Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Разработка методического подхода к оценке социально-экономической эффективности нормативного регулирования амбулаторной лекарственной помощи в государственной системе здравоохранения

На правах рукописи

СААКОВА МАРГАРИТА АЛЕКСАНДРОВНА

Разработка методического подхода к оценке социально-экономической эффективности нормативного регулирования амбулаторной лекарственной помощи в государственной системе здравоохранения

15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических паук

Москва -2009 г.

003464959

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова.

Шумные руководители:

Кандидат фармацевтических наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Битерякова Алевтина Михайловна Горохова Светлана Георгиевна

Официальные оппоненты:

Доктор фармацевтических наук, профессор

Кандидат фармацевтических наук, доцент

Ряженов Василии Вячеславов)

Скулкова Раиса Сергееве.

Ведущий оргашпашш:

Башкирский государственный медицинским университет

Защита диссертации состоится « 20 » апреля 2009 г. в 14-00 часов на заеедани диссертационного совета Д.208.040.09 при Московской медицинской академии им. ИЛ Сеченова по адресу; 121019,г. Москва, Никитский бульвар, л, 13.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Н.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан ¿0У> сид^ТЬ. 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ,

Д.208.040.09, доктор фармацевтических наук, / ^у/'

/

Профессор Садчикова Наталья Петровна

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования. В современных условиях финансового кри-а проблема государственного регулирования социальной поддержки оказания меди-юкой и лекарственной помощи становится приоритетным направлением системы авоохрансния.

В работах многих авторов: С.Г. Сбоевой, Е.А. Тельновой, Г.Т. Глембоцкой, P.C. улковой, P.C. Сафиуллина, Э.А. Коржавых, Е.А. Максимкиной, П.В. Лопатина, В.В. кенова, Е.Р. Гареевой и других, - освещен ряд аспектов стандартизации и гармониза-и правовой базы по охране здоровья населения. Вместе с тем оценка эффективности эмативно-правового регулирования на различных ступенях оказания лекарственной мощи не нашла должного отражения в результатах научных исследований. В условиях шниченных финансовых ресурсов и бюджетных ассигнований разработка методиче-i обоснованных управленческих решений и социально-экономическая оценка уровня дарственного обеспечения отдельных категорий граждан является чрезвычайно акту-шой проблемой системы здравоохранения.

С учетом вышеизложенного основной целью настоящего исследования явилась зработка методического подхода к оценке социально-экономической эффективности рмативного правового регулирования лекарственной помощи при амбулаторном лече-и больных в государственной системе здравоохранения. Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи: Изучить нормативную документацию (НД) социально-экономического регулирования лекарственной помощи в системе здравоохранения РФ, построить структурную модель гармонизации законодательной базы в сфере обращения лекарственных средств (JIC).

Определить взаимосвязь НД различных иерархических уровней (федерального, регионального, муниципального), регламентирующих объем и качество лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных, и обосновать методику оценки их согласованности на основе текстологического, смыслового, логического и контент-анализа.

\

3. Проанализировать методы расчета финансовых затрат на покрытие стоимости лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных и определить стоимость фармакотерапии по утвержденному федеральному стандарту медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.

4. Составить алгоритм оценки медико-экономической эффективности лекарственной помощи, определить показатель потери потенциала больных с хронической патологией и провести фармакоэкономический анализ полезности затрат на реализацию программ льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных.

5. Провести социологическое исследование причин возникновения конфликтных ситуаций при отпуске Л С отдельным категориям граждан.

6. Разработать комплексную методику оценки медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных.

Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологическу1 основу исследования составили государственные гарантии охраны здоровья гражда Российской Федерации (РФ), труды ведущих ученых в области экономики фармации, зе конодательные и нормативные акты РФ, Министерства здравоохранения и социальног развития, Росздравнадзора, Москвы и Московской области. Для решения выдвинуты научных задач использовались системный, региональный научные подходы, а такж принципы фармакоэкономики.

Объектами для проведения исследований явились нормативные документы, отно сящиеся к сфере обращения ЛС, результаты анкетирования провизоров и фармацевтов Москвы и Московской области, данные государственной статистики, материалы выко-пировок историй болезней и амбулаторные карты больных, карты, заполненные при мо-ниторировании протоколов ведения больных. В работе использовали методы системного, экономико-статистического, фармако-экономического, текстологического и контент-анализа, метод социологического опроса, а также методы сравнительного, статистического анализа, метод группировок. Научная новизна:

Впервые разработан методический подход к оценке согласованности НД сферы об-

4

(спия ЛС на различных иерархических уровнях (федеральном, региональном и муни-1альном) и выделены факторы, оказывающие влияние на социально-экономическую |)ективность нормативного регулирования уровня лекарственной помощи, оказывае-л в амбулаторных условиях; на основе системного анализа разработана структурная цель гармонизации НД в сфере обращения ЛС.

В результате оценки экономической эффективности НД по регулированию лекарст-шой помощи выявлено, что реальные объемы финансирования сводной заявки-заказа учетом подушевого норматива) на обеспечение льготных категорий граждан не согла-отся с утвержденным федеральным стандартом медицинской помощи больным ео Сильной стенокардией.

Обоснована методика определения фармакоэкономической полезности затрат при злизации программ по лекарственному обеспечению льготных категорий амбулатор-[х больных и определен показатель смертности (коэффициент потери больных) с хро-ческой патологией.

На основе социологического исследования выявлены основные причины возникно-ния конфликтных ситуаций при отпуске ЛС отдельным категориям граждан (на льгот-IX условиях и за полную стоимость) и определены способы их предотвращения.

Разработан комплексный подход к оценке медицинской, социальной и экономиче-ой эффективности нормативного правового регулирования лекарственной помощи готным категориям амбулаторных больных в государственной системе здравоохранс-

1я.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

По результатам научных исследований нами разработаны:

Методика оценки медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного правового регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных, которая внедрена в работу Управления здравоохранения администрации Павлово-Посадского района (акт внедрения 15 октября 2007 г.). Методические подходы к формированию формуляров лекарственных средств учреждений здравоохранения (в соавторстве). Учебное пособие, утверждено учебно-

методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образовали ВУЗов России (УМО - 169 от 28.03.05) 2005 г.

• Отдельные фрагменты диссертации внедрены в работу аптеки №364 "На Aprynoi ской" (акт внедрения от 1 апреля 2008 г.), а таюке отдельные фрагменты диссерт; ции использованы в учебно-педагогическом процессе на курсе кардиологии при к; федре семейной медицины ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрени от 7 ноября 2008 г.).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на XI Росс и i ском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Получен диплом участника koi курса молодых ученых по специальности «провизор», занявшего 11 место, Москва, 200 г); на международном форуме "Аптечный бизнес - 2008: стандарты, технологии, эффек тивные решения"; на научно-практических конференциях на курсе кардиологии кафедр1 семейной медицины ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова совместно с ЦКБ№2 ии-H.A. Семашко ОАО РЖД (октябрь 2006 г., апрель 2007 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических паук. Дис

сертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММ/ им. И.М. Сеченова но проблеме «Фармация» ученого Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом исследования кафедры УЭФ ФППОП по теме: «Разработка инновационных подходов к оптимизации практической деятельности субъектов российского фармацевтического рынка через совершенствование последипломной подготовки специалистов», государственная регистрация № 01.200.606352.

Положения, выдвигаемые па защиту:

• Комплексный подход к оценке медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных в государственной системе здравоохранения;

• Структурная модель гармонизации НД в сфере обращения ЛС;

Алгоритм сопоставления нормативных документов, регламентирующих лекарственную помощь населению, на различных иерархических уровнях управления (федеральном, региональном, муниципальном);

Результаты сравнительного анализа методов расчета затрат на покрытие стоимости лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных (по величине заказа, отраслевому стандарту) при стабильной стенокардии;

Методика определения фармакоэкономической полезности затрат при реализации программ по лекарственному обеспечению льготных категорий амбулаторных больных и оценки потери больных с хронической патологией;

Результаты социологического анализа конфликтных ситуаций, возникающих в аптеках в процессе отпуска ЛС (на льготных условиях и за полную стоимость). Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех ав, выводов, списка литературы, приложений. Изложена на 183 страницах машинопис-го текста, содержит 25 таблиц, 19 рисунков. Библиография включает 190 источников, Х)м числе 14 на иностранных языках.

Краткая характеристика работы. Во введении обоснована актуальность темы, определены основные цели и задачи, юрмулирована научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе представлена структурная модель нормативно-правовой базы лс-рственного обеспечения населения.

Во второй главе обоснован методический подход к оценке эффективности норма-[вного регулирования в сфере лекарственного обеспечения льготных категорий амбула-|рных больных.

В третьей главе приведены результаты сравнительного анализа методов расчета инансовых затрат на покрытие стоимости лекарственной помощи льготным категориям лбулаторных больных при стабильной стенокардии, фармакоэкономического анализа элезности затрат на реализацию программ льготного лекарственного обеспечения ам-/латорных больных.

В четвертой главе представлены причины возникновения конфликтных ситуацг при отпуске ЛС отдельным категориям граждан (по льготным рецептам и за полну стоимость).

Основное содержание работы. Глава 1. Анализ базы данных нормативных документов в сфере обращени лекарственных средств.

На основе критического обобщения данных литературы установлена классификаци НД, затрудняющая выявление элементов их несогласованности. По данным Росздравна; зора нормативно-правовую базу лекарственного обеспечения населения регламентирую 126 нормативных документов, которые классифицированы по организациям, издавшим документы. В связи с этим нами на основе системного подхода разработана классификация НД по следующим блокам:

• организация, издавшая документ (Совет Федерации, Правительство РФ, Росздрав, Министерство здравоохранения и социального развития);

• функция, регламентируемая нормативным документом (изготовление, ценообразование, контроль качества, финансирование, хранение, назначение, отпуск, потребление ЛС);

• объект, задействованный в процессах лекарственного обеспечения (производитель, аптека, лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) амбулаторного типа, ЛПУ стационарного типа, финансовые органы, пациенты (льготные категории граждан, а также группы риска в соответствии с национальным проектом «Здоровье»).

В соответствии с предложенной классификацией построена трехмерная структурная модель гармонизации НД в сфере обращения ЛС (Рис.1).

Данная структурная модель позволяет распределить нормативно-правовые акты по блокам (организация, функция, объект), определить взаимосвязь, проанализировать согласованность документов в различных блоках.

ЛЛУ амбулаторного типа Производитель Аптека Изготовление

Ценообразование

Контроль качества

Финансирование Хранение

ЛПУ стационарного типа

Финансовые органы

Пациент

Назначение Отпуск Потребление

Нн

¡¡В

Ешйехй

шшшш и

т шяш ш в

шив

ШВш Ж!

Министерство здравоохранения > и озциальиаго развития

Л^ттт РОСЗДРЭВ

" Правительство РФ * Совет Федерации

Рис. 1. Структурная модель гармонизации НД в сфере обращения ЛС

Глава 2. Методические подходы к оценке согласованности нормативных доку-ентов, регулирующих лекарственное обеспечение больных при амбулагорно-оликлинической помощи.

Для изучения текстовой согласованности НД нами была разработана методика, которая включала следующие этапы:

• формирование перечня документов, требующих взаимного согласования;

• установление смысловой и иерархической зависимости па трех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном) выделенных документов;

• определение основных и дополнительных структурных элементов в соответствии с изучаемой тематикой;

• изучение характера их текстологического соотношения, в том числе выделение общих элементов и определение пропусков, противоречий и иных различий;

• формирование общего заключения о степени согласованности документов.

Для оценки согласованности НД на федеральном уровне был проведен сравнительный контент-анализ Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных

|

средств (Перечень ЖПВЛС) утвержденного распоряжением Правительства РФ 29 март 2007 г. N 376-р и Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам вра1 (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельны категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной поме щи (Перечень ОНЛС), утвержденного Минсоцздравразвития РФ (Приказ N 493 о 26.07.2007). Выявлено, что они находятся в смысловой зависимости, но различаются п ряду структурных элементов.

При проведении анализа текстологического соотношения документов была использована методика выделения общих иерархически сопряженных и пропущенных элементов, определения противоречий и различий.

Анализ показал, что из 22 фармакотерапевтических групп Перечня ЖНВЛС в Перечне ОНЛС представлены лишь 17, так как в амбулаторной практике не должны применяться 5 групп: «Анестетики», «Диагностические средства», «Антисептики и средства для дезинфекции», «Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия», «Средства, влияющие на мускулатуру матки». Кроме того в Перечень ОНЛС не включены ЛС, представленные в специальных программах для лечения ВИЧ-инфекции и др. В то же время 20% наименований ЛС в Перечень ОНЛС не включены без обоснований причин. В связи с этим при сравнении исходных и пропущенных элементов рассчитан коэффициент соответствия (Кс), который составил 0,8, по формуле:

Число совпадающих структурных элементов 386

Кс = -=---------= 0,8

Общее число структурных элементов 480

(Кс тах = 1)

Сравнительный контент-анализ согласованности заявок на ЛС для обеспечения льготной категории граждан на региональном уровне (Красногорского, Одинцовского, Павлово-Посадского и Раменского районов Московской области) и федерального Перечня ЖНВЛС, а также произведенный расчет Кс подтвердили, что указанные документы гармонизированы по составу фармакотерапевтических групп ЛС (Кс = 1), но в то же

емя существенно различаются по включенным наименованиям ЛС (Кс составил от 0,15 0,74), и нуждаются в дополнительном согласовании.

В ходе оценки выполнения требований отраслевых стандартов «Протокол ведения льных. Гонококковая инфекция» и «Протокол ведения больных. Сифилис» (данные золевания относятся к группе социально значимых заболеваний, по которым прово-тся специальный статистический учет), выявлено, что на муниципальном уровне в ос-вном требования выполняются. При этом были обработаны карты пациентов, состав-нные на основе указанных протоколов ведения больных, заполненные врачами окруж-к кожно-венерологических диспансеров (ОКВД) (г. Иркутск, Вологда, Н.Новгород, эсква). Всего было обработано 303 Карты пациентов: 82 по протоколу «Гонококковая фекция» и 202 по протоколу «Сифилис».

Назначенные пациентам лекарственные препараты по международному непатенто-шому наименованию (МНН) и по торговому наименованию сопоставлялись с требо-шями к лекарственной помощи в протоколах ведения больных.

Коэффициент согласованности (Кс) определялся по формуле:

Число документов, согласованных со стандартом

Кс =-

Общее число анализируемых документов

(Кс тах = 1)

При анализе Карт пациентов по стандарту «Гонококковая инфекция» Кс = 0,95. При >м было выявлено, что в 78 (95,1%) из 82 случаев пациентам были назначены ЛС по Ш, соответствующие обязательному минимуму требований стандарта. Однако в 39 ртах пациентов ЛС, совпадающие по МНН, не соответствовали перечню торговых на-енований ЛС, приводимому в разделе «Формулярные статьи лекарственных средств», шющимся приложением к стандарту; Кс = 0,48.

Разработанная методика сравнительного анализа НД, регламентирующих лекарст-шую помощь льготным категориям амбулаторных больных, различных иерархических >вней с расчетом показателей Кс позволила определить степень согласованности до-лептов и выполнение требований отраслевых стандартов, что способствует соблюде-о принципов государственных гарантий по социальной поддержке отдельных катего-

11

рий граждан.

Глава 3. Определение экономической эффективности регулирования лекаре венной помощи

В целях оценки экономической эффективности использования НД, регулирующе лекарственное обеспечение льготных категорий амбулаторных больных, нами проведе сравнительный анализ методов определения затрат на покрытие стоимости заявление потребности в ЛС:

• По величине заказа (заявки);

• По отраслевому стандарту.

Для расчета затрат по величине заказа нами был проведен анализ реальных объ мов финансирования сводной заявки, включающей 1632 наименования ЛС, для обесп чения льготных категорий граждан, отнесенных к ответственности Российской Федср ции, проживающих в Московской области (Красногорском, Одинцовском, Павлов' Посадском и Рамеиском районах). Полученные результаты были сопоставлены с показ телями заболеваемости в этих районах по классам сердечно-сосудистые, онкологически болезни крови и т.д.

Как показал проведенный анализ, в заявку необоснованно включены слсдующ! ЛС: баралгин, долгит (крем), имуснорин, рибоксин, панкреатин, хондроитина сульфа кальция пантенат и другие, которые не входят в отраслевые стандарты лечения сердечн сосудистых заболеваний, сахарного диабета и цереброваскулярной патологии.

Таким образом, выявлено, что сводная заявка на ЛС не отражает рациональный в] бор фармакотерапии.

Подушевой норматив является усредненным показателем, не учитывает индивид альность заболевания пациента и порой не согласуется с требуемым объемом лекаре венной помощи. При этом качество лечения не соответствует утвержденной медици ской практике.

При расчете затрат на фармакотерапию на основе отраслевого стандарта мед цинской помощи нами учитывались данные:

• персонифицированного учета о числе пациентов по основным классам заболевани

имеющих право на получение социального пакета;

12

стоимость лекарственного обеспечения, рассчитываемая по отраслевому стандарту заболевания;

сроки (продолжительность) лечения.

Для расчета затрат на основе стандарта использовали формулу:

С = Се * N * и

где С - объем затрат, руб., Се - затраты на лечение по стандарту (на 1 человека в ме-I, руб.), N - число граждан, I - продолжительность лечения (месяцы).

Согласно проведенному расчету, средние затраты на одного пациента со стабильной чюкардией составили 209,46 руб. в месяц при условии проведения поддерживающей булаторной терапии, а при необходимости включения в схему терапии статинов (час-га назначения в соответствии со стандартом от 0,05 до 0,55) средние затраты увеличи-отся до 2152 рублей в месяц на 1 пациента. В то же время в соответствии с Приказом, ¡ержденным Правительством Московской области 13.11.2007, подушевой норматив на иого человека на 1 месяц в 2008 г. составил 756 руб., включая средства ОМС.

Сравнительный анализ приведенных методов показал, что расчет затрат на покры-; стоимости ЛС по отраслевому стандарту позволяет структурировать и планировать пансовые расходы по классам заболеваний, что способствует повышению эффектив-;ти медицинской и лекарственной помощи льготным категориям граждан.

Однако, объективность расчета затрат на ЛС по отраслевому стандарту снижается в 1зи с недостаточной согласованностью списка ЛС в отраслевом стандарте и Перечня [ЛС, что подтверждает необходимость более полной гармонизации НД, и отсутствием ¡ержденных отраслевых стандартов по ряду основных классов заболеваний.

Вместе с тем, использование данных о единых регламентированных требованиях к эору ЛС, приводимых в отраслевом стандарте, а также данных персонифицированного :та по классам заболеваний лиц, имеющих право на льготное лекарственное обеспечс-

позволяет определить объёмы государственного финансирования затрат на ЛС.

Как известно, реализация программы ОНЛС (ранее ДЛО) (Постановление Прави-

ьства РФ №122-ФЗ от 22.08.2004, Программа социально-экономического развития

13

Российской Федерации на среднесрочную перспективу на 2006-2008 годы, утвержденная распоряжением Правительства РФ №38-р от 19.01.2006) направлена на сокращение смертности, повышение качества и доступности лекарственного обеспечения населения.

С целью оценки "полезности" программы OHJIC (ДЛО) нами был определен коэффициент потери потенциала больных с хронической патологи, с использованием метода (DALY) применяемого в мировой практике, который рассчитывали по предложенной нами формуле:

P¡ = к х D¡ ,

где P¡ - потеря потенциала больных с хронической патологией; к- условный поправочный коэффициент; D - количество умерших из числа лиц с хронической патологией, ранее имеющих право льготного лекарственного обеспечения.

Значение поправочного коэффициента (к) устанавливали по данным Госкомстата. Учитывалась численность погибших в результате внешних (транспортные происшествия, отравления и т.д.), острых медицинских и других причин. На основании полученных данных был проведен расчет показателя «затраты-полезность» (CUR). При расчете показателя мы исходили из того, что вложенные финансовые средства в программу ОНЛС влияют на показатели смертности не только текущего, но и следующего года, что отражено в следующей формуле:

DC¡+ DC¡.¡

CURi =-,

Pi

где CURi - соотношение «затраты-полезность» в i году; DC¡- прямые затраты, равные объему программы в РФ в i году, в руб.; DC¡_i - прямые затраты, равные объему программы в РФ в i-1 году, в руб.; P¡ - потеря больных с хронической патологией в РФ в i году.

По результатам расчетов за 2005-2007 гг. внедрение программы ОНЛС (ДЛО) екг залось на снижении смертности больных с хронической патологией; при этом коэффк

циент CUR ("затраты-полезность") в 2007 г. по сравнению с 2006 г. увеличился на 27,81% (Табл.1):

CUR г CUR ,_/ HS,00 - 107,97

А CUR =-х100 =-xIOO = 27,81%

CUR ¡.i 107,97

блица 1. Показатели экономической эффективности программы OHJ1C (ДЛО)

>д Смертность населения, чел. Показатель потери (Р, чел.) Объем финансировании (DC, руб.) Коэффициент полезности затрат (CUR)

1)5 2303935 806377,25 48291678 Нет данных

06 2166703 758346,05 33583947 107,97

1)7 2080445 728155,75 66902919 138,00

1)8 Нет данных Нет данных 49823300 Нет данных

Следовательно, реализация программы ОНЛС (ДЛО) позволило достичь намечен-\ цели.

Глава 4. Оценка социальной эффективности нормативного регулирования оцесса оказания лекарственной помощи

Для оценки социальной значимости нормативного регулирования процесса оказания :арственной помощи нами изучены факторы (качество обслуживания, доступность ле-ютвенной помощи и др.), которые оказывают непосредственное влияние на потреби-ьское поведение льготных категорий граждан и населения, приобретающего ЛС за шую стоимость.

Для исследования этой проблемы нами проведено анкетирование провизоров (фар-^втов) с целью оценки частоты возникновений конфликтов в аптеке при отпуске ЛС, 1чин их возникновения, осведомленности провизоров и фармацевтов с таким поняти-как конфликт и т.д.

Анкетирование проводилось в 2-х субъектах РФ - Москве и Московской области по циалыю разработанной анкете. Обработана 151 анкета, 50 из которых отнесены к

группе А (аптечные организации, производящие отпуск ЛС на льготных условиях), а 101 - к группе В (аптечные организации, производящие отпуск ЛС за полную стоимость).

Как показало проведенное нами исследование, в группе А основными причинами возникновения конфликтов между провизорами (фармацевтами) и посетителями (в 63,7% случаев) является отсутствие необходимого ЛП и наличие рецептов в режиме ожидания; тогда как в группе В по этим же причинам конфликты возникают реже (в 20,2%). Как видно из таблицы 2, количество отказов и наличие рецептов в режиме ожидания в аптечных организациях, производящих отпуск ЛС на льготных условиях, прямо пропорционально частоте возникновения конфликтных ситуаций. Из этого следует, чт частота их возникновения является значимым социальным показателем качества и до< туппости лекарственной помощи населению.

Таблица 2. Сравнительная частота возникновения конфликтных ситуаций при отсутствии препаратов в изучаемых группах.

Частота отсутст- Частота возникновения конфликтных ситуаций в течение дня

вия препаратов в Группа А Группа В

течение дня Не возникает 1-2 раза 3 и более Не возникает 1-2 раза 3 и более

Не бывает отказов 3 - - 1 - -

До 10 отказов 2 18 5 12 41 2

До 20 отказов - 15 3 8 29 -

До 50 отказов - 2 3 2 -

До 100 отказов 5 35 8 - 1 -

Таким образом, причины возникновения конфликтов между провизорами (фарм цевтами) и посетителями в аптеках, отпускающих ЛС на льготных условиях, и в аптека отпускающими ЛП за полную стоимость, имеют различный характер. Для повышен: социальной эффективности лекарственной помощи льготным категориям граждан, нео ходимо реализовать ряд организационных мероприятий, направленных на устранен] основных причин конфликтов, в том числе снизить количество рецептов в режиме ож

шя, организовать дополнительное обучение специалистов навыкам разрешения кон-иктных ситуаций.

На основе проведенных исследований нами разработана комплексная методика потной оценки медицинской, социальной и экономической эффективности нормативно-регулирования процесса оказания лекарственной помощи льготным категориям амбу-гориых больных, состоящая из следующих этапов:

I этап - определение профиля, иерархического уровня и выделение состава НД, ре-шрующих лекарственную помощь населению;

II этап - оценка согласованности основных НД;

III этап — критическая оценка соответствия врачебных назначений отраслевым стан-ггам;

IV этап — определение экономической эффективности НД, регулирующих лекарст-шую помощь;

V этап - определение социальной эффективности НД, регулирующих процесса ока-1ия лекарственной помощи.

Выводы:

Проведен контент-анализ НД различного иерархического уровня (федерального, регионального, муниципального), регламентирующей объем лекарственной помощи населению, выявлена их недостаточная согласованность; обоснована методика текстологической, смысловой и логической оценки, построена структурная модель гармонизации.

На основе сравнительного анализа расходов па лекарственную помощь больным, проведенный на примере терапии стабильной стенокардии, выявлены различия в затратах на покрытие стоимости JIC при расчете по сводным заявкам-заказам (с учетом с подушевого норматива) на обеспечение льготных категорий граждан и по утвержденному федеральному стандарту медицинской помощи, что подтверждает нерациональность выбора фармакотерапии при формировании заявок-заказов. По итогам фармакоэкономического анализа в соответствии с разработанным алгоритмом оценки медико-экономической эффективности лекарственной помощи льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных коэффициент CUR

17

("затраты-полезность"), с учетом показателя Р (потери потенциала больных с хронической патологией), вырос в 2007 г. по сравнению с 2006 г. на 27,8%, что подтверждает реализацию намеченной цели программы ОНЛС (ранее ДЛО).

4. На основе проведенного социологического исследования выявлено, что основной причиной возникновения конфликтных ситуаций при отпуске ЛС на льготной основе является отсутствие препарата и наличие значительного количества рецептов в режиме ожидания (в 63,4% случаев), тогда как при отпуске ЛС за полную стоимость по этим причинам конфликты возникают реже (в 20,23).

5. Разработана и обоснована комплексный подход к оценке медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного поэтапного регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных, состоящая из 5 этапов.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Горохова С.Г., Сбосва С.Г., Гарссва Е.Р., Саакова М.А. Рациональное лскарствсшк обеспечение: от федерального перечня к региональным формулярам// Новая аптек -2004.-№11.-с. 19-25.

2. Саакова М.А., Сбоева С.Г., Горохова С.Г. Оценка согласованности федеральных территориальных нормативных документов, регламентирующих лекарствснш обеспечение населения// В сб: XII Российский национальный конгресс "Человек лекарство". Тезисы докладов. - 2005. - с.ЗЗ.

3. Саакова М.А., Битерякова A.M., Горохова С.Г., Сердакова К.Г., Наумова М.А. Ко: фликт в аптеке// Аптечный бизнес. - 2007. - №5. - с.54-58.

Подписано в печать 20.03.2009 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: (495) 785-00-38 www.autoref.webstolica.ru

Система предоставления населению необходимой медицинской и фармацевтической помощи приобретает в современных условиях значение важного компонента в системе сохранения здоровья общества как категории, отражающей не только физическое состояние граждан, но связанной с такими важнейшими процессами, как развитие государства и обеспечение национальной безопасности. Исходя из этого, первоочередной целью системы здравоохранения, которая призвана решать вопросы организации и контроля качества медицинской помощи, является повышение эффективности, качества и доступности медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение [33]. Достижение этой цели возможно при условии решения ряда фундаментальных проблем, основанных на выработке и принятии новых принципиальных решений в сфере здравоохранения.

Так, при определении медицинской эффективности, включающей в себя сокращение продолжительности и рост результативности лечения, уменьшение числа повторных госпитализаций и амбулаторных обращений, большое внимание уделяется использованию новых технологий и методик лечения, в том числе инновационных лекарственных средств (JIC), программам рациональной фармакотерапии на основе доказательной медицины. При решении экономической эффективности лекарственной помощи акцент делается на уменьшение затрат на лечение за счет использования эффективных JIC наряду с традиционным предотвращением затрат, связанных с потерей трудоспособности пациента и ее компенсацией, и прочими факторами. Меры по достижению социальной эффективности, которая измеряется предотвращенным социальным ущербом (предупреждение заболеваний, инвалидности, смерти) и улучшением качества жизни пациентов (уменьшением испытываемой боли, страданий, неудобств), включают применение JIC, рассматриваемых с точки зрения проведения медицинских и социальных мероприятий, обеспечивающих профилактику и лечение болезней, укрепление здоровья и продление долголетия.

Таким образом, вопросы организации лекарственной помощи являются важной составляющей в определении оценки эффективности работы системы здравоохранения.

Соответственно этому в Российской Федерации (РФ) действуют законодательные и нормативные акты, регулирующие оказание и контроль лекарственной помощи. На государственном и региональном уровнях определяются направления мероприятий в области фармации и объёмы финансовых средств, отпускаемых на лекарства, которые, как предполагается, могут обеспечить права граждан на получение качественного лечения и защиту прав потребителя медицинских услуг.

В РФ гарантии в области лекарственного обеспечения населения являются важным элементом проводимой социальной политики. Это находит отражение, например, в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, программе ДЛО (с 2008 года ОНЛС).

Однако при гарантированности качественной медицинской, в том числе лекарственной, помощи и, часто, при выполнении медицинскими и аптечными организациями её фактических объёмов в реальной практике, удовлетворённость лекарственным обеспечением со стороны пациентов недостаточно высока, и пациенты не получают лекарственную помощь на льготных условиях в необходимом объеме. Другими словами, несмотря на теоретическое обоснование и разработку основных механизмов лекарственного обеспечения, проблема реализации государственных обязательств существует в настоящее время. По мнению некоторых исследователей, декларативный характер существующих государственных обязательств обусловлен их чрезмерностью, несоответствием экономическим возможностям страны [34]. Однако можно предположить и другие причины, в том числе заключающиеся в методических подходах к социально-экономическому регулированию лекарственной помощи.

Актуальность исследования. В современных условиях финансового кризиса проблема государственного регулирования социальной поддержки оказания медицинской и лекарственной помощи становится приоритетным направлением системы здравоохранения.

В работах многих авторов: С.Г. Сбоевой, Е.А. Тельновой, Г.Т. Глембоцкой, Р.С. Скулковой, Р.С. Сафиуллина, Э.А. Коржавых, Е.А. Максимкиной, П.В. Лопатина, В.В. Ряженова, Е.Р. Гареевой и других, -освещен ряд аспектов стандартизации и гармонизации правовой базы по охране здоровья населения. Вместе с тем оценка эффективности нормативно-правового регулирования на различных ступенях оказания лекарственной помощи не нашла должного отражения в результатах научных исследований. В условиях ограниченных финансовых ресурсов и бюджетных ассигнований разработка методически обоснованных управленческих решений и социально-экономическая оценка уровня лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан является чрезвычайно актуальной проблемой системы здравоохранения.

Цель исследований - разработка методического подхода к оценке социально-экономической эффективности нормативного регулирования лекарственной помощи при амбулаторном лечении больных в государственной системе здравоохранения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить нормативную документацию (НД) социально-экономического регулирования лекарственной помощи в системе здравоохранения РФ, построить структурную модель гармонизации законодательной базы в сфере обращения JIC.

2. Определить взаимосвязь НД различных иерархических уровней федерального, регионального, муниципального), регламентирующих объем и качество лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных, и обосновать методику оценки их согласованности на основе текстологического, смыслового, логического и контент-анализа.

3. Проанализировать методы расчета финансовых затрат на покрытие стоимости лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных и определить стоимость фармакотерапии по утвержденному федеральному стандарту медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.

4. Составить алгоритм оценки медико-экономической эффективности лекарственной помощи, определить показатель потери потенциала больных с хронической патологией и провести фармакоэкономический анализ полезности затрат на реализацию программ льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных.

5. Провести социологическое исследование причин возникновения конфликтных ситуаций при отпуске J1C отдельным категориям граждан.

6. Разработать комплексную методику оценки медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М. Сеченова по проблеме «Фармация» ученого Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом исследования кафедры УЭФ ФППОП по теме: «Разработка инновационных подходов к оптимизации практической деятельности субъектов российского фармацевтического рынка через совершенствование последипломной подготовки специалистов», государственная регистрация № 01.200.606352. Научная новизна:

Впервые разработан методический подход к оценке согласованности НД сферы обращения JIC на различных иерархических уровнях (федеральном, региональном и муниципальном) и выделены факторы, оказывающие влияние на социально-экономическую эффективность нормативного регулирования уровня лекарственной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях; на основе системного анализа разработана структурная модель гармонизации НД в сфере обращения JIC.

В результате оценки экономической эффективности НД по регулированию лекарственной помощи выявлено, что реальные объемы финансирования сводной заявки-заказа (с учетом подушевого норматива) на обеспечение льготных категорий граждан не согласуются с утвержденным федеральным стандартом медицинской помощи больным со стабильной стенокардией.

Обоснована методика определения фармакоэкономической полезности затрат при реализации программ по лекарственному обеспечению льготных категорий амбулаторных больных и определен показатель смертности (коэффициент потери больных) с хронической патологией.

На основе социологического исследования выявлены основные причины возникновения конфликтных ситуаций при отпуске JIC отдельным категориям граждан (на льготных условиях и за полную стоимость) и определены способы их предотвращения.

Разработан комплексный подход к оценке медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного правового регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных в государственной системе здравоохранения.

На защиту выносятся: • Комплексный подход к оценке медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных в государственной системе здравоохранения;

Структурная модель гармонизации НД в сфере обращения ЛС;

Алгоритм сопоставления нормативных документов, регламентирующих лекарственную помощь населению, на различных иерархических уровнях управления (федеральном, региональном, муниципальном); Результаты сравнительного анализа методов расчета затрат на покрытие стоимости лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных (по величине заказа, отраслевому стандарту) при стабильной стенокардии;

Методика определения фармакоэкономической полезности затрат при реализации программ по лекарственному обеспечению льготных категорий амбулаторных больных и оценки потери больных с хронической патологией;

Результаты социологического анализа конфликтных ситуаций, возникающих в аптеках в процессе отпуска JIC (на льготных условиях и за полную стоимость). Практическая значимость работы.

Методика оценки медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного правового регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных, которая внедрена в работу Управления здравоохранения администрации Павлово-Посадского района (акт внедрения 15 октября 2007 г.). Методические подходы к формированию формуляров лекарственных средств учреждений здравоохранения (в соавторстве). Учебное пособие, утверждено учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (УМО - 169 от 28.03.05) 2005 г.

Отдельные фрагменты диссертации внедрены в работу аптеки №364 "На Аргуновской" (акт внедрения от 1 апреля 2008 г.), а также отдельные фрагменты диссертации использованы в учебнопедагогическом процессе на курсе кардиологии при кафедре семейной медицины ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова (акт внедрения от 7 ноября 2008 г.). Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Получен диплом участника конкурса молодых ученых по специальности «провизор», занявшего II место, Москва, 2005 г); на международном форуме "Аптечный бизнес - 2008: стандарты, технологии, эффективные решения"; на научно-практических конференциях на курсе кардиологии кафедры семейной медицины ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова совместно с ЦКБ№2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД (октябрь 2006 г., апрель 2007 г.).

ВЫВОДЫ

1. Проведен контент-анализ НД различного иерархического уровня (федерального, регионального, муниципального), регламентирующей объем лекарственной помощи населению, выявлена их недостаточная согласованность; обоснована методика текстологической, смысловой и логической оценки, построена структурная модель гармонизации.

2. На основе сравнительного анализа расходов на лекарственную помощь больным, проведенный на примере терапии стабильной стенокардии, выявлены различия в затратах на покрытие стоимости JIC при расчете по сводным заявкам-заказам (с учетом с подушевого норматива) на обеспечение льготных категорий граждан и по утвержденному федеральному стандарту медицинской помощи, что подтверждает нерациональность выбора фармакотерапии при формировании заявок-заказов.

3. По итогам фармакоэкономического анализа в соответствии с разработанным алгоритмом оценки медико-экономической эффективности лекарственной помощи льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных коэффициент CUR ("затраты-полезность"), с учетом показателя Р (потери потенциала больных с хронической патологией), вырос в 2007 г. по сравнению с 2006 г. на 27,8%, что подтверждает реализацию намеченной цели программы ОНЛС (ранее ДЛО).

4. На основе проведенного социологического исследования выявлено, что основной причиной возникновения конфликтных ситуаций при отпуске ЛС на льготной основе является отсутствие препарата и наличие значительного количества рецептов в режиме ожидания (в 63,4% случаев), тогда как при отпуске ЛС за полную стоимость по этим причинам конфликты возникают реже (в 20,23).

5. Разработан и обоснован комплексный подход к оценке медицинской, социальной и экономической эффективности нормативного поэтапного регулирования лекарственной помощи льготным категориям амбулаторных больных, состоящий из 5 этапов.