Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре

На правах рукописи

003457857

ФАБРИКА Елена Сергеевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.0033 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК т*

Санкт-Петербург 2008

003457857

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична доктор медицинских наук Жемков Владимир Филиппович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МОРФ».

Защита состоится «_»_2008 г. в _час. на заседании

Диссертационного Совета Д208.090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, С - Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Существовавшая в России в течение многих десятилетий государственная система здравоохранения была ориентирована главным образом на массовое применение относительно простых и недорогих медицинских технологий. Однако развитие медицинской и фармацевтической науки значительно расширило возможности лечения многих заболеваний. Одновременно это привело к росту стоимости медицинской помощи, что при ограниченности финансовых и материальных ресурсов и недостаточной эффективности их использования усугубило проблему оказания доступной и в то же время наиболее технологичной медицинской помощи (Вишняков Н.И., Нечаева Н.В., 2005).

Неупорядоченность многоканальной системы финансирования здравоохранения, сохранение принципа финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от объема и качества медицинской помощи приводят к отсутствию стимулов у лечебно-профилактических учреждений и отдельных работников к широкому внедрению современных методов диагностики и лечения (Солодкий В.А. и соавт., 2006), хотя именно внедрение новых медицинских технологий в лечебно-диагностический процесс в значительной степени способствует улучшению качества медицинской помощи (Кадыров Ф.Н., 2004; Стародубов В.И. 2004).

Становление рыночной экономики, развитие конкурентных отношений между медицинскими организациями различных форм собственности, с одной стороны, стимулирует внедрение новых технологий, обеспечивая конкурентные преимущества и способствуя привлечению потока пациентов, а, следовательно, и увеличению объема поступающих финансовых средств, а с другой стороны, усугубляет имеющееся неравенство в уровнях оказания медицинской помощи в различных видах медицинских учреждений и организаций и в разных регионах страны (Пивень Д.В., Купцевич A.C., 2006; Махакова Г.Ч., 2007).

Несмотря на принятие ряда нормативных актов по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи, перечисленные проблемы продолжают сохраняться, и лишь небольшое число научных исследований посвящено их осмыслению и анализу (Махорт А.Г., 2006; Гриненко O.A., 2008). Указанное и определяет актуальность указанной работы.

Целью исследования является разработка системы мероприятий по повышению эффективности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи на основе анализа системы ее оказания на примере крупного многопрофильного стационара.

Задачи исследования: 1. Проанализировать современную систему оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в Российской Федерации.

2. Изучить медико-социальную структуру пациентов, госпитализированных для оказания высокотехнологичных видов помощи, сопоставить ее с общей структурой госпитализированных в многопрофильный стационар.

3. Проанализировать способы финансирования высокотехнологичных видов медицинской помощи на современном этапе в условиях крупного многопрофильного стационара (на примере ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»).

4. Изучить характер и объем лечебно-диагностических мероприятий, проведенных различным контингентам пациентов, финансовые издержки при оказании различных видов медицинской помощи.

5. Оценить эффективность лечения на основе статистических показателей, данных экспертной оценки и социологического опроса.

6. Разработать мероприятия по увеличению эффективности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последнее десятилетие в новых социально-экономических условиях и при реформировании здравоохранения подробно рассмотрена структура и нормативно-правовая база оказания высокотехнологичной медицинской помощи, дана сопоставительная характеристика структуры пациентов крупной многопрофильной больницы, получивших различные виды медицинской помощи (в т.ч. высокотехнологичной) и лечившихся за счет различных источников финансирования; проведен дифференцированный анализ объема и характера обследования пациентов при разных заболеваниях и источниках финансирования их лечения (в целом и при получении высокотехнологичных видов медицинской помощи), стоимости оказанных услуг, их качества.

изучения состава пациентов, анализа финансовых издержек при оказании различных видов медицинской помощи.

Научно-практическая значимость заключается в том, что на основании результатов исследования были разработаны конкретные рекомендации по улучшению обслуживания больных, получающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, направленные на повышение эффективности использования коечного фонда, интенсификацию лечебно-диагностического процесса, что способствует повышению медико-экономической эффективности системы здравоохранения как в рамках национального проекта «Здоровье», так и системы здравоохранения в целом.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в работе Федерального Государственного Учреждения «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» г. Москва, Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербургской Мариинской больницы. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на:

> Научной конференции «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2000 г.);.

> Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (г. Уфа, октябрь 2008 г.);

> Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы организации высокотехнологичной хирургической помощи в многопрофильном стационаре» (г. Москва, ноябрь 2008 г.)

> Совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (сентябрь 2007 г.; май 2008 г.).

Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах.

Личный вклад автора. Автором лично сформулирована главная цель исследования и его задачи, разработаны первичные учетные документы, осуществлен сбор материала и его анализ (вклад автора - 100%); обработка материала на 80% проведена автором. В целом личный вклад автора составляет свыше 90%.

Положения диссертации, выносимые нд защиту:

1. Медико-демографические особенности контингента пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь.

2. Характеристика объемов и сроков проведения лечебно-диагностических мероприятий при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи.

3. Дифференциальная стоимостная оценка оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в условиях крупного многопрофильного стационара.

4. Результаты оценки качества лечения больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь.

5. Основные направления улучшения системы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 источника, в том числе 41 зарубежный. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определяются цель и задачи, исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов по вопросам оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи. В обзоре литературы широко представлена социально-экономическая значимость организации оказания

высокотехнологичных видов медицинской помощи и принципов ее организации. Особое внимание уделяется проблемам оказания высокотехнологичных видов помощи в условиях крупных многопрофильных стационаров, анализу опыта внедрения оказания данного вида лечения в сложившейся системе финансирования.

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования. Для решения поставленных задач была разработана и реализована комплексная, поэтапная методика (рис. 1), включающая сочетание сплошного и выборочного методов исследования.

Рис. 1. Схема проведения исследования. 6

Базой исследования является «Лечебно-реабилитационный центр Федерального агентства здравоохранения и социального развития», который в соответствии с ежегодным приказом Минздравсоцразвития России и РАМН «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук», начиная с 2003 года, входит в число учреждений, оказывающих высокотехнологичные виды медицинской помощи.

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» - многопрофильное учреждение, включающее поликлинику с мощностью 550 посещений в смену, восстановительный медицинский центр и стационар на 420 коек. В состав больницы входят следующие подразделения: 22 лечебных отделения, центр восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМИР), вспомогательные лечебно-диагностические подразделения, отделение медицинской статистики; оперативный отдел, организационно-методический отдел. В соответствии с выделенными квотами в центре оказывается помощь по 19-ти профилям.

Сплошным методом на основании отчетных данных проанализирована информация обо всей совокупности пациентов.

Для углубленного изучения больных, которым оказывались высокотехнологичные виды медицинской помощи, характера и объема оказанной им медицинской помощи была разработана «Карта изучения госпитализированного больного». При этом были проанализированы три совокупности пациентов, получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи: лечившиеся за счет федеральных квот (в 2006 г. их число составило 1117, данная совокупность была изучена полностью), за счет средств добровольного медицинского страхования и за счет личных средств граждан (в двух последних случаях объем выборочной совокупности составил по 1000 ед.).

С целью оценки качества проведенного лечения была проведена экспертиза историй болезни пациентов, получивших высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи. Экспертиза качества диагностики и лечения проводились высококвалифицированными специалистами отделения медицинской экспертизы данной больницы. Данные заносились на «Карту экспертной оценки ведения пациента». Всего было проведено 120 экспертиз.

Учитывая большую значимость социологических опросов, в настоящем исследовании был проведен опрос пациентов, получивших медицинскую помощь, относящуюся к высокотехнологичным видам. В анкетировании участвовало 300 человек (первичным учетным документом являлась «Карта изучения мнения пациентов о качестве оказания медицинской помощи в больнице»).

Основными методами исследования явились: аналитический, статистический, экспертный, социологический. Собранный материал был сгруппирован, зашифрован и обработан в Учебной лаборатории СВТ СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

При статистической обработке рассчитывались экстенсивные и интенсивные показатели, показатели динамического ряда, средние величины, оценивалась достоверность разности средних величин и показателей, использовался метод ранговой корреляции.

Совокупность.указанных методов и методик позволила реализовать цель и задачи исследования.

В третьей главе в первом разделе представлена общая характеристика пациентов, пролеченных в крупном многопрофильном стационаре, в частности, дан анализ показателей деятельности больницы в условиях многоканальной системы финансирования.

Представленная структура стационара, отличающаяся от традиционной (для городской многопрофильной больницы) определяет специфику контингента лечившихся в нем. Так, изучение состава госпитализированных, показало, что 62,8% из них пришлось на долю женщин и 37,2% - на долю мужчин.

В возрастной структуре примерно равные доли составили пациенты в возрасте 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше (20,0%, 22,6%, 18,6% и 21,6%). Наименьший удельный вес составили пациенты младше 20 лет (2,6%).

Большинство пациентов (83,8%) поступили в стационар в плановом порядке, 16,2% больных были доставлены по экстренным показаниям. Среди лиц разных возрастных групп минимальной (13,6%) была доля госпитализированных экстренно в возрасте 40-49 лет; наибольшей (20,0%) — в возрасте 20-29 лет.

Доля повторной госпитализации пациентов была невелика и составила 1,0%. Среди повторно госпитализированных почти равные доли составили мужчины и женщины (43,8% и 56,2%). Среди лиц разных возрастных групп минимальной (0,4%) была доля повторной госпитализации в возрасте 30-39 лет; наибольшей (2,2%) - в возрасте 60 лет и старше. Наибольшая доля повторно госпитализированных пациентов (46,0%) - это больные, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Более половины повторных госпитализаций (54,7%) пришлось на долю пациентов, оплативших свое лечение за наличный расчет.

Большинство пациентов пролечились в отделениях хирургии (25,0%), терапевтических отделениях (20,0%), отделении травматологии (19,0%) и гинекологическом отделении (16,0%).

По клиническим диагнозам больные распределились следующим образом: 22% составили пациенты с заболеваниями мочеполовой системы; 21% - с болезнями системы кровообращения; 12,5% - больные с костно-мышечной патологией; 12,3% - новообразованиями; 7,2% -с заболеваниями органов пищеварения; 6,8% - пациенты, получившие травмы; 4,9% - с заболеваниями эндокринной системы; 4,4 % - больные, страдающие заболеваниями нервной системы; 2,0% - с болезнями органов дыхания и 6,9% составили пациенты с прочими заболеваниями

Анализ источников финансирования лечения пациентов показал, что из всех пролеченных больных за 2006 год, более половины (52,8%) получили

лечение за наличный расчет, 30,4% - по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС), 14,0% составили бюджетные больные, и лишь 2,8% больных было пролечено за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов, оплативших лечение за наличный расчет и по договорам ДМС, это лица моложе 60 лет (79,5% и 83,4% соответственно), в структуре заболеваний которых преобладают болезни мочеполовой системы (19,7% и 25,3% соответственно). Тогда как среди пациентов, пролеченных за счет средств бюджета и ОМС, большинство составляют лица старшей возрастной группы (55,0% и 30,0% соответственно), а структура заболеваний представлена преимущественно болезнями системы кровообращения, заболеваниями костно-мышечной системы и новообразованиями (27,0%, 20,0% и 23,1% соответственно).

Различия возрастной и нозологической структуры больных, лечившихся за счет различных источников финансирования, определяют во многом и различия в длительности их лечения. Так, среди пациентов, пролеченных из внебюджетных средств, средняя длительность лечения колебалась от 7,0 до 9,5 дней при различных заболеваниях, а среди пролеченных из средств бюджета и ОМС - от 13,2 дн. до 20,3 дн.

Изучение объемов диагностической помощи больным выявило достаточно большой объем исследований, проведенных пациентам. В целом среднее число клинико-диагностических исследований, составило 3,2+0,1 (9,7+0,1 лабораторных исследований и 1,0+0,1 - инструментальное исследование).

Во втором разделе третьей главы анализируется деятельность стационара по оказанию высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи пациентам, пролеченным из различных источников финансирования, в т.ч. за счет средств федерального бюджета. Так, в 2006 году каждый шестой пациент (15,3%) получил тот или иной вид данного лечения. Прежде всего, к ним относится фокусированная ультразвуковая абляция миомы матки, удаление опухолей головного мозга, стентирование коронарных артерий и шунтирующие операции на венах, протезирование тазобедренных суставов и дистанционная нефролитотрипсия.

Изучение состава больных, получивших ВМП, показало, что 67,3% из них пришлось на долю женщин и 32,6% - на долю мужчин. В возрастной структуре преобладают пациенты в возрасте 40-49 лет (32,7%) и 50-59 лет (25,0%). Наименьший удельный вес составили пациенты младше 20 лет (1,0%). Среди женщин возрастная структура была более «молодой» по сравнению с мужчинами. Наибольшую долю среди женщин составили пациентки 40-49 лет (37,2%), тогда как среди мужчин - пациенты 50-59 лет (30,0%).

Большинство пациентов (89,0%) поступили в стационар в плановом порядке, 11,0% больных были доставлены по экстренным показаниям. Доля повторной госпитализации пациентов была невелика и составила 1,4%.

Распределение больных, которым была оказана ВМП, по диагнозам было следующим. Наибольшую долю составили пациенты с миомой матки (28,2%) и мочекаменной болезнью (25,4%). Третье ранговое место принадлежит новообразованиям головного мозга (17,0%), четвертое — коксартрозам тазобедренных суставов (15,6%). На долю заболеваний вен нижних конечностей и ишемической болезни сердца пришлось 11,7% и 2,1%.

Среди пациентов, которым была оказана ВМП, большинство больных (39,4%) было пролечено за счет федерального бюджета, около трети пациентов (33,0%) самостоятельно оплатили дорогостоящие виды лечения, и наименьшую долю (27,6%) составили больные, лечившиеся по договорам ДМС.

Отмечаются различия в нозологической структуре пациентов с различными источниками финансирования высокотехнологичного лечения. Среди пациентов с миомой матки и варикозным расширением вен нижних конечностей почти половина оплатила свое лечение за наличный расчет (49,1% и 43,1%). Подавляющее большинство больных с коксартрозом тазобедренного сустава и новообразованиями головного мозга получило высокотехнологичную медицинскую помощь из средств федерального бюджета (79,0% и 85,6% соответственно). Лечение пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и мочекаменной болезнью, почти в равной доле было оплачено из анализируемых источников финансирования.

Анализ эффективности использования коечного фонда показал, что средняя длительность пребывания больного, пролеченного с использованием высоких медицинских технологий, составила 8,2 дня, причем более длительное лечение было среди пациентов, пролеченных из средств бюджета (11,7 дн.), менее длительное — из средств ДМС (7,0 дн.), минимальное - у больных, пролеченных за наличный расчет (5,2 дн.). Указанное в определенной степени связано с различиями в нозологической структуре различных контингентов пациентов. Так, среди пациентов, пролеченных из средств бюджета, преобладали пациенты с более «тяжелой» патологией, нуждавшиеся в протезировании тазобедренного сустава, удалении опухоли головного мозга и стентировании коронарных артерий, в связи с чем длительность пребывания данных больных была выше.

Пациенты, получившие высокотехнологичные виды медицинской помощи, активно обследовались. Среднее число. клинико-диагностических исследований составило 7,1+0,1 (11,0+0,1 лабораторных исследований и 3,1+0,1 инструментальных исследований). Наибольшее число лабораторных и инструментальных исследований было проведено больным, оперированным по поводу новообразований головного мозга (23,4 лабораторных исследования и 6,0 - инструментальных).

Анализ интенсивности обследования пациентов, получивших ВМП, выявил отличия в зависимости от формы оплаты лечения. Так, пациентам, оплатившим свое лечение по договорам ДМС, было проведено наибольшее количество исследований (17,0 лабораторных и инструментальных), несколько меньше - пролеченным за наличный расчет (11,2 лабораторных и 3,7 инструментальных). Менее интенсивно обследовались пациенты, пролеченные

по бюджету (4,0 лабораторных и 2,1 инструментальных исследований). Данные различия связаны с тем, что пациенты, пролеченные из средств бюджета, поступали в стационар, как правило, уже с необходимыми исследованиями, тогда как, больные, пролеченные из внебюджетных средств, зачастую не проходили обследования на догоспитальном этапе, что указывает на необходимость более тесного взаимодействия амбулаторно-поликлинической службы со стационарной для интенсификации использования коечного фонда.

Оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи не всегда предполагает длительное лечение пациентов, а использование новых методов лечения некоторых заболеваний позволяет уменьшить длительность пребывания больного в стационаре и в кратчайшие сроки восстановить его трудоспособность.

Таким образом, в современных условиях крупные федеральные многопрофильные стационары работают в условиях достаточно сложной и разнообразной по источникам структуры финансирования. Причем каналы финансирования оказывают влияние на контингент больных (его возрастную и нозологическую структуру), а также (и во многом вследствие указанного) — на объем и характер проводимых лечебно-диагностических мероприятий, длительность лечения.

В этих условиях анализ усредненных (и даже с учетом профиля отделений, коек, патологии) традиционных статистических показателей, характеризующих интенсивность и качество лечения, становится малоинформативным. При разных финансовых возможностях, имеющихся в рамках различных каналов финансирования, технологические стандарты также в большей степени имеют теоретическое, нежели практическое значение. К тому же, если традиционно любой стандарт разрабатывается для определенной нозологической формы, то само понятие "высокотехнологичная медицинская помощь" в качестве основы (планирования и финансирования) предусматривает именно вид медицинской помощи, а не вид патологии.

Указанное требует внесения изменений в учетные и отчетные формы стационаров, предусматривающие возможность отдельного анализа основных показателей с учетом источников финансирования.

Интенсификации использования коечного фонда (особенно для больных, требующих высокотехнологичных видов медицинской помощи) будет способствовать усовершенствование процесса госпитализации, в частности, по возможности, максимальное (с учетом стандартов и полного взаимодействия по данному вопросу между амбулаторно-поликлиническими учреждениями и стационарами) обследование больных на догоспитальном этапе и проведение необходимых мероприятий - на постгоспитальном.

Первый раздел четвертой главы посвящен анализу основных экономических аспектов оказания стационарной медицинской помощи.

Исследование показало, что средняя стоимость лечения в несколько раз превышает тарифы по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с тарифами ОМС стоимость лечения больных в стационаре в среднем составляет 3 938 руб., тогда как средняя стоимость лечения с учетом

всех источников финансирования стационара составила 45 873 руб.. Указанная стоимость складывается из следующих составляющих: стоимости пребывания (т.е. по сути гостиничных услуг) (14 384 руб.), оперативного лечения (26 842 руб.), медикаментозной терапии (3 076 руб.), немедикаментозной терапии (5157 руб.), лабораторных исследований (3 058 руб.), инструментальных исследований (3 493 руб.).

Более дорогостоящим оказалось лечение пациентов в возрасте 60 лет и старше (56 941 руб.), ниже (41 641 руб.) - лиц 40-49 лет, минимальным (29 775 руб.) - пациентов 20-29 лет.

Среди больных с различными заболеваниями наиболее высокой была стоимость лечения пациентов с травмами (77 550 руб.) и заболеваниями системы кровообращения (65 530 руб.); несколько ниже (60 000 руб. и 49 249 руб.) - с заболеваниями мочеполовой системы и новообразованиями, минимальной (13 070 руб.) - с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.

При анализе средней стоимости лечения пациентов с различной формой оплаты лечения, обращает на себя внимание более затратное лечение больных, пролеченных из средств бюджета (69 900 руб.); менее — пролеченных по договорам ДМС и за наличный расчет (54 160 руб. и 36 862 руб. соответственно).

Одной из основных статей расходов по лечению пациентов является стоимость оперативного вмешательства. Средняя стоимость оперативного вмешательства составила 26 842 руб., она увеличивалась с увеличением возраста пациентов: с 14 134 руб. в возрасте моложе 20 лет до 32 000 руб. в 60 лет и старше. Наиболее дорогостоящим было оперативное лечение у пациентов с новообразованиями (31 130 руб.) и болезнями костно-мышечной системы (26 457 руб.); менее — среди пациентов с травмами (23 700 руб.) и болезнями системы кровообращения (21 730 руб.); минимальным - у больных с заболеваниями нервной системы (7 033 руб.).

Стоимость медикаментозной терапии в среднем составила 3 076 рублей. Стоит отметить, что наиболее высокой была стоимость медикаментозной терапии среди больных 30-39 и 40-49 лет (4 207 руб. и 4 770 руб. соответственно); ниже - в возрасте моложе 20 лет (3 880 руб.) и 60 лет и старше (3 696 руб.). Среди пациентов с различными заболеваниями наиболее дорогостоящим было медикаментозное лечение больных с болезнями системы кровообращения и травмами (5 050 руб. и 4 750 руб. соответственно); наименее затратным - с болезнями кожи и подкожной клетчатки (221 руб.).

Одной из существенных статей по расходам на лечение в стационаре является объем проводимых лабораторных и инструментальных исследований. На лабораторные исследования в среднем пациентами было затрачено 3 058 рублей, на инструментальные - 3 493 рубля. Наиболее высокие затраты на лабораторные исследования были при заболеваниях органов пищеварения (13 188,0 руб.), на инструментальные - при заболеваниях системы кровообращения (14 242 руб.).

Во втором разделе четвертой главы представлена сравнительная характеристика экономических аспектов оказания высокотехнологичных видов

медицинской помощи (на примере лечения пациентов с заболеваниями миомы матки, коксартрозом тазобедренного сустава, ишемической болезнью сердца, мочекаменной болезнью, варикозным расширением вен нижних конечностей и новообразованиями головного мозга) в зависимости от источников финансирования лечения. В частности, были сопоставлены следующие показатели: средняя стоимость лечения, затраты на оперативное, медикаментозное и немедикаментозное лечение, лабораторные и инструментальные исследования, расходы на гостиничные услуги стационара.

Проведенное исследование показало, что стоимость лечения пациентов, получивших ВМП, дифференцирована в зависимости от источника финансирования: наиболее высокими оказались затраты среди пролеченных по договорам ДМС; ниже — среди оплативших лечение за наличный расчет; наименьшими — среди «бюджетных» больных. Данные отличия имеются при лечении всех нозологий (табл. 1).

Таблица 1

Средняя стоимость лечения пациентов, получивших высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь, из различных источников финансирования, руб.

Профили Источник финансирования Средняя стоимость лечения, руб.

Диагноз Наличный расчет ДМС Бюджет

Акушерство и гинекология Миома матки 46 890 48 308 40 279 45 159

Травматология и ортопедия Коксартроз 169 303 182 466 102 354 151 374

Сердечно-сосудистая хирургия Ишемическая болезнь сердца 241 270 223 859 120 705 195 278

Сердечно-сосудистая хирургия Варикозное расширение вен 41427 49250 65 188 51955

Урология Мочекаменная болезнь 33 754 37 154 29 002 33 303

Нейрохирургия Новообразования головного мозга 148 501 119 492 67 645 111980

Так, анализ расходов на оперативное лечение у пациентов с коксартрозом тазобедренного сустава показал, что у «бюджетных» больных данные расходы несколько ниже (85 924 руб.), чем среди пролеченных за наличный расчет (94 690 руб.) и по договорам ДМС (105 ООО руб.).

Анализ структуры расходов на проведение лабораторных и инструментальных исследований пациентов показал значительную разницу между минимальными и максимальными затратами (наибольшие затраты наблюдались среди пролеченных по договорам ДМС, наименьшие - за счет средств бюджета). Коэффициент их соотношения составил: 154,0% у больных с миомой матки; 158,0% - с ишемической болезнью сердца; 223,0% - с новообразованиями головного мозга.

При расчете затрат на пребывание в стационаре «бюджетных» пациентов калькулируются лишь расходы на питание (что составляет 145 руб. в сутки), не включая «гостиничных» услуг и стоимости пребывания в реанимационных отделениях.

Средняя стоимость на проведение немедикаментозного лечения больных с ишемической болезнью сердца и мочекаменной болезнью в несколько раз выше среди пациентов, пролеченных по договорам ДМС (6 665 руб. и 537 руб., тогда как среди «бюджетных» больных данные расходы не покрываются выделяемой квотой на их лечение). То есть, сравнение структуры затрат при оказании высокотехнологичной медицинской помощи показало, что федеральные тарифы на дорогостоящую и высокотехнологичную медицинскую помощь не обеспечивают полное возмещение обоснованных затрат медицинского учреждения. Данные тарифы основаны на стандартах и финансовых нормативах, утвержденных Министерством Здравоохранения Российской Федерации, и не учитывают наличие сопутствующих заболеваний, возникших в процессе лечения осложнений, категории сложности оперативного вмешательства и другие факторы, которые могут осложнить течение болезни.

Фактически в настоящее время в условиях одного стационара существуют разные стандарты и подходы к ведению больных с одинаковой патологией, основанные не на индивидуальных особенностях пациентов, а на их финансовых возможностях (дифференциация подходов в зависимости от истоков финансирования).

В этих условиях сложно выделить в целом и в каждом конкретном случае объективную и субъективную составляющие при выборе той или иной тактики ведения пациентов (включая, как уменьшение, так и необоснованное расширение объема оказываемых диагностических и лечебных услуг), что затрудняет анализ и контроль качества медицинской помощи.

В пятой главе приведены результаты экспертной оценки качества ведения больных, получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи.

Проведенная экспертиза показала, что каждому пациенту были проведены лабораторные исследования по показаниям, при этом адекватным проведение лабораторных исследований было у большинства больных (87,8%). В целом клинический и биохимический анализ крови не был проведен 9при его необходимости) у 11,0% пациентов, анализ мочи - у 1,1 %.

Необходимые инструментальные исследования не были проведены 24,2% больным (21,1% пациентов не было проведено ЭКГ; 3,3% - УЗИ; 1,1% - ЭХО -

кардиография). Только в 72,2% случаях больные были обследованы полностью, в 27,8% случаев - частично обследованы.

В целом показанные консультации специалистов не были проведены 12,2% пациентов. Каждому третьему (38,2%) не проводилась консультация терапевта; 4,9% - кардиолога; 4,4% - окулиста. Объем проведенных специалистами консультаций экспертами был признан адекватным в половине случаев (50,0%), частично адекватным — в 40,0% и в 10,0% - неадекватным.

Достаточно высоко экспертами была оценена проведенная медикаментозная терапия. Экспертная оценка показала, что в подавляющем большинстве (96,7%) случаев у экспертов отсутствовали, а в 3,3% случаях имелись замечания по проведению медикаментозной терапии. В последнем случае ими были выявлены такие недостатки, как отсутствие комплексной терапии и недостаточная дозировка медикаментозных препаратов.

В отношении немедикаментозной терапии экспертиза показала, что практически каждому третьему пациенту (33,3%), получавшему в стационаре высокотехнологичную медицинскую помощь, было необходимо ее проведение. Немедикаментозная терапия не была проведена 13,3% больных. Из их числа половине пациентов (50,0%) не была проведена лечебная физкультура, а другой половине — физиотерапевтическое лечение. Объем проведенной немедикаментозной терапии экспертами в 86,6% случаях был признан адекватным, в 13,3% - частично адекватным.

В целом общая оценка качества ведения больного, получившего высокотехнологичную медицинскую помощь, была достаточно высокой, и средний балл составил 4,57+0,04. Наиболее высоко экспертами было оценено ведение пациентов с ишемической болезнью сердца (средний балл 4,91+0,02), новообразованиями головного мозга и миомой матки (средний балл 4,61+0,06), наименее низко — с варикозным расширением вен нижних конечностей (средний балл 4,21+0,09). Стоит отметить, что наиболее высоко эксперты оценили качество ведения больных, пролеченных по договорам ДМС (4,81+0,06). Одинаково было оценено ведение пациентов, пролеченных за наличный расчет и за счет средств бюджета (средний балл 4,51+0,06).

Таким образом, проведенный экспертный анализ показал, что в ведении больных, получивших ВМП, имеется ряд недостатков. Экспертами отмечается необходимость в увеличении объема проводимых в стационаре лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов.

В шестой главе по результатам социологического опроса пациентов анализируется их мнение о качестве оказания медицинской помощи в стационаре.

Наиболее критично настроены в отношении качества лечения были пациенты 50 лет и старше, у которых по многим вопросам менталитет и отношение к изучавшимся проблемам отличаются от таковых среди лиц более молодого возраста (14,4% не удовлетворены общением с лечащим врачом; 26,3% отметили равнодушное отношение заведующего отделением; 56,0% указывают на недостаточный объем обследования, лечения и консультативной помощи).

Стоит отметить, что наиболее удовлетворены качественным лечением пациенты, получившие высокотехнологичные виды медицинской помощи из средств бюджета (93,6% удовлетворены отношением лечащего врача; 87,5% высоко оценили отношение к себе консультантов; 100,0% отметили чуткое и внимательное отношение среднего медицинского персонала; 70,8% удовлетворены оказанным объемом обследования и лечения).

Наибольшее количество замечаний о качестве лечения в стационаре высказали пациенты, оплатившие лечение по договорам ДМС (11,5% отметили равнодушное отношение лечащего врача и 38,5% - консультантов; 57,7% не удовлетворены объемом предоставленного лечения; 10,0% отметили низкое качество сервиса).

При своевременном и достаточно полном обследовании и лечении важно отметить, во-первых, некоторое затягивание начала лечения пациентов, пролеченных из средств бюджета (только 56,3% из них было начато лечение в первый день госпитализации); во-вторых, наличие ряда пациентов, не удовлетворенных объемом оказанной помощи (особенно консультативной, что может быть связано с недостаточной разъяснительной работой, как лечащего врача, так и заведующего отделением); в-третьих, довольно высокую частоту повторения исследований, проведенных на догоспитальном этапе, что связано с недостаточной преемственностью в ведении больных в поликлинике и стационаре (31,3% пациентов указывают на повторение проведения обследований); в-четвертых, сдержанную оценку участия заведующего отделением в лечебном процессе (14,5% отмечают равнодушное, а 2,4% негативное отношение заведующего отделением).

Мнения пациентов о платности в медицине, были неоднозначными и даже полярными. Большинство пациентов (59,0%) приемлют для себя как платное, так и бесплатное лечение; 25,3% - только платное; 15,7% - только бесплатное. Стоит отметить, что среди пациентов, оплативших свое лечение по договорам ДМС и за наличный расчет, большинство респондентов (73,1% и 58,5%) хотели бы получать как платное, так и бесплатное лечение, тогда как большинство «бюджетных» больных (62,5%) согласны только на бесплатное лечение.

Таким образом, проведенный анализ показал, что при наличии определенных сложностей и проблем пациенты в большинстве случаев удовлетворены уровнем оказания стационарной помощи, а особенно отношением медицинского персонала.

ВЫВОДЫ

1. Проблема организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи становится одной из приоритетных в реформировании здравоохранения в России.

2. В условиях крупного многопрофильного стационара федерального уровня на настоящем этапе весьма неоднороден контингент больных, получающих лечение за счет различных источников финансирования, что

требует дифференциации в оказании им медицинской помощи (включая высокотехнологичную) и подходов к оценке ее эффективности.

3. Из общего числа лечившихся в стационаре, 15,8% составляют больные, госпитализированные для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. Структура данных больных дифференцирована и зависит от выделенных квот. В изученном стационаре она характеризуется следующим образом. Среди лечившихся преобладают женщины (составляя 67,3%), лица моложе 60 лет (на долю которых приходится 77,7%), госпитализированные в плановом порядке (89,0%), пациенты с миомой матки (28,2%), мочекаменной болезнью (25,4%), новообразованиями головного мозга (17,0%).

4. Источниками финансирования высокотехнологичной медицинской помощи являются: бюджет (федеральные квоты) - 39,4%, личные средства граждан (33,0%), средства ДМС (27,6%). Объем диагностических и лечебных процедур отличаются среди лечившихся в стационаре в целом и среди получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (а в последнем случае - при разных источниках ее финансирования). Так, среднее число лабораторных исследований составило 4,8 при лечении за счет бюджетных средств, 17,0 - среди лечившихся за счет средств ДМС, 11,2 - при лечении за наличный расчет; инструментальных исследований - 2,1 среди пролеченных из средств бюджета; 3,4 — по договорам ДМС; 3,7 — за наличный расчет. Указанные различия среди прочего свидетельствуют о недостаточной преемственности больных на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, особенно в случаях стационарного лечения больных из средств ДМС и за наличный расчет (когда больные поступают в стационар в большинстве случае практически необследованными).

5. Следствием указанных обстоятельств является разная эффективность и интенсивность лечения, проявляющаяся в частности в различной длительности пребывания в стационаре разных контингентов больных. В частности, в целом по стационару показатель составил 9,0 дней, среди получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи - 8,2 дня (среди лечившихся за счет средств бюджета - 11,7 дн.; ДМС - 7,0 дн.; за наличный расчет - 5,2 дн.).

6. В соответствии с тарифами ОМС стоимость лечения больных в стационаре в среднем составляет 3 938 руб. Проведенная нами калькуляция (с учетом всех издержек) показала, что реальная стоимость пребывания в стационаре составляет 45 873 руб. и колеблется при различных нозологических формах от 13 070 до 77 550 руб. Указанная стоимость, а также структура издержек отличаются в случае лечения больных за счет различных источников. Например, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи больным с коксартрозом тазобедренного сустава средняя стоимость лечения составляет 102 354 руб. при финансировании из средств бюджета, 182 466 руб. при лечении за счет средств ДМС и 169 303 руб. при лечении за наличный расчет; при этом минимальные и максимальные значения отличаются по стоимости лабораторных исследований - в 2 раза; инструментальных исследований - в 1,8

раз; оперативного лечения - в 1,2 раза; медикаментозной терапии - в 5,5 раз; немедикаментозной терапии - 2,6 раз.

7. Экспертная оценка качества ведения больных, получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи, свидетельствует о том, что в тактике ведения таких больных имеются недостатки. Типичны повторения обследования больных, выполненных на догоспитальном этапе, наблюдается недостаточный объем проведения обследования и консультативной помощи (особенно при ведении больных 40-49 лет с варикозным расширением вен нижних конечностей). К сожалению не всегда проявляется лидирующая роль заведующего отделением в определении тактики ведения пациентов и в контроле за качеством медицинской помощи.

8. Социологическое исследование среди пациентов крупного многопрофильного стационара выявило, что больные в большинстве случаев удовлетворены уровнем оказания стационарной помощи, а также отношением медицинского персонала. Более критично к существующей ситуации в стационаре относятся молодые пациенты — до 40 лет. Именно эти больные готовы на исключительно платное лечение, тогда как пациенты 60 лет и старше приемлют для себя исключительно бесплатное получение медицинской помощи. Наименее удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи больные, лечившиеся за счет средств ДМС. В условиях многоканальности финансирования стационарной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи снижается роль амбулаторно-поликлинических учреждений в регулировании процессов госпитализации (когда пациент принимает решение о ее необходимости сам или по совету знакомых), что не только нарушает преемственность его ведения, но и не способствует целенаправленному эффективному использованию дорогостоящего коечного фонда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо создание автоматизированной системы управления оказанием высокотехнологичных видов медицинской помощи, включающей:

> создание базы данных (на всех уровнях управления, начиная с амбулаторно-поликлинических учреждений) об истинной нуждаемости населения в различных видах данной помощи (выявление по результатам текущей обращаемости и профилактических осмотров);

> регистр всех видов помощи и лечебно-профилактических учреждений всех уровней, участвующих в их оказании;

> контроль за фактом и сроками удовлетворения нуждаемости пациентов в высокотехнологичных видах медицинской помощи;

> формирование соответствующих учетных и отчетных документов;

> необходимую ресурсную базу (в т.ч. техническую, позволяющую получение и обмен информацией между учреждениями и органами здравоохранения на региональном и федеральном уровнях).

2. Необходимо формирование единых медико-экономических стандартов оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, исходя из нозологии (включающих единые, основанные на реальных издержках, тарифы).

3. В условиях дефицита финансирования необходима более четкая централизация различных видов высокотехнологичной медицинской помощи на базе учреждений, имеющих необходимые условия, что позволит улучшить контроль за качеством их оказания и анализ (в т.ч. сопоставительный) эффективности.

4. Для улучшения и проведения дифференцированного анализа деятельности стационаров при многоканальном финансировании целесообразно введение рубрики „источники . финансирования" в первичные учетные и отчетные документы.

5. Для оценки качества высокотехнологичной медицинской помощи необходимо более широкое проведение по унифицированной методике (программе) экспертного анализа и социологического опроса (для чего могут использоваться разработанные нами соответствующие карты).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Петрова Н. Г., Фабрика Е.С. О некоторых результатах анализа длительности лечения больных в отделениях хирургического профиля// Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения. Мат.научн.конф., посвященной 60-летию со дня рождения проф. М. Г. Веселова. (28.11.2000 г.) - СПб., 2000. - С.175-176.

2. Петрова Н. Г., Погосян С. Г., Фабрика Е.С. О проблеме интенсификации использования коечного фонда стационаров // Экономика здравоохранения. 2003.- №4 (73). - С.52-55.

3. Петрова Н. Г., Фабрика Е.С. Современная медико-экономическая характеристика пациентов крупного многопрофильного стационара// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 12. Сб.научн.трудов/ Под ред. проф. Н. И. Вишнякова- СПб., 2007. - С.62-65.

4. Фабрика Е.С. Актуальные проблемы оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - №1. - С.45-47.

5. Фабрика Е.С., Беззубенко О.И. Правовые аспекты оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова . - 2007. -№1. - С.56-58.

6. Петрова Н.Г., Фабрика Е.С. Оценка удовлетворенности пациентов оказанной высокотехнологичной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 13. Сб.научн.трудов/ Под ред. проф. Н. И. Вишнякова - СПб., 2008. - С.173-176.

7. Петрова Н.Г., Фабрика Е.С. Результаты экспертной оценки качества ведения больных, получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 13. Сб.научн.трудов/ Под ред. проф. Н. И. Вишнякова - СПб., 2008. - С.184-187.

8. Фабрика Е.С. Современные аспекты оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями // Мат. научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С.56-59

9. Лядов К.В., Кузин В.В., Фабрика Е.С. Современные аспекты оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи больным с заболеваниями суставов нижних конечностей //Актуальные вопросы организации высокотехнологичной хирургической помощи в многопрофильном стационаре: Мат. научно-практической конференции -М., 2008.-С.11-13.

10. Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Фабрика Е.С. Проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи (на примере лечения фибромиомы матки) // Вестник Санкт-Петербургского Государственного Университета. Серия 11. Медицина. - СПб., 2008. - С.23-25.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 21.11.2008 г. усл. печ. л. 1.0 заказ N5 2111/1 от 21.11.2008 г., тир. 100 экз.

Актуальность темы исследования. Существовавшая в России в течение многих десятилетий государственная система здравоохранения была ориентирована главным образом на массовое применение относительно простых и недорогих медицинских технологий. Однако развитие медицинской и фармацевтической науки значительно расширило возможности лечения многих заболеваний. Одновременно это привело к росту стоимости медицинской помощи, что при ограниченности финансовых и материальных ресурсов и недостаточной эффективности их использования усугубило проблему оказания доступной и в то же время наиболее технологичной медицинской помощи (Вишняков Н.И., Кечаева Н.В., 2005).

Неупорядоченность многоканальной системы финансирования здравоохранения, сохранение принципа финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от объема и качества медицинской помощи приводят к отсутствию стимулов у лечебно-профилактических учреждений и отдельных работников к широкому внедрению современных методов диагностики и лечения (Солодкий В.А. и соавт., 2006), хотя именно внедрение новых медицинских технологий в лечебно-диагностический процесс в значительной степени способствует улучшению качества медицинской помощи (Кадыров Ф.Н., 2004; Стародубов В.И. 2004).

Становление рыночной экономики, развитие конкурентных отношений между медицинскими организациями различных форм собственности, с одной стороны, стимулирует внедрение новых технологий, обеспечивая конкурентные преимущества и способствуя привлечению потока пациентов, а, следовательно, и увеличению объема поступающих финансовых средств, а с другой стороны, усугубляет имеющееся неравенство в уровнях оказания медицинской помощи в различных видах медицинских учреждений и организаций и в разных регионах страны (Пивень Д.В., Купцевич А.С., 2006; Махакова ГЛ., 2007).

Несмотря на принятие ряда нормативных актов по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи, перечисленные проблемы продолжают сохраняться, и лишь небольшое число научных исследований посвящено их осмыслению и анализу (Махорт А.Г., 2006; Гриненко О.А., 2008). Указанное и определяет актуальность указанной работы.

Целью исследования является разработка системы мероприятий по повышению эффективности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи на основе анализа системы ее оказания на примере крупного многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Проанализировать современную систему оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в Российской Федерации.

2. Изучить медико-социальную структуру пациентов, госпитализированных для оказания высокотехнологичных видов помощи, сопоставить ее с общей структурой госпитализированных в многопрофильный стационар.

3. Проанализировать способы финансирования высокотехнологичных видов медицинской помощи на современном этапе в условиях крупного многопрофильного стационара (на примере ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»).

4. Изучить характер и объем лечебно-диагностических мероприятий, проведенных различным контингентам пациентов, финансовые издержки при оказании различных видов медицинской помощи.

5. Оценить эффективность лечения на основе статистических показателей, данных экспертной оценки и социологического опроса.

6. Разработать мероприятия по увеличению эффективности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые за последнее десятилетие в новых социально-экономических условиях и при реформировании здравоохранения подробно рассмотрена структура и нормативно-правовая база оказания высокотехнологичной медицинской помощи, дана сопоставительная характеристика структуры пациентов крупной многопрофильной больницы, получивших различные виды медицинской помощи (в т.ч. высокотехнологичной) и лечившихся за счет различных источников финансирования; проведен дифференцированный анализ объема и характера обследования пациентов при разных заболеваниях и источниках финансирования их лечения (в целом и при получении высокотехнологичных видов медицинской помощи), стоимости оказанных услуг, их качества.

Научно-практическая значимость заключается в том, что на основании результатов исследования были разработаны конкретные рекомендации по улучшению обслуживания больных, получающих высокотехнологичные виды медицинской помощи, направленные на повышение эффективности использования коечного фонда, интенсификацию лечебно-диагностического процесса, что способствует повышению медико-экономической эффективности системы здравоохранения как в рамках национального проекта «Здоровье», так и системы здравоохранения в целом.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в работе Федерального Государственного Учреждения «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» г. Москвы, Ленинградской областной клинической больницы, СПб, Мариинской больницы. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на:

Научной конференции «Социальная педиатрия — проблемы, поиски, решения» (г. Санкт-Петербург, ноябрь 2000 г.);.

Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (г. Уфа, октябрь 2008 г.);

Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы организации высокотехнологичной хирургической помощи в многопрофильном стационаре» (г. Москва, ноябрь 2008 г.)

Совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (сентябрь 2007 г.; май 2008 г.).

Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах.

Личный вклад автора. Автором лично сформулирована главная цель исследования и его задачи, разработаны первичные учетные документы, осуществлен сбор материала и его анализ (вклад автора - 100%); обработка материала на 80% проведена автором. В целом личный вклад автора составляет свыше 90%.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Медико-демографические особенности контингента пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь.

2. Характеристика объемов и сроков проведения лечебно-диагностических мероприятий при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи.

3. Дифференциальная стоимостная оценка оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в условиях крупного многопрофильного стационара.

4. Результаты оценки качества лечения больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь.

5. Основные направления улучшения системы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

146 ВЫВОДЫ

1. Проблема организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи становится одной из приоритетных в реформировании здравоохранения в России.

2. В условиях крупного многопрофильного стационара федерального уровня на настоящем этапе весьма неоднороден контингент больных, получающих лечение за счет различных источников финансирования, что требует дифференциации в оказании им медицинской помощи (включая высокотехнологичную) и подходов к оценке ее эффективности.

3. Из общего числа лечившихся в стационаре, 15,8% составляют больные, госпитализированные для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. Структура данных больных дифференцирована и зависит от выделенных квот. В изученном стационаре она характеризуется следующим образом. Среди лечившихся преобладают женщины (составляя 67,3%), лица моложе 60 лет (на долю которых приходится 77,7%), госпитализированные в плановом порядке (89,0%), пациенты с миомой матки (28,2%), мочекаменной болезнью (25,4%), новообразованиями головного мозга (17,0%).

4. Источниками финансирования высокотехнологичной медицинской помощи являются: бюджет (федеральные квоты) - 39,4%, личные средства граждан (33,0%), средства ДМС (27,6%). Объем диагностических и лечебных процедур отличаются среди лечившихся в стационаре в целом и среди получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (а в последнем случае - при разных источниках ее финансирования). Так, среднее число лабораторных исследований составило 4,8 при лечении за счет бюджетных средств, 17,0 - среди лечившихся за счет средств ДМС, 11,2 - при лечении за наличный расчет; инструментальных исследований — 2,1 среди пролеченных из средств бюджета; 3,4 - по договорам ДМС; 3,7 - за наличный расчет. Указанные различия среди прочего свидетельствуют о недостаточной преемственности больных на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, особенно в случаях стационарного лечения больных из средств ДМС и за наличный расчет (когда больные поступают в стационар в большинстве случае практически необследованными).

5. Следствием указанных обстоятельств является разная эффективность и интенсивность лечения, проявляющаяся в частности в различной длительности пребывания в стационаре разных контингентов больных. В частности, в целом по стационару показатель составил 9,0 дней, среди получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи - 8,2 дня (среди лечившихся за счет средств бюджета - 11,7 дн.; ДМС - 7,0 дн.; за наличный расчет - 5,2 дн.).

6. В соответствии с тарифами ОМС стоимость лечения больных в стационаре в среднем составляет 3 938 руб. Проведенная нами калькуляция (с учетом всех издержек) показала, что реальная стоимость пребывания в стационаре составляет 45 873 руб. и колеблется при различных нозологических формах от 13 070 до 77 550 руб. Указанная стоимость, а также структура издержек отличаются в случае лечения больных за счет различных источников. Например, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи больным с коксартрозом тазобедренного сустава средняя стоимость лечения составляет 102 354 руб. при финансировании из средств бюджета, 182 466 руб. при лечении за счет средств ДМС и 169 303 руб. при лечении за наличный расчет; при этом минимальные и максимальные значения отличаются по стоимости лабораторных исследований - в 2 раза; инструментальных исследований - в 1,8 раз; оперативного лечения - в 1,2 раза; медикаментозной терапии - в 5,5 раз; немедикаментозной терапии - 2,6 раз.

7. Экспертная оценка качества ведения больных, получивших высокотехнологичные виды медицинской помощи, свидетельствует о том, что в тактике ведения таких больных имеются недостатки. Типичны повторения обследования больных, выполненных на догоспитальном этапе, наблюдается недостаточный объем проведения обследования и консультативной помощи (особенно при ведении больных 40-49 лет с варикозным расширением вен нижних конечностей). К сожалению не всегда проявляется лидирующая роль заведующего отделением в определении тактики ведения пациентов и в контроле за качеством медицинской помощи.

8. Социологическое исследование среди пациентов крупного многопрофильного стационара выявило, что больные в большинстве случаев удовлетворены уровнем оказания стационарной помощи, а также отношением медицинского персонала. Более критично к существующей ситуации в стационаре относятся молодые пациенты — до 40 лет. Именно эти больные готовы на исключительно платное лечение, тогда как пациенты 60 лет и старше приемлют для себя исключительно бесплатное получение медицинской помощи. Наименее удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи больные, лечившиеся за счет средств ДМС. В условиях многоканальности финансирования стационарной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи снижается роль амбулаторно-поликлинических учреждений в регулировании процессов госпитализации (когда пациент принимает решение о ее необходимости сам или по совету знакомых), что не только нарушает преемственность его ведения, но и не способствует целенаправленному эффективному использованию дорогостоящего коечного фонда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо создание автоматизированной системы управления оказанием высокотехнологичных видов медицинской помощи, включающей: создание базы данных (на всех уровнях управления, начиная с амбулаторно-поликлинических учреждений) об истинной нуждаемости населения в различных видах данной помощи (выявление по результатам текущей обращаемости и профилактических осмотров); регистр всех видов помощи и лечебно-профилактических учреждений всех уровней, участвующих в их оказании; контроль за фактом и сроками удовлетворения нуждаемости пациентов в высокотехнологичных видах медицинской помощи; формирование соответствующих учетных и отчетных документов; необходимую ресурсную базу (в т.ч. техническую, позволяющую получение и обмен информацией между учреждениями и органами здравоохранения на региональном и федеральном уровнях).

2. Необходимо формирование единых медико-экономических стандартов оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, исходя из нозологии (включающих единые, основанные на реальных издержках, тарифы).

3. В условиях дефицита финансирования необходима более четкая централизация различных видов высокотехнологичной медицинской помощи на базе учреждений, имеющих необходимые условия, что позволит улучшить контроль за качеством их оказания и анализ (в т.ч. сопоставительный) э ф фективности.

4. Для улучшения и проведения дифференцированного анализа деятельности стационаров при многоканальном финансировании целесообразно введение рубрики „источники финансирования" в первичные учетные и отчетные документы.

5. Для оценки качества высокотехнологичной медицинской помощи необходимо более широкое проведение по унифицированной методике (программе) экспертного анализа и социологического опроса (для чего могут использоваться разработанные нами соответствующие карты).