузулук

Бугуруслан

Панретинальная ; лазерная коагуляция Витреальная хирургия | Консервативная терапия I

ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Рисунок 10. Маршрутизация пациентов для III модели.

IV модель (для сравнения с первой) предусматривает организацию стационарных центров лазеркоагуляции в каждом муниципальном образовании. Маршрутизация пациентов для IV модели представлена на рисунке 11.

Затратные составляющие модели: для медицинских организаций первого уровня - приобретение лазеркоагуляторов; затраты на подготовку персонала, получение лицензии на лечение указанным методом; для ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России нет прямых затрат, оказание консультативной помощи.

^¡г

Рисунок 11. Маршрутизация пациентов для IV модели.

Организационные технологии были спроецированы в математические модели для оценки экономического анализа и обоснования наиболее оптимальной организационной технологии.

Все четыре модели делали прогноз на 24 месяца работы указанных центров, результаты которого представлены в количественных показателях, даваемые каждой из разработанных моделей (Таблица 1).

Таблица 1. Основные количественные показатели, даваемые каждой из рассмотренных моделей. _____

Показатель 1модель II модель III модель IV модель

Общие затраты на лечение больных (руб.) 1291795 690727535 1278284310 1962899963

Средние затраты на лечение одного больного (руб.) 1312,80 51977,39 264381,45 54521,97

Возмещение затрат из Фонда ОМС (руб.)на 1 случай 14580 14580 14580 14580

ВЫВОДЫ

1. На фоне снижения уровня заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата среди всего населения Оренбургской области остаются стабильными показатели заболеваемости сахарным диабетом и

диабетической ретинопатией. Максимальные уровни показателей заболеваемости болезнями глаз и придаточного аппарата, сахарного диабета и диабетической ретинопатии отмечались в 2010 году (207,79%о, 113,63%о, 27,13%о соответственно). Вариабельность уровней сахарного диабета и диабетической ретинопатии находятся в устойчивых пределах 15%о (14,94%о и 8,2%о). Имеются значимые различия в уровне заболеваемости в городах и сельских поселениях (31,47%о, 20,60%о), а также среди трудоспособного населения (85,1%о) и населения старше трудоспособного возраста (66,2%о). Высокий уровень заболеваемости диабетической ретинопатией относительно среднего областного уровня среди территорий Оренбургской области в 2 районах: Гайском (39,3%о) и Грачевском (39,9%о).

2. В Оренбургской области отмечается низкий уровень укомплектованности штатов медицинских организаций специалистами, участвующими в оказании специализированной медицинской помощи больным диабетической ретинопатией - врачами эндокринологами на 62%, офтальмологами - на 75%. Обеспеченность врачами-офтальмологами в медицинских организациях сельских поселений ниже, чем городских (0,8 на 10 тыс. населения, 1,1 на 10 тыс. населения соответственно). Показатель укомплектованности врачей эндокринологов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь лицам, проживающим в сельских поселениях, составил 77,1 %; в 8 районах области эндокринолог отсутствует.

3. Оснащение медицинских организаций Оренбургской области оборудованием недостаточно (не соответствует стандарту) и обеспечивает медицинской помощью не более 30% от потребности. В Оренбургской области согласно проведенному анализу для реализации стандарта необходимо выполнить 76205,5 лазеркоагуляций. Дефицит манипуляции составляет 68705 единиц. В медицинских организациях области отсутствует техническая база для проведения панретинальной лазерной коагуляции и хирургического устранения осложнений диабетической ретинопатии с последующим контролем лечения.

4. Доступность медицинской помощи больным диабетической ретинопатией при реализации разработанной организационной технологии возрастает до уровня, определенного стандартом за счет минимизации кадрового дефицита, увеличения транспортной доступности и снижения затрат пациентов.

5. Приведенные количественные показатели моделей позволяют сделать вывод о том, что предлагаемая организационная схема лечения диабетической ретинопатии методом лазеркоагуляции (1-я базовая модель) в 40 раз экономичнее второй и четвертой модели и в 200 раз экономичнее

третьей модели. При сравнении третьей модели с базовой, нами выявлено, что при одинаковых сервисных расходах и расходах средств ОМС на лечение пациентов, суммарные затраты значительно отличаются - 52 млн. руб. в базовой модели и более 108 млн. руб. в третьей модели. Апробированная организационная технология диагностики и лечения диабетической ретинопатии является экономически эффективной и дает экономический эффект на 1 пролеченного больного 50665,39 рублей в сравнении со второй моделью, 263069,4 рублей в сравнении с третьей моделью и 53209,97 рублей в сравнении с четвертой моделью.

Практические рекомендации и предложения.

1. Органам управления здравоохранением субъектов Федерации рассмотреть вопрос о необходимости внедрения представленной организационной технологии с учетом особенностей распространения диабетической ретинопатии в других регионах РФ, особенно на территориях с низкой плотностью расселения.

2. Министерству здравоохранения Оренбургской области необходимо разработать схему маршрутизации при лечении больных с диабетической ретинопатией во взаимодействии медицинских организаций первичного звена с ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ.

3. ОФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ рассмотреть вопрос о внесении в план деятельности работу в рамках представленной организационной технологии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Канюков, В.Н. Пептидные регуляторы (ретиналамин) в сочетании с панретинальной лазерной коагуляцией как эффективный метод лечения непролиферативной диабетической ретинопатии / В.Н. Канюков, Ю.В. Канюкова //Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010.

№ 12. - С. 85 - 87. ИФ РИНЦ 0,201.

2. Канюкова, Ю.В. Результаты проведения панретинальной лазерной коагуляции у больных сахарным диабетом в сочетании с применением ретиналамина / Ю.В. Канюкова // Кубанский научный медицинский вестник,-2011.-№1 (124). - С. 51 - 54. ИФ РИНЦ 0,091.

3. Канюкова, Ю.В. Опыт работы интегрированного отделения лазерной хирургии и коррекции зрения (итоги 10 лет) / Ю.В. Канюкова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - №14 (133). -С. 171 - 173. ИФ РИНЦ 0,201.

4. Канюкова, Ю.В. Первые результаты применения паттерной лазерной коагуляции сетчатки в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии / Ю.В. Канюкова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2012. - №12 (148). - С. 80 - 82. ИФ РИНЦ 0,201.

5. Борщук, E.JI. Организация высокотехнологичной помощи пациентам с сахарным диабетом в отдаленных территориях/ E.JI. Борщук, Ю.В. Канюкова //Вестник Оренбургского государственного университета. -2014. - №12(173). - С. 163 - 168. ИФ РИНЦ 0,201.

Публикации в других изданиях

6. Канюков, В.Н. Опыт применения гиалоидо-, ретинопунктуры при макулярных кровоизлияниях различной этиологии / В.Н. Канюков, Ю.В. Канюкова, Е.Г. Погодина, Д.А. Илюхин // Ж. Современные технологии в офтальмологии. -2014. -№1. - С. 55 - 56.

7. Канюков, В.Н. Опыт применения комбинированного лечения макулярных осложнений на фоне диабетической ретинопатии/ В.Н.Канюков, Ю.В. Канюкова, Е.Г. Погодина, Д.А. Илюхин //IV Всероссийский семинар -«круглый стол - МАКУЛА 2014»: микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий. - Ростов на Дону, 2014. - C.515 - 517.

8. Kanyukov, V.N. Algoritmo per la diagnosi precoce e il tempestivo trattamento láser per retinopatia diabética in aree remote / V.N.Kanyukov, E.L.Borshuk, Yu.V.Kanyukova // Italian science review, Free online journal. -2014. - Issue 9(18). - PP. 140 - 144.

Канюкова Юлия Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии «ОренПечать» О.Г.Р.Н. 312565810300101

Формат 60x84 1/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1.4 Тираж 120 экз. Заказ 256 г. Оренбург, ул. Советская, 27