Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование оптимизации планирования и управления здравоохранением региона России в современных условиях (по материалам Республики Башкортостан)

На правах рукописи

ХИСАМУТДИНОВ РАБИС АКМАЛОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ПЛАНИРОВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ РЕГИОНА РОССИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (по материалам Республики Башкортостан)

14.00.33 - общественное'здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань-2004

Работа выполнена в ГОУВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Хуснутдинова Золя Аслямовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Кучеренко Владимир Захарович; доктор медицинских наук, член-корреспондент АНТ, профессор, заслуженный деятель науки РФ Низамов Ильдус Галеевич, доктор медицинских наук Хисамутдинова Зухра Анфасовна

Ведущее учреждение - ГУ Национальный НИИ

общественного здоровья РАМН

Защита состоится « » 2004 г. в ч?*" ч.

на заседании диссертационного совета Д ^08.034.02 при ГОУВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 б.

Автореферат разослан « //» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И. Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сложные социально-экономические условия жизни, сложившиеся с начала 90-х годов XX столетия для большинства населения страны, привели к негативной динамике по существу всех основных характеристик общественного здоровья, и в первую очередь медико-демографических показателей (О.П.Щепин, 1999; Е.А.Тищук, 2002).

Первыми из наиболее значимых характеристик здоровья, свидетельствующих о неблагополучии в общественном здоровье населения страны, явились демографические показатели. Так, в условиях Республики Башкортостан рост уровня общей смертности населения наметился уже с 1970-х годов. С 1990 года к данной неблагоприятной тенденции присоединилось снижение рождаемости, а с 1993 года республика вошла в полосу депопуляции населения. Данная проблема носит глобальный характер и актуальна не только для отдельных регионов, но и для России в целом. Все это выводит проблему медико-демографической ситуации за пределы здравоохранения как отрасли народного хозяйства, подняв ее на геополитический уровень и придавая ей значение предмета национальной безопасности (Ю.П.Лисицын, 2001; О.П.Щепин, 2001; ГГ.Оншценко, 2002).

В послании Президента Российской Федерации В.В.Путина Федеральному собранию 2000-го года говорится, что темпы убывания населения велики и, «если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой». Поэтому развивающееся реформирование системы здравоохранения должно стать не абстрактной самоцелью, а процессом активного развития его приоритетных направлений.

Однако ухудшение общественного здоровья не вызвало в стране адекватной реакции на уровне государства и общества в целом. Не произошло и принципиального пересмотра стратегии в области охраны здоровья, в частности, увеличения затрат на здравоохранение, усиления профилактической направленности деятельности заинтересованных ведомств и служб, оздоровления окружающей среды, развития социальной инфраструктуры и создания условий для здорового образа жизни. Перестройка здравоохранения осуществляется без продуманной комплексной межотраслевой программы реформирования отрасли, что нередко приводит к неоправданным потерям, к неудовлетворенности населения как объемом, так и качеством оказываемой медицинской помощи. Основную роль при этом играет не только неадекватное финансирование здравоохранения, но и неэффективное использование его ресурсов (В.И.Стародубов, 1997, 2002; О.П.Щепин, А.М.Таранов, 2000; А.И.Вялков, 2001; И.Н.Деписов, В.З.Кучеренко, Н.Г.Шамшурина, 2002; Ю.М.Комаров, 1998,2003).

Все перечисленное, прежде всего, свидетельствует о недостаточно эффективном планировании и управлении здравоохранением, что выдвигает данную проблему сегодня в число наиболее актуальных, так как уровень организации и эффективности управления отраслью во многом определяют успешность решения задач, стоящих перед здравоохранением на современном этапе (И.Н.Денисов, 1990; А.И.Вялков, 1994, 2001; А.А.Лебедев, 1996; В.К.Овчаров, 1998; Ю.П.Шевченко, 2000; Р.А.Хальфин, 2001; М.Е.Путин, 2002; В.З.Кучеренко, 2002; И.Г.Низамов, 2002; А.Б.Блохин, 2003; Ф.Н.Кадыров, 2003; E.Emanuel, 2000; D.DeLia. 2001; MWeisbrot, 2002; LXien, 2002; Z.Bozoky, 2003; J.P.Mackenbach, 2003).

Рассмотрение проблем совершенствования планирования и управления постоянно находится в центре внимания ведущих организаторов здравоохранения страны, отечественных и зарубежных исследователей (Н.И.Вишняков, 1999; А.Г.Саркисян, 2001; М.А.Татарников, 2002; Г.М.Друзцев с соавт., 2002; В.ИЛокровский, П.П.Кузнецов, 2002; О.В.Рутковский, 2002; Е.А.Тищук, В.О.Щепин, 2003; С.В.Киселев, 2004; W.Roper, 1989; L.M.Wilson, 1999; R.Rosen, 2000; D.Detmer, 2000; R.Klein, 2000; M.L.Barreto, 2002; J.Woodcock, 2003). По мнению многих из них оно невозможно без надлежащего информационного обеспечения, позволяющего заинтересованным структурам оперативно получать научно обоснованную и унифицированную информацию о" социальном эффекте от осуществляемых мероприятий и проводимых реформ KâK в отдельных регионах, так и в России в целом.

Опыт многочисленных социологических исследований, проведенных на разных территориях по изучению взаимосвязи здоровья и медицинского обеспечения населения в условиях формирования рынка медицинских услуг (А.Н.Алексеев, 1990; Т.А.Сибурина, 1990; В.Н.Денисов с соавт., 1995; В.О.Щепин, 1997; А.В.Решетников, 1998; И.Г.Низамов, ' 2003; C.Iglesias, D.Torgerson, 2000; M.C.Daly et al., 2002; E.Doorslaer, 2003; C.B. McLeod, 2003; J.W.Lynch. 2004), показал актуальность и большую практическую значимость социального мониторинга как одного из наиболее действенных и эффективных инструментов маркетинга в здравоохранении, результаты которого являются базой для планирования ресурсов отрасли (Е.А.Тищук, 2002).

Совершенствование планирования и управления системой оказания медицинской помощи в условиях реформированйя здравоохранения неразрывно связаны и с вопросами улучшения качества медицинской помощи, повышения ее эффективности и обеспечения социальной защищенности пациентов (Н.А.Кравченко, 1993; В.З.Кучеренко с соавт., 2003; Г.М.Гайдаров, М.Е.Кощеев, 2003; А.Л.Линденбратен с соавт., 2003; C.Normand, 1999, C.M.Ruland, 2001; J.Р.Mackenbach et al., 2003).

Появление рынка медицинских услуг, потребности здравоохранения территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) в совершенствовании внутри- и вневедомственной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи и необходимость информационного обеспечения здравоохранения определили актуальность изучения проблемы качества оказываемой медицинской помощи. Однако сегодня деятельность территориальных фондов ОМС по экспертизе качества медицинской помощи без участия страховых медицинских организаций (СМО) в научной литературе остается недостаточно освещенной. Не решены и проблемы информационного обеспечения экспертизы качества медицинской помощи.

Особую теоретическую и практическую значимость приобретают исследования, посвященные научному обоснованию оптимизации планирования различных аспектов управленческой деятельности в условиях реформирования отрасли, что фактически следует рассматривать как основу повышения эффективности управления и создания концептуальной модели здравоохранения будущего (В.С.Преображенская, 1996; Д.Д.Венедиктов, 1999; В.Л.Гончаренко, 1999; Ю.П.Лисицын, 2003; S.H.Altman, 1996; D.Detmer, 2000; M.Sutton, 2000; R.Rosen, 2000; M.Wismar, 2002; J.C.Nuijten, 2003). В то же время необходимо отметить, что на сегодня вопросы оптимального планирования и управления региональным здравоохранением как единый процесс изучены недостаточно. Чаще всего раскрывается какая-либо сторона управленческой деятельности, или исследуется, управление отдельных медицинских служб и учреждений (В.К.Г'асников, 2üOQl> '

' Ж ч .

Нельзя не согласиться с мнением ряда авторов, что в методологическом плане оптимизация планирования, как функция управления устойчивым развитием здравоохранения, должна основываться на системном подходе (Е.Н.Шиган, 1987; М.М.Кузьменко, В.В.Баранов, Ю.В.Шиленко, 1994; А. С .Ямщиков, 1999; К.Ш.Зыятдинов, 2001; Н.А.Зинин, 2001; E.H.KIuge, 2000; C.M.Ruland, 2001; M.C.Daly et al., 2002). Успех решения данной задачи определяется обоснованной методологией совершенствования управленческих процессов на основе построения концептуальной модели оптимального планирования и управления здравоохранением с применением программно-целевого метода, разработкой концептуальных документов по развитию здравоохранения, определением приоритетов совершенствования медицинской помощи, анализа медико-статистических материалов, результатов социологического и экспертного исследований (В.Б.Филатов, 1999; З.А.Хисамутдинова, 2001; Д.Н.Верзилин и соавт., 2002;; S.M.Shortell, 1984; J.Coast et al.,2000; G.AJCapIan, 2001; D .Mather, 2003).

Проработка направлений и реализация научного поиска альтернативных моделей систем здравоохранения, их возможное изучение и выработка научных методов управления такими системами являются одними из актуальных задач современных исследований (А.И.Вялков, 1993; А.В.Решетников, 2002; Н.А.Алексеева, 2001; ВА.Медик, 2001; Ю.А.Тюков, Е.В.Ползик, Г.М.Насыбуллина, 2002). Следует подчеркнуть, что перечисленное особенно важно для регионального уровня управления, так как именно он обеспечивает трансформацию глобальных целей федерального уровня в конкретные задачи органов и учреждений здравоохранения на местах, что и определяет конечный результат всей проводимой работы. В современных условиях разработка региональной социальной политики, адекватной характеру политических, экономических и социальных реформ, особенностям современного переходного периода, является одной из приоритетных научно-практических задач (А.И.Вялков, 2001), что определяет актуальность темы данного научного исследования.

Цель и задачи исследования: на основе комплексного медико-социального исследования здоровья населения и современного состояния функционирования здравоохранения разработать систему научно обоснованных рациональных и адекватных подходов к оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне.

В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить закономерности формирования и тенденции важнейших индикаторов состояния здоровья населения Республики Башкортостан.

2. Оценить объем экономического ущерба вследствие заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности трудоспособного населения республики.

3. На основе социологического исследования участников рынка медицинских услуг (производителей, потребителей и работодателей) выяснить проблемы, возникающие в процессе их взаимоотношений на соответствующем рынке, и их отношение к реформам в здравоохранении.

4. Определить целесообразность использования инструментов вневедомственной и внутриведомственной экспертизы медицинской помощи в целях повышения ее качества, защиты прав пациентов, оптимизации управления медицинскими учреждениями и их финансирования.

5. Дать комплексную оценку эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений республики с учетом реальных потребностей населения и реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

6. Разработать и внедрить в практику здравоохранения организационно-функциональную концептуальную модель оптимизации планирования и управления здравоохранением, адекватную современному состоянию здоровья населения на основе ресурсосберегающих технологий отрасли.

Научная новизна исследования: заключается в том, что впервые в Республике Башкортостан:

- проведено углубленное, системное изучение и дана комплексная медико-социальная оценка состоянию здоровья населения в условиях перехода к рыночным отношениям и многоукладносш здравоохранения;

- оценен совокупный экономический ущерб от заболеваемости с временной утратой трудоспособности, смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста;

- в результате проведенного социологического исследования получен медико-социальный портрет всех участников рынка медицинских услуг, выявлены проблемы и их отношение к реформам в здравоохранении;

- разработаны и внедрены в практику концептуальные и методические основы комплексной системы обеспечения качества стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и защиты прав пациетов (застрахованных) в целях оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне;

- на основе многолетних наблюдений дана оценка функционирования единой территориальной системы вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- путем расчета и анализа интегральных и традиционных показателей эффективности медицинской деятельности всех ЛПУ муниципальных образований республики дифференцированно, в зависимости от их технологического уровня, дана комплексная оценка реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

- разработаны и реализованы концептуальные подходы по оптимизации управления здравоохранением на основе системного анализа и программно-целевого планирования с учетом современного состояния здоровья населения и ресурсных возможностей отрасли.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что результаты комплексного изучения состояния здоровья населения республики, оценки социально-экономического ущерба вследствие временной и стойкой утраты трудоспособности, преждевременной смертности населения трудоспособного возраста расширили знания о региональных особенностях динамики показателей здоровья в условиях социально-экономических преобразований. Разработанная методология мониторинга восприятия, проводимых реформ здравоохранения участниками рынка медицинских услуг и их реагирования, позволяет проводить своевременную коррекцию преобразований в сфере здравоохранения. Значимость для прикладной науки представляет также концептуальная модель управления, проектирования и ре-

конструкции системы здравоохранения, включающая комплекс мер по совершенствованию правового, нормативно-методического и научно-методологического обеспечения функционирования системы здравоохранения, по совершенствованию информационно-аналитической и технологической базы управления региональным здравоохранением в условиях переходной экономики. Эти меры широко внедрены в практику и в течение нескольких лет используются в управленческой деятельности органов и учреждений здравоохранения различных уровней.

На федеральном уровне результаты исследования и научно обоснованные рекомендации используются Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы при подготовке законодательных инициатив, при рассмотрении и утверждении бюджета здравоохранения Российской Федерации. Министерство здравоохранения РФ руководствуется данными рекомендациями при подготовке стратегического плана развития отрасли. Департамент медицинской статистики и информатики МЗ РФ использует результаты настоящего исследования для построения прогностических вариантов динамики показателей состояния здоровья населения и управления здравоохранением, что позволяет повысить эффективность использования статистических данных в прогнозировании основных направлений развития здравоохранения и формирования базы данных здоровья и деятельности отрасли здравоохранения. Федеральным фондом ОМС используются и рекомендованы для внедрения в практическую деятельность других территорий России методы по оптимизации планирования и управления системой ОМС, методы расчета стоимости и оплаты медицинских услуг в зависимости от уровня качества лечения, экспертных оценок качества медицинской помощи населению на основе медико-экономических стандартов, разработанных при участии автора.

На республиканском уровне результаты, характеризующие показатели состояния здоровья населения и функционирования сети лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан, стали обоснованием процесса совершенствования планирования, управления и финансирования системы здравоохранения региона, в частности, при формировании и исполнении территориальных Программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и обязательного медицинского страхования.

Разработаны нормативно-правовые основы взаимодействия между органами управления здравоохранением, субъектами обязательного медицинского страхования, всеми лечебно-профилактическими учреждениями на региональном уровне по планированию ресурсов на оказание медицинской помощи в соответствии с заболеваемостью населения.

Материалы исследования использованы при подготовке с личным участием автора и реализуемых в настоящее время следующих законодательно-нормативных документов:

- Законы Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан», «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства»;

- Кодексы Республики Башкортостан «Об охране здоровья граждан», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

- «Концепция развития и реформы здравоохранения и медицинской науки в Республике Башкортостан на 2001-2005 годы и на период до 2010 года и план мероприятий по ее реализации»;

- 15 республиканских целевых программ, утвержденных Правительством Республики Башкортостан: «Онкология», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Башкортостан», «Безопасное материнство», «Государственная региональная программа неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний и снижения уровня преждевременной смертности населения», «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи», «Анти-ВИЧ/СПИД», «Безопасная кровь», «Развитие и совершенствование системы диагностики и лечения детей в Республике Башкортостан», «Охрана здоровья детей и подростков в Республике Башкортостан», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Программа по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Республике Башкортостан», «Программа развития и совершенствования службы медицины катастроф Республики Башкортостан», «Программа развития здравоохранения Башкирского Зауралья», «Программа развития скорой и неотложной медицинской помощи в Республике Башкортостан».

Методический подход к изучению основных участников рынка медицинских услуг и результаты их социологического опроса изложены в трех методических рекомендациях Минздрава РБ, Республиканского фонда ОМС РБ (У фа, 2002) и используются при социальном мониторинге.

Результаты исследования включены в учебные программы Федерального фонда ОМС, кафедры общественного здоровья и здравоохранения и ИПО врачей разных специальностей, в т.ч. организаторов здравоохранения Башкирского государственного медицинскою университета, Башкирской Академии государственной службы и управления при Президенте Республики Башкортостан для повышения квалификации руководителей всех рангов социальной сферы и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закономерности формирования и тенденции основных характеристик состояния здоровья населения региона в современных социально-экономических условиях.

2. Результаты комплексного социально-гигиенического изучения участников рынка медицинских услуг (потребителей, производителей, работодателей и представителей органов власти), позволившие обосновать основные принципы и технологию оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне.

3. Система вневедомственной и ведомственной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи является гарантом защиты прав застрахованных в получении бесплатной, качественной медицинской помощи и средством оптимизации планирования, управления и финансирования здравоохранения региона.

4. Интегральная характеристика эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований республики, отличающихся по технологическому уровню, обеспечивает возможность комплексной оценки степени реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

5. Концептуальные подходы реформирования системы здравоохранения, основанного на оптимизации планирования и управления отраслью, изменившимся адекватно социально-экономическим условиям и состоянию здоровья населения региона.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Основные проблемы реализации Закона о медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» (Пермь, 1995), на республиканских научно-практических конференциях «Использование программных средств в системе контроля качества медицинской помощи» (Уфа, 1996), «Эпидемиологическая характеристика некоторых параметров состояния здоровья и заболеваемости населения г.Уфы в ближайший период после техногенной аварии на ПО «Химпром» (Уфа, 1997), на Ассоциациях организаторов здравоохранения Урала «О подходах к реализации концепции развития здравоохранения Республики Башкортостан (Уфа, 1998) и «Стандартизация медицинской помощи в Республике Башкортостан» (Екатеринбург, 2000), на республиканской межведомственной научно-практической конференции-семинаре «Цели и задачи фонда обязательного медицинского страхования в профилактике заболеваний» (Уфа, 1999), на всероссийских конференциях «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001) и «Подходы и принципы финансирования здравоохранения, направленные на приоритеты профилактики болезней» (Москва, 2001), на 1-й всероссийской научно-практической конференции «Медицинское страхование в России: анализ структуры и содержания Закона о медицинском страховании граждан республики Башкортостан, проблемы и подходы его решения» (Москва, 2003).

По теме диссертации опубликованы 60 научных работ, в том числе монография, учебное пособие, методическое руководство, методические рекомендации. Под редакцией автора подготовлены сборники законодательных актов и нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию и охране здоровья и здравоохранению.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 96 таблицами, 28 рисунками и 14 приложениями в виде таблиц. Список использованной литературы содержит 588 источников, из них 134 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, выдвинуты задачи исследования, указаны его научная новизна, научная и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения об апробации, публикациях и внедрении результатов научной работы в практику.

В первой главе, на основе изучения отечественной и зарубежной научной литературы представлена характеристика основным тенденциям в состоянии здоровья населения России и ее регионов на рубеже веков; освещены вопросы совершенствования медицинской помощи населению и повчшения ее качества; акцентируется внимание на основных проблемах оптимизации планирования как средства управления здравоохранением и приводится мнение ведущих специалистов - организаторов

здравоохранения о причинах недостаточной эффективности управления здравоохранением на различных иерархических уровнях в современных условиях.

Во второй главе, посвященной материалам и методам исследования, дана медико-демографическая характеристика базы исследования, описаны ресурсы здравоохранения Республики Башкортостан (РБ), подробно изложены этапы, программа и методы научной работы. Исследование основано на позициях современной теории управления (изучение ситуации и постановка проблемы; обоснование методов и технологий ее решения; определение путей решения и их реализация) и по своей общей конструкции носит системный характер. Исследование проводилось в несколько этапов, каждый из которых был направлен на решение конкретных задач. Адекватно задачам исследования определялись соответствующие объект, единица и методика наблюдения (табл. 1).

Информационная база исследования строилась на использовании автоматизированных систем сбора и анализа данных, разработанных и внедренных с непосредственным участием автора, с привлечением сотрудников и технических возможностей медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения РБ, информационно-аналитической системы «СТАМЕД» РФОМС РБ, информационно-вычислительного центра Государственного комитета Республики Башкортостан по статистике.

На первом этапе работы на основе углубленного комплексного изучения дана характеристика состоянию здоровья населения РБ, его закономерностям и тенденциям динамики за 1991-2002 года, т.е. за 12 летний период реформирования экономики России, в т ч. ее отрасли - системы здравоохранения. Оценка здоровья проводилась с использованием общепринятых показателей - медико-демографических, заболеваемости, инвалидности сплошным методом в сравнении с таковыми по России и семью приграничными республике территориями (Республика Татарстан, Удмуртская Республика, Челябинская, Курганская, Оренбургская, Свердловская, Пермская области). Источниками информации социального мониторинга явились официальные данные Госкомитета РБ по статистике, Минздрава РБ и России, Республиканского Фонда ОМС (РФОМС), Министерства труда и социальной защиты РБ, Министерства экономики РБ, Министерства финансов РБ и других смежных ведомств. На данном этапе был также рассчитан совокупный социально-экономический ущерб народному хозяйству республике от заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также от преждевременной смертности трудоспособного населения по методике, предложенной Э.Н.Кулагиной (2001).

На втором этапе исследования на основе социологического метода представлена медико-социальная характеристика трех основных участников формирующегося в стране рынка медицинских услуг - потребителей, производителей медицинских услуг, а также представителей органов власти и работодателей. Изучено также их отношение к происходящим реформам в здравоохранении и проблемы, возникающие в процессе их взаимоотношения в области охраны здоровья. Необходимый объем наблюдения был рассчитан по методике, предложенной К.А.Отдельновой (1980), что обеспечило высокую точность и достоверность результатов опроса. Степень доверия населения к медицинскому обслуживанию определялась согласно методике, разработанной С.С Смирновым и О.В.Трофимовой (1991) и адаптированной к нашему исследованию.

Схема организационно-методического подхода к исследованию Таблица 1

Этап Объект и объем исследования Предмет и задачи исследования Методы отбора и время наблюдения Источники и методы сбора информации

I Все население Республики Башкортостан Изучить численность, структуру населения по полу, возрасту, месту жительства, показатели естественного и механического движения населения в сравнении с данными по России и 7 соседними административными территориями. Оценить медико-демографическую ситуацию в РБ и дать прогноз ее динамики до 2010 г. Рассчитать экономический ущерб от смертности трудоспособного населения за 2002 г. Сплошной; единовременное и текущее наблюдение; 1991-2002 гг. Данные Госкомитета по статистике РФ и РБ; выкопировка

Население, обратившееся в ЛПУ РБ по поводу заболевания Дать характеристику первичной и общей заболеваемости в целом и по отдельным классам болезней, в т.ч. социопатиям, в сравнении с данными по России и 7 соседними территориями. Оценить прогноз динамики заболеваемости до 2010 г. Сплошной; текущее наблюдение; 1991-2002 гг. Годовые отчеты ЛПУ РБ (формы №№12,14,30, 62); данные Госкомитета по статистике РФ и РБ; выкопировка

Работающее население РБ Изучить динамику основных показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности, оценить экономический ущерб за 2002 г. Сплошной; текущее наблюдение; 1998-2002 гг. Годовые отчеты ЛПУ РБ (ФормаХ® 16-ВН, №№ 12, 14); выкопировка

Население РБ, имеющее статус инвалида Изучить и дать характеристику динамики общей и первичной инвалидности. Рассчитать экономический ущерб от инвалидности трудоспособного населения за 2002 г. Сплошной; текущее наблюдение; 1998-2002 гг. Данные Госкомитета но статистике РБ; отчеты Министерства труда и социальной защиты населения (форма №7); выкопировка

П Участники рынка медицинских услуг: потребители - 1737 чел., производители -953 чел., работодатели и представители органов власти - 746 чел. Выявить проблемы взаимоотношений и дать характеристику участникам рынка медицинских услуг, провести анализ их отношения к реформам в сфере здравоохранения Выборочный, случайный отбор; единовременное наблюдение; 2000-2001 гг. Три вида анкет; анонимное анкетирование раздаточным методом

ш Больные, получившие медицинскую помощь в стационаре; 186206 случаев экспертизы (5 % от всех случаев госпитализации) Изучить объем и качество оказания медицинской помощи стационарным больным по действующей в РБ системе внутри- и вневедомственной экспертизы и дать оценку эффективности использования данной технологии оценки медицинской помощи Выборочный, случайный. 1998-2002 гг. Медицинская карта стационарного больного (формы 003/у и 025/у); Акт экспертной оценки стационарного больного; сводный реестр пролеченных больных; экспертная оценка; выкопировка

IV 143 лечебно-профилактических учреждения 63-х муниципальных образований РБ Количественная и качественная оценки эффективности медицинской деятельности ЛПУ по традиционным и интегральным показателям Сплошной, текущий 1998-2002 гг. Годовые отчеты ЛПУ (формы №№ 12,14,30); экспертная оценка; выкопировка

V Программа государственных гарантий на оказание населению бесплатной медицинской помощи Анализ степени реализации территориальных ПГГ и их ресурсное обеспечение Сплошной, текущий 2001-2002 гг. Годовые отчеты ЛПУ и филиалов РФОМС РБ по форме № 62 (Сведения по реализации Республиканской Программы государственных гарантий); экспертная оценка

VI Нормативно-правовые документы (законы, указы, постановления) Разработка организационно-функциональной концептуальной модели оптимизации стратегического планирования и управления здравоохранением на региональном уровне в современных условиях. Практическая реализация результатов исследования 1991-2002 гг. Комплексные целевые программы по проблемам здоровья и здравоохранения РБ; Нормативно-правовые документы; Экспертно-аналитическая проработка; Личное и опосредованное участие в подготовке нормативных положений и документов, их согласование и утверждение.

На третьем этапе, с целью изучения качества оказания медицинской помощи населению, использовалась единая система внутри- и вневедомственного контроля качества лечения, разработанная РФОМС при непосредственном участии автора, которая предполагает определение соответствия конкретных результатов профилактики, диагностики, лечения заболеваний, оздоровления и реабилитации больных утвержденным медико-экономическим стандартам (МЭС) и критериям качества. С целью унификации подходов к экспдшюй оценке качества лечения рассчитывался коэффициент уровня качества лечения (УЮТ). Оценка значимости выполнения отдельных видов медицинской помощи проводилась экспертным путем с использованием специальных шкал.

На 4-м и 5-м этапах исследования с помощью показателей больничного мониторинга, включенных в систему официальной медицинской статистики по РБ, проведена комплексная оценка эффективности медицинской деятельности всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) 63-х муниципальных образований республики за 1998-2002гг. и уровня реализации ими Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. Процедуре обработки статистических материалов и их анализу предшествовало проведение объективной оценки качества информации по критериям неопределенности (надежности) с использованием специального алгоритма SPACE и компьютерных технологий (Н.Г.Загоруйко, 1979; В.С.Казанцев, 1999), что позволило сделать заключение о корректности использования информации официальной статистики для ее анализа.

Оценка эффективности деятельности ЛПУ проводилась с использованием традиционных технологий оценки показателей, принятых в практике управления здравоохранением, которые, наряду с достоинствами имеют и ряд недостатков, в частности из-за большого, подчас разнопланового, их числа, возникают сложности обобщенной оценки эффективности учреждений, а получаемые таким образом заключения во многом являются субъективными. Потому, наряду с традиционной методикой, нами был использован перспективный подход оценки эффективности деятельности ЛПУ - расчет интегральных показателей (ИП), рекомендованный НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА.Сематко (2002). Для расчета использовался комплекс из 11 показателей деятельности ЛПУ, а оценка работы осуществлялась с помощью трех видов ИП эффективности медицинских аспектов деятельности: поликлиники, стационара и учреждения в целом. При этом эффективность оценивалась не только по количественному выражению ИП, но и с помощью качественных градаций по специальной шкале оценок: значению ИП 0,9-1,0 соответствовала высокая степень эффективности медицинской деятельности ЛПУ, а значению ИП ниже 0,6 - низкая степень.

С целью оптимизации адекватного планирования с учетом прогнозов и экспертных медико-экономических оценок деятельности больничных учреждений нами, по методике, предложенной И.Г.Низамовым (2003), определялся размер финансовых потерь из-за неполного использования больничной койки.

Комплексная оценка уровня реализации ЛПУ республики территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и ранжировка учреждений по пяти группам в зависимости от результатов оценки уровня реализации проводилась по методике, разработанной Г.МБялковой (2003).

В соответствии с задачей следующего этапа исследования, разработка концептуальных, программных и правовых документов осуществлялась в соответствии с директивными правовыми актами федерального и республиканского уровня, с учетом социально-экономического развития республики, с перспективами развития системы ОМС, оптимизации планирования и развития системы охраны здоровья населения, а также на основании аналитического обзора доступной научной литературы и изучения отечественного и зарубежного опыта организации медицинской помощи населению. В основу разработки был положен программно-целевой метод планирования. Реализация целевых программ осуществлялась на основе принципов организации и управления инновационным процессом, предусматривающим подготовку нормативно-методических материалов, обучение персонала, специальное ресурсное обеспечение, стимулирование (по возможности), учет и контроль исполнения.

Оценка эффективности реализации концептуальных положений развития здравоохранения проводилась по количественным и качественным параметрам, характеризующим динамику уровня здоровья населения и преобразований в системе медицинской помощи в целом по республике и по конкретным показателям целевых программ. С этой целью использовались данные государственной статистики по социальному мониторингу, результаты больничного мониторинга Министерства здравоохранения РБ и экспертной оценки.

Таким образом, в ходе работы широко использовались современные методы, применяемые в комплексных социально-гигиенических исследованиях: информационно-аналитический, математико-статистический (регрессионный, интегральный, многофакторный анализ), социологический и документальный методы, методы экспертных оценок, экономического анализа, прогнозирования и организационного моделирования.

В третьей главе «Современное состояние и тенденции здоровья населения Республики Башкортостан» проведен подробный анализ наиболее информативных критериев здоровья населения - ведущего индикатора степени социального благополучия общества, комплексный характер формирования которого требует пристального внимания к оценке динамики его показателей при планировании и разработке основных управленческих решений политической значимости.

С целью определения демографической ситуации, сложившейся в республике за период 1991-2002 гг., нами были изучены основные показатели, характеризующие численность населения, его структуру по полу, возрасту, месту жительства, показатели естественного движения (рождаемость, смертность, естественный прирост/убыль, частота браков и разводов, средняя продолжительность предстоящей жизни).

За анализируемый период в демографической ситуации наблюдались негативные тенденции, о чем свидетельствуют большинство ее показателей. Так, в республике сложился регрессивный тип возрастной структуры населения, т.е. удельный вес лиц старше 50 лет преобладает над таковым среди детей в возрасте 0-14 лет включительно (26,4 % против 19,7 %). В структуре населения по полу удельный вес женщин составил 53,1 %, а мужчин - 46,9 %. Наблюдавшийся незначительный рост численности населения обеспечивался за счет миграционных процессов, темп прироста которого за период 1996-2002 гт. сократился примерно в 10 раз.

В течение 12-летнего периода уровень рождаемости в республике снизился на 24,0 % (с 14,6 %о до 11,1 %о). Динамика показателя аналогична таковой по России в

целом и по 7 приграничным территориям, однако по нашей республике все годы он оставался на более высоких значениях.

О тревожности сложившейся ситуации в отношении естественного воспроизводства свидетельствуют данные, полученные в результате изучения мнения женщин, состоящих в браке о среднем ожидаемом числе детей на фоне продолжающегося увеличения частоты разводов (в 2,1 раза за весь период) и устойчивой доле лиц, не желающих и не могущих иметь детей (около 25 %). Судя по ответам женщин, в городах ожидаемое число детей составило всего 1,4, а на селе - 1,6.

За анализируемый период общий коэффициент смертности среди населения республики вырос на 42,4 %: с 9,9 %о в 1991 году до своего максимального значения -14,1 %о в 2002 году. Темп роста уровня смертности был выше таковой среди мужчин, нежели среди женщин (55,8 % против 28,1 %) и среди городского населения, нежели среди сельского (46,0 % против 36,7 %).

Значительный рост смертности наблюдался среди лиц трудоспособного возраста: с 7,1 %о до 11,4 %о - среди мужчин и с 1,7 %о до 3,0 %о - среди женщин.

В структуре причин общей смертности изменений практически не произошло. Наибольший темп роста уровня смертности отмечался за счет инфекционных и паразитарных болезней (на 67,0 %), болезней системы кровообращения (56,1 %), несчастных случаев, отравлений и травм (на 52,3 %) и болезней органов пищеварения (на 51,6 %). В структуре смертности лиц трудоспособного возраста все годы первое место приходилось на травмы, отравления, несчастные случаи, убийства и самоубийства, среди которых основную долю составляли самоубийства - 29,5 % в 1991 году и 34,5 % в 2002 году.

Сравнительный анализ динамики смертности за 1998-2002 гг. по вышеназванным территориям показал, что наименьший темп его роста наблюдался лишь в Республике Татарстан (14,2 %), в Оренбургской области (17,2 %) и в нашей республике (19,5%).

Установлено, что в течение 12-летнего периода по ряду специальных показателей смертности произошли и положительные изменения: снизилась младенческая смертность (на 26,6 %), мертворождаемость (31,5 %), перинатальная смертность (31,8%) и материнская смертность (в 2,4 раза).

В результате снижения рождаемости и роста смертности, начиная с 1993 года (по России с 1992 г.), естественный прирост населения республики превратился в свою противоположность - убыль. По итогам 2002 года естественный прирост населения был зафиксирован лишь в 13 из 63 территорий республики. В течение 12 лет ежегодные потери населения колебались от 4104 (в 1998 г.) до 12300 человек (в 2002 г.). Общая потеря за весь период с 1993 года составила 69522 человека, что эквивалентно исчезновению с карты республики двух таких городов как Благовещенск и Давлеканово.

Средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ) - интегральный показатель, характеризующий весь комплекс происходивших медико-демографических процессов за 12-летний период, в республике сократилась с 70,1 до 66,1 лет. СППЖ в Республике Башкортостан имеет стабильно более высокий уровень по сравнению с показателями по России, в динамике различие между ними постепенно увеличивается: с 1,1 года в 1991 году до 2-х лет в 2002 году (табл.2).

Таблица 2

Средняя продолжительность предстоящей жизни в Российской Федерации и __Республике Башкортостан за 1991-2002 гг. (число лет)_

Годы Всего Мужчины Женщины

Россия Республика Башкортостан Россия Республика Башкортостан Россия Республика Башкортостан

1991 69,0 70,1 63,5 64,5 74,3 75,3

1992 67,9 68,8 62,0 62,9 73,8 74,6

1993 65,1 66,3 58,9 60,0 71,9 73,0

1994 64,1 65,5 57,4 59,1 71,0 72,5

1995 64,6 66,4 58,2 60,1 71,7 73,1

1996 65,9 67,2 59,7 61,1 72,5 73,6

1997 66,9 67,7 61,0 61,8 73,1 73,8

1998 67,0 67,9 61,3 62,1 72,9 73,8

1999 65,9 67,0 59,9 61,0 72,2 73,4

2000 65,3 66,1 59,0 59,7 72,2 72,5

2001 65,3 66,7 58,1 60,5 72,3 73,4

2002 64,1 66,1 58,5 59,8 72,0 73,0

В 2002 году СППЖ для мужчин республики составила 59,8 лет, а женщин -73,0 года. С 1991 года различие между ними по данному показателю выросло с 10,8 до 13,2 лет. Если СППЖ для женщин из городских и сельских поселений все годы была примерно одинаковой, то для сельских мужчин она, во-первых, начиная с 1993 года, была менее 60 лет и, во-вторых, на 1,4 - 3,5 лет короче, чем для городских мужчин.

Таким образом, демографическая ситуация в республике остается сложной и неоднозначной. Имеющиеся прогнозы не дают основания рассчитывать на увеличение численности населения республики за счет естественного воспроизводства, хотя основные ее показатели имеют более благоприятные уровни и динамику по сравнению с таковыми по России в целом и в приграничных с республикой территориях (табл.3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей естественного движения населения

Территории Рождаемость Смертность Естественная убыль

Россия 9,8 16,3 -6,5

Республика Башкортостан 11Д 14,1 -3,0

Республика Татарстан 10,2 13,7 -3,5

Удмуртская Республика 11,0 15,2 -4,2

Курганская область 10,0 16,9 -6,9

Оренбургская область 10,7 15,0 -4,3

Пермская область 10,7 17,4 -6,7

Свердловская область 9,8 17,0 -7,2

Челябинская область 10,1 16,3 -6,2

Уровни заболеваемости в Республике Башкортостан имели такие же тенденции к росту, как и в целом по стране, однако оставаясь во всех возрастных группах населения на более высоких значениях. Так, по итогам 2002 года превышение значения общей заболеваемости среди детей составило 20,6 %, среди подростков - 25,5 % и среди взрослых - 17,7 %. Проведенный нами регрессионный анализ общей заболеваемости населения республики по основным возрастным группам позволяет делать заключение, что линия тренда достоверно (Я > 0,9) отражает тенденцию роста показателя за 1991-2002 гг. Если данная тенденция сохранится Ь к 2010 году, то общая заболеваемость среди детей возрастет до 2875,3 %о, среди подростков - до 2544,9 %о, среди взрослых - до 2150,8 %о, а среди всего населения - до 1939,8 %о (рис. 1).

зооо

2900 2800 2700 2600 2500 2400 2300 -2200 -2100 2000 1900 1800 -1700 16001500 1400 1300 1200 ■ 1100 1000 900

у, - 83,526* - 165012 „ » 1^ = 0,9406

у2 = 61,488х-121046 ' = 0,928

= 55,675х -109756 Я,2 - 0,8923

Уз = 49,88х - 98319

=0,8407

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 200в 2007 2008 2009 2010 2011

♦ I Дин —■—2 Подростки —А—3 Взрослые —X—4 ИТОГО

- - - 1 ляти тренда Дети -"2линиятреадаПодр —3 лини* треща Взр 4 линия тренда ИТОГО

Рис. 1. Динамика общей заболеваемости населения Республики Башкортостан по отдельным возрастным группам за 1991-2002 годы и прогноз показателя до 2010 года (на 1000 населения соответствующего возраста).

Установлено, что, если в 1991 г. уровень первичной заболеваемости населения республики был самым низким (605,8 %о) по сравнению с таковым среди семи приграничных территорий, то в 2002 году, за счет более высоких темпов роста (на

43,6 %), она незначительно уступала лишь Оренбургской области и Удмуртской Республике (соответственно 869,8 % против 873,4 %о и 870,0 %о).

Анализ динамики заболеваемости по отдельным социально значимым видам патологии за 1991-2002 гг. позволил выявить ряд закономерностей. Темп роста первичной заболеваемости туберкулезом в республике оказался самым низким по сравнению с Россией и семью приграничными территориями (в 2,2 раза). Реальными группами риска по туберкулезу становятся социально дезадаптированные лица, работники коммерческих структур и психически больные На мужчин приходится 7980% всех случаев заболеваемости и смертности от туберкулеза. Статистические данные также свидетельствуют об утяжелении форм заболевания, о позднем выявлении больных и снижении эффективности лечения.

Наибольший подъем в динамике первичной заболеваемости сифилисом в стране наблюдался в период с 1991 по 1997 гг, когда по России данный показатель вырос в 38,6 раза, а в РБ - в 85,5 раза. Заболеваемость сифилисом среди мужчин на 10% выше, чем среди женщин. Уровень заболеваемости первичным сифилисом среди городского населения примерно на 1/3 выше, чем среди сельчан.

О нарастании неблагоприятных тенденций в психическом состоянии населения республики за период 1991-2002 гг. можно судить по росгу таких заболеваний, как психозы и состояния слабоумия (на 33,5 %), умственная отсталость (на 44,5 %). Первичная заболеваемость психическими расстройствами выросла в 2 раза. В 4,6 раза выросла численность контингента больных, состоящих под консультативным наблюдением.

Острота проблемы алкоголизации населения республики выражается в резком увеличении за 12 лет (с 8 до 24,5 на 100 тыс. населения) первичных случаев заболевания алкогольными психозами. Если учесть, что регистрация алкогольных психозов в 2-3 раза ниже реального уровня, то бедственность положения по заболеваемости хроническим алкоголизмом в республике становится очевидной, что подтверждается значительным ростом (в 3,3 раза) случаев смертности от отравления алкоголем.

Обвальный прирост наркомании и токсикомании, произошедший в республике, привел к тому, что показатель заболеваемости населения с 1991 по 2002 годы возрос в 11,4 раза. Наиболее приверженной и уязвимой частью общества является подрастающее поколение. Отмечается увеличение числа больных среди детей и подростков, что ежегодно регистрируют призывные комиссии военкоматов, а также органы МВД республики по росту преступлений, связанных с наркотиками.

В 2002 году Республика Башкортостан в 1,6 раза превзошла Российскую Федерацию по частоте самоубийств. Среди детей в возрасте до 17 лет превышение составило 2,0 раза, среди лиц трудоспособного возраста - 1,8 раза, а среди лиц старше трудоспособного возраста - в 1,4 раза

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) показало, что ее уровень, как по случаям, так и по дням, незначительно превышал общероссийские показатели и в 2002 году составил соответственно 68,2 случая и 917 дней на 100 работающих. В течение 12-летнего периода, на фоне некоторого снижения названных показателей соответственно в 1,4 и 1,2 раза, произошел рост продолжительности случая заболевания - с 11,4 до 13,4 дней или на 15%. Данное явление может свидетельствовать, с одной стороны, о продолжающемся процессе хронизации патологии, с другой стороны, о нерезультативности проводимых медико-социальных мер по охране и укреплению здоровья работающего населения.

Вызывает особую озабоченность то, что средняя продолжительность заболеваемости с ВУТ среди сельских жителей, по-прежнему остается более высокой, нежели среди городских (15,2 против 12,7 дней), что, на наш взгляд, связано не столько с тяжестью болезни, сколько степенью доступности им медицинской помощи.

За анализируемый период в Республике Башкортостан наблюдался также рост показателей общей и первичной инвалидности населения, соответственно с 141,6 до 168,0 и 36,1 до 47,4 на 10 тысяч населения. Несмотря на то, что последние 4 года показатели первичного выхода на инвалидность были ниже, чем в среднем по стране и среди 7 приграничных субъектов федерации, проблема заключается в большом разбросе ее величины по административным территориям республики (в 2,1 раза). Кроме того, нами выявлен рост в динамике частоты первичного освидетельствования населения по первой и второй группе инвалидности, соответственно на 35,4 % и 37,1 % и снижение (на 25,2 %) по третьей группе, хотя ранговое распределение по группам инвалидности не изменилось.

В структуре первичной инвалидности первое место занимают болезни системы кровообращения, доля которых в 2002 году составила 42,5 %. Последующие позиции приходятся на злокачественные новообразования (19,2 %), болезни органов дыхания (5,8 %), , болезни глаз (4,9 %), травмы всех локализаций (4,8 %) и психические расстройства (3,6 %).

В динамике за 1998-2002 гг. выросла частота первичного выхода населения республики на инвалидность по большинству заболеваний, в том числе в связи с болезнями системы кровообращения — на 78,8 %, с туберкулезом — 39,5 %, со злокачественными новообразованиями - 33,8 %, болезнями органов дыхания - 22,7 % и болезнями эндокринной системы - 18,2 %. Среди лиц, впервые признанных инвалидами, основную часть (77,3 % - в 1998 и 50,2 % - в 2002 году) продолжают представлять лица трудоспособного возраста.

Ориентируясь на социально-экономическую значимость потерь здоровья, нами проведено ранжирование основных причин преждевременных потерь трудового потенциала населения РБ. Ведущая роль принадлежит следующим классам патологии, на которые приходилось 84,6 % всех потерь за 2002 год:

- травмы и отравления составили 39 % общих потерь трудового потенциала;

- болезни системы кровообращения - 24,5 %;

- новообразования - 11,6 %;

- болезни органов дыхания - 4,5 %;

- инфекционная патология - 3,0 %;

- болезни органов пищеварения - 2,0 %.

Наибольший экономический ущерб обществу от смертности населения трудоспособного возраста приходится на смерть от несчастных случаев, отравлений и травм (584,288 млн. руб.), болезней органов кровообращения (384,045 млн. руб.) и злокачественных новообразований (172,896 млн. руб.).

Совокупный экономический ущерб в Республике Башкортостан от заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности (инвалидности) и смертности населения трудоспособного возраста за 2002 год составил 4 млрд. 913 млн. 58 тыс. рублей, что сравнимо с размером годового бюджета здравоохранения республики. В структуре экономического ущерба на долю заболеваемости с ВУТ приходится 37,5 %, заболеваемости со стойкой утратой трудоспособности - 32,1 %, смертности населения трудоспособного возраста - 30,4 %.

" Таким образом, все вышеуказанное выводит проблему состояния здоровья населения далеко за рамки здравоохранения как отрасли народного хозяйства республики, придавая ей огромную экономическую, политическую и государственную значимость.

Тревожная ситуация с уровнем здоровья населения в республике, при резком колебании основных показателей по территориям, определила задачу создания системы мониторинга здоровья населения в качестве основы для управления здравоохранением. Данная система позволила проводить комплексную оценку ситуации в республике, связанную со здоровьем населения, в связи с социальными факторами, состоянием ресурсной базы, результатами деятельности здравоохранения, медико-социальных и санитарно-эпидемиологических служб, осуществлять анализ тенденций и вариантов прогноза развития ситуации, а также обосновывать рекомендации для территориальных медицинских, социальных программ охраны здоровья и развития системы оказания медицинской помощи.

В четвертой главе «Отношение участников рынка медицинских услуг к реформам здравоохранения» проведен социологический опрос 3436 жителей Республики Башкортостан, в т.ч. 1737 потребителей медицинских услуг, 953 производителя медицинских услуг, 746 работодателей и представителей органов власти.

Большинство опрошенных отметили снижение их жизненного уровня за последние годы. Размер заработной платы у 77,5% респондентов - потребителей медицинских услуг - не превышал 1000 рублей на душу при величине прожиточного минимума (ПМ) на тот период 1333 рубля. Расходы на лечение во многих случаях превышают возможности семейного бюджета.

Среди основных причин, сдерживающих от более частых визитов к медицинским работникам, свыше 2/3 потребителей медицинских услуг назвали долгое ожидание приема врача (68,9 %), дороговизну медикаментов (53,9 %), низкий уровень доверия к качеству оказываемой услуги (33,3 %) и проблемы этического характера (17,7%). Не устраивают респондентов условия пребывания на больничной койке, перегруженность медицинского персонала.

Достижения здравоохранения в результате реформ опрошенные оценивают достаточно осторожно. Опрос показал, что из числа производителей медицинских услуг только четверо из десяти оптимистично оценивают современные преобразования в сфере своей деятельности и только каждый пятый однозначно верит в успех реформ, не отрицая (93,3 %) их необходимость. Однако даже сами производители медицинских услуг в каждом втором случае (54,1 %) считают, что начавшиеся преобразования «менять нужно осторожно и не все». Среди работодателей и представителей власти таковых оказалось 46,3 %.

Установлено, что, несмотря на некоторое падение доверия к здравоохранению у населения, все же авторитет сложившейся системы здравоохранения сохраняется (индекс доверия 1,3). Именно поэтому более половины опрошенных (56 %) в данной группе выступают за сохранение старой системы здравоохранения. В их понимании это - продолжение государственных гарантий. Одновременно прослеживается явная непопулярность медицинского страхования в малообеспеченных семьях. Рост безработицы, по их мнению, приведет к недоступности медицинского обслуживания. Малообеспеченные слои населения в этом смысле находят поддержку у работодателей и представителей органов власти, так как лишь менее половины из числа последних видят в медицинском страховании способ избавиться от всех проблем в системе здраво-

охранения. Становится очевидной проблема недостаточной информированности населения о расходе средств на нужды здравоохранения и источниках поступления этих средств. Однако, по мнению более 60 % респондентов, начинать реформы в здравоохранении без повышения уровня жизни населения не следует.

Производители медицинских услуг, практически также, как и их потребители, выделяют следующие приоритетные для решения проблемы: повышение качества медицинских услуг (68,7 %), их общедоступность (65,9 %), улучшение качества подготовки медицинских кадров (40,0 %) и, только в последнюю очередь, - введение страховой медицины (17,2 %)

По мнению немалого числа опрошенных важнейшим условием реформ в здравоохранении является повышение материальной заинтересованности медицинских работников. В его необходимости убеждены 20,1 % респондентов из группы потребителей медицинских услуг, 15,4 % - из группы работодателей и представителей органов власти, и 27 % - из группы производителей медицинских услуг. Сложилось общественное мнение о недопустимо низкой оплате труда медицинских работников. Сами же производители медицинских услуг не ставят в прямую зависимость успех реформ от размера оплаты своего труда.

Результаты опроса всех участников рынка медицинских услуг об их ожиданиях от реформ здравоохранении условно были распределены на две группы. К первой группе были отнесены общие ожидания, независящие от социального положения респондентов:

- доступность медицинского обслуживания для малоимущих слоев населения;

- повышение уровня квалификации и ответственности производителей медицинских услуг;

- улучшение материально-технической оснащенности лечебно-профилактических учреждений, способное привести к повышению качества и эффективности всего лечебно-диагностического процесса;

- повышение внимания здоровью здоровых людей, т.е. профилактической работе и Т.д.

Вторую группу ожиданий от итогов реформ в здравоохранении составили те, которые различаются в зависимости от социального положения участников исследования.

Потребители медицинских услуг полагают, что реформирование здравоохранения способно повысить доверие населения к медицинскому обслуживанию. По их мнению, страховая медицина необходима, однако она станет лишь способом перекачивания средств в пользу больных, бедных, немощных и здоровые члены общества при этом выиграют в меньшей степени, чем больные. Они выражают желание иметь государственные гарантии сохранения трудоспособности людей, охраны здоровья семьи и каждого ее члена.

Представители органов власти и работодатели, склоняясь в большинстве своем к выводу о необходимости реформ в здравоохранении, не ждут значительных результатов от перестройки. По их мнению, рынок медицинских услуг необходимо привести в соответствие со сложившейся ситуацией в экономике в целом. И, хотя отмечено осознание ответственности работодателей за здоровье своих подчиненных, личное их участие в реформировании здравоохранения зачастую представляется лишь как меценатство или уплата соответствующих налогов. В этой категории участников опроса наиболее низок уровень доверия к нынешней системе здравоохранения. Значимость

преобразований в здравоохранении они тесно увязывают с повышением жизненного уровня населения, то есть ставят в зависимость от состояния экономики общества, от решения проблем санитарно-гигиенического характера, в том числе связанные с традициями быта, обычаями людей, имеющими прямое отношение к здоровью.

И, наконец, третья категория участников исследования, наиболее заинтересованная в осуществлении реформ - производители медицинских услуг считают, что реформирование отрасли должно привести к изменению самой системы подготовки и переподготовки кадров для здравоохранения. Это является объективным условием эффективной работы в рыночных условиях. Сам по себе перевод здравоохранения на платную основу не решит всех проблем.

Как считают производители медицинских услуг, объективными причинами, тормозящими реформы, являются, во-первых, стереотип общественного мнения относительно здоровья нации, во-вторых, предубеждение против медицинского страхования, в-третьих, отсутствие гарантий общедоступности медицинских услуг.

Таким образом, следует отметить, что рынок медицинских услуг начинает только складываться. Отношение к нему его участников неоднозначно. Наиболее заинтересованное участие в его формировании проявляют представители органов власти и работодатели, чье влияние на ход реформ пока малоэффективно и незначительно. Значительный резерв в решительном переустройстве системы здравоохранения видится в более активном участии потребителей и производителей медицинских услуг. Все эти факторы необходимо учитывать в стратегическом планировании отрасли.

В пятой главе «Оценка объемов и качества медицинских услуг лечебно-профилактических учреждений региона» рассмотрены структура и роль вневедомственной и внутриведомственной медико-экономической экспертизы в оценке объемов и качества медицинских услуг лечебно-профилактических учреждений региона.

Учитывая то, что структурные преобразования в здравоохранении в последние годы стали одним из ключевых моментов в реформах, качество медицинской помощи обеспечивается с одной стороны развитием первичной медико-санитарной службы, с другой - высокотехнологичными видами медицинской помощи.

Для организации и проведения контроля за обеспечением прав граждан на получение качественной лечебно-диа1 ностической и профилактической медицинской помощи в республике в системе обязательного медицинского страхования создана вневедомственная медико-экономическая экспертиза, целью которой является не только оценка качества лечения конкретных больных, но и выявление типичных недостатков в лечении и диагностике с последующим их устранением и разработкой мероприятий по предупреждению данных ошибок. При этом оценивались следующие составляющие оказанной медицинской услуги: адекватность - соответствие фактически оказанной технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения; экономичность - соотношение затрат финансов и ресурсов с полученным результатом лечения; научно-технический уровень - степень современности лечения, диагностики и профилактики. В республике на сей счет разработана и действует соответствующая нормативно-правовая база. Контроль качества медицинской помощи осуществляется одновременно несколькими структурами: медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, медицинскими ассоциациями, фондом ОМС и его филиалами.

Система оценки качества медицинской помощи в Республике Башкортостан предусматривает единую методику как при внутриведомственной, так и при вневе-

домственной экспертизе на основе утвержденных медико-экономических стандартов и критериев качества медицинской помощи.

За 1998-2002 годы, с целью оценки качества медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях республики, работающих в системе обязательного медицинского страхования, штатными и внештатными врачами-экспертами проведено 186206 экспертиз по 29 видам стационарной и 15 видам амбулаторно-поликлинической помощи. За исследуемый период общее количество экспертиз в год увеличилось с 33885 до 50281 в основном за счет экспертизы качества наиболее дорогостоящей стационарной помощи. Охват экспертизой в стационарах составил от 4,8 до 5,8% от общего числа выписанных больных. Следует отметить, что охват экспертизой качества лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) весьма низкий. Это объясняется сложностью организации экспертизы в АПУ с привлечением внештатных врачей-экспертов, малочисленностью и высокой загруженностью организационно-методической работы штатных экспертов. Поэтому считаем, что экспертиза в АПУ должна проводиться в основном в виде целевых проверок, а также на основании жалоб и обращений застрахованных. Такая схема соответствует общепринятому принципу работы страховщика в целях защиты прав застрахованных граждан.

Одним из механизмов повышения качества медицинской помощи является материальное стимулирование персонала. В республике используется разработанная нами дифференцированная система оплаты труда, увязанная с выполненным объемом и качеством их работы. Созданная экономическая заинтересованность в качественной и эффективной медицинской помощи всех участников лечебного процесса - медицинских работников, управленческого персонала и пациентов - является важнейшей задачей совершенствования способов оплаты труда медицинских работников и всего механизма финансирования медицинских учреждений. Оплата труда на сегодняшний день, увязанная с объемом и качеством медицинской помощи, сведены в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, т.е. носят преимущественно административный характер. Все это заставляет все более остро ставить вопрос о том, что систему оплаты медицинских услуг и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, сложности, эффективности и уровня качества лечения.

По существующему порядку оплаты медицинской помощи в системе ОМС РБ, финансирование лечебных учреждений зависит от объема и уровня качества медицинской помощи, определенного при внутриведомственной экспертизе. Из 143 стационарных ЛПУ, в которых проводилась плановая экспертиза, 81 (54,4 %) имели УКЛ внутриведомственной экспертизы выше среднего по фонду - от 0,97 до 1,0. В действительности же средний УКЛ по этим лечебным учреждениям, определенный при вневедомственной экспертизе, составил 0,93, что свидетельствует о некачественном, формальном проведении внутриведомственной экспертизы.

Накопленный опыт работы Республиканского фонда ОМС и его филиалов позволяет провести первичный анализ и систематизацию причин невыполнения медико-экономических стандартов и дефектов оказания медицинской помощи. К их числу следует отнести трудности в работе ЛПУ объективного характера: низкий уровень материально-технической базы, недостаточная обеспеченность современной лечебно-диагностической аппаратурой, проблемы с медикаментозным снабжением.

Нами были изучены перечень, структура, динамика типичных дефектов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях системы ОМС с учетом влияния проведенных организационных мероприятий. При этом выявлены некоторые положительные тенденции в их структуре: снизилась необоснованная госпитализация больных, сократилось количество существенных дефектов обследования, грубых дефектов оформления диагноза и медицинской документации. Структура выявленных дефектов примерно одинакова на разных уровнях оказания медицинской помощи - центральная районная больница, городская больница, республиканское учреждение. Основными из них являются дефекты обследования и лечения больных, устранение которых возможно уже в настоящее время.

Указанные аспекты переходного периода бюджетно-страховой медицины актуальны для проблемы повышения качества медицинского обслуживания в целом и определяют возможные направления взаимодействия органов здравоохранения и Республиканского фонда ОМС и его филиалов Положительная динамика показателей деятельности ЛПУ, работающих в системе ОМС, свидетельствует о перспективности выбранного нами пути реализации закона о медицинском страховании. Это согласуется с мнением ряда авторов о том, что одним из наиболее вероятных и возможных путей развития реформирования здравоохранения является государственное медицинское страхование. Так, Мелянченко Н.Б. и Царик Г.Н. (1997) считают, что создание новых финансовых структур здравоохранения с финансированием по бюджетно-страховому принципу «привязало» их к государственной системе (что противоречит модели ОМС), но одновременно дало возможность создания единой, независимой от исполнителя, но контролируемой государством вертикали заказчика, что соответствует принципам государственной страховой модели.

Мы считаем, что дальнейшее совершенствование системы медицинской экспертизы, эффективное функционирование обратной связи с учреждениями практического здравоохранения позволит и в дальнейшем оказывать положительное влияние на управление качеством медицинской деятельности.

Таким образом, уже сейчас деятельность системы вневедомственной экспертизы в Республике Башкортостан приносит ощутимые результаты:

1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится всем без исключения больным, что создает предпосылки для ее детального анализа и непрерывного совершенствования.

2. Созданная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи является одним из реальных рычагов запиты прав пациентов.

3. Демонополизация контроля качества медицинской помощи, с включением экономического компонента (оплата за труд не только в зависимости от количества, но и качества), меняет трудовую мотивацию медицинских работников.

4. Создается возможность для более рационального использования финансовых средств.

5. Повышается качество ведения документации.

6. Сформирован регистр квалифицированных врачей-экспертов.

7. Показана возможность функционирования системы экспертизы качества медицинской помощи без участия страховых медицинских организаций.

В свете происходящих перемен изменилась социальная роль врача и вообще медицинского работника. Взаимоотношения между врачом и пациентом приобретают

черты, которые характерны для взаимоотношений между производителем (поставщиком) услуг и их потребителем. Именно права пациентов становятся одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе преобразований в здравоохранении. Новый тип взаимоотношений врача и пациента, исходящий, прежде всего, из признания автономии пациента, его права на самоопределение, обсуждение и собственное мнение в принятии решений, направлен, помимо вопросов диагностирования и лечения, на осмысление последствий реформирования - социальных, психологических, экономических, моральных и других.

В системе здравоохранения с целью оценки деятельности медицинских учреждений традиционно используются показатели государственной статистической отчетности, такие, как работа койки, больничная летальность, посещение, частота совпадений и расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов и т.д. Перечисленные показатели в основном отражают степень соблюдения организационных принципов оказания медицинской помощи. При этом оценка качества медицинской помощи и ее эффективности зачастую не проводится, в то время как современные управленческие технологии должны реализовывать комплексный подход к оценке качества, оценивать как процесс оказания медицинской помощи, так и достижение результата.

Таким образом, современная концепция управления качеством медицинской помощи подчеркивает необходимость планирования деятельности по совершенствованию качества, на практике доказана трехстадийность данного процесса: планирование, контроль и улучшение качества. Основными элементами системы планирования качества являются: постоянное отслеживание тенденций изменения потребностей в медицинской помощи; установление оптимальных целей в области качества, планирование процессов, способствующих достижению целей в области качества; оптимизация ценообразования; снижения уровня брака, как на управленческом, так и па производственном этапах.

В шестой главе «Комплексная оценка эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан» проведен анализ эффективности работ ЛПУ муниципальных образований с разной численностью населения с помощью традиционных интегральных показателей, дана оценка реализации Программы государственных гарантий (ГПТ) обеспечения населения Республики Башкортостан бесплатной медицинской помощью.

На первом этапе исследования анализ эффективности медицинской деятельности ЛПУ был проведен обычным способом, принятым в российской системе управления здравоохранением. Для получения сопоставимых результатов первоначально все медицинские учреждения 63-х муниципальных образований (МО) РБ были сгруппированы исходя из их технологического уровня. Из данных таблицы 4 следует, что доступ к первичной медицинской помощи имеют 39,9 % жителей республики, 36,7 % кроме того обеспечены специализированной помощью, а 26,4 % жителей г.Уфы - столицы РБ - обеспечены также и высокоспециализированной медицинской помощью.

С увеличением технологического уровня наблюдается возрастание потенциала здравоохранения. На первый взгляд, эта закономерность не соблюдается в отношении показателей мощности поликлинического и госпитального звеньев г.Уфы, однако следует подчеркнуть, что в данном случае речь идет лишь о муниципальных ЛПУ, без учета медицинских учреждений республиканского подчинения.

Таблица 4

Потенциал системы здравоохранения муниципальных образований РБ различного технологического уровня

Численность населения Удельный вес от населения РБ Мощность поликлиник, посещений на 10 000 нас. Мощность коечного фонда, на 10 000 нас. Обеспеченность врачами, на 10 000 нас.

До 60 тыс. 36,9% 163,15 89,1 20,0

60-280 тыс. 36,7% 236,85 99,35 29,7

1 млн. 26,4% 211,5 76,7 47,9

Проведенный нами анализ деятельности ЛПУ по традиционной методике показал, что эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена невысока. В пользу такого экспертного заключения свидетельствует превышение фактического числа посещений над плановым в большинстве ЛПУ с тенденцией к дальнейшему росту. Кроме того, наблюдается и существенное отставание фактических показателей посещений от плановых на 1 занятую врачебную должность. В то же время эффективность работы госпитального звена может быть оценена как достаточно высокая, о чем свидетельствуют показатели работы койки, близкие к нормативным величинам, невысокие сроки пребывания больных в стационаре и высокий оборот койки.

Вышеизложенные результаты исследования показали, что обладая данными, содержащимися в системе медико-статистического мониторинга и которые, как мы доказали, являются вполне надежными, руководство ЛПУ и вышестоящие органы управления здравоохранением могут составить развернутое экспертное заключение об эффективности медицинской деятельности больниц и их основных структурных подразделений - поликлиник и стационаров. Вместе с тем, применение достаточно простого способа анализа не позволяет получать результаты в форме, удобной для их интерпретации и принятия управленческих решений в виде единого показателя, обобщающего все аспекты медицинской эффективности работы учреждения, с помощью которого можно было бы легко проследить динамику её изменения за определенный период времени для конкретного ЛПУ или же сравнить результативность работы нескольких медицинских учреждений между собой.

Оценка эффективности деятельности ЛПУ, входящих в системы здравоохранения 63 муниципальных образований (МО) РБ с помощью методики, основанной на расчете интегральных показателей (ИП), выявила ее значительные различия между учреждениями. Так, например, в 2002 г. ИП в занимающем первое ранговое место Давлекановском районе составлял 0,964, а в находившемся на последнем (63-м) месте Стерлитамакском районе почти в 2 раза меньше (0,556). Наличие обобщающего показателя позволяет количественно, в удобной и понятной для муниципальных и региональных органов управления форме охарактеризовать успешность медицинской деятельности организации. Это, в свою очередь, позволяет определить рейтинг каждого ЛПУ, что может служить основой для принятия решений о приоритете финансирования той или иной организации за счет бюджета, послужить основой для заключения договоров со стороны страховых организаций и т.д.

Проведенная классификация всех 63 МО республики по уровню эффективности работы, расположенных на их территориях ЛПУ, показала, что за 1998-2002 гг.

произошло увеличение числа территорий, где эффективность работы медицинских учреждений оценена как «высокая» (с 13 в 1998 г. до 19 в 2002 г.; табл. 5).

Таблица 5

Классификация МО РБ по уровню эффективности деятельности ЛПУ, 1998-2002 гг.

Уровень эффективности Количество МО по годам

работы ЛПУ 1998 1999 2000 2001 2002

высокий 13 15 15 13 19

выше среднего 30 31 28 29 25

средний 15 8 13 16 13

ниже среднего 4 9 6 3 5

низкий 1 0 1 2 1

На следующем этапе исследования был проведен анализ эффективности работы основных структурных подразделений ЛПУ - амбулаторно-поликлинической службы и стационаров. Результаты изучения среди поликлиник, также как и в предыдущем случае, демонстрируют значительную их вариабельность по величине ИП от 0,218 до 1. Классификация показала, что количество МО, имеющих высокоэффективно работающие поликлинические службы, в течение 1998-2001 гг. оставалось стабильным (8 - 9) и лишь в 2002 г. возросло до 15 (табл. 6). В то же время, при сравнении этих показателей с таковыми по ЛПУ в целом, просматривается существенно более высокий уровень эффективности работы последних. Данное обстоятельство, по-видимому, связано с относительно более высокой эффективностью работы стационаров.

Таблица 6

Классификация МО РБ по уровню эффективности работы поликлиник, 1998-2002гг.

Уровень эффективности работы поликлиник Количество МО по годам

1998 1999 2000 2001 2002

высокий 8 9 8 9 15

выше среднего 17 17 17 17 17

средний 15 17 16 14 8

ниже среднего 17 14 15 15 19

низкий 6 6 7 8 4

Результаты дальнейшего анализа подтвердили правильность нашего предположения. И, хотя для стационаров различных МО также была характерна значительная вариабельность ИП эффективности, диапазон её был значительно меньше, чем у поликлиник: от 0,535 до 0,99 и большинство из них (79-85%) имели уровень эффективности «высокий» и «выше среднего» (табл.7).

Таблица 7

Классификация МО РБ по уровню эффективности работы стационаров, 1998-2002 гг.

Уровень эффективности работы стационара Количество МО по годам

1998 1999 2000 2001 2002

высокий 37 36 36 32 30

выше среднего 16 16 13 18 21

средний 5 4 8 5 5

ниже среднего 2 6 5 7 4

низкий 2 0 0 0 2

Таким образом, проведенное исследование позволило получить достаточно полное представление об эффективности работы ЖГУ. Наиболее успешно работающими являются стационарные отделения, поликлиники же явно уступают им в этом компоненте деятельности. Наши результаты вполне согласуются с результатами Т.В.Черновой (2003), полученными при исследовании ЛГГУ Свердловской, Челябинской и Тюменской областей.

Несомненный интерес представлял анализ эффективности ЛПУ, входящих в муниципальные системы здравоохранения с различными технологическими уровнями. Оказалось, что наиболее значительным потенциалом (в расчете на 10 ООО населения) располагают МО с численностью жителей от 60 до 280 тысяч, где проживает 36,7% всего населения РБ (табл. 8). Муниципальное же здравоохранение г.Уфы (без ЛПУ республиканского подчинения), превосходя его по показателю обеспеченности врачами, тем не менее, уступает и по мощности поликлиник и по мощности коечного фонда. Однако, несмотря на это, муниципальная система здравоохранения г.Уфы работает более эффективно.

Согласно полученным результатам, по мере увеличения технологического уровня медицинских учреждений, наблюдается выраженная тенденция poeta показателя эффективности. Этот факт не является неожиданным, и объясняется более высоким уровнем профессиональной подготовки как врачебного персонала, так и корпуса управленцев в больницах республиканского центра и наиболее крупных городов республики.

Таблица 8

ИП эффективности медицинского аспекта деятельности ЛПУ РБ различных технологических уровней, за 1998-2002 гг.

Численность населения в МО 1998 1999 2000 2001 2002

до 60 тыс. 0,821 0,823 0,819 0,818 0,827

60- 280 тыс. 0,855 0,858 0,839 0,845 0,853

1 млн 0,898 0,839 0,865 0,869 0,856

Аналогичная, но ещё более явно выраженная картина, отмечается в отношении работы стационаров (табл.9). Этот факт не нуждается в сколько-нибудь подробном разъяснении, поскольку именно для стационарных отделений трех видов МО характерны наиболее значительные отличия в уровне технологий, а также квалификации медицинского и управленческого персонала.

Таблица 9

ИП эффективности медицинского аспекта деятельности стационаров ЛПУ РБ различных технологических уровней, за 1998-2002 гг.

Численность населения в МО 1998 1999 2000 2001 2002

до 60 тыс. 0,868 0,866 0,866 0,867 0,863

60- 280 тыс. 0,924 0,916 0,896 0,870 0,864

1 млн. 0,949 0,943 0,949 0,946 0,948

Принципиально иные результаты были получены при сравнительном анализе эффективности работы поликлиник (табл.10). В отличие от стационаров и ЛПУ в целом, более низкая эффективность работы в 1999-2002 гг. наблюдалась в поликлиниках, относящихся к системе муниципального здравоохранения г.Уфы. Объяснение

этому факту может бьггь дано на основании анализа первичных показателей работы поликлиник. Согласно им для муниципальных поликлиник г.Уфы характерны наименьшие среди всех типов МО показатели выполнения нормативов числа посещений на 1 занятую врачебную должность, а также удельный вес посещений с профилактический целью. Таким образом, недостаточное планирование на фоне высокой степени обеспеченности врачами, характерная для муниципального здравоохранения столицы республики, по всей видимости, приводит к относительно низкой эффективности работы амбулаторного звена.

Таблица 10

ИП эффективности медицинского аспекта деятельности поликлиник ЛПУ РБ различных технологических уровней, за 1998-2002 гг.

Численность населения в МО 1998 1999 2000 2001 2002

до 60 тыс. 0,748 0,756 0,749 0,746 0,776

60- 280 тыс. 0,735 0,757 0,741 0,800 0,832

1 млн. 0,810 0.6з8 0,716 0,735 0,680

В 2002 году в республике продолжался процесс развития ресурсо-затратных видов медицинской помощи и увеличение затратных методов стационарного лечения, о чем свидетельствует структура финансирования здравоохранения. Произошло некоторое увеличение финансирования стационарной помощи - с 48,5 % в 2001 году до 50,2 % в 2002 году (по Ррссии с 63,2 % до 60,5 %) и медицинской помощи в условиях дневных стационаров - соответственно с 0,6 % до 1,3 % (по России с 28,1 % до 30,6%). Фактически выполненные объемы медицинской помощи в рамках Программ государственных гарантий по Республике Башкортостан оказались выше нормативов Российской Федерации по скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Объемы помощи в условиях дневного стационара были ниже нормативных.

Таким образом, в Республике Башкортостан'больший удельный вес финансовых ресурсов здравоохранения отвлекается на стационарную помощь, на низком уровне и недостаточно развита стационаро-замещающая технология, ресурсы здравоохранения используются нерационально, характерен высокозатратный механизм распределения средств.

На основании комплексной экспертной оценки данных статистической формы № 62 нами проведено ранжирование 143 ЛПУ республики, работающих в системе ОМС, в зависимости от уровня реализации Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению. Были выделены 5 групп ЛПУ с высоким, выше среднего, средним, ниже среднего и низким уровнем реализации ПГГ. В первую группу вошли 39 ЛПУ (27,3 %), во вторую - 21 ЛПУ (14,7 %), в третью - 37 (25,9 %), в четвертую - 17 ЛПУ (11,8 %) и в пятую - 29 ЛПУ (20,3 %). Таким образом, неравнозначный социально-экономический потенциал территорий не позволяет многим из них обеспечивать население комплексом государственных социальных гарантий, в том числе в области здравоохранения, и делает напрямую зависимыми от республиканского бюджета. При аналогичном ранжировании между филиалами РФОМС РБ разницы не обнаружено - все 22 филиала отнесены к среднему уровню реализации 111'Г.

Анализ статистических данных позволил выявить определённые тенденции в организации стационарной и поликлинической помощи, которые характеризуются сокращением больничных учреждений, абсолютного числа коек и обеспеченности ими населения. Вместе с тем, сокращение коечного фонда детских стационарных учреждений сопровождалось увеличением обеспеченности детского населения койками (более чем на 37,5%) по сравнению с 1991 годом в связи с падением рождаемости. Сокращение общего коечного фонда произошло за счет первичного звена здравоохранения, то есть сокращения числа участковых больниц с передачей части их коек центральным районным больницам. Уменьшение коечного фонда больниц сопровождалось повышением мощности оставшихся стационарных учреждений в городских больницах и ЦРБ. Произошедшее за 12 лет сокращение коечного фонда на 21 % сказалось на возрастании нагрузки на 1 койку на 8 %, что превысило общефедеральный уровень на 2 %. Фактически выполненные объемы медицинской помощи в рамках Программ государственных гарантий по Республике Башкортостан в 2002 году в основном оказались выше нормативов Российской Федерации: по скорой медицинской помощи - на 11,2 %; по амбулаторно-поликлинической помощи - на уровне норматива; по стационарной помощи - на 22,6 %. Объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара были ниже нормативных в 2,0 раза. Сопоставление показателей деятельности здравоохранения с федеральными нормативами свидетельствует о наличии веских причин для проведения интенсивной реструктуризации системы здравоохранения в республике. »

Смещение в структуре расходов на реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам РБ бесплатной медицинской помощи в 2002 году, по сравнению с предыдущим годом, произошло за счет увеличения страховых взносов на ОМС неработающего населения с 24,1 до 27,3 % и снижения расходов из средств республиканского бюджета с 49,2 % до 45 %. Доля средств в составе Единого социального налога, направляемых на ОМС работающего населения (26,7%), не изменилась.

Сопоставление уровней реализации Программы госгарантий в РБ с другими субъектами Российской Федерации позволяет определить его как «ниже среднего». Уровень финансирования здравоохранения остается существенным ограничением в процессе формирования планового отраслевого управления.

Таким образом, комплексный анализ здоровья населения Республики Башкортостан и состояния здравоохранения, проводимый в рамках мониторинга за ходом реформы, позволил научно обосновать, разработать и утвердить в виде директивных документов конкретные организационно-управленческие мероприятия регионального масштаба, направленные на сохранение и дальнейшее развитие системы здравоохранения в 1физисный период экономических преобразований в стране, и на реальном примере организации регионального управления продемонстрировал роль отдельно взятого субъекта Федерации в решении ключевых проблем социальной значимости.

В седьмой главе представлена разработанная нами и реализованная концептуальная модель оптимизации планирования и управления здравоохранением региона.

Ведущими элементами оптимального планирования служат отдельные элементы технологии принятия управленческого решения. Схематически типовой процесс принятия управленческого решения представлен на рис.2.

КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОПТИМИЗАЦИИ ПЛАНИРОВАНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

* .ВаЩфс фЯдоДО^ - л ;4Г-- :

• з. Пог '*' м

^ По сддёвцс^Цр

г«- „а.

I

Организационное, норматив-ное.мего-йичёимгс

Рис.2. Схема концептуальной модели

Отправной точкой любого оптимального управленческого решения должно быть правильное определение потребности в том виде деятельности и результатах, которые осуществляет объект управления, так как цель функционирования объекта заключена в удовлетворении этой потребности. В данном случае это потребность в медицинских услугах.

Стратегия развития здравоохранения Республики Башкортостан строилась в соответствии с основными направлениями социальной политики ее Правительства, провозгласившего, в первую очередь, необходимость сохранения функционирования социальной сферы республики, смягчения влияния негативных последствий финансового кризиса на качество жизни населения и обеспечения частичной компенсации потерь наиболее нуждающимся группам населения. Приоритетами, определяющими преемственность направления развития системы здравоохранения на период реформирования здравоохранения, стали:

- сохранение государственного характера региональной системы здравоохранения и развитие ее в соответствии с основными гуманистическими принципами доступности, справедливости, бесплатности оказания основного объема медицинской помощи, профилактической направленности деятельности;

- повышение уровня репродуктивного здоровья женщин на всех этапах жизненного цикла с целью улучшения здоровья будущих поколений;

- снижение смертности и заболеваемости населения от управляемых причин, связанных с организацией и ресурсным состоянием системы оказания медицинской помощи;

- снижение темпов роста распространенности социально-обусловленных болезней с последующим уменьшением их уровня;

- изменение системы подготовки и переподготовки медицинских кадров с целью обеспечения их занятости и рационального использования в условиях реструктуризации системы медицинской помощи.

Обоснование и конкретизация целей представлены в двух основных концептуальных документах: «Оптимизация медико-демографической ситуации в Республике Башкортостан (Антикризисная программа)» и программа «Развитие здравоохранения и снижение заболеваемости».

Антикризисная программа включает комплекс социальных, медицинских, экологических и санитарно-эпидемиологических мер, направленных на сохранение здоровья населения республики в экстремальных условиях системного кризиса, поразившего все сферы общественной жизни и поставившего здравоохранение под угрозу остановки функционирования лечебно-профилактических учреждений.

Антикризисная программа переходного периода состоит из следующих направлений:

- оказание экстренной социально-экономической поддержки наиболее уязвимым группам населения и организация мониторинга за состоянием их здоровья;

- ужесточение санитарно-эпидемиологического контроля на территории республики;

- стабилизация экологической ситуации в республике, заметное снижение техногенных нагрузок на окружающую среду;

- сокращение материнской смертности и повышение качества акушерской помощи населению, изменение работы педиатрической службы с учетом усиления

борьбы с детской беспризорностью, проституцией и преступностью малолетних, ростом венерической патологии среди детей;

- предотвращение разрушения основных фондов учреждений здравоохранения, предприятий химфармпромышленности, частичная реконструкция материально-технической базы здравоохранения;

- утверждение в качестве приоритета бесплатного медицинского обслуживания клинических состояний, требующих оказания неотложных видов помощи, и социально незащищенных контингенгов.

Основные направления работы по развитию здравоохранения и снижению заболеваемости в Республике Башкортостан в условиях финансового кризиса подробно изложены в соответствующем концептуальном документе и содержат предложения по изменению порядка финансирования отрасли, совершенствованию нормативно-правовой базы, оптимизации управления здравоохранения, развитию инфраструктуры медицинской помощи, повышению эффективности использования ресурсов, в том числе кадрового потенциала, улучшению внутриведомственного и вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, развитию профилактического направления в деятельности системы здравоохранения.

Изменение порядка и объемов финансирования здравоохранения на региональном уровне предполагается осуществлять путем введения государственных минимальных социальных стандартов и финансовых нормативов на гарантированное медицинское обслуживание, лекарственное обеспечение, осуществление санитарно-эпидемиологического надзора, выделения в бюджетах всех уровней отдельной строкой взносов на медицинское страхование неработающего населения, приведения в соответствие бюджетов здравоохранения (содержание зданий, питание больных, гостиничные услуги и т.п.), ужесточения контроля за целевым расходованием средств ОМС и бюджета здравоохранения вплоть до введения административных и юридических санкций, пересмотра экономической целесообразности использования ведомственных учреждений здравоохранения в системе ОМС при сохранении дублирования функций с ЛПУ общей сети.

В целях совершенствования управления здравоохранением предполагается усилить на всех уровнях горизонтальную координацию деятельности структур, призванных оказывать влияние на формирование здоровья населения, унифицировать структуру аппаратов органов управления однотипных уровней (регионального, муниципального), распространить систему мониторинга здоровья и реформирования здравоохранения на все территории республики, создав единое информационное пространство.

Второй раздел программы определяет комплекс мер по повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения и предполагает проведение дальнейшей реструктуризации системы оказания медицинской помощи.

В настоящее время акцент в профилактике заболеваний предлагается вынести на коммунальный уровень, обеспечив широкое привлечение средств массовой информации к пропаганде здорового образа жизни, введя запрет на рекламу продукции, отрицательно влияющую на здоровье населения путем ведения целевой образовательной работы с различными группами населения с использованием социально ориентированных и наиболее приемлемых форм воздействия по формированию здорового образа жизни.

CUC. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА СПмерСург i О» » к»

В качестве инструмента реализации стратегических направлений выбран программно-целевой метод, предусматривающий разработку конкретных мероприятий по достижению поставленных целей, а также виды и объемы необходимых ресурсов, в том числе финансирование, с определением его источников, материально-техническое, кадровое обеспечение, нормативно-методическую и регламентирующую базу, организационные и технологические решения, научное и информационное сопровождение. Каждая из программ предусматривает порядок управления процессом ее реализации, включающий оценку эффективности полученных результатов. Слабость какого-либо из этих компонентов или их несогласованность, нарушает выполнение программы и затрудняет достижение цели.

Смысл предлагаемых изменений заключается в усилении централизации управления единой системой регионального здравоохранения. Это обеспечивается концентрацией властных полномочий в Министерстве здравоохранения и социального развития.

С целью решения проблемы сохранения единой системы здравоохранения с условиях жесткого разделения власти по уровням и потери управленческой вертикали в Республике Башкортостан предпринимаются конкретные организационные шаги по повышению эффективности управления:

• создана сеть подразделений республиканского фонда обязательного медицинского страхования по всей республике - 22 филиала фонда - с целью контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению республики, контроля за расходованием финансовых ресурсов в ЛПУ республики и выполнения функций страховщика;

• внедрена модель связи ЛПУ с филиалами фонда ОМС;

• реализуется единая стратегия развития здравоохранения республики, разработанная совместно с Министерством здравоохранения и РФОМС;

• функционирует единая для республики разрешительная система по лицензированию учреждений здравоохранения и аккредитации медицинских кадров, разрабатываются единые стандарты медицинской помощи, принципы финансирования учреждений, совершенствуется система контроля качества, учета и отчетности, информационного обеспечения;

• формируется организационная структура управления, предусматривающая распределение функций и полномочий между республиканскими и муниципальными образованиями, определение места центральной районной больниц в общей системе оказания медицинской помощи населению.

Основным механизмом реализации поставленной цели по сохранению и укреплению государственной системы регионального здравоохранения является совершенствование финансирования отрасли.

С целью выхода из создавшегося положения разработан и осуществляется комплекс мер, направленных на реальное предоставление всем категориям граждан гарантируемого минимума медицинской помощи на бесплатной основе, что повышает роль финансового регулирования в управлении здравоохранением на региональном и муниципальном уровнях.

Перспективы развития системы финансирования здравоохранения в республике связаны с усилением управления муниципальными образованиями в проведении ими единой финансовой лрдаговд, создания единой системы здравоохранения рес-» *JU-'-. -и s

публики с сохранением бюджета в качестве главного источника финансовых ресурсов с постепенным переходом на формирование консолидированной территориальной программы ОМС.

Реализация такого приоритетного направления стратегической политики республики как повышение репродуктивного здоровья женщин и здоровья детского населения предусматривала:

- снижение младенческой смертности к 2003 году до 12,7 % за счет снижения уровня неонатальной, постнатальной смертности детей;

- снижение смертности детей от 0 до 14 лет до 116,9 случаев на 100 тыс. детского населения;

- снижение материнской смертности до 31 случая на 100 тыс. живорожденных;

- снижение частоты абортов до 48,7 на 1000 женщин фертильного возраста;

- снижение инфекционной заболеваемости детей, предупреждаемой с помощью вакцинации (дифтерии, кори, коклюша, туберкулеза, полиомиелита, паротита);

- снижение заболеваемости детей болезнями органов дыхания, в частности, острыми респираторными заболеваниями;

- снижение детской инвалидности.

Решение поставленных задач проводилось и продолжает осуществляться в рамках Республиканских целевых программ, направленных на охрану здоровья детей Республики Башкортостан: «Безопасное материнство» на 1998-2000 гг.; «Вакцино-профилактика» на 2001-2005 гг.; «Охрана здоровья детей и подростков в Республике Башкортостан» на 2000-2005 гг.; «Развитие и совершенствование системы диагностики и лечения детей» на 1997-2000 гг.; «Женщины Башкортостана» на 1999-2002 гг.

Анализ причин смертности населения республики убедительно доказал целесообразность первоочередного решения проблем оказания адекватной медицинской помощи населению при травмах, отравлениях и несчастных случаях, что объясняется не только возможностью предотвращения самых высоких по уровню социальных и экономических потерь общества, но и достаточно высокой медицинской и экономической эффективностью своевременного и качествегаюго медицинского обслуживания. Способ решения проблемы снижения смертности и заболеваемости населения от управляемых причин получил оформление в республиканской целевой программе «Развитие и совершенствование службы медицины катастроф Республики Башкортостан».

Для выполнения стратегической задачи по стабилизации и последующему снижению уровня распространенности социально значимых болезней разработан комплекс республиканских целевых программ, куда вошли: «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи», «Программа мероприятий по усилению борьбы с наркоманией», «Неотложные меры по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в Республике Башкортостан» на 1998-2000 гг., «О неотложных мерах по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению Республики Башкортостан».

В целях формирования правовой и регламентирующей основы реформы проводилась разработка структуры правовой базы Регламентирующие документы устанавливали порядок и правила проведения реформы. В результате работы 9 проблем были вынесены на законодательный уровень, 5 - на уровень Указов Президента, 34 -на правительственный уровень и 54 - на уровень отраслевого министерства.

Основным документом, определяющим нормативную базу медицинского обслуживания населения и обеспечивающим реформу финансирования отрасли, а также механизмы реструктуризации системы здравоохранения, является государственный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, проживающим в Республике Башкортостан.

Одновременно производится объединение республиканского и муниципальных бюджетов, средств ОМС и формирование консолидированного бюджета здравоохранения республики, что способствует выравниванию территорий республики по уровню финансирования и обеспечивает распределение затрат в соответствии с принципом подушевого нормирования, осуществляемого в рамках государственного заказа на оказание медицинской помощи.

В Республике Башкортостан разработаны и реализуются 15 республиканских целевых программ по приоритетным направлениям стратегии развития системы здравоохранения. В соответствии с теорией управления инновационным процессом выполнение программ может быть осуществлено только при условии целенаправленной подготовки системы здравоохранения к восприятию новшеств через подсистемы обеспечения. Использование правовых, организационных, экономических и социально-психологических механизмов, разработка которых по сложности и значимости не уступает процессу подготовки и принятия оптимальных решений, требует проведения научно-исследовательских работ достаточно высокого уровня, обучения специалистов, повышения инновационной активности руководителей и персонала медицинских учреждений, обеспечения контроля и анализа происходящих перемен. Таким образом, системность подхода и наукоемкость процесса разработки и внедрения комплексных целевых программ ставит задачу совершенствования программно-целевого управления здравоохранением региона в ряд крупных научно-методологических проблем.

Пути реализации приоритетных оптимальных и приоритетных целей, изложенных в концептуальных документах, определяют основные направления реформы здравоохранения Республики Башкортостан, среди которых базовым становится разработка новой модели стратегического управления, предусматривающей сохранение и укрепление региональной системы здравоохранения.

В ходе реализации целевых программ получены определенные позитивные изменения в уровне здоровья населения и деятельности системы здравоохранения (табл.11).

Помимо положительной динамики по большинству общих показателей состояния здоровья и здравоохранения проведенный анализ результатов реализации отдельных целевых программ свидетельствует о наличии значительного медико-социального эффекта. Так, например, реализация программы «Вакцинопрофилакти-ка» позволила с 1998 по 2002 гт. добиться стойкого снижения заболеваемости населения дифтерией в 5 раз, корью - в 1,8 раза, коклюшем - в 4, паротитом - в 2, вирусным гепатитом С - в 4,7, острыми кишечными инфекциями - в 1,2 раза.

Таблица 11

Результаты реализации управленческих решений

Показатели 1998 1999 2000 2001 2002 Динамика за 1998-2002 гг. (%)

Рождаемость (на 1 ООО населения) 10,8 10,0 10,1 10,4 11,1 + 2,7

Младенческая смертность (на 1 ООО родившихся живыми) 17,2 15,8 14,5 12,3 12,7 -26,2

Мертворождаемость (на 1 ООО детей родившихся живыми и мертвыми) 8,6 7,7 6,4 6,8 6,1 -29,1

Перинатальная смертность (на 1 ООО родившихся живыми и мертвыми) 16,9 15,4 13,7 12,9 11,8 -30,2

Материнская смертность (на 1 ООО родившихся живыми) 56,0 46,0 65,0 63,0 31,0 -44,6

Сифилис (на 100 ООО населения) 250,4 210,5 186,3 154,4 135,8 -45,8

Гонорея (на 100 ООО населения) 100,9 129,6 125,6 105,7 83,4 -17,3

Инфекционные заболевания (на 100 000 населения) 1,67 1,82 1,81 1,57 1,44 -13,8

Показатели деятельности учреждений здравоохранения

Работа койки в году 308,1 302,0 318,4 320,1 322,1 + 4,5

Кол-во мест в дневном стационаре 986 1180 1274 2367 4552 + 361,7

Средняя длительность пребывания на койке (в днях) 14,8 14,6 14,3 14,2 14,0 -5,4

Обеспеченность койками (на 10 000 населения) 121,6 124,1 120,9 114,8 107,0 -12,0

Число посещений (на 1 жителя) 10,1 10,4 10,2 10,0 10,5 + 10,0

Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений 216,1 215,0 216,5 220,1 221,7 + 2,6

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности избранной модели оптимального планирования и управления здравоохранением республики, позволившей осуществить необходимое информационное обеспечение всех этапов управленческого цикла, провести разработку и выбор управленческих решенрй в строгом соответствии с комплексной оценкой ситуации и прогнозом вариантов ее возможного развития, перейти на механизм оптимального планирования и управления по целям, широко используя программно-целевой метод.

Размеры реального финансового обеспечения действующих в республике программ убедительно показали, что полученные достижения не столько определяются объемом вложенных инвестиций, сколько фактором организации регионального управления в соответствии с современным уровнем теории управления. Четко разработанная модель оптимального управления позволяет добиться положительных результатов в деятельности системы здравоохранения, даже в условиях тяжелого социально-экономического положения, и ее дальнейшее развитие при условии правильной постановки целей, выбора адекватных способов их достижения, концентрации усилий на выделенных направлениях, системности подхода и последовательности решения стратегических задач, сочетанной реализации основных и вспомогательных мероприятий в строгом соответствии с имеющимися ресурсами и внешними условиями на основе выявления и эффективности использования организационных резервов, кадрового и научного потенциала.

Предложенная концептуальная модель оптимизации планирования и управления здравоохранением рассматривается не как цель реформирования, а как важный и действенный инструмент, с помощью которого осуществляются структурные и организационные преобразования, стимулируется развитие новых медицинских технологий и, в конечном итоге, решаются проблемы состояния здоровья населения. Именно решение проблем состояния здоровья населения является целью реформ, на которую направлены оптимизация планирования и управление.

ВЫВОДЫ

1. Негативные тенденции в социально-экономическом положении Республики Башкортостан, как и по всей России, сложившиеся в ходе экономических реформ начала 90-х годов, вызвали развитие неблагоприятных медико-демографических процессов: резкое падение рождаемости (с 1991 г. в 1,3 раза); рост смертности всего населения (в 1,4 раза), в основном, за счет болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений и травм; значительный рост смертности среди лиц трудоспособного возраста (на 60,6 % среди мужчин и на 76,5 % среди женщин), прежде всего, из-за несчастных случаев, отравлений и травм, и 4-х кратное превышение смертности мужчин данного возраста над смертностью женщин; переход естественного прироста в убыль населения (с +4,7 %о в 1991 г. до -3,0 %о в 2002г.); формирование регрессивного типа возрастной структуры населения и постарение населения (доля лиц старше трудоспособного возраста увеличилась на 5,4%); рост числа разводов (в 2,1 раза); сокращение средней продолжительности предстоящей жизни (для мужчин на 4,7 года, для женщин - на 2,3 года). Тем не менее, динамика основных медико-демографических показателей по Республике Башкортостан, по сравнению с таковыми по России в целом и с семью граничащими с ней республиками и областями страны, оказалась более благоприятной.

2. Показатели общей и впервые выявленной заболеваемости населения республики за 1991-2002 гг. выросли соответственно в 1,4 и 1,5 раза и все годы их значение среди детей, подростков и взрослых превышало таковое среднероссийских показателей. Наиболее высокий темп роста общей заболеваемости отмечен среди подростков (на 87,9 %) и детей (76,4 %), в основном за счет алиментарно-зависимых и социально обусловленных болезней. В отличие от других территорий и России в целом, в структуре заболеваемости населения республики всех основных возрас-

тных групп второе ранговое место занимают болезни органов пищеварения. Тенденция роста общей и первичной заболеваемости населения с высокой степенью вероятности сохранится и в дальнейшем.

3. Вследствие йысокой смертности, инвалидности и заболеваемости с ВУТ среди населения трудоспособного возраста, только за один 2002 год республике нанесен совокупный экономический ущерб в размере более 4,9 млрд. рублей, в структуре которых на долю названных причин приходится соответственно 30,4 %, 32,1 % и 37,5 % ущерба.

4. Среди всех трех групп опрошенных участников рынка медицинских услуг сохраняется довольно высокий уровень скептицизма и негативного отношения к проводимым реформам в здравоохранении (50,1 % потребителей, 54,1% производителей и 46,3 % работодателей). Современный жизненней уровень населения, а в нем приоритет здоровья над другими жизненными ценностями, обосновывает необходимость переориентации государственных интересов в сторону социально направленной политики, о чем свидетельствуют 20,1 % потребителей, 17 % производителей медицинских услуг и 15,4 % работодателей.

5. Разработанная нами и внедренная в практику методика вневедомственной и ведомственной оценки качества медицинской помощи по медико-экономическим стандартам позволяет объективно оценивать уровень фактически оказываемых гражданам объемов и качества медицинской помощи, обеспечивает защиту их прав в получении гарантированных государством бесплатных медицинских услуг, производить их оплату с обязательным учетом результатов экспертизы, дает возможность руководителям ЛПУ принимать обоснованные управленческие решения и обеспечивает преемственность в работе экспертов различных уровней.

6. Фактические объемы медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Башкортостан бесплатной медицинской помощи превышают нормативы, установленные по Российской Федерации, на 11,2 % по скорой медицинской помощи, на 22,6 % - по стационарной помощи, а по стационарозамещающим технологиям - ниже федеральных нормативов в 2 раза. Таким образом, ресурсы здравоохранения в республике используются нерационально, характерен высокозатратный механизм использования средств.

7. Эффективность медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений республики в целом может быть оценена как невысокая. Высокий ее уровень отмечен лишь в 24 % ее муниципальных образований. Среди трех типов муниципальных образований с разным технологическим уровнем наименее эффективно работающей является поликлиническая служба г.Уфы. Возможная причина этого - недостатки планирования нагрузки и чрезмерная концентрация врачебного персонала в административном центре республики.

8. Пути повышения структурной эффективности системы здравоохранения Республики Башкортостан представлены в разработанной нами научно обоснованной концептуальной модели оптимизации планирования и управления здравоохранением в двух основных документах - «Оптимизация медико-демографической ситуации в Республике Башкортостан (Антикризисная программа)» и «Программа развития здравоохранения и снижения заболеваемости». Решение их конкретных задач предусмотрено посредством реализации комплексных целевых программ, что позволило нам получить положительные изменения в здоровье населения республики. Наметились тенденции роста рождаемости (на 2,7 %), снижения младенческой

смертности, мертворождаемости, перинатальной смертности и материнской смертности (на 26,2 %, 29,1 %, 30,2 % и 44,6 % соответственно). Целевая программа «Вак-цинопрофилактика» позволила добиться стойкого снижения заболеваемости населения дифтерией в 5 раз, корью - в 1,8 раза, коклюшем - в 4 раза, паротитом - в 2 раза, вирусным гепатитом С - в 4,7 раза, острыми кишечными инфекциями - в 1,2 раза. Среди социально значимых заболеваний произошло снижение заболеваемости сифилисом на 45,8 %.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Учитывая значительные негативные последствия неблагоприятного демографического развития республики, считаем необходимым разработать и утвердить на уровне Государственного собрания Концепцию демографической политики Республики Башкортостан на период до 2010 года.

2. В целях успешного проведения реформ здравоохранения и осуществления процесса оптимального планирования и управления здравоохранением в отдельных регионах Российской Федерации необходимо решить на федеральном уровне следующие вопросы:

- разработать перспективную модель организации функционирования здравоохранения на основе усиления государственной полигики в области охраны здоровья населения;

- завершить формирование законодательной базы здравоохранения и социального развития, принять законы «О государственной системе здравоохранения и социального развития», «Об основах муниципальной системы здравоохранения и социального развития», «О частной медицине», «О правах пациента», «О социальных гарантиях медработников», «О государственных гарантиях обеспечения населения бесплатной медицинской помощью», а также внести изменения и дополнения в «Закон о медицинском страховании населения РФ»;

- разработать и утвердить межведомственные нормативные акты по обеспечению социальных гарантий в оказании населению медицинской помощи, а также в защите прав и здоровья медицинских работников.

3. Для развития служб здравоохранения региона необходимо:

- разработать Программу развития стационарной, амбулаторно-поликлинической и скорой медицинской помощи;

- организовать проведение проспективного мониторинга здоровья населения по единой стандартизованной методике с последующим прогнозированием и моделированием тенденций важнейших характеристик здоровья населения с использованием регрессионного анализа и других методов математического моделирования;

- дальнейшее развитие системы управления качеством оказания медицинской помощи населению на основе совершенствования системы стандартов оказания медицинской помощи, оптимизации ведомственного и вневедомственного контроля работы учреждений, введения системы экономического стимулирования за качество работы.

4. В области охраны материнства и детства необходимо:

- разработать принципы профилактики и снижения материнской и младенческой смертности с учетом дифференцированных подходов в различных территориях республики;

- продолжить разработку и внедрение методов прогнозирования, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики нарушений репродуктивного здоровья;

- продолжить развитие сети перинатальных центров;

- провести всеобщую диспансеризацию детей.

5. В целях оптимизации планирования и управления охраной здоровья населения региона разработать и принять отраслевую программу по повышению структурной эффективности системы здравоохранения, для чего необходимо:

- повысить управляемость отраслью, преодолев разобщенность в деятельности всех государственных структур, ответственных за сохранение здоровья граждан, на основе создания Координационного совета, ввести механизмы исполнения федеральных законов и других нормативно-методических документов, направленных на развитие здравоохранения;

- привести к единой структуре аппараты управления здравоохранением в субъектах Федерации, утвердить отраслевую модель управления системой здравоохранения;

- широко использовать программно-целевой метод планирования и реализации стратегических задач реформирования здравоохранения;

- разработать правила оснащения государственных и муниципальных медицинских организаций оборудованием, его применения и обновления, разработать финансовые механизмы и порядок их применения, стимулирующие развитие стационаро-замещающих технологий;

- расширить различные формы собственности, формирование частного сектора для реализации населением права выбора в медицинском обслуживании;

- развивать единую информационную систему мониторинга здоровья и реформирования здравоохранения с четким определением уровня сбора, распределения и анализа информации в соответствии с требованиями современной теории управления.

6. В области финансовой стабилизации в системе здравоохранения региона необходимо:

- внедрение эффективной системы управления процессом реструктуризации отрасли и совершенствование механизмов его финансового обеспечения;

- внедрение системы оплаты труда персонала учреждений здравоохранения, отражающей объемы и качество работы;

- добиться соответствия между показателями объемов и стоимости медицинской помощи, включаемых в Программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, и размерами государственного финансирования здравоохранения;

- утвердить и выполнять минимальные социальные стандарты, включающие финансовые нормативы расходов бюджета на обеспечение населения медицинской помощью;

- ввести порядок одновременного утверждения бюджетов здравоохранения, программы обязательного медицинского страхования и страхового тарифа;

- совершенствование инфраструктуры медицинской помощи на основе повышения роли первичного звена здравоохранения, развития промежуточных форм медицинского обслуживания и сокращения доли участия стационарной помощи в медицинском обслуживании населения путем оптимизации системы финансовых потоков;

- разработать одноканальную систему финансирования ЛГГУ через консолидированный бюджет, где заказчиком на медицинские услуги должны выступать фонды ОМС;

- государственная политика финансирования здравоохранения на федеральном и региональном уровнях должна учитывать влияние инфляции на изменение макроэкономических пропорций народного хозяйства, при этом из консолидированного бюджета должно выделяться столько средств, сколько требуется для финансирования принятых на себя государством целевых программ и обязательств по объему медицинского обслуживания.

7. Разработка перспективных направлений следующего этапа реформирования здравоохранения Республики Башкортостан должна предусматривать:

- выделение в качестве приоритетного направления государственной политики по охране здоровья граждан конкретных программ по оздоровлению образа жизни населения, снижению распространения вредных привычек, активизацию мер по борьбе с алкоголизмом и бытовым пьянством, употреблением наркотиков;

- дальнейшее совершенствование управления в плане оптимизации процесса принятия управленческих решений, в том числе перспективного плана, совершенствования организационных структур, системы межсекторального взаимодействия, практической реализации принципа управления по целям.

Список опубликованных работ

1. Хисамутдинов P.A. Основные проблемы реализации закона «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» / P.A. Хисамутдинов, В.Д. Пермяков // Проблемы и перспективы развития системы ОМС. Сборник тезисов выступлений участников региональной научно-практической конференции, г.Пермь, 15-17 мая 1995, -С.9-11.

2. Хисамутдинов P.A. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / РЛ.Хисамутдинов, Ю.И.Логоша, Т.С.Алексеева// Здравоохранение Башкортостана. -1995,- № 1. - С.61.

3. Хисамутдинов P.A. Основные проблемы реализации закона «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» / Хисамутдинов P.A., Пермяков В.Д. // Здравоохранение Башкортостана. -1995.- № 1.- С.52-53.

4. Хисамутдинов P.A. Расчет стоимости медицинских услуг в стационаре / Р.А.Хисамутдинов, Л.В.Голубев, Н.Х.Шарафутдинова // Здравоохранение Башкортостана. -1995. - № 1. - С. 57-60.

5. Обязательное медицинское страхование / Р.А.Хисамутдинов, З.Я.Муртазин, В.ДЛермяков и др. // Под ред. Хисамутдинова P.A., Муртазина З.Я., Пермякова В.Д. - Уфа: БГМУ, 1995. - 128 с.

6. Сборник законодательных актов и нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию / Под ред. Хисамутдинова P.A., Пермякова В.Д. // Уфа, 1995.- 173 с.

7. Реализация закона «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» в г.Уфе / Р.А.Хисамутдинов, Р.Г.Ахметгареев, Л.В.Цикина, А.Я.Крюкова // Актуальные вопросы клиники внутренних болезней. Материалы к Республиканской научно-практической конференции, г.Уфа, 1996,- С.36-37.

8. Значение и роль медицинской документации при оценке качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования / Р.А.Хисамутдинов, Р.Г.Ахметгареев, Л.В.Цикина, А.Я.Крюкова // Актуальные вопросы клиники внутренних болезней. Материалы к Республиканской научно-практической конференции, г.Уфа, 1996. - С.48-50.

9. Ахметгареев Р.Г. Использование программных средств в системе контроля качества медицинской помощи / Р.Г.Ахметгареев, Р.А.Хисамутдинов, Л.В.Цикина // Актуальные вопросы клиники внутренних болезней. Материалы к Республиканской научно-практической конференции, г.Уфа, 1996. - С.37-40.

10. Сборник законодательных актов и нормативных документов по охране здоровья граждан Республики Башкортостан // Под ред. Муртазина З.Я., Хисамутдинова P.A.-Уфа, 1996.- 171 с.

11. Хисамутдинов Р А. Организация контроля качества медицинской помощи в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов // Медицинское страхование. 1996.-№ 1-2. - С.41-46.

12. Хисамутдинов P.A. Оценка качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / Р.А.Хисамутдинов, В.Д.Пермяков, Ю.И.Логоша, Т.С.Алексеева // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. М., 1996. - №3. - С.36-39.

13. Медико-экономические стандарты для городской поликлиники / H .А.Арефьева, Ш.З.Загидуллин, А.Я.Крюкова и др.; Под ред. З.Я.Муртазина, Р.А.Хисамутдинова - Башк. Респ. Цешр мед. профилактики МЗ РБ. - Уфа, 1997. -226 с.-Уфа, 1996.

14. Медико-экономические стандарты для районной поликлиники / Н.А.Арефьева, Ш.З.Загидуллин, А.Я.Крюкова и др.; Под ред. З.Я.Муртазина, Р.А.Хисамутдинова - Башк. Респ. Центр мед. профилактики МЗ РБ. - Уфа, 1997. -250 с.-Уфа, 1996.

15 Медико-экономические стандарты для консультативной поликлиники / Н.А.Арефьева, Ш.З.Загидуллин, А.Я.Крюкова и др.; Под ред. ЗЛ.Муртазина, Р А Хисамутдинова - Башк. Респ. Центр мед. профилактики МЗ РБ. - Уфа, 1997. -253 с.-Уфа, 1996.

16. Медико-экономические стандарты. Республиканский уровень. Стационар / З.Я.Муртазин, В.А.Певцов, М.Ш.Саитов и др.; Под ред. З.Я.Муртазина, Р.А.Хисамутдинова - Башк. Респ. Центр мед. профилактики МЗ РБ. - Уфа, 1997. - 619 с. - 2-е изд. Уфа, 1997.

17. Медико-экономические стандарты. Уровень центральной районной больницы. Стационар / ЗЛ.Муртазин, В.А.Певцов, Х.З.Абдрашитов и др.; Под ред. З.Я.Муртазина, Р.А.Хисамутдинова - Башк. Респ. Центр мед. профилактики МЗ РБ. - Уфа, 1998. - 501 с. -. 2-е изд. Уфа, 1998.

18. Тимербулатов В.М. Эпидемиологическая характеристика некоторых параметров состояния здоровья и заболеваемости населения г.Уфы в ближайший период после техногенной аварии на ПО «Химпром» / В.М.Тимербулатов, А.Х.Турьянов, Р.А.Хисамутдинов и др. // Актуальные проблемы клинической токсикологии и методы детоксикации организма. Материалы конференции, г.Уфа, 1997. - С.278-279.

19. Хисамутдинов P.A. О развитии обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов, Ю.И.Логоша, Т.С.Алексеева,

B.Д.Пермяков // Экономика здравоохранения. М., 1997. Специальный выпуск. -

C. 17-18.

20. Медико-экономические стандарты Республики Башкортостан. Уровень городской больницы (общие). Стационар / ЗЛ.Муртазин, В.А.Певцов, Х.З.Абдрашитов и др.; Под ред. ЗЛ.Муртазина, Р.А.Хисамутдинова - Башк. Респ. Центр мед. профилактики МЗ РБ. - Уфа, 1998. - 414 с.

21. Медико-экономические стандарты Республики Башкортостан. Уровень городской больницы (специализированные). Стационар / З.Я.Муртазин, В.А.Певцов, Х.З.Абдрашитов и др.; Под ред. ЗЛ.Муртазина, Р.А.Хисамутдинова - Башк. Респ. Центр мед. профилактики МЗ РБ. - Уфа, 1998. - 518 с.

22. Хисамутдинов P.A. О подходах к реализации концепции развития здравоохранения в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов // Здравоохранение Башкортостана. Уральское медицинское обозрение. Специальный совместный выпуск. 1998,- № 1.- С.14-16.

23. Цикина Л.В. Об удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием в стационарах г.Уфы / Л.В.Цикина, Р.Г.Ахметгареев, Р.А.Хисамутдинов, И.М.Харисова // Здравоохранение Башкортостана. Уральское медицинское обозрение. Специальный совместный выпуск.-1998.-№ 1.- С.71-72.

24. Организация работы лечебных учреждений и территориального фонда обязательного медицинского страхования на основе медико-экономических стандартов. Методическое руководство / З.Я.Муртазин, Р.А.Хисамутдинов, М.Ш.Саитов и др. // РКБ им. Куватова.- Уфа, 1998. - 67с.

25. Хисамутдинов P.A. Реформирование здравоохранения в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов // Здравоохранение. 1999.- №2,- С.45-49.

26. Хисамутдинов P.A. Опыт работы Республиканского фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов, В.Д.Пермяков, Р.Г.Алимова // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения. Сборник трудов организаторов здравоохранения. Ассоциация «Здравоохранение Урала». Выпуск III, февраль-март 1999 года. С. 109111.

27. Хисамутдинов P.A. Сбор платежей на ОМС неработающего населения: возможные пути решения / Р.А.Хисамутдинов, М.Х.Валигов, Р.Г.Алимова // Здравоохранение. 1999- № 9. - С.56-60.

28. Хисамутдинов P.A. Цели и задачи фонда обязательного медицинского страхования в профилактике заболеваний / РЛ.Хисамутдинов, В.Д.Пермяков, Ю-И.Логоша, Т.С.Алексеева // Приоритеты укрепления здоровья населения Республики Башкортостан: первичная профилактика основных неинфекционных заболеваний и воспитание здорового образа жизни. Сборник докладов Республиканской межведомственной научно-практической конференции-семинара. - Уфа, РИО ГУП «Иммунопрепарат».-1999.- С.100-106.

29. Емасова Г.Х. Влияние квалификационного уровня лечебных учреждений на качество лечения больных ишемической болезнью сердца / Г.Х.Емасова, Р.А.Хисамутдинов, Л.Т.Гильмутдинова II Здравоохранение Башкортостана,-1999г.- №2.- С.143-146.

30. Муртазин З.Я. Организация специализированной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в республике Башкортостан / З.Я.Муртазин, Р.А.Хисамутдинов // Организация здравоохранения: проблемы и

решения. Сборник статей. - Екатеринбург: издательство «Бонум».- 2000 - С.28-31.

31. Хисамутдинов P.A. Стандартизация медицинской помощи в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов, З.Я.Муртазин, В.Д.Пермяков, Ю.И.Логоша // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Сборник статей. - Екатеринбург: издательство «Бонум». - 2000.'- С.32-39.

32. Хисамутдинов P.A. Организация лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений РБ в условиях рынка / Р.А.Хисамутдинов // Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов. Материалы Всероссийской конференции- в 2 ч., ч.2, (разделы 5-8). - Уфа. РИО ГУЛ «Иммунопрепарат»,- 2000,- С.205-207.

33. Хисамутдинов P.A. Подходы и принципы финансирования здравоохранения, направленные на приоритеты профилактики болезней / Р.А.Хисамутдинов // Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт. Материалы конференции, г.Москва, 2001.- С.25-26.

34. Алсынбаев М.М. Результаты стратегического подхода развития предприятия в условиях рынка на примере ГУЛ «Иммунопрепарат» / М.М.Алсынбаев, Р.А.Хисамутдинов, А.А Абдуллина // Экономический вестник фармации. 2001. -№ 5.- С. 93-96.

35. Хисамутдинов P.A. Сохранение и укрепление здоровья населения Республики Башкортостан: приоритет профилактики болезней и здоровый образ жизни / Р.А.Хисамутдинов, Г.Х.Мингазова // Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт. Материалы конференции, г.Москва,

2001. - С.27-28.

36. Хисамутдинов P.A. Медико-социальные аспекты стратегического планирования медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения / Хисамутдинов P.A. //Уфа: РИО ГУЛ «Иммунопрепарат», 2001. - 231 с.

37 Хисамутдинов P.A. Население Республики Башкортостан от переписи к переписи / Р.А.Хисамутдинов, З.А.Хуснутдинова // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. М, 2002,- № 2,- С.51-60.

38. Хисамутдинов P.A. Характеристика потребителей медицинских услуг и их отношение к реформам здравоохранения. Методические рекомендации / Р. А Хисамутдинов // Уфа: РИО ГУЛ «Иммунопрепарат», 2002. - 23 с.

39. Изучение мнения производителей медицинских услуг о реформах здравоохранения. Методические рекомендации / Р.А.Хисамутдинов, В.Д.Пермяков, Мингазо-ва Г.Х. и др. // Уфа: РИО ГУЛ «Иммунопрепарат», 2002. - 19 с.

40. Хисамутдинов P.A. Некоторые аспекты демографической ситуации в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов, З.А.Хуснутдинова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Материалы пятой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань,

2002.-С.1-2.

41. Оценка участия органов власти и работодателей в реформе здравоохранения методом социологического исследования. Методические рекомендации / Р.А.Хисамутдинов, З.А.Хуснутдинова, Г.Х.Мингазова и др. - Уфа: РИО ГУЛ «Иммунопрепарат», 2002. - 18 с.

42. Хисамутдинов P.A. Медицинское страхование в России: анализ структуры и содержание Закона о медицинском страховании Республики Башкортостан, проблемы и подходы его решения / Р.А.Хисамутдинов // Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции, г. Москва, 2003,- С.324-327.

43. Хуснутдинова З.А. Реформы в здравоохранении (О результатах медико-социологических исследований) / З.А.Хуснутдинова, Р.А.Хисамутдинов // Экономика и управление. 2003.- № 3,- С.59-62.

44. Хисамутдинов P.A. Отношение медицинских работников к реформам здравоохранения / Р.А.Хисамутдинов, З.А.Хуснутдинова // Проблемы социальной гигиены здравоохранения и истории медицины. - 2003.- №3.- С.26-28.

45. Хисамутдинов P.A. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Республики Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов, ЗГА.Хуснутдинова, Г.Х.Мингазова // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления Здравоохранением им. Н.А.Семашко. М., 2003.- №12. - С.18-25.

46. Хисамутдинов P.A. Динамика показателей инвалидности населения Республики Башкортостан за 1998-2002 гг. / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ №

1190-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 - 6 с.

47. Хисамутдинов P.A. Анализ эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований Республики Башкортостан с численностью населения до 60 тысяч человек / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1184-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 - 22 с.

48. Хисамутдинов P.A. Концептуальные основы оптимизации планирования в здравоохранении в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1186-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 -11 с.

49. Хисамутдинов P.A. Оценка эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований Республики Башкортостан с численностью населению 60-280 тысяч человек / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1185-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 - 9 с.

50. Хисамутдинов P.A. Тенденции изменения основных показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Республики Башкортостан за 1991-2002 гг. / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1189-В 2004, Ук. № 9.-М., 2004-10 с.

51. Хисамутдинов P.A. Оценка реализации Программы государственных гарантий как основа планирования и управления ресурсами здравоохранения / РА.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1188-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 -12 с.

52. Хисамутдинов P.A. Тенденции изменения показателей заболеваемости населения Республики Башкортостан психическими расстройствами за 1991-2002 гг. / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1195-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 -12 с.

53. Хисамутдинов P.A. Определение уровня качества оказания медицинской помощи населению на основе медико-экономических стандартов в Республике Башкортостан / Р.А.Хисамугдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1187-В 2004, Ук. № 9. -М., 2004-17 с.

54. Хисамутдинов P.A. Динамика показателей смертности населения Республики Башкортостан за 1991-2002 гг. / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ №

1191-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 - 6 с.

55. Хисамутдинов P.A. Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан с помощью методики расчета интегральных показателей / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1192-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 - 9 с.

56. Хисамутдинов P.A. Повышение и укрепление структурной эффективности государственной системы здравоохранения Республики Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1193-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 -5 с.

57. Хисамутдинов P.A. Анализ показателей заболеваемости населения Республики Башкортостан основными социально-значимыми болезнями за 1991-2002 гт. / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1194-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 -12 с.

58. Хисамутдинов P.A. Формирование правовой и регламентирующей основы реформы здравоохранения Республики Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов // Рук. деп. в ВИНИТИ № 1196-В 2004, Ук. № 9. - М., 2004 - 14 с.

59. Хисамутдинов P.A. Медико-социальное обоснование планирования и управления здравоохранением Республики Башкортостан / Р.А.Хисамутдинов // Экономика и управление. 2004. - № 4. - С.83-87.

60. Хисамутдинов P.A. Отношение органов власти и работодателей к реформам в здравоохранении / Р.А.Хисамутдинов // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2004. - Выпуск 6. - С. 44-49.

1925 0

РНБ Русский фонд

2005-4 16207

ХИСАМУТДИНОВ РАБИС АКМАЛОВИЧ

Научное обоснование оптимизации планирования и управления здравоохранением региона России в современных условиях (по материалам Республики Башкортостан)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ответственный за выпуск Р.К. Каримова

Лицензия Мин. печати РФ на издательскую деятельность № 03855 от 25.01.01 Подписано в печать 4.10.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 3,25. Уч. изд. л. 3,94. Заказ № 1167. Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе в РИО филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и CP РФ 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105, тел. 8 (3472) 213-214

Актуальность исследования

Сложные социально-экономические условия жизни, сложившиеся с начала 90-х годов XX столетия для большинства населения страны, привели к негативной динамике по существу всех основных характеристик общественного здоровья, а в первую очередь медико-демографических показателей [372, 440].

Из наиболее значимых характеристик здоровья, предупреждающих о неблагополучии в общественном здоровье, являлись демографические показатели. Так, в условиях Республики Башкортостан увеличение уровня общей смертности населения наметилось уже с 1970-х годов. К данной неблагоприятной тенденции в 1990 году присоединилось снижение рождаемости и с 1993 года республика вошла в полосу депопуляции населения. Данная проблема носит глобальный характер и актуальна не только для отдельных регионов, но и для России в целом. Все это выводит проблему медико-демографической ситуации за пределы здравоохранения как отрасли народного хозяйства, подняв ее на геополитический уровень и придавая ей значение предмета национальной безопасности [228, 274, 437, 445].

В послании Президента Российской Федерации В. В. Путина Федеральному собранию говорится о том, что темпы убывания населения велики и «если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой» [290]. Поэтому развивающееся реформирование системы здравоохранения должно стать не абстрактной самоцелью, а процессом активного развития его приоритетных направлений.

Однако ухудшение общественного здоровья не вызвало в стране адекватной реакции на уровне государства и общества в целом. Не произошло и принципиального пересмотра стратегии в области охраны здоровья, в частности, увеличения затрат на здравоохранение, усиления профилактической направленности деятельности заинтересованных ведомств и служб, оздоровления окружающей среды, развития социальной инфраструктуры и создания условий для здорового образа жизни. Перестройка здравоохранения осуществляется без продуманной комплексной межотраслевой программы реформирования отрасли, что нередко приводит к неоправданным потерям [180, 349, 351]. Данная тенденция связана с неудовлетворенностью населения как объемом, так и качеством оказываемой медицинской помощи. Здоровье населения в современных условиях становится все более актуальной проблемой. Основную роль при этом играет не только неадекватное финансирование здравоохранения, но и неэффективное использование его ресурсов [74, 120, 182,443].

Все перечисленное, прежде всего, свидетельствует о недостаточно эффективном планировании и управлении здравоохранением, что выдвигает данную проблему в число наиболее актуальных для современного здравоохранения.

Успешное решение задач, стоящих перед здравоохранением на современном этапе, зависит от многих факторов, в том числе от уровня организации и эффективности управления здравоохранением [40, 68, 119, 152, 206, 211, 261, 273, 301, 392, 413, 467,479, 487, 524, 527, 575].

В то же время совершенствование планирования и управления невозможно без надлежащего информационного обеспечения, позволяющего страховым структурам и субъектам системы здравоохранения оперативно получать научно обоснованную и унифицированную информацию о социальном эффекте от осуществляемых мероприятий и проводимых реформ - как в отдельных регионах, так и по России в целом.

Опыт социологических исследований, проводимых в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, показал актуальность и большую практическую значимость социального мониторинга для практического здравоохранения. В частности, исследования многих авторов направлены на изучение взаимосвязи здоровья и медицинского обеспечения населения в условиях формирования рынка медицинских услуг [9, 262, 308, 309, 334, 436, 476, 484, 504, 525, 534].

Следует отметить также, что в условиях становления рынка медицинских услуг сами социологические исследования могут стать одним из наиболее действенных и эффективных инструментов маркетинга в здравоохранении. Данные социологического мониторинга, показатели здоровья населения представляют собой базу для планирования ресурсов здравоохранения [371].

В современных условиях в связи с изменениями, происходящими в рамках реформирования здравоохранения, вопросы улучшения качества медицинской помощи, повышения ее эффективности и обеспечения социальной защищенности пациентов неразрывно связаны с совершенствованием планирования и управления системой оказания медицинской помощи [80, 196, 208, 223, 541, 556, 579]. Однако на сегодня остается недостаточно освещенной в научной литературе деятельность территориальных фондов ОМС по экспертизе качества медицинской помощи без участия страховых медицинских организаций (СМО). Не решены проблемы информационного обеспечения экспертизы качества медицинской помощи.

Актуальность изучения проблемы качества обусловлена, во-первых, проводимой реформой здравоохранения, в том числе появлением рынка медицинских услуг, во-вторых, потребностями здравоохранения и территориальных фондов ОМС в совершенствовании внутриведомственной и вневедомственной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи, в-третьих, необходимостью информационного обеспечения.

Рассмотрение проблем совершенствования планирования и управления постоянно находится в центре внимания ведущих организаторов здравоохранения страны, отечественных и зарубежных исследователей [62, 125, 169, 287, 322, 326, 365, 462, 480,516, 553,554,580,582].

Особую теоретическую и практическую значимость приобретают исследования, посвященные научному обоснованию оптимизации планирования различных аспектов управленческой деятельности в условиях реформирования отрасли, что фактически следует рассматривать как основу повышения эффективности управления и создания концептуальной модели здравоохранения будущего [54, 99, 230, 292, 457, 542,581,667].

Вместе с тем, необходимо отметить, что на сегодня вопросы целостного управления здравоохранением региона изучены еще недостаточно. Чаще всего раскрывается какая-либо сторона управленческой деятельности, или исследуется управление отдельных медицинских служб и учреждений [85]. Мало работ, которые освещали бы вопросы оптимального планирования и управления региональным здравоохранением как единый процесс, что лишний раз подчеркивает важность подобных исследований.

Нельзя не согласиться и с мнением ряда авторов, что в методологическом плане оптимизация планирования, как функция управления устойчивым развитием здравоохранения, должна основываться на системном подходе [142, 144, 200, 425, 450, 517]. Успех решения этой задачи определяется обоснованной методологией совершенствования управленческих процессов на основе построения концептуальной модели оптимального планирования и управления здравоохранением, с применением программно-целевого метода и разработкой концептуальных документов по развитию здравоохранения на основе определения приоритетов совершенствования медицинской помощи, анализа медико-статистических материалов, социологического и экспертного исследования [55, 385, 395, 472, 512, 532, 560].

Проработка направлений и реализация научного поиска альтернативных моделей систем здравоохранения, их возможное изучение и выработка научных методов управления такими системами является одной из актуальных задач современных исследований [12, 66, 241, 313, 376]. Следует подчеркнуть, что перечисленное особенно важно для регионального уровня управления, так как именно он обеспечивает трансформацию глобальных целей федерального уровня в конкретные задачи органов и учреждений здравоохранения на местах, что и определяет конечный результат всей проводимой работы. В современных условиях разработка региональной социальной политики, адекватной характеру политических, экономических и социальных реформ, особенностям современного переходного периода, является одной из приоритетных научно-практических задач [75]. Это еще более подчеркивает актуальность темы диссертационного исследования.

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования здоровья населения и современного состояния функционирования здравоохранения разработать систему научно обоснованных рациональных и адекватных подходов к оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне.

В связи с этим в работе были поставлены следующие задачи:

1. Изучить закономерности формирования и тенденции важнейших индикаторов состояния здоровья населения Республики Башкортостан.

2. Оценить объем экономического ущерба вследствие заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертности трудоспособного населения республики.

3. На основе социологического исследования участников рынка медицинских услуг (производителей, потребителей и работодателей) выяснить проблемы, возникающие в процессе их взаимоотношений на соответствующем рынке и их отношение к реформам в здравоохранении.

4. Определить целесообразность использования инструментов вневедомственной и ведомственной экспертизы медицинской помощи в целях повышения ее качества, защиты прав пациентов, оптимизации управления медицинскими учреждениями и их финансирования.

5. Дать комплексную оценку эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений республики с учетом реальных потребностей населения и реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

6. Разработать и внедрить в практику здравоохранения организационно-функциональную концептуальную модель оптимизации планирования и управления здравоохранением, адекватную современному состоянию здоровья населения на основе ресурсосберегающих технологий отрасли.

Научная новизна исследования заключается в том, что в Республике Башкортостан:

- проведено углубленное, системное изучение и дана комплексная медико-социальная оценка состоянию здоровья населения в условиях перехода к рыночным отношениям и многоукладное™ здравоохранения;

- оценен совокупный экономический ущерб от смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, смертности и инвалидности населения трудоспособного возраста;

- в результате проведенного социологического исследования получен медико-социальный портрет всех участников рынка медицинских услуг, выявлены проблемы и их отношение к реформам в здравоохранении;

- разработаны и внедрены в практику концептуальные и методические основы комплексной системы обеспечения качества стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и защиты прав пациентов (застрахованных) в целях оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне;

- на основе многолетних наблюдений дана оценка функционирования единой территориальной системы вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- путем расчета и анализа интегральных и традиционных показателей эффективности медицинской деятельности всех ЛПУ муниципальных образований республики дифференцированно, в зависимости от их технологического уровня, дана комплексная оценка реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

- разработаны и реализованы концептуальные подходы по оптимизации управления здравоохранением на основе системного анализа и программно-целевого планирования с учетом современного состояния здоровья населения и ресурсных возможностей отрасли.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что на основе полученных результатов разработаны и реализованы комплексные меры по совершенствованию научно-методологического, информационно-аналитического и технологического обеспечения управления региональным здравоохранением. Эти меры внедрены в широкую практику и в течение нескольких лет используются в управленческой деятельности органов и учреждений здравоохранения на федеральном и республиканском уровнях. Результаты исследования и научно обоснованные рекомендации используются Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы при подготовке законодательных инициатив, а также при рассмотрении и утверждении бюджета здравоохранения Российской Федерации. Департамент Министерства здравоохранения Российской Федерации руководствуется данными рекомендациями при подготовке плана развития отрасли.

Департамент медицинской статистики и информатики Минздрава РФ использует результаты данного исследования для построения прогностических вариантов развития показателей состояния здоровья населения и управления здравоохранением, что позволяет повысить эффективность использования статистических данных в прогнозировании основных направлений развития здравоохранения и формирования базы данных здоровья и деятельности отрасли здравоохранения.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования используются и рекомендованы для внедрения в практическую деятельность других территорий Российской Федерации методы по оптимизации планирования и управления системой ОМС, методы расчета стоимости и оплаты медицинских услуг в зависимости от уровня качества лечения, экспертных оценок качества медицинской помощи населению на основе медико-экономических стандартов, разработанных при участии автора.

Данные, полученные в ходе исследования, о состоянии здоровья населения, по интегральной оценке социально-экономического ущерба вследствие преждевременной смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности, изучению рынка медицинских услуг, а также предложения по научной оптимизации планирования и управления системой здравоохранения Республики Башкортостан, легли в основу концептуальной модели управления, проектирования и реконструкции системы здравоохранения республики.

Результаты, характеризующие показатели состояния здоровья населения и функционирования сети лечебно-профилактических учреждений Республики Башкортостан, использованы как основание в процессе совершенствования планирования, управления и обоснования финансирования системы здравоохранения региона, в частности, при формировании и исполнении территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и обязательного медицинского страхования.

Разработаны нормативно-правовые основы взаимодействия между органами управления здравоохранением, субъектами обязательного медицинского страхования, всеми лечебно-профилактическими учреждениями на региональном уровне по планированию ресурсов на оказание медицинской помощи в соответствии с заболеваемостью населения.

Для реализации научно-обоснованных рекомендаций и направлений развития регионального здравоохранения при непосредственном участии автора разработаны «Концепция развития и реформы здравоохранения и медицинской науки в Республике Башкортостан на 2001-2005 годы и на период до 2010 года и план мероприятий по ее реализации», Кодекс Республики Башкортостан «Об охране здоровья граждан», «О санитарном благополучии населения», Законы «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан», «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства».

Материалы исследования были использованы также при подготовке 15 республиканских целевых программ по актуальным медико-социальным проблемам, при непосредственном участии автора.

Разработанные и апробированные автором программы и методические подходы социологического изучения участников рынка медицинских услуг могут стать основой при организации в республике постоянно действующего социального мониторинга.

Данные исследования используются и могут быть использованы в дальнейшем при подготовке решений коллегий, совещаний, научно-практических конференций по реформированию здравоохранения региона, а также легли в основу обучающих программ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по подготовке и переподготовке руководителей лечебно-профилактических учреждений, их резерва, главных специалистов Министерства здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Закономерности формирования и тенденции основных характеристик состояния здоровья населения региона в современных социально-экономических условиях.

2. Результаты комплексного социально-гигиенического изучения участников рынка медицинских услуг (потребителей, производителей, работодателей и представителей органов власти), позволившие обосновать основные принципы и технологию оптимизации планирования и управления здравоохранением на региональном уровне.

3. Система вневедомственной и ведомственной медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи является гарантом защиты прав застрахованных в получении бесплатной, качественной медицинской помощи и средством оптимизации планирования, управления и финансирования здравоохранения региона.

4. Интегральная характеристика эффективности медицинской деятельности лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований республики, отличающихся по технологическому уровню, обеспечивает возможность комплексной оценки степени реализации Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

5. Концептуальные подходы реформирования системы здравоохранения, основанного на оптимизации планирования и управления отраслью, адекватно изменившимся социально-экономическим условиям и состоянию здоровья населения региона.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Основные проблемы реализации Закона о медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан» (Пермь, 1995), на республиканских Iтучно-практических конференциях «Использование программных средств в системе контроля качества медицинской помощи» (Уфа, 1996), «Эпидемиологическая характеристика некоторых параметров состояния здоровья и заболеваемости населения г.Уфы в ближайший период после техногенной аварии на ПО «Химпром» (Уфа,

1997), на Ассоциациях организаторов здравоохранения Урала «О подходах к реализации концепции развития здравоохранения Республики Башкортостан (Уфа, 1998) и «Стандартизация медицинской помощи в Республике Башкортостан» (Екатеринбург, 2000), на республиканской межведомственной научно-практической конференции-семинаре «Цели и задачи фонда обязательного медицинского страхования в профилактике заболеваний» (Уфа, 1999), на всероссийских конференциях «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001) и «Подходы и принципы финансирования здравоохранения, направленные на приоритеты профилактики болезней» (Москва, 2001), на 1-й всероссийской научно-практической конференции «Медицинское страхование в России: анализ структуры и содержания Закона о медицинском страховании граждан республики Башкортостан, проблемы и подходы его решения» (Москва, 2003).

По теме диссертации опубликованы 61 научная работа, в том числе монография, учебное пособие, методическое руководство, методические рекомендации. Под редакцией автора подготовлены сборники законодательных актов и нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию и охране здоровья и здравоохранению.

Внедрение результатов работы

На федеральном уровне материалы исследования внедрены: Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы Российской Федерации при подготовке законодательных инициатив, рассмотрении и утверждении бюджета здравоохранения РФ;

Министерством здравоохранения и социального развития при подготовке плана стратегического развития отрасли, прогнозировании основных направлений развития здравоохранения и формировании базы данных здоровья и деятельности отрасли

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - методика оплаты и расчета стоимости медицинских услуг в зависимости от уровня качества лечения.

На республиканском (региональном) уровне результаты исследования использованы при подготовке с личным участием автора следующих законодательно-нормативных документов:

Законы Республики Башкортостан «О медицинском страховании граждан в Республике Башкортостан», «Об охране семьи, материнства, отцовства и детства»;

Кодексы Республики Башкортостан «Об охране здоровья граждан», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

Концепция развития и реформы здравоохранения и медицинской науки в Республике Башкортостан на 2001-2005 годы и на период до 2010 года и план мероприятий по ее реализации»;

15 республиканских целевых программ, утвержденных Правительством Республики Башкортостан: «Онкология», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Республике Башкортостан», «Безопасное материнство», «Государственная региональная программа неотложных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний и снижения уровня преждевременной смертности населения», «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи», «Анти-ВИЧ/СПИД», «Безопасная кровь», «Развитие и совершенствование системы диагностики и лечения детей в Республике Башкортостан», «Охрана здоровья детей и подростков в Республике Башкортостан», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Программа по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Республике Башкортостан», «Программа развития и совершенствования службы медицины катастроф Республики Башкортостан», «Программа развития здравоохранения Башкирского Зауралья», «Программа развития скорой и неотложной медицинской помощи в Республике Башкортостан».

Методические подходы и результаты социологического опроса участников рынка медицинских услуг изложены в трех методических рекомендациях МЗ РБ, РФОМС РБ (Уфа, 2002) и используются при социальном мониторинге.

Результаты исследования включены в учебные программы Федерального фонда ОМС, кафедры организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета и ИПО врачей разных специальностей, в т.ч. организаторов здравоохранения, Башкирской Академии государственной службы и управления при Президенте Республики Башкортостан для повышения квалификации руководителей всех рангов социальной сферы и здравоохранения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе монография, учебное пособие, методическое руководство, 3 методических рекомендации. Под редакцией автора подготовлены сборники законодательных актов и нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию и охране здоровья и здравоохранению.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной

ВЫВОДЫ

1. Негативные тенденции в социально-экономическом положении Республики Башкортостан, как и по всей России, сложившиеся в ходе экономических реформ начала 90-х годов, вызвали развитие неблагоприятных медико-демографических процессов: резкое падение рождаемости (с 1991 г. в 1,3 раза); рост смертности всего населения (в 1,4 раза), в основном, за счет болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений и травм; значительный рост смертности среди лиц трудоспособного возраста (на 60,6% среди мужчин и на 76,5% среди женщин), прежде всего, из-за несчастных случаев, отравлений и травм, и 4-х кратное превышение смертности мужчин данного возраста над смертностью женщин; переход естественного прироста в убыль населения (с +4,7%о в 1991 г. до -3,0%о в 2002г.); формирование регрессивного типа возрастной структуры населения и постарение населения (доля лиц старше трудоспособного возраста увеличилась на 5,4%); рост числа разводов (в 2,1 раза); сокращение средней продолжительности предстоящей жизни (для мужчин на 4,7 года, для женщин - на 2,3 года). Тем не менее, динамика основных медико-демографических показателей по Республике Башкортостан, по сравнению с таковыми по России в целом и с семью граничащими с ней республиками и областями страны, оказалась более благоприятной.

2. Вследствие высокой смертности, инвалидности и заболеваемости с ВУТ среди населения трудоспособного возраста, только за один 2002 год республике нанесен совокупный экономический ущерб в размере более 4,9 млрд. рублей, в структуре которых на долю названных причин соответственно приходится 30,4%, 32,1% и 37,5% ущерба.

3. Анализ динамики общей и впервые выявленной заболеваемости населения республики за 1991-2002 гг. показал, что показатели выросли соответственно в 1,4 и 1,5 раза и все года их значение среди детей, подростков и взрослых превышало таковое среднероссийских показателей. Наиболее высокий темп роста общей заболеваемости отмечен среди подростков (на 87,9%) и детей (76,4%), в основном за счет алиментарно-зависимых и социально обусловленных болезней. В отличие от других территорий и России в целом, в структуре заболеваемости населения республики всех основных возрастных групп второе ранговое место занимают болезни органов пищеварения. Тенденция роста общей и первичной заболеваемости населения с высокой степенью вероятности сохранится и в дальнейшем.

4. Опрос основных участников рынка медицинских услуг показал, что среди всех трех групп опрошенных сохраняется довольно высокий уровень скептицизма и негативного отношения к проводимым реформам в здравоохранении (50,1% потребителей, 54,1% производителей и 46,3% работодателей). Кроме того, результаты изучения их мнения свидетельствуют о том, что современный жизненный уровень населения, а в нем приоритет здоровья над другими жизненными ценностями, обосновывает необходимость переориентации государственных интересов в сторону социально направленной политики, о чем свидетельствуют 20,1% потребителей, 17% производителей медицинских услуг и 15,4% работодателей.

5. Разработанная нами и внедренная в практику методика вневедомственной и ведомственной оценки качества медицинской помощи по медико-экономическим стандартам позволяет объективно оценивать фактически оказываемых гражданам объемов и качества медицинской помощи, обеспечивает защиту их прав в получении гарантированных государством бесплатных медицинских услуг, производить их оплату с обязательным учетом результатов экспертизы, дает возможность руководителям ЛПУ принимать обоснованные управленческие решения и обеспечивает преемственность в работе экспертов различных уровней.

6. Сравнение величины расходов медицинских услуг в сопоставимых ценах с величиной их физического объема, выраженных в натуральных измерителях, свидетельствует о снижении удельного веса затрат на их производство (с 10,1% в 2000г. до 1,2% - в 2002г.) и неадекватном финансировании медицинской помощи населению, что, в свою очередь, препятствует соблюдению стандартов ведения пациентов и обеспечению высокого качества медицинских услуг.

7. Фактические объемы медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Башкортостан бесплатной медицинской помощи превышают нормативы, установленные по Российской Федерации, на 11,2% по скорой медицинской помощи, на 22,6%» - по стационарной помощи, а по стационарозамещающим технологиям - ниже федеральных нормативов в 2 раза. Таким образом, ресурсы здравоохранения в республике используются нерационально, характерен высокозатратный механизм использования средств.

8. Эффективность медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в целом может быть оценена как невысокая. Высокий ее уровень отмечен лишь в 40-50% муниципальных образований Республики Башкортостан. Среди трех типов муниципальных образований с разным технологическим уровнем наименее эффективно работающей является поликлиническая служба г.Уфы. Возможная причина этого - недостатки планирования нагрузки и чрезмерная концентрация врачебного персонала в административном центре республики. 9. Пути повышения структурной эффективности системы здравоохранения Республики Башкортостан представлены в разработанной нами научно обоснованной концептуальной модели оптимизации планирования и управления здравоохранением в двух основных документах - «Оптимизация медико-демографической ситуации в Республике Башкортостан (Антикризисная программа)» и «Программа развития здравоохранения и снижения заболеваемости». Решение конкретных задач указанных документов предусмотрено посредством реализации комплексных целевых программ, что в свою очередь позволило нам получить положительные изменения в здоровье населения республики. Наметилась тенденция роста рождаемости (на 2,7%), снижения младенческой смертности, мертворождаемости, перинатальной смертности и материнской смертности (на 26,2%, 29,1%, 30,2% и 44,6% соответственно). Целевая программа «Вакцинопрофилактика» позволила добиться стойкого снижения заболеваемости населения дифтерией в 5 раз, корью - в 1,8 раза, коклюшем - в 4 раза, паротитом - в 2 раза, вирусным гепатитом С - в 4,7 раза, острыми кишечными инфекциями - в 1,2 раза. Среди социально значимых заболеваний произошло снижение заболеваемости сифилисом на 45,8%.