Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование организации оказания специализированной медицинской помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в крупной области СЗФО РФ

005555329

На правах рукописи

КУЗЬМИН АЛЕКСАНДР ГРИГОРЬЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ В КРУПНОЙ ОБЛАСТИ СЗФО РФ (НА ПРИМЕРЕ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени I доктора медицинских наук

2 п МОЯ 2014

Санкт-Петербург 2014

005555329

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Вишняков Николаи Иванович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Решетник Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, главный врач Санкт-Петербургского бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница»;

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Шестаков Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, директор Института проблем медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протзирования и реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта» Министерства труда Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится 29 января 2015 г. в час. 11.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47) vvww.szgmu.ru.

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь,

доктор медицинских наук, профессор & Якубова Ирек Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время одной из важнейших медицинских и социальных проблем в мире является постоянный рост дорожно-транспортного травматизма, который в 70%случаев является причиной сочетанных травм у пострадавших (Багненко С.Ф. и др., 2009).

Смертность от травм среди населения в возрасте до 40 лет прочно занимает первое место, опережая такие распространенные заболевания, как сердечно-сосудистые, онкологические и инфекционные вместе взятые (Стажадзе Л.Л. и др., 2008). Следует отметить, что особое место среди всех травм в РФ занимает транспортная травма, уровень которой ощутимо возрос за последние десять лет, а темп прироста составил +8,7%.

В России в течение года на дорогах страны погибают до 36 000 человек. По статистике в России наибольшее количество ДТП, сопровождаемое травматизмом с повышенным коэффициентом тяжести, происходит на городских дорогах (60% погибших — наезды на пешеходов в больших городах).

Одной из основных причин высокой смертности пострадавших в результате ДТП во многом является не только неэффективная, но и неквалифицированная организация работы по оказанию скорой медицинской помощи этим лицам (Пивень Д.В., Горбачева С.М., 2009). Общая смертность указанных лиц в 12 раз выше, чем при получении травм в результате других несчастных случаев, инвалидами они становятся в 6 раз чаще, а нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще (Авербах Л.Г., 2009).

Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (2010) доля лиц, погибших до прибытия в ЛПУ, составляет 55% от общего количества лиц, погибших вследствие ДТП.

Травмы при дорожно-транспортных происшествиях составляют 35,4 % от всех видов травм, среди смертельных случаев при травматизме роль ДТП возрастает до 60 % (Кипарисов В.Б., 2006).

Изучение особенностей современного дорожно-транспортного травматизма показывает, что происходит увеличение количества дорожно-транспортных происшествий, в которых пострадавшие получают травмы, характеризующиеся особой тяжестью повреждений в силу преобладания множественных (до 20%) и сочетанных (более 60%) травм (Михайлов Ю.М. и др., 2007).

Россия по частоте смертности и инвалидизации в трудоспособном возрасте от ДТП прочно удерживает лидирующее положение в мире (И.А. Нушта-ев, 2000). Помимо ущерба, наносимого здоровью и жизни людей, дорожный травматизм приводит к значительным экономическим потерям, вызванным временной и постоянной утратой трудоспособности, затратами на медицинскую помощь и реабилитационные мероприятия (Елфимов П.В., 2000).

Лица трудоспособного возраста составляют среди погибших в результате ДТП: в городах - 67,9%, на трассах - 78,0%. Следовательно, снижение уровня дорожно-транспортного травматизма, смягчение медико-социальных последствий ДТП являются одним из ключевых аспектов процесса поступательного развития страны, повышения ее конкурентоспособности на мировом рынке.

Данное обстоятельство обусловило принятие Правительством Российской Федерации в феврале 2006 года федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», главной задачей которой является сокращение в 1,5 раза количества лиц, погибших в результате ДТП, сокращение времени прибытия соответствующих служб на место ДТП, а также повышение эффективности их деятельности по оказанию помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП (Авербах Л.Г., 2009).

Степень разработанности темы исследования. В последние годы наметилась отчетливая тенденция к снижению числа дорожно-транспортных происшествий, однако, несмотря на реализацию федеральной целевой программы, эти показатели все еще остаются высокими, а количество пострадавших при ДТП прямо пропорционально зависит от частоты аварий на дорогах (Багненко С.Ф., 2006, 2009; Гончаров С.Ф. и др., 2006, 2008; Авербах Л.Г., 2009; Артамо-шина М.П.,2007, 2008,2009; Борисенко JI.B. и др., 2008; Власенко В.Ф., 2008; Горяинов М.И., 2009;Дежурный Л.И. и др., 2006, 2009; Камаев И.А., 2009; Лысенко Г.Я. и др., 2010; Суворов С.И. и др. 2006, 2008; Пивень Д.В., 2009; Шапот Ю.Б., 2010; Иванова A.A. и др., 2012).

В настоящее время, в рамках расширения национального проекта «Здоровье», реализуются сбалансированные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП. В основу данных мероприятий закладываются научно обоснованные принципы организации стационарной медицинской помощи пострадавшим. Методологически работа строилась на использовании комплекса социально-гигиенических, статистических, эпидемиологических, аналитических и социологических подходов.

В последние годы хорошо зарекомендовало себя наличие оперативной связи между «штурмовыми» бригадами скорой помощи и ЛПУ, расположенными недалеко от основных автодорожных магистралей. Передача упреждающей информации позволила существенно сократить время подготовительных мероприятий по приему пострадавших в стационарах и значительно улучшить преемственность в работе догоспитального и госпитального звеньев.

Поскольку организация лечения пострадавших при ДТП во многом определяет его успех, наиболее значимым является создание травматологических центров, расположенных на базах многопрофильных больниц в субъектах Российской Федерации.

Цель настоящего исследования заключается в анализе эпидемиологии дорожно-транспортного травматизма в Вологодской области для выбора адекватного алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, особенно на госпитальном этапе, для повышения эффективности этого вида медицинской помощи.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1. Изучить региональные особенности, распространенность и структуру дорожно-транспортного травматизма в Вологодской области, как типичной области Северо-Западного федерального округа с небольшой плотностью населе-

ния, существенной отдаленностью лечебно-профилактических учреждений друг от друга.

2. Провести анализ динамики и исходов дорожно-транспортных происшествий в городах и районах Вологодской области за период с 2004 г. по 2008г. в сравнении с показателями за 2013 г.

3. Проанализировать динамику исходов дорожно-транспортных происшествий среди отдельных групп населения Вологодской области за период с 2004г. по 2008 г. в сравнении с данными за 2013 г.

4. Проанализировать результаты лечения, уровень летальности и структуру причин смерти пациентов, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и получивших лечение в разных лечебно-профилактических учреждениях Вологодской области за период с 2004 г. по 2008 г. (до организации травматологического центра I уровня (ТЦI) при Вологодской областной больнице)

5. Провести социологическое исследование пациентов, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и получивших лечение в травматологическом центре.

6. Обосновать необходимость создания травматологического центра I уровня на базе Вологодской областной больницы №1.

7. Разработать алгоритм организации специализированной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и профилактики неблагоприятных исходов и осложнений дорожно-транспортных травм в типичной области Северо-Западного федерального округа.

8. Исследовать экономические последствия дорожно-транспортных происшествий на территории Вологодской области и экономическую эффективность предложенных медико-организационных мероприятий.

9. Проанализировать основные риски при реализации государственных программ на примере программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.».

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- впервые на региональном уровне проведен углубленный социально-гигиенический анализ распространенности, структуры и тяжести дорожно-транспортного травматизма среди населения Вологодской области с учетом особенностей области (низкая плотность населения, недостаточное количество лечебно-профилактических учреждений на территории области, большие расстояния между населенными пунктами, ЛПУ и автотрассами);

- впервые определены тенденции динамики ДТП в Вологодской области, выявлен постоянно высокий уровень ДТП;

- впервые установлено значение фактора сезонности в повышении уровня травматизации населения Вологодской области, установлено, что пик дорожно-транспортного травматизма в области регистрируется в летние месяцы;

- впервые выявлены особенности травматогенеза при повреждениях кост-но-мышечной системы разного характера и локализации;

- впервые проанализирована динамика исходов дорожно-транспортных происшествий среди отдельных групп населения Вологодской области до и после организации травмацентра I уровня;

- впервые разработан и внедрен автором в деятельность ЛПУ Вологодской области алгоритм поступления пострадавших при ДТП (средняя и тяжёлая степень), направленный на скорейшее оказание квалифицированной медицинской помощи;

- впервые разработан и стал функционировать предложенный автором алгоритм взаимодействия ЛПУ Вологодской области в случае транспортировки пострадавших в участковую больницу попутным транспортом;

- впервые разработан и внедрен алгоритм лечебно-диагностической тактики оказания медицинской помощи пострадавшим травматологического профиля в районах Вологодской области;

- впервые доказана эффективность функционирования травматологического центра, сформированного на базе многопрофильной больницы (Методические рекомендации: «Обоснование необходимости создания травмацентра I уровня в Вологодской области»);

- на основании авторских методик предложен комплекс мероприятий, направленных на профилактику, повышение эффективности и качества оказания специализированной медицинской помощи при ДТП (Методические рекомендации: «Алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в ЛПУ Вологодской области»);

- впервые проведено исследование экономических последствий дорожно-транспортных происшествий на территории Вологодской области (Методические рекомендации: «Финансово-экономические аспекты региональной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2007-2012 гг.»);

- впервые проанализированы основные риски (прежде всего, экономические, социальные и другие) при реализации федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», принятой Постановлением Правительства Российской Федерации № 100 от 20.02.2006г. (в редакциях последующих Постановлений Правительства РФ от 18.08.2007 N 528, от 02.06.2008 N 423, от 15.07.2008 N 538, от 14.02.2009 N 132).

Теоретическая и практическая значимость работы:

- анализ региональных особенностей, распространенности и структуры дорожно-транспортного травматизма в Вологодской области позволил разработать и внедрить в практику работы травмацентра алгоритм организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим при ДТП;

- особенности организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим при ДТП на дорогах Вологодской области послужили научной основой для разработки региональной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в Вологодской области на 2012-14 гг.», а также региональной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в Вологодской области на 2014-2020 гг.».

- обоснованная автором необходимость создания травмацентра I уровня на базе Вологодской областной больницы легла в основу его открытия в 2009г. (Методические рекомендации: «Обоснование необходимости создания травмацентра I уровня в Вологодской области»);

- результаты социологического исследования пациентов травмацентра I уровня позволили автору разработать и реализовать комплекс мероприятий по повышению эффективности и качества оказания медицинской помощи лицам, получившим травмы в ДТП, а также по профилактике дорожно-транспортного травматизма;

- финансово-экономический анализ функционирования федеральной целевой программы, а также областной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2007-2012 гг.», утвержденной Постановлением Законодательного собрания Вологодской области №890 от 15.11.06г. позволили автору исследования выявить степень интеграции финансовых поступлений в бюджет здравоохранения Вологодской области и определить основные риски в ходе реализации данных программ (Методические рекомендации: «Финансово-экономические аспекты региональной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2007-2012 гг.»).

- в рамках действующей областной целевой программы автором исследования предложены конкретные мероприятия по повышению эффективности оказания медицинской помощи на месте, и в первые часы в ЛПУ, наиболее приближенном к месту ДТП (Методические рекомендации: «Алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в ЛПУ Вологодской области»).

Результаты исследования использовались при разработке следующих документов:

- распоряжений департамента здравоохранения Вологодской области;

- положения о создании травмацентра I уровня на территории Вологодской области;

- положения о кабинете рентгеновской спиральной компьютерной томографии травматологического центра первого уровня;

- приказа департамента здравоохранения Вологодской области об открытии травмацентра I уровня;

- приказов по травматологическому центру первого уровня;

- приказа о введении в эксплуатацию спирального компьютерного томографа;

- приказа «Об открытии рентгеновского кабинета в травмацентре 1-го уровня;

- приказа «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным травматологического профиля»;

- приказа «О мониторинге мероприятий, направленных на совершенствование организации при ДТП и предоставлении отчетных форм».

Полученные данные могут быть использованы как для разработки мероприятий по предупреждению дорожно-транспортного травматизма, так и для совершенствования оказания специализированной медицинской помощи разным категориям пострадавших.

Результаты работы (обоснование необходимости создания травмацентра I уровня, алгоритм взаимодействия ЛПУ в случае транспортировки пострадавших в участковую больницу попутным транспортом) внедрены в практическую деятельность: государственного бюджетного учреждения

здравоохранения Архангельской области «Областная клиническая больница» (акт от 05.02.2014г.) г. Архангельск; «Алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП» внедрены в деятельность государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич», г. Архангельск (акт от 19.03 2014 г.); Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница», г. Кострома (акт от 04.09.2014г.); материалы исследования, касающиеся комплекса мероприятий по повышению эффективности и качества оказания медицинской помощи лицам, получившим травмы в ДТП, внедрены в работу муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7», г. Вологда (акт от 27.03.2014г.); государственного бюджетного учреждения здравоохранения республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (акт от 14.04.2014г.) г. Уфа (Башкортостан); областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановская областная клиническая больница» (акт от 04.09.2014 г.); бюджетного учреждения Республики Калмыкия «Республиканская больница им. П.П. Жемчугова» (акт от 24.04.2014 г.); муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница №5», г. Кемерово (акт от 30.04.2014 г.); краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница», г. Красноярск (акт от 19.08.2014г.); государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пензенская областная клиническая больница им. H.H. Бурденко», г. Пенза (акт от 22.08.2014 г.); Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт от 06.09.14).

Материалы диссертации, касающиеся определения основных экономических рисков, возникающих в ходе реализации целевых программ по безопасности дорожного движения, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Северного государственного медицинского университета (акт от 25.04. 2014 г.).

Методология и методы исследования. Исследование проведено на базе г. Вологды и Вологодской области. Изучена медицинская отчетная документация, содержащая информацию о пострадавших и умерших от дорожных травм за 10 лет, территориальные особенности дорожной безопасности в Вологодской области. Источниками информации для исследования послужили данные Росстата и ГИБДД России о ДТП, пострадавших и умерших, показатели информационных систем Управления государственной инспекции безопасности дорожного движения Вологодской области, данные Медицинского информационного аналитического центра Вологодской области, показатели работы травмацентра.

В работе использован комплекс социально-гигиенических (статистический, эпидемиологический, аналитический,) и социологических методов исследования.

Положения, выносимые автором на защиту:

1. Выявление региональных особенностей распространенности и структуры дорожно-транспортного травматизма в Вологодской области позволят повысить эффективность мероприятий по снижению дорожно-транспортных происшествий и уровень экономической безопасности дорожно-транспортной сферы России.

2. Анализ динамики исходов дорожно-транспортных происшествий среди отдельных групп населения Вологодской области, в том числе с участием нетрезвых водителей, определил необходимость совершенствования системы учета и предупреждения ДТП, а также удержания водителей от противоправного поведения на дорогах.

3. Результаты лечения, уровень летальности и структуру причин смерти пациентов, пострадавших в ДТП и получивших лечение в разных ЛПУ Вологодской области необходимо учитывать при планировании работы травмацен-тров 1-го уровня.

4. Определение экономических последствий ДТП позволяет планировать мероприятия по их снижению, защищать права граждан, общества и государства в указанной сфере.

5. Комплексный методический подход к изучению основных положений федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» позволил оценить объём дополнительного финансирования бюджетов здравоохранения региона, выявил основные риски при реализации государственной программы, а также определил её социально-экономическую эффективность.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации ВОБ и ТЦ, анализ отчетных данных. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации — до 100%, в математико-статистической обработке — более 80%, а в обобщении и анализе материала — 95%.

По материалам диссертации опубликованы 53 научные работы, из них статей в рецензируемых изданиях - 19, 2 монографии, 14 статей в сборниках докладов международных конференций.

Степень достоверности и апробация результатов:

Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и средние значения сравнивались с использованием двустороннего ^критерия. Различия вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вил-коксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помощью критерия х-квадрат Пирсона.

Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5% (Р < 0,05).

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- всероссийской научно-практической конференции, г. Москва, 19-20 октября 2009 г.;

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы совершенствования оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП» -17 ноября 2010 г.- Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»;

- IX съезде травматологов - ортопедов, г. Саратов, 15-17 сентября 2010 г.;

- II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов 24 - 25 марта 2011 г.;

- IX Всероссийской научно-технической конференции, г. Тула, 2011г.;

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и хирургии на Европейском Севере России», г. Архангельск, 2011 г.;

- совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2011 г., 2012 г., 2013 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена по традиционной схеме и состоит из введения, 8 глав собственного текста диссертационного исследования, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.

Работа изложена на 212 страницах машинописного текста, иллюстрирована 62 рисунками, 40 таблицами. Библиографический указатель содержит 318 источников, из них 281 отечественных и 36 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе дорожно-транспортный травматизм рассматривается с точки зрения национальной проблемы. В ней приведены промежуточные итоги реализации Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», проанализированы причины увеличения смертности участников дорожного движения в результате ДТП, показаны возможные пути решения проблемы снижения травматизма в результате ТП.

Вторая глава посвящена описанию базы, объекту и методам исследования. Основным объектом исследования была выбрана Вологодская областная больница №1, а также травмоцентр 1-го уровня, созданный на ее базе. Методологически в работе использован комплекс социально-гигиенических (статистический, эпидемиологический, аналитический,) и социологических методов исследования. Была изучена медицинская отчетная документация, содержащая информацию о пострадавших и умерших от дорожных травм (ф. № 14), «Сведения о деятельности стационара», (ф. № 40), «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», (ф. № 57), «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», (ф. № 42), «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-

медицинской экспертизы») за период 2004-2008 гг. Также изучены территориальные особенности дорожной безопасности в Вологодской области, ряд сведений получен за 2009 г., 2010 г. и 2013 г. Некоторые показатели получены на все 10 лет исследования (2004 - 2013 гг.).

Источниками информации для исследования послужили данные Росстата и ГИБДД России о ДТП, о пострадавших и умерших. Наличие статистических взаимосвязей между показателями оценивалось путем расчета коэффициентов корреляционной зависимости с использованием параметрических (коэффициент Пирсона) и непараметрических (коэффициент Спирмена) методов расчета.

Исследование проведено на базе г. Вологды и Вологодской области, как типичной области СЗФО РФ. Изучены показатели информационных систем Управления государственной инспекции безопасности дорожного движения Вологодской области (УГИБДД) и ГУЗ «Медицинский информационный аналитический центр» Вологодской области (ГУЗ МИАЦ) и их вклад в формирование единой статистики дорожного травматизма. Отработана методика создания единой базы данных путем слияния информационных систем различных организаций, проведен анализ соответствия зарегистрированных случаев смерти от ДТП по итоговым данным.

Проведен анализ эпидемиологии дорожного травматизма в Вологодской области за 9 лет (период с 2004г. по 2012г.), некоторые данные проанализированы и за 2013 г.

За единицу наблюдения принят случай травмы от ДТП и случай смерти от ДТП. Источником информации являлась первичная учетная документация: журнал регистрации травматологических больных, медицинская карта стационарного больного (ф. № 033/у), врачебные свидетельства о смерти (ф. № 106/у-03), акты судебно-медицинского исследования.

В процессе исследования были собраны и изучены 3 821 карта регистрации случая ДТП, 16 журналов регистрации травматологических больных, 2913 медицинских карт стационарного больного, 2 754 врачебных свидетельства о смерти, 1 496 актов судебно-медицинского исследования - всего 5 381 документ. Собранные данные обработаны с использованием универсальных компьютерных программ (MS Excel), а также специализированных статистических пакетов.

Была разработана «Карта пострадавшего в ДТП», всего было изучено и проанализировано более 4-х тысяч карт. Анализ данных карт пациентов позволил распределить пострадавших по полу, возрасту, локализации и характеру травм, уточнить время, прошедшее с момента получения травмы до момента поступления в стационар, пути поступления в стационар, в какие отделения стационара госпитализированы пострадавшие, а также определить среднюю длительность пребывания в стационаре и исходы лечения.

Кроме того, была разработана специальная «Анкета пострадавшего в ДТП», по которой опрашивали лиц в возрасте 15 лет и старше, госпитализированных в травмоцентр I уровня, вследствие ДТП. В опросе участвовали только лица, пострадавшие на дорогах Вологодской области. Объем выборки составил 515 пациентов.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета анализа данных Microsoft Excel 97 и пакета прикладных программ Statistica 1 99 Edition, Kernel release 5.5 A.

Третья глава посвящена описанию стационарной медицинской помощи в ЛПУ Вологодской области. В главе приведена медико-демографическая характеристика в Вологодской области, приведены примеры организации стационарной помощи в ЛПУ региона, а также обеспеченность кадрами врачей субъектов муниципальных образований Вологодской области.

Кроме того, в главе описана история санитарной авиации Вологодской области, а также приведен анализ работы отделения экстренной и плановой консультативной помощи ВОБ №1 за период с 2006 г. по 2010 г.

На рисунке 1 представлено количество экстренных консультаций, выполненных специалистами отделения экстренной и плановой консультативной помощи (ОЭПКП) за исследуемый период времени.

Количество экстренных консультаций, выполненных специалистами ОЭПКП за исследуемый период времени, увеличилось в 2010 г. в 1,2 раза по сравнению с 2006 г. (темп прироста составил 18,5%). Наиболее часто в выполнении санзаданий задействованы борт-анестезиологи (16,1±1,4%), борт-хирурги (14,2±1,4%), нейрохирурги (16,6±1,5%).

Всего за исследуемый период времени специалистами ОЭПКП было выполнено 3252 консультации, т.е. на 1 выезд/вылет (санзадание) в среднем приходится 2 консультации. Причем бортовыми хирургами оказана помощь в 461 случае (14,2±0,6%), анестезиологами в 523 случаях (16,1±0,6%), нейрохирургами в 539 случаях (16,6±0,7%).

700 689-----------!

1 680 --^-664-р~

I 660 --645- - - -

& 640 --.... I- '--'' ' - -!

g

* 620 - —

F

У 580 -

' ■ '

О

? 560 — - - --------- ■

о

* 540 ---------------..... - -

520 --L ^----г--—1- ——L ,-----,

2006 2007 2008 2009 2010

Рисунок 1-Динамика экстренных консультаций, выполненных специалистами ОЭПКП ВОБ в 2006 - 2010 гг. (абс.ч.)

Особенности работы отделения экстренной и плановой медицинской помощи ВОБ №1 обусловлены спецификой региона, структурой заболеваемости, удаленностью от центра районных ЛПУ, а также количеством и низкой плотно-

689

645

581

664

Ш-

2006

2007

2008

2009

2010

стью обслуживаемого населения. Общее количество санзаданий, выполненных специалистами ОЭПКП за исследуемый период времени (с 2006 г. по 2012 г.) неуклонно возрастало и к 2012 г. составило 7758 за пять лет, однако в 80-е - 90-е годы XX века ежегодно выполнялось 1500-2000 санзаданий. Автором определена роль санитарной авиации в своевременном оказании медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Наиболее часто в выполнении санзаданий задействованы борт-анестезиологи, борт-хирурги, нейрохирурги.

Таким образом, Вологодская областная больница является важным интегрирующим и координирующим центром диагностики и адекватного специализированного лечения населения малодоступных районов области.

В четвертой главе представлен анализ эпидемиологии дорожного травматизма в Вологодской области за период с 2004г. по 2012г. На рисунке 2 представлена динамика количества ДТП в Вологодской области за этот период (до 2010 г.).

Из представленного рисунка следует, что количество ДТП за период с 2004 г. по 2007 г. изменялось мало (2858 в 2004 г. и 2722 в 2007 г.), однако, отмечено незначительное снижение данного показателя в 2008 г. (2077), а затем его возрастание до 2447 к 2010 г., до 2849 в 2011 г. и до 2989 в 2012 г.

Количество пострадавших в ДТП за весь период наблюдения оставалось практически на одном уровне, тем не менее, в 2009 г. этот показатель незначительно снизился (2787) по сравнению с 2004 г. (3767), а в 2010 г. вырос до 3098. В 2011 г. показатель выросло 3667, а к 2012 г. -до 3840.

3500 3000 -2500 -2000 -1500 -1000 -500 0

2358 2344

2690 2722

2077

2262

2447

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рисунок 2- Динамика количества ДТП в Вологодской области за период

с 2004 г. по 2010 г.

Количество ДТП, зарегистрированное в г. Вологде за исследуемый период времени снизилось с 1056 случ./ год в 2004г. до 580 случ./ год в 2008г. (т.е. в 1,8 раза), а затем снова возросло до 984 случ. в 2010г., до 1037 - в 2011г. и несколько снизилось до 944 в 2012г.

В среднем за исследуемый период в г. Вологде количество ДТП составило 840±182 случаев в год. Полиномиальная линия тренда с высокой степенью

аппроксимации (Я =0,9) доказывает, что ситуация со снижением ДТП в г. Вологде сохранится в течение ближайших 3-5 лет.

Среднее количество ДТП, регистрируемых в г. Череповце составило 752±75сл./год. Отмечено снижение динамики количества ДТП с 755 случаев в 2004г. до 621 в 2008г. (т.е. в 1,2 раза); причем снижение показателя отмечалось, только начиная с 2007 г. Затем данный показатель несколько вырос до 631 в 2009 г., снизился до 484 - в 2010г., и снова вырос до 678 - в 2011г. и 779 - в 2012г.

Линия тренда с высокой степенью аппроксимации свидетельствует о дальнейшем предполагаемом снижении количества ДТП в г. Череповце.

Подавляющая доля ДТП произошла за исследуемый период времени в г.Вологде (31,8±3,0%), на втором месте оказался г.Череповец (28,5±2,8% ДТП), затем - Сокольский район области (6,3±1,5%), и Велико-Устюгский район (5,7±1,2%).

Таким образом, удельный вес ДТП оказался наибольшим в крупных городах Вологодской области: в г. Вологде (32,0%), и в г. Череповце (26,6%), на долю остальных районов области пришлось 30,3%. Среди районов области ведущие позиции занимали Сокольский район (6,3% ДТП) и Велико-Устюгский район (5,7% ДТП).

Следует отметить, что в среднем наибольшее количество ДТП за исследуемый период времени регистрировалось с июня по октябрь каждого года, причем в июле 2005г. был отмечен пик количества ДТП (400 случаев). Кроме того, обращает на себя внимание незначительное колебание количества ДТП с января по апрель, а также с октября по декабрь исследуемого промежутка времени.

На рисунке 3 представлена информация о сезонном количестве ДТП, имевших место в Вологодской области за период с 2004г. по 2010г.

Полученные нами данные свидетельствуют о четкой сезонной взаимосвязи между количеством ДТП и временем года. Динамика среднемесячного количества ДТП по сезонам за исследуемый период времени свидетельствует, что пик ДТП приходится на июль-август (290±28 и 289±26 случаев соответственно). Очевидно, такая ситуация связана с возрастающей активностью автомобилистов в отпускной летний период.

Следует отметить, что наибольшее число ДТП (250±28), а также раненых в них (3 14±37) было зарегистрировано в 2005г, после чего наметилась устойчивая тенденция к снижению данного показателя.

Сезонность показателя означает, что ежегодно (июль месяц) повторяемость данного факта ДТП будет сопровождаться 95% вероятностью наступления данного события. Тренд-составляющая подтверждает, что в исследуемом временном ряду присутствует ярко выраженная тенденция, повышения данного показателя.

50 -'-■-'-■-'- 40

СЭ'З'ОЮСЭЧЭСЭГ^СЭООСЭОч

I СЭ | О | СЭ | О | СП

и) | А {А | А I л I Л I

- ДТП (исходный ряд) ----- Д111 (сезонность) дш (тренд)

Рисунок 3- Временная развертка ряда, содержащего сведения о сезонном количестве ДТП в Вологодской области за период с 2004-2010 гг.

400 350 300

о 250

а §

200

Исключение циклической и трендовой составляющей позволило нам проанализировать график остатков случайной составляющей, анализ которого свидетельствует о его нормальном распределении. Другими словами, с 95% вероятностью можно говорить о том, что максимальный пик количества ДТП будет приходиться ежегодно на июль месяц, минимальный на январь.

Обращает на себя внимание, что наибольшее количество ДТП за анализируемый период времени произошло в летние месяцы; так наибольшее и практически идентичное количество происшествий зарегистрировано в июле (290±28) и августе (289±26) при среднемесячном значении показателя равном 212±19 происшествий, а индексе сезонности равном 1,37 и 1,36 соответственно.

Индекс сезонности представляет собой отношение количества ДТП за конкретный месяц к среднему значению показателя за период в целом (во сколько раз месячное значение превышает среднее за год).

Следует отметить, что наименьшее число ДТП фиксировалось в марте (122± 10) и феврале (127±11) - индекс сезонности - 0,58 и 0,60 соответственно.

В зимний промежуток времени за весь период исследования в среднем регистрировалось наименьшее количество ДТП (157±29), в которых пострадало (196±27) и погиб (21 ±2) человек (таблица 1).

Таблица 1- Среднесезонные значения раненых и погибших в ДТП за период с 2004г. по 2010г. (абс.ч.)

Сезон ДТП Погибло Ранено

зима 157±29 21 ±2 196±27

весна 166±32 17±3 204±44

лето 280±9* 32±4* 360±18*

осень 245±15 31±2 297±16

Р < 0,05

В весенний период общее количество ДТП составило (166±32), в них было ранено (204 ±44) и погибло (17,0±3) человек.

Осенью количество ДТП возросло в 1,5 раза по сравнению с весенним периодом (245 против 166), в них пострадало 297 человек и погиб 31 человек, следовательно, количество погибших возросло в 2 раза.

Необходимо отметить, что максимально достоверное возрастание количества ДТП в Вологодской области регистрировалось в летний период (280±9), в них было ранено (360±18) и погибло (32±4) достоверное большее количество человек, чем в зимний и весенний периоды (Р < 0,05).

В среднем за исследуемый период времени в г.Вологда зарегистрировано 41±7,0 случаев ДТП, сопровождаемых смертельным исходом. При этом количество случаев ДТП со смертельным исходом за пятилетний период практически не изменилось (41 случай в 2004г. и такое же количество случаев в 2008г.), однако в 2006г. и 2007г. регистрировалось повышение количества случаев ДТП со смертельным исходом (47 и 53 соответственно).

Что касается г. Череповца, тот здесь среднее количество случаев ДТП со смертельным исходом за исследуемый период времени составило 55±7,0 (таблица 2). В то же время отмечено некоторое снижение по г. Череповцу количества ДТП со смертельным исходом с 63 в 2004г. до 51 в 2008г. (т.е. на 19,1%).

Между количеством ДТП и количеством раненых и погибших в них существует тесная линейная корреляционная зависимость, которая может быть выражена 2 регрессионными уравнениями с высокой степенью аппроксимации: Погибло = 0,11 ДТП (Я2 = 0,84); Ранено = 1,29-ДТП (Я2 = 0,99).

Таблица 2 - Среднее количество ДТП, пострадавших и погибших в крупных городах Вологодской области за период с 2004г. по 20Юг. (абс.ч.)

Город Кол-во ДТП Кол-во погибших Кол-во раненых

г. Вологда 840±182 43±7 1134±152

г. Череповец 752±75 55±7 944±66

Следует отметить, что в 2011г. количество ДТП в обоих городах незначительно возросло; количество погибших составило в г. Вологде и г. Череповце

15 и 17, а в 2012г. - 13 и 12 человек соответственно; количество раненых при этом практически не изменилось.

Пятая глава посвящена анализу исходов дорожно-транспортных происшествий с участием отдельных групп населения в городах и районах Вологодской области за период с 2004г. по 2010г. В ней сказано, что в РФ растет количество жертв и среди детей, преимущественно в возрасте 5-16 лет, так ежегодно погибает около 1500 и получает ранения в ДТП 22000 детей. Настораживает тот факт, что одновременно с определенным снижением основных показателей аварийности, в 2009 г. в ДТП погибли более одной тысячи детей. Практически половину всех пострадавших в ДТП детей составили дети-пешеходы. Каждый восьмой ребенок-пешеход погиб по вине пьяных водителей.

Результаты ранее выполненных исследований говорят о том, что данная тенденция является общей для Российской Федерации и носит репрезентативный характер в регионах, различающихся географическими, климатическими, демографическими особенностями, условиями организации дорожного движения, порядком оказания медицинской помощи. Подавляющее большинство (до 98%) детей, пострадавших в ДТП, погибает на месте происшествия, в процессе эвакуации либо в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) муниципальных образований, где отсутствуют возможности оказания специализированной медицинской помощи (СпМП).

Нами проведен анализ ДТП с участием детей за период с 2004г. по 2010г. на дорогах Вологодской области.

В среднем доля ДТП с участием детей составляет 9,9±2,1% от общего числа ДТП по Вологодской области (для примера за тот же промежуток времени доля пострадавших в ДТП детей составила по Московской области 10%).

На рисунке 4 представлена динамика среднегодового количества ДТП в Вологодской области с участием детей за 5 лет.

100

350

300

250

200

150

100

50

0

Рисунок 4- Динамика количества ДТП с участием детей в Вологодской области за период с 2004г. по 2010 г. (абс.ч.)

Из представленного рисунка следует, что количество ДТП с участием детей за исследуемый период времени изменялось разнонаправленно, однако, несмотря на проводимые в области мероприятия, возросло с 180 случаев в 2004г. до 260 случаев в 2006г., 301 случая в 2008г. и до 354 случая в 2010г. (т.е. увеличилось за исследуемый период времени практически в 2 раза).

Среднегодовое количество ДТП с участием детей в г. Вологде уменьшилось за исследуемый период времени с 19,0 в 2004г. до 17,0 в 2009г.; в том числе по детской неосторожности почти в 2 раза (с 9,0 в 2004г. до 5,0 в 2009г.), рисунок 5.

2004 2005 2006 2007 2008 2009

□ кол-во ДТП с участием детей И в т.ч. по детской неосторожности

Рисунок 5-Динамика количества ДТП с участием детей в г. Вологда за период с 2004г. по 2009 г. (абс.ч.)

Обращает на себя внимание значительное увеличение количества ДТП с участием детей в период с 2005г. по 2007г. (28,7 и 22,2). В среднем доля ДТП по детской неосторожности составляет 35,0±10,3% от общего числа ДТП с участием детей.

Анализ динамики количества детей, пострадавших в ДТП по Вологодской области за исследуемый период времени показал, что за 5 лет всего в ДТП пострадало 169 детей, в 2008 г. и 2009г. количество детей, раненых в результате ДТП, по сравнению с 2004г. оставалось практически на одном уровне (19,0). Однако обращает на себя внимание увеличение в 1,6 раза количества пострадавших в ДТП детей в 2005г. (до 30,0), тенденция к уменьшению которого наметилась с 2006г. и к 2008г. достигла уровня 2004г. Распределение среднемесячного количества ДТП с участием детей за исследуемый период времени свидетельствует, что максимальное количество ДТП с участием детей регистрировалось ежегодно в период с октября по декабрь, т.е. в период школьных занятий.

В среднем ежемесячное количество ДТП с участием детей составляет 21,0±1,0 случаев, в т.ч. по детской неосторожности 8,0±1,0 случаев.

Значительная послеоперационная летальность у детей, хирургические вмешательства которым осуществляли специалисты ЛПУ муниципальных об-

разований Вологодской области, объясняется тяжестью повреждений и состояния пострадавших, что требовало от консультантов принимать решение о проведении «операции высокого риска» по месту первичной госпитализации.

Характеризуя возрастной состав пациентов, необходимо отметить, что доля детей грудного возраста составила 3,1 %; детей первых 3 лет жизни -18,9% доля дошкольников составляла почти половину (43,2%) от общего числа эвакуированных на этап СпМП. Представленные данные подтверждают концептуальную составляющую проекта, согласно которой в специализированной (детской хирургической) медицинской помощи нуждаются, прежде всего, дети младших возрастных групп.

Тендерные характеристики подтверждали общую закономерность - практически во всех возрастных группах, за исключением детей грудного возраста, преобладали мальчики (62,4 %).

В соответствии с заключительным диагнозом у подавляющего большинства (84,6%) детей на этапе СпМП были констатированы сочетанные, множественные и комбинированные травмы. Группу пострадавших с изолированными травмами (101 пострадавший) составили дети с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга. Свыше 85% пострадавших нуждались в различных, в том числе множественных, оперативных вмешательствах.

Максимальное количество раненых в ДТП детей за исследуемый период времени было зарегистрировано в Вологодской области в осенне-зимний период (с октября по ноябрь) что объясняется ухудшением видимости на дорогах в связи с укорочением светового дня. Следует отметить, что в среднем доля раненых детей в ДТП по детской неосторожности составляет 32,7±9,9% от общего числа детей раненых в ДТП с их участием; в среднем ежемесячное количество раненых в ДТП детей составляет 22,4±0,9 человек, в т.ч. по детской неосторожности 7,4±0,5 человек. Одним из важнейших направлений в снижении смертности от дорожного травматизма являются образовательные программы, в том числе для детей. Однако в большинстве школ не проводятся уроки по безопасности дорожного движения, на телевидении отсутствуют ролики, пропагандирующие культуру поведения на дорогах. В распространении знаний, умений и навыков безопасного поведения детей на дороге значительную роль играют школьные и внешкольные детские учреждения, но только семья может сформировать привычку их применения.

В таблице 3 представлена динамика ДТП и их исходов с участием детей на дорогах Вологодской области за период с 2004г. по 2009г

Из представленной таблицы следует, что на дорогах Вологодской области за исследуемый период времени в среднем было зарегистрировано 21,0±2,0 ДТП, в которых пострадало 22,0±2,0 ребенка и 1 ребенок погиб. Удельный вес ДТП по детской неосторожности составил за пятилетний период 34,6%, доля раненых детей 32,2%, доля погибших детей - 21,2%. Следует отметить, что за весь анализируемый период времени количество зарегистрированных на дорогах Вологодской области ДТП снизилось с 19,0 в 2004г. до 17,0 в 2008г., со значительным их повышением (29,0) в 2005г. При этом количество раненых в ДТП детей осталось на прежнем уровне (18,4), значительно повышаясь до 30,2

в 2005г., а количество погибших детей уменьшилось с 1,4 в 2004г. до 0,5 в 2009г. (т.е. в 1,4 раза).

Таблица З-Динамика ДТП и их исходов с участием детей на дорогах Вологодской области за период с 2004г. по 2009г. (в абс.ч. и %)

Год ДТП Погибло Ранено В т.ч. по детской неосторожности

ДТП (доля, %) Погибло (доля, %) Ранено (доля, %)

2004 19,0 1,4 19,0 9,0 (48,6) 0,4 (29,4) 8,8 (47,1)

2005 29,0 0,8 30,0 11,3 (39,2) 0,2 (22,2) 11,1 (36,7)

2006 25,0 0,8 25,0 9,8 (39,7) 0,3 (40,0) 9,5 (37,7)

2007 22,0 1,4 24,0 6,8 (30,5) 0,5 (35,3) 6,5 (27,6)

2008 17,0 0,5 18,0 4,0 (23,5) 0 4,3 (23,1)

2009 17,0 0,5 19,0 4,5(26,1) 0 3,9(21,1)

М±т 21,0±2,0 0,9±0,2 22,0±2,0 7,6±1,2 (34,6) 0,2±0,1 (21,2) 7,3±1,2 (32,2)

В процессе выполнения настоящего исследования нами было установлено, что удельный вес ДТП, произошедших по вине нетрезвых водителей, составил 10,0% от общего количества ДТП, зарегистрированных в Вологодской области за период с 2004г. по 2008г.

На рисунке 6 представлена динамика количества ДТП, произошедших на дорогах Вологодской области по вине нетрезвых водителей, за период с 20042010 гг.

300 — 250 -

С

ч 200 -

0 ш

1 150--

о

(00 -

50

о —

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рисунок 6 - Динамика количества ДТП, произошедших по вине нетрезвых водителей, за период с 2004-2010 гг.

318

299

254

215

147

164

Как следует из представленных данных, количество ДТП по вине нетрезвых водителей за исследуемый период имеет тенденцию к снижению (коэффициент аппроксимации полиномиальной линией тренда составил Я" = 0,99).

Количество ДТП, которые произошли по вине пьяных водителей, снизилось за исследуемый период времени с 314 в 2004г. до 147 в 2009г. и до 164 в 2010г. (т.е. практически в 2 раза) - рисунок 6.

За весь исследуемый период времени среднее максимальное количество раненых в ДТП по вине нетрезвых водителей было зарегистрировано в 2005г. (477), минимальное - в 2009г. (208).

Тем не менее, количество пострадавших в таких ДТП, снизилось за весь период наблюдения с 430 в 2008г. до 208 в 2009г. (т. е. в 2,0 раза), и несколько возросло в 2010г. до 248 человек.

Количество погибших в ДТП по вине нетрезвых водителей также снизилось за весь период наблюдения с 78 в 2004 г. до 19 в 2009г., и несколько возросло в 20 Юг. до 35 человек(общее снижение более, чем в 2 раза).

В среднем за весь период наблюдения зарегистрировано 244±27 ДТП, произошедших по вине нетрезвых водителей в Вологодской области, раненых 357±39, погибших 50±8. Максимальное количество раненых и погибших в ДТП по вине нетрезвых водителей было зарегистрировано за весь период наблюдения июле-августе, а минимальное - в марте.

В среднем ежегодное количество погибших в ДТП по вине нетрезвых водителей составляет по г. Вологде 4,0±1,0 человека, раненых 31,0±4,0 человек.

В шестой главе описана организация оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в ЛПУ Вологодской области. Проведенный анализ позволил оценить степень тяжести повреждений у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Анализ дорожно-транспортных травм показал, что более половины (58,4 %) пострадавших имели поражения тяжелой степени. Из общего числа пострадавших 39,0% имели повреждения легкой степени тяжести. На долю крайне тяжелых поражений пришлось 2,6 %.

Наибольшая доля (43,4 %) поражений - это поражения неуточненной локализации. На втором месте находятся повреждения головы (26,6 %), на третьем - поражения живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза.

Анализ состава госпитализированных в стационар, пострадавших в результате ДТП, показал, что наибольшую долю (41,9 %) госпитализированных в результате ДТП составили водители, 27,9 % - пассажиры, 25,6 % - пешеходы, 4,6 % -другие категории граждан (рисунок 7).

При этом необходимо отметить, что равные доли (по 50,0 %) пострадавших в возрасте до 15 лет приходится на группы пассажиров и пешеходов; среди пострадавших в возрасте 16-20 лет наибольший удельный вес в группе пассажиров (66,7 %). В возрастной группе 21-25 лет половина (50,0 %) пострадавших в ДТП - водители, треть (33,3 %) - пассажиры, в группе 26-35 лет - около половины (48,0 %) -водители, треть (32,0 %) - пешеходы.

Дальнейший анализ показал, что 88,9 % водителей и 83,3 % пассажиров, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, не были пристегнуты ремнями безопасности.

Следует отметить, что в 53,8 % случаев машина скорой помощи прибывала на место происшествия спустя 30 минут после вызова, в 23,1 % скорая приезжала через 15 минут, в таком же проценте случаев - ее приходилось ждать дольше получаса.

Другое; 4,6%

27,9%

Рисунок 7- Распределение госпитализированных пострадавших в ДТП по категориям дорожно-транспортного движения (в %)

Анализ результатов лечения пострадавших в ДТП, которые получили лечение в нейрохирургическом отделении ВОБ №1 за период с 2004г. по 2008г показал, что в среднем за весь период исследования, в нейрохирургическом отделении ВОБ №1 получило лечение 81,8±5,5 пациентов, которыми проведено 1504,6±91,1 койко-дня. При этом количество умерших пациентов составило по отделению 5,4±1,2 человека за пятилетний период наблюдения, а средний кой-ко-день составил 17,36±0,6 дня. Уровень летальности в нейрохирургическом отделении снизился довольно значительно с 6,5% в 2004г. до 0,1% в 2008г.

За весь период исследования, в травматологическом отделении ВОБ №1 в среднем получило лечение 99,4±5,3 пациентов, которыми проведено 2164,0±158,9 койко-дней. При этом количество умерших пациентов составило по отделению 1,8±0,3 человека за пятилетний период наблюдения, а средний койко-день составил 21,5±0,6 дня.

Уровень летальности по травматологическому отделению снизился с 2,8% в 2004г. до 1,2% в 2008г. (т.е. в 2 раза).

Значительная разница между показателями уровня летальности в нейрохирургическом и травматологическом отделениях (в травматологическом он в 3 раза ниже), объясняется тяжестью и сложностью выполняемых оперативных вмешательств в отделении нейрохирургии.

В то же время, средний койко-день оказался выше в отделении травматологии, что можно объяснить необходимостью длительного лечения поврежде-

ний костей конечностей. Доля погибших трудоспособного возраста составляет -62,1% (82 человека).

Каждый случай летального исхода статистически значился за определённым профильным отделением. Наибольший уровень летальных исходов, зарегистрирован в нейрохирургическом отделении - (56%), в то время как в травматологическом отделении он оказался равным - (25,7%), в хирургическом -(18,2%).

Повреждения при ДТП часто носят характер сочетанной травмы, и определить превалирующую патологию, приведшею к летальному исходу не всегда возможно, особенно если больной погибает в течение первых суток после травмы - (29%).

Средний койко-день всех умерших в клинике после ДТП составил - 7,48± 2,2 дня. Необходимо отметить, что только в 30% случаях пациенты, находились в стационаре свыше 30 суток. В данной группе больных 50% пациентов были в возрасте от 40 до 50 лет и 50% старше 70 лет.

Количество пациентов, смерть которых наступила в течение первых 7 суток, составило 96 человек, что соответствует 23,8% от общего числа поступивших в клинику, и 72,7% от общего числа умерших пациентов.

Пациенты, смерть которых наступила в период от 7 до 30 суток, были представлены группой из 30 человек, что составляет 1,3% от общего числа поступивших больных после ДТП, и 22,7 % от общего числа умерших. Согласно Европейским стандартам, погибшими при ДТП, в настоящем исследовании являются 126 человек, что составляет 5,51% от общего числа поступивших.

Следует отметить, что статистический учёт, погибших в ДТП, как на месте аварии, так и скончавшихся после неё в течение определённого времени, в большей степени имеет социальное значение. Данный показатель отображает общую летальность при ДТП. Между тем, для оценки эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП необходим анализ госпитальной летальности (т.е. с момента поступления больного в приёмное отделение клиники). Следовательно, временные показатели должны учитывать такие критерии как характер и тяжесть травмы, возраст пациента, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, а также лечебно-диагностические возможности клиники. Нами проанализированы медицинские карты умерших больных, у которых на момент поступления в стационар, превалирующей определялась скелетная травма. Данная группа представлена 34 пациентами в возрасте от 16 до 92 лет (средний возраст 55,2 ±5,5 лет).

Из них у 55% пациентов смерть в стационаре наступила в течение первых суток; 45% пациентов находились в стационаре более суток, пребывание их в стационаре - от 1 до 21 дней (средний к/день - 8,4±1,8).

Временной промежуток от доставки больного в приёмный покой до начала оказания оперативного пособия составил от 10 до 90 мин (среднее - 36±8,4).

При определении причин смерти пациентов, обращает на себя внимание наличие у них кроме скелетной травмы, закрытой травмы органов брюшной полости (23,5%), грудной клетки (32,3%), черепно-мозговой травмы (67,6%). Причём у 12 больных имелись внутричерепные гематомы, у 5 больных - гемо-

перитонеум, у 9 больных - травма грудной клетки с гемотораксом, гемопневмо-тораксом. Кроме того, имело место сочетание представленных травм.

В структуре причин смерти в результате ДТП за исследуемый период времени как среди мужчин, так и среди женщин (рисунок 8) подавляющее большинство составили летальные случаи в результате сочетанной травмы (33,4%), на втором месте оказалась летальность в результате ЧМТ (24,2%).

На рисунок 9 представлена динамика количества погибших в ДТП на дорогах Вологодской области в результате сочетанной травмы за период с 2004г. по 2008 г.

Скелетная травма

Абдоминальная травма

Торакальная травма

Черепно-мозговая травма

Сочетанная травма

4Я

Ш7,2

мл

1 10,4

У///////////ШШ/////////ЛЫ2

'лУ///////////^)^

3 3,4

0 5 10 15 20 25 30 35 40 причины смерти погибших в ДТП

И мужчины □ женщины

Рисунок 8- Структура причин смерти среди погибших в результате ДТП за период с 2004г. по 2010 г. (в%)

Наибольшее количество летальных исходов в результате сочетанной травмы от ДТП было зарегистрировано в 2007г. среди мужского населения области (42 чел.), что оказалось в 3,5 раза выше, чем среди женского населения (14 чел.).

2005 2006 2007

□ мужчины И женщины

Рисунок 9-Динамика количества погибших в ДТП в результате сочетанной травмы за период с 2004г. по 2008г. (абс.ч.)

Необходимо отметить, что за исследуемый период времени количество погибших мужчин в результате сочетанной травмы возросло с 24 чел в 2004г. до 42 чел в 2007г. и до 35 чел. в 2008г. В то же время, количество летальных исходов среди женского населения по той же нозологической группе также существенно возросло с 10 чел. в 2004г. до 18 чел. в 2008г. (т.е. в 1,6 раза).

За весь период наблюдения количество лиц мужского пола, погибших в результате черепно-мозговой травмы, практически не изменилось (22 чел. в 2004г. и 24 чел. в 2008г); что касается женского населения, то количество погибших женщин в результате ЧМТ снизилось незначительно с 11 чел. в 2004г. до 7 чел. в 2008г.

Количество погибших в результате торакальной травмы мужчин за исследуемый период времени значительно снизилось (с 6 чел. в 2004г. до 2 чел. в 2008г.) - т.е. в 3 раза.

Что касается женского населения, то единичные летальные исходы среди женщин регистрировалось только в 2005г. и в 2007г.

Следует отметить, что количество погибших мужчин в результате абдоминальной травмы снизилось за исследуемый период времени с 6 чел. в 2004г. до 1 чел. в 2006г., и до 2 чел. в 2007г., (т.е. в 3 раза); количество погибших женщин оставалось неизменным за весь период наблюдения.

В работе показано, что деятельность ГУЗ «Вологодская областная больница №1» по улучшению оказания медицинской помощи при ДТП на территории области осуществляется в соответствии с Постановлением Законодательного собрания Вологодской области №890 от 15.11.06г„ утвердившего областную целевую программу «Повышение безопасности дорожного движения в 2007-2012 гг». В рамках действующей программы проводились мероприятия по

повышению эффективности оказания медицинской помощи на месте, и в первые часы в ЛПУ, наиболее приближенном к месту ДТП.

Для оптимизации деятельности ОЭКМП (санитарная авиация) приобретены реанимобили (Toyota, Wolkswagen, Fiat), оснащенные современной аппаратурой для поддержания жизни пациентов в соответствии с международным (Гарвардским) стандартом.

В настоящее время ведется работа по созданию интерактивной карты области, оборудованию автомобилей санитарной авиации системами GPS-навигации.

В 2009г. на базе ВОБ №1 создан травмацентр первого уровня, куда стали поступать все пострадавшие при ДТП тяжелой степени г. Вологды и Вологодского района, а также травмированные пациенты средней, тяжелой степеней из других районов области.

Проблема множественной и сочетанной травмы в течение последних десятилетий является одной из актуальных проблем не только в травматологии, ортопедии, но и в организации здравоохранения. Эта проблема из медицинской давно переросла в крупную социальную проблему.

Травмацентр I уровня - это структурное подразделение ВОБ №1, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, их осложнениями и последствиями.

В травмацентре I уровня выделяют следующие структурные подразделения:

-операционное отделение для противошоковых мероприятий; -отделение (палата) реанимации и интенсивной терапии; -отделение (койки) сочетанной травмы.

В целях обеспечения постоянной готовности травмоцентра I уровня к приему пострадавших необходимо, чтобы в медицинской организации круглосуточно функционировали такие подразделения как:

-приемное отделение (отделение скорой медицинской помощи стационара);

-отделение лучевой диагностики, включающее кабинет УЗД, рентгеновской диагностики (в т.ч. кабинет ангиографии, компьютерной томографии); -отделение (кабинет) эндоскопии; -отделение (кабинет) переливания крови; -клинико-диагностическая лаборатория; -отделение (койки) сосудистой хирургии; -травматологическое отделение; -нейрохирургическое отделение; -хирургическое отделение.

Для полноценной работы ТЦ необходимо обеспечить круглосуточное функционирование (дежурство) шоковой операционной и наличие ответственного дежурного специалиста по шоку (хирурга или травматолога), выделенного дежурного анестезиолога, операционных сестер.

В бригаде должны быть дежурные специалисты разного профиля (анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, уролог, терапевт, гинеколог, оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, хирург, владеющий эндо-видеохирургическими технологиями, рентгенолог, врач УЗД).

В травмацентре должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших, а также круглосуточная связь с травмацентрами II и III уровней.

В травмоцентр I уровня госпитализируются пострадавшие с сочетанны-ми повреждениями, в том числе доставленные с места ДТП, с травмами любой тяжести и локализации, пострадавшие, переводимые из травмацентров II и III уровней, а также больные для этапного хирургического лечения последствий травм, полученных в ДТП.

Наряду с оказанием медицинской помощи пострадавшим травмоцентр I уровня обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям, расположенным в зоне его ответственности по вопросам лечения пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в том числе по внедрению в клиническую практику новых лечебно-диагностических технологий.

Травмоцентр I уровня участвует в организации системы статистического учета и ведет отчетность по сочетанным, множественным и изолированным травмам, сопровождаемым шоком, проводит анализ распространенности, структуры, причин травматизма и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными организациями.

Поскольку основной причиной сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия на автомагистралях, то в промежутках между травмацентрами I уровня, через каждые 80-150 км должны располагаться травмоцентры II уровня.

Для полноценного функционирования травмоцентра необходимо определить зону его ответственности.

Основные потоки пострадавших средней и тяжелой степеней тяжести с учетом вновь созданного ТЦ, предполагается распределить следующим образом:

С места ДТП бригадой скорой медицинской помощи пострадавшие доставляются в ближайшее ЛПУ. При необходимости оказания специализированной медицинской помощи, с учетом тяжести состояния пострадавшего в ЛПУ вызывается специализированная бригада ОЭКМП (санавиация). Из отдаленных районов Вологодской области производится эвакуация автотранспортом пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, в центральные ЛПУ, если эвакуация другим видом транспорта невозможна. Используются вертолеты МИ-2 и МИ-8, самолет ЯК -40.

В результате такого подхода достигается приближение высокопрофессиональной специализированной медицинской помощи к месту ДТП во временной интервал равный одному часу.

Санитарная авиация доставляет пострадавших в травмоцентр первого уровня для проведения полноценных реанимационных мероприятий, экстренных хирургических вмешательств. После стабилизации состояния пациента,

последний поступает на долечивание в профильное отделение стационара городской или областной больницы.

Таким образом, анализ дорожно-транспортных травм у пациентов после ДТП показал, что более половины (58,4 %) пострадавших имели поражения тяжелой степени. На долю крайне тяжелых поражений пришлось 2,6 %.

Наиболее частой локализацией травм у водителей является голова (в 61,1 сл. на 100 водителей), среди пассажиров - травмы грудной клетки (33,3 на 100), среди пешеходов - травмы нижних конечностей (54,5 на 100).

Практически половина пострадавших (48,8 %) была доставлена в больницу попутным транспортом. Около трети (30,2 %) госпитализированы машиной скорой помощи, 11,6%- добрались до стационара самостоятельно.

Анализ исходов лечения пострадавших в ДТП в условиях травмоцентра показал, что в большинстве случаев (58,1 %) произошло выздоровление пациента; в 20,9 % случаев последствия ДТП привели к инвалидности пострадавшего.

Седьмая глава посвящена финансово-экономическим аспектам программы "Безопасность дорожного движения" на федеральном и региональном уровнях. В ней показано, в какую сторону происходит перераспределение средств бюджетов различных уровней подчинения при проведении мероприятий ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012годах» в здравоохранении Вологодской области (рисунок 10).

Финансирование программы на территории Вологодской области производится в соответствии с постановлением правительства Вологодской области от 09 сентября 2008г. №177 «О долгосрочной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012годах».

Ключевым организационным мероприятием ФЦП, курируемым Департаментом здравоохранения Вологодской области, является создание травматологического центра первого уровня, организованного на базе ГУЗ «Вологодская областная больница №1». Принципиальным условием создания данного центра именно на базе ЛПУ областного подчинения, входящего в структуру субъекта Российской Федерации, является выполнение условия второго этапа бюджетной реформы, а именно четкое разграничение полномочий публично-правовых образований на федеральном, региональном и местном уровне по формированию расходов бюджетов.

В период действия ФЦП, впрочем, как и до начала реализации программы, оказание необходимой медицинской помощи помимо (ВОБ №1) производилось силами центральных районных (городских) больниц, территориально расположенных вдоль трассы М8: ЦБ Грязовецкого муниципального округа, Сямжен-ская ЦРБ, Верховажская ЦРБ, Сокольская ЦРБ.

На примере предыдущего временного отрезка (2008-2009гг) проведём анализ объёмов и структуры расходов ЛПУ по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

В таблице 7 представлены показатели работы стационаров, оказывающих помощь при дорожно-транспортных происшествиях на территории Вологодской области за 2008-2009гг.

Рисунок 10- Структура консолидированного бюджета РФ по уровням бюджетной системы на примере региональной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012гг» на территории Вологодской области

Как видно из представленных данных, соотношение основных показателей, характеризующих объёмы и стоимость лечебной помощи пострадавшим от дорожно-транспортных происшествий в лечебных учреждениях муниципального (городского) подчинения по отношению к ВОБ №1, финансируемой за счёт бюджета субъекта Российской Федерации распределяется следующим образом:

- количество пролеченных больных, пострадавших в ДТП (в %):

за 2008 год - 78:22 за 2009 год - 78:22

- общая стоимость лечения этих пациентов (в %):

за 2008 год - 59:41 за 2009 год - 65:35

Таким образом, основная тяжесть лечебных мероприятий, их финансирование, приходится на ЛПУ, относящихся к учреждениям второго этапа оказа-

ния медицинской помощи. Следует признать, что инфраструктура и материально-техническая база центральных районных (городских) больниц недостаточна для оказания квалифицированной помощи больным с сочетанными, множественными травмами.

Анализ рентгенологического оборудования, имеющегося на сегодня в Грязовецкой ЦГБ, Сямженской ЦРБ, Верховажской ЦРБ показал, что на балансе этих больниц числятся рентгенологические установки, приобретённые в период с 1986 по 2002 год со 100% износом.

Только Сокольская ЦРБ оснащена рентгено-диагностическим оборудованием, приобретённым в период с 2005 по 2009 годы. Переоснащение этих лечебных учреждений возможно при наличии достаточных денежных средств в соответствующих органах местного самоуправления, испытывающих в настоящее время бюджетный дефицит. Очевидно, что больницам этого уровня невозможно реализовать медицинскую помощь при сложных ДТП без дополнительного финансирования из других источников, в том числе государственных программ.

Таблица 7 - Показатели работы стационаров, оказывающих помощь при дорожно-транспортных происшествиях на территории Вологодской области за 20082009гг.

Период Койки Длительность пребывания 1 больного Пролечено больных Стоимость лечения больных с ДТП, руб

Всего Хирургич. профиля (травматология, хирургия, нейрохирургия) Всего В отделениях хирургич. профиля Всего С диагнозом после ДТП

ЦБ Грязовецкого муниципального района

2008г. 213 18 10.1 11.3 1 6918 68 588,931

2009г. 172 17 9.1 11.9 6179 74 653,467

Сямженская ЦРБ

2008г. 70 17 9.9 9.3 2324 29 158,850

2009г. 53 15 93 8 6 1961 10 66,388

Верховажская ЦРБ

2008 99 И 3681 0 -

2009 72 10 2795 15 89,177

Сокольская ЦРБ

2008г. 35 35 21.9 21.9 806 71 2,280,416

2009г. 20 20 23.7 23.7 545 59 2,282,026

ГУЗ "Вологодская областная больница №1"

2008г. 990 130 30 30 22897 47 2,078,309

2009г. 990 130 30 31 20239 44 1,649,724

Итого

2008г. 1407 140 36626 215 5,106,506

2009г. 1307 122 31719 202 4,740,782

Доля областной больницы

2008г. 70.36 50.00 62.52 21.86 40.70

2009г. 75.75 57.38 63.81 21.78 34.80

В результате развёртывания крупного травмоцентра на базе многопрофильного учреждения областного подчинения, финансовые потоки распределятся в пользу Вологодской областной больницы, где пациенты будут гарантированно обеспечены квалифицированной медицинской помощью на всех этапах лечения. Кроме того, органами Росфиннадзора, Минздравсоцразвития и непосредственно департаментом здравоохранения Вологодской области на постоянной основе предполагается обеспечение контроля за целевым использованием денежных средств федерального бюджета, полученные из регионального фонда софинансирования социальных расходов.

В таблице 8 представлено распределение средств между региональными ведомствами, курирующими мероприятия программы.

Финансирование расходов, контролируемых департаментом здравоохранения Вологодской области, включает следующие мероприятия:

- за счёт РФССР: оснащение медицинским оборудованием, медицинской аппаратурой и санитарным автотранспортом муниципальных медицинских учреждений здравоохранения;

- непосредственно за счёт областного бюджета: дооснащение травматологического отделения ГУЗ «Вологодская областная больница №1 современной диагностической, анестезиологической, реаниматологической аппаратурой и реанимобилями отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи; дооснащение областного центра медицины катастроф компьютерной техникой для осуществления мониторинга оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

Таблица 8- Распределение средств ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012годах» на территории Вологодской области

Всего Областной бюджет, млн. руб. Региональный фонд софинансирования социальных расходов, млн. руб. Доля участия в программе, %

УВД по Вологодской области 217 97 120 22.7

Департамент образования 6 2 4 0.6

Департамент дорожного хозяйства 646 293 353 67.6

Управление гражданской защиты и пожарной безопасности 23 23 2.4

Департамент здравоохранения 65 31 34 6.8

Итого 957 446 511 100

Таким образом, направление расходов Программы в основном связано со статьёй бюджетной классификации 310 «Увеличение стоимости основных средств», что указывает на её инвестиционный характер.

В связи с тем, что Программа имеет взаимосвязь ресурсного обеспечения лечебных учреждений и итогов их деятельности, со стороны государственных органов, осуществляющих контроль за использованием бюджетных средств,

будет регулярно осуществляться аудит эффективности выделенных средств по целевому назначению.

Таким образом, руководители крупных государственных медицинских учреждений регионального значения, финансирование которых осуществляется сегодня из различных источников (стандартных и внешних с привлечением целевых средств государства), обязаны уделять особое внимание изучению всех процессов, связанных с организацией межбюджетных взаимоотношений. Чёткое исполнение важнейших целевых показателей федеральных программ, освоение выделенных финансовых ресурсов, позволит не только обеспечить социально-экономическую эффективность конкретной программы, но и усилить материальную базу ЛПУ на долгосрочный период.

В восьмой главе представлено обоснование необходимости создания Травматологического Центра первого уровня в Вологодской области.

В ней показано, что принципиальным условием создания данного центра именно на базе ЛПУ областного подчинения, входящего в структуру субъекта Российской Федерации, является выполнение условия второго этапа бюджетной реформы, а именно четкое разграничение полномочий публично-правовых образований на федеральном, региональном и местном уровне по формированию расходов бюджетов.

В последние годы хорошо зарекомендовало себя наличие оперативной связи между «штурмовыми» бригадами скорой помощи и ЛПУ, расположенными недалеко от основных автодорожных магистралей. Передача упреждающей информации позволила существенно сократить время подготовительных мероприятий по приему пострадавших в стационарах и значительно улучшить преемственность в работе догоспитального и госпитального звеньев.

Поскольку организация лечения пострадавших при ДТП во многом определяет его успех, наиболее значимым является создание травмацентров, расположенных на базах многопрофильных больниц в субъектах Российской Федерации.

Основными видами дорожно-транспортных происшествий являются наезд на пешеходов, а также столкновение и опрокидывание автомобилей и другой техники.

Основные причины ДТП:

- превышение скорости водителями транспортных средств;

- нарушение правил дорожного движения, как водителями, так и пешеходами;

- состояние дорог (неудовлетворительное покрытие, освещённость, отсутствие разделительных полос и т.д.);

- нахождение отдельных участников дорожного движения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;

- неисправность некоторых транспортных средств.

В главе отмечено, что за исследуемый период времени значительно возросло число транспортных средств, эксплуатируемых на дорогах Вологодской области с 308229 ед. в 2004г. до 330480 ед. в 2008г.

Область имеет достаточно развитую сеть автомобильных дорог. Покрытие дорог - асфальто-бетонное, характер дорог - средней интенсивности. Специфические особенности дорог (неудовлетворительные дорожные условия, сопутствующие совершению дорожно-транспортных происшествий):

Ответственность учреждений здравоохранения Вологодской области в сфере обеспечения безопасности дорожного движения складывается из 3-х составляющих:

• организация обучения медицинских работников по предрейсовым осмотрам водителей транспортных средств;

• оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП;

• организация проведения медицинского освидетельствования водителей на состояние алкогольного и наркотического опьянения.

Ежесуточный доклад о наиболее значимых ДТП, связанных с массовыми травмами, гибелью людей предоставляется директором ОЦМК главному врачу областной больницы №1 и в мобилизационный сектор ДЗО. По данным фактам также предоставляется письменная еженедельная сводка в мобилизационный сектор департамента.

Отчёты установленной формы по числу пострадавших, погибших, оказанной медицинской помощи, исходам лечения после ДТП на территории области ежемесячно, направляются в мобилизационный сектор ДЗО и в ВЦМК «Защита» г. Москва.

Своевременное оказание первой помощи пострадавшим предупреждает ухудшение состояния организма и способно повлиять на весь процесс дальнейшего лечения, уменьшая его продолжительность и снижая летальность. И наиболее эффективным является оказание медицинской помощи пострадавшим еще до прибытия бригад скорой медицинской помощи.

Наибольший удельный вес в структуре причин ДТП занимает столкновение машин (69%), наезд на пешехода составляет (20%); наезд на препятствие (6,0%); опрокидывание машин (5,0%); прочие причины составляют (0,2%).

Суточный мониторинг показал, что за медицинской помощью после ДТП по поводу полученных механических травм пациенты обращались в течение суток неравномерно. Наибольшая обращаемость — с 10 до 24 часов (887 травм, 73,1 %).

На рисунке 11 представлен разработанный автором настоящего исследования (Кузьмин А.Г., 2011г.) алгоритм поступления пострадавших при ДТП (средняя и тяжёлая степень) в ЛПУ Вологодской области.

Своевременная и хорошо организованная медицинская помощь, максимально ранняя госпитализация («золотой час») в специализированный стационар является важным условием дальнейшего лечения.

Анализ структуры пациентов, доставленных в специализированный стационар в зависимости от времени поступления показал, что 21 % пострадавших доставлены в стационар спустя час после получения травмы в ДТП. 79 % пострадавших в ДТП доставлены в стационар в первый час после ранения.

Рисунок 11.- Алгоритм поступления пострадавших при ДТП (средняя и тяжёлая степень) в ЛПУ Вологодской области

Местом вызова к пострадавшим при ДТП были: улица — 1041 (86,8%); квартира — 97 (8,1 %); амбулатория ССМП — 40 (3,3%) поликлиника — 13(1,1%); общественное место —8 (0,7%).

При этом лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение жизненно важных нарушений и выполнены в максимальном объеме, что в последующем может повлиять на качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Деятельность ГУЗ «Вологодская областная больница №1» по улучшению оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных происшествиях на территории области осуществляется в соответствии с федеральной целевой программой «Повышение безопасности дорожного движения в 20062012гг», основной целью которой является снижение смертности вследствие дорожно-транспортных происшествий в 1,5 раза.

В рамках данной программы в 2009г. на базе Вологодской областной больницы №1 создан травмацентр первого уровня для обеспечения организации и оказания всего спектра медицинской помощи пострадавшим с сочетанными,

множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, его осложнениями и последствиями.

2. Количество ДТП, произошедшее в Вологодской области с 2004г. (2858 случаев) по 2013г. (2824случаев)изменялось незначительно с минимальными значениями данного показателя в 2008г. (2077случаев) и максимальными значениями в 2011г. (2849случаев).

Количество пострадавших в ДТП, за весь период наблюдения оставалось практически на одном уровне, однако по сравнению с 2004г. (3767случаев) к 2013г. этот показатель несколько снизился (3662случаев). Количество погибших в ДТП на дорогах Вологодской области уменьшилось с 218 в 2004г. до 197 в 2013 г. Между количеством ДТП и количеством раненых и погибших в них существует тесная линейная корреляционная зависимость (R2 = 0,99).

3. Подавляющая доля ДТП произошла за исследуемый период времени в г.Вологда (31,8±3,0%), и в г.Череповец (28,5±2,8%). Количество ДТП, зарегистрированное в г. Вологде за исследуемый период времени снизилось с 1056 случаев в 2004г. до 816 в 2013 г. (т.е. в 1,3 раза). В среднем за изученный период в г. Вологде количество ДТП составило 840±182 случаев в год.

Среднее количество ДТП, регистрируемых в г. Череповце составило 752±75случаев в год с увеличением показателя с 755 случаев в 2004г. до 856 случаев в 2013г. Полиномиальная линия тренда с высокой степенью аппроксимации (R2=0,9) доказывает, что в г. Череповце ожидается снижение количества ДТП в течение ближайших 3-5 лет.

4. За исследуемый период времени в г. Вологда количество случаев ДТП со смертельным исходом составило: 41 случай в 2004г. и 32 случая в 2013г.

Количество ДТП со смертельным исходом по г. Череповцу снизилось с 63 в 2004г. до 41 в 2013 г. (т.е. на 34,9%);

5. Результаты проведенного исследования выявили сезонную взаимосвязь между количеством ДТП и временем года. Максимальное количество раненых в ДТП на дорогах области зарегистрировано в июле (385±39) и августе (370±37) при среднемесячном значении показателя равном 264±25 человек, а индексе сезонности 1,46 и 1,40 соответственно. Минимальное количество пострадавших в ДТП за исследуемый период времени было отмечено в марте (146±10). Возрастание среднего количества пострадавших в ДТП отмечалось с мая по октябрь ежегодно.

6. Количество ДТП, произошедших на дорогах Вологодской области с участием детей за исследуемый период времени практически не изменилось (180 случаев в 2004г. и 203 случая в 2013г.), а в крупных городах области имеет тенденцию к снижению. Среднегодовое количество ДТП с участием детей уменьшилось за исследуемый период времени с 19,0 в 2004г. до 14,0 в 2013г.

7. Количество ДТП, которые произошли по вине нетрезвых водителей на дорогах области, снизилось в 1,6 раза (с 314 в 2004г. до 191 в 2013г.),- (коэффициент аппроксимации полиномиальной линии тренда составил R2 = 0,99, темп убыли -55,4%). Количество пострадавших в таких ДТП по вине нетрезвых водителей снизилось за весь период наблюдения на 43%; количество погибших в ДТП также снизилось на 55%. В среднем за весь период наблюдения в Воло-

годской области зарегистрировано 244±27 ДТП, произошедших по вине нетрезвых водителей, раненых 357±39, погибших 50±8,0.

8. Анализ степени тяжести повреждений у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на дорогах Вологодской области показал, что более половины (58,4%) пострадавших имели поражения тяжелой степени, 39% -повреждения легкой степени тяжести, на долю крайне тяжелых поражений пришлось 2,6 %.Большинство пострадавших в ДТП составляли дети и молодые люди в возрасте до 36 лет, при этом более половины детей имели поражения тяжелой степени. Наиболее частой локализацией травм, наступивших в результате ДТП, является голова, а самым частым видом травмы - перелом. Общая длительность пребывания пострадавших в стационаре составила 12 ± 1,5 дней, при этом средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении реанимации составила 4 дня.

9. Анализ состава госпитализированных в стационар, пострадавших в результате ДТП, показал, что наибольшую долю (41,9%) госпитализированных в результате ДТП составили водители, 27,9 % - пассажиры, 25,6 % - пешеходы, 4,6 % -другие категории граждан.

В 53,8 % случаев машина скорой помощи прибывала на место происшествия спустя 30 минут после вызова, по 23,1 % случаев скорая приезжала через 15 минут, или спустя 35 мин.

Практически половина пострадавших (48,8%) была доставлена в больницу попутным транспортом, 30,2 % - госпитализированы машиной скорой помощи, 11,6% - добрались до стационара самостоятельно.

10. В структуре причин смерти в результате ДТП за исследуемый период времени как среди мужчин, так и среди женщин подавляющее большинство составили летальные случаи в результате сочетанной травмы (33,4%), на втором месте оказалась летальность в результате черепно-мозговой травмы-(24,2%),закрытой травмы органов брюшной полости -23,5%, травмы грудной клетки- 18,9%.

Анализ исходов лечения пострадавших в ДТП в условиях травмацентра показал, что в большинстве случаев (58,1 %) произошло выздоровление пациента; в 20,9 % случаев последствия ДТП привели к инвалидности пострадавшего, в 21% случаев — к смерти.

С момента открытия травмацентра в 2010г. и 2011г. случаев с летальным исходом зарегистрировано не было, а в 2012г. он составил 1,1%. Уровень летальности за период с 2004г. по 2012г. снизился в 2,5 раза.

Снижение уровня летальности, а также времени доезда до места происшествия стало возможным в результате внедрения алгоритмов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, а также постоянной готовности вновь созданного травмацентра к оказанию помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями.

11. Ключевым организационным мероприятием Федеральной целевой программы по снижению последствий ДТП, курируемым Департаментом здравоохранения Вологодской области, является создание травматологического центра первого уровня, организованного на базе лечебно-профилактического

учреждения областного подчинения, принципиальным условием создания которого является четкое разграничение полномочий публично-правовых образований на федеральном, региональном и местном уровне по формированию расходов бюджетов.

В результате развёртывания крупного травмацентра на базе многопрофильного учреждения областного подчинения, финансовые потоки распределятся в пользу Вологодской областной больницы, где пациенты будут гарантированно обеспечены квалифицированной медицинской помощью на всех этапах лечения. Кроме того, органами Росфиннадзора, Минздрава России и департаментом здравоохранения Вологодской области на постоянной основе предполагается обеспечение контроля за целевым использованием денежных средств федерального бюджета, полученных из регионального фонда софинан-сирования социальных расходов.

12. Финансирование расходов, на реализацию региональной программы должно осуществляться двумя путями:

- за счёт регионального фонда софинансирования социальных расходов (оснащение муниципальных медицинских учреждений здравоохранения современным оборудованием, медицинской аппаратурой и санитарным автотранспортом);

- за счёт областного бюджета: дооснащение травматологического центра первого уровня, а также отделения экстренной и планово-консультативной медицинской помощи современной диагностической, анестезиологической, реаниматологической аппаратурой и реанимобилями;

- дооснащение областного центра медицины катастроф компьютерной техникой для осуществления мониторинга оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

13. Результаты социологического исследования пациентов, которые получили травму при ДТП, и проходили лечение в травмацентре первого уровня, показали, что подавляющая доля пациентов (45%) получила дорожно-транспортную травму на улице города; 41% пациентов получили травму на трассе, 14% пациентов указали другие места.

Подавляющему большинству пострадавших в ДТП медицинскую помощь оказывал врач (85%), по 4% случаев - водитель транспортного средства, или родственник, в 7% случаев - пассажир,

В 69% случаев медицинская помощь пациентам была оказана в течение получаса после ДТП, в 14% случаев — по прошествии 1 часа, в 17% случаев — в первые минуты после ДТП.

14. Перспективными направлениями дальнейшего развития травмацентра I уровня в системе совершенствования специализированной медицинской помощи при ДТП являются: определение и строгое соблюдение единой тактики лечебно-диагностических мероприятий на этапах оказания помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой; клинически обоснованное расширение показаний для более ранней транспортировки пострадавших с сочетанной травмой из районных больниц в травмацентры многопрофильных лечебных учреждений; решение вопроса укомплектованности врачебными кадрами анесте-

зиологических бригад скорой медицинской помощи; оптимизация работы выездных хирургических бригад для оказания квалифицированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях районных больниц с целью улучшения качества оказываемой помощи и более ранней транспортировки больных в травмацентр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На федеральном уровне: для уменьшения автодорожного травматизма необходимо повышение образованности населения, культуры поведения на улице и на дорогах. Максимально эффективное ведение санитарно-просветительной работы для информирования населения о мерах безопасности на дорогах и последствиях ДТП.

Необходима определенная реорганизация сложившейся системы этапного обеспечения пострадавших в ДТП, эффективное взаимодействие различных звеньев здравоохранения и дорожно-патрульной службы. Государственной инспекции безопасности дорожного движения, квалификации специалистов и совершенствование материально-технического оснащения бригад скорой медицинской помощи.

На региональном уровне: оснащение современным медицинским оборудованием отделений хирургии, травматологии, операционных отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии всех больниц, расположенных вблизи крупных автомагистралей и дорог регионального значения.

Необходимо повысить эффективность функционирования учебных центров по обучению водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий, приемам оказания первой помощи пострадавшим при ДТП.

Необходимо усилить санитарное просвещение, используя все средства и методов пропаганды, включая телевидение о необходимости осторожности и безопасности поведения населения на дорогах.

Необходимым условием для создания системы безопасности на дорогах (в т.ч. в части медицинского обеспечения) должно быть формирование единой информационной базы, сопоставимой с таковой в других субъектах РФ.

На муниципальном уровне: Эффективное взаимодействие учреждений здравоохранения со службами МЧС и ГИБДД.

Обучение медицинского персонала лечебных учреждений современным принципам оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, проведение циклов тематического усовершенствования врачей по вопросам тяжелых и со-четанных травм.

Широкое и профессиональное обучение потенциальных участников дорожного движения методам само и взаимопомощи.

Опыт функционирования травмацентра на базе Вологодской областной больницы свидетельствует о необходимости концентрации пострадавших в ДТП в специализированных травмацентрах.

Прогнозирование влияния конкретных рисков на конечный результат проекта позволит принять своевременное решение для устранения негативных

последствий, неукоснительное исполнение важнейших целевых показателей федеральных программ, освоение выделенных финансовых ресурсов, позволит не только обеспечить социально-экономическую эффективность конкретной программы, но и усилить материальную базу ЛПУ на долгосрочный период.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кузьмин, А.Г. Развитие системы морального стимулирования и поощрения труда в Вологодской областной больнице № 1 /А. Г. Кузьмин, А. В. Ам-бурцев // Биомедицинская техника и технологии: материалы междунар. науч.-техн. конф.- Вологда, 2006. - С. 4.

2. Кузьмин, А.Г. Использование современных методов лечения и новых медицинских технологий в Вологодской областной больнице № 1 / А. Г. Кузьмин, А. В. Амбурцев // Биомедицинская техника и технологии: материалы междунар. науч.-техн. конф.. - Вологда, 2006. - С. 4-8.

3. Кузьмин, А.Г. Перспективы развития интервенционной радиологии / А. Г. Кузьмин, Н. П. Андрушкевич // Биомедицинская техника и технологии: материалы междунар. науч.-техн. конф.- Вологда, 2006. - С. 31-33.

4. Кузьмин, А.Г. Планирование инженерно-технического обеспечения лечебных учреждений / А. Г. Кузьмин, Н. П. Андрушкевич, А. В. Амбурцев // Биомедицинская техника и технологии: материалы междунар. науч.-техн. конф,- Вологда, 2006. - С. 33-36.

5. Кузьмин, А.Г. Влияние современных технологий на здравоохранение / А. Г. Кузьмин, Н. П. Андрушкевич, А. В. Амбурцев // Биомедицинская техника и технологии: материалы междунар. науч.-техн. конф,— Вологда, 2006. — С. 36-39.

6. Маликов, И.И. О подготовке специалиста по медицинской технике и технологиям / И. И. Маликов, А. Г. Кузьмин, А. В. Амбурцев // Биомедицинская техника и технологии: материалы междунар. науч.-техн. конф.- Вологда, 2006. - С. 47-50.

7. Кузьмин, А.Г. Проблемы оснащения лечебных учреждений РФ современным медицинским оборудованием / А. Г. Кузьмин, Т. А. Ермолина, О. Е. Травникова // Экология человека. — 2006. —№ 4/2. — С. 164—167.

8. Кузьмин, А.Г. Характеристика личностного потенциала медицинского персонала регионального ЛПУ 1 А. Г. Кузьмин, Н. И. Вишняков, Н. А. Мартынова // Экология человека. - 2007. — № 8. — С. 52-56.

9. Горохова, Л.И. Пути улучшения здоровья женщин фертильного возраста в Вологодской области / Л. И. Горохова, Г. М. Буренков, А. Г. Кузьмин [и др.] // Экология человека. - 2008. - № 7 — С. 35-39.

10. Кузьмин, А.Г. Лечебно-диагностические аспекты оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / А. Г. Кузьмин, С. Г. Зуев, А. В. Кочнев // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, 19-20 окт. 2009 г. - Москва, 2009. - С. 51-52.

П. Зуев, С.Г. Структурная характеристика летальных исходов пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / С. Г. Зуев, А. Г. Кузьмин, Л. 3. Подойницын // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, 19-20 окт. 2009 г. - Москва, 2009. - С. 126-127.

12. Кузьмин, А.Г. Организация комплексного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой / А. Г. Кузьмин, С. Г. Зуев // Главврач. - 2010. - № 8. - С. 33-38.

13. Кузьмин, А.Г. Дорожно-транспортные происшествия в городах и муниципальных образованиях Вологодской области / А. Г. Кузьмин // Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере России : сб. науч. тр. к 100-летию со дня рождения заслуж. деят. науки, проф. С. И. Елизаровского. - Архангельск, 2010. - С. 220-223.

14. Кузьмин; А.Г. Лечебно-экономические аспекты работы травматологического центра / А. Г. Кузьмин, С. Г. Зуев // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов, 15-17 сент. 2010 г. - Саратов, 2010. - Т. I. - С. 4344.

15. Зуев, С.Г. Нозологическая структура летальности при сочетанной травме / С. Г. Зуев, А. Г. Кузьмин, В. И. Игнатюк // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов, 15-17 сент. 2010 г. - Саратов, 2010. - Т. I. -С. 36-37.

16. Кочнев, А.В. Хирургическая тактика при переломах костей таза у пострадавших с политравмой / А. В. Кочнев, А. Г. Кузьмин, С. Г. Зуев, В. И. Игнатюк // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. — 2010. — № 3. — С. 23. (XVI Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»).

17. Маликов, И.И. О подготовке специалистов по направлению «Биотехнические системы и технологии» / И. И. Маликов, А. Г. Кузьмин // Биомедицинская техника и технологии : материалы междунар. науч.-техн. конф. -Вологда, 2011. - С. 4-6.

18. Кузьмин, А.Г. Проблемы дорожно-транспортного травматизма в РФ / А. Г. Кузьмин // Биомедицинская техника и технологии : материалы междунар. науч.-техн. конф. — Вологда, 2011. — С. 6—13.

19. Кузьмин, А.Г. Биомедицинские изображения в современной медицине / А. Г. Кузьмин, С. В. Барин // Биомедицинская техника и технологии: материалы междунар. науч.-техн. конф. - Вологда, 2011. - С. 32-36.

20. Кузьмин, А.Г. Диагностические возможности спиральной компьютерной томографии при сочетанных травмах / А. Г. Кузьмин, С. В. Барин, А. В. Тарабанов // Биомедицинская техника и технологии : материалы междунар. науч.-техн. конф. - Вологда, 2011. - С. 78-79.

21. Использование информационных технологий в логистике диагностических услуг / Н. А. Мартынова, Е. И. Джеджелаева, А. Г. Кузьмин [и др.] // Биомедицинская техника и технологии : материалы междунар. науч.-техн. конф. - Вологда, 2011. - С. 79-84.

22. Зуев, С.Г. Сочетанная и множественная травма. Лечебная тактика / С. Г. Зуев, А. Г. Кузьмин, А. В. Кочнев // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения : сб. тез. II Моск. междунар. конгресса травматологов и ортопедов, 24—25 марта 2011 г. - Москва, 2011. - С. 264.

23. Кузьмин, А.Г. Травматологический центр. Лечебно-экономические аспекты / А. Г. Кузьмин, С. Г. Зуев, А. В. Кочнев // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: сб. тез. II Моск. междунар. конгресса травматологов и ортопедов, 24—25 марта 2011 г. - Москва, 2011. - С. 267.

24. Кочнев, A.B. Лечение повреждений грудной клетки у пациентов с политравмой / А. В. Кочнев, А. Г. Кузьмин, В. И. Игнатюк // Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения : сб. тез. II Моск. междунар. конгресса травматологов и ортопедов, 24—25 марта 2011 г. - Москва, 2011. - С. 268.

25. Зуев, С.Г. Сочетанная и множественная травма. Лечебная тактика / С. Г. Зуев, А. Г. Кузьмин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. -№ 1 (33). - С. 360-361.

26. Игнатюк В.И. Повреждение грудной клетки у больных с политравмой / В. И. Игнатюк А. Г. Кузьмин, А. В. Кочнев // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2011. -№ 1 (33). - С. 361.

27. Кочнев, A.B. Политравма. Лечебная тактика при переломах костей таза / А. В. Кочнев, А. Г. Кузьмин, В. И. Игнатюк // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. -№ 1 (33). - С. 361-362.

28. Кузьмин, А.Г. Политравма. Тяжелая сочетанная травма. Госпитальный этап / А. Г. Кузьмин, С. Г. Зуев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. —№ 1 (33). - С. 362.

29. Кузьмин, А.Г. Политравма. Спиральная компьютерная томография. Диагностические возможности / А. Г. Кузьмин, С. В. Барин, А. В. Тарабанов // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. —№ 1 (33).

- С. 362-363.

30. Кузьмин, А.Г. Этапы комплексного лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой / А. Г.Кузьмин // Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. - Вологда, 2011. - С. 208-212.

31. Кузьмин, А.Г. Историческая справка. Государственное учреждение здравоохранения «Вологодская областная больница № 1» - год образования 1951 /А.Г.Кузьмин, А. В. Амбурцев // Сборник научно-практических трудов врачей Вологодской области. - Вологда, 2011. - С. 3-8.

32. Кузьмин, А.Г. Интеграция в практику медицинских учреждений Вологодской области федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006—2012 годах» / А. Г. Кузьмин, Е. И. Джеджела-ва, Н. И. Вишняков, Н. А. Мартынова // Казанский медицинский журнал.

- 2011. - Т. 92, № 2. - С. 267-269.

33. Кузьмин, А.Г. Дорожно-транспортный травматизм как национальная проблема / А. Г. Кузьмин // Экология человека. -2011. -JV® 3. - С. 44-^19.

34. Кузьмин, А.Г. Анализ исходов дорожно-транспортных происшествий с участием детей / А. Г. Кузьмин, Н. И. Вишняков, Н. А. Мартынова // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 4. - С. 599-602.

35. Основные риски при реализации государственных программ на примере программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012

годах» [Электронный ресурс] / Л. Ю. Ласкина, А. Г. Кузьмин, Е. И. Дже-джелава [и др.] // Экономика и экологический менеджмент: электронный журнал. - 2011. - № 1 (март). - URL: http://economics.open-mechanics.com (26.10.2013)

36. Государственные целевые программы в бюджетном устройстве Российской Федерации / А. Г. Кузьмин, Е. И. Джеджелава, Н. И. Вишняков [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. - 2012. — № 5. - С. 48-51.

37. Кузьмин, А.Г. Анализ автодорожного травматизма в Вологодской области за период с 2004 г. по 2008 г. / А. Г. Кузьмин, Н. И. Вишняков, Н. А. Мартынова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2011. — № 4. — С. 9-14.

38. Карякина, O.E. Применение информационной системы поддержки принятия решений врача в клинической практике / О. Е. Карякина, А. Г. Кузьмин, Н. А. Мартынова // Приоритетные направления развития науки и технологий : доклады IX Всерос. науч.-техн. конф. / под общ. ред. Э. М. Соколова. — Тула : Изд-во «Инновационные технологии», 2011. - С. 146—147.

39. Роль и место государственных целевых программ в бюджетном устройстве РФ [Электронный ресурс] / Л. Ю. Ласкина, А. Г. Кузьмин, Е. И. Джеджелава [и др.] // Экономика и экологический менеджмент: электронный журнал. — 2011. — № 2 (нояб.). - URL: http://economics.open-mechanics.com (26.10.2013)

40. Сравнительный анализ эпидемиологии автодорожного травматизма в субъектах северо-западного федерального округа РФ / А. Г. Кузьмин, С. Г. Зуев, Ю. Е. Барачевский [и др.] // Медицина катастроф. - 2011. - № 4 (76). - С. 33-36.

41. Использование автоматизированной системы в повышении эффективности функционирования медицинского оборудования / С. В. Красильников, Н. И. Вишняков, А. Г. Кузьмин [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX, № 3. -С. 175-177.

42. Электронный журнал учета пациентов отделения компьютерной томографии / С. В. Красильников, Н. И. Вишняков, А. Г. Кузьмин, [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX, № 3. - С. 188190.

43. Автоматизированная система по учету медицинского оборудования [Электронный ресурс] / С. В. Красильников, Н. И. Вишняков, А. Г. Кузьмин [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6. -URL: http://www.science-education.ru/100-5310 (26.102013)

44.Новые подходы к логистике диагностических услуг / Н. А. Мартынова, Е. И. Джеджелава, В. А. Одинцов, А. Г. Кузьмин [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. -№ 3. - С. 26-29.

45.Кузьмин, А.Г. Проблемные вопросы статистического учета числа погибших в дорожно-транспортных происшествиях в рамках мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012гг» (на примере Вологодской области за период 2008-2011гг.) /А.Г. Кузьмин, Д.Ю.Кузнецов, А.В.Носов // Вестник Все-

российского института повышения квалификации сотрудников МВД России. - №2,(22). - 2012г. - С.8-13.

46. Алкоголизм на дорогах как угроза снижения качества жизни населения [Электронный ресурс] / Е. И. Джеджелава, А. А. Ванцов, Н. А. Мартынова, А. Г. Кузьмин // Современное искусство медицины. - 2012. - № 1 (3).

- С. 50. - URL: http://art-medicine.ru/arhiv/arhl/dekabr_2012/58/ (26.10.2013)

47.0рганизационно-экономический механизм деятельности бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, предоставляющих населению скорую и социально-значимые виды медицинской помощи: монография / А. Г. Кузьмин, JI. А. Габуева, О. Г. Руссу [и др.]- Вологда: Вологод. гос. техн. ун-т, 2012. — 123 с.

48.Кузьмин, А.Г. Финансово-экономические аспекты региональной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2007-2012 гг.»: методические рекомендации для врачей/ А.Г. Кузьмин/- Вологда: ВОКБ, 2012.-20 с.

49.3уев, С.Г. Структура госпитальной летальности при шокогенной травме / С. Г. Зуев, А. Г. Кузьмин, Я. А. Савин // Скорая медицинская помощь-2013 : сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб. : Изд-во СПбГМУ, 2013.

- С. 68-69.

50.Кузьмин, А.Г. Учебно-методический центр по обучению приемам оказания первой помощи в составе территориального центра медицины катастроф: организационно-правовые аспекты создания и эффективного функционирования / А.Г. Кузьмин, Носов A.B.// Медицина катастроф. — 2014. - № 1 (85). - С.38-40.

51.Кузьмин, А.Г. Дорожно-транспортный травматизм — национальная проблема России: монография /А.Г. Кузьмин/ - LAMBERT Publishing, Saarbrucken, Germany -2014, 79 с.

52. Кузьмин, А.Г. Алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в ЛПУ Вологодской области: методические рекомендации для врачей/ А.Г. Кузьмин/ - Вологда: ВОКБ, 2014. - 20 с.

53.Кузьмин, А.Г. Обоснование необходимости создания травматологического центра первого уровня в Вологодской области: методические рекомендации для врачей/ А.Г. Кузьмин/ - Вологда: ВОКБ, 2014. - 13 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОБ - Вологодская областная больница ДТП — дорожно-транспортное происшествие

ОЭПКП — отделение экстренной и плановой консультативной помощи

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

СЗФО - Северо-Западный федеральный округ

СпМП - специализированная медицинская помощь

ССМП - служба скорой медицинской помощи

ТЦ - травмацентр

ЧМТ — черепно-мозговая травма

КУЗЬМИН Александр Григорьевич. Научное обоснование организации оказания специализированной медицинской помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в крупной области СЗФО РФ (на примере Вологодской области): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб 2014. 44 с.

Подписано в печать 18.09.2014 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная 2,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая Заказ №1809/1

ООО «АРКУШ» 191025, Санкт-Петербург ул. Рубинштейна, д.2/45 e-mail: abevega@list.ru