Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации стационарной специализированной помощи населению региона и пути повышения ее эффективности и качества в современных условиях

На правах рукописи

МИЛОСЕРДОВ Василий Петрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕГИОНА И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук,

доцент Водяненко Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

член-кор. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Медик Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Петрова Наталия Гурьевна

Ведущее учреждение: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН.

Защита диссертации состоится « 2005 г. в ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»__2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Воробьёва Лидия Васильевна

&Q06lf

f ЭЛ.tw

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Окончание XX века стало для здравоохранения России периодом постоянно продолжающихся реформ и новаций, отражающих логику государственного переустройства и перехода России на принципы рыночного хозяйства.

Несмотря на длительный период реформирования, здравоохранение остается одной из наиболее проблемных областей социальной сферы. Хронический и всеобщий дефицит финансовых и материальных ресурсов, неэффективное их использование, неоптимальная технология планирования и управления, низкая доступность медицинской помощи, особенно специализированной, нехватка квалифицированных кадров определяют необходимость дальнейшего реформирования отрасли (Кучеренко В.З., Поляков И.В., 1993; Щепин О.П. с соавт, 1999; Филатов В.Б., 1996; Стародубов В.И. с соавт., 2002).

Плюрализм направлений реформирования при недостаточной разработанности и научном обосновании путей проведения реформ, нечеткости законодательной базы и социально-экономических ориентиров отражает их бессистемный характер и недостаточную эффективность (Губин Г.И., 1999, Щепин О.П. с соавт., 2001).

Указанное требует поиска дифференцированных подходов к разработке путей совершенствования оказания различных видов медицинской помощи населению. В полной мере это относится к наиболее финансовоемкому сектору здравоохранения - стационарной помощи (Weissman J.S., Postein A.M., 1992; Cioffi J., 1999). Несмотря на наличие ряда работ, посвященных проблемам реформирования стационарной помощи на современном этапе (Вишняков Н.И., 1993; Ковалев И.В., 1996; Жане А.К., 2000; Павлов Ю.В., 2002), проблема оптимального развития специализированной стационарной медицинской на уровне региона, включая учреждения как городского типа, так и областного здравоохранения, остается недостаточно изученной. К тому же, многочисленные публикации (Захаров И.А. с соавт., 1996; Гайворонский B.C., 1999; Губин Г.И., 1999; Roget S. et al., 2000) свидетельствуют о

И>с. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

необходимости дифференциации подходов к решению указанных выше проблем с учетом региональных различий.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется как необходимостью поиска научно обоснованных путей развития специализированной стационарной помощи населению на региональном уровне, так и отсутствием системных исследований по данной проблеме.

Цель исследования состоит в научном обосновании путей оптимизации системы специализированной стационарной медицинской помощи населению региона в современных условиях на основе анализа уровня и динамики здоровья населения, условий, структуры и качества медицинской помощи на различных этапах ее оказания.

Основные задачи исследования:

- изучить медико-демографические процессы и особенности заболеваемости населения Саратовской области;

- провести ретроспективный анализ исторически сложившихся методических подходов к организации и планированию специализированной стационарной медицинской помощи;

- проанализировать сеть и структуру медицинских учреждений (стационаров) региона, обеспеченность населения различными видами стационарной медицинской помощи;

- провести углубленный поуровневый анализ особенностей функционирования системы специализированной стационарной помощи и оценить приемлемость существующих подходов к финансированию и управлению здравоохранением с точки зрения особенностей его современного состояния и протекающих в нем информационных процессов;

- провести экспертную оценку объемов и качества лечебно-диагностической помощи, оказываемой жителям Саратовской области в стационарных ЛГТУ различного уровня;

- изучить мнение медицинских работников и пациентов о состоянии и возможных направлениях дальнейшего развития стационарной медицинской помощи;

- разработать и апробировать методологию медико-статистического картирования для оценки и научного обоснования совер-

шенствования ресурсного обеспечения территориальной системы здравоохранения;

- предложить систему мероприятий по совершенствованию специализированной стационарной помощи населению на региональном уровне в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что на основе использования комплекса методических подходов, включающего как традиционные, так и специально разработанные в рамках настоящей работы методы анализа и моделирования социально-демографических показателей и параметров функционирования системы здравоохранения, а также системы количественных и качественных критериев впервые:

- представлена интегральная характеристика здоровья населения Саратовской области на современном этапе;

- изучен и обобщен опыт деятельности территориальной системы здравоохранения по обеспечению стационарной медицинской помощью населения области в условиях реформирования региональной системы здравоохранения;

- представлены организационно-методические подходы к оптимизации оказания медицинской помощи населению области на основе использования современных компьютерных технологий и информационных ресурсов системы обязательного медицинского страхования;

- разработана и внедрена на территориальном уровне методология медико-статистического картирования на основе использования компьютерной геоинформационной системы;

- изучено мнение медицинских работников и населения о проблемах и перспективах развития специализированной стационарной помощи;

- разработана концептуальная модель комплекса мероприятий по оптимизации системы оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения.

Практическая значимость и внедрение в практику. Результаты анализа, проведенного в ходе исследования, позволили выявить особенности территориального распределения материально-

технических, кадровых и финансовых ресурсов здравоохранения региона. На основании разработанных теоретических подходов была предложена концептуальная модель развития стационарной медицинской помощи жителям Саратовской области. Реализация основных положений этой модели в практической деятельности Министерства здравоохранения и Территориального фонда ОМС Саратовской области позволила улучшить организацию лечебно-диагностической помощи жителям сельских районов, повысить эффективность планирования, управления и контроля деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений, улучшить основные показатели их работы. На основе проведенных комплексных исследований получены данные, позволяющие оптимизировать планирование специализированной стационарной медицинской помощи на основе сегментации районов по параметрам конъюнктуры специализированной медицинской помощи.

Использование методических подходов, разработанных в рамках исследования, позволило проводить оперативный анализ распределения средств, направляемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование медицинской помощи, придав ей более целенаправленный характер.

Результаты диссертационного исследования были использованы при составлении методического письма «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения» и методических рекомендаций «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», рекомендованных Научным советом по медицинским проблемам питания МЗ РФ и РАМН, одобренных межведомственным Научным советом по медицинским проблемам питания и утвержденных департаментом развития медицинской помощи и курортного дела МЗ и СР РФ соответственно 23.12.04 и 3.09.05 г. Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрены в работу ЛПУ приказом МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».

Материалы исследования были использованы при составлении учебно-методического пособия для специалистов в области организации здравоохранения «Менеджмент в современном здравоохранении» (утверждено УМО-97 МЗ РФ 05.02.04 г.); методических рекомендаций «Методика определения нормативных объемов специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы госгарантий» (утверждено Представительством МЗ и СР РФ в СЗФО 8.12.04 г.); Министерством здравоохранения и социального развития Саратовской области при разработке ряда нормативных документов, включая Концепцию развития здравоохранения Саратовской области на 2001 2005 гг.; Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области при разработке территориальной программы ОМС и ее экономического обоснования, при определении нормативов потребления медицинской помощи населением региона, при разработке и оптимизации информационной системы ОМС.

Результаты исследования были использованы также Комитетом по организации и развитию медицинской деятельности МЗ и СР Саратовской области при внедрении системы анализа эффективности организации стационарной специализированной помощи населению региона, а также страховой медицинской компанией «Аксильмед» в работе экспертных служб страховых медицинских организаций Саратовской области, что позволило повысить методический уровень работы по контролю качества медицинской помощи жителям области.

Данные результатов изучения процессов планирования и управления специализированной стационарной медицинской помощью населению региона использовались в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, курса менеджмента и экономики здравоохранения СПбГМА им. И. И. Мечникова, Саратовского государственного медицинского университета, Саратовского государственного военно-медицинского института.

На основе внедрения практических рекомендаций удалось существенно улучшить результаты деятельности сети ЛПУ, повысить эффективность планирования объемов и структуры медицин-

ской помощи на муниципальном уровне, оптимизировать работу медицинских учреждений межрайонного уровня и повысить качество медицинской помощи жителям села (Акт о внедрении МЗ и СР Саратовской области № 245-15 от 01.03.05 г.).

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: Всесоюзной научно-практической конференции (г. Балаково, 1998); IV межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием «Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века» (г. Барнаул, 2002); I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2003); IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003); Восьмом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 13-15 октября 2004 г.); V Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005); Шестой международной научно-практической конференции «Современные информационные и электронньге технологии ...» (Одесса, Украина, 23-27 мая 2005 г). Результаты работы обсуждались на выездных коллегиях Министерства здравоохранения Саратовской области (г. Пугачев, сентябрь 2000 г., р.п. Лысые Горы, 2001 г.), заседаниях Центра Лицензирования и аккредитации медицинских и аптечных учреждений при МЗ Саратовской области.

Результаты исследования представлены в 32 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов и предложений, списка литературы (180 отечественных и 35 зарубежных источников) и 6 приложений. Работа изложена на 327 страницах машинописи, иллюстрирована 24 таблицами, 31 рисунком.

Личный вклад автора. Автору работы принадлежит инициатива изучения проблемы оптимизации и реформирования стацио-

нарной специализированной помощи в современных условиях. Им разработана концептуальная модель, программа и методика системного медико-социального изучения здоровья населения и обеспечения специализированной стационарной помощи на региональном уровне. Сбор первичной информации осуществлен лично автором на 80%, обработка - на 90%. С участием автора анализировалось качество оказания медицинской помощи, проводилось медико-статистическое картирование системы лечебно -профилактической помощи населению Саратовской области (доля участия автора - 85%). Анализ и обобщение полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объективный анализ тенденций развития системы охраны здоровья населения необходимо проводить с учетом социально-экономического положения, особенностей социально-гигиенической среды конкретного региона и интегральной популяцион-ной характеристики уровня здоровья населения.

2. Результаты динамического анализа статистических показателей деятельности стационаров различного уровня, экспертной оценки качества медицинской помощи на разных этапах ее оказания, социологического опроса мнения медицинских работников и пациентов свидетельствуют о наличии проблем и необходимости реформирования системы стационарной медицинской помощи.

3.Применение медико-статистического картирования на базе информационных ресурсов системы обязательного медицинского страхования и методика определения нормативных объемов специализированной стационарной медицинской помощи позволяют оптимизировать распределение и использование ресурсов территориального здравоохранения.

4. Разработанные в результате исследования основные направления совершенствования специализированной стационарной медицинской помощи населению могут являться основой для реформирования ее организации на региональном уровне.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, его новизна и практическая значимость полученных результатов, представлены сведения об апробации работы и основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору отечественных и зарубежных литературных источников по проблемам развития специализированной стационарной медицинской помощи. Приведены результаты исторического анализа становления и развития различных видов специализированной медицинской помощи, указывается на дисбаланс отдельных ее видов, в том числе по этапам ее оказания. Проанализированы тенденции в развитии специализированной стационарной помощи в западных странах, приводятся мнения различных исследователей о возможных путях реформирования данного звена здравоохранения и обосновывается необходимость проведения настоящего исследования.

Во второй главе охарактеризованы база и методика исследования. Данное исследование выполнено на базе Саратовской области. Ее территория составляет 100,2 тыс. кв. км. В области насчитывается 39 муниципальных образований, 18 городов, 30 поселков городского типа, 1574 сельских населенных пункта.

В 2003 г. в области функционировало 198 больничных учреждений, в том числе областная клиническая больница на 1040 коек, областная детская клиническая больница на 286 коек, 23 городские больницы на 6306 коек, 8 детских больниц на 1006 коек, 6 специализированных больниц на 785 коек. В области функционируют 13 областных специализированных лечебных учреждений общей коечной мощностью 4752 койки. В 7 клиниках Саратовского государственного медицинского университета и научно-исследовательских институтах развернуто 2255 коек.

Общая коечная мощность составляет по региону более 27 тыс. коек, обеспеченность койками - 104,1 на 10 тыс. населения, что несколько ниже общероссийского показателя (109,1 на 10 тыс. населения).

Сеть ЛПУ, обслуживающих сельское население области, включает 36 ЦРБ на 7738 коек и 79 участковых больниц на

1659 коек, 59 сельских амбулаторий, 1018 ФАПов. Кроме того, специализированную медицинскую помощь сельским жителям оказывают 58 межрайонных отделений по 16 специальностям на базе лечебных учреждений 6 городов области.

Среднегодовая занятость койки составляет 329,1 дней. Средняя длительность пребывания больного на круглосуточной койке- 14,3 дня. На койках дневного пребывания соответствующие показатели составляют 282,2 и 11,3 дня, а на койках дневных стационаров при поликлиниках - 313,7 и 10,7 дней. Число посещений к врачу на 1 жителя - 9,7.

В ЛПУ области работают 13,3 тыс. врачей и 29,9 тыс. чел. среднего медицинского персонала. Обеспеченность ими составляет, соответственно, 49,9 и 112,7%о, что выше среднероссийских показателей. Укомплектованость физическими лицами по врачам - 66,8%, по среднему медперсоналу - 79,7%.

Демографическая ситуация в области продолжает оставаться сложной. Показатель смертности населения имеет устойчивую тенденцию к росту, а число умерших почти вдвое превышает число родившихся. Так, в 2003 году уровень рождаемости составил 9,2, а уровень смертности - 17,0 на 1000 населения (в 2002 г. -16,5%о). Ее ведущими причинами являются болезни системы кровообращения (57,4%), несчастные случаи, отравления и травмы (13,3%), новообразования (12,4%).

Специально проведенный социологический опрос жителей одного из районов области показал, что более половины (57%) опрошенных имели хронические заболевания: у 53,3% - одно, у 25,8% - два; у 20,9% - три и более заболеваний. Доля указавших на наличие хронических заболеваний среди женщин была несколько выше (59,4%), чем среди мужчин (54,5%).

Из числа опрошенных состояние здравоохранения в целом расценили как плохое 15,3% респондентов, удовлетворительное 82,7%; хорошее - 1,8%; отличное - только 0,3%. Считали, что больница работает плохо, 7% опрошенных (7,2% мужчин и 6,7% женщин); удовлетворительно - 89,9% (90,9% мужчин и 88,9% женщин), хорошо и отлично - 3,1% (1,9% мужчин и 4,3% женщин).

Далее на основе специально разработанной «Карты изучения ЛПУ, оказывающего специализированную стационарную помощь» сплошным методом изучались все ЛПУ районного, городского и областного уровней, имеющие в своем составе отделения (койки) для оказания специализированной помощи. Это позволило получить комплексную характеристику как собственно сети данных учреждений, так и показателей их работы в динамике с 1996 по 2001 год.

На основе анализа заполненных «Карт изучения больного» нами был изучен комплекс возрастно-половых, нозологических характеристик больных, характер и объем проводимых им лечебно - диагностических мероприятий, степень точности диагностики в Саратовской областной больнице, городской больнице № 3, ЦРБ Балашовского и Лысогорского районов и всех областных диспансеров. Всего было заполнено 2000 карт.

На базе тех же ЛПУ врачами - экспертами страховых медицинских организаций было заполнено 300 «Карт экспертной оценки...», по которым далее проводилась оценка качества оказанной специализированной помощи по следующим критериям: степень обоснованности госпитализации, проведенного обследования и лечения, его сроков.

Очень важным для нас представлялось мнение врачей и руководителей ЛПУ разного уровня о проблемах и перспективах развития специализированной стационарной помощи. В связи с этим было проведено анкетирование главных врачей стационаров области, заведующих отделениями и рядовых врачей всех типов стационарных учреждений, а также ряда амбулаторно-поликли-нических учреждений. Всего было заполнено 350 карт.

Наконец, любое исследование, направленное на определенные организационные преобразования, на наш взгляд, должно включать изучение мнения тех, ради кого они проводятся, т.е. пациентов. В связи с этим с использованием «Анкеты пациента» было опрошено 250 человек на базе областной, городской, районной больницы и диспансеров. Таким образом, общий объем исследования превысил 4000 единиц.

Для определения важнейших финансово-экономических показателей работы специализированных коек были проанализирова-

ны сведения из компьютерной базы данных Саратовского областного фонда ОМС, сформированные при нашем участии. Это создало уникальную, недоступную ранее возможность многомерных информационных срезов и оперативных оценок ситуации на основе технологии электронных баз данных.

В третьей главе представлена комплексная характеристика условий оказания медицинской помощи на районном уровне. В частности, проанализирована организационно-функциональная структура и основные показатели работы центральных районных больниц, особенности оказания отдельных видов медицинской помощи, представленных на районном уровне (терапевтической, хирургической, акушерско-гинекологической, онкологической, фтизиатрической, психоневрологической), а также уровень и структура госпитализации населения районов области.

Отмечено, в частности, что центральные районные больницы в половине районов (45,9%) располагаются в городах (районных центрах), в 40,5% - в рабочих поселках, в 13,6% - в селах.

Число врачей в районах значительно варьирует. Колебания составляют от 21 (в Перелюбском) до 1036 (в Энгельсском районе). Естественно, что с увеличением численности населения района увеличивается и число врачей. Однако не всегда данная корреляция четко выражена. Из общего числа врачей наибольшая доля приходится на врачей - терапевтов - от 7,4% в Энгельсском до 29,6% в Балтайском районах. При этом численность населения, уровень развития специализированных служб не влияли на величину данного показателя.

В составе более чем 90% центральных районных больниц имеются флюорографический, стоматологический, офтальмологический, подростковый кабинеты, клинико-диагностическая лаборатория, дерматовенерологический кабинет. От 80 до 90% ЦРБ имеют также смотровой, отоларингологический, наркологический, рентгенологический, инфекционный (для взрослых), физиотерапевтический, прививочный, фтизиатрический, неврологический кабинеты, женскую консультацию, детскую поликлинику, ЭКГ и функциональной диагностики.

В большинстве ЦРБ (от 60 до 80%) имеются кабинеты статистики, зубопротезный, акушерско-гинекологический, ультразву-

ковых исследований, эндоскопический, онкологический, пункт переливания крови.

Только в половине больниц есть взаимосвязь между числом подразделений в ЦРБ и численностью населения районов. Полное соответствие по численности населения и «набору» подразделений отмечалось далеко не всегда (лишь в 26,3%). Причем из числа «совпадений» по этим группам критериев большинство (70%) составили районы с наибольшей численностью населения. Численность населения района не является определяющим фактором для формирования той или иной структуры специализированного амбулаторного приема ЦРБ, и это формирование не всегда имеет научно-обоснованный характер.

Отличался и набор отделений в стационарах центральных районных больниц. Так, во всех больницах имелись терапевтические отделения, практически во всех (97,1%)- хирургические. Педиатрические отделения (койки) имелись в 74,3% ЦРБ; акушерские и (или) гинекологические - в подавляющем большинстве (97,1%); инфекционные (для взрослых и /или для детей) - в 82,9%. Значительно реже были представлены другие профили коек. В целом по числу имеющихся профилей коек больницы распределились следующим образом: не более трех - 5,7%; 4-5 - ] 7,1 %; 6-7 - 45,7%; 8 и более - 31,5%. Среднее число профилей коек, имеющихся в ЦРБ, составило 6,6 + 0,8.

Нами также была изучена активность в применении различных методов диагностики и лечения в стационаре. Полученные данные, с одной стороны, позволяют установить границы колебаний и выработать своеобразные «нормы» в частоте проведения тех или иных методов исследования. При этом значительный «выход» района за пределы этих норм должен изучаться отдельно с точки зрения адекватности назначения (или неназначения при наличии возможности) тех или иных методов диагностики и лечения. Это важно не только с медицинской, но и с экономической точки зрения, т.к. во-первых, неиспользование имеющихся возможностей диагностики и лечения снижает медицинскую эффективность, может являться причиной затягивания сроков пребывания в стационаре, что экономически нецелесообразно; во-вторых, чрезмерное неоправданное назначение различных методов обследования

ведет к удорожанию стоимости лечения. С другой стороны, полученные результаты важны для ранжированной оценки деятельности центральных районных больниц в плане интенсивности обследования и лечения пациентов.

В 2000-2002 гг. из лечебно-профилактических учреждений области уволилось от 4 до 9% врачей и от 4 до 5% средних медработников. Основными причинами текучести кадров являются: выход на пенсию и увольнение по собственному желанию в связи с отсутствием жилья и низкой заработной платой. Дефицит кадров влечет за собой увеличение совместительства, в том числе за счет специалистов. Так, в условиях повсеместного увеличения уровня инфекционной заболеваемости в ряде районов области ставки инфекционистов заняты совместителями, не имеющими первичной специализации по инфекционным болезням.

Оказание высококвалифицированной специализированной помощи осложняется и рядом других обстоятельств. Так, длительный период недостаточного финансирования и отсутствия капитальных вложений привел к плохому состоянию материально-технической базы ЛПУ, следствием чего является повсеместное использование рутинных, нередко устаревших лечебно - диагностических технологий. В частности, в 2002 г. на территории Саратовской области имелось 293 рентгенологических, флюорографических и стоматологических кабинета (в том числе 150, или 52% - в ЛПУ районного звена). Из них 23 кабинета (15,3%) не эксплуатировались из-за неудовлетворительного санитарно-технического состояния, в 12% случаев отсутствовали санитарно-эпидемиологические заключения, в связи с чем были вынесены постановления о приостановлении их деятельности. Треть медицинских рентгеновских кабинетов расположена в старых помещениях, их набор и оборудование не соответствует санитарным нормам.

Таким образом, в районном здравоохранении Саратовской области в конце 90-х годов сложилась ситуация, достаточно характерная для большинства регионов Российской Федерации. С одной стороны, она характеризуется отсутствием достаточного научного обоснования сложившейся структуры медицинских служб. С другой стороны, перечень видов специализированной медицин-

ской помощи, предоставляемых населению районов на уровне медицинских учреждений районного звена, в подавляющем большинстве случаев ограничивается основными врачебными специальностями - терапия, хирургия, акушерство и гинекология, инфекционные болезни. И хотя в ряде ЦРБ организован специализированный консультативный прием, его ведут, как правило, врачи основных специальностей, прошедшие соответствующую дополнительную подготовку и получившие сертификат на право оказания специализированной помощи.

Для детального изучения процесса госпитализации нами была проанализирована информационная база Территориального фонда ОМС. Результаты анализа, проведенного на основе методики медико-статистического картирования с использованием геоинформационной системы, позволили разбить все районы Саратовской области в зависимости от уровня госпитализации населения на три группы. I группа (17 районов) - уровень госпитализации населения составил менее 121 ±14,6 случаев на 1000 человек; И группа (12 районов) - уровень госпитализации населения составил 159,3 + 9,0 случаев на 1000 человек; по Ш группе (10 районов) -198,2 + 19,9 случая на 1000 человек.

В целом по области среднее значение изучаемого показателя составило 153,4 случая на 1000 человек. Соответственно, если по районам первой и второй группы уровень госпитализации сельского населения был ниже среднего по области или примерно ему соответствовал, то по районам третьей группы он заметно превышал среднеобластной показатель. Таким образом, именно эти районы были наиболее неблагополучны по показателю госпитализированной заболеваемости сельского населения.

Дальнейший анализ позволил выявить не только группы заболеваний, обусловившие повышенный уровень госпитализации по данным районам, но и связанную с этим структуру затрат на специализированную стационарную помощь. Проведенный на основе применения кадастровой технологии анализ позволил не только локализовать «неблагополучные» регионы области - зоны повышенных затрат на финансирование стационарной помощи, но и определить наиболее значимые группы заболеваний, обусловив-

шие повышенный уровень госпитализации проживающего там населения.

В четвертой главе представлена характеристика организации специализированной помощи на межрайонном и областном уровнях. В настоящее время медицинскую помощь сельским жителям области оказывают 58 межрайонных отделений по 16 специальностям на базе лечебных учреждений 6 городов области.

Одним из показателей, имеющих принципиально важное значение для оценки функционирования медицинских учреждений данного уровня, является доля пациентов, направляемых из обслуживаемых ими районов, из общего количества госпитализируемых больных. Анализ, проведенный по данному критерию, показал, что в данное время межрайонные центры не в полной мере выполняют функции таковых.

ЛГ1У межрайонного уровня обслуживают в среднем 77,2% городских жителей, проживающих в том же населенном пункте. Доля сельских жителей, проживающих в том же районе, составляет 18,3% от общего числа пролеченных больных. Из прилегающих районов поступает только 4,5% пациенюв (сельских жителей) ог общей численности обслуживаемых больных.

При оценке объемов деятельности (количество койко-дней) межрайонных центров Саратовской области (стационары) при оказании специализированной медицинской помощи сельским жителям обслуживаемых ими районов выяснилось, что ситуация сложилась примерно такая же, как и с распределением численности пролеченных больных.

Таким образом, весь объем медицинских услуг, оказываемых межрайонными центрами жителям Саратовской области, распределяется следующим образом: 76,6% - жителям того же города, где расположено ЛПУ, 18,9% - сельским жителям «своего» района и лишь 4,5% - сельским жителям прилегающих районов.

Одним из центральных показателей при изучении и планировании объемов специализированной стационарной медицинской помощи является уровень госпитализации населения. Его использование позволило дифференцировать районы Саратовской области по уровню госпитализации сельского населения в лечебно-профилактические учреждения г. Сараюва.

Величина данного показателя, которая, фактически, характеризует уровень потребления сельскими жителями квалифицированной медицинской помощи, оказываемой ЛПУ клинического уровня, весьма существенно варьирована в различных регионах области.

Значительный интерес представляют результаты анализа доли больных, пролеченных в областных клиниках, среди всех госпитализированных больных, проживающих в сельских районах. При этом все районы области условно были отнесены к трем группам: с высокой (более 25%) долей больных, направляемых в областные клиники; со средней (от 18 до 25%) долей больных, госпитализированных в областные клиники; с низкой (менее 18%) долей госпитализации больных в областные клиники.

К первой группе были отнесены 6 районов области - это либо удаленные от областного центра небольшие сельские районы со слабой лечебной базой, либо районы, расположенные в непосредственной близости от областного центра, и также не имеющие мощных больниц. Фактически для таких муниципальных образований характерна тенденция к направлению достаточно большой (более четверти) доли сельских жителей, нуждающихся в стационарном лечении, на госпитализацию в областные ЛПУ.

Вторую группу составили районы, из которых в областные клиники направлялось от 18 до 25% сельских жителей, нуждавшихся в госпитализации. Центральные районные больницы в этих районах имеют мощность от 120 до 180 коек и достаточно развитую лечебно - диагностическую базу.

В составе третьей группы оказались районы с низкой (менее 18%) долей госпитализированных пациентов, направленных в областные больницы. Интересно отметить, что в состав этой группы вошли два типа районов: муниципальные образования, в которых имеются достаточно мощные (300 и более коек) стационары, имеющие статус межрайонных центров, и расположенные рядом с ними небольшие, преимущественно сельские районы, имеющие маломощные (100 коек и менее) ЦРБ.

Выявленные различия определяются как расстоянием до областного центра, так и мощностью (и соответственно возможностями) центральных районных больниц.

Анализ состояния коечного фонда Саратовской области показал, что в течение нескольких десятилетий доминирующей тенденцией здравоохранения области было неуклонное наращивание мощностей сети ЛПУ, преимущественно стационаров. К 1990 г. показатель обеспеченности населения больничными койками достиг рекордной для Саратовской области отметки 131,2 на 10 тыс. населения.

Одной из основных задач реформы территориальной системы здравоохранения, начавшейся в 1991 году, стало его структурное преобразование и оптимизация сети стационаров.

Число среднегодовых коек с 1991 г. по 1995 г. уменьшилось на 2%. С 1997 г. до 2001 г. в ЛПУ области сокращено еще 7% коек. При этом число коек в федеральных ЛПУ сократилось на 2,4% , в областных - на 7%; в муниципальных - на 9,9%; в городских ЛПУ - на 8,5%; в НРБ - на 6,8%; в участковых больницах - на 27,5%.

По сравнению с Российской Федерацией обеспеченность больничными койками (число коек на 10 тыс. населения) в Саратовской области в течение всего изучаемого периода была ниже, в основном за счет ревматологических, пульмонологических, аллергологи-ческих, коек патологии новорожденных, челюстно-лицевой хирургии, онкологических и фтизиатрических.

В настоящее время норматив потребности населения в специализированной стационарной помощи определяется числом койко-дней на 1000 населения.

Фактически сложившиеся объемы превышают норматив Программы госгарантий (1111) на 2,2%, а имеющаяся коечная мощность позволяет при эффективном использовании оказать объемы помощи, превышающие ПГГ на 8%. Сюда же следует добавить объемы помощи, которые оказываются жителям области в федеральных ЛПУ. В результате превышение нормативов ПГГ становится еще больше.

В пятой главе дана медико-социальная характеристика состава больных, лечившихся на специализированных койках, уровня их обследования и характера лечения, основных показателей работы специализированных коек.

Данный раздел работы проводился на основании сопоставительного анализа контингента больных, лечившихся в городской

больнице, межрайонном центре, областной клинической больнице (ОКБ), центральной районной больнице (ЦРБ). Было проанализировано 25 профилей коек.

Возрастная структура лечившихся была сравнительно «старой». Так, 1,4% в ней составили пациенты 80 лет и старше; 9,2% -70-79 лет; 15,4% - 60-69 лет (т. е. каждый четвертый лечившийся пациент 60 лет и старше); 19% - 50-59 лет. На долю лиц 4049 лет пришлось 16,5%; 30-39 лет - 10,7%, лиц моложе 30 лет -27,9%. Доля лиц 60 лет и старше была наиболее высокой (40,3%) среди лечившихся в ЦРБ.

По месту жительства пациенты распределились следующим образом: 36,1% из них проживали в областном центре; 39,2% - в районном и 24,7% - в сельской местности. Удельный вес лиц старше 60 лет был наиболее высок (30%) среди жителей областного центра.

В структуре причин госпитализации преобладали новообразования (16,2%), болезни системы кровообращения (15,7%), несчастные случаи, отравления, травмы (9,7%), болезни органов дыхания (8,4%), костно-мышечной (7,6%), мочеполовой системы (7,5%), органов пищеварения (5,6%). Меньше был удельный вес других классов заболеваний.

Важно отметить при этом, что наиболее разнообразной была указанная структура среди больных, лечившихся в межрайонных центрах и ОКБ. Среди лечившихся в городских больницах большей (по сравнению с другими типами ЛГТУ) была доля пациентов с инфекционными и паразитарными болезнями, новообразованиями, болезнями органов дыхания и мочеполовой системы; среди лечившихся в ЦРБ - с патологией системы кровообращения, органов пищеварения, болезнями кожи и подкожной клетчатки. Наиболее близкой друг к другу была структура лечившихся в межрайонных центрах и ОКБ. В то же время достоверно (р<0,05) выше в первых был удельный вес пациентов с осложнениями беременности и родов; только здесь лечились пациенты с патологией перинатального периода. В ОКБ выше была доля больных с заболеваниями системы кровообращения, органов пищеварения, костно-мышечной системы.

Из общего числа изученных больных большинство (89,5%) составили госпитализированные в плановом порядке. Почти 90% составил данный показатель при госпитализации на нефрологиче-ские (87,6%), хирургические (87,8%), онкологические (84,4%), гинекологические (89%), урологические (87,3%), офтальмологические (83%), эндокринологические (87,9%), кардиохирургиче-ские (78,6%) койки.

Среди госпитализированных в экстренном порядке 55,6% были доставлены в срок до 6 часов от начала заболевания; 37,4% -от 6 до 24 часов; 7% - через сутки и позже от начала заболевания. Последний показатель был наиболее высок при госпитализации на гастроэнтерологические (40%), кардиохирургические (28,6%), онкологические (9,6%) койки.

В большинстве случаев пациенты были направлены на госпитализацию врачами поликлиники (41,3%) и врачами-консультантами (47,7%), в 10,4% - скорой помощью; в 0,5% имели место другие каналы госпитализации.

Анализ точности диагностики на догоспитальном этапе показал, что полностью совпали диагнозы направления и при поступлении в 60,1%, частично - в 39,1%, не совпал - в 0,8%. Несовпадение диагнозов имело место при госпитализации в отделения инфекционного профиля (в 2% случаев), пульмонологического (в 0,4%), онкологического (0,7%), ортопедическог о (2,2%), урологического (0,7%). Процент частичных совпадений был наиболее высок на ортопедических (49,5%), офтальмологических (46%), кар-диохирургических (50%), пульмонологических (49,1%), онкологических (41,8%) и койках торакальной хирургии (41,2%). Случаи полного несовпадения диагнозов имели место при инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях, болезнях органов дыхания и костно-мышечной системы. Процент полностью совпавших диагнозов был минимален при заболеваниях крови и кроветворных органов (41,7%), психических расстройствах (50%), врожденных пороках развития (48,9%).

Диагноз при поступлении полностью совпал с клиническим в 99,5% случаев, частично - в 0,5%. Последнее имело место при болезнях органов пищеварения, мочеполовой системы, инфекцион-

ных заболеваниях и новообразованиях (при которых показатель максимален - 2,1 %).

Важное значение для выбора наиболее оптимальной схемы обследования и лечения больного имеет консультация заведующего отделением. Проведенный нами анализ показал, что осмотр заведующего отделением был осуществлен подавляющему большинству (99,1%) больных. Доля случаев отсутствия такового составляла 0,4% в межрайцентрах; 1% в ОКБ; 0,8% в ЦРБ. Преимущественно (в 51,2%) пациента осматривали дважды; в 24,1% случаев -трижды; в 2,9% - четырежды. Доля однократных осмотров составила 20,8%. Выше была кратность осмотров в городских больницах (в 38,7% случаев больные были осмотрены 3-4 раза); в остальных типах ЛПУ показатель колебался от 22,6% (ЦРБ) до 27,7% (межрайцентры).

В большой степени наличие и кратность консультаций заведующего отделением определяется степенью диагностической сложности того или иного случая. Так, при отсутствии консультаций процент полных совпадений диагнозов направлений и при поступлении составлял 76,9%, при наличии четырехкратных консультаций - 45,4%. Вторым важным фактором является тяжесть состояния больного. Среди больных, которым проводились реанимационные мероприятия, доля проконсультированных четыре раза была в 1,5 раза выше, чем при отсутствии таковых (60,5 и 39,5% соответственно).

В стационаре все больные активно обследовались. Всем больным были проведены клинические исследования крови и мочи Большей части больных было проведено 3 (36,5%) и 4 (24,1%) исследования. В 25,9% случаев их кратность была ниже; в 13,5% -выше (в т. ч. в 2,7% было проведено 7-8 исследований). Удельный вес случаев однократных исследований был минимальным (2,4%) в межрайцентрах, почти не отличался в городской больнице (6,8%) и ОКБ (6,5%), наибольшим же (10,9%) он был в ЦРБ.

Биохимические исследования крови были проведены 96% больных, в т. ч.: одно - 23%; два - 30,1%; три - 17%; четыре -7,5%; пять - 7,4%; шесть и более (максимальное их число составило 10) - 10,4%. Доля случаев непроведения таких исследований

была ниже в городской больнице (2,3%) и межрайцентре (3%) и выше - в ЦРБ (4,2%) и ОКБ (4,4%).

Рентгенологическое исследование было проведено 86,3% больных, в том числе 23,9% - однократно, 26,1% - дважды, 26,1% - трижды; 11,4% - четыре раза; 6,7% - 5 - 6 раз. Доля случаев его непроведения была выше в межрайонных отделениях (14,7%) и ОКБ (13,9%) и ниже - в городской больнице (10,2%) и ЦРБ (10,1%).

Подавляющему большинству больных (91,1%) проводились инструментальные методы исследования, в т. ч. однократно -13%; дважды - 17%; трижды - 18,3%; четыре раза - 18%; пять раз - 12,5%; 6-8 раз - 12,4%. Доля необследованных существенно отличалась в разных типах ЛПУ, составляя: в городской больнице - 3,4%; в ОКБ - 6,9%; в ЦРБ - 8,4%; в межрайонных отделениях 10,4%.

Три четверти больных (76,3%) были проконсультированы другими специалистами: 39,3% - одним; 30,5% двумя; 6,4% - тремя; 0,2% - четырьмя. Ниже была доля проконсультированных в межрайцентре (77,4%) и ОКБ (75,1%); выше - в городской больнице (90,8%) и ЦРБ (85,7%).

Практически всем (99,9%) больным назначались перорально медикаменты (случаи их неназначения имели место только на койках дерматологического профиля). За исключением одного случая (также на дерматологических койках), всем больным проводились внутримышечные инъекции лекарственных средств. В несколько меньшем проценте случаев (99,0%) лекарство вводилось внутривенно (отсутствие такового имело место на инфекционных, хирургических, онкологических, отоларингологических, проктологических и койках торакальной хирургии). Указанное свидетельствует как о тяжести контингента больных, так и об интенсивности проводимого им лечения.

Характеризуя проводившиеся больным немедикаментозные методы лечения, можно отметить, что лишь 24,5% из них назначалась лечебная физкультура. Не назначалась она больным, лечившимся на гастроэнтерологических и кардиохирургических койках; в единичных случаях назначалась лечившимся на дерматологических, проктологических, кардиологических койках; срав-

нительно редко (не более 20%) больным на терапевтических, хирургических, урологических, травматологических, койках сосудистой хирургии; в каждом четвертом - пятом случае - на койках неврологического, нефрологического профиля, торакальной хирургии, онкологических, нейрохирургических, ортопедических, гинекологических, офтальмологических, ревматологических; в каждом третьем - на инфекционных и эндокринологических койках; почти половине пациентов на койках патологии беременности и новорожденных. Наибольшим же был анализируемый показатель среди больных, лечившихся на пульмонологических (53,7%) и отоларингологических (56,9%) койках.

Физиотерапевтическое лечение назначалось чуть более половине больных (55,6%). Большинству лечившихся оно назначалось больным, лечившимся на инфекционных (80%), неврологических (67%), нефрологических (73%), пульмонологических (59,3%), отоларингологических (75,3%), проктологических (68,5%), гинекологических (84%), офтальмологических (66%), эндокринологических (70,9%), кардиохирургических (71,4%) койках, койках патологии новорожденных (96,2%); более половине лечившихся на терапевтических, койках торакальной хирургии, ортопедических, урологических, кардиологических, патологии беременных; трети пациентов - на койках дерматологических, хирургических, нейрохирургических, ревматологических, сосудистой хирургии; и каждому четвертому-пятому - на койках гастроэнтерологических и травматологических.

Анализу качества оказания специализированной медицинской помощи посвящена глава 6.

Распределение проэкспертированных случаев по качеству догоспитального обследования, оцениваемого в баллах, было следующим: «удовлетворительно» - в 24,5%; «хорошо» - в 37,7%; «отлично» - в 37,8%. Хуже были обследованы больные, направленные в ОКБ и межрайцентр (доля удовлетворительных оценок соответственно составляла 24,6% и 25,7%); несколько лучше - в городскую больницу и ЦРБ (соответствующие показатели - 19,5 и 18,5%).

Доля удовлетворительных оценок по данному критерию была наиболее высока (30% и более) на койках гинекологического, ин-

фекционного, кардиохирургического, офтальмологического, травматологического, хирургического профилей. При разных классах заболеваний максимальна она у больных с патологией мочеполовой системы (33,3%), болезнями глаза (38,1%), с травмами и отравлениями (35,2%). При остальных заболеваниях показатель колеблется от 20 до 30% (минимален он - 8,6% - при болезнях уха).

В баллах (от 1 до 5) оценивалась обоснованность стационарного лечения. Полностью обоснованным (пятибалльная оценка) оно было признано в большинстве (98,5%) случаев, оценка «4» была поставлена в 1,3%, «3» балла - в 0,2%. В подавляющем большинстве случаев (98%) обоснованным и соответствующим диагнозу был признан профиль коек. Значительно ниже (81,5%) был данный показатель только в ЦРБ.

Наименее обоснованной признавалась госпитализация пациентов на койки следующих профилей: инфекционные, пульмонологические, терапевтические.

Случаи, когда обоснованность госпитализации была оценена на «3» балла, имели место только среди пациентов 30-39 и 5059 лет.

При оценке качества лабораторного обследования эксперты сочли его оптимальным в 70,4% случаев; те или иные дефекты в плане недообследования пациентов были выявлены в 29,1% (в т. ч. несущественные - в 2,6%; значительные - в 26,5%) и еще в 0,5% ряд исследований был признан излишним.

Излишние исследования проводились на койках инфекционного профиля, онкологического, проктологического, торакальной хирургии. Наименее адекватно (в плане недостаточного обследования) обследовались пациенты, лечившиеся на гастроэнтерологических койках, гинекологических, кардиологических, кардио-хирургических, нейрохирургических, нефрологических, онкологических, ортопедических, офтальмологических, пульмонологических, сосудистой хирургии, терапевтических, травматологических, урологических, хирургических, эндокринологических.

Уровень инструментального обследования пациентов эксперты сочли оптимальным в 75% случаев. Этот показатель был выше в межрайцентре (80,3%) и ЦРБ (80,8%) и ниже - в ОКБ (73,7%) и городской больнице (73,2%). У 9,4% пациентов были проведены

не все, необходимые по мнению экспертов, обследования. В 15,6% проведенные обследования были оценены как излишние. Процент больных, которым проводились излишние исследования, составил 16,6% в ОКБ, 14,6% - в городской больнице, 12,3% - в межрайцентре, 11,6% - в ЦРБ.

Оценку «отлично» степени обоснованности консультативной помощи эксперты поставили в 38,1% случаев; «хорошо» - в 41,8%; «удовлетворительно» - в 20,8%. Наиболее высокой оказалась доля удовлетворительных оценок в межрайцентре (23%) и ОКБ (21%), ниже (17,1%) она была в городской больнице и минимальна (3,7%) в ЦРБ. Во всех случаях эксперты считали число проведенных консультаций недостаточным (ненужные консультации отсутствовали).

Длительность госпитализации была признана оптимальной в 74,5% случаев, завышенной - в 25,1%; недостаточной - в 0,4% (последнее имело место только в ОКБ и межрайцентре). Доля случаев завышения сроков госпитализации колебалась от 24,1% (ОКБ) до 29,6% (ЦРБ). Заниженными были признаны сроки лечения только на койках онкологических, проктологических, торакальной хирургии. Доля случаев завышения сроков стационарного лечения была наибольшей на койках урологического профиля (62%), сосудистой хирургии (48%), проктологических (50%), неврологических (46%), офтальмологических (42%).

Выбор лекарственных препаратов в 43,1% случаев был оценен как хороший и в 56,9% - как отличный. Если в ОКБ доля отличных оценок составляла 61,6%, то в стационарах других типов она была достоверно (р<0.05) ниже и практически не отличалась, составляя: 41% в межрайцентре; 41,1% в городской больнице; 44,4% в ЦРБ.

Несколько ниже были оценки, данные по такому критерию, как длительность курса лечения: хорошими - в 71% случаев; отличными - в 29%. Указанные оценки мало отличались в разных типах стационаров.

Уровень сочетаемости отдельных препаратов в 73,7% случаев был оценен как хороший и в 26,3% - как отличный. Доля отличных оценок колебалась от 22,2% в ЦРБ до 31,7% в городской больнице.

Путь введения препаратов был признан вполне адекватным (оценка «отлично») в 29% случаев; не вполне (оценка «хорошо»)-в 71%.

Качество проведенной немедикаментозной терапии в 46,4% было признано хорошим, в 53,6% - отличным. Несколько ниже была доля отличных оценок в ЦРБ (48,2%) и ОКБ (52%), выше (56,3%) - в межрайцентре и достигала 80,5% в городской больнице. Выделяя необходимые, но не проведенные пациентам методы немедикаментозной терапии, эксперты установили, что каждому третьему пациенту (31,2%) не была проведена физиотерапия; 8,2% - лечебная физкультура; 3,7% - психотерапия; 1,7% - диализ; 0,7% - фитотерапия.

Качество ведения медицинской документации оставляет желать много лучшего. Особенно большие нарекания экспертов вызвали дневниковые записи и промежуточный (этапный) эпикриз: в 26,4% и 24,2% случаев соответственно их написание было признано неудовлетворительным. Сравнительно высока (более 16%) доля неудовлетворительных оценок и по ведению таких разделов истории болезни, как сбор анамнеза, описание объективного статуса, написание выписного эпикриза.

Проведенный экспертный анализ позволил выявить ряд недостатков в организации специализированной медицинской помощи. При том, что госпитализация в подавляющем большинстве случаев была плановой, обоснованной и на койки, соответствующие профилю патологии (несколько хуже ситуация только в ЦРБ), больные, направляемые на стационарное лечение, недообследуются на догоспитальном этапе, и в связи с этим процент полных совпадений диагнозов направления и поступления сравнительно невысок. Особенно это касается больных, направляемых в областную больницу и межрайонные центры пациентов с патологией мочеполовой системы, глаз.

Во время пребывания в стационаре не вполне оптимальным является лабораторное (в трети случаев) и инструментальное (в четверти) обследование больных. Причем в первом случае большей частью имеет место их недообследование, во втором - проведение излишних исследований. Наименее оптимальна ситуация в областной больнице, а среди коек разного профиля - на гастроэн-

терологических, эндокринологических, кардиологических; среди же больных с разной патологией - при заболеваниях системы кровообращения, эндокринной системы, болезнях крови и кроветворных органов, травмах.

Не всегда оптимальна и консультативная помощь (особенно на уровне ЦРБ), в первую очередь, за счет непроведения показанных консультаций.

Уровень терапии пациентов сравнительно высок (особенно в ОКБ и городской больнице); неудовлетворительные оценки по данному критерию отсутствуют. В каждом четвертом случае не вполне оптимальной является длительность стационарного лечения (главным образом, вследствие ее завышения), особенно на койках урологического профиля и при патологии нервной системы.

Результаты социологического опроса врачей по проблемам организации и качества специализированной медицинской помощи показали, что большая часть респондентов (61,9%) считала отличным или хорошим качество амбулаторной специализированной помощи, а 71,8% - стационарной.

Респондентам предлагалось указать, каких специализированных коек, по их мнению, не хватает. Более трети из них (35,5%) не смогли определиться в своем ответе. Остальные же назвали следующие койки: маммологические (13.2%), койки для трансплантации (9,7%), онкологические (14%), артрологические и ревматологические (11,6%), психоневрологические (8,5%), койки для гемодиализа (5,8%), сосудистой хирургии (6,2%), наркологические (5,0%). В меньшем проценте случаев указывались другие профили (кардиохирургия, гастроэнтерология и пр.). Среди избыточно развитых видов респондентами указывались общетерапевтические, общехирургические и офтальмологические койки.

В целом респонденты достаточно высоко оценивали уровень доступности специализированной стационарной помощи: в 38,8% случаев - на «хорошо», в 30,5% - на «отлично», в 24,3% - на «удовлетворительно» и только в 6,5% - на «неудовлетворительно».

Отвечая на вопрос об оптимальности структуры стационарной специализированной помощи в области, четверть (25,5%) респон-

дентов считала ее таковой; 20,3% придерживались противоположной точки зрения, 35,5% считали данную структуру не вполне оптимальной и 17,8% не смогли определиться в своем ответе.

Оценивая оправданность госпитализации больных на специализированные койки, 10,3% респондентов считали ее оправданной всегда; 35,5% - в большинстве случаев; 24,2% - сравнительно редко оправданной и 30% - оправданной не всегда.

Для рационального использования коечного фонда важное значение имеет наличие четких показаний доя госпитализации больных на койки того или иного профиля. Большинство опрошенных (90,5%) признали наличие таковых, хотя 9,5% придерживались противоположной точки зрения.

Несмотря на это, 25% респондентов испытывали затруднения при определении профиля коек, госпитализируя больных. У 30% такие затруднения возникали изредка, и только 45% не испытывали никаких затруднений. Наибольшие затруднения испытывали терапевты (на что указали 33,3% из них). Причинами указанных затруднений являлись недообследование больных на догоспитальном этапе и сложности диагностики при поступлении в стационар.

В качестве причин неоправданности госпитализации респонденты называли: невозможность организации амбулаторно! о лечения (16% опрошенных); слабый уровень организации помощи на селе (11%), к этому же можно добавить такие ответы, как отсутствие необходимых специалистов в районе (4,3%) и слабую лечебно-диагностическую базу поликлинического этапа (7,1%); в 5,8% указывалась низкая квалификация врачей поликлиник и в 5,4% - неточность диагностики в них; в 4,5% - необходимость загрузить койки (в 45,8% причина указана не была).

Оценивая оптимальность сроков пребывания больных на специализированных койках, 26,3% респондентов считали их таковыми; 26% придерживались противоположного мнения; а 47,8% считали, что данные сроки оптимальны не во всех случаях. Распределение профилей, по которым респонденты считали неоптимальными сроки госпитализации, было следующим. В 28,1% случаев указывались общехирургические койки; в 15,6% - общетерапевтические; в 17,6% - гинекологические; в 14,9% - эндокриноло-

гические; в 9,5% - кардиологические; в 6,1% - онкологические; в 4,1% - урологические; в 2,7% - неврологические и в 1,6% - в акушерском.

Оценивая преемственность ведения больных на догоспитальном этапе и в стационаре, основная масса респондентов сочла ее хорошей (36,8%) и удовлетворительной (32,3%). Четверть респондентов (24,3%) считала уровень преемственности отличным, а 6,8% - неудовлетворительным.

Примерно такой же была оценка преемственности ведения больных на этапе послестационарного лечения: неудовлетворительной - в 8% случаев, удовлетворительной - в 31,5%, хорошей -в 36%, отличной - в 24,5%.

Среди проблем, которые, на их взгляд, существуют в организации специализированной медицинской помощи, более половины респондентов (51,5%) назвали недостаточную обеспеченность лекарствами и оборудованием (особенно эта проблема волновала женщин), недостаточный уровень оплаты труда (на долю данной причины приходится 29,5%). В меньшем проценте случаев назывались такие причины, как отсутствие стандартов (что отметили 10,5% респондентов) и плохая материально-техническая база (8,8%). Несовпадение позиций по целому ряду рассматриваемых вопросов у разных категорий врачей (в т. ч. занимающих разные должности) свидетельствует об отсутствии целенаправленного обсуждения и анализа в коллективах.

Учитывая последнее, нами был также проведен социологический опрос главных врачей, которые должны определять политику и стратегию развития помощи и в соответствии с ними информировать и нацеливать коллективы на решение тех или иных конкретных задач.

Качество поликлинической помощи 10% респондентов считали неудовлетворительным, 18,3% - удовлетворительным, 40,8% -хорошим и 30,4% - отличным. Соотношение оценок качества этой помощи было примерно таким же: 10% неудовлетворительных; 19,2% удовлетворительных; 35,9% хороших и 35,8% отличных.

Среди коек, число которых было недостаточным, главные врачи выделили: психоневрологические (17,5%), сосудистой хирургии (13,3%), трансплантации (9,3%), гемодиализа (8%), нарколо-

гические (8%) и некоторые другие (маммологические, кардиохи-рургические и др.).

Как избыточно развитые называли общетерапевтические, офтальмологические, неврологические койки. При этом в полной мере оптимальной структуру коечного фонда считали 34,2% опрошенных, частично - 30,8%, неоптимальной - 19,2% (15,8% не определились в своей позиции).

Считали оправданными госпитализации на специализированные койки всегда 10% респондентов; в большинстве случаев -37,1%; не всегда - 29,2%; редко - 23,3%. По мнению большинства опрошенных (90,8%) существуют четкие показания для направления больных на койки разного профиля.

Преемственность на догоспитальном этапе оценили как неудовлетворительную 4,2% респондентов; удовлетворительную -25,8%; хорошую - 40,8%; отличную - 29,2%. В наибольшей степени главные врачи отмечали отсутствие преемственности по таким профилям, как хирургический (36,7%), терапевтический (98,3%), акушерско-гинекологический (10%).

Среди проблем специализированной стационарной помощи главные врачи указывали недостаточную обеспеченность лекарствами и оборудованием - 45% опрошенных; низкий уровень заработной платы - 24,2%, плохую материально-техническую базу -8,3%, отсутствие стандартов - 22,5%.

Данные опроса главных врачей в целом оказались достаточно сопоставимы с позицией других групп респондентов. Руководители подтвердили и наличие проблемы не вполне оптимальной структуры специализированного коечного фонда, и не всегда обоснованных сроков лечения, обусловленных в числе прочего отсутствием должной взаимосвязи амбулаторного, поликлинического и стационарного этапов, а также проблемы материально-технического обеспечения стационаров.

В главе 7 представлены современные подходы к управлению специализированной стационарной медицинской помощью на уровне региона. В их основе лежит факторный анализ детермина-ционных связей в системе здравоохранения региона и сегментация районов области с учетом выделенных факторов. Проведенный анализ показал, что основными групповыми факторами (ин-

тегрирующими влияние единичных), которые определяют конъюнктуру специализированной медицинской помощи, являются фактор финансовой обеспеченности и оптимальности затрат (28,3%), организации и доступности первичной медицинской помощи (19,8%), интенсивности использования медицинских ресурсов (16,6%), тяжести заболеваемости населения (9,2%), территориальной распределенности (8%) и прочие (18%).

В соответствии с рассчитанными значениями указанных факторов все муниципальные образования области были разделены на 4 сегмента (кластера), отличающиеся уровнем здоровья, характером организации и эффективностью использования ресурсов. Соответственно, по каждому из них должен отличаться и характер управленческих решений, направленных на совершенствование оказания тех или иных видов помощи.

Кроме того, в главе представлен новый подход к определению потребности населения в стационарной помощи, при котором учитываются интенсивность госпитализации (среднее число больных, госпитализированных за один день), среднее число занятых коек и средняя длительность пребывания в стационаре. В соответствии с параметрами выделенных кластеров районов рассчитана потребность в стационарной помощи для каждого из них и уточненные нормативы объемов стационарной специализированной медицинской помощи в рамках ПрО!раммы государственных гарантий.

В заключении представлены в обобщенном виде проблемы и перспективы развития специализированной стационарной помощи населению региона. В частности, отмечается проблема несовместимости «структурного» подхода в планировании медицинской помощи (планирование деятельности системы здравоохранения, исходя из мощности и структуры сети ЛПУ), который никак не сочетается с «объемным» принципом ее финансового обеспечения (оплата за объем выполненных услуг - количество пролеченных больных, койко-дней, посещений и т.д.). Основными проявлениями этой проблемы стали следующие моменты.

1. Трудности соотнесения плановых показателей и согласования нормативных документов. Сохраняющийся посметный принцип выделения бюджетных ресурсов и возмещение из

средств ОМС стоимости выполненных услуг по согласованным тарифам не позволяют напрямую сопоставить и как - либо увязать плановые показатели бюджетного и внебюджетного финансирования здравоохранения.

2. Нескоординированность финансовых потоков. Отсутствие четко определенных дефиниций в сфере финансовой компетенции органов управления здравоохранением и Территориального фонда ОМС приводит к целому ряду негативных моментов:

- отсутствию единой системы стратегического планирования и управления ресурсами здравоохранения территории;

- дублированию финансирования одних статей расходов и дефицит средств по другим;

- росту неэффективного использования средств и ресурсов в здравоохранении;

- отсутствию адекватного экономического возмещения затрат ЛТТУ, необходимого для восстановления основных средств, ухудшению материально-технической базы (фактически, стратегия свертывания производства медицинских услуг);

- неопределенности личной и коллегиальной ответственности и ослаблению контроля за использованием средств;

- распространению «теневой» формы использования ресурсов в ЛПУ и организации на ее основе коммерческой формы медицинского обслуживания населения;

- декларативности государственных гарантий, снижению социальной эффективности здравоохранения и неконтролируемому привлечению личных средств граждан для финансирования здравоохранения.

3. Хронический дисбаланс между запланированными нормативами медицинской помощи населению и объемами их финансового обеспечения.

Уровень бюджетного финансирования здравоохранения Саратовской области за период 2000-2004 гг. изменялся в пределах 60-65% от потребности.

В связи с указанным следует подчеркнуть, что совершенствование специализированной стационарной медицинской помощи возможно лишь в контексте реализации обшей системы меро-

, сис НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Лет^гг

приятий, направленных на реформирование здравоохранения, включая: оптимальное соотношение амбулаторной и стационарной помощи; первичной и специализированной помощи, оказываемой ЛПУ разного уровня; рационализацию поступления и использования финансовых средств ЛПУ; укомплектование отрасли высококвалифицированными кадрами (в том числе, кадрами руководителей); совершенствование организационно-методической работы (в т. ч. работы по планированию); усиление роли управления отраслью в целях повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.

ВЫВОДЫ

1. Ситуация, существующая в Саратовской области в сфере общественного здоровья, негативна. Показатель смертности населения имеет тенденцию к увеличению и в 2004 году составил 14,3%о. Естественная убыль населения составляет - 8,2 на 1000 жителей. Общая заболеваемость взрослого населения - 1048,9%о, детей - 1846,8%о, подростков - 2136%о. Область является одной из территорий России, неблагополучных по туберкулезу, ВИЧ - инфекции, заболеваниям, передаваемым половым путем. Высок уровень заболеваемости наркоманиями и алкоголизмом. Имеет место тенденция роста заболеваемости рядом кишечных инфекций, коклюшем, менингококковой инфекцией. Заболеваемость онкологическими заболеваниями (338,4 на 100 тыс. жителей) является самой высокой в Поволжском федеральном округе. По результатам социологического опроса у 37,9% сельских жителей имеются хронические заболевания.

2. Начиная с 1991 года, одной из наиболее выраженных тенденций в развитии здравоохранения Саратовской области стала реструктуризация коечного фонда, которая выражалась в снижении числа больничных коек. За истекший период показатель обеспеченности ими снизился со 137 до 104 на 1000 населения. Тем не менее, проведенные нами расчеты показывают, что и этот уровень завышен по сравнению с реальной потребностью. Несмотря на проводимую реструктуризацию коечного фонда, его структура остается неоптимальной. В частности, имеется заметный дефицит

специализированных онкологических, ревматологических, пульмонологических, аллергологических, туберкулезных, наркологических коек, коек челюстно-лицевой хирургии. С другой стороны, имеется избыток эндокринологических, общетерапевтических, нейрохирургических, гинекологических, неврологических, инфекционных коек.

3. Коечный фонд ЛПУ (особенно районного звена) используется недостаточно эффективно. Лишь в 26,5% ЦРБ среднегодовая занятость койки превышает 300 дней. Средняя продолжительность работы койки в ЦРБ составляет 310 дней, в областной 314,4 дней. Межрайонные центры свои задачи выполняют неполностью. Из общего объема оказанных ими медицинских услуг лишь 4,5% помощи приходится на сельских жителей прикрепленных к ним соседних районов. Подавляющий объем (95,5%) приходится на жителей того же района, где расположен межрайцентр. Объем дополнительных средств, поступающих в межрайцентры, недостаточен для покрытия затрат на оказание высококвалифицированной помощи. Заметная доля сельских жителей (19,3% из общего числа госпитализированных сельских жителей) поступает в ЛПУ областного уровня.

4. Использование методологии медико-статистического картирования на основе технологии геоинформационных систем позволяет оценить роль различных групп патологии в формировании затратных характеристик специализированной стационарной медицинской помощи, оказываемой населению различных медико-санитарных зон региона, что необходимо для эффективного планирования финансового обеспечения здравоохранения и распределения ресурсов в регионе.

5. Опрос врачей и главных врачей показал, что, соответственно, 30,8% и 32,5% из них оценили как удовлетворительную и неудовлетворительную доступность стационарной специализированной помощи, а доля положительных и негативных оценок ее качества составила, соответственно, 28,2% и 29,1%. Среди проблем организации данно! о вида помощи респонденты указали отсутствие должной связи амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов, недостаточную материально-техническую оснащенность поликлиник и стационаров, отсутствие стандартов, в

том числе по вопросам госпитализации на койки того или иного профиля. По сравнению с другими учреждениями здравоохранения пациенты оценивают работу стационаров выше, однако 7% опрошенных считают ее плохой. Основной причиной неудовлетворенности пациентов является недостаточное финансирование и связанные с этим проблемы материально-технической оснащенности, обеспеченности лекарственными средствами, возможности стимулирования труда медперсонала и т.д.

6. Статистический и экспертный анализ характера и качества лечебно-диагностической помощи на специализированных койках различного профиля в разных типах ЛПУ показал, что лечившимся больным проводится большой объем диагностической, консультативной и лечебной помощи. Тем не менее, ее оказание затрудняется тем, что, несмотря на преимущественно плановый характер госпитализации, пациенты недообследуются на догоспитальном этапе, особенно при направлении в межрайонные центры и областную больницу, в связи с чем процент полного совпадения направительных диагнозов и диагнозов при поступлении (клинических) невысок - 51,3%. В стационаре не все пациенты обследуются в необходимом объеме (дефекты лабораторного обследования выявлены в 29,6% случаев, инструментального - в 21%); в 20,8% удовлетворителен уровень консультативной помощи. В существенном улучшении нуждается система лечебного питания больных в трети стационаров. Определенные замечания имеются к качеству медикаментозной и немедикаментозной терапии. Указанные дефекты отражаются на длительности госпитализации, которая (по мнению экспертов) в 25,1% случаев является завышенной, а в 0,4% - недостаточной.

7. Основной задачей стратегического планирования системы охраны здоровья населения должно стать определение направлений и способов использования ресурсного потенциала здравоохранения, особенно специализированной медицинской помощи -одного из самых дорогостоящих видов медицинского обслуживания. Особое внимание следует уделять вопросам рационального структурирования системы стационарной помощи в направлении развития перспективных видов и технологий оказания медицинской помощи, оптимизации потоков пациентов между террито-

риями за счет создания межрайонных центров медицинского обслуживания, приближения к населению специализированной помощи, оказываемой в региональных и национальных центрах, путем рационализации системы планирования структуры учреждений здравоохранения на региональном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа развития специализированной стационарной медицинской помощи населению региона должна строиться на основе внедрения современных методов управления, использующих методы комплексного многофакторного исследования и научно обоснованной оценки ситуации в регионе, основанной на использовании электронных баз данных и современных технологий компьютерного анализа. Одним из вариантов подобного решения может служить использованная в настоящем исследовании геоинформационная система, основанная на технологии территориально привязанных электронных баз данных, включая демографические характеристики того или иного региона, данные о структуре и материально-техническом оснащении объектов здравоохранения, их финансовой и ресурсной обеспеченности, показателях деятельности учреждений здравоохранения и др.

2. Одним из центральных направлений совершенствования системы специализированной помощи населению региона должна быть реструктуризация коечного фонда стационаров области и его оптимизация по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи. При этом могут быть использованы разработанные в результате настоящего исследования методические подходы и нормативы, включая: а) методику определения нормативных объемов специализированной стационарной медицинской помощи; б) основные показатели работы коек различных профилей; в) методику типологии районов в зависимости от совокупности факторов, определяющих уровень потребности в специализированных койках и степень ее реализации; г) мнение врачей и руководителей ЛПУ о необходимых структурных изменениях.

I

I

3. Для создания условий оптимального функционирования специализированного коечного фонда необходимо совершенствование организации медицинской помощи на догоспитальном этапе (в том числе внедрение общеврачебной практики, повышение доступности специализированной амбулаторной помощи, более широкое развитие стационарозамещающих технологий), а также внедрение протоколов обследования и лечения больных на всех этапах оказания помощи (догоспитальном, стационарном, восстановительном).

4. Совершенствование лечебно-диагностических медицинских технологий в специализированных стационарах необходимо сочетать с улучшением системы лечебного питания - одной из базовых составляющих здоровья. Организация лечебного питания должна проводиться с учетом разработанных и опубликованных нами научно - методических рекомендаций.

5. Важнейшим этапом реорганизации региональной системы специализированной стационарной медицинской помощи является изменение структуры и адекватный уровень ее финансирования при условии повышения эффективности использования ресурсов. В современных условиях наиболее эффективной является многоканальная схема финансирования ЛПУ (особенно учреждений, представляющих межрайонный и областной уровни в системе специализированной стационарной помощи населению), сочетающая:

- базовое финансирование из средств муниципальных бюджетов;

- целевое финансирование из областного бюджета;

- внебюджетные средства ОМС (пропорционально объему деятельности);

- другие внебюджетные источники финансирования.

Основные направления повышения эффективности использования средств:

- поэтапное приведение мощности и структуры коечного фонда муниципальных и областных ЛПУ в соответствие с реальной потребностью;

- изменение структуры медицинской помощи, расширение использования стационарзамещающих технологий;

- перераспределение неиспользуемых ресурсов и медицинского оборудования и решение за счет этого основной части вопросов материально-технического обеспечения деятельности специализированных служб.

6. Для мониторирования указанных проблем могут быть использованы разработанные в ходе настоящего исследования первичные учетные документы, в том числе карты экспертных оценок и социологических опросов, а также использованные методические подходы - ранжирование районов по совокупности критериев с последующим применением метода сигмальных оценок для интегральной характеристики их деятельности, картографический анализ (медико-статистическое картирование с использованием кадастровой технологии), факторный анализ и количественная характеристика структуры детерминационных связей, определяющих специфику регионального здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Милосердов В.П. Организационные принципы создания Центра амбулаторной хирургии / В. П. Милосердов, Г. А. Блув-штейн, В. М. Марон // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. научных трудов. - Балаково, 1998. - С. 17-21.

2. Милосердов В.П. Особенности организации медицинской помощи населению, проживающему в тридцатикилометровой зоне Балаковской АЭС // Научные и практические вопросы современного состояния медицинского и психофизиологического обеспечения персонала предприятия ядерно-энергетического комплекса: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Балаково, 1998. - С. 15-16.

3. Милосердов В.П. Стационарзамещающие формы медицинской помощи в г. Балаково Саратовской области и их экономический эффект // Актуальные вопросы практической хирургии: Сб. трудов. - Балаково, 2000. - С. 53-55.

4. Милосердов В.П. Инновационные технологии и элементы системного анализа в управлении здравоохранением региона: Монография / И. М. Водяненко, А. В. Паскаль, И. В. Поляков,

В. П. Милосердое. - Саратов - Санкт-Петербург: Ориент, 2002. -304 с.

5. Милосердое В.П. Социологический мониторинг в оценке состояния и перспектив сельского здравоохранения / И. М. Во-дяненко, И. В. Поляков, Г. Г. Орлова, В. П. Милосердов // Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века: Сб. трудов IV межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием. -Барнаул, 2002. - С. 179-183.

6. Милосердов В.П. Современные особенности организации специализированной медицинской помощи жителям села / В. П. Милосердов, Г. Г. Орлова, И. П. Сергеев, В. Л. Рогожников // Состояние и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века: Сб. трудов IV межрегиональной электронной научно практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2002. - С. 218 - 222.

7. Милосердов В.П. Определение информативности оценочных показателей в здравоохранении региона / И. М. Водяненко, И. В. Поляков, В. П. Милосердов, И. П. Сергеев, Т. М. Зеленская // Профессия и здоровье: Материалы I Всероссийского конгресса. -М., 2002. - С. 446-447.

8. Милосердов В.П. Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи - итоги, проблемы и перспективы / И. М. Водяненко, И. В. Поляков, В. П. Милосердов, И. П. Сергеев, Т. М. Зеленская, А. В. Паскаль, А. В. Федотов // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. - Тематический выпуск. Ч. III. - 2002. - С. 1720.

9. Милосердов В.П. Характеристика современного состояния медицинской помощи жителям Саратовской области на районном этапе / И. М. Водяненко, И. В. Поляков, В. П. Милосердов, И. П. Сергеев, Т. М. Зеленская // Профессия и здоровье: Материалы I Всероссийского конгресса. - М., 2002. - С. 448-449.

10. Милосердов В.П. Роль коллегиальных форм деятельности по обеспечению качества медицинской помощи ! И. М. Водяненко, И. В. Поляков, В. П. Милосердов, Т. М. Зеленская, И. 17. Сергеев, А. В. Паскаль, А. В. Федотов // Бюллетень НИИ

социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. - Вып. 4. - 2002. - С. 141-143.

11. Милосердов В.П. Современные проблемы организации медицинской помощи населению в условиях ОМС / М. Во-дяненко, С. М. Каратышов, В. П. Милосердов, И. П. Сергеев, А. В. Паскаль, А. В. Федотов, О. П. Костин // Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Поволжья». - 2002. -№ 7. - С. 24-26.

12. Милосердов В.П. Менеджмент в современном здравоохранении: Учебно-методическое пособие / В. А. Решетников, В. П. Милосердов, И. М. Водяненко, О. В. Лавриненко, Т.М.Зеленская, А.В.Паскаль, И.В.Поляков, И. П. Сергеев,

A. В. Шумов. - Саратов - Санкт-Петербург, 2003. - 258 с.

13. Милосердов В.П. Новые подходы к оценке трудопотерь вследствие инвалидности и пригодности к профессии / И. М. Водяненко, В. П. Милосердов, И. П. Сергеев // Профессия и здоровье: Материалы II Всероссийского конгресса. - М., 2003. -С. 20-21.

14. Милосердов В.П. К оценке роли инновационного менеджмента в здравоохранении / И. М. Водяненко, И. В. Поляков,

B. П. Милосердов, А. В. Паскаль, И. II. Сергеев, А. В. Шумов // Здоровье и Образование в XXI веке: Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 133.

15. Милосердов В.П. Методологические основы использования геоинформационных систем в управлении здравоохранением региона / И. М. Водяненко, И. В. Поляков, В. П. Милосердов, А. В. Паскаль, И. П. Сергеев, А. В. Шумов // Здоровье и Образование в XXI веке: Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции. - М., 2003. - С. 133.

16. Милосердов В.П. Проблемы информационно-статистического обеспечения в здравоохранении Саратовской области / И. М. Водяненко, И. В. Поляков, В. П. Милосердов, А. В. Паскаль, И. П. Сергеев, А. В. Шумов // Здоровье и Образование в XXI веке: Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции.-М., 2003. - С. 134.

17. Милосердов В.П. К вопросу об организации клинического искусственного питания в многопрофильном стационаре /

В. П. Милосердов, Т. Ю. Гроздова, С. С. Слесаренко, В. Г. Лысенко // Парентеральное и энтеральное питание: Материалы Восьмого Международного конгресса. - М., 13-15 октября 2004. - С. 43.

18. Милосердов В.П. Методики определения нормативных объемов специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы госгарантий: Методические рекомендации. Утверждены Отделом по координации взаимодействия по вопросам здравоохранения Представительства Министерства здравоохранения и социального развития РФ в СЗФО РФ. -Санкт-Петербург, 2004. - 27 с.

19. Милосердов В.П. Лечебное и энтеральное клиническое питание у больных в многопрофильном стационаре: Монография / В. П. Милосердов, Т. Ю. Гроздова, С. С. Слесаренко, В. Г. Лысенко. - Саратов: Саратовский писатель, 2004. - 62 с.

20. Милосердов В.П. Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения / В. А. Гутельман, М. Г. Гаппаров, А. В. По-гожева, В. П. Милосердов и др. И Методическое письмо. Рекомендовано Научным советом по медицинским проблемам питания МЗ и СР РФ. Одобрено Межведомственным Научным советом по медицинским проблемам питания. Утверждено Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 23.03. 2004 г. - М., 2004. - 42 с.

21. Милосердов В.П. Проблемы оказания специализированной медицинской помощи населению // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. - Вып. 7. - 2004. - С. 149-152.

22. Милосердов В.П. К изучению потребности в госпитализации по характеристикам предпочтительных сегментов // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004. - №4. - С. 210.

23. Милосердов В.П. Факторный анализ в оценке системы специализированной медицинской помощи населению региона / В. П. Милосердов, И. В. Поляков, И. П. Сергеев // Здоровье и Образование в XXI веке: Научные труды V Международной научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 253-254.

24. Милосердов В.Г1. Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях / М. Г. Гаппаров, А. В. По-гожева, X. X. Шарафетдинов, В. П. Милосердов и др. // Методические рекомендации. Одобрены Межведомственным Научным советом по медицинским проблемам питания МЗ РФ и РАМН. Утверждены Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 03.02. 2005 г. - М., 2005. - 55 с.

25. Милосердов В.П. Конъюнктура региональной системы охраны здоровья в условиях реформ: многофакторная оценка и планирование специализированной стационарной медицинской помощи: Методическое пособие. Утверждено Ученым Советом Саратовского государственного медицинского университета. -Саратов. - 2005. - 63 с.

26. Милосердов В.П. Региональная система охраны здоровья в условиях реформ: многофакторная оценка и планирование специализированной стационарной медицинской помощи: Методическое пособие. Утверждено У МО Министерства здравоохранения и социального развития РФ. - Саратов, 2005. - 102 с.

27. Милосердов В.П. Новые подходы к оценке организации стационарной помощи в региональном здравоохранении // Бюл. национального НИИ общественного здоровья. - М., 2005. -Вып. 6.-С. 159-162.

28. Милосердов В.П. Сегментация районов области по параметрам конъюнктуры специализированной медицинской помощи // Бюл. национального НИИ общественного здоровья. - М., 2005. -Вып. 6.-С. 163-165.

29. Милосердов В.П. Об использовании фактора анализа детерминированных связей в системе здравоохранения региона с целью определения оптимальных параметров специализированной помощи / И. В. Поляков, В. П. Милосердов, А. В. Максимов // Современные информационные и электронные технологии: Научные труды шестой международной научно-практической конференции. - Одесса, 2005. - С. 179.

30. Милосердов В.П. Формирование новой системы управления финансовыми, материальными и трудовыми ресурсами в

многоуровневой больнице / В. П. Милосердое, Г. Ю. Гряздова // Менеджер здравоохранения. - 2005. - № 6. - С. 29-34.

31. Милосердое В.П. Документирование процедур и процессов в системах менеджмента качества медицинской помощи / И. В. Поляков, В. П. Милосердое, А. В. Максимов // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - №2. - С. 170-172.

32. Милосердое В.П. Менеджмент в многопрофильном стационаре // Медицинская сестра. - 2005. - № 5. - С. 9-12.

ЛП№ 020496

Подписано в печать 29.09.2005 г. Заказ № 275. Формат бумаги 60x84/16. Тираж 120 экз. Усл.-печ. л. 2,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Типография ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29

№19 2 0 2

PH Б Русский фонд

2006-4 13229