Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование оказания платных медицинских услуг в условиях стационара крупной многопрофильной больницы

ПУШКОВА Светлана Игоревна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА КРУПНОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

1 8 МАР 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560865

Москва - 2015

005560865

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сквирская Галина Петровна Официальные оппоненты:

Линденбратен Александр Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, Первый заместитель директора ФГНБУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. H.A. Семашко»

Злобин Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, Заместитель главного врача ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ»

Ведущая организация:

ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «28» апреля 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан » ¿-¿¿frg^^g- 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н, профессор

Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Проведение социально-экономических реформ, направленных на улучшение охраны здоровья населения и совершенствование здравоохранения, обеспечение населения доступной качественной и безопасной медицинской помощью, включает в себя развитие конкурентной среды в сфере оказания медицинских услуг населению, расширение права выбора пациентом медицинского учреждения и врача, гарантию соблюдения прав потребителей на получение медицинских услуг (Кадыров Ф.Н., 2000 г., Шишкин C.B., 2000 г., Щепин О.П.,Габуева Л.А., 2006 г., Вялков А.И., Сквирская Г.П.и др., 2009г., Линденбрантен А.Л., 2009 г., Кадыров Ф.Н., 2013 г,)

Вместе с тем, сложившаяся в 90-е и последующие годы кризисная ситуация, связанная с изменением правовых, экономических, политических факторов, оказывавших влияние на развитие и функционирование системы здравоохранения, не способствовала проведению эффективных и быстрых изменений деятельности производителей медицинских услуг (Стародубов В.И., 2004 г., Мишагин Д.В., 2007 г., Шейман И.М., 2008 г.)

Все это способствовало организации платных медицинских услуг, оказание которых зачастую входило в конфликт с действующим законодательством (Мыльникова И.С., 2000 г., Блинов П.С., 2009 г., Кадыров Ф.Н. 1998 г., 2012 г. и др.)

С 2011-2012 гг., в связи с изменением законодательных норм, связанных с принятием Федерального Закона от 21.11. 2011 № 323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», права на предоставление платных медицинских услуг были распространены на все юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность, в том числе участвующих в участвующие в реализации федеральной и территориальных программ

государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

С изменением правового статуса государственных и муниципальных медицинских учреждений на рынке платных медицинских услуг также произошло перераспределение участников.

Вместе с тем, остались не урегулированными ряд вопросов, в том числе недостаточно разработаны современные научно и практически обоснованные унифицированные организационные и методические подходы к оказанию платных медицинских услуг в медицинских организациях, особенно государственных и муниципальных, рекомендации о порядке разделения потоков пациентов, получающих платные медицинские услуги и медицинские услуги без взимания платы, а также организации работы медицинских специалистов и использования медицинского оборудования и аппаратуры. Не решены проблемы преобразования структуры медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги, отмечается недостаточная информированность о порядках оказания медицинской помощи на платной и бесплатной для пациента основе, в результате чего зачастую желание пациента получить платную медицинскую услугу является скорее вынужденным шагом, нежели альтернативным выбором.

Несмотря на перечисленные и иные проблемы, возникающие при организации и оказании платных медицинских услуг, перед руководителями медицинских организаций ставятся задачи по привлечению дополнительных средств в медицинские организации, и ввиду сложившихся экономических, социальных, психологических факторов и существенно возрастает ответственность за достижение поставленных целей.

Все изложенное свидетельствует о необходимости научного обоснования и формирования эффективной организационно-

функциональной модели на уровне медицинских организаций, разработки и внедрения современной методологии профессиональной деятельности медицинских организаций и специалистов в этом направлении, что и определяет актуальность данного исследования.

Диссертационная работа выполнялась в рамках комплексной темы кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины института профессионального образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Разработка и апробация организационных и образовательных технологий и моделей управления общественным здоровьем». № гос. регистрации: 01200118807, с использованием нормативных правовых законодательных актов, отчетных данных ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ» результатов социологических исследований.

Цель исследования - Разработка и научное обоснование организации работы по предоставлению платных медицинских услуг в крупной многопрофильной лечебно - профилактической медицинской организации на современном этапе.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить организацию платных медицинских услуг как одного из важнейших элементов формирования конкурентной среды при оказании медицинской помощи и формирование рынка медицинских услуг в Российской Федерации и за рубежом.

2. Провести анализ нормативно правовой базы по оказанию платных медицинских услуг в Российской Федерации и в отдельных регионах, включая город Москву.

3. Изучить существующую практику деятельности по оказанию платных медицинских услуг в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении Департамента здравоохранения города Москвы на современном этапе.

4. Изучить удовлетворенность пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе на примере крупной многопрофильной больницы.

5. Разработать, научно обосновать и предложить организационно-функциональную модель по оказанию платных услуг населению и юридическим лицам в условиях крупной многопрофильной медицинской организации на примере ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ»

Научная новнзна исследования заключается в том, что:

• проведено углубленное комплексное социально-гигиеническое исследование организации деятельности крупной многопрофильной медицинской организации - ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ» по оказанию платных медицинских услуг в современных условиях.

• изучены и проанализированы организационные, экономические и практические проблемы, а также нормативная правовая база в сфере организации и оказания платных медицинских услуг, получены данные, указывающие на необходимость совершенствования системы организации и предоставления платных услуг населению и юридическим лицам, формировании новых подходов к организации работы специалистов, занимающихся организацией и оказанием платных медицинских услуг.

• проведены социологические исследования среди пациентов о доступности, качестве и удовлетворенности медицинскими услугами, оказываемыми в крупной многопрофильной больнице на платной основе, что позволило сегментировать целевую аудиторию потребителей платных медицинских услуг на релевантные группы и составить их групповой социально-демографический портрет, оценить уровень доверия пациентов к государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, степень их информированности о правилах и порядке оказания платных и бесплатных медицинских услуг, их доступности, качестве, условиях оказания.

• разработана организационно-функциональная модель оказания платных услуг населению и показана ее результативность и эффективность как дополнение к услугам, оказываемым за счет средств ОМС.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что разработанные в ходе исследования подходы к оптимизации системы оказания ПМУ в многопрофильной медицинской организации, организационно-функциональная модель и нормативно-методические документы, определяющие структуру и функции организационной системы оказания ПМУ, должностные обязанности специалистов, внедренные в ГБУЗ

«ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ», могут быть использованы в иных медицинских организациях.

Материалы исследований используются также в учебном процессе в системе последипломной профессиональной подготовки специалистов в области управления здравоохранением на кафедре общественного здоровья и профилактической медицины института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития» НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в 2013 г.; научно-практической конференции кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины и кафедры управления здравоохранением института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в 2013 г., научно- практической конференции специалистов ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ» в 2014 г.

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК

Апробация диссертации состоялась на заседании межкафедральной научной конференции кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины института профессионального образования и кафедры общественного здоровья и здравоохранения медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 27.03.2014 г.

Личный вклад автора.

Автором сформированы план и программа исследования, проведен анализ литературных источников и нормативной правовой базы по изучаемой проблеме, разработана специальная анкета и проведено социологического исследование по изучению мнения пациентов о доступности и качестве оказания платных медицинских услуг и математико-

статистическая обработка собранного материала. Сформулированы выводы и практические рекомендации. Подготовлены материалы для публикации результатов исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пп. 3, 5 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях для решения задач по развитию конкурентных условий при оказании медицинских услуг и прав пациента по выбору медицинского учреждения и специалиста для получения качественной медицинской помощи требуемого спектра, привлечения дополнительных средств в учреждения здравоохранения необходим системный подход, основанный на требованиях законодательства и нормативных документов, унифицированных подходах на основании организационно-функциональных моделей и методологии.

2. Законодательная и нормативная правовая база Российской Федерации по проблемам организации и оказания платных медицинских услуг, требует дальнейшего урегулирования многих вопросов, связанных с практической реализацией нормативных положений в медицинских организациях.

3. Система контроля доступности и качества медицинских услуг, в том числе оказываемых на платной основе, должна включать в себя кроме организационного, экономического и социологический мониторинг удовлетворенности населения, позволяющий оценивать социальный портрет потребителей услуг, степень их информированности, наличие спроса на получение медицинских услуг определенного спектра, стоимости и качества.

4. Разработанная организационно-функциональная модель системы оказания платных услуг населению и нормативно-методические

документы позволяют упорядочить деятельность лечебно-профилактического учреждения по повышению доступности, улучшению организации и эффективности оказания платных медицинских услуг, расширению их спектра и прав пациента на выбор медицинского учреждения и специалиста.

Объем н структура диссертации:

Настоящая диссертация написана на русском языке и исполнена на 173 страницах машинописного текста, содержит 16таблиц, 18 рисунков, 2 схемы. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 254 наименования, в том числе 148отечественных и 62 зарубежных источника, 44 законодательных и нормативных акта.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость проведенного исследования, основные положения, выносимые на защиту, представлены данные об апробации и внедрении в практику полученных результатов.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных литературных источников по современным проблемам организации платных медицинских услуг как одного из важнейших элементов формирования конкурентной среды при оказании медицинской помощи. Проведен анализ и показана история становления рынка медицинских услуг в России, изучен зарубежный опыт рыночных моделей здравоохранения.

Во второй главе «Организация, объекты и методы исследования» представлен комплекс научно-организационных мероприятий, включающих источники информации, единицы наблюдения и объем исследования, методы и сроки сбора и анализа материала (табл.1).

Табл. 1 Программа исследования

Задачи Методы Единицы Источники Сроки

исследования исследования наблюдения и объем исследования информации

1. Изучить организацию Контент-анализ Отечественные Зарубежные и 2010-

платных медицинских (148) и отечественные 2013

услуг как одного из зарубежные (62) источники

важнейших элементов источники, литературы

формирования нормативные и Приказы

конкурентной ср еды при правовые акты Минздравов

оказании медицинской (44) по теме СССР и РФ,

помощи и формирование исследования Постановления

рынка медицинских услуг Правительства

в Российской Федерации и РФ. Письма

за рубежом. Росздравнадзора, Министерства Финансов РФ.

2. Провести анализ Контент-анализ, Федеральные Информационно- 2010-

нормативно правовой Аналитически законы, правовые 2013

базы по оказанию платных й правовой, Нормативно- системы

медицинских услуг в БШОТ-анализ правовые акты «Гарант»,

Российской Федерации и в Правительства «Консультант

отдельных регионах, РФ, Плюс» Данные

включая город Москву. Минэкономразвит ия РФ, Законы города Москвы Нормативно- правовые акты Правительства Москвы, Департамента здравоохранения города Москвы официального сайта Министерства здравоохранения и социального развития, Департамента здравоохранения города Москвы http://www.mosgor zdrav.ru/

(21) 1Шр://\\л\л\мпт7.11г

avsoc.ru/

З.Изучить существующую Аналитический Статистические и Результаты гон-

практику деятельности по Статистический финансовые анализа гов

оказанию платных Организационно отчеты, экспертных,

медицинских услуг в экономический экспертные статистических и

многопрофильном экспертный, социологических

лечебно- социологический заключения и данных о

профилактическом справки, по деятельности ГКБ

учреждении Департамента проблеме (38 №67 .

здравоохранения города ед.)Подразделения

Москвы на современном и специалисты по

этапе. оказанию ПМУ

4.Изучить удовлетворенность пациентов медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе ла примере крупной многопрофильной больницы. Социологическ ии Математическо го анализа Социологические анкеты (412) Материалы социологических исследований 2012

5. Разработать и предложить организационно-функциональную модель предоставления платных медицинских услуг населению и юридическим лицам в условиях крупного многопрофильного медицинского учреждения на примере ГБУЗ ГКБ№67 им.Л.А.Ворохобова Департамента Здравоохранения г.Москвы аналитический Организационно функциональное моделирование Структурные подразделения Специалисты Материалы проведенного исследования гонгом

В главе представлена также характеристика базы и четырех последовательных и взаимосвязанных этапов исследования, каждый из которых завершался получением и оценкой результатов проведенных исследований.

В третьей главе рассмотрено и проанализировано нормативно-правовое обеспечение в сфере оказания платных медицинских услуг и проведен анализ происходящих изменений.

Анализ показал, что основой для произошедших изменений явилось признание проблем и недостатков в части обеспечения доступности м расширения спектра медицинских услуг, наличие несоответствия между объемом государственного финансирования здравоохранения и фактическими потребностями, что было отмечено еще в 1985г.

Однако, принимаемые в течение 90-х - 2000-х гг. регламентирующие нормативные документы по развитию платных медицинских услуг зачастую противоречили друг другу, недостаточно определенные условия

предоставления указанных услуг становились фоном для ограничений прав пациента на бесплатную медицинскую помощь, финансовых нарушений, стимуляции теневых оплат медицинской помощи, необоснованных отказов в оказании как бесплатных, так и платных услуг.

Принятие Федерального Закона РФ от 21.11. 2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и введение в действие с 01.01.2013 г. новых Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 позволили существенно упорядочить организацию и практику оказания платных медицинских услуг в медицинских организациях вне зависимости от их организационно-правовых форм.

Вместе с тем необходимо отметить отставание научно-методического сопровождения организации и оказания платных медицинских услуг и наличие обоснованных угроз и возможных рисков в этой работе.

Проведенный 8\\ЮТ-анализ сильных и слабых сторон действующей законодательной и нормативной правовой базы, регулирующей оказание платных услуг государственными медицинскими организациями, оценки перспектив, появившихся у этих организаций и возможных рисков, связанных с все еще нерешенными проблемами в этой области показал следующее (табл. 2).

Табл. 2. 8\УОТ-анализ законодательной и нормативной правовой базы по оказанию платных медицинских услуг_

Сильные стороны (Strengths)

Наличие единых законодательных норм и правил предоставления платных медицинских услуг на территории Российской Федерации и регионов с учетом их специфики.

• Расширение прав и возможностей развития свободной и добросовестной конкуренции мед. организаций различных организационно-правовых форм.

• Установление четких разграничений порядка и условий оказаний платных медицинских услуг и медицинских услуг без взимания платы с пациентов.

» Более четкое определение порядка,_

Слабые стороны (Weakness)

• Отсутствие рекомендаций по организации платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях, по формированию рынка медицинских услуг с учетом предложения более широкого спектра профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных программ, в том числе не включенных в программу госгарантий.

• Отсутствие организационно-функциональных моделей по организации и оказанию платных медицинских услуг в государственных медицинских

условий и требований при заключении договоров на оказание платных медицинских услуг, повышение ответственности медицинских организаций за выполнение договорных обязательств и надлежащее качество их оказания. • Отнесение к платным услугам и услуг, оказываемых в рамках добровольного страхования. • Совершенствование системы налогообложения при оказании медуслуг. • Формирование регламентов по оказанию платных медицинских услуг иностранным гражданам на территории Российской Федерации. организациях. • Несовершенство методики расчета тарифов на медицинские услуги, отсутствие достаточной гибкости при утверждении тарифов с учетом меняющейся экономической ситуации и платежеспособного спроса населения. • Отсутствие законодательно определенной ответственности пациентов за предоставление известной им информации о собственном состоянии здоровья и наличии возможных противопоказаний к проведению отдельных видов медицинских вмешательств.

Возможности (Opportunities) • Дальнейшее совершенствование законодательной, нормативной правовой и научно-методической базы. • Расширение рынка медицинских услуг, в том числе платных. • Привлечение дополнительных средств от оказания платных медицинских услуг для развития медицинских организаций и оплаты труда работников здравоохранения. Угрозы (threat) • Необоснованный рост объемов платных медицинских услуг в ущерб объемам и уровню медицинских услуг, оказываемых без взимания платы с пациентов. • Некорректное использование ресурсной базы государственных медицинских организаций для оказания платных медицинских услуг. • Нарушение финансовой отчетности и расчетов при оказании платных медицинских услуг.

Четвертая глава посвящена изучению и анализу практических проблем оказания платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях на современном этапе. Анализ показал, что наиболее востребованными и чаще используемыми являются следующие варианты организации платных медицинских услуг (табл. 3) Табл. 3 Варианты организации и оказания платных услуг в государственных медицинских организациях

Первый вариант Организация и оказание платных медицинских услуг в отдельно выделенных или арендуемых подразделениях; специалистами, занятыми на работе в данных подразделениях по основному месту работы или совместительству; с использованием собственного или арендуемого оборудования и иных ресурсов. Второй вариант Организация и оказание платных медицинских услуг без выделения отдельных подразделений на базе существующих, специалистами, занятыми на работе в указанных подразделениях зачастую в основное рабочее время, с использованиям основного оборудования организации и иных ресурсов организации

Третий вариант Смешанный подход из отдельных аспектов первого и второго вариантов

Подробное изучение указанных вариантов показывает наличие особенностей, преимуществ и недостатков каждого из указанных вариантов в государственных медицинских организациях (табл. 4) Табл. 4 Сравнительный анализ основных преимуществ и недостатков вариантов организации н оказания платных услуг

Преимущества первого варианта • Возможность полного автономного учета всех ресурсных затрат • Удобство ведения отдельного статистического, бухгалтерского и налогового учета. • Возможность создания оптимальных условий для пациентов Преимущества второго варианта • Отсутствие необходимости на первоначальном этапе во вложении дополнительных материально-технических, финансовых и иных ресурсов, привлечении дополнительных кадров и т.д.

Недостатки первого варианта • Потребность выделения дополнительных площадей для создания отдельных подразделений • Необходимость привлечения дополнительных кадровых ресурсов при дефиците основных работников. • Необходимость больших финансовых затрат на начальном этапе Недостатки второго варианта • Высокий риск нарушений законодательства о приносящей доход деятельности. • Сложности ведения отдельного статистического, бухгалтерского и налогового учета. • Использование ресурсной базы медицинской организации зачастую без ее должного возмещения • Возникновение возможного неравенства в отношении медицинского персонала к пациентам, возникновение конфликтных ситуаций. • Вероятность сокращения гарантированной медицинской помощи населению вследствие увеличения объемов оказания платных услуг

Все изложенное определяет целесообразность выбора медицинской

организацией конкретного варианта и подтверждает необходимость разработки унифицированных организационно-функциональных моделей совершенствования указанной деятельности, с целью повышения объема и качества оказываемых медицинских услуг и минимизации рисков.

Помимо анализа вариантов построения системы оказания платных медицинских услуг в медицинских организациях, в 2011 - 2012 годах проведено социологическое исследование среди 412 пациентов, проходивших лечение или диагностику в ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ» на платной основе, отобранных методом случайной

14

выборки, позволяющее оценить удовлетворенность пациентов платными медицинскими услугами, их мнения и предложения по данному направлению деятельности.

Исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет. Обработка данных осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 20.

Целью исследования являлось изучение отношения пациентов к платным медицинским услугам и получение информации о предпочтениях, требованиях и степени удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг, полученных ими на платной основе. Дополнительными задачами исследования было выяснение степени осведомленности пациентов об условиях и правилах предоставления платных и бесплатных для потребителей медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях, а также выяснение мнения пациентов о стоимости и качестве медицинских услуг, оказываемых в ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ» на платной основе.

Для обеспечения полноты данных респонденты дифференцировались по возрастным и тендерным признакам. Проведенное исследование позволило сегментировать целевую аудиторию потребителей платных медицинских услуг на релевантные группы и составить групповой социально-демографический портрет потребителя, получающего платные медицинские услуги в государственном многопрофильном лечебном учреждении города Москвы, с учетом всех основных психографических характеристик: возраста, места жительства, материального положения, стиля жизни, причин обращения за платными медицинскими услугами и т.п.

Целевая аудитория потребителей платных медицинских услуг состояла из двух сегментов: первый - из пациентов, получавших медицинское обслуживание по программам добровольного медицинского страхования (ДМС) - 53%, и второй- из пациентов, получавших медицинские услуги в соответствии с индивидуальным договором - 47%. Групповые портреты потребителей из этих двух сегментов, их требования к качеству платных медицинских услуг и степень удовлетворенности медицинскими услугами,

полученными на платной основе в данном медицинском учреждении, существенно отличаются. Изучение этой проблемы позволило разработать и предложить систему организации оказания платных медицинских услуг с учетом современных требований всех категорий потребителей.

Изучение причин обращения за платными услугами показало, что в индивидуальном порядке в основном обращаются лица, не застрахованные по ОМС- 48,5% и не прикрепленные к муниципальной поликлинике по месту регистрации -17,9%, причиной обращения пациентов с полисами ДМС чаще всего является ожидание медицинских услуг более высокого качества -50,9% и экономия времени-30,9%.

Выявлены проблемы в организации и эффективности информационного обеспечения. Так, 47,8% респондентов из числа индивидуально обратившихся и 25,0% обратившихся по полису ДМС не знают, какие медицинские услуги они могут получить бесплатно, а какие только платно, 19,1% и 33,9% соответственно знают об этом недостаточно.

Только 67,0% респондентов из первого целевого сегмента и 60,5% из второго считают, что достаточно информированы о правилах предоставления и стоимости медицинских услуг.

Обращает на себя внимание, что оценка респондентами внимания и вежливости врачей существенно выше, чем среднего и младшего медицинского персонала, среди которого отмечается довольно высокий уровень равнодушного и даже грубого отношения к пациентам.

Оценка пациентами качества медицинской помощи показала, что 70,2% респондентов из первого целевого сегмента и всего51,6% из второго считают, что уровень лечения полностью соответствует современным требованиям, а 15,9% и 28,9% - соответствует частично, около 1,5 % из обеих групп считают, что не соответствует, остальные затруднились ответить.

Удовлетворенность пациентов лекарственным обеспечением оценили как высокую лишь 70,7% и 36,9 % соответственно, техническим оснащением 56,3% и 27,2%. Такие результаты требуют экспертного анализа для принятия управленческих решений.

Исследование показало высокую степень удовлетворенности пациентов

16

полнотой оказываемых медицинских услуг. Качество услуг как отличное оценили 59,0% и 21,7%, как хорошее 32,9% и 62,3%, как удовлетворительное 7,9% и 15,9% соответственно.

Таким образом, проведенное социологическое исследование позволило уточнить степень информированности и удовлетворенности качеством пациентов, получающих платные медицинские услуги и вносить коррективы по управлению указанным процессом и подтвердить целесообразность унификации подходов к организации и оказанию платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.

Пятая глава посвящена разработке и поэтапному внедрению организационно-функциональной модели оказания платных медицинских услуг на примере ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ».

Проведенное организационно-функциональное моделирование позволило упорядочить деятельность подразделений и должностных лиц, принимающих участие в организации платных медицинских услуг .

Центральным связующим звеном указанной модели, взаимодействующим со структурными подразделениями медицинской организации (исполнителями платных услуг) и гражданами/юридическими лицами (заказчиками платных услуг) стал отдел платных услуг, сформированный на принципах хозрасчетного подразделения. Структура отдела представлена следующим образом (Схема 1).

Схема 1. Структура отдела платных медицинских услуг.

От аналогичных по наименованию отделов, организованных в иных медицинских организациях, отдел существенно отличается как штатной структурой, так и функциями, к которым отнесены маркетинговые исследования и формирование рынка медицинских услуг; информационная поддержка деятельности по оказанию платных услуг; работа со страховыми медицинскими организациями по ДМС и курация данной группы пациентов; контроль качества медицинской помощи и достоверности отчетности по данному направлению; контроль разделения потоков пациентов, получающих платные медицинские услуги и медицинскую помощь в рамках программы ОМС и др. Такая практика приводит к наиболее полному исполнению законодательных норм, регламентирующих сферу оказания платных услуг гражданам и юридическим лицам в медицинских организациях и снижает возможные нарушения.

В рамках предложенной структуры разработаны функций, которые наиболее отвечают поставленным задачам по координации и усилению деятельности крупной многопрофильной больницы по оказанию платных медицинских услуг разработаны должностные инструкции специалистов отдела, установлены их компетенции и ответственность, взаимоотношения в процессе работы.

С учетом структуры и функций отдела сформирована организационно-функциональная модель системы оказания платных услуг в ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ» (Схема 2)

Схема 2. Модель системы оказания платных услуг в ГБУЗ «ГКБ № 67 имени

Л. А. Ворохобова ДЗМ»

Четко выстроенные организационные и функциональные связи отдела с административными подразделениями медицинской организации и лечебными отделениями позволили разграничить круг обязанностей и зоны ответственности на всех этапах организации и оказания платных услуг. В настоящее время организация платных медицинских услуг переориентируется со второго на смешанный вариант их оказания.

Анализ результативности сформированной модели показывает, что рост числа платных амбулаторных услуг по данным с 2011 по 9 мес. 2014 гг. увеличилось с 4850 до 16425, пролеченных в стационаре за этот период с 594 до 2860 чел, количество договоров со страховыми медицинскими организациями с 20 до 44, доход медицинской организации возрос с 22,6 млн. руб. до 120 млн. руб. При этом объемы и спектр медицинских услуг, оказываемых за счет средств ОМС, также неуклонно растет.

В заключении обобщаются итоги проведенной работы по организации деятельности по ресурсному обеспечению крупного многопрофильного медицинского учреждения, результаты поэтапного внедрения предложенной модели.

Выводы:

1. Становление рынка платных медицинских услуг в Российской Федерации связано с необходимостью расширения спектра и повышения доступности медицинских услуг населению, формирования конкурентной среды при их оказании, улучшения условий и повышения качества указанных услуг. Однако в большинстве случаев практическая деятельность медицинских организаций в этом направлении значительно опережала развитие законодательной и нормативной базы, в которой имелись значительные противоречия.

2. Проведенный 8\\ЮТ-анализ действующего законодательства по организации ПМУ показал, что к сильным его сторонам может быть отнесено наличие единых законодательных норм и правил на федеральном и региональном уровнях, расширение прав и возможностей развития свободной и добросовестной конкуренции, четкое определение порядка, условий и требований при заключении договоров на оказание ПМУ, а также требований к информационному обеспечению потребителей, совершенствование системы налогообложения и др. К слабым -недостаточная проработанность методик и рекомендаций по правоприменительной практике, отсутствие рекомендательных моделей организации этой деятельности, несовершенство методики расчета тарифов на услуги. Появились перспективы расширения рынка медицинских услуг и привлечения дополнительных внебюджетных средств. Наряду с возможностями дальнейшего совершенствования, еще остаются риски необоснованного роста объемов ПМУ в ущерб объемам и уровню услуг, оказываемых без взимания платы с пациентов, некорректного использования ресурсной базы государственных медицинских организаций, нарушений финансовой дисциплины.

3. С учетом наличия многовариантности походов к организации ПМУ в медицинских организациях следует признать наиболее оптимальным вариант организации ПМУ на «сверхбюджетных» условиях - специально выделенных

площадях и оборудовании, специалистами, работающими по штатному расписанию на внебюджетной основе, так как он предоставляет возможность полного автономного статистического, бухгалтерского и налогового учета всех ресурсных затрат и отчетности, т.е. минимизации рисков нарушения законодательства, снижение конфликтов, связанных с условиями оказания услуг.

4. По результатам социологического исследования целевая аудитория потребителей ПМУ подразделяется на два сегмента - лиц, получавших услуги в соответствии с индивидуальными договорами и лиц, получавших медицинское обслуживание по программам ДМС. Сравнительный анализ групповых портретов потребителей из каждого сегмента явился основой для выявления и анализа имеющих место существенных различий в их предпочтениях и требованиях к качеству и условиям предоставления медицинских услуг, с учетом которых возможно разработать и предложить более оптимальную систему организации оказания ПМУ.

5. Социологическое исследование показало также недостаточную информированность пациентов о возможности получения услуг на платной основе и за счет иных источников финансирования (пациенты из числа получающих услуги по индивидуальным договорам - первая целевая группа только в 32,98 % случаев достаточно осведомлены об этом, пациенты, получающие услуги по договорам ДМС - вторая целевая группа - в 41,04 %.). Оценивают уровень лечения как соответствующий современным требованиям 70,21 % лиц с индивидуальными договорами и 51,66 % среди имеющих полис ДМС. Изучение удовлетворенности респондентов качеством и полнотой лечения, лекарственным обеспечением, техническим оснащением, питанием также выявило наличие проблем и определенную разницу в их оценке среди различных целевых групп. Вместе с тем 69,15 % респондентов из первой целевой группы и 67,15 % из второй считают необходимым дальнейшее развитие системы оказания ПМУ. Изложенное свидетельствует о целесообразности дальнейшего развития и

21

совершенствования системы ПМУ, в том числе с учетом мнений их потребителей.

6. Разработанная по результатам исследования организационно-функциональная модель системы оказания платных медицинских услуг на примере ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ». основана на создании базового структурного подразделения - отдела платных медицинских услуг и взаимодействия с иными административными подразделениями (бухгалтерией, юридическим отделом, договорным отделом, отделом 1Т и др.), а также с потребителями и производителями ПМУ. Модель включает также в себя четкую регламентацию взаимодействия всех участников процесса организации и оказания ПМУ их должностные инструкции и персональную ответственность.

7. Проведенный анализ внедрения предложенной организационно-функциональной модели показал ее результативность как в части оптимизации внутриучрежденческих организационных процессов, так и в части привлечения внебюджетных средств. Увеличение объема предоставляемых амбулаторно ПМУ физическим и юридическим лицам возросло с 4850 в 2011 г. до 16425 за 9 мес. 2014 г., в стационаре за тот же период число пролеченных пациентов возросло с 594 до 2860чел. Число договоров с юридическими лицами по ДМС возросло с 20 до 44. Существенно увеличились доходы ГБУЗ «ГКБ № 67 им.Л.А. Ворохобова ДЗМ» от оказания платных медицинских услуг. За указанный период сумма их возросла с 22,6 млн. руб. до 120 млн. руб.

Практические рекомендации: На основе результатов диссертационного исследования с целью формирования рынка платных медицинских услуг и совершенствования системы их оказания предлагается:

1. При разработке нормативных правовых актов по развитию и совершенствованию системы платных медицинских услуг предусматривать методическое обеспечение деятельности медицинских организаций, включая порядок контроля за выполнением требований законодательных и нормативных документов по данному направлению деятельности.

22

2. Региональным органам управления здравоохранением осуществлять постоянный мониторинг эффективности функционирования системы оказания платных медицинских услуг в подведомственных учреждениях.

3. Руководителям медицинских организаций, особенно крупных многопрофильных больниц, при формировании собственных систем по организации ПМУ уделять особое внимание созданию оптимальной организационно-структурной модели платных медицинских услуг, адаптированной к имеющимся условиям и возможностям, действующей законодательной и нормативной базе.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

КСквирская Г.П., Юрова С.И., Гаджаалиев Г.Ш. Предоставление платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения в свете нового законодательства. Заместитель главного врача - 2013.- №2 (81). - С. 6-11.

2. Пушкова С.И. Анализ удовлетворенности пациентов крупной

многопрофильной больницы города Москвы медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе. Социология медицины. - 2013. № 2 (23). С. 36-39.

3. Сквирская Г.П., Пушкова С.И. Пути развития платной медицины в

ряде стран постсоветского пространства. Przemysl 07-15 wrzesnia 2013 roku, MATERIÁLY IX MIEZYNÁRODOWEJ NAUKOWI -PRAKTICZNEJ KONFERENCJE «WSCHODNIE PARTNERSTWO-2013», volum 22, medicina., nauka I studia 2013 C. 42-48.

4. Пушкова С.И. Опыт оказания платных медицинских услуг в

некоторых странах постсоветского пространства. Главный врач. -2013. №9. С. 27-32.

5. Пушкова С.И. Анализ удовлетворенности пациентов крупной

многопрофильной больницы г.Москвы медицинскими услугами,

оказываемыми на платной основе. Всероссийская научно —

практическая конференция с международным участием «Общество и

23

здоровье: современное состояние и тенденции развития» Сборник статей / Под ред. академика РАМН, профессора Решетникова A.B. -М.: Издательство Первого московского государственного университета имени И.М. Сеченова. - 466 с. - Т. 2. С. 172-180. ISBN № е 978-5-04804 - 11-4.

6. Пушкова С.И. Состояние удовлетворенности потребителей платных

медицинских услуг, оказанных в многопрофильном стационаре муниципального учреждения здравоохранения. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения. Москва, 12 марта 2014 года / Под ред. академика РАМН, профессора Стародубова В.И. - М.: «ЦНИИОИЗ». -2014. - С. 169-170.

7. Пушкова С.И. Московский рынок платных медицинских услуг в условиях перехода к одноканальному финансированию // Здравоохранение Российской Федерации - 2014. № 5. С. 33-37.

8. Пушкова С.И. Сравнительный анализ отношения к платным медицинским услугам государственного многопрофильного лечебного учреждения г.Москвы потребителей из разных сегментов целевой аудитории // Российский медицинский журнал - 2014. № 5. С. 13-16.

9. Сквирская Г.П., Пушкова С.И. Организация платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях: практические проблемы и варианты работы. Главный врач - 2014. №7. С.31-34.

Подписано в печать 17.02.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ №2540-2-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39