Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации медико-социальной помощи сельскому населению

На правах рукописи

003053588

ПАСКАЛЬ Александр Владимирович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003053588

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: -член-корр. РАМН, профессор

Щепин Владимир Олегович

- доктор медицинских наук, профессор Калининская Алла Александровна

- доктор медицинских наук, профессор Лившиц Анатолий Александрович

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится «22 » февраля 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Здоровье населения - не только основная ценность, но и одно из условий, обеспечивающих социально-экономический прогресс любого государства. Поэтому обеспечение здоровья населения относится к числу приоритетных не только социальных, но и экономических задач. Особое место в укреплении и сохранении здоровья населения принадлежит системе здравоохранения, для которой основными задачами на сегодняшний день являются повышение доступности, качества и эффективности лечебно-диагностического процесса и медицинского обслуживания.

Сохраняющаяся в стране неблагоприятная медико-демографическая ситуация - рост заболеваемости, особенно социально значимыми болезнями, инвалидности, смертности, естественной убыли населения, а также увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами - особенно ощутима в сельских регионах. В состоянии здоровья сельского населения более значительную роль, чем в целом по стране, играют факторы социально-экономической нестабильности. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокому уровню безработицы на селе, снижению жизненного уровня и обнищанию населения, деформации социальной структуры населения, росту численности социально-дезадаптированной популяции (Медик В.А., 1996; Водяненко И.М., 2000 и др.). Сокращение занятости населения и рост безработицы в сельской местности, по оценкам экспертов, достигает нескольких десятков процентов и перспективы ее снижения неопределенны.

Столь же разрушительны тенденции системы оказания медицинской помощи сельскому населению, которая оказалась неподготовленной к произошедшим социально-экономическим переменам (Овчаров В.К., Фомин И.В., 2000 и др.). За последнее десятилетие на треть сократилась сеть участковых больниц, в которых сельское население в качестве первого этапа полу-

чало общебольничную помощь (Щепин В.О., 1997; Лакунин К.Ю., 2002; Ще-пин О.П. с соавт., 2003). Этот процесс не компенсировался в достаточной степени соответствующим развитием различных форм внебольничной помощи. К настоящему времени остается немало участковых больниц и амбулаторий, не укомплектованных врачебными кадрами (Стародубов В.И., 2002), что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения.

Дифференциация населения в отношении всего комплекса условий, во многом определяющих состояние здоровья и возможности его поддержания, привела к резкому усилению различий в состоянии здоровья и уровнях смертности на региональном уровне, между городским и сельским населением, между социальными группами.

В сельской местности регистрируется сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста. Причинами, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, незанятость, пьянство, алкоголизм. Значительная доля сельского населения проживает в условиях неразвитых транспортных коммуникаций, в отсутствии современных средств связи, что во многом объясняет низкий уровень обращаемости сельского населения в лечебно-профилактические учреждения. Обращаемость жителей села в учреждения здравоохранения в 2,5 раза ниже, чем городских (Карелова Г.Н., 2004).

Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения в целом. При этом оно существенно хуже здоровья городских жителей и имеет стойкую тенденцию к ухудшению, что проявляется в росте общей заболеваемости (Шахова Н.Е., 1993; Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П. с соавт., 1999; Паскаль A.B., 2003). В этой связи укрепление здравоохранения в сельской местности является на сегодняшний день первоочередной задачей в целях повышения уровня доступности медицинской помощи значительной части населения страны.

Серьезной проблемой, обусловленной демографическими процессами, является быстрое старение населения, что особенно характерно для сельской местности. Так, практически во всех областях Центрального федерального

округа доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 30-33%. В результате основными пациентами лечебных учреждений на селе являются пожилые и престарелые (Карелова Г.Н., 2004).

Тенденция старения популяции наблюдается повсеместно, о чем свидетельствует демографическая статистика. Это означает накопление в обществе людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, инвалидов, пожилых, престарелых. Как правило, этот контингент не в состоянии самостоятельно обеспечить поддержание достойного уровня жизни, медицинский статус этого слоя общества сложен. Соответственно растет спрос на различные виды социальной защиты, в том числе в вопросах охраны здоровья.

Таким образом, одной из центральных проблем национальной системы охраны здоровья в настоящий момент стало обеспечение населения медико-социальной помощью, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами. Оказание таких видов помощи законодательно возлагается не только на медицинских, но и социальных работников.

Исследования последнего десятилетия по проблемам медико-социальной помощи сельскому населению немногочисленны и касаются отдельных аспектов (Нефедов И.А., 1991; Михневич H.H., 1995, Муравьев A.B., 2000; Мартыненко A.B., 1997; Матвеев Э.Н., 1998 и др.). Несмотря на все более возрастающую потребность населения в медико-социальной помощи, в Российской Федерации до настоящего времени не сложилась эффективная система медико-социального обслуживания, функционирующая на основе тесного взаимодействия органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты, практически отсутствует на сегодняшний день информация о потребности населения сельских муниципальных образований в различных видах медицинской и социальной помощи, которая явилась бы основой их планирования и развития.

Все вышеизложенное предопределило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Научное обоснование и разработка организационных основ развития медико-социальной помощи в условиях сельской местности.

Задачи исследования:

- изучить и обобщить опыт организации медико-социальной помощи по данным отечественных и зарубежных источников литературы;

- провести анализ нормативной правовой базы по вопросам социальной защиты и организации медико-социальной реабилитации различных групп населения;

- проанализировать динамику медико-демографической ситуации в сельском регионе;

- провести структурный анализ региональной системы сельского здравоохранения и его ресурсного обеспечения на современном этапе;

- изучить социально-демографический и медицинский статус пациентов ЛПУ, оценить потребность населения сельского муниципального образования в медицинской и социальной помощи по результатам медико-социологического исследования;

- провести анализ социальных проблем и основных организационных мероприятий, осуществляемых в рамках региональной программы развития села, системы медицинской помощи и социальной защиты населения;

- разработать и апробировать организационно-функциональную модель и программу комплексной медико-социальной реабилитации пожилых и престарелых граждан, проживающих в сельской местности;

- на основе результатов мониторинга и разработанных оценочных критериев определить эффективность системы медико-социального обслуживания и реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в сельской местности.

Базы исследования - Саратовская область, Балашовский район.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе комплексного анализа проведено углубленное изучение медико-

демографической ситуации на территории Саратовской области в динамике за 15-летний период в условиях социально-экономических реформ.

Проведен структурный анализ региональной системы здравоохранения и дана характеристика проводимым преобразованиям в отрасли.

Изучены особенности медико-демографического и социального статуса пациентов учреждений здравоохранения на территории сельского муниципального образования. Определены реальные и оптимальные (в соответствии с экспертной оценкой) объемы медицинской и медико-социальной помощи сельскому населению на основании результатов медико-социологического исследования.

Определена потребность взрослого населения сельского муниципального образования в различных видах медико-социальной помощи.

Впервые изучены медико-социальные характеристики населения' активного трудоспособного возраста, заявившего о своей нуждаемости в медико-социальной помощи и социальной поддержке.

Проведен анализ социальных проблем и основных планово-организационных мероприятий, осуществляемых в рамках региональной программы развития села, системы здравоохранения и социальной защиты населения.

Разработаны организационные и методические основы формирования и реализации программы медицинской и социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, инвалидов, осуществляемой на дому.

Разработана организационно-функциональная модель комплексной медико-социальной реабилитации пожилых граждан, инвалидов, проживающих в сельской местности, предложен механизм взаимодействия медицинских и социальных служб при ее реализации

Разработана система многофакторной оценки эффективности реализации программы медико-социального обслуживания и реабилитации лиц пожилого возраста.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования по оценке медико-демографической ситуации, негативного влияния широкого спектра социально-экономических факторов на состояние здоровья населения сельского региона могут служить информационной базой для совершенствования целенаправленной государственной социальной политики. Углубленный анализ качественных и количественных характеристик состояния здоровья сельского населения является основой для проведения структурных преобразований в системе здравоохранения сельского муниципального образования, оптимизации объемов больничной и внебольничной медицинской помощи. Полученные данные о потребности населения сельского муниципального образования в медико-социальной помощи и характеристика контингентов различных возрастных категорий, нуждавшихся в медико-социальном обслуживании и социальной поддержке, определяют направления развития и совершенствования внебольничных форм организации медико-социальной реабилитации.

Разработанные организационно-методические основы формирования системы комплексной медико-социальной реабилитации пожилых граждан и инвалидов в условиях сельского муниципального образования могут быть использованы в практике работы учреждений здравоохранения и социальной защиты.

Разработанные программы медицинской и социальной реабилитации пожилых больных и инвалидов, оценочные критерии их эффективности способствуют повышению качества медико-социальной помощи и ее эффективности.

Проведение социологических мониторинговых исследований проблем населения медицинского, социально-экономического характера способствуют формированию оптимальных форм организации системы социальной защиты, медико-социального обеспечения, адресной помощи, определению доли участия медицинских и социальных служб применительно к специфике

контингентов, что может послужить основой создания нормативной базы для такого рода деятельности.

Создание информационного банка данных по различным категориям пожилых граждан сельского муниципального образования позволяет осуществлять наблюдение и своевременное оказание медико-социальной помощи этому контингенту.

Опыт разработки и реализации инновационной функциональной модели комплексной системы медико-социальной реабилитации пожилых жителей села с участием медицинских и социальных служб может быть тиражирован и использован в других сельских регионах Российской Федерации.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Саратовской области, а также используются в учебно-педагогическом процессе в Саратовском государственном медицинском университете.

Полученные в ходе выполнения диссертационной работы данные использованы Министерством здравоохранения и социальной поддержки, территориальными фондами обязательного медицинского и социального страхования Саратовской области, комитетом здравоохранения г. Саратова для разработки комплекса мероприятий по повышению эффективности медико-социальной помощи сельскому населению.

Результаты проведенного исследования легли в основу реализации инновационных проектов организации медико-социальной помощи на территории сельского муниципального образования.

По материалам исследования опубликовано 40 работ, в том числе 3 монографии, 4 учебно-методических пособия.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения»: ГУ НИИ им. H.A. Семашко РАМН. Москва, 16-17 апреля 2003 г.;

- Научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 22-23 апреля 2004 г.;

- Научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 19-20 апреля 2005 г.;

- Международной конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 1819 апреля 2006 г.;

- Межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 15 сентября 2006г.;

- Международном симпозиуме «Муниципальное здравоохранение в России: история и современность»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 21 ноября 2006 г.

- Коллегии Министерства здравоохранения Саратовской области (май 2005г.), заседаниях администрации Балашовского района Саратовской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа динамики медико-демографической ситуации на территории Саратовской области.

2. Результаты изучения потребности населения сельского муниципального образования в медицинской и социальной помощи.

3. Медико-социальные характеристики контингентов населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста, нуждающихся в медико-социальной помощи.

4. Организационно-методические основы формирования и реализации системы медико-социальной помощи пожилым и престарелым жителям сельской местности.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 378 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы (480 источников) и приложений. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены основные методические подходы, использованные в исследовании, дана характеристика баз и общая характеристика материала. В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике. На начальном этапе программой исследования предусматривался и был проведен анализ доступных отечественных и зарубежных источников литературы, освещающих проблемы социальной защиты населения, организации медико-социальной реабилитации. Кроме того был проведен анализ ряда нормативных правовых актов федерального и регионального уровней. На следующем этапе исследования проводился анализ динамики демографических процессов и основных показателей состояния здоровья населения Саратовской области.

Источниками информации служили официальные материалы Госкомстата России, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Правительства и администрации Саратовской области, а также статистические отчетные формы лечебно-профилактических учреждений, другие материалы.

Анализ динамики демографических процессов и основных показателей здоровья населения Саратовской области за период с 1991 по 2005 гг. проведен с оценкой влияния на их уровень социально-экономических преобразований, выявления региональной специфики. Изучаемые данные рассматривались в сопоставлении с аналогичными показателями по Российской Федерации.

Анализ деятельности учреждений здравоохранения на различных уровнях в определенных для исследования территориях проведен с позиций обеспеченности и объемов потребления населением амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, использования ресурсосберегающих технологий в системе охраны здоровья населения.

Рис. 1. Программа исследования

В качестве основных критериев для оценки деятельности больниц приняты число дней работы койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, оборот койки, уровень госпитализации, число койко-дней в расчете на 1000 населения.

Деятельность учреждений здравоохранения рассматривалась во взаимодействии с основными направлениями реформирования здравоохранения в сельской местности.

Следующим этапом работы явилось проведение медико-социологического исследования с целью изучения уровня потребности взрослого населения сельского района в медико-социальной помощи.

Статистическая совокупность формировалась методом единовременного (одномоментного) сплошного наблюдения. Сформированный «срез» содержал весь контингент пользователей различных видов медицинских услуг (сплошная регистрация) и составил 1720 пациентов.

Данное медико-социологическое исследование проводилось с использованием сочетания методов формализованного интервью, непосредственного наблюдения (медицинский осмотр) и экспертных оценок. Методика опроса предусматривала активное участие респондента в интерпретации сведений, получаемых исследователем.

Сбор информации методом формализованного интервью и непосредственного наблюдения, где в качестве интервьюера выступал медицинский работник (как правило, врач), хорошо знавший респондента (пациента), обеспечивал, во-первых, достоверность получаемой информации, во-вторых, позволял объективно оценить степень социальной и физической полноценности пациента при конкретном медицинском статусе. Врач-интервьюер выполнял и роль эксперта.

В ходе проведенного исследования была проанализирована структура амбулаторно-поликлинических, госпитализированных больных и обратившихся в службу скорой и неотложной помощи в зависимости от повода обращения, класса заболеваний, рекомендуемых условий оказания медицинской помощи. Проведенная группировка материала позволила изучить меди-

ко-социальные характеристики контингентов населения как трудоспособного, так и старше трудоспособного возрастов, заявивших о своей нуждаемости в социальной помощи, медико-социальном обслуживании.

Параллельно в рамках областной целевой программы «Старшее поколение» совместно с сотрудниками районного центра социального обслуживания населения, основным направлением деятельности которого является надомное обслуживание, проводился социальный мониторинг жителей сельской местности. Опрос и углубленное комплексное изучение состояния здоровья лиц пенсионного возраста - клиентов отделения специализированного медико-социального обслуживания на дому (сплошное исследование), осуществлялись с целью выявления и всестороннего изучения факторов, ограничивающих жизнедеятельность данного возрастного контингента, потребностей в медицинской помощи и социальной поддержке. На заключительном этапе исследования определялась эффективность разработанных индивидуальных программ медико-социальной реабилитации и ухода.

В работе использованы как экстенсивные, так интенсивные показатели, степень зависимости между изучаемыми признаками измерялась с помощью коэффициентов корреляции, ассоциации; достоверность различий определялась с помощью вычисления критерия % 2. При анализе средней продолжительности жизни (СПЖ) и ее динамики использовались как различные гипотезы изменения СПЖ (исключение смертности от какой-либо причины в целом, в различных возрастных группах; смертности в тех или иных возрастных интервалах), так и расчет жизненного потенциала (лица на возраст, лица или группы на период времени), а также кривых дожития, которые представляют собой график чисел дожития как функции возраста.

Репрезентативность исследуемой статистической совокупности обеспечивалась математическим расчетом необходимого числа наблюдений.

Базами проведения исследования явились Саратовская область и Бала-шовский район области.

Саратовская область является одним из ведущих аграрных регионов России с численностью сельского населения более 700 тыс. человек.

Сеть лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих сельское население области, представлена 36 центральными районными больницами на 6995 коек, 74 участковыми больницами на 1295 коек, 64 врачебными амбулаториями, 1016 ФАПами.

Из имеющихся в области больничных коек лишь 9 процентов находится в сельской местности, обеспеченность больничными койками на селе составляет 44,7 койки на 10000 человек при среднем показателе по области -103,3 койки.

Балашовский район расположен на западе Саратовской области. На территории района - 54 населенных пункта, 12 сельскохозяйственных артелей, 13 сельских производственных кооперативов, 1 колхоз, 297 фермерских хозяйств, кирпичный завод, сахарный завод. Система здравоохранения Бала-шовского района представлена сетью ЛПУ с общим коечным фондом 1221 койка, в том числе 1115 круглосуточных и 106 дневного пребывания. На территории города расположено 10 лечебно-профилактических учреждений, включая ЦРБ на 360 коек, родильный дом на 180 коек, городскую больницу на 190 коек, детскую больницу на 126 коек, инфекционную больницу на 110 коек, медико-санитарную часть АО «Балтекс» на 125 коек, кожно-венерологический диспансер на 40 коек, стоматологическую поликлинику, противотуберкулезный диспансер, станцию скорой медицинской помощи.

В сельской местности расположен 41 фельдшерско-акушерский пункт, две участковых больницы мощностью по 50 коек, 5 сельских амбулаторий. На базе трех врачебных амбулаторий развернуты дневные стационары соответственно на 15-20-15 коек.

В районе имеется также сеть социальных учреждений: центр социально-трудовой реабилитации для лиц без определенного места жительства на 25 коек, центр социального обслуживания городского населения, центр социального обслуживания сельского населения, приют «Возрождение», центр «Семья», дом-интернат для престарелых и инвалидов на 500 мест, детско-юношеская спортивно-образовательная школа для инвалидов «Спартак».

Основная масса сельских населенных пунктов характеризуется бытовой неустроенностью. Большая часть из них не имеет центрального отопления, канализации, постоянного дорожного сообщения, особенно в период сезонной распутицы. Низкая оплата труда, отсутствие рабочих мест при недостаточном уровне оказания социальной помощи, необеспеченность жильем создают для населения, особенно для молодежи, непривлекательность проживания в сельской местности. Все это аргументирует важность государственной политики в отношении социального развития села, повышения доступности медицинской помощи и эффективности здравоохранения в сельской местности.

Во второй главе представлены история развития социальной помощи в России, опыт медико-социальной реабилитации за рубежом, концептуальные основы медико-социальной работы, организационно-правовые основы медико-социальной помощи в РФ.

Анализ развития социальной помощи в России свидетельствует, что ее история насчитывает более тысячи лет. С принятием христианства в России стала активно развиваться традиция личной и государственной благотворительности. На протяжении веков средоточием социальной помощи были церкви и монастыри. В дальнейшем наблюдается становление системы государственно-общественного призрения. Первые элементы организованной системы страхования здоровья появились в России в конце 19 века в форме вспомогательных касс промышленных рабочих. Вскоре началось формирование целостной системы медицинского страхования и оказания медицинской помощи промышленным рабочим и членам их семей. В первые послереволюционные (и послевоенные) годы деятельность советского правительства была направлена на создание системы социального обеспечения. С принятием в 1924 г. первой Конституции СССР были внесены изменения в систему социального обеспечения, теперь уже населения, а не трудящихся, как было ранее, и его же социального страхования. Право граждан на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, а также потери кормильца было закреплено в Конститу-

ции СССР. Это право гарантировалось социальным страхованием граждан, пособиями по временной нетрудоспособности, выплатой за счет государства и колхозов пенсий по возрасту, инвалидности, по случаю потери кормильца и т.д. Наряду с выплатой пенсий и пособий существовало немало других видов обеспечения: профессионально-техническое обучение и переобучение инвалидов, их трудоустройство, предоставление бесплатной протезно-ортопедической помощи и специальных транспортных средств, содержание престарелых и инвалидов в домах-интернатах, их санаторно-курортное лечение и т.д. Замена основ экономического уклада, структуры общественных отношений, изменение системы социальных ценностей со всеми вытекающими из этого последствиями ускорили становление в России социальной работы как новой для нашего общества профессии.

Социальная работа, получившая широкое распространение в мире с начала XX века как профессиональная деятельность, имеет историю своего становления и развития, по-разному реализует свои функции с учетом социально-экономических, политических и других особенностей государств. К настоящему времени эффективные модели социальной работы сложились в большинстве экономически развитых стран, таких как Швеция, Канада, Франция, Германия, Финляндия и других.

Формирование новой социальной политики предполагает разработку соответствующих механизмов, форм и методов ее реализации. В условиях кризисных явлений, происходящих в Российском государстве и обществе, важным звеном социальной политики является медико-социальная помощь населению, включающая профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами. Оказание таких видов помощи законодательно возлагается не только на медицинских, но и на социальных работников.

В современных условиях усугубления социальных проблем, снижения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных проблем медицинского и социального характера на ка-

чественно новом уровне в рамках медико-социальной работы.

В третьей главе представлена динамика демографических процессов и основных показателей состояния здоровья населения Саратовской области.

Общая численность населения Саратовской области в 2005 г. составила 2614 тыс. человек. Динамика численности жителей области имеет некоторые особенности. Первая половина 90-х годов характеризовалась постоянным ростом среднегодового количества населения, в 1995 г. по сравнению с предшествующим годом численность популяции увеличилась на 0,4%. На уровне 1996 г. произошел перелом, и все последующие годы количество населения региона уменьшается ежегодно примерно на 20 тыс. человек, что равно численности населения одного из сельских районов области.

При сопоставлении характера изменений численности населения Саратовской области с ростом показателей его смертности на протяжении всего периода реформ, начиная с 1990 года, выявлено, что в течение рассматриваемого периода роль процесса вымирания населения в общем контексте развития демографического сценария в регионе менялась весьма заметно.

В первой половине 90-х годов (если точнее - до 1996 г.) рост смертности населения на территории сопровождался, тем не менее, увеличением его численности. В то время этот показатель компенсировался противоположными факторами (рождаемостью, миграционным притоком населения). Со второй половины данного периода неустойчивый популяционный баланс между процессами мортальной элиминации, естественного и механического прироста населения был нарушен. В результате произошедших изменений в 1996 - 1997 гг. произошел переход области к драматической фазе стойкой депопуляции, продолжающейся и по сей день.

Возрастная структура населения регрессивна. В области происходит процесс «старения» населения. Если в 1995 году доля лиц моложе трудоспособного возраста составляла 21,1%, то к 2005 году она снизилась до 20,5%, в том числе детей до 14лет-до 15,5% по сравнению с 19,6%в 1995 году.

Эти данные свидетельствуют, что помимо изменения структуры населения области в сторону преобладания старших возрастных категорий, про-

исходит также ускоренное снижение доли жителей пенсионного возраста, это связано со снижением средней продолжительности жизни населения Саратовской области и увеличением смертности пожилых людей, которые относятся к одной из социально незащищенных категорий населения.

Таким образом, с одной стороны, происходит снижение демографической нагрузки, то есть соотношения экономически активной и неработающей частей населения, но с другой, учитывая снижение доли молодежи и рост доли жителей предпенсионного возраста, подобные изменения уже в течение ближайших 10 лет могут вызвать заметное снижение численности экономически активного населения и проблемы воспроизводства трудовых ресурсов.

Динамика демографических процессов в Саратовской области неблагоприятна. Прежде всего, обращают на себя внимание проблемы воспроизводства населения. Показатель рождаемости с 1991г. к 2005 г. снизился почти в 1,5 раза. Особенно быстрыми темпами наблюдалось снижение показателей рождаемости в 1991 - 93 гг. В последние 5 лет показатели рождаемости стабилизировались на уровне 7,9 - 8,3 на 1000 человек.

Уровень рождаемости в области не обеспечивает простого воспроизводства населения. В 2005 г. суммарный коэффициент рождаемости составил 1,18 против 2,14 - 2,15, необходимых для простого воспроизводства населения. Даже в сельской местности, где уровень рождаемости традиционно выше, данный коэффициент составляет только 1,8. О неблагополучных тенденциях в сфере воспроизводства населения свидетельствует и снижение коэффициентов рождаемости, рассчитанных для различных возрастов матери. Как показал анализ, на протяжении последних 15 лет в Саратовской области происходит снижение коэффициентов плодовитости (числа рождений на 1000 женщин фертильного возраста) во всех возрастных группах.

Одним из традиционных оценочных показателей в российском здравоохранении считается уровень заболеваемости населения. Сравнение данных статистической отчетности показало, что на территории Саратовской области динамика первичной заболеваемости на протяжении всего периода 90-х годов имела негативный характер. Некоторое снижение числа заболевших бы-

ло отмечено в 1994-1995 гг. и в 1998 г., однако в итоге уровень заболеваемости населения области в 90-е годы возрос более чем на треть. Темпы роста заболеваемости населения региона в период 2001-2005 гг. несколько снизились, однако в контексте более долговременной оценки ситуация не выглядит благополучной.

Область на протяжении уже более 10 лет находится в числе территорий России, неблагополучных по туберкулезу. Показатель заболеваемости туберкулезом увеличился на 11%, возросла заболеваемость туберкулезом детей (10,8 на 100 тыс. детского населения).

На протяжении последних двух лет остается неблагополучной эпидемиологическая ситуация по ВИЧ - инфекции. Число случаев неуклонно растет, расширяется радиус распространения. Частота ВИЧ - инфекции по области возросла в 2,4 раза, что значительно превышает показатель по России (2,56 на 100 тыс. населения).

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что современная демографическая ситуация в сельском регионе характеризуется развитием депопуляционных процессов, регрессивной структурой населения, снижением рождаемости, ориентацией репродуктивного поведения сельского населения на однодетную и бездетную семью, распространение внебрачных сожи-тельств и неполных семей. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, рост общей заболеваемости населения, в том числе социально обусловленными болезнями, увеличение удельного веса лиц пожилого возраста требуют усиления внимания государства к вопросам совершенствования организации деятельности как медицинских, так и социальных служб в условиях сельского региона.

В этой же главе представлены материалы углубленного изучения динамики смертности населения Саратовской области.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что, начиная с 1999 г., в регионе происходит постоянное увеличение ежегодной численности умерших, причем процесс вымирания имеет отчетливую тенденцию к ускорению. В результате этого в течение последнего десятилетия (исключая

1995 -1997 гг.) в Саратовской области, как и по России в целом, наблюдалась негативная динамика общего коэффициента смертности. Расчеты показывают, что практически в течение всего изучаемого периода, исключая 1995 г., индекс смертности населения Саратовской области регулярно превышал среднероссийские показатели, что следует расценивать как признак неблагоприятной обстановки в регионе.

Исследование динамики смертности населения по причинам смерти важно для понимания того, как и в каком направлении изменяется ее структура и значимость различных причин смерти. Это позволяет сконцентрировать ресурсы не только на профилактике и лечении болезней, являющихся причиной большинства случаев смерти, но и обратить внимание на те причины смерти, доля которых увеличивается со временем. Это особенно важно для планирования превентивных мероприятий и профилактических программ, направленных на предотвращение неблагоприятных тенденций в общественном здоровье.

Изучение показателей смертности жителей Саратовской области по причинам смерти за период с 1991 года показало, что в это время практически по всем причинам смерти отмечалась негативная динамика числа умерших. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась по заболеваниям органов дыхания, рост смертности от которых увеличился с 42,9 на 100 ООО в 1991 году до 177,6 в 2005 г., то есть более, чем в 4 раза.

Смертность, обусловленная болезнями системы кровообращения, тоже возрастала все это время, однако в несколько меньшей степени (с 698,1 на 100 000 человек в 1991 г. до 951,7 в 2005 г.).

Особенно негативной была динамика смертности от социально обусловленных видов патологии - туберкулеза, отравлений алкоголем, насильственных причин. Смертность, обусловленная туберкулезом, увеличилась с 7,1 на 100000 человек до 17,0 в 2005 году, то есть в 2,5 раза. Смертность, связанная с отравлениями алкоголем, увеличилась с 9,9 на 100 000 человек в 1991 году до 21,4 в 2005 г., а в отдельные годы пики этого показателя составляли 32,9-33,1 на 100 000 населения.

Характерной особенностью представляется рост смертности, связанной с насильственными причинами. Динамика самоубийств за рассматриваемый период времени негативна - увеличение с 26,1 в 1991 году до 37,4 на 100 ООО в 2005 г. (в 1,4 раза). За этот же время удвоилась и частота убийств, смертность от которых возросла с 13,5 до 27,7 на 100 000 населения.

В делом за прошедшие 15 лет общая структура причин смерти населения Саратовской области не претерпела радикальных изменений, хотя доли некоторых из них изменились довольно значительно. Так, достоверно увеличилась доля несчастных случаев и отравлений, инфекционных и паразитарных болезней, новообразований, родовой травмы и состояний перинатального периода, старости без упоминаний о психозе. Это позволяет сделать вывод о том, борьба с какими заболеваниями обеспечит наибольший вклад в увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения, а также в каких возрастных интервалах эта борьба даст максимальный эффект. Сравнение возможного числа дополнительных лет жизни для мужчин и женщин при исключении смертности от тех или иных групп заболеваний показывает, что наибольший вклад в смертность обоих полов вносили сердечно-сосудистые заболевания (14,18 года - для мужчин и 11,42 - для женщин), несчастные случаи (5,8 и 1,5 соответственно) и новообразования (5,11 и 2,27), а для мужчин также - болезни органов дыхания (1,95 года).

В четвертой главе дается структурный анализ системы здравоохранения Саратовской области и его ресурсного обеспечения.

К началу 90-х годов одним из негативных проявлений в здравоохранении Саратовской области стали избыточность и несбалансированность сети стационаров, заметно увеличивавшие потребности в финансировании, а также систематические простои коечного фонда, существенно снижавшие эффективность использования выделяемых финансовых и материально - технических ресурсов.

Именно поэтому, начиная с 1991 г., одним из главных направлений реформы саратовского здравоохранения стала реструктуризация коечного фонда, которая выражалась, прежде всего, в снижении коечной мощности сети

стационаров и приведении ее в соответствие с потребностями населения в этом виде помощи. Темпы снижения численности коек нарастали постепенно: с 1991 г. по 1995 г. суммарная мощность коечного фонда уменьшилась на 2%, а в 1995 - 1997 гг. - на 3,1%. С 1997 г. по 2005 г. в области сокращено 8,9% коек (их общая численность снизилась с 30,2 тыс. до 27,5 тыс.), в 2005 году - еще 1642 койки. В общей сложности с 1991 г. по 2005 г. численность коечного фонда уменьшилась на 26,5%. Соответственно, если в 1991 г. показатель обеспеченности населения койками составлял по области 124,2, то в 1995 г. - 120,4, а в 2005 г. - 95,9 на 10 тыс. населения.

Второй, не менее значимой формой реорганизации системы специализированной стационарной помощи стал переход на ресурсосберегающие схемы работы и использование стационарозамещающих технологий. Развитие стационарозамещающей помощи проводится по двум основным направлениям: перевод части круглосуточных больничных коек в отделения дневного пребывания и организация дневных стационаров в поликлиниках.

Первое направление развивается преимущественно в районах области, на уровне ЦРБ: в настоящее время 92,5% коек дневного пребывания в стационарах приходится на муниципальные ЛПУ области. В целом по области, доля дневных коек, достигавшая в 1998 году 10,2%, мало изменялась на протяжении последующих 5 лет. Доля коек дневных стационаров на базе поликлиник, составившая в 2005 году 3,5%, также остается на протяжении последних лет практически неизменной.

На начало 2006 года доля коек круглосуточного пребывания составляла 79,5% от суммарной мощности коечного фонда, а доля коек дневного пребывания - 10,8% , дневных стационаров в поликлинике - 3,8% и прочих ЛПУ -5,9%.

Наибольшее количество коек развернуто в ЦРБ (30,1%), городских больницах (25,8%>), участковых больницах (5,6%), специализированных стационарах (включая стационары диспансеров) - 3,4%.

Обеспеченность койками в настоящее время составляет 95,9 на 10 000 населения, для городского - 106,2 койки и для сельского - 44,7 койки. На

фоне столь существенного сокращения количества больничных коек объемы стационарной помощи населению Саратовской области изменились довольно незначительно.

Прежде всего, в целом по области заметно повысилась интенсивность использования коечного фонда. В период 1991 - 2005 гг. средняя длительность лечения в стационарах Саратовской области сокращалась, причем процесс этот был довольно стабилен. Занятость койки возросла с 277 в 1996 году до 318,1 дня в 2005 году, в том числе круглосуточных коек центральных районных больниц с 281 в 1996 году до 312,9 дня в 2005 году, участковых больниц - с 263 до 300 дней.

Фактически сложившиеся объемы превышают норматив, определенный территориальной программой государственных гарантий, на 2,2%, а имеющаяся коечная мощность позволяет при эффективном использовании оказать объемы еще на 8% больше. Сюда же следует отнести те объемы, которые оказываются жителям области в федеральных ЛПУ. В результате разница становится еще больше. Исходя из имеющейся суммарной мощности коечного фонда, при средней продолжительности работы койки в году 320 дней, сеть стационаров области должна обеспечивать объем стационарной помощи 3328 койко-дней на 1000 человек, тогда как в рамках территориальной программы государственных гарантий должно обеспечиваться 2891,5 койко-дня на 1000 человек. В результате общий избыток помощи на круглосуточных койках достигает около 10%.

На первом этапе оказания медицинской помощи сельским жителям Саратовской области функционируют следующие виды медицинских учреждений: 74 участковые больницы (УБ), 64 амбулатории, 4 врачебных здравпункта, 5 фельдшерских здравпунктов, 1016 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).

При этом необходимо подчеркнуть, что число УБ в районах колеблется от 1 до 7, а число ФАПов - от 6 до 48. В одном из районов одна УБ выполняет функции больницы сестринского ухода. Сельские участковые больницы обслуживают в среднем от четырех до шести населенных пунктов. Более 80%

больниц имеет радиус обслуживания более 10 км., а треть - более 20 км.

Почти половина больниц обслуживает население от 1500 до 2500 человек, 14% - от 2501 до 3500; четверть - более 3500 человек; ряд больниц обслуживает меньшую численность населения.

Коечный фонд УБ представлен, в основном, маломощными больницами - до 25 коек, и лишь в незначительном числе случаев (2,4%) имеются больницы с числом коек более 50. С увеличением числа обслуживаемых населенных пунктов увеличивается и мощность УБ.

Более половины (55,0%) УБ располагаются в приспособленных помещениях. Этот показатель выше (62,5%) для больниц маломощных (до 25 коек) и ниже (45,5%) для больниц мощностью от 25 до 50 коек.

Далеко не все больницы оснащены необходимым оборудованием. Так, клинико-диагностическая лаборатория имеется только в 79,1% из них. В большинстве больниц функционирует физиотерапевтический кабинет, а также электрокардиографический (65,1%), в то же время рентгеновский кабинет имеют только 11,6% больниц. Практически все больницы (95,3%) оснащены автотранспортом.

УБ характеризуются сравнительно высокой укомплектованностью кадрами. В большинстве из них 100% укомплектованность врачами (в 88,1% больниц) и средним медицинским персоналом (в 80%). Квалификационную категорию имеют 34,1% врачей.

Анализ использования коечного фонда участковых больниц показал, что только в четверти из них среднегодовая занятость койки превышает 300 дней, в том числе в 9,5% - 340 дней.

Число госпитализированных в УБ в течение года невелико и в половине больниц не превышает 400 человек. Оно существенно зависит только от таких факторов, как мощность больницы и числа ФАПов - с увеличением числа ФАПов численность госпитализированных снижается.

Госпитализация в участковые больницы осуществляется преимущественно в плановом порядке. В небольших больницах, которые обслуживают минимальное число населенных пунктов и где явно нерационально использу-

ется коечный фонд, отмечается наибольший удельный вес экстренных госпитализаций. Это может свидетельствовать о недостаточности профилактической работы с больными, имеющими хроническую патологию. При рациональной системе наблюдения за ними можно было бы осуществлять превентивную плановую госпитализацию, что оправдано как с медико-социальных, так и с экономических позиций.

Хотя в большинстве больниц (76,3%) осуществляется госпитализация по медико-социальным показаниям, число таких случаев невелико - более чем в 60% больниц оно не превышает 10% от общего числа госпитализаций. Госпитализация по медико-социальным показаниям проводится более активно в больницах, обслуживающих большую численность населения. Проведенный анализ показывает, что процесс госпитализации по медико-социальным показаниям носит регулируемый (в большей или меньшей степени) характер и может свидетельствовать об уровне организации работы в данном направлении.

Внедрение новых форм организации работы УБ, в частности, их перепрофилирование в амбулатории с койками дневного стационара, позволяет в значительной мере повысить эффективность использования ресурсов за счет организации сменной работы коек и сокращения их необходимого количества. Дальнейшее повышение эффективности работы УБ возможно за счет превентивных госпитализаций (в первую очередь, диспансерных больных с хронической патологией), госпитализаций по медико-социальным показаниям.

Таким образом, как показывают приведенные данные, действующая организационная модель оказания медицинской помощи сельским жителям нуждается в коренной структурно-функциональной перестройке.

В пятой главе приведены основные показатели состояния здоровья и объемы потребления медицинской помощи населением Балашовского района Саратовской области и изложены организационные аспекты медицинской и медико-социальной помощи сельскому населению.

Естественная убыль населения составляет 11,3 на 1000 населения, что превышает среднеобластной уровень на 16%. Отрицательный прирост насе-

ления в сельской местности превышает показатель по городу, что характеризует более низкий индекс здоровья жителей сельской местности.

Накопление негативных изменений в общественном здоровье на протяжении предыдущих десятилетий в сочетании с резким снижением жизненного уровня в условиях неудовлетворительного состояния социальной сферы и здравоохранения, недоступностью высокоэффективных средств лечения для большинства населения, экологическим неблагополучием и ростом преступности усугубили ситуацию со смертностью. Уровень смертности населения района продолжает возрастать, темпы прироста держатся на уровне 1829%.

В структуре причин смертности доминируют болезни системы кровообращения - 63,4%, далее следуют смерть от неестественных причин -14,3%, онкологические болезни - 11,5%. Показатели смертности от болезней системы кровообращения, несчастных случаев и отравлений имеют устойчивую тенденцию к росту. Среди причин, отнесенных к неестественным, на первом месте отравления, составляющие 37,0%, из них в половине случаев регистрируются отравления алкоголем, на втором месте - травмы - 24,4% и на третьем - суицидальные попытки -14,0%.

Уровень общей заболеваемости взрослого населения района за последние пять лет возрос на 10,4% и составляет 1366,7 на 1000 населения, что выше среднеобластного показателя на 24,5%. Следует отметить, что по всем классам болезней районные показатели заболеваемости превышают таковые по области в среднем в 1,4 раза. Исключение составляют болезни системы кровообращения и органов пищеварения, где различия минимальны.

В структуре общей заболеваемости взрослого населения первое ранговое место занимают болезни органов дыхания (18,4%), второе - болезни системы кровообращения (15,5%), третье - болезни мочеполовой системы (8,7%). Далее в порядке убывания следуют болезни глаза и его придаточного аппарата, травмы и отравления, болезни органов пищеварения и костно-мышечной системы.

Анализ показателей деятельности медицинских учреждений района свидетельствует, что среднегодовая занятость койки составляет в среднем 320,5 дня, в участковых больницах - 250 - 300 дней при средней длительности пребывания больного на койке от 13,9 до 18,5 дня. Число посещений ам-булаторно-поликлинических учреждений составляет 7,8 - 8,0 на одного жителя. Среднее число посещений ФАПов колеблется от 5,4 до 6,1, врачебных амбулаторий - от 2,7 до 3,1 на одного жителя, что свидетельствует о низком уровне обращаемости за медицинской помощью лиц, проживающих в сельской местности.

Проведенное медико-социологическое исследование показало, что число обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения сельских жителей почти вдвое меньше, чем городских, при этом и визиты на дом к жителям села осуществляются в четыре раза реже, чем к городским жителям. Жители сельской местности посещают, главным образом, амбулатории, где они составляют 98,4% среди всех пациентов, и поликлинику ЦРБ, где их численность достигает почти половины (45,9%) от общего объема посетителей.

В структуре посетителей АПУ женщин в 1,5 раза больше, чем мужчин. Почти половина обратившихся в АПУ (45,1%) представлена пожилыми людьми в возрасте 60 лет и старше, пятая часть (18,5%) - инвалидами, среди которых также превалируют пожилые лица (67,6%), при этом в числе последних преобладают инвалиды 1-ой и 2-ой групп, т.е. с тяжелой степенью нарушения функций. В структуре основных заболеваний доминируют болезни системы кровообращения и органов дыхания. Почти у половины пациентов АПУ (48,2%) зарегистрирована сопутствующая патология.

Выезды бригад скорой медицинской помощи осуществляются преимущественно к жителям районного центра. Соотношение сельских и городских жителей в числе обратившихся за экстренной помощью составляет 1:18. Столь редкие выезды СМП к жителям сельской местности, по-видимому, можно объяснить отсутствием связи, неудовлетворительным состоянием дорог, другими причинами, связанными с образом жизни сельского населения.

В службу СМП женщины обращаются несколько чаще, чем мужчины, доля последних в общем количестве вызовов составляет 42,1%. Более половины (54,2%) выездов СМП осуществляется к лицам пенсионного возраста и инвалидам. В структуре причин обращений населения за экстренной помощью, как и в АПУ, превалируют болезни системы кровообращения и органов дыхания. Более чем половине обратившихся в службу СМП (52,7%) была показана госпитализация.

Среди госпитализированных больных также преобладают городские жители, однако, соотношение сельского и городского населения составляет 1 : 1,4, что является следствием недостаточного обеспечения сельских жителей внестационарными видами помощи. В структуре госпитализированных преобладает мужское население (53,6%), при этом удельный вес мужчин в молодом возрасте (18 - 39 лет) вдвое выше доли женщин данной возрастной категории. Однако в возрастной группе старше 60 лет доминируют женщины: их численность в 1,5 раза превышает количество мужчин этого возраста. В целом половина пациентов стационаров (50,6%) представлена лицами пенсионного возраста и инвалидами.

В структуре причин госпитализации превалируют четыре класса заболеваний: болезни системы кровообращения, органов дыхания, травмы и психические расстройства. Последние в большинстве случаев (66,2%) обусловлены употреблением алкоголя. Сопутствующая патология зарегистрирована почти у трети пациентов.

Таким образом, лица пожилого возраста и инвалиды являются контин-гентами более высокого потребления всех видов медицинской помощи - как стационарной, так и внестационарной. Оценка потребностей данных социальных групп и адекватные организационные решения в области улучшения оказания им медицинской и социальной помощи представляются важной задачей для службы здравоохранения.

Медико-социологическое исследование включало изучение вопросов организационно-планового порядка, в частности, для обоснования наиболее целесообразной организации медицинской помощи взрослому населению

сельского района, в том числе пожилым и инвалидам, объемов и видов социальных услуг, рационального построения сети лечебно-профилактических учреждений.

Расчет средних показателей распределения пациентов по оптимальным уровням и условиям оказания им медицинской помощи отражал мнение врачей-экспертов относительно каждого конкретного случая с учетом особенностей медицинского статуса пациентов (характера и степени тяжести основного и сопутствующего заболеваний). Так, 8,3% пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений экспертами рекомендовано лечение в условиях круглосуточного стационара, при этом в 2,3% случаев - в отделении для лечения хронических больных, стационар на дому рекомендован 9,8% пациентов, дневные стационары - 6,8%, пребывание в хосписе рекомендовано 0,4% больных и в больнице сестринского ухода - 2,2% пациентов. Однако эти усредненные параметры корректируются медицинским и социальным статусом пациентов.

Из всей совокупности больных стационарных учреждений 90,8% соответствовали своему местонахождению в профильном отделении, при этом 4,4% могли получать лечение в отделении для хронических больных, помощь в условиях поликлиники могла быть оказана лишь 0,9% пациентов, однако в условиях дневного стационара и стационара на дому могли лечиться 4,0% и 2,0% больных соответственно, помощь в отделениях сестринского ухода была рекомендована 1,8% пациентов, хосписе - 0,5%. Очевидно, что тяжесть состояния госпитализированных больных соответствует и оправдывает их пребывание на больничных койках.

В целом, рекомендованные условия оказания медицинской и медико-социальной помощи имели следующую структуру: круглосуточный стационар - 48,1%) пациентов, в том числе отделения для хронических больных 3,6%; амбулаторно-поликлинические учреждения - 37,4%; дневной стационар - 5,4%; стационар на дому - 6,3%; учреждение (отделение) сестринского ухода - 2,0%), хоспис - 0,6% и в 0,2% случаев - центр социально-трудовой реабилитации (табл.). Такая дифференциация была обусловлена, главным об-

разом, характером и степенью тяжести заболевания, социальным статусом, возрастным фактором.

Таблица

Структура оптимальных условий оказания медико-социальной помощи пациентам в зависимости от возраста (%)

Круглосуточный стационар Поли- ДС Ста- Хоспис Больница Учреждение

Возраст специализированное отделение отделение для хронических больных клиника ционар на дому сестринского ухода социаль-но-труд. • реабилитации

Трудоспособный 48,8 1,7 42,8 4,2 1,6 0,3 0,4 0,2

Старше трудоспособного 39,0 6,0 30,5 6,9 12,3 1,1 4,1 0,1

Итого 44,5 3,6 37,4 5,4 6,3 0,6 2,0 0,2

Результаты опроса 1679 человек в возрасте от 18 лет и старше из числа пациентов муниципальных лечебно-профилактических учреждений показали, что в среднем практически каждый третий респондент (34,8%) нуждался в социальной помощи, при этом среди госпитализированных больных их удельный вес составил 41,8%, среди пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений в полтора раза меньше (26,5%), что свидетельствует о прямой зависимости уровня нуждаемости в социальной помощи от характера и тяжести заболевания и определяет медицинскую составляющую медико-социальной помощи.

Данный вывод подтверждает и уровень нуждающихся в медико-социальной помощи среди лиц со стойкой утратой трудоспособности, составивший 66,2%, что почти вдвое выше среднего значения данного показателя- 34,8%.

Задачи исследования по определению социального портрета контингента взрослого населения, нуждающегося в медико-социальной помощи, изучению факторов, оказывающих влияние на уровень потребности в раз-

личных видах социальной поддержки, решались путем сравнительного изучения частоты отдельных характеристик контингента, нуждавшегося в социальной помощи и не нуждавшегося в ней. Данное исследование проводилось в группах пациентов трудоспособного и старше трудоспособного возрастов.

В изучаемой совокупности (1679 человек) лица трудоспособного и старше трудоспособного возрастов распределялись практически поровну, составив 52,9% и 47,1% соответственно. По результатам опроса доля нуждавшихся в социальной помощи в трудоспособном возрасте составила 13,9%, в группе старше трудоспособного возраста - 58,3%, т.е. в четыре раза больше.

В группе лиц трудоспособного возраста, нуждавшихся в социальной помощи, мужчин оказалось в 1,6 раза больше, чем женщин - 62,1% против 37,9%о. Среди тех, кто в социальной помощи не нуждался, существенных тендерных различий не отмечалось: 52,9% мужчин и 47,1% женщин.

Среди лиц, нуждавшихся в социальной помощи, 30,6% составили экономически занятые люди, 4,8% - получавшие пенсионное пособие до достижения пенсионного возраста, 45,2% - имевшие стойкую утрату трудоспособности и преимущественно не занятые, 19,4% - не занятые.

В целом, наличие инвалидов 1-й группы, а также одиноко проживавших инвалидов 1-й и 2-й групп среди городских жителей и отсутствие таковых среди жителей сельской местности обусловливали более высокий уровень нуждаемости в социальной помощи населения трудоспособного возраста, проживающего в районном центре. Сложившаяся ситуация, по всей вероятности, связана с недостатками в организации медико-социальной экспертизы больным, проживающим в сельской глубинке, а также в деятельности социальной службы, призванной оказывать содействие в проведении медико-социальной экспертизы нуждающимся жителям сельской местности.

В группе пациентов, нуждавшихся в социальной помощи, структура имевшейся патологии более чем в половине случаев (54,8%) представлена тремя классами заболеваний: психические расстройства и расстройства поведения (21,0%), новообразования (16,9%) и болезни системы кровообращения (16,9%). В числе других заболеваний можно выделить болезни мочеполовой

системы (10,5%), болезни органов дыхания (8,1%), а также травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (7,3%).

По результатам экспертной оценки, именно пациенты изучаемой группы являлись основными потребителями стационарной помощи, поскольку 78,3% из них было рекомендовано лечение в условиях круглосуточного стационара, в то время как менее чем половине (46,5%) - в группе не нуждавшихся в социальной помощи. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий в деятельности как медицинских служб, так и медико-социальных, направленных на формирование здорового образа жизни, действенной антиалкогольной политики, поскольку, как показал анализ, большую часть психических болезней (62,9%) составляли психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Травмы и отравления, занимающие третье место по частоте среди всех заболеваний пациентов трудоспособного возраста, в 20,8% случаев являлись также следствием алкогольного опьянения различной степени.

Среди заболеваний, вызвавших стойкую утрату трудоспособности практически у половины этой категории больных (45,2%) доминируют психические расстройства и расстройства поведения (28,6%), а также болезни системы кровообращения (26,8%). Меньшую долю составляют болезни эндокринной системы (8,9%), главным образом, сахарный диабет, болезни органов дыхания (8,9%), среди которых преобладают обструктивные формы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,9%).

Результаты опроса пациентов трудоспособного возраста, нуждавшихся в социальной помощи, показали, что практически все они (97,4%) предпочитали получать социальную помощь, проживая в домашних условиях. Лишь 2,6% были согласны на проживание в учреждениях социальной защиты. Это преимущественно инвалиды с тяжелой степенью функциональных нарушений, одиноко проживавшие больные граждане, а также лица без определенного места жительства. Однако согласно экспертной оценке, стационарное социальное обслуживание было показано 23,4% пациентов. Потребность

в социально-бытовых услугах на дому определялась более чем у половины (52,2%) пациентов, нуждавшихся в социальной поддержке.

В числе социально-бытовых услуг уход на дому в случае болезни был нужен 24,3% респондентов, помощь по хозяйству - 29,6%. Необходимость в надомных социальных услугах, включая медико-социальные услуги, пропорциональна степени стойкой утраты трудоспособности. Доля нуждавшихся в финансовой помощи и лекарственном обеспечении составила 80,9%. В целом показатель потребности в медико-социальном обслуживании составил 7 на 100 человек трудоспособного возраста, в том числе 3 на 1000 нуждались в проживании в учреждении социального типа.

Высокий удельный вес лиц, страдающих психическими расстройствами среди данного контингента, определяет необходимость осуществления адресной медико-социальной помощи и, в первую очередь, социально-психиатрической.

Среди населения старше трудоспособного возраста, нуждавшегося в социальной помощи, преобладали женщины (63,1%), проживающие преимущественно в районном центре, чаще одинокие или одиноко проживающие, не рассчитывающие на помощь родственников (38,1%), а также утратившие способность и возможность трудиться вследствие наличия заболеваний, ограничивающих эти возможности, или других причин.

В структуре заболеваний пожилых, нуждавшихся в социальной помощи, первое место занимали болезни системы кровообращения (49,7%), второе - болезни органов дыхания (10,8%), третье - болезни глаза и его придаточного аппарата (9,1%), четвертое - болезни органов пищеварения (6,3%), и пятое - новообразования (6,1%). По мнению экспертов, более чем половине (52,8%) пожилых, заявивших о своей нуждаемости в социальной помощи, требовалась госпитальная помощь, что свидетельствует о наличии у них серьезных проблем со здоровьем, ограничивающих их жизнедеятельность и определяющих потребность в социальном обслуживании. Подавляющее большинство этих граждан (95,5%) предпочитало получение социальной помощи на дому, хотя, по мнению экспертов, 40,8% от общего числа респон-

дентов нуждалось в посторонней помощи и оптимальным для них было бы проживание в учреждении социального типа. Это преимущественно одинокие престарелые граждане и инвалиды. Следует отметить, что более высокая потребность в стационарной социальной помощи определялась среди одиноких жителей города по сравнению с селом, что, по-видимому, является отражением разобщенности людей, ослабления семейных связей из-за занятости молодых членов семьи, других родственников, что более характерно для жителей города.

Среди всех пожилых респондентов, нуждавшихся в социальной помощи, 39,1% был необходим уход, 43,9% - помощь по хозяйству, 5,2% - сопровождение вне дома и 58,2% - другие услуги, в числе которых были названы лекарственное обеспечение и финансовая помощь. Приведенные данные свидетельствуют, что вопросы лекарственного обеспечения, как и финансовой помощи, еще остаются нерешенными, а условия проживания в учреждениях социального типа кажутся мало привлекательными для пациентов. В целом, показатель потребности в медико-социальной помощи составил 42 на 100 населения старше трудоспособного возраста, включая потребность в проживании в учреждении социального типа - 25 на 1000 лиц данной возрастной категории.

Установлена сильная прямая корреляционная связь возрастного фактора и показателя потребности в медико-социальной помощи (Я = 0,9). Выявлена также достоверная ассоциативная связь между наличием инвалидности, не занятостью населения и потребностью в медико-социальном обеспечении.

Данные, полученные в результате проведенного медико-социологического исследования, послужили основой для реализации в условиях района региональной политики по вопросам реформирования муниципального здравоохранения и улучшения организации медико-социальной помощи населению.

Шестая глава посвящена анализу нормативного правового обеспечения социальной защиты населения на региональном уровне.

Центральным документом в системе правового регулирования медико-социальной деятельности в Саратовской области является Закон «О социальной защите населения в Саратовской области», принятый Саратовской областной Думой 29 декабря 1999 года и введенный в действие 10 января 2000 года № 7-3СО. Данный законодательный акт в числе прочих вопросов социальной защиты населения определяет целый ряд важнейших, базовых вопросов организации медико-социальной помощи как составной части системы гарантий социальной защиты населения.

Приоритетным направлением реализации территориальной социальной политики является решение проблем социальной защиты и организации медико-социальной помощи пожилым людям, инвалидам, детям и подросткам, а также решение социальных проблем молодежи.

Основные направления организации медико-социальной помощи гражданам пожилого возраста были определены Постановлением Саратовской областной Думы «Об областной целевой программе "Старшее поколение" на 1997-1999 годы». Мероприятия, предусмотренные в рамках Программы, -это расширение сети специализированных больниц, отделений и коек, предназначенных для профилактических и реабилитационных мероприятий, лечения пожилых людей, организация геронтологических отделений при областных и районных больницах, улучшение лекарственного обеспечения, повышение качества медицинского обслуживания, проведение физкультурно-оздоровительных мероприятий, включая создание специализированных оздоровительных групп для граждан пожилого возраста.

Эффективной системы реабилитации инвалидов, направленной на устранение или возможно полную компенсацию ограничений жизнедеятельности с целью восстановления социального статуса инвалидов, к сожалению, не сложилось. Жизненный уровень инвалидов в целом низкий, возможности их трудоустройства, медико-социальной и профессиональной реабилитации ограничены. Трудоустроено лишь 25,0%, переобучение проходят 70,2% от числа нуждавшихся. Принятая региональными органами власти областная целевая программа «Реабилитация инвалидов в Саратовской области» преду-

сматривает комплекс мероприятий, направленных на расширение медико-социальной помощи данной категории граждан, но они носят преимущественно компенсаторный характер - корригирующие устройства, технические замещающие средства, материальная помощь и др., однако уровень обеспечения инвалидов вспомогательными устройствами и приспособлениями для быта, труда, обучения и других сфер жизнедеятельности остается низким.

В Саратовской области число детей и подростков до 17 лет составляет 23 % всего населения области. Снижение уровня жизни семей с несовершеннолетними детьми, рост внебрачной рождаемости, высокий процент родителей, ведущих асоциальный образ жизни, обостряют проблему социального сиротства, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних. Постоянно растет число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Все это обусловило разработку областной программы, направленной на улучшение жизнедеятельности детей. В настоящее время действует Закон Саратовской области «О государственной поддержке молодежных и детских общественных объединений». Важным шагом стало принятие Закона Саратовской области «О молодежной политике в Саратовской области». На уровне муниципальных образований действуют программы «Молодежь города (района)», имеющие среднесрочный характер. В их основе лежит межведомственный принцип реализации молодежной политики на территории муниципальных образований.

На территориальном уровне стратегия развития и реформирования системы медико-социального обеспечения населения Саратовской области определена рядом программных документов. Постановлением правительства Саратовской области от 21 сентября 2000 года № 97-П была утверждена Концепция развития здравоохранения Саратовской области на 2001-2005 годы. В одном из разделов этого документа среди наиболее важных задач отрасли было выделено развитие медико-социальной помощи. Еще одним документом, определяющим основополагающие направления системы медико-социального обслуживания населения Саратовской области, является Концепция демографической политики в Саратовской области на период до 2015

года. В целях обеспечения качественного и эффективного медико-социального обслуживания нуждающихся граждан, в том числе граждан пожилого возраста, инвалидов, детей, попавших в трудную жизненную ситуацию, на основе принципа адресности реализуются меры по укреплению социальной защищенности данных категорий граждан с учетом специфических интересов каждой из них. В приоритетном порядке разрабатываются меры по решению проблем наиболее уязвимых категорий населения, проживающих в отдаленных сельских районах. Осуществляются специальные мероприятия в отношении лиц без определенного места жительства, беспризорных детей и подростков.

В седьмой главе представлены результаты реализации инновационных проектов медико-социальной помощи на территории сельского муниципального образования.

В конце 90-х годов Балашовский район был выбран в качестве базы для проведения пилотных социологических исследований в рамках проекта «Качество жизни населения регионов России», проводимого Фондом поддержки инновационных программ в социальной сфере «Социальная инноватика», включая апробацию новых организационных форм обеспечения населения медико-социальной помощью. Основой рабочей концепции при создании инновационной модели медико-социального обеспечения жителей района стала интеграция деятельности муниципальных органов здравоохранения и органов социальной защиты. Реализация данной концепции отмечена созданием новых структурных подразделений социальной службы и организационными решениями вопросов реформирования муниципального здравоохранения в сельских районах и повышения эффективности медико-социальной помощи. Главными направлениями реорганизации и инновационной деятельности центра социального обслуживания сельского населения являются создание подразделений социальной службы во всех селах района, существенное расширение медицинской составляющей надомного обслуживания. Совместно с учреждениями здравоохранения в 18 населенных пунктах района организованы стационары на дому и создана служба сиделок, получили

развитие выездные формы медико-социальной работы, что повысило доступность медицинских и социальных услуг жителям малых сел, представленным в большинстве своем лицами пожилого и старческого возраста. В центре социального обслуживания открыто организационно-методическое отделение, занимающееся проведением социального мониторинга, созданием банка данных на различные категории пожилых граждан, анализируется и обобщается опыт работы структурных подразделений. На базе данного центра проводилась работа по реализации пилотной части проекта «Формирование системы геронтологической помощи и ухода за пожилыми людьми». С этой целью было проведено комплексное углубленное медико-социологическое исследование в 18 населенных пунктах района. На основании результатов комплексного обследования и выявленных проблем разрабатывалась индивидуальная программа медико-социальной реабилитации и организационно-функциональная модель ее реализации с той или иной долей участия медицинских и социальных структур. В комплекс реабилитационных мероприятий включались медикаментозное лечение, физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика, фитотерапия, диетотерапия. Большое внимание уделялось решению вопросов социальной адаптации пожилых людей в микросоциальном окружении. Анализ эффективности реабилитационных мероприятий показал, что улучшение состояния здоровья наблюдалось у 76,3%, повышение способности к самообслуживанию - у 82,6%, двигательной активности - у 81,0%, улучшение психо-эмоционального состояния - у 62,0% лиц. Кроме того полное восстановление нарушенных функций отмечалось у 4,1% и частичное - у 77,0% человек. Приведенные данные послужили основанием создания системы комплексной гериатрической помощи и ухода на дому в условиях сельского муниципального образования.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Аналитический обзор источников литературы свидетельствует, что мировое сообщество выработало определенные взгляды на проблемы реабилитации лиц, имеющих ограничения жизнедеятельности, которые закреплены в многочисленных документах мировых организаций, раскрывающих основные принципы взаимодействия этих лиц и общества. Эти общепринятые международные нормы являются идеологической основой формирования национального законодательства в отношении данной категории граждан практически во всех странах мира. Социальная работа в России в начале последнего десятилетия XX века вступила в фазу своего профессионального развития и проходит процесс становления в контексте социально-экономических изменений в обществе. Это происходит на основе интеграции тех знаний, которые выработало несколько поколений отечественных ученых. Не умаляя значения зарубежного опыта теории и практики профессиональной социальной работы, необходимо отметить глубокие исторические корни благотворительности и милосердия в России, которые можно рассматривать как этапы становления социальной помощи и основу отечественной медико-социальной работы.

2. Анализ нормативной правовой базы по вопросам социальной защиты и медико-социальной реабилитации различных групп населения показал, что важнейшими документами, регламентирующими медико-социальную работу, являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.), Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» (1995 г.), закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (1995 г.) и ряд других. Документы содержат гарантии социальной защиты населения, в том числе в сфере охраны здоровья. С принятием этих документов произошел поворот от компенсаторного подхода, преобладавшего в социальной политике по отношению к социально незащищенным группам населения (льготы, материальная компенсация и др.), к системе медико-социальной реабили-

тадии. В настоящее время в России создаются организационно-методические и социально-правовые основы реабилитации отдельных категорий граждан по основным направлениям - медицинской, профессиональной и социальной, однако в единую целостную систему они еще не сложились.

3. Современная демографическая ситуация в сельских районах Саратовской области характеризуется развитием депопуляционных процессов, регрессивной структурой населения, снижением рождаемости, ориентацией репродуктивного поведения сельского населения на однодетную и бездетную семью, распространением внебрачных сожительств и неполных семей. Негативная динамика семьи является одним из факторов, определяющим развитие широкого спектра патологических состояний у детей, рост психосоциально обусловленных нарушений среди детей и подростков. Все это требует социальной переориентации как всей системы государственных мер по охране здоровья граждан, так и отрасли здравоохранения.

4. Темпы роста заболеваемости населения Саратовской области, в том числе сельского, на протяжении последнего десятилетия заметно опережают среднероссийские. Отмечается рост первичной заболеваемости среди всех возрастных групп населения. Остается сложной и тяжелой эпидемиологическая обстановка по туберкулезу, ВИЧ инфекции. Растет заболеваемость сифилисом как среди детей, так и среди взрослых. Среди последних преобладают лица трудоспособного возраста (20 - 29 лет) из числа неработающего контингента. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, рост общей заболеваемости населения, в том числе социально обусловленными болезнями, увеличение удельного веса лиц пожилого возраста в структуре сельского населения требуют усиления внимания государства к вопросам совершенствования организации деятельности как медицинских, так и социальных служб в условиях сельского региона.

5. В течение последних 15 лет (исключая 1995-1998 гг.) в Саратовской области, как и по России в целом, отмечается негативная динамика общего коэффициента смертности. Значительную роль среди причин смерти играют болезни органов дыхания, системы кровообращения и онкологические забо-

левания. Особенно негативная динамика смертности наблюдается от социально обусловленных видов патологии. Более чем вдвое возросла смертность от отравления алкоголем, от убийств и почти в 1,5 раза - от самоубийств. Криминализация алкогольного бизнеса и алкоголизация населения сопровождаются ростом количества случаев употребления суррогатных алкогольных напитков. Эти факторы служат мощным стимулом роста распространенности социопатий, что подтверждается статистикой самоубийств.

6. Устойчивый характер увеличения сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста, обусловленной преимущественно несчастными случаями, травмами, отравлениями, отражает крайне негативную тенденцию роста безвозвратных потерь наиболее трудоспособной и экономически активной части населения. Рост показателей смертности населения Саратовской области, возрастание доли причин смерти, в значительной степени социально обусловленных, свидетельствуют о том, что в состоянии здоровья сельского населения все более значительную роль играют факторы социально-экономического неблагополучия, которые необходимо учитывать при реализации концепции региональной политики на селе, основополагающих принципов структурного построения системы медико-социальной помощи, ориентированной на социально незащищенные и неблагополучные слои сельского населения.

7. Реформирование региональной системы здравоохранения осуществляется в направлении снижения коечной мощности сети стационаров и развития стационарозамещающих технологий. Численность коечного фонда с 1991 г. по 2004 г. уменьшилась, в целом, на 26,5%. Организация стационарной медико-социальной помощи осуществляется недостаточно активно. Слабо развитая транспортная инфраструктура, отсутствие современных средств связи, дороговизна проезда на транспорте снижают доступность служб здравоохранения для большинства жителей сельской глубинки, лишая их возможности своевременного получения квалифицированной медицинской помощи.

8. Проблемами здравоохранения сельского муниципального образования остаются неудовлетворительное состояние ресурсной базы ЛПУ, низкая квалификация медицинского персонала, неукомплектованность и текучесть кадров. Экономическое положение сельских учреждений здравоохранения усугубляет нерациональное использование ресурсов, несбалансированность амбулаторного и стационарного звеньев, отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи. Действующая организационная модель оказания медицинской помощи сельским жителям нуждается в коренной струк-турно-функционалыюй перестройке. Отсутствие единого способа решения проблем здравоохранения требует мониторинга состояния здоровья сельских жителей, комплексного изучения проблем, негативно влияющих на здоровье сельского населения, что будет способствовать оптимальной организации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.

9. Проведенный анализ позволил установить факторы, оказывающие влияние на уровень потребности в медико-социальной помощи лиц трудоспособного и старше трудоспособного возрастов, проживающих в сельской местности. Наиболее значимыми из них явились возраст, состояние здоровья, определяющее степень ограничения трудоспособности и жизнедеятельности, экономическая незанятость в трудоспособном возрасте и фактор одиночества в пожилом возрасте. В целом уровень потребности в медико-социальной помощи составляет 7 на 100 человек трудоспособного возраста, том числе 3 на 1 ООО - нуждаются в проживании в учреждении социального типа. Для лиц старше трудоспособного возраста эти показатели значительно выше: 42 на 100 и 25 на 1000 человек соответственно. Выявленные показатели потребности в медико-социальной помощи, различных видах социальной поддержки рекомендуется использовать в качестве информационных материалов для реализации социальной политики, разработки системы реабилитации на территориальном уровне, планирования и прогнозирования объемов и видов мероприятий социальной защиты населения, потребности в социальных работниках для здравоохранения.

10. Решение проблем в социальной сфере регулируется региональным законодательством Саратовской области, рядом нормативно-распорядительных документов, целевых программ, которые предусматривают широкий спектр форм и видов оказания медико-социальной помощи в рамках системы социальной защиты населения. Но, несмотря на имеющуюся правовую базу, регламентирующую создание безбарьерной среды жизнедеятельности для инвалидов, данное право можно считать одним из самых трудно реализуемых на сегодняшний день. Создание устойчивой системы комплексной реабилитации инвалидов, эффективно функционирующей на территории, может считаться критерием достаточного организационно-правового обеспечения.

11. Проведенное медико-социологическое исследование клиентов отделения специализированного медико-социального обслуживания на дому районного центра социального обслуживания населения позволило изучить состояние здоровья пожилых и престарелых сельских жителей, их нужды и потребности в различных видах медицинской и социальной помощи, на основании чего была разработана индивидуальная программа медицинской и социальной реабилитации. Апробация разработанной системы медико-социальной реабилитации показала ее высокую эффективность. Улучшение состояния здоровья отмечалось у 76,3% больных, способности к самообслуживанию - у 82,6%, двигательной активности - у 81,0%, психоэмоционального статуса - у 62,0%. Кроме того, повысился уровень социальной активности, полное восстановление нарушенных функций наблюдалось у 4,1% и частичное - у 77,0% больных.

12. В ходе практической реализации разработанной модели была создана система комплексной гериатрической помощи и ухода на дому в условиях сельского муниципального образования, что способствовало не только повышению доступности, эффективности и качества социально-медицинской помощи сельским пенсионерам, но и снижению затрат на ее оказание. Расширение практики совместной работы медицинских и социальных ведомств в рамках реализации организационно-функциональной модели комплексной

медико-социальной реабилитации будет способствовать формированию медико-социальной службы. Разработанная методика изучения потребности населения в различных видах и формах медико-социальной помощи, базирующаяся на проведении медицинских осмотров населения или отдельных кон-тингентов в комплексе с экспертной оценкой и социологическими опросами, рекомендуется для использования в различных регионах на муниципальном уровне для научно-обоснованного планирования оптимальных организационных форм медицинского и социального обеспечения жителей села.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Водяненко И.М., Сергеев И.П., Паскаль A.B., Фельдман М.А. Проблемы развития муниципального здравоохранения и организации медицинской помощи жителям села // Материалы VI науч. - практ. конференции НИИ им. Н.А.Семашко, «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» - Москва. - 2001.- Часть I. - С.49-52.

2. Водяненко И.М., Сергеев И.П., Паскаль A.B., Фельдман М.А. Улучшение информационного обеспечения - основа эффективного использования ресурсов здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования // Материалы VI науч. - практ. конференции НИИ им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». - Москва. - 2001. - Часть I. - С.52-55.

3. Водяненко И.М., Сергеев И.П., Паскаль A.B., Фельдман М.А. Принципы использования методологии медико-статистического картирования для оптимизации муниципального здравоохранения // Материалы VI науч. -практ. конференции НИИ им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». - Москва. - 2001. Часть II. - С.45-48.

4. Водяненко И.М., Сергеев И.П., Поляков И.В., Зеленская Т.М., Паскаль A.B. Оценка роли лечебно-профилактических учреждений межрайонного уровня в обеспечении специализированной помощи населению сельских районов // Материалы VI науч. - практ. конференции НИИ им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». - Москва. - 2001. - Часть II. - С.42-45.

5. Водяненко И.М., Паскаль A.B., Поляков И.В., Сергеев И.П., Зеленская Т.М. Новые подходы к планированию и организации медицинской помощи жителям села // Тез. мат-лов III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». - Пенза. - 2001. - С.24.

6. Водяненко И.М., Паскаль A.B., Поляков И.В., Сергеев И.П., Зеленская Т.М. К вопросу об оптимизации территориальной системы здравоохранения // Тез. мат-лов III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». - Пенза. -2001. - С.25.

7. Водяненко И.М., Каратышов С.М., Сергеев И.П., Поляков И.В., Зеленская Т.М., Паскаль A.B., Фельдман М.А. Проблемы организации консультативно-диагностической помощи сельскому населению // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья»,- 2001. - №1. - С. 14 -16.

8. Водяненко И.М., Каратышов С.М., Сергеев И.П., Поляков И.В., Зеленская Т.М., Паскаль A.B., Фельдман М.А. Перспективы развития муниципального здравоохранения сельских районов // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья»,- 2001. - №1. - С. 16-18.

9. Водяненко И.М., Каратышов С.М., Сергеев И.П., Поляков И.В., Зеленская Т.М., Паскаль A.B. Роль показателей продолжительности жизни в определении приоритетов системы охраны здоровья // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья».- 2002. - №7. - С. 17-18.

10. Водяненко И.М., Каратышов С.М., Сергеев И.П., Милосердов В.П., Паскаль A.B., Федотов A.B., Костин О.Н.. Современные проблемы организации медицинской помощи населению региона в условиях ОМС // Вестник

Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья»,- 2002. - №7. С. 24-26.

11. Водяненко И.М., Поляков И.В., Сергеев И.П., Зеленская Т.М., Мило-сердов В.П., Паскаль A.B., Федотов A.B. Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи - итоги, проблемы и перспективы // Материалы VII науч. - практ. конференции НИИ им. Н.А.Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». - Москва. - 2002. -С.17-20.

12. Водяненко И.М., Сергеев И.П., Поляков И.В., Паскаль A.B., Зеленская Т.М. Использование геоинформационной системы при анализе медицинской помощи жителям села // Тез. мат-лов IV науч. - практ. конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». - Москва. 2002. - С.55. '

13. Водяненко И.М., Поляков И.В., Сергеев И.П., Паскаль A.B., Зеленская Т.М. Инновационные подходы в оценке медицинского обслуживания жителей села // Тез. мат-лов науч. - практ. конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье». - Саратов. - 2002. - С.82.

14. Водяненко И.М., Поляков И.В., Сергеев И.П., Паскаль A.B., Зеленская Т.М. Проблемы организации внебольничной медицинской помощи населению сельских районов // Тез. мат-лов науч. - практ. конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье». - Саратов.- 2002. -С.83.

15. Водяненко И.М., Поляков И.В., Кудрявцев A.A., Сергеев И.П., Паскаль A.B., Федотов A.B. Методы потенциальной демографии в оценке медико-социальной ситуации в регионе // Труды международной научной конференции «Информационные технологии в естественных науках, экономике и образовании». - Саратов. - 2002. - С.440 - 441.

16. Водяненко И.М., Милосердов В.П. Поляков И.В., Паскаль A.B., Сергеев И.П., Шумов A.B. Инновационные технологии и элементы системного анализа в сфере социального обеспечения и управлении здравоохранением

региона. - Саратов - Санкт-Петербург: Издательство «Ориент».- 2002. -271 с.

17. Паскаль A.B. Роль новых форм оплаты труда в процессе реформирования районного здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 6. - С. 23-26.

18. Паскаль A.B. Особенности демографической ситуации в сельской местности (на примере Балашовского района Саратовской области) // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко,- 2003. - Вып. 12. - С.141-144.

19. Водяненко И.М., Лакунин К.Ю., Паскаль A.B., Поляков И.В. Сельское здравоохранение в период социально-экономических преобразований в России. - Санкт-Петербург - Саратов. - 2003. - 136 с.

20. Паскаль A.B. Динамика социально-экономической ситуации в условиях реформ и приоритетны развития системы медико-социальной помощи населению России // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2003,- Вып. 14. - С. 100 -105.

21. Паскаль A.B. Современные подходы к оценке социальных факторов, формирующих общественное здоровье // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2004. - Вып. 2. - С. 125-128.

22. Паскаль A.B. Динамика смертности населения Саратовской области в период 1991-2002 гг. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 6 . - С. 5-7.

23. Паскаль A.B. Реформы сельского здравоохранения и развитие инфраструктуры медико-социальной помощи // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2004. - Вып. 3. - С. 85-87.

24. Паскаль A.B. Некоторые аспекты реформирования сельского здравоохранения // «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС. Сб. статей межрегиональной научно-практической конф. - Иркутск. - 2005. - Вып. 5. - С. 21-24.

25. Паскаль A.B. Влияние различных причин смерти на продолжительность жизни // Мат. науч.- практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья». - 19-20 апреля. - 2005. - Вып. 3. - С. 86-88.

26. Паскаль A.B. Смертность населения Саратовской области и ее наиболее значимые причины в период 1995-2003 гг. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - № 2. - С. 22 -23.

27. Паскаль A.B. Пути повышения структурной эффективности системы обеспечения медицинской помощи жителям села в Саратовской области // Бюлл. Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2005. - Вып. 6. - С. 85-89.

28. Паскаль A.B. Организационные основы медико-социальной помощи в условиях социальных реформ (на примере Саратовской области) - Саратов. -2005.-263 с.

29. Паскаль A.B. Роль социальной политики как фактора, формирующего здоровье людей // «Состояние биосферы и здоровье людей»: Материалы V международной научно-практической конференции. - Пенза. - 2005. -С.71 - 72.

30. Паскаль A.B. Проблемы зонального планирования и распределения ресурсов в здравоохранении региона // «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность»: Материалы Всероссийской научно - практической конференции. - Пенза. - 2005. - С. 149 - 151.

31. Паскаль A.B. Актуальные проблемы охраны здоровья населения Саратовской области на муниципальном уровне // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005. - № 3. - С.50-52.

32. Паскаль A.B. Проблемы повышения эффективности обеспечения специализированной медицинской помощи жителям села Саратовской области // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2006,-Вып. 1.-С. 67-69.

33. Паскаль A.B. Управление повседневной деятельностью медицинской службы. Учебное пособие // Колл. авторов. Под общей ред. О.В. Лавриненко. Изд. 4-е. - Саратов: СарВМЕДИ, 2006. - 364 с.

34. Паскаль A.B. Вопросы оптимизации использования ресурсов сельского здравоохранения // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. - Вып. 6. - С. 52-55.

35. Паскаль A.B. Современное состояние здравоохранения сельского муниципального образования // Материалы международного симпозиума: «Муниципальное здравоохранение в России: история и современность». -Москва, 21 ноября. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2006. - Тем. вып. - С. 153-155.

36. Паскаль A.B. Инновационные подходы к проблеме формирования системы медико-социальной помощи жителям села // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. - № 5. - С.38-40.

37. Паскаль A.B. Современные подходы к реорганизации деятельности сельских участковых больниц //Информационно-методическое письмо. Министерство здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области.

- Саратов, 2006. - 22 с.

38. Паскаль A.B. Оценка потребности муниципального образования в медицинской помощи // Информационно-методическое письмо. Министерство здравоохранения и социальной поддержки Саратовской области. - Саратов, 2006.-24 с.

39. Паскаль A.B. Современная организация комплексной медико-социальной помощи в сельском муниципальном округе// Информационно-методическое письмо. Саратовское региональное отделение Фонда социального страхования РФ. - Саратов, 2006. - 18 с.

40. Решетников В.А., Водяненко И.М., Лавриненко О.В., Милосер-дов В.П., Зеленская Т.М., Паскаль A.B., Поляков И.В., Сергеев И.П., Шумов A.B. Менеджмент в современном здравоохранении // Учебно-методич. пособие. - Саратов-Санкт-Петербург: Издательство «Ориент». - 2003.

- 181 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать {6/Г -г. Заказ № Р-1- ■

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Актуальность проблемы

Здоровье населения - не только основная ценность, но и одно из условий, обеспечивающих социально-экономический прогресс любого государства. Поэтому обеспечение здоровья населения относится к числу приоритетных не только социальных, но и экономических задач. Особое место в укреплении и сохранении здоровья населения принадлежит системе здравоохранения. в том числе сельского, для которого на сегодняшний день основным является повышение доступности, качества и эффективности лечебно-диагностического процесса и медицинского обслуживания (Карелова Г.Н. 2004).

Сохраняющаяся в стране неблагоприятная медико-демографическая ситуация - рост заболеваемости, особенно социально значимыми болезнями, инвалидности, смертности, естественной убыли населения, увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами - особенно ощутима в сельских регионах. В состоянии здоровья сельского населения более значительную роль, чем в целом по стране, играют факторы социально-экономической нестабильности. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокому уровню безработицы на селе, снижению жизненного уровня и обнищанию населения, деформации социальной структуры населения, росту численности социально-дезадаптированной популяции (Медик В.А., 1996; Водяненко И.М., 2000 и др.). Сокращение занятости населения и рост безработицы в сельской местности, по оценкам экспертов, достигает несколько десятков процентов и перспективы ее снижения неопределенны.

Столь же разрушительны тенденции в сельском здравоохранении, которое оказалось неподготовленным к произошедшим социальноэкономическим переменам (Овчаров В.К., Фомин И.В., 2000 и др.)- За последнее десятилетие на треть сократилась сеть участковых больниц, в которых сельское население в качестве первого этапа получало общебольничную помощь (Щепин В.О., 1997; Лакунин К.Ю., 2002; Щепин О.П. с соавт., 2003). Этот процесс не компенсировался в достаточной степени соответствующим развитием различных форм внебольничной помощи. К настоящему времени остается немало участковых больниц и амбулаторий, не укомплектованных врачебными кадрами (Стародубов В.И., 2002), что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения.

Дифференциация населения в отношении всего комплекса условий, во многом определяющих состояние здоровья и возможности его поддержания, привела к резкому усилению различий в состоянии здоровья и уровнях смертности на региональном уровне, между городским и сельским населением, между социальными группами.

Отрицательный прирост населения в сельской местности превышает показатель в городах, что характеризует более низкий индекс здоровья сельского населения. Одним из факторов, приведших к естественной убыли населения, является рост смертности сельского населения, которая также выше, чем городского.

В сельской местности регистрируется сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста. Причинами в первую очередь являются отсутствие рабочих мест на селе, незанятость, пьянство, алкоголизм. Значительная доля сельского населения проживает в условиях неразвитых транспортных коммуникаций, в отсутствии современных средств связи, что во многом объясняет низкий уровень обращаемости сельского населения в лечебно-профилактические учреждения. Обращаемость жителей села в учреждения здравоохранения в 2,5 раза ниже, чем городских (Карелова Г.Н., 2004).

Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения в целом. При этом оно существенно хуже здоровья городских жителей и имеет стойкую тенденцию к ухудшению, что проявляется в росте общей заболеваемости (Шахова Н.Е., 1993; Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П. с соавт., 1999; Паскаль А.В., 2003). В этой связи укрепление здравоохранения в сельских регионах является на сегодняшний день первоочередной задачей в целях повышения уровня доступности медицинской помощи значительной части населения сараны.

Федеральной целевой программой «Социальное развитие села на период до 2010 года», утвержденной Правительством Российской Федерации от 03.02.2002г. № 858, предусмотрено выявление проблемных ситуаций в состоянии здоровья различных контингентов сельского населения, повышение структурной эффективности учреждений здравоохранения на селе, укрепление материально-технической базы, подготовка врачебных и средних медицинских кадров для работы в сельской местности.

Серьезной проблемой, обусловленной демографическими процессами, является быстрое постарение населения, что особенно характерно для сельской местности. Так, практически во всех областях Центрального федерального округа доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 30-33%. В результате основными пациентами лечебных учреждений на селе являются пожилые и престарелые (Карелова Г.Н., 2004).

Тенденция старения популяции наблюдается повсеместно, о чем свидетельствует демографическая статистика. Это означает накопление в обществе людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, инвалидов, пожилых, престарелых. Как правило, этот контингент не в состоянии самостоятельно обеспечить поддержание достойного уровня жизни, медицинский статус этого слоя общества сложен. Соответственно, растет спрос на различные виды социальной защиты, в том числе в вопросах охраны здоровья.

Таким образом, одной из центральных проблем национальной системы охраны здоровья в настоящий момент стало обеспечение населения медико-социальной помощью, которая включает профилактическую, лечебнодиагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами. Оказание таких видов помощи законодательно возлагается не только на медицинских, но и на социальных работников.

Исследования последнего десятилетия по проблемам медико-социальной помощи сельскому населению немногочисленны и касаются отдельных аспектов (Нефедов И.А., 1991; Михневич Н.Н., 1995, Муравьев А.В., 2000; Мартыненко А.В., 1997; Матвеев Э.Н., 1998 и др.). Несмотря на все более возрастающую потребность населения в медико-социальной помощи, в Российской Федерации до настоящего времени не сложилась эффективная система медико-социального обслуживания, функционирующая на основе тесного взаимодействия органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты, практически отсутствует на сегодняшний день информация о потребности населения сельского муниципального образования в различных видах медицинской и социальной помощи, которая явилась бы основой их планирования и развития.

Все вышеизложенное предопределило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Научное обоснование и разработка организационных основ развития медико-социальной помощи в условиях сельской местности.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить и обобщить опыт организации медико-социальной помощи по данным отечественных и зарубежных источников литературы.

2. Провести анализ нормативной правовой базы по вопросам социальной защиты и организации медико-социальной реабилитации различных групп населения.

3. Проанализировать динамику медико-демографической ситуации в сельском регионе (заболеваемость, смертность, миграция и др.).

4. Провести структурный анализ региональной системы сельского здравоохранения и его ресурсного обеспечения на современном этапе.

5. Изучить социально-демографический и медицинский статус пациентов ЛПУ, оценить потребность населения сельского муниципального образования в медицинской и социальной помощи по результатам медико-социологического исследования.

6. Провести анализ социальных проблем и основных организационных мероприятий, осуществляемых в рамках региональной программы развития села, системы медицинской помощи и социальной защиты населения.

7. Разработать и апробировать организационно-функциональную модель и программу комплексной медико-социальной реабилитации пожилых и престарелых граждан, проживающих в сельской местности.

8. На основе результатов мониторинга и разработанных оценочных критериев определить эффективность системы медико-социального обслуживания и реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в сельской местности.

Базы исследования - Саратовская область, Балашовский район.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе комплексного анализа проведено углубленное изучение медико-демографической ситуации на территории Саратовской области в динамике за 15-летний период в условиях социально-экономических реформ.

Проведен структурный анализ региональной системы сельского здравоохранения и дана характеристика проводимым преобразованиям в отрасли.

Изучены особенности медико-демографического и социального статуса пациентов учреждений здравоохранения сельского муниципального образования. Определены реальные и оптимальные (в соответствии с экспертной оценкой) объемы медицинской и медико-социальной помощи сельскому населению на основании результатов медико-социологического исследования.

Определена потребность взрослого населения сельского муниципального образования в различных видах медико-социальной помощи.

Впервые изучены медико-социальные характеристики населения активного трудоспособного возраста, заявившего о своей нуждаемости в медико-социальной помощи и социальной поддержке.

Проведен анализ социальных проблем и основных планово-организационных мероприятий, осуществляемых в рамках региональной программы развития села, системы здравоохранения и социальной защиты населения.

Разработаны организационные и методические основы формирования и реализации программы медицинской и социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, инвалидов, осуществляемой на дому.

Разработана организационно-функциональная модель комплексной медико-социальной реабилитации пожилых граждан, инвалидов, проживающих в сельской местности, предложен механизм взаимодействия медицинских и социальных служб при ее реализации

Разработана система многофакторной оценки эффективности реализации программы медико-социального обслуживания и реабилитации лиц пожилого возраста.

Создан информационный банк данных по различным категориям пожилых и престарелых граждан на территории сельского муниципального образования

Практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования по оценке медико-демографической ситуации в сельском регионе, негативного влияния широкого спектра социально-экономических факторов на состояние здоровья населения сельского региона могут служить информационной базой для совершенствования целенаправленной государственной социальной политики. Углубленный анализ качественных и количественных характеристик состояния здоровья сельского населения является основой для проведения структурных преобразований в системе здравоохранения сельского муниципального образования, оптимизации объемов больничной и внебольничной медицинской помощи. Полученные данные о потребности населения сельского муниципального образования в медико-социальной помощи и характеристика кон-тингентов различных возрастных категорий, нуждавшихся в медико-социальном обслуживании и социальной поддержке, определяют направления развития и совершенствования внебольничных форм организации медико-социальной реабилитации.

Разработанные организационно-методические основы формирования системы комплексной медико-социальной реабилитации пожилых граждан и инвалидов в условиях сельского муниципального образования могут быть использованы в практике работы учреждений здравоохранения и социальной защиты.

Разработанные программы медицинской и социальной реабилитации пожилых больных и инвалидов, оценочные критерии их эффективности способствуют повышению качества медико-социальной помощи и ее эффективности.

Проведение социологических мониторинговых исследований проблем населения медицинского, социально-экономического характера способствуют формированию оптимальных форм организации системы социальной защиты, медико-социального обеспечения, адресной помощи, определению доли участия медицинских и социальных служб применительно к специфике контингентов, что может послужить основой создания нормативной базы для такого рода деятельности.

Создание информационного банка данных по различным категориям пожилых граждан сельского муниципального образования позволяет осуществлять наблюдение и своевременное оказание медико-социальной помощи этому контингенту.

Опыт разработки и реализации инновационной организации функциональной модели комплексной системы медико-социальной реабилитации пожилых жителей села с участием медицинских и социальных служб может быть тиражирован и использован в других сельских регионах Российской Федерации.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Саратовской области, а также используются в учебно-педагогическом процессе в Саратовском государственном медицинском университете.

Полученные в ходе выполнения диссертационной работы данные использованы Министерством здравоохранения и социальной поддержки, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, комитетом здравоохранения г. Саратова для разработки комплекса мероприятий по повышению эффективности медико-социальной помощи сельскому населению.

Результаты проведенного исследования легли в основу реализации инновационных проектов организации медико-социальной помощи на территории сельского муниципального образования.

По материалам исследования опубликовано 40 работ, в том числе 3 монографии, 4 учебно-методических пособия.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения»: ГУ НИИ им. Н.А. Семашко РАМН. Москва, 16-17 апреля 2003 г.;

- Научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 22-23 апреля 2004 г.;

- Научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 19-20 апреля 2005 г.;

- Международной конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 1819 апреля 2006 г.;

- Межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 15 сентября 2006 г.;

- Международном симпозиуме «Муниципальное здравоохранение в России: история и современность»: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. Москва, 21 ноября 2006 г.;

- Коллегии Министерства здравоохранения Саратовской области (май 2005г.), заседаниях администрации Балашовского района Саратовской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа динамики медико-демографической ситуации на территории Саратовской области.

2. Результаты изучения потребности населения сельского муниципального образования в медицинской и социальной помощи.

3. Медико-социальные характеристики контингентов населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста, нуждающихся в медико-социальной помощи.

4. Организационно-методические основы формирования и реализации системы медико-социальной помощи пожилым и престарелым жителям сельской местности.

РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ на 01.07.2003 г. на 01.01.2004.\

Снсцналнст-гсронтолог

JllLuiKi|

Ш|